TN apostila Revisada 2010

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TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE

CURSO DE ESPECIALIZAO EM TERAPIA INTENSIVA

Elaborada por: Valria Arajo Cavalcante http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com/ Revisado em Julho de 2010 Faculdade Farias Brito - FFB Rua Castro Monte, 1364 - CEP: 60.175-230 Varjota Informaes-Fones: (85) 3264.4074 8703.3282 http://www.expansaoeducacao.com.br/cursos/cursos_ffb.html

Terapia Nutricional no paciente grave

Apresentao

O presente trabalho surgiu da necessidade de fornecer um material mais objetivo que permitisse aos alunos de ps-graduao formados na rea de sade obter o conhecimento sobre terapia nutricional necessrio a sua prtica dentro da UTI e/ou hospitais/clnicas. Tendo em vista que a Terapia Nutricional de responsabilidade da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, e que para cada membro h atribuies e responsabilidades, fazse necessrio democratizar esse conhecimento, ainda muito restrito e pouco explorado dentro dos cursos de medicina e de outros cursos diferentes de nutrio. Devido aos bons resultados na recuperao do paciente grave e dos custos serem potencialmente maiores na presena de desnutrio, a opo pela iniciativa de combate a desnutrio tem sido mais vivel como forma de reduo de custos. Visto que, pacientes graves, tendem a ficar desnutridos pela prpria condio de estresse metablico, o que piora seu quadro mantendo-o mais tempo na UTI, submetendo-o a maior risco de complicaes. Os requisitos mnimos relativos Terapia Nutricional esto previstos na Portaria N 272/1998 e Resoluo N 63/2000 da ANS/MS, neles constam as responsabilidades e atribuies dos profissionais da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Atravs das Portarias N 343, 131, 135/2005, o Ministrio da Sade estabeleceu a Terapia Nutricional como Assistncia de Alta Complexidade. Com a incluso desse servio no SUS, para acesso, os hospitais devem criar protocolos, ter equipe capacitada, fiscalizao peridica e acompanhamento do paciente desde a internao at a alta. Este avano na sade brasileira tem se refletido na busca de conhecimento nesta rea por vrios profissionais que precisam lidar com esta nova ferramenta de trabalho de forma mais eficiente possvel. Se este trabalho, de linguagem simples e acessvel, contribuir para o conhecimento e prtica clnica dos colegas da rea de sade, o objetivo ter sido alcanado.

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Valria Arajo Cavalcante

SUMRIO1. Avaliao do estado nutricional........................................................04 2. Mtodos para estimar composio corporal......................................14 3. Estimativa das necessidades energticas...........................................14 4. Avaliao subjetiva global................................................................16 5. Suporte nutricional enteral................................................................18 6. Suporte nutricional parenteral...........................................................24 7. Desnutrio.......................................................................................28 8. Desnutrio x cicatrizao de feridas...............................................30 9. Estresse metablico..........................................................................31 10. Sepse................................................................................................31 11. Leso da cabea...............................................................................32 12. Politraumatismo..............................................................................32 13. Queimaduras maiores.....................................................................32 14. Cirurgia...........................................................................................33 15. Doena inflamatria intestinal........................................................34 16. Insuficincia heptica.....................................................................36 17. Pancreatite aguda............................................................................37 18. Insuficincia cardaca.....................................................................37 19. Infarto agudo do miocrdio............................................................39 20. Insuficincia renal..........................................................................39 21. Insuficincia respiratria................................................................41 22. Insuficincia pancretica................................................................43 23. Sndrome da imunodeficincia adquirida.......................................46 24. Cncer.............................................................................................48 25. Anorexia/bulemia...........................................................................50 26. Obesidade.......................................................................................52 27. Bibliografia.....................................................................................53

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Terapia Nutricional no paciente grave

Conceitos bsicos Avaliao Nutricional: determina o estado nutricional por meio de anlise da histria clnica, diettica e social, dados antropomtricos, bioqumicos e interaes drogas X nutrientes; Terapia Nutricional: ao que comporta 2 etapas, a avaliao nutricional e o tratamento ou terapia; Terapia Nutricional: conjunto de procedimentos como destinados a recuperar e/ou manter o estado nutricional do paciente por meio da nutrio Enteral ou Parenteral; Nutricional Enteral: administrao de alimentos para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituio total ou parcial da alimentao oral para pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas; Nutrio Parenteral: soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas; Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional: composta por mdico, nutricionista, enfermeiro e farmacutico e outros profissionais de sade devidamente habilitados na rea;

1. AVALIAO NUTRICIONAL Considera: 1. Histria Clnica: principais queixas, doenas atuais ou passadas, cirurgia, condies atuais de sade, alergias, historia familiar de doenas, aspectos psicolgicos, reviso do problema orgnico sob o ponto de vista do paciente; 2. Histria Nutricional: anorexia, ageusia, disgeusia, anosmia, uso de lcool, uso de dentadura, modismo alimentar, problemas de mastigao e deglutio, refeies fora de casa e freqncia, interao drogas x nutrientes, restries alimentares por motivos religiosos ou culturais (tabus), incapacidade de se alimentar por mais de 7 dias, mudanas no paladar, dependncia alimentar; 3. Dados antropromtricos: mtodo barato, simples, seguro, fcil de executar, com confiabilidade 90% quando medidos com preciso, fornecem boa interpretao quando medidos durante um perodo de tempo, sofrem influncias de fatores tnicos, familiares, ambientais e peso ao nascer; Peso: Soma de todos os componentes do corpo; Alteraes refletem mudanas nos nveis de protenas e energia, ou seja, reserva adiposa e muscular; Reflete uma condio nutricional recente; Mtodos para medir peso corpreo: peso ideal/altura, peso habitual e peso atual; Medida de peso em pessoas com amputaes considera a parte amputada: P = P x 100 / 100% - % amputado Mo = 0,8% Antebrao = 2,3% Brao at o ombro = 6,6% P = 1,7% Perna abaixo do joelho = 7,0% Perna acima do joelho = 11,0% Perna inteira = 18,6% Em pacientes edemaciados estima-se o peso seco considerando: Edema localizao Excesso de peso hdrico + tornozelo 1kg ++ joelho 3 a 4kg +++ base da coxa 5 a 6kg ++++ anasarca 10 a 12kgFonte: Martins, C., 2000

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Valria Arajo Cavalcante

Em paciente com ascite estima-se o peso de acordo com o grau: Grau da ascite Peso asctico Edema perifrico Leve 2,2kg 1,0kg Moderada 6,0kg 5,0kg Grave 14,0kg 10,0kgFonte: James, 1989

A compleio ssea deve ser considerada subtendendo uma variao +/- 10% do Peso em relao ao ideal: Compleio ssea = Altura (cm)/Circunferncia de punho (cm) Homens >10,4 pequena 9,6 a 10,4 mdia < 9,6 grande Mulheres > 11 pequena 10,1 a 11 mdia < 10,1 grande Pode-se ainda estimar o peso de pacientes acamados atravs da balana-maca (ideal) ou pela estimativa do peso terico/ideal considerando as variaes de +/-10% acima ou abaixo desse peso, usando o ndice de massa corporal (IMC) mdio proposto pela FAO (1985): Peso Terico = altura(cm) X IMC mdio Considerando: IMC mdio para Homens = 22kg/m IMC mdio para Mulheres = 20,8kg/m Segundo a ASPEN o peso terico de pacientes com IMC>27kg/m, deve ser calculado usando-se a frmula de ajuste de peso ideal, j que o peso ajustado o que melhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivduos: Ajuste do Peso Ideal = (Peso atual peso ideal) x 0,25 + Peso ideal *deve-se considerar a compleio (brevelneo, normolneo, longilneo); Para casos onde h dificuldade para aferio do peso atual, como trauma, sepse ou pacientes que no podem deambular (geritricos), pode-se estimar o peso atual atravs de frmulas desenvolvidas por Chumlea par as idades compreendidas de 6 a 60 anos: M: P(kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ) 62,35 H: P(kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) 81,69 CB = Circunferncia do brao (cm) CP = Circunferncia da Panturrilha (cm) DSE = dobra cutnea subescapular (mm) AJ = Altura do joelho (cm) Pode-se fazer a cl