UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRNCENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS

DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIACURSO DE MEDICINA

SANGRAMENTO DISFUNCIONAL

Natal (RN), 01 de outubro de 2010

Dda. Lílian PinheiroDda. Marília Cardoso

Orientador: Dr. Gustavo

Caso clínico

• SRG, feminino, 13 anos, queixa-se menstruações prolongadas (até 14 dias) há cerca de 6 meses. Atualmente está sangrando há 15 dias, com eliminação esporádica de coágulos.

• Antecedentes ginecológicos: Menarca aos 12 anos, com ciclos irregulares (>35 dias). É virgem. DUM em 15/09/10.

• APP: Nega doenças sistêmicas.

Caso clínico

• Qual a causa provável do sangramento?• Que outros diagnósticos precisamos afastar?• O que fazer nesse caso? • Quais as opções terapêuticas que dispomos

para conduzir esse caso?

Ciclo menstrual normal

“É a expressão do funcionamento integrado do eixo hipotálamo - hipófise e seus órgãos efetores” ( Yen, 1978 )

Ciclo menstrual normal

Ciclo menstrual normal

Teoria das duas células - duas gonadotrofinas

Ciclo menstrual normal• Estradiol

– Secretado pelos ovários, a partir da aromatização de androgênios;

– Desenvolvimento do antro e maturação do folículo dominante;

– Nível máximo precedendo a ovulação;– Indução receptores para FSH;– Proliferação e secreção das células foliculares;– Indução receptores para LH na granulosa;– Feedback para LH e FSH– Endométrio com padrão proliferativo

Ciclo menstrual normal• Progesterona

– Secretada pelos ovários, nos folículos luteinizados;– Níveis começam a aumentar imediatamente antes da

ovulação;– Pico ocorre 5 a 7 dias após ovulação;– Estimulam liberação de enzimas proteolíticas (ovulação);– Induzem migração de vasos sangüíneos para o interior do

folículo;– Estimulam secreção de prostaglandinas no folículo;– Endométrio com padrão secretor

Ciclo menstrual normal

• Padrões normais de sangramento

– Quantidade: Perda sangüínea em torno de 20 a 80 mL;

– Duração: Fluxo entre 2 e 7 dias;– Freqüência: entre 21 e 35 dias

Sangramento uterino anormal - SUA

• Conceito:“ Alteração em um ou mais desses três parâmetros,

ou seja, um sangramento excessivo em quantidade, duração ou freqüência. ”

Lucas Machado, 2001

Sangramento uterino anormal - SUA

• Quantidade: Hipomenorréia (<20 mL) ou menorragia (>80 mL)

• Duração: Hipermenorréia (>8d) ou hipomenorréia (<3d)

• Freqüência: Polimenorréia (<21 dias) ou Oligomenorréia (>35 dias)

• Metrorragia: Sangramento uterino fora do período menstrual

SUA - Causas• Orgânica

• Relacionadas à gestação• Sistêmicas

– Distúrbio de coagulação– Adenoma hipofisário– Distúrbios da tireóide– SOP

• Medicamentosa • Ginecológicas

– Leiomioma uterino– Pólipo endometrial– Adenomiose– Câncer

• Disfuncional ou Hormonal – SUD – Sem causa orgânica demonstrável

SUA x SUD

Sangramento uterino anormal

Sangramento uterino

disfuncional

Sangramento Uterino Disfuncional - SUD

“Perda sangüínea oriunda da cavidade uterina e de origem endometrial, que ocorre na ausência de doenças orgânicas, atribuída às alterações

nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação.”

(Fernando Freitas, 2006)

Fisiopatologia - SUD

• Deprivação estrogênica;• Disruptura (breakthrough) estrogênica;• Disruptura progestagênica;• Deprivação progestagênica.

Epidemiologia

20% -> adolescentes• Extremos de idade 50% -> 40-50 anos

OBS: 50% das causas de SUA é por SUD.

Classificação

• Sangramento Disfuncional Ovulatório – 15%– Sangramento da ovulação – fim da vida reprodutiva,

escasso, 1 a 3 dias, trombo nos vasos endometriais

– Polimenorréria – encurtamento da fase folicular

– Descamação Irregular – endométrio misto, regressão retardada do corpo lúteo

– Sangramento Pré-menstrual – deficiência de progesterona

– Persistência do corpo lúteo – (Síndrome de Halban) não é cíclico, atraso menstrual + perdas irregulares.

Classificação

• Sangramento Disfuncional Anovulatório – 80%– Sangramento leve ou intenso, constante ou

intermitente;

– Ausência de sintomas relacionados à ovulação.

SUD Anovulatório

Redução do tônus vascular + inibibição da liberação de vasopressina vasodilatação e aumento do fluxo.

Fisiopatologia

E elevado excessiva proliferação endometrial ou hiperplasia vasodilatação venosa + supressão das arteríolas espiraladas.

• E elevados VEGF Angiogênese

Distúrbio de produção de PG

PGE - PGF

Desintegração necrótica

SUD Anovulatória

Quadro Clínico

Quanto mais regulares forem os ciclos, maior probabilidade de ser causa orgânica

Quadro clínico

• Queixas subjetivas, como contornar?– Coágulos– Número de tampões e frequencia de troca– Durante a noite o sangue chega à roupa de cama– Hematócrino baixo

Diagnóstico

1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 ml/ciclo consideram seu sangramento como leve ou moderado

15% das que apresentam perda < 20ml/ciclo relatam terem ciclos intensos

Brenner, 1996. Am J Obstet Gynecol

“...sangramento do trato genital inferior de qualquer tipo pode ser confundido como de origem uterina”

Minjarez, 2003. Seminars in Reproductive Medicine

Diagnóstico

• “O diagnóstico etiológico é portanto um desafio ao senso crítico do médico, à sua perspicácia na observação e interpretação dos sinais e sintomas, e à sua capacidade de saber utilizar os meios propedêuticos adequados para a comprovação ou exclusão das possíveis patologias.”

(Sangramento Uterino Disfuncional Machado, 2006)

Diagnóstico

Ovulatória• SUD Anovulatória

• Anamnese + método que comprove a presença ou ausência da ovulação– Temperatura basal, dosagem da progesterona,

cristalização do muco cervical, ultra-sonografia

Diagnóstico

PÓS-MENARCA MENÁCME PRÉ-MENOPAUSA

SUDCAUSAS

ORGÂNIGAS

Diagnóstico

• Inspeção do paciente :– Obesidade– Magreza excessiva– Hirsutismo– Hipotireoidismo ou Cushing

• Interferiemno eixo C-H-H-O anovulação

Diagnóstico

• Adolescente– Menarca + ciclos irregulares ->

Anovulatórios -> Imaturidade do eixo.– Os sangramentos não são severos

• OBS: afastar distúrbios da coagulação - 20% das jovens que são hospitalizadas devido a sangramento uterino abundante.

Diagnóstico

• IMPORTANTE!• Indagar sobre -> medicamentos que podem

interferir na menstruação• Hormônios e drogas• Se vida sexual ativa -> uso de dispositivo intra-

uterino• Cicatriz uterina -> – perda sangüínea escassa,

escura, que se prolonga por 5 a 8 dias após a menstruação normal.

Diagnóstico• Exames Clínicos:

– Gonadotrofina coriônica – Hemograma completo– Coagulograma– Função tireoidiana– Exames invasivos (HSC, LPSC)– Testes específicos para coagulopatias (?)– Biópsia de endométrio (???)– USG pélvico (transvaginal)

Diagnóstico

• Biópsia do endométrio:– Durante o sangramento– Mostra

• ciclo ovulatório ou anovulatório• endométrio adequada ou inadequadamente

estimulado pela progesterona• hiperplasia • adenocarcinoma do endométrio.

Tratamento

• O sangramento disfuncional corrige-se obrigatoriamente com hormonioterapia.

• Ovulatório: Por serem variáveis biológicas do ciclo menstrual normal, sem maiores conseqüências clínicas, elas necessitam de esclarecimento. – Ciclos prolongados ou sangramento abundante =

hormonioterapia.

Tratamento

• Anovulatório• Adolescente:

• Sangramento pouco volumoso – sem intervenção• Sangramento volumoso => Paciente tem estrogênio ->

ofertar progesterona por 10 dias (paciente continuará sangrando) -> interrupção da progesterona = menstruação => Curetagem fisiológica. Realizada 3 a 4 séries

• Sangramento profuso com repercussão sistêmica = interromper sangramento.

Tratamento

TratamentoEsquema 1- EEC VO, 10mg/dia, em 4 tomadas, 7-10 dias- Manutenção com 1,25mg/dia, combinado com AMP (acetato de

medroxiprogesterona) 5 a 10 mg por 10 a 12 diasEsquema 2- ACHO 3x/dia, por 7-10 dias. Iniciar esquema habitual a seguirEsquema 3- AMP de segunda faseEsquema 4- AINEs: Ác. Mefenâmico, 500mg, 3x/dia; ibuprofeno, 400 mg, 3x/dia;

naproxeno, 275 mg, 4x/dia.Esquema 5- Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico 2 cp., 3x/dia

Tratamento

ADOLESCENTE

Volume do Sangramento

Pequeno Moderado/Intenso

Hospitalização

Sem intervenção

CristalóideConcentrado de hemáceasEEC – Premarin 20mg EV 4/4h -> ACHO/EEC -> progesterona

Repercussão Sistêmica

Sem Repercussão

Sistêmica

Dilatação e Curetagem

Não Hormonal

AINE e Antifib.

Hormonal

ACHO

Man

ejo

do S

UD

Tratamento

• Anovulatório• Menácme:

• Mesmo tratamento • Haverá ovários policísticos – muitos folículos• Após controlado sangramento -> hirsutismo,

hiperinsulinismo, obesidade.

Tratamento

• Anovulatório• Climatério:

• Afastar câncer de endométrio (curetagem diagnóstica) – endométrio > 05mm

• Progestágeno no 15º dia do ciclo• Tratamento hormonal -> persistência do

sangramento = causa orgânica não encontrada• Histerestomia?

Este é o primeiro e fundamental axioma: “Sangramento disfuncional corrige-se com

hormônios. Se não corrigir, não é disfuncional, é orgânico”… um dos poucos

raciocínios matemáticos aplicáveis em medicina….

Lucas Viana Machado,2001.

OBRIGADA!!