Avaliação Urinálise Sedimento

Rodada Agosto/2015

DR. JOSÉ ANTONIO TESSER POLONI

Na rodada de Agosto/2015 tivemos baixo consenso ou questionamentos por parte dos participantes relativos aos seguintes itens: EAS04 – Estruturas 1 e 2 EAS05 – Estruturas 6 e 7 EAS06 – Estrutura 12 EAS07 – Estruturas 3, 4, 6 e 9

EAS04

Avaliando os resultados observamos que um número considerável de participantes identificou erroneamente as estruturas indicadas pelos números 1 e 2 como sendo pseudohifas/pseudomicélios de leveduras.

Fungos Fungos são organismos unicelulares com reprodução por brotamento e separação das células filhas. Candida é o fungo mais frequente encontrado na urina. Existem mais de 80 espécies de Candida, mas poucas são patogênicas para humanos. Destas, Candida albicans é a espécie mais comumente encontrada. Candida se apresenta como células de coloração verde-pálido com paredes lisas e bem definidas. O núcleo é por vezes visível e o citoplasma é homogêneo com organelas aparentes. A morfologia das células, ovoide, esférica ou alongada, é uma característica particular das espécies de Candida. As células de Candida albicans são ovoides, enquanto as de Candida kruzei são alongadas, mas a diferenciação das espécies de Candida baseada exclusivamente na microscopia não é confiável. Células redondas de Candida podem se assemelhar a eritrócitos e a alguns tipos de cristais de oxalato de cálcio monohidratado, mas as células de Candida são muitas vezes nucleadas e, sobretudo, apresentam brotamentos. Após algum tempo em repouso, pseudomicélios abundantes, isto é, cadeias alongadas de Candida ou aglomeradas podem ser vistas na urina. Geralmente, a causa mais frequente de Candida no sedimento urinário é a contaminação por corrimento vaginal em mulheres com vaginites. Nessa condição, Candida é usualmente associada com grandes quantidades de células epiteliais escamosas, bactérias e leucócitos. Candida, contudo, também pode causar infecções urinárias, especialmente em pacientes com diabetes mellitus, anormalidades estruturais do trato urinário, usuários de cateter, em tratamento prolongado com antibióticos ou imunossuprimidos. Sob estas condições, Candida na urina pode refletir candidíase invasiva, o que pode causar uretrites, cistites ou infecção renal. Nesta última condição, agrupamentos de Candida podem ser encontrados na urina.

Iremos disponibilizar imagens de blastoconídeos de leveduras bem como de pseudohifas/pseudomicélios de leveduras a fim de sanar as dúvidas dos participantes relativas a estes elementos.

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Verificar que a estrutura 1 (apontada pela seta vermelha) apresenta morfologia com as mesmas características que o blastoconídeo apontado pela seta preta na figura 2.217.

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Verificar que a imagem 3 apresenta pseudohifas/pseudomicélios de leveduras com as mesmas características morfológicas que as da imagem da direita.

Verificar que as características morfológicas dos elementos são bastante distintas entre si. Blastoconídeos são pequenos e arredondados com brotamentos enquanto as pseudohifas/pseudomicélios são estruturas alongadas muito maiores que os blastoconídeos.

EAS05

Estrutura 6: Cilindro leucocitário

A estrutura que aparece na imagem 6 é um cilindro leucocitário, identificado corretamente por 75,1% dos participantes. Alguns laboratórios confundiram esta estrutura com cilindróide e filamento de muco contendo leucócitos.

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Abaixo e nos próximos slides seguem textos explicativos e imagens definindo o que são cilindróides, o que é muco e o que é o cilindro leucocitário.

Cilindroides Não há acordo sobre a definição e natureza de cilindroides. De acordo com Schreiner e Graff, cilindroides são elementos alongados com uma extremidade arredondada, semelhante a um cilindro, e a outra extremidade semelhante a um filamento de muco. Aderindo a essa definição, em um estudo de 600 sedimentos por um período de 4 meses, foram encontrados cilindroides em 90 amostras de 79 pacientes. Neste estudo, cilindroides foram considerados como uma variante morfológica de cilindros, porque descobriu-se que eles: - Eram quase sempre associados com cilindros (85 de 90 amostras, 94,4%); - Podem ter a mesma aparência pleomórfica de cilindros (hialino, granular, celular ou gorduroso); - Contêm proteína de Tamm-Horsfall em sua superfície, uma descoberta que também foi observada em outros estudos.

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Destaco aqui a relevância da informação contida no slide anterior (Figura 2.132) onde pode-se ver que a matriz dos cilindróides é formada exatamente pela mesma proteína responsável pela formação dos cilindros (proteína de Tamm-Horsfall).

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Muco Muco é uma substância derivada da secreção de glândulas acessórias (glândula bulbouretral ou periuretral no homem; glândula parauretral na mulher), que tem um baixo índice de refração e é, portanto, melhor visualizado utilizando microscopia de contraste de fase. Usualmente, muco se apresenta em forma de fita com contorno irregular e estrutura fibrilar. As fibrilas tendem a ser grandes e menos texturizadas do que as fibrilas vistas em cilindros hialinos. Menos frequentemente, filamentos de muco agregados formam grandes massas ou redes de finas fibrilas. Ocasionalmente, filamentos de muco podem se assemelhar a cilindroides ou até mesmo cilindros hialinos (pseudocilindros). Células podem aderir ao muco, o que leva a uma distribuição não homogênea na lâmina, podendo interferir na quantificação de partículas. Muco é frequentemente encontrado no sedimento urinário. Durante um estudo foi encontrado em 760 de 1000 amostras consecutivas de indivíduos com doenças renais. Metade das amostras contém quantidade leve a moderada (traços a ++) de muco, enquanto o restante contém grandes quantidades (+++ a ++++). Tem sido afirmado que muco é visto mais frequentemente na urina de mulheres e que grandes quantidades de muco indicam inflamação do trato urinário inferior ou aparelho genital. Contudo, neste estudo, grandes quantidades de muco foram mais frequentes em homens, e estavam presentes em mais de um terço das amostras sem nenhuma evidência de doenças do trato urinário inferior ou aparelho genital. Em adição, foi encontrada uma correlação inversa bem definida entre a densidade urinária e a presença (e quantidade) de muco. Em urinas com densidade <= 1.010, o muco geralmente está ausente ou presente em pequenas quantidades, enquanto pode-se verificar sua presença em grandes quantidades em amostras com densidade >= 1.025.

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Cilindros Leucocitários Cilindros leucocitários podem conter quantidades variáveis de leucócitos, podendo mascarar por completo a matriz do cilindro. Os leucócitos podem estar bem preservados ou degenerados, neste caso são dificilmente distinguíveis de células epiteliais tubulares renais. Cilindros leucocitários já foram considerados característicos de infecção bacteriana aguda envolvendo o rim. Contudo, sabe-se hoje que estas estruturas podem ser encontradas em pacientes com glomerulonefrite lupica proliferativa ativa, outras doenças glomerulares ou nefrite aguda intersticial.

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Conforme o material exposto nos slides anteriores, o elemento presente na imagem 6 é um cilindro leucocitário, ao passo que, mesmo que fosse classificado como um cilindróide, seria um cilindróide leucocitário, com mesmo significado clínico que um cilindro leucocitário e com significado clínico diferente do que representam os filamentos de muco (mesmo contendo leucócitos) nas amostras. Desta forma, a resposta filamentos de muco com presença de leucócitos não está adequada para definir a estrutura 6.

Além do que está exposto no slide anterior, cabe ressaltar que as imagens que sempre encaminhamos estão inseridas dentro de um contexto de caso clínico. A estrutura que estamos discutindo está inserida dentro do EAS 05 onde há uma descrição do paciente com informações básicas que devem guiar o analista, bem como os resultados do exame em tira reativa com mais informações relativas aquela amostra de urina. Por fim, sempre estamos apresentando as estruturas vistas com microscopia de campo claro, contraste de fase, luz polarizada (quando aplicável) e coloração para que os participantes tenham a oportunidade de avaliar os elementos com todos os recursos de microscopia e coloração possíveis. Lembrando que o objetivo desta atividade é agregar conhecimento para os participantes, assim, os erros de identificação devem ser encarados como oportunidade de aprendizado e não como falha.

Estrutura 7: Leucócitos

A estrutura 7 apresentou baixo consenso, 57,6% dos participantes identificaram erroneamente como hemácias isomórficas e 35,1% identificaram corretamente como leucócitos. A explicação para este percentual alto de erro provavelmente deve ter sido causada por uma peculiaridade desta amostra, possível de se perceber na imagem corada (Estrutura 8). Existe um grande número de leucócitos mononucleares (alguns exemplos marcados com setas azuis na imagem seguinte) que provavelmente quando vistos sem a coloração não apresentaram o típico aspecto granular dos neutrófilos (que também estão presentes em grande quantidade na amostra). Como as fotos não são apresentadas com escala em micrômetros para comparação de tamanho, possivelmente a ausência de granulação tenha causado este efeito de enganar o olhar de grande parte dos participantes. Cabe aqui novamente destacar a importância das informações contidas no caso clínico e na tira reativa bem como ressaltar que as estruturas são apresentadas com diferentes tipos de microscopia e coloração a fim de permitirem uma avaliação criteriosa por parte dos participantes.

EAS 06

Estrutura 12: Hemácia crenada

A estrutura 12 foi corretamente identificada por apenas 45,3% dos participantes como hemácia crenada. 30,3% classificaram erroneamente como hemácia dismórfica. As hemácias crenadas são hemácias normais (isomórficas) que estão com uma alteração de forma (crenação) em função de estarem submetidas em geral a um meio com concentração alta que favorece a passagem do líquido intracelular dos eritrócitos para o meio extracelular deixando estas células murchas (crenadas). Esta alteração não caracteriza dismorfismo eritrocitário. Lembrando que no dia a dia do laboratório não há a necessidade de reportar a presença de eritrócitos crenados, visto que são eritrócitos normais, entretanto, devemos saber reconhecer estes elementos para evitar possíveis

falhas de identificação.

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Nos dois slides anteriores podem ser vistos exemplos de hemácias crenadas e de hemácias dismórficas. Cabe lembrar mais uma vez para que os participantes prestem atenção ao contexto no qual a estrutura está sendo apresentada. As dicas provenientes do caso clínico e dos resultados da análise da tira reativa.

EAS 07

As estruturas 3 e 4 apresentaram baixo consenso de identificação. Elas foram identificadas corretamente por apenas 50,6% e 54,2% dos participantes, respectivamente. A estrutura 3 é um eritrócito dismórfico e a estrutura 4 é um eritrócito normal. Para comparação, nos próximos slides, apresentaremos alguns exemplos para elucidar a correta identificação dos elementos.

Eritrócitos dismórficos com mesmo tipo de característica morfológica da estrutura 3 apontados pelas setas azuis.

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Eritrócitos isomórficos (normais) com mesmo tipo de características morfológicas da estrutura 4 apontados pelas setas azuis.

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A estrutura 6 é um eritrócito dismórfico/acantócito, identificado corretamente por 81,3% dos participantes. Um participante comentou que não classificou este eritrócito como acantócito pois o prolongamento observado não se apresenta como uma extensão da membrana.

Neste ensaio apresentamos os eritrócitos vistos com microscopia de campo claro e com filtro de contraste de fase. Apresentamos desta forma pois grande parte dos laboratórios do Brasil não dispõem do recurso de contraste de fase (padrão ouro para análise de sedimento

urinário). Os participantes que reportaram “Eritrócitos Dismórficos” podem ter se baseado somente na imagem de microscopia de campo claro e provavelmente utilizaram como referência o trabalho de Saad TF, publicado em 1996 no NEJM (no próximo slide as imagens deste trabalho). Entretanto, mantemos a resposta como eritrócito dismórfico/acantócito nos baseando em imagens comparativas feitas com contraste de fase, bem como com microscopia eletrônica. A imagem feita com microscopia de campo claro fornece um efeito visual que pode dar a impressão de que a projeção de membrana se encontra solta entretanto para poder fazer uma afirmação sobre a comunicação interna da projeção com a membrana da hemácia seria necessário analisar o sedimento urinário utilizando microscopia de contraste de

interferência diferencial, conforme Saad TF demonstrou em 1996.

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A seguir a estrutura 6 comparada a imagens de microscopia de contraste de fase e microscopia eletrônica.

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Como é possível perceber no material utilizado como referência para confecção deste relatório (ver indicações com as setas azuis) em nenhuma das imagens vistas por contraste de fase ou microscopia eletrônica é possível evidenciar a comunicação interna entre as vesículas dos acantócitos e a membrana dos eritrócitos. Para isso seria necessário utilizar a mesma tecnologia que Saad TF utilizou em 1996. Desta forma, mesmo não se evidenciando categoricamente esta ligação, se faz a identificação deste tipo de eritrócito como dismórfico/acantócito visto que estas células estão apresentando projeções possíveis de serem evidenciadas com o filtro de contraste de fase (e também na microscopia eletrônica).

A estrutura 9 é um eritrócito dismórfico identificado corretamente por 71,7% dos participantes. Um participante comentou que esta estrutura é uma hemácia crenada. Contudo, a estrutura 9 não é uma hemácia crenada, ela é uma hemácia dismórfica, conforme pode-se ver nitidamente no próximo slide.

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Eritrócitos dismórficos com mesmo tipo de característica morfológica da estrutura 9 apontados pelas setas azuis.

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Hemácias crenadas para comparação. Prestar atenção na parte central dos eritrócitos quando forem avaliar dismorfismo eritrocitário. As hemácias dismórficas sempre tem a parte central com aspecto “furado” diferente do que se observa nas hemácias isomórficas, inclusive quando estas estão crenadas.

Referências:

1- Fogazzi GB – The urinary sediment an integrated view. Third edition. Elsevier - 2010. 2- Saad TF – Dysmorphic urinary erythrocytes. NEJM, 1440 – 1996.