urinálise 2013

UrináliseUrináliseSedimentoscopiaSedimentoscopia

Profa. Dra. Jane Maciel Almeida Baptista

Faculdade de Farmácia

da UFMG

UrináliseABNT NBR 15268:2005

Laboratório Clínico –Requisitos e recomendações para exame de urina

Curso de Aperfeiçoamento em Análises Clínicas/DACT/UFMGProfa. Jane Maciel Almeida Baptista

1. Objetivo2. Referências Normativas3. Definições4. Exame de urina5. Procedimento para a

determinação do sedimento urinário

6. Exame de urina automatizado

7. Coletas das amostras- Anexo A: Tipos,

identificação e aceitação/rejeição de amostras

- Anexo B: Bibliografia


SedimentoscopiaUrina

Aplicação:– auxiliar no diagnóstico de uma doença;– triagem de uma população quanto a doenças assintomáticas,

congênitas ou hereditárias;– monitorar a evolução de doença;– monitorar a efetividade ou as complicações de terapias.

O estudo da urina avalia alterações do trato urinário, da função renal, de doenças metabólicas, hemolíticas e hepáticas, além de possibilitar a identificação de condições e patologias raras.

Análise Microscópica ABNT NBR 15268:2005

SEDIMENTOSCOPIA INDISPENSÁVEL Laboratório Clínico

– Procedimentos de qualidade documentados e atualizados

– Uniformidade de execução do sedimento– Avaliação do sedimento pelo mesmo procedimento– Investigação dos mesmos elementos– Usando mesmos critérios de avaliação



Urinálise

Padronização da Coleta– Primeira urina da manhã – Após assepsia da área genital– Desprezar o primeiro jato– Coletar o jato médio– Analisar no prazo de 1 a 2

horas após coleta – A amostra que não puder ser

analisada neste prazo deve ser refrigerada a 4ºC

Coletas Especiais – aleatória– dismorfismo eritrocitário


Urinálise

– Segunda urina da manhã– Após assepsia da área

genital– Desprezar o primeiro jato– Coletar o jato médio– Analisar no prazo de 1 a 2

horas após coleta – A amostra que não puder

ser analisada neste prazo deve ser rejeitada

Coleta para pesquisa de dismorfismo eritrocitário


Material de Laboratório Padronizado

UrináliseAnálise Microscópica


Utilização da lâmina K-Cell Amostra homogeneizada em tubo de centrífuga de 12mL; Centrifugar por 5 minutos a 1.500 rpm; Eliminar 11mL do sobrenadante; Ressuspender e homogeneizar o precipitado; Encher o poço da lâmina; Observar no aumento de 400x; Multiplicar por 1.200 o número de elementos encontrados nos 9 círculos; Valor encontrado indica o número de elementos em 1mL de urina.




Material de laboratório padronizado



CenSlide 2000 – Urinalysis Sistem


ABNT NBR 15268:2005Padronização do exame microscópico

Amostra: jato médio Volume urinário mínimo: 10 mL Tempo de centrifugação: 5 minutos Velocidade de centrifugação: 400 FCR (1.500-2.000 rpm) Volume de sedimento: 0,20 mL (200 L) Volume de sedimento observado: 0,02 mL (20 L) Lamínula padrão: 22 22 mm Ocular: 10 Objetivas : 10 e 40 Número de campos observados: 10 campos

ABNT NBR 15268:2005Padronização do exame do sedimento urinário

Homogeneizar e transferir 10 mL para tubo de centrífuga; Centrifugar a 1.500 - 2.000 rpm por 5 minutos; Retirar 9,8 mL do sobrenadante, deixando 0,20 mL no tubo; Ressuspender com leves batidas no fundo do tubo; Transferir 0,020 mL (20 L) para uma lâmina de microscopia; Colocar uma lamínula padrão (22x22 mm); Avaliar no mínimo, 10 campos microscópicos; Calcular a média; Expressar os resultados padronizados pelo LC.




Elementos observados Hemácias Leucócitos Células Epiteliais Cilindros Cristais Muco Flora bacteriana Diversos


Urinálise



Hemácias: 0 a 3 hemácias por campo– Isomórficas


Sangue

Hemácias

Urina isotônica : hemácias aspecto usualUrina diluída (hipotônica): hemácias maiores, (sombras)Urina concentrada (hipertônica): hemácias crenadas

Hemácias Isomórficas


Normal



Hemácias Isomórficas



Aglomerado de Hemácias


Alterações da morfologia das hemácias


Isomorfia Dismorfia

normalseptada fantasma

crenada

grande

monodiverticular

anular

vaziaespiculada

Mistura destas

monodiverticular

polidiverticular


Morfologia das hemácias na urina (CF)– Classificação de Bessis (1972, 1977)


Discócitos Equinócitos Anulócito “Fantasma” Esquisócitos

Estomatócito Codócito Knisócito Acantócito


Dismorfismo eritrocitário Características:– Alterações da membrana celular– Presença de bulbos– Ruptura da membrana celular– Perda do conteúdo de hemoglobina– Perda do citoplasma– Presença de extrusões citoplasmáticas– Depósito de material fase-denso na

região da membrana celular




Dismorfismo eritrocitário Fisiopatogênia:

Estresse mecânico: passagem pela membrana basal do glomérulo



Estresse mecânico



Fisiopatogênia: Alteração osmótica por exposição

ao filtrado hipotônico durante passagem ao longo dos néfrons

Exposição à urina ácida e concentrada

Influência de enzimas lisossomiais de células inflamatórias

Tentativa de fagocitose por células epiteliais tubulares

Dismorfismo eritrocitário



Hemácias Dismórficas



Hemácias Dismórficas: microscopia normal


Hemácias Dismórficas: microscopia de

contraste de fase




Hemácias Dismórficas

Codócito

Codócito

Acantócito

Acantócito

1.000 Ximersão



Hemácias Dismórficas: Steinheimer-Malbin



Hemácias Dismórficas: Papanicolaou



Eletron micrografia Isomórficas


Eletron micrografia


Dismórficas


- A microscopia de

contraste de fase

é indispensável.

- Ela gera um fino

halo irisado em

torno da hemácia,

o que facilita sua

identificação.

Sensibilidade = 96%

Especificidade:

98,10% (1 tipo)

98,40% (2 tipos)

99,95% (3 tipos)



Hemácias isomórficas: contraste de fase



Hemácias: contraste de fase


isomórficas dismórficas



Hemácias Dismórficas: contraste de fase


Hemácias: Contraste de fase


Nomenclatura Internacional

Isomórficas

Células G1Acantócitos

DismórficasCélulas G

Glomerulares


Hemácias dismórficas: Tipos


Células G1Hematúria Glomerular

A= AcantócitoB= Perda de Hb central CodócitoC= AnelSeta= Isomórficas


Hemácias Dismórficas: contraste de fase



Hemácias

Dismórficas

Contraste de

Fase

x

Eletron

micrografia




Hemácias dismórficasno sangue

(hiperbilirrubinemia)

Hemácias dismórficas

na urina



Hemácias dismórficasno sangue(Anemia

falciforme)

Hemácias dismórficas

na urina



Hematúria:

Qual a implicação clínica de distinção de hematúria isomórfica ou dismórfica?

Farley K & Birch DF, 1982 (Kidney Int, 21)

Hemácias dismórficas Hematúria por doença glomerular

Hemácias isomórficas Hematúria por doença urológica


Avaliação da hematúria pela morfologia das hemácias

Autor Doenças Glomerulares

DoençasUrológicas

Fasset et al. 1982 115/120 100/105

De Santo et al. 1987

81/84 82/87

Rath et al. 1990 86/100 20/22

Tomita et al. 1992 73/73 40/40

TOTAL 355/377 (94%)

242/254(95%)



Hematúria DismórficaFasset RG, Horgn BA, Mathew TH

(Lancet, I, 1982)


Hematúria > 80% glomerular hemácias dismórficas

Hematúria > 80% não glomerular hemácias isomórficas


Hematúria Dismórfica

Köhler H, Wandel E, Brunck B

(Kidney Int, 40, 1991)

Acantocitúria


Marcadorcaracterístico de hemorragia

glomerular

> 5% acantócitos


CUIDADOPresença de pseudo-células G1

(acantócito)


Eritrócito de origem nãoglomerular, com configuraçãode alvo, com aspecto debrotamento lateral, exterior, formado por massa de hemoglobina localizada naborda da célula. O mecanismo de formação é desconhecido ( centrifugação ?).

NGUYEN GH. Urine citology in renal glomerular disease and value of G1 cells in the diagnosis of glomerular bleeding. Diag. Cytop., 2003


Coleta para pesquisa de dismorfismo eritrocitário

Segunda urina da manhã Após assepsia da área genital Desprezar o primeiro jato Coletar o jato médio Analisar no prazo de 1 a 2 horas após coleta A amostra que não puder ser analisada neste prazo

deve ser rejeitada




SIGNIFICADO CLÍNICO DA PRESENÇA DE HEMÁCIAS Causas pré-renais: coagulopatias, terapia com anticoagulantes, anemia

falciforme e hemoglobinopatias. Causas renais glomerulares: glomerulonefrites agudas, glomerulonefrites

crônicas, nefrite devido a lúpus e hematúria familiar benigna. Causas renais não glomerulares: nefroesclerose, infarto renal, tuberculose

renal, pielonefrite, rim policístico, nefrite intersticial, tumores, mal formações vasculares, traumatismo, necroses intersticiais, hematomas perirenais, abuso de analgésicos e nefropatias secundárias (irradiação, hipercalcemia, hiperuricemia).

Causas pós-renais: cálculos, tumores do trato urinário inferior, cistites, prostatites, epididimites, estenose da uretra, uretrites, hipertrofia da próstata, endometriose, exercícios físicos intensos e obstruções do fluxo urinário.



Hematúria + proteinúria + cilindros hemáticos + hematúria dismórfica: origem glomerular

Hematúria sem estes elementos : origem urológica

Presença de coágulos: origem urológica

Contaminação por fluído menstrual

SIGNIFICADO CLÍNICO DA PRESENÇA DE HEMÁCIAS



Leucócitos: até 4 por campo



Leucócito esterase

Normal



Leucócitos



Aglomerado de Leucócitos



Leucócitos: células de Steinheimer-Malbin

“células cintilantes”



SIGNIFICADO CLÍNICO DA PRESENÇA DE LEUCÓCITOS

A presença de mais de cinco leucócitos por campo é considerada anormal, é denominada piúria e indica inflamação no trato genitourinário. A piúria pode ser devida a infecção bacteriana; pode ser causada por doenças intrínsecas renais, como a glomerulonefrite, a nefrite lupóide e tumores, ou ainda por doenças do trato urinário inferior ou do trato genital.



Presença de Linfócitos: Steinheimer-Malbin



Doenças associadas

• Nefrite intersticial aguda• Glomerulonefrite rapidamente

progressiva•Prostatite aguda

• Presença de Eosinófilos : May-Grünwald-Giemsa



Células Epiteliais São encontradas em praticamente todas as amostras

urinárias, elas guarnecem o epitélio dos tratos urinário e genital e são eliminadas na urina devido a descamação ou esfoliação normal

Células epiteliais escamosas Células do epitélio de transição Células do epitélio renal Corpos graxos ovais VR = algumas (4 a 10)



Células Epiteliais Escamosas



Células Escamosas


Células epiteliais escamosas cobertas com Gardnerella vaginalis




Células Epiteliais com Gardnerella vaginalis



Células Epiteliais Escamosas e de Transição



Células Epiteliais de Transição



Células Epiteliais de Transição:

Células caudadas



Células de Transição



Células Epiteliais Renais


Túbulo Proximal






Túbulo Distal


Célula epitelial renal – Túbulo coletor





A = Célula epitelial renalB = Leucócito



Corpo Graxo Oval


Macrófagos




- “Célula chave”: vaginite cocobacilar por Gardnerella vaginalis

– Células renais: >15 p/c doença renal ativa, lesão tubular

– Corpo graxo oval: lipidúria (síndrome nefrótica, nefropatia do diabetes mellitus e lupóide, envenenamento por mercúrio ou etilenoglicol)

SIGNIFICADO CLÍNICO DA PRESENÇA DE CÉLULAS EPITELIAIS



Formação dos Cilindros



Cilindros de hemácias dentro dos túbulos renais



Cilindro apresentando

desvio, mostrando

a formação em túbulos

confluentes



Proteína

Normal



Luz tubular

Membrana Basolateral

ProteínasPéptides

Lisossomos

Célula do Túbulo Proximal

Absorção

PROTEÍNAS

Proteínade Tamm-Horsfall

Luz tubular



Tipos de Cilindros



Cilindro Hialino


Cilindro Hemático



Cilindro Leucocitário



Cilindro Epitelial



Evolução dos cilindros


Celular

Granuloso Grosso

Granuloso Fino

Céreo



Evolução dos cilindros


Cilindro Granuloso Grosso




Cilindro Granuloso Fino



Cilindro Céreo


Cilindro Gorduroso




Cilindróide



Cilindro misto



Cilindro de bactérias Cilindro de leveduras



Síndrome Nefrótica-Cilindros:

-Hemático-Epiteliall-Granuloso grosso-Granuloso fino-Céreo

-Hemácias-Normocíticas-Dismórficas

-Leucócitos-Epitélio renal-Corpo graxo oval



– Hialino: normal até 2 cilindros (100 x)– Hemático: glomerulonefrite– Leucócitos: pielonefrite– Epiteliais: destruição, descamação epitélio

tubular (glomerulonefrite, pielonefrite, infecções virais, exposição a nefrotóxicos)

– Granulosos: desintegração cilindros celulares estase urinária

– Céreos: estase renal prolongada insuficiência renal

– Gordurosos: síndrome nefrótica (diabetes mellitus, degeneração renal, nefrotóxicos)

SIGNIFICADO CLÍNICO DA PRESENÇA DOS CILINDROS:


Cristais de reação ácida– Urato amorfo




Cristais de reação ácida

– Ácido Úrico




– Ácido Hipúrico




– Oxalato de cálcio




– Oxalato de cálcio (dihidratado)




– Oxalato de cálcio (monohidratado)



Oxalato de cálcio



Cristais Alcalinos

– Fosfato amorfo



Cristais Alcalinos

– Fosfato triplo amoníaco-magnesiano


Cristais Alcalinos

– Fosfato triplo amoníaco-magnesiano se desenvolvendo



Cristais Alcalinos– Carbonato de Cálcio




Cristais Alcalinos

– Biurato de amônio



Cristais de origem

metabólica

Leucina

Leucinose (MSUD): EIM, AR, 1/290.000-cetoácido desidrogenase

Leu, Isoleu, Val na urina/ Intoxicação


Cristais de origem metabólica


Tirosina

Tirosinemia hepato-renal: EIM, AR1/120.000, Fumarilacetoacetato hidrolase

Insuficiência hepática e tubulopatia



Cristais de origem metabólica Cistina

Cistinúria: EIM, AR, 1/10.000Reabsorção tubular alterada: Cys, Arg, Lys, Ort

Lesão renal por cálculos de cys



Deficiência em adeninafosforibosil

transferase: EIM (1974)

Formação de cristais de

2,8-DHA na urinaInsuficiência renal

aguda (26%); IRC (17%);

cristalúria (96%)


Cristais de origem metabólica2,8-dihidroxiadenina (2,8-DHA)


Luz polarizada Luz polarizada Precipitação intratubular de 2,8-DHA



Cristais de origem metabólica Colesterol



Bilirrubina

Normal



Sedimento corado pelaBilirrubina Cilindro epitelial

Cristais de Bilirrubina


Cristais de origem iatrogênica





Sulfadiazina




Sulfonamida

Amoxicilina




Indinavir Aciclovir


Contraste radiográfico





Cilindros de cristais de oxalato de cálcio


Muco




Nitrito Flora Bacteriana

Normal



Flora Bacteriana



Protoplasto



Gotas de Gordura



Gotas de Gordura

Corpo Graxo Oval Cilindro Gorduroso



Contaminantes e Artefatos

Espermatozóides



Espermatozóides



Células e hifas leveduriformes com aspecto morfológico de Candida sp



Células e hifasleveduriformes com aspecto morfológico de Candida sp


A = Hemácia crenada

B = Célula leveduriforme

C= Hemácia aspecto normal




Trichomonas vaginalis



Ovos de parasitas Enterobius vermiculares

Schistossoma haematobium



Larvas de parasitas



Lecane sp

Tyrophagus putrescentiaceFêmea, ovos e filhote(ácaro)



Fibras



Esporos



Grãos de amido



?



LIBERAÇÃO DO RESULTADO Leucócitos e Hemácias:

– Resultado por campo: registrar o número médio de elementos por campo, média de 10 campos, no aumento de 400x;

– Resultado por mililitro: observar no mínimo 10 campos, calcular a média e expressar o número de elementos por mililitro, multiplicando por 5040;

– Quando o campo microscópico estiver tomado por estes elementos, e não sendo possível visualizar outros, relatar como presença maciça.

ABNT NBR 15268



Células Epiteliais e Cilindros: identificar o tipo e registrar o número médio por campo no aumento de 100x, expressos conforme a seguir:– Raros: até 3 por campo– Alguns: de 4 a 10 por campo– Numerosos: acima de 10 por campo

Expressão de Resultados: ABNT NBR 15268


CILINDROS


100x : encontrar e contar 400x : identificar



Expressão de Resultados: ABNT NBR 15268 Citar a presença de:

– Leveduras– Cristais (com identificação)– Trichomonas sp– Muco

UrináliseControle de Qualidade

Programa de garantia de qualidade:– Monitoramento contínuo de cada aspecto de um

processo;– Assegurando o mais elevado padrão de qualidade;– Estabelece a coordenação e a comunicação entre

as partes envolvidas

Paciente Laboratório Médico



Programa de Controle de Qualidade

Imprescindível


Garantir aconfiabilidade dos resultados

Certificação do

Laboratório


Controle de Qualidade Interno Externo



Controle de Qualidade Interno:– Avaliação da PRECISÃO– Monitoração Sistemática

Pessoal Instrumentos Materiais Outros fatores que possam afetar os resultados

– Definida– Documentada– Estabelecer limites aceitáveis– Ações apropriadas: aceitar ou descartar resultados



Controle de Qualidade Externo:– Avaliação da EXATIDÃO e DESEMPENHO– Avalia o processo analítico

desenvolvido no LACPROGRAMAS DE CONTROLE

EXTERNO DA QUALIDADE



Critérios de Aceitabilidade da Amostra– Volume insuficiente– Amostra inadequada– Contaminação visível– Preservação inadequada– Identificação incorreta– Frasco de coleta inadequado



Preparo e Análise : Equipamentos


Limpeza e desinfecção diárias

Verificação semestral:Controle de tempo e temperatura

Tacógrafo

Verificação periódica:Partes ótica e mecânica


Preparo e Análise– Rotinas

POP

– Pessoal Técnico Capacitado– Disponibilização de

Material Técnico atualizado:

Livros, Atlas, Slides, Posters,

Normas Técnicas



SEDIMENTOSCOPIA:– Análise da mesma amostra por mais de

um analista e comparação de resultados;– Divisão da amostra na recepção , após

homogeneização, identificação e comparação de resultados;

– Repetição de exames de amostras ao acaso e comparação de resultados;

– Envio da amostra a outro laboratório e comparação de resultados;

– Utilização de Urina Controle


Liquichek Urinalysis ControlBio-Rad


não utilizar amostra de urina recém emitida;

utilização de frasco de coleta inadequado;

falta de homogeneização da amostra de urina;

Urinálise

Principais erros observados na execução da sedimentoscopia:


utilização de procedimentos inadequados de centrifugação (tempo, rotação).

preparo incorreto do sedimento;

despreparo do analista.

Urinálise


UrináliseReferências Bibliográficas

1. ABNT NBR 15268:20052. Diagnóstica Bayer. Apostila Curso de Urinálise.3. Dictionary. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus 4. DION R. Le sédiment urinaire. http://www. sqbc. qc.ca/liens/index.htm5. Disciplina de Bioquímica Clínica da Faculdade de Farmácia da UFMG. Apostila de Urinálise. 6. GRAFF SL. Analisis de Orina. Atlas Color. Editora Medica Panamericana, Buenos Aires, 1987. 222 p.7. HABER MH, LINDNER LE. The surface ultrastructure of urinary casts. Amer. J. Clin. Pathol. v. 68, p. 547-552, 1977.8. HAYHOE FGJ & FLEMANS RJ. Um Atlas Colorido de Citologia Hematológica. 2a. Edição. Livraria Editôra Artes Médicas Ltda. p. 233. 1990.9. HOERR NL & OSOL A. Dicionário Médico Ilustrado Blakiston. Organização Andrei Editôra S/A. São Paulo. 1.104 p. [196-].10. LIMA AO e cols. Métodos de Laboratório Aplicados à Clínica. Guanabara Koogan. p. 393. 1969.11. LINDNER LE, HABER MH. Hyaline casts in the urine: mechanism of formation and morphologic transformations. Amer. J. Clin. Pathol. v. 80, p. 347-352, 1983.12. LINDNER LE, VACCA D e HABER MH. Identification and composition of types of granular urinary casts. Amer. J. Clin. Pathol. v. 80, p. 353-358, 1983.13. MAZOUZ B, ALGAMOR M. False-positive microhematuria in dipsticks urinalysis caused by the presence of semen in urine. Clin. Biochem. v. 36 (3), p. 229-231,

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urinálise 2013

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