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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE FARMÁCIA

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO CIÊNCIAS APLICADAS A PRODUTOS PARA A SAÚDE

THAÍSA AMORIM NOGUEIRA

ACOMPANHAMENTO FARMACEUTICO: UMA ESTRATÉGIA PARA O

AUMENTO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DE PACIENTES EM

CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS

NITERÓI

2012

i


ACOMPANHAMENTO FARMACÊUTICO: UMA ESTRATÉGIA PARA O

AUMENTO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DE PACIENTES EM


Dissertação apresentada ao Programa de Pós

Graduação em Ciências Aplicada a Produtos para a

Saúde da Universidade Federal Fluminense, como

requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre.

Área de Concentração: Interdisciplinar.

Orientadora: Profª. Drª. SABRINA CALIL-ELIAS

Co- Orientador: Prof. Dr. LEANDRO AUGUSTO DE OLIVEIRA BARBOSA

Niterói 2012

N778 Nogueira, Thaísa Amorim Acompanhamento farmacêutico: uma estratégia para o aumento de

adesão ao tratamento de pacientes em cuidados paliativos oncológicos/ Thaísa Amorim Nogueira; orientadora: Sabrina Calil-Elias. – Niterói, 2012.

91p. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal Fluminense, 2012. 1.Uso de medicamento. 2. Assistência farmacêutica. 3. Terapêutica.

I. Calil-Elias, Sabrina I.Título CDD 615.1

ii


ACOMPANHAMENTO FARMACEUTICO: UMA ESTRATÉGIA PARA O AUMENTO

DE ADESÃO AO TRATAMENTO DE PACIENTES EM


Dissertação apresentada ao Programa de Pós

Graduação em Ciências Aplicada a Produtos para a

Saúde da Universidade Federal Fluminense, como

requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre.

Área de Concentração: Interdisciplinar.

Aprovado em _____ / _____ / 2012.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________

Prof a. Drª. Sabrina Calil-Elias (UFF)

Orientadora

_______________________________________________

Prof. Dr Marcelo Amorim Tomaz (UFRJ)

_______________________________________________

Prof. Drª Débora Omena Futuro (UFF)

_______________________________________________

Prof. Drª. Selma Rodrigues de Castilho (UFF)

iii

“...o farmacêutico faz misturas agradáveis,compõe unguentos úteis à saúde e seu trabalho não terminará, até que a paz divina se estenda sobre a face da terra...”

(Eclo 38, 7b-8)

iv

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela oportunidade única de me colocar a disposição com toda a minha

capacidade intelectual a ajudar o próximo e ainda crescer com isso.

A minha mãe que além de compreender minha ausência, sempre me incentivou a

buscar o saber, me fazendo entender que posso ir mais além.

A minha família pelo apoio, que me fez ir em frente, mesmo quando quis ficar.

Ao meu marido, Leandro Cabral, por ser suporte com corpo, palavras, estrutura,

tudo que foi necessário pra que eu construísse mais este sonho.

Aos amigos, que me fizeram crescer, compreenderam o cansaço, apoiaram minhas

decisões, lutaram comigo por este objetivo e nunca me deixaram desistir.

Aos amigos da Divisão Técnico-Científica do Hospital do Câncer IV: Dr. Carlos, Dr.

Pedro, Dr. Paulo, Sandra e Cláudia, que me acolheram carinhosamente em seu

ambiente de trabalho com mais que amizade e apoio.

Aos profissionais do ambulatório do Hospital do Câncer IV, que me permitiram

participar do dia a dia e trocar experiências que possibilitaram meu crescimento.

À minha orientadora Sabrina Calil-Elias pela paciência, carinho e direcionamento

que foram essenciais neste caminho, além de todo incentivo, apoio e cofiança.

Ao Prof. Dr. Leandro Augusto de Oliveira Barbosa, por toda a presença mesmo que

a quilômetros que distância.

Ao Prof. Dr. Joel Maurício Rosa, que colaborou com inúmeras análises estatísticas.

Aos pacientes que se dispuseram a participar desta pesquisa, pela receptividade,

boa vontade e contribuição para melhoria de toda assistência.

v

RESUMO

Os pacientes considerados pouco aderentes à terapia além de risco de morte e

agravamento de sua doença, também contribuem para o aumento dos custos do

tratamento. Para este estudo o objetivo foi observar a relação entre o fornecimento

da orientação farmacêutica e a adesão ao tratamento em Cuidado Paliativo

Oncológico. O trabalho foi dividido em duas etapas, a primeira durante a confecção

da prescrição junto ao médico e a segunda em atendimento direto ao paciente. O

estudo teve ainda dois grupos de pacientes, grupo controle, que recebeu apenas as

orientações básicas, denominado “GRUPO C”, e um o “GRUPO E” que recebeu

orientações farmacêuticas específicas (verbal e documentada). Este estudo mostrou

que o grupo de pacientes que receberam orientação sobre o uso de medicamentos

pelo farmacêutico pode descrever melhor os medicamentos utilizados e tem a

adesão ao tratamento aumentada. Pacientes e cuidadores demonstraram que a

informação, principalmente com relação à forma de administração de comprimidos

por via oral, ajudou nos resultados da terapia.

Palavras-chave: Adesão ao tratamento, Cuidado Paliativo, Atenção Farmacêutica,

Uso de medicamentos.

vi

ABSTRACT

Patients poorly adherents to therapy, besides the risk of death and worsening

of their illness, also contribute to the increased costs of treatment. The aim of this

study the objective was to observe the relationship between the provision of

pharmaceutical care and adherence in Palliative Care Oncology Unit. The work was

divided into two stages, first during the elaboration of prescription by the physician

and the second in direct contact with patient. The study had two groups of patients,

control group that received only the basic guidelines, called "Group C", and the

"Group E", which received pharmaceutical care (verbal and documented). This study

showed that the group of patients who received guidance on the use of drugs by

pharmacists can better describe the medication and had increased adherence to

treatment. In this work it was observed that the pharmacist monitoring and guidance

on the use of drugs contributed positively to the increased levels of adherence to

treatment. Patients and caregivers have demonstrated that information, especially

related to orally administred drugs, improved the results of therapy.

Keywords: Adherence, Palliative Care, Pharmaceutical Care, Drug Use

vii

LISTA DE SIGLAS

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

DeSC Descritor em Ciência da Saúde

HCIV Hospital do Câncer IV

INCA Instituto Nacional de Câncer

IAHPC International Association for Hospice & Palliative Care

IOELC International Observatory on End of Life Care

KPS Karnofsky Performance Status

OMS Organização Mundial de Saúde

PaP Score Palliative Prognostic Score

PNAF Política Nacional de Assistência Farmacêutica

PNM Política Nacional de Medicamentos

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFF Universidade Federal Fluminense

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

UFSJ Universidade Federal de São João Del Rei

viii

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Níveis de desenvolvimento de cuidados paliativos no

mundo 2

Quadro 1 Resumo sobre cuidados paliativos em países da América Latina adaptado de Vigil e colaboradores

4

Quadro 2 Indicação de Cuidados Paliativos levando em consideração os critérios de terminalidade das doenças de base, adaptado de Arantes

6

Quadro 3 Relação de medicamentos essenciais para uso em cuidados paliativos e suas indicações

9

Figura 2 Atividades a serem exercidas pelo farmacêutico antes do atendimento ao paciente

26

Figura 3 Primeira parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial

29

Figura 4 Segunda parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial

30

Figura 5 Questões diretas ao paciente contidas no Questionário de Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial

30

Figura 6 Quadro onde o farmacêutico preencherá sobre o uso de medicamentos não fornecidos pelo INCA ou plantas medicinais

31

Figura 7 Teste de Morisky adaptado para Cuidado Paliativo Oncológico

33

Figura 8 Condutas farmacêuticas aplicadas pós consulta 33

Figura 9 Sugestão ao prescritor e descrição da consulta farmacêutica

34

Figura 10 Primeira parte do Questionário de Acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial

35

Figura 11 Seção questionário e uso de medicamentos do Questionário de Acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial

36

Figura 12 Avaliação do paciente sobre o processo de acompanhamento farmacêutico

37

ix

Figura 13 Quadro de contagem dos medicamentos trazidos pelo paciente

38

Figura 14 Questão destinada à análise de itens em excesso 39

Figura 15 Quadro para determinação de amostra para uso do Teste Exato de Fisher

41

Tabela 1 Perfil demográfico da amostra da população do estudo 43

Tabela 2 Número médio de itens prescritos e número médio de administrações por prescrição

44

Tabela 3 Medicamentos prescritos para o Grupo Controle 45

Tabela 4 Medicamentos prescritos para o Grupo Estudo 46

Tabela 5 Medicamentos não padronizados usados pelos pacientes

47

Figura 16 Mudança no padrão de quantidade de líquido para administração de medicamentos

48

Figura 17 Proporção do grupo de estudo que receberam orientação prévia de outros profissionais de saúde, não farmacêuticos sobre o uso de medicamentos

49

Tabela 6 Respostas as questões do Teste de Morisky 50

Figura 18 Modificação entre a distribuição nas faixas de classificação do Teste de Morisky de acordo com os grupos e consultas

51

Tabela 7 Freqüência de contagem de medicamentos separados por grupo

52

Tabela 8 Quantidade de medicamentos recolhidos por paciente e total

53

Tabela 9 Comparação entre o número médio de itens prescritos, número médio de itens relatados e número médio de administrações das prescrições em 24h

53

Tabela 10 Estratificação de acordo com a faixa de identidade entre os itens relatados e os itens prescritos

54

Tabela 11 Comparação entre proporções de itens prescritos e itens relatados

54

Tabela 12 Notas dadas pelos pacientes as orientações recebidas em consultas farmacêuticas

54

x

Tabela 13 Julgamento da informação fornecida em consulta farmacêutica pelo paciente

55

xi

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 1

1.1. Cuidado Paliativo 1

1.2. Polifarmácia 10

1.3. Adesão ao tratamento 11

1.4. Contribuições para alcançar melhores resultados da terapia 15

1.5. Uso Racional de Medicamento 17

1.6. Política Nacional de Assistência Farmacêutica 20

1.7. O paciente em cuidados farmacêuticos 21

1.8. Local do Estudo 22

2. OBJETIVOS 24

2.1. Objetivo Geral 24

2.2. Objetivos Específicos 24

3. METODOLOGIA 25

3.1. Instrumentos de pesquisa 28

3.1.1. Questionário de Identificação do uso de medicamento pelo

paciente ambulatorial

28

3.1.2. Questionário de Acompanhamento do uso de medicamentos pelo


34

3.2. Critérios de participação no estudo 39

3.2.1. Critérios de inclusão no estudo 39

3.2.2. Critérios de exclusão do estudo 39

3.3. Questões Éticas 40

3.4. Análise Estatística 40

4. RESULTADOS 42

4.1- Perfil da população do estudo 42

4.2- Número médio de medicamentos prescritos 44

4.3- Medicamentos prescritos 44

4.4- Medicamentos não padronizados 46

4.5- Administração de medicamentos 47

4.6- Orientação sobre uso de medicamentos por profissionais de saúde 48

4.7- Teste de Morisky 49

4.8- Contagem de medicamentos 51

xii

4.9- Comparação entre o relatado pelo paciente e o prescrito 53

4.10- Avaliação do paciente sobre o processo 54

4.11- Condutas pós consulta farmacêutica 55

5- DISCUSSÃO 57

6. CONCLUSÃO 62

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64

8. APÊNDICES 73

8.1- - Documento de Orientação Farmacêutica fornecida aos pacientes do

grupo E

74

8.2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 75

8.3- Questionário de Identificação do Uso de Medicamento pelo paciente

ambulatorial - GRUPO C

78

8.4- Questionário de Identificação do Uso de Medicamento pelo paciente

ambulatorial - GRUPO E

80

8.5- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medicamento pelo

paciente ambulatorial - GRUPO C

83

8.6- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medicamento pelo

paciente ambulatorial - GRUPO E

85

9. ANEXOS 88

9.1- Ficha de Avaliação Interdisciplinar do Hospital do Câncer IV 89

9.2- Aprovação em Comitê de Ética e Pesquisa do INCA 91

1

1 - Introdução

1.1 - Cuidado Paliativo

O cuidado paliativo tem seu relato pautado desde a existência do

homem na Terra, com registros desde 2500 a.C., tendo como objetivo

principal o alivio do sofrimento humano (SANTOS, 2011).

O cuidado paliativo atualmente pode ser definido por cuidados ativos e

totais aos pacientes terminais e aos familiares, com conotação do cuidado

integral, abrangendo as dimensões físicas, psicológicas, sociais e espirituais,

com enfoque interdisciplinar (RODRIGUES, 2004).

Na recente história da humanidade temos o destaque para a criação

dos hospices. A primeira vez que esta denominação foi usada em 1842, em

Lyon, França, relacionado ao lugar onde se cuidava de moribundos, fundado

por Madame Jeanne Garnier. Porém foi em Londres, em 1967, que Cicely

Saunders, com a criação do St. Cristopher’s Hospice, que o cuidado paliativo

teria seu marco pioneiro, integrando pesquisa, cuidado e assistência em

cuidados paliativos, agrupando cuidados domiciliares, apoio às famílias e

acompanhamento pós morte, com ajuda especializada sobre luto (SANTOS,

2011).

Em pouco tempo outras instituições começaram a oferecer serviços de

cuidado paliativo. Como exemplo em 1974, o St. Luke Hospital em Nova York

(EUA) inicia a oferta de serviços, e em 1975 houve a criação do serviço de

cuidado paliativo no Royal Victoria Hospital, em Montreal, Canadá, após

períodos de treinamento da equipe no St. Cristopher’s Hospice (SANTOS,

2011).

2

Hoje em dia, o cuidado paliativo se distribui no mundo de acordo com a

figura 1, onde podemos observar os níveis de desenvolvimento desta

atividade.

Figura 1: Níveis de desenvolvimento de cuidados paliativos no mundo

Fonte: SANTOS, 2011.

Com o objetivo de padronizar minimamente os princípios e

atendimentos sobre cuidado paliativo a OMS (Organização Mundial da

Saúde) estabeleceu 9 regras fundamentais, a saber:

1. Proporciona alívio da dor e outros sintomas angustiantes;

2. Afirma a vida e encara a morte como um processo natural;

3. Não pretende apressar ou adiar a morte;

4. Integra os aspectos psicológicos e espirituais da assistência ao

paciente;

5. Oferece um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver tão

ativamente quanto possível até a morte;

6. Oferece um sistema de apoio para ajudar a família a lidar durante a

doença e aos pacientes em seu próprio luto;

7. Utiliza uma equipe para abordar as necessidades dos pacientes e suas

famílias, incluindo aconselhamento de luto, se indicado;

8. Reforça e aprimora a qualidade de vida, e pode também influenciar

positivamente o curso da doença;

3

9. Ser aplicável no início do curso da doença, em conjunto com outras

terapias que visam prolongar a vida, como a quimioterapia ou

radioterapia, e incluir as investigações necessárias para melhor

compreender e gerenciar complicações clínicas angustiantes. (WHO,

2011a)

Na América Latina, especificamente na Argentina, Brasil, Cuba, México

e Peru, a situação do cuidado paliativo é similar ao cenário mundial. Nota-se

que nestes países a maioria dos profissionais é do sexo masculino, médicos,

cirurgiões, atuando no serviço privado, especializado em câncer. No Brasil,

chama atenção a não oferta de serviços de cuidado paliativo na capital

federal, porém em 59 capitais já existe algum tipo de assistência. Podendo

ser descrita resumida pelo quadro 1 (VIGIL et al, 2007).

4

País Tipo de cidade % Especialidade % Prática Principal % Sexo % Total (%) Argentina Capital federal 58 Médicos 63 Privado 29 Masculino 61 126 (16%) (26% dos especialistas Outras Capitais 25 Cirúrgico 9 Privado Secundário 9 Feminino 39 atuam em Cuidados Não Capitais 17 Anestesista 6 Privado Terciário 7 Paliativos) Radioterapeuta 14 Hospice 2

Pediatra Oncológico 6

Centro Esp.em Câncer 21

Enfermeiro - Público Secundário 24 Outro 2 Público Terciário 8 Brasil Capital federal - Médicos 41 Privado 22 Masculino 78 352 (45%) (17% dos especialistas Outras Capitais 59 Cirúrgico 34 Privado Secundário 8 Feminino 22 atuam em Cuidados Não Capitais 41 Anestesista 14 Privado Terciário 12 Paliativos) Radioterapeuta 4 Hospice 1



Enfermeiro - Público Secundário 12 Outro 1 Público Terciário 21 Cuba Capital federal 35 Médicos 52 Privado - Masculino 49 76 (10%) (12% dos especialistas Outras Capitais 58 Cirúrgico 18 Privado Secundário - Feminino 51 atuam em Cuidados Não Capitais 7 Anestesista 4 Privado Terciário - Paliativos) Radioterapeuta 9 Hospice 16



Enfermeiro 13 Público Secundário 33 Outro 1 Público Terciário 12 México Capital federal 37 Médicos 29 Privado 28 Masculino 85 147 (19%) (29% dos especialistas Outras Capitais 38 Cirúrgico 26 Privado Secundário 3 Feminino 15 atuam em Cuidados Não Capitais 25 Anestesista 24 Privado Terciário 3 Paliativos) Radioterapeuta 15 Hospice 1



Enfermeiro - Público Secundário 17 Outro 1 Público Terciário 12 Peru Capital federal 93 Médicos 43 Privado 6 Masculino 55 76 (10%) (13% dos especialistas Outras Capitais 7 Cirúrgico 13 Privado Secundário 1 Feminino 45 atuam em Cuidados Não Capitais - Anestesista 8 Privado Terciário 3 Paliativos) Radioterapeuta 7 Hospice -

Pediatra Oncológico -


Enfermeiro 29 Público Secundário 16 Outro - Público Terciário 20 Todos Capital federal 29 Médicos 44 Privado 21 Masculino 71 777 (n= 777; Outras Capitais 44 Cirúrgico 25 Privado Secundário 6 Feminino 29 20% dos especialistas Não Capitais 27 Anestesista 13 Privado Terciário 7 atuam em Cuidados Radioterapeuta 8 Hospice 2

Paliativos) Pediatra Oncológico 5


Enfermeiro 4 Público Secundário 18 Outro 1 Público Terciário 16

Quadro 1: Resumo sobre a quantidade de profissionais em cuidados paliativos

em países da América Latina Fonte: Vigil e colaboradores (2007).

5

Segundo o IOELC Study, que visa desenvolver competências na

avaliação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas, que melhora

a gestão da dor e outros sintomas no final da vida no Brasil, em 2008, havia

disponível à população 14 serviços de cuidados paliativos, sendo quase todos

localizados na região sudeste, com maioria em São Paulo. Em 2011, em São

Paulo são aproximadamente 20 unidades, e no Brasil, 61. Nestas condições

hoje o país conta com aproximadamente 300 leitos para cuidado paliativo

(SANTOS, 2011). Porém estes números estão longe de serem ideais.

Segundo as normas e diretrizes da European Association for Palliative Care,

para atender às demandas de cuidado paliativo devem-se ter como

indicadores:

• Pacientes internados em unidades hospitalares tipo enfermarias,

clínicas ou cirúrgicas:

- 50 leitos (até 80) por milhão de habitantes;

- 1,2 enfermeira por leito;

- 0,15 médico por leito;

• Equipes de cuidados paliativos:

- uma equipe para cada hospital com 250 leitos;

- uma equipe de cuidados paliativos home care para cada

100 mil habitantes, tendo como núcleo central da equipe 4

ou 5 profissionais de dedicação exclusiva.

Com estes indicadores, o Brasil precisaria de pelo menos mais 10 mil

leitos, 12 mil enfermeiras, 1500 médicos especialistas, 1000 equipes para

grandes hospitais, 2000 equipes para home care e 4 a 5 mil profissionais com

dedicação exclusiva (SANTOS, 2011). Mas outros países também sugerem

que haja dificuldade em estimar o número de pacientes em atendimento de

cuidados paliativos. Na Austrália, McNamara e colaboradores (2006) trazem

informações sobre a dificuldade em estimar o número de pacientes em

cuidados paliativos, por ser alto o número de doenças que limitem a vida,

porém o diagnóstico sobre esta situação poderá auxiliar a construção de

políticas que fomentem este tipo de assistência. As condições que exigem

cuidado paliativo de acordo com os critérios de terminalidade da sua doença

base são descritos no quadro 2.

6

Indicação de Cuidados Paliativos levando em consideração os critérios de terminalidade das doenças de base

Câncer Qualquer paciente com câncer metastático ou inoperável Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva durante o repouso Fração de Ejeção < 20% Uma nova disritmia Ataque cardíaco, síncope ou acidente vascular cerebral

Doenças cardíacas

Idas frequentes ao pronto-socorro devido aos sintomas Dispneia durante o repouso Sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca direita Saturação de O2 < 88% pressão parcial de CO2 > 50

Doenças pulmonares

Perda de peso não-intencional Incapacidade para andar Incontinência Menos de seis palavras inteligíveis Albumina < 2,5 ou menor ingestão por via oral

Demência

Idas frequentes ao pronto-socorro Tempo de protrombina > 5 s Albumina < 2,5 Ascite refratária Peritonite bacteriana espontânea Icterícia

Doenças hepáticas

Desnutrição ou perda de massa muscular Não candidato à diálise Depuração da creatinina < 15 ml/min Doenças renais Creatinina sérica > 6 Idas frequentes ao pronto-socorro Albumina < 2,5 Perda de peso não-intencional Úlceras de decúbito

Síndrome da fragilidade

Confinamento ao leito/domicílio Quadro 2: Indicação de Cuidados Paliativos levando em consideração os critérios de

terminalidade das doenças de base, adaptado de Arantes (2009).

No entanto, o cuidado paliativo tem evoluído ao longo dos anos como

relata a revisão de Finlay e colaboradores (2002). Neste estudo, os autores

descrevem que embora possa se pensar em diferenças entre a assistência

oferecida em hospitais, hospices e em domicílio, isto não foi significativo para

o tratamento dos pacientes. Porém há destaque. de maneira geral, para a

evolução do controle de sintomas melhorado ao longo dos anos, enfatizando

o bom resultado com equipes multidisciplinares (FINLAY et .al., 2002). Este

dado evolutivo converge com a informação de que a OMS tem feito esforços

para aumentar a rede de assistência nos países, sobre cuidados paliativos,

somando esforços a governos e organizações não governamentais

7

(SEPÚLVEDA et al., 2002). Para que essas equipes possam prestar melhor

assistência ao paciente, alguns instrumentos foram criados. Pode-se destacar

escalas de prognóstico, que sintetizam em escores a previsão de sobrevida

dos pacientes. O “Palliative Prognostic score” (PaP score) tem como objetivo

auxiliar os profissionais compilando dados clínicos e laboratoriais, fornecendo

em maneira de pontuação o prognóstico. O paciente pode ser enquadrado em

um dos três grupos, os quais irão estimar a sobrevida do paciente em dias.

(GLARE & VIRIK, 2001). Esta escala foi validada por Maltoni e colaboradores

em 1999 e desde então ela tem sido utilizada por diversos serviços de saúde.

Pode-se exemplificar seu uso no Brasil para câncer de colo de útero

(NAYLOR et al., 2010) e, na Austrália, para diferentes tipos de cânceres

(GLARE & VIRIK, 2001).

Outras escalas podem ser utilizadas, como o método de Edmonton,

desenvolvido no Canadá especificamente para cuidados paliativos

oncológicos, que destaca 10 sintomas, e possibilita a equipe acompanhar e

priorizar os sintomas relatados a cada consulta pelo paciente. Neste método o

paciente avalia os sintomas e os pontua em escala, o que facilita a

comunicação inter profissional, e por sua vez viabiliza a comunicação entre as

diversas instituições onde esse paciente possa ser atendido, hospitais,

hospices, home care (FAINSINGER et al, 2007).

Essa evolução de métodos para melhorar a assistência em cuidados

paliativos tende a ser aplicável em todo o mundo visto que o perfil de

pacientes em cuidados paliativos oncológicos, em termos de sintomatologia,

responde a um padrão previsível, descrito por Potter e colaboradores (2003).

Os sintomas mais prevalentes para pacientes com câncer em cuidados

paliativos são fadiga, dor, depressão, dispnéia e náusea, respectivamente. A

gestão destes sintomas representa um alvo importante para a melhoria da

qualidade de vida porque dispneia ou dor são comumente a causa de

intervenções em emergências ou internação hospitalares para pacientes em

cuidados paliativos (BARBERA, 2010). Desta forma, a erradicação ou controle

destes sintomas perpassa pelo uso de medicamentos e outras terapias.

Porém, alguns medicamentos poderão ser usados para controle de sintomas

gerados pelo uso prolongado de outros medicamentos, como os utilizados

para o desconforto gástrico, ou para erradicar efeitos adversos de outros

8

medicamentos, como o uso de laxantes quando há o uso prolongado de

opióides. Com isso cresce a precoupação de que possa haver interações

medicamentosas importantes, erros de medicação, duplicidade de

medicamentos, entre outros (RIECHELMANN et al, 2007).

Para atender a estes múltiplos sintomas, a International Association for

Hospice & Palliative Care (IAHPC), determinou a lista de medicamentos

essenciais para uso em cuidados paliativos, com indicações dos sintomas

para os quais estes devem ser indicados, quadro 3 (DE LIMA et al, 2007).

10

Quadro 3: Relação de medicamentos essenciais para uso em cuidados paliativos e

suas indicações (BARBOSA, 2011).

Todavia a prática clínica pode envolver o uso de múltiplos

medicamentos ao mesmo tempo, podendo configurar a polifarmácia.

1.2 – Polifarmácia

Na prática do cuidado paliativo, muitas vezes lança-se mão de múltiplos

medicamentos, em múltiplas doses para se conseguir eficácia no controle de

sintomas, configurando a polifarmácia. A prescrição em cuidado paliativo

possui número médio de cinco itens prescritos, como demonstrado por Goh

(2002). Tal prática não somente representa um potencial aumento dos fatores

de risco do uso de medicamentos para o paciente, como o deixa susceptível a

maiores interações medicamentosas, aumento do custo do tratamento,

11

aumento das chances de efeitos adversos a medicamentos e diminuição da

adesão à terapêutica (RIECHELMANN et al, 2007).

Para terapias em que há diversos medicamentos prescritos, várias

posologias e horários, bem como forma farmacêutica e via de administração,

como no caso do cuidado paliativo, é comum o paciente ter dificuldade em

assimilar e entender a prescrição. Assim, atribui-se ao farmacêutico o papel

de esclarecer como será cumprida a terapêutica e o modo correto de

seguimento, para que não haja dúvidas no momento do uso (HILL, 2007, CUA

& KRIPLANI, 2008).

Atualmente médicos prescritores têm sido orientados a seguir alguns

procedimentos, a fim de minimizar os riscos da polifarmácia, principalmente

no que diz respeito a idosos com câncer. Estas orientações são: fazer uma

revisão cuidadosa sobre os medicamentos disponíveis para tratamento,

incluindo dose e posologia mais adequados; inquirir os pacientes diretamente

sobre o uso de medicamentos não prescritos, plantas medicinais ou

suplementos; avaliar com antecedência interações medicamentosas

potenciais, especialmente entre quimioterápicos e outros medicamentos,

minimizando problemas subsequentes, procurando informações mais

precisas; uso de base de dados eletrônicos, levando em consideração suas

limitações, tendo como referência a farmácia da unidade como apoio; manter

um canal aberto de comunicação com o paciente sobre os serviços prestados

ou medicamentos usados, para que haja melhorias nos serviços e na lista de

medicamentos; e por último ter continuidade em processos de reconciliação

em conjunto com farmacêuticos (MAGGIORE et al, 2010). Este processo de

reconciliação envolve a obtenção de uma lista completa e precisa de cada

medicamento em uso por um paciente em casa, incluindo as indicações de

nome, dose, frequência e via de administração, e comparação da admissão,

transferência e/ou finalização do medicamento (DeSC - Descritor em Ciência

da Saúde, 2012b).

1.3 - Adesão ao tratamento

Para que os objetivos terapêuticos sejam atingidos além de uma boa

prescrição, há necessidade do uso correto de medicamentos. Esta ação de

12

cumprimento do regime terapêutico proposto pode ser denominada de adesão

ao tratamento. A adesão ao tratamento pode ser definida como a adaptação

do comportamento individual ao regime médico proposto, sendo interpretado

como um acordo entre paciente e profissional de saúde (CHISHOLM-BURNS

& SPIVEY, 2008).

Fresnadillo e colaboradores (2008) demonstraram que a não adesão à

terapêutica ocorre em 40-70 % em pacientes com idade maior que 65 anos.

Neste mesmo estudo, observou-se que os pacientes que não aderem ao

tratamento permitem demonstram os motivos desta ação. Assim, sugerem-se

atitudes para que esse quadro seja revertido podem ser divididas em três

partes: a consulta médica, a dispensação na farmácia e o uso propriamente

dito em casa. Neste cenário é de suma importância a presença do

farmacêutico, seja prestando orientação farmacêutica, que é o processo de

explicação de como seguir a terapia proposta apenas com orientações

verbais (AL-RASHED et al., 2002), seja pela atenção farmacêutica, interação

direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e

a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria

da qualidade de vida (DeSC - Descritor em Ciência da Saúde, 2012a),

consolidando a presença do farmacêutico na equipe de saúde e fazendo

deste profissional mais um apoio ao paciente em tratamento.

Atualmente existem vários métodos que avaliam a adesão do paciente

ao tratamento. Estes métodos se dividem basicamente entre diretos e

indiretos. Os métodos diretos podem ser: aferição de dosagem sérica do

medicamento e dosagem do metabólico excretada. Dentre os métodos

indiretos os mais utilizados e estudados são: a utilização de questionários,

contagem de medicamentos e aferição de parâmetros clínicos ligados à

terapia.

Os métodos diretos envolvem dosagem do fármaco na corrente

sanguínea e/ou outros fluidos corpóreos para determinação dos níveis da

substância circulante e desta forma pode-se determinar se sua administração

foi correta para cumprir o objetivo terapeutico. Outros meios de

acompanhamento como o monitoramento eletrônico de doses, vêm sendo

usados como padrão-ouro para validação de métodos de avaliação da adesão

13

ao tratamento, pois permitem estimar a quantidade de doses administradas e

respectivos horários (SANTA HELENA, et al., 2008).

Métodos indiretos para a avaliação da adesão ao medicamento são

amplamente aplicados. Um método muito acessível e barato vem sendo

utilizado, a contagem de comprimidos para um determinado intervalo,

efetuando-se a comparação entre a quantidade estimada e o valor real

(SANTA HELENA, et al., 2008) O método apresentado por Dader e

colaboradores (2008) aplicado para programas de atenção farmacêutica

propõe que o paciente traga para consulta a “sacola de medicamentos”,

considerando todos os medicamentos existentes em seu domicílio. Nesta

proposta relacionam-se os medicamentos e as “doenças” para as quais são

utilizados. Neste modelo, também se permite fazer uma revisão extensa

orientada por partes e áreas do corpo com identificação de problemas de

saúde.

Entre os métodos que utilizam questionários destaca-se o Teste de

Morisky, aplicado pela primeira vez em 1986, que consiste em quatro

perguntas onde a resposta positiva a uma delas considera o paciente não

aderente. Morisky e colaboradores (1986) desenvolveram o teste para aferir a

adesão ao tratamento em um grupo de 290 pacientes hipertensos. Este teste

desenvolvido consiste em quatro perguntas:

1: “Você alguma vez se esquece de tomar seu remédio?”

2: “Você ,às vezes, é descuidado para tomar seu remédio?”

3: “Quando você se sente melhor, às vezes, deixa de tomar seu

remédio?”

4: “ Às vezes, se você se sente pior quando toma o remédio, você para

de tomá-lo?”.

Nesta proposta, a cada resposta positiva no teste o paciente é

considerado não aderente. Logo o paciente com todas as respostas negativas

é considerado aderente, se uma ou duas respostas forem positivas o paciente

é considerado como tendo adesão moderada e com três ou quatro respostas

“sim” o paciente é considerado não aderente ao tratamento. Este teste foi

adaptado para diferentes trabalhos (SANTA HELENA, et.al, 2008; ROCHA, et

al., 2008; KROUSEL-WOOD, et al., 2009.) No entanto, em 2008, Morisky

aprimorou seu teste adicionando mais 4 perguntas que confeririam ao método

14

maior capacidade de determinar a adesão ao tratamento. Neste novo arranjo

o método passou a ser ordenado da seguinte forma:

1: “Você às vezes se esquece de tomar os seus medicamentos?”

2: “Ao longo das últimas duas semanas, houve algum dia quando você

não tomou o seu medicamento?”

3: “Alguma vez você já cortou ou parou de tomar o seu medicamento

sem avisar o seu médico, pois você se sentia pior quando tomava?”

4: “Quando você viaja ou sai de casa, você às vezes se esquece de

trazer os seus medicamentos?”

5: “Você quis tomar o seu remédio de hipertensão ontem?”

6 : “Quando você sente que sua pressão está sob controle, você às

vezes pára de tomar seu medicamento?”

7: “Tomar os medicamentos diários é um verdadeiro transtorno para

algumas pessoas. Você já se sentiu incomodado sobre furar o plano do

tratamento?”

8: “Com que freqüência você tem dificuldade em lembrar de tomar

todos os remédios da pressão?”

Com este novo teste, os parâmetros para aderente e não aderente ao

tratamento passaram a ser determinada pela pontuação alcançada após o

teste. Para as perguntas de 1 a 4 e 6 e 7: para cada resposta negativa, 1

ponto, e resposta positiva 0 ponto. A pergunta 5: o “não” correspondia a 0

ponto e o “sim” a 1 ponto. Para a pergunta 8, o “nunca” equivalia a 1 ponto,

“de vez em quando” 0,75 pontos, “às vezes” 0,5 pontos, “quase sempre” 0,25

pontos e “sempre” 0 ponto. Pacientes que pontuassem 8 pontos seriam

considerados aderentes, de 6 a 7,75 com aderência média e abaixo de 6

pontos pouco aderente ao tratamento. Porém, estudos apontam diferenças

entre níveis de adesão de acordo com a doença relacionada. Nemes e

colaboradores (2009) demonstraram que para hipertensão arterial foi

determinado como aderente o paciente que cumprisse 80% do tratamento

proposto, já para SIDA (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida) este índice

subia para 95%. A Organização Mundial de Saúde orienta que para que os

pacientes em cuidados paliativos oncológicos fossem considerados aderentes

ao tratamento deveriam cumprir 80% da prescrição médica (WHO, 2003a).

15

1.4 - Contribuições para alcançar melhores resultad os da terapia

Na terapia medicamentosa, resultados satisfatórios somente serão

obtidos quando o paciente estiver aderente ao tratamento, visto que a não

adesão poderá levar ao agravamento da sintomatologia (CARDOSO &

GALERA, 2006). Os pacientes considerados pouco aderentes à terapia além

de significarem risco de morte e agravamento de sua doença, também

contribuem para o aumento dos custos do tratamento. Nos Estados Unidos

estima-se que de todas as internações hospitalares cerca de 33 a 69% são

devidas a má adesão, representando um custo em torno de 100 bilhões de

dólares ao ano (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005). Para que a adesão seja

alcançada, a prescrição deve estar adequada em relação ao número de itens

com a sintomatologia apresentada. O alto número de medicamentos em uma

prescrição contribui para a não adesão ao tratamento, mesmo quando todos

os medicamentos são fornecidos. Além disso, há de se relatar o fato de

efeitos colaterais que deverão ser explicitados para que a ocorrência deles

não resulte em abandono do tratamento (LEITE & VASCONCELLOS, 2003).

Sabe-se também que para que os benefícios do tratamento sejam alcançados

deve-se ter o mínimo de seguimento correto da terapêutica prescrita

(OSTERBERG & BLASCHKE, 2005).

O cumprimento correto da prescrição exige no mínimo o entendimento

desse documento. Desta forma, Denathé e Cunha (2008) demonstraram que

existe a separação dos pacientes em três grupos distintos quanto à

compreensão da prescrição: compreensão adequada, dificuldade de

compreensão e compreensão equivocada. O grupo com compreensão

adequada da prescrição seria aquele que foi capaz de descrever

corretamente as informações contidas no documento, com clareza sobre

nome dos medicamentos, dose, posologia, sequência de administração e

tempo de tratamento. O grupo com dificuldade de compreensão apontou

como fatores que justificavam a situação a caligrafia inadequada do prescritor,

o uso de abreviatura na receita médica ou ainda analfabetismo. E o grupo

caracterizado como com compreensão equivocada, seria composto pelos

pacientes que julgavam ter compreendido adequadamente a prescrição,

porém havia divergência em seu relato. Pacientes analfabetos ainda merecem

16

atenção especial. Todos os pacientes podem ser expostos à compreensão

equivocada, muitas vezes motivada pela ansiedade de seguir adequadamente

as instruções de cuidado.

Um grupo de profissionais que apóie o tratamento, como farmacêuticos,

enfermeiros, terapeutas, poderá contribuir para a melhoria na adesão ao

tratamento, especialmente no aprimoramento da comunicação entre médico e

paciente, podendo ser eficaz na estratégia de aumentar a capacidade do

paciente em cumprir o regime medicamentoso (OSTERBERG & BLASCHKE,

2005). Especificamente o farmacêutico poderá contribuir para o

esclarecimento das informações contidas na prescrição para que o uso

correto dos medicamentos seja realizado. Ratificando o que relatam Pepe e

Osório de Castro (2000), o fluxo da troca de informação entre médicos e

pacientes, inicia-se na consulta médica, e deve ser continuado na farmácia no

momento da dispensação. O conteúdo destas informações deve privilegiar o

uso adequado dos medicamentos como posologia, horário e forma de

administração. Esta relação entre farmacêutico e paciente dá a oportunidade

de novo vínculo assistencial, tornando o farmacêutico mais um profissional da

equipe multiprofissional de saúde com o qual o paciente poderá contar.

A Organização Mundial de Saúde, em 2011, publicou um documento

para orientar os governos de todo o mundo a mensurar o número e setor de

farmacêuticos em seus países. Este incentivo tem o propósito de mensurar a

oferta de serviços farmacêuticos à população e seus pontos a serem

melhorados (WHO, 2011a). Todo este trabalho pode ser sustentado por

diversos artigos que afirmam que a intervenção farmacêutica pode ajudar os

pacientes em seu tratamento, como o de controle da pressão arterial por

exemplo. Embora os farmacêuticos tenham consciência de que a orientação

sobre utilização dos medicamentos seja sua responsabilidade profissional,

ainda são poucos os que realmente a fazem (ADEPU & NAGAVI, 2009). No

entanto os farmacêuticos que prestam este tipo de serviço relatam grande

satisfação profissional, porém, há que se preparar com formação acadêmica

(ADEPU & NAGAVI, 2009). Esta prática é relatada por Schnipper e

colaboradores (2010), que afirma que farmacêuticos podem ajudar pacientes

com doenças cardiovasculares a aumentarem a adesão ao tratamento

fornecendo informações sobre medicamentos, durante e após alta hospitalar.

17

Já Lim e colaboradores (2004), destacam que a participação do farmacêutico

na assistência a idosos pode contribuir para aumento da adesão ao

tratamento, com aumento do conhecimento sobre medicamentos, bem como

prevenir e diminuir custos com reações adversas. A oferta de serviços

farmacêuticos de maneira continuada pode ter impacto significativo sobre o

médico prescritor (ANGALAKUDITI & GOMES, 2011).

1.5 - Uso Racional de Medicamento

Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso racional de

medicamentos foi definido em 1985, como um modelo onde pacientes

recebem medicamentos apropriados para suas necessidades clínicas, em

doses que atendam às suas necessidades individuais, por um período de

tempo adequado, e ao menor custo para eles e sua comunidade. Com a

preocupação de traçar estratégias para estruturar o uso racional de

medicamentos, a OMS definiu o que seria considerado como uso irracional ou

não racional, sendo todo aquele que discorda da proposta de uso racional de

medicamentos (WHO, 2011a).

Números alarmantes retratam que em todo o mundo mais de 50% dos

medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente,

enquanto 50% dos pacientes deixam de usá-los corretamente, além de cerca

de um terço da população mundial não ter acesso aos medicamentos

essenciais (WHO, 2002). Podemos detalhar este cenário mundial mais

finamente se levarmos em conta dados da OMS, que retratam o gasto em

com medicamentos é de 25 a 70% em países em desenvolvimento, em contra

partida em países desenvolvidos este gasto é menos de 15%. Corroborado

ainda por 50 a 70% das consultas médicas, em todo o mundo, gerarem

prescrição medicamentosa (AQUINO, 2008).

No cenário nacional já é conhecido que aproximadamente que um terço

das internações ocorridas tem como origem o uso incorreto de medicamentos;

os medicamentos respondem por 27% das intoxicações no Brasil e que 16%

dos casos de morte ocorrem por intoxicações (SINITOX, 2012).

Nos últimos anos a OMS preocupada em alertar os países sobre o tipo

mais comum de medicina irracional, lançou diversos alertas como: uso de

18

demasiados medicamentos por paciente (polifarmácia); uso inadequado de

antimicrobianos, muitas vezes em dose inadequada, ou para infecções não-

bacterianas; o uso de medicamentos injetáveis quando as formulações orais

seriam mais apropriadas; não adequação da prescrição ao protocolo clínico

da doença; automedicação. (WHO, 2002). Desta forma a OMS recomenda

aos países que avaliem a sua situação para que medidas eficazes de

intervenção possam ser propostas. Ela sugere que o uso não racional, a

prescrição, a dispensação e o uso de medicamentos pelo paciente deve ser

monitorado regularmente. Este monitoramento deve ser em termos de:

conhecer os tipos de uso irracional, de modo que as estratégias possam ser

direcionadas para a mudança de problemas específicos; quantificar o uso

irracional, de modo que o tamanho do problema seja conhecido e o impacto

das estratégias para revertê-lo possa ser evidenciado; as razões pelas quais

medicamentos são utilizados irracionalmente, estratégias para que se torne

apropriado, eficaz e viável. Causas de uso irracional incluem: a falta de

conhecimento sobre o medicamento, falta de habilidade para o uso ou

informação independente do agente produtor, disponibilidade irrestrita de

medicamentos, excesso de trabalho do pessoal de saúde, inadequadas

promoção de medicamentos e lucro que é o motivo da venda de

medicamentos. (WHO, 2002).

Para orientar a forma como essas medidas devem ser aplicadas

a OMS sugere 12 passos para o uso mais racional:

1. Criação de um organismo nacional multidisciplinar para

coordenar políticas sobre uso de medicamentos;

2. Utilização de protocolos clínicos;

3. Desenvolvimento e uso de listas nacionais de

medicamentos essenciais

4. Criação de comissões de farmácia e terapêutica em

distritos e hospitais

5. Inclusão da discussão de problemas baseados em

farmacoterapia nos currículos de graduação

6. Educação continuada em serviço de medicina como

uma exigência de licenciamento

7. Auditoria, supervisão e feedback

19

8. Uso de informações independentes sobre

medicamentos

9. Educação pública sobre medicamentos

10. Evitar os perversos incentivos financeiros

11. Uso de uma regulamentação adequada e aplicada

12. Despesas do governo, suficientes para garantir a

disponibilidade de medicamentos e pessoal. (WHO, 2011b).

No Brasil em 2001, o Ministério da Saúde publicou a Política Nacional

de Medicamentos (PNM), seguindo as orientações prévias da OMS. Nela, em

cenário nacional, definiu-se uso racional de medicamentos como o processo

que compreende a prescrição apropriada; a disponibilidade oportuna e preços

acessíveis; a dispensação em condições adequadas; o consumo nas doses

indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de

medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (BRASIL, 2001).

Esta política tem parte dedicada a promoção do uso racional

concedendo atenção especial a concessão de informações relativas às

repercussões sociais e econômicas da prescrição médica, principalmente a

nível ambulatorial, para o tratamento de doenças prevalentes. Especial ênfase

também foi dada ao processo educativo dos usuários ou consumidores

acerca dos riscos da automedicação, da interrupção e da troca da medicação

prescrita, bem como quanto à necessidade da receita médica, no que diz

respeito à dispensação de medicamentos sob controle. Paralelamente, todas

essas questões devem ser dirigidas aos profissionais prescritores dos

produtos e aos dispensadores com ações como a adequação dos currículos

dos cursos de formação dos profissionais de saúde. Assim como a

importância da adoção de medicamentos genéricos, envolvendo etapas de

produção, comercialização e dispensação, dentro de um contexto onde a

farmácia, deverá ser considerada como estabelecimento comercial

diferenciado (BRASIL, 2001).

Outro importante destaque dado na PNM, orientado pela OMS, é da

adequação a legislação vigente sobre a propaganda de produtos

farmacêuticos, tanto direcionados aos médicos, ao comércio farmacêutico,

quanto à população leiga (BRASIL, 2001).

20

Neste cenário havia de ser definido o grupo de ações que privilegiasse

o uso racional envolvendo especificamente os medicamentos. Com isso a

PNM, definiu a Assistência Farmacêutica como sendo o grupo de atividades

relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde

demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de

medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a

conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica

dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a

obtenção e a difusão de informações sobre medicamentos e a educação

permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para

assegurar o uso racional de medicamentos (BRASIL, 2001).

No entanto, mesmo com a definição sobre assistência farmacêutica e

uma política sobre medicamentos, outras perspectivas deveriam ser

determinadas. Assim em 2004, o Ministério da Saúde publicou a Política

Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF).

1.6 - Política Nacional de Assistência Farmacêutica

Pelos princípios da PNAF, a Assistência Farmacêutica deve ser

compreendida como política pública norteadora para a formulação de políticas

setoriais. Trata-se de um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e

recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento

como insumo essencial e visando o acesso e seu uso racional (BRASIL,

2004).

Assim o farmacêutico, como profissional ligado ao medicamento, pode

tomar duas posturas, promover ações que permitam o diagnóstico da

racionalidade na utilização de medicamentos ou ações que “tratem” os

problemas encontrados (BERGSTEN-MENDES,et al., 2008). Independente de

sua escolha, ou possibilidade, o farmacêutico se torna cada vez mais

integrado a equipe de saúde, sendo fundamental sua troca de informações

com prescritores e pacientes, a troca de informações entre estes três atores

pode contribuir para o benefício da terapêutica (PEPE & OSÓRIO DE

CASTRO, 2000). O intercâmbio de informações com o médico prescritor,

ressalta a função do farmacêutico na prestação de assistência e sua

21

responsabilidade nesta ação, podendo ser considerado peça-chave na

garantia da qualidade do cuidado. Este intercâmbio das informações pode

ser facilitado quando há existência de uma equipe multiprofissional de saúde.

No entanto, a presença desta equipe não pressupõe a extinção das

especificidades técnicas de cada profissional, pelo contrário, expressa a

possibilidade de contribuição da divisão de trabalho com melhoria do

atendimento prestado ao paciente. Esta melhoria poderá ser notada ao passo

que com a formação de uma equipe há o aprimoramento do conhecimento e

do desempenho técnico de cada profissional envolvido (PEDUZZI, 2001).

O Ministério da Saúde vem ampliando as ações que fomentam a

divulgação de informações à população, como podemos observar no

lançamento da campanha “A informação é o melhor remédio”, com publicação

de cartilhas, cartazes e panfletos, orientando a prática de consultas com

profissionais de saúde (ANVISA, 2008a). Ainda neste mesmo período

também foi lançada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),

a cartilha intitulada “Educação e informação em saúde - A experiência

brasileira na promoção do uso racional”, cujo objetivo é divulgar para

população as ações relativas ao tema.

1.7 - O paciente em cuidados farmacêuticos

O paciente é o sujeito principal envolvido em uma terapia, quem irá

receber as ações de qualquer processo assistencial, cura, piora ou melhora.

Com isso, se torna evidente a necessidade de sua participação ativa no

processo de tomada de decisões quanto à sua terapêutica, pois sua atuação

define o êxito de qualquer prática assistencial (DADER, et al., 2008). O

interesse e a participação do paciente no processo de cuidado são

evidenciados por situações como busca ativa de informação não só com

profissionais de saúde, mas por outros meios de comunicação, como por

exemplo, a internet (GARBIN, et al., 2008). Esta informação se torna

extremamente necessária quando a terapia envolve o uso de medicamentos

nos quais a presença de efeitos adversos, ainda que leves e transitórios,

possa comprometer a adesão ao tratamento (ARRAIS, et al., 2007). Bakirtzief

(1996) relata que a informação sobre o medicamento e o seu uso adequado

22

se faz necessária para que o paciente possa sair vitorioso na batalha contra a

doença e a favor da vida. Em pacientes com câncer há este tipo de situação

no manejo da dor, principalmente no uso de opióides, cujos efeitos adversos

como constipação, boca seca e vômito, além de náuseas podem dificultar o

controle eficaz deste sintoma. Em especial, os últimos podem ainda

comprometer a eficácia do medicamento visto que comprometem a absorção

do mesmo (MERCADANTE, 1999). Neste cenário, a informação para o

paciente se faz importante principalmente no que diz respeito ao

entendimento da dor no câncer, saber características da dor, como

intensidade e duração, quais são as opções para o controle dela e como lidar

com ela.

1.8 – Local do Estudo

O Hospital do Câncer IV do Instituto Nacional do Câncer é responsável

pelo atendimento dos pacientes em Cuidados Paliativos Oncológicos. Foi

criado em 1998 e está sediado em Vila Isabel – Rio de Janeiro. Esta unidade

tem como objetivo tornar a prática da cancerologia mais associada à oferta

equilibrada dos serviços prestados à população (História do INCA, 2012).

Atende pacientes de outros hospitais do instituto cujo tratamento com

finalidade curativa não seja viável. Neste momento estes pacientes são

transferidos para o HC IV e recebem assistência integral nesta unidade.

Atualmente o hospital conta com quatro setores de atendimento ao paciente:

internação hospitalar, ambulatório, assistência domiciliar e pronto atendimento

(emergência direcionada apenas para pacientes institucionais). Na internação

hospitalar podem ser atendidos até 56 pacientes concomitantemente. Na

assistência domiciliar há uma média de atendimentos de 200 pacientes por

mês para aqueles que residam em um raio de 70 km da sede. O ambulatório

da unidade atende cerca de 500 pacientes por mês. Neste setor são

assistidos pacientes com KPS (Karnofsky Performance Status Scale) superior

a 50%, sendo caracterizados como aqueles que ainda mantém algum tipo de

autonomia e não necessitam de cuidados em tempo integral, podendo se

locomover para receber assistência. Nesta modalidade de atendimento, o

paciente é assistido na sede da unidade por médicos, enfermeiros,

23

nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais e psicólogos, com prévio

agendamento. O ambulatório conta com seis consultórios multiprofissionais,

onde os pacientes são acomodados. Contrariamente ao modelo tradicional,

onde o consultório é fixo para o profissional de saúde e é o paciente que se

movimenta, neste modelo os profissionais de saúde se movimentam para o

atendimento do paciente. Isto proporcionou maior conforto para o paciente em

cuidado paliativo visto que, para alguns deles, mesmo que a locomoção

esteja preservada, a mobilidade pode estar dificultada. Assim o ambulatório

também conta com uma sala central que pode ser caracterizada por um

espaço de discussão dos profissionais sobre cada caso atendido. Ao final do

atendimento, caso haja a prescrição de medicamentos, o paciente se dirige à

farmácia da unidade para retirada integral da prescrição. Na unidade não

existe atendimento especializado para orientação de uso dos medicamentos

prescritos no ambulatório, como, por exemplo, programas de atenção

farmacêutica.

24

2 – Objetivos

2.1- Objetivo Geral Observar a relação entre o fornecimento da orientação farmacêutica e

a adesão ao tratamento em Cuidado Paliativo Oncológico.

2.2- Objetivos Específicos

1. Demonstrar a adesão ao tratamento de pacientes em cuidados

paliativos oncológicos atendidos pelo ambulatório do Hospital do Câncer IV do

Instituto Nacional de Câncer.

2. Observar se há diferença na adesão ao tratamento a partir do

fornecimento da orientação farmacêutica sobre o uso adequado de

medicamentos, bem como observação da prática pelo paciente e/ou seu

cuidador da orientação fornecida.

25

3- Metodologia

O trabalho de natureza quali-quantitativa foi dividido em duas etapas, a

primeira durante a confecção da prescrição junto ao médico e a segunda com

o atendimento direto ao paciente (figura 1). O estudo teve ainda dois grupos

de pacientes, grupo controle, que recebeu apenas as orientações básicas,

denominado “GRUPO C”, e um o “GRUPO E” que recebeu orientações

farmacêuticas específicas (verbal e documentada).

A orientação fornecida ao grupo C foi prioritariamente a leitura da

prescrição, reforçando dose e posologia como descrita pela prescrição

eletrônica e correlação entre nomes comerciais dos medicamentos fornecidos

pela farmácia com anotação na própria prescrição. O grupo C respondeu um

questionário que priorizava as questões ligadas à adesão ao tratamento sem

que nenhuma orientação que visasse aumentá-la fosse fornecida (apêndice

3). Já para o grupo E, as orientações, além da leitura da prescrição, foram

fornecidas explicações detalhadas da posologia e forma de uso do

medicamento, enfatizando os prescritos pela primeira vez, bem como o

fornecimento de orientação farmacêutica documentada onde constava a

correlação entre nomes comerciais dos medicamentos fornecidos pela

farmácia, conforme (apêndice 1). O questionário apresentado ao grupo E

(apêndice 4) privilegiava informações que esclareciam o uso correto dos

medicamentos prescritos.

Na primeira fase, o farmacêutico observava a confecção da prescrição

pelo médico que fazia o atendimento ao paciente. A partir desta prescrição o

farmacêutico fazia uma primeira análise para avaliação de interações

medicamentosas clinicamente relevantes e padrões de dose, posologia e

forma farmacêutica dos medicamentos não preconizados. Caso houvesse

algum fator passível de intervenção, esta era realizada junto ao prescritor.

26

Após a avaliação da prescrição era confeccionada uma orientação (conforme

apêndice 1).

Figura 2: Atividades a serem exercidas pelo farmacêutico antes do atendimento ao

paciente.

Com a orientação farmacêutica em mãos, o farmacêutico se dirigia ao

consultório privativo onde se encontrava o paciente e fazia o convite para

participação do estudo. Em caso de aceitação, o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (apêndice 2), era apresentado. Era esclarecido a

gravação da consulta para posterior transcrição e uso de trechos dos relatos

dos pacientes de ambos os grupos. Após leitura e assinatura do TCLE o

farmacêutico instruía o paciente sobre o uso correto dos medicamentos

prescritos. Para ambos os grupos as questões referentes ao Teste de

Morisky, parâmetro de adesão ao tratamento, foram aplicadas. Outras

questões que pudessem determinar algum tipo de orientação não foram

aplicadas aos pacientes do grupo controle (apêndice 3). No entanto para

pacientes do grupo estudo, foram privilegiadas questões que ampliassem a

orientação farmacêutica (apêndice 4).

27

Nova consulta era agendada conforme critério médico, e o

farmacêutico fazia o acompanhamento necessário a esse paciente.

Para a segunda consulta, os pacientes, de ambos os grupos, eram

convidados a trazer todos os medicamentos que possuiam em sua residência,

para que fosse realizada a contagem manual destes. Esta contagem também

fazia parte da avaliação de adesão ao tratamento com o parâmetro não

aderente para pacientes que consumissem menos de 80% da quantidade

fornecida (SANTA HELENA, et.al, 2008). Em caso de excesso de

medicamentos, o paciente era convidado a devolver à farmácia os que foram

fornecidos pelo INCA. O intuito desta devolução era diminuir os riscos de uso

incorreto para medicamentos disponíveis em domicílio. Caso o paciente não

concordasse com a devolução ele não era prejudicado em seu tratamento ou

participação no estudo. Nesta consulta o atendimento do farmacêutico se

dava após consulta médica. O objetivo desta ordem de atendimento se fez

necessário para que a orientação farmacêutica fosse fornecida de acordo com

a nova prescrição. A partir da nova prescrição, nova orientação farmacêutica

era realizada e em atendimento ao paciente era aplicado o questionário de

acompanhamento de uso de medicamentos (apêndice 5 e 6). Para pacientes

do Grupo Controle, em todos os atendimentos eram fornecidas orientações

sucintas sobre o uso de medicamentos, se atendo à leitura da prescrição a

ser dispensada e aplicação do questionário de acompanhamento. Foram

realizados no mínimo dois atendimentos a cada paciente, com intuito de

acompanhar o tratamento e sua evolução clínica.

Para que este número de atendimentos mínimo fosse cumprido foi

estabelecida à análise do PAP Score (escala especialmente desenvolvida

para cuidado paliativo) (anexo 1). Esta escala prevê avaliação de vários

parâmetros clínicos pelo médico durante a consulta ao paciente. Cada um

destes itens avaliados correspondem a um parâmetro com um determinado

peso na escala, onde o PAP Score será determinado. Este score corresponde

a uma classificação de acordo com a pontuação, classificando os grupos em

A, B e C, onde o Grupo A tem mais de 70% de probabilidade de sobrevivência

em 30 dias, o B entre 30 e 70% e o C menos de 30%.

28

3.1 - Instrumentos de pesquisa

Os questionários desenvolvidos para este estudo foram denominados

como Questionário de Identificação do uso de medicamento pelo paciente

ambulatorial e Questionário de Acompanhamento do uso de medicamento

pelo paciente ambulatorial, sendo ainda diferenciados de acordo com o grupo

em que seriam aplicados. Para o grupo E foi usado o questionário completo.

Já o do grupo C, contém somente as questões que envolvem avaliação da

adesão ao tratamento, sem fomentar o aumento da adesão ao tratamento.

Especificamente o questionário de identificação para o grupo E difere do

grupo C pela presença de perguntas sobre quantidade de líquido para

administração de medicamentos e quanto ao recebimento de orientações

sobre o uso de medicamentos. Já o questionário de acompanhamento para o

grupo E difere ao do grupo C por conter relato das condutas a serem

aplicadas, como recolhimento de medicamento, orientação específica sobre o

uso de medicamentos e orientação farmacêutica.

3.1.1 - Questionário de Identificação do uso de m edicamento pelo


A primeira parte do questionário (figura 3) de identificação do

uso de medicamento pelo paciente ambulatorial (apêndice 3), era preenchia

de acordo com dados contidos em prontuário no momento posterior a

aceitação do convite de participação no estudo e atendimento pelo

farmacêutico.

29

Figura 3: Primeira parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos

pelo paciente ambulatorial

Na segunda parte do questionário (figura 4), os dados eram

preenchidos de acordo com a prescrição médica vigente. Era necessário o

cálculo pelo farmacêutico do número de itens correspondentes a 80% e 50%

do total de itens prescritos. Este cálculo tinha como objetivo fazer a correlação

entre o relatado pelo paciente e o prescrito pelo médico após a resposta a

questão sobre descrever o uso dos medicamentos que deveria ser respondida

diretamente pelo paciente e/ou seu cuidador (número 12 no questionário do

Grupo C e 15 no questionário do grupo E). Esta comparação era feita pelo

farmacêutico após a consulta, como parte da avaliação do paciente.

30

Figura 4: Segunda parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos

pelo paciente ambulatorial (Grupo C e E)

Em seguida o paciente do grupo de estudo era questionado

diretamente sobre as questões que dizem respeito ao uso de medicamentos

(figura 5). Os horários do paciente eram questionados com intuito de

conhecer seus hábitos diários para que a prescrição pudesse ser adequada

ao seu dia-a-dia, facilitando a administração dos medicamentos. A quantidade

de líquido para administração de medicamentos também foi perguntada. Ao

paciente também era perguntado sobre a existência anterior de orientação

sobre o uso de medicamentos seja de outro farmacêutico ou de outro

profissional de saúde, com intuito de revelar quais são os pacientes que

nunca receberam qualquer tipo de informação sobre o uso de medicamentos.

Figura 5: Questões diretas ao paciente contidas no Questionário de

Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial (Grupo E)

31

A próxima parte do questionário envolveu o relato do paciente sobre o

uso de medicamentos, fornecidos pela unidade ou não. Este questionamento

tinha o intuito de que o paciente e/ou seu cuidador revelasse a forma como os

medicamentos são usados incluindo os não fornecidos pelo HCIV e plantas

medicinais, prescritos por outro profissional ou ainda fruto de automedicação

(figura 6).

Figura 6: Quadro onde o farmacêutico preencherá sobre o uso de medicamentos

não fornecidos pelo INCA e quadro onde haverá anotações sobre o uso de

medicamentos não padronizados ou plantas medicinais

A décima quinta questão (figura 6) do Questionário de Identificação do

uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial era uma avaliação do

farmacêutico após relato do paciente sobre o uso de medicamentos na

questão anterior, onde eram considerados como resposta correta para dose

tanto a quantidade de ativo do medicamento quanto o número correspondente

da forma farmacêutica, por exemplo, paracetamol 750 mg ou 1 comprimido.

Para posologia eram consideradas respostas certas aquelas que contivessem

o número de administrações ao dia ou o intervalo posológico ou a descrição

dos horários de administração de cada dose. Por exemplo, para

medicamentos prescritos na posologia de 8 em 8 horas, eram consideradas

32

respostas corretas 3 vezes ao dia, de 8 em 8 horas ou citar os horários de

administração do medicamento. Foi analisada a correspondência da

prescrição completa, avaliando todos os itens prescritos. Neste caso, não era

avaliado qualquer item que estivesse prescrito pela primeira vez, visto que

este medicamento ainda não tinha sido usado pelo paciente. Plena identidade

(100%) era alcançada para aquele paciente que respondesse de forma

idêntica à prescrição com relação ao item prescrito bem como sua dose e

posologia. E para os pacientes que não descrevessem de forma idêntica ao

prescrito era calculada esta porcentagem de identidade pela razão, número

de medicamentos corretamente descritos divididos pelo número de

medicamentos prescritos, multiplicado por 100. Da mesma forma era

analisada a descrição sobre medicamentos não padronizados ou plantas

medicinais na questão 16.

A décima sétima questão do Questionário de Identificação do uso de

medicamentos pelo paciente ambulatorial envolve a aplicação de uma

adaptação do Teste de Morisky que envolve a resposta de 8 perguntas sobre

o regime terapêutico (MORISKY et al, 2008) (figura 7). Estas questões

envolvem a freqüência com que o paciente esquece de administrar os

medicamentos. Na aplicação do Teste de Morisky foram consideradas duas

abordagens: o regime paliativo como um todo e o cumprimento do tratamento

de cada sintoma separadamente. Ou seja, se há adesão ao tratamento de um

sintoma específico, por exemplo não há adesão ao tratamento do enjôo mas

há ao tratamento da dor.

33

Figura 7: Teste de Morisky adaptado para Cuidado Paliativo Oncológico.

Foram considerados aderentes ao tratamento aqueles pacientes que

obtiveram pontuação igual a 8, parcialmente aderentes aqueles que obtiveram

mais de 6 pontos e não aderentes os com 5 pontos ou menos (KROUSEL-

WOOD, et al., 2009).

As condutas farmacêuticas aplicadas pós consulta dizem respeito às

ações realizadas para o próximo atendimento, como se houve necessidade

de mudança no padrão de orientação para que o paciente compreendesse

melhor as informações dadas, por exemplo. E com relação ao formulário de

orientação farmacêutica, se houve algum tipo de adaptação pertinente (figura

8).

Figura 8: Condutas farmacêuticas aplicadas pós consulta.

34

A última seção do Questionário de Identificação do uso de

medicamentos pelo paciente ambulatorial (figura 9) diz respeito às sugestões

ao prescritor quando identificada necessidade de qualquer modificação na

prescrição para melhoria da adesão do paciente ao tratamento. Estas

modificações podiam ser adequação de forma farmacêutica, adequação da

posologia, troca por equivalente terapêutico, dentre outros. Nesta seção

também era descrita a atitude do prescritor frente à intervenção, com relato à

aceitação ou não e sua justificativa em caso de negativa. Este espaço final do

questionário também foi destinado para breve descrição da consulta

farmacêutica pelo farmacêutico pesquisador, com dados relevantes para

atendimento subseqüente.

Figura 9: Sugestão ao prescritor e descrição da consulta farmacêutica.

3.1.2 - Questionário de Acompanhamento do uso de

medicamentos pelo paciente ambulatorial

Este questionário de Acompanhamento do uso de

medicamentos pelo paciente ambulatorial visava estruturar as

consultas de acompanhamento, com o objetivo de captar qualquer

mudança de comportamento sobre o uso de medicamentos. Este

questionário assim como o de avaliação, aplicado para o grupo E

continha maior número de questões. Foi mantida a pergunta sobre

35

quantidade de líquido para administração de medicamentos por via

oral. E a neste grupo também foi perguntada a avaliação (por

parâmetro numérico) do atendimento farmacêutico e se houve maior

facilidade para administração dos medicamentos após entrevista. Já

para o grupo C somente três aspectos foram avaliados, identidade do

relato da administração dos medicamentos pelo paciente e sua

prescrição vigente, teste de Morisky e a contagem de medicamentos

trazidos pelo paciente

Assim como no questionário de identificação, a primeira parte

contemplou a identificação sobre uso de cateteres de alimentação, o

que determinaria a forma de administração de medicamentos via oral,

necessitando de orientação especial (figura 10).

Figura 10: Primeira parte do Questionário de Acompanhamento do uso de

medicamentos pelo paciente ambulatorial

Assim como no Questionário de Identificação do uso de

medicamentos pelo paciente ambulatorial do Grupo E, a seção

“Questionário” e as primeiras perguntas da seção “Uso de

Medicamentos” que envolviam a quantidade de líquido e como era

realizada administração dos medicamentos, foram mantidas (figura 11).

36

Figura 11: Seção questionário e uso de medicamentos do Questionário de

Acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial

Foram introduzidos dois novos questionamentos para

participantes do grupo E (figura 12) para análise do paciente e

avaliação da consulta anterior e do acompanhamento prestado, que

auxiliaram a compreensão do ouvinte do atendimento prestado. O

paciente foi convidado a dar uma nota de 0 (zero) a 10 (dez) para o

acompanhamento farmacêutico, deixando claro que não foi levada em

37

consideração a empatia do entrevistador e sim a avaliação do

processo. O paciente também foi questionado se houve benefício para

a administração dos medicamentos depois de iniciado o

acompanhamento pelo farmacêutico.

Figura 12: Avaliação do paciente sobre o processo de acompanhamento

farmacêutico.

Novamente foi aplicado para os dois grupos o teste de Morisky

com a intenção de determinar se houve alguma mudança da consulta

anterior para esta. Bem como avaliação da descrição do uso de

medicamentos não fornecidos pelo INCA e plantas medicinais.

Neste Questionário de Acompanhamento do uso de

medicamentos pelo paciente ambulatorial foi possível a anotação da

contagem de medicamentos trazidos pelo paciente após convite a esta

ação na primeira consulta (figura 13). Neste quadro pode haver a

previsão da quantidade que o paciente deveria mostrar e comparar

com o trazido, avaliando então se a quantidade estava correta ou não.

Desta forma a adesão ao tratamento também foi analisada, levando-se

em consideração o padrão de paciente aderente aquele que

apresentasse, no mínimo, 80% dos medicamentos em quantidade

correta. Esta contagem foi realizada para os dois grupos.

38

Figura 13: Quadro de contagem dos medicamentos trazidos pelo paciente

Apenas o questionário destinado ao grupo E continha a seção

condutas a serem aplicadas pós consulta farmacêutica, diferindo do de

identificação por conter a questão sobre excesso de medicamentos

fornecidos pelo INCA (figura 14). Esta seção só foi contemplada para

pacientes que tiveram contagem de medicamentos. Em caso de

excesso foi sugerido o recolhimento do medicamento e

encaminhamento à Farmácia da unidade. Este excesso poderia ser

justificado por algumas alternativas como fornecimento excessivo (em

caso de medicamentos com blister múltiplos de 30 dias e o

atendimento ser realizado em intervalo menor), não adesão (para

aqueles pacientes que apresentarem menos de 80% do cumprimento

do tratamento), suspensão do tratamento (quando entre as consultas

houve suspensão do tratamento e o medicamento foi deixado em

domicílio) e ainda excesso oriundo de unidade de origem (nos casos de

encaminhamento à unidade de cuidado paliativo com previsão de

cobertura de 30 dias de tratamento, sendo que o atendimento no HCIV

é realizado em intervalo menor). Em caso de recolhimento foi relatado

qual o medicamento, a quantidade recolhida, e em caso de excesso,

qual foi a quantidade remanescente.

39

Figura 14: Questão destinada à análise de itens em excesso.

3.2 - Critérios de participação no estudo

3.2.1 - Critérios de inclusão no estudo

Usuários de ambos os sexos matriculados na unidade de

cuidados paliativos do HC IV atendidos em regime ambulatorial, com

KPS superior a 60% e que estivessem enquadrados no grupo A pelo

PAP Score realizado pelo médico (ficha utilizada para análise médica.

Anexo 1). Os pacientes e seus cuidadores só participariam do estudo

mediante assinatura do termo de Consentimento livre e esclarecido,

fornecido pelo farmacêutico pesquisador em duas vias, uma via foi

arquivada com o farmacêutico e outra entregue ao paciente e/ou seu

cuidador. Todos os pacientes receberam ao menos 2 consultas

farmacêuticas.

3.2.2 - Critérios de exclusão do estudo

Usuários com menos de 18 anos de idade, e pacientes e/ou

cuidadores que não tivessem condições de responder aos

questionamentos do farmacêutico, exemplo pacientes com

40

comprometimento de entendimento sem cuidador definido. Pacientes

que residiam fora do município do Rio de Janeiro não participaram do

estudo por terem maior chance de problemas logísticos para

comparecer às consultas no período pré-determinado.

3.3 – Questões Éticas

O projeto foi submetido à análise ao Comitê de Ética em Pesquisa do

INCA em 17 de janeiro de 2011, sob inscrição 158/10, intitulado

“Acompanhamento farmacêutico ambulatorial para pacientes em cuidados

paliativos oncológicos do HCIV” e obteve sua aprovação em 28 de fevereiro

de 2011, conforme apresentado em carta, anexo 2. Foi aprovado também o

termo de consentimento esclarecido especialmente elaborado para este

estudo (apêndice 2).

3.4 - Análise Estatística

Populações especiais como pacientes com câncer envolvem algumas

particularidades como a não homogeneidade de casos (envolvendo

desfechos particulares de doença), óbito durante a realização da pesquisa,

bem como desfechos clínicos não previstos. Logo estes fatores limitam a

amostra em um pequeno número de indivíduos da população. Assim Chow, e

colaboradores, (2008) apresentam como alternativa para essa situação o

teste exato de Fisher que trabalha neste trabalho com:

H0: proporção de adesão ao tratamento igual nos dois grupos

H1: proporção de adesão ao tratamento maior no grupo de estudo

Desta forma tem-se que para diferença de 0,25 entre as proporções

dos grupos e com erro do tipo 1 igual a 0,05 e erro do tipo 2 igual a 0,10, onde

o grupo de estudo terá 0,35 da amostra e o grupo controle 0,60, o número

mínimo de indivíduos para amostra deve ser de 77. Assim para que fosse

garantida uma amostra onde pudéssemos distribuir os indivíduos

aleatoriamente entre os dois grupos e de maneira proporcional foram

recrutados 80 pacientes e acompanharmos durante no mínimo duas ou três

consultas ambulatoriais. Logo o primeiro indivíduo recrutado ao estudo

41

pertenceu ao grupo controle e o segundo ao grupo de estudo e assim

sucessivamente para que pudéssemos então manter as condições

preconizadas pelo teste exato de Fisher como demonstrado pela figura 15,

adaptada de Chow e colaboradores (2008).

Figura 15: Quadro para determinação de amostra para uso do Teste Exato de

Fisher, adaptado de Chow et al, 2008.

Para comparar os resultados do Teste Morisky para os grupos Controle

e Estudo foi utilizado o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. Este teste verifica a

hipótese nula de igualdade entre as medianas dos grupos Controle e Estudo

contra a alternativa de que há diferença entre eles. A aplicação deste teste

justifica-se pelo fato da variável analisada não ser contínua e provavelmente

não ser aproximada pela curva normal.

Para comparar os resultados entre itens prescritos e itens relatados

entres os grupos Controle e Estudo foi utilizado o Teste Exato de Fisher,

verificando a hipótese nula de igualdade entre as medianas dos grupos contra

a alternativa de que há diferença entre eles. Justificado pela distribuição

normal destes dados. O pacote estatítico utilizado para as analises foi o “R”.

42

4- Resultados

4.1- Perfil da população do estudo

O perfil demográfico da amostra estudada (n = 80) pode ser

considerado predominantemente feminino, idoso, de baixa escolaridade, com

sítio do câncer primário localizado predominantemente em cabeça e pescoço

(13,8% para os dois grupos) e ginecológico (13,8% para controle e 11,3%

para estudo). O tempo médio de diagnóstico foi de 16 anos, o tempo de

admissão na unidade de cuidados paliativos entre 4 e 7 anos, sendo em torno

de 3,5 anos a média de tempo de diagnóstico quando admitidos nesta

unidade. A maioria da amostra não tem comorbidades, tem cuidador

presente, não faz uso de cateteres para alimentação e não faz uso de

medicamentos não padronizados na unidade (tabela 1).

43

Tabela 1: Perfil demográfico da amostra da população do estudo

População do Estudo Controle Estudo

Sexo

Feminino 26 24

Masculino 14 16

Idade em anos

Média (± desvio padrão) 62 (± 12,75) 60 (± 12,61)

Escolaridade

Analfabeto 4 1

Ensino fundamental incompleto 20 19

Ensino fundamental 6 10

Ensino médio incompleto 1 1

Ensino médio 7 6

Ensino superior incompleto 0 2

Ensino superior 2 1

Sítio Doença

Cabeça e Pescoço 11 11

Ginecológico 11 9

Mama 1 2

Próstata 0 1

Pulmão 5 2

Outros 9 8

Estômago 3 2

Rim 0 5

Tempo Diagnóstico em anos

Máximo 16 16

Mínimo 0,4 0,3

Média 4,5 4,5

Tempo de Admissão no HCIV em anos

Máximo 16 12,5

Mínimo 0,1 0,1

Média 4,4 6,8

Tempo de Diagnóstico quando admitido no HCIV em ano s

Máximo 14,8 14,6

Mínimo 0,2 0,1

Média 3,4 3,6

Comorbidades

Cardiopatia 0 2

Diabetes 0 1

Hipertensão 9 7

Feocromocitoma 0 1

Trombose 1 0

Cadiopatia + Hipertensão 1 1

Diabetes + Hipertensão 2 0

Cardiopatia + Diabetes + Hipertensão 0 1

Sem Comorbidades 27 27

Cuidador

Presente 33 35

Ausente 7 5

Uso de Cateteres para alimentação

Nasoenteral 5 3

Gastrostomia 2 0

Não faz uso 33 37

Uso de medicamento Não Padronizado

Sim 12 12

Não 28 28

44

4.2- Número médio de medicamentos prescritos

Quanto ao número médio de medicamentos prescritos para os

pacientes é possível observar que não há grandes diferenças entre as

consultas e entre os grupos controle e estudo. No entanto quando leva-se em

consideração o número de itens prescritos e sua posologia, gerando o

número de administrações por prescrição em 24 h, este dado se modifica

consideravelmente, podendo, algumas vezes, dobrar o número de

administrações em relação ao número de itens prescitos (Tabela 2).

Tabela 2: Número médio de itens prescritos e número médio de

administrações por prescrição

1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta nº de itens prescritos Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo Máximo 12 12 15 12 14 11 Mínimo 1 1 2 1 1 11 Média 6,62 6 6,87 6,64 7,03 6,76 nº de administrações Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo Máximo 35 35 32 35 32 31 Mínimo 1 1 2 1 3 1 Média 16,7 15 17,13 16 17,64 18

4.3- Medicamentos prescritos

Os medicamentos prescritos para os pacientes deste estudo

correspondem ao padrão de medicamentos usados em cuidados paliativos,

como pode ser observado nas tabelas 3 e 4, onde estão listados os

medicamentos prescritos separados por grupo e consultas. A dipirona foi o

medicamento mais prescrito para ambos os grupos em todas as consultas,

seguida pela lactulose e omeprazol.

45

Tabela 3: Medicamentos prescritos para o Grupo Controle

Código ATC Medicamento prescritos para Grupo Controle

nº de vezes prescritos

N02BB02 DIPIRONA SODICA 500MG/ML 10ML SOLUCAO – FR 39

A06AD11 LACTULOSE 667 MG/ML – FR 22

A02BC01 OMEPRAZOL 20 MG – CS 22

H02AB02 DEXAMETASONA 4MG – CP 15

N03AX12 GABAPENTINA 400 MG – CS 13

Total de medicamentos na 1ª consulta 59

1ª C

onsu

lta

Total de Pacientes 40 Código ATC Medicamento








2ª C

onsu

lta







A03FA04 BROMOPRIDA 10MG – CP 10



3ª C

onsu

lta

Total de Pacientes 31

46

Tabela 4: Medicamentos prescritos para o Grupo Estudo

Código ATC Medicamento prescrito para o Grupo Estudo







N02AX02 TRAMADOL, CLORIDRATO - 50MG – CP 10


1ª C

onsu

lta







A03FA04 BROMOPRIDA 10MG – CP 14



2ª C

onsu

lta






C09AA01 CAPTOPRIL 25MG – CP 17

N05BA01 DIAZEPAM 10MG – CP 14


3ª C

onsu

lta

Total de Pacientes 33

4.4- Medicamentos não padronizados

O relato de uso de medicamentos não padronizados pelos pacientes

pode ser observado pela tabela 5, onde estão descritos os medicamentos

exatamente como descritos durante consulta. Alguns pacientes não relatavam a

dose do medicamento. Todos os pacientes nesta condição relatavam que o médico

prescritor não pertencia ao quadro do HCIV e o uso de chás e plantas medicinais era

feito por automedicação.

47

Tabela 5: Medicamentos Não Padronizados usados pelos pacientes

Paciente Medicamentos 1ª

Consulta 2ª

Consulta 3ª

Consulta Observação

Diovan HCT 160/25 x x x Ticloban 250mg x x x Vasotiv 50mg x x x

14C

Talerc 10mg x x x

Atacand x x x 20C Rivotril x x x

Rivotril x x x 21C Enalapril x x x

26C Rivotril 2mg x x x Aldactone x 29C Losartana x

Suspenso pelo médico prescritor

32C Enalapril 20mg x x x Chá verde x x x 36C Chá de camomila x x x

Automedicação

Clonazepam 2mg x x 10E

Camomila x x Automedicação AAS 75mg x x 12E Sustrate x x

Olcadil x Acido Folico x 15E Complexo B x

Suspenso pelo médico prescritor

17E Zaspress 25mg x x 18E Chá de Trançagem x x Automedicação

Chá de Cana do Brejo x 23E Chá de Cabelo de

milho x Automedicação

30E Losartana 50mg x x Deparen x Neutrofer x 32E Glucerna x

33E Garrafada de Babosa x Automedicação 37E Enalapril/HCTZ 25mg x x 38E Chá de quebra pedra x Automedicação 39E Maxtrol colírio x x

Sustrate x x 40E Sinvastatina x x

4.5- Administração de medicamentos

Quanto à administração dos medicamentos somente o grupo de estudo

foi instruído sobre a forma correta de administração de comprimidos, líquidos

e cápsulas. Foi observada a mudança de padrão considerável (p< 0,001)

entre as consultas, como demonstra figura 16.

48

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta

Núm

ero

de P

acie

ntes

Sem água

Com um copo de água

Com pouca água

Com líquido diferente de água

Figura 16: Quantidade de líquido para administração de medicamentos

segundo relato dos pacientes Grupo E

Após a explicação sobre a quantidade correta de água para

administração de comprimidos por via oral, pacientes e cuidadores, em sua

maioria, justificavam a administração incorreta por acreditar que a quantidade

de água diminuiria o efeito do medicamento.

“Ah eu sempre tomei com pouca água, porque se tiver muita água o

remédio dissolve e perde a força. Aí a dor num vai embora!” (Paciente 25E)

Porém após a orientação correta houve uma mudança de conduta,

relatando ainda benefícios com o aumento da ingestão de água.

“Nossa, agora tomando com um copo de água o comprimido num para

na garganta, nem dói no estômago. Já falei pra todo mundo lá em casa,

remédio é com um copo cheio de água!” (Paciente 16E)

4.6- Orientação sobre uso de medicamentos

Aos pacientes do grupo de estudo foi perguntado sobre orientações

prévias sobre o uso de medicamentos, 95% não teve orientação prévia de

farmacêuticos. Entretanto, 35% dos pacientes já haviam recebido orientações

sobre o uso de medicamentos, por médicos, enfermeiros e nutricionistas.

Estas proporções podem ser observadas pela figura 17.

49

26

11

2

1

14

Não

Médico

Enfermeiro

Nutricionista

Figura 17: Proporção do grupo de estudo que já tinha recebido orientação prévia de

outros profissionais de saúde, não farmacêuticos sobre o uso de medicamentos

4.7- Teste de Morisky

Com relação às oito questões do Teste de Morisky o padrão de

resposta pode ser observado na tabela 5.

A estatística do teste de Wilcoxon-Mann-Whitney foi W=289 e o p-valor

igual a 0,001376 indicando que há forte evidência de que os dois grupos

Controle e Estudo, apresentam diferentes resultados no teste de Morisky na

3ª consulta. Isto evidencia que após as consultas e orientações dadas ao

grupo de estudo houve aumento na adesão ao tratamento.

50

Tabela 6: Respostas as questões do Teste de Morisky

1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta Teste de Morisky Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo

Sim 14 14 9 3 7 1 Não 26 26 29 37 24 32

Total pacientes 40 40 38 40 31 33 Você às vezes se esquece de tomar os seus medicamentos?

1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo

Sim 11 8 12 4 8 2 Não 29 32 26 36 23 31

Total pacientes 40 40 38 40 31 33

Ao longo das últimas duas semanas, houve algum dia quando

você não tomou o seu medicamento?


Sim 16 16 8 3 3 1 Não 24 24 30 37 28 32


Alguma vez você já cortou ou parou de tomar o seu

medicamento sem avisar o seu médico, pois você se sentia pior

quando tomava? 1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo

Sim 8 3 7 1 8 0 Não 32 37 31 39 23 33


Quando você viaja ou sai de casa, você às vezes se esquece de trazer os seus medicamentos?


Sim 36 37 34 39 30 32 Não 4 3 4 1 1 1

Você quis tomar o seu remédio ontem?

Total pacientes 40 40 38 40 31 33 1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta

Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo Sim 10 6 6 1 4 1 Não 30 34 32 39 27 32

Quando você sente que os sintomas estão sob controle, você

às vezes pára de tomar seu medicamento?

Total pacientes 40 40 38 40 31 33 1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta

Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo Sim 4 4 2 2 1 1 Não 36 36 36 38 30 32

Tomar os medicamentos diários é um verdadeiro transtorno para algumas pessoas. Você já se

sentiu incomodado sobre furar o plano do tratamento? Total pacientes 40 40 38 40 31 33


Sempre 2 1 2 1 2 0 Quase Sempre 0 0 0 0 0 0

Às vezes 5 7 6 6 4 6 De vez em quando 1 6 1 3 2 6

Nunca 32 26 29 30 23 21

Com que freqüência você tem dificuldade em lembrar de tomar

todos os remédios?


51

Observando as respostas apresentadas na tabela anterior, na primeira

consulta a maioria dos pacientes, dos dois grupos, estava classificada como

adesão baixa ou média, segundo a classificação do Teste de Morisky. A partir

da segunda consulta o panorama do grupo de estudo já se modifica e na

terceira a maioria para o grupo de estudo (21 pacientes) tem sua classificação

com alta adesão. Em termos de pontuação no teste, o crescimento da “nota” é

de 6,51 para 7,70. Pode-se observar evolução para o grupo que foi orientado

sendo bastante diferente em relação ao outro grupo.

05

10152025303540

Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo

1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta

Núm

ero

de p

acie

ntes

Alta

Média

Baixa

Figura 18: Modificação entre a distribuição nas faixas de classificação do

Teste de Morisky de acordo com os grupos e consultas

4.8- Contagem de medicamentos

Para a contagem o paciente era orientado a trazer todos os

medicamentos remanescentes em seu domicílio no dia da consulta, inclusive os não

fornecidos pelo HCIV. No caso de medicamentos não padronizados, o recolhimento

em caso de excesso não foi realizado. Todavia a apresentação do medicamento

pelo paciente ao farmacêutico era feito sob ação espontânea. Em todas as consultas

os pacientes foram indagados se havia medicamento para a contagem. Com relação

à quantidade me medicamento contado podemos observar que a maior parte dos

pacientes de ambos os grupos não traziam os medicamentos para a consulta, sob

alegação de esquecimento em domicílio ou entrega direta na farmácia antes da

consulta. Estas duas situações aconteceram para até 90,6% dos pacientes (Grupo C

em 3ª consulta), como descrito na tabela 6.

52

Tabela 7: Frequência de contagem de medicamentos separados por grupos

2ª Consulta 3ª Consulta Contagem Grupo C Grupo E Grupo C Grupo E

Correta 1 14 2 7 Incorreta 3 1 1 1

Não Realizada 34 25 29 24 Total de Consultas 38 40 32 32

Algumas frases de pacientes retratam o cenário pré consulta em que

estão submetidos e justificam a ausência do medicamento para contagem. Porém

não se incomodam com o recolhimento porposto.

“Sabe que que é? Hoje eu saí atrasada de casa, e quando o taxi

chegou eu saí correndo e deixei o saquinho com os medicamentos lá em cima da

cômoda. Mas na outra consulta eu trago sim, pode deixar!” (Paciente 11E)

“Olha hoje eu trouxe pra Senhora tudo que tinha lá em casa, desde o

tempo da Cruz Vermelha. Ah eu trouxe porque depois que me explicou que se o

Doutor não receitar eu não devo usar. Eu resolvi trazer! Assim outra pessoa pode

usar e não vai faltar pra ninguém.” (Paciente 6C)

“Do que adianta ter aquele monte de remédio em casa se eu não uso e

aqui pode estar faltando? É melhor trazer pra vocês, assim vocês dão pra quem está

precisando!” (Paciente 1C)

O recolhimento aconteceu para 19 medicamentos, sendo 4 deles

trazidos por mais de um paciente. Especificamente Bromoprida por 3 pacientes, e os

demais por dois pacientes, como apresentado pela tabela 7. Nenhum paciente que

teve seu medicamento excedente entregue a farmácia foi reincidente, necessitando

de novo recolhimento. Todas as ações de entrega de medicamento foram sob

justificativa de sobra de tratamentos anteriores agora suspensos.

53

Tabela 8: Quantidade de medicamentos recolhidos por paciente e total

Código ATC Medicamento Quantidade por paciente Total B02AA01 ACIDO ÉPSILON COMP 500MG - CP 198 60 258 A3BB01 BROMETO DE N-BUTIL ESCOPOLAMINA 10 MG - DR 7 7 A03FA04 BROMOPRIDA 10MG - CP 61 110 138 309 N06AB04 CITALOPRAM 20 MG - CP 3 3 H02AB02 DEXAMETASONA 4MG - CP 5 47 52 N02BB02 DIPIRONA SODICA 500MG/ML 10ML SOLUCAO - FR 2 2 C03DA01 ESPIRONOLACTONA - CP 16 16 R03AC04 FENOTEROL, BROMIDRATO 5MG/ML 20ML - FR 6 6 N03AX12 GABAPENTINA 400 MG - CS 40 40 A06AD11 LACTULOSE 667 MG/ML - FR 4 4 A03FA01 METOCLOPRAMIDA, CLORIDRATO 10MG - CP 30 30 A07AA02 NISTATINA 100.000UI/ML 50ML SUSP. ORAL - FR 5 4 9 A06AG06 OLEO MINERAL PURO 100ML - FR 10 10 A02BC01 OMEPRAZOL 20 MG - CS 28 28 N02AA59 PARACETAMOL 500MG + CODEINA 30MG - CP 406 406 N06AB06 SERTRALINA 50 MG - CP 10 10 B05CB01 SODIO, CLORETO 0,9% 20ML - AM 3 3 B03AA07 SULFATO FERROSO 40MG - CP 159 159 N02AX02 TRAMADOL, CLORIDRATO - 50MG - CP 20 20

4.8 - Comparação entre o relatado pelo paciente e o prescrito

O relato do número médio de itens que o paciente faz uso ficou entre 4

e 5 itens. Não houve caso em que o paciente descreveu de forma diferente os

itens, sua quantidade e posologia. Todos os pacientes quando descreveram o

item prescrito descreveram corretamente, sua quantidade e posologia.

Já a comparação entre o número médio de itens prescritos, número

médio de itens relatados pelos pacientes e número médio de administrações

por prescrição em 24h dá a dimensão de diferentes aspectos envolvidos na

adesão do paciente.

Tabela 9: Comparação entre o número médio de itens prescritos, número médio de

itens relatados e número médio de administrações das prescrições em 24h

1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta Itens em prescrição Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo

Média de itens prescritos 6,62 6 6,87 6,64 7,03 6,76 Média de itens relatados 4,57 4 4,62 4,32 4,61 5,3 Média de administrações

calculado 16,7 15 17,13 16 17,64 18

54

Na estratificação dos grupos de acordo com a faixa da porcentagem de

identidade entre o administrado e o prescrito, é possível observar que a

maioria dos pacientes está abaixo de 80% de identidade entre os itens

relatados e os itens prescritos (tabela 8). Estes parâmetros foram

estabelecidos em comparação à adesão em cuidado paliativo (80%) (NEMES

et al, 2009) e adesão em SIDA (95%) (WHO, 2003a).

Tabela 10: Estratificação de acordo com a faixa de identidade entre os itens

relatados e os itens prescritos

1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta Identidade do relato a prescrição Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo Até 80% de identidade 22 29 21 28 19 19 De 80 - 95% de identidade 3 2 3 3 4 4 100% de identidade 15 9 14 9 8 10

A comparação entre o relato do paciente e o prescrito pelo médico

apresentou diferenças numéricas, porém a diferença significativa só esteve

presente quando a comparação aconteceu na 3ª consulta (tabela 9), com p-

valor < 0,001.

Tabela 11: Comparação entre proporções de itens prescritos e itens

relatados.

1ª Consulta 2ª Consulta 3ª Consulta Comparação entre itens prescritos e relatados Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo Média de itens prescritos 6,62 6 6,87 6,64 7,03 6,76 Média de itens relatados 4,57 4 4,62 4,32 4,61 5,3 p-valor (Teste exato de Fisher) 0,636 0,655 0,001

4.9- Avaliação do paciente sobre o processo

A avaliação dos pacientes sobre a orientação recebida durante as

consultas, realizada somente no grupo de estudo, questionados em consultas

subseqüentes foi quantificada de 0 a 10, obtendo média 9.

Tabela 12: Notas dadas pelos pacientes as orientações recebidas em

consultas farmacêuticas

Nota para Orientação Farmacêutica Média Máxima Mínima 2ª Consulta 9 10 5 3ª Consulta 9 10 6

55

Os pacientes também foram questionados sobre a importância da

informação recebida, julgando como a informação dificultou, foi indiferente ou

facilitou o uso do medicamento. A maior parte das respostas indicou que a

informação facilitou o uso dos medicamentos em domicílio (80% na 2ª

consulta e 85% na 3ª consulta).

Tabela 13: Julgamento da informação fornecida em consulta farmacêutica

pelo paciente.

Avaliação sobre Dificultou Indiferente Facilitou 2ª Consulta 0 8 32 3ª Consulta 0 5 28

Após este questionamento pacientes e cuidadores expressavam a

vontade de ter o farmacêutico acompanhando durante todo o tratamento e

disponível para retirada de dúvidas constantemente.

“Seria tão bom se tivesse um farmacêutico lá na quimioterapia.”

(Paciente 5E)

“Quando o médico passa um remédio novo, às vezes a gente fica

perdido. Mas num dá tempo de perguntar.” (Paciente 8E)

“Ah! É muito bom quando você explica, é que pro doutor eu conto o

que eu sinto, mas você fala pra que o remédio serve e o que ele faz. Muito

melhor assim.” (Paciente 37E)

4.10- Condutas Pós Consulta Farmacêutica

Esta parte do questionário aplicado ao Grupo E, havia como objetivo

relatar as considerações feitas aos médicos e as próximas consultas. Porém com o

desenvolvimento do trabalho constatou-se que:

1. Não houve necessidade por parte dos pacientes de adaptação a

orientação farmacêutica fornecida. As orientações aos pacientes

analfabetos eram fornecidas pelo serviço de farmácia conforme rotina

do setor.

2. O recolhimento de medicamentos excedentes foi realizado quando

houve contagem dos mesmos e constatação de excesso, como

relatado em seção anterior.

56

3. Não houve nenhuma interação medicamentosa que representasse

risco ao paciente e merecesse intervenção para troca de medicamento

4. A descrição da consulta farmacêutica auxiliou o farmacêutico na

consulta subseqüente, principalmente nas questões que tangiam sobre

dúvidas do uso de medicamentos e orientações de uso.

57

5- Discussão

Este estudo mostrou que o grupo de pacientes que receberam

orientação sobre o uso de medicamentos pelo farmacêutico pode descrever

melhor os medicamentos utilizados e teve a adesão ao tratamento

aumentada. Tais resultados são confirmados pela literatura, quando Drudge-

Coates (2010) relata que a interação com profissionais de saúde possibilita

alívio de sofrimento e maior qualidade de vida para pacientes com câncer

avançado e múltiplas metástases ósseas. Cutler e Everett (2010) discutem

sobre o potencial da orientação correta para o uso de medicamentos na

consecução da adesão dos pacientes ao tratamento.

O número de medicamentos prescritos está diretamente ligado à

adesão ao tratamento, visto que em terapias com menor número de

medicamentos há chance de maior adesão ao tratamento pelo paciente

(MAGGIORE et al, 2010). No entanto, neste trabalho foi possível observar

que o grande número de medicamentos não é impeditivo de adesão, mas

uma grande barreira, sendo necessário agregar outras estratégias para que o

paciente consiga cumprir o plano terapêutico. O grande número de

medicamentos mostrou que há dificuldades, porém com orientação sobre o

uso a melhora na adesão foi alcançada. Esta orientação também dependerá

da resposta do paciente e/ou cuidador, conforme entendimento e habilidade

no manejo com os medicamentos (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005). Neste

estudo, observamos que três consultas já apresentaram aumento na adesão

e melhoraram a relação descritiva sobre a terapêutica, apresentando

diferença significativa em relação à primeira consulta.

Ainda relacionado aos itens prescritos é possível observar o padrão

repetido das prescrições, tendo como medicamento mais prescrito a dipirona.

58

Este padrão facilita o conhecimento sobre o medicamento a ser tomado,

contribuindo assim para a fixação do esquema terapêutico, mesmo para uma

doença crônica, de adesão ao tratamento mais difícil se comparado a

doenças agudas (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005). O fato de ser um

analgésico o medicamento mais prescrito era esperado visto que a dor é um

dos sintomas predominantes em cuidado paliativo (POTTER et al, 2003;

BARBERA et al, 2010). Porém, o tratamento e controle desse sintoma nem

sempre é alcançado com apenas um analgésico, implicando no uso de

múltiplos medicamentos, de diferentes classes, em esquemas terapêuticos

que podem ser caros, complexos e inacessíveis (CARACENI et al, 2012;

LAMAS & ROSENBAUM, 2012). Mas, como descrito por Riechelmann e

colaboradores (2007), outros medicamentos serão associados, especialmente

para conter efeitos adversos do uso de opióides, como laxantes preventivos a

constipação, justificando a lactulose ter sido amplamente prescrito. Outra

observação a se destacar é o uso de chás e plantas medicinais como

automedicação, na maioria para pacientes do Grupo E, descontinuado após a

1ª consulta farmacêutica. Demonstrando que o contato estreitado com o

farmacêutico é necessário para informar a população sobre o uso adequado

de medicamentos diminuindo o índice de automedicação, assim como sugere

Arrais e colaboradores (1997).

A baixa adesão à terapêutica é comum, porém pode ser revertida com

atitudes simples como salientar ao paciente a importância do seu esquema

terapêutico, simplificar esquemas complexos ou personalizar o tratamento de

acordo com a necessidade do paciente (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005).

Embora seja sabido que a polifarmácia está diretamente ligada a baixa

adesão à terapia (GOH, 2002; KOH & KOO, 2002; MAGGIORI et al, 2010),

ela é em cuidados paliativos quase inevitável visto os múltiplos sintomas

apresentados por estes pacientes (POTTER et al, 2003; BARBERA et al,

2010). Com isso outras estratégias deverão ser adaptadas. Tsai e

colaboradores (2011) propõem como estratégia para o aumento da adesão,

para pacientes idosos e polimedicados, com aulas sobre o uso do

medicamento para que o manejo do medicamento seja facilitado, aliado a

avaliação constante de médicos para mensurar os benefícios da terapia.

Neste estudo observou-se que estratégias simples de orientação de uso

59

trouxeram benefícios significativos para adesão do paciente ao tratamento.

Assim como o incentivo ao acompanhamento detalhado sobre a quantidade

de medicamentos em domicílio podem reforçar a conscientização da

população para o uso adequado de medicamentos. Os pacientes recebem

medicamentos adequados para o período inter consultas, no entanto há

várias possibilidades de justificavas para o não uso. Alguns relatam

incômodo, esquecimento, restrição ao uso daquele medicamento entre outros.

Cabe ao farmacêutico compreender o não uso e proporcionar outras

possibilidades de terapia. Nesta busca pela adequação da terapia o médico

prescritor deverá participar ativamente do processo (PEPE & OSÓRIO DE

CASTRO, 2000), visto que informações fornecidas ao farmacêutico podem ter

sido privadas a ele, como vimos em relato do paciente.

O Teste de Morisky pode ser bem utilizado para diagnóstico da adesão

em primeiro contato (MORISKY et al, 2008). No entanto, para o

acompanhamento da evolução da adesão pode não ser tão eficaz, como

demonstrado por Bloch e colaboradores (2008), isso por que sua aplicação

repetida pode determinar ao paciente qual deva ser a melhor resposta, e não

a resposta real, trazendo inúmeras críticas ao trabalho. Há de se avaliar se

outro método mais eficaz para acompanhamento de uso de medicamentos

sob ótica da adesão não deva ser utilizado. O relato do paciente, somado a

melhora do quadro clínico pode ser bastante eficaz, desde que respeitados

intervalos determinados para que o acompanhamento ocorra com

regularidade. Este método de relato pode ainda estreitar a relação paciente e

equipe de saúde, trazendo questões não identificadas anteriormente, ou

mesmo reforçando a importância da terapia (WHO, 2003b). A interação com

os farmacêuticos também será necessária em outros métodos de avaliação.

Pode-se observar que o método de contagem de medicamentos, proposto no

presente estudo, não foi tão eficaz quanto o esperado, visto que a maioria dos

pacientes não trouxeram os medicamentos para a contagem. Assim não

pôde-se ser comparar este resultados com os dos outros métodos aqui

descritos. Vários aspectos estão relacionados a esta atitude, medo de perder

o medicamento, medo de haver alguma repressão devido ao grande número

de medicamentos em contagem ou simplesmente esquecimento. Para este

método de contagem há que existir uma aproximação maior ao paciente, para

60

que haja confiança no profissional e que o medo de repressão não impeça o

desenvolvimento desta metodologia (ZWEBEN et al, 2008). Mas vale ressaltar

que diminuição da oferta de medicamentos em domicílio pôde ser constatada,

com números alarmantes para alguns medicamentos como para um único

paciente o recolhimento de mais de 400 comprimidos de opióide. Desta forma

ações de educação sobre o uso de medicamentos devem ser realizadas

freqüentemente como propõe Ribeiro e Heineck (2010).No entanto cada

serviço terá de observar a sua clientela para escolher o melhor método,

incentivando o uso correto do medicamento e atendendo plenamente as

necessidades dos pacientes.

Pelos resultados do Teste de Morisky aplicado aos pacientes deste

estudo, houve crescimento da adesão para os pacientes que receberam

orientação. Ainda que estes pacientes tenham a polifarmácia evidente em sua

terapia. Mostrando que a orientação aumenta a adesão ao tratamento

trazendo benefícios aos pacientes. Os resultados do teste fizeram diagnóstico

de que parte dos pacientes do grupo controle ainda relatam esquecimento,

freqüente ou quando ocorre mudança de ambiente, parada no tratamento por

piora ou melhora dos sintomas, como descrito pelo autor do teste (MORISKY

et al, 2008).

Sobre a contribuição do farmacêutico à terapêutica, é sabido que para

doenças crônicas como o diabetes, a intervenção do farmacêutico pode ser

bastante eficaz nos resultados terapêuticos. Ela determina a melhora no

acesso ao conhecimento sobre a doença e aumenta a quantidade de tempo

gasto em comunicação com pacientes (MAGGIORE et al, 2010). Programas

estruturados podem demonstrar que as interações, ainda que pequenas, mas

focadas, podem melhorar a adesão do paciente ao tratamento (AMERICAN

PHARMACISTS ASSOCIATION, 2012). Assim, neste estudo, pode-se

evidenciar pequenas contribuições que fizeram diferença, como a maneira de

administrar comprimidos por via oral. Na primeira consulta apenas 12

pacientes sabiam qual era a quantidade correta de água com que deveriam

ingerir os comprimidos. O número de pacientes que administravam os

medicamentos com água suficiente triplicou na segunda consulta, chegando à

totalidade dos entrevistados na última consulta. Os relatos também se

modificaram e a informação foi divulgada para o meio onde o paciente vive,

61

sendo isso de grande importância para que a população seja educada para o

uso racional de medicamentos como sugere a Organização Mundial de Saúde

(WHO, 2011b).

Assim como diversos autores destacam que o conhecimento sobre a

terapêutica é importante e que os farmacêuticos podem contribuir para o

aumento deste conhecimento (SCHNIPPER et al, 2010; AHMAD et al, 2010;

HAKONSEN et al, 2008). Neste estudo pode-se perceber que a população

que tem acesso a este profissional ainda é muito pequena. Apenas 5% dos

entrevistados do grupo de estudo já tinham conversado com um farmacêutico

antes, entretanto a maioria apresentava interesse e aprovava a consulta

farmacêutica. Pacientes e cuidadores expressam sua satisfação com a

consulta relatando alto grau de aprovação e tendo plena consciência entre a

diferença da consulta médica e da farmacêutica.

A realização de acompanhamento aos pacientes que usam múltiplos

medicamentos mostrou que a interação com o farmacêutico pode ser

bastante eficaz na adesão ao tratamento. Os resultados deste trabalho podem

fomentar a discussão de que a orientação farmacêutica é capaz de aumentar

a adesão ao tratamento.

62

6- Conclusão

Neste trabalho percebeu-se que o acompanhamento farmacêutico e a

orientação sobre o uso de medicamentos influenciaram positivamente para o

aumento nos níveis de adesão ao tratamento. A metodologia aplicada

proporcionou à pacientes e cuidadores que demonstrassem que a

informação, principalmente com relação à forma de administração de

comprimidos por via oral, ajudou nos resultados da terapia. A metodologia

empregada também foi capaz de comprovar a capacidade de demonstrar o

aumento na adesão ao tratamento através do acompanhamento farmacêutico.

Porém não permitiu que a contagem de medicamentos fosse realizada de

forma plena devido a não participação dos pacientes nesta ação, minimizando

a possibilidade de retirada de excessos de medicamentos do domicílio.

Especificamente, o Teste de Morisky, foi eficaz para o diagnóstico da adesão

ao tratamento, mas pouco eficiente para o acompanhamento por permitir ao

paciente julgamento da resposta desejada pelo entrevistador. Assim, este

método que combinou, análise de relato da terapia medicamentosa, Teste e

Morisky e contagem de medicamentos, foi elaborado especificamente para o

trabalho no modelo de atendimento ambulatorial do HCIV, devendo ser revisto

para aplicação em outras unidades ambulatoriais.

A prescrição médica quando bem estruturada, mesmo com a presença

da polifarmácia, poderá ser cumprida. Informações, conhecimento sobre os

medicamentos e métodos adequados de acompanhamento do paciente, como

observação do relato do paciente podem trazer grandes benefícios ao

paciente e sua terapia. Assim como gerar acúmulo de conhecimento e os

pacientes demonstrarem interesse por ações deste tipo, relatando grande

satisfação ao receber as orientações farmacêuticas. O contato estreito com o

63

paciente pode também permitir ao farmacêutico saber de informações que

auxiliam no subsídio ao médico para uma prescrição mais adequada, por

exemplo, qual o medicamento prescrito que de fato está sendo usado e

contribuindo para o quadro clínico.

Outros estudos devem ser desenvolvidos nesta área para que se

aprimore a oferta de informações aos pacientes e cuidadores, bem como

estruture melhor metodologia para que todos os pacientes atendidos pelo

serviço possam ser atendidos, com número adequado de profissionais

disponíveis para tal.

64

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73

8- Apêndices

74

8.1- Documento de Orientação Farmacêutica fornecida aos pacientes do

grupo E

75

8.2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

78

8.3- Questionário de Identificação do Uso de Medica mento pelo paciente


80

8.4- Questionário de Identificação do Uso de Medica mento pelo paciente

ambulatorial - GRUPO E

83

8.5- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medic amento pelo paciente


85

8.6- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medic amento pelo

paciente ambulatorial - GRUPO E

88

9 – Anexos:

89

9.1- Ficha de Avaliação Interdisciplinar do Hospita l do Câncer IV.

91

9.2- Aprovação em Comitê de Ética e Pesquisa do INC A

universidade federal fluminense faculdade de … · os pacientes considerados pouco aderentes à...

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