universidade tuiuti do paranÁ faculdade de...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE

CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL

A TERAPIA OCUPACIONAL COMO UM RECURSO NO

ATENDIMENTO AO BEBÊ DE RISCO

CURITIBA

2009

1

DANIELLE ISIS MAKCEMIUK



Monografia apresentada como requisito parcial para conclusão do Curso de Terapia Ocupacional, da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná.

Orientadora: Profa Leila Regina Carvalho

CURITIBA

2009

2

TERMO DE APROVAÇÃO

DANIELLE ISIS MAKCEMIUK



Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção de grau em Terapia Ocupacional do Curso de

Terapia Ocupacional da Universidade Tuiuti do Paraná.

Curitiba, 30 de setembro de 2009.

Profa Leila Regina Carvalho

Curso de Terapia Ocupacional

Universidade Tuiuti do Paraná

Orientador: Profa Leila Regina Carvalho Universidade Tuiuti do Paraná / Docente do Curso de Terapia Ocupacional

Profa Ana Luiza Galvão Bender Moreira

Universidade Tuiuti do Paraná / Coordenadora do Curso de Terapia Ocupacional

Profa Nazaré de Andrade Monteiro

Universidade Tuiuti do Paraná / Docente do Curso de Terapia Ocupacional

3

DEDICATÓRIA

A meus pais, Eugenio e Neusa, por todo o amor e confiança em mim depositados.

4

AGRADECIMENTOS

Agradeço a você, pai Eugenio e mãe Neusa, por me ensinarem que sozinhos não

somos nada, e também a meu irmão Ricardo, minha irmã Juliana e meu cunhado

Anderson, que mesmo longe estão sempre presentes na minha vida, tanto nos

momentos de dificuldade como nos de alegria, me apoiando e investindo em mim,

mostrando interesse e preocupação, contribuindo com todo amor e atenção.

Aos mestres, pela paciência de nos conduzir por caminhos dos quais muitas vezes

teimávamos em nos desviar.

Agradeço em especial a minha orientadora, professora Leila Regina Carvalho por

me orientar neste estudo e trajetória tão importante da minha vida acadêmica.

A minha banca, professora Ana Luiza e Nazaré, que aceitaram fazer parte deste

processo, obrigada pelo auxilio na correção do trabalho.

Agradeço as minhas amigas Aline, Consuelo, Fabiana, Gabriela, Josiane, Jucelia e

Solange pelo companheirismo no decorrer destes 4 anos de curso, obrigada pela

atenção, preocupação, em especial a Consuelo pelos telefonemas atendidos,

atenção e pelas caronas aos estágios e pela amizade construída neste período.

E as minhas amigas do G.C.V. em especial a Fernanda e Iris pelo apoio nas

traduções, correções, enfim obrigada a todas pelo colo, apoio e pela amizade.

Agradeço a Deus por proporcionar tudo isto em minha vida.

5

“ Não lhe posso dar

O que já existe em você mesmo.

Não posso atribuir-lhe

Outro mundo sem imagens

Além daquele que há em sua própria alma.

Nada lhe posso dar a não ser

A oportunidade, o impulso,

A chave.

Eu ajudarei a tornar visível

O seu próprio mundo.

É tudo.”

Herman Hesse

6

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.......................................................................................................11

1. O QUE É O BEBÊ DE RISCO?....................................................................13

2. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NORMAL....................................19

2.1 DENVOLVIMENTO DA CRIANÇA NA PRIMEIRA INFÂNCIA ............................19

2.2 REFLEXOS E REAÇÕES....................................................................................31

3. ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO..................................................................36

3.1 QUATRO SEMANAS OU MENOS.......................................................................36

3.2 DOZE SEMANAS.................................................................................................38

3.3 DEZESSEIS SEMANAS.......................................................................................39

3.4 VINTE E OITO SEMANAS...................................................................................41

3.5 QUARENTA SEMANAS.......................................................................................42

3.5 CINQUENTA E DUAS SEMANAS........................................................................44

3.7 DEZOITO MESES................................................................................................45

3.8 VINTE E QUATRO MESES..................................................................................47

4. INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL...................................................49

4.1 ESTIMULAÇÃO PRECOCE…………………………………………….………........51

4.2 MODELO LÚDICO...............................................................................................52

4.3 ATIVIDADE LÚDICA NO TRATAMENTO.............................................................54

4.4 ABORDAGEM DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL..................................................55

4.5 ABORDAGEM DO TRATAMENTO DO NEURODESENVOLVIMENTO..............57

4.6 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR..................................59

4.7 ORIENTACAO FAMILIAR.....................................................................................65

4.8 A AVALIAÇÃO E O DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL................66

CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................68

REFERÊNCIAS..........................................................................................................70

7

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – REFLEXOS E REAÇÕES......................................................................32

TABELA 2 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM QUATRO SEMANAS.........37

TABELA 3 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM DEZESSEIS SEMANAS....40

TABELA 4 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM VINTE E OITO

SEMANAS..................................................................................................................42

TABELA 5 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANCA COM QUARENTA

SEMANAS..................................................................................................................44

TABELA 6 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM CINQUENTA E DOIS

MESES.......................................................................................................................45

TABELA 7 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM DEZOITO MESES.............46

TABELA 8 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM VINTE E QUATRO

MESES.......................................................................................................................48

8

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – MODELO LÚDICO.................................................................................53

FIGURA 2 – LACTENTE REALIZANDO A LATERALIZAÇÃO CERVICAL ATÉ A

LINHA DOS OMBROS...............................................................................................60

FIGURA 3 – LACTENTE REALIZANDO A EXPLORAÇÃO DE OBJETO COM OS

MEMBROS SUPERIORES EM LINHA MÉDIA..........................................................61

FIGURA 4 – LACTENTE REALIZANDO SUPORTE EM ANTEBRAÇOS E ÂNGULO

CERVICAL DE 90º.....................................................................................................61

FIGURA 5 – LACTENTE REALIZANDO A TRANSFERÊNCIA DE PESO PARA A

REGIÃO PÉLVICA, PARA REALIZAR O SUPORTE EM BRAÇOS ESTENDIDOS..62

FIGURA 6 – LACTENTE COM ALINHAMENTO NA POSIÇÃO SENTADA COM

APOIO........................................................................................................................63

FIGURA 7 – LACTENTE NECESSITANDO DE APOIO LOMBAR PARA MANTER A

POSTURA SENTADA................................................................................................64

9

LISTA DE ABREVIATURAS

AVDs – Atividades de vida diária

DNM – Desenvolvimento neuromotor

RTL – Reflexo Tônico Labiríntico

RTCA – Reflexo Tônico Cervical Assimétrico

RTCS – Reflexo Tônico Cervical Simétrico

RCT – Reflexo Cervical Tônico

SNC – Sistema Nervoso Central

10

RESUMO



Este trabalho teve como objetivos identificar e analisar os fatores que interferem no desenvolvimento do bebê, estágios do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de 0 à 2 anos de idade, comprovar a importância do trabalho terapêutico ocupacional. Lactente de alto-risco é a referência feita à criança que tenha sofrido complicações no período pré, peri e pós natais e que em decorrência das mesmas possa apresentar déficits ou atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. O desenvolvimento motor é um processo de mudanças no comportamento motor, o qual está relacionado com a idade do individuo. Inclui mudanças tanto na postura quanto no movimento. A estimulação precoce funcionará como alimento organismo, desde o afetivo, ao cognitivo e nutricional. A privação da estimulação acarretará lentidão, além de anomalias de desenvolvimento e crescimento, pois é nos primeiros anos que as estruturas cerebrais crescem, se desenvolvem e se organizam. As experiências precoces são muito importantes, pois propiciarão condições de desenvolvimento corporal e maturidade emocional. Por isso, a detecção precoce de problemas neuropsicomotoras devem ser uma grande preocupação dos exames pediátricos, identificando sinais de comprometimento, podendo-se mais cedo, aplicar programas de estimulação precoce, maximizando a sua normalização e otimizando as suas potencialidades funcionais. A detecção de atrasos no desenvolvimento já nos primeiros meses de vida possibilita uma intervenção terapêutica precoce, portanto de melhor prognostico para o desenvolvimento. Palavras chaves: Terapia Ocupacional, bebê de risco, estimulação precoce.

11

INTRODUÇÃO

Nos primeiros anos de vida a criança passa pelo período mais crítico do

desenvolvimento do sistema nervoso central e vários fatores podem interferir nesse

processo, como: prematuridade, hipóxia neonatal, baixo peso ao nascer e distúrbios

neurológicos; e conforme a intensidade e duração da incidência destes riscos a

criança poderá apresentar atrasos ou distúrbios permanentes do desenvolvimento.

RAMOS (1994), alienta que a influência de determinados fatores somáticos e

ou ambientais que incidem especialmente nos períodos pré, peri e pós natais,

podem provocar déficit duradouro no desenvolvimento motor, sensorial, mental e

emocional da criança. São denominados fatores de alto risco, porque uma vez

presentes, colocam a criança em situação elevada de vulnerabilidade ao

aparecimento de deficiências no seu desenvolvimento.

A importância do acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor está

relacionada com a possibilidade de identificar características especificas dessa

população, além de possibilitar a estimulação precoce. O objetivo de tratamento

precoce e transmitir e integrar a maior quantidade possível de experiências sensório-

motoras normais, de maneira ativa, antes que os padrões de movimentos anormais

se tornem habituais.

A Terapia Ocupacional pediátrica é normalmente prescrita para crianças que

nascem com algum tipo de desabilidade que não estão se desenvolvendo como

deveriam, tendo vários aspectos diferentes, cada um deles designado para áreas e

problemas específicos, sendo uma forma de intervenção na qual o terapeuta e a

criança trabalham para desenvolver e aumentar as habilidades necessárias para a

atividade diárias.

Para isto os seguintes objetivos foram traçados:

- Pesquisar bibliografias que possibilitem responder a questão acima citada;

- Caracterização do bebê de risco;

- O estudo do desenvolvimento neuropsicomotor de lactentes de 0 a 2 anos

possibilitando a detecção de situações de risco para alterações neste

desenvolvimento;

- Descrição da Intervenção de Terapia Ocupacional.

Este estudo é composto de quatro capítulos, sendo que o primeiro consiste

em relatar o que é o bebê de risco.

12

O segundo capítulo do referencial teórico constará sobre o desenvolvimento

neuropsicomotor normal, o terceiro sobre os estágios do desenvolvimento da criança

de 0 a 2 anos.

No último capítulo refere-se sobre a Intervenção de Terapia Ocupacional em

bebês de risco.

Este estudo além de fazer considerações sobre os fatores que interferem no

desenvolvimento dos bebês de risco utilizará todos os recursos que as referências

poderão fornecer e clarear o estudo para responder a seguinte questão “A Terapia

Ocupacional como um recurso no atendimento ao bebê de risco”.

13

1. O QUE É O BEBÊ DE RISCO?

Lactente de alto-risco é a referência feita à criança que tenha sofrido

complicações no período pré e/ou perinatal e que em decorrência das mesmas

possa apresentar déficits ou atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor (SEHNAL

e PALMERI, 1989, apud FIGUEIREDO et al, 1995).

Ramos (1994) conclui que:

...a influência de determinados fatores somáticos e ou

ambientais que incidem especialmente nos períodos pré, peri e

pós natais, podem provocar déficit duradouro no

desenvolvimento motor, sensorial, mental e emocional da

criança. São denominados fatores de alto risco, porque uma vez

presentes, colocam a criança em situação elevada de

vulnerabilidade ao aparecimento de deficiências no seu

desenvolvimento.

O nascimento prematuro pode estar associado a condições de risco tais como

hipóxia neonatal, baixo peso ao nascimento e distúrbios neurológicos, e podem

colocar a criança em risco de apresentar distúrbios transitórios e ou permanentes no

DNM. (FIGUEIREDO et al 1995).

De acordo com FONSECA (1995), dentre os fatores pré-natais estão

alterações cromossômicas com alteração de informações genéticas (Síndrome de

Patau, Down, Klinefelter), erros natos do metabolismo como fenilcetonúria, mães

diabéticas ou com doenças crônicas, toxemia gravídica, fator Rh, desnutrição,

drogas e produtos químicos ou radiações que podem causar mal formações

congênitas, além de agentes infecciosos que causam lesões no cérebro como

rubéola, sífilis, toxoplasmose, herpes e outras.

A autora ENDERLE (1990) apresenta em sua obra os fatores que originam

alterações, relatando sobre a importância dos três primeiros meses de vida intra-

uterina, pois expõem o embrião a perturbações cujos resultados serão tanto maiores

quanto maior for a gravidade da doença, pois é nesta época que o Sistema Nervoso

Central está se formando. De acordo com ECKERT (1993), algumas infecções

maternas podem ser transmitidas à criança ainda não nascida resultando em um

14

estado infeccioso ou mesmo em sua morte, tais como: varíola, febre tifóide, sarampo

e sífilis, sendo que a última apresenta estados de cegueira, prematuridade, óbito e

deficiência mental.

Poderão ocorrer ainda, segundo ENDERLE (1990), deformações no bebê e

alterações, devido a patologias como sífilis, parotidite ou caxumba, varicela e outras

doenças infecto-contagiosas. A autora citada relata também, a carência alimentar e a

falta de vitaminas A, B, D e E como fatores patogênicos, além do Raio X, que destrói

as células jovens e as mal formações congênitas e as aberrações cromossômicas de

origem genética.

Mães diabéticas, relatadas por MUSSEN, CONGER, KAGAN (1977), durante

a gestação dão a luz bebês portadores de anomalias físicas que afetam o sistema

respiratório e circulatório.

A toxemia ou hipertensão induzida pela gestação, de acordo com PERRET

(1990), que ocorre em mães muito novas ou na meia idade, traz o risco de nascer a

criança prematura, com baixo peso, ou quando é incontrolada, leva o risco de a

criança nascer morta. De acordo com o mesmo autor, a placenta prévia se implanta

na parte inferior do útero, sendo grande o risco de hemorragia, podendo impedir a

circulação normal do sangue no feto, levando a prejuízo para o cérebro ou à morte,

sendo mais comum de ocorrer nos últimos meses de gravidez. Já a placenta abrupta

envolve o deslocamento da placenta normal, durante o segundo ou o terceiro

trimestre. Isso acontece em mães que possuem o cordão umbilical muito curto ou

que tiveram acidentes físicos. O bebê poderá morrer e até a mãe corre o risco de

morte, por causa da hemorragia.

“Os tipos sangüíneos do feto e da mãe podem ser bioquimicamente

incompatíveis” (MUSSEN,1977, p.98). O feto de Rh positivo produz antígenos que

entram na circulação sanguínea da mãe pela placenta. São produzidos anticorpos

que voltam ao sangue do bebê, podendo provocar a desnutrição das células

vermelhas do sangue, impedindo sua distribuição. Podem ocorrer abortos natimortos

ou mortes logo após o nascimento. Caso sobreviva, a criança pode vir a ter paralisia

ou deficiência mental.

Para ECKERT (1990), assim como as infecções, algumas drogas causam

malformações fetais quando ingeridas ou injetadas, mesmo em pequenas

quantidades, durante a gravidez.

O álcool consumido pela mãe pode resultar em morte ou malformação.

15

Podendo também a criança nascer com uma deficiência chamada síndrome do

alcoolismo fetal, onde o aspecto mais evidente é o retardamento do crescimento e

morte prematura. Algumas destas crianças podem também sofrer com sua retirada

do útero, assim como as de mães envolvidas com o consumo de narcóticos:

heroína, cocaína ou morfina, podendo a criança entrar no mundo como um viciado

em drogas, havendo uma difícil adaptação entre o nascimento e as condições

ambientais pós-natais.

A nicotina do fumo, de acordo com o mesmo autor, tem para a criança os

mesmos efeitos estimulantes e depressores a que a mãe enfrenta, porém, sendo

maior na criança, visto que seu tamanho corporal é bem menor.

MALDONADO (1994),comenta que os hormônios usados terapeuticamente na

gravidez podem alterar a expressão sexual do genótipo e seu comportamento; a

inadequação da alimentação nas primeiras semanas da gravidez podem afetar o

número de neurônios; a expressiva ingestão de drogas pode produzir alterações

cromossômicas. A autora comenta que substâncias tais como cortisona, adrenalina e

hormônio adrenocortitrópico se injetados na mãe durante a gravidez, produz efeitos

na criança, pelas trocas sanguíneas entre mãe e feto, podendo influenciar o

desenvolvimento comportamental do bebê.

Verificou-se uma associação entre a tensão emocional da mãe durante a

gravidez, e o baixo nível de desenvolvimento motor do bebê até o terceiro mês de

nascimento. De acordo com a autora, o ambiente pré-natal desempenha papel

importante na determinação das características fisiológicas e comportamentais do

recém-nascido, e que os hormônios liberados pela tensão materna afetam o feto,

pois eles atravessam a barreira placentária e atingem o feto em desenvolvimento,

alterando a composição da placenta que modifica o ambiente fetal; a tensão provoca

modificações no decorrer da gravidez, transmitidas direta ou indiretamente para o

feto. Certas atitudes maternas serão transmitidas ao feto por meio de

comportamentos emocionalmente motivados que podem interferir seriamente no

desenvolvimento fetal. Assim, a hostilidade e a rejeição da gravidez são transmitidas

através de quedas, acidentes, descuido com a alimentação, obesidade, fumo, álcool,

drogas, tranqüilizantes, ou ainda serem expressos pelo sistema endócrino e do

hipotálamo, que atuam sobre a vascularização, oxigenação e atividade do útero.

RAMOS (1992),cita o problema da mãe adolescente que deve ser visto em

conjunto com as variáveis psicológicas, familiares e de saúde, além da falta de apoio

16

e aceitação do pai da criança. As mães, então, demonstram rejeição, com

comportamento agressivo e punitivo em relação ao filho, resultando em

distanciamento deste em relação à mãe, repercutindo em sua personalidade,

levando-o a sentir baixa auto-estima.

MALDONADO (1994) examinou as correlações entre tensões pré-natais,

saúde e desenvolvimento da criança com os índices de doenças físicas da mãe

relacionadas a tensões pessoais, más condições financeiras, gravidez ilegítima;

concluindo que as crianças problemáticas ou deficientes provém destas famílias.

FREUD (1926, v. XX) afirmava que “o nascimento era a primeira fonte externa

de ansiedade, a qual fornecia o padrão para todas as situações posteriores de

ansiedade, exercendo influência sobre as primeiras relações do bebê com o mundo

que o circunda”.

O nascimento é extremamente significativo tanto em nível psicológico, quanto

fisiológico levando a um “choque profundo”, sendo gerador de angústia denominada

de “ansiedade primordial” que com o passar do tempo iria se dissipando. O

nascimento é a primeira situação de perigo onde ocorre a primeira separação da

mãe no campo biológico.

Segundo ENDERLE (1990).

...entre os fatores perinatais que podem ocorrer durante o nascimento estão

o rompimento dos vasos sanguíneos, devido ao uso indevido do “fórceps” e a

anóxia, que é a falta de oxigênio suficiente para respirar. Na anóxia benigna,

que ocorre a falta de oxigênio por curto período de tempo, a criança tende a

apresentar resultados inferiores nos testes motores e de conceituação,

tendendo a diminuir com a idade. Na anóxia perinatal, há correlação entre os

déficits de coordenação viso-motora nas crianças em idade escolar, e

também, indicadores de lesão cerebral.

Segundo MUSSEN, CONGER e KAGAN (1977), os bebês anóxicos

apresentam-se mais irritados e com maior tensão muscular e rigidez do que os

bebês normais, na primeira semana de vida. Apresentam resultados inferiores nos

testes de desenvolvimento motor durante o primeiro ano, além de prestarem menos

atenção a luzes que se movem. A anóxia pode provocar lesões nas células cerebrais

perturbando os comportamentos motores e produzindo períodos menores de

atenção durante o primeiro ano. Os autores também relatam sobre a criança

17

prematura que possui a pele transparente e enrugada, a cabeça e língua

desproporcionalmente grande, tônus muscular deficientes e olhos salientes e

espaçados; são menores em altura e peso até os 5 ou 6 anos. Tendem a ter

resultados mais baixos em testes de desenvolvimento motor e cognitivo. No primeiro

ano de vida, quando a criança apresenta peso inferior a 1800 kg, é possível que

apresente lesão cerebral com déficits psicológicos.

BATSHAW e PERRET (1990), afirmam que a principal característica de

distinção de um bebê prematuro é a presença de cabelo no corpo, além da pele

avermelhada, ausência de dobras na pele, a cartilagem da orelha e os botões do

peito. Há também, segundo os autores, diferenças no desenvolvimento neurológico,

onde se notará uma aumento do tônus muscular, das atividades reflexas e da

mobilidade das articulações, somente no terceiro trimestre de vida, denotando uma

maturação neurológica”

Os autores estudados relatam que os bebês prematuros têm maiores

probabilidade de complicações nos períodos após o parto, dentre elas a “síndrome

de respiração difícil”, respiração periódica ou apnéia e anomalias bioquímicas.

FONSECA (1995, p.17-18), relata: os fatores perinatais que podem levar à

uma deficiência e que são os de trabalho de parto e de proteção fetal, podendo estar

associados a deficiências graves e irreversíveis. Durante e após o nascimento

poderá ocorrer prematuridade, placentopatias, traumatismos de parto, hemorragias,

ruptura precoce das membranas, presença de mecônio, problemas com a anestesia

que pode interferir com o sistema nervoso de recém-nascido; uso de fórceps que

pode causar lesões na face, nos nervos externos do crânio, no cérebro e no tronco

cerebral. A cesariana pode também trazer prejuízos ao bebê.

De acordo com RAMOS (1992, p.12), “dentre os fatores perinatais, as mães

carentes que vivem em situações de auto risco, principalmente adolescentes ou em

idade avançada, aumentam o risco de partos prematuros, o nascimento de crianças

com baixo peso e a mortalidade neonatal.”

PATTO (1973), sintetiza seus trabalhos falando da carência cultural,

condicionada ao status socioeconômico. Seus estudos permitiram também isolar

fatores e esboçar características de diferentes tipos de estimulação e seus efeitos no

desenvolvimento mental. Definiu também os índices que identificam os diferentes

status socioeconômicos, como a ocupação dos pais e sua instrução, o local de

residência e a constituição do lar determinando de alguma forma, os fatores de

18

estimulação do meio ambiente. Os autores passam a discriminar os efeitos

específicos da falta de estimulação ambiental: pobre rendimento intelectual,

especialmente na área verbal das crianças de baixo nível socioeconômico,

rendimento insuficiente nas que vem de nível socioeconômico alto, em atividades

que exigem habilidades cognitivas e motoras. Concluem, então, que a falta de

estimulação não é resultante do nível socioeconômico a qual a criança está inserida.

ECKERT (1993), relata que a inadequada atmosfera emocional inclui uma

complexidade de variáveis como a perda dos pais, tensões interpessoais, doenças e

alcoolismo, limitações econômicas e trabalho excessivo dos pais durante o dia, que

interceptam o processo evolutivo da criança, e por esta razão, são considerados

fatores bloqueadores e não estimuladores do desenvolvimento da criança.

Juntamente com os fatores pós natais, segundo FONSECA (1995, p.17), há o

desenvolvimento biopsicossocial da criança que dependem do adulto e das

condições de afeto, segurança, estimulação e aprendizagem que este lhe

proporciona, contribuindo para um desenvolvimento harmonioso nos planos

emocional, psicomotor, lingüístico e cognitivo.

MALDONADO (1994), relatou que bebês que apresentavam a hipertonicidade

congênita, em que a criança apresenta inquietação, agitação, choro excessivo,

irritabilidade exagerada, diarréia, vômitos freqüentes e pouco sono, e que nascem de

parto normal e foram colocados em ambiente tranqüilo. De acordo com o autor não

se deve esta síndrome à hora do nascimento ou ao ambiente pós natal, mas sim, a

fatores hereditários ou constitucionais ou ao ambiente pré natal.

O próximo capítulo discorrerá sobre o desenvolvimento neuropsicomotor até

dois anos de idade interruptamente, pois para compreendê-lo melhor precisamos

entender a influência de cada etapa conquistada com a etapa subseqüente. Esta

compreensão se faz necessária para a realização das avaliações do

desenvolvimento neuropsicomotor dos lactentes.

19

2. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NORMAL

A criança, agora em ambiente extra-uterino, passará por um período crítico do

desenvolvimento do sistema nervoso central, representado pelos primeiros meses

de vida. Nesta fase continua a mielinização dos feixes nervosos, o bebê vai obtendo

maior especificidade motora e intelectual, momento em que ocorrem as aquisições

motoras necessárias para a independência nesse novo ambiente, o que pode ser

chamado de marcos do desenvolvimento. (ZANINI, 2002)

. Para Lefévre (1980), ao se iniciar a vida do bebê, não se sabe o que ele está

pensando nem sentindo, mas somente percebemos o que ele faz.

Para o bebê se expressar ele utiliza habilidades motoras simples e reflexas.

Desde a vida intra-uterina o feto está impulsionado a se mexer.

Grande parte do desenvolvimento motor parece surgir da maturação, mas

antes que o recém-nascido possa desempenhar um comportamento específico, ele

precisa estar fisiologicamente capaz de exibi-lo e seu ambiente deve permitir sua

expressão.

Após o amadurecimento do sistema central, dos músculos, dos ossos e da

prática, o bebê se torna mais apto em cada habilidade que desenvolve, até fazê-lo

com perfeição. O bebê adquire uma certa obsessão para cada atividade nova e a

cada nova atividade que adquire maestria, prepara-se para a seguinte, na seqüência

pré-ordenada de habilidades motoras. Um bebê não pode desempenhar uma

atividade sem ter dominado os movimentos do estágio anterior. Esta seqüência se

mantém para todos os bebês, sejam eles de termo, prematuros ou pós-maturos. As

crianças progridem de uma ordem definida de certas atividades para outras, primeiro

executam os movimentos simples aos mais complexos.

2.1 DENVOLVIMENTO DA CRIANÇA NA PRIMEIRA INFÂNCIA

É de máxima importância que se possa conceituar adequadamente o

processo evolutivo infantil junto aos princípios que o sustentam, bem como ter uma

visão geral das áreas do desenvolvimento na primeira infância.

No desenvolvimento infantil ocorre o processo contínuo onde estruturas e

funções de natureza biológica são organizadas e reorganizadas, tanto psicológica

20

quanto socialmente, onde o indivíduo se empenha por uma busca, adaptação e

integração com o ambiente. (RAMOS, 1992)

Entre os princípios de desenvolvimento, considera-se de máxima importância

os seguintes: Integração, Diferenciação, Individualidade, Vulnerabilidade e

Fundamentação.

No principio de Integração, o processo evolutivo parte de estruturas e funções

isoladas a fim de alcançar tanto a própria criança como em seu vínculo com o

ambiente.

A diferenciação, por sua vez, é um processo evolutivo que inicia

indiferenciado e inespecífico até chegar ao particular, diferenciado e específico.

Variando em ritmo, o processo da Individualidade é típico em cada criança.

Nas diferenças individuais estão incluídas tanto a população normal e a que

apresenta limitações.

A vulnerabilidade consiste em períodos onde a criança se mostra mais

suscetível a riscos, para chegar então a um nível de vigor e resistência para com os

mesmos.

Os primeiros anos de vida, ou seja, A Fundamentação, constituem a base do

desenvolvimento e sustentam a evolução das fases posteriores da infância.

(RAMOS, 1992)

A fim de categorizar as diferenças nas áreas de desenvolvimento, ou tem-se

por base as teorias de PIAGET e ERICKSON,

Áreas do desenvolvimento:

- Física

- Motora

- Cognitiva

- Linguagem

- Emocional-social.

• ÁREA DO DESENVOLVIMENTO COGNITIVO

O desenvolvimento cognitivo fundamenta-se no potencial que a criança traz

consigo, bem como as situações e objetivos presentes em seu meio ambiente. Tal

interação resulta em experiências – por meio do inter jogo dos processos da

assimilação e da acomodação.

O primeiro consiste na ação da criança sobre o meio, no sentido de incorporar

21

novos dados da experiência aos esquemas mentais existentes ou adquiridos

anteriormente, e o segundo, em função daquelas trocas com o meio, refere-se às

modificações nos próprios esquemas, adaptando-se a realidade externa. Neste

movimento surgem novos esquemas. O conjunto dos diversos esquemas

desenvolvidos formam, num momento dado, uma estrutura dita cognitiva.

O processo de construção do conhecimento se faz, portanto, através da

interação da criança com o meio, em uma dinâmica bidirecional. Para alcançar tal

processo se faz necessário que a criança, não só perceba e manipule os objetos,

como também os compare, estabeleça semelhanças e diferenças, ordene-os,

encontre relações causais etc. Mesmo assim, o progresso na construção de seu

pensamento vai depender, em grande parte, de que as experiências significativas lhe

sejam facilitadoras pelas pessoas que a rodeiam. (RAMOS, 1992)

• ETAPA SENSÓRIO-MOTORA

Estende-se do nascimento até aos 24 meses, esta fase começa com o

exercício dos reflexos e finda quando a criança adquire a representação mental das

ações dos objetos.

Caracteriza-se então, conforme RAMOS, pelo uso dos sentidos e dos

movimentos da criança sobre o ambiente, necessitando para isto a presença dos

ditos estímulos. E mediante a interação da criança com o meio que ela vai

construindo, progressivamente, os esquemas de ação básica, os quais no início são

rudimentares e isolados e passam gradualmente pelo processo de generalização,

diferenciação e coordenação. De fato, é como a repetição das ações sobre o

objetivo que os esquemas vão se consolidando:

...e assim que, para reafirmar a sucção, a criança a realiza reiteradas vezes

nos vários objetos, e as vai diferenciando. Não sugará da mesma maneira

aquilo que alimenta, daquilo que não alimenta (diferenciação) e também

aplicará o esquema a novos objetos sujeitos a sucção ( generelização).

Posteriormente irá relacionando a sucção com apreensão (coordenação).

Neste momento, o estimulo tende a ser percebido na sua totalidade, como

também as qualidades relacionadas com o mesmo. (RAMOS, 1992)

Assim, a medida que a criança constrói a idéia do objetivo como possuindo

certos atributos, descobre os objetivos como sendo diferentes de outros.

22

A mobilização do corpo que está adquirido permite novos avanços – a posição

de sentar facilita uma perspectiva diferente dos objetos e o deslocamento permite a

exploração do espaço que rodeia a criança.

A etapa sensório-motora evolui por uma sequência de estágios citados por

RAMOS:

- Exercícios dos Reflexos: este estágio vai do nascimento até cerca de um

mês de idade. Consiste na repetição dos reflexos chamados funcionais, que se

modificam a medida que são ativados e passam a se transformar em ação

voluntária.

- Reações Circulares Secundárias: neste estágios que vai do quarto até cerca

do oitavo mês, a criança coordena dois ou mais esquemas adquiridos anteriormente,

para alcançar um determinado objetivo. Ao ver um estímulo atrativo colocado após

uma almofada, melhor dizendo, um obstáculo que se interpõe entre este e a criança,

esta para agarrá-lo, golpeará a almofada várias vezes com a finalidade de afastá-la

do caminho. Desta maneira, coordenará os esquemas de golpear e agarrar o objeto,

tendo como meta alcançá-lo. No estágio anterior, contudo, não apresentava este

comportamento: naquele momento, mesmo que tivesse golpeado uma almofada

esqueceria o objeto.

- Coordenação de Esquemas Secundários: neste estágio, que se prolonga

dos oito aos doze meses aproximadamente, a criança repete as ações, mas agora

utiliza estímulos do mundo exterior para sentir o efeito resultante de sua atuação

sobre os mesmos. Assim, atira repetidamente um brinquedo fora do “ chiqueirinho” e

o faz pelos resultados que possa obter desta atividade. Descobre a relação de causa

e efeito por acidente, apesar de que sua conduta tem agora um objetivo (coisa que

não tinha antes) estabelecendo por causalidade.

- Reações Circulares Terciárias: estágio que se estende por um período que

vai dos doze aos dezoito meses, aproximadamente, e se caracteriza pelo fato de a

criança utilizar esquemas de assimilação conhecidos, mas coordenando meios e fins

de modo individual. Assim, ela atirará várias vezes o brinquedo fora do “chiqueiro”,

mas de maneiras diferentes. Não repetirá a ação exatamente igual à que realizou

antes, mas a modificará dando a impressão de que quer averiguar as propriedades

do brinquedo. (RAMOS, 1992)

23

• ÁREAS DO DESENVOLVIMENTO FÍSICO

Tal área implica em uma série de mudanças progressivas produzidas na

estrutura e funções do organismo infantil, mudanças tais que não progridem com a

mesma velocidade nos diferentes momentos da primeira infância. Assim, a criança

nos primeiros tempos, cresce rapidamente e depois passa por uma etapa na qual a

velocidade é mais lenta. E, além disso, esta variação no ritmo se observa de criança

a criança e esta sujeita a uma série de fatores que atuam no desenvolvimento

referido, como é o ambiente sócio-cultural do qual ela procede, o grupo étnico a que

pertence é especialmente o tipo de alimentação que se lhe proporciona e os

cuidados pela sua saúde. Tais diferenças se podem apreciar nas tabelas de peso e

altura, e perímetro braquial, já que as mesmas constituem um importante indicador

do nível de nutrição e sobretudo do crescimento físico. (RAMOS, 1992)

Pode-se observar no desenvolvimento físico e em outras áreas a forma com

que elas interdependem, mesmo quando se constatam variações entre as mesmas:

O estado de ânimo de uma criança é refletido pelas condições orgânicas e de

saúde em que se encontra. Pelo contrário, quando se manifesta contente e

alegre, podem desenvolver mais suas atividades físicas e motoras. Além

disso, o processo no desenvolvimento físico continua como nas outras áreas,

seguindo os princípios do desenvolvimento anteriormente descritos,

principalmente o de direcionalidade: cefalo-caudal (cabeça aos pés) e no

próximo distal (do eixo do corpo as extremidades do mesmo). (Ramos, 1992)

Para compreender melhor este desenvolvimento, destacamos as seguintes

etapas:

- Primeira etapa: implica em um crescimento rápido que pode ser situado

desde o nascimento até os 12 meses de vida.

Este período é de grande transcendência no desenvolvimento infantil, já que

constitui as bases de todo o crescimento posterior. Trata-se de uma etapa de grande

vulnerabilidade, já que a criança, no primeiro ano de vida, é muito sensível as

doenças e ocorrem mudanças rápidas e determinantes. O tamanho do corpo

aumenta mais de um terço daquele que a criança tinha ao nascer; o peso também

se triplica, a cabeça e o sistema neurológico, muscular e a estrutura óssea crescem

de maneira considerável. Os músculos grandes se desenvolvem com maior

intensidade do que os finos (pequenos), o que permite à criança adquirir

24

gradualmente o controle do pescoço, tronco e pernas. Tudo isso determina melhor

agilidade dos movimentos corporais e a participação mais ativa da criança no meio

ambiente.

As funções do organismo, como as do sono e da alimentação evoluem

notavelmente neste período. É assim que as horas do sono vão diminuindo

gradualmente: o recém-nascido dorme oitenta por cento do seu tempo, e à medida

que vai crescendo permanece acordado durante períodos mais prolongados e assim

adquirindo sua própria rotina. Posteriormente, passa a dormir de dez a doze horas

durante a noite e faz algum período de cochilo durante o dia, mantendo-se acordado

muitas horas. Ao se prolongar a vigília, as respostas aos estímulos tornam-se mais

estáveis. Com relação à alimentação, esta começa sendo liquida nos primeiros

meses e vai se incorporando posteriormente comida sólida fez dentro de horário

com lapsos mais distanciados. Tudo o que permite estabelecer o ritmo nas ditas

funções conhecidas pelo relógio biológico. (RAMOS, 1992)

Desta forma, percebe-se como o primeiro ano de vida requer atenção

especial, visto que desenvolve cuidado com nutrição, higiene, saúde e vinculação

afetiva e estável por parte dos adultos para com a criança. Do contrário o ritmo do

crescimento pode se desacelerar.

- Segunda etapa: o crescimento é lento, indo do primeiro até o terceiro ano de

vida.

Esta etapa se caracteriza, como o próprio nome a define, por aquisições

menores do que as adquiridas no primeiro ano de vida. O crescimento na altura,

peso e circunferência da cabeça se faz cada vez mais lento. Apesar disso, a criança

pode alcançar aos três anos a metade da estatura de quando seja adulto, ganhando

em altura uns doze centímetros no segundo ano e uns sete no terceiro ano de vida.

Quadruplica-se aos dois anos a circunferência craniana; de uns trinta e cinco

centímetros ao nascer, alcança uns 50 centímetros aos dois anos e uns 51 aos três.

Quer dizer, aos dois anos a cabeça da criança alcança uns oitenta e sete por cento

da circunferência da que terá quando for adulta.

É interessante assimilar que a criança nesta etapa o desenvolvimento de

determinadas funções dos órgãos e sistemas, como gênito-urinário e o digestivo.

Estas últimas com a presença da primeira dentição dão lugar a novos hábitos de

alimentação. As mudanças no aparelho urinário são de importância para os fins do

controle dos esfíncteres esperado para esta fase evolutiva da criança. A capacidade

25

para sentir a bexiga cheia e a de poder reter a urina por algum tempo, auxiliar a

criança na aquisição dos hábitos referidos.

A dentição primária (dente de leite) se completa ao redor dos dois anos e

meio, e está composta por vinte peças. Devido as variações normais na erupção

dental, ela não é um bom elemento de juízo para avaliar o desenvolvimento físico

como é o progresso em altura, peso e circunferência craniana. A formação e

calcificação normal dos dentes depende de uma dieta adequada em proteínas,

cálcio, fósforo e vitaminas ( especialmente C e D), sendo mais resistentes as cáries

quando há administração adequada de flúor. As deficiências nutricionais, doenças

prolongadas e certos medicamentos, especialmente alguns antibióticos, podem

interferir na calcificação dos dentes primários e também dos permanentes. (RAMOS,

1992)

• ÁREAS DO DESENVOLVIMENTO MOTOR

Considera-se aqui a mobilidade da criança e a intencionalidade com que ela

usa seus movimentos:

A área motora é considerada de grande valia para o desenvolvimento integral

da criança, já que se prevê efetiva interdependência desta com as demais.

Além disso, pode-se afirmar que a motricidade evolui de acordo com certos

princípios que reagem também as outras áreas, especialmente o da

direcionalidade, cefalo-caudal ( da cabeça aos pés) e próximo ao distal. A

primeira direção consiste no progresso do desenvolvimento partindo do

controle da cabeça, passando pelo tronco (sentar-se, gatinhar) para chegar

às pernas e pés (caminhar, correr, etc.); a segunda, no controle seqüencial

dos braços, mãos e dedos. (RAMOS, 1992)

Desta forma, os ganhos podem ser previsíveis, em virtude das diferenças

individuais entre as crianças, especialmente quanto ao ritmo do seu processo

evolutivo.

Dentro da primeira infância, alguns progressos destacam-se mais, conforme

abordamos a seguir:

- Primeira etapa: o ritmo é acelerado, indo do nascimento até os dois anos de

idade.

Neste período, a criança desenvolve sua motricidade, partindo das reações

26

reflexas iniciais, ao mesmo tempo generalizando até chegar a movimentos

intencionais, mas controlados e um tanto específicos. Destas aquisições se

destacam aquelas de maior significação que aparecem nos momentos sucessivos

do desenvolvimento desta etapa.

Durante os primeiros quatro meses ela manifesta um progressivo controle do

corpo, quer dizer, primeiro mantém a cabeça firme chegando até a posição ereta,

depois passa para o controle do tronco para chegar, ao 4º meses, a sentar-se com

apoio. As pernas vão adquirindo maior fortalecimento: ao levantar a criança pelas

axilas, ela pode ficar em pé com certa segurança, numa superfície firme. Da mesma

maneira, vai começando a controlar os braços e mãos; ao mostrar-lhe um objetivo

atrativo agita os braços e as mãos na intenção de segurá-lo; depois apanhará, desde

que colocado próximo dela.

Posteriormente, do quarto ao oitavo mês aproximadamente, seus movimentos

vão tendo mais amplitude e precisão, o que lhe facilitará sentar-se com o auxilio de

suas mãos e ao debruçar-se poder arrastar-se intencionalmente. Ao final destes

meses consegue flexionar os braços e pernas para realizar o ato de gatinhar, e

tentar ficar de pé apoiando-se em móveis. Estes ganhos lhe auxiliam a explorar o

ambiente que a rodeia. Ao mesmo tempo, denota-se progresso no uso das mãos. A

princípio as utiliza em forma de concha e pouco a pouco vai diferenciando este

movimento; começa a empregar o dedo indicador para apontar e o polegar junto

com o dedo médio estacados e abertos, para dar passo ao movimento inicial de

pinça, como forma de agarrar as coisas com alguma precisão.

A partir do oitavo mês, espera-se que a criança se sente sozinha por tempo

indefinido, mantendo-se em equilíbrio estável quando se inclina para frente ou para

os lados; e também passe facilmente ao engatinhar quando quer se deslocar para

alcançar um estímulo que esteja distante dela.

Ao finalizar o primeiro ano, começa uma fase muito importante no seu

desenvolvimento motor, como a de manter-se em pé e tentar dar os primeiros

passos, utilizando-se de apoios, e também o de subir e descer escadas

engatinhando. Aparece o movimento de pinça mais especifico, o que permite agarrar

com precisão as coisas ou brinquedos pequenos.

O período compreendido entre um e dois anos caracteriza-se pela aquisição

do andar primeiro com auxílio e mais tarde sozinha. No início, esses progressos não

são seguros, mas posteriormente, a criança vai conseguindo maior precisão,

27

equilíbrio, flexibilidade e coordenação nos movimentos de todo o corpo; pode correr

facilmente embora não tenha adquirido ainda habilidade para deter-se devidamente;

agachar-se dobrando a cintura; sobe e desce escadas, mas pondo ambos os pés

em cada degrau e utilizando o corrimão como apoio; dar ponta pé na bola e inclusive

pode atirá-la em uma cesta. Ao mesmo tempo, ganha grande precisão em seus

dedos, é capaz de apertar soltar e agarrar objetos pequenos, empregando

coordenadamente as pontas dos dedos; é capaz de apertar, soltar e agarrar objetos

pequenos, empregando coordenadamente as pontas dos dedos do indicador e do

polegar. Estes avanços a ajudam a explorar mais livremente o espaço que a rodeia e

também os objetivos nele contidos.

Ao finalizar este período, a criança caminha, corre, sobe e empurra objetos

grandes pondo à prova seu equilíbrio corporal, seus movimentos grossos e se inicia

o uso dos membros de forma diferenciada. (RAMOS, 1992)

- Segunda etapa: Ritmo lento (2 a 3 anos de idade)

Os movimentos da criança evoluem para ajustes mais complicados. A criança

começa a desenvolver habilidades de maior coordenação. (RAMOS, 1992)

• ÁREA DA LINGUAGEM

Na primeira infância, esta área se caracteriza por um processo que resulta no

desenvolvimento das habilidades iniciais da comunicação – quer verbal, gestual ou

gráfica.

Partindo de um repertório associado aos estímulos concretos e imediatos, a

área referida atinge os primeiros níveis dos conceitos gerais, conforme expressos

independentemente destas realidades.

Os processos que a criança vai adquirindo estão na dependência das

experiências lingüísticas que se apresentam em conformidade com as aquisições

que vai obtendo. No inicio, as mesmas estão conectadas com o momento em que as

ações são realizadas, mais tarde, com as situações passadas ou distantes ou ainda

relacionadas com o futuro imediato na vida da criança.

E necessário considerar que a linguagem desempenha duas funções

importantes no processo evolutivo infantil: a de servir como instrumento de

pensamento e como meio de comunicação. Isto quer dizer que através da

linguagem, a criança expressa o que sente e pensa e também estabelece contato

com o demais, desde que lhe sejam oferecidos oportunidades de uma aprendizagem

28

ativa que satisfaça suas necessidades de compreensão, expressão e interrelação.

(RAMOS, 1992)

- Primeira etapa: A Pré-linguagem

Tendo início no primeiro mês de vida e terminando no final do primeiro ano a

etapa da pré-linguagem é um período em que a principal manifestação da criança é

o choro. A medida que o tempo passa, a mãe consegue diferenciar as diferentes

funções por que o bebe chora e pode então atender bem o bebe ao passo que

estabelece com ele um vinculo de comunicação.

O processo da emissão de sons é similar ao choro:

...no principio são espontâneos e isolados, respondem a estados

desagradáveis ou a necessidades insatisfeitas. Pouco a pouco, a vinculação

com os adultos que cuidam da criança, principalmente com a mãe, leva-la

perceber que através dos sons pode se comunicar. Desta forma vai

aperfeiçoando suas primeiras vocalizações, com base nas experiências de

escutar e imitar os sons dos demais, e mais tarde, vai experimentar o prazer

de ouvir a si mesma. Assim é como se realiza o processo da reação circular

secundária, mediante o exercício na emissão e repetição de sons, por causa

do efeito que os mesmos causam, o que paulatinamente se transformam em

vocalizações. (RAMOS, 1992)

Assim a criança passa a fazer progressos (arrulhos, gorjeios e gargalhadas) e

os sons passam a construir uma grande variedade, incluindo até mesmo algumas

consoantes que por fim se transformam em balbucio e lalação.

Tais sons indicam que a criança está desenvolvendo seu repertório fonético,

passando posteriormente a se esforçar para imprimir um significado próprio tanto ao

que ouve como ao que expressa.

Ainda pode-se observar como neste período a criança consegue detectar

sons e tratar de localizá-los, desenvolver a retroalimentação auditiva, aprender que o

som e usado para se comunicar, aprender que os sons têm significação e iniciar o

desenvolvimento da linguagem oral.

- Segunda etapa: Primeira linguagem

Tem início ao redor do 10º, ao 15º, mês de idade, com o aparecimento das

primeiras palavras com sentido próprio. São construídos inicialmente por uma só

sílaba duplicada (mama, papa, etc.) e, posteriormente, pela união de certas silabas

29

diferentes, cujo progresso dependerá da estimulação das pessoas de seu convívio:

A criança começa a associar as palavras que designam objetos e ações,

dando origem as palavras-frases caracterizadas pela união de dois substantivos

associados (“água-nenê” significando, “nenê quer água”, sentidos para a criança e

se formam cada vez mais, a medida que sua experiência aumenta em função do

contato com as pessoas que lhe falaram. (RAMOS, 1992)

Enfatiza-se ainda, que a linguagem com significados evolui gradualmente

dependendo dos progressos que a criança alcança na expressão verbal e no

desenvolvimento da representação mental dos objetos e ações:

...das palavras-frases, a criança vai perfilando a organização de frases com

seus componentes essenciais, como também passa a adquirir um maior

numero de termos, mais elaborados e melhor pronunciados. A criança nestas

fases iniciais, ainda tem dificuldade de usar artigos, preposições, conjunções

e mesmo de empregar adequadamente tempos dos verbos. Sua pronúncia

ainda não é correta. Neste processo é importante a estimulação coloquial das

pessoas com que convive, sobretudo dos modelos verbais simplificados que

empregam na conversação com ela. É necessário considerar também que a

linguagem que a criança utiliza na primeira infância, é egocêntrica, isto é, ela

fala de suas próprias experiências, sem considerar ainda as do outro.

(RAMOS, 1992)

• ÁREA SÓCIO-EMOCIONAL

Conforme a classificação de ERIKSON, na área do desenvolvimento sócio-

emocional da primeira infância distingue-se a etapa do desenvolvimento do sentido

da confiança básica e da superação do sentido da desconfiança básica, bem como

marca-se o inicio da autonomia ao mesmo tempo em que há superação da vergonha

e da dúvida. (RAMOS, 1992)

- Primeira etapa: Desenvolvimento no sentido da confiança básica e

superação do sentido da desconfiança básica.

O desenvolvimento, nesta etapa, depende de uma vinculação afetiva e regular

entre mãe e filho. É a mãe que atende o filho em suas necessidades

proporcionando-lhe alimentação, cuidados higiênicos, proteção, abrigo, carinho e

estimulação. Sua satisfação o induzirá a uma sensação de um ambiente agradável e

acolhedor, ou seja, de sentir-se protegido, possibilitando, assim, o desenvolvimento

30

nele do sentido de confiança básica. Em contrapartida, quando estas necessidades

não são satisfeitas adequadamente, ele sentirá seu ambiente como frustrante e

ameaçador, dificultando assim a superação de sentido de desconfiança básica.

O sentido da confiança vai solidificando-se gradualmente, a medida que a

participação afetiva da mãe e a progressiva cooperação do filho se consolidem em

um vinculo de dar e receber recíproco. A criança sentirá o receber e o confiar da

mãe enquanto a atende.

Como se verifica, a própria criança indica pautas para a evolução de seu

próprio comportamento, tanto no desenvolvimento da confiança básica como da

desconfiança básica. Esta participação torna-se mais afetiva à medida que ela vai

crescendo, o que lhe reforçará a direção a seguir. A contribuição da criança, em todo

caso, dependerá da atenção e do afeto que receberá da mãe. Esta relação estreita

em ambas começa a distender-se a partir dos dezoito meses, sobretudo pelo fato da

criança sentir-se mais confiante em si mesma e no ambiente que a rodeia, além do

que o contato e convivência com outros membros da família lhe facilitarão seguir

progredindo nas primeiras tentativas de independência, como querer alimentar-se

sozinho, andar sem ajuda, vestir-se, etc. Desta forma, dar-se-á a mudança positiva

para a segunda etapa. (RAMOS, 1992)

- Segunda etapa: Iniciação da autonomia e superação da vergonha e da

duvida.

Inicia por volta dos dezoito meses e se prolonga até cerca dos três anos de

idade, caracteriza-se principalmente pelos avanços no desenvolvimento de uma

gradativa autonomia da criança e se manifesta quando ela quer realizar tudo por si

mesma, isto é, agir conforme a sua vontade. As conquistas que ela obtém ao tornar-

se independente do adulto, faz com que se sinta mais satisfeita e segura.

Durante este período, ela vai afirmando sua própria identidade, uma vez que

ao atuar com independência acaba por perceber suas capacidades e limitações. Não

obstante, a percepção de suas limitações pode provocar inibições, insegurança e

também dependência dos outros, comportamentos que são antagônicos a formação

do sentido da autonomia. Pode-se explicar a manifestação de certos distúrbios de

comportamento que ocorrem nesta fase da vida (o negativismo, birras, teimosia),

como decorrentes do conflito não superado que se origina em função da

coexistência de tendências opostas.

A superação deste conflito se traduz pela capacidade de agir por si mesma na

31

busca de satisfação das suas próprias necessidades, avanços que dependerão não

só da contribuição da própria criança, mas também de uma efetiva orientação por

parte dos adultos que lhe facilitarão os recursos apropriados para que ela possa

fazer suas escolhas e ir, gradualmente, tornando-se responsável por si mesma e

respeitando os demais. (A falta desta ajuda poderá provocar na criança sentimentos

de vergonha e de dúvida sobre a própria identidade). Dos progressos que a criança

vai alcançando destacam-se as bases de auto-estima, da identidade pessoal e da

interação com os demais. Auto-estima se forma pela valorização que a criança tenha

de si própria, dependendo dos sucessos, emoções e idéias, como também da

valorização que os demais manifestam sobre sua pessoa.

Identidade pessoal se desenvolve em função da consciência que a criança

tem de si mesma e, também, das diferenças e semelhanças que percebe entre si e

os demais. Inicia-se a tipificação, que consiste na aquisição de comportamentos,

sentimentos, atitudes e conceitos relativos ao próprio sexo e a seu papel social.

Nesta etapa preliminar, observa-se que a criança ainda não tem uma idéia clara de

que seu sexo é uma característica permanente de si mesma.

Interação com os demais refere-se ao processo de socialização da criança

com seus pais e outros adultos. Aos dois anos de idade, as crianças desejam a

presença dos companheiros, mas brincam sozinhas. Em seguida passam a interagir

com grupos maiores e alcançar posteriormente a interação efetiva com as pessoas

de seu ambiente. (RAMOS, 1992)

2.2 REFLEXOS E REAÇÕES

Através dos reflexos e reações do primeiro ano de vida, pode-se inferir a

estrutura fundamental do cérebro. As características comportamentais do neonato

mostram que este está sob a dominância dos núcleos subcorticais, os quais

maturam antes do córtex. É por isso que o comportamento do lactente se caracteriza

por estes padrões que permanecem até idade ulterior sob a sua influência. Com a

maturação crescente do córtex são inibidos estes padrões primários, realizando-se a

evolução em direção crânio-caudal. O processo é visto com clareza máxima através

do aparecimento e desaparecimento de reflexos e reações, com a evolução motora

normal. (FLEHMIG, 2002)

Padrões com o endireitamento, extensão protetora e reações de equilíbrio são

32

considerados respostas posturais maduras, porque se desenvolvem após o termo e

persistem como uma base para o comportamento motor. O termo “reflexo” é

reservado para a situação anormal, na qual um padrão tenha se tornado

estereotipado e obrigatório. (MANDICH, 1994)

Na tabela estão expostos o modo de execução do teste e comentários sobre

os principais reflexos e reações humanas.

TABELA 1. REFLEXOS E REAÇÕES

REFLEXOS NEONATAIS

Reflexo de Moro: Tem seu início no recém nascido e seu final por volta do 4º à seis

meses. Pode ser observado quando a cabeça da criança é solta subitamente para

trás. Tem como resposta a extensão e abdução dos membros superiores, e o

posterior flexão. Este reflexo parece estar associado com a obtenção de um bom

controle de cabeça.

Reflexo do Galant: Para provocá-lo dá-se um estímulo na região lateral do tronco,

entre a crista ilíaca e a costela. A resposta é a flexão lateral do tronco para o lado

do estimulo. Este reflexo desaparece com dois meses de idade.

Reflexo de Extensão Cruzada: É observado com a criança em supino, estende-se

um membro inferior e aplica-se um estímulo na sola do pé. O membro contra

lateral, primeiramente se flete, depois se estende, aduz e faz rotação interna. O

reflexo de extensão cruzada reforça a reação positiva de suporte. Permanece por um

ou dois meses antes da integração.

Reflexo Flexor de Retirada: Quando a sola do pé de um membro inferior é

estimulada, este se flete em retirada. Permanece por um ou dois meses antes da

integração.

Reflexo Extensor de Propulsão: Se for dada uma pressão sobre a sola só pé este

membro se estende em respostas. Este reflexo ajuda no arrastar.

Reflexo de Marcha: Pode ser visto quando a criança é segura na vertical, com os

pés tocando o solo, e inclinada levemente para frente. Ela dá passos a frente, numa

altitude de marcha.

Reação de Apoio: criança é segura na vertical e o dorso de seu pé toca

gentilmente a borda de uma superfície, colocando o pé sobre a mesa.

33

Preensão Plantar: Ocorre quando pressionamos a sola do pé abaixo da

implantação dos dedos. Até os nove meses, os dedos se fletem, quando na posição

de pé.

Preensão Palmar: É observado quando pressionamos o dedo indicador na palma

da Mao da criança. Ela fecha as mãos, segurando o dedo. Há total flexão de

membros superiores.

REFLEXOS POSTURAIS

Reflexo Tônico Labiríntico (RTL): Ocorre quando a cabeça se encontra numa

posição horizontal e na linha média. Os receptores estão localizados no ouvido

interno e são exitados pela ação da gravidade, agindo sobre os canais

semicirculares. Na posição PRONA um aumento do tônus flexor. Está presente no

primeiro mês de vida, desaparecendo no sexto mês com o aparecimento do

Landau.

Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA): E produzido pela rotação da

cabeça para um dos lados na posição supina. Ele se manifesta pelo aumento do

tônus extensor dos membros para o lado em que a face esta voltada e pelo

aumento do tônus flexor no lado contrário. Através deste reflexo a criança pode

observar por alguns momentos sua mão. Os receptores estão localizados no

pescoço. Inicia-se por volta do segundo mês e é integrado no quarto mês.

Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS): Ajuda a criança a vivenciar as

primeiras experiências do arrastar e posteriormente engatinhar. É observado

colocando-se a criança em suspensão ventral, quando sua cabeça é fletida. Seus

membros superiores se fletem e os inferiores se estendem, ocorrendo o inverso

quando tem a cabeça estendida. Seus receptores estão localizados no pescoço.

Tem sua fase de origem no segundo mês e integra-se por volta do sexto mês.

Reação Positiva de Suporte: Permite que o recém-nascido assuma a posição de

pé quando sustentado verticalmente. Ocorre quando a criança é sustentada

verticalmente e seu peso colocado sobre a região anterior do pé. A resposta é uma

contração dos músculos dos membros inferiores, tornando-os capazes de sustentar

o peso da criança por alguns momentos. Este reflexo possibilita a primeira vivência

da postura de pé.

REACÃO DE ENDIREITAMENTO

As reações de endireitamento no homem não estão completamente desenvolvidas

34

ao nascimento. Somente as reações de endireitamento do pescoço estão ativas,

enquanto as outras vão aparecendo em estágios específicos do desenvolvimento.

Estas reações tornam a criança capaz de virar de lado, rolar, elevar a cabeça, ficar

sobre suas mãos e joelhos e sentar. Embora o comportamento inicial da criança

seja controlado por um conjunto integrado de reflexos subcorticais, ela logo

aprenderá a usar esses padrões básicos de coordenação em suas atividades

voluntárias.

REACÕES PROTETORAS

Este grupo de reações ocorre pela estimulação dos canais semicirculares do ouvido

interno.

A “extensão protetora de braços” (reação de pára-quedas) pode ser observada

quando a criança é segura pelo tronco em suspensão e projetada rapidamente de

cabeça para baixo, ela responderá com a extensão dos membros superiores para

proteger-se da queda. As reações protetoras ocorrem para baixo, para frente, para

os lados e para trás. E uma reação de defesa contra as quedas e também ajuda a

manter o tronco em equilíbrio na posição sentada. Consiste em duas fases: na

primeira há extensão do braço, pulso e dedos para atingir o solo ou outro apoio: na

segunda há a colocação do peso so corpo sobre os membros superiores.

REACÕES DE EQUILÍBRIO

Para que o homem evoluísse para a postura ereta, houve a necessidade de

desenvolver um mecanismo reflexo que permitisse a manutenção e recuperação do

equilíbrio estático e dinâmico. Estas são mais complexas que as reações de

endireitamento e ocorrem pela estimulação labiríntica. São movimentos

compensatórios que respondem como reajustes posturais, aos estímulos

provenientes de alterações do centro de gravidade. Estas reações asseguram uma

postura adequada do corpo quando ocorrem uma alteração da superfície de apoio,

que conduz a uma modificação no centro de gravidade do corpo. As reações de

equilíbrio podem ser observadas colocando a criança sobre uma mesa e inclinando

a superfície, isto pode ser feito em postura de prono, supino, sentada, em quatro

apoios ou de pé. Quando a superfície é inclinada, verifica-se um movimento

compensatório contrario ao deslocamento, na tentativa de manter o corpo equilíbrio.

O desenvolvimento das reações de equilíbrio sobrepõe-se as reações de

endireitamento. As primeiras são responsáveis pela transformação e modificações

35

das últimas. No aspecto clinico, sua importância no aprendizado de sentar, levantar

e andar é notória. Porém, é provável que as reações de endireitamento não

tornarão o paciente capaz de ir além do estágio quadrúpede. Já as reações de

equilíbrio são essenciais para qualquer atividade além deste estagio da

motricidade.

FONTE FIGUEIRA, 1996.

36

3. ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO

Segundo Gesell e Amatruda será enfatizada as características do

desenvolvimento infantil até 2 anos de idade que representam os estágios básicos

de maturidade aos quais o comportamento observado pode ser comparado para fins

de avaliação para orientar o conhecimento operativo do desenvolvimento normal que

é necessário para a compreenção dos defeitos e desvios:

3.1 QUATRO SEMANAS OU MENOS

A ocasião mais oportuna para examinar o bebê de quatro semanas é quando

ele não está sonolento e com fome, sua expressão revela uma indiferença distante,

seu olhar espontâneo é fixo e vago. (GESELL E AMATRUDA, 2000)

• POSIÇÃO SUPINO

Mantém-se deitado na atitude reflexo cervical tônico (RCT): a cabeça toda

voltada para um lado, um dos braços em extensão no mesmo lado (rosto, e o outro

braço flexionado próximo ao ombro ou ao occipúcio). A perna do lado para qual o

rosto está voltado também fica estendida, enquanto a outra fica flexionada. As mãos

têm os punhos cerrado; por vezes uma delas é levada à boca. Quando o bebê está

acordado, as mãos ficam predominantemente fechadas, como polegar se apoiando

nos dedos cerrados. Em decorrência de suas costas curvadas, consegue rolar

parcialmente para o lado, em essência, a cabeça e o tronco giram passivamente.

Essa posição pode ser a favorita, sendo impossível manter a posição supina plana.

Olha indefinidamente ao redor. A fixação definitiva do olhar não é mantida.

• POSIÇÃO PRONO

Cabeça pende, suspensão ventral. Quando segurado pelo tórax como rosto

voltado para baixo, o bebê forma U invertido. Colocação rotação da cabeça. Na

posição prona com o rosto voltado para baixo, vira a cabeça para o lado e se apóia

no peito. Levanta a momentaneamente a cabeça até Zona I. A cabeça se ergue de

modo que o rosto mal deixa de tocar a superfície do berço, ou o queixo fica cerca de

três centímetros acima da superfície (Zona I). O examinador pode girar a cabeça do

37

bebê até a linha média para induzi-lo a erguê-la. Movimentos de rastejar, somente as

pernas; os braços ficam inativos e encolhidos sobre o joelho.

• PUXADO PARA SENTAR

Cabeça pende completa ou acentuadamente. À medida que o bebê é puxado

até a posição sentada, segurando-se suas duas mãos, a cabeça pende para trás; o

movimento não pode ser completado sem que se apóie a cabeça. Sentado a cabeça

pende predominante. Na posição sentado com o apoio, a cabeça pende para frente,

como o queixo no peito; o bebê pode erguê-la momentaneamente.

• EXPRESSÃO, VOCALIZAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO

Rosto impassível, olhar vago e indireto, durante a maior parte do período do

exame. Pequenos ruídos com a garganta, sons suaves não formados. Olha o rosto

do examinador, atividade diminui (GESELL E AMATRUDA, 2000).

TABELA 2. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM QUATRO SEMANAS

FONTE GESELL E AMATRUDA, 2000.

38

3.2 DOZE SEMANAS

• POSIÇÃO SUPINA

Cabeça predominantemente meio de lado (RCT). A cabeça fica menos

completamente voltada para o lado do que quando o bebê era menor; RCT menos

estereotipado e menos persistente. Observadas a cabeça em posição média e as

posturas simétricas. O queixo e o nariz ficam alinhados com a linha média do tronco;

braços simetricamente dispostos. Mãos abertas ou frouxamente fechadas. As mãos

já não precisam ser abertas com dificuldade. Os dedos se fecham num aperto ativo

quando a argola ou o chocalho os tocam. Olha predominantemente para o

examinador. De a preferência a olhar para os objetos que são apresentados.

• POSIÇÃO PRONO

Cabeça na Zona II, continuamente. A cabeça é mantida num ângulo de 45

com a plataforma do berço e abaixada com controle. Apoiado nos antebraços. Com

os cotovelos flexionados, o peso se apóia nos cotovelos e antebraços. O

examinador pode afastar os braços do bebê quando ficam encolhidos sob seu peito;

eles não voltam à posição neonatal encolhida. Quadris abaixados, pernas

flexionadas. A parte superior das coxas sofre ligeira rotação interna e se apóia na

superfície do berço; as pernas ainda se flexionam nos joelhos e ficam em abdução

nos quadris.

• SENTADO

Cabeça inclinada para frente, oscilando. Com o bebê sentado com apoio, a

cabeça fica basicamente ereta, mas inclinada para diante em ângulo com o tronco;

oscila repetidamente para frente em direção ao peito, mesmo quando o corpo está

imóvel.

• DE PÉ

Pequena fração do peso, brevemente. O bebê é segurado pelo peito, na

altura da linha auxiliar; quando o examinador relaxa a sustentação, o bebê mantém a

posição ereta por um momento antes de flexionar as pernas na altura dos quadris e

joelhos. Enquanto o examinador sustenta inteiramente o bebê pelo tronco, a criança

39

ergue um dos pés. Remanescendo do reflexo de colocação do recém nascido, esse

comportamento não é observado quando o bebê não consegue suportar nem um

pouco de seu peso.

• VOCALIZAÇÃO, SOCIALIZAÇÃO E ATIVIDADE LÚDICA

Arrulhos, sons vocálicos isolados que se prolongam, como aaa..., ooo...,

semelhantes a sons de pombos. Quase o riso verdadeiro; deve-se indagar

explicitamente a esse respeito. Resposta vocal social, o bebê vocaliza de alguma

forma ou conversa em resposta à estimulação social. Na atividade Lúdica olha para

a mão, Em sua brincadeira espontânea, o bebê leva uma ou ambas as mãos à altura

do rosto para olhá-las. Puxa as roupas, na posição supina, as mãos se fecham sobre

as roupas ou cobertas ao tocá-las. (GESELL E AMATRUDA, 2000)

3.3 DEZESSEIS SEMANAS


Predomina posição média da cabeça. O queixo e o nariz se mantém

primordialmente alinhados com a linha média do tronco, ou a cabeça vira livremente

de um lado para outro, predominam posturas simétricas, os braços são

simultaneamente mantidos em abdução ou com as mãos unidas na linha média;

ambas as pernas ficam flexionadas ou estendidas. Estão mais comumente

presentes as posturas simétricas do corpo, embora a cabeça prefira ainda uma

posição lateral.

• POSIÇÃO PRONO

Cabeça mantida na Zona III. A cabeça se ergue num ângulo de 90 em relação

a plataforma do berço, de modo a que o plano do rosto, numa posição vertical em

relação à superfície do berço, e também os olhos fiquem diretamente voltados para

frente; a cabeça é abaixada com controle regular. Pernas estendidas ou semi-

estendidas. A parte anterior das coxas repousa sobre a superfície do berço; os

quadris não ficam em abdução, embora os joelhos possam flexionar-se. Prestes a

rolar. Um braço estendido ou semi-estendido e o outro flexionado; cabeça na Zona

III; o bebê mostra tendência a virar-se passivamente sobre seu braço estendido.

40

• SENTADO

Cabeça firme, inclinada para frente, sentado com apoio, a cabeça se mantém

firme, mas inclinada para frente em ângulo com o corpo; pode oscilar para diante

quando os braços ou o tronco se movem ou quando a cabeça se vira, mas não

quando o bebê está imóvel. (GESELL E AMATRUDA, 2000)

• VOCALIZAÇÃO, SOCIALIZAÇÃO E ATIVIDADE LÚDICA

Ri alto. Espontaneamente ou em resposta à estimulação social, mas não em

resposta às cócegas ou ao estardalhaço. Sorriso social espontâneo, O bebê toma

iniciativa do intercâmbio social com um luminoso sorriso em resposta à presença do

examinador, sem que haja necessidade de abordagens sociais. Senta escorado de

10-15 minutos. Mantém posição ereta quando colocado num canto de sofá ou no

berço com a ajuda de travesseiros; postura semi-reclinada em algum tipo de

carrinho de bebê não é aceitável. Brinca com a mão, tateamento mútuo, puxa roupas

ou cobertas já firmemente seguras pelas mãos cobrem o rosto do bebê.

TABELA 3. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM DEZESSEIS SEMANAS


41

3.4 VINTE E OITO SEMANAS


Levanta a cabeça. Como num esforço para sentar-se, sem auxílio do

examinador e não partindo da posição semi-reciclada do carrinho de bebê.

• SENTADO

Inclina-se rapidamente para frente. Tronco reto e mantendo um ângulo de

pelo menos 45 como berço, braços estendidos como escoras para impedir a queda

excessiva para frente. Ambos os braços levantados, tronco em ângulo de 90 com o

berço; assume esta postura espontaneamente a partir da posição inclinada para

frente ou pode ser colocado nela. A superfície deve ser dura.

• DE PÉ

Grande parte do peso. Segurado pelo tronco os quadris ficam estendidos e os

joelhos em geral ligeiramente flexionados, quando os joelhos se flexionam, o bebê

os estica novamente. Segurado na altura do peito.

• VOCALIZAÇÃO, ATIVIDADE LÚDICA

Sons vocálicos polissilábios controlados. Um avanço em relação ao arrulho,

que repete o mesmo som vocálico extraído; nesse estágio, o bebê vocaliza sílabas

nítidas com o controle ou sons vocálicos diversos em combinações variadas, como,

por exemplo, ah-ah-ah, ah-oh-uh, oh-oh-oh. Pé a boca, supino. Leva o pé até a

boca. (GESELL E AMATRUDA, 2000)

42

TABELA 4. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM VINTE E OITO SEMANAS


3.5 QUARENTA SEMANAS

• POSIÇÃO PRONO

Engatinha. Sobre as mãos e joelhos ou mãos e pés, com o tronco levantado.

Arrasta-se sobre o abdômen é um comportamento menos maduro do que

engatinhar; puxar-se apoiado nas nádegas na posição sentado é uma variante

locomotora aproximadamente equivalente a engatinhar, em termos de seu valor de

maturidade.

43

• SENTADO

Indefinidamente, firme; usa as duas mãos para brincar. Senta-se sozinho.

Passa à pronação. Diretamente para frente, partindo da posição sentada, com bom

controle.

• DE PÉ

Põe-se de pé com uma barra. Atinge a posição ereta total, os pés continuam

firmemente plantados.

• VOCABULÁRIO, COMPREEENSÃO E SOCIALIZAÇÃO

O vocabulário com uma palavra. Um som sistematicamente usado para

designar uma ação, objeto ou grupo de objetos, ainda que não identificavelmente

articulado. Perguntar especificamente se o bebê diz alguma coisa que signifique

adeus, olá, não, etc., que são comuns como primeiras palavras. A compreensão

compreende o que a mãe diz ao usar palavras e responde apropriada. Os jogos

infantis podem ser outros, como cadê o neném (esconde-esconde), etc. Socialmente

acena deus, bate palmas. Prática brincadeira infantil, caso a mãe faca uma

demonstração inicial. O jogo social se distingue da compreensão; deve distinguir-se

também da padronização estereotipada por iniciativa do próprio bebê e não

relacionada com as exigências sociais. (GESELL E AMATRUDA, 2000)

44

TABELA 5. DESENVOLVIMENTO DA CRIANCA COM QUARENTA SEMANAS


3.6 CINQÜENTA E DUAS SEMANAS

• MARCHA

Basta segurar uma das mãos. Há um impulso coordenado para adiante

quando uma das mãos é segurada, apenas para dar equilíbrio, e não apoio.

• VOCABULÁRIO E COMPREENSÃO

Duas palavras (além de mama, papá). Compreende pedido e gestos. Coloca

e solta ativamente o brinquedo na mão do examinador, em vez de permitir

simplesmente sua retirada. Se o bebê não quiser atender, aceita-se a informação da

ocorrência do fato ou deixa-se a mãe pedir o brinquedo à criança.

45

• VESTUÁRIO

Coopera. Coloca o pé para frente para ser calcado, completa a ação de enfiar

o braço na manga, etc. Pode apresentar uma ou duas outras habilidades, como levar

o pente até a cabeça ou levar o lenço ao nariz.

TABELA 6. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM CINQUENTA E DOIS

SEMANAS


3.7 DEZOITO MESES

• MARCHA

Raramente cai. A perda do equilíbrio é incomum. Depressa corre com rigidez.

Qualquer dos padrões é aceitável. O correr com rigidez deve-se à manutenção da

postura muito ereta. Qualquer inclinação para frente em direção a corrida resultaria

46

em queda. Sobe escadas seguro por uma das mãos, em posição ereta e não

parcialmente de gatinhas. Na cadeirinha senta-se.

• VOCABULÁRIO E ATIVIDADE LÚDICA

O seu vocabulário é de dez palavras, incluindo nomes. Na atividade lúdica

puxa brinquedos, ao andar ou engatinhar. Carrega ou afaga a boneca. Empenha-se

na manipulação ativa do animal felpudo ou boneca. (GESELL E AMATRUDA, 2000)

• ALIMENTAÇÃO

Come, parte sozinho, derrama. Come parte da refeição com uma colher, e

não com os dedos, sem qualquer ajuda direta.

TABELA 7. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM DEZOITO MESES


47

3.8 VINTE E QUATRO MESES

• MARCHA

Corre bem sem cair, mas ainda não muito depressa; o equilíbrio se mantém

no passo apresado; para sem ter que chegar a alguma barreira. Os joelhos se

flexionam e os braços se alternam bastante bem. Sobe e desce escadas sozinho. A

criança pode usar o corrimão; ambos os pés são trazidos a cada degrau; posição

ereta.

• VOCABULÁRIO

As palavras podem não ser compreensíveis, mas tencionam claramente as

palavras e não meramente sons com inflexão. Frases com três palavras. Usa o eu,

mim, você. Não necessariamente de maneira correta ou todos os pronomes.

Verbaliza experiências inéditas. Compreende e pede.

• ALIMENTAÇÃO

Inibe a colher, leva a colher até a boca com o lado correto para cima.

• ATIVIDADE LÚDICA

Predomina o jogo paralelo. Brinca ao lado de outra criança e não com ela,

freqüentemente pratica a mesma atividade, mas de modo bastante separado.

Mímica doméstica. (GESELL E AMATRUDA, 2000)

48

TABELA 8. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM VINTE E QUATRO MESES


49

4. INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL

Este capítulo abordará a intervenção para crianças sob risco de

desenvolvimento e para aquelas com déficits, e aspectos preeminentes do sistema

de fornecimento de serviços de Terapia Ocupacional e a capacidade do terapeuta

ocupacional de fornecer programas de intervenção efetivos para lactentes.

Terapia Ocupacional é a arte e a ciência de ajudar pessoas a realizarem as

atividades diárias que são importantes para elas, apesar de debilidades,

incapacidades, ou deficiências. Ocupação em Terapia Ocupacional não se refere

simplesmente a profissões ou a treinamentos profissionais, ocupação em Terapia

Ocupacional refere-se a todas as atividades que ocupam o tempo das pessoas e

dão sentido às suas vidas. Na terminologia da Terapia Ocupacional, essas

atividades são denominadas áreas de performance ocupacional. Essas áreas de

performance ocupacional podem ser divididas em Atividades Diárias, Atividades

Laborativas e Produtivas e Atividades de Lazer e Diversão. (AOTA,1994) (WILLARD

E SPACKMAN, 2002).

Segundo a World Federation of Occupational Therapits WFOT: Federação

Mundial a definição de Terapia Ocupacional é uma disciplina da saúde que diz

respeito a pessoas com deficiência, déficit ou incapacidade física ou mental,

temporária ou permanente. O Terapeuta Ocupacional profissionalmente qualificado

envolve o paciente em atividades destinadas a promover o restabelecimento e o

máximo uso de suas funções, como o propósito de ajudá-los a fazer frente as

demandas de seu ambiente de trabalho, social, pessoal e doméstico e a participar

da vida em seu mais pleno sentido.

Segundo o Committee of Occupational Therapists for the European

Community (COTEC) fornece a seguinte definição: Os terapeutas ocupacionais

avaliam e tratam pessoas empregado atividades com o objetivo de prevenir as

incapacidades e desenvolver a independência funcional.( HAGEDORN, 2003)

A atuação do terapeuta ocupacional com crianças com atraso no

desenvolvimento neuropsicomotor enfoca, principalmente a melhora e competência

nas áreas do desenvolvimento neuropsicomotor e auxilia a família no manejo com a

criança.

50

A Terapia Ocupacional pediátrica é normalmente prescrita para crianças que

nascem com algum tipo de desabilidade que não estão se desenvolvendo como

deveriam, tendo vários aspectos diferentes, cada um deles designado para áreas e

problemas específicos, sendo uma forma de intervenção na qual o terapeuta e a

criança trabalham para desenvolver e aumentar as habilidades necessárias para a

atividade diárias. 1

O trabalho do terapeuta ocupacional coloca-se como imprescindível na

Estimulação Precoce e Essencial, tendo como objetivo geral promover o

desenvolvimento global da criança aproximando-o ao máximo do normal,

favorecendo a manutenção e aprimoramento das funções existentes, prevenindo

vícios posturais patológicos e primando pela independência, recuperação ou

adaptação em diferentes níveis. Através da Estimulação Precoce e Essencial o

Terapeuta Ocupacional busca evitar e minimizar prejuízos futuros, buscando garantir

a funcionalidade humana.

Para verificar a efetividade de uma criança para um trabalho de Terapia

Ocupacional, faz-se a anamnese. O profissional entrevista o responsável pela

criança para investigar sobre o histórico pré, peri e pós natal e o motivo de buscar tal

atendimento, observando a criança na realização de atividades, identificando a

situação sócio-econômica e culturais da família.

Após faz-se a avaliação. A avaliação de crianças com atraso de

desenvolvimento neuropsicomotor é realizada através da observação e aplicações

de testes, roteiros (padronizados ou não), para identificar os aspectos que estão

impedindo um desenvolvimento satisfatório.

A seguir ocorre a interpretação dos dados para identificar as capacidades e

as necessidades da criança, elabora-se o plano de tratamento e orienta-se a família

quanto as condutas que devem ser seguidas. 2

No processo terapêutico, a estimulação deve acontecer sempre, em todos os

contatos e encontros. Devemos observar também que o ambiente é uma situação

diferente para a criança, altera o seu funcionamento normal. Outro aspecto

importante é a freqüência e continuidade das avaliações para se adequar a

condução, direção do processo terapêutico ocupacional e o registro de suas

1 Referência retirada do site http://www.parenting-made-easy.com/tips/what-is-infant-occupational-therapy.html sob o título “What is infant occupational therapy” 2 Referência retirada do site http://www.profala.com/artto1.htm com o segundo título “A atuação da

51

evoluções.

4.1 ESTIMULAÇÃO PRECOCE

RAMOS (1992) refere-se a um dos mais importantes fatos para a falta de

desenvolvimento da criança e o seu amadurecimento, que é a inadequação ou

carência de estimulação nos primeiros anos de vida, como fator de diminuição do

seu ritmo de desenvolvimento, podendo tal fato ser prevenido por programas de

estimulação precoce.

De acordo com FONSECA (1995), a estimulação precoce funcionará como

alimento organismo, desde o afetivo, ao cognitivo e nutricional. A privação da

estimulação acarretará lentidão, além de anomalias de desenvolvimento e

crescimento, pois é nos primeiros anos que as estruturas cerebrais crescem, se

desenvolvem e se organizam. As experiências precoces são muito importantes, pois

propiciarão condições de desenvolvimento corporal e maturidade emocional. Por

isso, a detecção precoce de problemas psicomotores e de linguagem devem ser

uma grande preocupação dos exames pediátricos, identificando sinais de

comprometimento, podendo-se mais cedo, aplicar programas de estimulação

precoce, maximizando a sua normalização e otimizando as suas potencialidades

funcionais.

Já OLIVEIRA (1983) adota o termo estimulação precoce considerando-o

adequado por se constituir num processo que vai atingir a criança em etapas críticas

do desenvolvimento psicomotor e ter caráter eminentemente preventivo. O autor

define estimulação precoce como um conjunto de técnicas e procedimentos da

natureza psico-pedagógica, de caráter preventivo, que visa ao incremento do

processo de aprendizagem de criança em etapas cruciais do desenvolvimento.

A criança necessita que seu corpo seja explorado e tocado pelas mãos de

outro para que possa perceber seu corpo, com isso ela experiência o “sentir”. A

criança pouco manipulada pode apresentar déficit em seu desenvolvimento motor

global.

A própria rotina da criança é que favorece o treinamento para o desempenho

de atividades do desenvolvimento, onde as ações reflexas tornam-se voluntárias.

Terapia Ocupacional com crianças portadoras de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.”

52

4.2 MODELO LÚDICO

Segundo FERLAND (2006), o modelo lúdico tem por características principais,

em sua base, a proposição sistemática da utilização do brincar na prática terapêutica

ocupacional, além dos caracteres elementares, assim entendido como o quadro

conceitual delineador da concepção específica do brincar a ser realizado e de um

modelo de prática, ou seja, um conjunto de meios concretos capazes de favorecer a

aplicação do brincar no âmbito clínico. Assim desenvolve as habilidades, interesses

e atitudes da criança sendo o meio mais eficaz da atuação e identificação do modelo

lúdico na contribuição da melhoria da qualidade de vida do paciente em seu

cotidiano e no meio em que vive. O brincar, domínio próprio e processo natural na

infância, é abordado por meio de um Modelo Lúdico que acompanha o

redescobrimento de seu potencial terapêutico. Além disso, por esse instrumento

busca-se favorecer a interação da criança com o mundo a sua volta, quanto à

capacidade de autonomia, desenvolvendo suas habilidades, proporcionando ao

terapeuta ocupacional não apenas uma visão compartimentada, do comportamento

da criança, mas sim uma abordagem global, o que hoje entende-se por uma visão

holística do desenvolvimento infantil. O brincar encontra-se inserido no processo

onde o interesse manifestado pela criança, favorece a dinâmica das atividades por

ela apresentada, frente ao agir, a ação do corpo, mas também da ação mental.

Segundo FERLAND (2006), possibilita ao profissional da área, uma

conseqüente transformação na maneira de ser da criança. Deve-se buscar tornar as

potencialidades expressas pela criança, uma alavanca, através da atividade lúdica,

em prol do paciente. Para que ela venha a ter prazer de agir, o prazer de viver e

conseqüentemente o prazer de ser.

Desta forma, o modelo lúdico apresentado por Ferland (2006), afirma que

através da ação, da atitude e do interesse da criança, não apenas como

componentes do brincar, mas também essas estruturas interagem para resultarem

no brincar. Assim sendo o modelo, pode ser expresso como afirma Wilcok (1998),

por meio dessa constante interação entre os componentes de estruturas já

colocados anteriormente. A seguir, apresentaremos uma figura que representa o

modelo lúdico baseado nos estudos de (FERLAND, 2006).

53

FIGURA 1. (FERLAND, 2006).

A brincadeira é usada com maior freqüência, quando uma habilidade

específica precisa ser ensinada, ou quando há necessidade de satisfazer

necessidades específicas. As metas e os objetivos são estabelecidos em

relação a como a incapacidade está afetando o desempenho da função por

parte da criança. As atividades alegres são empregadas em um senso mais

definido ou estruturado, como um meio de alcançar objetivos desejada.

(Neistadt e Crepeau apud Wllard e Spackman, 2002).

Segundo NEISTADT e CREPEAU apud WLLARD e SPACKMAN (2002), na

estrutura de referência de desenvolvimento, as atividades lúdicas são utilizadas para

desenvolver as capacidades físicas, cognitivas, emocionais ou sociais. Os materiais

de brincadeira são empregados para atrair a criança, como quando um brinquedo é

usado para encorajar uma criança. Na estrutura de referência funcional, a

brincadeira também é usada para satisfazer um objetivo terapêutico por meio da

adaptação da atividade ou ambiente, ou no manuseio terapêutico da criança,

enquanto ela está engajada na atividade.

54

4.3 ATIVIDADE LÚDICA NO TRATAMENTO

TEIXEIRA (2003) afirma, a criança necessita apenas ser auxiliada para ter a

oportunidade de descobrir e aprender, interagindo com o ambiente, buscando a

propriedade e função dos objetos, manipulando e transformando-os. Aos terapeutas

cabe fornecer dicas aos pais para facilitar o brincar, ressaltando a importância de

brincar e fazer com a criança e não por ela. È importante a realização de uma

análise das propriedades e características do brinquedo, procurando adaptar a

manipulação e exploração deste à capacidade individual da criança, como, por

exemplo: um brinquedo pequeno que caiba na mão, um pesado para estimulação

proprioceptiva; um leve o suficiente para que se mova ao menor toque, etc. Além de

apresentar essas propriedades, o brinquedo precisa oferecer desafios inicialmente

fáceis de serem superado, instigando a criança à resolução dos problemas,

superando gradativamente os obstáculos. È essencial que o terapeuta tenha

domínio sobre o desenvolvimento cognitivo e programe atividades que sejam

pertinentes à fase na qual a criança está.

Segundo WILLARD e SPACKMAN, um objetivo importante da Terapia

Ocupacional é ajudar o individuo a conseguir um equilíbrio das atividades

significativas na vida diária. Para planejar o tratamento efetivo, o terapeuta precisa

examinar o desempenho das atividades lúdicas e seus significados. BUNDY (1993)

afirmou: Somente quando sabermos quais são os benefícios de determinadas

atividades de lazer para o cliente é que podemos ajudar aquela pessoa a conseguir

aqueles mesmos benefícios em atividades diferentes. O terapeuta precisa explorar

as restrições para o desempenho bem sucedido das atividades. A função do

terapeuta é explorar estes tipos de restrições para auxiliar o cliente na realização

das escolhas de lazer realistas.

Segundo FERREIRA e VALDÉZ (2005), através do ato de brincar a criança

pode satisfazer seus desejos, seja de ordem afetiva, relacionada à estima ou a

realização de objetivos e finalidades. Brincando ela educa sua sensibilidade para

apreciar seus esforços e tentativas, o prazer que atinge quando consegue finalizar

uma tarefa (montar um quebra-cabeça ou pegar o colega) faz com que se sinta

realizada por atingir uma meta, elevando-a a auto-estima.

A criança constrói a sua personalidade brincando. A brincadeira é uma

parcela importante de sua vida. “[...] essa riqueza encontra-se principalmente na

55

brincadeira e na fantasia”. (VELASCO, 1996) Depois do surgimento da fala a

brincadeira toma um novo sentido, chegando o interesse pelo movimento,

explorando vários tipos de brincadeiras, como corrida, esconde-esconde,

amarelinha, pula-corda, descobrindo assim as noções de tempo , espaço e direção.

Os terapeutas também auxiliam os clientes no desenvolvimento da

consciência das opções e limites. Eles fornecem opções sobre as opções, ajudam a

desenvolver as habilidades e fornecem recursos, aumentando e refinando, desta

maneira as opções e construindo as competências. A Terapia Ocupacional com sua

ênfase sobre a atividade proposital é única no fato de ser capaz de fornecer todas

estas etapas dentro do plano de tratamento. (NEISTADT e CREPEAU apud

WLILLARD e SPACKMAN 2002)

Tendo claro os objetivos de tratamento, a escolha do brinquedo ou da

brincadeira pode ser da criança. O Terapeuta não precisa ter medo de brincar com

ela, pensando que isso banalizará o tratamento, pois o brincar é o maior aliado e

melhor instrumento de terapia. (TEIXEIRA,2003)

4.4 ABORDAGEM DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL

O principio básico considera o desenvolvimento como uma espiral em que

existem ligações entre a entrada (input) sensorial e a saída (output) motora levando

à percepção. A integração sensorial é uma das funções do sistema nervoso central

ao nascer, a criança não esta pronta a integrar suas sensações. (MOTTA in

BARTALOTI, 2001)

Segundo AYRES apud LAMPERT (1999), a Integração Sensorial é um

processo neurológico que visa organizar as sensações do próprio individuo e do

ambiente e torná-la possíveis para utilizar o corpo efetivamente dentro do ambiente,

conseguindo assim realizar atividades voluntárias e significativas.

Os significados da Integração sensorial são melhorar o processo de

informações sensorial no SNC e melhorar os déficits resultantes dessa falha na

integração dessas informações.

Segundo A. Jean Ayres, IS é um processo neurológico de organização de

informações, provenientes do meio ou do próprio corpo, para que possam vir a ser

utilizadas de maneira eficiente. É, portanto, a habilidade para receber as

informações sensoriais do corpo e do ambiente, poder organizar essas informações

56

e utilizá-las de maneira funcional na vida diária. Ocorre de forma automática à

medida que a pessoa capta sensações nos receptores sensoriais, que incluem a

pele, o ouvido interno, os músculos e as articulações. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)

A Integração Sensorial ocorre em uma sequência progressiva, desenvolvendo

comportamentos complexos, como resultado da presença de um aprendizado prévio.

Portanto, a integração das informações é um processo que ocorre desde a

fase uterina e se perpetua até que todas as funções do sistema nervoso estejam

estabelecidas por volta da adolescência do individuo, dando sentido ao mundo e

significado às interações do ambiente. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)

O objetivo da Terapia Ocupacional com relação à Integração Sensorial e o

brincar são oferecer a está criança um melhor desenvolvimento, um auto

conhecimento de si e do seu corpo, possibilitando assim maior independência para

desenvolver suas potencialidades, promover melhor organização preparando-se

para a vida adulta. A importância dessa área do brincar onde o brincar do terapeuta

ocupacional pode encontrar o brincar do sujeito ou convidá-lo a brincar, conhecendo,

dessa forma aquele para qual a assistência em Terapia Ocupacional se destina.

(TAKATORI; BOMTEMPO; BENETTON, 2001)

De Carlo e Bartalotti (2001), relataram que a base da utilização da abordagem

Integração Sensorial é ter o brincar no papel de ocupação e a Integração Sensorial

como técnica de tratamento. Assim, a partir da terapia de Integração Sensorial a

criança que apresenta um distúrbio de Integração Sensorial entre outros, deverá ser

submetida a atividades que promovem estimulação sensorial, na maioria das vezes,

utilizando equipamentos suspensos. Essas atividades provocariam na criança um

convite para planejar e produzir respostas adaptativas.

Essas respostas adaptativas foi denominada por Jean Ayres como a melhora

do processamento sensorial e motor que haverá melhora da resposta da criança no

ambiente. O ambiente será o motivador para que a criança experimente as

sensações táteis, vestibulares e proprioceptivas que resultam do movimento com

propósito. A motivação advinda do movimento normaliza a percepção sensorial e o

desenvolvimento, levando ao planejamento motor, dessa forma, estabelece-se a

relação entre as habilidades, o comportamento e as aferências sensoriais

modificando a eficiência e a capacidade neuromotora da criança. (MOTTA in

BARTALOTI,2001)

57

Segundo NEISTADT e CREPEAU apud WLLARD e SPACKMAN (2002),

utilizar a técnica de Integração Sensorial em Terapia Ocupacional nos faz pensar na

diferença de uma brincadeira livre para uma brincadeira terapêutica. Na brincadeira

livre a criança brinca por brincar, para se divertir, ter finalidade especifica. Agora o

brincar terapêutico, tem objetivos e metas, que são estabelecidos pelo Terapeuta

Ocupacional; primeiro termo desta relação, a criança quando brinca no processo de

tratamento, ela tem que ser ativa, escolhendo e dirigindo o atendimento, sendo neste

momento o segundo termo da relação e o brincar o terceiro termo. Na Integração

sensorial a brincadeira é vista e valorizada como uma área pela qual se desenvolve,

dando ênfase também a brincadeira como uma ocupação, utilizando a alegria do

brincar como impulso competente para a integração com o mundo.

4.5 ABORDAGEM DO TRATAMENTO DO NEURODESENVOLVIMENTO

As técnicas, nessa abordagem, seguem os princípios do

neurodesenvolvimento motor normal, dos mecanismos de feedback e feedforward,

dos componentes do movimento e do desenvolvimento motor atípico. São

amplamente usadas por terapeutas ocupacionais no tratamento de pacientes com

alterações neuromusculares. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)

O trabalho desenvolvido pelo dr. Karel Bobath e pela fisioterapeuta Berta

Bobath, desde a década de 1940, a partir de estudos sobre mecanismos

neurofisiológicos na paralisia cerebral e sobre o desenvolvimento motor nos

diferentes tipos de paralisia cerebral, resultou numa técnica de tratamento que leva o

nome de seus criadores, e tem como princípio básico a facilitação do

desenvolvimento motor normal, pela inibição dos reflexos primitivos e das posturas

anormais o mais precoce possível, aproveitando a maior plasticidade cerebral e

prevenindo fixações de postura, padrões de movimento anormais e deformidades

conseqüentes. A base desse tratamento, originalmente, foi desenvolvida e utilizada

em crianças que apresentavam alterações neurológicas, em especial aquelas com o

diagnostico de paralisia cerebral. Posteriormente, foi utilizada no tratamento de

adultos em hemiplegia. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)

Considerando que a aprendizagem do movimento voluntário depende da

própria execução do movimento, os autores preconizam que a sensação

(proprioceptiva e tátil) do movimento deve ser aprendida pela movimentação ativa, e

58

não se basear somente no movimento em si. As posturas básicas e os padrões de

movimento são aprendidos para tornarem-se padrões funcionais. Pressupõem que o

desenvolvimento ocorre por estágios que se relacionam com a aquisição das

habilidades sensório-motoras. Assim, é preciso que a criança primeiro adquira o

controle cervical para então poder conseguir permanecer na posição sentada,

arrastar-se primeiro para depois pôr-se em pé, andar etc. (MOTTA in

BARTALOTI,2001)

O ato motor necessita das aferências – informações sensoriais – recebidas do

ambiente (feedback) que irão guiar, dirigir e coordenar o movimento e a postura

durante as atividades por preparação postural que precede a ação. Pode, ainda,

estar relacionado às experiências anteriores que permitirão a antecipação do ato

(feedforward), outro importante conceito que no início das formulações teóricas

dessa técnica de tratamento ainda não havia sido reconhecido. Pela inibição de

padrões de reflexos posturais anormais e reações associadas, tem como objetivo

normalizar o tônus mediante input tátil, proprioceptivo e cinestésico; estimular a

simetria das posturas e a realização das atividades sensório-motoras na linha media,

facilitando a movimentação normal e a dissociação dos movimentos; e desenvolver

as reações de equilíbrio e endireitamento. Preconiza evitar posturas compensatórias

e prevenir contraturas e deformidades por meio da manipulação, do posicionamento

e do uso de órteses. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)

Ao adotar essa abordagem, o terapeuta ocupacional deve considerar fator

importante a possibilidade de utilizar, em sua prática, atividades que sejam

funcionais. Não adianta facilitar o movimento se este não conduzir a um objetivo

final: a realização de atividades importantes no desenvolvimento e de interesse da

criança. A atitude do terapeuta deve facilitar o envolvimento, a participação, o

interesse e a iniciativa da criança, condições essas que levarão à percepção, e.

como já mencionado, ao conhecimento. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)

O terapeuta ocupacional, ao estabelecer como meta atividades funcionais,

deve pensar em atividades que proporcionem o desenvolvimento de habilidades

motoras finas para a manipulação e preensão, fundamentadas na independência

das atividades de vida diária. O papel do terapeuta ocupacional é o de facilitar, com

a assistência, a capacidade de interagir, descobrir e compreender o mundo,

oferecendo condições ambientais que levem a criança, pela sua intencionalidade, à

descoberta e transformações das relações com o ambiente. Portanto, o papel não é

59

o fazer pela criança, mas fazer com a criança e intermediar a ação, despertando seu

interesse e sua curiosidade e encorajando sua participação. (MOTTA in BARTALOTI,

2001)

4.6 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR

As avaliações devem ser realizadas em ambiente calmo e livre de estímulos

externos, com ou sem a presença da mãe. Segundo FLEHMIG (2002) neste capitulo

a autora abordará algumas variáveis utilizadas: “cabeça – vira para os lados

independentemente” e “braços – alcança na frente” em supino, partindo do preceito

que a lateralização voluntária da cabeça e o alcance dos braços à frente implicam a

capacidade de atingir a linha média, a não persistência de reflexos cervicais tônicos

(RTCA, RTCS), uma adequada coordenação visuo-motora, e para levar os braços à

frente o lactente tem ainda que ser capaz de controlar o tônus e movimentação de

tronco superior para liberar a cintura escapular. Em prono, as variáveis “angulação

da cabeça em relação ao tronco” e “suporte em antebraços” (para lactentes com 4

meses) e “suporte em braços estendidos” (para lactentes com 6 e 8 meses)

constituem as variáveis analisadas, levando em consideração a pressuposta noção

de que são necessárias para a realização destas atividades: uma adequada

capacidade extensora de tronco, a incorporação de reflexos primitivos (RTCA,

RTCS, flexor palmar, Moro) e adequadas reações de equilíbrio e tônus, respostas

estas consideradas então implícitas. Na posição sentada, é considerado o

“alinhamento” e “presença de apoio lombar”, sendo que para a resposta positiva

para o item alinhamento e negativa para a presença de apoio, o lactente deve

possuir um bom controle de tronco, adequadas reações de proteção e equilíbrio,

incorporação dos reflexos primitivos (Galant, RTCA, RTL, Moro), bom controle de

tônus e bom controle na linha média.

• CABEÇA – VIRA PARA OS LADOS INDEPENDENTEMENTE

Com a criança deitada em supino, em superfície macia, sob estimulação

visuo-sonora com brinquedo posicionado primeiramente na linha média, a 20

centímetros de distância dos olhos da criança, deslocado dentro do campo visual

desta para ambos os lados, até alcançar a superfície de apoio. Realizada com

brinquedos diferentes, caso a primeira resposta for negativa. É considerada normal

60

quando a criança acompanha o brinquedo até a linha dos ombros, assim como

afirma FLEHMIG, 2002, e alterada quando não é realizada para ambos os lados.

FIGURA 2. Lactente realizando a lateralização cervical até a linha dos ombros. (FLEHMIG, 2002)

• BRAÇOS - ALCANÇA NA FRENTE

O alcance dos membros superiores do lactente na linha média, posicionado

em supino em superfície macia, com estimulação visual e sonora, com brinquedo

posicionado primeiramente a cerca de 60 centímetros de distância da criança, e

trazido para cerca de 15 centímetros da região torácica desta. O objeto deve ser

segurado nesta posição, à espera da resposta da criança, e se negativa, numa

segunda tentativa então deve-se oferecer um outro brinquedo. De acordo com

FLEHMIG, 2002, esta variável é considerada normal quando a criança leva ambos

membros superiores à frente na linha média, e alterada quando, apesar do olhar

atento ao objeto, o bebê não demonstra controle motor suficiente para deslocar o

membro superior à frente na linha média.

61

FIGURA 3. Lactente realizando a exploração de objeto com os membros superiores em linha média. (FLEHMIG, 2002)

• ANGULAÇÃO DA CABEÇA EM RELAÇÃO AO TRONCO

Esta avaliação é analisada através de fotografias dos bebês posicionados em

decúbito ventral, e sob estimulação visuo-auditiva de brinquedos colocados 20 cm à

sua frente, primeiramente em seu campo visual e levados até acima da linha da

cabeça. Com o auxílio de transferidor, é realizada a mensuração do ângulo

céfaloespinhal, com linha média lateral cefálica traçada no trajeto do pavilhão

auditivo, cruzando com linha média lateral de tronco acompanhando o trajeto da

coluna tóraco-lombar. É considerada normal quando o bebê atinge o ângulo céfalo-

espinhal de 90º.

FIGURA 4. Lactente realizando suporte em antebraços e ângulo cervical de 90º. (FLEHMIG, 2002)

• SUPORTE EM ANTEBRAÇOS/BRAÇOS ESTENDIDOS

Para a análise deste marco do desenvolvimento, a criança deve ser

posicionada em decúbito ventral em superfície acolchoada, e estimulada a explorar

o ambiente. O suporte em antebraços foi o item cuja resposta positiva era esperada

para as crianças com 4 meses de idade corrigida, e se a criança o realizava esta

variável era então considerada normal; e o suporte em braços estendidos para as

crianças com 6 ou 8 meses de idade corrigida. De acordo com FLEHMIG (2002), tais

62

suportes eram considerados efetivos quando a criança era capaz de deslocar o peso

para a região abdômino-pélvica, evidenciado pela elevação dos ombros e tórax da

superfície de apoio. Esta variável é considerada alterada quando a criança aos 4

meses mantém os cotovelos demasiadamente lateralizados e não elevava a cabeça

e o tórax, e aos 6 e 8 meses quando a criança realiza apenas o suporte em

antebraços, sem estender a articulação do cotovelo.

FIGURA 5. Lactente realizando a transferência de peso para a região pélvica, para realizar o suporte em braços estendidos. (FLEHMIG, 2002)

• ALINHAMENTO

O alinhamento na postura sentada é considerado positivo quando a criança é

capaz de sustentar o tronco e cabeça na linha média simetricamente. Tal fato é

evidenciado quando, ao se traçar uma linha reta sobre a linha média, desde a

cabeça até a pelve, esta continha a glabela, mento, ponto medial da linha mamilar e

cicatriz umbilical. Para a análise desta variável, a criança é puxada para sentar

desde a posição supina, e mantida na posição sentada com apoio lombar, quando

necessário, com os membros inferiores estendidos. A variável é considerada normal

quando ocorre a simetria, e alterada quando a apresentação na postura sentada era

assimétrica.

63

FIGURA 6. Lactente com alinhamento na posição sentada com apoio. (FLEHMIG, 2002)

• PRESENÇA DE APOIO LOMBAR

Para evidenciar a necessidade de apoio lombar para a manutenção da

postura sentada, o lactente é posicionado na postura sentada com os membros

inferiores estendidos, e o apoio lombar manual fornecido pelo avaliador retirado ou

mantido de acordo com a capacidade de sustentação do tronco frente à gravidade. A

manutenção da postura sentada com retração escapular e imobilidade de membros

superiores é considerada positiva para a necessidade de apoio lombar. A resposta

positiva é esperada para as crianças com 4 meses de idade corrigida, e aceitável

para as crianças com 6 meses de idade corrigida. Aos 8 meses a resposta esperada

para se considerar o desenvolvimento neuromotor normal é negativa. Esta variável é

então considerada normal quando aos 4 e 6 meses era positiva e aos 8 meses

negativa, e alterada quando é positiva ainda aos 8 meses de idade corrigida.

64

FIGURA 7. Lactente necessitando de apoio lombar para manter a postura sentada. (FLEHMIG, 2002)

Quanto mais tarde a criança iniciar o plano de normalização, mais defasado

estará o seu desenvolvimento motor, juntamente com a perda na área sensorial,

refletindo na perda da noção espacial, esquema corporal, percepção, que poderá

contribuir com a falta de atenção ou dificuldades cognitivas (TELG, 1991). O

tratamento por meio do conceito neuroevolutivo (Bobath) foi originalmente

desenvolvido pelos Bobath na Inglaterra no início da década de 1940 para o

tratamento de indivíduos com fisiopatologias do SNC. Esse método foi descrito como

um conceito de vida e, como tal, continuou a evoluir com o passar dos anos.

(SHEAHAN, BROCKWAY, TECKLIN, 2002)

O tratamento pelo desenvolvimento neurológico, como planejado por Bobath,

usa o manuseio para inibir respostas anormais enquanto facilita reações

automáticas. O manuseio proporciona experiências sensoriais e motoras normais

que darão base para o desenvolvimento motor. Com as abordagens sensório-

motoras, estímulos sensoriais específicos são administrados para estimular uma

resposta comportamental ou motora desejada. Técnicas de integração sensorial

algumas vezes são incorporadas nos programas sensório-motores. A intervenção

sensório-motora pode ser aplicada a bebês de alto risco de várias maneiras, por

exemplo, o rolamento linear em uma bola pequena para estimular o sistema

vestibular e promover um estado de alerta. Estímulos proprioceptivos e táteis

profundos poderão promover um comportamento calmo e auto regulatório.

(SHEAHAN, BROCKWAY, TECKLIN, 2002)

65

4.7 ORIENTAÇÃO FAMILIAR

Entendemos que, para o tratamento do bebê, a presença materna é

fundamental, mesmo porque o bebê é totalmente dependente de um ambiente, físico

e psíquico, representado pela mãe ou cuidador. Winnicott (apud Takatori, 1999, p.

74) “nos fala da rotina completa do cuidado que deve ser pessoal e voltado para as

características de cada bebê. Nessa rotina estão o carregar no colo, manipulação na

hora do banho, vestir, despir, hora da alimentação, enfim, atividades básicas e

presentes no cotidiano, levando em conta que o tônus muscular, a sensibilidade

cutânea e a temperatura corpórea são diferentes em cada bebê”.

Acompanhar a mãe é necessário, pois elas estão muito fragilizadas neste

momento, sentindo- se culpadas por às vezes não poderem vir todo dia para o

hospital, culpadas por deixarem outros filhos em casa, precisando de

esclarecimentos para dúvidas simples (por exemplo: posso pegar o bebê no colo?

Ele está chorando, o que eu faço? Será que ele me ouve? Será que ele me entende.

Realizamos estimulação tátil, visual e auditiva, orientando a mãe para a

importância desses estímulos para o desenvolvimento. O suporte à mãe é

importante para favorecer o vínculo mãe bebê, porque, muitas vezes, a mãe tem

receio em tocar o bebê, acha que ele não a entende, acha que não pode pegá-lo,

enfim. Essas dúvidas e dificuldades precisam ser esclarecidas para ajudá-la na

relação com seu filho. Bebês muito irritados podem provocar ansiedade nas mães

causando dificuldade de aconchego. O apoio do profissional é importante para

ajudar a mãe nesse processo, para ajudar a aconchegar o bebê.

No preparo para o processo de alta, é importante orientar as mães para que

elas se sintam seguras na realização das AVDs (banho, alimentação, troca), pois, a

partir disso, serão as responsáveis pelos cuidados com o bebê. Não podemos

esquecer de envolver toda a família para que a mãe não seja a única cuidadora,

sobrecarregando- se.

Também orientamos sobre a importância da colocação de móbiles e

brinquedos coloridos e sonoros no berço, pois a mãe de bebê prematuro muitas

vezes se esquece disso. É preciso lembrar a mãe sobre a importância do brincar, já

que esta é a atividade básica de toda criança.

66

Muitas mães só vão ficar atentas para isso, quando perguntamos sobre a

preparação para a chegada da criança. Explicamos a importância do brincar para o

desenvolvimento neuropsicomotor e como a mãe pode estimular o bebê.

4.8 A AVALIAÇÃO E O DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL

Ao construir o diagnóstico em Terapia Ocupacional, o terapeuta busca

informações sobre o que a criança faz no seu dia-a-dia, ou gosta de fazer, como faz,

com quem faz, conhecendo suas possibilidades e dificuldades. Essas informações

podem ser obtidas na relação terapêutica, ao se propor e fazer atividades com a

criança e mediante a família e outras pessoas que participam do seu cotidiano.

Observar e perceber a criança em seu modo de ser e fazer facilita a percepção de

suas necessidades. Outras informações sobre as possibilidades da criança podem

também ser avaliadas por instrumentos como os testes. Além disso, devemos

considerar os fatores que compõem a biografia da criança, ou seja, a história de vida

dessa criança desde a gestação. Os componentes da biografia são: as diferenças

individuais da criança, o local e a extensão do distúrbio ou lesão, o diagnóstico

médico, a incidência pelo aspecto de diferenças sexuais de motivação da criança e

da família, bem como as condições ambientais favoráveis ou não. Diante desse perfil

o terapeuta ocupacional poderá definir as condutas terapêuticas necessárias.

(MOTTA in BARTALOTI, 2001)

O olhar do terapeuta ocupacional recai sobre a percepção da criança em sua

forma de ser e fazer, abrindo caminhos para a percepção de suas necessidades.

Esse olhar define como o processo terapêutico pode ser direcionado pela

construção de um diagnostico em Terapia Ocupacional a partir do qual os objetivos

terapêuticos serão delineados. O diagnostico aqui não se refere à patologia em si

nem a uma categorização do paciente, mas a um conjunto de elementos de sua

história que nos permite uma visão da situação atual do paciente e dos prejuízos

dessa situação nas suas atividades. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)

Segundo Meyerhof, (1997) “a intervenção envolve tanto a inibição quanto a

estimulação. O terapeuta deverá estruturar o ambiente de tal forma que o bebê

consiga uma melhor auto-organização. Portanto, o objetivo da intervenção será tanto

no sentido de promover o ‘input’ sensorial como a de proteger o bebê do excesso de

67

estimulação, graduando os estímulos de acordo com o desenvolvimento adaptativo

do neonato”.

Acreditamos que é importante observar o fazer do bebê, todos os movimentos

que realiza desde as expressões faciais, os sinais de aproximação ou de rejeição

até o movimento mais discreto, já que são essas suas atividades. Esses movimentos

inicialmente são reflexos, ou seja, movimentos involuntários, que com o passar do

tempo e da experiência tornam-se ações voluntárias. (MEYERHOF, 1997)

Preocupado com as possibilidades e dificuldades que a criança apresenta no

seu cotidiano ou, em alguns casos, com sua ausência, o terapeuta ocupacional vai

estar atento à facilitação do ingresso dessa criança nas experiências. Para tanto,

utilizar-se-á, quando necessário, das técnicas como a Integração Sensorial,

neurodesenvolvimento, que podem auxiliá-la na realização de suas atividades,

facilitando o seu processo de desenvolvimento. (MOTTA in BARTALOTI, 2001)

68

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os bebês não são, fisiológica e psicologicamente idênticos ao nascer.

Existem diferenças individuais e algumas crianças apresentam desde cedo discretos

sinais de alteração no comportamento. Alguns bebês são muito sensíveis a

estímulos sensoriais tornando-se irritáveis mesmo a pequenas mudanças no

ambiente. Outros reagem pouco a estímulos, precisando de suporte para responder

a integração social. Esses sinais podem ser indicadores de futuros problemas de

comportamento.

A importância de se detectar precocemente alterações do desenvolvimento

infantil vem sendo objetivo de estudo da Terapia Ocupacional já algum tempo. A

avaliação e a Intervenção em tempo hábil no bebê e um instrumento que vem a

auxiliar a identificação de problemas posteriores do desenvolvimento do processo

sensorial dos bebês, como ele se manifesta tendo acesso a instrumentos para

avalia-ló. Ter conhecimento sobre as condições e evolução clínica das doenças e

alterações neurológicas é fundamental para que o terapeuta ocupacional possa

compreender o risco ou a existência de incapacidades de ordem motora, sensorial,

cognitiva e outras, mas a investigação recai nas desvantagens que essa criança

esta vivendo em seu cotidiano.

Vimos que a Terapia Ocupacional, em sua intervenção com crianças, tem

incorporado muitos modelos teóricos, como discutidos ao longo do capítulo, na

tentativa de buscar facilitar o desenvolvimento mediante as atividades,

principalmente o brincar, promovendo a motivação na direção da ação para a

autopercepção e da melhora do relacionamento com o ambiente.

O trabalho do terapeuta ocupacional coloca-se como imprescindível na

Estimulação Precoce e Essencial, tem como objetivo geral promover o

desenvolvimento global da criança aproximando-o ao máximo do normal,

favorecendo a manutenção e aprimoramento das funções existentes, prevenindo

vícios posturais patológicos e primando pela independência, recuperação ou

adaptação em diferentes níveis. Através da Estimulação Precoce e Essencial o

terapeuta ocupacional busca evitar e minimizar prejuízos futuros, buscando garantir

a funcionalidade humana.

69

Ter conhecimento sobre as condições e evolução clinica das doenças e

alterações neurológicas é fundamental para que o terapeuta ocupacional possa

compreender o risco ou a experiência de incapacidades de ordem motora, sensorial,

cognitiva e outras, mas nossa investigação recai nas desvantagens que essa criança

está vivendo em seu cotidiano. É justamente nesse ponto, na possibilidade de

inserção e participação social dos sujeitos, que a Terapia Ocupacional em seu

conhecimento e técnicas tem muito a contribuir.

70

REFERÊNCIAS

AYRES, A J. Sensory integration and learning disordes. Los Angeles: Westrn

Psychological Services, 1972.

BATSHAW M.L., PERRET Y.M, Criança com deficiência: Uma orientação

médica. 2 ed. São Paulo, Santos, 1990.

DE CARLO, M. R. P.; BARTALOTTI, C. C. Terapia Ocupacional no Brasil –

Fundamentos e perspectivas. São Paulo: Plexus 2001.

ENDERLE, C. Psicologia do desenvolvimento: o processo evolutivo da criança.

3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1990.

ECKERT, Helen M. Desenvolvimento motor. São Paulo: Manole, 1993.

Faculdades Salesianas de Lins; Centro de Estudos de T.O. – CETO - SP; World

Federation of Ocupational – Therapists - WFO. Definições de Terapia

Ocupacional.

FERLAND, F. O modelo lúdico: o brincar, a criança com deficiência física e a

Terapia Ocupacional. São Paulo: Roca, 2006.

FIGUEIRA, M. M. A. Assistência fisioterápica a criança portadora de cegueira

congênita. Monografia apresentada para Graduação no Curso de Fisioterapia da

Faculdade de Ciências Sociais e da Saúde do Instituto Brasileiro de Medicina de

Reabilitação – IBMR. Disponível em

http://www.ibcnet.org.br/Paginas/Nossos_Meios/RBC/public/RecDez1996/Artigo2.do

c,1996.

FLEHMIG, I. Texto e Atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no

lactente. São Paulo: Atheneu, 2002.

FERREIRA, Heraldo Simões; VALDÉZ, Maria Teresa Moreno. Brincar na

71

Educação Física com qualidade... de vida. Buenos Aires, n. 87, ago. 2005. Disponível em: <www.efdeportes.com>. Acesso em: 13 setembro de 2009. FONSECA, Vitor da. Educação especial. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas. 1995.

FREUD, S. (1926[1925]). Inibições, Sintomas e Ansiedade. In: FREUD, S. Edição

standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud. v. 20.

Rio de Janeiro: Imago, 1990.

GESSELL E AMATRUDA. Diagnóstico do desenvolvimento: avaliação e

tratamento do desenvolvimento neuropsicológico no lactente e na criança

pequena, o normal e o patológico. São Paulo: Atheneu, 2000.

HAGEDORN, Rosemary. Fundamentos para a Prática em Terapia Ocupacional. 3

edição: ROCA, 2003.

MALDONADO, Simone Carneiro. Mestres e mares: espaço e indivisão na pesca

marítima. 2ª ed. São Paulo: ANNABLUME, 1994.

MANDICH, M.B., et al. Motor Development, Infantile Reactions and Postural

Responses of Preterm, At-Risk Infants. Developmental Medicine and Child

Neurology,1994.

MOTTA, MARGARETH P., TAKATORI, MARISA – Ass 2001. in Carlo Marysia e

Barataroli Celina – Terapia Ocucapional no Brasil. São Paulo: Plexus Editora,

2001.

MUSSEN, Paul Henry; CONGER, John Janeway; KAGAN, Jerome.

Desenvolvimento e personalidade da criança. 4 ed. São Paulo: Harper, 1977

NEISTADT, M. E.; CREPEAU, E. B. Terapia Ocupacional. Willard & Spackman.

Rio de Janeiro: Guanabara – Koogan, 2002.

OLIVEIRA, A. J. Identificação e intervenção precoce: programa de educação

preventiva para crianças de alto risco ambiental. In. PROEF. Florianópolis: Fundação

72

Catarinense de Educação Especial. 1993

PEREZ, R.; QUEIROZ, A. M.; Estimulação Precoce. São Paulo: Ministério da Ação

Social, 1992.

SHEAHAN M.S; BROCKWAY N.F; TECKLIN J. S. A criança de alto risco. In:

TECKLIN J.S. Fisioterapia pediátrica. São Paulo: Artmed; 2002.

TELG E. K. Intervenção precoce na prática. Revista de fisioterapia 1991.

TEXEIRA, Érika. Terapia Ocupacional na reabilitação física. São Paulo: Roca,

2003

VELASCO, Cacilda Gonçalves. Brincar o despertar psicomotor. Rio de Janeiro: Sprint, 1996.

ZANINI, P.Q. et al. Análise da aquisição do sentar, engatinhar e andar em um

grupo de crianças pré-termo. Revista de Fisioterapia da Universidade de São

Paulo. São Paulo 2002.

universidade tuiuti do paranÁ faculdade de...

Documents