universidade federal do rio grande do norte centro de ... · entre 01 de junho de 2007 a 31 de maio...
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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
RASTREAMENTO POPULACIONAL PARA DOENÇA DE GAUCHER EM
TABULEIRO DO NORTE - CEARÁ - BRASIL
RIGOBERTO GADELHA CHAVES
NATAL - RN 2011
II
RIGOBERTO GADELHA CHAVES
RASTREAMENTO POPULACIONAL PARA DOENÇA DE GAUCHER EM
TABULEIRO DO NORTE – CEARÁ – BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde, da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, como requisito parcial para obtenção
do título de Mestre em Ciências da Saúde,
aprovada em 31 de maio de 2011.
Orientador: Prof. Dr. Geraldo Barroso
Cavalcanti Júnior
NATAL - RN 2011
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
Natal 2011
IV
RIGOBERTO GADELHA CHAVES
RASTREAMENTO POPULACIONAL PARA DOENÇA DE GAUCHER EM
TABULEIRO DO NORTE – CEARÁ – BRASIL
,
Banca Examinadora
Prof. Dr. Geraldo Barroso Cavalcanti Júnior Orientador
Profa. Dra. Ana Maria Martins UNIFEP
Prof. Dr. Aldo da Cunha Medeiros UFRN
V
Dedico esse trabalho ao povo de
Tabuleiro do Norte, minha cidade natal,
que soube compreender a importância
atual desta pesquisa e do seu legado para
futuras gerações.
VI
AGRADECIMENTOS
Ao Senhor Deus, por ter concedido saúde e motivação a mim para a conclusão
do Curso de Mestrado.
Aos meus pais, Sr. Alcides Monteiro Chaves e Sra. Lucinda Gadelha Chaves,
que me ensinaram os verdadeiros valores da vida.
A minha esposa, Edineide e aos meus filhos, Marília e Mateus, que souberam
sublimar a minha ausência, durante todo o tempo dedicado ao projeto e estimularam
a superar as dificuldades advindas de um trabalho envolvendo uma comunidade.
Aos gestores e demais autoridades municipais, em nome de João Márcio da
Silva, Secretário de Saúde de Tabuleiro do Norte, pelo apoio às atividades da
pesquisa.
À Genzyme do Brasil, por colaborar no suporte financeiro e de logística, para a
realização do estudo.
À Associação Cearense de Profissionais Atuantes em Doenças Genéticas,
Pacientes, Familiares e Voluntários (ACDG), pelo apoio e viabilização de recursos
financeiros para realização do estudo.
Ao Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, na pessoa da Profa. Dra. Técia Maria Oliveira Maranhão, Coordenadora do
Curso de Pós-graduação, pelo generoso acolhimento dispensado a mim durante a
realização do mestrado.
Ao Prof. Dr. Aldo da Cunha Medeiros, por compreender a importância social e
científica deste estudo e por acreditar na capacidade de realização plena do projeto.
VII
Aos professores do mestrado, pelos importantes ensinamentos transmitidos,
fazendo com que eu veja o mundo das ciências com mais clareza e espírito crítico.
Ao orientador, Prof. Dr. Geraldo Barroso Cavalcanti Jr., pelo zelo profissional
na minha formação de mestre, valorizando sempre os princípios da ética em
pesquisa.
À Dra. Erlane Marques Ribeiro, por sua colaboração na fase inicial do projeto e
pelo incentivo à realização deste estudo.
À Dra. Elisa Sobreira e ao Dr. Tarek Ebrahim, membros da Genzyme do Brasil
e Genzyme Corporation, pela contribuição para meu crescimento intelectual,
facilitando o acesso a artigos e a eventos científicos.
Ao Dr. Antônio Filgueiras, por trilhar para mim os caminhos da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte.
Aos colegas de trabalho da Secretaria de Saúde de Tabuleiro do Norte, aos
membros da Equipe da Unidade Básica de Saúde Alcides Monteiro Chaves, pela
valiosa colaboração nas diversas atividades da pesquisa.
Aos colegas colaboradores da pesquisa, co-autores do Artigo Científico, por
dividirem comigo a responsabilidade deste trabalho.
Em especial, à comunidade, aos pacientes e a seus familiares, pelos
ensinamentos que proporcionaram, apoiando e participando da pesquisa.
VIII
“Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e se tornar um autor da própria história. É atravessar desertos fora de si, mas ser capaz de encontrar um oásis no recôndito da sua alma.” Fernando Pessoa.
IX
LISTA DE ABREVIATURAS
CE: Ceará
CREIM: Centro de Referência dos Erros Inatos do Metabolismo
DDL: Doença de Depósito Lisossômico
DG: Doença de Gaucher
EIM: Erro Inato do Metabolismo
FDA: Food and Drug Administration
GBA: β-glucocerebrosidase
GELs: Glicoesfingolipídios
GlcCer: Glicosilceramida
HCPA Hospital das Clínicas de Porto Alegre
ICGG: International Collaborative Gaucher Group
IL-1α : Interleucina-1 alfa
IL-6: Interleucina 6
PCR: Reação em Cadeia da Polimerase
PSGBA: Pseudogene da β-glucocerebrosidase
SSPF: Sangue seco em papel de filtro
SUS: Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF-α: Fator de necrose tumoral alfa
TRE: Terapia de reposição enzimática
TRS: Terapia da redução do substrato
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Características clínicas dos tipos da doença de Gaucher.................. 19
Tabela 2 Comparação entre os indivíduos do “grupo de risco para DG” e
“normais” de acordo com a atividade da GBA em sangue seco em
papel de filtro....................................................................................... 42
Tabela 3 Distribuição dos indivíduos conforme resultados das atividades
enzimáticas da GBA e quitotriosidase em sangue seco em papel de
filtro...................................................................................................... 42
Tabela 4 Critérios de classificação dos voluntários de acordo com o nível da
atividade de β-glucocerebrosidase em leucócitos periféricos............. 43
Tabela 5 Distribuição de frequência dos indivíduos de acordo com atividade
de GBA em leucócitos periféricos....................................................... 44
Tabela 6 Análise enzimática e molecular dos indivíduos com atividade de
GBA ≤ 5,5 nmol/h/mg de proteínas em leucócitos.............................. 46
XI
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A Célula de Gaucher............................................................................. 07
Figura 2 Fatos históricos da doença de Gaucher............................................... 08
Figura 3 Representação da estrutura química da D-glucosyl-ceramida,
o substrato estocado na doença de Gaucher......................................... 11
Figura 4 O Raio-X da refinada estrutura da β-glucocerebrosidase humana....... 12
Figura 5 Reação catalisada pela β-glucocerebrosidase humana........................ 12
Figura 6 Localização geográfica e principais dados de Tabuleiro do Norte -
CE........................................................................................................... 17
Figura 7 Prevalência da doença de Gaucher no Brasil...................................... 18
Figura 8 Paciente da doença de Gaucher com acentuada
hepatoesplenomegalia e comprometimento ósseo observado na
imagem de Ressonância Magnética dos fêmures.................................. 20
Figura 9 Desenho do Estudo............................................................................... 32
Figura10 Etapas de preparação das amostras de sangue seco em papel de
filtro para análise enzimática.................................................................. 34
XII
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Correlação entre sexo e idade dos participantes........................... 39
Gráfico 2 Distribuição dos participantes por faixas etárias............................ 39
Gráfico 3 Relação entre a idade dos participantes e a dosagem da β-
glicosidase ácida em sangue seco em papel de filtro em
Tabuleiro do Norte......................................................................... 40
Gráfico 4 Relação entre as atividades da β-glicosidase ácida e
quitotriosidase sangue seco em papel de filtro.............................. 41
XIII
LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A Mapa conceitual do Estudo Populacional da Doença de
Gaucher em Tabuleiro do Norte–CE: Eixos Estratégicos e as
Principais Ações........................................................................... 64
APÊNDICE B Atividades da β-glicosidase ácida e quitotriosidase em amostras
de Sangue Seco em Papel de Filtro em Tabuleiro do Norte–CE.. 65
XIV
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A Artigo Científico a ser publicado: Successful screening for
Gaucher disease in a high-prevalence population in Tabuleiro
do Norte (northeastern Brazil): a cross-sectional study………….. 66
ANEXO B Certificado da apresentação no XII Simpósio Latino-Americano
de Doenças de Depósito Lisossômico.......................................... 73
ANEXO C Certificado da apresentação no XX Congresso Brasileiro de
Genética Médica........................................................................... 74
ANEXO D Poster exposto no XIII Simpósio Latino-Americano de Doenças
de depósito Lisossômico............................................................... 75
ANEXO E Certificado da premiação no XIII Simpósio Latino-Americano de
Doenças de Depósito Lisossômico .............................................. 76
ANEXO F Poster apresentado no IX Congresso Brasileiro de Medicina de
Família e Comunidade.................................................................. 77
ANEXO G Certificado da participação como debatedor no X Congresso
Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade........................ 78
ANEXO H Convite para apresentação no Third NIH Workshop on Gaucher
Disease and Parkinsonism………………………………………… 79
ANEXO I Reportagem na Revista ISTOÉ..................................................... 80
ANEXO J Reportagens no Jornal Diário do Nordeste................................... 81
XV
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................... 4
2.1 ERROS INATOS DO METABOLISMO ...................................................... 4
2.2 AS DOENÇAS DE DEPÓSITO LISOSSÔMICO ........................................ 4
2.3 A DOENÇA DE GAUCHER ....................................................................... 6
2.3.1 Fatos históricos da doença de Gaucher ................................................ 7
2.3.2 Bases celulares e bioquímicas da doença de Gaucher ....................... 9
2.3.3 Aspectos genéticos das mutações da doença de Gaucher ................ 14
2.3.4 Aspectos epidemiológicos da doença de Gaucher .............................. 16
2.3.5 Aspectos clínicos da doença de Gaucher ............................................. 18
2.3.6 Diagnóstico da doença de Gaucher ....................................................... 20
2.3.7 Diagnóstico de heterozigotos para a doença de Gaucher ................... 22
2.3.8 Avaliação familiar na doença de Gaucher ............................................. 23
2.3.9 Rastreamento populacional para a doença de Gaucher ...................... 24
2.3.10 Tratamento da doença de Gaucher ........................................................ 26
3 OBJETIVO GERAL ................................................................................... 29
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................... 29
4 METODOLOGIA ........................................................................................ 30
4.1 DESENHO DO ESTUDO ........................................................................... 31
4.2 EXAMES LABORATORIAIS ...................................................................... 33
4.2.1 Avaliação das atividades enzimáticas em sangue seco em papel
filtro ...........................................................................................................
33
4.2.2 Avaliação das atividades da β-glucocerebrosidase em leucócitos e
da quitotriosidase no plasma .................................................................
34
XVI
4.2.3 Análise molecular das mutações ........................................................... 35
4.2.4 Análise dos Dados ................................................................................... 36
5 RESULTADOS .......................................................................................... 38
6 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................................... 47
7 CONCLUSÕES .......................................................................................... 50
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................... 52
REFERÊNCIAS ........................................................................................ 54
APÊNDICES .............................................................................................. 62
ANEXOS .................................................................................................... 65
XVII
RESUMO
A doença de Gaucher (DG) é uma patologia de depósito de gordura nos lisossomos, de herança autossômica recessiva, caracterizada pelo acúmulo do substrato glicosilceramida, principalmente nas células do sistema reticuloendotelial, em razão da deficiência da enzima β-glicosidase ácida (GBA). O diagnóstico, comumente, é feito pela dosagem da atividade da GBA em leucócitos periféricos. Tabuleiro do Norte (TN), Ceará, Brasil, é um município com cerca de 28.000 habitantes com a prevalência da DG de 1:4.000 habitantes, possivelmente a mais elevada do Brasil. O objetivo da dissertação é avaliar o rastreamento para DG realizado em TN com base na análise das atividades enzimáticas da GBA e da quitotriosidase em amostras Sangue Seco em Papel de Filtro (SSPF). Entre 01 de junho de 2007 a 31 de maio de 2008, 740 indivíduos residentes e descendentes de famílias de TN participaram do rastreamento para DG a partir de amostras de SSPF. Indivíduos com atividade GBA<2,19 nmol/h/mL foram selecionados para análise da atividade da GBA e da quitotriosidase em leucócitos periféricos e no plasma, respectivamente. Os indivíduos com maiores riscos de DG (atividade de GBA em leucócitos periféricos <5,6 nmol/h/mg de proteína) foram referenciados para análise molecular para confirmação diagnóstica. A triagem com amostras de SSPF identificou 135 indivíduos (18,2%) com atividade da GBA<2,19 nmol/h/mL, dos quais 131 permaneceram no estudo. Em dez destes (7,6%), a atividade da GBA em leucócitos variou de 2,6-5,5 nmol/ h/mg de proteína, considerados suspeitos da DG. A análise molecular subsequente revelou, entretanto, que se tratava de seis indivíduos heterozigotos para a mutação G377S e, em quatro deles, não foram identificadas mutações da DG. A análise enzimática de amostras de SSPF mostrou ser uma estratégia eficaz de triagem da DG em populações com alto risco, mas a medida da atividade da GBA em leucócitos deve ser realizada para confirmação diagnóstica. O diagnóstico de DG em indivíduos assintomáticos não deve ser firmado baseando-se apenas na análise da atividade da GBA em leucócitos, sendo necessária, também, a confirmação diagnóstica pela análise molecular.
Palavras-chave: Doença de Gaucher. Rastreamento. Diagnóstico. β-glicosidase ácida. Coleta de amostras sanguíneas.
XVIII
ABSTRACT
Background. Gaucher Disease (GD) is a hereditary lysosomal storage disorder characterized by the accumulation of glucosylceramide, mainly in the cells of the reticuloendothelial system, due to a deficiency of the enzyme acid β-glucosidase (GBA). Diagnosis is usually based on measurement of GBA activity in peripheral leukocytes. The purpose of this study was to evaluate the ability of screening for GBA and chitotriosidase activity using Dried Blood Spots on Filter Paper (DBS-FP) to identify individuals at high risk for GD in high-risk populations such as that of Tabuleiro do Norte, a small town in Northeastern Brazil. Methods. Between June 1, 2007 and May 31, 2008, 740 consented residents and descendants of traditional families from Tabuleiro do Norte were submitted to screening with DBS-FP. Subjects with GBA activity <2.19 nmol/h/mL were referred to analysis of GBA and chitotriosidase activity in peripheral leukocytes and in plasma, respectively. Subjects at highest risk for GD (GBA activity in peripheral leukocytes <5.6 nmol/h/mg protein) were submitted to molecular analysis to confirm diagnosis. Results. Screening with DBS-FP identified 135 subjects (18.2%) with GBA activity <2.19 nmol/h/mL, 131 of whom remained in the study. In 10 of these (7.6%), GBA activity in leukocytes was 2.6–5.5 nmol/h/mg protein. Subsequent molecular analysis confirmed 6 cases of heterozygosity and 4 normals for GD. Conclusion. DBS-FP assay was shown to be an effective initial GD screening strategy for high-prevalence populations in developing regions. Diagnosis could not be established from GBA activity in leukocytes alone, but required confirmation with molecular analysis. Key words. Gaucher disease. Screening. Diagnosis. Glucocerebrosidase. Dried blood spots.
1
1 INTRODUÇÃO
A doença de Gaucher (DG) é uma enfermidade de depósito lisossômico
causada pela deficiência de atividade da enzima glicosilceramidase (β-
glucocerebrosidase; GBA; β-glicosidase ácida; EC.3.2.1.45) (BRADY; KANFER, et
al.,1966) que leva ao acúmulo do substrato glicosilceramida (GlcCer),
particularmente, nas células do sistema reticuloendotelial. (AMARAL; MARCAO, et
al., 2000; CHARROW; ANDERSSON, et al., 2000; BEUTLER; GRABOWSKI, 2001).
A DG é uma doença genética, herdada de forma autossômica recessiva, e suas
principais manifestações clínicas são hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia
(com tendência a sangramentos espontâneos), e dores ósseas (BARRANGER;
O'ROURKE, 2001).
A DG é pan-étnica, com incidência estimada de 1:40.000 nos Estados Unidos
da América, sendo registrada uma maior prevalência (1:400 a 1:800) entre os
judeus Ashkenazi (GRABOWSKI, 2004).
O International Collaborative Gaucher Group (ICGG), Gaucher Registry, é o
maior cadastro de pacientes com DG do mundo e conta com dados coletados por
médicos em 56 países (2011)1. Em novembro de 2010, havia 5.915 pacientes com
DG cadastrados no ICGG, dos quais 561 (9,4%) são brasileiros (ICGG GAUCHER
REGISTRY, 2011). Dentre os pacientes brasileiros com DG, 17(3,62%) são do
Ceará e sete doentes (35% dos casos da DG do Ceará) são provenientes de
1 Disponível em < https://www.isdregistry.net/gaucherregistry, acesso em 12 de abr, 2011.
2
Tabuleiro do Norte, um município com cerca de 28.000 habitantes, situado no leste
do Estado do Ceará, a 209 km de Fortaleza.
Especula-se que a elevada prevalência de DG em Tabuleiro do Norte,
estimada em 1:4 000 habitantes, provavelmente a maior do Brasil, poderia decorrer
da baixa taxa de migração, do elevado nível de endogamia ao longo de muitas
gerações e, ainda, da possível influência da origem judaica de algumas famílias
locais que vieram de Portugal, para a Região Nordeste do Brasil, por ocasião das
guerras contra os holandeses, na segunda metade do século XVII (VIEIRA, 2000). A
elevada prevalência da doença no Município fomentou a realização do Estudo
Populacional da Doença de Gaucher em Tabuleiro do Norte que se constituiu num
grande desafio, por envolver uma patologia rara e uma comunidade de limitados
recursos financeiros e de infraestrutura.
O desenho inicial desse estudo populacional foi fundamentado nas estratégias
de Educação em Saúde, no estudo da genealogia das famílias envolvidas e no
rastreamento populacional para DG, com suporte na análise das atividades
enzimáticas da GBA e quitotriosidase, em amostras de sangue seco em papel de
filtro (SSPF), seguida de exames confirmatórios das atividades de GBA, em
leucócitos e quitotriosidase no plasma (APÊNDICE A).
Para esclarecer dúvidas diagnósticas foi acrescentado o rastreamento das
mutações da DG mais freqüentes no Brasil (N370S, L444P, G377S e 55del) entre os
indivíduos selecionados pelas análises enzimáticas. O seqüenciamenrto do DNA de
toda a região do gene responsável pela produção da GBA (1q21) foi realizado para
dirimir eventuais dúvidas.
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
A doença de Gaucher (DG) é hereditária, causada por um erro inato do
metabolismo dos glicoesfingolipídios (GELs), resultando no acúmulo de um material
degradado incompletamente, denominado de glicocerebrosídio, dentro dos
lisossomos de células da linhagem monócito-macrófago (BEUTLER, 1999). Por isso,
a DG se configura como uma enfermidade multissistêmica e um exemplo típico de
Doença de Depósito Lisossômico (DDL) resultante de uma deficiência inata da
enzima glicosilceramidase (β-glucocerebrosidase; β-glicosidase ácida; GBA; EC
3.2.1.45) (BRADY; KANFER, et al., 1966; WEINREB; BRADY, et al., 1968).
2.1 ERROS INATOS DO METABOLISMO
Os Erros Inatos do Metabolismo (EIM) causam doenças metabólicas
hereditárias que resultam da falta da atividade de uma ou de mais enzimas
específicas ou de defeitos no transporte de proteínas. Em geral, esse bloqueio
provoca aumento do precursor da fase de comprometimento metabólico e
diminuição de intermediários subsequentes, ou ativação de rotas metabólicas
alternativas, levando à produção de substâncias que não são encontradas de forma
rotineira no organismo. As consequências podem ser, portanto, o acúmulo de
substâncias que estariam presentes em pequenas quantidades, deficiência de
produtos intermediários críticos, deficiência de produtos finais específicos ou ainda o
excesso nocivo de produtos de vias metabólicas alternativas (MARTINS, 1999).
Os EIM podem ocorrer no metabolismo de todos os compostos orgânicos, tanto
em situações de síntese, catabolismo ou na produção de energia, com um grande
4
número de doenças resultantes desses distúrbios metabólicos. Nos dias atuais
várias centenas de transtornos metabólicos hereditários são conhecidos, muitos dos
quais correspondem a doenças graves que evoluem com frequência para morte ou
podem causar seqüelas importantes, como a deficiência mental dos indivíduos
acometidos (OLIVEIRA; SANTOS, et al., 2001).
Cerca de 700 doenças relacionadas aos EIM foram descritos. A incidência é
comumente estimada em 1:2.500 a 1:5.000 nascidos vivos. Acredita-se, entretanto,
que, pela enorme heterogeneidade das manifestações clínicas e pelas dificuldades
de diagnosticar os casos, o quadro real é subestimado e ainda faltam estudos
epidemiológicos mais amplos sobre a incidência geral das doenças dos EIM
(PAMPOLS, 2010).
A detecção precoce dos EIM tem a vantagem adicional de permitir o
aconselhamento genético para os pais, com a opção do diagnóstico pré-natal em
gestações subsequentes. Na ausência de uma história familiar, a única maneira
prática de identificar os indivíduos afetados assintomáticos é por meio de um
programa de triagem neonatal (MEIKLE, et al., 2004).
2.2 DOENÇAS DE DEPÓSITO LISOSSÔMICO
As Doenças de Depósito Lisossômico (DDL) representam um grupo de cerca
de 50 patologias genéticas que apresentam deficiências de proteínas lisossômicas e
não lisossômicas, causadas por mutações em genes codificadores de enzimas ou
cofatores, resultando no acúmulo de substratos não degradados dentro dos
lisossomos (BALLABIO; GIESELMANN, 2009; FUTERMAN; MEER, 2004). A
5
natureza do substrato é utilizada para agrupar as DDL em grandes categorias,
incluindo mucopolissacaridoses, lipidoses, glicogenoses e oligossacaridoses
(MEIKLE, et al., 2004).
As DDL são doenças raras, com valores de prevalências isoladas variando de
1:50.000 nascimentos até 1:4.000.000 nascimentos, mas uma incidência combinada
de aproximadamente um em 1.500 – 7.000 nascidos vivos (STARETZ-CHACHAM;
LANG, et al., 2009).
Ao longo da história, as DDL não foram consideradas doenças do recém-
nascido e os médicos, em geral, são ensinados que recém-nascidos com DDL
parecem normais ao nascimento e que os sintomas se desenvolvem de forma
progressiva ao longo dos primeiros meses de vida ou mesmo depois de muitos
anos. Uma parcela desses pacientes, no entanto, pode ser de oligossintomáticos
logo nos primeiros dias de vida ou, até mesmo, antes do nascimento, ou podem ter
sintomas transitórios no período neonatal (STARETZ-CHACHAM; LANG, et al.,
2009), pois o depósito do substrato nas DDL se inicia na vida fetal e, dependendo da
sua velocidade, torna-se evidente nos primeiros anos ou, até mesmo, somente após
a quarta ou quinta década de vida.
As DDL são patologias com manifestações clínicas progressivas, graves e
muitas são incuráveis. Para a maioria das DDL, o diagnóstico permite apenas
medidas preventivas, tais como: o aconselhamento genético, detecção de
heterozigotos e o diagnóstico pré-natal. Embora as DDL estejam entre as primeiras
doenças genéticas para as quais os defeitos bioquímicos primários foram
elucidados, ainda há muito a aprender sobre os mecanismos patogenéticos
(BALLABIO, 2009).
6
2.3 DOENÇA DE GAUCHER
A doença de Gaucher é a DDL mais frequentemente encontrada entre
humanos (BEUTLER; GRABOWSKI, 2001) e resulta da deficiência da β-
glucocerebrosidase (GBA; Β-GLICOSIDASE ÁCIDA; EC. 3.2.1.45) (BRADY;
KANFER, et al., 1966). Essa doença de herança autossômica recessiva, embora
rara, pode resultar também de mutações nos genes determinantes na produção de
pró-saposinas ou ativadores, causando graves fenótipos da DG (BEUTLER;
GRABOWSKI, 2001).
Até o ano de 2001, cerca de 200 diferentes mutações no gene codificador da
GBA lisossômica já haviam sido descritas (BEUTLER; GRABOWSKI, 2001) e, como
resultado, o GlcCer é degradado de forma mais lenta do que em células normais,
acumulando-se dentro das células, primeiros nos fagócitos mononucleares. Esses
macrófagos carregados de GlcCer são denominados Células de Gaucher, como
mostra a Figura 1, e são a marca da doença (AMARAL; PINTO, et al.1996).
7
Figura 1. A Célula de Gaucher
Fonte: Foto cedida pelo Prof. Geraldo B. Cavalcanti, ano 2010.
2.3.1 Fatos Históricos da doença de Gaucher
A história da DG começa em 1882 quando o médico francês Philippe C. E.
Gaucher descreveu, em detalhes, as características clínicas apresentadas por uma
paciente de 32 anos de idade que tinha o baço aumentado de volume e uma célula
grande e incomum (Figura 2). A denominação de doença de Gaucher em sua
homenagem, porém, foi dada pela primeira vez somente em 1905 por N. E. Brill
(AERTS, VAN BREEMEN et al., 2005).
No início do século XX, foi sugerido que a DG era familiar, contudo, o
mecanismo de herança genética só foi esclarecido muito tempo depois. A natureza
metabólica da doença foi sugerida por Marchand (1907) e o envolvimento dos
8
lipídios como material estocado foi reconhecido somente em 1916 (BEUTLER;
GRABOWSKI, 2001).
Em 1934, H. Aghion, na França, identificou o material estocado como um
glicocerebrosídio (AERTS; BREEMEN, et al., 2005), mas somente nas décadas de
1950 e 1960, Brady e seus colegas demonstraram que o acúmulo do GlcCer era
causado pela atividade deficiente da enzima GBA. Uma vez que o defeito enzimático
havia sido descoberto, o conceito de Terapia de Reposição Enzimática (TRE) foi
desenvolvido na qual a enzima deficiente pode ser suplementada por uma enzima
ativa (FUTERMAN; MEER, 2004). Depois, Weinreb, et al., (1968) localizaram o
defeito enzimático dentro dos lisossomos e a DG passou a integrar o Grupo das
DDL (BEUTLER; GRABOWSKI, 2001).
Figura 2. Fatos históricos da doença de Gaucher. Fonte: Adaptado de Futerman; Meer, 2004.
9
Em meados da década de 1980, os estudos de Beutler e Ginns permitiram a
localização e o sequenciamneto do gene produtor da GBA no cromossomo 1
(GINNS; CHOUDARY, et al., 1985). Apesar do grande progresso na compreensão
das bases genéticas, moleculares e bioquímicas da doença, quase nada se sabe
sobre como o acúmulo de GlcCer nos lisossomos causa a doença em nível celular
(FUTERMAN; SUSSMAN, et al., 2004).
Os estudos de Barton e Brady nos Estados Unidos no início dos anos 90 deram
origem à TRE para a DG. A GBA foi purificada de tecidos placentários para
realização da primeira TRE para tratamento da DG Tipo I, aprovada pelo U.S. Food
and Drug Administration (FDA) em 1991. A seguir, a GBA passou a ser obtida de
células de ovários de hamster chinês, sendo modificada por tecnologia
recombinante, originando um novo medicamento, Imiglucerase, que foi aprovado
pelo FDA para TRE em 1994, em substituição ao medicamento que estava sendo
utilizado (Alglucerase). A eficácia dessa terapia tem sido confirmada por vários
estudos ao longo do tempo. Em 2006, mais de 4.300 pacientes já estavam
realizando a TRE, com eficácia e segurança, permitindo avanços no tratamento da
DG Tipo I (BRADY, 2006).
2.3.2 Bases Celulares e Bioquímicas da doença de Gaucher
Os lisossomos são organelas celulares, contendo enzimas líticas, a maioria
delas solúveis, que atuam em pH ácido para degradação de substâncias localizadas
em seu interior (FUTERMAN; MEER, 2004). A descoberta das funções dos
lisossomos por Christian de Duve e colegas, em 1955, despertou grande interesse a
10
respeito do papel dos lisossomos nas doenças, em especial, nas doenças que
resultam da "falta do correto funcionamento das enzimas lisossômicas (FUTERMAN;
MEER, 2004). Essa descoberta foi fundamental para aprofundamento no estudo da
DG, pois essa patologia se encontra localizada nos lisossomos (AMARAL; PINTO, et
al., 1996).
As enzimas lisossômicas, cerca de 60 hidrolases ácidas e uma dezena de
proteínas acessórias, permitem a degradação sequencial de quase todas as
macromoléculas, incluindo os lipídios, glicosaminoglicanos, oligossacarídeos,
proteínas e ácidos nucléicos (SANDHOFF; KOLTER, 2003). Essas proteínas são
direcionadas aos lisossomos para serem degradadas, principalmente, pela via dos
receptores da manose-6-fosfatase. Transportadores específicos na membrana
lisossômica regulam a exportação dos produtos do catabolismo intralisossômico
para o citoplasma, onde podem ser reutilizados (AERTS; HOLLAK, et al., 2003).
O substrato GlcCer acumulado na DG é um glicoesfingolipídio e, por isso, a DG
é classificada como uma esfingolipidose, como mostra a Figura 3. Os GELs são
componentes essenciais das membranas das células eucarióticas, sintetizados no
retículo endoplasmático e no Complexo de Golgi. Os GELs estão localizados,
principalmente, na camada externa das membranas plasmáticas e são direcionados
para o interior dos lisossomos onde são degradados (SILLENCE; PLATT, 2004). As
macromoléculas, exógenas e endógenas, incluindo o GlcCer, são entregues aos
lisossomos por processos, tais como: endocitose, pinocitose, fagocitose e
autofagocitose (AMARAL; PINTO, et al., 1996).
11
Figura 3 - Representação da estrutura química da D-glucosyl-ceramida, o substrato estocado na doença de Gaucher. N= 10-18 Fonte: Sawkar; D'haeze, et al., 2006.
A GBA, mostrada na Figura 4, é uma proteína de membrana periférica que
realiza a reação da hidrólise da ligação da β-glicosil do GlcCer nos lisossomos,
conforme apresentada na Figura 5 (SAWKAR; D'HAEZE, et al., 2006). Para isso, a
GBA requer a ação coordenada da saposina C (cofator) e de lipídios carregados de
íons negativos para que ocorra a atividade máxima da enzima (DVIR; et al., 2003).
De modo surpreendente, ainda não está completamente esclarecido o mecanismo
pelo qual a GBA é direcionada de seu local de síntese no retículo endoplasmático
para os lisossomos (RIJNBOUTT; AERTS, et al., 1991). Sabe-se, contudo, que as
saposinas são proteínas não enzimáticas que possuem pequena cadeia de
oligossacarídeos que estimulam a clivagem enzimática de moléculas de
armazenamento (esfingolipídios) e a saposina C é a responsável pela ativação de
GBA humana, particularmente relacionada ao seu substrato natural (COX, 2001).
12
Figura 4- O Raio-X da refinada estrutura da β-glucocerebrosidase humana. Fonte: Adaptado de Dvir; Harel, et al. (2003).
Figura 5 – Reação catalisada pela β-glucocerebrosidase humana. Fonte: Adaptado de Dvir; Harel, et al., 2003.
A maioria das mutações conhecidas da GBA diminui, de forma parcial ou total,
a atividade catalítica ou reduz a estabilidade da enzima (GRACE; NEWMAN, et al.,
1994). Embora a atividade da GBA esteja diminuída de modo acentuado nos
pacientes com DG, estima-se que os níveis residuais de atividade enzimática da
GBA em pacientes com DG oscilem entre cinco e 25% da atividade enzimática
normal, dependendo do substrato utilizado e condições das reações. (MIRANDA;
13
AERTS, et al., 1990; MEIVAR-LEVY; HOROWITZ, et al., 1994; AMARAL; PINTO, et
al., 1996; STEWART; JONES, 1999; RUDENSKY; PAZ, et al., 2003).
Embora tenha sido dito que a gravidade da DG depende do nível de atividade
residual da GBA (BEUTLER; GRABOWSKI, 2001), isso é difícil de ser provado para
a maioria das mutações (MEIVAR-LEVY; HOROWITZ, et al., 1994), pois outros
fatores também podem estar relacionados às manifestações clínicas da DG (COX,
2001). Acredita-se que a célula de Gaucher possa estimular a liberação de citocinas
que podem contribuir para desenvolver a doença, tais como: interleucinas-1α (IL-1α),
interleucina-6 (IL-6) (ALLEN; MYER, et al., 1997), e o fator de necrose tumoral alfa
(TNF-α) (MICHELAKAKIS; SPANOU, et al., 1996).
Os macrófagos, repletos de inclusões do substrato GlcCer (Células de
Gaucher), podem ser encontrados na medula óssea, fígado e baço (MACARIOLA;
STAAT, et al., 2001; MARTINS; LOBO, et al., 2003), e estão também implicados em
muitos fenômenos sistêmicos que acompanham a doença, incluindo distúrbios do
metabolismo energético, diversas anormalidades de proteínas plasmáticas e outros
constituintes do sangue, tais como: imunoglobulinas, fatores de coagulação,
lipoproteínas, ferritina, transcobalamina II, enzima conversora de angiotensina,
enzimas lisossômicas e quitotriosidase. Está claro que ocorre uma resposta
inflamatória em indivíduos afetados e que o fenótipo clínico decorre de um efeito
oriundo do armazenamento de macrófagos, além da presença física das células de
Gaucher, pois a quantidade de lipídios patológicos armazenados nos macrófagos
afetados representa menos de 2% da massa de tecido adicional do fígado e baço
que se encontram aumentados na DG (COX, 2001).
14
Algumas substâncias se elevam acentuadamente nos pacientes com DG e
podem ser utilizadas como marcadores da atividade da doença. Um exemplo delas é
a quitotriosidase, uma cistinase humana, que se mostra enormemente elevada no
plasma de pacientes sintomáticos da DG. A enzima é sintetizada nos macrófagos
doentes e sua atividade elevada se correlaciona com o estoque de GlcCer nos
tecidos, servindo de parâmetro de gravidade da doença. Em pacientes
assintomáticos da DG, entretanto, a quitotriosidase pode estar levemente alterada
(HOLLAK; WEELY, et al., 1994).
Um interessante aspecto que pode representar uma armadilha no uso da
quitotriosidase como marcador para DG é a completa ausência da atividade dessa
enzima em 3 a 5% da população geral. Isso resulta da herança de um alelo nulo do
gene da quitotriosidase humana que decorre de uma duplicação intragênica
encontrada com elevada frequência na população. A presença de um alelo dessa
mutação (heterozigoto) poderia reduzir o potencial aumento da quitotriosidase como
consequência da atividade da DG (HOLLAK; WEELY, et al.,1994).
2.3.3 Aspectos Genéticos das Mutações da doença de Gaucher
A DG possui mecanismo de herança autossômica recessiva, causada por
alteração no gene codificador da enzima GBA que se encontra localizado no
cromossomo 1 (região q21). O gene abrange aproximadamente 7kb de DNA do
genoma (ROZENBERG, et al., 2006), dividido em 11 éxons que codificam uma
proteína de 497 aminoácidos (HRUSKA; LAMARCA, et al., 2008). Existe, também,
um pseudogene da GBA (PSGBA; GenBank-EMBL J03060), não-funcional, que se
15
localiza a 16 kb do gene funcional, abrangendo apenas 5,7 kb de DNA, portanto
menor, em decorrência de algumas perdas nucleotídicas em relação ao gene
funcional (HOROWITZ; WILDER, et al., 1989). Esse PSGBA apresenta acentuada
homologia com o gene funcional, com 96% de identidade entre seus nucleotídeos
(BEUTLER; GRABOWSKI, 2001), o que complica a análise da mutação na região
(DEPAOLO, et al., 2009).
As mutações N370S, L444P, IVS2+1 e 84GG representam 90% dos alelos
mutantes na população de judeus Ashkenazi, apesar de constituírem menos de 75%
dos alelos nas populações não Ashkenazi (EMRE; GURAKAN, et al., 2008). No
Brasil, as mutações N370S, L444P e G377S são as mais frequentes e representam
47%, 27%, e 2,2% de todas as mutações, respectivamente (ROZENBERG, et al.,
2006).
As mutações são classificadas em brandas, graves e nulas, e a combinação
entre elas determina a gravidade da doença. Por exemplo, os pacientes
homozigotos com mutação N370S desenvolvem as formas não neuropáticas e os
homozigotos para a mutação L444P, frequentemente, desenvolvem a forma
neuropática da doença (GRABOWSKI, 2008). Apesar disso, a correlação genótipo-
fenótipo é limitada e incompleta, pois há muitas variações entre pacientes com a
mesma forma clínica e entre os que apresentam o mesmo genótipo (HRUSKA;
LAMARCA, et al., 2008; SIDRANSKY, 2004). Genes modificadores, proteínas
transportadoras, genes contíguos, proteínas ativadoras, substratos alternativos e
fatores ambientais podem contribuir significativamente para o fenótipo dos pacientes
com DG (HRUSKA; LAMARCA, et al., 2008). Por isso, deve-se ter cautela ao confiar
16
apenas na genotipagem para predizer o prognóstico ou afirmar a necessidade de
terapia (KOPRIVICA, et al., 2000).
2.3.4 Aspectos Epidemiológicos da doença de Gaucher
A DG é pan-étnica, com incidência estimada de 1:40.000 nos Estados Unidos,
sendo registrada a maior prevalência entre os judeus Ashkenazi (1:400 a 1:800)
(GRABOWSKI, 2004). Em 2007, havia 4936 pacientes cadastrados no ICGG. Os
Estados Unidos da América (1780 pacientes, 36%), Israel (683 pacientes, 13,8%),
Brasil (496 pacientes, 10%) e Reino Unido (235 pacientes, 4,7%) são os destaques
na epidemiologia da DG (ICGG GAUCHER REGISTRY, 2007).
Em novembro de 2010, o número de pacientes cadastrados no ICGG já era
5915 pacientes, dos quais 561 estavam no Brasil (ICGG GAUCHER REGISTRY,
2011). Dos pacientes brasileiros, vinte deles (3,5%) estão no Ceará2, um estado com
cerca de 8,2 milhões de habitantes. Desses, sete (35% pacientes) provêm de
Tabuleiro do Norte, um pequeno município com cerca de 28.000 habitantes, no
Estado do Ceará, na Região Nordeste do Brasil (Figura 6).
A Associação Nacional de Pacientes com doença de Gaucher informou que,
em maio de 2011, havia 614 pacientes com DG em todo Brasil, com predomínio de
pacientes na Região Sudeste (57% dos pacientes). São Paulo (178 pacientes),
2 PEDRO STELIAN, presidente da Associação Nacional de Pacientes com Doença de Gaucher, em
comunicação pessoal, 2011
17
Minas Gerais (84 pacientes) e Rio de Janeiro (76 pacientes) são os estados
brasileiros com maior número de pacientes com a DG3, conforme Figura 7.
Tabuleiro do Norte-CE
Dados Gerais
CEP: 62960-000
Distância de Fortaleza: 209 km
Tempo estimado de viagem: 2 h 59min
População estimada (2007): 28.291 hab
Dens. Demográfica (2000):
31,44 hab/km²
Área: 861,838 km²
Lat. 5° 14' 48'' Longitude: 39° 07' 50''
Clima: Tropical quente semiárido
PIB (2005): R$ 81.832.000
Agropecuária: 10,12 %
Indústria: 14,03 %
Serviços: 75,03 %\
Taxa de alfabetização (2000): 72,2 %
Figura 6. Localização geográfica e principais dados de Tabuleiro do Norte – CE. Fontes: Mapa adaptado do site Wikipédia, 2011
4. Dados do site do Governo do Estado do Ceará,
20115.
A idade média dos pacientes brasileiros com DG por ocasião do diagnóstico foi
de 17±14 anos, com predomínio de pacientes com até 10 anos de idade (43% dos
pacientes), e entre 10 e 20 anos (22% dos pacientes). Não houve diferença
significativa da prevalência da DG com relação a sexo e a grande maioria dos
pacientes cadastrados no ICGG (95%) realiza terapia de reposição enzimática com
a enzima Imiglucerase (ICGG GAUCHER REGISTRY 2011).
3 PEDRO STELIAN, presidente da Associação Nacional de Pacientes com Doença de Gaucher, em
comunicação pessoal, 2011. 4(http://pt.wikipedia.org/wiki/Tabuleiro_do_Norte, acessado em 08 de Maio de 2011).
5(http://www.ceara.gov.br/index.php/municipios-cearenses/806-municipios-com-a-letra-t acessados em 08 de
maio de 2011).
18
2.3.5 Aspectos clínicos da doença de Gaucher
As manifestações clínicas mais comuns da DG incluem: anemia,
trombocitopenia, hepatoesplenomegalia e complicações ósseas (dores, lesões e
crises ósseas, infartos corticais e medulares, expansão medular, osteopenia,
osteonecrose e fraturas patológicas). Muitas vezes, porém, o paciente com DG se
encontra assintomático e alterações significativas podem ser descobertas durante o
exame físico ou por exames laboratoriais de rotina (KAPLAN; ANDERSSON, et al.,
2006; KISHNANI; DIROCCO, et al., 2009). Além disso, por causa da raridade da
doença e da variedade de manifestações clínicas, muitos pacientes são
erroneamente diagnosticados ou não diagnosticados (MISTRY;SADAN, et al., 2007).
NORTE: Pará – 14
Amazonas - 8
Amapá - 6
Acre -
Rondônia - 1
NORDESTE: Bahia – 22
Ceará – 20
Pernambuco - 19
Alagoas - 11
Maranhão – 11
R.G do Norte - 10
Paraíba - 7
Sergipe - 4
Piauí - 1CENTRO-OESTE:
D. Federal – 14
Goiás – 10
Mato Grosso 9
Mato G do Sul – 8
SUDESTE: São Paulo – 178
Minas Gerais– 84
Rio de Janeiro – 76
Espírito Santo - 12SUL: Paraná – 45
Rio G do Sul - 25
Santa Catarina - 17 Total em 2011
Brasil: 614 pacientes
Figura 7 - Prevalência da doença de Gaucher, no Brasil. Fonte: Associação Brasileira de Pacientes da doença de Gaucher, 2011.
19
Existe grande heterogeneidade de fenótipos na DG. Os três principais
fenótipos, entretanto, são: não neuropático (Tipo I, 230800), neuropático agudo (Tipo
II, 230900) e neuropático subagudo (Tipo III, 231000) (GRABOWSKI, 2004),
dependendo da presença de manifestações neurológicas ou não. As prevalências
estimadas para os Tipos I, II e III são de 91,5%, 1,2%, e 7,3%, respectivamente
(ICGG GAUCHER REGISTRY, 2011). O paciente com DG do Tipo I não apresenta
manifestações neurológicas decorrentes da doença como mostra a Tabela 1. A
distinção entre os Tipos I e III da DG na infância, quando a criança ainda não teve
nenhuma manifestação neurológica, nem sempre é fácil, embora certos genótipos
estejam associados com doença Tipo III juvenil, indicando que determinados
pacientes poderão desenvolver anormalidades neurológicas no futuro (BEUTLER;
GRABOWSKI, 2001).
Tabela 1 - Características clínicas dos Tipos da doença de Gaucher.
Características Clínicas Tipo I Tipo II Tipo IIIa Tipo IIIb Tipo IIIc
Início dos sintomas Infância e
adulto Primeira Infância
Infância Infância Infância
Hepatoesplenomegalia + a ++++ + +++ +++ +
Hiperesplenismo + a ++++ + +++ +++ +
Crises ósseas/fraturas
+ a ++++ - ++ +++ +
Sintomas Neurodegenerativos
- +++ ++ +
Sobrevida (em anos) 6 a 80 anos
ou mais < 2anos
2ª a 4ª décadas
2ª a 4ª décadas
2ª a 4ª décadas
Prevalência étnica Judeus
Ashkenazi Pan-étnica
Norte da Suécia
Pan-étnica Pan-étnica
Fonte: Adaptado de Beutler,1988.
20
O Tipo III da DG é subdividido em IIIa, com doença neurológica progressiva
manifestada como mioclonia e demência; IIIb, com doença visceral e óssea
agressivas e com manifestações neurológicas limitadas à paralisia horizontal
supranuclear do olhar; e IIIc, com doença neurológica limitada à paralisia horizontal
supranuclear do olhar, opacidade da córnea e calcificações de valvas cardíacas,
mas, em geral, com pouca doença visceral (BEUTLER; GRABOWSKI, 2001).
A DG é progressiva ao longo do tempo e, se não tratada, pode levar a mortes
prematuras provocadas por complicações hemorrágicas, doença hepática, sepse,
doença pulmonar, hipertensão pulmonar e complicações decorrentes da doença
óssea avançada (MISTRY, et al., 2007). Não raro, a DG é diagnósticada no paciente
em estado grave (Figura 8), demonstrando que atrasos de diagnóstico podem
resultar em complicações graves atribuíveis à doença. Desse modo, a educação
médica é necessária para aumentar a detecção precoce e, quando necessário, o
tratamento dos pacientes com DG (MISTRY, et al., 2007).
Figura 8 - Paciente da doença de Gaucher com acentuada hepatoesplenomegalia e comprometimento ósseo observado na imagem de ressonância magnética dos fêmures. Fonte: Dados do autor. Publicação da foto autorizada pelo paciente, 2009.
21
2.3.6 Diagnóstico da doença de Gaucher
Durante muitos anos, o diagnóstico da DG era baseado somente na histologia,
feito pela presença da célula de Gaucher, uma célula da linhagem monócito-
macrófago carregada de lipídios (LEVYLAHAD; ZIMRAN, 1997). Nos dias atuais, o
diagnóstico é realizado com maior frequência, pela avaliação da atividade
enzimática da GBA em leucócitos de sangue periférico (BEUTLER; SAVEN,1990;
CHARROW; ESPLIN, et al., 1998) ou por cultura de fibroblastos com base na
biopsia de pele ou pela análise molecular das mutações (CHARROW; ESPLIN, et
al., 1998; BEUTLER; GRABOWSKI, 2001).
Atividade de GBA baixa (<10% do normal) em leucócitos ou fibroblastos ainda
é o padrão de diagnóstico de doença de Gaucher. As principais vantagens dos
testes enzimáticos são relacionadas ao fato de eles serem suficientes para
estabelecer o diagnóstico em indivíduos afetados sem depender do conhecimento
da origem étnica ou do conhecimento prévio de uma mutação familiar específica. As
limitações dos testes enzimáticos são a labilidade da atividade enzimática, a falta de
correlação entre a atividade enzimática in vitro e o tipo e gravidade da doença, e por
eles não permitirem a diferenciação entre heterozigotos e normais (LEVYLAHAD;
ZIMRAN, 1997).
O diagnóstico molecular na DG envolve a identificação de mutações
patogênicas no gene da GBA e é de grande importância, pois algumas mutações
podem ser associadas à gravidade do prognóstico, permitindo aconselhamento
genético adequado e facilitando a realização dos programas de rastreamento
populacional para DG em grupos de risco (MISTRY; SMITH, et al., 1992;
22
ABRAHAMOV; ELSTEIN, et al., 1995). As correlações entre o genótipo e o fenótipo
na DG são úteis, principalmente, para a distinção entre as formas neuronopática e
não neuronopática. Elas são menos precisas na predição de gravidade dentro de
cada tipo de doença envolvida, em especial, na DG Tipo I que é simultaneamente a
mais prevalente e a mais variável forma da enfermidade (LEVYLAHAD; ZIMRAN,
1997).
A principal limitação da análise molecular é quanto à sensibilidade. Como a
DG é recessiva, os pacientes devem ter dois alelos com a mesma mutação ou uma
mutação diferente em cada um dos alelos (LEVYLAHAD; ZIMRAN, 1997). Assim,
quando comparada com a sensibilidade completa (100%) dos testes enzimáticos, a
sensibilidade real da análise de DNA depende de quais mutações a serem
pesquisadas e da frequência combinada dessas mutações em pacientes de um
mesmo grupo étnico. Existem três grupos étnicos nos quais há um pequeno número
de mutações, resultando em alta sensibilidade do Teste de DNA para essas
mutações: os judeus Ashkenazi, (judeus do leste, de origem europeia) com DG do
Tipo I; os suecos de Norrbotten (Região Norte da Suécia), e os árabes de Jenin,
com DG do Tipo III (LEVYLAHAD; ZIMRAN, 1997).
2.3.7 Diagnóstico de heterozigotos para doença de Gaucher
Heterozigotos, também chamados de portdaores, são pessoas que apresentam
apenas um alelo mutante. Os portadores de mutações da DG têm atividade da GBA
suficiente para uma vida saudável. Portanto, a determinação do estado de portador
23
é um diagnóstico de laboratório e é importante por suas implicações reprodutivas
(LEVYLAHAD; ZIMRAN, 1997).
O teste enzimático tem grande utilidade em diagnosticar afetados da DG
(homozigotos), mas não pode distinguir com segurança os indivíduos heterozigotos
dos normais, embora os portadores tenham, em média, metade da atividade normal
da GBA em leucócitos e fibroblastos. Apesar de várias tentativas de refinar o ensaio
enzimático, cerca de um terço dos portadores apresenta atividade de GBA definida
como normal o que leva ao diagnóstico equivocado de não portador, pois há
considerável sobreposição de valores da GBA entre portadores e não portadores de
mutação para DG (LEVYLAHAD; ZIMRAN, 1997).
Ao contrário, o Teste de DNA é inequívoco para as mutações testadas.
Portanto, em famílias com mutações conhecidas, o Teste de DNA identifica
portadores e não portadores com precisão absoluta. Nas famílias em que uma ou
ambas as mutações são desconhecidas, a detecção de heterozigotos deve basear-
se nos testes enzimáticos (que podem resultar em erros por classificar alguns
portadores como não-portadores) ou na identificação da mutação familiar por
sequenciamento completo do gene GBA. O sequenciamento do gene da GBA,
todavia, em larga escala, é complicado por motivos técnicos, e raramente é
realizado fora do ambiente de pesquisa (LEVYLAHAD; ZIMRAN, 1997).
2.3.8 Avaliação Familiar na doença de Gaucher
O diagnóstico de uma pessoa afetada leva à necessidade da avaliação da
família. Em princípio, essa avaliação envolve testes moleculares e enzimáticos dos
24
pais e de outras pessoas em risco de serem portadores (irmãos dos pais) ou
afetadas (irmãos do primeiro afetado). Como os pacientes com DG do Tipo I podem
ser assintomáticos ou sintomáticos ainda não diagnosticados, é importante orientar
as famílias de que o teste pode revelar outras pessoas afetadas e não apenas
portadoras. Isso pode ser vantajoso em pacientes sintomáticos ainda não
diagnosticados, pois se beneficiariam com diagnóstico correto e, talvez, o tratamento
(se necessário e disponível), mas também pode estigmatizar indivíduos
assintomáticos, como sendo “doentes”, embora possam permanecer assintomáticos
por toda vida, sem necessidade de tratamento (LEVYLAHAD; ZIMRAN, 1997).
2.3.9 Rastreamento Populacional para doença de Gaucher
De um modo geral, um programa de rastreamento seguido por testes
confirmatórios, quando oferecido a populações de risco, é uma poderosa ferramenta
de saúde pública. Ele deve ser de relativo baixo-custo, de fácil realização e
comprovação, produzindo resultados rápidos, embora não definitivos, além de
determinar quem, dentro de um grupo de baixo risco, é, de fato, de alto risco para
determinada patologia (EVANS; GALEN, et al., 2005).
A existência de tratamento eficaz para DG, que proporciona bom controle da
doença e que tem impacto positivo na qualidade de vida do paciente (DAMIANO;
PASTORES, et al., 1998; MASEK; SIMS, et al., 1999; GIRALDO; SOLANO, et al.,
2005; WEINREB; BARRANGER, et al., 2007), torna relevante a realização de
rastreamento em populações de alto risco para o diagnóstico de novos casos e início
precoce do tratamento, quando indicado (CIVALLERO; MICHELIN, et al., 2006).
25
Portanto, a análise das atividades de GBA e da quitotriosidase em amostras de
SSPF seguida da realização de exames confirmatórios em leucócitos para os casos
suspeitos pode ser útil na triagem para DG em populações reconhecidamente de
risco (CHAMOLES; BLANCO, et al., 2002; CIVALLERO; MICHELIN, et al., 2006).
Uma das vantagens para o uso de amostras de SSPF para o diagnóstico de
DDL é que essas amostras podem ser transportadas com segurança por longas
distâncias, inclusive pelo correio, em envelopes normais, porque a atividade das
enzimas permanece estável em temperatura ambiente por meses (CHAMOLES;
BLANCO, et al., 2002; CIVALLERO; MICHELIN, et al., 2006; MÜLLER;
RODRIGUES, et al., 2010). Além disso, a preparação de uma amostra SSPF requer
apenas uma pequena quantidade de sangue (MÜLLER, et al., 2010). Desse modo,
essa técnica se reveste da maior importância, sobretudo, em países extensos e com
áreas de acesso difícil, onde a coleta regular e a postagem das amostras são fatores
limitantes (CIVALLERO; MICHELIN, et al., 2006).
Questiona-se se o tempo decorrido entre a coleta e a análise da amostra de
SSPF produziria ou não alterações nos resultados das atividades enzimáticas na
DG. Os estudos realizados com essa técnica revelaram que a perda mínima de
atividade enzimática decorrente do tempo para o transporte das amostras até o
laboratório de análise não impede a diferenciação entre pacientes e controles, pois
não há mudanças significativas nas atividades enzimáticas até 21 dias depois de
coletadas (CHAMOLES; BLANCO, et al., 2002).
26
2.3.10 Tratamento da doença de Gaucher
De um modo geral, o tratamento das DDL se baseia nas seguintes estratégias
e objetivos:
a) terapia de reposição enzimática (TRE) - para suprir a enzima deficiente;
b) terapia da redução do substrato (TRS) - para reduzir o acúmulo do substrato
estocado produzido pela deficiência enzimática;
c) terapia de “reforço enzimático” – para melhorar a atividade enzimática;
d) terapia gênica - para suprir uma cópia (ou cópias) com objetivo de repor a
função perdida do gene (DESNICK, 2004; FUTERMAN; SUSSMAN, et al., 2004;
CONNOCK; BURLS, et al., 2006; CONNOCK; JUAREZ-GARCIA, et al., 2006).
Até o início da década de 1990, o tratamento da DG se limitava a medidas de
suporte terapêutico e ao alívio dos sintomas de dores, desconforto respiratório e
alterações hematológicas. A esplenectomia total era considerada um recurso para
pacientes com hepatoesplenomegalias volumosas e com comprometimento
cardiopulmonar. Após a cirurgia, porém, as dores ósseas continuavam a causar
grande sofrimento aos pacientes. (ZIMRAN; ELSTEIN, et al., 1995).
A imiglucerase, nome comercial CEREZYME®, é um análogo da enzima
humana GBA que é utilizado como TRE para DG. A imiglucerase é produzida por
tecnologia de DNA-recombinante com origem em células de ovários de hamster
chinês (GRABOWSKI; BARTON, et al., 1995; ZIMRAN; ELSTEIN, 2003), sendo
fabricada pelo laboratório farmacêutico Genzyme, recentemente adquirido pelo
laboratório Sanofi-Aventis.6
6 (http://g1.globo.com/ciencia-e-saude/noticia/2011/03/sus-tera-remedio-para-tratar-doenca-de-
gaucher.html, acessado em 08/05/2011).
27
A velaglucerase alfa, nome comercial VPRIV®, fabricado pela Shire plc, é uma
enzima lisossômica hidrolítica glucocerebrosido-específica, uma forma recombinante
da GBA, indicada como terapêutica de substituição enzimática prolongada para
aqueles que sofrem da DG Tipo I. Velaglucerase alfa tem uma sequência de
aminoácidos idêntica à enzima natural e foi aprovada pela Food and Drug
Administration (FDA), em 26 de fevereiro de 2010, para uso em crianças e adultos
nos Estados Unidos7.
A taliglucerase alfa, fabricada pela Protalix BioTherapeutics, indicada para TRE
de pacientes com DG, encontra-se disponível para uso no Brasil8, embora não
disponha de registro definitivo junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária e não
tenha ainda sido aprovada pelo FDA9.
A Terapia de Redução do Substrato (TRS) se baseia na redução do acúmulo
do substrato GlcCer pela inibição da enzima glicosilceramida-sintetase, responsável
pelo primeiro passo na síntese da maioria dos glicolipídios, inclusive do GlcCer. O
exemplo dessa forma de tratamento é o Miglustate, nome comercial ZAVESCA®,
fabricado por Almac Pharma Services Limited. Craigavon, Armagh, Irlanda do Norte
e importado e distribuído por Actelion Pharmaceuticals do Brasil Ltda. Miglustate é
indicado para o tratamento oral de pacientes adultos com DG de leve ou de
moderada gravidades para os quais a TRE com imiglucerase não está disponível ou
não está indicada, como nos casos de reações adversas graves (ZIMRAN E
ELSTEIN, 2003).
7http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm202288.htm, acesso em
08/05/2011. 8http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/autorizacao_anvisa_importacao_taliglucerase_alfa.pdf,
acessado em 08/05/2011). 9(http://www.firstwordplus.com/Fws.do?articleid=1C93B4512D0A4869A45E03D361BA1026, acesso
em 08/05/2011
28
A terapia de “reforço enzimático”, usando pequenas moléculas para aumentar a
atividade da enzima GBA mutante, está sendo desenvolvida e apresenta resultados
promissores (SAWKAR; CHENG, et al., 2002).
Embora novas drogas e formas de tratamento para DG estejam surgindo nos
últimos anos, somente a TRE e TRS estão licenciadas para uso na Europa (BECK,
2007), sendo a TRE o tratamento-padrão para DG visceral (SCHMITZ; POLL, et al.,
2007), por ser bem tolerada, com raros e leves efeitos colaterais (STARZYK;
RICHARDS, et al., 2007), devendo ser utilizada por toda vida e não ser interrompida
sem uma cuidadosa monitoração de sua evolução (MISTRY; GERMAIN, 2007).
Outras medidas suplementares usadas para alívio das dores ósseas podem
melhorar a qualidade de vida dos pacientes, como terapia de suporte, baseada em
analgésicos e antiinflamatórios não esteróides. O alendronato de sódio, por
exemplo, quando associado à TRE pode melhorar a osteopenia (WENSTRUP;
BAILEY, et al., 2004).
O elevado custo do tratamento para doenças genéticas raras (para DG, cerca
de $200,000/paciente/ano), entretanto, representa um problema de importância
crescente para todos os sistemas de saúde do mundo, especialmente dos países
pobres, onde os recursos financeiros devem cobrir despesas com outras doenças
mais prevalentes (GROSS, 2002; BEUTLER, 2006). No Brasil, o tratamento para DG
encontra-se custeado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), regulamentado pela
Portaria de nº. 449 do Ministério da Saúde, com data de 8 de julho de 2002, que
instituiu critérios para o diagnóstico da doença, para inclusão e exclusão de
pacientes para tratamento, esquemas terapêuticos, de monitorização do tratamento
e acompanhamento farmacoterapêutico, além de orientações aos pacientes.
29
3 OBJETIVO GERAL
O propósito desta dissertação é analisar o rastreamento populacional para DG
em Tabuleiro do Norte - CE - Brasil, realizado durante o período de 01 junho de
2007 a 31 de maio de 2008, após a avaliação das atividades das enzimas GBA e
quitotriosidase em SSPF, seguida de análise enzimática da GBA em leucócitos e
quitotriosidase no plasma.
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conhecer o perfil enzimático dos participantes quanto à medida das atividades
enzimáticas da GBA e quitotriosidase em amostras de SSPF e suas correlações com
a análise das atividades enzimáticas da GBA em leucócitos e quitotriosidase
plasmáticas.
Encaminhar os participantes cujas medidas da atividade da GBA forem
compatíveis com DG para avaliação clínica e de exames complementares.
Realizar a análise molecular dos indivíduos cujas atividades enzimáticas da
GBA em leucócitos forem compatíveis com DG.
Identificar e referenciar os participantes com diagnósticos confirmados de DG
para aconselhamento genético, acompanhamento e/ou tratamento, se necessário.
30
4 METODOLOGIA
O rastreamento populacional é uma parte do Estudo Populacional da Doença
de Gaucher em Tabuleiro do Norte-CE, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital Geral César Cals de Oliveira, Fortaleza - CE, em 01 de setembro de
2006, sob número 054/2006.
Este estudo é do tipo corte transversal, realizado durante o período 01 de junho
de 2007 a 31 de maio de 2008, no Centro de Referência dos Erros Inatos do
Metabolismo de Tabuleiro do Norte (CREIM), envolvendo 740 indivíduos de ambos
os sexos, com idade variando de um ano a 85 anos, utilizando amostras de SSPF
para rastreamento da DG,
A amostragem foi não aleatória, constituída de voluntários, sem ressarcimento
de despesas ou recompensas financeiras aos participantes. A adesão dos indivíduos
foi motivada pelo trabalho intensivo de Educação em Saúde realizado nas escolas
municipais, nas unidades básicas de saúde e através das emissoras de rádio locais
e regionais. Palestras educativas, com duração de 60 minutos, foram realizadas
antes de cada coleta, utilizando vídeos, cartazes e revistas.
Os critérios de inclusão dos indivíduos no estudo foram:
a) ser residente na cidade e ter ascendência de famílias de Tabuleiro do
Norte - CE;
b) ter participado de pelo menos uma sessão educativa para DG Gaucher
realizada no CREIM;
c) ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE;
31
Embora não representasse um critério de exclusão, os parentes de primeiro
grau (pais, filhos e irmãos) dos atuais pacientes não participaram do estudo, pois
haviam sido investigados por ocasião do diagnóstico da doença em seus
componentes familiares.
O tamanho da amostra foi calculado utilizando a fórmula para populações
infinitas. Fixaram-se o nível de significância de 5% e um erro amostral de 3,6%. Em
razão da ausência de dados prévios, a proporção de 50% foi adotada para cálculo
da amostra, porque esse valor implica tamanho máximo de amostra.
4.1 DESENHO DO ESTUDO
O referido estudo foi idealizado em duas etapas (Figura 9):
a) análise enzimática da atividade da GBA e quitotriosidase em amostras
de SSPF;
b) análise da atividade da GBA nos leucócitos e quitotriosidase no plasma
de indivíduos selecionados pela primeira etapa;
A opção de realizar a triagem com suporte em ensaios enzimáticos, em vez da
análise molecular isoladamente, se deu pelo desconhecimento do perfil genético
dessa população e pelas limitações de infraestrutura da região.
O estudo da análise molecular das mutações dos indivíduos cujas atividades
enzimáticas da GBA em leucócitos foram compatíveis com afetados ou portadores
de mutações da DG foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Geral César Cals, no dia 05 de setembro de 2008, e obteve aprovação da Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa sob parecer de número 1004/2008. Desse modo, foi
32
realizado o rastreamento das mutações da GBA mais prevalentes no Brasil (N370S,
L444P, G377S e 55del) para os indivíduos selecionados..
GBA: β-glucocerebrosidase; SSPF: sangue seco em papel de filtro. Figura 9. Desenho do Estudo. Fonte: Dados do autor, ano 2008.
O sequenciamento do DNA do gene responsável pela produção da GBA de
todos os indivíduos com “provável DG" (GBA em leucócitos <4,1 nmol/h/mg de
proteínas) foi realizado para esclarecer eventuais dúvidas e afastar a possibilidade
da presença de mutações diferentes das quatro pesquisadas.
33
4.2 EXAMES LABORATORIAIS
4.2.1 Avaliação das Atividades Enzimáticas em Sangue Seco em Papel de Filtro
Para preservar a identidade dos voluntários, as amostras de SSPF foram
codificadas, utilizando as letras iniciais do nome, data de nascimento e sexo do
participante, como exemplo: RGC03091960M.
As análises das atividades da GBA e da quitotriosidase em SSPF foram
realizadas no Laboratório dos Erros Inatos do Metabolismo do Hospital das Clínicas
de Porto Alegre - RS (HCPA), utilizando a técnica desenvolvida por Civallero, 2006
(MICHELIN et al., 2006).
Amostras de 2ml de sangue venoso periférico foram coletadas do antebraço de
cada voluntário, sem necessidade de jejum. A punção venosa para coletar amostras
de sangue foi preferida à punção de “ponta-de-dedo” por proporcionar maior
quantidade de sangue e permitir a preparação de amostras mais homogêneas e de
melhor qualidade para análise. O sangue coletado foi colocado em tubos de ensaio
com heparina e homogeneizado. Após a completa homogeneização, uma pequena
quantidade do sangue foi aspirada e gotas foram pingadas dentro de quatro círculos
delimitados no papel de filtro (903 Protein Saver Card, Whatman Inc., USA). Logo
após, as amostras foram secadas ao ar livre por quatro horas e acondicionadas,
separadamente, em sacos plásticos, lacrados e enviados em temperatura ambiente
pelos Correios para dosagem da atividade enzimática no laboratório de referência
(Figura 10). As amostras chegaram ao destino cerca de três dias após a postagem.
34
Pequenos discos de 3 mm de diâmetro, contendo aproximadamente 3,6µL de
sangue, foram destacados das amostras de SSPF e encubados a 37ºC com
substrato (4-methylumbeliferyl-h-d-glucoside and 4-Methylumbeliferyl-b-D-N-N0-N00-
triacetylchitotrioside) e diluentes apropriados. As amostras foram centrifugadas e
submetidas à análise fluorométrica (nanomoles do substrato hidrolizado/h/mL de
sangue) (CIVALLERO; MICHELIN, et al., 2006).
Os laudos identificados apenas pelo código foram decodificados pelo
investigador e entregues individualmente aos participantes, que tiveram a
oportunidade de esclarecer suas dúvidas ao final de cada etapa do estudo.
Figura 10 - Etapas de preparação das amostras de SSPF para análise enzimática. Fonte: Fotos obtidas pelo autor, ano 2007.
4.2.2 Avaliação das atividades da β-glucocerebrosidase em leucócitos e da
quitotriosidase no plasma
Para confirmação da suspeita de DG, foram realizadas medidas das atividades
da GBA em leucócitos e quitotriosidase no plasma dos voluntários cujas atividades
35
da GBA em SSPF foram menores do que 2,19 nmol/h/mL. Amostras de 10 ml de
sangue venoso do antebraço, sem necessidade de jejum, foram coletadas em tubos
de ensaio com heparina para serem centrifugados em centrífuga refrigerada. Dessa
forma, os leucócitos foram separados do plasma, congelados a - 300C por 24 horas
e enviados em gelo seco, por via aérea, para análise enzimática da atividade da
GBA em leucócitos e quitotriosidase no plasma no laboratório do HCPA. O material
chegou ao seu destino no prazo máximo de 48 horas e em excelente estado de
conservação. As atividades da GBA em leucócitos e da quitotriosidase no plasma
foram avaliadas conforme técnicas descritas por Peters, Coyle et al. (PETERS;
COYLE, et al., 1976) e de Hollak, Van Weely et al., respectivamente (HOLLAK;
WEELY, et al., 1994).
4.2.3 Análise Molecular das Mutações
De início, as amostras de DNA dos indivíduos com maiores suspeitas da DG
(GBA em leucócitos<5,6 nmol/h/mg de proteínas) foram extraídas de material
colhido por pequena escovação da mucosa bucal (face interna da bochecha). O
rastreamento das mutações (N370S, L444P, G377S e 55del) foi realizado no
Departamento de Genética e Biologia Evolutiva da Universidade de São Paulo (São
Paulo, Brasil), utilizando o método descrito por Richards et al. (1993). O DNA foi
extraído e amplificado conforme técnica de Polymerase Chain Reaction (PCR) ou
Reação em Cadeia da Polimerase com primers específicos para cada mutação. Em
seguida, foi feita a digestão do produto de PCR com enzima de restrição (para cada
mutação foi utilizada uma enzima específica). Depois da digestão da endonuclease,
36
os fragmentos foram submetidos à eletroforese em gel de policrilamida a 12%
(N370S e G377S) ou eletroforese em gel de agarose a 2% (L444P e 33del)
(ROZENBERG; ARAUJO, et al., 2006).
Para esclarecer dúvidas diagnósticas após o rastreamento das quatro
mutações mencionadas (excluir a possibilidade da presença de outras mutações),
amostras de sangue dos indivíduos com provável DG (atividade GBA≤4,0 nmol/h/mg
de proteína) foram encaminhadas para sequenciamento do DNA da região do gene
codificador da GBA (1q21) no Laboratório de Desenvolvimento Molecular do
Departamento de Pediatria da Universidade de Washington, Estados Unidos da
América. Para isso, foi usado sangue seco em papel de filtro FTA Classic Card
(fabricado pela Whatman - Whatman), por permitir uma análise eficaz das mutações
e pela facilidade de envio de amostras para centros especializados a longas
distâncias, conforme descrito por Devost e Choy (DEVOST; CHOY, 2000). O
sequenciamento do DNA realizado é capaz de identificar até cerca de 95% das
mutações, entretanto, muitas vezes, não pode identificar deleções ou rearranjos
que interferem com as ligações dos sítios nos primers.
4.2.4 Análise dos Dados
Os dados coletados foram submetidos à análise descritiva (distribuição de
frequência e de tendência central), seguida por análise comparativa com o teste de
Mann-Whitney e o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas. As variáveis
são sexo, idade, atividade da GBA (em SSPF e em leucócitos) e atividade
37
quitotriosidase (em SSPF e no plasma). O nível de significância estatística foi
estabelecido em 5% (p <0,05).
Para análise estatística, os indivíduos foram inicialmente divididos em dois
grupos, com base em atividade da GBA em SSPF:
a) Indivíduos em risco para DG (GBA<2,19nmol/ml/h);
b) Normais (GBA≥2,19 nmol/ml/h).
A seguir, os indivíduos foram classificados em cinco categorias (“provável
doença de Gaucher”, “limítrofe entre provável DG/provável heterozigoto”, “provável
heterozigoto”, “limítrofe entre provável heterozigoto/normal” e “normal”) de acordo
com os níveis de atividade da GBA adotados como parâmetros pelo laboratório de
referência. Esses paramétricos laboratoriais foram obtidos pela análise enzimática
de pessoas previamente diagnosticadas, por estudo molecular, como homozigotos,
heterozigotos e normais para DG. As sobreposição de valores das atividades da
GBA em leucócitos entre as categorias foram consideradas como valores limítrofres.
Por fim, essas categorias foram comparadas com relação à atividade da
quitotriosidase.
38
5 RESULTADOS
O rastreamento para DG em Tabuleiro do Norte-CE envolveu 740 voluntários,
assintomáticos e sem parentesco em primeiro grau com os sete pacientes do
Município, durante o período de um ano.
Os dados relacionados às atividades da GBA e da quitotriosidase em SSPF
foram separados por categorias (sexo, faixa etária, níveis de atividade de GBA e de
quitotriosidase) e estão resumidos no APÊNDICE B. Houve maior participação de
mulheres no estudo (496 mulheres ou 67%), embora as atividades educativas
tenham sido direcionadas indistintamente para homens e mulheres. Atribuiu-se a
maior participação das mulheres por elas serem, provavelmente, as mais
interessadas nas questões relacionadas à saúde. A idade dos participantes variou
de um ano a 85 anos, com média de 31,4±19,2 anos. O Gráfico 1 mostra a diferença
entre a idade das mulheres (média= 33,3±18,4 anos) e a dos homens (média=
27,4±20,2 anos) foi significativa (p<0,01; IC99%).
Para fins de análise de dados, os investigados foram agrupados em quatro
faixas etárias: I) 1 a 20 anos; II) 21 a 40 anos; III) 41 a 60 anos; e IV) 61 a 85 anos.
Observou-se diferença significativa entre o número de participantes das quatro
faixas etárias (p<0.001; IC99%), com maior participação dos indivíduos mais jovens
(faixas etárias: I, 35%; II, 33%). A participação de pessoas de mais de 61 anos,
mesmo em menor quantidade (8%), conforme apresenta o Gráfico 2, foi muito
importante, pois conferiu maior notoriedade à pesquisa junto à comunidade.
39
Gráfico 1 - Correlação entre sexo e idade dos participantes. Fonte: Dados coletados pelo autor, ano 2008.
Gráfico 2 - Distribuição dos participantes por faixas etárias. Fonte: Dados coletados pelo autor, ano 2008.
40
As médias das atividades da GBA e da quitotriosidase em SSPF foram
3,4±1,53 nmol/h/mL (variação de 0,4-12,0) e 30,8±25,8 nmol/h/ml (variação de 0-
242,0), respectivamente. Não houve diferença significativa na atividade da GBA
entre homens e mulheres (p=0,174; IC95%) e a atividade da GBA diminuiu à medida
que a idade dos participantes aumentou, numa relação negativa e significativa (r de
Pearson= -0.07; p<0.05; IC95%), demonstrado no Gráfico 3, ou seja, as pessoas mais
velhas apresentaram (em média) menor atividade da GBA em papel de filtro do que
as mais jovens.
Gráfico 3 - Relação entre a idade dos participantes e a dosagem da β-glicosidase ácida em SSPF em Tabuleiro do Norte. (β-glicosidase ácida em nmol/h/mL)
Considerando os resultados dos 740 indivíduos, as medidas das atividades da
GBA e quitotriosidase em SSPF apresentaram uma relação positiva e significativa
entre si (r de Pearson= 0.174; p<0.01; IC99%), demonstrado no Gráfico 4, ou seja, à
Fonte: Dados coletados pelo autor, ano 2008
41
medida que novas amostras de SSPF eram analisadas, as médias das atividades da
GBA e da quitotriosidase aumentavam simultaneamente.
Gráfico 4 - Relação entre as atividades da β-glicosidase ácida e quitotriosidase em sangue seco em papel de filtro Fonte: Dados coletados pelo autor, ano 2008.
Dos 740 participantes, 135 (18,2%) apresentaram atividade de GBA abaixo de
2,19 nmol/h/ml (ponto de corte adotado neste estudo), sendo considerados “grupo
de risco para DG”. Os indivíduos com atividade da GBA acima e abaixo do ponto de
corte não diferiram significativamente em relação ao sexo ou idade.
Paradoxalmente, a atividade quitotriosidase em SSPF foi significativamente menor
entre do “grupo de risco para DG”. Esses dados estão representados na Tabela 2.
A atividade da quitotriosidase entre os homens foi significativamente menor do
que entre mulheres (p<0.01; IC99%) e não foi detectada a atividade de quitotriosidase
em 38 (5.2%) amostras de SSPF.
42
Tabela 2 - Comparação entre os indivíduos do “grupo de risco para DG” e
“normais” de acordo com a atividade da GBA em sangue seco em papel de filtro.
Variável
Em risco para DG (GBA < 2,19
nmol/h/mL) n=135
Normais (GBA ≥ 2,19 nmol/h/mL)
n=605
P
Sexo feminino
87 (64,4%) 409 (67,6%) >0,05*
Idade (anos)
32,0±19,2 31,4±19,3 >0,05**
Quitotriosidase (nmol/h/mL)
25,4±21,9 32,0±26.4 0,0014*
(valor de corte GBA=2,19 nmol/h/mL; *x
2;** Mann-Whitney
Fonte:Dados coletados pelo autor, ano 2008.
Considerando os valores de corte adotados em SSPF (GBA< 2,19nmol/h/ml;
quitotriosidase 44 nmol/h/mL), os resultados das atividades enzimáticas ficariam
distribuídos conforme mostra a Tabela 3.
Tabela 3. Distribuição dos indivíduos conforme resultados das atividades
enzimáticas da GBA e quitotriosidase em sangue seco em papel de filtro.
Atividades enzimáticas avaliadas em amostras
de SSPF
Quitotriosidase < 44 (nmol/h/mL)
n (%)
Quitotriosidase ≥ 44 (nmol/h/mL)
n (%)
Quitotriosidase não detectada
n (%)
GBA < 2,19 nmol/h/mL 104 (14,0%) 23 (3,1%) 8
8 (1,1%)
GBA ≥ 2,19 nmol/h/mL 445 (60,1%) 130 (17,6%) 3
30 (4,1%)
Fonte: Dados coletados pelo autor, ano 2008.
Após analisar as atividades da GBA em leucócitos de indivíduos
diagnosticados por estudo molecular como homozigotos, heterozigotos e normais
43
para mutações da DG, o laboratório de referência estabeleceu parâmetros de
atividade da GBA em leucócitos para cada categoria. De acordo com esses
parâmetros, os voluntários selecionados para análise da GBA em leucócitos foram
agrupados em cinco categorias, considerando as sobreposições de valores da
atividade da GBA entre as categorias como categorias intermediárias. A Tabela 4
mostra os critérios de classificação.
Tabela 4 - Critérios de classificação dos voluntários de acordo com o nível da
atividade de β-glucocerebrosidase em leucócitos periféricos.
Classificação Atividade de GBA
(nmol/h/mg de proteína)
Provável doença de Gaucher ≤4,0
Limítrofe entre provável heterozigoto e provável heterozigoto 4,1-5,5
Provável heterozigoto 5,6-9,9
Limítrofe para provável heterozigoto e normal 10,0-16,4
Normal ≥ 16,5
Fonte: Dados coletados pelo autor, ano 2008.
Dos 135 indivíduos do grupo de “risco para DG” (GBA em SSPF<2,19
nmol/h/mL), quatro optaram por não participar da segunda parte do estudo. Assim,
nova amostra de sangue foi coletada dos 131 voluntários restantes para a dosagem
da atividade de GBA em leucócitos e de quitotriosidase no plasma. Quatro
voluntários (3,1%) apresentaram atividade de GBA em leucócitos ≤4,0 nmol/h/mg de
proteína (variação de 2,6-4,0 nmol/h/mg), sendo considerados como ”provável
doença de Gaucher”; 6(4,6%) apresentaram valores limítrofes entre “provável
doença de Gaucher e provável heterozigoto”; 63(48,1%) foram classificados como
44
“provável heterozigoto”; 55(42,0%) demonstraram valores limítrofes entre “provável
heterozigoto e normal”; apenas 3 (2,3%) exibiram atividades normais de GBA em
leucócitos (Tabela 5).
Tabela 5. Distribuição de frequência dos indivíduos de acordo com atividade de
GBA em leucócitos periféricos (N= 131).
Classificação N (%) IC95% Quitotriosidase (nmol/h/mL±D.P.)
Provável doença de Gaucher 4 (3,1%) 0,8%-7,6% 82,75±13,50
Limítrofe entre provável DG e provável heterozigoto
6 (4,6%) 1,7%-9,7% 61,47±72,53
Provável heterozigoto 63 (48,1%) 39,3%-57,0% 43,37±36,00
Limítrofe entre provável heterozigoto e normal
55 (42,0%) 33,4%-50,9% 57,89±69,54
Normal 3 (2,3%) 0,5%-6,5% 42,33±41,54
Fonte: Dados coletados pelo autor, ano 2008.
A comparação entre os resultados dos quatro indivíduos do grupo “provável
doença de Gaucher” e os demais participantes não mostrou diferença
estatisticamente significativa quanto a sexo e idade (p>0,05). O grupo “provável
doença de Gaucher”, porém, apresentou dosagem de quitotriosidase no plasma
maior do que os demais (82,75±13,5 nmol/h/mL versus 50,49±54,8 nmol/h/mL;
p=0,023).
As atividades enzimáticas dos dez indivíduos com GBA em leucócitos<5,6
nmol/h/mg de proteína foram novamente medidas e os resultados iniciais foram
confirmados. Então, esses indivíduos foram submetidos à avaliação clínica e de
45
exames complementares: laboratoriais (hemograma completo com contagem de
plaquetas e dosagem periférica de aminotransferases); de imagem (radiografias da
pelve, fêmur, da coluna lombar e do tórax; ultrassonografia abdominal; ressonância
magnética dos fêmures; e densitometria óssea da coluna lombar). Todos eles eram
assintomáticos e os resultados de seus exames complementares estavam dentro
dos parâmetros de normailidade.
Para confirmar a suspeita de diagnóstico de homozigoto ou heterozigoto
atribuídos a esses participantes com suporte nos resultados da GBA em leucócitos,
amostras de mucosa bucal, colhidas por escovação da bochecha, foram submetidas
ao rastreamento molecular para as mutações mais prevalentes da DG no Brasil
(N370S, L444P, G377S e 55del). Seis indivíduos foram identificados como
heterozigotos (G377S/*) e em quatro deles não foi encontrada nenhuma das quatro
mutações rastreadas, conforme demonstrado na Tabela 6.
A etapa seguinte foi pesquisar outras mutações, diferentes das quatro
pesquisadas. Para isso, amostras de sangue dos quatro indivíduos do grupo
“provável DG” (GBA ≤ 4,1 nmol/h/mg de proteína) foram colhidas em papel de filtro
FTA para serem submetidas ao sequenciamento de toda a região do gene
codificador da GBA (1q21). O sequenciamento do DNA dessas amostras confirmou
os diagnósticos de dois indivíduos heterozigotos (p.G377S/wt) e dois “normais”
(wt/wt). Os heterozigotos são dois irmãos do sexo masculino (12 e 17 anos de idade;
atividade de GBA em leucócitos de 4,0 e 2,6 nmol/h/mg proteína, respectivamente) e
os dois “normais” são mulheres de famílias distintas (39 e 44 anos de idade;
atividade de GBA em leucócitos de 4,0 nmol/h/mg de proteína).
46
Tabela 6. Análise enzimática e molecular dos indivíduos com atividade de
GBA ≤ 5,5 nmol/h/mg de proteínas em leucócitos
Indivíduo Idade (anos)
Sexo GBA em SSPF
(nmol/h/mL)
Quitotriosidase em SSPF
(nmol/h/mL)
GBA em leucócitos
(nmol/h/mg)
Quitotriosidase no plasma
(nmol/h/mL)
Mutações1
1 17 M 1,8 3,6 2,6 76 G377S/*
2 12 M 2,0 1,1 4,0 76 G377S/*
3 44 F 1,9 36,0 4,0 76 */*
4 39 F 1,6 8,0 4,0 103 */*
5 8 M 0,4 - 4,1 0,8 G377S/*
6 40 F 1,0 16,0 4,7 16 G377S/*
7 48 F 1,4 20,0 4,8 46 G377S/*
8 46 F 1,7 5,0 4,8 45 */*
9 57 F 1,5 86,0 4,8 203 */*
10 19 M 1,8 18,0 5,4 58 G377S/*
1Mutações pesquisadas: N370S, G377S, L444p e 55del;
(*) nenhuma das quatro mutações pesquisadas foi encontrada; (-) atividade enzimática não detectada. Fonte: dados coletados pelo autor, 2010.
47
6 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A média de atividade da GBA entre os 740 indivíduos foi de
3,40±1.52nmol/h/mL (mediana de 3,10 nmol/h/mL; variação de 0,50 a 12,00
nmol/h/mL). Esses valores são inferiores aos encontrados por Civallero et al. (2006)
para adultos controles (média 4,92±2,73 nmol/h/mL) (CIVALLERO; MICHELIN, et al.,
2006), mas semelhantes aos valores do estudo que analisou atividades da GBA em
amostras de SSPF de 156 brasileiros saudáveis (média 3,06±0.99 nmol/h/mL)
(MÜLLER; RODRIGUES, et al., 2010). Para Müller et al. (2010), essas diferenças
poderiam ser explicadas pelo tamanho da amostragem, diferenças de
equipamentos, reagentes, água ou mesmo pela diversidade étnica da população do
Brasil (MÜLLER; RODRIGUES, et al., 2010).
Para assegurar a inclusão de todos possíveis homozigotos e heterozigotos
para DG para análise da atividade da GBA em leucócitos, neste estudo foi adotado
um valor de corte da GBA em SSPF (GBA <2,19 nmol/h/mL) acima do valor de 1,78
nmol/h/mL recomendado por Civalero et al. (2006) (CIVALLERO; MICHELIN, et al.,
2006). Isso, com certeza, aumentou o número de diagnósticos falsopositivos que
foram esclarecidos pela análise da GBA em leucócitos. A análise da atividade da
GBA em SSPF identificou 135 indivíduos com atividade de GBA <2,19nmol/H/mL,
com predomínio de mulheres (64,0%), que foram considerados de maior risco para
DG.
Quatro dos 135 voluntários selecionados optaram por não continuar no estudo.
Dos 131 indivíduos remanescentes, quatro foram considerados como “provável DG”
(0,54% - IC95% 0,2%-1,5%) e 124 como “possíveis heterozigotos” (16,8% - IC95%
14,2%-19,7%), baseando-se na atividade da GBA em leucócitos. Então, dos 740
48
voluntários, um total de 608 voluntários foi considerado normal (605 pela dosagem
de GBA em SSPF e três pela GBA em leucócitos periféricos) (82,6% - IC95% 79,6%-
85,2%). Portanto, baseando-se somente na atividade de GBA em leucócitos, a
relação entre “provável DG”/total de pesquisados foi de 1:185 e entre “possível
heterozigoto”/total de pesquisados foi de 1:6. Em uma situação epidemiológica de
alta prevalência, como a observada em Tabuleiro do Norte, a correta identificação de
indivíduos afetados e portadores, incluindo o rastreamento de mutações, é essencial
para esclarecer dúvidas no diagnóstico e prover o aconselhamento genético
adequado.
A atividade de quitotriosidase no plasma foi significativamente maior entre os
indivíduos do grupo “provável DG” (GBA≤4,0nmol/h/mg de proteínas) do que entre
os “prováveis heterozigotos” ou “normais” (p=0,023). Esses resultados são
semelhantes aos achados da literatura, apesar dos valores observados nesse
estudo terem sido bem inferiores aos esperados, mesmo considerando o número
pequeno de indivíduos dessa categoria (HOLLAK; WEELY, et al., 1994; AERTS;
HOLLAK, et al., 2003; CABRERA-SALAZAR; O'ROURKE, et al., 2004;
SCHOONHOVEN; RUDENSKY, et al., 2007). Para Hollak, et al. (1994), valores
como esses são encontrados em pacientes assintomáticos ou heterozigotos para
mutações da GBA (HOLLAK, et al., 1994). De modo paradoxal, a média da atividade
da quitotriosidase em SSPF no “grupo de risco para DG” (GBA<2.19 nmol/h/mL) foi
menor do que nos voluntários considerados normais (p=0,0014). Esse resultado, de
difícil explicação, sugere que a quitotriosidase não foi um marcador útil neste estudo.
49
Outros estudos serão necessários para esclarecer outras questões, tais como:
a) por que a atividade da GBA em SSPF diminuiu à medida que a idade dos
participantes aumentou, numa relação negativa e significativa (r de Pearson= -0.07;
p<0.05; IC95%)?
b) por que a atividade da quitotriosidase entre os homens foi
significativamente menor do que entre as mulheres (p<0.01; IC99%)?
Há de se reconhecer que esse estudo tem limitações e a maior delas está
relacionada à seleção da amostragem. Por se tratar de uma amostra não aleatória,
pode ter ocorrido vício de seleção e a amostra pode não ser representativa da
população. Existe, ainda, a possibilidade de que os indivíduos familiares em
segundo grau dos doentes da DG do Município tenham tido maior interesse em
participar do estudo, o que elevaria a prevalência de possíveis doentes e
heterozigotos. Infelizmente, não foi possível evitar completamente o viés de
recrutamento dos participantes no ensaio.
50
7 CONCLUSÕES
Os resultados desta pesquisa mostraram que a análise da atividade da GBA
em SSPF é uma estratégia eficiente de rastreamento para DG em populações de
alto risco, especialmente em regiões com limitações financeiras e de infraestrutura.
A avaliação da atividade da GBA em leucócitos e a análise molecular para
confirmação diagnóstica devem, entretanto, ser realizadas, principalmente, quando
envolver indivíduos assintomáticos.
Também se acredita que a triagem inicial baseada na análise enzimática em
SSPF pode, inclusive, melhorar a relação custo-efetividade de outras estratégias de
triagens, como os rastreamentos baseados em análises moleculares. Outros
estudos, todavia, são necessários para comparar a relação custo-efetividade de
métodos diferentes de rastreamentos para da DG.
Dos 10 participantes com maiores riscos para DG, alguns são de famílias
distintas e somente uma mutação (G377S) foi encontrada nesse grupo. Isso permite
supor que se trata de uma população homogênea e um campo potencial para novas
pesquisas envolvendo a DG e/ou outras patologias correlacionadas, como a doença
de Parkinson.
Presume-se que a origem da mutação G377S encontrada em Tabuleiro do
Norte seja, mais provavelmente, relacionada à ancestralidade portuguesa do que à
origem judaica de algumas famílias do Município, pois ela representa a terceira
mutação mais comum entre pacientes com DG de Portugal e da Espanha (AMARAL;
PINTO, et al., 1996) e é rara entre os judeus (ALFONSO, et al., 2007).
51
Apesar dos participantes terem suas dúvidas esclarecidas ao receber os
resultados dos exames a cada etapa da pesquisa, o aconselhamento genético será
possível somente após a conclusão do estudo molecular.
52
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados parciais e as estratégias adotadas para realização desta
pesquisa motivaram sua apresentação em eventos científicos nacionais e
internacionais (ANEXOS A-G), e as premiações recebidas em congressos
evidenciam o reconhecimento da relevância desta pesquisa (ANEXOS B, C e E).
Destaque maior foi o convite para apresentação dos resultados no III Workshop em
Doença de Gaucher e Parkinsonismo, organizado pelo National Institute of Health
dos Estados Unidos da América (ANEXO H).
A comunidade também tomou conhecimento desta pesquisa pela divulgação
de matérias jornalísticas veiculadas em importantes meios de comunicação
nacionais através da Revista ISTO É, Jornal DIÁRIO DO NORDESTE, Emissoras de
Televisão: REDE TV e TV DIÁRIOS (ANEXOS I e J), e pela Rádio Comunitária
Nativa FM de Tabuleiro do Norte.
As maiores dificuldades relacionadas ao estudo dizem respeito ao apoio da
comunidade e autoridades, à definição do tamanho e forma de seleção da
amostragem e ao envio das amostras de sangue para análise enzimática nos
leucócitos. O apoio da comunidade e autoridades foi conquistado pelo trabalho
intensivo de Educação em Saúde nas escolas municipais, nos meios de
comunicação e junto à equipe de profissionais da saúde do Município.
A definição do tamanho da amostra foi determinada por cálculos estatísticos,
considerando o percentual de erro amostral aceitável de 3,6% e um nível de
significância de 5%. Para facilitar a análise enzimática nos leucócitos e plasma, foi
criado um pequeno laboratório local, capaz de separar os leucócitos do plasma logo
53
após a coleta, congelá-los e enviá-los em gelo seco para análise no laboratório de
referência.
A observação em campo tem levantado a suspeita de que nas famílias mais
envolvidas com a DG na cidade também possa haver uma frequência maior de
casos da Doença de Parkinson e o surgimento dessa doença em faixas etárias
abaixo do esperado. Essa observação tem motivado a elaboração de projetos a
serem desenvolvidos envolvendo as duas doenças.
A experiência relacionada às atividades educativas, tão essenciais para o
sucesso do projeto, será relatada em Artigo Científico sob o título: Abordagem da
Doença de Gaucher, como problema de saúde pública em Tabuleiro do Norte-CE, o
qual se encontra em fase de construção.
A análise molecular dos demais participantes selecionados e o estudo da
genealogia das famílias dos pacientes da DG e dos portadores identificados neste
estudo são projetos para serem desenvolvidos durante o Curso de Doutorado em
Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
54
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62
APÊNDICES
63
APÊNDICE A - Mapa Conceitual do Estudo Populacional da Doença de
Gaucher em Tabuleiro Do Norte–CE: Eixos Estratégicos e as Principais Ações.
Fonte: o autor, ano 2007
64
APÊNDICE B: Atividades da β-glicosidase ácida e quitotriosidase em amostras de
Sangue Seco em Papel de Filtro em Tabuleiro do Norte–CE.
Categorias
Atividade da β-Glicosidase Ácida (nmol/h/mL)
Atividade da Quitotriosidase (nmol/h/mL)
n (%)
Média ± DP
Mediana /Variação
n (%)
Média ± DP
Mediana /Variação
Sexo
Masculino 244
(33) 3.29±1.56
3.00 (0.40-12.00)
232 (33)
24.14±20.99 19.00
(0-101.00)
Feminino 496
(67) 3.46±1.50
3.10 (0.50-10.40)
470 (67)
34.13±27.23 27.00
(0 -242.00)
Total 740
(100) 3.40±1.52
3.10 (0.50-12.00)
702 (100)
30.83±25.76 24.00
(0 -242.00)
Faixa Etária (anos)
(I) 1 – 20 255
(34.5) 3.53±1.63
3.30 (0.40-11.00)
244 (34.8)
27.41±25.27 20.00
(0-170.00)
(II) 21– 40 246
(33.2) 3.32±1.46
3.00 (1.00-12.00)
229 (32.6)
32.64±27.62 27.00
(0-242.00)
(III) 41 – 60 177
(23.9) 3.41±1.50
3.00 (0.80-10.40)
174 (24.8)
33.39±24.84 28.00
(0-158.00)
(IV) 61 – 85 62
(8.4) 3.13±1.37
2.95 (0.55-9.00)
55 (7.8)
30.33±21.28 26.00
(20-83.00)
Níveis de atividades da GBA (nmol/h/mL)
(A) 0.12 – 1.37 18
(2.4) 1.00±0.28
1.10 (0.40-1.30)
17 (2.4) 22.29±17.95 20.00
(0-67.00)
(B) 1.38 – 1.60 24
(3.2) 1.53±0.08
1.57 (1.40-1.60)
23 (3.3) 30.94±24.11 20.00
(2.8-86.00)
(C) 1.61 – 2.18 93
(12.6) 1.94±0.13
2.00 (1.70-2.13)
87 (12.4)
24.55±21.93 18.00
(0-90.00)
(D) 2.19 – 16.8 605
(81.8) 3.77±1,43
3.40 (2.20-12.00)
575 (81.9)
32.03±26,41 25.00
(0-242.00)
Níveis de Atividades da Quitotriosidase (nmol/h/mL)
(E) 0 – 44 549
(78.2) 3.34±1.44
3.10 (0.40-12.00)
549 (78.2)
20.07±11.40 19.00
(0-44.00)
(F) 45 – 242 153
(21.8) 3.69±1.79
3.30 (1.30-10.40)
153 (21.8)
69.42±25.99 63.00
(45-242.00)
Fonte: dados coletados pelo autor, 2008
65
ANEXOS
66
\
.
ANEXO A: Artigo Científico a ser publicado: Successful screening for Gaucher
disease in a high-prevalence population in Tabuleiro do Norte (Northeastern
Brazil): a cross-sectional study
Nome do perídico: Jorunal of Inherited Metabolic.Disease.
Fator de Impacto: 3.598
73
ANEXO B: Certificado da apresentação no XII Simpósio Latino-Americano de
Doenças de Depósito Lisossômico
Local: Montevidéu, Uruguai. 15 e 16 de setembro de 2007
Premiação: “The Best Educational Program”
Fonte: do autor, 2007.
74
ANEXO C: Certificado da apresentação no XX Congresso Brasileiro de Genética
Médica.
Gramado-RS, Brasil. 31 de maio de 2008
Premiação: Segundo lugar do Prêmio Genzyme.
Fonte: Do autor, 2008
75
ANEXO D: Poster exposto no XIII Simpósio Latino-Americano de Doenças de
depósito Lisossômico
Cancun, México. 10 e 11 de dezembro de 2009.
Fonte: Do autor, 2009.
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ANEXO E: Certificado da premiação no XIII Simpósio Latino-Americano de Doenças
de Depósito Lisossômico
Cancun, México. 10 e 11 de dezembro de 2009.
Premiação: Melhor trabalho na categoria “Proyecto Diagnostico Temprano y
Screening”.
Fonte: Do autor, 2009.
77
ANEXO F: Poster apresentado no IX Congresso Brasileiro de Medicina de
Família e Comunidade.
Fortaleza-CE, Brasil. 8 de dezembro de 2008.
Fonte: o autor, 2008.
78
ANEXO G: Certificado da participação como debatedor no X Congresso
Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade.
Roda de Conversa: “Habilidades apropriadas para cada comunidade - o caso
do Gaucher”
Florianóplolis-SC, Brasil. 6 de dezembro de 2009.
Fonte: o autor. 2009.
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Bethesda, USA. 8 e 9 de abril de 2010.
Organização: National Institute of Health
Fonte: o autor, 2010.
ANEXO H: Convite para apresentação no Third NIH Workshop on Gaucher
Disease and Parkinsonism.
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ANEXO I: Reportagem na Revista ISTOÉ.
Edição: n° 2033 | 22/out/2008. Fonte: o autor, 2008.
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ANEXO J: Reportagens no Jornal Diário do Nordeste Doença de Gaucher
Reportagem contribui na premiação de médico
Publicado em 25 de junho de 2008
O Município de Tabuleiro do Norte conta com o Centro de Referência de Erros Inatos do Metabolismo, onde são tratados pacientes MELQUÍADES JÚNIOR
Tabuleiro do Norte terá, a partir de julho, um minilaboratório de coleta de amostra para confirmações da doença Tabuleiro do Norte. Uma equipe médica determinada em diagnosticar uma doença genética rara, conscientizando a população sobre a superação dos males e a volta à vida saudável. Um município do Interior do Ceará com incidência de um mal raro dez vezes acima da média mundial. E uma matéria do Diário do Nordeste alertando sobre o problema, que atinge uma árvore genealógica, e auxiliando a equipe de médicos e enfermeiros a conscientizar a população e efetuar o diagnóstico precoce contra a Doença de Gaucher. Passado um ano, e o médico Rigoberto Gadelha, de Tabuleiro do Norte, tem seu trabalho premiado no XX Congresso Brasileiro de Genética Médica, no Rio Grande do Sul, dando reconhecimento nacional à medicina cearense. O nome do prêmio é Genzyme. Depois de ganhar uma unidade de tratamento, Tabuleiro terá, a partir de julho, um minilaboratório para coleta de amostra para confirmações da doença, agilizando, a partir do funcionamento em agosto, o diagnóstico precoce e tratamento. O trabalho “A Importância da Educação em Saúde e Diagnóstico Precoce e Prevenção da Doença de Gaucher em Tabuleiro do Norte”, conquistou o segundo lugar nacional no último Congresso Brasileiro de Genética Médica, em maio deste ano. Conforme o médico Rigoberto Gadelha, o jornal teve importante participação, pois “levou o conhecimento à população de forma a tranquilizá-la”. O Caderno Regional publicou matéria sobre o tema em julho de 2007.
Palidez, cansaço, fraqueza conseqüência da anemia, sangramento do nariz, manchas roxas, dores nas pernas e nos ossos, aumento exagerado do baço e do fígado (deixando a região abdominal inchada), são os principais sintomas de quem apresenta o Mal de Gaucher. A doença é genética, de cunho hereditário e de transmissão autossômica recessiva, o que significa dizer que a pessoa doente só o é porque recebeu uma característica genética tanto da mãe quanto do pai para sofrer desse mal, caracterizado pela falta ou deficiência da enzima glucocerebrosidase, mais conhecida como beta-glicosidase. Esta enzima é responsável por “limpar” os resíduos de gordura
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dentro das células. Em todo o Brasil, são cerca de 500 casos. No Ceará, são 20 registros da doença.
No Estado, o mal tem se evidenciado principalmente na família Gadelha, de origem judaica e que, da Europa, espalhou-se pelo Brasil desde o período colonial. A família habitava a região de Aquiraz e, posteriormente, o Vale do Jaguaribe, tendo em Tabuleiro do Norte praticamente metade da população com a mesma descendência – há sete pessoas em tratamento. O município conta com o Centro de Referência de Erros Inatos do Metabolismo, onde são tratados pacientes como os irmãos Elciano e Eliziane Sousa, de Morada Nova. Com a reposição enzimática, voltaram a ter uma vida normal.
Toda a medicação e o tratamento, que podem custar R$ 200 mil/ano por paciente, são garantidos pelo Ministério da Saúde, pela Secretaria Estadual. Apresentação de vídeos nas escolas, divulgação na imprensa e esclarecimento foram condicionantes para o sucesso do trabalho dos médicos Rigoberto e Erlane Ribeiro, enfermeira Tibelle Freitas e dos estudantes de Serviço Social, Edineide Chaves e Irla Naiara. Mais informações: Rigoberto Gadelha Chaves (88) 9961.6344 [email protected] [email protected]
Fonte: Disponível em http://diariodonordeste.globo.com/materia.asp?codigo=454460, acessado em 30 de abril de 2011.
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Doença genética rara é tratada no Interior
Publicado em 23 de julho de 2007
Tratamento da doença deve ser realizado todos os meses com a reposição de enzimas MELQUÍADES JÚNIOR
Família Gadelha é uma das mais afetadas pela doença. Pacientes devem fazer tratamento de até R$ 200 mil por ano Tabuleiro do Norte. Uma doença genética rara, desconhecida por muitos médicos, preocupa a saúde pública e tem sido encontrada em pessoas descendentes de uma mesma genealogia: a família “Gadelha”. O município de Tabuleiro do Norte, no Vale do Jaguaribe, tem um dos maiores índices mundiais da doença de Gaucher, cujo custo de tratamento pode chegar a mais de R$ 200 mil por ano para cada paciente. Desde pequena, a estudante Eliziane Sousa, de Morada Nova, sofria de inchaço na barriga, anemia, sonolência, dor de cabeça e manchas no corpo. A mãe, Ivanira Pereira, não sabia o que fazer, principalmente quando também o irmão mais velho de Eliziane, Elciano Sousa, hoje com 21 anos, apresentava os mesmos problemas, e sangramentos no nariz. Depois de muitos anos de hospital e médicos pedindo exames para verificar a presença de doenças como leucemia, constatou-se que faltava aos garotos uma enzima no corpo que é capaz de digerir as partículas de gordura ingeridas na alimentação. Conforme o médico Rigoberto Ribeiro, de Tabuleiro do Norte, a doença de Gaucher é genética, de cunho hereditário e de transmissão autossômica recessiva, o que significa dizer que a pessoa doente só o é porque recebeu uma característica genética tanto da mãe quanto do pai para sofrer desse mal, caracterizado pela falta ou deficiência da enzima glucocerebrosidase, mais conhecida como beta-glicosidase. Esta enzima é responsável por “limpar” os resíduos de gordura dentro das células. “Os médicos daqui não sabiam o que era isso, eu voltava para casa sem saber qual era o meu problema”, afirma Elciano de Sousa do Nascimento, que, somente após uma bateria de exames errados, veio o diagnóstico correto e, desde 1998, faz tratamento de reposição enzimática todos os meses. “Agora eu posso ter uma vida normal, estudar, jogar bola, namorar”, comenta. O mesmo tratamento é feito pela irmã, Eliziane de Sousa, de 12 anos. O tratamento consiste na terapia de reposição enzimática por meio da infusão da enzima imiglucerase, produzida em laboratório e que faz o mesmo trabalho da ausente glucocerebrosidase. Enquanto viverem, os jovens devem fazer o tratamento com periodicidade mensal. A reposição da enzima é realizada na unidade do Centro de Referência dos Erros Inatos do Metabolismo do Ceará (Creim), em Tabuleiro do Norte, financiado pelo Ministério da Saúde e pela Secretaria Estadual de Saúde do Ceará (Sesa). A sala funciona num posto de saúde da comunidade de Vila Macena, neste município. Os irmãos Elciano e Eliziane disseram ter acabado aqueles longos transtornos das viagens mensais à Fortaleza para os exames. O trajeto era feito em
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topics durante a madrugada e só precisam ser deslocados, agora, de Morada Nova, onde moram, para Tabuleiro do Norte.
Estatísticas Não é fácil encontrar alguém que sofra da doença de Gaucher. Em todo o Brasil, são cerca de 500 casos. No ceará, são 20 registros da doença, sendo metade destes no Vale do Jaguaribe, distribuídos em Morada Nova, dois casos; Jaguaruana, com um; e Tabuleiro do Norte, com sete casos, o que corresponde a um caso para cada quatro mil habitantes, superando em mais de 1000% a média mundial (um doente para cada grupo de 50 mil pessoas). Estudos sobre o histórico da doença dão conta de que ela chegou ao Brasil por meio da família Gadelha, de origem judaico-européia e que se espalhou pelo País desde o período colonial. No Ceará, a família habitava a região de Aquiraz e, posteriormente, o Vale do Jaguaribe. Atualmente, quase 50% dos tabuleirenses descendem da mesma “árvore genealógica”. O casamento entre parentes, definindo os laços de consanguinidade, aumenta a frequência genética do erro em não produzir a enzima responsável pelo surgimento da doença de Gaucher. MELQUÍADES JÚNIOR, Colaborador do DN
Fonte: Disponível em http://diariodonordeste.globo.com/materia.asp?codigo=454460, acessado em 30/04/2011