Uso do PMAQ para organização e qualificação da Atenção Básica

Encontro Estadual para Fortalecimento da Atenção Básica

Porto Alegre, RS

15 e 16 de maio de 2018

Universidade Federal de Pelotas

Faculdade de Medicina

Departamento de Medicina Social

Alma-Ata, Kazaquistão, 1978

Declaração de Alma-Ata, 1978

• Acesso universal, eqüitativo e integral da população a serviços de saúde de qualidade, independente do nível de atenção e da complexidade do cuidado

razão primordial dos sistemas públicos de saúde

Antecedentes: Relatório Dawson, Inglaterra, 1920 Rede de Serviços hierarquizados com base na APS

Mendes, EV, 2009 Sistema de Saúde com base na APS

• 1988 - Sistema Único de Saúde, SUS

–Sistema universal, financiado por tributos públicos

• Garante saúde como direito de todos e dever do Estado

–Sistema público descentralizado e gestão tripartite

1998 1999 2000

2001 2004

0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%

FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Evolução da Cobertura de ESF 1998 a 2011

2008

2011

Extensão de Cobertura da Estratégia Saúde da Família 1998-2017

2.054

20.822 31.095 34.090 35.061 39.229 41.727 42.105

1998 2004 2010 2012 2013 2014 2016 2017

Número de equipes (médicos & enfermeiros), 1998-2017

7.023.844

67.789.015 98.284.031 106.855.618 109.813.892

121.973.023 129.227.431 130.487.012

1998 2004 2010 2012 2013 2014 2016 2017

Cobertura populacional de ESF, 1998-2017

51,8%

Marcante melhoria em equidade! Efeito significativo do Mais Médicos!

4,4%

38,3%

55,6% 60,6%

Fonte: MS/DAB

56,6%

63,2% 63,3%

MAIS MÉDICOS

41,8

52,4

56,8

65,5

1998

2003

2008

2013

Local de procura por atendimento em saúde (%). PNAD 1998 a 2008 e PNS 2013

Unidade básica de saúde Consultório particular

O que se espera da APS?

• Capacidade para organizar os serviços e a rede de atenção

• Prestação de serviços

• Desempenho clínico adequado

• Resultados satisfatórios da atenção

Como avaliar a AB/ESF?

Modelo Sistêmico: mais popular na

avaliação de serviços

• Estrutura Processo Resultado • Donabedian, 1966

Avedis Donabedian 1919-2000

Donabedian, 1966

Atenção Primária à Saúde

Atributos Essenciais Atributos Derivados

Acesso

Longitudinalidade

Coordenação

Integralidade

Orientação Familiar

Orientação Comunitária

Competência

Cultural

Starfield, B., 1998

Educação

(formação e

EP)

AQUARES Modelo Conceitual

Políticas de Saúde - exemplo PMAQ – Dimensões de Governança:

Visão estratégica, delineamento da política, orientação para o consenso e responsabilidade social

Região Geopolítica, perfil municipal e tamanho da população

Medicamentos Informação Força de Trabalho

Financiamento

Atenção Básica - ESF Estrutura e processo de trabalho

Desempenho do SUS e da AB Capacidade de resposta, equidade, efetividade, eficiência:

Acesso, utilização, qualidade do cuidado, Satisfação dos usuários, situação de saúde e proteção ao

risco financeiro

Tecnologia

Dimensões do Sistema de Saúde

Facchini et al, 2015

PMAQ uma iniciativa que aborda ações necessárias para desenvolver e transformar o SUS e a AB rumo a universalidade e integralidade

Accesso e Qualidade 1) Qualidade organizacional de

características e processos

2) Qualidade da prática profissional, procedimentos e iniciativas

Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMAQ-AB

http://dab.saude.gov.br/sistemas/Pmaq/

PMAQ-AB

Fase1 • Adesão e contratualização

Fase 2 • Desenvolvimento

Fase 3

• Avaliação externa - Certificação

Fase 4 • Recontratualização

FASE 3: AVALIAÇÃO EXTERNA

• Verificação das condições de acesso e de qualidade da totalidade de municípios e Equipes da Atenção Básica participantes do Programa

• Realizada por:

– 6 IES principais e

– Cerca de 40 IES parceiras

Instrumentos – coleta em tablet

Módulo Foco Quem entrevistar

I Estrutura Unidade de Saúde

Responsável pela Unidade de Saúde

II Processo de trabalho Equipe de Atenção Básica

Responsável pela equipe

III Resultados/satisfação Usuários

4 usuários vinculados a cada equipe

Ciclo I - Censo das Unidades

Ciclos II e III – equipes de SB e NASF com instrumentos específicos

Consórcio UFPel

Consórcio UFPEL

• Coordenação Geral – Luiz Augusto Facchini – Anaclaudia Gastal Fassa

• Coordenação Técnica – Elaine Tomasi – Denise Silveira – Thiago Rocha – Nubia Silva – Bruno Pereira – Alitéia Dilélio – Docentes do DMS

• Coordenação de TI – Alessander Osório – EQUIPE TI UNASUS UFPEL

• Coordenação Logística – Fernando Vinholes Siqueira – Suele Manjourany – Danton Duro Filho – Mirelle Saes – Vanessa Miranda

• Coordenação Institucional

– Elaine Thumé – Allan Claudius – Cristina Calvo – Marta Rovery – Claci Weirich Rosso – Katia Crestine – Erika Thomaz – Fulvio Nedel – Ana Maria Borges Teixeira

AQUARES - Grupo de Pesquisa do CNPq

Distribuição dos municípios do RS por trajeto. UFPel, PMAQ, 2012.

Reunião preparatória do TC Pelotas, 28 de maio de 2012

Seleção e capacitação das equipes

Reunião de acompanhamento – web conferência

Santa Catarina Maranhão

Distrito Federal Goiás Minas Gerais

RS

Capacitação e seleção no Maranhão

Capacitação e seleção no Maranhão

Consórcio UFPEL

Ciclo I Ciclo II Ciclo III

Unidades básicas

7.770 4.995 +-6.000 (92%)

Equipes AB / SB

3.864 6.133 6.171 (92%)

Usuários 15.048 24.345 +- 24.000 (92%)

NASF -- 350 681 (98%)

Ciclo III – conclusão do TC no RS – 28/05 a 14/06

Resultados selecionados

• Qualidade do Pré-natal - Ciclo I

• Prevenção câncer de colo de útero - Ciclo I

• Atenção a pessoas com diabetes - Ciclo I

• Estrutura das UBS para atenção a pessoas com diabetes – Ciclos I e II

• Análise de dados locais com o município de Pelotas

Pré-natal – Brasil (PMAQ) 98% das gestantes realizam pelo menos uma consulta 89% = seis ou mais consultas (Tomasi et al., 2017)

Média de consultas de pré-natal por região geopolítica

RESULTADOS

23,6% 44,7% 45,0%

56,3% 97,4% 98,7%

60,3% 65,8%

85,9% 88,9%

91,0%

69,2% 82,9% 84,3%

94,4% 94,9%

97,7%

89,1%

97,0%

96,5%

Todos os procedimentos

Exame da cavidade oral

Aferição de altura uterina

Importância do pré-câncer

Alimentação e ganho de peso

Glicemia

Ultrassonografia

Comum de urina

6 ou mais consultas

Vacina antitetânica

Sulfato ferroso

Qualidade do Pré-natal. PMAQ - Brasil, 2012.

Todos os indicadores selecionados = 15%

Além das adolescentes, as de menor renda, residentes em municípios de pequeno porte e baixo IDH, nas regiões Norte e Centro-Oeste

tiveram menor proporção de pré-natal adequado.

Comparação geográfica da qualidade do pré-natal

Revisão do parto (atenção ao puerpério), por região geopolítica

Exames de pré-câncer

Estrutura - disponibilidade de todos os seguintes materiais/insumos:

• Mesa de exame ginecológico

• Foco de luz

• Espéculo descartável

• Escovinha endocervical

• Espátula de Ayre

• Fixador de lâmina

• Lâmina de vidro

• Ficha de requisição do Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero (Siscolo)

Equipes – Processo adequado se todos os seguintes questionamentos confirmados:

• Possuir protocolo para priorização de usuárias para o programa de controle do câncer de colo de útero

• Coletar material para exame citopatológico

• Possuir registro das coletas e dos exames alterados

• Realizar o seguimento das mulheres pós-tratamento

• Realizar ações de divulgação e de sensibilização da população-alvo para o exame.

Resultados - Adequação

• Estrutura 49,3% das UBS

• Processo de trabalho 30,3% das equipes

Comparação geográfica da qualidade do rastreamento de câncer ginecológico

21,2

36,2

87,1

88,5

94,1

95,7

96,5

98,4

98,9

Oftalmoscópio

Kit de monofilamentos

Ficha B-DIA SIAB

Tiras de glicemia capilar

Fita métrica

Balança

Glicosímetro

Estetoscópio

Esfigmomanômetro

Estrutura da UBS

94,5

60,1

45,5

51,6

56,9

79,0

55,5

Solicitação de hemoglobina glicosilada

Exame periódico dos pés

Exame periódico de fundo de olho

Coordenação de fila de espera

Registro de usuários com maior risco

Acesso a consultas em qualquer dia /…

Processo de trabalho

89,7

32,7 48,9

93,0

36,7

87,3

Satisfação com UBS / equipe

Pés examinados

Orientação sobre cuidado com os pés

Realizou exame de sangue

Próxima consulta agendada

Acesso a consultas últimos 6 m

Resultados - Usuários

Oferta de ações educativas e de promoção da saúde no Brasil. PMAQ I e PMAQ II (2012 e 2014)

N=17.199 equipes (2012); 29.778 (2014)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ações* para ansiolíticos e benzodiazepínicos

Ações* para crack, álcool e outras drogas

Saúde do Homem

Grupos de apoio ao autocuidado Doenças Crônicas

Atividade física

Saúde sexual e reprodutiva

Doenças transmissíveis (dengue, Tb, hanseníase,…

Idosos

Alimentação saudável

Planejamento familiar

Mulheres (câncer do colo do útero e de mama)

Prevenção e tratamento HAS

Prevenção e tratamento DM

PMAQ2014

%

Discussão Fortalezas

ESF → melhora o desempenho do SUS de forma sistêmica

Achados com dados atualizados de várias fontes de informação (muito relacionados a quase totalidade municípios brasileiros)

A análise estratificada fortalece a capacidade de avaliação dos desafios sistêmicos do SUS e as desigualdades regionais – padrões nacionais e regionais podem indicar os desafios de cada município e equipe Fragilidades

Desigualdade regional no acesso, utilização e qualidade (completude) das ações da AB/ESF

Tomasi E, Facchini LA, Maia MF. Health information technology in primary health care in developing countries: a literature review. Bull World Health Organ. 2004 Nov;82(11):867-74. Epub 2004 Dec 14.

Perspectivas – Cobertura Universal de Saúde

Sistemas de saúde com base na APS forte (OMS) SUS é composto de uma ampla rede de equipes da ESF que fortalece o acesso universal aos serviços de saúde e promove a equidade

• 42.105 equipes ESF = 130.487.012 habitantes = 63.3% da população

Melhor capacidade da ESF em ofertar cuidados integrais, integrados e adequados ao longo do tempo

Ênfase na prevenção, promoção e primeiro contato

Famílias e comunidades são a base do planejamento e ação

Entretanto, a qualidade continua sendo um desafio complexo

• Tanto em ações com cobertura universal: pré-natal e cuidado do diabetes

• Quanto em ações negligenciadas: revisão do parto (puerpério)

Ações de saúde com cobertura universal

Ações de saúde negligenciadas

Problemas de qualidade em ações com cobertura

universal

• Consulta médica para diabetes e hipertensão

• Acesso ao pré-natal

• Revisão do parto (apenas 60% das mães)

• Exame dos pés em usuários com diabetes

• Exame ginecológico e de

mamas no pré-natal

Conclusão

A ESF apresenta um efeito sistêmico no SUS A extensão de cobertura da ESF, o PMAQ e o PMM fortalecem a universalização do SUS Principais Desafios: Equidade do acesso e da qualidade do cuidado O contexto político fragiliza as perspectivas da ESF e aumenta as ameaças ao SUS É tempo de lutar por saúde universal de qualidade e de defender o SUS