tomografia helicoidal

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1 DEFINIÇÃO

A Tomografia Computadorizada é um método de diagnóstico pôr imagem que através de cortes axiais proporciona um estudo detalhado de diferentes estruturas do corpo humano, facilitando a localização de patologias e proporcionando maior precisão nas intervenções clínicas e cirúrgicas .

Aparelho de Tomografia Computadorizada Imagem Axial de Abdômen

2 HISTÓRICO

A primeira Tomografia Computadorizada com resultados clínicos foi desenvolvida pelo Dr. Godfrey Hounsfield, na Inglaterra em torno 1967, tendo também o acompanhamento do Dr. Ambrose , que juntos em estudo de um cérebro humano conseguiram visualizar um tumor cerebral.

O primeiro serviço instalado foi do Dr. Ambrose em setembro de 1971. Inicialmente a Tomografia era utilizada para estudos cerebrais, sendo depois melhor desenvolvida.

Hounsfield recebeu vários prêmios de entidades físicas, médicas e sociais chegando ao Prêmio Nobel em 1979, junto com Dr. Comark, que também desenvolveu este projeto.

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3 COMPONENTES DO APARELHO

O sistema é composto de: Gantry, mesa de exames, mesa de comando, computador para processamento das imagens e o PDU (Unidade de Distribuição de Força).

3.1 Gantry O gantry é o corpo do aparelho e contém:

Tubo de Raios-X “Performix”

Conjunto de Detectores

DAS ( Data Aquisition System)

OBC ( On- board Computer)

STC ( Stationary Computer)

Transformador de Anodo

Transformador do Catodo

Transformador do filamento

Botões controladores dos movimentos da mesa e do gantry

Painel indentificador do posicionamento da mesa e do gantry

Dispositivo LASER de posicionamento

Motor para rotação do tubo

Motor para angulação do gantry

O Gantry é o corpo do aparelho. No seu interior encontra-se o tubo de raios-x Performix, com potência de 48

kw, refrigerados a óleo e com duplo foco. O foco menor apresenta dimensões de 0,9 x 0,7 mm e o maior 1,2 x 1,2 mm.

Parte externa do Gantry Parte interna do Gantry

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O tubo está disposto transversalmente em relação ao gantry de forma que o efeito anódico fica anulado. A alimentação do tubo com alta tensão é feita a partir dos tanques de anodo e catodo que ficam estrategicamente colocadas no interior do gantry e se movimentam com o tubo durante a realização dos cortes. Junto com os tanques encontramos ainda os inversores do anodo e do catodo responsáveis pela transformação da corrente contínua. O filamento é alimentado por uma corrente de baixa tensão a partir de um terceiro tanque.

Um computador fixo localizado no interior do gantry o STC (Stationary Computer), é responsável pela interação dos comandos do painel de controle com sistema. O STC é responsável, entre outras funções, pelo controle da corrente que alimenta o Slip Ring, dispositivo que fornece a tensão primaria aos tanques do catodo e do anodo.

Os Detectores do tipo “Hi Light” são constituídos de cristais luminescentes. Encontramos ainda no interior do gantry dois motores; um, responsável pelo

movimento de rotação de todo o conjunto envolvendo o tubo, os tanques, o OBC, controlador do filamento e o DAS, e o outro, responsável pela angulação do gantry. A angulação pode ser ajustada de um ângulo de 30° inferior a 30° superior.

O dispositivo utilizado para estabelecer o “zero” no posicionamento é constituído de um feixe laser, e oriente o posicionamento nos planos mediosagital e coronal do paciente.

Esquema de Detectores

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3.2 Mesa de Comando

A mesa de comando está constituída de dois monitores de 20 polegadas. Um teclado alfa numérico com funções específicas para “start” dos “scans”. Dispositivos para movimentos da mesa de exames e de comunicação com o paciente. Um mouse e um trackball. Um dos monitores é responsável pelas funções de aquisição das imagens. Neste monitor pode-se acessar os protocolos dos exames previamente gravados através do mouse junto ao teclado. No decorrer do exame é possível acessar a pagina do planejamento onde, entre muitas funções, se permite alterar qualquer parâmetro de uma imagem que ainda não tenha sido adquirira ou, apenas observar tecnicamente as imagens que já foram realizadas. O segundo monitor está destinado basicamente à visualização dos estudos e ao pós-processamento das imagens. A partir deste monitor se faz toda a documentação do exame. Um software conectado à câmara laser permite a escolha da formação do filme, a partir de onde, se procede a gravação das imagens.

Após montado o filme com as imagens de interesse, um comando “print” é utilizado para a impressão do filme.

Mesas de comando

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3.3 Mesa de Exame

A mesa de exames é do tipo elevador, assumindo a posição mais baixa à cerca de 38 cm do solo, podendo alcançar um altura de 93 cm. Apresenta tampo deslizante e é totalmente constituída de material radiotransparente.

A mesa está dimensionada para suportar pacientes com até 180 Kg, mantendo-se a eficácia de precisão nos deslocamentos. Possui suporte para exames de crânio e extensão de prolongamento, utilizada principalmente nos exames de abdome e membros inferiores e, nos pacientes que são posicionados com os pés entrando primeiro (Feet First).

3.3 Computador- Image Generator

“Image Generator” é um conjunto de dispositivos computadorizados localizados junto da mesa de comando que tem por finalidade a reconstrução das imagens adquiridas e recebidas do DAS e, em seguira, envia-las para o monitor.

O método algoritmo utilizado é o da transformação Bi- dimensional de Fourier.

As imagens obtidas ficam temporariamente armazenadas em um Hard Disk, junto à mesa de comando, mas podem ser armazenadas em discos ópticos ou, ainda gravadas em CDs e discos de 3.1/2 polegadas no formato DICOM 3.0.

PDU- Power Distribution Unit: O PDU é o dispositivo responsável pela alimentação do sistema de tomografia computadorizada. O sistema de alimentação é trifásico e a tensão de 480 volts.

Mesas de exame

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4 GERAÇÃO DE TC

4.1 1ª Geração

O Tomógrafo de primeira geração, como o primeiro apresentado à sociedade cientifica nos anos de 1972 por Godfrey N. Hounsfield apresenta as seguintes características:

Feixe de radiação muito estreito, medindo aproximadamente 3 x 13 mm, que fazia uma varredura linear sobre o objeto coletando informações de 160 feixes distintos. Feita a primeira varredura o tubo sofria uma rotação de 1 grau para iniciar nova varredura e coletar as informações de outros 160 feixes na nova projeção. Esse processo se repetia por 180 vezes e, assim, obtinha-se informações do objeto em 180 projeções diferentes, com variações de 1 grau em cada projeção e coleta de dados de 160 feixes por projeção. O tempo de aquisição de um corte tomográfico era de aproximadamente 5 minutos e um estudo completo durava muitas vezes mais de um hora.

4.2 2ª Geração

O equipamento de 2ª geração trouxe como inovação a aquisição de dados de um conjunto de detectores, reduzindo drasticamente, o tempo de aquisição das imagens. Nestes equipamentos o feixe passou a ser laminar e em aspecto de leque, de forma a cobrir o conjunto de detectores variáveis entre 20 e 40 dependendo do fabricante.

Primeira Geração

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O principio de aquisição das imagens era semelhante aos equipamentos de primeira geração, com múltiplas projeções defasada de movimentos de rotação de ordem de 1 grau até desfazer um total de 180 projeções. Nos equipamentos de 2ª geração os tempos de aquisição dos cortes ficaram reduzidos a menos de 1 minuto, com um substancial ganho em relação aos equipamentos de 1ª geração. Hoje, estes equipamentos, estão proibidos de operarem no mercado por apresentarem taxas de doses não compatíveis com os níveis admissíveis.

4.3 3ª Geração

Os equipamentos de terceira geração apresentam uma evolução significativa. Nestes equipamentos, eliminou-se o que conhecemos por varredura linear. A partir de então, os tubos pararam de fazer varredura a cada grau e passaram a fazer movimentos de rotação contínuos ao mesmo tempo em que se fazia a coleta dos dados. Um conjunto de detectores com aproximadamente 600 unidades, suficientes para coletar os dados de um feixe largo de radiação, girando sinfonicamente com o tubo de raios-x, pode reduzir a duração de aquisição dos cortes para tempos em torno de 2 à 5 segundos por imagem. O processamento das imagens pelo computador também foi sensivelmente reduzido, variando entre 5 `a 40 segundos.

Segunda Geração

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Os tomógrafos de 3ª geração ainda ocupam grande parte dos serviços de diagnósticos por imagem, embora, estejam sendo gradativamente substituídos pelos chamados TC Helicoidal.

4.4 4ª Geração

Uma Quarta geração de equipamentos de TC surgiu com um conjunto de detectores distribuídos pelos 360 graus de abertura do gantry, ocupando assim, todo o anel. A principal inovação observada a partir desses equipamentos foi a introdução da tecnologia Slip-Ring.

O Slip-Ring constitui-se de um anel de ligas especiais que fornece a tensão primária ao anodo e ao catodo do tubo de raios-x, sem a conexão de cabos. Um sistema de escovas em contato com o slip-ring leva as informações previamente ajustadas pelo operador do sistema, particularmente no que se refere às doses de exposição.

A ausência de cabos permitiu o giro contínuo dos tubos numa única direção e agilizou o processo de aquisição e processamento das imagens.

Houve uma melhora significativa na estabilidade dos detectores, mas o seu custo aumentou, inviabilizando a sua produção.

Terceira Geração

Quarta Geração

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4.5 O Sistema Helicoidal/ Espiral

O Tomógrafo Helicoidal sucedeu o equipamento de 4ª geração, tendo associado a tecnologia slip-ring, que permitiu a rotação contínua do tubo, ao deslocamento simultâneo da mesa. Os cortes tomograficos são obtidos com a mesa em movimento, de forma que, as “fatias” não são necessariamente planas, mas na forma de hélices, enquanto que, o método de aquisição, se assemelha a um modelo espiral.

Um sistema de computação moderno e mais potente serviu de base para que o método ganhasse agilidade. Tornou-se possível, por exemplo, a realização de exames do crânio em menos de 20 segundos, quando em um aparelho de 3ª geração, o tempo médio é de cerca de 3 minutos.

A tecnologia Helicoidal reduziu de forma drástica o tempo de realização dos exames. Novas técnicas foram implantadas e, com isto, o potencial diagnóstico do método foi sensivelmente elevado.

Novos conceitos foram introduzidos, destacando-se: Revolução, Pitch e Interpolação.

4.5.1 Revolução:

Compreende o giro de 360 graus do conjunto tubo detectores. O tempo de aquisição dos cortes influenciam a velocidade de rotação do conjunto. Nos TCs helicoidais o tempo de revolução médio é de 1 segundo.

O Sistema Helicoidal/ Espiral

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4.5.2 Pitch: Representa a razão entre o deslocamento da mesa pela espessura de

corte. Nas aquisições das imagens helicoidais com pitch de 1:1, observamos que a mesa se desloca na mesma proporção da espessura do corte em cada revolução. Assim, se os cortes forem de 10mm, para cada imagem a mesa se deslocará 10mm.

Se alterarmos a relação do pitch para 2:1 a mesa se deslocará numa distancia equivalente ao dobro da espessura do corte por revolução. Nessas circunstâncias, podemos concluir que o tempo necessário para a aquisição de 20 imagens será de 10 segundos. (Considerando-se um tempo de revolução de 1 segundo).

Fator importante a considerar nos casos de trabalho com pitchs de relação maiores que 1:1, é que a quantidade de radiação por fatia de corte será sensivelmente reduzira, aumentando assim o ruído da imagem provocado pela baixa dose de exposição.

PITCH= Deslocamento da mesa Espessura de corte

4.5.3 Interpolação A aquisição dos dados em TC helicoidal gera imagens que embora não

percptíveis ao olho humano, apresentam um aspecto em forma de hélice, resultado da aquisição espiral.Nos protocolos em que se faz necessário o uso de pitch acima da razão de 1:1, observa-se que, as imagens efetivas apresen-tam espessuras maior que a nominal, resultado do incremento na aquisição espiral.No sentido de evitar que as espessuras dos cortes apresentem variações muito amplas, alguns equipamentos fazem a aquisição dos dados em apenas 180° do movimento do tubo, interpolando dados nos próximos 180°, calculados pelo computador, com base nas informações obtidas na primeira parte da aquisição.

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4.6 Tomografia Helicoidal Multi-Slice

Os equipamentos Helicoidais evoluíram principalmente em função da tecnologia slip-ring, tubos de raios-x mais potentes e, em função de ultra-modernos sistemas computacionais.

Na expectativa de aumentar ainda mais a capacidade de obtenção de cortes por unidade e tempo, surgiram os equipamentos helicoidais de tecnologia multi-slaice. Esses equipamentos apresentam conjuntos de detectores pareados de forma a tornar possível a aquisição simultânea de vários cortes. No mercado, encontram-se disponíveis modelos que permitem a obtenção de 4 à 12 cortes por revolução.

A cada ciclo completo de rotação do tubo, ou revolução, pode-se optar pela aquisição de 1 ou tantos cortes quanto permitem os detectores presentes.

Os tomógrafos multi-slice trabalham com várias coroas de detectores pareados, que podem, ou não, apresentarem as mesmas dimensões por atenderem que, desta forma, obtem-se maior estabilidade nos detectores em determinadas espessura de corte. As coroas podem apresentar detectores que vão desde 0,5 até 10 mm. A possibilidade de obtenção de cortes com a espessura menor que 1 mm (tecnologia submilimeter) permite, no pós processamento da imagem, a obtenção de modelos de reformatação vasculares e tridimensionais de alta definição.

Outra característica notável dos tomógrafos multi-slice está relacionado à velocidade com que um conjunto tubo-detectores giram no interior do gantry.

Observam-se, em alguns equipamentos, revoluções de até 0,5 segundos (tecnologia sub-second). Este reduzido tempo permite estudos de tomografia com sincronização cardíaca. A sincronização cardíaca (gating), associada às pequenas espessuras de corte, possibilitam o estudo com alta resolução antômica da área cardíaca e melhor definição das artérias coronárias.

A obtenção de múltiplas imagens por segundo possibilitou ainda o manuseio em tempo real das imagens, abrindo assim, novos horizontes no estudo dinâmico dos vasos e nos procedimentos de biópsia.

Múltiplos detectores Múltiplos cortes

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5 FÍSICA 5.1 Introdução A Tomografia Computadorizada se utiliza dos princípios físicos dos raios-x que foi descoberto por Roentgen em 1.895, incorporando a moderna tecnologia nas fases de detecção de radiação e de reconstruções de imagens. Diferentemente da análise subjetiva de uma maior ou menor exposição de um filme radiográfico, a Tomografia Computadorizada se vale de mensurações objetivas da quantidade de radiação que ultrapassa o objeto e atinge as cameras de detecção a radiação. Os termos utilizados em Tomografia Computadorizada descrevem a capacidade do objeto em atenuar o feixe de radiação com maior ou menor intensidade. A imagem diagnostica é obtida dos raios-x emitido e ultrapassado pelo corpo do paciente, sendo a informação resultante captada pelos detectores sensíveis a essa radiação, essas informações são tratadas convenientemente e enviadas a um computador especial para formação da imagem final que é analisada em um monitor apropriado. A resolução final da imagem depende também de outros fatores como: filtros (algoritmos) , espessura do corte, tipos de detectores, tempo do corte e do próprio tipo do aparelho. Os avanços técnicos científicos inova-se a cada dia nos criando aparelhos com rendimento muito superior, desde que Hounsfield colocou seu aparelho em prática até os dias atuais obtivemos várias gerações de aparelhos, que trouxeram maior rapidez e melhor poder de diagnóstico aos exames. 5.2 O Tubo de Raios-X do TC

Os tubos empregados em TC são bastante similares aos utilizados nos equipamentos radiológicos convencionais.Na constituição desses tubos, uma ênfase especial é dada a forma de dissipação do calor, uma vez que, esses tubos ficam sujeitos a uma maior freqüência de exposição, exposições mais longas e, altas doses de exposição.A sua disposição no interior do gantry, particulamente no que se refere ao eixo catodo-anodo, ocorre de forma perpendicular ao seu movimento de rotação, evitando-se assim, a influência do efeito anódico.

Os tubos de TC possuem, na sua grande maioria, dois pontos focais associados à filamentos de diferentes dimensões. O filamento menor é utilizado quando a potência não excede a 20 KW. O filamento largo nas doses de alta potência. Alguns equipamentos quando usam algoritmos para reconstrução de tecidos de alta densidade, utilizam automáticamente o pequeno filamento.

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Nos equipamentos de 3 geração os tubos apresentam, em geral, uma vida média de cerca de 80.000 cortes. N os euqipamentos helicoidais e nos multi-slices, os tubos são projetados para apresentarem vida média de aproximadamente 500.000 cortes.

5.3 Detectores

Os detectores nos equipamentos de tomografia são tão importantes quanto o tubo de raios-x. As principais características dos detectores estão relacionadas com: custos, eficiência e velocidades.

O custo dos detectores é o principal fator dos altos preços dos TC. Distinguem-se basicamente dois tipos de detectores: Os de cristais

luminescentes e, os de câmara de ionização.

5.4 Detectores de Cristais Luminescentes

Esses detectores são formados a partir de cristais de Iodeto de Sódio acoplados à pequenas câmaras fotomultiplicadoras. Quando o feixe interage com esses cristais, uma pequena quantidade de luz é emitida na razão diretamente proporcional a inte4nsidade da radiação incidente. Um tubo fotomultiplicador acoplado à estes cristais se encarrega de amplificar o sinal recebido transformando-o numa corrente elétrica de pequena intensidade. O resultado final é armazenado na memória do computador.

Esquema do tubo de raios-x Tubos de raios-x

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Os detectores de cristais luminescentes são bastante eficientes, embora apresentem o inconveniente de fosforência que ocasiona respostas não lineares para diferentes intensidades de radiações. Este problema se reflete principalmente entre tecidos de grande diferenças de densidades como os ossos e o ar.

5.5 Detectores de Câmara de Ionização

Os detectores que usam câmara de ionização, são constituídos por pequenos tubos que possuem gás nobre em seu interior, freqüêntemente o Xenônio, e que, uma pequena corrente elétrica que levará a informação ao computador. A corrente elétrica será proporcional à ionização gerada no interior do detector e reflete a intensidade da radiação residual na sua trajetória.

Os detectores de câmara de ionização são mais simples que os de cristais luminescentes, devida a baixa quantidade de moléculas de gás no seu interior, no entanto, estes detectores apresentam melhor resposta às variações na intensidade linear entre diferentes estruturas.

Raio x Corrente elétrica Ionização do Xenônio

Detectores de Cristal Luminescente

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5.6 Como os sinais proveniente dos detectores são transformados em imagem?

Para que a imagem de tomografia possa ser reconstruída de forma a

demonstrar as estruturas em sua forma real, faz-se necessário, múltiplas tomadas de dados em diferentes ângulos de projeção. A partir dos dados obtidos em cada leitura o computador interpreta o grau de densidade dos diferentes tecidos atribuindo a cada um o valor corrrespondente de uma escala de cinzas.O resultado final é apresentado pelos pixels que formam a imagem tomográfica.

5.7 Recolhimento de Dados

A energia obtida no tubo de raios-x se consegue com o gerador. Os raios são colimado ,lançando um energia primária.

As estruturas são atravessadas pôr este raios ,absorvendo um quantidade de energia proporcional a seu coeficiente de atenuação.

A energia que atravessa o corpo do paciente denomina-se radiação atenuante, sendo que seus coeficientes lineares de atenuação depende de vários fatores como densidade do objeto, número atômico e sua espessura.

Os detectores são responsáveis em recolher esta radiação atenuante e a sua resposta está diretamente relacionada com a energia incidente.

O sinal transmitido pôr este detector se transforma eletronicamente é convertido e um tubo fotomultiplicador, pôr meio de um conversor analógico digital e é transformado em valores digitais que são reconhecidos pôr um computador.

5.8 A Imagem em Matriz

Por matris, entenderemos um arranjo de linhas e colunas. A imagem tomográfica é uma imagem matricial onde, o arranjo das linhas e

colunas, forma os elementos de imagem denominados individualmente Pixels, que é, por sua vez, a área resultante da intersecção das linhas com a colunas. A espessura do corte forma a terceira dimensão e está relacionada à profundidade do corte.

Nos tomógrafos atuais a matris usual possui alta definição e dimensões de 512 linhas x 512 colunas. O primeiro tomógrafo EMI possuía matriz de resolução de 80 x 80.

Imagem em matriz

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5.9 Representação do Voxel

5.10 A Resolução da Imagem

A resolução da imagem ou, o grau de definição das imagens, está relacionada com a matris utilizada. Quando maior a matriz, melhor será a resolução, pois os pixels se apresentarão com dimensões reduzidas.

Resolução da imagem

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5.11 O campo de Visão – FOV (Field of View)

campo de visão refere-se à área examinada pela tomografia. Normal-mente o FOV é definido em centímetros. Assim, é normal estabelecer um FOV de 22 cm para estudo tomografico do crânio.

Exemplos de Campo de Visão (FOV):

Crânio 22 cm

Tórax 35 cm

Abdome 40 cm

Joelho 18 cm

Face 14 cm

Coluna 14 cm

5.12 A Escala de Hounsfield Sendo a tomografia um método que mede a radiação residual, é também um método que avalia a densidade entre os diferentes tecidos. Assim, adota-se uma escala de densidades conhecida por Escala de Hounsfield, onde as unidades assumen valores valores pré-mestabelecidos a partir da atribuição do valor zero (0) a densidade corresponde à água . Tecidos com densidade maior que água assumem valores positivos e, os de densidade menor que a água, valores negativos. A escala de Hounsfield, assume valores entre –1000 (ar) até + 1000 (chumbo).

Escala de Hounsfield

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Nível da Imagem (Window Level)

Largura da Janela (Window Width)

A documentação tomográfica é a última etapa do exame deTC. Uma boa documentação, além de demonstrar zelo com o exame, pode ser decisiva para uma correta interpretação do estudo. As imagens devem ser documentadas levando-se em consideração qual o tecido de maior interesse (assunto) e, evidenciando-se, na medida do possivel, o contraste da imagem.

O tecido de interesse é estabelecido pelo nível da imagem (Window Level) e representado pelo valor WL. O contraste da imagem depende da amplitude da janela ( Window Widh) representado por WW. Janelas muito amplas apresentam imagens tomográficas acinzentadas e, portanto, de baixo contraste, mas podem apresentar fator de qualidade, na medida em que, um maior número de estruturas estarão presentes na imagem.

5.13 Reconstrução das Imagens

A diferença de tons de cinzas de um imagem depende de seus coeficientes de atenuação linear relativos a cada voxel.

Estruturas muito densas como os ossos provocam hiperatenuação do feixe de raios-x e menos quantidade de radiação atinge as cameras de detecção, se visualizando as imagens de Tomografia Computadorizada em tons claros. Estruturas pouco densas como ar provocam pequena atenuação no feixe de raios-x sendo denominadas hipoatenuantes e apresentando-se em tons escuros nas imagens de Tomografia Computadorizada.

Outros tecidos e orgãos tem atenuação intermédiaria sendo apresentada em diferentes tons de cinza de preto a branco . As cameras de detecção de radiação determinam valores objetivos a atenuação provocada pelo objeto, representada numericamente dentro de uma escala denominada ( Escala de Hounsfield ) , utilizando termo unidade Hounsfield (UH) para determinação da unidade desta escala .

Adotando-se a água como referencial de atenuação e calibrando-se os equipamentos para que atenuação do feixe de raios-x ocasionado pela agua tenha um valor zero na escala, estruturas mais densas do que água, portanto hiperatenuantes terão valores positivos, ossos compactos dentro da calibração usual tem valores de ordem da 1.000 (UH). Estruturas menos densas que a agua terão valores negativos de atenuação, sendo denominadas hipoatenuantes em relação a agua como por exemplo o ar ,que na calibração usual tem atenuação aproximada de 1.000 (UH) negativo. Os orgãos parenquimatosos tem atenuação superior ao da água como fígado que tem cerca de 50 (UH) de atenuação, líquidos com alto conteúdo proteíco tem valores de atenuação superiores ao da água ,enquanto estruturas compostas por gordura são hipoatenuantes em relação água e portando tem valores negativos de atenuação na escala Hounsfield.

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Portanto o ar fica representado pela cor preta e o osso pela branca, do branco ao preto existem uma escala de dezesseis tons de cinza que os olhos humanos são capazes de diferenciar, através desta escala visualizamos os parenquimas, orgãos, lesões, contrastes, tecidos, alças, artérias, veias e outros.

A intensidade de radiação Residual compreende: A radiação Incidente menos a radiação tomografia é um método que mede a intensidade da radiação residual após um feixe Ter interagido com um órgão ou objeto e Ter sensibilizado um detector.

A absorvida pelo objeto e pode ser obtida segundo a equação:

Onde: N- Intensidade da radiação residual

No- Intensidade da radiação incidente e- Base do logaritmo natural (2718) μ- Coeficiente de atenuação linear

x- espessura do objeto

Considerando que a imagem tomográfica é formada por “n” pequeninos

blocos de imagem correspondentes a cada voxel da matriz, a equação se torna mais complexa a medida que as matrizes vão apresentando melhor resolução.

Num equipamento atual que trabalha com matriz de 512 x 512 a equação poderia ser representada:

O número de equações utilizadas para reconstrução de uma imagem,

aumenta em função do número de detectores do equipamento e, em função do número de projeções utilizadas na construção da imagem. Nos equipamentos atuais de matriz de alta resolução, são necessárias muitas vezes, o emprego de 200.000 equações para a reconstrução de uma única imagem, daí a nessecidade de um sistema de computação potente e veloz.

- x

N= No.e

- (1+2+3+...512)x

N= No.e

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5.14 Métodos de Reconstrução da imagem O método matemático utilizado na reconstrução das imagens são

denominados algoritmos. Basicamente três formas de cálculos são utilizadas para este fim:

1- Retro-Projeção 2- O Método Interativo 3- O Método Analítico 5.14.1.a Retro- Projeção

É um método teórico, não utilizado nos equipamentos atuais. Consiste basicamente na obtenção de imagens em diferentes projeções,

com a correspondente somatória dos resultados obtidos em cada projeção. O resultado final apresenta a imagem real do objeto, contaminado pelo efeito das inúmeras projeções.

Formação da imagem por Retro- Projeção: Obtenção da imagem de um objeto em forma de cruz (figura).

N1=2

N2=4 N3=8 N4=4

N5=2 N6 N7 N8 N9 N10 Coef. De Atenuação Linear μ . 2 4 8 4 2

5.14.1.b Retro projeção (Somatória dos coeficientes)

4 6 10 6 4

6 8 12 8 6

10 12 16 12 10

6 8 12 8 6

4 6 10 6 4

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5.14.2 O Método Interativo

O método interativo considera um valor médio de atenuação para cada

coluna ou linha da imagem. A partir desse pressuposto, compara os resultados obtidos com a média previamente estabelecida e, trata de fazer os ajustes necessários adicionamento-se e subtraindo-se valores em densidades para cada elemento da imagem, até a sua reconstrução final. O primeiro equipamento de tomografia EMI utilizou este método para reconstrução, apresenta imagens mais nítidas, por eliminar as “contaminações”.

5.14.3 O Método Analítico É o método utilizado em quase todos os equipamentos comerciais. O método analítico ainda é dividido em dois métodos amplamente

conhecidos entre os matemáticos: 5.14.3.a Análise Bi-Dimensional de Fourier O método da análise bi- dimensional de Fourier consiste em analisar

funções de tempo e de espaço pela soma das freqüências e amplitudes correspondentes, e que, foge ao escopo deste texto.

A vantagem do uso do método analítico pela análise bi-dimensional de Fourier, reside no fato do computador poder trabalhar com maior velocidade, dado este relevante, em qualquer sistema de tomografia.

5.14.3.b Retro-Projeção Filtrada O método analítico de retro-projeção filtrada é similar ao de retro-projeção,

exceto, pelo fato de que, as freqüências correspondentes ao borramento verificado na retro-projeção são eliminados, tornando a imagem mais nítida. É um método utilizado em alguns equipamentos comerciais.

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6 PROBLEMAS COMUNS EM TC

6.1 O efeito de volume parcial

Em tomografia, a imagem final representa a densidade correspondentede cada tecido atavés de uma escala de cinzas. Particularmente nas imagens com pouca resolução (matrizes baixas) um voxel pode ser representado numa tonalidade de cinza não correspondente ao tecido que representa. Isto pode acontecer, por exemplo, quando um voxel representa a imagem de um material de baixa densidade e parcialmente a imagem de um material de alta densidade. Os cálculos efetuados pelo computador podem atribuir uma tonalidade de cinza correspondente a de um tecido muscular, causando um artefato de imagem conhecido por efeito de volume parcial. Este efeito tende a ser reduzido nas matrizes de alta resolução.

6.2 Artefatos

6.2.1 Artefato de anel (Rings artefacts)

Os artefatos na imagem que se apresentam em forma de anel, está

inicialmente relacionado com problemas nos detectores. Como os detectores necessitamde calibração com o “ar” para reconhecimento dos demais tecidos, ocasionalmente pode ocorrer de perderem os valores de referência, o que ocasiona artefatos na imagem na forma de anéis. O primeiro procedimento do operador nestas circunstâncias é efetuar uma calibração nos detectores.

A periocidade com que devemos fazer está calibração varia de aparelho para aparelho. A maior parte dos equipamentos modernos admite uma única calibração diária.

6.2.2 Material de alta Densidade (Strike)

Objetos metálicos, implantes de materiais de alta densidade, como as

obturações dentárias, projéteis de balisticos, entre outros, produzem artefatos lineares de alta densidade, devido aos altos coeficientes de atenuação linear apresentados por este material.

A presença desses artefatos pode ser atenuada a partir do uso de feixe de alta energia (120/ 140 KV), embora não possam ser evitados.

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6.2.3 Materiais de Alto Número Atômico

Mtateriais de alto número atômico tendem a se comportar como os materiais metálicos e, produzir artefatos do tipo “Strike”. Os meios de contrastes positivos como: o Iodo e o Bário em altas concentrações, devem ser evitados, ou usados com critérios.

6.2.4 Ruído de Imagem O ruído, aspecto que confere granulosidade às imagens, ocorre

principalmente em função da utilização de feixes de baixa energia ou, quando o objeto apresenta grandes dimensões, como no caso dos pacientes obesos.

Nessas condições, há de se aumentar a dose de exposição, pelo aumento da kilovoltagem, da miliamperagem ou do tempo de exposição.

Artefato de Anel Material de Alta Densidade Ruído de Imagem

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7 RESUMO DE FUNCIONAMENTO

A cada disparo de raios-x o tubo e os receptores giram em torno do paciente que durante o movimento emite uma eixe de radiação colimado a área determinada e após atravesar o paciente será captado pelos detectores. A diferença entre a radiação primária emitida pelo raios-x e a radiação atenuada, nos possibilita medir os coeficientes de atenuação dos diferentes tecidos atravessados . Com estes dados se reconstroi as imagens que são apresentadas no monitor e armazenadas na memória sendo posteriormente trabalhadas e documentadas. O Gantry e a mesa possuem painéis de comando que possibilitam o posicionamento do paciente para realização do exame, podemos então inclinar o gantry, elevar a altura da mesa, localizar a área a ser estudada, existe também alguns acessórios que são responsáveis para dar conforto ao paciente para que não se movimente durante o exame, sendo estes acessórios auxiliares em determinados estudos. 8 PARÂMETROS FÍSICOS

Escanograma - Imagem digital utilizada para se realizar o plano de exame com características semelhantes a radiografia. KV/ Ma - São parâmetros físicos geralmente pré determinados ao protocolo de exame, respectivamente representa força e corrente dos raios-x . Tempo - É o período de emissão de radiação para a aquisição de um corte . Área (Fov) - É o diâmetro das imagens adquiridas. Filtro - Proporciona o estudo específico dos tecidos dando-lhes maiores características de resolução . Slice - É a espessura do corte adquirido, podendo ser de 1mm à 10mm (1cm). Thickness - É o intervalo que o exame realiza entre um corte e outro.

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9 PRÉVIAS/ TERMOLOGIAS

Supine - Indica que o paciente está em decúbito dorsal

Prone - Indica que o paciente está em decúbito ventral. Head First / Feet First - Relativo ao posicionamento do paciente (Cabeça

Primeiro / Pés-Primeiros) , indicados pela letra H e F respectivamente. Right / Left - Indica lados direito / esquerdo respectivamente, indicados

pela letra R e L. Axial - É a plano habitual dos cortes tomográficos Coronal - É um plano utilizado nos cortes tomográficos para estudos

complementares de algumas regiões. Anterior/ Posterior – representados pela letra A e P Vari-área/ Zoom – Possibilita o aumento de uma determinada imagem,

para melhor estudo de um determinado tecido. Ex. : coluna

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10 MEIOS DE CONTRASTE Os meios de contraste utilizados em Tomografia Computadorizados são: 10.1 Contraste Vesical

É administrado com objetivo de preencher a bexiga, principalmente em estudos da região pélvica, para melhor estudo deste órgão e outros adjacentes, sendo mais utilizados em pacientes que não foram submetidos a injeção do contraste venoso. A quantidade de contraste é de 200ml diluído a 3% em soro fisiológico. 10.2 Contraste Oral É utilizado em exames abdominais, pois é necessário para que as alças intestinais sejam preenchidas para melhor visualização de todas outras estruturas e até de patologias. Geralmente utiliza-se o sulfato de bário que é apropriado para Tomografia Computadorizada ou o contraste iodado diluído em torno de 3%, a quantidade ingerida é em torno de 1.000 ml que deve ser administrada em torno de 1 hora antes do início do exame dividida em cinco doses sendo a última ingerida antes de iniciar o exame. 10.3 Contraste Retal

É utilizado nos estudos pélvicos quando o contraste oral não teve um boa progressão, ele tem a finalidade de ajuda o diagnóstico ,pois preenche o reto e o sigmóide. A quantidade injetada está em torno de 200ml, sendo mais utilizado o contraste iodado diluído a 3%.

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10.4 Contraste Venoso O contraste venoso é dividido em 2 formulas: Meios de contrastes iônicos e não iônicos. Devido as várias diferenças químicas o contraste não iônico é seis vezes mais seguro que o iônico, existindo o fato de seu preço ser três vezes superior, aumentando o custo do exame. No uso de contraste venoso o preparo do paciente é indispensável, devendo realizar-se em jejum de 6 horas associados a medicamentos preventivos que são a critério do serviço. Existem vários fatores que são considerados como de maior pré-disposição a reações alérgicas ou complicações com uso do contraste. - Qualquer tipo de alergia, como a iodo oral, cutâneo. - Alergia a alimentos como camarão, frutos do mar, agrião. - Alergia a medicamentos como sulfa, penicilina. - Problemas respiratórios como renite alérgica, bronquite e asma . - Cardíacos. - Diabéticos. - Portadores de insuficiência renal. - Mieloma múltiplo - Recém-nascidos. - Paciente idosos. -Anemia falciforme Deve ser analisados o estado clínico do paciente considerando se há ou não condições do uso de contraste venoso, relacionando a hipótese diagnostica e a sintomatologia do paciente com o beneficio do uso de contraste venoso. É muito importante que operador da Tomografia saiba que o uso de contraste venoso é a critério médico não cabendo ao mesmo a responsabilidade da administração do meio de contraste venoso. O contraste venoso esclarece o estudo de veias, artérias e caracteriza uma melhor visualização e definição de patologias. Ocorrem casos que a patologia só é identificada com o contraste venoso devido ao poder de captação da lesão, isso nos mostra que exame realizados sem contraste venoso podem não ter um diagnóstico eficiente. Por isso cabe ao médico avaliar o risco benefício. A quantidade de contraste venoso utilizado está relacionada a fatores como: - Peso do paciente. - Região de estudo. - Velocidade do aparelho e outros fatores. Obs : Quando falamos de meio de contraste não deve ser esquecido de maneira alguma os materiais e medicamentos de primeiros socorros que nunca devem faltar na sala de exame .

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São consideradas reações adversas ao contraste venoso: náuseas, calor, tosse, prurido, urticária, rubor, rouquidão, espirros, dor no peito, dores abdominais, palpitação, edema facial, parada cardíaca, perda de consciência. As reações leves são reações cutâneas sem necessidades de tratamento. As reações moderadas requerem tratamento porém não envolvem risco de vida . A reações graves requerem tratamento de urgência, pois envolvem risco de vida, necessitando de internação hospitalar.

TAC trauma pélvico grave -

extravasamento de contraste vesical

Pancreatite aguda, diagnóstico feito

através de exame de TC com contraste

oral.

A TC, com uso do M.C .venoso,

demonstra opacificação da orta e

veia Cava inferior

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11 QUESTIONÁRIO DE PRECEDENTES ALÉRGICOS HOSPITAL OU CLÍNICA

O objetivo deste questionário é de identificar pacientes alérgicos (ou potencialmente alérgicos), ou

que apresentem outras patologias de importância que ao realizarem a Tomografia, Raios-x

contrastados, e exames vasculares invasivos, necessitem utilizar contraste iodado e eventualmente

venham precisar de preparo e atendimento adequado.

Nome do paciente:________________________________________________________________

Data de Nascimento:___/___/___Idade:________Sexo________Peso______Altura:____________

Procedimento:____________________________________________________________________

Contraste Iodado:_______________________________Quantidade:_________________________

Intercorrencia:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

1- Está de jejum? Quantas horas?______________________________________ ( ) sim ( ) Não

2- Você tem algum tipo de alergia?(medicamento, pó, pêlo de animais, esmalte,)

Qual?____________________________________________________________ ( ) Sim ( ) Não

3- Você já fez algum exame que necessitou do uso de contraste pela veia ou por via oral?

( tomografia, urografia, arterigrafia e cateterismo cardíaco)__________________ ( ) Sim ( ) Não

4- Você apresentou reação alérgica ao usar o contraste?

Qual?_____________________________________________________________ ( ) Sim ( ) Não

5- Você tem alergia a alimentos como o agrião, camarão, peixes ou frutos do mar? ( ) Sim ( ) Não

6- Você sofre de asma brônquica ou bronquite?____________________________ ( ) Sim ( ) Não

7- Você tem problemas de coração? Qual?________________________________ ( ) Sim ( ) Não

8- Você sofre de diabetes?_____________________________________________ ( ) Sim ( ) Não

9- Você tem pressão alta?______________________________________________ ( ) Sim ( ) Não

10- Faz uso de Glifage?________________________________________________ ( ) Sim ( ) Não

11- Faz uso de Glucofase?______________________________________________ ( ) Sim ( ) Não

12- Faz uso de Glucoformim?___________________________________________ ( ) Sim ( ) Não

13- Você já fez algum tipo de cirurgia? Qual?______________________________ ( ) Sim ( ) Não

14- Você tem problema nos rins?________________________________________ ( ) Sim ( ) Não

15- Você está suspeitando de gravidez?___________________________________ ( ) Sim ( ) Não

16 No momento você está usando algum tipo de medicamento? Qual?__________ ( ) Sim ( ) Não

Autorização

Autorizo a equipe do HOSPITAL OU CLÍNICA, a realizar em mim exame de tomografia

computadorizada, raios-x contrastados, cateterismo ou angiografia. Estou ciente que será usado

contraste endovenoso e este contraste pode apresentar reações adversas, notadamente alérgicas. N a

hipótese de isto ocorrer isento da culpa a equipe , e autorizo a tomarem os procedimentos

necessários para o tratamento da reação alergica.

____________________________ Assinatura do paciente ou responsável

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São José dos Campos,___de______________________de__________.

ANAMNESE Exame se inicia com entrevista ao paciente , buscando saber seu estado clínico e tratamentos anteriores , sintomatologia apresentada e a quanto tempo e os antecedentes alérgicos . Após esta entrevista se buscará o plano de exame mais adequado a hipótese diagnóstico do paciente. A explicação sobre a realização de exame é importante pois tranqüiliza o paciente.

13 CARACTERISTICAS GERAIS

Há quanto tempo apresenta os sintomas? ( Se recentemente teve outros episódios e quantos?) Tem outros sintomas? Febre, dores em outras regiões. Fez cirurgia na região ou outra região? Fez tratamento de saúde/ hipertensão, diabetes, quimioterapia,HIV+,etc. Veio em jejum? Tomou o comprimido? Trouxe exames anteriores?

Caricatura de Anamnese

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13.1 Explicação do exame:

- Fique tranqüilo. - Sem dor. - Não é um túnel, não fica nada fechado. - Estamos te acompanhando, ouvindo e olhando. - Qualquer coisa pode falar.

13.2 Sobre o contraste: 13.2.1 Contraste Venoso:

- Não dá sono ou outros sintomas. - Alimentação normal/ atividade física normal. - Medicação normal. - A ingestão de líquidos ajuda na eliminação do contraste.

13.2.2 Contraste Oral:

- Avisar da importância da espera do exame para melhor visualização dos órgãos e sistema digestório. - Geralmente não causa diarréia ou prisão de ventre, portanto eliminado

naturalmente sem qualquer restrição a atividades físicas ou alimentares. - Tomar um copo de 200 ml a cada 5- 10 minutos. - Importante: Deve tomar o último copo antes de deitar o paciente.

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15 AMBIENTE DE TRABALHO 15.1 Sala de Exame:

Gantry/ Mesa - partes do aparelho onde se posiciona o paciente. Carrinho de emergência – tem os medicamentos necessários para o

atendimento a reações alérgicas; Materiais necessários para injeção do contraste e bomba injetora;

Aparelhos de uso cardio-respiratório;

Obs : A sala deve ter espaço suficiente para além dos materiais a fácil circulação de macas e de funcionários. A proteção de sala é obrigatória sendo realizada pôr barita ou placas de chumbo para impedir a fuga de raios-x. 15.2 Sala de Enfermagem

Para realizar entrevista ao paciente, medicações prévias e após exames, trocador, maca e cadeiras para preparar o paciente antes do inicio do exame.

15.3 Sala de Comando

Composta pôr um console que intervém no exame, monitores de vídeo, bomba injetora, camera de documentação. 15.4 Camera Escura

Contém químicos, processadoras, exaustores, filmes . 15.5 Função: médico, operador de tomográfo e enfermeiro

Ao enfermeiro cabe a partir de intervenções de medicamentos e entrevista ao paciente.

O Operador de Tomográfo tem a responsabilidade da execução do exame de acordo com o protocolo de rotina do serviço ou do Radiologista responsável, o operador tem que apresentar ao médico o melhor exame possível, documentando imagens bem caracterizadas, planos complementares, reconstruções multiplanares e tridimensionais, medidas de densidade e tamanho das lesões.

Ao médico cabe a responsabilidade do uso ou não de contraste venoso e fazer relatório do exame (resultado).

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Obs: Nota-se a importância da boa relação entre os três envolvidos pois o

enfermeiro passa ao operador de tomográfo todos os dados referentes a sintomatologia e antecedentes alérgicos do paciente , sendo com estes dados que o operador do tomográfo procurara executar o melhor protocolo e o médico chegará ao melhor resultado deste estudo.

15.6 Apresentação Pessoal É importante em qualquer situação, pois mostra respeito, higiene, profissionalismo. Nos profissionais desta área além do acima citado passa aos pacientes uma maior segurança e tranqüilidade . 15.7 Proteção Radiológica

Dosímetros: Mede a dosagem de radiação recebida pelos funcionários da Tomografia .

Avental de Chumbo: Utilizado sempre quando houver necessidade de uma pessoa ficar na sala de exame acompanhando o paciente, tendo o objetivo de proteção, pois funciona como uma barreira a radiação. Exames Laboratoriais: Realizado a cada semestre para avaliação dos glóbulos brancos para verificação do estado imunológico do mesmo. Isolamento da Sala de Exame: Realizado por bário ou placas de chumbo que revestem as paredes com o objetivo de impedir a fuga de radiação, o vidro pumblífero tem o mesmo objetivo e possibilita a visualização do paciente.

34

16 PROTOCOLOS

16.1 Planos de Exame: 16.1.1 Crânio Paciente posicionado em decúbito dorsal, com a cabeça encaixada ao suporte de crânio. A cabeça deve estar bem posicionada para haver simetria dos lados, assim não ocasionando imagens duvidosas. Primeiro passo é realizar um escanograma para programar os cortes, este escanograma é feito em perfil. Primeiro corte a ser programado deve fazer a linha orbito meatal, prossegue-se com cortes 5 mm com mesmo intervalo até a região selar então muda-se a espessura do corte para 10 mm com mesmo intervalo até o fim do crânio, quando for utilizar o contraste venoso repete-se os mesmos cortes .

Plano de Cortes do Crânio

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16.1.2 Coluna Cervical Paciente posicionado em decúbito dorsal, com pescoço em posição neutra e os mmss forçados para baixo. Escanograma em perfil. Plano A : Realiza-se cortes nos espaços discais ( intervertebrais). Estuda-se geralmente C2 - C3 até C7 - T1 , com cortes de 2mm de espessura com intervalo de 3mm, perpendiculares ao espaço discal. Plano B : As fraturas cervicais e tumores também são estudadas, utilizando-se de um protocolo de cortes contínuos com 5mm de espessura com 5 mm de intervalo por toda área suspeita de fratura ou lesão tumoral na região cervical.

Plano A Plano B

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16.1.3 Tórax

Paciente posicionado em decúbito dorsal com os MMSS para cima junto ao crânio.

Realiza-se escanograma com visualização frontal . Plano A : Realiza-se cortes da região apical até a região supra renal,

utilizando cortes de 10mm de espessura com 10mm de intervalo. Plano B : Tórax Alta Resolução é utilizado nos problemas respiratórios de

processos difusos como bronquite, asma, pneumonia repetitivas, dispensando o uso do contraste venoso.

O protocolo utilizado é de 2mm de espessura de corte com intervalos entre 10 - 25mm, utiliza-se um filtro específico para este estudo. A região de estudo é de toda a região pulmonar. Obs : Em todos os cortes e necessário a apnéia.

Plano A Plano B

37

16.1.4 Coluna Lombar Paciente posicionado em decúbito dorsal, com os mmss junto ao crânio. Escanograma em perfil para programação dos cortes. Plano A : Realiza-se cortes nos espaços discais, geralmente estuda-se os espaços, L3-L4, L4-L5 L5-S1, sendo utilizados cortes de 5mm de espessura com 4mm de intervalo perpendiculares ao espaço discal. Plano B : No caso de suspeita de fraturas ou tumores realiza cortes com 5mm de espessura com 5mm de intervalo por toda a região suspeita da lesão.

Plano A Plano B

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16.1.5 Abdômen Superior O contraste de sulfato de bário ou iodado diluído a 3 % tem que ser ingerido pelo paciente no período de uma hora antes do exame dividido em cinco doses de 200 ml sendo cada uma administrada a cada 15 min , é indispensável a ingestão dos últimos 200 ml antes do paciente deitar-se a mesa de exame. Paciente posicionado em decúbito dorsal com MMSS junto a cabeça . O escanograma e realizado com visualização frontal para programação dos cortes. Realiza-se cortes de diafragma até a crista ilíaca. A primeira fase é realizada sem contraste venoso, com cortes de 10mm de espessura com 15mm de intervalo. A segunda fase é realizada com contraste venoso com cortes de 10mm de espessura com 10 mm de intervalo. Em cada corte é necessário que o paciente realize apnéia.

10 11 Plano de Cortes do Abdômen Superior

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16.1.6 Pélvico (Abdômen - Inferior) Contraste de sulfato de bário ou iodado diluído a 3% , tem que ser ingerido pelo paciente 90 min antes da realização do exame. Paciente posicionado em decúbito dorsal com mmss sobre o tórax . Realiza-se escanograma de visualização frontal para programação dos cortes. Realiza-se cortes de L3 até sínfise pubiana com cortes de10mm de espessura com 10mm de intervalo. Realiza-se fase única com contraste venoso , iniciando-se os cortes após 5 min do inicio da injeção do contraste venoso. Casos em que o contraste oral não tenha evoluído bem, injeta-se contraste via retal para melhor resolução do exame se necessário.

12 Plano de Cortes do Abdômen Inferior

40

16.1.7 Abdômen total

Contraste de sulfato de bário ou iodado diluído a 3%, tem que ser ingerido pelo paciente 60min antes da realização do exame.

Paciente posicionado em decúbito dorsal com mmss junto ao cabeça. Realiza-se escanograma de visualização frontal para programação dos

cortes. Realiza-se cortes de 10mm de espessura, sendo primeiro realizado o

abdômen superior com 15mm de intervalo sem contraste venoso, após a injeção do contraste venoso realiza-se cortes com intervalos de 10mm por todo o abdômen. Em cada corte do abdômen superior é necessário que o paciente realize apnéia , portanto no abdômen inferior não é necessário.

13 Plano de Cortes do Abdômen Total

41

16.1.8 Seios da Face

Plano A: Paciente posicionado em decúbito ventral . Realiza-se escanograma de perfil para programação dos cortes.

Os cortes de 2mm de espessura com intervalo de 3-4mm , são realizados do seio frontal até o inicio do seio esfenoidal, e por todo o seio esfenoidal é realizado com 5mm de espessura e 5mm de intervalo, cortes paralelos ao seio frontal. Este estudo acima realiza cortes no plano coronal.

Plano B: Há casos que necessita de cortes axiais, ou seja o paciente

posicionado em decúbito dorsal , nesses casos os cortes são 5 mm de espessura com 5mm de intervalo.

Realiza-se cortes do seio frontal até palato duro. Obs : Caso o paciente use prótese dentária é necessário que ela seja retirada

para fazer o exame, minimizando os artefatos, em ambos planos.

Plano A Plano B

42

16.1.9 Mastóides/Ouvidos

Escanograma em perfil. Realiza-se cortes em toda a região temporal. Plano A: São realizados cortes axiais com espessura de 2mm e intervalos

de 2mm. Plano B: São realizados cortes coronais com espessura de 2 mm e

intervalos de 2mm. Obs : O uso de contraste venoso e o filtro está diretamente relacionada a

sintomatologia e hipótese diagnostica do paciente.

Plano A Plano B

43

16.1.10 Sela Turca Paciente posicionado em decúbito ventral . Escanograma em perfil. Realiza-se cortes em toda a região selar Os cortes são realizados no plano coronal. O estudo é feito diretamente com contraste venoso.

14 15 Plano de Cortes da Sela Turca

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16.2 Protocolos

Crânio Rotina

Nº de Cortes: 10 – fossa posterior Scout: Perfil

8 – região supra tentorial Incremento: 5 / 10 mm

Espessura: 3 / 10 mm Gap: 2 mm / 0 mm.

KV: 120 mA: 160 Tempo: 2s.

FOV: 22 cm Filtro: Standard

Modo de Aquisição: Axial Pitch:

Volume de Contraste: 1ml kg / peso (Adulto ~ 70 ml).

Delay: 1 minuto Vel. Infusão: manual / normal.

Comando: ----------

Janela: Fossa Posterior Cortes supra tentoriais W – 150 L – 36 W – 90 L – 36

OBS: Cortes paralelos à linha órbito – meatal.

Seios Paranasais - Axial

Nº de Cortes: 20 cortes Scout: Perfil

Espessura: 5 mm Incremento: 5 mm

KV: 120 MA: 160 Tempo: 2s.

FOV: 15 cm Filtro: Standard / Bone

Modo de Aquisição: Axial Pitch: -----------

Volume de Contraste: Gap: 0

Delay: Vel. Infusão:

Comando:

Janela

Partes Moles Cortes supra tentoriais

W – 250 L – 25 W – 2000 L – 150

OBS: Sinusopatia – sem contraste. / Cortes no plano do palato duro.

45

Seios Paranasais - Coronal



KV: 120 mA: 180 Tempo: 2s.

FOV: 15 cm Filtro: Bone

Modo de Aquisição: Axial Pitch

Volume de Contraste: Gap: 1 mm


Comando:

Janela: Intermediária W – 1500 L – 100 W – L –

OBS: Preferencialmente em decúbito ventral.

Sela Túrcica - Coronal

Nº de Cortes: 12 à 15 corte Scout: Perfil


KV: 120 MA: 180 Tempo: 2s.


Modo de Aquisição: Axial Pitch: -----------

Volume de Contraste: 1 ml kg / peso (Adulto ~70 ml)

Gap: -1

Delay: 20 segundos Vel. Infusão: 2 ml / seg

Comando: Não engolir saliva durante a aquisição dos cortes

Janela

Partes Moles Cortes supra tentoriais

W – 180 L – 36 W – 2000 L – 150

46

Ossos Temporais - Axial

Nº de Cortes: 20 cortes Scout: Frente


KV: 140 mA: 160 Tempo: 2s.

FOV: 16 cm Filtro: Edge


Volume de Contraste: Gap: 0.


Comando:

Janela: Osso Denso W – 4000 L – 400 W – L –

OBS: - Otite crônica. / Disacusia / Zumibido.

- Cortes do Canal Semicircular Superior até o hipotímpano.

Ossos Temporais - Coranal



KV: 140 MA: 160 Tempo: 2s.

FOV: 16 cm Filtro: Edge


Volume de Contraste: Gap: 0


Comando:

Janela

Osso Denso

W – 4000 L – 400 W – L –

OBS: - Documentação unilateral – FOV de 8 à 10 cm.

- Cortes do Canal Semicircular posterior até o plano anterior à cóclea.

47

Pescoço



KV: 120 mA: 220 Tempo: 30 seg.


Modo de Aquisição: Helicoidal Pitch:1:1

Volume de Contraste: 1,2 ml kg / peso (Adulto ~ 80 ml).

Delay: 1 minuto e 20 segundos Vel. Infusão: manual / normal.

Comando: Não engolir saliva durante a aquisição de cortes.

Janela: Gap:0.

Partes Moles W – 200 L – 36 W – 90 L – 36

OBS: Direto com contraste.

Tórax Rotina



KV: 120 MA: 240 Tempo: 20 s.


Modo de Aquisição: Helicoidal Pitch:1,5 : 1

Volume de Contraste: 1,5 ml kg / peso (Adulto ~100 ml).

Delay: 30 segundos Vel. Infusão: 3 ml / seg.

Comando: Respirar fundo e prender a respiração.

Janela Gap: 0

Mediastino Pulmão

W – 300 L – 20 W – 1800 L – -800


48

Tórax Alta Resolução




FOV: 35 cm Filtro: Lung


Volume de Contraste: S/C Gap:09.



Janela: Pulmão. W – 1800 L – 800 W – L –

OBS: Documentação com 6 imagens por filme.

Tórax Tep



KV: 120 mA: 300 Tempo: 25 s.






Janela Gap: 0

Mediastino Pulmão

W – 300 L – 20 W – 1800 L – -800

OBS: Cortes do arco aórtico até seio cardio-frênico.

49

Abdômen SuperiorPescoço





Modo de Aquisição: Helicoidal Pitch:1,2:1




Janela: Gap:0.

Partes Moles W – 300 L – 20 W– L –

OBS: 4 fases: 1ª fase – Pré contraste 3ª fase – Portal (60 à 70

seg.)

2ª fase – Arterial (30 / 40 seg). 4ª fase – Equilíbrio (2/3 min.)

Abdômen Total



KV: 120 MA: 260 Tempo: 20 s.


Modo de Aquisição: Helicoidal Pitch:1,2 : 1




Janela Gap: 0

Partes moles

W – 300 L – 20 W – L –


50

Coluna Cervical

Nº de Cortes: 8 cortes / Nível Scout: Perfil

Total 24 cortes




Modo de Aquisição: Axial Pitch:1:1

Volume de Contraste: S/C. Gap: -1.


Comando: Não engolir saliva durante a aquisição de cortes.

Janela: Partes Moles Ossos W – 180 L – 36 W – 1800 L – 200

OBS: Na rotina são feitos os níveis: C4 – C5 / C5 – C6 / C6 – C7.

Coluna Lombar

Nº de Cortes: 10 cortes / nível. Scout: Frente + Perfil

Total 30 cortes


KV: 140 MA: 160 Tempo: 2 s.



Volume de Contraste: S/C Gap: 0


Comando:

Janela

Partes moles Ossos

W – 350 L – 25 W – 1800 L – - 200

OBS: Na rotina são feitos os níveis: L3 – L4 / L4 – L5 / L5 – S1.

51

Coluna Torácica

Nº de Cortes: 40 cortes Scout: Frente + Perfil







Comando: Gap: 2.


OBS: Cortes retos espalhados sobre a coluna torácica.

Coluna Segmento (Bloco)

Nº de Cortes: Depende do segmento Scout: Frente + Perfil


KV: 120 MA: 260 Tempo: 20 à 40s.


Modo de Aquisição: Helicoidal Pitch:1 : 1 à 2 : 1



Comando:

Janela

Partes Moles Ossos

W – 300 L – 30 W – 1800 L – 200

OBS: Cortes sobre o segmento de interesse.

52

Ombro






Volume de Contraste: S/C Gap: 0.


Comando:


OBS: Estudo unilateral. O lado de interesse com o membro em extensão e

supinação.

O membro contra-lateral sobre a cabeça.

Cotovelo

Nº de Cortes: 40 Scout: Frente


KV: 120 mA: 260 Tempo: 40s.

FOV: 15 cm Filtro: Standard / Bone.

Modo de Aquisição: Helicoidal Pitch:1 : 1



Comando:

Janela

Partes Moles Ossos

W – 400 L – 10 W – 1800 L – 200

OBS: Decúbito ventral com o braço de interesse acima da cabeça na posição

supino.

53

Punho





Modo de Aquisição: Helicoidal Pitch: 1:1



Comando:


OBS: Estudo unilateral. Decúbito ventral. Braço para cima em pronação.

Articulação Coxo-Femoral

Nº de Cortes: 36 Scout: Frente


KV: 140 MA: 180 Tempo: 2s.





Comando:

Janela

Partes Moles Ossos

W – 400 L – 10 W – 1800 L – 200

OBS: Cortes do plano superior ao acetábulo até o plano inferior ao trocanter

femoral menor.

54

Joelho

Nº de Cortes: 40 cortes Scout: Frente + Perfil







Comando:


OBS: Retirar a perna oposta do campo.

Patela – 0 / 30 graus / Contração quadríceps.

Nº de Cortes: 15 por série. (total 60 cortes) Scout: Perfil em cada série


KV: 140 MA: 160 Tempo: 2s.





Comando:

Janela Ossos

W – 1800 L – 200

OBS: Estudo Bilateral. Cortes sobre a patela.

1ª série com os membros em extensão.

2ª série com os membros em flexão de 15 graus.

3ª série com os membros em flexão de 30 graus.

4ª série com flexão de 30 graus e contração do quadríceps.

55

Tornozelos Axial






Volume de Contraste: S/C


Comando: Gap: 0.


OBS: cortes do plano superior às articulações tíbio – társicas até o plano inferior aos

calcâneos

Tornozelos Coronal

Nº de Cortes: 30 Scout: Perfil


KV: 120 mA: 220 Tempo: 1 s.

FOV: 22 cm Filtro: Bone.




Comando:

Janela

Partes Moles Ossos

W – 200 L – 200 W – L –

OBS: Decúbito dorsal com flexão dos mmii de 90 graus. (Falso) coronal).

56

Pés - Axial



KV: 120 mA: 220 Tempo: 1 s.





Comando:


OBS: Cortes paralelos à superfície plantar.

Pés Coronall

Nº de Cortes: 40 Scout: Perfil


KV: 120 MA: 220 Tempo: 1s.





Comando:

Janela

Ossos

W – 2000 L – 200 W – L –

OBS: Decúbito dorsal com flexão dos mmii de 90 graus.

57

16.3 Outros Protocolos

Na Tomografia Computadorizada pode ser estudada em diversas regiões como atm, órbita, maxila, mandíbula, pescoço, coluna vertebral, bacia, tornozelos, joelhos, cotovelos, punhos, pés, mãos, fêmur, ombro, etc...

Nestes exames o protocolo fica relacionado a sintomatologia e a hipótese diagnostico do paciente, portanto a espessura do corte, intervalo de mesa, filtro, ficam condicionados a área estudada e ao protocolo de cada serviço. Obs : Todos os protocolos acima demonstrados são planos básicos da maioria dos serviços de radiologia e literaturas podendo sofrer variações.

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17 DOCUMENTAÇÃO DE EXAMES Chega-se ao passo de documentar o exame, papel importante do

operador de tomográfo, pois o que neste momento passa a ser os olhos do radiologista, pois o que for documentado é o que o médico vai avaliar.

O Operador deve buscar a janela mais adequada a cada região sem mascarar qualquer lesão ou região anatômica.

A cada estrutura como : Crânio, Tórax, Abdômen e outros tem níveis de janelas diferentes, ocorrendo casos que são arquivados dois tipos de janela para uma mesma estrutura.

Exemplos: No caso de traumatismo craniano é arquivado uma janela de parenquima e

outra óssea, o mesmo ocorre em todos os estudos de coluna ou qualquer suspeita de fratura independente da região.

O tórax é sempre arquivado em duas janelas uma para visualização do mediastino e outra para visualização pulmonar.

Geralmente são documentadas todas as imagens adquiridas durante o exame podendo em alguns casos desprezar algumas delas.

Quando ocorrer lesões deve ser medido seu diâmetro e sua densidade. Para melhor caracterizar os tecidos e as lesões.

As densidades geram em torno de: - Osso maior ( 250 ) - Gordura entre (- 80/-100 ) - Sangue coagulado entre ( 50/70 ) - Hematoma hemorrágico entre ( 40/50 ) - Cisto entre ( 20/30 ) - H2o ( Zero ) - Ar menor (-250) Alguns casos se faz necessário as reconstruções multiplanares que realiza a

sobre posição de cortes formando a região anatômica a ser estudada. Esta região anatômica pode ser visualizada nos planos sagitais (visão em

perfil) ou plano coronal (visão de frente). As reconstruções multiplanares ajudam na visualização de lesão em toda sua

extensão auxiliando em casos cirúrgicos. As reconstruções tridimensionais podem ajudar em casos cirúrgicos, devem

ser documentadas.

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Imagem axial de abdome com reconstruções multiplanares (MPR) e MPI

dos rins em 3D, com reconstruções em três dimensões para visualização

de artérias e veias, adquiriras de forma helicoidal e trabalhadas em work-

station

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TOMOGRAFIA ESPECIALIZADAS 18.1 Tórax de Alta Resolução Tem o objetivo de um estudo detalhado do parênquima pulmonar . 18.2 Articulação Temporo Mandibular (ATM) Tem o objetivo de estudar a ATM, geralmente realizando várias reconstruções

multiplanares e tridimensionais para avaliação do funcionamento desta articulação. O paciente realiza este exame de boca aberta e boca fechada.

18.3 Mielotomografia Tem o objetivo de estudar o canal medular . O paciente é submetido a uma

injeção de iodo no canal medular e após alguns minutos realiza-se a tomografia na região de interesse.

18.4 Artrotomografia Tem o objetivo de estudar as articulações. O contraste é injetado no espaço

articular e posteriormente é realizado cortes. 18.5 Tomografia para estudo dinâmico do fígado Tem o objetivo de diagnosticar hemangioma, são realizados vários cortes com

intervalos de 30 à 60 segundos após a injeção do contraste venoso para avaliar o comportamento da lesão que foi encontrada na fase sem contraste venoso.

18.6 Tomografia para estudo da cálculo renal Tem objetivo de encontrar calculo na região dos ureteres, são realizados

cortes por todo a abdômen, sem contraste venoso. 18.7 Dental Scan Tem o objetivo de avaliar a cortical óssea da mandíbula e maxila, são

realizados cortes axiais que posteriormente são reconstruídos nos planos oblíquos

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e panorâmicos que permitem a avaliação da implante dentário. Angiotomografia da aorta torácica Tem o objetivo de estudar a aorta na região do tórax, o paciente é submetido a

uma alta dose de contraste venoso, e em torno de 20s após o início da injeção se realiza os cortes por toda a região abdominal.

Angiotomografia da aorta abdominal Tem o objetivo de estudar a aorta na região abdominal, o paciente é

submetido a uma alta dose contraste venoso e após 20s do inicio da injeção se realiza os cortes por toda região abdominal.

Angiotomografia cerebral Tem o objetivo de estudar as artérias e veias cerebrais, o paciente é

submetido a uma alta dose de contraste venoso e após 15s do inicio da injeção se realiza os cortes da entrada das artérias vertebrais no crânio até o fim do poligno de willis e posteriormente trabalha-se as imagens para visualização das artérias.

Cardio CT Tem o objetivo de estudar as coronárias, após a injeção de alta dose de

contraste venoso, se realiza cortes na região cardíaca e posteriormente realiza-se reconstruções multiplanares que permitem a visualização das artérias coronárias.

Biopsia pôr Tomografia Computadorizada Tem o objetivo de guiar a colocação da agulha para posteriormente ser

aspirado o material para análise. Punção pôr Tomografia Computadorizada Tem o objetivo de guiar a agulha para atingir o local da punção e permite

avaliar o esvaziamento da lesão.

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Estereotaxia cerebral Tem o objetivo de guiar a colocação do arco no crânio e realizar cálculos pré-

cirúrgicos através de coordenadas relativas a lesão, para em seguida ser realizada a cirurgia estereotaxia.

Obs: Outras técnicas poderão ser encontradas em literaturas ou serviço, mas

como as citadas acima não fazem parte da rotina básica da maioria dos serviços de radiologia, exigindo maior intervenção do médico e do operador da tomografia e também necessitando de software específicos, aparelhos helicoidais, bomba injetora e work station.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL

A Tomografia Computadorizada (TC) espiral ou helicoidal foi uma mudança

estratégica introduzida em 1990. Na TC convencional, cada corte é adquirido separadamente e a mesa move o paciente através do “gantry” em incremento entre os cortes.

Na TC espiral o paciente é movido através do gantry continuamente, enquanto o exame também é realizado ininterruptamente, então, o feixe de raios-x atravessa o paciente, formando uma espiral (ou hélice). Depois de toda a região anatômica ser examinada, os dados podem ser reconstruídos em cortes individuais. A aquisição de “conjunto de dados” do volume anatômico examinado permite excelentes reconstruções de imagem bidimensionais e tridimensionais. O pale da TC espiral na prática clínica inclui todas as aplicações clássicas da TC no tórax, abdome e sistema músculo esquelético e essas são realizadas com maior precisão.

Tipicamente, a TC espiral introduziu uma variedade de novas aplicações que eram impossíveis com a TC convencional. Todo o campo de angio TC, que fornece imagens detalhadas das estruturas vasculares é baseada no exame espiral.

A TC espiral fornece um estudo simples , rápido e menos invasivo para o paciente. Os tempos de exame estão entre 40 a 80 segundos, com o paciente no aparelho pôr no máximo 5 a 10 minutos. Isso reduz o tempo necessário de colaboração do paciente pela metade. A habilidade de adquirir um conjunto de dados durante uma única respiração tem significado uma variedade de aplicações no tórax, pulmão e fígado. Os conjuntos de dados numa única respiração eliminam os problemas como movimentação durante ou entre os cortes, o que poderia levar à perda de lesão.

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PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA TC ESPIRAL Tórax: Avaliação de possíveis metáteses no pulmão; avaliação de um

nódulo solitário pulmonar, avaliação do mediastino e hilo; avaliação de artérias pulmonares para suspeita de embolia pulmonar; avaliação da aorta; avaliação de trauma torácico e estadiamento de tumores.

Abdome: Avaliação do fígado para possíveis metástases, avaliação de

doenças parenquimatosas do fígado; avaliação do pâncreas para pancreatite ou carcinoma; avaliação das adrenais; avaliação dos rins; avaliação do intestino delgado e cólon; avaliação da pélvis, incluindo órgãos ginecológicos; avaliação do abdome agudo; avaliação do paciente traumatizado e estadiamento de tumores.

Músculo Esquelético: Avaliação de trauma; avaliação de partes moles,

inflamação e infecção muscular; avaliação de suspeita de tumores músculo esqueléticos.

“A TC espiral representa a grande novidade do exame de TC. Numerosos estudos tem sido feitos para avaliar as vantagens e desvantagens da TC comparada com outras técnicas de imagem, tais como o ultra-som, RM, angioplastia convencional, medicina nuclear e estudos com bário. A TC tem provado consideravelmente ser mais rápida, além de representar um estudo não invasivo de alta sensibilidade para a presença ou ausência de doenças. Desenvolvimentos contínuos na TC provavelmente aumentarão estas vantagens, levando a um cuidado melhor do paciente e a um custo benefício mais baixo.”

Dr. Flávio Pereira, Dr. Ricardo Dellai e Dra. Cristiane Almeira- Médicos da

Dimed- Centro Integrado de Diagnose em Campinas (SP).

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1 ANATOMIA Será abordada em projeção de multimídia não sendo demonstrada em

apostila devido a extensão do assunto, buscando mostrar o conhecimento básicos direcionado a Tomografia Computadorizada.

22 PATOLOGIAS Será demonstrada em 400 slides comentando diversos casos , não sendo

demonstrada em apostila devido a extensão do assunto.

tomografia helicoidal

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