UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE BIOCIÊNCIAS

DEPARTAMENTO DE BIOFÍSICA E FARMACOLOGIA

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

DA ASMA Profa.Gerlane Coelho Bernardo Guerra

2009

Definição

– Doença inflamatória crônica• Hiper-reatividade das vias aéreas inferiores• Limitação variável ao fluxo aéreo• Reversível espontaneamente ou com tratamento• Manifestações

– Episódios recorrentes de sibilância– Dispnéia– Aperto no peito– Tosse: noite e pela manhã ao despertar

ASMA – Diretrizes 2006

• Epidemiologia

– Brasil:350.000 internações por asma/ano– Quarta causa de internação no SUS

ASMA – Diretrizes 2006

OBJETIVOS DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• Controlar os sintomas• Permitir atividades normais• Reduzir o uso de medicamentos de alívio• Evitar idas á emergências e hospitalizações• Prover terapia com mínimo de efeitos adversos• Prevenir morte

RESPOSTA DA MUCOSA BRÔNQUICA À INALAÇÃO DE ANTÍGENOS

• Patologia e Patogenia

ASMA – Diretrizes 2006

ESTÁGIOS DA ASMA

Nível de asma SintomasDiurnos

Sintomas noturnos

Estágio 1. Leve intermitente

Nenhum ou < 2 por semana

< 2 por mês

Estágio 2. Leve persistente

3 a 4 por semana 3-4 por mês

Estágio 3. Persistente Moderada

Diariamente > 5 / mês

Estágio 4. Persistente grave

Contínuo Freqüente

USO DE FÁRMACOS INALATÓRIOS

RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE INALADORES DOSIMETRADOS

Expulsar possíveis secreçõesAgitar o inalador, colocar em posição verticalExalar o ar lenta e profundamenteColocar “boca” do inalador dentro da boca sobre a língua e fechar os lábiosComeçar a inspirar, ativar o inalador, sem deter a respiração continuar até finalizar de forma lenta e profundaConter a respiração durante 10 sExalar o ar lentamente pelo narizEnxaguar a boca e esperar pelo menos 1m (sempre que for possível, 10m) antes de repetir a operação

FÁRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA ASMA

BRONCODILATADORES-Agonistas β2-adrenérgicos•-Metilxantinas• Antagonistas muscarínicos

MODIFICADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA• Glicocorticóides • Cromonas• Antagonistas dos receptores dos leucotrienos

ANTICORPOS•Terapia anti-IgE

BRONCODILATADORES

Agonistas 2-seletivos de ação curta: Usados como fármacos de resgate

Inalação:Albuterol, levalbuterol, metaproterenol,

terbutalina e pirbuterol.(2-6 horas de ação)

Uso oral:Albuterol, terbutalina, metaproterenol.

(4-8 horas de ação)

BRONCODILATADORES

Beta 2- agonista de longa duração:Salmeterol, Formoterol

• Usado associado á fármacos antiinflamatórios para o controle dos sintomas a longo prazo. • Prevenção da broncoconstrição induzida pelo exercício, não é utilizado no tratamento das exacerbações agudas. • Inibição da liberação de mediadores (histamina, PG e LT) dos mastócitos, basófilos, eosinófilos e outras células. •Não substituem o uso dos corticosteróides inalatórios.

MECANISMO DE AÇÃO

Agonistas beta-adrenérgicos

Albuterol (ação curta)

Salmeterol (ação longa)

Fármaco 1 2 Duração do efeito (h)

Via de administração

Salbutamol + +++ 4-6 A, N, IV,OFenoterol + +++ 4-6 A,N,O

Terbutalina + +++ 4-6 A,N,SC,OBitolterol + +++ 4-6 A,IV

Formoterol + +++ 12 A,OSalmeterol + +++ 12 A,O

PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DOS AGONISTAS 2-ADRENÉRGICOS

EFEITOS ADVERSOS

-Tremor- Agitação- Ansiedade- Inquietude- Nervosismo- Taquicardia- Efeitos metabólicos

DOSES BRONCODILATADORES AGONISTAS β2

FÁRMACO FORMA DOSE INTERVALO(h)

Salbutamol AerossolSolução a 0,5%

100-200 µg2,5-5 mg/1-2 ml de

SF

4-620 min na asma

agudaTerbutalina Solução a 1%

Parenteral2-5 mg/5 ml de SF0,25-0,50 mg SC

6-8

Fenoterol AerossolSolução a 0,5%

200 a 400 µg1 g/3kg / 5 ml de

SF

6-86-8

Salmeterol AerossolPó inalatório

50 µg42 µg

12

Formoterol Pó inalatório 12 µg 12

Metilxantinas

Mecanismo de Ação:• Inibe a enzima fosfodiesterase (PDE) dos

nucleotídeos cíclicos;• Inibe os receptores da adenosina, reduzindo

a liberação de mediadores inflamatórios;• Atua sobre os fatores de transcrição,

reduzindo a expressão dos genes pró-inflamatórios;

METILXANTINAS

Ação broncodilatadora leve a moderada Reduz a fadiga dos músculos respiratórios,

DOSES DA TEOFILINA

TEOFILINA (mg/kg/h)

AMINOFILINA(mg/kg/h)

CRIANÇASRecém-nascidosMenores de 1 anoEntre 1 a 9 anosMaiores de 9 anos

0,150,2-0,9

0,90,65

0,190,25-1,1

1,10,8

ADULTOSFumantesNão fumantesInsuficiência cardíacaInsuficiência hepáticaInsuficiência cardíaca e hepática

0,650,450,200,200,10

0,80,550,250,250,12

DOSES

DOSE DE ATAQUE DA AMINOFILINA- 6 mg/kg em 20 min por infusão.- Reduzir a dose a metade se usou teofilina nas últimas 12 horas

EFEITOS ADVERSOS DA TEOFILINA

LEVE(>20 µg/ml)

GRAVE(>40 µg/ml)

GASTRINTESTINAIS NáuseasVômitosDiarréia

VômitosDesidratação

SNC IrritabilidadeInsônia

AlucinaçõesConvulsões

ComaCARDÍACOS Taquicardia Arritmia

FÁRMACOS ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

• Promove efeito aditivo à inalação do beta2-agonista, nas exacerbações graves. • Alternativa para os pacientes que não toleram inalação com beta2-agonista.• Não bloqueiam a asma induzida pelo exercício.

Brometo de ipatrópio, Brometo de oxitrópio

FÁRMACOS ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

DOSE ANTICOLINÉRGICOS

FÁRMACO FORMA DOSE INTERVALO(h)

Ipratrópio Solução 1%

AerossolSolução 0,025%

0,025-0,05 mg/kg (0,1-0,5

ml em 2-5 ml de SF)

20-40 µg250 µg

4-6

6-8A cada 20 min. na asma aguda

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES E INIBIDORES DA SÍNTESE DOS LEUCOTRIENOS

ANTAGONISTAS E INIBIDORES DA SÍNTESE DOS LEUCOTRIENOS

•Antagonistas de receptores ZAFIRLUCASTE e MONTELUCASTE

• Inibidor da 5-lipóxigenase: ZILEUTONA

- Diminui a hiper-reatividade das vias aéreas. - Reduz o número basófilos e linfócitos no lavado broncoalveolar.- Reduz a produção de citocinas. - Indicado na asma leve e moderada, antes de introduzir corticosteróides inalatórios, e como coadjuvante na terapia da asma moderada e grave persistentes, em uso de corticosteróides inalatórios.

ANTAGONISTAS E INIBIDORES DA SÍNTESE DOS LEUCOTRIENOS

ANTILEUCOTRIENOS

FARMACOCINÉTICA

Zafirlucaste – CYP2C9Meia-vida – 10 h1-2 doses/dia

Montelucaste – CYP2C9, CYP3A4, UDP-GMeia-vida – 2 ½ h1-2 doses/dia

Zileutona 4 x/diaHepatotoxicidade

CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS USADOS NO TRATAMENTO DA ASMA

BECLOMETASONA

FLUTICASONA

BUDESONIDA

FLUNISONIDA

TRANCINOLONA

CORTICOSTERÓIDES

FÁRMACO DOSE BAIXA

DOSE MÉDIA

DOSE ALTA APRESENTAÇÃO

Beclometasona100 a 400g

400 a 800 g

>800 g 50 g ou 250 g

Fluticasona100 a 200 g

200 a 500 g

>500 g 50 ou 250 g

Flunisolida250 a 750 g

1000 a 1250 g

>1250 g 250 a 500 g

Budesonida 100 a 200 g

200 a 400 g

>400 g

100 ou 200 g suspensão p/inalação

Triancinolona 400 a 800 g

800 a 1200 g

>1200 g 100 g

Antiinflamatórios

EFEITOS ADVERSOS: Locais

• Candidíase orofaríngea;• Disfonia;

AntiinflamatóriosEFEITOS ADVERSOS: Sistêmicos

• Taxa de crescimento (crianças);• Intolerância à glicose;• Osteoporose;• Estrias;• Acne;• Catarata;• Hipertensão arterial;• Ganho de peso;• Edema.

Cromonas

• Sais estáveis, extremamente insolúveis;• Eficiente no tratamento da asma induzida por antígeno e

induzida por exercício físico;• Efeito profilático.

Cromonas

MECANISMO DE AÇÃO

• Inibição da resposta ao estímulo antigênico nos mastócitos específicos do pulmão;

• Inibição da resposta inflamatória dos eosnófilos à inalação de alérgenos.

CROMONAS

CROMOGLICATO DE SÓDIO E NEDOCROMIL:

• Menor potência quando comparado com corticosteróides, baixa adesão devido ao número de aplicações, três a quatro vezes ao dia. • Podem ser usadas na fase inicial do tratamento a longo prazo em crianças. • Prevenção de crises desencadeadas pelo exercício ou a exposição de alérgenos.• Diminui a hiper-reatividade das vias aéreas.

CROMONAS

CromoglicatoDoses / reações adversas

NedocromilDoses / reações adversas

Pó seco – 20 mg 2-4 x/dia Pó seco – 4 mg 2-4 x/dia

Solução 2mg 2-4 x/dia

Irritação localEspasmo brônquicoTosse

Alteração do paladarCefaléiaNáuseasVômitos

Anticorpo Monoclonal Anti-IgE• Nova abordagem para o tratamento da asma (Omalizumab)

• Anticorpo monoclonal dirigido contra a porção da IgE (FCe-R1 específico e FCe-R2);

• Anticorpo murino foi geneticamente “humanizado”, pela substituição de seus aminoácidos;

• Redução da quantidade de IgE ligada à mastócitos;

TERAPIA ANTI-IgE

A formação do complexo Omalizumab-

IgE acarreta a diminuição da IgE livre

circulante.

(Casale TB, Bernstein)

TERAPIA ANTI-IgE

Anticorpo monoclonal recombinante humanizado contra IgE

DOSE: 75-375 mg a cada 2 a 4 semanasINDICAÇÃO: Asma moderada a grave persistente em adultos e adolescentes mediada pela IgE.

-Eficácia comprovada na redução da dependência dos corticosteróides inalatórios e na redução das exacerbações.

EFEITOS ADVERSOS: reações alérgicas locais ou sistêmicas, neoplasias, anafilaxia, risco de infecções helmínticas.

Tipo de asma Tratamento Preventivo Tratamento de

resgate Orientação

Estágio1. Não é necessário B2 de ação

curtaMedidas decontrole ambiental Uso de inaladores

Estágio2.

Corticóide inalado embaixas dose <500µgCromonas Anti-Leucotrienos?

B2 de açãocurta

Medidas decontrole ambiental Uso de inaladores

Estágio3.

Corticóide inalado emdose= 500µg B2- longa duraçãoAnti-Leucotrienos.

B2 de açãocurta

Medidas decontrole ambiental Uso de inaladores

Estagío4.

Corticoide inalado - dose de 800-2000µg B2- longa duração

B2 de açãocurta

Medidas decontrole ambiental Uso de inaladores

Esquemas de Tratamento da Asma