Universidade Federal FluminenseInstituto de Saúde da Comunidade

Depto. Epidemiologia e BioestatísticaDisciplina: Epidemiologia - II

Aula – 2Aula – 2

Variáveis de Pessoa, Tempo e LugarVariáveis de Pessoa, Tempo e Lugar

Helia Kawa

Ilce Ferreira

EPIDEMIOLOGIA:

Estudo da distribuição e dos determinantes das freqüências das doenças na população.

A Epidemiologia para efeito de estudo se divide em duas partes:

Epidemiologia descritiva – a parte da Epidemiologia que se ocupa em estudar apenas a distribuição das freqüências das doenças.

Epidemiologia analítica – a parte da Epidemiologia que busca identificar os determinantes dessas mesmas freqüências, explicando a distribuição verificada em termos de fatores causais, parte essa que constitui o núcleo próprio da disciplina.

• Tipos de estudos observacionais descritivos:• Estudos de correlação;• Relato de caso ou série de caso;• Inquéritos individuais (Estudos de

prevalência).

Aula 2: Estudos descritivos

Aula 2: Delineamento de estudos epidemiológicos: apresentação geral

Estudos Descritivos

Populacionais Individuais

Estudos decorrelação Estudo de Caso Série de Casos Inquéritos

Transversais

Perfil Epidemiológico

Quem? - grupos mais vulneráveis (idade, sexo, raça,

escolaridade, estilo de vida, profissão,cultura, religião etc)

Onde? - agregados (cluster espacial ex.epidêmico)

- características climáticas, solo, vegetação,

- rural x urbano;

- difusão - espalhamento (migração e mobilidade)

Quando? - intervalo de tempo (estudo de seguimento); - ano cronológico (2002);

- estação do ano (tipicamente de inverno);

- agregados (cluster temporal ex.epidêmico)

tempo

lugar

pessoa

Variáveis

• Descrevem padrões de ocorrência de doença em relação a variáveis como pessoa, lugar e tempo. Utilizam fontes de informações como:

• Dados de Censo;• Registros de fatos vitais;• Registros hospitalares;• Dados nacionais de consumo de alimentos,

medicamentos e outros produtos;• Registros de dados ocupacionais de empresas, etc• Sistema de Informações de Agravos (SINAN)

Aula 2: Estudos descritivos

• Estudos de correlação:

Nestes estudos são utilizadas medidas que representam características de populações inteiras para descrever doença em relação a algum fator de interesse como:

- Idade, tempo calendário, utilização de serviços de saúde, ou consumo de alimento, medicamento ou outro produto.

Aula 2: Estudos descritivos

• Estudos de correlação:Ex: Para descrever os padrões de mortalidade

por doença cardíaca coronariana, em 1960, as taxas de mortalidade de 44 estados foram correlacionadas à venda per capita de cigarros. As taxas de mortalidade eram mais altas em estados com maiores vendas de cigarros, mais baixas nos estados com vendas menores e intermediária nos restantes.

Aula 2: Estudos descritivos

Estudos de correlação ou Estudos ecológicos:

Aula 2: Estudos descritivos

• Essa observação inicial contribuiu para a formulação da hipótese de que o tabagismo causa doença coronariana fatal, a qual tem sido substanciada em um grande número de estudos epidemiológicos analíticos subseqüentes.

Aula 2: Estudos descritivos

1 – Características relacionadas a tempo, lugar e pessoa:

A) Com relação a pessoa: QUEM?

Variáveis relativas às pessoas

•Variáveis demográficas (universais) Idade, sexo, etnia.

•Variáveis sociais Estado civil, renda, ocupação, educação,...

•Variáveis relativas ao estilo de vida Estresse, Fumo, exercícios, alimentação, álcool, ...

- Diferenças entre os sexos

Explicação biológicaExplicação social/comportamental

- Diferenças entre as faixas etárias

A idade é uma das variáveis mais fortemente associada á saúde.

•Agravos que acometem mais em crianças

Doenças infecciosas e parasitárias que independem do tempo de exposição ao fator de risco (FR) e atacam aqueles com menos defesas imunológicas.

• Agravos que acometem mais adultos

Doenças crônico-degenerativas que dependem da exposição prolongada ao FR ou do envelhecimento.

Faixa etária

(em anos)

Casos

N º %

< 1 15 14,4

1 – 4 42 40,4

5 – 14 31 29,8

15 – 29 11 10,5

30 5 4,9

Total 104 1000

Fonte: Secretaria da Saúde de Grenville - Mar Azul.

Tabela 1 - Número e percentual de casos confirmados de sarampo por faixa etária, no município de Grenville – Mar Azul, em 1997

- Diferenças estado civil

Seleção para o casamentoProteção conferida pela família

-Diferenças Ocupação – a saúde de um indivíduo relaciona-se com o tipo de ocupação que ele exerce.

* O ambiente de trabalho determina riscos aos quais o trabalhador fica exposto, durante boa parte da vida.

* Associação entre ocupação e classe social – ocupações menos remuneradas – expõem os trabalhadores a maiores riscos (lixeiros, cortadores de cana...)

Diferenças Instrução – Ex: maior nível de escolaridade – maior a esperança de vida e maior o uso de vacinas.

Anos de estudo das mães % de crianças vacinadas< 1 37,41_4 55,45 e mais 69,6

- Diferenças Estilo de Vida

As doenças crônico-degenerativas, os acidentes e as demais violências estão associadas a fatores relacionados ao estilo de vida.a) Alimentação inadequada;b) Atividade física reduzida;c) Vício de fumar;d) Abuso de álcool e drogas;e) Promiscuidade sexual.

- Diferenças Renda* Famílias de menor renda (Terceiro Mundo) – alta

freqüência de desnutrição, de doenças transmissíveis e de condições ambientais deficientes.

* Associação entre renda e escolaridade e ocupação – pessoas de família de menor renda – nível baixo de instrução e exercem ocupações de maiores riscos a saúde.

As variações segundo atributos individuais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas e gráficos.

Pessoa Variáveis fortemente relacionadas com doença

I- Sexo e Idade mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer

entre os homens é maior do que entre mulheres; nascem mais homens; perfil de mortalidade diferente segundo sexo; acidente à veiculo motor - homens 15 a 24 anos; prevalência de baixo peso ao nascer maior em faixas etárias

extremas entre filhos de mãe com baixa escolaridade.

0

200000

400000

600000

96 97 98

Internações por todas as causas segundo sexo ocorridas no Estado do Rio de Janeiro- 1996 a 1998

masculino

feminino

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

nº

96 97 98

ano

Óbitos por todas as causas segundo sexo de residentes do estado do Rio de Janeiro - 1996 a 1998

Masculino

Feminino

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Masc. Fem.

Mortalidade proporcional por causas segundo sexo Município do Rio de Janeiro - 2000

Causas externas

Anomalias Congenitas

Aec.Originadas periodo perinatal

Gravidez,parto, puerpério

D.Ap. genitourinario

Sist. Osteomuscular

pele/Tec.subcutâneo

D. Ap. Digestivo

D. Ap. respiratório

D.Ap. Circulatório

Ouvidos e da Apófise

Olho e anexos

D.S.Nervoso

Transtornos Mentais/Comp.

D.Endócrinas/Nutriiconais/SI

D.Sangue

Neoplasmas

DIP

Fonte: SIM/DATASUS: Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-2002

Fonte: Censo Demográfico IBGE- 1991- Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-1996

II- Nível sócio-econômico Niterói - População Favelada Segundo o IBGE

PIRÂMIDE POPULACIONAL POR FAIXA ETÁRIA - 1991

Fonte: IBGE - Censo - 1991

Faixa Etária80 +

75 A 79 70 A 74 65 A 69 60 A 64 55 A 59 50 A 54 45 A 49 40 A 44 35 A 39 30 A 34 25 A 29 20 A 24 15 A 19 10 A 14 5 A 9

02468

%

0 2 4 6 8

%

Homens

Mulheres

0 A 4

Niterói - População Não Favelada Segundo o IBGE

PIRÂMIDE POPULACIONAL POR FAIXA ETÁRIA - 1991

Fonte: IBGE - Censo - 1991

Faixa Etária80 +

75 A 79 70 A 74 65 A 69 60 A 64 55 A 59 50 A 54 45 A 49 40 A 44 35 A 39 30 A 34 25 A 29 20 A 24 15 A 19 10 A 14

5 A 9

02468

%

0 2 4 6 8

%

Homens

Mulheres

0 A 4

Medida indireta - lugar de residência - perfil demográfico diferente

Fonte: SIMÕES, 1996, apud MELLO JORGE E GOTLIEB, 2000

Medida indireta - região do país x MI

III- Religião identifica grupos na população com diferentes perfis de

morbimortalidade

- abstinência de fumo entre os mórmons (menor freqüência de CA de pulmão em Utah-EUA);

- circuncisão - judeus (judeus com menor freqüência de câncer de próstata)

IV- Grupos especiais questões antropológicas e culturais

canibais na Nova Guiné - Kuru (doença degenerativa do SNC causada por um vírus cujo reservatório único é o homem)

mutações genéticas

-fibrose cística de pâncreas -maior freqüência entre europeus e americanos caucasianos;

-talassemia - maior freqüência entre gregos e italianos-Mediterrâneo.

B) Com relação a lugar: ONDE?

A análise dos agravos a saúde, com ênfase para as diferenças geográficas, constitui a preocupação fundamental da disciplina Geografia e Saúde.

USOS:

• Apontar os riscos a que o indivíduo está sujeito, por viver em certas regiões ou por visitá-las.

Ex: concentração de grande número de casos de malária na região amazônica e de febre amarela na região centro-oeste.

• Fornecer subsídios para explicações causais – exames comparativos dos locais e das condições de vida das comunidades podem sugerir hipóteses etiológicas.

Ex: esquimós - menor incidência de doenças coronarianas – dieta rica em gordura a base de peixes – ponto de partida para maior consumo de peixes na alimentação como medida protetora de aterosclerose.

MapeamentoJonh Snow epidemia de cólera, Londres em 1854 associação espacial entre mortes por cólera e suprimento de água, mesmo sem conhecer seu agente etiológico

Concentração de casos em áreas próximas a bomba d’água Broad Street

Epidemia de AIDS - Brasil

desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo e espaçoponto-município com pelo menos 1 caso

Medronho et al, 2002

•Definir as prioridades de intervenção – a comparação geográfica permite o ordenamento das regiões segundo a magnitude dos respectivos indicadores de saúde.

Ex: identificar áreas de maior incidência, morbidade, mortalidade que serão áreas prioritárias para ação dos programas de prevenção e controle. Indicadores de recursos (humanos, materiais ou financeiros) apontam para regiões pouco beneficiadas.

• Avaliar o impacto das intervenções – interpretar a relação causal entre determinadas ações e nível de morbimortalidade.

Ex: esquistossomose.

Principais tipos de comparação geográfica:A) Entre países;B) Entre unidades administrativas dentro de um mesmo país;C) Entre áreas urbanas e rurais;D) Em nível local.

• Uma das principais motivações para realização de comparações entre países, estados, regiões é de apontar desigualdades, auxiliando dessa forma a captação de recursos para resolução de problemas de elevada importância nas áreas desprivilegiadas.

• A comparação da morbimortalidade entre países exige a padronização das taxas.

• Diversos critérios são usados para definição de urbano e rural (número de habitantes e características socioeconômicas da localidade).

Áreas rurais – maior risco de doenças infecciosas e parasitárias, zoonoses, acidentes ofídicos, intoxicações relacionadas ao uso de agrotóxicos e câncer de pele.

Áreas urbanas – menor risco de doenças infecciosas e parasitárias, predomínio de doenças sexualmente transmissíveis, a gripe e as demais infecções respiratórias, doenças ligadas ao consumo de drogas, a violência, a poluição atmosférica e aos acidentes de trânsito. As afecções cardiovasculares e as neoplasias predominam nas cidades em decorrência de uma longa exposição a agentes e fatores de risco mais comuns em ambientes industriais e urbanos.

As diferenças internacionais, nacionais, urbana-rural e locais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas, gráficos e mapas.

Grupo de causas Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste

DIP 15,3 8,9 6,4 5,4 9,4Neoplasias 5,7 3,8 10,7 11,9 7,9Doenças do ap.circulatório

14,8 12,9 32,7 32,3 23,9

Doenças do ap.respiratório

6,7 4,4 9,9 8,7 6,8

Causas externas 11,2 6,7 11,4 10,8 15,9

Tabela. Mortalidade proporcional (%) dos principais grupos de causas e óbito segundo região do Brasil. 1984.

Fonte: Ministério da Saúde, estatísticas de mortalidade, 1984.

Incidência da dengue 2002 – município de Niterói

Incidência da dengue em 2001 – município de Niterói

MAPAS

2. Epidemiologia Descritiva e geração de hipóteses

• Estudos de Migração:

- Se: taxa de incidência (imigrantes) = Tx. Incidência (país origem), então sugere uma origem genética.

- Se: Tx. Incid. (imigrantes) = Tx.Incid. (país adotado), sugere origem ambiental.

• No entanto, tem sido observado padrões intermediários:

– As Tx. Incidência Variam em função do:

• Do Tempo desde a migração

• Da idade na migração; ou

• Número de gerações após a migração

“Sugerindo um processo de acúmulo gradual”

1. Epidemiologia Descritiva: Estudos de Migração

Ex 1: As taxas de câncer de mama entre imigrantes não-brancas nos EUA tendem a ser maiores do que as taxas das mulheres nos seus países de origem, mas ainda menores do que as taxas das mulheres americanas brancas (Lilienfield et al, 1972) - variação com o TEMPO de imigração;

Ex 2: Entre as mulheres que tinham entre 6-16 anos quando imigraram da Inglaterra e país de Gales para a Austrália, as taxas entre as imigrantes se aproximaram das taxas das australianas; enquanto as taxas nas imigrantes Italianas e Iugoslavas, que tinham + 17 anos quando imigraram para a Austrália, permaneceram com as taxas mais baixas do que as australianas,(Armstrong and McMichel, 1984) – variação com a IDADE na imigração;

Ex3: As taxas de câncer de estômago da primeira geração de homens japoneses que imigraram para os EUA caem 72% quando comparadas às taxas daqueles que permaneceram no Japão, enquanto as taxas da segunda geração caem 38%. Entretanto essas taxas ainda são consideradas altas, se comparadas às taxas dos homens

americanos brancos. - variação com a GERAÇÃO.

Nota: Essas taxas precisam ser avaliadas com cuidado, uma vez que os imigrantes São uma sub-população altamente selecionada e as várias diferenças metodológicasNos cálculos das taxas podem confundir as comparações.

1. Epidemiologia Descritiva: Variações étnicas e socio-econômicas

Tx. entre brancasÉ 14% maior do q as Afro-americanas nos EUA

Tx. entre as asiáticas, índias Americanas e latinas são mais Baixas que as negras e brancasNos EUA.

Nota: Essas taxas também poderiam refletir fatores genéticos e ambientais, incluindofatores socio-econômicos. Ex: as taxas no quintil socio-econômico mais alto são quase 50% maiores do que no quintil mais baixo nos EUA. Isto poderia confundir as comparações de raça.

C) Com relação a tempo: QUANDO?

• Verificar como as freqüências evoluem com o passar do tempo (variações temporais). Freqüência de casos ou de óbitos numa distribuição cronológica (série temporal).

• Intervalo de tempo pode ser considerado em termos de hora, dia, semana, mês, trimestre, semestre, ano ou década.

USOS:

1. Indicar os riscos a que as pessoas estão sujeitas – época de maior ou menor incidência de agravos – riscos diferenciados – providências cabíveis.

2. Monitorar a saúde da população – detectar elevações de freqüências – ações imediatas – evitar outros casos ou danos maiores.

3. Fornecer subsídios para explicações causais.

Ex: variações temporais da poluição atmosférica e as da mortalidade por doença cerebrovascular.

1. Avaliar o impacto de uma intervenção – investigação do tipo antes e depois da introdução de uma medida – constatar se houve ou não impacto na freqüência da doença.

Componentes de uma série temporal

• Série Histórica – tendência do evento a longo prazo. Tempo mínimo de observação (maiores que 10 anos).

• Flutuações cíclicas – tendências que se repetem com certa regularidade. Ex: Sarampo. Ritmo conhecido – prever ocorrência – adoção de medidas preventivas em tempo hábil.

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

ANOS

0

20

40

60

80

100INC./100.000 Hab.

• Flutuações Sazonais – tendências que se repetem a cada ano (estações do ano). Ex: pneumonia – épocas frias – alta incidência de malária e dengue associada a épocas de chuvas – condições favoráveis a proliferação de vetores. Também permite atuar de maneira preventiva em tempo hábil.

•Variações irregulares – epidemias.

Série Temporal (ST) um conjunto de observações ordenadas no tempo;

desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo (hora, dia, semana, mês, ano etc);

objetivos: descrição do comportamento, predição e controle;

componentes: tendência; ciclos; sazonalidade e componente aleatório (irregularidades).

Tendência • análise das mudanças na freqüência (incidência, mortalidade, etc.)

de uma doença por um longo período de tempo, geralmente, décadas.

• Avaliação de impacto

Ex: treinamento de pessoal da saúde e uma greve de médicos interferiram na tendência da incidência de infecção hospitalar, respectivamente como fator de proteção, diminuindo o número de casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (Fernandez-Pérez et al,1998);

Distribuição dos casos de AIDS segundo o ano de diagnóstico, Brasil - 1984 a 1995

Fonte: AIDS - Boletim Epidemiológico X,nº4, 1997.

apud: Medronho et al (2002)

Tendência

Fonte: SIM/DATASUS - Torres et al (2002)

Avaliação de Impacto Com a introdução da combinação de pelo menos três drogas anti-retrovirais no tratamento da AIDS (1995) - tendência passou de ascendente para descendente (Picciotto, 1998);

Descrição da ST

Sazonalidadevariação ocorre dentro de um período de um ano

ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratórias: aumenta - inverno e diminui - verão, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995);

ex2- Picadas de cobra e escorpião - maior incidência nos períodos chuvosos (os animais saem mais de seus refúgios à procura de locais secos (PEREIRA, 1995);

ex3- diarréias infecciosas infantis guardam estreita relação com a etiologia e a forma predominante de transmissão: Protozoários e bactérias - transmissão fecal-oral (diarréia de verão);

vírus - predominante de transmissão respiratória (diarréia de inverno). (ROBINS-BOWNE, 1984)

epidemiologia da diarréia por rotavirus semelhante a epidemiologia do sarampo

ex4- dengue no verão

Ciclicidade

Incidência de Sarampo no Rio Grande do Sul - 1962 a 1976

0

50

100

150

200

250

300

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

ano

coe

f.10

0.00

0 h

ab

.

Fonte: Vigilância Epidemiológica - SES-RS apud: Rouquayrol (1994)

Picos na freqüência de uma doença ocorridos em um período maior que um ano

ex. sarampo -ciclos bienais (antes das campanhas de vacinação): acúmulo de susceptíveis

Irregularidades Alterações aleatórias da freqüência da doença ou inesperadas (não explicadas pelas demais componentes da série histórica);

Monitoramento e Controledetectar precocemente mudanças na freqüência das doenças; métodos estatísticos de análise de séries temporaisdiagrama de controle (baseado na distribuição normal ou em quartis) - freqüentemente utilizado