Vacinação do Adulto

Sumário

1. Introdução: .................................................................................................................... 2

2. Esquema de Vacinação do Adulto Imunocompetente - idade acima de 19 anos .......... 3

3. Considerações sobre algumas vacinas indicadas para adultos .................................... 4

3.1Influenza .................................................................................................................... 4

3.2Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dTPa) ..................................................................... 5

3.3 Varicela ..................................................................................................................... 5

3.4 Papiloma Vírus Humano - HPV ................................................................................. 7

3.5 Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola)................................................................. 8

3.6 Vacinas pneumocócicas............................................................................................ 8

3.7 Meningocócica ........................................................................................................ 10

3.8 Hepatite B ............................................................................................................... 11

3.9 Hepatite A ............................................................................................................... 12

3.10 Febre Amarela ...................................................................................................... 13

3.11 Herpes Zoster ....................................................................................................... 14

4. SITUAÇÕES ESPECIAIS ........................................................................................... 15

4.1Raiva Humana ......................................................................................................... 15

4.2 Amamentação ......................................................................................................... 19

4.3 Gravidez ................................................................................................................. 20

4.4 Imunossupressão primária ou secundária e portadores de doenças crônicas ......... 21

4.5 Viajantes ................................................................................................................. 22

4.6 Esquemas de Vacinação do Adulto - idade acima de 19 anos ................................ 24

Referências ...................................................................................................................... 28

2

1. Introdução:

Para muitos profissionais da saúde, ainda é frequente o conceito de que vacina é

assunto exclusivo de criança. Entretanto, para os adultos, existem indicações bem

definidas de vacinação que, quando seguidas corretamente, apresentam significativo

benefício em termos de redução de morbidade e/ou mortalidade. Adultos que não

tiveram algumas doenças, como sarampo, rubéola, varicela e hepatite A, ou que não

receberam vacinação adequada, continuam suscetíveis a essas doenças, que

frequentemente têm manifestações mais graves com o avançar da idade. Um aspecto

importante é que geralmente os adultos não têm registros adequados das vacinas

recebidas, muitas vezes dificultando um planejamento para a imunização adequada.

Neste sentido, é fundamental que sejam orientados a manter o cartão de vacinas

atualizado e acessível.1 O calendário de vacinação para adultos leva em conta a faixa

etária, vacinações prévias, condições de saúde, ocupação e viagens.2 As taxas de

vacinação na população adulta nos EUA são consideradas inferiores ao recomendado.

A principal barreira é a falta de conhecimento dos esquemas de vacinação pela

população adulta e pelos profissionais de saúde. Um desafio comum é a vacinação de

adultos com registros desconhecidos. Nos casos de dúvidas os testes sorológicos

podem ser úteis para o esclarecimento do estado imunológico.3

Para vacinação de adultos utilizamos como referências o Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP), dos EUA,2,3 o calendário básico recomendado pelo

Programa Nacional de Imunização – PNI do Ministério da Saúde,4 última publicação no

ano de 2013 e o calendário indicado pela Sociedade Brasileira de Imunizações,

2013/2014.5

Nesta revisão o objetivo é indicar o calendário completo de vacinação, incluindo o

que é disponibilizado no Sistema Único de Saúde – SUS - e na rede privada. Além das

vacinas indicadas na população saudável, há aquelas recomendadas em situações

especiais. Estas estão disponíveis no Manual dos Centros de Imunobiológicos

Especiais. Em Belo Horizonte situa-se à Rua Paraíba 890, e atende a Região

Metropolitana. Em outras regiões são disponibilizados por intermédio da Secretaria

Estadual de Saúde. Para maiores detalhes consultar o Manual do Centro de

Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para as indicações em

imunodeficientes, diabéticos, cardiopatas, pneumopatas, candidatos à esplenectomia,

HIV positivos e outras condições.*

* Informações estão disponíveis no site: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf

3

2. Esquema de Vacinação do Adulto Imunocompetente - idade acima

de 19 anos

No quadro 1 estão descritas as vacinas recomendadas para adultos

imunocompetentes com faixa etária acima de 19 anos de idade.

QUADRO 1- Esquema de Vacinação no Adulto Imunocompetente (acima de 19

anos)2,3,4,5,6,7,9

VACINA FAIXA ETÁRIA, INDICAÇÕES e DOSES

Inf luenza Qualquer faixa etária:

01 dose anualmente

Varicela

Qualquer faixa etária Sem história clínica de doença, catapora ou herpes zoster ou

sem sorologia reat iva - 2 doses

Febre Amarela Qualquer faixa etária:

1 dose a cada 10 anos

Meningocócica

Qualquer faixa etária, se fatores de risco ou risco epidemiológico 1 ou mais doses. Ideal é a quadrivalente conjugada (A, C, Y,

W).

Hepati te A Qualquer faixa etária se fatores de risco

Sem documentação de doença pregressa – 2 doses

Papiloma Vírus Humano - HPV

Até 26 anos: Não vacinados - 3 doses. Mulheres podem receber a vacina

acima dos 26 anos de idade

Hepati te B Qualquer faixa etária:

3 doses

Trípl ice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba)

Até 50 anos: Recebeu 02 doses no passado: não vacinar Recebeu 01 dose no passado : 1 dose

Tétano, Dif teria (dT) e Pertussis (dTPa)

Qualquer faixa etária: Não vacinados ou sem comprovação da vacina – 3 doses

(uma dose, se possível, da dTPa) Vacinação incompleta – completar as 3doses (uma dose, se

possível, da dTPa) Vacinados – reforço a cada 10 anos (dT ou dTPa) Gravidez:

- dTPa: a FEBRASGO (Federação Brasi lei ra de Ginecologia e Obstetríc ia) e a SBIM (Associação Brasi leira de Imunizações)

5 indicam 01 dose a part ir de 20 semanas de

gestação se a últ ima dose foi há menos de 05 anos , devendo a mesma ser real izada no período máximo de 20 dias antes do parto. O ACIP recomenda 01 dose em cada gestação, da semana 27 até a 36ª

Herpes Zoster > 50 anos:

1 dose

Pneumocócica

> 60 anos ou qualquer faixa etária se fatores de risco 1 dose da PCV13 e 8 semanas após , 1 dose da PPV23;

reforço após 5 anos, se fatores de risco. Obs: a vacina PCV13 já está licenciada a partir dos 50 anos para pessoas saudáveis

As vacinas Influenza, dT (tétano e difteria), Tríplice viral, Pneumocócica, Febre Amarela - podem ser realizadas de forma rotineira nas unidades de saúde do SUS. As vacinas dTPA (Tríplice bacteriana acelular que inclui o componente pertussis), Varicela, Meningocócica tipo C, Hepatite A e Hepatite B - São disponíveis nos CRIEs para utilização em situações especiais7 conforme descrito nas considerações sobre vacinas.

As vacinas PCV13 e meningocócica quadrivalente (A, C, W, Y) – São disponíveis no momento somente em clínicas privadas. A vacina tríplice viral, quando em situações de surto ou viagem, deve ser feita também para os maiores de 50 anos, em 2 doses.5

4

3. Considerações sobre algumas vacinas indicadas para adultos

3.1 Influenza

A vacina contra influenza, no SUS, está indicada durante campanhas de vacinação para

gestantes, puérperas até 45 dias após o parto, crianças menores de dois anos de idade

(idade mínima de 6 meses), pessoas com idade a partir de 60 anos, indígenas e alguns

profissionais de saúde.4 A vacinação para pacientes com comorbidades também é realizada

rotineiramente no período sazonal da gripe. Os CRIEs aplicam esta vacina para os

seguintes grupos:

1. HIV/aids;

2. Transplantados de órgãos sólidos e medula óssea;

3. Doadores de órgãos sólidos e medula óssea devidamente cadastrados nos

programas de doação;

4. Imunodeficiências congênitas;

5. Imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;

6. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos;

7. Profissionais de saúde;

8. Cardiopatias crônicas;

9. Pneumopatias crônicas;

10. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

11. Diabetes mellitus;

12. Fibrose cística;

13. Trissomias;

14. Implante de cóclea;

15. Doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

16. Usuários crônicos de ácido acetilsalicílico;

17. Nefropatia crônica/síndrome nefrótica;

18. Asma;

19. Hepatopatias crônicas.7

De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunização a vacina influenza deve ser realizada

nos outros grupos, anualmente, sempre que possível.5

5

3.2 Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dTPa)

- Paciente que tenha realizado esquema vacinal completo na infância com a vacina DPT

(Difteria, Pertussis e Tétano) deve realizar reforço a cada 10 anos com a vacina dT.4 O ACIP

recomenda apenas uma dose da dTPa no adulto, em substituição a uma dT;6 já a

recomendação da SBIM seria o uso da dTPa em todos os reforços acima dos dez anos de

idade.5 Casos ou surtos de coqueluche em adultos ocorrem no Brasil e no mundo.

- Em caso de esquema vacinal incompleto, completar as doses restantes com dT, com

intervalo entre estas de 60 dias (no mínimo 30 dias) e realizar o reforço a cada 10 anos.4

- Pacientes não vacinados ou sem comprovação de vacinação devem receber as 03 doses,

sendo uma das doses com a dTPa, preferencialmente a primeira.6

- Em caso de ferimento grave, antecipar a dose de reforço se a última foi realizada há mais

de 5 anos. A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e a Sociedade Brasileira de

Imunizações indicam, preferencialmente, a vacina dTPa para gestantes, a partir de 20

semanas de gestação.5 O ACIP indica a realização a partir da semana 27 até a 36ª em toda

gestação, independente do período de vacinação prévia.2,6O Ministério da Saúde pretende

adotar esta vacina para toda gestante.

- A dTPa é recomendada especialmente para as seguintes situações: gestantes, ou

imediatamente após parto se não vacinadas durante a gestação, pessoas que convivam

com crianças abaixo de 12 meses de idade (pais, avós, cuidadores) e profissionais de

saúde.2,5,6 Nestas situações devem ser administradas independentes do intervalo da dose

da dT.2,6

3.3 Varicela

Todos os adultos sem evidência de imunidade devem receber duas doses, sendo a segunda

dose administrada com intervalo de 1 a 2 meses após a primeira.

• Evidência de imunidade à varicela em adultos:

- Documentação de duas doses de vacina contra a varicela, com pelo menos 1 mês de

intervalo entre as doses;

-História prévia de varicela diagnosticada por profissional de saúde;

- História prévia de herpes zoster diagnosticado clinicamente por profissional de saúde;

- Evidência laboratorial de imunidade ou confirmação laboratorial da doença.6

6

A vacina é disponibilizada pelo SUS nos CRIEs apenas nas seguintes situações especiais:

1. Leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão há pelo menos 12 meses,

desde que apresentem > 700 linfócitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e sem

radioterapia;

2. Profissionais de saúde, pessoas e familiares suscetíveis à doença e imunocompetentes

que estejam em convívio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos;

3. Candidatos a transplantes de órgãos, suscetíveis à doença, até pelo menos três

semanas antes do ato cirúrgico, desde que não estejam imunodeprimidos;

4. Imunocompetentes suscetíveis à doença e, maiores de 1 ano de idade, no momento da

internação em enfermaria onde exista caso de varicela;

5. Antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;

6. Nefropatias crônicas;

7. Síndrome nefrótica: crianças com síndrome nefrótica, em uso de baixas doses

de corticóide (<2 mg/kg de peso/dia até um máximo de 20mg/dia de

prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticóide tenha sido

suspenso duas semanas antes da vacinação;

8. Doadores de órgãos sólidos e medula óssea;

9. Receptores de transplante de medula óssea: uso restrito, sob a forma de

protocolo, para pacientes transplantados há 24 meses ou mais;

10. Pacientes infectados pelo HIV/aids, se suscetíveis à varicela e assintomáticos

ou oligossintomáticos (categoria A1 e N1);

11. Pacientes com deficiência isolada de imunidade humoral e imunidade celular

preservada;

12. Doenças dermatológicas crônicas graves, tais como ictiose, epidermólise

bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave e outras assemelhadas;

13. Uso crônico de ácido acetilsalicílico (suspender uso por seis semanas após a

vacinação);

14. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

15. Trissomias.

Todas essas são indicações na pré-exposição, mas na rede pública a vacina ainda

é liberada nas situações de pós-exposição, em surtos hospitalares para maiores

de um ano de idade imunocompetentes suscetíveis.

7

São contra-indicações à aplicação desta vacina: imunossupressão de qualquer

natureza exceto as citadas acima, gestação, reação anafilática à dose anterior da

vacina, período de 3 meses após a suspensão de terapia imunossupressora.7

A varicela no adulto tende a manifestar-se de maneira mais grave, com maior

frequência de complicações extracutâneas: pneumonia e meningite.8

3.4 Papiloma Vírus Humano - HPV

Vacina recomendada para todas as mulheres (ambas as vacinas) e homens (apenas a

quadrivalente) de 9 a 26 anos de idade. Idealmente todos deveriam ser vacinados antes do

início da atividade sexual; mas quem já tem vida sexual ativa, e até quem já apresentou

lesões genitais do HPV, também poderá ser vacinado, pois as vacinas contêm mais de um

tipo do vírus. O esquema é de 3 doses: sendo a segunda, um a dois meses após a primeira,

dependendo do produto utilizado, e a terceira 6 meses após a primeira. Não há estudos de

segurança para uso na gestação e por isto não deve ser utilizada nesta situação.

Existem duas vacinas licenciadas para uso em mulheres, a vacina contra o HPV bivalente

(HPV2) e a quadrivalente (HPV4); para os homens deve ser utilizada apenas a vacina

HPV4.

Para o sexo feminino, HPV4 ou HPV2 é recomendada em uma série de 3 doses para

vacinação de rotina, dos 9 aos 26 anos de idade. Não há contraindicação em vacinar

mulheres acima dos 26 anos: mesmo que previamente infectadas, a critério

médico.10

Para os homens, HPV4 é recomendada em uma série de 3 doses para a vacinação

de rotina, a partir de 9 anos até os 26 anos de idade. A vacina não está licenciada

para utilização acima de 26 anos de idade.

As vacinas HPV não são vacinas vivas e podem ser administradas em pessoas

imunocomprometidas, incluindo infecção pelo HIV.5,6

8

3.5 Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola)

Para as crianças ou adolescentes serem considerados adequadamente imunizados, devem

ter recebido pelo menos duas doses da vacina triviral. O Ministério da Saúde recomenda,

para a população dos 20 aos 49 anos de idade, dose única;9 A Sociedade Brasileira de

Imunizações, seguindo referências internacionais, considera duas doses mesmo para

pessoas com 50 anos ou mais, com intervalo mínimo de 4 semanas entre elas, não de

rotina, mas em situações especiais que traduzam maiores chances de exposição, como

viagens internacionais ou surtos de alguma das 3 doenças.5,6,11

3.6 Vacinas pneumocócicas

Para uso em adultos, existem licenciadas atualmente duas vacinas:

A vacina polissacarídica 23-valente (PPSV23) que protege contra 23 sorotipos de

pneumococos. No entanto por ser polissacarídica não induz a resposta de células

T, por isso sua imunidade tem duração menor que a vacina conjugada.

A vacina conjugada 13-valente (PCV13) protege contra 13 sorotipos de

penumococo e é composta por antígenos polissacarídicos bacterianos ligados

covalentemente a proteínas carreadoras, induzindo a resposta de células T,

portanto apresentando imunidade mais duradoura que a polissacarídica.

Ambas devem ser indicadas nas seguintes situações:

Adolescentes e adultos com as seguintes comorbidades: hepatopatias crônicas,

cardiopatias crônicas, pneumopatias crônicas, doenças neurológicas crônicas,

fístula liquórica, nefropatias crônicas, neoplasias ou uso de drogas

imunossupressoras, asplenia anatômica e/ou funcional, doenças reumatológicas,

imunodeficiências primárias ou HIV/AIDS, candidatos a transplantes de órgãos

sólidos ou células-tronco hematopoiéticas ou já transplantados, diabetes mellitus,

doenças de depósito, alcoolismo, tabagismo, fibrose cística, trissomias.6,12

Pessoas sadias com 60 anos ou mais – PPSV23.5 O ACIP recomenda vacinação

de idosos sadios a partir de 65 anos.6 A PCV13, no Brasil, está licenciada a partir

dos 50 anos de idade para pessoas sadias.

O esquema ideal de vacinação seria: começar com dose única da PCV13, seguida 8

semanas após pela primeira dose da PPSV23, e 5 anos depois, a segunda dose da

9

PPSV23. Se o indivíduo recebeu a segunda PPSV23 antes dos 65 anos, uma terceira

dose está recomendada a partir de então, desde que se cumpra novo intervalo de 5

anos, após a segunda dose.6,12 Situações que podem ocorrer com a introdução da

PCV13:

Indivíduo que já tenha recebido uma dose da PPSV23 no passado: recomendado

aplicar a dose única da PCV13 no mínimo 8 semanas após. Depois de 8 semanas

da PCV 13 e no mínimo 5 anos após a primeira PPSV23, aplicar a segunda dose

da PPSV23.

Indivíduo que já tenha recebido 2 doses da PPSV23 no passado: recomendado

aplicar a dose única da PCV13 no mínimo 8 semanas após; sem doses adicionais

de PPSV23.13

A vacina PCV13 só é encontrada em clínicas privadas, enquanto a PPSV23 é

disponibilizada no CRIE para os adultos com as seguintes condições clínicas:

HIV/aids;

Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

Pneumopatias crônicas, exceto asma;

Asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;

Cardiopatias crônicas;

Nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica;

Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea;

Imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;

Diabetes mellitus;

Fístula liquórica;

Fibrose cística (mucoviscidose);

Doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

Implante de cóclea;

Trissomias;

Imunodeficiências congênitas;

Hepatopatias crônicas;

Doenças de depósito.7

10

3.7 Meningocócica

Existem no Brasil, para a proteção contra a doença meningocócica, 2 vacinas conjugadas: a

tipo C e a quadrivalente, que protege contra os tipos A, C, Y e W135.

O meningococo tipo C é o mais frequente no Brasil,5,8 mas em outros países há variação

quanto a esta etiologia específica: desde o segundo semestre de 2012 a região de Santiago

e Valparaíso no Chile vive um grande surto envolvendo o meningococo tipo W135;14 este

mesmo tipo já foi o responsável por outros surtos na Arábia Saudita, no início dos anos

2000,15 e também na África. Neste continente encontra-se a região de maior incidência da

doença meningocócica: o conhecido “Cinturão da meningite”, que corta a África subsaariana

de leste a oeste: aqui também o tipo W135 tem certa importância, mas o tipo A é o maior

responsável pela maioria dos casos.16

A vacina meningo C conjugada já está licenciada para uso inclusive para crianças menores

de um ano de idade. A quadrivalente está licenciada pela ANVISA dos 2 aos 65 anos, mas

teoricamente não há contraindicação para idosos: se trataria de uma prescrição off-label,

que não deve ser feita de rotina, mas apenas em caso de surtos ou viagens para regiões

com baixa cobertura vacinal.5

Ambas vacinas para o adulto são feitas em dose única, no entanto deve-se considerar

adequadamente vacinado, o indivíduo que receber a quadrivalente; tendo recebido a tipo C,

é recomendável administrar a quadrivalente, posteriormente, pela proteção óbvia aos

outros tipos do meningococo. Há de se considerar que em situações de risco aumentado,

como viagens para regiões hiperendêmicas, uma dose de reforço deve ser aplicada, caso

tenham decorrido mais de 5 anos da primeira dose.

Pacientes com asplenia anatômica ou funcional, imunodeficiências primárias, deficiência de

complemento, HIV/AIDS devem receber 2 doses com intervalo de 2 meses entre elas, e

depois um reforço a cada 5 anos.

Pacientes com doenças reumatológicas, neoplasias, uso de drogas imunossupressoras,

candidatos a transplantes de órgãos sólidos ou células-tronco hematopoiéticas, ou já

transplatados, devem receber dose única.6,12

A vacina quadrivalente só está disponível em clínicas privadas de vacinação. A vacina

contra o tipo C, para adultos, é liberada pelo Ministério da Saúde, apenas em situações de

surto, e nos CRIEs, nas seguintes situações:

Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

11

Imunodeficiências congênitas da imunidade humoral, particularmente do

complemento e de lecitina fixadora de manose;

Implante de cóclea;

Doenças de depósito.7

3.8 Hepatite B

O esquema habitual para a aplicação da vacina contra a hepatite B, nos adultos, são 3

doses: 0, 1 e 6 meses. Uma pessoa que inicia o esquema e não termina, deve apenas

completá-lo, e não reiniciá-lo.

Para viajantes em especial, pois dificilmente têm tempo hábil para completar o esquema de

6 meses antes de viajar, existe um esquema acelerado com 4 doses: 0,7 e 21 dias, e a

quarta dose 12 meses após a primeira. É um esquema que ganha em tempo para a

soroconversão, sem adição de eventos adversos.17,18

A vacina está disponível na rede pública para todos até os 49 anos de idade, e

independente da faixa etária, para os grupos a seguir: gestantes, após o primeiro trimestre

de gestação; trabalhadores da saúde; bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários;

caminhoneiros, carcereiros de delegacia e de penitenciárias; coletores de lixo hospitalar e

domiciliar; agentes funerários, comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB;

doadores de sangue; homens e mulheres que mantêm relações sexuais com pessoas do

mesmo sexo (HSH e MSM); lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT);

pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças

armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podólogos; populações de assentamentos

e acampamentos; potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou

politransfundidos; profissionais do sexo/prostitutas; usuários de drogas injetáveis, inaláveis e

“pipadas”; portadores de DST.9

A vacina esta disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE)

para as seguintes situações:

1. vítimas de abuso sexual;

2. vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito

de infecção por VHB;

3. comunicantes sexuais de portadores de VHB;

4. profissionais de saúde;

5. hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C;

12

6. doadores de sangue;

7. transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea;

8. doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;

9. potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos;

10. nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica;

11. convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de VHB;

12. asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

13. fibrose cística (mucoviscidose);

14. doença de depósito;

15. imunodeprimidos.

É importante procurar pelo CRIE, sendo o indivíduo portador dessas comorbidades, pois em

algumas delas, a vacina é feita em 4 doses com volume dobrado, como é o caso dos

pacientes com HIV/AIDS e outras imunodeficiências (inclusive medicamentosas), nefropatas

crônicos, transplantados de órgão sólido ou medula óssea.7,12

Ressaltamos que a dosagem de anti-HBs é bom marcador de imunidade da vacina se

realizado um a dois meses após a terceira dose. Após esse período sua interpretação é

complexa e a negatividade não representa, necessariamente, ausência de imunidade. Não

há indicação rotineira de dosagem para imunocompetentes, devido a boa eficácia da

vacina.7

3.9 Hepatite A

Todos adultos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo mínimo de 6

meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal. A

recomendação de vacinação universal se justifica pelo fato de a doença se manifestar de

forma mais grave com o avançar da idade.8

Os CRIEs contemplam os seguintes grupos para vacinação:

Hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vírus da hepatite C

(VHC);

Portadores crônicos do VHB;

Coagulopatias;

Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC;

Doenças de depósito;

13

Fibrose cística;

Trissomias;

Imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora;

Candidatos a transplantes de órgão sólido, cadastrados em programas de

transplantes;

Transplantados de órgão sólido ou de medula óssea;

Doadores de órgão sólido ou de medula óssea, cadastrados em programas de

transplantes.

Hemoglobinopatias.7

Nas formulações de antígeno único, a vacina deve ser administrada em um esquema de

duas doses, sendo a segunda no período mínimo de 6 meses após a primeira.

Se a vacina hepatite A for combinada com a vacina da hepatite B(Twinrix®) são aplicadas 3

doses: 0, 1 e 6 meses; alternativamente, um esquema de 4 doses poderá ser

utilizado,administrando-se nos dias 0, 7 e 21 ou 30 seguidos por uma dose de reforço em 12

meses, especialmente em viajantes que não possuem tempo hábil para completarem o

esquema de 6 meses.6,11

3.10 Febre Amarela

Deve ser realizada uma dose a cada 10 anos para pessoas residentes em Minas Gerais, por

ser este estado, considerado região endêmica.19 Em primovacinados, a vacina confere

proteção em até 95% dos casos, após cerca de 10 dias da aplicação.4 Nos revacinados, há

memória imunológica e portanto a resposta é imediata, não sendo necessário aguardar os

10 dias para o efeito desejado.20

As contraindicações à vacinação são: menores de 6 meses, alergia a ovo ou outro

componente da vacina, doenças do timo (timoma, miastenia gravis), infecções pelo vírus do

HIV com imunodepressão avançada (CD4<200), outros tipos quaisquer de imunodepressão

(neoplasias, medicamentos – como corticoterapia por mais de 2 semanas e > 20mg/dia de

prednisona).21

Existem algumas situações que não se enquadram formalmente como contraindicações,

mas devem ser avaliadas com “precaução”, pois apresentam maiores chances de eventos

adversos graves com a vacina para febre amarela: nutrizes22 e gestantes, lactentes entre 6 e

14

8 meses de idade, idosos acima dos 60 anos quando primovacinados, portadores do vírus

HIV com imunossupressão moderada (CD4 entre 200 e 499),

O risco da vacinação durante a gravidez não está bem estabelecido.21 A realização de

vacina de forma inadvertida em 441 gestantes no Município de Campinas-SP não

demonstrou aumento de risco em relação à população em geral.23É a única vacina

contraindicada na nutriz de criança com menos de seis meses de idade.Caso seja

inadvertidamente aplicada nesta situação, o aleitamento materno deve ser suspenso por 15

dias.5,24

3.11 Herpes Zoster

A vacina Zostovax® foi aprovada pelo Food and Drug Administration - FDA em 2006 para

utilização em pessoas acima de 60 anos de idade e em 2011 incluiu a população de 50 a 59

anos.

Uma única dose de vacina é recomendada para adultos com 60 anos de idade e mais

velhos, independentemente de episódio anterior de herpes zoster. Embora a vacina seja

licenciada pelo FDA para uso em pessoas com 50 anos ou mais, o ACIP recomenda que a

vacinação comece aos 60 anos de idade.6

Indivíduos com doenças crônicas podem ser vacinados, a menos que sua condição

constitua em contraindicação, como a gravidez ou imunodeficiência grave.

A vacina é eficaz na prevenção do herpes zoster e na diminuição da incidência de

complicações, principalmente a neuralgia pós herpética, podendo assim contribuir para

melhoria na qualidade de vida dos idosos, visto ser esta infecção frequente nesta faixa

etária.25,26 A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), aprovou a utilização da

vacina para utilização no Brasil a partir de 2014, porém estará disponível apenas em clínicas

privadas de vacinação, para pessoas a partir dos 50 anos de idade.

15

4. SITUAÇÕES ESPECIAIS

4.1 Raiva Humana

No Brasil é utilizada a vacina de cultivo celular por ser mais potente e segura. Devido à

gravidade da doença não há contraindicação à utilização da vacina em nenhuma situação. A

letalidade da raiva humana é de aproximadamente 100%. Sempre que possível, recomenda-

se a interrupção do tratamento com corticóides e/ou imunossupressores, ao iniciar o

esquema de vacinação. Não sendo possível, tratar o paciente como imunodeprimido.

A profilaxia contra a raiva humana está indicada em duas situações: na pré-exposição e na

pós-exposição.

A vacina pré-exposição está indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao

vírus da raiva, durante atividades ocupacionais, como:

• médicos veterinários;

• biólogos;

• profissionais e auxiliares de laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva;

• estudantes de veterinária, biologia e agrotécnica;

• profissionais que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de

mamíferos passiveis de portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos;

• pessoas que desenvolvem trabalho de campo como pesquisas e investigações eco-

epidemiológicas com animais silvestres;

• espeleólogos, guias de ecoturismo, pescadores e outros profissionais que trabalham em

áreas de risco.

Pessoas com risco de exposição ocasional ao vírus, como turistas que viajam para áreas de

raiva não controlada devem ser avaliadas individualmente, podendo receber a profilaxia pré-

exposição, dependendo do risco a que estarão expostos durante a viagem.

A profilaxia pré-exposição apresenta as seguintes vantagens:

• protege contra a exposição inaparente;

• simplifica a terapia pós-exposição, eliminando a necessidade de imunização passiva e

diminui o número de doses da vacina;

• desencadeia resposta imune secundária mais rápida (booster), quando iniciada pós-

exposição.

Esquema pré-exposição

• Três doses.

16

• Dias de aplicação: 0, 7, 28.

• Controle sorológico: a partir do 14o dia após a última dose do esquema. São considerados

satisfatórios títulos de anticorpos >0,5UI/ml. Em caso de título insatisfatório, <0,5 UI/ml,

aplicar uma dose de reforço, pela via IM, e reavaliar a partir do 14o dia após a aplicação.

• Profissionais que realizam o esquema pré-exposição devem repetir a titulação de

anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. Os que

trabalham em situação de alto risco, como os que atuam em laboratório de virologia e

anatomopatológica para raiva e aqueles que atuam na captura de morcegos devem realizar

a titulação a cada 6 meses. Caso o resultado seja < 0,5 UI/ml, uma nova dose de vacina

deve ser indicada e a avaliação sorológica repetida após 14 dias. Não está indicada a

repetição da sorologia para profissionais que trabalham em situação de baixo risco como,

por exemplo, funcionários de petshops, veterinários que trabalham em área de raiva

controlada.

Quadro 2. Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva em pacientes que receberam esquema de pré-exposição

Sorologia comprovada (titulação) Esquema

Com comprovação sorológica (título maior ou igual a 0,5 UI/ml)

2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. Não indicar soro.

Sem comprovação sorológica Considerar como esquema anterior incompleto. Indicar soro.

Profilaxia pós-exposição: condutas em possíveis exposições ao vírus da raiva

Em caso de possível exposição ao vírus da raiva, é imprescindível a limpeza do ferimento

com água corrente abundante e sabão, ou outro detergente, pois essa conduta diminui,

comprovadamente, o risco de infecção. Deve ser realizada, o mais rápido possível, após a

agressão, e repetida na unidade de saúde, independentemente do tempo transcorrido. A

limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em

seguida, devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (polvidine, ou

gluconato de clorexidine ou álcool-iodado).

A realização da vacina depende das características do ferimento e do animal envolvido.

17

Quadro 3. Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular Tipo de exposição

Condições do animal agressor

Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão

Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressão

Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto;

Animais silvestres5

(inclusive os domiciliados) Animais domésticos de interesse econômico ou de produção

Contato indireto • Lavar com água e sabão • Não tratar

• Lavar com água e sabão • Não tratar

• Lavar com água e sabão • Não tratar

Acidentes leves • Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente • Lambedura de pele com lesões superficiais

• Lavar com água e sabão • Observar o animal durante 10 dias após exposição

1

• Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso • Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)

• Lavar com água e sabão • Iniciar tratamento profilático com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 • Observar o animal durante 10 dias após exposição

1

• Se a suspeita de Raiva for descartada após o 10° dia de observação, suspender o tratamento profilático e encerrar o caso • Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dias e uma dose nos dias 14 e 28

• Lavar com água e sabão • Iniciar imediatamente o esquema profilático com 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

Acidentes graves • Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpas digitais e/ou planta do pé • Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo • Lambedura de mucosas • Lambedura de pele onde já existe lesão grave • Ferimento profundo causado por unha de animal

• Lavar com água e sabão • Observar o animal durante 10 dias após exposição

1,2

• Iniciar esquema profilático com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 • Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso • Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema profilático, administrando o soro

3,4 e

completando o esquema até 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dia e uma dose nos dias 14 e 28

• Lavar com água e sabão • Iniciar o tratamento com soro3 e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 • Observar o animal durante 10 dias após exposição • Se a suspeita de Raiva for descartada após o 10° dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso

• Lavar com água e sabão • Iniciar imediatamente o esquema profilático com soro3 e 5 (cinco) doses de vacina administrada nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

1. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

Epidemiológica. Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana – Brasília – DF, 2011.

1) É necessário orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a Unidade de Saúde se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação. 2) É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do esquema profilático as pessoas agredidas pelo cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada não é necessário iniciar o esquema profilático. Manter o animal sob observação e só

18

iniciar o esquema profilático indicado (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. 3) O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda dose, aplicar o máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas. 4) Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade do uso do soro antirábico ou quando o mesmo não se encontra disponível no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicação da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo o soro não é mais necessário. 5) Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro-vacinação independentemente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição.

Conduta em caso de possível re-exposição ao vírus da raiva

Pessoas com reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido profilaxia de pós-

exposição anteriormente, devem ser submetidas a novo esquema profilático de acordo com

as indicações do Quadro 4.

Para essas pessoas é recomendável a pesquisa de anticorpos.

Quadro 4. Esquemas de reexposição com uso de vacina de cultivo celular

Completo(no mínimo 5 doses da vacina de cultivo celular)

• até 90 dias: não realizar esquema profilático • após 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3

Incompleto

• até 90 dias: completar o esquema • após 90 dias: reiniciar o esquema conforme a exposição (quadro 3)

Abandono de esquema profilático

• No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as 5 doses devem ser administradas no

período de 28 dias a partir do inicio do tratamento.

• Quando o paciente faltar para a 2a dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 3a

dose com intervalo mínimo de 2 dias.

• Quando o paciente faltar para a 3a dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 4a

dose com intervalo mínimo de 4 dias.

• Quando o paciente faltar para a 4a dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 5a

dose para 14 dias após.

• Quando o paciente faltar para a 5a dose: aplicar no dia em que comparecer.8

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:

• A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível.

No município de Belo Horizonte a vacina é realizada em todos os centros de saúde da

Rede de Atenção Primária, em dias úteis, no período de 8 as 18 h, com intervalo de 1 hora

19

para o horário de almoço, no período de 12 às 14 h, variando de acordo com a unidade. Nos

finais de semana e feriados, somente no CRIE (telefone: 3277-7726).

O hospital João XXIII da FHEMIG administra soro e imunoglobulina quando indicados em

adultos e o hospital Infantil João Paulo II (antigo CGP) é a referência para faixa etária

pediátrica.

No município de Contagem é realizada em qualquer dia e horário nas UPAs e nos dias

úteis de 8 às 17 h, nas unidades básicas de saúde.

No município de Betim em qualquer dia e horário nas UAIs, exceto na UAI Alterosas e nos

dias úteis de 8 às 17 h em unidades básicas de saúde.

• A história vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a dispensa da

indicação da profilaxia da raiva humana.

• No caso de abandono do esquema profilático, completar as doses da vacina prescritas

anteriormente e não iniciar nova série.

• Recomenda-se que o paciente evite esforços físicos excessivos e bebidas alcoólicas,

durante e logo após o esquema profilático.

• Nos casos de paciente imunodeprimido, usar, obrigatoriamente, o esquema de soro-

vacinação, independente do tipo de acidente e mesmo se o paciente tiver histórico de

esquema profilático anterior.

• Nos casos em que só tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro antirrábico ou

quando o mesmo não se encontrar disponível no momento, aplicar a dose de soro

recomendada antes da aplicação ou até a 3a dose da vacina de cultivo celular. Após este

prazo, o soro não é mais necessário.

• Não se deve consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de raiva. Se

ocorrer, não há indicação de esquema profilático antirrábico. Não existem relatos de caso de

raiva humana transmitidos por essa via.8

4.2 Amamentação

As vacinas inativadas e aquelas contendo vírus vivos atenuados podem ser administradas

nas mães lactantes. Embora os vírus vivos possam replicar-se na mãe, não há confirmação

de que estes possam ser excretados pelo leite materno,27exceto o vírus da vacina contra

rubéola que pode ser excretado no leite humano, mas normalmente não infecta o bebê. Se a

infecção ocorrer, é bem tolerada, porque o vírus é atenuado.28 A vacina da febre amarela é

contraindicada para mulheres que amamentam crianças menores de seis meses de idade.22

20

4.3 Gravidez

Não existem evidências quanto ao risco para o feto da vacinação de mulheres grávidas com

vírus inativados, vacinas bacterianas ou toxóides.Vacinas com microorganismos vivos

representam risco teórico para o feto e geralmente são contraindicadas durante a

gravidez.Os benefícios da vacinação de mulheres grávidas superam os riscos potenciais,

quando a probabilidade de exposição às doenças é alta, quando a infecção representa um

risco para a mãe ou feto, e a vacina provavelmente não irá causar danos.29

As mulheres grávidas devem receber a vacina dTPa, a partir de 20 semanas de gestação,

mesmo tendo recebido vacina dupla adulto (dT) há menos de 5 anos, de acordo com o

consenso 2012 entre a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

(FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM).10 O Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP)2013 recomenda a vacinação a cada gestação a partir da

semana 27 até a 36ª para assegurar imunidade contra a coqueluche (pertussis)e reduzir o

risco de transmissão para o recém-nascido.6No Brasil, está prevista a liberação da vacina

dTPa em unidades públicas de saúde para gestantes em breve.

Com relação à vacinação contra influenza, as gestantes são um grupo particular, com vasta

evidência na literatura mostrando risco muito aumentado de doença complicada e severa. O

comitê assessor em imunizações da OMS (SAGE – Strategic Advisory Group of Experts)

considera as gestantes como o grupo mais prioritário da população a receber a vacina

trivalente contra os vírus influenza. Portanto, esta vacina é recomendada para toda gestante

independente da idade gestacional.30

A vacina inativada contra a poliomielite – IPV pode ser administrada às mulheres grávidas

que estejam em risco de exposição à infecção do tipo selvagem do poliovírus.

As vacinas hepatite A, pneumocócica, meningocócica conjugada, e as vacinas

meningocócicas polissacarídicas devem ser consideradas para mulheres com risco

aumentado para estas infecções. Mulheres grávidas que irão viajar para áreas onde o risco

para a febre amarela é alto, podem receber a vacina febre amarela, sempre de acordo com

as autoridades sanitárias.29A vacina hepatite B deve ser aplicada, a partir do segundo

trimestre de gestação, a toda gestante não vacinada e com sorologia não reativa para

hepatite B. Não há contra-indicação à aplicação no primeiro trimestre, para a vacina hepatite

B e também para as outras permitidas na gestação; esta orientação baseia-se no fato de

haver maior frequência de abortos espontâneos neste período, e as vacinas podem ter

associação temporal, errônea, com os mesmos.

21

As vacinas contra-indicadas na gravidez são: varíola(vaccinia), sarampo, caxumba, rubéola,

varicela. A vacina varíola é a única conhecida e comprovada como prejudicial ao feto

quando administrada durante a gestação.10 Se no período da gravidez for detectado HbsAg

positivo, deve-se assegurar que a criança receba a imunoglobulina hiperimune e inicie a

série de vacina hepatite B nas primeiras 12 horas de vida.8

Não são recomendados testes de rotina de gravidez para mulheres em idade fértil antes da

administração de vacinas com vírus vivos atenuados.3

4.4 Imunossupressão primária ou secundária e portadores de

doenças crônicas

Como regra geral, as vacinas contendo vírus ou bactérias vivos atenuados devem ser

evitadas nos pacientes imunodeprimidos pelo risco de desenvolverem a doença. As vacinas

de vírus ou bactérias inativadas, com frações de bactérias ou com toxoides, podem ser

utilizadas. Entretanto, a resposta imune a estas vacinas pode ser inadequada.1 Por outro

lado, existem vacinas que são indicadas especificamente para estes pacientes como a

vacina pneumocócica, meningocócica e influenza.3,7,12 Um cuidado importante é a vacinação

de contatos domiciliares de pacientes imunodeprimidos: por exemplo, a vacina Sabin (pólio

oral) deve ser evitada nestas pessoas pelo risco de disseminação para o imunossuprimido.7

Muitas doenças crônicas, devido ao estado de imunossupressão que acarretam,

secundários ou não à utilização de drogas imunossupressoras, podem levar à alteração da

resposta vacinal ou a mudanças dos esquemas e doses de vacinas. Por exemplo, no caso

da hepatite B, em algumas situações, indica-se a realização de uma aplicação adicional,

aumentando de 3 para 4 aplicações com o dobro da dose recomendada para faixa etária.7,12

A proporção de adultos que consegue seroproteção contra hepatite B após receber a série

de 3 doses de vacina diminui com a idade, obesidade, tabagismo, imunossupressão e

comorbidades. Pacientes com doença renal crônica, especialmente se diabéticos, têm

resposta vacinal reduzida à vacina hepatite B devido à alteração da imunidade associada à

uremia.7

O desafio para os médicos é avaliar a segurança e a eficácia de vacinas para condições

associadas com a imunodeficiência primária ou secundária, especialmente quando novas

modalidades terapêuticas estão sendo usadas e as informações sobre a segurança e

eficácia das vacinas não foram ainda determinadas. Se o estado de imunossupressão for

reversível é importante aguardar a melhora do estado imunológico para a utilização de

22

vacinas. Se uma vacina for utilizada durante a fase de imunossupressão é necessário

avaliar sua eficácia.

Para muitas doenças crônicas e outras condições imunussupressoras existem diretrizes

específicas de vacinação para grupos definidos como no caso de HIV/AIDS, transplantes,

doença renal crônica, doença inflamatória intestinal, doenças auto-imunes.7,12 Na dúvida

deve se consultar um médico que esteja familiarizado com atualizações em imunização.

4.5 Viajantes

Quando se fala em vacinas destinadas a viajantes, tem-se a impressão que são exclusivas

às pessoas que se deslocam para áreas de risco de transmissão de doenças infecciosas.

Na verdade, a vacinação de um viajante se torna uma ótima oportunidade de atualização de

todas as vacinas, mesmo as não relacionadas ao itinerário proposto, tendo em vista ser o

tema “imunizações no adulto e no idoso”, pouco frequente em qualquer consulta médica

regular. Pensando em medicina de viagem, podem-se classificar as vacinas da seguinte

forma:

• Rotina: já indicadas para a cada faixa etária.

• Recomendadas: não fazem parte dos calendários habituais, mas são importantes de

acordo com o destino do viajante. Exemplos: vacina de raiva na pré-exposição,

meningocócica para idosos (para o adulto deve ser rotina, apesar de não liberada em

unidades públicas de saúde), vacinas para febre tifóide e encefalite japonesa.

• Requeridas: a única vacina que pode ser exigida como condição de entrada em alguns

países, principalmente alguns das Américas, África e Ásia, é a contra febre amarela,

segundo o Regulamento Sanitário Internacional da OMS.31 Atualmente existe apenas uma

outra situação que determina exigência: é referente à vacina meningocócica quadrivalente

para os que se dirigem à Arábia Saudita, quando da realização do Hajj – peregrinação

muçulmana (evento considerado pela OMS como “ESPII” – Emergência em Saúde Pública

de Importância Internacional): é um evento que reúne milhões de pessoas em meados de

outubro na cidade de Meca, o que aumenta muito o risco de transmissão dessa doença e de

quaisquer outras doenças respiratórias.15,32

As vacinas de rotina, como o próprio nome se refere, devem ser realizadas estando ou não

o indivíduo prestes a viajar. Existem calendários básicos do SUS – Sistema Único de

Saúde;9 e também da SBIM – Sociedade Brasileira de Imunizações, com a inclusão de

outras vacinas, como a contra hepatite A, tríplice acelular, varicela, meningocócica

quadrivalente e HPV.5

23

As vacinas recomendadas encontram-se indicadas em situações específicas, as quais

representam maiores chances de exposição a determinados riscos. A seguir, um breve

resumo das principais:

Vacinas para febre tifoide: liberada para maiores de 2 anos, que se deslocam para

regiões com precárias condições sanitárias e de higiene. Possui eficácia apenas

regular, em torno de 80%, e necessita reforço a cada 2 anos, pois não induz

memória imunológica – vacina polissacarídica.8,11,33

Vacina para raiva na pré-exposição: ver indicações no item 4-1.8

Vacina para encefalite japonesa: doença viral sem registro de ocorrência no Brasil,

transmitida por picada de mosquitos do gênero Culex, é a principal causa de

encefalite viral em imunocompetentes na Ásia. Existem alguns tipos de vacinas, mas

apenas disponíveis nos países do sudeste asiático, e em outras regiões da Europa e

Estados Unidos.11,34

Vacinas para poliomielite (existem duas): destinadas aos viajantes que ingressarão

em regiões de risco. Atualmente apenas 3 países têm circulação autóctone do

poliovírus: Nigéria, Afeganistão e Paquistão. Entretanto, outros têm identificado

reintrodução recente de casos da doença, como é o caso da Síria, Somália, Quênia.

As regiões de Israel, a Faixa de Gaza e a Cisjordânia identificaram o vírus selvagem

em amostras de esgoto e, apesar da não ocorrência de casos em humanos, também

estão entre os países para os quais o reforço vacinal é recomendado.35 Uma dose de

reforço de qualquer uma das vacinas, para o adulto, é considerado suficiente até o

fim da vida.

Polio oral (Sabin): vacina de vírus vivo atenuado, a mais indicada para os viajantes,

pois determina melhor imunidade de mucosa, ao competir diretamente com

poliovírus selvagem pelos receptores na mucosa intestinal. Disponível na rede

pública.10

Polio injetável (Salk): vacina de vírus inativado, possui menor capacidade de produzir

imunidade de mucosa. Indicada para quem não pode receber a pólio oral: gestantes

ou portadores de quaisquer tipos de imunodeficiência.7,8 Disponível na rede privada,

em grande parte das vezes associada com a tríplice acelular do adulto (dTPa/IPV).

Na rede pública, disponível apenas nos CRIEs, nas seguintes situações: crianças

imunodeprimidas (com deficiência imunológica congênita ou adquirida) não-

vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinação contra poliomielite;

crianças que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa

imunodeprimida; pessoas submetidas a transplantes de órgãos sólidos ou de medula

óssea; recém-nascidos que permaneçam internados em unidades neonatais por

24

ocasião da idade de início da vacinação; crianças com história de paralisia flácida

associada à vacina, após dose anterior de VOP.7

Para qualquer viajante é recomendado a busca por orientações, quanto à vacinação e

outros cuidados nos serviços de atenção ao viajante. Em Belo Horizonte existe na rede

pública de saúde o ambulatório do viajante da UFMG, que funciona no Centro de

Treinamento e Referência de Doenças Infecto-parasitárias Orestes Diniz, localizado na

Alameda Álvaro Celso, 241 – Santa Efigênia. Funcionamento: terças-feiras, das 17 às 21h.

É necessário agendamento prévio, que pode ser feito pelos telefones: 9456-2362 (7 às 22h),

3409-9825 (8 às 17h) ou 3409-9751 (13 às 17h), e o Serviço de Atenção ao Viajante da

Prefeitura de Belo Horizonte localizado à Rua Paraíba, 890 - Funcionários. Telefones:

(31)3246-5026 / 3277-5300. E-mail: saude.viajante@pbh.gov.br. Horário de funcionamento:

2ª a 6ª feira, exceto em feriados, no horário de 8 às 17h.

4.6 Esquemas de Vacinação do Adulto - idade acima de 19 anos

No quadro 05 estão descritas de forma esquemática as indicações ideais de

vacinação do adulto em situações especiais.

Quadro 5 – Esquema ideal de vacinação do adulto em situações especiais

Vacina /Indicação Gravidez Condições imunossupressoras

Exceto HIV HIV + CD4 < 200 HIV + CD4 > 200

Homens que fazem sexo com homens

Doenças cardíacas e pulmonares crônicas

Asplenia funcional ou anatômica ou deficiência do Complemento)

Doença hepática crônica

Insuficiência Renal, Doença renal avançada e hemodiálise

Diabetes

Influenza 1 dose 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual

Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dTpa)

1 dose dTpa após a 20a semema, preferência entre a 27ª. e 36ª). (1)

01 dose a cada 10 anos

01 dose a cada 10 anos

01 dose a cada 10 anos

01 dose a cada 10 anos

01 dose a cada 10 anos

01 dose a cada 10 anos

01 dose a cada 10 anos

01 dose a cada 10 anos

01 dose a cada 10 anos

Varicela

Contraindicada Contraindicada Contraindicada 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses

Papiloma Vírus Humano-HPV

Não recomendada

03 doses até os 26 anos de idade(2)

03 doses até os 26 anos de idade(2)

03 doses até os 26 anos de idade(2)

03 doses até os 26 anos de idade

03 doses até os 26 anos de idade(2)

03 doses até os 26 anos de idade(2)

03 doses até os 26 anos de idade(2)

03 doses até os 26 anos de idade(2)

03 doses até os 26 anos de idade(2)

Tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba)

Contraindicada Contraindicada Contraindicada 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses

Pneumocócicas(3) Recomendada se

fatores de risco

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com 1 reforço em 5 anos

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com reforço em 5 anos

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com reforço em 5 anos

Recomendada se fatores de risco

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com reforço em 5 anos

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com reforço em 5 anos

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com reforço em 5 anos

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com reforço em 5 anos

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com reforço em 5 anos

Meningocócicas (C ou ACYW)

Recomendada se fatores de risco clínicos ou epidemiológicos

1 ou mais doses

2 doses com 2 meses de intervalo e a cada 5 anos

2 doses com 2 meses de intervalo e a cada 5 anos

1 ou mais doses 1 ou mais doses

2 doses com 2 meses de intervalo e a cada 5 anos

1 ou mais doses 1 ou mais doses 1 ou mais doses

Hepatite A Recomendada se

fatores de risco 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses

Hepatite B

3 doses, , de preferência após 1º.trim.

4 doses 4 doses 4 doses 3 doses 3 doses 3 doses 3 doses 4 doses 3 doses

Febre Amarela

Não recomendada(2) Contraindicada Contraindicada Recomendada se fatores de risco

1 dose a cada 10 anos

1 dose a cada 10 anos

1 dose a cada 10 anos

1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos

1 dose a cada 10 anos

Adaptados das referências 6, 7,10, 12, 21, 29

Todas as indicações devem levar em consideração o estado vacinal prévio do paciente, conforme esquema do adulto imunocompente (quadro 1) (1)

Na ausência ou impossibilidade de receber a dTPa, aplicar a dT. (2)

Mulheres não gestantes podem ser vacinadas acima dos 26 anos de idade, a critério médico. (3)

Se a segunda dose de PPSV23 é aplicada antes dos 65 anos, uma dose adicional desta vacina está indicada a partir dessa idade, respeitando mínimo de 2 meses para a PCV13 e 5 anos para a segunda PPSV23.

Estas vacinas são recomendadas se o paciente apresentar fatores de risco descritos no texto e referência 8.

Vacinas não recomendadas. (2)

Se a gestante for viajar para áreas de alto risco, avaliar recomendação de acordo com autoridades sanitárias locais

Vacinas contraindicadas

26

No Quadro 6 estão descritas de forma esquemática as indicações ideais de vacinação do adulto imunocompetente (homem ou mulher, de 19 a 59

anos).

Quadro 6 – Esquema ideal de vacinação do homem adulto imunocompetente (homem ou mulher, de 19 a 59 anos)

Vacina Esquemas vacinais Observações Disponível no SUS Disponível em clínicas privadas

Influenza

1 dose anual Para permanecer imune, a vacina deve ser aplicada todos os anos. Sim, para grupos específicos(1)

Sim

Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dTpa)

1 dose dTpa ou dT a cada 10 anos

Para quem não possui ou não se lembra de vacinação completa para tétano, iniciar (ou completar) esquema básico de 3 vacinações, com intervalo de 2 meses entre elas, sendo uma dose a dTPa e as outras dT. Depois, vacinação a cada 10 anos, com dTPa de preferência pela proteção conferida contra a Bordetella pertussis.(2)

Apenas a dT Sim (ambas)

Varicela

2 doses com intervalo mínimo de 30 dias Doença prévia, evidência sorológica ou herpes zoster prévio isentam o indivíduo da vacina. Apenas nos CRIEs(3) Sim

Papiloma Vírus Humano-HPV

3 doses dos 9 aos 26 anos de idade nos meses 0, 1 - 2 e 6

A preferência é sempre vacinar antes do início das atividades sexuais e por isto recomenda-se aplicar a vacina a partir dos 9 anos de idade. Para homens apenas a vacina quadrivalente está licenciada e com limite superior de idade de 26 anos. Para mulheres, tanto a quadrivalente quanto a bivalente podem ser feitas após os 26 anos de idade, a critério médico.

não Sim

Tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba)

2 doses com intervalo mínimo de 30 dias Para qualquer indivíduo ser considerado adequadamente imunizado, é necessária a comprovação do recebimento de 2 doses da vacina tríplice viral, em qualquer momento da vida (mesmo que seja na infância). História prévia de doença sem comprovação sorológica não deve ser levada em consideração e a vacina deve ser aplicada.

Sim Sim

Pneumocócicas Entre 50-59 anos: dose única de PCV13.

Apesar de estar indicada para pacientes com fatores de risco e/ou maiores de 60 anos, a PCV13 está licenciada, no Brasil, para adultos sadios a partir dos 50 anos. A vacinação dos indivíduos de 50-59 anos apresenta, inclusive, melhor resposta em relação aos pacientes com idade superior a 60 anos.(4)

Apenas a PPSV23 nos CRIEs(3)

Sim (ambas)

Meningocócicas (C ou ACYW)

1 ou mais doses Em situações de surto ou viagem internacional, considerar reforço para quem recebeu a vacina há mais de 5 anos. Apesar de o tipo C ser o mais frequente no Brasil, optar, sempre que possível, pela vacina quadrivalente, que protege contra outros 3 tipos do meningococo.

Apenas a tipo C nos CRIEs(3)

Sim (ambas)

Hepatite A 2 doses com intervalo mínimo de 6

meses Doença mais grave com o avançar da idade. Portanto vacinar todos sem documentação pregressa da doença. Apenas nos CRIEs(3) Sim

Hepatite B

3 doses nos meses 0, 1 e 6 Para viajantes existe o seguinte esquema acelerado: 0, 7 e 21 dias, com uma quarta dose 12 meses após a primeira. Sim Sim

Febre Amarela

1 dose a cada 10 anos Minas Gerais é considerada zona endêmica para a doença e todos devem ser vacinados a cada 10 anos. Ver contraindicações no texto. Sim Sim

Adaptados das referências 6, 7,9, 11, 21

(1)Gestantes, puérperas até 45 dias após o parto, menores de 2 anos e maiores de 60 anos, profissionais de saúde, portadores de comorbidades, indígenas.

(2) A dTPa está recomendada para qualquer adulto, a qualquer momento após ter recebido uma dose de dT, especialmente os que têm contato com crianças menores de 1 ano de idade.

(3) As vacinas presentes nos CRIEs são disponibilizadas apenas para os pacientes contemplados em seu manual – ver referência 7 do texto.

(4) Se a segunda dose de PPSV23 é aplicada antes dos 65 anos, uma dose adicional desta vacina está indicada a partir dessa idade, respeitando mínimo de 2 meses para a PCV13 e 5 anos para a

segunda PPSV23.

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É importante lembrar da vacinação dos povos indígenas: o esquema ideal é o mesmo do citado acima para o adulto imunocompetente; as únicas

diferenças são em relação às vacinas de influenza, PPSV23 e varicela que passam a ser liberadas pelo SUS para qualquer indígena adulto

suscetível, não importando a faixa etária.

No Quadro 7 estão descritas de forma esquemática as indicações ideais de vacinação do idoso (maiores de 60 anos).

Quadro 7 – Esquema ideal de vacinação do idoso (maiores de 60 anos)

Vacina Esquemas vacinais Observações Disponível no SUS Disponível em clínicas privadas

Influenza

1 dose anual Para permanecer imune, a vacina deve ser aplicada todos os anos. Sim Sim

Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dTpa)

1 dose dTpa ou dTa cada 10 anos

Para quem não possui ou não se lembra de vacinação completa para tétano, iniciar (ou completar) esquema básico de 3 vacinações, com intervalo de 2 meses entre elas, sendo uma dose a dTPa e as outras dT. Depois, vacinação a cada 10 anos, com dTPa de preferência pela proteção conferida contra a Bordetella pertussis.(1)

Apenas a dT Sim (ambas)

Varicela 2 doses com intervalo mínimo de 30 dias Doença prévia, evidência sorológica ou herpes zoster prévio isentam o indivíduo da vacina.

Apenas nos CRIEs(2) Sim

Tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba)

Não deve ser feita de rotina. 2 doses com intervalo mínimo de 30 dias

Em situações de surto ou viagem internacional, considerar a vacinação Sim Sim

Pneumocócicas Dose única de PCV13 e1 dose PPSV23,

com reforço em 5 anos

Apesar de estar indicada para pacientes com fatores de risco e/ou acima de 60 anos, a vacina está licenciada no Brasil, para adultos sadios, a partir dos 50 anos. A vacinação dos indivíduos de 50-59 anos apresenta, inclusive, melhor resposta em relação aos maiores de 60 anos.(3) Ver no texto as recomendações para quem já tomou uma ou duas doses da PPSV23 antes da PCV13.

Apenas a PPSV23: nos CRIEs(2) e pacientes institucionalizados

Sim (ambas)

Meningocócicas (C ou ACYW)

Não deve ser feita de rotina. Dose única.

Em situações de surto ou viagem internacional, considerar a vacinação. Apesar de o tipo C ser o mais frequente no Brasil, optar, sempre que possível, pela vacina quadrivalente, que protege contra outros 3 tipos do meningococo.

Apenas a tipo C nos CRIEs(2)

Sim (ambas)

Hepatite A 2 doses com intervalo mínimo de 6

meses

Doença mais grave com o avançar da idade. A população mais idosa tem maiores chances de já ter entrado em contato com o vírus da hepatite A. Opções: solicitar sorologia antes de aplicar a vacina ou vacinar caso exista risco, e não haja tempo hábil para a realização da sorologia.

Apenas nos CRIEs(2) Sim

Hepatite B

3 doses nos meses 0, 1 e 6 Para viajantes existe o seguinte esquema acelerado: 0, 7 e 21 dias, com uma quarta dose 12 meses após a primeira. Sim Sim

Febre Amarela

1 dose a cada 10 anos Minas Gerais é considerada zona endêmica para a doença e todos devem ser vacinados a cada 10 anos. Ver contraindicações no texto. Sim Sim

Adaptados das referências 6, 7, 9, 11, 21

((1) A dTPa está recomendada para qualquer adulto, a qualquer momento após ter recebido uma dose de dT, especialmente os que têm contato com crianças menores de 1 ano de idade.

(2) As vacinas presentes nos CRIEs são disponibilizadas apenas para os pacientes contemplados em seu manual – ver referência 7 do texto.

(3) Se a segunda dose de PPSV23 é aplicada antes dos 65 anos, uma dose adicional desta vacina está indicada a partir dessa idade, respeitando mínimo de 2 meses para a PCV13 e 5 anos para a

segunda PPSV23.

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Referências

1. Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein. Gilio AE (Coord.) Manual de imunizações. 4.ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. 76p.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule: United States, 2013. Clinical Guideline. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Ann Intern Med. 2013; 158:191-9.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports. General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 2011;60. [Acesso em 23 jan. 2014]. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf

4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.318, de 28 de outubro de 2010. Institui em todo o território nacional, o Calendário Básico de vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso. [Acesso em 23 jan. 2014]. Disponível em:http://brasilsus.com.br/legislacoes/gm/106024-3318.html

5. Sociedade Brasileira de Imunizações. Vacinação. Calendários SBIm 2013/2014. [Acesso em 23 jan. 2014]. Disponível em: http://www.sbim.org.br/vacinacao/

6. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report. – MMWR.Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years and Older – United States, 2013. CDC. MMWR 2013 Vol. 62. [Acesso em 23 out. 2014]. Disponível em: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/mmwr-adult-schedule.pdf

7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. 3a ed. Brasília (DF); 2006. [Acesso em 25 jan. 2014]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_centro_referencia_imunobiologicos.pdf

8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7a Ed. Brasília (DF); 2009. [Acesso em 25 jan. 2014]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vig_epid_novo2.pdf

9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Calendário Nacional de Vacinação 2013. [Acesso em 27 jan. 2014]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/anexo/anexo_prt1498_19_07_2013.pdf

10. Sociedade Brasileira de Imunizações. Consenso SBIm e FEBRASGO 2012. Vacinação da Mulher. [Acesso em 09 fev. 2014]. Disponível em: http://www.sbim.org.br/wp-content/uploads/2012/06/consenso-sbim-febrasgo_vac-mulher_120604_bx.pdf

11. World Health Organization.International Travel and Health.2012 Edition. Chapter 6 – Vaccine-preventable diseases and vaccines. [Acesso em 27 jan. 2014]. Disponível

29

em: http://www.who.int/ith/chapters/ith2012en_chap6.pdf

12. Sociedade Brasileira de Imunizações. Guias de Vacinação. Guia de Vacinação SBIM – Pacientes Especiais 2013/14. [Acesso em 09 fev. 2014]. Disponível em: http://www.sbim.org.br/wp-content/uploads/2013/07/guia-pacientes-especiais_calend-vac-2013_130610-web.pdf

13. Centersfor Disease Control and Prevention - CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report. – MMWR.Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Children Aged 6–18 Years with Immunocompromising Conditions: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2013. CDC. MMWR. 2013 Vol. 62 No 25; 521-524. [Acesso em 08 fev. 2014]. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6225.pdf

14. International Society for Infectious Diseases.ProMEDArchives. 2013. Doença meningocócica. Chile. ArchiveNumber: 20130722.1840081. [Acesso em 27 jan. 2014]. Disponível em: http://promedmail.chip.org/pipermail/promed-port/2013-September/001205.html

15. World Health Organization. Global Alert and Response (GAR). 2000 - Meningococcal disease in Saudi Arabia and the Netherlands – Update.[Acesso em 27 jan. 2014]. Disponível em: http://www.who.int/csr/don/2000_04_27/en/index.html

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18. Centers for Disease Control and Prevention – CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report – MMWR. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmssion of Hepatitis B Virus Infection in the United States, 2006. CDC. MMWR 2006 Vol. 55 No RR-16. [Acesso em 27 jan. 2014]. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5516a1.htm

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20. World Health Organization - WHO. International Health Regulations. 2005. 2 ed. [Acesso em 29 jan. 2014]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241580410_eng.pdf

21. Centers for Disease Control and Prevention – CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report – MMWR. Yellow Fever Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2010. CDC. MMWR 2010 Vol. 59 No RR—7. [Acesso em 29 jan. 2014]. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5907.pdf

30

22. Centers for Disease Control and Prevention – CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report – MMWR. 2010. Transmission of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-Feeding – Brazil, 2009. CDC. MMWR. 2010; 59(5):130-2. [Acesso em 30 out. 2013]. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5905.pdf

23. Suzano, CES. Estudo prospectivo de gestantes inadvertidamente vacinadas contra febre amarela na região de Campinas em fevereiro e março de 2000.(Dissertação) Mestrado em Tocoginecologia. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. 2003. [Acesso em 20 jan. 2014]. Disponível em: www.bibliotecadigital.unicamp.br/document/?down=vtls000300916

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31. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Travelers’ Health. Yellow Book 2014. Chapter 2 – The Pre-Travel Consultation. General Recommendations for Vaccination &

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33. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Travelers’ Health. Yellow Book 2014. Chapter 3 – Infectious Diseases Related To Travel. Typhoid & Paratyphoid Fever. [Acesso em 13 nov. 2013]. Disponível em: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/typhoid-and-paratyphoid-fever

34. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Travelers’ Health. Yellow Book 2014. Chapter 3 – Infectious Diseases Related To Travel. Japanese Encephatlitis. [Acesso em 13 fev. 2014]. Disponível em: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis

35. World Health Organization – WHO. Rotary International, Centers for Disease Control and Prevention, United Nations Children’s Fund. Global polio eradication initiative. [Acesso em 13 fev. 2014]. Disponível em: http://www.polioeradication.org/Infectedcountries/Importationcountries.aspx