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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
CONSUMO E FONTES DE AÇÚCARES DE ADIÇÃO E SUA ASSOCIAÇÃO COM
FATORES DE RISCO PARA AS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS EM
ADOLESCENTES BRASILEIROS - ESTUDO DE RISCOS CARDIOVASCULARES EM
ADOLESCENTES (ERICA)
ISABELA ESCÓRCIO AUGUSTO DA MATTA POLYCARPO
RIO DE JANEIRO
2019
ii
CONSUMO E FONTES DE AÇÚCARES DE ADIÇÃO E SUA ASSOCIAÇÃO COM
FATORES DE RISCO PARA AS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS EM
ADOLESCENTES BRASILEIROS - ESTUDO DE RISCOS CARDIOVASCULARES EM
ADOLESCENTES (ERICA)
Isabela Escórcio Augusto da Matta Polycarpo
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Nutrição, do Instituto de Nutrição Josué de Castro da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em
Ciências Nutricionais.
Orientadoras:
Profª. Drª. Gloria Valeria da Veiga
Profª. Drª. Amanda de Moura Souza
Rio de Janeiro
Julho/ 2019
iii
CONSUMO E FONTES DE AÇÚCARES DE ADIÇÃO E SUA ASSOCIAÇÃO COM
FATORES DE RISCO PARA AS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS EM
ADOLESCENTES BRASILEIROS - ESTUDO DE RISCOS CARDIOVASCULARES EM
ADOLESCENTES (ERICA)
Isabela Escórcio Augusto da Matta Polycarpo
TESE SUBMETIDA AO CORPO DOCENTE DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
NUTRIÇÃO DO INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA
OBTENÇÃO DO GRAU DE DOUTOR EM CIÊNCIAS NUTRICIONAIS.
Examinada por:
___________________________________________
Profa. Dra. Edna Massae Yokoo
Universidade Federal Fluminense
Instituto de Saúde da Comunidade
___________________________________________
Profa. Dra. Marina Campos Araujo
Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública
___________________________________________
Profa. Dra. Rosana Salles da Costa
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Instituto de Nutrição Josué de Castro
___________________________________________
Profa. Dra. Rosângela Alves Pereira
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Instituto de Nutrição Josué de Castro
Revisora
___________________________________________
Profa. Dra. Rosely Sichieri
Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Instituto de Medicina Social
RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL
JULHO/ 2019
iv
Dedico esta tese a minha família e amigos que me
acompanharam e incentivaram durante o desenvolvimento
deste trabalho.
v
AGRADECIMENTOS
• À Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), seus gestores, professores e técnicos
administrativos em educação, minha segunda casa desde os tempos da minha graduação e
meu local de trabalho. Universidade que se destaca no cenário nacional e internacional pela
construção do conhecimento nas áreas de ensino, pesquisa e extensão, e por sua política de
incentivo a qualificação profissional que me permitiu realizar este trabalho.
• À professora Gloria Valeria da Veiga pelas conversas e apoio, desde 2008, que me
auxiliaram na escolha do tema e foram fundamentais para o desenvolvimento desta tese.
Pela orientação, conhecimentos e experiências transmitidos, paciência, confiança e carinho
depositados na construção conjunta deste trabalho.
• À professora Amanda de Moura Souza pela orientação e principalmente no apoio na área de
estatística para a realização de todas as análises de dados.
• À professora Rosângela Alves Pereira pelos ensinamentos transmitidos ao longo de todo o
curso de doutorado nas diversas atividades realizadas nas disciplinas, membro da banca do
seminário de atualização científica, membro da banca de qualificação, revisora da tese e
membro titular da banca de defesa de tese.
• Aos colegas do nosso grupo de pesquisa pela companhia, atividades desenvolvidas em
conjunto e apoio durante o desenvolvimento deste trabalho (Amanda Rodrigues, Carla
Loureiro Mourilhe Silva, Carlos Eduardo de Moraes, Danilo Dias Santana, Jessica Dantas,
Marcelo Barros e Rebecca Maravalhas).
• À minha chefia imediata, Professora Lúcia Andrade, pela liberação e incentivo para a
realização do doutorado.
• À todos os colegas de trabalho do Sistema Integrado de Alimentação da UFRJ que supriram
a minha ausência, entenderam e valorizaram a importância da realização deste curso e em
especial a nutricionista e amiga Sônia Borba.
vi
• Às minhas amigas nutricionistas do Laboratório de Avaliação Nutricional do Instituto de
Nutrição Josué de Castro (INJC)/ UFRJ, Maisa Martins, Marcelly Lopes e Vanessa Chaia,
pelo incentivo, apoio e conhecimentos transmitidos nas aulas de avaliação nutricional.
• À família e amigos que acompanharam de perto todas as mudanças que ocorreram na minha
vida pessoal e profissional ao longo desses anos de curso e sempre me apoiaram
prontamente para que eu concluísse mais uma etapa importante na minha vida.
• Aos amores da minha vida Thiago, Matheus e Joaquim pelos períodos de ausência e
nervosismo da esposa, mãe e profissional. Essa vitória é nossa.
vii
RESUMO
Introdução: A ingestão de açúcares adicionados a alimentos e preparações, durante o período da
adolescência tem sido associada com má qualidade da dieta e doenças crônicas não transmissíveis.
No Brasil, são escassos os estudos populacionais que tenham investigado tal associação,
particularmente quanto a alterações metabólicas de risco cardiovascular. Objetivos: 1) estimar o
consumo de açúcar de adição na dieta dos adolescentes participantes do ERICA; 2) descrever os
grupos de alimentos que são as principais fontes desses açúcares; Avaliar a associação deste
consumo com alterações metabólicas de risco cardiovascular. Método: Estudo transversal de base
escolar. Amostra aleatória (n=71.971: primeiro objetivo; n=36.956: segundo objetivo), de
estudantes (12 a 17 anos) de escolas públicas e privadas, representativa das cidades brasileiras com
100.000 habitantes ou mais. Foram calculadas médias e intervalos de confiança de 95% (IC 95%)
do consumo total de energia (kcal) e consumo de açúcar de adição (% do total de energia) segundo
sexo, faixa etária e tipo de escola. Estimou-se as prevalências de alterações metabólicas (glicemia,
hemoglobina glicada, triglicerídeos e HOMA-IR) e seus respectivos IC 95% assim como as médias
de consumo de açúcar de adição (gramas e %; média e IC 95%), segundo as alterações metabólicas,
foram calculadas, por sexo e faixa etária. Utilizou-se regressão linear para investigar a associação
entre valores de glicemia, hemoglobina glicada, triglicerídeos, HOMA-IR e consumo de açúcares,
por sexo, e ajustados por idade, ingestão energética total e índice de massa corporal (IMC).
Resultados: Maior ingestão energética foi observada entre os meninos de 15 a 17 anos do Nordeste
(2.733 kcal, IC 95% 2.638-2.827). O consumo médio de açúcar adicionado foi maior entre as
meninas, em todas as regiões brasileiras. A porcentagem média do VET advinda do açúcar
adicionado foi maior no Sul (19,8%; IC95% 18,9-20,6) e menor no Norte (15,3%; IC95% 14,8-
15,7). Apenas na região Norte o consumo de açúcar foi maior nas escolas particulares do que nas
públicas. Os grupos alimentares que mais contribuíram para o consumo de açúcar adicionado foram
as bebidas açucaradas (refrigerantes: 22,5% e sucos: 21,6%). O consumo de açúcar adicionado
estava acima da recomendação da OMS em todas as faixas etárias, sexos, regiões e tipos de escolas.
As prevalências médias de alterações da hemoglobina glicada e triglicerídeos não apresentam
diferenças entre os sexos e faixa etária. Os meninos de 15 a 17 anos apresentaram maior prevalência
de hiperglicemia do que as meninas da mesma faixa de idade. As prevalências de alterações do
HOMA-IR apresentam-se mais elevadas nas meninas do que nos meninos. As médias da ingestão
do açúcar de adição não foram, significativamente, diferentes entre as meninas, com ou sem
alterações metabólicas. O percentual da ingestão calórica total do açúcar de adição foi maior entre
os meninos de 15 a 17 anos, sem alterações na glicemia, quando comparados aos meninos da
viii
mesma faixa etária com alteração neste parâmetro. Os meninos mais jovens, sem alteração do índice
HOMA-IR, apresentaram maior média de ingestão de açúcar de adição do que os meninos da
mesma faixa etária com alterações neste índice. Não foi encontrada associação entre a ingestão de
açúcar de adição e os marcadores de alterações metabólicas.
Conclusão: Adolescentes brasileiros apresentaram alto consumo de açúcar adicionado,
principalmente relacionado a bebidas adoçadas. Todavia, não foi encontrada associação entre este
consumo e os marcadores de alterações metabólicas. Independente disto, medidas para prevenir e
controlar esse mau hábito alimentar devem ser encorajadas no ambiente escolar para prevenir
doenças futuras.
Palavras-Chave: Adolescentes, Açúcar de adição, Recordatório de 24 horas, Exames bioquímicos,
Estudo transversal de base escolar
ix
ABSTRACT
Introduction: Intake of sugars added to food and preparations during adolescence has been
associated with poor dietary quality and chronic diseases. In Brazil, there are few populational
studies that have investigated such association, particularly regarding metabolic changes in
cardiovascular risk. Objective: To evaluate the intake and identify the sources of sugars added into
the diet of adolescents who participated in the Cardiovascular Risk Study in Adolescents (ERICA)
and to examine the association of this consumption with metabolic alterations of cardiovascular
risk. Method: Cross-sectional school-based study. Random sample, n=71,971 for the first objective,
and n=36,956 for second objective, of students (12 to 17 years) of public and private schools,
representative of Brazilian cities with 100,000 inhabitants or more. 95% (95% CI) of total energy
intake (TEI) (kcal) and added sugar consumption (% of total energy) were calculated according to
sex, age group and type of school. The prevalence of metabolic alterations and their respective 95%
CIs, as well as the average intake of added sugar (grams and %, average and 95% CI), according to
the metabolic changes, were calculated by gender and age group. Linear regression was used to
investigate the association between glycemia, glycated hemoglobin, triglycerides, HOMA-IR and
sugar intake, by sex, and adjusted for age, total energy intake and body mass index (BMI). Results:
The highest energy intake was observed among boys from 15 to 17 years of age in the Northeast
(2,733 kcal, 95% CI 2,638-2,827). However, the average of sugar intake was higher among girls in
all the Brazilian regions. The average percentage of TEI from added sugar was higher in the South
(19.8%, CI95% 18.9-20.6) and lower in the North (15.3%, CI95% 14.8-15.7). Only in the North
region was observed a difference in sugar consumption among types of school, being higher in the
private than in the public. The food groups that most contributed to the consumption of added sugar
were sugary drinks (soft drinks: 22.5% and juices: 21.6%). The consumption of added sugar is
above the WHO recommendation for all age groups, sexes, regions and types of schools. The
average prevalence of changes in glycated hemoglobin and triglycerides did not differ between
sexes and age groups. On the other hand, boys aged 15 to 17 years had a higher prevalence of
hyperglycemia than girls of the same age group. While, the prevalence of HOMA-IR changes is
higher in girls than in boys. Intake averages (grams/ day) and percentage of total caloric intake of
added sugar were not significantly different among girls, with or without metabolic changes. The
percentage of total caloric intake of added sugar was higher among boys 15 to 17 years old, without
changes in blood glucose, when compared to boys of the same age group with change in this
parameter. Younger boys, with no change in the HOMA-IR index, had a higher mean intake of
added sugar than boys from the same age group with changes in this index. There was no
association between intake of added sugar and markers of metabolic alterations. Conclusion:
x
Brazilian adolescents presented high consumption of added sugar, mainly related to sweetened
beverages. However, no association was found between this consumption and the markers of
metabolic alterations. Regardless of this, measures to prevent and control this poor eating habit
should be encouraged in the school environment to prevent future illnesses.
Keywords: Adolescents, Added sugar, 24-hour recall, Biochemical examinations, School-based
cross-sectional study
xi
SUMÁRIO
PÁG.
APRESENTAÇÃO .......................................................................................................... 17
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 19
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 23
2.1 Definições: açúcar, açúcar intrínseco, açúcar de adição, açúcar livre e açúcar
total ........................................................................................................................ 23
2.2 Principais fontes de açúcares na alimentação ........................................................ 25
2.3 Consumo de açúcares no mundo ............................................................................ 27
2.4 Consumo de açúcares no Brasil ............................................................................. 31
2.5 Consumo excessivo de açúcares e risco a saúde .................................................... 37
2.6 Recomendações de consumo de açúcares para prevenção de doenças .................. 41
3. OBJETIVOS ............................................................................................................... 46
3.1 Objetivo geral ......................................................................................................... 46
3.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 46
3.2.1 Manuscrito I .................................................................................................. 46
3.2.2 Manuscrito II ................................................................................................. 46
4. MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 47
4.1. Desenho do estudo, população e amostra ............................................................. 47
4.2. Questões éticas ...................................................................................................... 48
4.3. Coleta de dados ..................................................................................................... 49
4.4. Questionário do adolescente ................................................................................. 49
4.5. Avaliação antropométrica ..................................................................................... 50
4.6. Avaliação do consumo alimentar........................................................................... 50
4.7. Exames laboratoriais ............................................................................................. 54
4.8. Análise dos dados ................................................................................................. 56
4.8.1. Manuscrito I ............................................................................................... 56
4.8.2. Manuscrito II .............................................................................................. 57
5. RESULTADOS .......................................................................................................... 59
5.1. Manuscrito I ........................................................................................................ 59
5.2. Manuscrito II ......................................................................................................... 82
6. CONCLUSÃO ............................................................................................................ 106
xii
7. REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 107
8. ANEXOS ..................................................................................................................... 135
8.1. Anexo I – Termo de autorização dos diretores (2 vias) ........................................ 135
8.2. Anexo II – Autorização do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva (IESC) ...................................................................... 139
8.3. Anexo III – Aprovação de dispensa de Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) para casos especiais pelo CEP do IESC .............................. 140
8.4. Anexo IV – Termo de Assentimento (2 vias) ....................................................... 141
8.5. Anexo V – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (2 vias) ........ 145
8.6. Anexo VI – Questionário do adolescente ............................................................. 149
xiii
LISTA DE QUADROS
PÁG.
Quadro 1 Estudos epidemiológicos brasileiros selecionados, com adolescentes,
que abordam a temática do açúcar ....................................................... 35
Quadro 2 Grupos de alimentos referidos pelos adolescentes no recordatório de
24 horas e itens que os compõem. ERICA, Brasil, 2013-2014 ........... 52
Quadro 3 Valores de referência para avaliação laboratorial. ERICA, Brasil,
2013-2014 ............................................................................................ 55
xiv
LISTA DE FIGURAS
PÁG.
MANUSCRITO I
Figure 1 Food groups in ERICA, Brazil, 2013-2014 ......................................... 70
Figure 2 Percentage contribution of added sugar by food groups to the total
sample and stratified by sex and age group. ERICA, 2013-2014 ........ 71
Figure 3 Percentage contribution of added sugar by food groups according to
the geographic regions of Brazil and type of school. ERICA, 2013-
2014 ………………………………………………………………… 72
xv
LISTA DE TABELAS
PÁG.
MANUSCRITO I
Table 1 Mean and 95% confidence intervals (95%CI) of the total daily
energy intake and total energy percentage from added sugars, for the
total sample and stratified by gender and age group, in Brazilian
geographic regions. ERICA, 2013-2014 .............................................. 73
Table 2 Mean and 95% confidence interval (95 % CI) of total daily energy
intake and percentage of total energy (% of total energy) from added
sugars, according to public and private schools in the Brazilian
geographic regions. ERICA, 2013-2014 .............................................. 74
Table 3 Odds ratios and 95 % confidence intervals (95%CI) of the major
sources of added sugar according to demographic and socio-
economic variables in the Brazilian adolescents. ERICA, 2013-2014. 75
MANUSCRITO II
Tabela 1 Média e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) da ingestão
energética (kcal/dia) e de açúcar de adição (gramas/dia), e do
percentual da ingestão calórica total do açúcar de adição e
prevalências de alterações metabólicas, segundo sexo e idade em
adolescentes do ERICA, 2013-2014 (N=36.956) ...............................
94
Tabela 2 Média e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) da ingestão
(gramas/dia) e do percentual da ingestão calórica total do açúcar de
adição, segundo alterações metabólicas, estratificada por sexo e
idade em adolescentes do ERICA, 2013-2014 (N=36.956) ............... 95
Tabela 3 Regressão linear para a associação entre consumo de açúcar de
adição (gramas) e valores de glicemia, hemoglobina glicada,
HOMA-IR e triglicerídeos, ajustada por idade ingestão energética
total e índice de massa corporal (IMC), estratificada por sexo, em
adolescentes do ERICA, 2013-2014 (N=36.796) .............................. 97
xvi
LISTA DAS SIGLAS
AAP The American Academy of Pediatrics
ADA American Diabetes Association
AHA American Heart Association
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
ENDEF Estudo Nacional da Despesa Familiar
ERICA Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes
EUA Estados Unidos da América
FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations
FDA Food and Drug Administration
HDL-c Lipoproteína de alta densidade
HOMA-IR Homeostase Model Assessment – Insulin Resistance
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDF International Diabetes Federation
IMC Índice de Massa Corporal
INA Inquérito Nacional de Alimentação
IOM Institute of Medicine
LDL-c Lipoproteína de baixa densidade
NDS-R Nutrition Data System for Research
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
OMS Organização Mundial de Saúde
PDA Personal Digital Assistant
PeNSE Pesquisa Nacional de Saúde do escolar
POF Pesquisa de Orçamentos Familiares
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TG Triglicerídeos
USDA United States Department of Agriculture
VET Valor Energético Total
17
APRESENTAÇÃO
Esta tese analisa dados do Estudo de Riscos Cardiovasculares em
Adolescentes (ERICA) que é um estudo seccional multicêntrico, de abrangência
nacional, de base escolar, cujo objetivo principal foi conhecer a prevalência de riscos
cardiovasculares como diabetes mellitus, obesidade, dislipidemia, alterações na pressão
arterial e marcadores de resistência à insulina e inflamatórios nessa população. Para isso
foram avaliadas as condições de saúde de cerca de 75 mil estudantes, entre 12 e 17 anos,
de 1.247 escolas brasileiras, públicas e particulares, distribuídas por 122 cidades,
incluindo todas as capitais brasileiras. O ERICA foi coordenado por professores e
pesquisadores do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC) da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e atendeu à chamada pública do Ministério da
Ciência e Tecnologia (MCT)/ Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP)/ Ministério
da Saúde (MS)/ Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE)/
Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT)/ Fundo Nacional de Saúde (FNS) –
SÍNDROME METABÓLICA - 01/2008.
A presente tese utiliza parte dos dados coletados no ERICA com os seguintes
objetivos: a) descrever o consumo de açúcares e suas principais fontes em adolescentes
brasileiros, segundo características sociodemográficas e regionais e b) examinar a
associação do consumo desses açúcares com alterações metabólicas de risco
cardiovascular.
A tese está apresentada com os seguintes itens: introdução, revisão de literatura
sobre o tema abrangendo definições de açúcares, principais fontes na alimentação,
consumo de açúcares no mundo e no Brasil, riscos à saúde associados ao consumo
excessivo de açúcares, recomendações de consumo para prevenção de doenças e
descrição dos métodos utilizados no ERICA específicos para os dados analisados. Os
resultados e discussão são apresentados na forma de dois manuscritos: o primeiro
estima o consumo de açúcar de adição na dieta dos adolescentes do ERICA, por sexo,
faixa etária, macrorregiões do Brasil e tipo de escola e descreve os grupos de alimentos
que são as principais fontes desses açúcares; e o segundo avaliou a associação entre o
consumo de açúcar de adição com alterações metabólicas de risco cardiovascular entre
os adolescentes.
18
Ressalta-se que algumas definições e termos relacionados ao açúcar de adição
serão apresentados na língua original de publicação do artigo com intuito de evitar
interpretações e/ ou traduções inadequadas devido a grandes diferenças de interpretação
destes termos entre os autores.
As referências bibliográficas foram listadas ao final do trabalho conforme a
norma estabelecida pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), segundo
os critérios exigidos pela Comissão de Pós-Graduação e Pesquisa do Instituto de
Nutrição Josué de Castro (INJC), da UFRJ.
A autora da tese não teve participação na concepção do ERICA nem na coleta de
dados, mas sim na idealização do tema específico da tese e na análise dos dados.
19
1. INTRODUÇÃO
O termo açúcares de adição refere-se aos açúcares e xaropes adicionados aos
alimentos durante a preparação ou processamento comercial de alimentos e bebidas, não
incluindo os mono e dissacarídeos que ocorrem, naturalmente, em alimentos, como a
lactose do leite e a frutose das frutas. (NDS-R, 2008; USDA/ HHS, 2015). O seu uso
tem por objetivo promover paladar agradável, melhor viscosidade, textura, cor e/ ou
conservação dos alimentos, entre outras aplicações (BUENO et al., 2007).
Estudo realizado por Ng et al (2012), mostrou que cerca de 74% dos alimentos e
bebidas comprados nos Estados Unidos da América (EUA), entre 2005 e 2009,
continham açúcares adicionados. Outros estudos têm demonstrado que o consumo
excessivo de açúcares de adição está relacionado, principalmente, ao consumo de
bebidas adoçadas (BROWNELL et al., 2009; HU & MALIK, 2010; HAUNER et al.,
2012; MALIK et al., 2013a) que são, portanto, uma das principais fontes de açúcar de
adição e energia diária na alimentação moderna e, que, por sua vez, geralmente, contêm
pouco ou nenhum valor nutricional com limitado conteúdo de vitaminas, minerais e
fibras (MALIK et al., 2013b; USDA/ HHS, 2015). Outros grupos de alimentos ricos em
açúcares que aparecem em destaque nos estudos, além das bebidas açucaradas, são os
doces, biscoitos, bolos e tortas (USDA/ HHS, 2015; AZAÏS-BRAESCO et al., 2017;
RUIZ et al., 2017).
Nas últimas décadas, evidências apontam para o aumento do consumo de
açúcares em diversos países. Análise das tendências nas vendas de bebidas açucaradas
no mundo, entre 2009 e 2014, em termos de calorias e volume vendidos por pessoa por
dia, mostra maior consumo na América do Norte e na América Latina. Na maioria das
regiões com rendas mais baixas, as vendas de bebidas açucaradas estão aumentando,
enquanto a ingestão está apresentando diminuição em regiões de alta renda como, por
exemplo, na América do Norte, Australásia e Europa Ocidental, embora o consumo
nestas regiões ainda seja bastante importante. Dados do Euromonitor Passport
International, de 2014, sobre as vendas de bebidas calóricas de cinquenta e quatro
países, coloca o Chile em primeiro lugar, seguido por México, EUA e Argentina. O
Brasil aparece em décimo lugar e a Índia em último (POPKIN & HAWKES, 2015).
A análise do consumo alimentar pessoal no Brasil, realizado durante a Pesquisa
de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
20
Estatística (IBGE, 2011a), evidenciou que cerca de 60% dos brasileiros apresentam
consumo de açúcar acima do limite máximo de 10% do valor energético total da dieta
(WHO, 2015) recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Esse cenário
foi observado em todas as regiões do país, nos meios urbano e rural e em todas as
classes de renda. A ingestão média diária de açúcares totais variou entre as faixas
etárias, sendo mais elevada nos adolescentes.
Evidencias científicas indicam que a ingestão excessiva de açúcares na dieta
pode contribuir para o ganho de peso corporal e desempenhar um importante papel no
desenvolvimento das comorbidades associadas como as doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) (LEVY et al., 2012; TE MORENGA et al., 2013; ZHANG et
al., 2014). Neste contexto, as bebidas açucaradas estão sendo amplamente estudadas e
tem sido alvo de diversas medidas públicas para restringir o seu consumo, por serem
mundialmente consumidas e por estarem associadas com desfechos negativos para a
saúde (WOODWARD-LOPEZ et al., 2011; HU, 2013; WHO, 2015; USDA/ HHS,
2015).
Ressalta-se que o consumo excessivo de açúcar se apresenta como um fator de
risco independente tanto para doenças cardiovasculares (YANG et al., 2014) como para
muitas outras doenças crônicas relacionadas às alterações metabólicas que envolvem
dislipidemia, hipertensão arterial e resistência insulínica (LUSTIG et al., 2012;
SCHMIDT, 2014). Estes riscos são evidenciados já na adolescência, principalmente
entre indivíduos com excesso de peso (TAVARES et al., 2010; PIZZI et al., 2013).
Todavia, o consumo de açúcar de adição, por si só, associou-se a alterações metabólicas
de risco cardiovascular em adolescentes independente de ter ou não excesso de peso
(WELSH et al., 2011; AMBROSINI et al., 2013). Estudo realizado nos EUA, por
exemplo, evidenciou que a maioria dos adolescentes norte-americanos (88% ≥10% da
ingestão energética total) consomem mais açúcar de adição do que o recomendado para
a saúde cardiovascular (ZHANG et al., 2015).
No Brasil, de acordo com os dados da POF de 2008-2009, a prevalência de
excesso de peso entre meninos de 10 a 19 anos passou de 3,7% em 1974-75, para 21,7%
em 2008-09. Por outro lado, entre as meninas o excesso de peso aumentou de 7,6% para
19,4%, na mesma faixa de idade e período de avaliação (IBGE, 2010).
O Estudo de Risco cardiovascular em Adolescentes (ERICA), cujos dados serão
analisados nesta tese, revelou prevalência de 17,1% de sobrepeso e 8,4% de obesidade
em estudantes adolescentes de cidades de mais de 100.000 habitantes no Brasil
21
(BLOCH et al., 2016b). Com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE)
desenvolvida pelo IBGE com estudantes do 9º ano do ensino fundamental das capitais
brasileiras e Distrito Federal, na sua edição de 2015, verificou-se que entre os
estudantes de 13 a 17 anos, a prevalência de excesso de peso foi de 23,7%, que
corresponde um total estimado de 3 milhões de escolares com sobrepeso ou obesidade
(IBGE, 2016).
Considerando o aumento expressivo na prevalência de excesso de peso e
obesidade em jovens brasileiros e sua associação com o consumo elevado de açúcar,
este grupo populacional merece atenção quanto aos riscos a que estão expostos para,
além da obesidade, desenvolverem também as comorbidades associadas. Com base nos
dados da PeNSE sobre a alimentação dos estudantes avaliados, evidenciou-se consumo
de guloseimas e refrigerantes cinco dias ou mais por 41,6% e 26,7% dos adolescentes
investigados, respectivamente (IBGE, 2016).
Assim, mudanças de estilo de vida, particularmente no que se refere aos hábitos
alimentares, têm sido foco central dos esforços para reduzir o risco das doenças
cardiovasculares nesta faixa etária (XAVIER et al., 2013).
Recomendações internacionais sobre a redução da ingestão de açúcares têm sido
emitidas nas últimas décadas. No entanto, não existe um consenso entre as orientações
governamentais de saúde e científicas referentes as definições de açúcares e sobre as
metas para o seu consumo. Embora pareça prudente evitar calorias excessivas advindas
de açúcares, a base científica para diretrizes restritivas ainda necessita de mais estudos e
melhorias nas definições e orientações dietéticas (HESS et al., 2012; RIPPE et al.,
2016). De acordo com a OMS (WHO, 2015), por exemplo, fazer com que, no máximo,
10% do valor energético total (VET) da dieta venham do açúcar é importante para
beneficiar a saúde. No entanto, reduzir essa porcentagem para 5% proporcionaria efeitos
positivos adicionais à saúde. A recomendação da OMS abrange todos os tipos de açúcar
(sacarose, glicose e frutose) vindos de alimentos como o açúcar de mesa, mel, sucos e
polpa de frutas ou açúcares adicionados a alimentos, preparações e/ ou produtos
industrializados (WHO, 2015).
Zhang et al. (2014) apontam que a redução do consumo de açúcar de adição
entre os adolescentes pode reduzir o risco de desenvolver doença cardiovascular quando
adultos. Segundo a I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência
(GIULIANO et al., 2005), encontra-se consolidado o conceito de que esses tratamentos
devem começar na infância. A dieta representa, nesta fase, um dos principais
22
componentes do estilo de vida a favorecer o desenvolvimento da obesidade e suas
comorbidades, devendo, por isso, ser especialmente monitorada (PINHO et al., 2014).
Diante do exposto, o consumo de alimentos ricos em açúcares é motivo de
preocupação tendo em vista os malefícios provocados por estes alimentos quando
consumidos em quantidades inadequadas em relação ao conjunto da alimentação
(CARVALHO et al., 2001). Apesar do elevado consumo de açúcar por jovens
brasileiros, são raros na literatura estudos populacionais que tenham investigado a
associação deste consumo com alterações metabólicas de risco cardiovascular em
adolescentes.
Pesquisas realizadas em locais em que há concentração de adolescentes, como
na escola, pode alcançar um número elevado de adolescentes, em especial, aqueles que
não possuem acesso, ou não procuram o sistema de saúde. Adicionalmente, destaca-se
que a escola é um local propício para o desenvolvimento de estratégias de educação e
promoção à saúde (CUREAU & REICHERT, 2013), pois permite alcançar os
estudantes individual e coletivamente, contando com o apoio de professores e
propiciando acesso aos familiares (MALTA et al., 2010).
Tendo em vista que o hábito alimentar dos adolescentes é preocupante para a
saúde pública, pela já ressaltada associação direta entre dieta inadequada nessa fase e a
ocorrência de obesidade e outras doenças crônicas na vida adulta (ENES & SLATER,
2010; PINHO et al., 2014), justifica-se a realização do presente estudo tendo em vista
que seus resultados poderão contribuir para reorientar as políticas públicas de educação
e saúde voltadas para os jovens brasileiros, por regiões do país, a partir da identificação
de necessidades específicas dessa população.
Os resultados do presente estudo permitirão apresentar um panorama do
consumo de açúcar de adição dos nossos jovens e suas possíveis associações com os
fatores de riscos cardiovasculares, correlacionando-os com dados sociodemográficos e
laboratoriais.
A hipótese que norteia esta investigação é de que os adolescentes brasileiros
apresentam consumo de açúcares acima da recomendação da OMS e que este consumo
elevado está associado a alterações metabólicas precoces.
23
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Definições: açúcar, açúcar intrínseco, açúcar de adição, açúcar livre e
açúcar total
Os carboidratos são macronutrientes, importantes fontes de energia na dieta e
recebem diversas classificações na literatura. A classificação química subdivide os
carboidratos em açúcares (mono e dissacarídeos), polióis, oligossacarídeos e
polissacarídeos (SACN, 2015). A Food and Agriculture Organization of the United
Nations (FAO/ WHO, 1998) define os açúcares como, "a soma de todos os
monossacarídeos (glicose, galactose e frutose) e dissacarídeos livres (sacarose, lactose e
maltose)", também classificados como carboidratos simples (JOHNSON et al., 2009).
Os açúcares intrínsecos são encontrados naturalmente nos alimentos, como nas
frutas (frutose e sacarose) e no leite (lactose). Os açúcares extraídos de alimentos, como
da cana de açúcar, beterraba e do milho, para posterior uso a mesa, em preparações
culinárias ou na elaboração de alimentos industrializados, são classificados como
açúcares de adição ou extrínsecos (IOM, 2005; JOHNSON et al., 2009; LEVY et al.,
2012; KAHN & SIEVENPIPER, 2014). Além de conferir sabor doce aos alimentos,
contribuem para melhorar a palatabilidade, ajudam na conservação e alteram a
viscosidade, textura, volume e cor, dentre outros aspectos. Exemplos de açúcares
adicionados que podem ser listados como ingredientes incluem açúcar mascavo,
dextrose, frutose, lactose, maltose, mel, melaço, xarope de milho, dentre outros (USDA/
HHS, 2015).
A OMS utiliza em seus documentos o termo “açúcares livres” que contemplam
tanto os açúcares adicionados, como os açúcares presentes, naturalmente, em mel,
xaropes, sucos e concentrados de frutas: “Free sugars include monosaccharides and
disaccharides added to foods and beverages by the manufacturer, cook or consumer,
and sugars naturally present in honey, syrups, fruit juices and fruit juice concentrates”
(WHO, 2015).
As Diretrizes para Carboidratos e Saúde do Reino Unido recomendam a
utilização da definição de “açúcares livres” similar à proposta pela OMS (2015): “Free
sugars are defined as all monosaccharides and disaccharides added to foods by the
24
manufacturer, cook or consumer, plus sugars naturally present in honey, syrups and
unsweetened fruit juices” (SACN, 2015).
Atualmente, não existe um método analítico de laboratório que faça distinção
entre os açúcares adicionados e os que ocorrem naturalmente nos alimentos, pois as
estruturas moleculares são similares (HESS et al., 2012). Fisiologicamente, o organismo
também não consegue distinguir a diferença entre os açúcares adicionados e os
intrínsecos (ERICKSON & SLAVIN, 2015). Contudo, o termo açúcares de adição
passou a ser utilizado nas Diretrizes Dietéticas Americanas em 2000 (USDA/ HHS,
2000) para auxiliar os consumidores na identificação de alimentos e bebidas que
fornecem energia principalmente à partir destes açúcares, mas que são fontes precárias
de micronutrientes e fitoquímicos (JOHNSON & FRARY, 2001; WHO/ FAO, 2003;
USDA/ HHS, 2010b; ERICKSON & SLAVIN, 2015).
Para efeitos de rotulagem, o termo “açúcares totais” tem sido utilizado pela
União Européia, Austrália e Nova Zelândia (CUMMINGS & STEPHEN, 2007) e
engloba todos os açúcares presentes em um alimento ou bebida, de qualquer fonte,
incluindo os intrínsecos e os adicionados aos alimentos (JOHNSON et al., 2009).
Portanto, o açúcar total é um valor que pode ser medido quimicamente e inclui todos os
açúcares presentes no alimento (HESS et al., 2012). Os rótulos dos produtos americanos
apresentam para os consumidores a informação do açúcar total das preparações por
porção (ERICKSON & SLAVIN, 2015).
Um banco de dados foi desenvolvido pelo Departamento de Agricultura dos
EUA (United States Department of Agriculture - USDA, 2006) para estimar o teor de
açúcares adicionados em 2038 alimentos. Para compilar este banco de dados, o USDA
estimou os valores de açúcar adicionado tendo como base os açúcares listados como
ingredientes nos rótulos e os valores de nutrientes, açúcares totais e carboidratos totais
para a maioria dos alimentos industrializados. O açúcar (sacarose), mono e
dissacarídeos, xaropes de ingrediente único como o milho, mel e melaço foram
considerados açúcares de adição quando adicionados a alimentos. Os sucos de fruta
concentrados foram contabilizados como açúcares adicionados quando usados como
ingrediente em barras de cereais, por exemplo. No entanto, não foram considerados
açúcares de adição quando reconstituídos e utilizados, por exemplo, à fruta enlatada. Os
alimentos que não contêm ou que contêm menos de 2% de carboidratos e 0% de
açúcares totais, como a maioria das carnes, margarinas e óleos, não tiveram o açúcar de
adição estimado (PEHRSSON et al., 2005).
25
No Brasil, de acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada nº 360, de 23 de
dezembro de 2003, a informação sobre a quantidade de açúcares dos alimentos deve
estar presente nos rótulos em gramas ou em porcentagem do total de carboidratos
informados (BRASIL/ MS/ ANVISA, 2003). Em 2014, a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) criou um grupo de trabalho com a participação de
diferentes representantes da sociedade brasileira (área da saúde, academia, indústria e
órgãos de defesa do consumidor) que teve por objetivo discutir mudanças nos rótulos
das embalagens dos alimentos para melhor informar o consumidor no que se refere, por
exemplo, ao teor de açúcar dos alimentos. Todavia, tais propostas ainda não foram
implementadas.
Todos os tipos de açúcares descritos acima são mencionados nos estudos
científicos desta área. No entanto, não existe uma padronização de uso na literatura. As
várias definições utilizadas para descrever os açúcares e inconsistências em seus
componentes, tornam a comparação e interpretação dos bancos de dados de composição
de alimentos e do seu consumo problemática, aumentando o potencial de confusão e
interpretação errônea dos dados. Isto aponta para a necessidade de uma terminologia
uniforme que facilite, inclusive, o entendimento do consumidor (SIGMAN-GRANT &
MORITA, 2003; HESS et al., 2012; ERICKSON & SLAVIN, 2015).
No presente trabalho utiliza-se a definição de açúcares adicionados (por açúcares
totais) do Nutrition Data System for Research (NDS-R), base de dados deste estudo, que
contempla os açúcares e xaropes adicionados aos alimentos durante a preparação ou
processamento comercial de alimentos e não incluem os mono e dissacarídeos que
ocorrem naturalmente em alimentos, como lactose no leite ou frutose na fruta tais como:
“white sugar (sucrose), brown sugar, powdered sugar, honey, molasses, pancake syrup,
corn syrups, high fructose corn syrups, invert sugar, invert syrup, malt extract, malt
syrup, fructose, glucose (dextrose), galactose, and lactose” (NDS-R, 2008).
2.2. Principais fontes de açúcares na alimentação
Estudos têm demonstrado que o consumo excessivo de açúcares de adição está
relacionado, principalmente, ao consumo de bebidas adoçadas (BROWNELL et al.,
2009; HU & MALIK, 2010; HAUNER et al., 2012; POMERANZ, 2012; MALIK et al.,
2013a; SOUZA et al., 2015) que são aquelas preparadas com açúcares de adição como
26
refrigerantes, chás, cafés, bebidas de frutas, energéticas, alcoólicas e águas
aromatizadas. Estas representam, portanto, uma das principais fontes de açúcar e
energia diária na alimentação moderna e, por outro lado, contêm pouco ou nenhum
valor nutricional (vitaminas, minerais e fibras) (MALIK et al., 2013b; USDA/ HHS,
2015).
As bebidas dietéticas (“diet drinks”), definidas por apresentarem valor calórico
inferior a 40 kcal/ 240 mL, não são incluídas como bebidas açucaradas nos estudos
(KIT et al., 2013; ROSINGER et al., 2017). Em relação aos sucos naturais 100% fruta
processados (“100% fruit juice”), no entanto, não existe consenso (POPKIN &
HAWKES, 2015). Alguns estudos não os incluem na lista de bebidas açucaradas por
considerarem bebidas nutritivas ricas em vitaminas, minerais e fibras. Enquanto que
outros autores ressaltam que estes sucos contêm calorias similares as de outras bebidas
açucaradas, podendo apresentar associação com o risco aumentado de ganho de peso
(DENNISON et al., 1997; FAITH et al., 2006; MOZAFFARIAN et al., 2011) e diabetes
tipo 2 (MURAKI et al., 2013). Muitos produtos vendidos pela indústria como 100%
suco de fruta são feitos a base de concentrados de frutas misturados com água e
aromatizantes (BRAY & POPKIN, 2014). Por outro lado, os próprios sucos de frutas
concentrados são também utilizados como açúcares de adição pela indústria em diversos
alimentos (NG et al., 2012).
Estudo realizado por Reedy & Krebs-Smith (2010), nos EUA, com indivíduos de
2 a 18 anos, identificou refrigerantes, bebidas à base de frutas, sobremesas e doces
(“soda”, “fruit drinks”, “desserts” e “candy”) como as principais fontes dietéticas de
açúcares adicionados. Outros grupos de alimentos que aparecem em destaque nos
estudos como fontes de açúcares de adição, além das bebidas açucaradas, são os doces,
biscoitos, bolos e tortas (USDA/ HHS, 2015; AZAÏS-BRAESCO et al., 2017; RUIZ et
al., 2017). Dados do estudo realizado por Ng et al (2012), mostram que cerca de 70%
dos alimentos e bebidas comprados nos EUA, entre 2005 e 2009, continham adoçantes
calóricos tais como os açúcares de adição (exemplos: “corn syrup, sorghum, cane
sugar, high-fructose corn syrup, and fruit juice concentrate”).
Todavia, em resposta às preocupações com a saúde decorrentes do consumo de
alimentos ultraprocessados, grandes indústrias de alimentos e bebidas do mundo têm
modificado seus produtos introduzindo novas opções no mercado com perfis de
nutrientes “aprimorados” (“improved”). A reformulação de alimentos para reduzir os
níveis de componentes considerados prejudiciais à saúde, a fortificação com
27
micronutrientes e o desenvolvimento de produtos que prometem nutrição e benefícios
para a saúde são algumas das estratégias para legitimar e ampliar o mercado dos
industrializados pelo mundo (SCRINIS, 2016). A questão é o que está sendo adicionado
aos alimentos em substituição aos itens reduzidos ou retirados pela indústria. Aspartame
e estévia, por exemplo, são edulcorantes não nutritivos que estão cada dia mais
populares. No entanto, muitas questões ainda precisam ser estudadas sobre seus efeitos
a longo prazo no metabolismo energético, controle de peso e na segurança sobre o
consumo (EDWARDS et al., 2016).
2.3. Consumo de açúcares no mundo
Evidências apontam para o aumento do consumo de açúcares e principalmente
de bebidas açucaradas no âmbito global, nas últimas décadas. Análise das tendências
nas vendas de bebidas açucaradas no mundo, em termos de calorias e volume vendidos
por pessoa por dia, mostra que as quatro regiões com maior consumo são a América do
Norte, América Latina, Australásia (região que inclui Austrália, Nova Zelândia, Nova
Guiné e algumas ilhas menores da parte oriental da Indonésia), e Europa Ocidental. Em
2009-2014, o crescimento absoluto mais rápido nas vendas de bebidas açucaradas por
país foi observado no Chile, com uma estimativa de, aproximadamente, 180 kcal per
capita por dia em 2014, seguido pelo México com aproximadamente 160 kcal advindas
deste tipo de bebida (POPKIN & HAWKES, 2015).
No México, observou-se a substituição do consumo de água natural pela
ingestão excessiva de bebidas açucaradas em todas as faixas de idades e classes sociais
(RIVERA et al., 2008). Dados de 2009 reforçavam o consumo de bebidas açucaradas no
México como um dos mais altos do mundo (GUTIÉRREZ RUVALCABA et al., 2009).
Estudo mais recente com base nos dados do Inquérito Nacional sobre Saúde e Nutrição
do México (2012), com informações de 10.096 participantes, representando a população
de 111.312.097 indivíduos, mostram percentual de consumo médio de açúcar de adição
de 12,5% do total de energia ingerido, sendo consumo maior observado entre os
adolescentes de 12 a 19 anos (13,5%). Quando são analisados os dados sobre o açúcar
de adição observa-se que 69,4% desse consumo está associado às bebidas açucaradas
(SÁNCHEZ-PIMIENTA et al., 2016). Contudo, estudo realizado por Colchero et al.
(2017) evidenciou que as compras de bebidas açucaradas diminuíram e as compras de
28
água aumentaram após a taxa sobre essas bebidas ter sido imposta no México em agosto
de 2014 (1 peso/ L). A magnitude dessas mudanças foi maior em famílias de baixa
renda e de áreas urbanas.
Dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), de
1999 a 2004, para 2.157 adolescentes, em dietas típicas dos EUA, evidenciam consumo
diário médio de açúcares adicionados de 21,4% do total de energia consumido
(WELSH, et al., 2011a). Outro estudo, também realizado com dados do NHANES sobre
as principais fontes de energia total (2005-2006) e de açúcares adicionados (2003-2004)
de crianças e adolescentes americanos, de 2 a 18 anos, mostram que as bebidas
açucaradas forneceram 173 kcal/ dia, sendo 118 kcal/ dia advindas dos refrigerantes.
Quase 40% do total de energia consumido (798 de 2.027 kcal/dia) foi associado às
calorias vazias, sendo 18% (365 kcal) relacionado aos açúcares adicionados (REEDY &
KREBS-SMITH, 2010).
Resultados publicados do NHANES, do período de 2005 a 2008, para crianças e
adolescentes, indicam que as calorias dos açúcares adicionados representam
aproximadamente 16% do total de calorias ingeridas, são mais consumidas em casa do
que fora do lar e mais de 40% delas são advindas das bebidas açucaradas (ERVIN et al.,
2012). O consumo médio de açúcar de adição permaneceu elevado em todas as faixas
de idade e sexo no NHANES de 2009-2010, sendo maior entre crianças, adolescentes e
adultos jovens, associado, principalmente, ao consumo das bebidas açucaradas (39%)
(USDA/ HHS, 2015). A análise dos dados de tendência de vendas, entre 2009 e 2014,
nos EUA, evidencia redução de calorias, por pessoa, por dia, advindas das bebidas
açucaradas (“caloric soft drinks”, “fruit drinks” e “sports and energy drinks”).
Entretanto, a venda destas bebidas nos EUA, em 2014, ainda estava entre as três
maiores do mundo (POPKIN & HAWKES, 2015).
A Irlanda, aparece na décima terceira posição do ranking de vendas de bebidas
açucaradas em 2014, seguida do Canada e da Austrália (POPKIN & HAWKES, 2015).
Outros estudos destes três países são citados a seguir.
Estudo realizado entre adolescentes irlandeses de 15 a 17 anos (n=305) mostrou
que o valor energético total médio dos almoços e o consumo médio de açúcares livres
nessas refeições são maiores na escola (489 kcal; 12,6g) do que em casa (399 kcal;
7,4g), sendo valores ainda superiores encontradas nos almoços realizados “out”, ou seja,
fora de casa e da escola (627 kcal; 19,3g) (BROWNE et al., 2016).
29
Estudo indica que a cada 5 calorias consumidas pelos canadenses 1 é
proveniente do açúcar (≈20%), não fazendo distinção, contudo, entre o açúcar intrínseco
e o de adição. As bebidas como “milk” (14%), “regular soft drinks” (14%), “fruit juice”
(9%) e “fruit drinks” (7%) representaram 44% do açúcar consumido por adolescentes
(LANGLOIS & GARRIGUET, 2011). Dados do Canadian Community Health Survey
indicaram que a ingestão estimada de açúcares adicionados entre diferentes subgrupos
de população variou entre 10% e 14% do total de energia ingerido, com maior ingestão
entre crianças e adolescentes de 9 a 18 anos. Os dados sugerem declínio modesto no
consumo estimado dos açúcares de adição entre 1970 e 2010. Todavia, limitações são
ressaltadas no estudo principalmente em relação a falta de dados das bases de
composição de alimentos utilizadas e devido ao fato de “corn sweeteners” não terem
sido considerados como açúcares de adição (BRISBOIS et al., 2014).
Dados australianos de 2002 a 2006 evidenciaram uma redução nas vendas de
bebidas adoçadas em 64 milhões de litros (BARCLAY & BRAND-MILLER, 2011).
Ainda assim, em 2007, o Australian National Children Nutrition and Physical Activity
Survey indicou consumo médio de açúcar de adição de 11,9% da ingestão diária de
energia entre 4.140 crianças e adolescentes, de 2 a 16 anos de idade. Dados publicados
mais recentemente indicaram que as bebidas açucaradas foram responsáveis por 19,6%
dos açúcares de adição das dietas, sendo consumidas principalmente pelos adolescentes
(LOUIE et al., 2016).
O Reino Unido aparece na vigésima nona posição no ranking das vendas de
bebidas açucaradas de 2014 (POPKIN & HAWKES, 2015). Dados do National Diet
and Nutrition Survey mostraram que os açúcares livres contribuíram, em média, com
cerca de 15,2% da energia alimentar dos adolescentes, de 11 a 18 anos de idade, sendo
as principais fontes os bolos, biscoitos e bebidas não alcoólicas (PHE, 2016).
Entre 1980 e 2003 o consumo de açúcar refinado (sacarose) diminuiu nos EUA
(-20%), na Austrália (-23%) e no Reino Unido (-10%). Todavia, quando todos as fontes
de açúcares de adição foram consideradas, incluindo xaropes de milho de alta frutose
(“high fructose corn syrups”), o consumo per capita aumentou nos EUA (+23%) e
continuou apresentando redução na Austrália (-16%) e no Reino Unido (-5%)
(BARCLAY & BRAND-MILLER, 2011). Há pouca diferença química entre sacarose
(50% frutose e 50% glicose) e o xarope de milho de alta frutose (55% de frutose e 45%
de glicose). A escolha de usar o xarope de milho sobre sacarose como açúcar de adição
30
depende da aplicação desejada, ou seja, forma líquida versus sólida e/ ou do preço
(HESS et al., 2012).
Estudo de revisão realizado com 11 pesquisas com amostras representativas de
países europeus como Bélgica, França, Dinamarca, Hungria, Irlanda, Itália, Noruega,
Holanda, Espanha e Reino Unido evidenciaram elevado consumo de produtos ricos em
açúcares de adição como doces e bebidas (“sweet products and beverages”) (AZAÏS-
BRAESCO et al., 2017). Todavia, apresentam metodologias bem diferenciadas o que
dificulta a comparação dos resultados encontrados.
Na Coreia, Song et al. (2010) observaram que os adolescentes seguiram uma
tendência secular da dieta coreana tradicional para uma dieta ocidental entre 1998 e
2005, sendo que dos 4.347 adolescentes avaliados, 54,2% apresentaram modificações
na dieta ou já seguiam a dieta ocidental. De acordo com o Korea National Health and
Nutrition Examination Survey, com dados de 2008-2011, a ingestão média de açúcar
total foi maior entre os adolescentes de 12 a 18 anos, 69,6g/ dia, com importante
contribuição percentual dos produtos industrializados (67,7%) (LEE, et al., 2014).
Todavia, o consumo de açúcar total entre os adolescentes coreanos ainda é baixo
quando comparado com a ingestão dos adolescentes dos países ocidentais (HA et al.,
2016). A Coreia do Sul encontrava-se na quadragésima primeira posição e a China na
quadragésima oitava no quesito venda de bebidas açucaradas em 2014 (POPKIN &
HAWKES, 2015).
Estudo que comparou consumo alimentar de crianças e adolescentes, de 4 a 13
anos, chinesas (n=1460), mexicanas (n=3980) e americanas (n=3647) mostrou que a
ingestão de açúcar foi substancialmente menor entre crianças chinesas. Além disso, os
açúcares adicionados representavam apenas uma pequena proporção da ingestão total de
açúcar em crianças chinesas (3% de açúcar de adição em 8% do açúcar total), enquanto
representavam quase dois terços dos açúcares totais em crianças mexicanas (12% de
açúcar de adição em 20% de açúcar total) e americanas (16% de açúcar de adição em
26% de açúcar total) (AFEICHE et al., 2018).
Assim, estudos realizados em diversos países (LANGLOIS & GARRIGUET,
2011; AZAÏS-BRAESCO, et al., 2017), apontam para o consumo excessivo de açúcar
de adição associado principalmente as bebidas açucaradas. Parece que o consumo destas
bebidas tem substituído outras com maior valor nutricional como o leite (MONTEIRO
et al., 2016).
31
2.4. Consumo de açúcares no Brasil
O padrão alimentar da população brasileira tem sido influenciado pelo estilo de
vida moderno que favorece a substituição de alimentos in natura ou minimamente
processados e preparações culinárias à base desses alimentos por produtos
industrializados. Essas mudanças contribuem para o desequilíbrio entre a oferta de
nutrientes e a ingestão excessiva de calorias (BRASIL/ MS, 2014).
Entre 1962 e 1988, com base nos dados dos seguintes estudos: POF 1961/63,
Estudo Nacional da Despesa Familiar - ENDEF - 1974/75 e POF 1987/88, verificou-se
consumo excessivo de açúcar, que representou cerca de um quarto do total de
carboidratos da dieta dos brasileiros nos três inquéritos e em todas as áreas avaliadas no
período (MONDINI & MONTEIRO, 1994).
Posteriormente, a partir da década de 1980 (IBGE, 1991; IBGE, 1997; IBGE,
2004), avaliando-se o tipo e a quantidade de alimentos e bebidas adquiridos pelas
famílias brasileiras, evidenciou-se consumo excessivo de açúcares de adição nos
domicílios brasileiros. Esse cenário foi observado em todas as regiões do país, nos
meios urbano e rural e em todas as classes de renda (LEVY et al., 2012).
Os dados derivados também destas pesquisas do IBGE, referentes a qualidade
geral da dieta dos brasileiros, revelaram aumento do consumo de produtos ultra
processados substituindo a ingestão de alimentos não processados e minimamente
processados, contribuindo com o aumento da densidade energética da dieta e do
consumo de açúcares adicionados (doces, refrigerantes e biscoitos), assim como de
gorduras saturadas, sódio e redução do consumo de fibras. Todavia, o consumo médio
específico de açúcar (sacarose) apresentou redução de 12,8% do total de energia
dietética, em 1987-88, para 12,5%, em 1995-96 e 10,3%, em 2002-2003 (MONTEIRO
et al., 2010).
Segundo a POF 2002-2003, realizada pelo IBGE (2004), foi identificado um
desequilíbrio entre os alimentos disponíveis nos domicílios, com a presença excessiva
de açúcar e importante aumento no consumo de biscoitos e refrigerantes (400%) entre
1974 e 2003. Os mesmos dados da POF relativos à aquisição alimentar domiciliar per
capita anual, por quilo, mostraram o consumo alimentar dos brasileiros por faixa de
renda, indicando que a aquisição de açúcares, doces e produtos de confeitaria,
decresceram na medida em que aumentou a renda (CARVALHO, 2008). Todavia, o
32
contrário ocorre em relação as bebidas e infusões que apresentam aquisição aumentada
com o aumento da renda (CARVALHO, 2008). A participação de refrigerantes na dieta,
por exemplo, chega a ser cinco vezes maior na classe de maior renda do que na classe
de menores rendimentos (IBGE, 2004). Bezerra e Sichieri (2009), observaram que os
refrigerantes estão entre os grupos de alimentos mais presentes nas refeições realizadas
fora de casa (POF 2002-2003).
Ainda em relação a POF (2002-2003) foi observado maior consumo de açúcar
na população rural do Nordeste e maior consumo de refrigerantes na população urbana
do Sul do país. De fato, quando se comparam as regiões rurais e urbanas de cada
macrorregião brasileira, o açúcar é mais consumido nas regiões rurais e os refrigerantes
nas regiões urbanas (IBGE, 2004).
O Inquérito Nacional de Alimentação (INA), realizado em conjunto com a POF
(2008-2009), indicam, a partir de registro alimentar de dois dias não consecutivos,
consumo importante de açúcar de adição, representando 13% do total de energia
ingerido por indivíduos com 10 anos ou mais (SOUZA et al., 2015), associado,
principalmente, a bebidas açucaradas, doces e sobremesas (PEREIRA et al., 2012).
Estes dados sugerem que a alimentação dos brasileiros vem se caracterizando pela
introdução de alimentos processados de alta densidade energética e de bebidas com
adição de açúcar.
Monteiro et al. (2017) mostraram que nos finais de semana a ingestão de energia
e de marcadores de alimentação pouco saudável, como as bebidas com adição de
açúcar, é ainda maior em comparação aos dias de semana. Consumo importante de
açúcar é destacado no INA, principalmente, entre os adolescentes (SOUZA et al., 2013;
SOUZA et al., 2015) que apresentaram a maior média de consumo per capita de
biscoitos recheados e refrigerantes (IBGE, 2011a).
A prevalência de inadequação de consumo de açúcar livre (açúcar de adição
somado ao açúcar proveniente dos sucos) entre os adolescentes brasileiros encontra-se
acima de 73%, sendo maior entre as meninas do que entre os meninos (10-13 anos: 82,0
e 80,0; 14-18 anos: 83,0 e 74,0, respectivamente) (IBGE, 2011a). De acordo com
Sichieri et al. (2015), doces e biscoitos podem aumentar a ingestão de energia em 12% e
as bebidas açucaradas em 7%. Gombi-Vaca et al. (2016) destacaram ainda que
desencorajar o consumo de tais bebidas, principalmente no almoço e no jantar, pode
reduzir o consumo excessivo de energia e levar a um melhor controle do peso corporal.
33
Resultados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) em 2009,
apresentam consumo importante de açúcar pelos adolescentes brasileiros associado a
alimentos como guloseimas (50,9%), refrigerantes (37,2%) e biscoitos doces (33,6%). A
maior proporção de consumo regular de guloseimas e biscoitos doces foi observada
entre o sexo feminino e entre alunos de escola pública e maior consumo de refrigerantes
entre o sexo masculino e entre alunos de escolas particulares (LEVY et al., 2010). Em
2014, o Brasil apareceu na décima posição no ranking de vendas de bebidas açucaradas
(POPKIN & HAWKES, 2015). Todavia, esses dados não são discriminados por faixas
de idade, sexo e regiões geográficas brasileiras.
Resultados de estudos realizados com adolescentes de diferentes faixas etárias e
metodologias, em diversas regiões do país, corroboram com as informações geradas a
partir de estudos nacionais apresentados acima sobre o consumo importante de açúcar
de adição na população brasileira e, principalmente, entre adolescentes. Os resultados
destes estudos estão sistematizados no Quadro 1. De uma forma geral, os artigos mais
antigos apresentam a questão do consumo de açúcar como um item dentro do contexto
da avaliação global das dietas e do consumo alimentar dos brasileiros. Por outro lado, os
estudos mais recentes já exploram, de forma um pouco mais aprofundada, o consumo
do açúcar total e do açúcar de adição relacionando-o com outras variáveis, tais como,
sociodemográficas e com o estado nutricional.
Na Bahia, estudo epidemiológico com alunos de escolas públicas municipais,
mostrou que o açúcar aparece entre os alimentos mais consumidos habitualmente (≥ 4
vezes/semana) e o produto industrializado mais consumido semanalmente foi o
refrigerante. Outros alimentos ricos em açúcares de adição como pão doce e biscoitos,
bolos, sucos (de frutas e em pó), caramelos e sorvete também foram consumidos
semanalmente (SANTOS et al., 2005).
No Centro-Oeste, em Mato Grosso, no município de Cuiabá, estudo mostrou que
o padrão “ocidental”, que incluiu alimentos de alta densidade energética como os ricos
em açúcares, explicou a maior parte da variação do consumo alimentar dos adolescentes
e foi associado ao turno vespertino de estudo e ao consumo de bebidas alcoólicas
(RODRIGUES et al., 2012).
No município de Toledo, Paraná, Sul do Brasil, os alimentos mais consumidos
diariamente do grupo de açúcares e doces por escolares foram: o açúcar (78,2%),
seguido de bala/doce (59,5%) e achocolatado/chocolate (40,7%) (DALLA COSTA et
al., 2007).
34
Estudo realizado por meio de inquérito domiciliar com base populacional, do
município de São Paulo, verificou que 70% dos adolescentes consomem mais de 10%
do valor energético total da dieta (VET) provenientes de açúcares de adição. As porções
medianas de consumo de refrigerante e achocolatado em pó entre os adolescentes com
consumo excessivo de açúcares são quase duas vezes maiores do que as porções
consumidas por aqueles com consumo adequado de açúcares. O consumo excessivo de
açúcares de adição se mostrou relacionado à menor adequação do consumo de
nutrientes e à menor ingestão de alimentos de alta densidade nutritiva (COLUCCI et al.,
2011).
No Rio de Janeiro, estimativa do consumo alimentar mostrou que os alimentos
de alta densidade energética que mais contribuíram para o consumo total de energia de
meninos e meninas, com ou sem sobrepeso, foram açúcar, batata-frita e refrigerantes
(ANDRADE et al., 2003). Estudo com uma amostra aleatória de alunos da 8ª série,
matriculados em escolas municipais no Rio de Janeiro, evidenciou consumo regular (≥5
vezes na semana) de doces/ balas (46,7%) e refrigerantes (36,7%), itens considerados
pelos pesquisadores como marcadores não saudáveis da alimentação (CASTRO et al.,
2008).
Em Niterói (RJ), a qualidade do café da manhã dos adolescentes de escolas
públicas está associada com o tipo de bebida incluído na refeição. O consumo de
bebidas açucaradas nesta refeição estava ligado a ingestão de alimentos com alto
conteúdo de gordura e açúcar, itens típicos de uma dieta de baixa qualidade (DOS
SANTOS CORREA et al., 2016).
35
Quadro 1. Estudos epidemiológicos brasileiros selecionados, com adolescentes, que abordam a temática do açúcar.
FONTE LOCAL TIPO DE
ESTUDO N
FAIXA
ETÁRIA
(ANOS)
MÉTODOS DE
AVALIAÇÃO DO
CONSUMO
ALIMENTAR
RESULTADOS PRINCIPAIS
Andrade et
al., 2003
Estudo de base
populacional do
Município do Rio
de Janeiro (RJ)
Transversal
Amostra por
conglomerados
387 12-17,9
Questionário de Frequência
de Consumo Alimentar
semiquantitativo
Açúcar e refrigerante estão entre os
alimentos de alta densidade energética
que mais contribuíram para o consumo
energético total
Santos et al.,
2005
Escolas públicas
municipais de
Teixeira de Freitas
(Bahia)
Transversal
Amostra por
conglomerado
354 17-19 Frequência de consumo
alimentar
Consumo habitual (≥4x/semana) de
açúcar (81,1%), caramelos e balas
(48,3%), refrigerantes (34,7%) e suco
em pó (28,8%)
Dalla Costa
et al., 2007
Escolas públicas e
privadas do
município de
Toledo (Paraná)
Transversal 2.562 14-19 Questionário de Frequência
de Consumo Alimentar
Consumo diário de açúcar (78,2%),
bala/doce (59,5%), chocolate/pó
(40,7%), suco artificial (23,6%),
biscoito doce (21,9%) e refrigerantes
(20,4%)
Castro et al., Escolas públicas do Transversal 1.684 13-18 Frequência de consumo de Consumo regular (≥5x/semana) de
36
2008 município o Rio de
Janeiro (RJ)
Amostra por
conglomerados
determinados alimentos ou
preparações
doces/balas (46,7%) e refrigerantes
(36,7%)
Colucci et
al., 2011
Estudo de base
populacional do
Município de São
Paulo (SP)
Transversal
Amostra por
conglomerados
793 12-19 Recordatório de 24 horas
70% dos adolescentes consomem mais
de 10% do VET proveniente de açúcar
de adição
Rodrigues et
al., 2012
Escolas públicas e
privadas do
município de
Cuiabá (Mato
Grosso)
Transversal
Amostra
probabilística
1.139 14-19 Questionário de Frequência
Alimentar semiquantitativo
Padrão ocidental explicou maior parte
da variação de consumo alimentar com
consumo de alimentos com alta
densidade energética (ex: doces e
bebidas açucaradas)
Dos Santos
Correa et al.,
2016
Escolas públicas de
Niterói (RJ)
Transversal
Amostra por
conglomerados
1.133 10-14 Recordatório de 24 horas
Açúcar e doces aparecem entre os
alimentos mais consumidos no café da
manhã (58%). Adolescentes com
consumo de bebidas açucaradas no
desjejum apresentaram dieta global de
baixa qualidade.
37
2.5. Consumo excessivo de açúcares e risco a saúde
O risco da ingestão excessiva de açúcares para a saúde é atualmente tema de
debate científico e político (MALIK et al., 2013b; AZAÏS-BRAESCO et al., 2017). O
consumo excessivo de açúcares de adição é motivo de preocupação, devido à sua
associação com a baixa qualidade da dieta, fornecendo energia significativa sem
nutrientes específicos (WHO, 2003). Além disso, acumulam-se evidências de que a
ingestão elevada de açúcar relaciona-se com diversos problemas de saúde como
obesidade (HU & MALIK, 2010; WOODWARD-LOPEZ et al., 2011; MALIK & HU,
2012; DE RUYTER et al., 2012; BASU et al., 2013; HU, 2013; MALIK et al., 2013a;
SIERVO et al., 2013) e doenças crônicas não transmissíveis tais como diabetes tipo 2
(MALIK & HU, 2012; SONESTEDT et al., 2012; BASU et al., 2013; HU, 2013;
NCOM, 2014; HCON, 2015) e doenças cardiovasculares (YANG et al., 2014).
Na literatura são abordados diversos mecanismos que relacionam o consumo de
açúcares de adição a problemas de saúde, tais como: comprometimento da
autorregulação do balanço energético (fome/saciedade) pelo aumento da densidade
energética da dieta ou pela ingestão de calorias na forma líquida (FAO/ WHO, 1998;
DIMEGLIO & MATTES, 2000; CASSADY et al., 2012); aumento da concentração de
triglicerídeos (KELL et al., 2014; ZHANG et al., 2015); e diminuição da concentração
da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) no sangue (WELSH et al., 2011). Ademais, o
consumo elevado de açúcares de adição pode estar associado a uma diminuição de
proteínas, micronutrientes (JYVÄKORPI et al., 2017) e fibras na dieta (KAARTINEN
et al., 2017).
Estudo transversal de base populacional com adultos ingleses (n=9.678) mostrou
que maior ingestão de bebidas açucaradas foi positivamente associada com glicemia e
marcadores inflamatórios, contribuindo para o aumento do Homeostasis Model
Assessment – Insulin Resistance (HOMA-IR), da insulina de jejum e dos triglicerídeos e
para redução da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) (O'CONNOR et al., 2018). Por
outro lado, Singh et al. (2015), usando um modelo comparativo de avaliação de risco
em adultos, evidenciaram que 184.000 mortes ocorridas em todo o mundo, em 2010,
podem ser atribuídas ao consumo de bebidas açucaradas.
38
Embora já existam fortes evidências de que o aumento do consumo de açúcar
associa-se ao maior risco de doença cardiovascular entre os adultos, ainda pouco se sabe
sobre o impacto efetivo do alto consumo de açúcares adicionados na saúde dos
adolescentes. Todavia, evidências substanciais indicam a associação de consumo de
açúcares adicionados com risco de doença cardiovascular já em crianças e adolescentes,
relacionado ao aumento da ingestão de energia, aumento da adiposidade central e
dislipidemia (VOS et al., 2017).
Crianças com alto consumo de bebidas ricas em açúcares também estão mais
propensas ao ganho de peso excessivo e sobrepeso (LUGER et al., 2017). Quando o
consumo de açúcar adicionado aumenta sem compensação de outras fontes de calorias,
a ingestão de calorias também aumenta, o que pode resultar em ganho de peso (TE
MORENGA et al., 2013). Portanto, crianças que consomem bebidas açucaradas em
excesso podem não reduzir a ingestão calórica advinda de outros alimentos e bebidas,
resultando no aumento da ingestão de energia total da dieta e levando,
consequentemente, ao ganho de peso corporal (DE RUYTER et al., 2012).
Dados de mais de cem países indicam que o alto consumo de açúcar e o estilo de
vida sedentário estão associados à maior prevalência de obesidade (SIERVO et al.,
2013). As crianças obesas podem estar em risco, tanto para as consequências à saúde a
curto prazo (FREEDMAN et al., 2007) quanto a longo prazo, com possível permanência
da obesidade na idade adulta (SINGH et al., 2008). Todavia, ressalta-se que o aumento
da ingestão de bebidas açucaradas pode ser um importante preditor de risco
cardiometabólico em jovens, independente do status de peso (AMBROSINI et al.,
2013).
Na adolescência em função do aumento de esteróides sexuais, há profundas
mudanças na composição corporal e no perfil de secreções hormonais. Pode ocorrer
resistência insulínica devido ao pico do hormônio de crescimento e de outros hormônios
contra-regulatórios. Indivíduos do sexo feminino apresentam maior resistência
insulínica para qualquer estágio de Tanner em relação ao sexo masculino. Indivíduos
predispostos podem não se adaptar a esta situação. Logo, o agravamento da tolerância
glicídica e o desenvolvimento do diabetes tipo 2 refletem resistência insulínica
combinada à insulinopenia relativa. Todavia, não há uma normatização da literatura
quanto a valores ideais de insulinemia para adolescentes. Mesmo assim, o diagnóstico
precoce da resistência insulínica é fundamental, visto que essas alterações podem estar
presentes até dez anos antes do diagnóstico de diabetes tipo 2 (CORRÊA, 2004). Entre
39
os fatores associados à resistência à insulina, destaca-se excesso de peso e/ou de gordura
corporal, localizado, principalmente, na região abdominal, sedentarismo, hábitos
alimentares inadequados, sexo e idade (SANTOS et al., 2008).
Os resultados do estudo de Wagner et al. (2016) demonstraram que o alto
consumo de sobremesas (“dessert”) e lanches embalados (“packaged snack”) podem
estar associados com o aumento das concentrações de glicose e de hemoglobina glicada
no sangue de jovens (9 a 21 anos) com excesso de peso, sugerindo que os alimentos que
são consumidos por eles podem ter efeitos prejudiciais na homeostase da glicose e no
risco de diabetes. Cano et al. (2016) acreditam que a avaliação do consumo elevado de
açúcar na dieta pode prever anomalias no HOMA-IR e na hemoglobina glicada.
Dados do estudo de Welsh et al. (2011) mostraram que o consumo de açúcares
adicionados entre adolescentes dos EUA está positivamente associado a múltiplos
parâmetros conhecidos por aumentar o risco de doença cardiovascular, tais como
aumento dos triglicerídeos e da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) e redução do
HDL-c, independentemente do peso corporal, e aumento da resistência à insulina (maior
insulina em jejum e medidas do HOMA-IR) entre aqueles com sobrepeso ou obesidade
(WELSH et al., 2011). Deveras, mesmo em regiões onde o consumo de açúcar é
relativamente baixo como na China, por exemplo, este já tem sido relacionado com
problemas de saúde na infância (PIERNAS, et al., 2016; HE et al., 2018).
No Brasil, na cidade de Niterói (RJ), um estudo de intervenção com
adolescentes, de 9 a 12 anos, que teve por objetivo desencorajar o consumo de bebidas
açucaradas evidenciou redução na glicemia de jejum e no colesterol total do grupo
intervenção, quando comparado ao controle, sugerindo que essas bebidas podem ter um
papel no desenvolvimento de risco cardiometabólico na infância (DE MORAES et al.,
2017). Por outro lado, estudo realizado com estudantes mexicanos (N=3559) constatou
que mesmo a população com níveis normais de glicose no sangue consome uma dieta
classificada como obesogênica. Portanto, é provável que, no médio prazo, um maior
proporção de adultos jovens venha a apresentar alterações em seus marcadores
bioquímicos (HERNÁNDEZ et al., 2016).
A hiperglicemia pode apresentar importante papel no desenvolvimento da
aterosclerose em adolescentes (SBC, 2005). Metanálise realizada por Meziat et al.
(2016) fornece evidências de que a hiperglicemia aguda induzida pelo consumo de
bebidas açúcaradas leva a disfunção endotelial na macrocirculação em parte devido ao
40
aumento do estresse oxidativo que diminui a biodisponibilidade do óxido nítrico
(LOADER et al., 2017).
Dados dos estudos realizados por Kell et al. (2014) com crianças de 7 a 12 anos,
Kosova et al. (2013) com crianças de 3 a 11 anos e Zhang et al. (2015) com
adolescentes de 12 a 19 anos, sugerem que o consumo de açúcares adicionados pode
estar associado a fatores adversos à saúde cardiovascular, tais como, a elevação dos
triglicerídeos (KELL et al., 2014; ZHANG et al., 2015) e redução da HDL-c (KOSOVA
et al., 2013; ZHANG et al., 2015).
Todavia, o debate científico sobre os efeitos do consumo dos açúcares
adicionados sobre a saúde ainda é controverso (GOLDFEIN & SLAVIN, 2015). Alguns
autores destacam que as bebidas açucaradas, quando comparadas com alimentos sólidos
açucarados, apresentam menor efeito de saciedade (PAN & HU, 2011), são mais
rapidamente digeridas e absorvidas (CASSADY et al., 2012), e promovem maior
ingestão energética e ganho de peso corporal (DIMEGLIO & MATTES, 2000;
CASSADY et al., 2012; MALIK & HU, 2012). Em contrapartida, Kahn & Sievenpiper
(2014) afirmaram que não há evidência direta que o próprio açúcar, líquido ou sólido,
provoque aumento do apetite, diminuição da saciedade ou cause diabetes. Acreditam
que se houver algum efeito adverso relacionado ao açúcar, será devido, inteiramente, ao
seu valor calórico, e, portanto, indistinguível de qualquer outro alimento que também
forneça calorias. Estes pesquisadores defendem a tese de que a ingestão de energia em
excesso parece muito mais provável que seja a causa de obesidade e do diabetes.
Todavia, ressaltam a importância da redução do consumo de alimentos ricos em
açúcares em dietas principalmente por não fornecerem nutrientes essenciais para o
organismo.
Bray e Popkin (2014) argumentam que as bebidas açucaradas são associadas a
vários problemas de saúde tais como obesidade, síndrome metabólica, diabetes tipo 2,
esteatose hepática e doenças cardiovasculares e têm efeitos que vão além das calorias
que adicionam à dieta. Já Kahn e Sievenpiper (2014) contra-argumentam que não há
evidências convincentes de que qualquer açúcar na dieta ou adicionado tenha um
impacto único ou prejudicial em relação a qualquer outra fonte de calorias no
desenvolvimento de obesidade ou diabetes. Os açúcares adicionados fornecem 4 kcal/ g
(USDA/ HHS, 2010a) e, segundo Slavin (2014), não são mais prováveis de causar
ganho de peso mais do que qualquer outra fonte de calorias. Seguindo o mesmo
raciocínio, Erickson e Slavin (2015) colocam que ao contrário do teor de sódio ou fibras
41
alimentares que possuem ligações claras com a saúde, ou a ausência dela, a ingestão de
açúcar adicionado não está ligada, exclusivamente, a resultados negativos sobre a saúde
ou doenças crônicas.
Destaca-se, contudo, que no artigo de Kahn e Sievenpiper (2014) são
apresentados conflitos de interesse relacionados ao segundo autor como o financiamento
e honorários recebidos de uma grande indústria de refrigerantes e que o mesmo é
cônjuge de uma funcionária de uma grande empresa de alimentos, entre outros, o que
indica cautela na interpretação dos resultados.
Apesar dos resultados e argumentos conflitantes, os achados indicam a
necessidade de investimentos para reduzir o consumo regular e excessivo de açúcares
no mundo através de políticas de saúde eficazes e intervenções direcionadas para a
prevenção da obesidade e de suas doenças associadas (HU, 2013; SINGH et al., 2015).
Dado que o consumo adicional de açúcar aumentou dramaticamente nas últimas
décadas, principalmente entre crianças e adolescentes, mais pesquisas são necessárias
para auxiliar no esclarecimento do papel do consumo excessivo de açúcar na gênese das
doenças crônicas não transmissíveis, tais como a doença cardiovascular. Dentro desse
contexto, as bebidas açucaradas estão sendo amplamente estudadas e são alvo de
diversas medidas públicas, para restringir o seu consumo, por serem mundialmente
consumidas e por estarem associadas com desfechos negativos para a saúde
(WOODWARD-LOPEZ et al., 2011; HU, 2013; WHO, 2015; USDA/ HHS, 2015).
Uma parcela significativa dos adolescentes brasileiros do ERICA apresentaram
alterações dos lípides plasmáticos com alta prevalência de HDL-c baixo (46,8%) e de
hipertrigliceridemia (7,8%) (FARIA-NETO et al., 2016). Por outro lado, foi encontrada
baixa prevalência de hiperglicemia (4,1%) (KUSCHNIR et al., 2016.). Contudo, os
resultados sobre a investigação sobre a associação entre os indicadores bioquímicos
com o consumo de açúcar de adição dos adolescentes do ERICA ainda serão
apresentados no presente estudo.
2.6. Recomendações de consumo de açúcares para prevenção de doenças
Em diversos países, comitês especializados apresentam recomendações referente
a ingestão de açúcares totais, adicionados, livres ou simples. Nos EUA, a regulação e as
recomendações sobre o açúcar estão relacionadas com a rotulagem de alimentos e
42
tiveram participação ativa do Food and Drug Administration (FDA) e do Institute of
Medicine (IOM), com intuito de melhor informar e proteger os consumidores
(POMERANZ, 2012). Inicialmente, os Dietary Guidelines for Americans apresentavam
recomendações simplificadas relacionadas ao consumo do açúcar sem mencionar a
quantidade a ser ingerida: “Avoid too much sugar”/ "Evite muito açúcar" em 1980 e
1985 (USDA/ HHS, 1980; USDA/ HHS, 1985); “Use sugars only in moderation”/ Use
açúcares com moderação” em 1990 (USDA/ HHS, 1990); “Choose a diet moderate in
sugars”/ “Prefira uma dieta moderada em açúcares” em 1995 (USDA/ HHS, 1995); e
“Choose beverages and foods to moderate your intake of sugars”/ “Escolha bebidas e
alimentos para moderar a sua ingestão de açúcares” em 2000 (USDA/ HHS, 2000).
Contudo, em 2002, houve avanço com a publicação do Dietary Reference Intake (DRI),
elaborado pelo Institute of Medicine, sugerindo consumo diário máximo de açúcar de
adição de até 25% do VET, pois acima destes valores haviam evidências de que ocorria
um decréscimo no consumo de micronutrientes essenciais para o organismo, além de
maior risco para hipertrigliceridemia (IOM, 2005). Em 2005, com a publicação do guia
alimentar para a população americana foram apresentados exemplos de quantidades a
serem consumidas e o termo açúcar de adição passou a ser utilizado (USDA/ HHS,
2005).
Publicação mais recente da OMS (2015) recomenda que a energia proveniente
do açúcar livre na alimentação não ultrapasse 10% do valor energético total da dieta
(VET). Valor similar é destacado nas Nordic Nutrition Recommendations de 2012
(NCOM, 2014), porém para açúcares de adição. As Diretrizes Dietéticas Americanas,
2015-2020 (USDA/ HHS, 2015), recomendam também que as bebidas açucaradas
devem ser substituídas por água.
A OMS reforça ainda que maiores benefícios para a saúde podem ser alcançados
se o consumo diário de açúcares livres for inferior a 5% do VET (WHO, 2015). O
Reino Unido adotou essa recomendação mais exigente, com destaque para redução do
consumo das bebidas açucaradas, tanto por crianças como por adultos (TEDSTONE et
al., 2015). A maioria dos demais países europeus orienta a redução do consumo de
bebidas açucaradas, sem, contudo, estabelecer um ponto de corte, como, por exemplo, o
Dutch Dietary Guidelines (HCON, 2015).
No Canada, o governo federal adotou as recomendações da Heart and Stroke
Foundation of Canada de 2014 (HSFC, 2014) que são similares as da OMS (2015) e as
da Diretrizes Dietéticas Americanas, 2015-2020 (USDA/ HHS, 2015). Além disso,
43
outras associações científicas e comitês estão indicando a redução do consumo de
bebidas açucaradas para prevenção de obesidade e doenças crônicas, incluindo a
American Diabetes Association (ADA, 2017), a American Heart Association
(LICHTENSTEIN et al., 2006; JOHNSON et al., 2009; LLOYD-JONES et al., 2010;
VOS et al., 2017), a American Medical Association (BARLOW, 2007; AMA, 2017), os
Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2009) e o Institute of Medicine of
the National Academies (IOM/ NRC, 2009), dentre outros.
A Academia Americana de Pediatria, por exemplo, recomenda que as crianças
usem a quantidade mínima de açúcar adicionado necessária para promover a ingestão,
palatabilidade e o prazer no consumo de alimentos ricos em nutrientes (MURRAY et
al., 2015). Portanto, a redução do consumo e substituição das bebidas açúcaradas por
água, café ou chás não adoçados tem sido recomendada (BRAY & POPKIN, 2014). A
American Heart Association (AHA) orienta a redução no consumo de açúcares
adicionados para até 100 calorias por dia (25,0g ou, aproximadamente, seis colheres de
chá) para crianças e adolescentes (VOS et al., 2017). Além disso, recomenda que
crianças e adolescentes limitem a ingestão de bebidas açucaradas para menos de 8oz (≈
240ml) por semana (VOS et al., 2017).
A quantidade de suco de frutas permitida no Dietary Guidelines for Americans
(USDA/ HHS, 2015) para crianças e jovens alinham-se com a recomendação da
Academia Americana de Pediatria (The American Academy of Pediatrics - AAP). As
crianças e adolescentes (7-18 anos) devem limitar o consumo de suco 100% fruta a uma
xícara (≈ 240ml) por dia ou consumir frutas (2–2,5 xícaras/dia) no lugar dos sucos.
Todavia, restrições maiores de sucos são recomendadas pela AAP para menores de 7
anos (HEYMAN et al., 2017).
No Brasil, o Guia Alimentar da População Brasileira publicado pelo Ministério
da Saúde em 2005, que tem por objetivo principal promover a saúde e a boa
alimentação, já recomendava limitar a ingestão de açúcar simples ou livres baseado em
diversas publicações científicas (BRASIL/ MS, 2005). Em 2014, foi publicado um novo
guia brasileiro que propõem o uso do açúcar em pequenas quantidades e restrição do
consumo de bebidas açúcaradas classificadas no documento como ultraprocessados. Em
sua regra de ouro reforça ainda a importância de substituir as bebidas açúcaradas e
biscoitos recheados por água, leite e frutas (BRASIL/ MS, 2014). Todavia, não
apresenta recomendações de quantidades específicas por faixas de idade e sexo.
44
A associação do consumo de açúcar com a prevalência de obesidade sugere que
estratégias efetivas para reduzir seu consumo podem ter efeitos diversos em países em
diferentes estágios da transição nutricional, com possibilidade de benefícios ainda
maiores para os países em desenvolvimento (SIERVO et al., 2013). Ressalta-se que
reduzir o consumo das principais fontes dos açúcares adicionados não irá comprometer
a adequação de nutrientes da dieta, pois esses alimentos são ricos em energia mas,
praticamente, não contém vitaminas, minerais e fibras (USDA/ HHS, 2010b). Essa
estratégia, portanto, pode contribuir para reduzir a alta prevalência de obesidade
observada em diversos países, como, por exemplo, nos EUA (OGDEN et al., 2010),
sem, contudo, comprometer a nutrição adequada dos indivíduos (ERVIN et al., 2012).
Diante do exposto, observa-se que, nas últimas décadas, pesquisas científicas
internacionais com indivíduos de todas as faixas etárias têm sido utilizadas para
embasar e estabelecer recomendações nutricionais governamentais para o consumo de
açúcares. Diversas pesquisas são direcionadas aos jovens devido a grande importância
da alimentação adequada para o pleno crescimento e desenvolvimento nessa fase e
também pelas graves consequências à saúde, relacionadas a baixa qualidade da dieta e
ao consumo excessivo de açúcares, já observadas cada vez de forma mais precoce
(AURINO et al., 2016; BROWNE et al., 2016; HARDY et al., 2018; MIS et al., 2017;
RODRÍGUEZ et al., 2017). Reforça-se o fato da adoção de comportamentos com
impacto negativo sobre à saúde ser comum na adolescência, podendo, inclusive,
persistir até a vida adulta e contribuir para o desenvolvimento de doenças crônicas não
transmissíveis, comprometendo a qualidade de vida desses indivíduos (SALONNA et
al., 2008).
No Brasil, são escassos os estudos sobre o consumo de açúcares de adição, e
constata-se, também, a inexistência, até o momento, de estudos de base populacional ou
escolar que tenham investigado a ingestão e a adequação do consumo destes açúcares,
especialmente por adolescentes, correlacionando esses achados com resultados
laboratoriais, indicadores de alterações de rico cardiovascular.
Levando-se em consideração que o consumo regular e excessivo de alimentos
ricos em açúcares tem sido relacionado ao desenvolvimento das doenças crônicas não
transmissíveis, que a aquisição da autonomia na escolha alimentar na adolescência será
determinante dos hábitos alimentares na vida adulta e que o padrão de consumo de
açúcares entre os adolescentes brasileiros pode estar relacionado com parâmetros
sociodemográficos, antropométricos e laboratoriais, justifica-se, portanto, a realização
45
deste estudo. Os aspectos relacionados acima podem auxiliar na elaboração e no
desenvolvimento de estratégias, recomendações e ações de políticas públicas adequadas
as realidades regionais com vistas a melhorar a qualidade da dieta e a prevenção de
doenças crônicas não transmissíveis. Para adolescentes em particular, políticas e
intervenções voltadas para o ambiente escolar são promissoras para promover dietas
saudáveis ao longo da vida, justificando, portanto, a importância do presente estudo.
46
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Descrever o consumo de açúcares de adição em adolescentes brasileiros e examinar
sua associação com alterações metabólicas de risco cardiovascular.
3.2. Objetivos específicos
3.2.1. Manuscrito I
Estimar o consumo de açúcar de adição na dieta dos adolescentes participantes
do ERICA, por sexo, faixa etária, macrorregiões do Brasil e tipo de escola e descrever
os grupos de alimentos que são as principais fontes desses açúcares.
3.2.2. Manuscrito II
Avaliar a associação entre o consumo de açúcar de adição com alterações
metabólicas de risco cardiovascular entre os adolescentes participantes do ERICA, por
sexo e idade.
47
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Desenho do estudo, população e amostra
Este estudo analisa dados do ERICA. Trata-se de um estudo seccional
multicêntrico, de abrangência nacional, de base escolar, cujo principal objetivo foi
conhecer a prevalência de diabetes mellitus, obesidade, fatores de risco cardiovasculares
e marcadores de resistência à insulina e inflamatórios nessa população (BLOCH et al.,
2015). O ERICA atendeu à chamada pública do Ministério da Saúde (MCT/ FINEP/
MS/ SCTIE/ DECIT – CT/ SAÚDE e FNS – SÍNDROME METABÓLICA - 01/2008) e
foi coordenado por professores pesquisadores do IESC/ UFRJ. Entre os colaboradores
do ERICA estão consultores pesquisadores, professores e alunos de cursos de graduação
e de pós-graduação de diversas áreas de conhecimento e de diversas instituições de
ensino de nível superior que participaram em diferentes etapas do estudo, do
planejamento e execução à análise dos dados (BLOCH et al., 2016a).
O ERICA contou com uma das maiores parcerias já realizadas na pesquisa
nacional. No total, 37 instituições de ensino e pesquisa participam do estudo (BLOCH
et al., 2016a).
A previsão da amostra foi de cerca de 75 mil jovens estudantes. A população da
pesquisa corresponde ao conjunto de adolescentes, de 12 a 17 anos, matriculados em
escolas públicas ou privadas, nos turnos da manhã ou da tarde, dos 273 municípios com
100 mil habitantes ou mais de todo o Brasil (VASCONCELLOS et al., 2015).
No processo de amostragem do ERICA as regiões brasileiras foram divididas em
32 estratos geográficos, constituídos pelos 27 municípios das capitais dos Estados e
Distrito Federal e cinco conjuntos dos demais municípios com 100 mil habitantes ou
mais do País. Posteriormente, realizou-se uma amostragem probabilística de escolas em
dois níveis. No primeiro, foram selecionadas escolas com probabilidade diretamente
proporcional ao número de alunos e inversamente proporcional à distância da capital.
No segundo, em cada escola sorteada, selecionaram-se três turmas considerando-se as
combinações de turno (manhã e tarde) e usando-se o ano da turma como variável
informativa da idade (7º, 8º e 9º ano do ensino fundamental e 1º, 2º e 3º ano do ensino
médio). Portanto, participaram do estudo 1.251 escolas distribuídas em 124 municípios
brasileiros (VASCONCELLOS et al., 2015; SILVA et al., 2016).
48
Todos os alunos das turmas designadas foram convidados a participar do estudo.
Todavia, foram excluídos das análises adolescentes grávidas, indivíduos com
deficiência física ou mental (temporária ou permanente) e alunos que não pertenciam à
faixa etária de interesse, considerados os critérios de exclusão (SILVA et al., 2016).
As autorizações para coleta de dados foram obtidas nas secretarias de educação
locais e diretamente nas escolas (Anexo I). Nos casos de recusa na participação, foi
permitida a substituição da escola por outra com características bem similares, levando-
se em consideração todos os aspectos exigidos na amostragem já descritos
anteriormente. Nas escolas participantes, com o auxílio dos diretores e professores,
foram confeccionados cadastros atualizados com o número de alunos matriculados que
efetivamente frequentavam as turmas sorteadas, nomes dos mesmos e datas de
nascimento (SILVA et al., 2016).
4.2. Questões éticas
O ERICA foi aprovado, em seus aspectos éticos e metodológicos, pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ, em
2009, parecer n° 01/2009, processo n° 45/2008, número FR235113, aprovado o pedido
de aditamento submetido em 2012 pelo mesmo CEP, e, ainda, por um CEP de cada
unidade da federação, estando em conformidade com os princípios éticos contidos na
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Anexo II e III).
Os adolescentes que aceitaram participar do estudo foram previamente
informados dos objetivos da pesquisa bem como dos métodos a serem adotados, e
assinaram termo de assentimento (Anexo IV – 2 vias: pesquisa e pesquisado). Os pais
ou responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para
todos os estudantes que tiveram sangue coletado e, quando exigido pelo CEP local,
também foi assinado o TCLE, mesmo em casos em que a coleta de sangue não foi
realizada (Anexo V – 2 vias: pesquisa e pesquisado). Todos os adolescentes que
participaram da coleta de dados receberam os resultados referentes à sua avaliação e
foram encaminhados para serviços de saúde locais quando apresentaram alguma
alteração de risco à saúde. A privacidade do aluno e a confidencialidade dos dados
foram garantidas durante todo o estudo.
49
4.3. Coleta de dados
A coleta de dados do ERICA foi iniciada no 1º semestre de 2013 e finalizada no
2º semestre de 2014, coordenada pelas equipes central e estaduais do projeto
(VASCONCELLOS et al., 2015; SILVA et al., 2016). Os coordenadores de cada estado
ficaram responsáveis pela logística, recrutamento e acompanhamento de supervisores e
por todas as etapas do processo de obtenção de informações, que foi feita por
pesquisadores contratados, treinados previamente pela equipe central (BLOCH et al.,
2015).
Diversas estratégias foram adotadas visando estimular a participação dos alunos
no estudo, tais como: elaboração de material explicativo sobre o estudo, confeccionado
por cartunista renomado de forma a atrair a atenção dos jovens; distribuição de lanche
para aqueles que fizeram jejum para coleta de sangue; e divulgação do estudo em página
própria da internet (www.erica.ufrj.br), com um canal de contato “fale conosco”, e em
mídia televisiva e impressa local no início da coleta em cada Estado (SILVA et al.,
2016).
As informações foram coletadas na seguinte ordem: questionários do
adolescente, medidas antropométricas, pressão arterial, recordatório alimentar de 24
horas e coleta de sangue, sendo garantida a privacidade dos estudantes (SILVA et al.,
2016). Para o controle da qualidade das informações, da seleção dos adolescentes à
coleta de dados do estudo, foram adotados procedimentos padronizados detalhados em
manuais. O treinamento e certificação da equipe de campo ocorreu antes do início e ao
longo da coleta de dados. Uma amostra dos dados foi analisada com objetivo de detectar
possíveis problemas nos procedimentos realizados por entrevistadores, técnicos ou
processadores de informação (BLOCH et al., 2015).
Dentre os vários dados coletados no ERICA, descreve-se a seguir os métodos
adotados apenas para as variáveis que serão analisadas neste projeto (Manuscritos I e
II).
4.4. Questionário do adolescente
O questionário do adolescente foi autopreenchido em aparelho eletrônico,
Personal Digital Assistant (PDA), e abrangeu cerca de 105 questões subdivididas em 11
50
blocos: características sociodemográficas, trabalho e emprego, atividade física,
comportamento alimentar, tabagismo, consumo de álcool, saúde reprodutiva, saúde
bucal, morbidade referida, duração do sono e transtorno mental comum. O PDA foi
programado para não permitir ausência de resposta nas questões. Essa estratégia visou
avaliar a consistência das respostas e evitar que o indivíduo optasse por negar ou não
detalhar um hábito. Contudo, foram colocadas como opções de respostas em questões
selecionadas “Não sei”, “Não lembro” e “Não quero responder” (BLOCH et al., 2015;
SILVA et al., 2016).
No presente projeto utilizaram-se as informações sobre aspectos
sociodemográficas destes questionários tais como idade e sexo, conforme questões
apresentadas no Anexo VI .
4.5. Avaliação antropométrica
As medidas de peso e estatura foram aferidas. Para verificação do peso foi
utilizada balança eletrônica da marca Líder®, modelo P150m, capacidade de 200
quilogramas e precisão de 50 gramas. Os adolescentes foram pesados uma única vez,
descalços, sem objetos nas mãos e nos bolsos e sem adornos na cabeça. Além disso, os
mesmos deveriam estar imóveis e com os pés centralizados na plataforma da balança. A
estatura foi mensurada com estadiômetro portátil e desmontável, da marca Alturexata®,
com resolução em milímetros e campo de uso de até 213 centímetros, seguindo
protocolo de Lohman et al., (1988). A estatura foi obtida pela média de duas aferições
realizadas sequencialmente. As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o
cálculo do índice de massa corporal [IMC = peso (kg)/estatura (m)2] (BLOCH et al.,
2015; SILVA et al., 2016).
4.6. Avaliação do consumo alimentar
A avaliação do consumo alimentar foi feita pelo método recordatório de 24
horas, aplicado para todos os adolescentes, por entrevistadores treinados, com registro
direto das informações em computadores portáteis, aplicando-se na coleta de dados no
campo um programa de informática criado especificamente para o ERICA
51
(BARUFALDI et al., 2016), a partir de adaptação do Brasil-Nutri, software elaborado
em parceria do Ministério da Saúde e com o Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Este software conta com uma lista de
alimentos e preparações, indicações de medidas caseiras e porções para quantificação
das mesmas, proveniente da base de dados do Inquérito Nacional de Alimentação
(SOUZA et al., 2013) desenvolvido no contexto da Pesquisa de Orçamentos Familiares
2008-2009 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2011a).
Os alimentos que não constavam na base de dados do software Brasil Nutri foram
incluídos pelos entrevistadores no momento da coleta de dados (BLOCH et al., 2015;
SILVA et al., 2016).
A técnica de entrevista utilizada foi o multiple-pass method/ "método das
passagens múltiplas" (CONWAY et al., 2003), que consiste em uma entrevista
orientada em cinco etapas, com o objetivo de reduzir o sub-relato do consumo
alimentar.
Foi solicitado aos participantes que relatassem todos os alimentos e bebidas
consumidos no dia anterior à entrevista em todas as refeições e lanches, com
quantidades e métodos de preparação. A estimativa do tamanho das porções foi obtida
mostrando-se fotografias presentes no próprio software. Os dados foram transferidos
eletronicamente para o banco de dados central (BLOCH et al., 2015).
A ingestão de energia e de açúcar adição foi estimada a partir da base de dados
de consumo de alimentos e bebidas da POF 2008-2009 (IBGE, 2011b; IBGE, 2011c)
que contempla informações de diversas tabelas de composição de alimentos, tais como a
Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO), da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP/ NEPA, 2011), com complementação da composição nutricional
dos alimentos e preparações da base de dados Nutrition Data System for Research
(NDS-R, 2008), da Universidade de Minnesota, entre outras fontes.
Assim como na NDS-R (2008), foram considerados açúcares de adição aqueles
açúcares e xaropes adicionados aos alimentos durante a preparação de alimentos ou
processamento comercial de alimentos e não incluem os mono e dissacarídeos que
ocorrem naturalmente em alimentos, como lactose no leite ou frutose na fruta.
Ingredientes designados como açúcar de adição incluem: açúcar branco (sacarose),
açúcar mascavo, açúcar em pó, mel, melaço, xarope de panqueca, xaropes de milho,
xaropes de milho de alta frutose, açúcar invertido, xarope invertido, extrato de malte,
xarope de malte, frutose, glicose (dextrose), galactose e lactose.
52
A estimativa da quantidade de açúcar adicionado em bebidas específicas como
os sucos, café e chás foi calculada com base na seguinte pergunta: “Quando você
consome alguma bebida, você utiliza frequentemente: açúcar; adoçantes; açúcar e
adoçante; não utiliza, de modo que para a resposta “açúcar”, considerou-se como 10%
do valor total de líquido ingerido; para a reposta “açúcar e adoçante” considerou-se 5%
do total de líquidos ingerido; e para a resposta “não utiliza” ou “adoçante”, considerou-
se 0% de açúcar ingerido na dieta. Este foi o mesmo critério adotado na POF 2008-2009
(IBGE, 2011a). O açúcar adicionado as bebidas foi somado ao consumido
individualmente pelos adolescentes.
Os 1.626 itens alimentares disponíveis na lista de alimentos utilizada no
software específico para coleta de dados do ERICA foram categorizados em 29 grupos,
com características nutricionais similares, para a realização de algumas análises, sendo
eles: Arroz; Milho; Feijões e outras leguminosas; Verduras e legumes; Raízes e
tubérculos; Frutas e oleaginosas; Cereais matinais; Massas; Sopas; Pães; Bolos, tortas e
panificados doces; Biscoitos doces; Biscoitos salgados; Carne bovina, carne de porco,
aves e peixes; Carnes processadas; Ovos; Leite e iogurte; Bebidas lácteas com sabor e
bebidas à base de soja; Queijos; Doces e sobremesas; Doces e sobremesas de baixa
caloria; Óleos e gorduras; Sucos; Refrigerantes; Refrigerantes de baixa caloria; Café;
Chá; Pizza, salgadinhos e sanduíches; e Bebidas alcoólicas No Quadro 2, apresenta-se
os 29 grupos de alimentos e os itens alimentares que compõem cada grupo. A ingestão
de açúcar de adição foi investigada, portanto, em todos os alimentos relatados pelos
alunos.
Quadro 2: Grupos de alimentos referidos pelos adolescentes no recordatório de 24
horas e itens que os compõem. ERICA, Brasil, 2013-2014.
GRUPOS DE
ALIMENTOS DESCRIÇÃO
1 Arroz e preparações à
base de arroz
Arroz, arroz com legumes, sushi e outras preparações à base
de arroz
2 Milho e preparações à
base de milho
Milho, farinha de milho, polenta e outras preparações à base
de milho
3 Feijões e outras
leguminosas
Feijões, carne de soja e outras leguminosas
4 Verduras e legumes Vegetais folhosos e legumes
53
5 Raízes e tubérculos Batatas, exceto industrializadas (chips), mandioca, inhame e
outros tubérculos
6 Frutas e oleaginosas Frutas e salada de frutas
Amendoim, castanha de caju, amêndoas e outros
7 Cereais matinais Aveia, sucrilhos, barra de cereais e outros cereais
8 Massas Macarrão, ravióli, lasanha e outras preparações à base de
massas
9 Sopas Sopas e caldos
10 Pães Pães brancos e integrais e torradas
11 Bolos e tortas Bolos, tortas em geral e panificados doces
12 Biscoitos doces Biscoitos doces e recheados
13 Biscoitos salgados Biscoito salgados e tipo chips (batata ou milho)
14 Carnes, frango e peixes Carne bovina e preparações à base de carne
Carne de porco e preparações à base de carne porco
Frango e preparações à base de frango e outras aves
Peixe e preparações à base de peixe
15 Carnes processadas Presunto, salame, mortadela, linguiça, salsicha e outras
carnes processadas
16 Ovos Ovos e preparações a base de ovos
17 Leite e iogurte Leite integral e desnatado
Iogurte integral e desnatado e produtos a base de iogurtes
18 Bebidas lácteas com
sabor e substitutos de
leite a base de soja
Bebidas lácteas adoçadas com aromas artificiais ou naturais,
e leite fermentado
Leite de soja e bebidas à base de soja
19 Queijos Queijos diversos
20 Doces Açúcar, mel e geleias
Doces, sobremesas e outras guloseimas a base de chocolate
Doces a base de laticínios (pudim, mousse, cuscuz, arroz
doce, canjica, curau, sagu e etc.)
Doces e sobremesas a base de frutas e outras guloseimas
21 Doces e sobremesas de
baixa caloria
Doces, sobremesas, bolos, tortas e biscoitos doces diet ou
light
22 Óleos e gorduras Óleos vegetais, azeite de oliva, manteiga, margarina, molhos
54
e condimentos
23 Sucos e refrescos Sucos de frutas naturais e industrializados
24 Refrigerantes Refrigerantes normais
25 Refrigerantes de baixa
caloria
Refrigerantes dietéticos e light
26 Café Café, cappuccino, café com leite e outras bebidas à base de
café
27 Chás Chá (preto, camomila, erva cidreira, capim limão, mate e
etc.)
28 Pizza, salgadinhos e
sanduíches
Pizzas e calzones
Coxinha, empadão, pão de queijo e outros salgados
Hambúrgueres e outros sanduíches
29 Bebidas alcoólicas Vinho, cerveja e outros
4.7. Exames laboratoriais
A coleta de sangue foi realizada nas próprias escolas participantes do estudo, em
data agendada exclusivamente para esse fim, em uma subamostra de aproximadamente
40 mil adolescentes, seguindo protocolo de pesquisa padronizado nos 27 centros.
Apenas alunos do turno da manhã participaram da coleta de sangue devido à
necessidade de jejum de 12 horas. Orientações sobre o jejum foram transmitidas aos
estudantes e um questionário foi aplicado para confirmar o cumprimento do mesmo
antes da realização dos exames (SILVA et al., 2016; BLOCH et al., 2015).
Os laboratórios locais gerenciaram a coleta e o recebimento de amostras,
seguindo documentos padronizados estabelecidos para todas as etapas, do agendamento
ao transporte para a unidade central, incluindo o kit etiquetado para coleta de sangue de
cada adolescente. As análises bioquímicas foram centralizadas em um único laboratório
de referência, com rígido controle de qualidade, permitindo a padronização de medidas
e a uniformidade dos resultados (FARIA-NETO et al., 2016). Os exames realizados
pelos adolescentes e que serão utilizados na presente tese são triglicerídeos (TG),
glicose de jejum, hemoglobina glicada e HOMA-IR, indicadores bioquímicos mais
relacionados ao metabolismo dos açúcares. A insulina de jejum não foi incluída por
55
falta de referência de ponto de corte para adolescentes, questão já abordada
anteriormente.
O método utilizado para análise de TG foi cinética enzimática recomendado pela
Sociedade Brasileira de Patologia, por meio do equipamento ADVIA 2400 Siemens
(FARIA-NETO et al., 2016). Os parâmetros de TG seguem a referência de ZIMMET et
al. (2007) sendo considerados como discriminantes de triglicerídeos elevados valores
acima ou igual a 150 mg/dL (Quadro 3).
A glicemia de jejum foi avaliada pelo método enzimático GOD-PAP no
equipamento Roche modular analítico (KUSCHNIR et al., 2016). Os valores
considerados como discriminantes de glicemia elevada seguem a referência da
Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation - IDF), também
recomendada nas Diretrizes Brasileiras de Diabetes 2017-2018 (SBD, 2017), sendo
considerados como discriminantes de glicemia elevada valores acima ou igual a
100mg/dL (ALBERTI et al., 2005) (Quadro 3).
Para análise da hemoglobina glicada foi utilizada a cromatografia por troca
iônica. A classificação de hemoglobina glicada elevada foi feita seguindo a
recomendação da American Diabetes Association (ADA, 2018) conforme segue:
hemoglobina glicada desejável <5,7% e alterada ≥5,7%, que contempla os valores
limítrofes ≥5,7 e < 6,5% e elevados (≥6,5%).
O índice HOMA-IR é um método confiável, sensível e específico para avaliar a
resistência insulínica em adolescentes (DE ANDRADE et al., 2016). O ponto de corte
utilizado foi de >1,65 para meninas e >1,95 para meninos (ROCCO et al., 2011).
Quadro 3: Valores de referência para avaliação laboratorial. ERICA, Brasil, 2013-
2014.
PARÂMETRO VALORES DE REFERÊNCIA
DESEJÁVEL ALTERADA
Triglicerídeos (mg/dL) < 100 ≥ 150
Glicose de Jejum (mg/dL) < 100 ≥ 100
Hemoglobina Glicada (%) < 5,7 ≥ 5,7
HOMA-IR
Masculino Masculino
≤ 1,95 > 1,95
Feminino Feminino
56
≤ 1,65 > 1,65
4.8. Análise dos dados
4.8.1. Manuscrito I
Descreve-se a seguir a análise de dados do manuscrito I que consiste na
avaliação descritiva do consumo de açúcar de adição e de suas principais fontes pelos
adolescentes do ERICA.
Para estimar os valores destas variáveis calculou-se, inicialmente, as médias de
ingestão de energia (kcal/dia) e, a partir daí, a contribuição percentual de açúcar de
adição (média dos valores de açúcar de adição consumidos pelos adolescentes em
gramas x 4 kcal x 100/ média do VET consumidos pelos adolescentes em kcal/dia) para
o VET. As estimativas das médias populacionais de ingestão de energia e da
contribuição em percentual do açúcar de adição para ingestão energética total foram
calculadas com base no primeiro recordatório de 24 horas, partindo-se da premissa de
que um dia de consumo fornece boas estimativas da média populacional da ingestão de
alimentos (SUBAR et al., 2003). A participação calórica do açúcar de adição na
ingestão energética total foi estimada a partir da razão entre consumo médio de calorias
provenientes de açúcar de adição e a média de ingestão energética total segundo sexo,
idade, macrorregiões brasileiras e tipo de escola.
O percentual de contribuição média dos 29 grupos de alimentos para a ingestão
energética total proveniente do açúcar de adição foi obtido pela divisão da média de
açúcar de adição provenientes de cada grupo, pela ingestão energética média de açúcar
de adição. Por exemplo, o consumo médio de açúcar de adição, por meninas, de 12 a 14
anos, foi de 98,6 gramas. O item biscoito doces, consumido por este mesmo grupo,
contém, em média, cerca de 10,5g de açúcar de adição. Para se avaliar a contribuição
média de açúcar de adição advinda dos biscoitos doces em relação ao total de açúcar de
adição consumido por estas meninas, faz-se a conta (10,5g/ 98,6g) x 100 = 10,6%.
Então, os biscoitos doces contribuem em média com 10,6% do açúcar de adição
ingerido pelas meninas de 12 a 14 anos.
57
A média da participação calórica do açúcar de adição na ingestão energética total
e seus respectivos intervalos de confiança de 95% serão apresentadas segundo as
seguintes variáveis sociodemográficas: sexo (masculino e feminino), faixa etária (12-14
anos e 15-17 anos), macrorregiões (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul) e tipo
de escola (pública e privada). Ressalta-se que a variável tipo de escola já vem sendo
utilizado como indicador de condições socioeconômicas em diversos estudos brasileiros
(BRASIL et al., 2007; SUÑÉ et al., 2007; MOREIRA et al., 2015).
Modelos de regressão logística múltipla foram utilizados para estimar as razões
de chances (e seus respectivos intervalos de confiança de 95%) da ingestão de cada um
dos seis principais alimentos fontes de açúcar de adição segundo sexo, macrorregiões e
tipo de escola. Utilizou-se como variável de desfecho a ingestão de cada um dos seis
grupos alimentos (sim/não) e todos os modelos foram ajustados por idade e ingestão
energética total.
Todas as estimativas levaram em consideração os fatores de expansão e a
complexidade do desenho da amostra por conglomerados e foram realizadas no
software Statistical Analysis System (SAS) versão 9.4, utilizando-se o comando survey.
4.8.2. Manuscrito II
Descreve-se a seguir a análise de dados do manuscrito II que consiste na
avaliação das alterações metabólicas relacionadas a ingestão de açúcar de adição.
Inicialmente foram estimadas as médias de ingestão de energia (kcal/dia) e, a
partir daí a contribuição de açúcar de adição para a ingestão energética total. As
estimativas das médias populacionais de ingestão de energia e da contribuição
percentual de açúcar de adição na dieta foram calculadas com base em um recordatório
de 24 horas, partindo-se da premissa de que um dia de consumo fornece boas
estimativas da média populacional da ingestão de alimentos (SUBAR et al., 2003).
Portanto, a contribuição média do açúcar de adição para consumo energético total foi
estimada a partir da razão entre consumo médio de calorias provenientes de açúcar e a
média de ingestão energética total, segundo sexo e idade. Foram calculadas as
prevalências de alterações metabólicas relacionadas ao metabolismo glicídico (glicemia,
hemoglobina glicada, HOMA-IR e triglicerídeos) e seus respectivos intervalos de
58
confiança (IC 95%), estratificados por sexo e idade. Os pontos de corte utilizados foram
anteriormente apresentados em métodos (Quadro 3).
Posteriormente foram calculadas as médias de consumo de açúcar de adição
(gramas e %; média e IC 95%), segundo as alterações metabólicas (glicemia,
hemoglobina glicada, HOMA-IR e triglicerídeos), por sexo e faixa etária.
Modelos de regressão logística foram estimados utilizando como variável de
exposição a ingestão de açúcar de adição (gramas) e como variáveis de desfecho as
alterações metabólicas (glicemia, hemoglobina glicada, HOMA-IR e triglicerídeos). As
análises foram estratificadas por sexo e ajustadas por idade, ingestão energética total e
índice de massa corporal (IMC).
Todas as estimativas levaram em consideração os fatores de expansão e a
complexidade do desenho da amostra por conglomerados e foram realizadas no
software Statistical Analysis System (SAS) versão 9.4., utilizando o comando survey.
59
5. RESULTADOS
5.1. MANUSCRITO I
TITLE
ADDED SUGAR INTAKE IN BRAZILIAN ADOLESCENTS: THE STUDY OF
CARDIOVASCULAR RISK IN ADOLESCENTS (ERICA)
ABSTRACT
Background: Excessive intake of added sugars in adolescence has been a public health
concern because of its association with poor dietary quality, obesity and other chronic
diseases. In Brazil, studies based on the consumption of added sugar in adolescents are
scarce.
Objective: To assess intake and identify the sources of added sugars in the diets of
adolescents who participated in ERICA, according to sociodemographic characteristics.
Design: School-based cross-sectional study.
Participants: Random sample (n=71.971) of adolescents (12 to 17 years old) students of
public and private schools, representative of Brazilian cities with 100.000 inhabitants or
more.
Statistical analyses performed: Survey weighted analyses were used to estimate means and
95% confidence intervals (95%CI) of total energy intake (TEI) and energy provided by added
sugar (%) according to sociodemographic characteristics and to identify sources of added
sugar.
Results: The highest energy intake was observed among older boys in the Northeast (2.733
kcal, 95%CI 2.638; 2.827). However, mean intake of added sugar was higher among girls,
with no differences between the age ranges (12-14 years; 15-17 years), in all Brazilian regions.
The mean percentage of TEI from added sugar was higher in the South (19.8%, 95%CI 18.9;
20.6) and lower in the North (15.3%, 95%CI 14.8; 15.7). Consumption of added sugar was
higher in private schools than in public only in the North. The food groups that most
contributed to the consumption of added sugar were soda (22.5%) and fruit based drinks (21.6%).
60
The mean consumption of added sugar is above the WHO recommendation in all age groups,
gender, regions and types of schools.
Conclusion: Brazilian adolescents presented a high intake of added sugar, mainly from
sweetened beverages, a fact of concern for public health. Measures to prevent and control
these poor eating habits should be encouraged in the school environment to promote the
adolescents’ health.
KEYWORDS
Adolescents, Added sugar, Food Consumption, 24-hour food recalls, School-based
cross-sectional study
INTRODUCTION
Added sugars are those sugars and syrups use in cooking preparations or in the
preparation of processed foods (NDS-R, 2008; JOHNSON et al., 2009). Their use is
intended to promote pleasant taste, better viscosity, texture, color and/ or food preservation,
among other applications (USDA/ HHS, 2015).
The risk of excessive intake of sugars for health is currently the subject of scientific and
political debate (AZAÏS-BRAESCO et al., 2017) because of its association with poor dietary
quality (WHO, 2015) and with health problems such as obesity and chronic diseases (MALIK
et al., 2010; BASU et al., 2013; HU, 2013; SIERVO et al., 2013; HCON, 2015), among
others. These risks are already evident in childhood and adolescence (VOS et al., 2017),
especially among overweight individuals (DELLA TORRE et al., 2016) but also in adolescents
regardless of the body weight (WELSH et al., 2011; AMBROSINI et al., 2013).
In the last decades, evidence points to the excessive consumption of sugars in several
countries. Ng et al (2012) showed that about 74% of foods and beverages purchased in the
United States of America (USA), between 2005 and 2009, contained added sugars. T h e
studies have shown that the excessive consumption of added sugars is mainly related to the
consumption of sweetened beverages (HU & MALIK, 2010; SÁNCHEZ-PIMIENTA et al.,
2016; RUIZ et al., 2017; MESANA et al., 2018). Analysis of trends in sales of sugar-
sweetened beverages worldwide between 2009 and 2014, based on calories intake per
person per day, shows higher consumption in North and Latin America, Australasia and
Western Europe. Data from Euromonitor Passport International for sales of caloric beverages
in 2014 from fifty-four countries found that Brazil appears in tenth place in this kind of
consumption (POPKIN & HAWKES, 2015).
61
The analysis of the first nationwide National Dietary Survey conducted in Brazil
along with the 2008-2009 Household Budget Survey (acronym in portuguese POF),
showed that sugar intake (added sugar and the sugar from juices) is above of the
recommended limit by the World Health Organization (WHO) in 61% of the population.
This was observed in all regions of the country, in urban and rural environments and in all
income classes. The average daily intake of total sugars varied among the age groups,
being higher in adolescents (IBGE, 2011).
In Brazil, there are few school-based studies that investigated the consumption of added
sugars and their sources, especially by adolescents. Considering that the prevalence of
overweight and obesity are increasing in Brazilian adolescents (IBGE, 2010) and that the high
sugar consumption in this population group is worrisome as a potential risk factor for obesity and
associated comorbidities. Thus, the present study aims to describe the consumption of added
sugar and its main sources in Brazilian adolescents, according to gender, age group, Brazilian
geographic region and type of school in order to identify subgroups that deserve more attention
for the prevention and control measures of this poor eating habit.
METHODS
Study design, population and sample
The Cardiovascular Risks in Adolescents Study (ERICA), is a school-based cross-
sectional study conducted between 2013 and 2014 in Brazilian cities with more than 100.000
inhabitants. The main objective was to estimate the prevalence of diabetes mellitus, obesity,
cardiovascular risk factors and markers of insulin resistance and inflammation in this population
(BLOCH et al., 2016a). The research population were adolescents aged 12 to 17 years old
enrolled in public or private schools in the morning or afternoon shifts of the 273 municipalities
in Brazil (VASCONCELLOS et al. 2015).
In the ERICA sampling process, the Brazilian regions were divided into 32 geographic
strata, consisting of the 27 capitals, the Federal District, and 5 sets of other municipalities with
100,000 or more inhabitants. Subsequently, there was a probabilistic sampling of schools at
two levels. In the first one, schools with a probability directly proportional to the number of
students and inversely proportional to the distance of the capital were selected. In the Second
level, in each school draw, three classes were selected considering the combinations of shift
(morning and afternoon) and the year of the class (7th, 8th and 9th year of primary education
and 1st, 2nd and 3rd year of high school). Therefore, 1,251 schools participated in the study
distributed in 124 Brazilian municipalities (VASCONCELLOS et al., 2015, SILVA et al.,
62
2016). The sample design of ERICA was described in further detail by Vasconcellos et al.
(2015).
All students in the selected classes were invited to participate in the study. The
exclusion criteria of the study were physical or mental disabilities (temporarily or permanently),
pregnancy and age range above or below of the age group of interest (SILVA et al., 2016).
Ethical issues
The ERICA was approved in its ethical and methodological aspects by a Research
Ethics Committee from each Brazilian state and was conducted according to the principles
of the Helsinki declaration. The research general protocol was approved by the
Committee of Ethics in Research of the Institute of Public Health Studies of The
Federal University of Rio de Janeiro (Issue N˚ 01/2009; Process N˚ 45/2008). More
details on the ethical protocol are described in Bloch et al. (2015).
All adolescents who agreed to take part in the study were previously informed of the
research objectives as well as the methods to be adopted, and signed a consent term. The
parents or guardians signed it as well, when required by the regional Research Ethics
Committee. All adolescents who participated in the data collection received the results of their
evaluation and were referred to local health services when they presented any health risks.
Student privacy and data confidentiality were guaranteed throughout the study.
Data collect
In order to control the quality of the information, from the selection of the adolescents
to the data collection of the study, standardized procedures were adopted, detailed in manuals.
The training and certification of the field team occurred before the beginning and throughout the
data collection (BLOCH et al., 2015).
The questionnaire of the adolescent with socio-demographic information (age, gender
and type of school) was self administered in electronic device, Personal Digital Assistant
(PDA). The PDA was programmed to allow no lack of response in the issues. This strategy
aimed to evaluate the consistency of the responses and prevent the individual from choosing to
deny information or not (BLOCH et al., 2015, SILVA et al., 2016).
The evaluation of the food consumption was done by the 24-hour recall method, with
direct registration of the information in portable computers, applying directly to the data
collection in the field an informatics program created specifically for ERICA (BARUFALDI et
al., 2016). This software presented a list of foods and preparations, indications of home
63
measures and portions for quantification of them, from the National Food Inquiry database
(SOUZA et al., 2013). It was developed by the Brazilian Institute of Geography and Statistics
(IBGE, 2011) for the Family Budget Survey carried out in 2008-2009 for Foods that were not
included in the database were included by interviewers at the time of data collection (BLOCH
et al., 2015, SILVA et al., 2016).
The 24-hour recall was applied to all adolescents by trained interviewers. The
interview technique used was the multiple-pass method (CONWAY et al., 2003), which
consists of a five-step interview with the objective of reducing the underreporting of food
consumption. All food and beverages consumed in the day before the interview were
recorded, with quantities and preparation methods. The estimation of the portion size was
obtained showing photographs present in the software itself. Data were transferred
electronically to the central database (BLOCH et al., 2015).
The energy intake from added sugar was estimated from the set of tables
compiled from the POF 2008-2009 (IBGE, 2011a; IBGE, 2011b; IBGE 2011c). The
amount of added sugar (sucrose) in specific beverages like juices, coffee and tea was estimated
based on the following question: "When you consume a drink, do you always add: a)sugar,
b)sweeteners, c)sugar and sweetener, d) nothing. When the answer was "sugar", it was
considered the amount ingested as 10% of the total amount of liquid ingested; for the sugar and
sweetener answer, 5% of the total liquid intake was considered; and for the "no use" or
"sweetener" answers, 0% of sugar ingested was considered (IBGE, 2011a). The sugar added
to the beverages was added to the individual consumed by the adolescents.
The foods cited by the students were categorized into 29 groups, with similar
nutritional characteristics, to carry out the analyzes: Rice/Rice dishes, Corn/Corn dishes, Beans
and legumes, Vegetables, Tubers, Fruits, Breakfast cereals, Pasta/Pasta dishes, Soups, Breads,
Cakes, pies and sweet pastries, Cookies, Crackers, Meats, Processed meat, Eggs, Milk,
Flavored Milk, Cheeses and other dairy products, Candies, Candies diet/light, Fat and oils,
Juices, Soft drinks, Soft drinks diet/light, Coffee, Tea, Fast food, Alcohol beverages (Figure
1). Therefore the intake of added sugar was investigated in all foods that make up the 29
groups mentioned.
Statistical Analysis
In order to estimate the sugar consumption, the mean of total energy intake
(kcal/ day) was calculated initially and, from this point, the percentage contribution of
addition sugar in the total energy intake. Estimates of population mean energy intake and
64
percentage contribution of added sugar in the diet were calculated based on the 24-hour
recall, based on the premise that one day of consumption provides good estimates of the
mean population of food intake (SUBAR et al., 2003). Therefore, the average contribution of
added sugar to total energy intake was estimated from the ratio between the average
consumption of calories from sugar and the mean total energy intake.
From the 29 food groups described above, the average percentage contribution of
each group to added sugar intake was estimated. The average consumption of added sugar
and its respective 95% confidence intervals will be presented according to the following
sociodemographic variables: gender (male and female), age group (12-14 years and 15-17
years), Brazilian geographic region (North, Northeast, Midwest, Southeast and South) and
type of school (public and private). It is worth mentioning that the school-type variable has
already been used as an indicator of socioeconomic conditions in several Brazilian studies
(BRAZIL et al., 2007, MOREIRA et al., 2015).
Multiple logistic regression models were used to estimate the odds ratios (and
their respective 95% confidence intervals) of the intake of each of the six main food
sources of added sugar according to sex gender, Brazilian geographic region and type of
school. The intake of each of the food groups (yes/ no) of the six food groups was used
as the outcome dependent variable and all models were adjusted for age and total energy
intake.
The estimates of the means and odds ratio took into account the expansion factors and
the complexity of the sample design by clusters (school: number of students and distance of the
capital; classes: shift and year). The analysis were performed based on the procedure survey in
the software Statistical Analysis System (SAS) version 9.4.
RESULTS
A total of 71,971 adolescents were evaluated, 56% were girls and the majority
(78.5%) studied in public schools.
The sample mean energy intake was 2,285 kcal/ day. Girls have lower energy intake
than boys (Table 1). The average of total energy intake was similar between adolescents from
public (2,296 kcal/ day) and private schools (2.235 kcal/ day) (Table 2).
The mean percentage contribution of added sugar in the total energy intake was
17.7% (95%CI 17.4; 17.9), ranging from 15.3% (95%CI 14.8; 15.7) in the North to 19.8%
(95%CI 18.9; 20.6) in the Southern region. In general, girls presented higher intake of added
sugar than boys from the same age ranges and regions (Table 1). Overall, there was no
65
difference in the percentage of added sugar in the total of energy intake between the types of
school. However in the North, adolescents from private schools show higher percentage of
added sugar (17.2%; 95%CI 16.2;18.3) than adolescents from public schools (15.1%;
95%CI 14.6; 15.5) (Table 2).
The groups that most contributed to the consumption of added sugar were Sodas
(22.5%) and Fruit based drinks (21.6%), followed by Candies (19.2%), Cookies (13.1%)
and Coffee (7.8%). In sixth place appear Cakes and Pies (6.5%). The group of Soda, Fruit
based drinks, Cookies and Coffee contribute more to increase the consumption of added
sugar among boys and the Candies, Cakes and pies among the girls. Underscored that more
than half of the added sugar consumed by ERICA schooler adolescents comes from sugar
sweetened beverages (Sodas, Fruit based drinks, Coffee and Flavored milk) (Figure 2).
Compared with boys, girls had a lower probability of drinking Coffee (OR=0.8; 95 % CI 0.7;
0.8) but a higher probability of consumption Candies (OR=1.7; 95 % CI 1.6; 1.9), Cakes and
Pies (OR=1.6; 95 % CI 1.4; 1.8) and Sodas (OR=1.1; 95 % CI 1.1; 1.2). However, there was
no difference between genders in the consumption for Cookies and Fruit based drinks (Table
3).
The consumption of added sugar in Sodas, Candies and Cakes and pies was quite high
in all Brazilian regions, with a higher percentage in the South (27.0%, 22.5%, 8.7%,
respectively). The contribution of the Fruit based drinks was more important in the North
(25.5%) and Northeast (25.2%) and lower in the South region (16.4%). The Cookies were
the most in the consumption of sugar in the Northeast (19.5%), the Coffee in the North
(12.3%) and the Flavored milk in the Southeast (4.0%). Sugar-sweetened beverages (such as
Soda, Fruit based drinks, Coffee, Flavored milk and Tea) account for more than half of the
added sugar consumed in all regions of the country, and this consumption was higher in the
North region (63.8%) (Figure 3).
The odds of consumption drinking Soda was higher in the Southeast, South and
Central-West regions compared with the Northern region, while there was not a
significant difference in the probability of drinking Soda between the Northeastern and
the Northern regions. Additionally, the chance of drinking Fruit based drinks was higher
in the Northeast and Central-West compared with the others regions. Farther, the odds
of consumption Candies, Cookies and Cakes and Pies was higher while the odds of
drinking Coffee was lower in the Northeast, Southeast, South and Central-West regions
compared with the Northern region (Table 3).
66
It was observed that the ten main sources of added sugar were similar between types of
school. The Soda (22.6%, 22.3%), Fruit based drinks (21.5%, 22.1%), Candies (18.6%,
22.1%) and Cookies (13.6%, 11.0%) contributed the most to the consumption of added
sugar in both public and private schools, respectively. Candies and Flavored milk were more
consumed among adolescents from private schools (22.1%, 5.2%), while Cookies and Coffee
were more consumed among adolescents in public schools (13.6%, 8.7%) (Figure 3).
The odds of consumption of Coffee was lower (OR=0.4; 95 % CI 0.3; 0.5) while
the odds of drinking Fruit based drinks (OR=1.3; 95 % CI 1.1; 1.4) and Sodas (OR=1.2;
95 % CI 1.1; 1.4) was higher in private school, compared with the public school.
However, the chance of consumption Cakes and Pies, Cookies and Candies was not a
significant difference in the probability between the types of school (Table 3).
DISCUSSION
Brazilian adolescents presented high consumption of added sugar and sugar-
sweetned beverages were the main source of added sugar.
International studies recently published as the data from the Mexico National Health
and Nutrition Survey (ENSANUT – 2012) (SÁNCHEZ-PIMIENTA et al., 2016) and the
2011–12 Australian Health Survey (LEI et al., 2016) showed that added sugars contributed
about 13% of total energy intake and sugar-sweetened beverages were the main source of
sugars. The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) date from 2009-
2012 also show a high intake of added sugar that represented 16% of total energy intake,
among American adolescents, and confirm the important consumption of sugary-sweetened
beverages like soft drinks (i.e., sodas, pops, and colas) (BAILEY et al., 2018).
The results of the present study, in spite of the methodological differences, corroborate
with the findings of the national surveys conducted by the Brazilian Institute of Geography and
Statistics (IBGE, 2011; IBGE, 2016). The National Dietary Survey conducted between 2008
and 2009, through a two-day food registry, had already identified a high consumption of total
sugar among adolescents, with a higher intake in the South region and among girls (10-18
years old), related to sources like as cookies, sweets and sugary drinks (IBGE, 2011). Data
from the National School Health Survey (PeNSE) of 2015 (IBGE, 2016), using the
frequencies of consumption, in five days or more, in the seven days prior to search, reaffirm
regular and high standard of foods rich in sugars such as sweets, candies and soda by a
significant portion of Brazilian students.
67
In Brazil, type of school attending students is a good indicator of socioeconomic status
so that public schools are frequented by poorer populations and private schools by populations
with better social status (MOREIRA et al., 2015; LEAL et al., 2018). Considering this
indicator, regardless of economic class, teens are consuming a lot of added sugar as observed
in the PeNSE of 2015 (IBGE, 2016). However, adolescents are more exposed to points of
sale (canteens or alternative points) of delicacies and soft drinks in private schools
(IBGE, 2016) while in public schools are offered juices already sweetened with sucrose
for the majority of the students (CHAVES & BRITO, 2006), facts that were not
explored in this study. Results of ERICA, published by Alves et al. (2019), indicated
private school students showed higher adherence to the unhealthy pattern and lower
adherence to the traditional pattern, suggesting higher socioeconomic status was
associated with the consumption of unhealthy foods like sugary beverages and snacks
(ALVES et al., 2019).
Public policies in schools can contribute to the reduction of sugary drinks
consumption and, consequently, to energy consumption, influencing the improvement of
weight status over time (FOX et al., 2009; LEVY et al., 2011). However, although
Interministerial Ordinance N˚ 1,010 of May 8, 2006 (BRASIL/ MS, 2006) was established
in Brazil to promote healthy eating and reduction of sugar consumption in schools at the
national level for more than 10 years, consumption of added sugar among students is still
higher than what has been advocated by international organizations, such as the WHO (<10%
of total energy) (USDA/ HHS, 2015), for boys and girls of all age groups, regions of the
country and types of school. These data also confirm that the main source of added sugars for
most of the Brazilian adolescents is sugar-sweetened beverages.
On the other hand, in the US, Briefel et al. (2009b) showed that in typical school
routines, much of the daily energy is consumed at home, followed by in schools and lastly in
other places. They emphasize, therefore, the parents as models and responsible for the types of
foods and drinks provided at home, directly influencing the feeding practices of their children.
Therefore, continuous changes in the environments and practices of school feeding as well as
nutritional education for children and parents are indicated as essential (BRIEFEL et al.,
2009a).
Measures to prevent and control this poor eating habits should be encouraged in the
school and family environment to promote the health of adolescents and their families by first
emphasizing decreasing consumption of sugar-sweetened beverages. In fact, all sectors have
roles to play in improving the quality of the population's diet. The food guide for the Brazilian
68
population (BRASIL/ MS, 2014), which emphasizes the importance of replacing
processed foods with natural foods, reducing the addition of sugar to foods and replacing
sugary drinks and cookies filled with water, milk and fruit, among other issues, should have
dissemination and expanded access to the population. The performance of nutritionists in
schools should be valued.
Food manufacturers should also be encouraged to decrease the added sugar content
of their products. The nutritional information on food labels and the fees these products pay for
should also be reviewed as it has been done in other countries, such as the USA (FDA/ HHS,
2016) and Mexico (TEDSTONE et al. 2015), respectively. The implementation of these and
other measures should be accompanied by monitoring research and evaluation of their impact
(GRAÇA et al., 2016).
High consumption of added sugars can replace and/ or reduce the consumption
of foods important for healthy eating (IBGE, 2011a). Thus, it is necessary to develop and
maintain healthy eating habits among children and adolescents with a view to reducing the risk
of obesity and chronic diseases in adult life (CURRIE et al., 2012). It is emphasized that
reducing the consumption of the main sources of added sugars will not compromise the
adequacy of dietary nutrients in this age group because these foods are rich in energy but
practically do not contain vitamins, minerals and fibers (USDA/ HHS, 2010b).
This study should be seen in light of its strengths and limitations. As strengths should be
emphasized that ERICA is the first national school survey that applied a individual method of
evaluating food consumption in a large sample of students from large Brazilian cities with more
than 100,000 inhabitants. As limitation is appointed that the 24-hour recall as a method applied
t o assess food consumption may not accurately reflect the usual intake for each individual.
However it provides the means for estimating intake group, by age group, gender, country
regions and type of school. This method has the main advantages of low cost, rapid field
application and no change in eating habits since the report is after the ingestion (WILLETT,
2013). However, it is dependent on the interviewee's memory. Therefore, the Multiple-Pass
Method (CONWAY et al., 2003) was applied in order to reduce the under-reporting of food
consumption.
Another limitation is that the estimate of sugar added to juices, coffee and tea, was based on
research conducted by the Brazilian Ministry of Health (IBGE, 2011a), but do not take into account
individual variability (PEREIRA et al., 2015). Another important question is the fact that the research
also used information from the University of Minnesota Nutrient Databank (NDS-R, 2008),
therefore, data of composition of foods that were not measured in Brazil. Furthermore, to date there
69
are no complete food composition tables in relation to the added sugar, fact that may contribute to
underestimation of the data.
Finally, by examining dietary intake stratified by important sociodemographic
characteristics, as well as by food and beverage groupings, the findings provide
additional insights into added sugar intake among Brazilian adolescents.
CONCLUSIONS
Excessive consumption of added sugar among Brazilian adolescents were found in all
age groups (12-14 years and 15-17 years), both for boys and girls, all regions of the country
(North, Northeast, Southeast, South and Midwest) and public and private schools, with little
regional differences in food sources. Further research is needed to fully understand the impact
of a diet high in added sugar on adolescents and its health consequences.
70
FOOD GROUPS DESCRIPTION
1 Rice and rice-
based dishes
Rice, rice with vegetables, sushi and other rice dishes
2 Corn and corn
dishes
Maize, maize flour and other corn dishes
3 Beans and other
legumes
Beans, bean dishes and other legumes
4 Vegetables Leafy vegetables and vegetables
5 Roots and others
tubers
Potatoes, except processed (chips), manioc, yams and other
tubers
6 Fruits and
oilseeds
Fruits and fruit salad
Peanuts, cashews, almonds and others
7 Breakfast Cereals Oats, cornflakes, cereal bar and other cereals
8 Macaroni and
pasta
Spaghetti, ravioli, lasagna and others
9 Soups Soups and broths
10 Breads White and whole grain breads and toast
11 Cakes and pies Cakes and pastries
12 Cookies Sweet biscuits and filled cookies
13 Crackers Salty cracker and chips (potato or corn)
14 Meat, poultry and
fish
Beef and beaf dishes
Pork and pork dishes
Chicken and preparations with a basis of chicken and other
poultry
Fish and seafood preparations
15 Cold cuts and
sausages
Ham, salami, mortadella, sausage, sausage and other
processed meats
16 Eggs Eggs and egg-based preparations
17 Milk and yogurt Whole milk and skimmed milk
Whole and skimmed yogurt and yoghurt-based products
18 Flavored dairy
drinks and soy
milk substitutes
Milk-based drinks sweetened with artificial or natural
aromas and fermented milk
Soy milk and soy drinks
19 Cheeses Various cheeses
20 Sweets
Sugar, honey and jellies
Sweets, desserts and other chocolate-based delicacies
Dairy-based sweets (pudding, mousse, couscous, sweet rice,
canjica, curau, sago and etc.)
Sweets and desserts made from fruit and other confectionery
21 Low-calorie
sweets and
desserts
Sweets, desserts, cakes, pies and biscuits sweet diet or light
22 Oil and fat Vegetable oils, olive oil, butter, margarine, sauces and
condiments
71
23 Fruit based drinks Fresh-squeezed fruit juices and industrialized
24 Sodas Soda
25 Low Calorie
Sodas
Low-calorie sodas
26 Coffee Coffee, Cappuccino, coffee with milk and other coffee-
based drinks
27 Teas Teas (black, chamomile, mate and others)
28 Pizza, snacks and
sandwiches
Pizzas and calzones
Pie, cheese bread and other salted
Burgers and other sandwiches
29 Alcoholic
beverages
Wine, beer and others
Figure 1. Food groups in ERICA, Brazil, 2013-2014.
Figure 2. Percentage contribution of added sugar by food groups to the total sample and
stratified by sex and age group. ERICA, 2013-2014.
72
Figure 3. Percentage contribution of added sugar by food groups according to the geographic regions of Brazil and type of school. ERICA, 2013-
2014.
73
Table 1. Mean and 95% confidence intervals (95%CI) of the total daily energy intake and total energy percentage from added sugars, for the total
sample and stratified by gender and age group, in Brazilian geographic regions. ERICA, 2013-2014.
Variable
Total
(N=71.971)
Females
(n=39.912)
Males
(n=32.059)
12 - 14 years
(n=18.173) 15 - 17 years
(n=21.739) 12 - 14 years
(n=14.856) 15 - 17 years
(n=17.203)
Mean 95%CI Mean 95%CI Mean 95%CI Mean 95% CI Mean 95%CI
Energy intake
(kcal/ day)
Brazil 2.285 2.241–2.330 2.045 1.998–2.093 2.145 2.099–2.191 2.346 2.220–2.472 2.622 2.565–2.679
North 2.304 2.241–2.366 2.124 2.020–2.227 2.164 2.111–2.217 2.332 2.235–2.429 2.612 2.524–2.700
Northeast 2.407 2.333–2.481 2.141 1.998–2.283 2.271 2.194–2.348 2.500 2.377–2.623 2.733 2.638–2.827
Southeast 2.252 2.174–2.330 2.001 1.952–2.049 2.129 2.050–2.208 2.317 2.077–2.558 2.578 2.480–2.677
South 2.167 2.081–2.252 1.973 1.774–2.171 2.010 1.934–2.086 2.162 2.036–2.287 2.550 2.467–2.632
Central-west 2.329 2.268–2.389 2.109 2.039–2.178 2.083 2.021–2.144 2.417 2.304–2.530 2.721 2.622–2.821
Added sugar
(% of total energy)
Brazil 17.7 17.4–17.9 18.9 18.6–19.2 19.1 18.7–19.5 16.4 15.6–16.9 16.9 16.5–17.3
North 15.3 14.8–15.7 16.0 14.9–17.0 16.5 16.0–17.0 14.6 13.9–15.4 14.3 13.7–14.9
Northeast 17.7 17.3–18.2 18.7 18.1–19.3 19.0 17.8–20.1 17.1 16.3–17.8 16.5 15.9–17.0
Southeast 17.6 17.2–18.1 18.8 18.2–19.3 19.3 18.8–19.9 15.9 14.9–16.8 17.7 16.4–17.7
South 19.8 18.9– 20.6 21.6 20.6–22.5 20.6 19.1–22.1 18.3 16.6–20.0 18.9 18.0–19.8
Central-west 17.6 17.2–18.0 19.5 18.6–20.3 18.2 17.5–18.8 16.5 15.8–17.2 16.6 15.9–17.4
95% CI: 95% confidence intervals
74
Table 2. Mean and 95% confidence interval (95 % CI) of total daily energy intake and
percentage of total energy (% of total energy) from added sugars, according to public
and private schools in the Brazilian geographic regions. ERICA, 2013-2014.
Type of school
Variable
(N=71.971)
Public
(n=56.494)
Private
(n=15.477)
Mean 95 % CI Mean 95 % CI
Energy intake (kcal/ day)
Brazil 2.296 2.246–2.345 2.235 2.148–2.323
North 2.297 2.230–2.363 2375 2.224–2.526
Northeast 2.434 2.362–2.506 2.313 2.102–2.524
Southeast 2.271 2.183–2.360 2.161 2.051–2.270
South 2.146 2.053–2.239 2.302 2.196–2.408
Central-west 2.340 2.268–2.412 2.282 2.200–2.363
Added sugar (% of total energy)
Brazil 17.6 17.3–17.9 18.1 17.7–18.6
North 15.1 14.6–15.5 17.2 16.2–18.3
Northeast 17.5 17.0–18.1 18.4 17.6–19.2
Southeast 17.6 17.7–18.0 18.1 17.2–18.9
South 19.9 18.9–20.9 18.9 17.9–19.8
Central-west 17.6 17.1–18.1 17.4 16.6–18.2
95 % CI: 95% confidence intervals
75
Table 3. Odds ratios and 95 % confidence intervals (95%CI)* of the major sources of added sugar according to demographic and socio-economic
variables in the Brazilian adolescents. ERICA, 2013-2014.
Sodas Juices Candies Cookies Coffee Cakes and Pies
OR 95 % CI OR 95 % CI OR 95 % CI OR 95 % CI OR 95 % CI OR 95 % CI
Sex
Male 1.0 - 1.0 - 1.0 - 1.0 - 1.0 - 1.0 -
Female 1.1 1.1 - 1.2 1.1 1.0 – 1.2 1.7 1.6 – 1.9 1.2 1.0 – 1.4 0.8 0.7 – 0.8 1.6 1.4 – 1.8
Region
North 1.0 - 1.0 - 1.0 - 1.0 - 1.0 - 1.0 -
Northeast 1.0 0.8 – 1.2 1.4 1.2 – 1.7 1.5 1.2 – 1.8 2.4 2.1 – 2.7 0.4 0.4 – 0.5 1.6 1.3 -1.8
Southeast 1.3 1.1 – 1.5 1.1 1.0 – 1.3 2.2 1.9 – 2.5 1.8 1.6 – 2.0 0.3 0.2 – 0.3 1.7 1.4 – 2.1
South 1.6 1.4 – 2.0 0.9 0.7 – 1.1 2.6 1.9 – 3.7 1.6 1.4 – 1.8 0.4 0.3 - 0.5 2.3 1.8 – 2.8
Central-west 1.3 1.1 – 1.4 1.2 1.1 – 1.4 1.9 1.7 – 2.2 1.4 1.2 – 1.6 0.2 0.2 – 0.2 1.6 1.4 – 1.8
Type of school
Public 1.0 - 1.0 - 1.0 - 1.0 - 1.0 - 1.0 -
Private 1.2 1.1 – 1.4 1.3 1.1 – 1.4 1.3 1.0 - 1.5 1.0 0.8 – 1.1 0.4 0.3 – 0.5 1.1 0.8 – 1.4
*Multivariate logistic regression models; outcome variables: consumption of each added sugar group (no/yes); exposure variables: gender,
Brazilian geography region and type of school, adjusted by total energy intake and age. **Significant associations are indicated in bold.
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5.2. MANUSCRITO II
TÍTULO
RELAÇÃO ENTRE CONSUMO DE AÇÚCAR DE ADIÇÃO E ALTERAÇÕES
METABÓLICAS ASSOCIADAS AO METABOLISMO GLICÍDICO: ESTUDO DE
RISCO CARDIOVASCULAR EM ADOLESCENTES (ERICA)
RESUMO
Introdução: A ingestão excessiva de açúcares tem sido uma preocupação de saúde
pública devido à sua associação com alterações metabólicas de risco cardiovascular. No
Brasil, são escassos os estudos populacionais que tenham investigado tal associação na
adolescência.
Objetivo: Avaliar a associação entre o consumo de açúcar de adição e alterações
metabólicas de risco cardiovascular entre os adolescentes do Estudo de Risco
cardiovascular em Adolescentes (ERICA).
Desenho: Estudo transversal de base escolar.
Participantes: Amostra aleatória (n=36.956) de estudantes (12 a 17 anos) de escolas
públicas e privadas representativa das cidades brasileiras com 100.000 habitantes ou
mais.
Análises estatísticas: Foram estimadas médias da ingestão energética total (kcal), de
açúcar de adição em gramas e da participação calórica do açúcar de adição na ingestão
83
de energia (%) segundo sexo, idade e presença de triglicerídeos, glicemia, hemoglobina
glicada e valores de HOMA-IR elevados. As prevalências de alterações metabólicas
foram calculadas por sexo e faixa etária. Modelos de regressão linear estratificados por
sexo e ajustados por idade, ingestão energética total e índice de massa corporal foram
estimados para avaliar associação entre ingestão de açúcar de adição e níveis de
triglicerídeos, glicose de jejum, hemoglobina glicada e HOMA-IR.
Resultados: A média de ingestão de energia variou entre 2.106 e 2.534 kcal. As
meninas apresentaram maior ingestão de açúcar de adição do que os meninos, com
valores variando entre 18,5 a 19,2%, em meninas de 12 a 14 anos, e entre 18,3 a 18,7%,
em meninas de 15 a 17 anos. As prevalências de triglicerídeos e hemoglobina glicada
elevados variaram entre 2,9-6,7% e 7,7-19,0%, respectivamente, e foram similares
segundo sexo e faixa etária. Por outro lado, os meninos de 15 a 17 anos apresentaram
maior prevalência de hiperglicemia do que as meninas da mesma faixa etária (4,9% x
2,4%). Enquanto que a prevalência de HOMA-IR elevado foi maior em meninas do que
em meninos (12-14 anos: 63,0% x 39,4%; 15-17 anos: 54,3% x 32,3%,
respectivamente). Não foi encontrada associação entre a ingestão de açúcar de adição e
as alterações metabólicas analisadas.
Conclusão: Adolescentes brasileiros apresentaram alto consumo de açúcar adicionado.
Todavia, nao foi encontrada associação entre consumo de açúcar de adição e os fatores
metabólicos.
PALAVRAS-CHAVE
Adolescentes, Açúcar de adição, Recordatório de 24 horas, Exames bioquímicos,
Estudo transversal de base escolar
INTRODUÇÃO
Os açúcares e xaropes adicionados aos alimentos durante a preparação ou
processamento comercial de alimentos e bebidas são conhecidos como açúcares de
adição (NDS-R, 2008; USDA/ HHS, 2015). Nas últimas décadas, evidências apontam
para o aumento do consumo de açúcares em diversos países. Entre 2005 e 2009, mais de
70% dos alimentos e bebidas comprados nos Estados Unidos da América (EUA)
continham açúcar de adição (NG et al., 2012). Estudos têm demonstrado que o consumo
excessivo destes açúcares está relacionado, principalmente, ao consumo de bebidas
adoçadas (HAUNER et al., 2012; MALIK et al., 2013a; SÁNCHEZ-PIMIENTA et al.,
84
2016) que, geralmente, contêm pouco ou nenhum valor nutricional (vitaminas, minerais
e fibras) (MALIK et al., 2013b; USDA/ HHS, 2015).
No Brasil, a análise do Consumo Alimentar Pessoal realizada durante a Pesquisa
de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009 (IBGE, 2011a), evidenciou que 61% da
população investigada tinham ingestão de açúcar livre acima do limite recomendado
pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A ingestão média diária de açúcares totais
variou entre as faixas etárias, sendo mais elevada nos adolescentes.
O consumo excessivo de açúcar se apresenta como um fator de risco
independente para doenças crônicas relacionadas a alterações metabólicas que
envolvem dislipidemia, resistência insulínica e hipertensão arterial (LUSTIG et al.,
2012; SCHMIDT, 2014). Estes riscos estão sendo evidenciados já na adolescência,
principalmente entre indivíduos com excesso de peso (TAVARES et al., 2010; PIZZI et
al., 2013). Todavia, o consumo de açúcar de adição, por si só, já foi associado a
alterações metabólicas de risco cardiovascular em adolescentes independente de ter ou
não excesso de peso (WELSH et al., 2011; AMBROSINI et al., 2013).
Recomendações internacionais sobre a redução da ingestão de açúcares têm sido
emitidas nas últimas décadas. No entanto, não existe um consenso entre as orientações
governamentais de saúde e científicas referentes as definições de açúcares e sobre as
metas para o seu consumo. Embora pareça prudente evitar calorias excessivas advindas
de açúcares, a base científica para diretrizes restritivas ainda necessita de mais estudos e
melhorias nas definições e orientações dietéticas (HESS et al., 2012; RIPPE et al.,
2016). De acordo com a OMS, é recomendável que, no máximo, 10% do valor
energético total (VET) da dieta venham do açúcar. No entanto, reduzir essa
porcentagem para 5% proporcionaria efeitos positivos adicionais à saúde. A
recomendação abrange todos os tipos de açúcar (sacarose, glicose e frutose) vindos de
alimentos como o açúcar de mesa, mel, sucos e polpa de frutas ou açúcares adicionados
a alimentos, preparações e/ ou produtos industrializados (WHO, 2015). Zhang et al.
(2014) verificaram que a redução do consumo de açúcar de adição entre os adolescentes
americanos pode reduzir o risco de desenvolver doença cardiovascular quando adultos.
No Brasil a associação entre consumo de açúcares de adição com alterações
metabólicas de risco cardiovascular, particularmente aquelas relacionadas ao
metabolismo dos glicídios, em adolescentes ainda não foi devidamente investigada.
Portanto, este estudo teve por objetivo avaliar a associação entre o consumo de açúcar
de adição com alterações metabólicas de risco cardiovascular entre os adolescentes
85
participantes do ERICA, por sexo e idade.
MÉTODOS
Desenho do estudo, população e amostra
Foram utilizados dados do Estudo de Risco Cardiovascular em Adolescentes
(ERICA), de base escolar e abrangência nacional, representativo de cidades brasileiras
com 100 mil habitantes ou mais. A população da pesquisa corresponde aos
adolescentes, de 12 a 17 anos, matriculados em escolas públicas ou privadas, dos 273
municípios com 100 mil habitantes ou mais de todo o Brasil (VASCONCELLOS et al.,
2015).
No processo de amostragem as regiões brasileiras foram divididas em 32 estratos
geográficos (capitais dos Estados, Distrito federal e cinco conjuntos dos demais
municípios com 100 mil habitantes ou mais). Posteriormente, realizou-se uma
amostragem probabilística selecionando escolas com probabilidade diretamente
proporcional ao número de alunos e inversamente proporcional à distância da capital.
Em cada escola sorteada, selecionaram-se três turmas considerando-se as combinações
de turno (manhã e tarde) e usando-se o ano da turma como variável informativa da
idade (7º, 8º e 9º ano do ensino fundamental e 1º, 2º e 3º ano do ensino médio)
(VASCONCELLOS et al., 2015; SILVA et al., 2016).
Todos os alunos das turmas sorteadas foram convidados a participar do estudo.
Todavia, foram excluídos das análises adolescentes grávidas, indivíduos com
deficiência física ou mental (temporária ou permanente) e alunos que não pertenciam à
faixa etária de interesse (SILVA et al., 2016).
No presente estudo foram utilizados os dados de cerca de 40.000 mil alunos do
turno da manhã que apresentaram informações completas de consumo alimentar e
bioquímicas (triglicerídeos, glicemia de jejum, hemoglobina glicada e HOMA-IR).
O ERICA foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ, em 2009, parecer n° 01/2009, processo n°
45/2008, número FR235113, aprovado o pedido de aditamento submetido em 2012 pelo
mesmo CEP, e, ainda, por um CEP de cada unidade da federação, estando em
conformidade com os princípios éticos contidos na resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
86
Coleta de dados
A coleta de dados foi iniciada no 1º semestre de 2013 e finalizada no 2º semestre
de 2014, coordenada pelas equipes central e estaduais do projeto (VASCONCELLOS et
al., 2015; SILVA et al., 2016). Os coordenadores de cada estado ficaram responsáveis
pela logística, recrutamento e acompanhamento de supervisores e por todas as etapas do
processo de obtenção de informações, que foi feita por pesquisadores contratados,
treinados previamente pela equipe central (BLOCH et al., 2015). Maiores detalhes sobre
logística do estudo, procedimentos da coleta de dados e controle de qualidade podem ser
obtidas em Silva et al (2016) e Bloch et al. (2015)
O questionário do adolescente foi autopreenchido em aparelho eletrônico,
Personal Digital Assistant (PDA) programado para não permitir ausência de resposta
nas questões (BLOCH et al., 2015; SILVA et al., 2016).
Avaliação antropométrica
As medidas de peso e estatura foram aferidas para o cálculo do índice de massa
corporal [IMC = peso (kg)/estatura (m)2]. Para verificação do peso foi utilizada balança
eletrônica da marca Líder®, modelo P150m, capacidade de 200 quilogramas e precisão
de 50 gramas. Os adolescentes foram pesados uma única vez, descalços, sem objetos
nas mãos e nos bolsos e sem adornos na cabeça. Além disso, os mesmos deveriam estar
imóveis e com os pés centralizados na plataforma da balança. A estatura foi mensurada
com estadiômetro portátil da marca Alturexata®, com resolução em milímetros e campo
de uso de até 213 centímetros, seguindo protocolo de Lohman et al., (1988). A estatura
foi obtida pela média de duas aferições realizadas sequencialmente.
Avaliação do consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado pelo método recordatório de 24 horas, por
entrevistadores treinados, em todos os adolescentes, com registro direto das
informações em computadores portáteis. Foi aplicado no campo um software de
informática criado especificamente para o ERICA (BARUFALDI et al., 2016) o qual
conta com uma lista de alimentos e preparações, indicações de medidas caseiras e
porções para quantificação das mesmas, proveniente da base de dados do Inquérito
Nacional de Alimentação (SOUZA et al., 2013) desenvolvido no contexto da Pesquisa
de Orçamentos Familiares 2008-2009 (IBGE, 2011a). Os alimentos que não constavam
87
na base de dados do software foram incluídos pelos entrevistadores no momento da
coleta de dados (BLOCH et al., 2015; SILVA et al., 2016).
A técnica de entrevista utilizada foi o multiple-pass method/ "método das
passagens múltiplas" (CONWAY et al., 2003), que consiste em uma entrevista
orientada em cinco etapas, com o objetivo de reduzir o sub-relato do consumo
alimentar.
Foi solicitado aos participantes que relatassem todos os alimentos e bebidas
consumidos no dia anterior à entrevista em todas as refeições e lanches, com
quantidades e métodos de preparação. A estimativa do tamanho das porções foi obtida
mostrando-se fotografias presentes no próprio software (BLOCH et al., 2015).
A ingestão de energia e de açúcar de adição foi estimada a partir da base de
dados de consumo de alimentos e bebidas da POF 2008-2009 (IBGE, 2011b; IBGE,
2011c). Foram considerados açúcares de adição aqueles açúcares e xaropes adicionados
aos alimentos durante a preparação de alimentos ou processamento comercial de
alimentos e não incluem os mono e dissacarídeos que ocorrem naturalmente em
alimentos, como lactose no leite ou frutose na fruta. Ingredientes designados como
açúcar de adição incluem: açúcar branco (sacarose), açúcar mascavo, açúcar em pó,
mel, melaço, xarope de panqueca, xaropes de milho, xaropes de milho de alta frutose ,
açúcar invertido, xarope invertido, extrato de malte, xarope de malte, frutose, glicose
(dextrose), galactose e lactose.
A estimativa da quantidade de açúcar adicionado em bebidas específicas como
os sucos, café e chás foi calculada com base no critério adotado na POF 2008-2009
(IBGE, 2011a) que avaliou as respostas da pergunta: “Quando você consome alguma
bebida, você utiliza frequentemente: açúcar; adoçantes; açúcar e adoçante; não utiliza.
Para a resposta “açúcar”, considerou-se como 10% do valor total de líquido ingerido;
para a reposta “açúcar e adoçante” considerou-se 5% do total de líquidos ingerido; e
para a resposta “não utiliza” ou “adoçante”, considerou-se 0% de açúcar ingerido na
dieta (IBGE, 2011a). O açúcar adicionado às bebidas foi somado ao consumido
individualmente pelos adolescentes.
Exames laboratoriais
A coleta de sangue foi realizada nas próprias escolas em data agendada
exclusivamente para esse fim, seguindo protocolo de pesquisa padronizado. Apenas
alunos do turno da manhã participaram da coleta de sangue devido à necessidade de
88
jejum de 12 horas. Orientações sobre o jejum foram transmitidas aos estudantes e um
questionário foi aplicado para confirmar o cumprimento do mesmo antes da realização
dos exames (SILVA et al., 2016; BLOCH et al., 2015).
As análises bioquímicas foram centralizadas em um único laboratório de
referência, com rígido controle de qualidade, permitindo a padronização de medidas e a
uniformidade dos resultados (FARIA-NETO et al., 2016). Os exames realizados e
utilizados na presente pesquisa foram: glicemia de jejum, hemoglobina glicada,
Homeostasis Model Assessment – Insulin Resistance (HOMA-IR) e triglicerídeos (TG).
A glicemia de jejum foi avaliada pelo método enzimático GOD-PAP no
equipamento Roche modular analítico (KUSCHNIR et al., 2016). Os valores
considerados como discriminantes de glicemia elevada seguem a referência da
Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation - IDF), também
recomendada nas Diretrizes Brasileiras de Diabetes 2017-2018 (SBD, 2017), sendo
considerados como discriminantes de glicemia elevada valores acima ou igual a 100
mg/dL (ALBERTI et al., 2005).
Para análise da hemoglobina glicada foi utilizada a cromatografia por troca
iônica. A classificação de hemoglobina glicada elevada foi feita seguindo a
recomendação da American Diabetes Association (ADA, 2018) conforme segue:
hemoglobina glicada desejável (<5,7%) e alterada (≥5,7%).
O índice HOMA-IR, calculado pela equação HOMA IR = [(glicemia em mg/dL)
x (insulinemia em µU/mL)]/ 405, é um método confiável, sensível e específico para
avaliar a resistência insulínica em adolescentes (DE ANDRADE et al., 2016). Os pontos
de corte utilizados para indicar alteração foram de >1,65 para meninas e >1,95 para
meninos, indicados para adolescentes brasileiros (ROCCO et al., 2011) e recomendados
pelas Diretrizes Brasileiras de Diabetes 2017-2018 (SBD, 2017). Ressalta-se a
importância da utilização preferencial de pontos de corte validados para a população
estudada, pois a resistência à insulina manifesta-se de forma distinta entre diferentes
grupos étnicos (KRAMER et al., 2013) e a população brasileira é uma das mais
miscigenadas do mundo (RUIZ-LINARES et al., 2014).
O método utilizado para análise de triglicerídeos foi cinética enzimática
recomendado pela Sociedade Brasileira de Patologia, por meio do equipamento ADVIA
2400 Siemens (FARIA-NETO et al., 2016). Valores maiores ou iguais a 150 mg/dL
foram considerados elevados (ZIMMET et al. 2007).
89
Análise dos dados
As estimativas das médias populacionais de ingestão de energia (kcal/dia) e da
contribuição percentual de açúcar de adição na dieta foram calculadas com base em um
recordatório de 24h, partindo-se da premissa de que um dia de consumo fornece boas
estimativas da média populacional da ingestão de alimentos (SUBAR et al., 2003).
Portanto, a contribuição média do açúcar de adição para consumo energético total foi
estimada a partir da razão entre consumo médio de calorias provenientes de açúcar e a
média de ingestão energética total.
Foram calculadas as prevalências de alterações metabólicas (glicemia,
hemoglobina glicada, HOMA-IR e triglicerídeos) e seus respectivos intervalos de
confiança (IC 95%). Foram calculadas as médias e intervalos de confiança de 95%
(IC95%) de consumo de açúcar de adição (gramas e %), segundo as alterações
metabólicas. Todas estas análises foram estratificadas por sexo e faixa etária (12 a 14
anos e 15 a 17 anos).
Modelos de regressão linear foram estimados utilizando como variável de
exposição a ingestão de açúcar de adição (gramas) e como variáveis de desfecho os
valores de glicemia (mg/dL), hemoglobina glicada (%), HOMA-IR e triglicerídeos
(mg/dL). Estas análises foram estratificadas por sexo e ajustadas por idade (anos),
ingestão energética total (kcal/dia) e índice de massa corporal (IMC: kg/m2).
Todas as estimativas levaram em consideração os fatores de expansão e a
complexidade do desenho da amostra, em clusters, e foram realizadas no software
Statistical Analysis System (SAS) versão 9.4, utilizando-se o procedimento survey.
RESULTADOS
Os meninos apresentaram médias de ingestão energética mais altas quando
comparados as meninas das mesmas faixas de idade. A ingestão média de açúcar de
adição em gramas foi maior entre os meninos de 15 a 17 anos (média 108 gramas; IC
95% 105; 111) comparados as meninas da mesma faixa etária (média 102 gramas; IC
95% 100; 104). Todavia, o percentual da ingestão calórica total proveniente do açúcar
de adição foi maior entre as meninas (Tabela 1).
As prevalências de triglicerídeos e de hemoglobina glicada elevados variaram
entre 2,9% e 6,7% e 7,7% e 19,0%, respectivamente, não havendo diferenças
significativas entre os sexos e faixas de idade. Contudo, a prevalência de hiperglicemia
variou entre 1,6% e 8,7% e apresentou-se significativamente maior entre os meninos de
90
15 a 17 anos (4,9%; IC 95% 3,7; 6,2) quando comparada a prevalência de hiperglicemia
das meninas da mesma faixa de idade (2,4%; IC 95% 1,6; 3,3). Por outro lado, as
prevalências de HOMA-IR elevado variaram entre 29,1% e 66,3% e foram
significativamente maiores entre as meninas quando comparadas aos meninos da mesma
faixa etária (12-14 anos: 63,0%; 59,7; 66,3% x 39,4%; 36,0; 42,9%) (15-17 anos:
54,3%; 50,9; 57,5% x 32,3%; 29,1; 35,5%) (Tabela 1).
As médias da ingestão em gramas/ dia e do percentual da ingestão calórica total
do açúcar de adição não foram significativamente diferentes entre as meninas, com ou
sem alterações metabólicas (Tabela 2). Os meninos de 12 a 14 anos, sem alteração do
índice HOMA-IR, apresentaram maior média de ingestão de açúcar de adição (média
106 gramas; IC 95% 102; 110) do que os meninos da mesma faixa etária com alterações
neste índice (96 gramas; IC 95% 92; 100). O percentual da ingestão calórica total do
açúcar de adição foi maior entre os meninos de 15 a 17 anos sem alterações na glicemia
(17,5%; IC 95% 17,1; 17,8) quando comparados aos meninos da mesma faixa etária
com alteração neste parâmetro (15,7%; 14,5; 17,0) (Tabela 2).
Não foi encontrada associação entre a ingestão de açúcar de adição e as
alterações metabólicas (glicemia, hemoglobina glicosilada, HOMA-IR e triglicerídeos)
(Tabela 3).
DISCUSSÃO
Os adolescentes do ERICA apresentaram ingestão média de açúcar de adição,
acima do valor de 10% recomendado pela OMS (WHO, 2015), com médias superiores as
encontradas nos EUA (16%), por Zhang et al. (2015). Todavia, médias ainda maiores de
consumo de açúcar de adição entre adolescentes (15-19 anos) foram encontradas em
áreas urbanas da Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Peru e Venezuela (20-
22% do VET) no Estudo Latino-Americano sobre Saúde e Nutrição (FISBERG et al.,
2018). Por outro lado, ressalta-se que os dados do presente estudo podem estar
subestimados devido ao fato de ter sido analisado o açúcar de adição e não o açúcar
livre e também pelo fato das tabelas de composição de alimentos atuais não terem
informações sobre o açúcar de adição de todos os alimentos.
Dados da Pesquisa Nacional de Nutrição e Dietética do Reino Unido, de 2008 a
2012, realizada com crianças e adolescentes, de 4 a 18 anos (N=2073), evidenciam que
o consumo de quantidades médias de açúcares livres acima de 13% de energia tiveram
qualidade de dieta menor do que aquelas que consomem menos de 10% do VET. Os
91
autores concluíram que a ingestão de nutrientes depende do padrão dietético total e
ressaltam que reduzir o consumo excessivo de alimentos açucarados e bebidas com
baixa densidade de nutrientes pode ajudar a melhorar a qualidade da dieta (GIBSON et
al., 2016).
As prevalências médias de alterações da glicemia e dos triglicerídeos
apresentam-se baixas nos adolescentes do ERICA. Revisão sistemática realizada por
Moraes et al. (2009), com estudos internacionais, sobre a prevalência de síndrome
metabólica em adolescentes, encontrou prevalências de hiperglicemia que variaram
entre 0,4% (IC95% 0,0-1,4), no México (CASTILLO et al., 2007), e 14,4% (IC95%
7,1-25,0), na Turquia (ATABEK et al., 2006) e prevalências de hipertriglicerídemia que
variaram entre 4,9% (IC95% 3,8-6,1), nos EUA (GOODMAN et al., 2004), e 75%
(IC95% 70,6-78,9), na Itália (SARTORIO et al., 2007). Enquanto que revisão
sistemática realizada por Tavares et al. (2010), com estudos brasileiros, encontrou
prevalências de hiperglicemia que variaram entre 0 a 23,7% (FERREIRA et al., 2007;
BUFF et al., 2007) e de hipertrigliceridemia que variaram entre 5 a 73,2% (ALVAREZ
et al., 2006; GUIMARÃES et al., 2008). No entanto, a comparação dos dados é relativa,
pois os valores de pontos de corte diferem nos estudos.
Por outro lado, as prevalências de alterações do índice HOMA-IR apresentam-se
elevadas nos adolescentes do ERICA, principalmente, entre as meninas, quando
comparadas as dos meninos nas mesmas faixas de idade. Na revisão sistemática sobre
síndrome metabólica em crianças e adolescentes brasileiros (TAVARES et al., 2010), as
prevalências de alterações no HOMA-IR variaram entre 4,4% (STRUFALDI et al.,
2008) e 62,0% (CARANTI et al., 2008). Destaca-se que os pontos de corte utilizados
nos estudos são diferentes e que ainda não existe consenso na literatura sobre a partir de
que valores de HOMA-IR há aumento de risco à saúde em crianças e adolescentes
(RODRIGUES et al., 2011).
A grande variabilidade nas prevalências encontradas na literatura, referentes as
alterações metabólicas em adolescentes, pode ser explicada em parte pelas divergências
metodológicas, tais como os pontos de corte adotados nos estudos (RODRIGUES et al.,
2011). Todavia, a presença dessas alterações em adolescentes, associadas ou não,
justifica intervenções a princípio não medicamentosas, tais como promoção de hábitos
de vida saudáveis (alimentares e estímulo a prática de atividade física), além de
acompanhamento em serviços de saúde (KUSCHNIR et al., 2016).
Diferentemente do esperado, os meninos de 12 a 14 anos que apresentaram
92
maior consumo de açúcar de adição não tinham alteração no índice HOMA-IR, assim
como os meninos de 15 a 17 anos que consumiam mais açúcar de adição e não
apresentaram alterações na glicemia de jejum. Talvez pelo fato de indivíduos que já
tenham conhecimento de apresentaram alterações metabólicas já façam algum tipo de
modificação dietética ou ainda devido ao fato de um número ainda pequeno de
adolescentes do ERICA apresentarem alterações metabólicas.
Ressalta-se, contudo, que o presente estudo identificou consumo elevado de
açúcar de adição em todos os indivíduos do ERICA, com e sem alterações metabólicas.
No entanto, não foi encontrada associação entre este consumo excessivo de açúcar de
adição e alterações metabólicas. Por outro lado, Loh et al. (2017), encontraram
associação entre o consumo de bebidas açucaradas e desfechos cardiometabólicos, tais
como, alterações na glicemia de jejum, nos triglicerídeos e no índice HOMA-IR.
Nos EUA, estudo sugere que o maior consumo de açúcar adicionado,
independente do consumo energético total, atividade física ou z-escore do IMC, está
associado ao aumento da prevalência de síndrome metabólica em adolescentes
americanos. Contudo, os pesquisadores alertam que mais estudos são necessários para
determinar se a redução da ingestão de açúcar pode ajudar os adolescentes americanos a
prevenir ou reverter esta síndrome (RODRÍGUEZ et al., 2016).
No México, estudo realizado com estudantes de 18 a 21 anos (N=3559)
constatou que mesmo a população com níveis normais de glicose no sangue consome
uma dieta classificada como obesogênica, fato também observado no presente estudo.
Portanto, é provável que, no médio prazo, um maior proporção de adultos jovens venha
a apresentar alterações em seus marcadores bioquímicos (HERNÁNDEZ et al., 2016).
Deve-se enfatizar como ponto forte do estudo que o ERICA é a primeira
pesquisa nacional de base escolar que aplicou um método individual de avaliação do
consumo de alimentos, com possibilidade de identificação da ingestão do açúcar de
adição, em uma grande amostra de estudantes de grandes cidades brasileiras, bem como
avaliou parâmetros laboratoriais importantes.
Aponta-se como limitação do estudo o fato de um único recordatório de 24 horas
não refletir com precisão a ingestão usual dos indivíduos, além de ser um método
dependente da memória do entrevistado. Todavia, um dia de consumo fornece boas
estimativas da média populacional da ingestão de alimentos (SUBAR et al., 2003).
Além disso, este método tem como principais vantagens o baixo custo, a rápida
aplicação no campo e a ausência de mudança nos hábitos alimentares, uma vez que o
93
relatório é posterior à ingestão (WILLETT, 2013). Para reduzir a subnotificação do
consumo de alimentos devido a erros de memoria, foi aplicado o Método de Múltiplos
Passos (CONWAY et al., 2003).
Outra limitação é que a estimativa do açúcar adicionado as bebidas como sucos,
café e chá, foi baseada em pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde (IBGE, 2011a),
que estima a quantidade de açúcar acrescentada as bebidas a partir de perguntas diretas
sobre o uso ou não de açúcar, sem uma avaliação quantitativa propriamente dita.
Portanto, não leva em consideração a variabilidade individual de consumo de açúcar de
adição (PEREIRA et al., 2015).
Por último, dado que o consumo adicional de açúcar aumentou dramaticamente
nas últimas décadas, principalmente entre crianças e adolescentes, mais pesquisas são
necessárias para auxiliar no esclarecimento do papel do consumo excessivo de açúcar na
patogênese das doenças crônicas não transmissíveis, tais como a doença cardiovascular,
levando-se em consideração outras possíveis variáveis que podem ser confundidoras da
associação entre consumo de açúcar e riscos cardiometabolicos tais como atividade
física, acúmulo de gordura na região abdominal e outros itens da dieta tais como
gorduras e fibras.
CONCLUSÃO
Os adolescentes brasileiros participantes do ERICA, com ou sem alterações
metabólicas, estão consumindo açúcar de adição de forma excessiva. A alteração
metabólica que apresentou maior prevalência foi o índice HOMA-IR, principalmente,
entre meninas. Todavia, não foram observadas associações entre este consumo
excessivo e alterações metabólicas relacionadas ao metabolismo glicídico. Destaca-se
que é importante reduzir o consumo de açúcar de adição nesta população. Contudo,
mais pesquisas são necessárias para entender completamente o impacto de uma dieta
com alto teor de açúcar nos adolescentes e suas consequências para a saúde a longo
prazo.
94
Tabela 1. Média e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) da ingestão energética (kcal/ dia) e de açúcar de adição (gramas/ dia), e do percentual
da ingestão calórica total do açúcar de adição e prevalências de alterações metabólicas, segundo sexo e idade em adolescentes do ERICA, 2013-
2014 (N=36.956).
VARIÁVEIS
Meninas
(n=22.170)
Meninos
(n=14.786)
12 - 14 anos
(n=10.007) 15 - 17 anos
(n=12.163) 12 - 14 anos
(n=6.914) 15 - 17 anos
(n=7.872)
Média IC 95% Média IC 95% Média IC 95% Média IC 95%
Ingestão Energética Total (kcal) 2.144 2.106 – 2.181 2.204 2.166 – 2.242 2.370 2.255 – 2.484 2.486 2.437 – 2.534
Açúcar de adição (gramas) 101 99 – 103 102 100 - 104 102 99 - 105 108 105 - 111
% IC 95% % IC 95% % IC 95% % IC 95%
Açúcar de adição (% kcal) 18,9 18,5 – 19,2 18,5 18,3 – 18,7 17,2 16,7 – 17,7 17,4 17,0 – 17,7
Glicemia (mg/dL)*
≥100 3,8 2,6 – 5,0 2,4 1,6 – 3,3 6,5 4,4 – 8,7 4,9 3.7 – 6,2
Hemoglobina glicada (%)**
≥5,7 12,9 11,2 – 14,7 9,5 7,7 – 11,2 16,2 13,4 – 19,0 13,4 11,2 – 15,5
HOMA-IR***
F>1,65; M>1,95 63,0 59,7 – 66,3 54,3 50,9 – 57,7 39,4 36,0 – 42,9 32,3 29,1 – 35,5
Triglicerídeos (mg/dL)****
≥150 5,4 4,0 – 6,7 4,6 3,6 – 5,6 4,6 3,4 – 5,8 3,7 2,9 – 4,5
*ALBERTI et al., 2005; **ADA, 2018; ***ROCCO et al., 2011; **** ZIMMET et al., 2007. Valores com alterações significativas são indicados em negrito.
95
Tabela 2. Média e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) da ingestão (gramas/dia) e do percentual da ingestão calórica total do açúcar de
adição, segundo alterações metabólicas, estratificada por sexo e idade em adolescentes do ERICA, 2013-2014 (N=36.956).
VARIÁVEIS
Meninas
(n=22.170)
12 - 14 anos
(n=10.007) 15 - 17 anos
(n=12.163)
Média IC 95% % IC 95% Média IC 95% % IC 95%
Glicemia (mg/dL)*
<100 101 99-103 18,9 18,5-19,2 102 100-104 18,5 18,3-18,7
≥100 106 96-117 19,5 18,4-20,5 96 91-101 18,6 17,6-19,6
Hemoglobina glicada (%)**
<5,7 101 99-103 18,9 18,6-19,2 103 100-105 18,5 18,3-18,8
≥5,7 103 98-108 18,9 18,0-19,8 97 92-103 18,0 17,3-18,8
HOMA-IR***
≤1,65 102 99-104 18,9 18,4-19,3 104 101-107 18,4 18,1-18,8
>1,65 101 99-103 18,9 18,5-19,3 101 98-103 18,6 18,2-18,9
Triglicerídeos (mg/dL)****
<150 102 100-103 18,9 18,6-19,3 102 100-104 18,4 18,2-18,7
≥150 98 88-109 18,2 17,1-19,2 106 98-115 19,9 18,1-21,6
96
VARIÁVEIS
Meninos
(n=14.786)
12 - 14 anos
(n=6.914)
15 - 17 anos
(n=7.872)
Média IC 95% % IC 95% Média IC 95% % IC 95%
Glicemia (mg/dL)*
<100 102 98-105 17,2 16,6-17,7 109 106-112 17,5 17,1-17,8
≥100 110 96-125 17,8 16,9-18,7 95 81-109 15,7 14,5-17,0
Hemoglobina glicada (%)**
<5,7 102 99-105 17,1 16,5-17,8 109 105-113 17,5 17,1-17,9
≥5,7 102 97-108 17,7 16,9-18,4 102 97-108 16,7 16,1-17,3
HOMA-IR***
≤1,95 106 102-110 17,5 16,9-18,1 109 106-112 17,4 17,0-17,8
>1,95 96 92-100 16,7 16,2-17,3 107 101-113 17,4 16,9-17,9
Triglicerídeos (mg/dL)****
<150 102 99-105 17,2 16,6-17,7 108 105-111 17,4 17,0-17,7
≥150 103 92-113 18,0 16,4-19,5 106 99-114 17,5 16,3-18,7
*ALBERTI et al., 2005; **ADA, 2018; ***ROCCO et al., 2011; **** ZIMMET et al., 2007.
Valores com diferenças significativas são indicados em negrito.
97
Tabela 3. Regressão linear para a associação entre consumo de açúcar de adição (gramas) e valores de glicemia, hemoglobina glicada, HOMA-IR
e triglicerídeos, ajustada por idade ingestão energética total e índice de massa corporal (IMC), estratificada por sexo, em adolescentes do ERICA,
2013-2014.
VARIÁVEIS Meninas Meninos
Β p-valor β p-valor
Glicemia (mg/dL) n=22.076 n=14.720
Modelo I -0,012 0,007 -0,001 0,812
Modelo II -0,009 0,149 -0,000 0,998
Modelo III -0,008 0,197 0,001 0,909
Hemoglobina glicada (%) n=22.003 n=14.668
Modelo I -0,000 0,210 -0,000 0,642
Modelo II -0,000 0,059 -0,000 0,547
Modelo III -0,000 0,086 -0,000 0,594
HOMA-IR n=22.133 n=14.770
Modelo I -0,001 0,046 -0,002 0,011
Modelo II 0,000 0,873 -0,001 0,363
Modelo III 0,001 0,271 0,000 0,628
Triglicerídeos (mg/dL) n=22.103 n=14.745
Modelo I -0,002 0,925 0,007 0,606
Modelo II 0,014 0,630 0,024 0,330
Modelo III -0,000 0,843 0,046 0,069
Modelo I: ajustado por idade; Modelo II: ajustado por idade e ingestão energética total; Modelo III: ajustado por idade, ingestão energética total e Índice de
Massa Corporal (IMC). Valores com diferenças significativas são indicados em negrito.
REFERÊNCIAS
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AMBROSINI, G.L.; ODDY, W. H.; HUANG, R. C.; MORI, T. A.; BEILIN, L. J.; JEBB, S. A.
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RIBAS, D. L. B.; SANTOS, E. L.; LEON, E. B.; FUJIMORI, E.; OLIVEIRA, E. R. A.;
MAGLIANO, E. D.; VASCONCELOS, F. A. G.; AZEVEDO, G. D.; BRUNKEN, G. S.;
DIAS, G. M.; CORREA FILHO, H. R.; MONTEIRO, M. I.; GUIMARÃES, I. C. B.; FARIA-
NETO, J. R.; OLIVEIRA, J. S.; CARVALHO, K. M. B.; GONÇALVES, L. G. O.; SANTOS,
99
M. M.; MUNIZ, P. T.; JARDIM, P. C. B. V.; FERREIRA, P. A. M.; MONTENEGRO JR, R.
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6. CONCLUSÃO
O consumo excessivo de açúcar de adição entre adolescentes brasileiros foi encontrado em
todas as faixas etárias, tanto para meninos quanto para meninas, em todas as regiões do país, tanto
em escolas públicas como nas escolas particulares, com pequenas diferenças regionais em fontes
alimentares. As principais fontes dos açúcares adicionados relatadas foram as bebidas açucaradas
(refrigerantes, sucos e café), doces, biscoitos doces, bolos e tortas.
Os adolescentes brasileiros, com ou sem alterações metabólicas, estão consumindo açúcar de
adição de forma excessiva. A alteração metabólica que apresentou maior prevalência foi o índice
HOMA-IR, principalmente, entre as meninas. Todavia, não foram observadas associações entre este
consumo excessivo de açúcares de adição e alterações metabólicas relacionadas ao metabolismo
glicídico.
Apesar desta não associação, não se pode descartar a possibilidade de que prejuízos em
decorrência ao consumo excessivo de açúcar possam advir mais a longo prazo, com presença de
morbidade na vida adulta. Sendo assim, destaca-se que é importante reduzir o consumo de açúcar de
adição nesta população. Contudo, mais pesquisas são necessárias para entender completamente o
impacto de uma dieta com alto teor de açúcar de adição por adolescentes e suas consequências para
a saúde a longo prazo.
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135
8. ANEXOS
8.1. Anexo I – Termo de autorização dos diretores (2 vias)
136
137
138
139
8.2. Anexo II – Autorização do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IESC
140
Anexo III – Aprovação de dispensa de TCLE para casos especiais pelo CEP do IESC
141
8.3. Anexo IV – Termo de assentimento (2 vias)
142
143
144
145
8.4. Anexo V – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (2 vias)
146
147
148
149
8.5. Anexo VI – Questionário do Adolescente
150
151