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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Marcella Dobrezanski Marques
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
CURITIBA
2009
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
CURITIBA
2009
Marcella Dobrezanski Marques
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Médica Veterinária. Orientadora Acadêmica: Prof. Ricardo Maia Orientadora Profissional: M.V. Cacimar T. de Castro Moraes
CURITIBA
2009
Reitor
Profº Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró Reitora Acadêmica
Profª Carmem Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Pró- Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
Profo Roberval Eloy Pereira
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Sa úde
Profº João Henrique Faryniuk
Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária
Profª Ana Laura Angeli
Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medic ina Veterinária
Profª Ana Laura Angeli
CAMPUS BARIGUI Rua Sidnei A. Rangel Santos, 238 – Santo Inácio CEP: 82.010.330– Curitiba – PR Fone: 41. 3331.7700
TERMO DE APROVAÇÃO Marcella Dobrezanski Marques
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de título de Médica Veterinária por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 25 de junho de 2009
________________________________________
Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná
__________________________ Orientador: Prof. Ricardo Maia Universidade Tuiuti do Paraná
_________________________ Prof. Marúcia de Andrade Cruz Universidade Tuiuti do Paraná _________________________ Prof. Gisele Ludwig Tesserolli Universidade Tuiuti do Paraná
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C) apresentado ao Curso de Medicina
Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti
do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Médica Veterinária é
composto de um Relatório de Estágio, no qual estão descritas as atividades
realizadas durante o período de 27 de fevereiro a 08 de maio de 2009, período este
em que estagiei no Hospital Veterinário Ecoville, localizado na cidade de Curitiba –
PR cumprindo o estágio curricular obrigatório e também o relato de dois casos que
versam sobre Alterações Hematológicas e Bioquímicas em Paciente Portadora de
Piometra e Hipoadrenocorticismo Iatrogênico.
.
RESUMO O diagnóstico laboratorial é uma ferramenta muito importante para auxilio e/ou
confirmação de diagnósticos pelos Médicos Veterinários clínicos. O presente
trabalho mostra um pouco da rotina clínica e laboratorial do Hospital Veterinário
Ecoville onde ocorreu o estágio curricular. Durante o estagio foram desenvolvidas
atividades relacionadas com a clínica cirúrgica, clínica médica, diagnóstico por
imagem e acompanhamento da rotina laboratorial. Descrevem-se neste trabalho dois
casos clínicos ocorridos no hospital veterinário sendo: Alterações Hematológicas e
Bioquímicas em Paciente Portadora de Piometra e Hipoadrenocorticismo
Iatrogênico.
Palavras Chaves: Diagnóstico Laboratorial, Piometra, Hipoadrenocorticismo
ABSTRACT The laboratorial diagnosis is a very important tool in helping and/or confirming
the diagnosis by the veterinary doctor. The current work presents some
aspects from the routine of the clinical and labora tory from the veterinarian
hospital where the curricular apprenticeship took p lace. During the
apprenticeship the following activities were develo ped, clinical chirurgic,
clinical medical, picture for diagnosis and laborat orial routine. Two clinical
cases are described in this work: alteration hemato logical and biochemical in
patient canine piometra and iatrogenic hipoadrenoco rticism.
Key Words; Diagnosis, Laboratorial, Piometra, Hipoadrenocorticism
Dedico este trabalho aos grandes amores
de minha vida... Carlos Alberto, Rosana,
Gui, Lú, Keka e Igor.
Sem os quais não teria chegado tão
longe.
Muito obrigada...
AGRADECIMENTOS
Agradeço
Primeiramente a DEUS por ter iluminado sempre o meu caminho, por ter me guiado sempre pelo caminho mais justo, por sempre me mostrar a verdade e por ter me dado este dom maravilhoso fazendo com que alcançasse a mais esta vitória... Obrigada meu DEUS.
Aos meus pais Carlos Alberto e Rosana por todos estes anos de dedicação e renuncia de seus sonhos, para muitas vezes, realizar os meus sonhos... Amo Vocês!!!
A você Igor por estar comigo durante estes três anos, por me deixar feliz mesmo estando triste, por me fazer sorrir em momentos em que não vi mais a felicidade. Quero agradecer pelo sorriso diário, por você ser essa pessoa maravilhosa comigo... AMO-TE... Porque você sempre fez, faz e sempre fará parte de minha historia e da minha vida.... Obrigada por tudo... Sem você a caminhada seria bem mais amarga.
As minhas avós por serem pessoas tão maravilhosas e guerreiras, a minha Tia Lú por sempre estar presente em minha vida e sempre me ajudar, ao meu irmão Gui por ser meu amigo nas horas de desabafo. A minha tia Rose por ser uma pessoa de muito bom coração e por sempre estar feliz.
A Maria Aparecida B. por ter permitido o começo de meu sonho. Aos meus amigos veterinários, Cláudia, Isabel, Marcelo muito obrigada por
tudo, sem vocês não seria metade do que sou hoje, valeu pelo incentivo. Ao Dr. Roberto e Dra. Monica Lange, agradeço pela grande oportunidade de aprendizado que me foi oferecida, e de poder ter trabalhado com vocês. E como não poderia esquecer o meu grande amigo Diego Rocha sempre muito companheiro, principalmente nas horas de muita bagunça... Pensa... Valeu!
As minhas melhores amigas durante o período de faculdade e que certamente ficarão por toda minha vida e em meu coração Sandra T. e Juliana P.
A Daniela e Barbara por ter me dado a oportunidade de estagiar em seu laboratório.
Aos professores Ricardo M., Tais Rocha, Elza Ciffoni, Rosaria, Pedro Werner, Dirnei Baroni, Silvana K. e Ana Laura Angeli ...por todos os ensinamentos, incentivo e compreensão.
Aos meus cães: Toddy, Bionda, Elton e Pluto obrigado pela fidelidade e alegria proporcionada
A gatinha Mimi e seus filhotes, por terem feito companhia durante todo o meu estágio. (in memorian) ... A toda Equipe do Hospital Veterinário Ecoville.
MAIS UMA VEZ OBRIGADA...
Se eu puder ver adiante, será por estar sobre os om bros de gigantes.
Sir Isaac Newton
LISTA DE ABREVIATURA
ALT/GPT
Alanina aminotrasferase
AST Aspartato aminotrasferase
ADH Hormônio anti-diurético
ACTH Hormônio adrenocorticotrófico
BID A cada 12 horas
C0 Graus Celcius
DNNE Desvio de neutrófilos a esquerda
g/dL Gramas por decilitro
EF Administração por via endoflébica
FA Fosfatase alcalina
GGT Gama-glutamil-transferase
HT% Hematócrito
HVE Hospital Veterinário Ecoville
IRA Insuficiência renal aguda
IRC Insuficiência renal crônica
Lab HVE Laboratório Hospital Veterinário Ecoville
mL/kg Mililitros por kilograma
mg/kg Miligramas por kilograma
mm3 Milímetros cúbicos
MPA Medicação pré anestésica
NUS Nitrogênio ureico sanguíneo
PU Poliúria
PD Polidipsia
PF2α Prostaglandina F2α
µL Microlitro
TID A cada 8 horas
TFG Taxa de filtração glomerular
UI/kg: Unidades internacionais por kilograma
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – LOGOMARCA DO HOSPITAL VETERINÁRIO ECOVILLE (HVE).......22
FIGURA 2 – COCKER SPAINEL, 5 ANOS, FÊMEA, PORTADORA DE
PIOMETRA............................................................................................39
FIGURA 3 – SECREÇÃO VULVAR, OBSERVADA NA PACIENTE DA
FIGURA 02............................................................................................39
FIGURA 4 – EXAME DE BIOQUIMICA SECA (REFLOTRON®)...............................41
FIGURA 5 – PIOMETRA, ALTERAÇÕES OBSERVADAS NO ÚETRO DA
PACIENTE DA FIGURA 02....................................................................41
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS SEPARADOS POR
ESPECIALIDADES E NÚMERO DE CASOS ACOMPANHADOS
DURANTE O PERÍODO DE 27 DE FEVEREIRO A 08 DE MAIO DE
2009......................................................................................................24
TABELA 2 – RELAÇÃO DE CASOS CIRURGICOS DIVIDIDOS POR SISTEMAS
REALIZADOS DURANTE O PERÍODO DE 27 DE FEVEREIRO A 08
DE MAIO DE 2009................................................................................25
TABELA 3 – RELAÇÃO DE EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS E
RADIOLÓGICOS REALIZADOS DURANTE O PERÍODO DE 27 DE
FEVEREIRO A 08 DE MAIO DE 2009 ...............................................26
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – NÚMERO DE ATENDIMENTOS ACOMPANHADOS NA CLÍNICA
MÉDICA DO HVE NO PERÍODO DE 27 DE FEVEREIRO A 08 DE
MAIO DE 2009...................................................................................26
GRÁFICO 2 – RELAÇÃO DE ATENDIMENTOS ACOMPANHADOS NA CLÍNICA
MÉDICA DO HVE NO PERÍODO DE 27 DE FEVEREIRO A 08 DE
MAIO DE 2009....................................................................................27
GRÁFICO 3 – NÚMERO DE EXAMES LABORATORIAIS REALIZADOS NO HVE
NO PERÍODO DE 27 DE FEVEREIRO A 08 DE MAIO DE 2009....27
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS OBSERVADAS NO
HEMOGRAMA DA PACIENTE DA FIGURA 02...............................40
QUADRO 2 – RESULTADO DOS EXAMES BIOQUÍMICOS REALIZADOS NA
PACIENTE DA FIGURA 02........................... ..................................40
QUADRO 3 – RESULTADOS DOS EXAMES BIOQUÍMICOS E ALTERAÇÕES
OBSERVADAS NA PACIENTE BEAGLE........ ................................60
QUADRO 4 – ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS OBSERVADAS NO
HEMOGRAMA COMPLETO REALIZADO NA PACIENTE BEAGLE
...........................................................................................................60
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................20
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ................................................................22
2.1 CASUÍSTICA........................................................................................................23
3 ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E BIOQUIMICAS EM PACIENT E
PORTADORA DE PIOMETRA ..................................................................................28
3.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................28
3.2 RELATO DE CASO..............................................................................................37
3.2.1 Protocolo Anestésico.........................................................................................38
3.2.2 Procedimento Cirúrgico ....................................................................................38
3.3 DISCUSSÃO........................................................................................................42
4 HIPOADRENOCORTICISMO IATROGÊNICO .......................................................48
4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................48
4.2 RELATO DE CASO..............................................................................................59
4.2.1 Tratamento........................................................................................................61
4.3 DISCUSSÃO........................................................................................................62
5 CONCLUSÃO .........................................................................................................64
6 REFERÊNCIAS .....................................................................................65
19
20
1 INTRODUÇÃO
O presente relatório refere-se ao estágio realizado no Hospital Veterinário
Ecoville (HVE), no período de 27 de fevereiro a 08 de maio de 2009, no setor de
Clínica Médica, Clinica Cirúrgica e Laboratório de Análises Clínicas de Animais de
Companhia onde foi possível aplicar os conhecimentos adquiridos durante o curso
de Medicina Veterinária.
O Centro de Especialidades em Medicina Veterinária Ecoville (HOSPITAL
VETERINÁRIO ECOVILLE – HVE) está localizado na Rua Pedro Viriato Parigot de
Souza, número 4655 no bairro do Campo Comprido na cidade de Curitiba-PR. O
Hospital Veterinário foi inaugurado em 12 de janeiro de 2009 e atende animais de
companhia e silvestres. O HVE funciona em sistema de atendimento 24horas assim
tendo rotina todos os dias da semana. No Hospital Veterinário o atendimento é
realizado exclusivamente por veterinários com auxilio de estagiários que observam a
rotina.
O HVE conta com serviços de ultrassonografia, radiologia, eletrocardiografia,
cirurgia geral, anestesiologia, odontologia, oftalmologia, fisioterapia, acupuntura,
patologia clínica e atendimento à animais silvestres.
Durante o estágio obrigatório a discente recebeu orientações acadêmicas do
Prof Ricardo Maia e supervisão profissional da Médica Veterinária Cacimar T. de
Castro Moraes.
Foram assim realizados e acompanhados casos clínicos referentes à clínica
médica geral e suas especialidades em pequenos animais, cumprindo um total de
21
360 horas obrigatórias e no presente relatório estão descritas algumas atividades
realizadas durante esse período.
22
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO
A rotina de atendimento de animais de companhia é realizada por 7 médicos
veterinários que fazem rodízio de plantões diurnos e noturnos. Os estagiários
auxiliam em consultas, manutenção de internados, cirurgias e também na
organização e limpeza do internamento. Uma secretária e duas profissionais da área
de serviços gerais responsáveis pela limpeza e higienização da área comum do
hospital compõem o quadro de funcionários do HVE.
O Hospital Ecoville conta com uma recepção, sala de banho e tosa, farmácia,
sala de espera para pacientes e proprietários, sala de cirurgia, expurgo, banheiro no
centro cirúrgico, sala de anti-sepsia, sala de estudos, sala de ultrassonografia, sala
de radiologia com acesso a sala de cirurgia, sala de atendimentos emergenciais, sala
de odontologia, refeitório e quarto do plantonista. As consultas são realizadas em um
dos quatro consultórios disponíveis tendo um desses específico para oftalmologia, os
quais contam com uma mesa de atendimento em fórmica, uma pia para higienização
das mãos, local para descarte de material pérfuro-cortante e lixo comum. O hospital
comporta também em suas instalações um laboratório clínico para a realização de
hemograma e exames bioquímicos automatizados.
FIGURA 01 – LOGOMARCA DO HOSPITAL VETERINÁRIO ECOVILLE
Fonte: Hospital Veterinário Ecoville
23
2.1 CASUÍSTICA
Durante o período de estágio, foram acompanhados 79 casos clínicos
(TABELA 01), 39 casos cirúrgicos (TABELA 02) e 63 exames de imagem (TABELA
03). Estão descritos na gráfico 01 através de porcentagem o número de
atendimentos acompanhados na clinica médica e no gráfico 02 a relação de
atendimentos separados por sexo e espécie. No gráfico 03 estão descritos através
de porcentagem o número de exames laboratoriais realizados no período de estágio:
69 hemogramas, 8 citologias otológicas, 119 exames bioquímicos, 3 citologias de
pele e 3 urinálises totalizando 209 exames.
24
TABELA 01 – RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS SEPARADOS POR ESPECIALIDADES E NÚMEROS DE CASOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE 27 DE FEVEREIRO A 08 DE MAIO DE 2009
Especialidades
Casuística
ACUPUNTURA
1
ANESTESIOLOGIA
43
CARDIOVASCULAR
3
DERMATOLOGIA
1
FISIOTERAPIA
3
GASTRENTEROLOGIA
2
INFECTOLOGIA
10
NEUROLOGIA
1
OFTALMOLOGIA
5
ORTOPEDIA
3
PARASITOLOGIA
2
TOXICOLOGIA
4
UROLOGIA
1
Total 79
25
TABELA 02 – RELAÇÃO DE CASOS CIRÚRGICOS DIVIDIDOS POR SISTEMAS REALIZADOS DURANTE O PERÍODO DE 27 DE FEVEREIRO A 08 DE MAIO DE 2009
Sistemas
Procedimento Cirúrgico
No de casos / Espécie
Sistema Reprodutivo
Ovariosalpingohisterectomia Orquiectomia Piometra Mastectomia total unilateral Cesariana
9 caninos/ 1felino 2 caninos 10 caninos 1canino 4 canino / 2 felino
Oftálmicas
Enucleação Blefaroplastia
2 caninos 1 canino
Sistema Urinário
Cistotomia
1 canino
Sistema Músculo - Esquelético
Osteossíntese de Rádio e Ulna Amputação de Membro pélvico
1canino 1 felino 1 Hamster
Aparelho Digestório
Intussuscepção
1 canino
Sistema Tegumentar
Exérese de Nódulos
2 caninos
Total 39 casos cirúrgicos
26
TABELA 03 – RELAÇÃO DE EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS E RADIOLÓGICOS REALIZADOS DURANTE O PERÍODO DE 27 DE FEVEREIRO A 08 DE MAIO DE 2009
Exames
Casuística
ULTRASSONOGRAFIA
21
RADIOGRAFIAS
42
TOTAL 63
GRÁFICO 01 – NÚMERO DE ATENDIMENTOS ACOMPANHADOS NA CLÍNICA MÉDICA DO HVE NO PERÍODO DE 27 DE FEVEREIRO A 08 DE MAIO DE 2009, SEPARADO POR ESPÉCIES.
27
GRAFICO 02 – RELAÇÃO DE ATENDIMENTOS REALIZADOS NO HVE DIVIDIDOS POR SEXO, NO PERÍODO DE 28 DE FEVEREIRO A 08 DE MAIO DE 2009.
GRAFICO 03 – NÚMERO DE EXAMES LABORATORIAIS REALIZADOS NO HVE, NO PERÍODO DE 28 DE FEVEREIRO A 08 DE MAIO DE 2009.
28
3 ALTERAÇÕES HEMATÓLOGICAS E BIOQUÍMICAS EM PACIENTE CANINA
COM PIOMETRA.
3.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Definição e Epidemiologia
Piometra é uma inflamação supurativa aguda ou crônica do útero, em que
ocorre o acúmulo de grandes quantidades de pús na cavidade uterina. Em geral a
piometra resulta da persistência de uma endometrite bacteriana inespecífica não
resolvida, durante períodos de estimulação prolongada a progesterona (JONES et al
2000). É um distúrbio uterino mediado pela progesterona nas cadelas e nas gatas. A
progesterona é um hormônio feminino que atua durante a prenhez. Todas as cadelas
normais estão naturalmente expostas a concentrações espantosas de progesterona
durante 45 a 75 dias que segue o período de diestro. A progesterona coloca o útero
não prenhe sob risco de infecção bacteriana (FELDMAN, 2004). Os agentes
bacterianos responsáveis pela piometra são geralmente inespecíficos e consistem de
organismos que fazem parte do habitat normal de vagina, trato urinário ou trato
intestinal (JONES et al 2000).
29
Fisiopatologia
A piometra ocorre em cadelas e gatas intactas ou idosas, exceto quando se
administram estrógenos ou progestágenos exógenos, caso no qual se pode afetar
animais mais jovens (GRAVES, 2008).
Piometra é um distúrbio de diestro mediado por hormônio. A doença é
causada por uma infecção bacteriana dentro do útero que resulta em bacteremia e
toxemia que variam de discretas a intensas, envolvendo risco de vida. Cadelas com
mais idade desenvolvem uma condição denominada hiperplasia endometrial cística
(HEC). Acredita-se que esta condição resulte de uma resposta exagerada e anormal
do endotélio a exposição crônica e repetida a progesterona (FELDMAN, 2004). A
progesterona normalmente estimula o crescimento e a atividade secretora das
glândulas endometriais, o que pode resultar no desenvolvimento de HEC com
acúmulo de líquido nas glândulas endometriais e na luz uterina. Não se sabe o
porquê alguns animais respondem a progesterona desta forma e outros não. Se a
paciente for examinada na fase em que a progesterona esta alta seja pela fase do
ciclo estral ou pela administração de progesterona exógena poderemos observar
durante o exame que nesta época antes da instalação de bactérias, a HEC pode
estar associada ou não à hidrometra ou mucometra (NELSON e COUTO 2001). Os
cornos uterinos encontram-se variavelmente distendidos, de maneira uniforme ou de
modo segmentar, pelo acúmulo de um exsudato mucopurulento intraluminal. Em
geral a cérvix esta fechada, mas podemos encontrar secreção na parte anterior da
vagina (piometra aberta) (JONES et al 2000). Estrógenos exógenos sozinhos não
causam hiperplasia endometrial cística, mas podem potencializar os efeitos da
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progesterona no útero, predispondo com isso a piometra (GRAVES, 2008).Os
estrógenos aumentam o número de receptores de uterinos de progesterona, o que
pode explicar porque há incidência aumentada de piometra após a administração de
estrógenos para evitar a prenhez. A presença de tumores uterinos pode contribuir
para o desenvolvimento de piometra (FOSSUM, 2005).
Sinais Clínicos
Os sinais de piometra ocorrem de quatro a oito semanas após o estro, ou
após injeções contra cruzamentos indesejáveis ou administração de progesterona ou
estrógenos exógenos (FOSSUM, 2005). Os principais sinais são: letargia,
depressão, anorexia, vômitos, diarréia, febre (temperatura retal pode estar baixa ou
normal), aumento palpável do útero, corrimento sanguinolento a mucopurulento, TPC
prolongado, pulsos femorais fracos (FELDMAN, 2004). Pode ocorrer poliúria ou
polidipsia compensatória devido ao prejuízo de concentração tubular renal devida à
falta de resposta do hormônio ADH, mediada por endotoxina de E.coli, embora se
desconheça seu mecanismo exato. Ao exame físico os achados comuns quando se
trata de piometra de cérvix aberta incluem: letargia, desidratação, útero palpável e
corrimento vaginal. E quando se trata de piometra de cérvix fechada é mais provável
que resulte em septicemia, que pode causar choque, hipotermia e colapso (GRAVES
2008). A presença de febre é um achado variável e encontra-se freqüentemente
ausente (GRAVES 2008; FOSSUM, 2005).
31
Diagnóstico
Devem ser sempre realizados, exames radiográficos e/ou ultrassonográficos
abdominais para confirmar a presença de piometra e descartar uma gestação, que é
o mais importante diagnóstico diferencial em animais com piometra (NELSON e
COUTO, 2001).
Na realização de radiografias e/ou ultrassonografia deve-se detectar um
útero preenchido por fluido. O útero com tamanho aumentado se localiza em
abdômen caudal e pode deslocar o intestino cranial dorsalmente. O fator negativo da
radiografia é quando se trata de uma piometra aberta, ruptura uterina ou peritonite,
pois não será detectada radiograficamente a presença do útero, mas poderá ser
detectada a presença de um contraste seroso fraco. O diagnóstico de piometra pode
não ser possível antes de 41 a 43 dias após a ovulação. Já ao exame
ultrassonográfico visualizam-se as estruturas uterinas em qualquer estágio desde a
identificação de estruturas fetais, viabilidade fetal, fluido uterino e espessura de
parede uterina. O aspecto ultassonográfico de hidrometra, piometra e mucometra é o
mesmo aparecem: hipoecóicos, anecóicos e com paredes ecogênicas finas. O útero
é identificado como uma estrutura tubular linear ou retorcida bem definida (FOSSUM,
2005).
Os exames bioquímicos e hematológicos revelam lesões fora do trato
genital, assim sendo comuns: depressão da medula óssea, hematopoese
extravascular disseminada e glomerulopatia por imunocomplexos (CARLTON, 1998).
Deve ser realizado hemograma completo, perfil bioquímico sérico e urinálise para
32
detecção de anormalidades metabólicas associadas à sepse e avaliação da função
renal (NELSON e COUTO, 2001). A hematologia revela tipicamente um leucograma
inflamatório (GRAVES, 2008). A contagem de células brancas em pacientes com
piometra é variável. A neutrofilia absoluta (>25.000 células/µl) é dependente do
acréscimo de células imaturas, apresentando um desvio para a esquerda (> 300
bastonetes/µl) algumas vezes observado secundariamente em infecções,
inflamações e septicemia (FELDMAN e NELSON, 2004). No entanto pode ocorrer
um leucograma normal em casos de piometra e isso se associa geralmente com
cervix aberta. É comum anemia não regenerativa leve. Mas os achados mais
importantes do hemograma são: neutrofilia com desvio a esquerda, monocitose e
evidências de toxicidade de neutrófilos, podendo ocorrer em casos mais graves de
sepse o quadro de leucopenia com desvio a esquerda degenerativo e também pode
ocorrer discreta anemia arregenerativa normocítica normocrômica (NELSON e
COUTO). As anormalidades bioquímicas incluem hiperproteinemia,
hiperglobulinemia, e azotemia (FOSSUM, 2005; NELSON e COUTO, 2001).
Hiperproteinemia (proteínas totais, 7,5 a 10,0g/dl) e hiperglobulinemia comumente
resultam de desidratação e/ou estimulação antigênica crônica do sistema
imunológico (FELDMAN e NELSON, 2004). O nível de nitrogênio uréico sanguíneo
pode estar aumentado se houver desidratação e azotemia pré-renal (FELDMAN,
2004). Ocasionalmente as enzimas hepáticas, alanina aminotrasferase (ALT) e
fosfatase alcalina (FA), podem ter suas atividades alteradas em conseqüência de
lesão causada por septicemia e ou circulação hepática diminuída e hipóxia celular
secundária a desidratação (FELDMAN e NELSON, 2004). Uma hipo ou hiperglicemia
pode se associar à diabetes ou sepsia intercorrentes (FOSSUM, 2005). A urinálise
pode revelar isostenúria causada por redução da capacidade de concentração e uma
33
proteinúria causada por danos glomerulares por imunocomplexos ou nefropatias pré
existentes (GRAVES, 2008); isostenúria (densidade urinária, de 1,008 a 1,015) ou
hipostenúria (densidade urinária < 1,008) sendo comum na infecção de útero. Pode
também ser encontrado em casos de piometra diagnosticada precocemente uma
densidade maior que 1,030 assim sendo reflexo da desidratação e da resposta
fisiológica para conservar líquidos. Quando ocorre infecção por E.coli, há o
desenvolvimento de toxemia, que pode interferir na reabsorção de sódio e cloreto
pela alça de Henle. Isto reduz a hipertonicidade medular renal, comprometendo a
capacidade dos túbulos coletores renais de reabsorver água livre, resultando em
poliúria e polidipsia compensatória. Uma insensibilidade dos túbulos renais reversível
ao hormônio antidiurético (ADH; secundária ao diabetes insípidos nefrogênico),
causada por endotoxemia por E.coli, também contribui para a perda da capacidade
de concentração. A lesão do imune complexo tubular renal é outro mecanismo
proposto para polidipsia e poliúria. Suspeita-se de infecções do trato urinário quando
se identifica: poliúria, hematúria ou proteinúria na urinálise. A realização de cultura e
antibiograma pode auxiliar na escolha do melhor antibiótico. A proteinúria sem piúria
ou hematúria pode estar associada a piometra. A deposição de imune complexos
nos glomérulos pode causar glomerulonefropatia menbranoproliferativas mistas
reversíveis. A proteinúria resultante gradualmente se resolve com a correção da
piometra. (FELDMAN, 2004).
Quando houver suspeita de piometra deve ser evitada a cistocentese, devido
à possibilidade de danos no útero friável e contaminação subseqüente (GRAVES,
2008).
34
35
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial deve incluir mucometra, hidrometra, piovagina,
prenhez, metrite, torção uterina, peritonite (FOSSUM, 2005).
Tratamento
O tratamento consiste em duas opções (dependendo do estado do animal).
A decisão de tratar a piometra, cirúrgica ou clinicamente, depende da condição do
animal no momento da apresentação, sua idade e a importância, para o proprietário,
de preservar a capacidade reprodutiva do animal (GRAVES, 2008).
O tratamento cirúrgico é o tratamento de escolha para piometra
(ovariohisterectomia) e o tratamento clínico é o tratamento escolhido quando o
proprietário se torna inflexível quanto a manutenção do potencial reprodutivo de uma
cadela de 6 meses a 6 anos de idade (FELDMAN, 2004). O tratamento cirúrgico
consiste em uma preparação pré operatória do paciente, pois em qualquer momento
pode haver o desenvolvimento de septicemia e ou endotoxemia, se já não existirem.
O tratamento deve ser intensivo com a administração de fluidos intravenosos para a
correção de déficits exististes para a manutenção da perfusão tecidual adequada e
para melhora da função renal. Em cadelas, diversos estudos demonstram que o
prognóstico piora se a azotemia não for corrigida antes do tratamento cirúrgico. A
antibioticoterapia deve ser iniciada com o uso de antibióticos bactericida de amplo
espectro com eficácia contra E.coli. tais como: sulfonamidas-trimetoprim, ampicilina
ou amoxicilina-clavulanato, deve ser realizado cultura e antibiograma para auxiliar na
escolha do melhor antibiótico. O antibiótico selecionado deverá ser mantido por 2 a 3
36
semanas (NELSON e COUTO, 2001). A administração de aminoglicosidas é contra
indicada, tem uma ação nefrotóxica e causa prevalência da disfunção renal junto
com a piometra. A administração de corticóides é indicada para pacientes
gravemente endotoxicados ou septicêmicos. O uso de diuréticos é indicado para
pacientes com sobrecarga de volume com redução de produção urinária. A
monitoração de entrada de fluidos e monitoração de produção urinária pode ajudar a
avaliar a função renal (FOSSUM, 2005).
O tratamento clínico da piometra com prostaglandinas F2α pode ser
considerado no caso de fêmeas de alto valor reprodutivo e que não estão
intensamente doentes. Nos Estados Unidos, o uso de prostaglandinas não foi
aprovado para pequenos animais (NELSON e COUTO, 2001). Possíveis
complicações, por exemplo, ruptura uterina, vazamento de conteúdo intraluminal no
interior do abdômen e sepsia. Só se deve considerar a terapia médica com
antibióticos por 2 a 3 semanas e PF2α , para animais reprodutores valiosos e
metabolicamente estáveis. Pode ser necessária mais de uma série de injeções de
PF2α. Os efeitos colaterais a curto prazo (30 a 60 minutos) incluem ofego, salivação,
êmese, defecação, micção, midríase, aninhamento, tenesmo, lordose, vocalização,
higiene intensa por lambedura. As altas doses de prostaglandina pode resultar em
ataxia, colapso, choque hipovolêmico, desconforto respiratório e morte. Esta terapia
pode causar redução de fertilidade.
37
Prognóstico
A morte pode ocorrer em pacientes sem qualquer tipo de tratamento, as
fêmeas que se recuperam espontaneamente têm quadro recidivante no estro
subseqüente. Quando realizado o tratamento com prostaglandinas existe a
possibilidade de recidiva de piometra. Mas no entanto, após a terapia com
prostaglandina produz-se pelo menos uma ninhada normal em 40-74% das cadelas.
O prognóstico após uma cirurgia é bom se não houver contaminação abdominal, se
houver reversão de quadro de choque e sepse e melhora de parâmetros renais. As
taxas de mortalidade após o tratamento cirúrgico são de aproximadamente 5-8%.
38
3.2 RELATO DE CASO
Foi atendida no HVE, uma cadela da raça Cocker spainel, de 5 anos,
pesando 12, 500 kg apresentando, anorexia, apatia e vômitos (FIGURA 05). Ao
exame físico observou-se temperatura retal de 39,80C, mucosas congestas, leve
sensibilidade abdominal e secreção vulvar purulenta (FIGURA 06). Não foi
observada alteração na auscultação cardiopulmonar. O proprietário relatou durante
a anamnese que a paciente entrou no cio há 2 meses e que a mesma recebe
regularmente aplicações de hormônio para se evitar o cio. Também relatou a
excessiva ingestão de água, (Polidipsia-PD) e constante micção (Poliúria-PU).
Pelos sinais clínicos apresentados pela paciente e anamnese fez-se
suspeitar de piometra. Foi solicitado o exame de ultrassonografia para confirmar o
diagnóstico. Confirmado o diagnostico de piometra, foi solicitado exames
hematológicos (QUADRO 01) e bioquímicos (QUADRO 02) (uréia, creatinina,
fosfatase alcalina (FA), alanina aminotrasferase (ALT-GPT), potássio (K) e glicemia)
para verificar demais alterações. No hemograma verificaram-se alterações no
eritrograma: hematócrito 35% e hemoglobina 11,9 mg/dl assim indicando leve
anemia e desidratação. No leucograma observou-se neutrofilia e ou com desvio de
neutrófilos a esquerda DNNE, monocitose. Os exames bioquímicos foram realizados
através de bioquímica seca método automatizado e não apresentaram alterações
(FIGURA 08).
39
A paciente foi encaminhada para internamento e mantida na fluidoterapia
com Ringer com Lactato. Foi administrado cefalotina sódica na dose de 30mg/kg
duas vezes ao dia (BID) e cloridrato de tramadol na dose de 2mg/kg três vezes ao
dia (TID), cloridrato de ondansetrona na dose de 1mg/Kg três vezes ao dia (TID) e
cloridrato de ranitidina na dose de 1mg/Kg três vezes ao dia (TID).
No dia seguinte a paciente foi encaminhada para cirurgia.
3.2.1 Protocolo Anestésico
Foi realizada a medicação pré - anestésica (MPA) com o uso de cloridrato de
tramadol na dose de 4mg/Kg e acepromazina na dose de 0,05mg/kg endovenoso
(EV). A indução foi realizada com propofol na dose de 5mg/kg. Na manutenção foi
utilizada anestesia inalatória com isoflurano.
3.2.2 Procedimento Cirúrgico
A cirurgia consistiu da retirada de ovários cornos uterinos e útero
(ovarioisterectomia), (FIGURA 05).
40
FIGURA02 - COCKER SPAINEL, 5ANOS, FÊMEA, PORTADORA DE PIOMETRA
FIGURA03- SECREÇÃO VULVAR, OBSERVADA NA PACIENTE DA FIGURA 02
41
QUADRO 01- ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS OBSERVADAS NO HEMOGRAMA DA PACIENTE DA FIGURA 02
RESULTADO DO HEMOGRAMA CANINO
MÉTODO AUTOMATIZADO:QBC.VET/IDEXX – REVISÃO MICROSCÓPICA
Eritrograma
Hematócrito: 35% (Valor de ref.: 37 a 54%)
Hemoglobina: 11.9 (Valor de ref.: 12 a 18)
CHGM: 34.0 (Valor de ref.: 30 a 36,5)
PPT: 7 (Valor de ref.: 5 a 8)
Leucograma
Leuc. Totais: 12.7 X106/ml (100%) (Valor de ref.: 6.000 a 15.000)
Mielócitos: ----/µl (--%) (Valor de ref.: 0 a 0)
Metamielócitos: ----/µl (--%) (Valor de ref.: 0 a 0)
Bastonetes: 3.937/µl (31%) (Valor de ref.: 0 a 300)
Segmentados: 5.969/µl (47%) (Valor de ref.: 3.000 a 11.000)
Linfócitos: 1.270/µl (10%) (Valor de ref.: 1.500 a 5.000)
Monócitos: 1.143/µl (9%) (Valor de ref.: 0 a 800)
Eosinófilos: 381/µl (3%) (Valor de ref.: 0 a 750)
Basófilos: ----/µl (--%) (Valor de ref.: 0 a 50)
Plaquetas: 169.000/mm3 (Valor de ref.: 150.000 a 500.000)
Fonte: Lab Hve, 2009
QUADRO 02- RESULTADOS DOS EXAMES BIOQUÍMICOS REALIZADOS NA PACIENTE DA FIGURA 02.
EXAME SOLICITADO
RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA
ALT < 5.00 U/l <74 U/l FA 106 U/l <108 U/l
CREATININA < 0.500 mg/dL < 1.8 mg/dL URÉIA < 20.0 mg/dL < 54 mg/dL
POTÁSSIO < 2.00 mval /l 3.5 – 5.1 mval/l GLICEMIA 85 mg/dL 60 a 120 mg/dl
Fonte: Lab Hve, 2009
42
FIGURA 04- BIOQUIMICA SECA (REFLOTRON®), EXAME REALIZADO NA PACIENTE REFERIDA NA FIGURA 02
FIGURA 05- PIOMETRA, ALTERAÇÃO UTERINA COMPATÍVEL COM PIOMETRA, TRANS-OPERATÓRIO DA PACIENTE DA FIGURA 02
43
3.3 DISCUSSÃO
A piometra é uma patologia ovariana muito comum entre cadelas
principalmente aquelas que recebem aplicação de hormônios exógenos, assim
apresentando alto grau de morbidade e mortalidade.
O diagnóstico suspeitivo foi dado clinicamente, baseado nos sinais
apresentados pelo paciente. Segundo Feldman (2004), os principais sinais quando
se trata de piometra de cervix aberta são: letargia, desidratação, útero palpável e
corrimento vaginal. E segundo Graves (2008), pode ocorrer poliúria ou polidipsia
compensatória devido ao prejuízo de concentração tubular renal devida à falta de
resposta do hormônio ADH, mediada por endotoxina de E.coli, embora se
desconheça seu mecanismo exato. Para concluir o diagnóstico foram solicitados
exames complementares como ultrassonografia, hematologia e perfis bioquímicos
para fechar o diagnóstico de infecção de útero.
Segundo Nelson e Couto (2001), devem ser sempre realizados exames
radiográficos e/ou ultrassonográficos abdominais para confirmar a presença de
piometra e descartar uma gestação, que é o mais importante diagnóstico diferencial
em animais de companhia.
No hemograma observou-se no eritrograma um hematócrito de 35% (valor
de referência: 37-54%) e hemoglobina de 11.9mg/dl (valor de referência de:12-18
mg/dl).
O leucograma apresentou-se normal com 12.7 X106/ml (valor de referência
de 6.000-15.00), mas apresentou alterações em relação a neutrófilos bastonetes
44
(neutrofilia, com desvio de neutrófilos à esquerda- DNNE), linfócitos (linfopenia) e
monócitos (monocitose).
Segundo Nelson e Couto (2001) em piometra de cervix aberta podem
encontrar um leucograma normal, como pode ser observado na paciente descrita,
com relação ao eritrograma não podemos classificar com certeza o tipo de anemia,
pelo fato de não termos a contagem de eritrócitos descrita no hemograma, pois se
trata de análise hematológica, realizado por equipamento automatizado o qual não
libera este tipo de resultado. O equipamento é da marca Idexx® - QBC.Vet, o qual é
totalmente automatizado, o sangue é aspirado por uma pipeta através de um capilar
semelhante ao do microhematócrito e vedado na parte inferior do tubo com uma
tampinha específica para o mesmo. Este tubo é colocado em uma microcentrífuga
específica durante 5 minutos. Após a centrifugação o tubo é levado ao equipamento
com auxilio de uma pinça e acomodado em espaço específico, é realizada leitura
ultra-sensível e em 3 minutos, temos o hemograma impresso. O equipamento não
libera contagem de eritrócitos (CHGM, e parcial de reticulócitos), libera hemoglobina,
e parcial de células diferenciais, se faz necessária a contagem em lâmina e a
conferência de plaquetas e microhematócrito. Segundo Navarro (2005), o
diagnóstico de anemia é feito através do laboratório e são três os exames que
devem ser realizados: o hematócrito, a dosagem de hemoglobina e a contagem de
eritrócitos. O hematócrito é o mais fácil de ser empregado, que na anemia está
sempre abaixo do normal, ou seja, se o animal estiver com hematócrito baixo ele
esta com anemia. A taxa de hemoglobina circulante esta relacionada com o
hematócrito permanecendo baixo na anemia. Quanto à contagem de eritrócitos por
mm3 de sangue, esta pode estar diminuída ou não. A contagem de eritrócitos
45
encontra-se diminuída nas anemias não regenerativas ou aplásicas, que ocorrem por
diminuição da produção pela medula óssea, mas pode permanecer no limite normal
inferior no caso de anemias arregenerativas, que ocorrem por perda aumentada de
eritrócitos, nos casos de hemorragia ou hemólise, quando os eritrócitos aparecem
em número normal ou perto do normal, mas com uma quantidade de hemoglobina
por eritrócito abaixo do normal, devido à falta de reposição de ferro na medula óssea.
Segundo Nelson e Couto (2001) é comum anemia não regenerativa leve. E os
achados mais importantes do hemograma quando se refere au leucograma são:
neutrofilia com desvio a esquerda, monocitose, e evidencias de toxicidade de
leucócitos.
Com relação aos exames bioquímicos as alterações mais comumente
encontradas e esperadas estão relacionadas com alterações no perfil hepático (ALT
e FA), perfil renal (UREIA e CREATININA), dosagem de glicemia e urinálise.
Com relação ao perfil hepático e dosagem de FA e ALT os autores Feldman
e Nelson (2004), relatam que estas enzimas podem ter suas atividades alteradas em
conseqüência de lesão causada por septicemia e ou circulação hepática diminuída e
hipóxia celular secundária a desidratação. Segundo Bush (2004), a fosfatase alcalina
é uma enzima de indução, ou seja, ela é liberada apartir de seu aumento plasmático,
da sua atividade e não da sua liberação a partir de células lesadas. Sua meia vida é
de três dias. Uma das causas do aumento da fosfatase alcalina poderia ser a
septicemia/endotoxemia, onde os aumentos da atividade sérica podem ser
observados muito provavelmente em decorrência da lesão hepática. A magnitude do
aumento varia entre as espécies, podendo chegar a cinco vezes o limite superior dos
valores de referência. Segundo Thrall et al (2007), a alanina aminotrasferase (ALT) é
46
uma enzima de extravasamento que está livre no citoplasma, sua maior
concentração é nos hepatócitos de cães e gatos, esta enzima é considerada hepato-
específica, em geral o aumento da atividade sérica sugere necrose de hepatócitos ou
lesão subletal desse tipo celular; entretanto, também se deve considerar a
possibilidade de necrose ou lesão subletal de células musculares. Qualquer
enfermidade que cause lesão de hepatócitos, desde lesão de membrana até necrose
de hepatócitos, pode determinar aumento da atividade sérica da enzima. Alguns
exemplos que podem gerar este tipo de aumento são: hipóxia, alterações
metabólicas que ocasionam acúmulo de lipídeos, toxinas bacterianas e inflamação
podem causar lesão de hepatócitos e conseqüente extravasamento de ALT.
Segundo Kerr (2003), as substâncias encontradas no plasma que contem
nitrogênio de importância diagnóstica são produtos metabólicos envolvidos na
excreção de nitrogênio, (uréia, creatinina e amônia). A uréia é um produto
metabólico, nitrogenado que é formado no fígado como produto final da quebra de
aminoácidos. Depois que a uréia é formada no fígado, ela é transportada pelo
plasma, portanto a concentração plasmática da uréia pode ser afetada por vários
fatores diferentes. O objetivo do ciclo da uréia é converter os íons tóxicos de amônia
em moléculas inóculas de uréia para a excreção. Falhas neste ciclo levam a um
aumento de amônia no organismo, acompanhado de concentrações plasmáticas
baixas de uréia. Segundo Feldman (2004) o nível de nitrogênio uréico sanguíneo
(NUS) pode estar aumentado se houver desidratação e azotemia pré-renal. Segundo
Thrall et al (2007) a excreção urinária da uréia é influenciada também pela taxa de
filtração glomerular (TFG), pois a uréia é reabsorvida nos túbulos renais para
contribuir na manutenção do gradiente de concentração medular nos rins. Então
47
quando o fluxo tubular diminui a reabsorção de uréia aumenta, isso faz com que
eleve o gradiente de concentração para subseqüente reabsorção de água e
concentração urinária pelos tubos coletores. Assim quando ocorre a desidratação
pode ocorrer redução desproporcional ao fluxo tubular em comparação a TFG
(desequilíbrio glomerular) e, desse modo, resultar em aumento
desproporcionalmente maior de NUS do que aquele provocado apenas pela
diminuição de TFG. Portanto um aumento de NUS durante um quadro de
desidratação pode fazer com que o clínico subestime a TGF.
Segundo Feldman (2005), a septicemia originária do útero doente
freqüentemente é responsável pela enfermidade grave, apenas a remoção cirúrgica
permitirá a resolução do estado séptico do animal. Complicações associadas a
septicemia, toxemia e uremia são comuns. Segundo Kerr (2003), a creatinina assim
como a uréia é usada na investigação da doença renal, sua concentração não é
afetada pela dieta ou qualquer outro fator que afete o metabolismo hepático ou o
ciclo da uréia. Segundo DiBartola (2004) a creatinina não é metabolizada e é
excretada quase que inteiramente pela filtração glomerular dos rins, sua taxa de
excreção é relativamente constante no estado de equilíbrio e as concentrações
séricas de creatinina variam inversamente com a taxa de filtração glomerular.
Portanto, a determinação da depuração da taxa de creatinina fornece uma boa
estimativa de TFG. O útero doente pode levar a septicemia e esta pode levar a
insuficiência renal crônica ou aguda (IRC ou IRA) e ou a uremia. A uremia é a
síndrome clínica patológica descrita pelos autores Polzin et.al (2005), que
acompanha a insuficiência renal. Ela resulta da retenção de substâncias
normalmente removidas por rins saudáveis. O aporte de precursores de substâncias
48
nitrogenadas por meio do alimento também contribui para os sinais de uremia, assim
como os distúrbios de homeostase hormonal e enzimática.
A glicemia foi dosada por se tratar de um paciente gravemente doente e
segundo Kerr (2003) podemos encontrar paciente neste estado com hipoglicemia.
A dosagem de potássio foi requerida por se tratar de uma paciente que
apresentava vômito (hipocalemia) e segundo Kerr (2003), a causa de uma
hipercalemia significante é quase sempre relacionada com a incapacidade dos rins
de excretar o potássio.
E mesmo não sendo requerida, a urinálise se mostra muito eficiente quanto a
resultados, auxiliando em fechar diagnóstico de infecção de útero e outras patologias
que podem estar associadas. A urinálise pode revelar isostenúria causada por
redução da capacidade de concentração e uma proteinúria causada por danos
glomerulares por imunocomplexos ou nefropatias pré-existentes (GRAVES, 2008).
49
4 HIPOADRENOCORTICISMO IATROGÊNICO
4.1REVISÂO BIBLIOGRÁFICA
Estrutura e Função
As glândulas adrenais dos mamíferos consistem de duas partes distintas que
diferem não apenas na morfologia e na função, mas também na origem embrionária
(CARLTON e McGAVIN, 1998). As glândulas adrenais são órgãos endócrinos que
consistem em duas porções simétricas bilaterais e se localizam justapostas ao pólo
anterior dos rins. Cada glândula está dividida em duas entidades separadas, a
medular e o córtex, cada uma das quais produz diferentes tipos de hormônios
(CUNNINGHAM, 1999). O córtex adrenal tem origem na crista urogenital, em comum
com os diversos órgãos urinários e genitais; assim sua origem é mesodérmica. A
medula adrenal tem origem na crista neural e, portanto sua origem é ectodérmica
(JONES et al, 2000). Como se pode ver estes tecidos têm diferentes origens
embrionárias e por isso produzem diferentes tipos de hormônios. A medular provem
do neuroectoderma e produz aminas tais como a noradrenalina e a adrenalina. O
córtex provém de epitélio celômico mesodérmico e produz hormônios esteróides tais
como o cortisol, a corticosterona, os esteróides sexuais e a aldosterona
(CUNNINGHAM, 1999). Um córtex adrenal está funcional é essencial para a vida,
enquanto a medula adrenal, não.
50
O córtex adrenal de cães normais é firme, amarelo e tem espessura
aproximadamente uniforme. A medular é macia e marrom e cercada pelo córtex. Em
cães normais, o quociente cortical/medular é 2:1 (CARLTON e McGAVIN, 1998).
O córtex adrenal esta dividido em três zonas, que são responsáveis pela
secreção de hormônios diferentes.
• Zona glomerular: externa se compõe
de grupos de células com pequena quantidade de citoplasma e núcleos
escuros centrais. Secretam mineralocorticóides.
• Zona Fasciculada: composta de
cordões de células maiores e citoplasma mais abundante e repleto de
lipídeos, o que dá à célula um aspecto vacuolizado. Secretam
glicocorticóides.
• Zona Reticular: localizada
internamente é composta de agregados de células que não possuem
vacúolos citoplasmáticos. Secretam andrógenos (JONES et al, 2000).
Os mineralocorticóides, produzidos pela zona glomerular, desempenham
importante função no equilíbrio hidroeletrolítico e, como resultado são importantes
na regulação da pressão sanguínea. O principal mineralocorticóide é a aldosterona.
Os glicocorticóides, produzidos pela zona fasciculada e reticular são importantes na
regulação de todos os aspectos do metabolismo, seja diretamente ou através de
interação com outros hormônios. O principal glicocorticóide é o cortisol
(CUNNINGHAM, 1999). Os andrógenos da zona reticular são produzidos tanto no
51
macho como na fêmea. Sua função é idêntica aos andrógenos produzidos nos
testículos.
A medula adrenal é derivada embriologicamente da crista neural, e faz parte
do sistema cromafim. A medula adrenal se compõe de feocromócitos e algumas
células ganglionares. Os feocromócitos produzem as catecolaminas epinefrina
(adrenalina) ou norepinefrina (noradrenalina). Os dois tipos celulares funcionais são
diferenciados por características de seus grânulos secretórios. Os dois hormônios
têm efeitos na manutenção ou elevação da pressão sanguínea. Em quantidades
excessivas estes dois hormônios produzem hipertensão paroxística (JONES et al,
2000).
Introdução
A função cortical adrenal é controlada pelos níveis séricos de cortisol.
As síndromes primárias que afetam o córtex da adrenal são o
hipoadrenocorticismo (Síndrome de Addison) e hiperadrenocorticismo (Síndrome de
Cushing) (MEYER et al, 1995).
Síndrome de Addison
O hipoadrenocorticismo é uma endocrinopatia caracterizada pela deficiência
de secreção de glicocorticóides e/ou mineralocorticóides a partir do córtex adrenal.
O hipoadrenocorticismo espontâneo é incomum nos cães e raro nos gatos
(KINTZER e PETERSON, 2008).
52
Etiologia
O prejuízo da função adrenal leva a produção adrenal deficiente de
mineralocorticóides e/ou glicocorticóides. A hipofunção adrenocortical geralmente se
deve a destruição dos córtices adrenais, referindo como insuficiência adrenocortical
primária (Doença de Addison), ou a secreção hipofisária deficiente do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH), referido como insuficiência adrenocortical secundária
(REUSCH, 2004). As causas potenciais da doença de Addison incluem: idiopática
(pode ser imunomediada), iatrogênica (terapias com mitotano, concentrações
normais de mineralocorticóides e deficiência transitória de glicocorticóides -
semanas a meses), pode ocorrer uma doença de Addison iatrogênica permanente,
adrenalite granulomatosa fúngica, neoplasia, hemorragia. E no hipodrenocorticismo
secundário as causas mais importantes são: interrupção abrupta de administração
de glicocorticóides em longo prazo ou em doses altas, lesões hipotalâmicas ou
hipofisárias, deficiência de ACTH idiopática (KINTZER e PETERSON, 2008).
E assim podendo também ocorrer o hipoadrenocorticismo iatrogênico
primário ou secundário. Respectivamente temos as causas do iatrogênico primário:
utilização excessiva de mitotano (afeta a produção de glicocorticóides),
adrenalectomia; e o secundário causado por: interrupção brusca de terapia com
corticóides que resulta na atrofia da adrenal (BUSH, 2004).
Fisiopatologia
53
O córtex adrenal consiste em duas unidades funcionais separadas: a zona
glomerulosa e as duas zonas mais internas. Essas duas regiões internas diferem no
que diz respeito à regulação e aos produtos secretores por causa de diferentes
composições enzimáticas.
• Glicocorticóides: A síntese e liberação
é controlada pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A secreção de
ACTH é controlada pelo hipotálamo e por vias neurotransmissoras que
regulam a liberação de hormônio liberador de corticotropina (CRH). Os
glicocorticóides agem praticamente por todo organismo desde o período de
jejum com o aumento da gliconeogênese até a manutenção de atividades
vascular e equilíbrio hídrico e eletrolítico. Mas por outro lado a deficiência do
mesmo pode causar letargia, fraqueza intolerância ao estresse, alguns
sintomas gastrointestinais, como anorexia, vômito e dor abdominal e taxa
reduzida da filtração glomerular e incapacidade de secretar a carga hídrica,
devido a secreção aumentada do hormônio antidiurético (ADH), pode ocorrer
colapso vascular devido a hipovolemia.
• Mineralocorticóides: A aldosterona é
controlada pelo sistema renina-angioensina, qualquer redução no volume do
fluido extravascular (FCE) leva ao aumento na secreção de renina e ativa o
sistema. O sódio plasmático só aumenta a secreção de aldosterona quando
as concentrações são extremamente baixas, e outro importante estímulo
direto para o débito da aldosterona é o aumento do potássio plasmático. A
aldosterona tem ação sobre a manutenção de concentrações normais de
sódio e potássio e do volume do FCE. Os tecidos-alvo são rins, o cólon e as
54
glândulas salivares, nos quais o sódio fica retido na troca pelo potássio e pelo
hidrogênio. A sua deficiência resulta na perda de sódio, de cloreto e de
acúmulo da água e no acúmulo de potássio e de hidrogênio. Assim a
hipovolemia estimula a liberação de ACTH que aumenta a hiponatremia. O
débito cardíaco (DC) diminui, resultando na baixa perfusão tissular e a taxa
de filtração glomerular (TFG) diminuída o que leva a azotemia pré-renal.
Densidade urinária diminuída devido a hipovolemia e incapacidade de
concentração urinária. Pode ocorrer acidose metabólica. Ocorre a
hipocalemia em conseqüência a fraqueza muscular generalizada e ainda
fibrilação ventricular e parada cardíaca podem ocorrer eventualmente
(REUSCH, 2004).
Epidemiologia
Trata-se de uma doença rara, com incidência de 0,36 casos em 1.000 cães
por ano e prevalência de cerca de 1,8 casos em 1.000 cães (REUSCH, 2004). A
sindrome de Addison é mais diagnosticada em fêmeas caninas jovens e
geralmente sua causa é imunomediada (THRALL et al, 2007).
Diagnóstico
Os sinais clínicos do hipoadrenocorticismo podem ocorrer de forma aguda
como uma crise addisoniana com choque e desenvolvimento de insuficiência
renal aguda (BUSH, 2004), fraqueza, depressão, TPC lento, pulso fraco,
bradicardia, hipotermia, arritmias cardíacas (KINTZER e PETERSON, 2008). Nos
55
casos crônicos são observados, anorexia, vômito, depressão, fraqueza muscular,
desidratação, palidez, hipotermia periférica (KERR, 2003), diarréia, perda de
peso e desconforto abdominal podem ocorrer. Em casos de deficiência de
mineralocorticóides associadas, esses sintomas podem ser mais intensos e
cursar com tremores musculares, poliúria e polidipsia, resultantes da perda
excessiva de sódio, esses sintomas podem se manifestar apenas durante
episódios de estresse (BUSH, 2004). O achado de hipocloremia (THRALL et al,
2007),hiponatremia e hipercalemia marcantes na ausência de uma disfunção
renal grave são virtualmente patognomônicos da uma doença de Addison
(KERR, 2003).
Achados de anamnese e exame físico estão relacionados a hemograma,
perfil bioquímicos, urinálise, ultrassonografia, radiologia, eletrocardiograma e
dosagem de glicemia além do teste de estimulação de ACTH. Assim
respectivamente teremos no hemograma: anemia não regenerativa (normocítica
normocrômica) embora mascarada pela desidratação intensa, eosinofilia
absoluta ou relativa, leucocitose e neutropenia (BUSH, 2004; NELSON e
COUTO, 2001) e linfocitose (THRALL et al, 2007). Podem ocorrer aumento
hematócrito e de valor de proteínas plasmáticas totais (KINTZER e PETERSON,
2008).
No perfil bioquímico são observados aumentos de médios a moderados nas
atividades de ALT e AST (aspartato aminotransferase) esses podem ser
possíveis devido ao débito cardíaco baixo e má perfusão tissular, FA e bilirrubina
podem estar associados a colestase e a deficiência de glicocorticóides e acidose
metabólica de média a moderada (REUSCH, 2004). Outras anormalidades
56
clinicopatológicas podem ser observadas: hipercalemia, hiponatremia,
hipocloremia, azotemia pré renal (uréia e creatinina aumentados) e
hiperfosfatemia (NELSON e COUTO, 2001; REUSCH, 2004). A urinálise revela
de isostenúria até hiperestenúria (NELSON e COUTO, 2001) e segundo Reusch
(2004) alguns cães demonstraram densidade urinária menor que 1.030. A
densidade urinária é baixa devido ao distúrbio medular renal e ao menor fluxo
sanguíneo medular (THRALL et al, 2007). Com relação à dosagem de glicemia,
pode haver hipoglicemia em ¹/3 dos casos primários e ²/3 dos casos secundários
a doença, embora alguns casos primários possam desenvolver hiperglicemia
(BUSH, 2004).
Outra forma de diagnosticar o hipoadrenocorticismo é através de
ultrassonografia a qual revela redução significativa no comprimento e na
espessura das adrenais, se comparados com animais saudáveis (REUSCH,
2004). As adrenais normais são achatadas, bilobadas e localizam-se
craniomedialmente aos rins. São hipoecogênicas, ocasionalmente podem-se
diferenciar a região cortical e medular da glândula. Formato e tamanho são
variados conforme a raça do animal, podendo ter aspecto arredondado, oval,
triangular, bipartido e ainda formato de vírgula ou amendoim. Podem medir de
10,7 a 50,2mm de comprimento, 1,9 a 12,4mm de largura e de 3 a 5mm de altura
(CARVALHO, 2004). Os exames radiográficos demonstram diminuição da
silhueta cardíaca (BUSH, 2004) e alterações eletrocardiográficas típicas do
aumento da concentração do potássio plasmático como: alargamento e
achatamento da onda P, aumento da duração de intervalos de P-R diminuição
57
dos complexos QRS, diminuição ou desaparecimento de onda P (BUSH, 2004;
KINTZER e PETERSON, 2008).
Alguns testes laboratoriais específicos podem auxiliar no diagnóstico da
doença de Addison, como o teste de concentração de cortisol basal. Este exame
tem baixa aplicabilidade pois valores abaixo dos limites de referência são
observados em apenas ¹/3 a 50% dos casos de animais com
hipoadrenocorticismo. O teste de estimulação com o ACTH é mensurado no
plasma nas amostras colhidas, mas este teste é incapaz de distinguir casos
primários de secundários no cão, deverá ser colhida uma amostra antes da
aplicação de ACTH e outra amostra depois de 4hora da administração por via
endoflébica na dose de 0,25mg/animal de ACTH sintético. Os resultados do teste
pré-ACTH para o cortisol podem estar no limite inferior do valor de referência e
os valores pós-ACTH não podem atingir (6µg/dL) pelo método de RIE e 12µg/dL
pelo método fluorimétrico, o qual seria facilmente excedido em pacientes normais
(BUSH, 2004). Segundo Reusch o teste de ACTH pode ser realizado de duas
formas: (1) aplicação endovenosa da ACTH na dose de 0,25 g/animal ou (2) na
dose de 2,2UI/kg de ACTH gel intramuscular. Na primeira forma é colhida uma
amostra antes da administração e uma segunda amostra é colhida após uma
hora, na segunda uma amostra é colhida antes da administração e outra amostra
duas horas após a aplicação. O animal deverá estar hidratado, pois um paciente
debilitado pode retardar a absorção de ACTH gel. Ou deverá ser administrado
por via endovenosa ou esperar a re-hidratação do animal (REUSCH, 2004;
KINTZER e PETERSON, 2008). O teste pode ser realizado durante uma fase da
crise adrenal aguda ou após horas de terapia, caso seja necessário a aplicação
58
de glicocorticóides deverá ser dada a preferência ao fosfato sódico de
dexametasona o qual não provoca nenhuma interferência no teste de cortisol
(REUSCH, 2004; THRALL et al, 2007).
A mensuração da concentração sérica do ACTH é capaz de auxiliar a
distinção de casos primários de hipoadrenocorticismo de casos secundários, mas
infelizmente estes ensaios não estão sempre disponíveis (BUSH, 2004; THRALL
et al, 2007). A amostra deve ser coletada em um tubo que tenha EDTA,
centrifugada em ate 1hora após a coleta e armazenada em tubo plático antes da
administração de qualquer corticosteróide. A resposta do hipoadrenocorticismo
primário é uma concentração de cortisol basal ou não detectável e o mesmo
ocorre com o teor de cortisol após a administração de ACTH. Nota-se marcante
aumento na concentração plasmática de ACTH endógeno em paciente com
hipoadreno primário em conseqüência da falha do feedback negativo a pituitária
causada pela diminuição da concentração sérica de cortisol. Em
hipoadrenocorticismo secundário, causado pela deficiência de liberação de
ACTH pela pituitária, o teor de ACTH endógeno está diminuído (<20pg/ml). A
resposta ao ACTH exógeno mostra-se menor, mas não tão intensamente quanto
no hipoadreno primário. A concentração de cortisol basal bem como aquela de
cortisol obtida após a administração de ACTH, pode estar na faixa de variação
normal (THRALL et al, 2007).
Tratamento
O hipoadrenocorticismo iatrogênico exige reposição vitalícia de
glicocorticóides e mineralocorticóides e algumas vezes, adição de sal a dieta.
59
O hipoadrenocorticismo secundário requer somente a suplementação de
glicocorticóides.
O hipoadrenocorticismo crônico geralmente não requer terapia agressiva; no
entanto, em alguns casos podem-se iniciar com fluidoterapia, glicocorticóides e
mineralocorticóides parenterais e terapia com cloreto de sódio (KINTZER e
PETERSON, 2008).
Prognóstico
O prognóstico de cães com insuficiência adrenal normalmente é excelente.
Para a determinação da resposta ao tratamento a longo prazo, o fator principal é a
educação do proprietário. Se houver a boa comunicação entre proprietário e
veterinário, reavaliações freqüentes são realizadas e os proprietários estão
conscientes de realizar o tratamento, cães com insuficiência adrenal podem ter uma
expectativa de vida normal (NELSON e COUTO, 2001).
60
4.2 RELATO DE CASO
Foi atendida no HVE, uma cadela da raça Beagle, de 7 anos de idade,
pesando 17,2 kg apresentando, anorexia e apatia. Ao exame físico observou-se
temperatura retal de 38,80C, mucosas normocoradas, sensibilidade abdominal a
palpação e distensão evidente. Não foi observada alteração na auscultação
cardiopulmonar. O proprietário relatou durante a anamnese que a paciente é
castrada e que anteriormente havia passado por outro colega veterinário. O mesmo
suspeitando de hiperadrenocorticismo solicitou uma ultrassonografia abdominal, na
qual percebeu um pequeno aumento de uma das adrenais. Foi solicitado realização
do teste de supressão com dexamatasona, mas nada foi confirmado para
hiperadrenocorticismo, mesmo assim foi prescrito para a paciente uma terapia com
mitotano. E desde então a paciente apresenta alterações em seu comportamento.
Também relatou durante a anamnese a excessiva ingestão de água,
(Polidipsia-PD) e a pouca micção (oligúria).
Buscando investigar o hiperadrenocorticismo foi solicitado ao proprietário
uma nova ultrassonografia e exames de triagem (hemograma, ALT, FA, creatinina e
uma nova dosagem de cortisol). Ao exame ultrassonográfico não foi verificado
nenhum aumento de glândulas adrenais. Ao hemograma foi observado: hematócrito
62,3%, hemoglobina 19,8g/dl, leucocitose e eosinofilia (QUADRO 04). Os exames
bioquímicos se revelaram alterados em relação à ALT e FA (QUADRO 03). O teste
de supressão com dexametasona revelou que se tratava de um
61
hipoadrenocroticismo com o resultado de 0,02mg/dL (valores de referencia 0.5
a1,5mg/dL).
QUADRO 03- RESULTADOS DOS EXAMES BIOQUÍMICOS E ALTERAÇÕES
OBSERVADAS NA PACIENTE BEAGLE.
EXAME SOLICITADO
RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA
CREATININA 1.27 mg/dl 1.8 mg/dl ALT 79U/l <74 U/l FA 256 <108 FONTE: Lab HVE
QUADRO 04- ALTERAÇÕES OBSERVADAS NO HEMOGRAMA
ALTERAÇÕES RESULTADOS VALORES DE
REFERÊNCIA
HEMATÓCRITO 62,3% 37 a 54%
HEMOGLOBINA 19,8 g/dl 12 a 18g/dl
LEUCÓCITOS TOTAIS 16,7X106/ml 6.000 a 15.000
NEUTRÓFILOS
SEGMENTADOS
8.684/µL 3.000 a 11.000
EOSINÓFILOS 3.841/µL 0 a 750
Fonte: LabHVE
62
5.2.1 Tratamento
Foi indicado o internamento da paciente no dia da consulta, mas os
proprietários optaram por observar em casa. A paciente retornou ao hospital após
três dias da consulta. Apresentava anorexia e vômitos. Recebeu terapia de
manutenção NaCl a 0,9% e medicamentos para controlar vômitos: Cloridrato de
Ranitidina na dose de 1mg/kg (TID) e Cloridrato de Ondansetrona na dose de
1mg/kg (TID).
A paciente recebeu alta após dois dias.
Após três dias da alta retornou ao hospital com o mesmo quadro clínico, e
novamente recebeu terapia de manutenção e medicamentos antieméticos, desta vez
foi incluído ao tratamento a predinisona na dose inicial de 2mg/kg/dia e após redução
da dose até uma dose de manutenção de 0,2mg/kg/dia.
A paciente teve uma boa resposta com o uso do corticóide e recebeu alta no
dia seguinte.
63
4.3 DISCUSSÃO
A paciente foi tratada inicialmente com mitotano, buscando se tratar o
hiperadrenocorticismo. Segundo Bush (2004), esse medicamento é empregado no
tratamento de síndrome de Cushing espontânea (hiperadrenocorticismo). Em casos
da administração de doses excessivas, haverá a destruição do córtex da adrenal,
diminuição da produção de cortisol e desenvolvimento de sintomas de
hipoadrenocorticismo.
A ultrassonografia revela a estrutura das adrenais, segundo Reusch (2004)
quando se trata de uma paciente com hipoadrenocorticismo podemos ver redução
significativa no comprimento e na espessura das adrenais, se comparados com
animais saudáveis.
Os exames laboratoriais podem nos dar um perfil do que ocorre com o
animal, segundo alguns autores podemos encontrar um hemograma com anemia
não regenerativa (normocítica normocrômica) embora mascarada pela desidratação
intensa, eosinofilia absoluta ou relativa, leucocitose e neutropenia segundo Bush,
(2004), Nelson e Couto (2001) e linfocitose, segundo Thrall et al, (2007) podem
ocorrer hematócrito e proteínas plasmáticas totais aumentados, (KINTZER e
PETERSON, 2008).
Segundo Thrall et al (2007) a linfocitose e a eosinofilia são decorrentes de
um grave estresse metabólico. A desidratação é decorrente do quadro de anorexia e
vômitos apresentados pela paciente. A polidipsia relatada pelo proprietário pode ser
compensatória, apesar de polidipsia ser um sinal raro segundo Nelson e Couto
64
(2001), pode ocorrer azotemia em virtude da redução da perfusão renal e diminuição
na taxa de filtração glomerular. Mas só foi realizado o exame de creatinina, o qual se
mostrou normal, já no perfil hepático mostrou elevado quanto às enzimas ALT e FA.
Segundo Reusch (2004) o aumento da ALT pode ser em virtude de um débito
cardíaco baixo ou má perfusão tissular. O aumento de FA pode ser em virtude de
uma colestase associada com deficiência de glicocorticóides.
A urinálise não foi realizada, mas seria de grande valia segundo Thrall et al,
(2007), pois a densidade pode estar baixa devido ao distúrbio medular renal e ao
menor fluxo sanguíneo medular.
É importante a dosagem hormonal para confirmar presença ou ausência de
doença adrenal e para diferenciar hipoadrenocorticismo de insuficiência renal,
segundo Thrall et al, (2007).
O teste de supressão de dexametasona tem grande valia para a confirmação
de hipoadrenocorticismo.
65
5 CONCLUSÃO
Durante o período de estágio curricular supervisionado, pode-se avaliar boa
parte dos conhecimentos adquiridos durante o período de graduação e de outras
oportunidades de estágios. E bem como poder aplicar os conhecimentos teóricos na
prática.
De modo geral, pode-se afirmar que o estágio foi bem aproveitado, tendo
seus objetivos preenchidos satisfatoriamente.
O estágio obrigatório dá noção ao estudante de como será sua vida pós a
graduação, e que se faz necessária a constante atualização.
66
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