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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

CURSO DE FONOAUDIOLOGIA

ROBERTA MORES

CARACTERIZAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DE SONO, RONCO E ALTERAÇÕES DO

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DE OBESOS MÓRBIDOS CANDIDATOS À

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CANOAS

2015

2

ROBERTA MORES



CIRURGIA BARIÁTRICA

Projeto do Trabalho de Conclusão do Curso

de Fonoaudiologia da Universidade Luterana

do Brasil, para obtenção do Título de

Fonoaudiólogo.

Orientadora: Prof.ª Mestre Susana Delgado

CANOAS

2015

3

ROBERTA MORES



CIRURGIA BARIÁTRICA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial

para obtenção da graduação plena em Fonoaudiologia

Universidade Luterana do Brasil

Pró-Reitoria de Graduação

Curso de Fonoaudiologia

Área de Motricidade Orofacial

Canoas, julho de 2015.

ORIENTADORA TÉCNICA:

______________________________

Fga. Mestre Susana Elena Delgado

BANCA EXAMINADORA:

______________________________

Fga. Viviane Pasqualeto

4

Dedico este trabalho a minha família, que sempre esteve ao meu lado e acreditou

em mim, fazendo dos meus sonhos, seus próprios sonhos e não mediram esforços

para que eu chegasse nesta etapa de minha vida.

5

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente, à Deus que iluminou o meu caminho durante essa

caminhada.

Aos meus pais que me presentearam com a vida e ensinaram-me a vivê-la com

dignidade, respeito e disciplina.

À minha orientadora, professora Susana Delgado por transmitir seu conhecimento e

experiência, e pela disponibilidade e incentivo dedicados a mim durante este

percurso.

Ás minha professoras Monalise Costa e Viviane Pasqualeto e as residentes Paula

Anderle e Cristiane Longaray que tão dispostas e solícitas contribuíram muito com

esta pesquisa.

Às minhas colegas e fiéis companheiras, pela amizade e por se fazerem presentes

sempre.

Agradeço, por fim, a todas as pessoas que colaboraram direta ou indiretamente para

a realização deste trabalho.

6

LISTA DE TABELAS

TABELAS DO PROJETO

Tabela 1 – Etapas do estudo..................................................................................... 19

Tabela 2 – Orçamento dos materiais utilizados no estudo. ....................................... 20

TABELAS DO ARTIGO

Tabela 1 – Resultados da entrevista referentes a aspectos respiratórios e de

sono .......................................................................................................................... 44

Tabela 2 – Distribuição das respostas da Escala de EPWORTH .............................. 45

Tabela 3 – Distribuição dos resultados referentes ao questionário de qualidade de

vida de PITTSBURGH ............................................................................................... 46

Tabela 4 – Tabela de frequência para a variável Classificação Final do Protocolo de

Pittsburgh .................................................................................................................. 48

Tabela 5 – Classificação da Circunferência de Pescoço – análise por gênero ......... 48

Tabela 6 – Distribuição conforme classificação de Mallampati ................................ 49

Tabela 7 – Resultados da associação entre percepção de dificuldade de sono e

Escala de EPWORTH ............................................................................................... 49

Tabela 8 – Classificação do Teste de Mallampati conforme índice de massa

corporal ..................................................................................................................... 50

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SUMÁRIO

1 PROJETO ................................................................................................................ 8

1.1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 8

1.2 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................. 10

1.2.1 Obesidade ...................................................................................................... 10

1.2.2 Formas de tratamento da obesidade ............................................................ 10

1.3 METODOLOGIA .................................................................................................. 17

1.3.1 Tipo de pesquisa ............................................................................................ 17

1.3.2 População e amostra ..................................................................................... 17

1.3.3 Procedimentos ............................................................................................... 17

1.3.4 Processamento e análise dos dados ............................................................ 18

1.3.5 aspectos éticos .............................................................................................. 18

1.4 CRONOGRAMA .................................................................................................. 19

1.5 ORÇAMENTO ..................................................................................................... 20

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 21

ANEXOS ................................................................................................................... 24

APÊNDICES ............................................................................................................. 31

2 RELATÓRIO DE CAMPO ..................................................................................... 37

3 ARTIGO ................................................................................................................ 38

4 NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA RBONE ..................................................... 61

8

1 PROJETO

1.1 INTRODUÇÃO

Obesidade pode ser definida como uma doença crônica, que envolve o

acúmulo em excesso de tecido adiposo, em nível comprometedor à saúde dos

indivíduos (WHO, 2000).

Segundo pesquisas, a etiologia da obesidade não é, ainda, de conhecimento

claro, nem resultante de uma causa específica, mas sim, de vários fatores que

alteram o balanço energético. Trata-se de um conceito multifatorial, que envolve

aspectos genéticos, metabólicos, endócrinos, nutricionais, psicossociais e culturais

(COUTINHO, 2012; RAMOS, 2003; FRANCISCHI et al, 2000).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), (WHO, 2000), a

obesidade pode ser diagnosticada quando indivíduos atingem índice de massa

corporal (IMC), que corresponde ao peso em quilos (kg) dividido pela altura em

centímetros (cm²) elevada ao quadrado, igual ou acima de 30 kg/m²; também

abordada em algumas literaturas como sobrepeso grau III. Ainda de acordo com a

OMS, considera-se Obesidade Mórbida indivíduos cujo IMC é maior ou igual a 40

kg/m², também conhecida como obesidade grau III ou severa.

Segundo Francischi, (2000), existem diferentes abordagens terapêuticas

para o tratamento da obesidade, porém nenhuma com uma eficácia definitiva, pois

se faz necessário incorporar novos hábitos e as mudanças comportamentais para o

resto da vida. Dentre estas mudanças, podem-se citar as diversas formas de dieta,

os exercícios físicos, tratamentos medicamentosos, a mudança comportamental e as

cirurgias gastrointestinais.

A cirurgia se justifica quando a morbimortalidade relacionada à obesidade é

superior ao risco cirúrgico, e são estabelecidos critérios para a recomendação

cirúrgica incluindo o índice de massa corporal igual ou superior a 40kg/m²; ausência

de resultados clínico-terapêuticos para as tentativas de perda de peso por, pelo

menos, dois anos de acompanhamento; a compreensão, por parte do paciente, das

implicações cirúrgicas, dentre outros (NÚCLEO DO OBESO DO CEARÁ, 2012;

NASSER & ELIAS, 2006; CRUZ e MORIMOTO, 2004).

9

Com o excesso de massa corporal, o sistema respiratório é prejudicado, pois

há um aumento no consumo de oxigênio e da produção de gás carbônico necessário

para suprir a grande massa. Existem indivíduos que realizam respiração do tipo oral

devido a presença de vários fatores, dentre os quais, vias nasofaringeas estreitas,

tecido adenoideo cronicamente hipertrófico, cornetos inflamados, renite crônica,

além dos desvios de septo nasal. Em se tratando de obesidade, o excesso de

massa na parede torácica e abdominal pode interferir na mecânica respiratória do

obeso, ocasionando redução na capacidade funcional, no volume da reserva

expiratória e na capacidade pulmonar total, devido à pressão exercida pela massa

sobre o diafragma ocasionando alteração na sua movimentação. Alguns pacientes

apresentam pressão parcial de oxigênio normal durante o dia, mas à noite

apresentam episódios de retenção de CO2, distúrbios do sono, obstrução das vias

aéreas e ronco (KOENING, 2001).

Considerando que a Fonoaudiologia vem ampliando seu campo de atuação

e investindo em estudos de novas patologias como a síndrome da apneia,

caracterizada por sintomas noturnos, com sono agitado, ronco, pausas respiratórias

e que a literatura descreve que estas características são frequentes em pacientes

com obesidade mórbida, estudos que esclareçam esta relação são necessários para

contribuir com o conhecimento dos fonoaudiólogos que atuam na equipe

multidisciplinar, com o intuito de otimizar estratégias terapêuticas.

Dessa forma, o objetivo geral deste estudo é caracterizar os distúrbios de

sono, ronco e alterações do sistema estomatognático de obesos mórbidos

candidatos à cirurgia bariátrica

10

1.2 REFERENCIAL TEÓRICO

1.2.1 Obesidade

Considerada atualmente uma epidemia mundial, a obesidade é

caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal em um nível que acarreta

prejuízos a saúde dos indivíduos, elevando os riscos de enfermidades, como

diabetes mellitus, doenças cardiovasculares (DCV), hipertensão arterial, patologias

respiratórias, incluindo Apneia Obstrutiva do sono (AOS), doença pulmonar, asma,

entre outras (WHO, 2000; WANDERLEY & FERREIRA, 2010).

Nas últimas décadas, a incidência de obesidade e doenças associadas tem

aumentado em um ritmo alarmante tanto nos países desenvolvidos como naqueles

em desenvolvimento, constituindo uma grave ameaça à saúde pública atual. De

acordo com os dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que

exista em nível global 1,6 bilhão de adultos com sobrepeso (IMC ≥ 25kg/m²) e mais

de meio bilhão de adultos obesos acima de 20 anos (IMC ≥ 30kg/m²) (WHO, 2000;

FINUCANE, 2011).

Existe um consenso de que a etiologia da obesidade apresenta um caráter

multifatorial envolvendo alterações genéticas, fisiológicas e metabólicas (WEINSIER

et al., 1998; NAMMI et al., 2004). Em sua revisão, Francischi et al., (2000), destacam

que há forte influência genética no desenvolvimento da obesidade, mas seus

mecanismos ainda não estão totalmente esclarecidos.

1.2.2 Formas de tratamento da obesidade

Dessa forma, o tratamento atual da obesidade fundamenta-se nas

modificações do estilo de vida, incluindo a reeducação alimentar, a prática de

atividade física e mudanças comportamentais (ABESO, 2009; THOMPSON et al.,

2007).

Como já referido, as mudanças no estilo de vida são a base do processo

terapêutico da obesidade, que tem por objetivo melhorar o padrão alimentar do

11

indivíduo e estimular a prática de exercício físico. Apenas em casos específicos, a

abordagem farmacológica e a intervenção cirúrgica são empregadas como

adjuvantes a esta terapêutica.

A farmacoterapia está indicada quando houver falha do tratamento não

farmacológico, por no mínimo 6 meses, em pacientes com IMC igual ou superior a

30 kg/m² ou com IMC igual ou superior a 25 kg/m² associado a comorbidades, ou

com circunferência abdominal maior ou igual a 102 cm (homens) e 88 cm (mulheres)

(ABESO, 2010; MANCINI & HALPERN, 2002).

Já a cirurgia bariátrica é aceita atualmente como uma ferramenta eficaz no

controle e tratamento da obesidade mórbida, sendo indicada para indivíduos com

grau de obesidade II e III, ou seja, com IMC ≥ 35kg/m² com comorbidades

associadas (apnéia do sono, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial,

dislipidemias e dificuldades de locomoção, entre outras de difícil manejo clínico) e ≥

40kg/m² sem comorbidades respectivamente (SEGAL & FANDIÑO, 2002), que não

tenham obtido sucesso a longo prazo (5 anos) com os tratamentos clínicos

convencionais realizados.

Dentre as cirurgias, são reconhecidos cientificamente, três tipos de

procedimentos: os restritivos, diminuindo a quantidade de alimento que o estômago

é capaz de comportar, causando saciedade precoce e tendo como exemplos a

banda gástrica ajustável, a gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy); os

disabsortivos, os quais não interferem no volume alimentar ingerido, porém reduzem

a capacidade de absorção intestinal, como a operação de Scopinaro e Duodenal

Switch; e os mistos, compostos de técnicas restritivas e disabsortivas (by-pass

gástrico (operação de Higa sem anel e operação de Fobi-Capella com anel de

contenção) (NÚCLEO DO OBESO DO CEARÁ, 2012; SBCBM, 2012; PAREJA et al,

2006).

É necessário realizar uma análise abrangente de múltiplos aspectos clínicos

do paciente, antes de indicar a cirurgia bariátrica. É fundamental a participação de

uma equipe multidisciplinar composta por medico cirurgião, enfermeiro, nutricionista,

psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, dentre outros. Profissionais envolvidos que

tenham conhecimento das alterações provocadas pela obesidade, que possam

auxiliar e motivar o paciente para o tratamento adequado, uma vez que a cirurgia

12

atua na consequência da doença obesidade (peso) e não na sua causa. Cada

profissional da equipe multidisciplinar fica responsável por uma parte do tratamento,

fazendo com que os cuidados sejam mais intensivos e os resultados mais rápidos

(COSTA & CANTERO, 2009).

Ainda são poucos os estudos sobre a atuação fonoaudiológica,

especificamente, na questão da obesidade.

A avaliação fonoaudiológica nos indivíduos obesos, com especificidade em

motricidade oral, é preconizada, segundo Toledo (2003) e Marchesan (1993), para

avaliação dos aspectos relacionados às condições morfológicas, posturais,

funcionais e de mobilidade orofacial do paciente obeso, uma vez que estudos

demonstram que estes apresentam diversas alterações nas funções de mastigação,

deglutição e respiração.

A respiração é um processo automático e praticamente involuntário,

fundamentado na manutenção de pressões parciais de oxigênio (O2) e gás

carbônico (CO2) no sangue e nos alvéolos, isto é, tem como objetivo a condução de

oxigênio do meio externo aos pulmões. Todavia, a respiração também pode ser

modificada voluntariamente, quer seja quando o indivíduo queira inspirar mais

profundamente ou mesmo quando desejar parar de respirar por um determinado

período de tempo. O padrão ventilatório também pode ser alterado no decorrer da

fala, da tosse ou soluço, demostrando complexidade do sistema de controle

(DOUGLAS, 2002).

A respiração nasal é considerada matriz funcional do crescimento

craniofacial e do desenvolvimento orofacial, principalmente do terço facial médio e

inferior. Durante a inspiração o ar é aquecido na superfície do septo e das turbinas

nasais e rapidamente imbuído de pequenas quantidades de mucos nas membranas

mucosas, tornando-o mais úmido e concentrado. A seguir, o ar é filtrado e as

partículas são simultaneamente suspensas pela ação do fenômeno de turbulência, e

removidas pelas celular ciliadas, ao mesmo tempo em que o restante do ar segue

em direção à faringe. Os pelos existentes nas narinas tem como função diminuir a

velocidade de deslocamento do ar e reter as partículas solidas suspensas entes os

epitélios ciliados (MARCHESAN, 2012).

13

Desse modo, o nariz não se constitui apenas em um duto anatômico através

do qual passam vapores, pois a ação de cheirar tem sido definida como a detecção

e reconhecimento desses vapores. Todos os aromas sentidos pelo ser humano

provem da cavidade nasal (NETTO, 2007).

Nesse contexto, a respiração nasal é de grande importância, pois atua como

receptor sensorial primário, influenciando na oxigenação celular de todas as partes

do organismo. Contudo, quando se observa um indivíduo com lábios abertos não se

pode afirmar que seja um respirador oral, pois existem três tipos de vedação da

cavidade oral: vedação labial, vedação da ponta da língua na papila e vedação do

dorso da língua contra o palato. Por outro lado, se for observado que além dos

lábios, a mandíbula também está deprimida a respiração poderá ser oral ou oro-

nasal (MARCHESAN, 2012).

Existem indivíduos que realizam respiração do tipo oral devidos á presença

de vários fatores, dentre os quais, vias nasofaringeas estreitas, tecido adenoideo

cronicamente hipertrófico, cornetos inflamados, renite crônica, além dos desvios de

septo nasal. Este tipo de respiração pode levar a alterações orofaciais como:

mudança postural de cabeça e pescoço na tentativa de facilitação da passagem do

ar, musculatura orofacial hipotônica, face estreia e alongada, lábios abertos ou

entreabertos e ressecados, lábio superior curto e hipofuncionante, lábios inferior

volumoso e com eversão, língua hipotônica e rebaixada, fazendo com que os lábios

deixem de exercer sua função de vedação da cavidade oral, palato em ogiva,

mordida aberta e cruzada, nariz achatado com narinas pequenas e protrusão de

dentes superiores (FELICIO, 1998).

Dessa maneira, esse desequilíbrio muscular, possivelmente acarretará o

desenvolvimento de padrões inadequados de mastigação e deglutição. Nesse caso,

o trabalho com força mastigatória facilita o fortalecimento dos músculos elevadores

da mandíbula (FELICIO, 1998).

A obesidade causa uma série de alterações da mecânica ventilatória, como

a diminuição da capacidade funcional respiratória, do volume de reserva expiratório,

da capacidade vital e da capacidade pulmonar total. O trabalho respiratório aumenta

como consequência de uma redução da complacência torácica, aumento da

14

resistência das vias aéreas, posição anormal do diafragma e obstrução ao fluxo

aéreo em vias aéreas altas (AGUIAR, 2012).

Em se tratando de obesidade, ela está associada a uma ampla gama de

patologias respiratórias, incluindo Apneia Obstrutiva do Sono (AOS), doença

pulmonar obstrutiva crônica, asma, pneumonia de aspiração. O excesso de massa

na parede torácica e abdominal pode interferir na mecânica respiratória do obeso,

ocasionando redução na capacidade funcional, no volume da reserva expiratória e

na capacidade pulmonar total, devido à pressão exercida pela massa sobre o

diafragma ocasionando alteração na sua movimentação. O excesso de tecido

adiposo causa uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa

torácica favorecendo a presença de insuficiência pulmonar restritiva, além de

diminuir a complacência total do sistema respiratório e aumentar a resistência

pulmonar (KOENING, 2001).

Ainda, em relação a respiração, outro fator de risco relevante em obesos é a

AOS, comorbidez que afeta a obesidade severa e pode apresentar ronco alto e

frequente, sonolência diurna excessiva, depressão, alterações respiratórias, déficit

de atenção e memória (MANCINI, & ALOE, 2000).

O fator de risco mais importante para AOS é a obesidade, observada em 60

a 70% dos pacientes, principalmente em virtude do acúmulo de gordura na porção

alta do abdômen. A incidência dos distúrbios respiratórios do sono em pacientes

portadores de obesidade mórbida é de 12 a 30 vezes maior do que na população

geral (AGUIAR, 2012).

O acumulo de tecido adiposo contribui para estreitar o diâmetro da laringe,

além de modificar as estruturas da mesma, por consequência, dificultando a entrada

do ar para os pulmões. A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é definida pela presença

de cinco os mais episódios de apneia no espaço de uma hora (RIBAS FILHO, 2012).

Assim, considera-se que os distúrbios do sono (ronco e AOS) tendem a se agravar

com o aumento do Índice de Massa Corporal (IMC), comprometendo a qualidade do

sono.

Sonolência excessiva é um dos sintomas que estes pacientes descrevem.

Pode ser definida clinicamente como dificuldade para manter um nível de alerta

desejado ou como uma quantidade excessiva de sono. O paciente pode se queixar

15

de cansaço, falta de energia, dificuldade de concentração, atenção ou indisposição

ao invés de usar o termo sonolência. Pode se apresentar também como uma

dificuldade para sustentar atenção e vigília em tarefas monótonas.

Atualmente, a Polissonografia (PSG) assistida é o padrão ouro para o

diagnóstico da AOS. No entanto, é um exame oneroso, de difícil acesso e até

desconfortável para alguns pacientes. Desse modo, foram criados questionários com

a finalidade de auxiliar no diagnóstico de pacientes com alto risco de apresentar a

AOS e de avaliar a sonolência destes indivíduos. (REV. BRAS.

OTORRINOLARINGOLOGIA, 2002).

Dentre alguns questionários utilizados para tais fins, podemos citar a Escala

de sonolência de EPWORTH. Foi desenvolvida em 1991 por um médico australiano,

sendo utilizada em todo o mundo, já traduzida para várias línguas como o alemão,

espanhol, japonês (MURRAY,1993), e atualmente foi validado para o português.

Trata-se de um questionário graduado de 0 a 3 pontos para cada item, referindo a

possibilidade de cochilar em situações cotidianas. A soma final pode variar entre 0 e

24 pontos, sendo que os pacientes que obtiverem pontuação de 10 ou mais, são

designados positivos, isto é, possuem sonolência excessiva diurna e os indivíduos

com resultado final inferior a 10 denominados negativos (MANCINI, & ALOE, 2000).

Uma das limitações da avaliação com questionários é que depende da sinceridade

dos pacientes nas respostas. Entretanto, ainda são ferramentas uteis para

selecionar os melhores candidatos nos exames de Polissonografia.

Outro questionário que avalia a qualidade do sono e distúrbios durante um

intervalo de tempo de 1 mês é o questionário de qualidade de vida de

PITTSBURGH, atualmente já validado para o português do Brasil

(BERTOLAZI,2008), trata-se de um questionário de auto avaliação, composto por

questões relacionadas a qualidade subjetiva do sono, latência, duração e eficiência

habitual do sono, distúrbios do sono e uso de medicação para dormir com intuito de

colher informações sobre a qualidade de vida dos indivíduo (BUYSSE,1989).

Uma pesquisa evidenciou a qualidade de vida em pacientes roncadores

diagnosticados com Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono com

relação direta na intervenção fonoaudiológica, e que, dessa forma, quando

adequamos as estruturas e funções estomatognáticas com o uso da terapia

16

miofuncional orofacial, conseguimos também amenizar o ronco e a Síndrome da

Apnéia e Hipopnéia Obstutiva do Sono, melhorando a qualidade de vida do paciente,

justificando-se pelo fato que a qualidade do sono é essencial para a organização

diária, que necessita de satisfação, prazer para desenvolver e produzir (ALVES,

2010).

Sabendo-se da importância da qualidade de vida em indivíduos portadores

de ronco e Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono são necessários novos estudos,

visando à contribuição e os efeitos que a Fonoaudiologia fornecerá neste

tratamento, podendo desenvolver junto a outros profissionais aperfeiçoamentos

terapêuticos para esta população(ALVES, 2010).

A obesidade está diretamente relacionada ao ronco devido ao acúmulo de

tecido adiposo em região rinofaringe, orofaringe e laringofaringe que causa o

estreitamento geométrico das vias aéreas superiores. Essa alteração produz

redução no funcionamento e na sensibilidade de quimiorreceptores respiratórios, o

que será compensado por hiperatividade da musculatura faríngea (ALOÉ &

PEDROSO, 1997).

Estudos comprovam a relevância da medida da circunferência do pescoço,

pois é considerado um fator de risco para AOS devido ao acúmulo de gordura na

região do pescoço, sendo o sexo masculino mais afetado pelas diferenças

anatômicas das vias aéreas superiores por seu perfil hormonal e pela distribuição

adiposa do tipo central (tronco e Pescoço). Os valores de referência para

circunferência de pescoço é de ≤43,2cm para o sexo masculino e ≤38 cm sexo

feminino, segundo a Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (PINTO & GODOY,

2011).

A classificação de Mallampati é útil para a análise da obstrução aérea por

macroglossia, impedindo a passagem de ar do nariz e da boca para as vias aéreas

inferiores e esse parâmetro tem sido utilizado, nos casos de obesidade, como

indicativo de risco de apneia do sono (RODRIGUES & GOULART, 2010).

Samsoon e Young em 1987 propuseram 4 classes para o teste de

Mallampati: a) classe I palato mole, fauce, úvula e pilares visíveis; b) classe II palato

mole, fauce e úvula visíveis; c) classe III - palato mole e base da úvula visíveis; d)

classe IV - palato mole totalmente não visível.

17

1.3 METODOLOGIA

1.3.1 Tipo de pesquisa

Esta pesquisa será do tipo estudo quantitativo, descritivo, transversal e de

grupo.

1.3.2 População e amostra

A população deste estudo é representada por pacientes do ambulatório de

cirurgia bariátrica do Hospital Universitário da ULBRA/Mãe de Deus, no município de

Canoas (RS).

A amostra da pesquisa será de conveniência, estimada em 40 indivíduos do

grupo de acompanhamento de obesos mórbidos, candidatos à cirurgia bariátrica do

Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus, situado no município de Canoas, Rio

Grande do Sul, Brasil. O período de coleta de dados será entre março a maio de

2015.

Como critério de inclusão considerar-se-á sujeitos de ambos gêneros,

candidatos à cirurgia bariátrica do grupo de acompanhamento do pré cirúrgico do

Hospital Ulbra –Mãe de Deus e que consintam em participar da presente pesquisa.

1.3.3 Procedimentos

Primeiramente, será realizada, de forma individual, uma entrevista adaptada

de Lima et al. (2009) (apêndice A) e, em seguida, uma avaliação do sistema

estomatognático e funções de mastigação deglutição e respiração, adaptado com

base no protocolo da Tessitore, Tanigute, Silva (2014) (apêndice B).

O protocolo de entrevista contém questões referentes aos dados

sóciodemográficos gerais, dados sobre saúde e tipo de alimentação atual e

dificuldades alimentares autorreferidas. O protocolo de avaliação aborda aspectos

18

relacionados à morfologia, postura, tonicidade e mobilidade das estruturas

estomatognáticas, aspectos dentários e desempenho das funções de respiração,

mastigação e deglutição. Os dois últimos aspectos serão avaliados durante

observação da alimentação com alimentos padronizados: água e bolacha de água e

sal. Serão também analisados aspectos do sono por meio de Escala de sonolência

de EPWORTH ESS-BR (Anexo A) e Qualidade de Vida de Pittsburgh (BERTOLAZI,

2008) (Anexo B).

1.3.4 Processamento e análise dos dados

Os dados do estudo serão armazenados em um banco de dados no programa

Excel®. Será realizada a análise estatística descritiva dos dados no software SPSS

versão 18.0, bem como a análise teórica dos resultados e o Teste Exato de Fischer

para testar as possíveis associações entre as variáveis.

1.3.5 aspectos éticos

Respeitando o decreto n 99.933/1998 da Constituição Nacional de Saúde,

em seus capítulos II 4 e 5, que legisla sobre aspectos éticos da pesquisa em seres

humanos, será apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos

pacientes, (Anexo C), explicitando sobre os riscos, benefícios, liberdade de escolha

para participar ou não do estudo, manutenção do anonimato e do sigilo sobre a

identidade dos voluntários, esclarecimentos sobre o estudo e autorização para a

publicação dos resultados.

Antes de sua realização, o projeto será apresentado para apreciação do

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil, conforme

preceitua a resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde.

19

1.4 CRONOGRAMA

O presente estudo será realizado conforme descrito na tabela abaixo:

Tabela 1 – Etapas do estudo

ANO 2014 2015

Etapas Meses Ago Set Out Nov Dez Mar Abr Mai Jun Jul

Revisão Bibliográfica

Projeto

Coleta de dados

Processamento de dados

Análise dos dados

Elaboração do artigo

Apresentação na banca de avaliação

20

1.5 ORÇAMENTO

Abaixo, segue o levantamento de materiais para a realização das atividades

descritas neste estudo, e o seu custo estimado (Tabela 2).

Os custos deste projeto serão assumidos pelo seu autor. Todos os materiais

que possam ser necessários à realização da pesquisa serão fornecidos pelo

pesquisador, não implicando em nenhum custo para o hospital ou universidade.

Tabela 2. Orçamento dos materiais utilizados no estudo.

Material Valor

2 canetas esferográficas azuis R$ 7,00

30 cópias dos protocolos R$ 30,00

30 cópias das entrevistas R$ 6,00

60 cópias do termo de consentimento R$ 18,00

1 caixa de luvas de procedimento R$ 25.00

Alimentos (água e pão) R$ 25,00

Fita métrica R$ 7,00

Utensílios para alimentação (copos de plástico e guardanapos)

R$ 10,00

Total R$ 128,00

21

REFERÊNCIAS

ABESO – Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010. 3.ed. - Itapevi, SP: AC Farmacêutica, 2009.

ABESO – Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Atualização das Diretrizes para o Tratamento Farmacológico da Obesidade e do Sobrepeso. Posicionamento Oficial da ABESO/ SBEM – 2010.

AGUIAR, Isabella de Carvalho et al. Estudo do sono e função pulmonar em pacientes obesos mórbidos. Fisioter. mov. 2012, vol.25, n.4, pp. 831-838. – Curitiba

ALOÉ, Flávio; PEDROSO, André. Ronco e síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Rev Fono atual. São Paulo, v.1, PANCAST, 1997.

ANDRADE, Gutemberg M de. SILVA Hilton J. da. Qualidade de vida em indivíduos com síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono e ronco pré e pós fonoterapia. ALVES Vanessa Leite... - Trabalho de conclusão de curso da especialização em Fonoaudiologia Hospitalar. RECIFE-PE, 2010.

BERTOLAZI, Alessandra Naimaier - Tradução, adaptação cultural e validação de dois instrumentos de avaliação do sono: escala de sonolência de Epworth e índice de qualidade de sono de Pittsburgh , 2008-09-26T04:12:58Z - Porto Alegre, 2008.

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ANEXOS

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ANEXO A: ESCALA DE SONOLÊNCIA

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ANEXO B: QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE PITTSBURGH

(Questionário geral de qualidade de sono) Responda as questões a seguir de acordo com as características do seu sono apenas no último mês: 1. Durante o mês passado, a que horas você foi se deitar à noite, na maioria das vezes? ______________________________________________________ 2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para pegar no sono, na maioria das vezes? ______________________________________________________ 3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes? ______________________________________________________ 4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu (pode ser diferente do número de horas que você ficou na cama) ______________________________________________________ 5. Para cada uma das questões seguintes, escolha um a única resposta, que você ache mais correta. Por favor, responda a todas as questões. Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de: a. Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais b. Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais c. Levantar-se para ir ao banheiro: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais d. Ter dificuldade para respirar ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais e. Tossir ou roncar muito alto ( ) nenhuma vez

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( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais f. Sentir muito frio: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais g. Sentir muito calor: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais h. Ter sonhos ruins ou pesadelos: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais i. Sentir dores: ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais j. Outras razões ( por favor descreva) ___________________________________________________ Quantas vezes você teve problemas pra dormir por esta razão, durante o mês passado? ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais 6. Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono? ( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim

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7. Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ou indicado por outra pessoa ( farmacêutico, amigo, familiar )ou mesmo por sua conta? ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais 8. Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isto aconteceu? ( ) nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais 9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas atividades diárias? ( ) nenhuma indisposição ou falta de entusiasmo ( ) indisposição e falta de entusiasmos pequenos ( ) indisposição e falta de entusiasmos pequenos 10. Para você, o sono é: ( ) um prazer ( ) uma necessidade Outro – qual? 11. Você cochila? ( ) sim ( ) não Caso sim – você cochila intencionalmente, ou seja, por que quer cochilar? ( ) sim ( ) não 12. Para você, cochilar é: ( ) um prazer ( ) uma necessidade Outro – qual?

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ANEXO C: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1. IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA

Título do Projeto: PERFIL RESPIRATÓRIO DE OBESOS MÓRBIDOS CANDIDATOS À CIRURGIA BARIÁTRICA

Área do Conhecimento: Saúde Número de participantes No centro: Total: 30

Curso: Fonoaudiologia Unidade:

Projeto Multicêntrico Sim x Não x Nacional Internacional Cooperação Estrangeira Sim x Não

Patrocinador da pesquisa:

Instituição onde será realizado: Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus

Nome dos pesquisadores e colaboradores: Roberta Mores e Susana Elena Delgado

Você está sendo convidado (a) para participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir, a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo para você.

2. IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA

Nome: Data de Nasci: Sexo:

Nacionalidade: Estado Civil: Profissão:

RG: CPF/MF: Telefone: E-mail:

Endereço:

3. IDENTIFICAÇÃO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL

Nome: Susana Elena Delgado Telefone: (51) 99551211

Profissão: Fonoaudióloga Registro no Conselho Nº: 6538-RS E-mail: [email protected]

Endereço: Rua Pedro Chaves Barcelos, 892/201.

Eu, sujeito da pesquisa, abaixo assinado (a), após receber informações e esclarecimento sobre o projeto de pesquisa, acima identificado, concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) e estou ciente: 1. Da justificativa e dos objetivos para realização desta pesquisa Considerando que a Fonoaudiologia vem ampliando seu campo de atuação e investindo em estudos de novas patologias como a síndrome da apneia, caracterizada por sintomas noturnos, com sono agitado, ronco, pausas respiratórias e que a literatura descreve que estas características são frequentes em pacientes com obesidade mórbida, estudos que esclareçam esta relação são necessários para contribuir com o conhecimento dos fonoaudiólogos que atuam na equipe multidisciplinar, com o intuito de otimizar estratégias terapêuticas. Dessa forma, o objetivo desta pesquisa é traçar o perfil das funções estomatognáticas, sobretudo da respiração dos indivíduos obesos pré-cirurgia bariátrica. 2. Do objetivo de minha participação Contribuir para a realização da pesquisa, possibilitando assim, o direcionamento das futuras ações a serem desenvolvidas junto à crescente demanda de obesos mórbidos candidatos a cirurgia bariátrica. 3. Do procedimento para coleta de dados A coleta será realizada nas dependências do hospital da ULBRA – Mãe de Deus, em local e horário previamente indicados. Primeiramente, será realizada, de forma individual, uma entrevista contendo questões referentes aos dados gerais. Em seguida, será feita uma avaliação das estruturas existentes na face, dentro e fora da boca (dentes, língua, músculos) e do modo de mastigar, engolir e respirar. 4. Da utilização, armazenamento e descarte das amostras Os dados coletados serão utilizados para levantamento de resultados e conclusão da pesquisa, sendo os mesmos armazenados durante cinco anos e após totalmente destruídos (conforme preconiza a Resolução 196/96). 5. Dos desconfortos e dos riscos Não se espera que a presente pesquisa apresente possibilidade de desconforto e/ou riscos para os participantes. 6. Dos benefícios Os sujeitos da pesquisa receberão como benefício as orientações no momento da coleta de dados e o meio científico será

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beneficiado, uma vez que as informações da presente pesquisa venham a direcionar as futuras ações e investigações, identificando as reais necessidades desta demanda, na área fonoaudiológica. 7. Da isenção e ressarcimento de despesas As despesas da pesquisa são de inteira responsabilidade do pesquisador. Logo, a participação dos voluntários é isenta de despesas e os mesmos não receberão nenhuma espécie de ressarcimento. 8. Da forma de acompanhamento e assistência Tanto os sujeitos de pesquisa, quanto os funcionários do local de pesquisa receberão orientações sobre as dificuldades que forem percebidas nas avaliações. 9. Da liberdade de recusar, desistir ou retirar meu consentimento Tenho a liberdade de recusar, desistir ou de interromper a colaboração nesta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação. A minha desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. 10. Da garantia de sigilo e de privacidade Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados. 11. Da garantia de esclarecimento e informações a qualquer tempo Tenho a garantia de tomar conhecimento e obter informações, a qualquer tempo, dos procedimentos e métodos utilizados neste estudo, bem como dos resultados finais, desta pesquisa. Para tanto, poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado). Em caso de dúvidas não esclarecidas de forma adequada pelo(s) pesquisador (es), de discordância com os procedimentos, ou de irregularidades de natureza ética poderei ainda contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da ULBRA Canoas(RS), com endereço na Rua Farroupilha, 8001 – Prédio 14 – Sala 224, Bairro São José, CEP 92425-900 - telefone (51) 3477-9217, e-mail [email protected] . Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às dúvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual conteúdo e forma, ficando uma em minha posse.

_____________( ), _____ de ____________ de ______. _________________________________ _________________________________

Pesquisador Responsável pelo Projeto Sujeito da pesquisa e/ou responsável

mailto:[email protected]

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APÊNDICES

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APÊNDICE A: PROTOCOLO DE ENTREVISTA

Nome do paciente: N°: 1. Data de nascimento: ___/__/___ 2. Idade atual: ________ 3. Sexo: (1) Masculino (2) Feminino 4. Naturalidade: _______________________ 5. Escolaridade: _______________________ 6. Saúde atual: (1) Hipertensão (2) Diabetes (3) Cardiopatia (4) Doenças pulmonares (5) Refluxo gastroesofágico (6) Outros: ____________________________ 7. Fatores associados: (1) Fez ou faz uso de álcool (2) Fez ou faz uso de cigarro (3) Outros: ____________________________ 8. Alimentação atual: (1) Líquido (2) Pastoso (3) Sólido (4) Líquido + Pastoso (5) Todas as consistências 9. Quantidade refeições/dia (1) Uma (2) Duas (3) Três (4) Quatro (5) Cinco (6) Seis 10. Necessidade de temperar mais a comida para perceber o sabor: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 11. Dificuldade em mastigar algum alimento: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 12. Dor durante a mastigação: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 13. Mastigação rápida do alimento: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 14. Preferência por alimentos moles: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 15. Engasgo durante/após a deglutição: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 16. Tosse durante/após a deglutição: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 17. Cansaço ao se alimentar: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 18. Sensação de comida parada na garganta: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 19. Ardor e/ou dor no estômago durante ou após as refeições: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes

Data nasc: __________ Idade: _____________ Sexo: _____________ Natural: ___________ Escolar: ___________ Saude atual: __________ Fator assoc: ______________ Alimentação atual: _________________________________ Quantidade refeição: _______________ Necessidade tempo: ________________ Dificuldade mastigatória: ____________ Dor mastigatória: __________________ Cansaço mastigatório: ______________ Preferência alimentar: ______________ Engasdo deglutição: ________________ Tosse deglutição: __________________ Cansaço alimentar: _________________ Sensação comida:__________________ Dor garganta: _____________________ Auxilio líquido: ____________________

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20. Necessidade de auxiliar a descida do alimento com líquido: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 21. Sensação de estar cheio após as refeições: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 22. Vômitos (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 23. Dificuldades durante o sono (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 24. Sensação de falta de ar durante o sono (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 25. Ronco noturno (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 26. Boca seca ao acordar (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 27. Sonolência diurna (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 28. Dor de cabeça ao acordar (1) Sim (2) Não (3) Às vezes Outras dificuldades relatadas: (complicações pós operatórias, emocionais, etc). _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ JÁ PARTICIPOU DE ALGUMA TERAPIA, PALESTRA, OFICINA FONOAUDIOLÓGICA? Sim ( ) Não ( ) Quando? _____________________________________ Aonde? ______________________________________ Data da entrevista: / / Responsável pela entrevista: __________________

Sensação cheio: ___________________ Vômito:___________________________ Dificuldade sono:___________________ Falta ar:__________________________ Ronco:___________________________ Xerostomia:________________________ Sonolencia: _______________________ Dor cabeça:_______________________

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APÊNDICE B: PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE MOTRICIDADE OROFACIAL

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA BARIÁTRICA Nome: _________________________ Telefone: ______ Data Exame: ___/___/___ D.N: ___/___/___ Realizado por: __________________________ PESO: ________ ALTURA: __________ IMC: __________

POSTURA DE CABEÇA Normal( ) Inclinada p/__( ) Projetada p/__( ) Girada p/__( ) Hiperextensão( ) Circunferência do pescoço – Medida : _________

POSTURA CORPORAL Ombro: Simétricos( ) Mais Alto___( ) Mais Baixo___( ) Estruturas Estáticas Quantidade de Dentes: Superiores- ____ Inferiores- ____ Ausência Dentária: incisivos sup.( ) incisivo inf.( ) caninos sup.( ) caninos inf.( ) molares sup.( ) Molares inf.( ) sisos sup.( ) sisos inf.( ) Estado de conservação: bom ( ) ruim ( ) Aparelho Ortodôntico: Não ( ) Sim ( ) Qual?( )fixo ( ) móvel Quanto tempo?___________ Prótese dentária: sim ( ) não ( ) - superior ( ) inferior ( ) Palato duro: Normal( ) Atrésico( ) Ogival( ) Profundo( ) Expansão( )__________ Estruturas Dinâmicas LÁBIOS Morfologia: Superior- Adequado( ) Encurtado ( ) Inferior- Adequado ( ) Eversão ( ) Inversão( ) Presença de saliva ( )

Ressecados ( ) Fissuras( ) Tensão Muscular: Superior- Adequada ( ) Flácido ( ) Rígido( ) Inferior- Adequada ( ) Flácido ( ) Rígido( ) Tremor Generalizado ( ) Posição Habitual: Unidos ( ) Entreabertos ( ) Abertos ( ) Unidos com tensão mentual ( ) ICS sobre LI ( ) Mobilidade: -Normal ( ) Alterada( ) Tremor( ) Incoordenada ( ) Dor ( ) -Vibração: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( ) -Protrusão: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( ) -Lateralização: Normal( ) Dificuldade Lado _/_( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) -Estalo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraco( ) -Beijo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( ) LINGUA Morfologia: Normal( ) Alargada( ) Volumosa( ) Sulcada( ) Marcas Dentes Bordas ( ) Geográfica( ) Desviada p/__( )

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Tensão Muscular: Adequada( ) Flácida( ) Obs: Frênulo: Adequado ( ) Alterado ( ) Funcional ( ) Frenectomia ( )Quando? ______________________ Estalo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraco( ) Vibração: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand._/_( ) Desviada p/__( ) Protrusão: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( ) Lateralização: Normal( ) Dificuldade Lado _/_( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Elevação: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( ) Rebaixamento: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__ ( ) Acoplamento: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( ) Mobilidade: Normal ( ) Alterada( ) Tremor( ) Incoordenada ( ) Dispraxia ( ) Posição Habitual: Papila( ) Contra Ardaca: Inf( ) Sup( ) Entre Arcada( ) Assoalho Bucal( ) Automatização( ) Sobre LI( ) BOCHECHAS Simétricas( ) Marcas de Dentes( ) Mais Volumosa Lado__( ) Tensão muscular: adequada ( ) rígida ( ) flácida ( ) MEDIDAS - abertura boca l:________mm - Ponta de Língua Atrás dos ICS:____mm - Frênulo Língua: ___% - comissura labial - comissura dos olhos:____mm D ____mm E PALATO MOLE -Véu Palatino: mobilidade Normal( ) mobilidade reduzida( ) -Úvula: Normal( ) Desviada p/__( ) Bífida__( ) longa( ) Curta( ) -Tonsilas Palatinas: Ausentes( ) Presentes( ) Infectadas( ) Hipertróficas( ) Cirurgias( )

Funções Orofaciais Respiração -Modo: Nasal( ) Oral( ) Oronasal( ) Predominância( ) -Fluxo Aéreo: Bilateral( ) Unilateral__( ) Ausente( ) Reduzido( ) Fluxo Maior lado__( ) -Ritmo: Normal( ) Rápido( ) Lento( ) Ruidosa( ) -Narinas: Simétricas( ) Maior Lado( ) Presença de Secreção( ) Tipo: (0) médio/inferior (1) médio/superior (1) outro (descrever): ________________________________________

Possibilidade de uso nasal: (0) 2 minutos ou mais (1) entre 1 e 2 minutos (2) menos que 1 minuto

Mastigação -Mordida do alimento: C/ Dentes Anteriores( ) C/ Dentes Laterais___( ) Ñ Consegue( ) Dor( ) inteiro ( ) corta com a mão ( ) -Postura Lábios: Unidos( ) Entreabertos( ) Unidos c/ pressão Atípica da Musculatura perioral ( ) Abertos( ) -Padrão: Unilateral__(≥75%)( ) Bilateral c/ alternância (50%-65%) ( ) Bilateral Simultâneo(>65%) ( ) Anteriorizada( ) Unilateral preferencial D E (66%-75%): ( ) Posteriorizada( ) -Número de ciclos: D ( ) E ( ) central ( ) = total ( )

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-Ritmo: Normal( ) Lento( ) Rápido( ) -Bolo Alimentar: Formação adequada( ) Dificuldade na formação( ) Sem Formação( ) Centralização: S( ) Ñ( ) Suficiência Mastigatória( ) Insuficiência Mastigatória( ) Obs: Amassa o alimento com a língua( ) Ruidosa( ) Acompanha mastigação c/ Líquidos( ) -tempo mastigatório______________s

Deglutição Características Sólidos Líquidos Normal ( ) ( ) Língua Entre Arcadas ( ) ( ) Anterior( ) Lateral: D( ) E( ) Língua Contra Arcadas ( ) ( ) Anterior( ) Lateral: D( ) E( ) Língua c/ Ponta Baixa ( ) ( ) Mímica perioral ( ) ( ) Arcada Superior sobre o LI ( ) ( ) Inclinação de Cabeça ( ) ( ) Presença de Restos Alimentares ( ) ( ) Engasgos ( ) ( ) Acompanha c/ líquidos ( ) ( ) Anteriorização de cabeça ( ) ( )

Teste de Mallampati (Samsoon e Young 1987)

Classificação: ( )Classe I (véu palatino, fauces, úvula e pilares

amidalianos visíveis) ( )Classe III (véu palatino e base da úvula visíveis)

( )Classe II (véu palatino, fauces e úvula visíveis) ( )Classe IV (véu palatino não observável)

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2 RELATÓRIO DE CAMPO

Para a realização desta pesquisa foi necessária a autorização do presidente

do Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus de Canoas.

A coleta de dados foi realizada no período de março a maio de 2015, na

Clínica-escola de Fonoaudiologia, ao lado do Hospital Universitário ULBRA- Mãe de

Deus. Participaram da pesquisa indivíduos do grupo de acompanhamento de obesos

mórbidos, candidatos a cirurgia bariátrica do Hospital a qual, se propuseram a

participar assim que foram comunicados, passando o contato telefônico para as

devidas marcações. A entrevista e a avaliação das estruturas orofaciais eram

realizadas na Clínica, no horário e data marcada, individualmente.

Quanto às intercorrências durante a coleta, houve dificuldade para a

marcação dos atendimentos, pois muitos pacientes não compareciam no horário

agendado. A lista inicial continha o nome de 40 indivíduos. Destes 40, doze não

compareceram, sendo assim, a amostra foi composta por 28 pacientes.

Antes de iniciar a coleta, os participantes foram informados sobre os

objetivos da pesquisa e assinaram o „„Termo de Consentimento Livre e Esclarecido‟‟,

recebendo uma cópia assinada pela pesquisadora. Alguns pacientes mostraram-se

hesitantes pelo fato de precisarem assinar um documento e serem fotografados.

As dúvidas dos pacientes foram esclarecidas e os mesmos receberam

orientações da pesquisadora quando se julgou necessário, frente à constatação de

alguma alteração.

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3 ARTIGO



CIRURGIA BARIÁTRICA.

CHARACTERISTICS OF SLEEP DISORDERS AND HUSKY AND DISORDERS OF

OBESE STOMATOGNATIC SYSTEM MORBID CANDIDATES FOR BARIATRIC

SURGERY

ROBERTA MORES¹, SUSANA ELENA DELGADO²

¹ Acadêmica do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil, ULBRA, Canoas, RS, Brasil.

² Fonoaudióloga, Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil, ULBRA, Canoas, RS, Brasil; Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil.

Roberta Mores Rua Irani Bertelli, 111 - Canoas/RS Fone 51-92014.017 E-mail [email protected] Susana Elena Delgado Rua Pedro Chaves Barcelos, 892 - Ap 201 - Porto Alegre/RS Fone 51-99551211 E-mail [email protected] Mestre em Saúde Coletiva/ULBRA Professora adjunta do curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil.

Área: Motricidade Orofacial

Tipo de Manuscrito: Artigo Original de Pesquisa

Fonte de Auxílio: Inexistente

Conflito de Interesses: Inexistente



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RESUMO

Objetivo: caracterizar os distúrbios de sono, ronco e alterações do sistema estomatognático de obesos mórbidos candidatos à cirurgia bariátrica. Materiais e métodos: A amostra foi constituída por 28 indivíduos de ambos os gêneros, com idades entre 22 e 65 anos, do grupo de acompanhamento de obesos mórbidos, candidatos à cirurgia bariátrica do Hospital Universitário, no período de março a maio de 2015. Foram aplicados uma entrevista, uma avaliação das estruturas do sistema estomatognático, Escala de sonolência de EPWORTH e o questionário de Qualidade de Vida de Pittsburgh. Resultados: Na entrevista em relação aos aspectos do sono 71,5% de pacientes declararam roncar, 50% falta de ar durante o sono e 75% apresentam sonolência diurna. Nas estruturas estomatognáticas estavam alteradas a morfologia (53,7%) e postura da língua (32,1%), circunferência de pescoço aumentada (96,4%) e no teste de Mallampati 85,8% apresentaram entre classe III e IV. Referente a Escala de sonolência de EPWORTH 17,9% apresentaram alterações. Em relação ao escore global do questionário de Qualidade de Vida de Pittsburgh classificou como sono ruim 60,7% dos pacientes. Ainda, os escores do teste de Mallampati associaram-se ao índice de massa corporal e a dificuldade de sono à Escala de EPWORTH. Conclusão: conclui-se que a maioria dos sujeitos apresentam queixas de dificuldades de sono, principalmente, presença de ronco noturno, descontinuidade do sono noturno e, por consequência, a sonolência diurna. Ainda, a morfologia e postura da língua alteradas e circunferência do pescoço aumentada. Palavras-Chave: obesos mórbidos, distúrbios do sono, ronco, sistema estomatognático, fonoaudiologia.

ABSTRACT

Objective: Characterize sleep disorders, snoring and stomatognathic system's alteration of the morbidly obese candidates for bariatric surgery. Methods and Materials: The research was composed of 28 (twenty-eight) individuals of both gender, with ages between 22 (twenty-two) and 65 (sixty-five) years, of the morbidly obese monitoring group, candidates for bariatric surgery of the Universitary Hospital, in the period from March to May 2015. An interview, a stomatognathic structure system evaluation, the EPWORTH sleepiness scale and Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) were applied. Results: In the interview in relation to the sleepping

aspects 71,5% of the pacients declare they snore, 50% have shortness of breath during sleep and 75% have daytime sleepiness. In stomatognathic structures were altered the morphology (53,7%) and tongue posture (32,1%), increased neck circumference (96,4%) and in the Mallampati test 85,8% showed classes III and IV. Regarding the EPWORTH sleepiness scale 17,9% showed alterations. Regarding the overall score of Pittsburgh quality of life questionnaire it ranked as poor sleep 60,7% of the pacients. Still, scores of the Mallampati test were associated with body

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mass index and the sleeping difficulty to EPWORTH scale. Conclusion: It concluded that most subjects have complaints about sleeping difficulty, mainly, presence of snoring, nocturnal sleep disruption, and consequently, daytime sleepiness. Still, the tongue‟s morphology and posture changed and neck circumference increased.

Keywords: morbidly obese, sleep disorders, snoring, stomatognathic system, speech therapy.

41

INTRODUÇÃO

Obesidade pode ser definida como uma doença crônica, que envolve o

acúmulo em excesso de tecido adiposo em nível comprometedor à saúde dos

indivíduos, elevando os riscos de enfermidades, como diabetes mellitus, doenças

cardiovasculares (DCV), hipertensão arterial, patologias respiratórias, incluindo

Apneia Obstrutiva do sono (AOS), doença pulmonar, asma, entre outras (WHO,

2000).

De acordo com a OMS, consideram-se indivíduos cujo IMC é maior ou igual

a 40 kg/m² com obesidade mórbida, também conhecida como obesidade grau III ou

severa.

Segundo Francischi, (2000), existem diferentes abordagens terapêuticas

para o tratamento da obesidade, porém nenhuma com uma eficácia definitiva, pois

se faz necessário incorporar novos hábitos e as mudanças comportamentais para o

resto da vida. Dentre estas mudanças, podem-se citar as diversas formas de dieta,

os exercícios físicos, tratamentos medicamentosos, a mudança comportamental e as

cirurgias gastrointestinais.

Os sujeitos obesos apresentam algumas características peculiares das suas

estruturas, que podem comprometer as funções do sistema estomatognático, pois

costumam ter acúmulo de gordura na língua, no trato respiratório, acabam tendo

uma circunferência cervical aumentada, diminuição do tônus das estruturas orais.

Muitas vezes a obesidade está ligada a ansiedade, portanto, eles podem apresentar

uma velocidade aumentada na mastigação (KOENING, 2001).

Por esses motivos, estudos sobre a questão do ronco e da respiração vêm

sendo realizados, visto que as estruturas da via aérea superior estão comprometidas

e que é possível perceber uma demanda desses pacientes, com queixas de ronco.

Geralmente, a presença dele é um fator para a ocorrência de apneias.

A avaliação fonoaudiológica nos indivíduos obesos, com especificidade em

motricidade oral, é preconizada, segundo Toledo (2003) e Marchesan (1993), para

avaliação dos aspectos relacionados às condições morfológicas, posturais,

funcionais e de mobilidade orofacial do paciente obeso, uma vez que estudos

42

demonstram que estes apresentam diversas alterações nas funções de mastigação,

deglutição e respiração.





com obesidade mórbida, estudos que esclareçam esta relação são necessários para

contribuir com o conhecimento dos fonoaudiólogos que atuam na equipe

multidisciplinar, com o intuito de otimizar estratégias terapêuticas.

Dessa forma, o objetivo geral deste estudo é caracterizar os distúrbios de

sono, ronco e alterações do sistema estomatognático de obesos mórbidos

candidatos à cirurgia bariátrica.

43

MATERIAIS E METODOS

A população deste estudo é representada por pacientes candidatos a

cirurgia bariátrica do Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus, situado no

município de Canoas, Rio Grande do Sul, Brasil.

Esta pesquisa foi do tipo quantitativo, descritivo, transversal e de grupo. A

amostra por conveniência foi de 28 indivíduos, sendo selecionados os que se

propuseram a participar da pesquisa assim que foram comunicados através das

oficinas do grupo de acompanhamento de obesos mórbidos, passando o contato

telefônico para as devidas marcações.

Este estudo foi realizado na clínica escola de Fonoaudiologia da

Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), no período de março a maio de 2015.

Como critério de inclusão, foram os sujeitos de ambos os gêneros,

independente da idade, e que consistiram em participar da pesquisa.

O estudo foi apresentado para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Luterana do Brasil, conforme preceitua a resolução nº 466/12, do

Ministério da Saúde e aprovado conforme (CAAE: 39094114.5.0000.5349).

Primeiramente, respeitando o decreto n 99.933/1998 da Constituição

Nacional de Saúde, em seus capítulos II 4 e 5, que legisla sobre aspectos éticos da

pesquisa em seres humanos, foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido aos pacientes, explicitando sobre os riscos, benefícios, liberdade de

escolha para participar ou não do estudo, manutenção do anonimato e do sigilo

sobre a identidade dos voluntários, esclarecimentos sobre o estudo e autorização

para a publicação dos resultados.

Após, foi realizada, de forma individual, uma entrevista adaptada de Lima et

al. (2009) contendo questões referentes aos dados sóciodemográficos gerais, dados

sobre saúde e tipo de alimentação atual, dificuldades alimentares, sono, ronco e se

já participou de alguma intervenção fonoaudiológica. Em seguida, foi solicitado o

preenchimento de dois questionários analisando aspectos do sono. Primeiro, o

Escala de sonolência de EPWORTH ESS-BR, que trata-se de um questionário

graduado de 0 a 3 pontos para cada item, referindo a possibilidade de cochilar em

situações cotidianas e o questionário de Qualidade de Vida de Pittsburgh

44

(BERTOLAZI, 2008), um questionário de auto avaliação, composto por questões

relacionadas a qualidade subjetiva do sono, latência, duração e eficiência habitual

do sono, distúrbios do sono e uso de medicação para dormir com intuito de colher

informações sobre a qualidade de vida dos indivíduos.

Por último, uma avaliação do sistema estomatognático e funções de

mastigação, deglutição e respiração, adaptado com base no protocolo da Tessitore,

Tanigute, Silva (2014). O protocolo de avaliação aborda aspectos relacionados à

morfologia, postura, tonicidade e mobilidade das estruturas estomatognáticas,

aspectos dentários e desempenho das funções de respiração, mastigação e

deglutição. Os dois últimos aspectos foram avaliados durante observação da

alimentação com alimentos padronizados: água e bolacha de água e sal, sendo

filmado para análise. Para avaliação das estruturas orais foram utilizadas luvas

cirúrgicas e espátula, para a medição de abertura de boca foi utilizado o paquímetro

digital e para avaliação da respiração o espelho de Glatzel, durante dois minutos

com o paciente respirando de modo habitual. Para avaliação da mastigação foi

realizada também a medida da circunferência do pescoço com uma fita métrica e por

último foram fotografados com a câmera digital para a avaliação da postura, em pé,

de frente e de perfil.

Todos os dados coletados foram armazenados em um banco de dados no

programa Excel® e analisados no software estatístico SPSS versão 18.0. Foi

realizada estatística descritiva dos resultados e apresentados em tabelas de

frequência simples e cruzadas, medidas de tendência central e de variabilidade.

Ainda, foi usado o Teste Exato de Fischer para testar as possíveis associações entre

as variáveis. Foi considerado significante p < 0,05.

45

RESULTADOS

Participaram do estudo 28 obesos, na faixa etária de 22 a 65 anos, sendo 17

(60,7%) com menos de 40 anos de idade e 11 (39,3%) acima dos 40 anos; de

ambos os gêneros, sendo 22 (78,6%) do gênero feminino e seis (21,4%) do

masculino; na sua maioria apresentaram nível médio de escolaridade, sendo que

três (10,7%) possuem o Ensino Fundamental incompleto, dois (7,1%) possuem o

Ensino Fundamental completo, cinco (17,9%) apresentam Ensino Médio incompleto,

12 (42,9%) apresentam Ensino Médio completo e seis (21,4%) possuem o Ensino

Superior incompleto; quanto à naturalidade, há predominância para a capital do Rio

Grande do Sul, Porto Alegre (17,9%) e Canoas (25,0%), o restante da amostra é

proveniente de várias cidades do estado.

Em relação à saúde atual, a comorbidade mais presente entre esses

pacientes foi a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), com 23 indivíduos (82%) e a

menos comum foi cardiopatia, com apenas dois indivíduos (7,1%). Doenças

pulmonares e RGE, apenas cinco (17,9%) e seis (21,4%) pacientes

respectivamente, já a diabetes dez casos (35,7%).

Com respeito ao uso de álcool e cigarro, observou-se que mais da metade

dos sujeitos, 22 (75%) afirmaram nunca ter feito o uso, apenas um (3,6%) faz uso de

ambos, quatro (14,3%) fazem o uso apenas do cigarro e dois (7,1%) somente do

álcool.

Na tabela 1 observam-se os dados referentes à entrevista relativos aos

aspectos respiratórios e de sono. Destaca-se que 19 pacientes (67,9%) afirmaram

roncar, sendo o aspecto mais frequentemente citado.

46

Tabela 1 – Resultados da entrevista referentes a aspectos respiratórios e de sono

Variável Resposta Nº casos %

Dificuldade de sono Sim 12 42,9%

Não 12 42,9%

Às vezes 4 14,3%

Falta de ar Sim 10 35,7%

Não 14 50,0%

Às vezes 4 14,3%

Ronco noturno Sim 19 67,9%

Não 8 28,6%

Às vezes 1 3,6%

Sonolência diurna Sim 14 50,0%

Não 7 25,0%

Às vezes 7 25,0%

Dor de cabeça Sim 5 17,9%

Não 19 67,9%

Às vezes 4 14,3%

Ainda na entrevista, na questão sobre já ter participado de alguma

intervenção fonoaudiológica, quatro sujeitos (14,3%) relataram nunca ter participado,

23(82,1%) participaram da oficina de mastigação com uma profissional da

fonoaudiologia e apenas um (3,6%) já realizou terapia fonoaudiológica.

Na tabela 2 observam-se os resultados referentes à escala de sonolência de

EPWORTH. Tendo como resultados mais frequentes as variáveis „sentado após o

almoço‟ e “assistindo TV”, ambas referidas por dez pacientes (35,7%) que

responderam grande probabilidade de cochilar nesta situação.

47

Tabela 2 – Distribuição das respostas da Escala de EPWORTH


Sentado/lendo Nunca 10 35,70%

Pequena probabilidade 6 21,40%

Probabilidade média 7 25,00%

Grande probabilidade 5 17,90%

Assistindo TV Nunca 4 14,30%




Sentado quieto em local público Nunca 16 57,10%




Durante 1hr no carro como passageiro

Nunca 18 64,30%




Sentado após almoço Nunca 8 28,60%




Carro parado por alguns minutos no trânsito

Nunca 22 78,60%




Dos 28 pacientes avaliados, 5 (17,9%) apresentaram resultado alterado

nesta escala de sonolência e 23 (82,1%) normal.

Na tabela 3 observam-se os resultados referentes ao questionário de

qualidade de vida de PITTSBURGH.

48

Tabela 3 – Distribuição dos resultados referentes ao questionário de qualidade de vida de

PITTSBURGH


Demora mais de 30 min para pegar no sono

Nenhuma vez 13 46,4% Menos de 1 vez/sem 3 10,7% 1 ou 2 vezes/sem 5 17,9% 3 vezes ou mais/sem 7 25,0%

Acorda no meio da noite Nenhuma vez 7 25,0%

Menos de 1 vez/sem 4 14,3%

1 ou 2 vezes/sem 7 25,0%

3 vezes ou mais/sem 10 35,7%

Levanta para ir ao banheiro Nenhuma vez 4 14,3%




Dificuldade para respirar Nenhuma vez 16 57,1%




Tosse/ronca muito alto Nenhuma vez 9 32,1%




Sente muito frio Nenhuma vez 19 67,9%




Sente muito calor Nenhuma vez 3 10,7%




Sonho ruim/pesadelo Nenhuma vez 11 39,3%




Sente dores Nenhuma vez 9 32,1%




Remédio para dormir Nenhuma vez 26 92,9%




Problemas para manter-se acordado Nenhuma vez 21 75,0%




Ainda referente ao questionário de PITTSBURGH, na questão sobre a

qualidade do sono, 17 sujeitos (60,7%) caracterizaram seu sono como bom, oito

49

(28,6%) relataram ser ruim e os três restantes classificaram como muito bom e muito

ruim.

Figura 1. Frequência para a variável Tempo até pegar no sono.

Figura 2. Frequência para a variável quantas horas de sono.

50

Na tabela 4 observa-se a classificação final do protocolo de Pittsburgh.

Tabela 4 – Tabela de frequência para a variável Classificação Final do Protocolo de Pittsburgh

Classificação Protocolo de Pittsburgh - Qualidade de Sono Nº Casos %

Boa 11 39,3

Ruim 17 60,7

Total 28 100,0

Na variável sobre sentir indisposição e/ou falta de entusiasmo do protocolo

de Pittsburgh, 10 sujeitos (35,7%) relataram sentir grande indisposição, oito (28,6%)

pequena indisposição e o restante (35,7%) nenhuma. Sobre a questão do sono, 15

(53,6%) relataram que dormir é um prazer e 13(46,4%) que é uma necessidade,

sendo que 15(53,6%) referiram cochilar, através disso, 11(39,3%) cochilam

intencionalmente e 18(64,3%) caracterizaram cochilar como um prazer.

No protocolo de avaliação de motricidade orofacial, na variável sobre o modo

respiratório, 17 pacientes (60,7%) fazem o uso nasal, três (10,7%) uso oral e oito

(28,6%) oronasal. Destes pacientes, 25 (89,3%) apresentaram tipo de respiração

médio/superior e apenas três (10,7%) médio/inferior.

Na tabela 5 observam-se os resultados referentes à classificação da

circunferência do pescoço, medida horizontalmente no nível da cartilagem cricoide.

Tabela 5 – Classificação da Circunferência de Pescoço – análise por gênero.

Circunferência de Pescoço

Sexo

Total Masculino Feminino

Nº de Casos % Nº de Casos % Nº de Casos %

Normal - - 1 4,5 1 3,6

Alterada 6 100,0 21 95,5 27 96,4

Total 6 100,0 22 100,0 28 100,0

Na variável postura de cabeça, 18 casos (64,3%) apresentaram normal, 5

(17,9%) inclinada para direita e 5(17,9%) para esquerda. Na postura dos ombros, 20

51

(71,4%) apresentaram simétricos e os demais entre mais alto para o lado direito ou

esquerdo.

Na morfologia da língua, somando os pacientes que apresentaram língua

alargada e/ou volumosa tem-se 15 casos (53,7%). Na variável vibração de língua, 16

pacientes (57,1%) apresentaram dificuldade ou não conseguiram realizar. A posição

habitual da língua foi apresentada em maior número na opção de assoalho bucal,

com 9 sujeitos (32,1%).

Os dados sobre a classificação de Mallampati apresentam-se na tabela 6.

Tabela 6 – Distribuição conforme classificação de Mallampati



inferiores e esse parâmetro tem sido utilizado, nos casos de obesidade, como

indicativo de risco de apneia do sono (RODRIGUES & GOULART, 2010).

Samsoon e Young em 1987 propuseram quatro classes para o teste de

Mallampati: a) classe I palato mole, fauce, úvula e pilares visíveis; b) classe II palato

mole, fauce e úvula visíveis; c) classe III - palato mole e base da úvula visíveis; d)

classe IV - palato mole totalmente não visível

Na Tabela 7 estão apresentados os resultados que verificam associação

estatisticamente significativa da percepção dos indivíduos referente à dificuldade

durante o sono questionado na entrevista com as alterações de sono encontradas

na escala de sonolência de EPWORTH.

A suspeita de apnéia do sono é levantada usualmente com base em sua

sintomatologia, incluindo ronco, sonolência excessiva diurna e relatos de pausas

respiratórias durante o sono e nas informações epidemiológicas (MAISLIN, 1995).

Em um estudo realizado por Sousa e Filho, 2014, foram avaliados 84

pacientes com SÃO, analisando-se a sintomatologia detectou-se que 90,48%

Teste de Mallampati nº casos %

Classe I 1 3,6

Classe II 3 10,7

Classe III 12 42,9

Classe IV 12 42,9

Total 28 100,0

52

apresentaram despertares noturnos, acordando mais de uma vez por noite, 90,48%

eram roncadores; 67,86% relatara boca seca ao acordar; 51,14% referiram acordar

com sensação de sufocamento ou ter engasgo durante a noite; 63,09% sentem

inquietação nas pernas e 85,95% apresentam hipersonolência diurna. Concluindo

que, a qualidade do sono dos pacientes com apneia obstrutiva do sono encontra-se

comprometida uma vez que a falta de um sono tranquilo, contínuo e de duração

adequada.

Tabela 7 – Resultados da associação entre percepção de dificuldade de sono e Escala de

EPWORTH

Teste Exato de Fischer (p=0,05)

Na Tabela 8 estão apresentados os resultados que verificam associação

estatisticamente significativa da classificação do teste de Mallampati com a

classificação de obesidade conforme o Índice de massa corporal (IMC) desta

pesquisa.

Tabela 8 – Classificação do Teste de Mallampati conforme índice de massa corporal

Teste de Mallampati

IMC

Total Obesidade Grau II Obesidade Grau III

Contagem % em IMC Contagem % em IMC Contagem % em IMC

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

0 0,0% 1 4,2% 1 3,6%

0 0,0% 3 12,5% 3 10,7%

1 25,0% 11 45,8% 12 42,9%

3 75,0% 9 37,5% 12 42,9%

Dificuldade no sono

Escala EPWORTH

Normal Alterado

F % F %

Sim 11 47,80% 5 100,00%

Não 12 52,20% 0 0,00%

Total 23 100,00% 5 100,00%

53

Total 4

100,0% 24 100,0% 28 100,0%

IMC: Índice de massa corporal.

Teste Exato de Fischer (p=0,05)

Outras análises bivariadas foram realizadas para testar associação

estatística: Teste de Mallampati x circunferência de pescoço e ronco noturno,

circunferência de pescoço x IMC e dificuldade no sono, mas não apresentaram

associação.

DISCUSSÃO





com obesidade mórbida, torna-se necessário conhecer o perfil e as demandas desta

população, com o intuito de auxiliar no planejamento das ações fonoaudiólogicas.

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), o aumento da

incidência da obesidade está ocorrendo em ambos os sexos e independentemente

da idade e nível cultural. Porém, com maior prevalência do sexo feminino na busca

por atendimentos cirúrgicos como encontrado na atual pesquisa, na qual 78,6%

eram mulheres. Rangel et al(2007) levantaram 76,6% de mulheres na amostra

estudada, o que corrobora estes resultados.

Durante a entrevista realizada com os participantes, no que se refere à

saúde atual e fatores associados, verificou-se que a hipertensão arterial (HAS) está

entre as comorbidades mais citadas (82,1%), dado que concorda com a literatura

consultada, na qual o excesso de peso apresentou associação estatisticamente

significativa com a prevalência de HAS (MOREIRA, 1998). Em outro estudo, chamou

a atenção o fato de que 58% da amostra eram hipertensos (KNORST, 2008).

54

Quanto ao consumo de álcool e cigarro, observou-se que um grande número

de indivíduos nunca fez uso dos mesmos. São poucos os estudos que investigam a

prevalência do uso destas substâncias em obesos. Em outro estudo realizado com

seis pacientes obesas, em acompanhamento após o procedimento cirúrgico,

relataram não fazer o uso destas substâncias antes da cirurgia (LEAL & BALDIN,

2007), o que corrobora com a presente pesquisa.

Ainda na entrevista, em relação ao sono, somando os sujeitos que relataram

ter dificuldade com os que disseram ter às vezes, tem-se mais da metade da

amostra, ou seja 57,2%, apresentando dificuldades durante o sono, o que corrobora

com a literatura, nos quais os distúrbios do sono são queixas comuns entre a

população feminina com sobrepeso ou obesidade, especialmente durante a

transição menopausal (CORRÊA & BITTENCOURT, 2014). Afirmam os autores que

as diversas interrupções do sono podem ocorrer por vários fatores, como pelo

próprio ronco, falta de ar, dores ou até mesmo por sentir muito calor, como

encontrado na presente pesquisa.

Somando, ainda, a porcentagem dos indivíduos que relataram ter sempre e

ter às vezes falta de ar durante o sono, obteve-se 50% da amostra, resultado que

corrobora outro estudo, no qual 68% das pacientes apresentaram alto risco para

distúrbio respiratório do sono (CORRÊA & BITTENCOURT, 2014), devido ao

estreitamento do trato respiratório pelo acúmulo de gordura, dificultando a passagem

do ar pelo mesmo. Nesse mesmo estudo citado, foi espontaneamente relatado pelas

pacientes, como queixa principal, o ronco em mais da metade da amostra, achado

que coincide com a presente pesquisa. A Sociedade Brasileira do Sono define o

ronco como a vibração dos tecidos da faringe, localizados entre a língua e o palato,

surgindo enquanto dormimos devido à dificuldade que o ar encontra ao passar pela

via aérea superior, espaço desde o nariz até as pregas vocais com obstrução

parcial. Strohl (2005) afirma que, o ronco é resultante de uma limitação de fluxo e um

aumento dos esforços respiratórios e produzem hipoventilação e/ou despertares do

sono.

O acumulo de tecido adiposo contribui para estreitar o diâmetro da laringe,

além de modificar as estruturas da mesma, por consequência, dificultando a entrada

do ar para os pulmões. A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é definida pela presença

55

de cinco os mais episódios de apneia no espaço de uma hora (RIBAS FILHO, 2012).

Assim, considera-se que os distúrbios do sono (ronco e AOS) tendem a se agravar

com o aumento do Índice de Massa Corporal (IMC), comprometendo a qualidade do

sono.

Sonolência diurna excessiva (SDE) é um dos fatores que afeta

negativamente a qualidade de vida e é definida como o aumento da propensão para

dormir em circunstâncias nas quais o indivíduo afetado e outros considerariam

inapropriadas. Relatou-se que a SDE afeta 0,5-14% da população interferindo

seriamente com as atividades profissionais, bem como com a família e rela-

cionamentos sociais, reduzindo o desempenho cognitivo e aumentando, com isso, o

risco de acidentes no local de trabalho e acidentes de trânsito (BERTOLAZI, 2008)

Na atual pesquisa, 75% da amostra apresentou esta queixa. Já outro estudo no

qual a amostra foi dividida em dois grupos: sobrepeso, com 18 indivíduos (IMC entre

25 e 30) e obesos, com 16 indivíduos (IMC maior que 30) (CORRÊA &

BITTENCOURT, 2014) o grupo do sobrepeso apresentou 66,7% de sonolência

diurna e o grupo de obesidade apresentou apenas 33,3%, indicando uma menor

frequência da queixa naquele estudo.

Houve associação significativa entra a queixa de sonolência e os escores da

Escala de Sonolência de Epworth (ESE) (p= 0,05) embora apenas 17,9% (5) sujeitos

apresentaram alteração na escala, o que não coincide com pesquisa que constatou

que 72,7% (48) sujeitos obtiveram valores de alteração (ou seja >10 no escore da

escala), enquanto somente 27,2% (18) apresentavam <10 pontos (BOARI, 2004). A

ESE foi desenvolvida com base em observações relacionadas à natureza e à

ocorrência da sonolência diurna. Trata-se de um questionário autoaplicável que

avalia a probabilidade de adormecer em oito situações envolvendo atividades

diárias, algumas delas conhecidas como sendo altamente soporíficas. De fácil

aplicação, porém, é um instrumento subjetivo.

O questionário Índice de Qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI) foi

utilizado para avaliar a qualidade subjetiva do sono e ocorrência de seus distúrbios.

A pontuação global é determinada pela soma de todas as questões, tendo como

pontuação máxima de 21. Os escores superiores a cinco pontos indicam qualidade

ruim no padrão do sono. Em relação ao escore global do PSQI, 17 (60,7%)

56

apresentaram pontuação superior a cinco, indicando comprometimento na qualidade

subjetiva do sono, o que corrobora com outro estudo no qual dos 46 sujeitos

pesquisados, 34 (73,9%) apresentaram alteração (BARICHELLO, 2009).

Quanto ao hábito de cochilar, isto é, ter períodos de sono durante o dia,

observa-se que 18(64,3%) consideram o ato de cochilar um prazer, desses sujeitos

11(39,3%) referem realizá-lo intencionalmente. O ato de cochilar durante a manhã

ou à tarde também foi detectado em 53,6% da amostra, o que corrobora com outro

estudo no qual 60% dos sujeitos cochilavam durante o dia (DAVIDSON, 2002).

Assim, considera-se que os episódios de cochilos diurnos podem estar associados à

interrupção do sono noturno, contribuindo para a má qualidade do sono durante a

noite, pois uma pessoa que tenha dormido menos de cinco horas por noite e levado

mais de trinta minutos para dormir, considera-se que tenha qualidade de sono ruim

e, consequentemente, pode ter sonolência durante o dia e sentir necessidade de

cochilar.

Com respeito à avaliação do sistema estomatognático, observou-se na

avaliação da língua, que se encontra, na maioria, alargada e/ou volumosa, devido

possivelmente, ao ganho de peso (LOADSMAN, 2001), havendo também a perda de

tônus muscular, promovendo um posicionamento baixo, no assoalho da boca, fato

este relatado em outro estudo com pacientes obesos (BENEUMOF, 2002).

Quando observados os valores referentes à circunferência de pescoço para

os dois gêneros, observou-se um valor acima do considerado como valores de

referência normais (≤43,2cm no homem e ≤38 cm na mulher, segundo a Sociedade

Brasileira de Otorrinolaringologia) (PINTO & GODOY, 2011). Apenas um indivíduo

dos 28 presentes nesta amostra apresentou circunferência dentro do normal, os

demais alterados. A circunferência do pescoço é considerada um fator de risco para

síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) devido ao acumulo de gordura na

região do pescoço.

A SAOS é um distúrbio que ocorre durante o sono por alteração das vias

aéreas. Há perda de tônus muscular, proporcionando colabamento da faringe e

queda da língua, tendo estes como dados relevantes na presente pesquisa. Como

resultado disso, ocorre obstrução parcial ou completa das vias aéreas durante o

sono, existindo então associação entre obesidade e SAOS (BENEUMOF, 2002).

57



inferiores e esse parâmetro tem sido utilizado, nos casos de obesidade

(RODRIGUES & GOULART, 2010), como indicativo de risco de apneia do sono. A

língua é um local de armazenamento de gordura, com uma maior porcentagem de

depósito lipídico no terço posterior que nos dois terços anteriores da língua,

dificultando então na passagem de ar (CARNEIRO & TOGUEIRO, 2010). No

presente estudo 24 sujeitos (85,8%) apresentaram classificação III ou IV, o que

corrobora com outro estudo, no qual 37 indivíduos (76%) apresentaram os mesmos

escores (OLIVEIRA, 2013).

Pela classificação de Mallampati é possível estimar a relação entre o tamanho

da língua e da cavidade oral, além disso, avalia a mobilidade do pescoço e da

cabeça. Na obesidade, o ganho de peso se faz acompanhar de aumento no

tamanho da língua, de tal forma que as proporções entre a língua e as estruturas da

faringe sejam alteradas. Havendo correlação positiva entre o IMC e números

maiores na classificação de Mallampati. (FILHO, GANEM & CERQUEIRA, 2011).

Segundo estudo realizado por Rodrigues, 2010, a qual tinha objetivo de

verificar a obstrução nasal e alto escore de Mallanpati como fatores de risco

associados para Apneia Obstrutiva do Sono, conclui-se que o alto escore de

Mallampati constitui um importante fator de risco isolado para agravamento da

apneia.

A possiblidade de não se visualizar a parede posterior da faringe nesta

população é duas vezes superior à dos não obesos, ou seja, há correlação positiva

entre o IMC e números maiores na classificação de Mallampati (LOADSMAN, 2001),

fator que corrobora a atual pesquisa que apresentou associação significativa entre

essas duas variáveis (Teste Exato de Fischer, p=0,05),

58

CONCLUSÃO

O presente estudo permite concluir que a maioria dos sujeitos apresentam

queixas de dificuldades de sono, principalmente, presença de ronco noturno,

descontinuidade do sono noturno e, por consequência, a sonolência diurna. Na

59

classificação Final do Protocolo de Pittsburgh a maioria da amostra apresentou sono

ruim. A dificuldade de sono se associou estatisticamente com a Escala de Epworth.

Com respeito ao sistema estomatognático foi verificado que a morfologia da

língua e a postura estão alteradas, a circunferência do pescoço aumentada e houve

associação estatística dos escores de Mallampati com o índice de massa corporal

(IMC).

Com isso, percebe-se a necessidade da atuação fonoaudiológica, a fim de

minimizar o impacto nas alterações estomatognáticas e sugere-se a realização de

novos estudos que busquem estratégias para o desenvolvimento de

ações fonoaudiológicas em distúrbios do sono, visto que, se encontra diversos

estudos referente à obesidade com enfoque em outras alterações e não no aspecto

do sono desses indivíduos, sendo tão importante quanto e comprometendo na

qualidade de vida desta população.

60

REFERÊNCIAS

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BOARI, L. Avaliação da escala de Epworth em pacientes com a Síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [Online]. 2004, vol.70, n.6, pp. 752-756. ISSN 0034-7299. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992004000600007.

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62

4 NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA RBONE

INSTRUÇÕES PARA ENVIO DE ARTIGO

A RBONE adota as regras de preparação de manuscritos que seguem os

padrões da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) que se baseiam no

padrão Internacional - ISO (International Organization for Standardization), em

função das características e especificidade da RBONE apresenta o seguinte padrão.

INSTRUÇÕES PARA ENVIO

O artigo submetido deve ser digitado em espaço duplo, papel tamanho A4

(21 x 29,7), com margem superior de 2,5 cm, inferior 2,5, esquerda 2,5, direita 2,5,

sem numerar linhas, parágrafos e as páginas; as legendas das figuras e as tabelas

devem vir no local do texto, no mesmo arquivo.

Os manuscritos que não estiverem de acordo com as instruções a seguir em

relação ao estilo e ao formato será devolvido sem revisão pelo Conselho Editorial.

FORMATO DOS ARQUIVOS

Para o texto, usar editor de texto do tipo Microsoft Word para Windows ou

equivalente, fonte Arial, tamanho 12, as figuras deverão estar nos formatos JPG,

PNG ou TIFF.

ARTIGO ORIGINAL

Um artigo original deve conter a formatação acima e ser estruturado com os

seguintes itens, cada um começando por uma página diferente:

63

Página título: deve conter (1) o título do artigo, que deve ser objetivo, mas

informativo; (2) nomes completos dos autores; instituição (ões) de origem, com

cidade, estado e país, se fora do Brasil; (3) nome do autor correspondente, com

endereço completo e e-mail de todos os autores.

Resumo: deve conter (1) o resumo em português, com não mais do que 250

palavras, estruturado de forma a conter: introdução e objetivo, materiais e métodos,

discussão, resultados e conclusão; (2) três a cinco palavras-chave, que não constem

no título do artigo. Usar obrigatoriamente termos do Medical Subject Headings, do

Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) (3) o resumo em inglês (abstract),

representando a tradução do resumo para a língua inglesa (4) três a cinco palavras-

chave em inglês (key words).

Introdução: deve conter (1) justificativa objetiva para o estudo, com

referências pertinentes ao assunto, sem realizar uma revisão extensa e o objetivo do

artigo deve vir no último parágrafo.

Materiais e Métodos: deve conter (1) descrição clara da amostra utilizada;

(2) termo de consentimento para estudos experimentais envolvendo humanos; (3)

identificação dos métodos, materiais (marca e modelo entre parênteses) e

procedimentos utilizados de modo suficientemente detalhado, de forma a permitir a

reprodução dos resultados pelos leitores; (4) descrição breve e referências de

métodos publicados, mas não amplamente conhecidos; (5) descrição de métodos

novos ou modificados; (6) quando pertinente, incluir a análise estatística utilizada,

bem como os programas utilizados. No texto, números menores que 10 são escritos

por extenso, enquanto que números de 10 em diante são expressos em algarismos

arábicos.

Resultados: deve conter (1) apresentação dos resultados em sequência

lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações; evitar repetição excessiva de dados

em tabelas ou ilustrações e no texto; (2) enfatizar somente observações importantes.

Discussão: deve conter (1) ênfase nos aspectos originais e importantes do

estudo, evitando repetir em detalhes dados já apresentados na Introdução e nos

Resultados; (2) relevância e limitações dos achados, confrontando com os dados da

literatura, incluindo implicações para futuros estudos; (3) ligação das conclusões

com os objetivos do estudo.

64

Conclusão: deve ser obtida a partir dos resultados obtidos no estudo e deve

responder os objetivos propostos.

Agradecimentos: deve conter (1) contribuições que justificam

agradecimentos, mas não autoria; (2) fontes de financiamento e apoio de uma forma

geral.

Citação: deve utilizar o sistema autor-data.

Fazer a citação com o sobrenome do autor (es) seguido de data separado

por vírgula e entre parênteses. Exemplo: (Bacurau, 2001). Até três autores,

mencionar todos, usar a expressão colaboradores, para quatro ou mais autores,

usando o sobrenome do primeiro autor e a expressão. Exemplo: (Bacurau e

colaboradores, 2001).

A citação só poderá ser a parafraseada.

Referências: as referências devem ser escritas em sequência alfabética. O

estilo das referências deve seguir as normas da RBONE e os exemplos mais

comuns são mostrados a seguir. Deve-se evitar utilização de “comunicações

pessoais” ou “observações não publicadas” como referências.

Exemplos:

1) Artigo padrão em periódico (deve-se listar todos os autores):

Amorim, P.A. Distribuição da Gordura Corpórea como Fator de Risco no

desenvolvimento de Doenças Arteriais Coronarianas: Uma Revisão de

Literatura. Revista Brasileira de Atividade Física e Saúde. Londrina. Vol. 2. Num. 4.

1997. p. 59-75.

2) Autor institucional:

Ministério da Saúde; Ministério da Educação. Institui diretrizes para

Promoção da Alimentação Saudável nas Escolas de educação infantil, fundamental

e nível médio das redes públicas e privadas, em âmbito nacional. Portaria

interministerial, Num. 1010 de 8 de maio de 2006. Brasília. 2006.

3) Livro com autor (es) responsáveis por todo o conteúdo:

Bacurau, R.F.; Navarro, F.; Uchida, M.C.; Rosa, L.F.B.P.C. Hipertrofia

Hiperplasia: Fisiologia, Nutrição e Treinamento do Crescimento Muscular. São

Paulo. Phorte. 2001. p. 210.

4) Livro com editor (es) como autor (es):

65

Diener, H.C.; Wilkinson, M. editors. Druginduced headache. New York.

Springer- Verlag. 1988. p. 120.

5) Capítulo de livro:

Tateyama, M.S.; Navarro, A.C. A Eficiência do Sistema de Ataque Quatro

em Linha no Futsal. IN Navarro, A.C.; Almeida, R. Futsal. São Paulo. Phorte. 2008.

6) Dissertação de Mestrado ou Tese de Doutorado:

Navarro, A.C. Um Estudo de Caso sobre a Ciência no Brasil: Os Trabalhos

em Fisiologia no Instituto de Ciências Biomédicas e no Instituto de Biociência da

Universidade de São Paulo. Dissertação de Mestrado. PUC-SP. São Paulo. 2005.

TABELAS

As tabelas devem ser numeradas sequencialmente em algarismo arábico e

ter títulos sucintos, assim como, podem conter números e/ou textos sucintos (para

números usar até duas casas decimais após a vírgula; e as abreviaturas devem

estar de acordo com as utilizadas no corpo do texto; quando necessário usar

legenda para identificação de símbolos padrões e universais).

As tabelas devem ser criadas a partir do editor de texto Word ou equivalente, com

no mínimo fonte de tamanho 10.

FIGURAS

Serão aceitas fotos ou figuras em preto-e-branco.

Figuras coloridas são incentivadas pelo Editor, pois a revista é eletrônica,

processo que facilita a sua publicação. Não utilizar tons de cinza. As figuras quando

impressas devem ter bom contraste e largura legível.

Os desenhos das figuras devem ser consistentes e tão simples quanto

possíveis. Todas as linhas devem ser sólidas. Para gráficos de barra, por exemplo,

utilizar barras brancas, pretas, com linhas diagonais nas duas direções, linhas em

xadrez, linhas horizontais e verticais.

66

A RBONE desestimula fortemente o envio de fotografias de equipamentos e

animais.

Utilizar fontes de no mínimo 10 pontos para letras, números e símbolos, com

espaçamento e alinhamento adequados. Quando a figura representar uma

radiografia ou fotografia sugerimos incluir a escala de tamanho quando pertinente. A

resolução para a imagem deve ser de no máximo 300 dpi afim de uma impressão

adequada.

ARTIGOS DE REVISÃO

Os artigos de revisão (narrativo, sistemática, metanálise) são habitualmente

encomendados pelo Editor a autores com experiência comprovada na área.

A RBONE encoraja, entretanto, que se envie material não encomendado, desde que

expresse a experiência publicada do (a) autor (a) e não reflita, apenas, uma revisão

da literatura.

Artigos de revisão deverão abordar temas específicos com o objetivo de

atualizar os menos familiarizados com assuntos, tópicos ou questões específicas na

área de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento.

O Conselho Editorial avaliará a qualidade do artigo, a relevância do tema

escolhido e o comprovado destaque dos autores na área específica abordada.

RELATO DE CASO

A RBONE estimula autores a submeter artigos de relato de caso,

descrevendo casos clínicos específicos que tragam informações relevantes e

ilustrativas sobre diagnóstico ou tratamento de um caso particular que seja raro na

Obesidade, Nutrição e Emagrecimento.

Os artigos devem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens: 1)

Um Resumo e um Abstract contendo as implicações clínicas; 2) Uma Introdução

com comentários sobre o problema clínico que será abordado, utilizando o caso

como exemplo. É importante documentar a concordância do paciente em utilizar os

67

seus dados clínicos; 3) Um Relato objetivo contendo a história, a avaliação física e

os achados de exames complementares, bem como o tratamento e o

acompanhamento; 4) Uma Discussão explicando em detalhes as implicações

clínicas do caso em questão, e confrontando com dados da literatura, incluindo

casos semelhantes relatados na literatura; 5) Referências.

LIVROS PARA REVISÃO

A RBONE estimula as editoras a submeterem livros para apreciação pelo

Conselho Editorial. Deve ser enviada uma cópia do livro ao Editor-Chefe (vide o

endereço acima), que será devolvida. O envio do livro garante a sua apreciação

desde que seja feita uma permuta ou o pagamento do serviço. Os livros

selecionados para apreciação serão encaminhados para revisores com experiência

e competência profissional na respectiva área do livro, cujos pareceres deverão ser

emitidos em até um mês.

DUPLA SUBMISSÃO

Os artigos submetidos à RBONE serão considerados para publicação

somente com a condição de que não tenham sido publicados ou estejam em

processo de avaliação para publicação em outro periódico, seja na sua versão

integral ou em parte.

A RBONE não considerará para publicação artigos cujos dados tenham sido

disponibilizados na Internet para acesso público. Se houver no artigo submetido

algum material em figuras ou tabelas já publicado em outro local, a submissão do

artigo deverá ser acompanhada de cópia do material original e da permissão por

escrito para reprodução do material.

68

CONFLITO DE INTERESSE

Os autores deverão explicitar no artigo qualquer potencial conflito de

interesse relacionado ao artigo submetido.

Esta exigência visa informar os editores, revisores e leitores sobre relações

profissionais e/ou financeiras (como patrocínios e participação societária) com

agentes financeiros relacionados aos produtos farmacêuticos ou equipamentos

envolvidos no trabalho, os quais podem teoricamente influenciar as interpretações e

conclusões do mesmo.

A existência ou não de conflito de interesse declarado estarão ao final dos

artigos publicados.

BIOÉTICA DE EXPERIMENTOS COM SERES HUMANOS

A realização de experimentos envolvendo seres humanos deve seguir a

resolução específica do Conselho Nacional de Saúde (nº 196/96) disponível na

internet (http://ibpefex.com.br/arquivos/RESOLUCAO.196-96.MS.pdf) incluindo a

assinatura de um termo de consentimento informado e a proteção da privacidade

dos voluntários.

BIOÉTICA DE EXPERIMENTOS COM ANIMAIS

A realização de experimentos envolvendo animais deve seguir resoluções

específicas (Lei nº 6.638, de 08 de maio de 1979; e Decreto nº 24.645 de 10 de julho

de 1934).

ENSAIOS CLÍNICOS

http://ibpefex.com.br/arquivos/RESOLUCAO.196-96.MS.pdf

69

Os artigos contendo resultados de ensaios clínicos deverão disponibilizar

todas as informações necessárias à sua adequada avaliação, conforme previamente

estabelecido.

Os autores deverão referir-se ao “CONSORT” (www.consort-statement.org).

REVISÃO PELOS PARES

Todos os artigos submetidos serão avaliados por ao menos dois revisores

com experiência e competência profissional na respectiva área do trabalho e que

emitirão parecer fundamentado, os quais serão utilizados pelos Editores para decidir

sobre a aceitação do mesmo.

Os critérios de avaliação dos artigos incluem: originalidade, contribuição

para corpo de conhecimento da área, adequação metodológica, clareza e

atualidade.

Os artigos aceitos para publicação poderão sofrer revisões editoriais para

facilitar sua clareza e entendimento sem alterar seu conteúdo.

CORREÇÃO DE PROVAS GRÁFICAS

Logo que prontas, as provas gráficas em formato eletrônico serão enviadas,

por e-mail, para o autor responsável pelo artigo.

Os autores deverão devolver, também por e-mail, a prova gráfica com as

devidas correções em, no máximo, 48 horas após o seu recebimento. O envio e

retorno das provas gráficas por correio eletrônico visa agilizar o processo de revisão

e posterior publicação das mesmas.

DIREITOS AUTORAIS

Autores que publicam neste periódico concordam com os seguintes termos:

http://www.consort-statement.org/

70

Autores mantém os direitos autorais e concedem ao periódico o direito

de primeira publicação, com o trabalho simultaneamente licenciado sob a Creative

Commons Attribution License que permitindo o compartilhamento do trabalho com

reconhecimento da autoria do trabalho e publicação inicial neste periódico.

Autores têm autorização para assumir contratos adicionais

separadamente, para distribuição não-exclusiva da versão do trabalho publicada

neste periódico (ex.: publicar em repositório institucional ou como capítulo de livro),

com reconhecimento de autoria e publicação inicial neste periódico.

Autores têm permissão e são estimulados a publicar e distribuir seu

trabalho online (ex.: em repositórios institucionais ou na sua página pessoal) a

qualquer ponto antes ou durante o processo editorial, já que isso pode gerar

alterações produtivas, bem como aumentar o impacto e a citação do trabalho

publicado (Veja O Efeito do Acesso Livre).

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Prof. Dr. Francisco Navarro Editor-Chefe da Revista Brasileira de

Obesidade, Nutrição e Emagrecimento.

Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino em Fisiologia do Exercício.

Rua Hungara 249, CJ 113, Vila Ipojuca, São Paulo, SP - CEP 05055-010

E-mail: [email protected]

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/



http://opcit.eprints.org/oacitation-biblio.html

universidade luterana do brasil curso de … · sobre o diafragma ocasionando alteração na ... o...

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