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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

Daianna Lima Thiengo

Apoio social e prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro.

Rio de Janeiro

2011

2



Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal

do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Linha de Pesquisa

Saúde Mental e Violências

Orientador

Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi

Rio de Janeiro

2011

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Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal

do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Banca Examinadora

Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi, IESC/UFRJ

Prof. Dra. Lúcia Abelha Lima, IESC/UFRJ

Prof. Dr. José Ramon Rodriguez Arras López, FM/UFRJ

4

Agradecimentos

Primeiramente, a Deus pela determinação concedida e pela concretização de

mais um sonho e de muitos outros que se tornarão realidade.

Ao meu orientador, Professor Dr. Giovanni Marcos Lovisi, que me acolheu e

me orientou com tamanha atenção, por todo seu empenho e, acima de tudo,

exigência.

Às professoras Drª. Lúcia Abelha, Drª. Leticia Legay, Profª. Jacqueline Cintra

pelo acolhimento, e importantes contribuições não só neste trabalho, mas em

todo o curso.

Ao Prof. Dr. José Ramon Rodriguez Arras López pela gentileza com que

aceitou o convite para compor minha banca.

À doutoranda e colega Priscila Krauss por todo auxílio ofertado

às minhas dúvidas.

Aos meus colegas de mestrado, Edna, Simone, Tatiana e Diego pelos grandes

momentos de divertimento, companheirismo e assistência.

À aluna de iniciação científica Patrícia Rocha pelo auxílio na digitação dos

dados.

A todas as gestantes que aceitaram participar deste estudo.

Aos meus pais e irmã, amigos e namorado que sempre me apoiaram e

compartilharam comigo tanto os momentos difíceis como os de alegria.

Sendo este um trabalho individual e muitas vezes solitário,

o qual não poderia ter sido construído sem a ajuda

dos que me cercam e querem meu bem.

A todos, meu muito

obrigada.

5

“Não te deixes armadilhar pelos dogmas, o que é a mesma coisa que viver com os

resultados da vida de outras pessoas. Não deixes que o ruído das opiniões

dos outros cale a tua própria voz interior. E, mais importante ainda,

tem a coragem de seguir o teu coração e a tua intuição.

Estes já sabem de alguma forma, aquilo em que tu

verdadeiramente te vais tornar.

Todo o resto é secundário.”

Steve Jobs

6

Lista de Abreviaturas e Siglas

α Alpha de Crombach

ANEP Associação Nacional de Empresas de Pesquisa

APA American Psychiatric Association

BDI Inventário Beck de Depressão

BSI Brief Symptom Inventory

CES-D Center for Epidemiologic Studies Depression Scale

CID-10 Classificação Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados com a Saúde

CIDI Composite International Diagnostic Interview

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

DACL Lubin Depression Adjective Check-list

DSM-IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4ª

Edição

dp Desvio – Padrão

DST’s Doenças Sexualmente Transmissíveis

EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale

EUA Estados Unidos da América

EVE Eventos de Vida Estressantes

HADS Hospital Anxiety and Depression Scale

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HIV Human Immunodeficiency Virus

7

HPA Hipotálamo-Hipófise-Adrenal

IC Intervalo de Confiança

ISS Social Support Inventory

k Coeficiente Kappa

MOS Medical Outcome Studies

N Tamanho da População

NI Não Informado

NSSQ Norbeck Social Support Questionnaire

OR Odds Ratio

p p-valor

PASS Perceived Availability of Support Scale

PSSS Perceived Social Support Scale

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SSQ Social Support Questionnaire

SUS Sistema único de Saúde

UNIFESP Universidade Federal do Estado de São Paulo

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

WHO World Health Organization

X2 Qui-quadrado

8

Lista de Tabelas

Tabela 1.........................................................................................................................63

Tabela 2.........................................................................................................................64

Tabela 3.........................................................................................................................65

Tabela 4.........................................................................................................................66

Tabela 5.........................................................................................................................67

9

Lista de Quadros

Quadro 1........................................................................................................................30

Quadro 2........................................................................................................................32

Quadro 3........................................................................................................................35

10

Lista de Figuras

Figura 1.........................................................................................................................18

Figura 2.........................................................................................................................49

11

Resumo

THIENGO, Daianna Lima. Apoio social e prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma

unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva).

Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011.

INTRODUÇÃO: O papel do apoio social nas diversas fases da vida é fundamental para o amortecimento

de fatores estressantes que ocorrem no cotidiano, principalmente em momentos em que se observam

diversas modificações psicossociais e fisiológicas como é o caso da gestação. A ausência de apoio social

e outros fatores podem tornar gestantes mais suscetíveis à ocorrência de transtornos como a depressão.

OBJETIVO: O objetivo principal deste estudo foi investigar a associação entre apoio social percebido e

prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio

de Janeiro. MÉTODOS: Estudo Seccional, onde participaram 100 gestantes atendidas entre março e

setembro de 2011 em uma unidade básica de saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. As gestantes

responderam sobre características sociodemográficas, condições médicas/obstétricas, eventos

estressantes, apoio social. A depressão foi avaliada através do Composite International Diagnostic

Interview (CIDI). RESULTADOS: A prevalência da depressão na gravidez foi 18% (IC95%: 12,2-23,8).

Não houve associação entre ausência de apoio social e depressão na análise multivariada (p>0,05).

Outros fatores que permaneceram associados à depressão na análise final foram: estar solteira,

desempregada, possuir história anterior de depressão e tabagismo. CONCLUSÃO: Os resultados

reforçam que a depressão é um transtorno comum durante a gestação e que a ausência de apoio de

informação e interação durante o período pré-natal e sua associação inicial com a depressão evidencia a

fragilidade do serviço de saúde no atendimento integral as gestantes. As implicações deste estudo para a

prática enfatizam a necessidade de triagem para depressão durante a gestação em locais onde o

tratamento também esteja disponível, além da investigação dos fatores de risco, entre eles o apoio social.

A presença de uma equipe de saúde mental nos serviços de pré-natal pode auxiliar na triagem e

acompanhamento das gestantes deprimidas.

Palavras-chave: gravidez, apoio social, fatores de risco, depressão

12

Abstract

INTRODUCTION: The role of social support in different stages of life is fundamental to the damping of

stressors that occur in daily life, particularly in times when we have seen several psychosocial and

physiological changes such as pregnancy. The lack of social support and other factors can make pregnant

women more susceptible to the occurrence of disorders such as depression. OBJECTIVE: The objective

of this study was to investigate the association between perceived social support and prevalence of

depression in pregnant women in a primary care unit of Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. METHODS: Cross-

sectional study, which involved 100 pregnant women between March and September 2011 in a basic

health unit in Nova Iguacu, Rio de Janeiro. The women were asked about sociodemographic

characteristics, medical conditions / obstetric, stressful life events, social support. Depression was

assessed using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). RESULTS: The prevalence of

depression during pregnancy was 18% (95% CI: 12.2 to 23.8). There was no association between lack of

social support and depression in the multivariate analysis (p> 0.05). Other factors that remained

associated with depression in the final analysis were: being single, unemployed, have a prior history of

depression and smoking. CONCLUSION: The results reinforce that the depression is a common disorder

during pregnancy and the lack of information support and interaction during the prenatal period and its

initial association with depression highlights the fragility of health care in pregnant women comprehensive

care . The implications of this study to the practice emphasize the need for screening for depression

during pregnancy in areas where treatment is also available as well as investigating the risk factors,

including social support. The presence of a team of mental health services for prenatal care can assist in

screening and monitoring of depressed pregnant women.

Keywords: pregnancy, social support, risk factors, depression

13

Sumário

Lista de Abreviaturas e Siglas ...................................................................................vi

Lista de Tabelas ..........................................................................................................vii

Lista de Quadros ........................................................................................................viii

Lista de Figuras..........................................................................................................ix

Resumo .........................................................................................................................xi

Abstract ........................................................................................................................xii

1. Introdução....................................................................................................15

2. Referencial Teórico.....................................................................................17

2.1. Apoio Social.............................................................................................17

2.1.2. Definições e implicações..............................................................17

2.1.3. Aspectos metodológicos ao se trabalhar com apoio

social.............................................................................................20

2.2. Depressão durante período gestacional..................................................23

2.2.1. Conceito, prevalência e sintomatologia.......................................23

2.2.2. Consequências para gestante, bebê e família...........................25

2.3. Principais estudos que buscaram associação entre ausência de

apoio social e depressão gestacional......................................................27

2.3.1. Métodos.......................................................................................27

2.3.2. Resultados encontrados na revisão sistemática.........................37

3. Justificativa..................................................................................................43

4. Objetivos....................................................................................................45

4.1. Objetivo Geral.....................................................................................45

4.2. Objetivos Específicos.........................................................................45

5. Material e métodos....................................................................................46

14

5.1. Local do Estudo.................................................................................46

5.2. Desenho do Estudo...........................................................................46

5.3. População do Estudo.........................................................................47

5.4. Instrumentos......................................................................................47

5.4.1. Avaliação da depressão..........................................................47

5.4.2 Apoio Social.............................................................................48

5.4.3. Eventos Estressantes..............................................................49

5.4.4. Variáveis sóciodemográficas...................................................50

5.4.5 Variáveis clínicas......................................................................50

5.6. Aspectos Éticos.................................................................................51

5.7. Coleta de dados.................................................................................51

5.8. Análise dos dados.............................................................................52

6. Artigo ..........................................................................................................53

7.Considerações finais....................................................................................83

8. Referências Bibliográficas...........................................................................84

9.Anexos..........................................................................................................94

10. Apêndice..................................................................................................114

15

1. Introdução

Desde a década de 60, estudos vêm apontando que o apoio social pode

estar associado à etiologia, à precipitação, ao curso e à recuperação de

indivíduos com transtornos mentais (Langford et al, 1997; Barrón, 1996;

Galanter, 1988). O apoio social é um construto multidimensional que envolve

o conforto, carinho, a assistência e/ou informações que alguém recebe de

contatos sociais formais ou informais, estando ainda relacionado com a

percepção que a pessoa tem do seu mundo social, com as estratégias para

estabelecer vínculos, os recursos que lhe são oferecidos, bem como à proteção

frente às situações de risco (Pierce et al, 1996; Wallston et al.).

O papel do apoio social nas diversas fases da vida é fundamental para

o amortecimento de fatores estressantes que ocorrem no cotidiano,

principalmente em momentos em que se observam diversas modificações

psicossociais e fisiológicas como é o caso da gravidez. O fato de estar

vivenciando uma gravidez pode ser um evento estressante para muitas

mulheres, que pode ser agravado pela ausência de apoio social (Geller, 2004).

A gravidez e o puerpério são períodos de vida da mulher que envolvem

inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social que

podem refletir diretamente na saúde mental da mesma (Camacho et al, 2006;

Maldonado,1997). Todas estas mudanças são mais impactantes nas gestantes

primíparas, apesar de as multíparas também as viverem com intensidade

(Maldonado, 1997; Klaus & Kennel, 1992). Para a grande maioria,

independente do nível educacional ou sócio-cultural, as vivências deste período

podem ser semelhantes, podendo as diferenças ser condicionadas ao contexto

da gravidez, como desejada ou indesejada, primeiro ou segundo filho, com ou

sem vínculo estável entre o homem e a mulher ou com ou sem apoio de

familiares e amigos (Maldonado & Canella, 1988).

Diante destas mudanças, a experiência de gestar leva a uma

exacerbação da sensibilidade da mulher, o que pode torna - lá suscetível a

vários transtornos (Raphael-Leff, 2000).

A literatura científica indica que o período gravídico-puerperal é a fase

de maior freqüência de transtornos mentais na mulher, principalmente no

primeiro e no terceiro trimestre de gestação e nos primeiros 30 dias de

16

puerpério (Botega e Dias, 2006), sendo a depressão o transtorno mais

freqüente (Camacho et al, 2006; Bennett et al, 2004). Estes transtornos estão

associados à vários fatores, já conhecidos na literatura tais como, história

prévia de transtorno psiquiátrico, características sócio demográficas (baixa

renda, desemprego), complicações obstétricas, eventos estressantes (como

dificuldades financeiras), e ausência de apoio social (Moreira & Sarriera, 2008;

Andersson et al, 2006; Wissart, Parshad,Kulkarni, 2005; Bennet et al, 2004;

Heron et al, 2004; Patel, Desouza, Rodriguez, 2003; Josefsson et al, 2001).

No Brasil, há poucos estudos sobre a associação entre apoio social e

depressão durante a gravidez e grande parte desses foram desenvolvidos em

ambiente hospitalar (Lovisi et al, 2005) e com grávidas adolescentes (Caputo,

Bordin, 2007; Mitsuhiro et al, 2006; Freitas, Botega, 2002), havendo, com isto,

uma maior probabilidade de se encontrar mulheres com gravidez de alto risco

e, assim, mais propensas à depressão gestacional. Outros estudos utilizaram

amostras não representativas da população (Da-Silva et al, 1998) ou utilizaram

escalas para rastreamento de sintomas depressivos e não para o diagnóstico

de depressão (Falcone et al, 2005; Pinheiro et al, 2005; Luis, Oliveira,1998).

Além disso, na maioria desses estudos não foram utilizados instrumentos

validados para avaliar os fatores de risco, como apoio social (Caputo, Bordin,

2007; Faisal-Cury, Rossi-Menezes, 2007; Falcone et al, 2005; Da-Silva et al,

1998; Luis, Oliveira, 1998).

Deste modo, o presente estudo tentará sobrepor estes problemas

metodológicos utilizando amostra representativa, escalas validadas e

apropriadas para avaliação de apoio social em gestantes e detecção da

depressão.

O maior conhecimento da associação entre apoio social e depressão é

de fundamental importância para implementação de políticas de assistência

materno - infantil no Brasil.

17

2. Referencial Teórico

2.1. Apoio social 2.1.2. Definições e implicações

Embora a pesquisa do apoio social seja de grande importância, o

trabalho nesta área está sujeito a várias limitações metodológicas. Uma delas é

fundamental: a dificuldade de conceituação do que exatamente é o apoio social

(Thoits, 1992).

Em uma das primeiras conceituações do tema, Cobb (1976) definiu o

apoio social como as informações que levam os indivíduos a acreditarem que

são estimados, amados, cuidados e valorizados dentro de uma rede de

comunicação e de obrigações mútuas.

Segundo Kaplan, Cassel (1977), o apoio social é a gratificação ou a

satisfação das necessidades sociais básicas de uma pessoa (aprovação,

segurança, etc.) através de suprimentos proporcionados pelo ambiente social.

É definido pela presença ou ausência relativa de recursos psicossociais por

parte de pessoas relevantes para determinado individuo.

Lin et al (1979), definiram apoio social como um suporte acessível a um

individuo através da ligação social com outros indivíduos, grupos e

comunidades.

Barrón (1996), afirmou que o apoio social é um conceito interativo que

se refere às relações que se estabelecem entre indivíduos. É genericamente

definido como a utilidade das pessoas (que nos amam, nos dão valor e se

preocupam conosco) e nas quais se pode confiar ou com quem se pode contar

em qualquer circunstância.

Serra (1999), definiu apoio social como quantidade e coesão das

relações sociais que rodeiam de modo dinâmico um indivíduo. Trata-se,

portanto de um conceito interativo referente às relações entre os indivíduos, no

sentido de promover o bem-estar físico e psicológico.

Segundo Bowling (1997), o apoio social pode ser definido como um

processo interativo no qual ajudas de ordem emocional, instrumental ou

18

financeira são obtidas de redes sociais. O conceito de redes sociais foi

originalmente criado e desenvolvido no âmbito da sociologia antropológica.

Sociólogos defendem a noção de que as redes têm algum poder sobre o

comportamento social das pessoas nelas envolvidas (Mitchell, 1969). A

importância das redes na construção social reside no pressuposto de que elas

preenchem as necessidades individuais, criando para seus integrantes

inúmeras oportunidades de manter sua identidade social, receber apoio, ajuda

material, serviços, informações e novos contatos sociais (Berkman, 1995).

A definição mais recente e clara, porém, surge com Baptista, Baptista &

Torres, 2006, os quais definiram apoio social como uma integração social de

um indivíduo com o meio externo, além da rede de serviços e pessoas que lhe

estão acessível, como serviços de saúde e também a percepção que o

indivíduo tem das pessoas na comunidade. Esta definição é importante, pois

contempla os três níveis de apoio social, que também foram sugeridos por

Cassel (1976).

Cassel (1976) dividiu o apoio social de acordo com a intimidade dos

relacionamentos pessoais, como pode ser visto no esquema a baixo.

Figura 1. Esquema de apoio social em 3 níveis.

Os dois primeiros níveis são fornecidos de uma maneira direta e pessoal

ao indivíduo através de pessoas leigas, na tentativa de resolução de um

determinado problema. Já o nível terciário pode ser fornecido de uma forma

direta e indireta. A forma indireta pode ser fornecida, por exemplo, através de

19

aposentadoria pagas pelo governo para indivíduos com dificuldades e

deficientes físicos. A forma direta pode ser fornecida através de atendimento

médico prestado pelo serviço público.

Dentro desse esquema demonstrativo há várias possibilidades de

mudanças e interligações, como por exemplo, o treinamento do pessoal do

nível primário sob a responsabilidade de um profissional.

A despeito da dificuldade da conceituação do apoio social, várias

abordagens têm sido realizadas para descrever seus aspectos estruturais e

funcionais. Os aspectos estruturais compreendem características das relações

sociais que podem ser descritas, como o tamanho do grupo social, a frequência

do contato social e a participação em atividades sociais. Já os aspectos

funcionais incluem as relações sociais pelas quais os indivíduos encontram

satisfeitas as suas necessidades e objetivos (Cohen, Wills, 1985). Em relação aos aspectos funcionais, Cohen, Wills (1985), propuseram

quatro tipos de apoio social, que consistiam em: apoio à estima (é aquele em

que um grupo de pessoas contribui para aumentar a auto-estima do próprio

indivíduo); apoio informativo (em que existem pessoas que estão disponíveis

para oferecer conselhos); acompanhamento social (apoio conseguido através

de atividades sociais); apoio instrumental (diz respeito a toda a ajuda do tipo

físico).

Posteriormente Oxford (1992), propõe cinco funções de apoio social,

que compreendem: apoio emocional, apoio de estima, apoio informativo, apoio

instrumental e ainda a socialização.

Depois de analisar as formas de apresentação das funções de apoio

social, Barrón (1996) sugere um modelo mais simples e integrador que passa

pelo apoio emocional, apoio material/instrumental e apoio de informação.

Segundo Rodriguez, Cohen (1998), são estes três os mais amplamente

estudados: apoio emocional, o qual refere-se a percepção de carinho, cuidados

e preocupação do outro; apoio instrumental, que compreende as ajudas

tangíveis ou práticas que outros (pessoas ou instituições) podem prover a

alguém, como, receber benefícios sociais; e apoio informacional, que inclui

receber de outras pessoas noções indispensáveis para que o indivíduo possa

guiar e orientar suas ações ao dar solução a um problema, ou ainda, no

20

momento de tomar uma decisão, como receber o aconselhamento de um

profissional de saúde para o tratamento de uma doença.

Seeman et al (1994) alegaram que o apoio emocional e apoio

instrumental são as principais categorias de apoio social. Esses autores,

discordando de Rodriguez & Cohen (1998), entendem que apoio social de

informação poderia ser incluído na dimensão apoio instrumental, apesar de ser

classificado por outros autores como uma dimensão específica de apoio social.

Garwick et al. (1998), identificaram em seus estudos que os diversos tipos de

apoio social provêm de fontes diferentes. Enquanto os membros da família são

responsáveis pela maior promoção de apoio emocional e prático, os serviços

de assistência promovem maior apoio informacional.

Como relatado por Kumpusalo (1991), o apoio emocional teria um efeito

maior na saúde das pessoas do que os outros apoios. Por exemplo, o apoio

material pode ser fornecido pelo serviço público, enquanto o apoio emocional

tem seu fornecimento reservado aos familiares e amigos íntimos. Portanto, a

ausência do apoio emocional é difícil de ser substituída por um serviço

especializado. A equipe destes lugares pode no máximo tentar remediar a sua

ausência, mas não substituí-lo. Estas três formas de apoio social constituem a

estrutura dos relacionamentos pessoais, que repercutem no estado de saúde

dos indivíduos. A falta de uma delas pode predispor agravar ou contribuir

causalmente para as doenças, inclusive os transtornos mentais.

2.1.3. Aspectos metodológicos ao se trabalhar com a associação entre apoio social e depressão

Embora os mecanismos específicos pelos quais o apoio social influencia

na saúde física e mental ainda não tenham sido completamente elucidados,

estudos apontam para o papel de efeito “buffer” que o apoio social exerce

sobre o sistema imunológico (Dalgard, Haheim, 1998; Broadhead et al., 1983).

De acordo com Olstad, Sexton, Sogaard (1999), existem duas teorias que

explicam a associação entre saúde mental e apoio social. A primeira refere-se

ao fato de que o apoio social afetaria diretamente a saúde mental; a segunda,

21

ao fato de que o apoio social funcionaria como mediador do estresse,

modificando o seu efeito, ou seja, o indivíduo que contasse com alto nível de

apoio social reagiria mais positivamente às situações estressantes se

comparado a outros que não dispusessem deste tipo de recurso. Deste modo,

o apoio social atuaria amenizando os efeitos patogênicos do estresse no

organismo, incrementando a capacidade das pessoas em lidarem com

situações difíceis (Cassel, 1974).

Através dos modelos direto e indireto, a ausência de apoio social

poderia ser uma variável causal direta, ou então uma variável contribuinte ou

condicionante indireta em um modelo de eventos estressores para transtornos

psiquiátricos.

Para trabalhar dentro deste modelo é necessário tentar definir o

conceito de estresse. O termo estresse, oriundo da física, foi empregado por

Hans Selye (1956) para descrever uma ameaça real ou potencial à

homeostasia. Atualmente, além dos estressores físicos inicialmente descritos

por Selye, fatores psicológicos, como novidade ou problemas sociais, também

são aceitos como agentes estressores capazes de induzir alterações

comportamentais e fisiológicas significativas (Mcewen, 2000). O estresse

parece ser um dos principais fatores ambientais que predispõem um indivíduo

à depressão (Post, 1992).

Há evidências de que o apoio social seja considerado como um fator de

redução de impacto de eventos estressantes e de diversos transtornos

psiquiátricos/ psicológicos, tais como a depressão, transtornos ansiosos e

esquizofrenia e, pode também estar associado ao desenvolvimento, tratamento

e prognóstico desses transtornos (Camacho et al, 2006; Pajulo et al 2001;

Langford et al, 1997; Lovisi et al, 1996).

A investigação das relações entre apoio social e saúde mental exige o

desenvolvimento de métodos para a definição das variáveis mais relevantes

para a intervenção no apoio social nesta população (Ornellas, 1996). O apoio

social pode ser uma variável contribuinte, num modelo de eventos estressores

para transtornos psiquiátricos. As limitações deste modelo levam à

formulação de outros modelos, para testar a associação dos eventos

estressantes, recursos de coping e distúrbios psiquiátricos. Esses fatores

quando são analisados conjuntamente, possuem efeito significativo, mas o

22

mesmo vai se perdendo ao se analisar cada variável separadamente (Parry,

Shapiro, 1986). Outras características que podem influenciar o recebimento do

apoio social, e portanto sua avaliação, são traço de personalidade, faixa etária,

sexo. Além disto, características sociais como classe social, fator cultural,

interações sociais e o tamanho do grupo também podem estar relacionadas

com apoio social (Lovisi et al, 1996).

Como pode ser relatado, o apoio social é uma variável que está

inespecificamente relacionada a várias outras. Um tipo de estudo que

contornaria essa influência é o de coorte, onde se teria as condições de se

observar e controlar variáveis que mudam com o tempo. Mas mesmo nesses

estudos poderia haver influência de variáveis que se mantêm por longo tempo,

como por exemplo, a distimia (Lovisi et al, 1996). Já em relação ao estudo

seccional, o fator e o efeito são observados no mesmo momento histórico,

diferenciando-se do estudo longitudinal acima, onde o fator e o efeito são

estudados em diferentes momentos. Pela referida observação, geralmente

utiliza-se o estudo seccional para o exame de hipótese sem pleitear

causalidade de associação, sem definir caráter etiológico. Susser (1991),

afirma que sucessão no tempo e sentido de associação são frágeis em um

estudo seccional, ainda mais se tratando de um conceito com tantas variáveis

inter-relacionadas como no caso do apoio social.

Ao se trabalhar com o conceito de apoio social em saúde mental, outra

questão metodológica a ser ressaltada é que o próprio transtorno psiquiátrico

pode ser um dos fatores causais que propiciem a ausência de apoio social, na

medida em que diversos transtornos psiquiátricos, como a depressão, podem

implicar em dificuldades nas relações sociais, ou seja, a pessoa deprimida tem

dificuldade de ser ajudado e também de ajudar outras pessoas. Outro exemplo,

de que os transtornos psiquiátricos podem influenciar na avaliação do apoio

social é que a pessoa deprimida tem frequentemente a percepção de que

recebe pouco apoio social, devido à dificuldade de relacionamento e

ao isolamento (Holahan, Moss, 1981).

Além disto, o momento de fornecer apoio social é indispensável para

que seus efeitos sejam eficientes. O seu fornecimento precoce não é uma boa

oportunidade, por diminuir a iniciativa e aumentar a passividade e dependência

dos indivíduos, em vez de beneficiá-los. Quando o apoio é ofertado

23

tardiamente, em um estágio avançado dos problemas, estes tendem a ser mais

graves e complicados para os quais as necessidades de apoio tornam-se mais

extensas (Lovisi et al, 1996). Também é importante salientar os efeitos

colaterais do apoio social excessivo e/ou de baixa qualidade. O apoio social

mal fornecido pode ter um efeito rebote em todo o ciclo de pessoas que

estejam participando da ajuda aos indivíduos assistidos (Kupunsalo, 1991).

A utilização de testes estatísticos na análise de dados também sofre

algumas limitações. Lin et al (1979) relataram que modelos estatísticos que

assumem uma causalidade unidirecional, como o teste qui-quadrado, são

inadequados para o estudo de categorias como apoio social, pois não dão

conta das interações das variáveis que estão sendo analisadas. Para isso a

abordagem mais apropriada seria a análise multivariada. É necessário, portanto, que o estudo envolvendo o apoio social deva

ser cuidadosamente desenhado e leve em consideração todas as possíveis

variáveis envolvidas, para que nenhuma informação se perca e leve o

pesquisador à considerações espúrias.

2.2. Depressão durante período gestacional

2.2.1. Prevalência e Sintomatologia

A prevalência anual de depressão na população em geral varia entre

3% a 11% (Jenkis, Lewis, Bebbington, 1997; Kesller, McGonagli, Zhao, 1994).

Esta é 2 a 3 vezes mais freqüente em mulheres do que em homens (Wesmian,

Bland, Canino, 1996).

O Suplemento de Saúde da Pnad (Pesquisa Nacional por Amostra de

Domicílios) de 2008, revela que a depressão é a quinta doença de maior

ocorrência no Brasil, atingindo 4,1% das 59,9 milhões de pessoas que

se declaram portadora de alguma doença crônica (Travassos et al, 2008).

A Organização Mundial de Saúde estima que em pouco mais de 10 anos a

depressão será a segunda doença mais comum no mundo, devendo atingir o

primeiro lugar no ranking em 2030. Quatro das seis principais causas de anos

24

vividos com incapacidade são devidos à desordens neuropsiquiátricas, como a

depressão, sendo esta entre mulheres a principal causa de incapacitação

(who, 2003; Kessler, 2003)

A gestação e a maternidade podem aumentar os riscos de episódios

depressivos, mulheres que estão passando por eventos estressantes, podem

ter este efeito potencializado pela gestação (O’Keane e Marsh, 2007).

As alterações biológicas durante a gravidez podem ter um efeito direto sobre o

estado de humor. As concentrações de hormônios femininos específicos, os

quais são gerados durante a gestação, modificam partes do cérebro

envolvidas na regulação do humor (Netto et al., 2004) Há também aumento

gradual na concentração hormonal, levando à uma hiperatividade do eixo

hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), o que tem sido encontrada em pessoas

com depressão (Steiner et al, 2003; Wadwa, 2002).

A média de depressão gestacional é de 15%, variando de 10 a 20%,

sendo maior em países em desenvolvimento (cerca de 20%) do que em países

desenvolvidos (entre 10% e 15%) (Faisal-Cury, Menezes, 2007; Kitamura et al,

2006; Rubertsson et al, 2005; Lovisi et al, 2005; Heron et al, 2004; Felice et al,

2004; Patel et al, 2002; Freitas, Botega, 2002). Esta diferença pode ser

explicada por vários fatores de risco, como antecedentes psiquiátricos,

dificuldades financeiras, baixa escolaridade, gestação na adolescência,

ausência de apoio social, eventos estressores e historia de violência doméstica

(Faisal-Cury, Menezes, 2007; Andersson et al, 2006; Hung, Chung, 2001;

Josefsson et al, 2001; Olstad, Sexton, Sogaard, 1999; Dalgard, Haheim,1998;

Rodriguez, Cohen, 1998; Alvarado et al, 1993; Gotlib, Whiffen, Mount, 1989).

Os sinais e sintomas de depressão gestacional são pouco diferentes

daqueles característicos do transtorno depressivo maior não psicótico que se

desenvolvem em mulheres em outras épocas da vida. As pacientes

apresentam humor deprimido, choro fácil, labilidade afetiva, irritabilidade, perda

de interesse pelas atividades habituais, sentimentos de culpa e capacidade de

concentração prejudicada. Sintomas neurovegetativos, incluindo insônia e

perda do apetite, são descritos com freqüência (Gold, 2002; Nonacs, Cohen,

1998). Contudo, alguns sintomas somáticos podem ser confundidos com

situações normais desse período, como sintomas de hipersonia, aumento de

25

apetite, fadigabilidade fácil, diminuição do desejo sexual e queixas de dor e

desconforto (Camacho et al,2006).

De acordo com o DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais), para que se caracterize um Episódio Depressivo Maior

devem estar presentes no mínimo cinco desses sintomas durante um período

mínimo de duas semanas, sendo que pelo menos um dos sintomas seja humor

deprimido ou perda do interesse ou prazer (APA, 2002). A Classificação de

Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (Classificação

Internacional de Doenças) utiliza os mesmos critérios do DSM-IV para o

diagnóstico de Episódio Depressivo Maior. Segundo o CID-10 e o DSM-IV, o

Transtorno Depressivo Maior, caracterizado por um ou mais Episódios

Depressivos Maiores, pode ainda ser classificado como leve, moderado ou

severo (APA, 2002; OMS, 1993).

2.2.2. Consequências para a gestante, bebê e família.

A depressão durante o período gestacional pode ter conseqüências, não

somente para a gestante, mas também para seu bebê e toda família. Em

relação à gestante, devido aos seus sintomas depressivos, esta apresenta

muitas vezes uma menor preocupação com seu estado de saúde, não aderindo

adequadamente ao acompanhamento pré-natal, insônia, aumento ou falta de

apetite, alterando a quantidade e a qualidade da ingesta alimentar; e

comportamentos de risco, como maior consumo de álcool, tabaco e outras

drogas (Carvalho et al, 2007; Pereira & Lovisi 2008), pensamentos de morte

ou ideação suicida e déficit cognitivo (Apleton et al, 2006; Klerman et al, 1994).

Em relação ao bebê, alguns estudos mais recentes encontraram que a

depressão materna aumenta o risco de prematuridade (Dayan et al, 2006,

Berle et al, 2005) e baixo peso ao nascer (Rosen et al, 2007; Patel & Prince,

2006; Rahman et al, 2003). A prematuridade ou nascimento pré-termo é

definida como o que ocorre com 36 semanas ou menos de gestação. O

nascimento pré-termo e o baixo peso ao nascer (menos que 2.5 kg) são as

26

principais causas de morbi-mortalidade infantil em países em desenvolvimento

(Patel & Prince, 2006).

Recentes achados revelam ainda uma associação inversa entre o peso

ao nascer e a presença de sintomas depressivos na idade adulta, fornecendo

algum suporte para a teoria da origem fetal da depressão na vida adulta, o que

reforça a importância de se estudar e identificar possíveis fatores de risco

durante a gravidez (Alati et al, 2007; Wiles et al, 2005).

Além disso, Alhusen (2008) através de revisão bibliográfica, entre os

anos de 2000 e 2007, refere que fatores como depressão, abuso de

substâncias e alto nível de ansiedade estão associados a um baixo nível de

apego materno fetal, o qual inicia-se com a criança ainda intra-útero, através de

comportamentos que representam afiliação e integração (Schimidt & Argimon,

2009; Cranley, 1981). Deste modo, a depressão durante a gestação constitui

uma situação de risco para a mãe e criança, pois afeta a relação entre estas e

também pode repercutir negativamente nos cuidados parentais inerentes à esta

situação.

Estudos demonstram ainda que além de a depressão gestacional ser

mais freqüente, ela é o principal fator de risco para depressão pós-parto, sendo

esta, muitas vezes, uma continuação da depressão iniciada na gravidez,

apontando para a necessidade de intervenções antes mesmo do nascimento

do bebê (Andersson et al, 2006; Lovisi et al, 2005; Heron et al, 2004; Patel,

Desouza, Rodriguez, 2003; Josefsson et al, 2001; Da Costa et al, 2000).

A duração da depressão pós-parto relaciona-se com uma redução na

afetividade e cuidados direcionados à criança, resultando em prejuízo no

desenvolvimento cognitivo e social no primeiro ano de vida (Rosello et al,

2002). Estudos sugerem que a falta de manipulação dos bebês nos primeiros

meses de vida, principalmente a falta de um olhar responsivo da mãe e de um

falar com o bebê, contribui para diminuir e/ou não desenvolver adequadamente

conexões neuronais (Tronick, Weinberg, 2000; Perry, Polard, 1998). Há

também evidências de que falhas no cuidado inicial devido a negligência,

abuso físico e/ou psicológico estão associadas a alterações no padrão de

apego e no desenvolvimento motor e mental dos bebês (Hipwell et al, 2000;

Kandel, 1999).

27

O enfrentar desta situação tão delicada requer da família um papel

fundamental no cuidado e atenção à gestante com depressão. Garwick et al.

(1998), identificaram em seus estudos que os membros da família são

responsáveis pela maior promoção de apoio emocional e intrumental, a qual no

caso da depressão gestacional, não deve ser negligenciada (Herring, Kaslow,

2002) . A intensidade das alterações psicológicas dependerá de fatores

familiares, conjugais, sociais, culturais e da personalidade da gestante

(Maldonado, 1997). Deste modo, a família deve se reorganizar para prestar

apoio à gestante.

2.3. Principais estudos que avaliaram apoio social e depressão gestacional.

2.3.1. Métodos

O método adotado consistiu de uma revisão sistemática da literatura a

respeito da associação entre apoio social e depressão durante a gestação.

Foram utilizadas as bases de dados bibliográficos PubMed/Medline, Science

Direct, SciELO e Scopus dos últimos dez anos (1980 até julho de 2010). Por

meio de buscas verificou-se que estudos anteriores a este período tiveram

como foco de avaliação o apoio social e depressão no período do pós-parto.

Na estratégia de busca foram utilizadas as palavras-chave: “social support”,

“apoyo social” e “apoio social” relacionadas a apoio social; “pregnancy”,

“embarazadas”, “gestantes”, “risk factors”, “factores del risgo” e “fatores de

risco” relacionadas a gestação; “depression during pregnancy”, “deprésion

durante el embarazo” e “depressão durante a gestação” quando tratou-se sobre

a depressão gestacional. Outra estratégia foi a busca manual em listas de

referências dos artigos identificados e selecionados pela eletrônica. Foram

considerados critérios de inclusão estudos epidemiológicos observacionais

como caso-controle, seccionais, seguimento e coorte; estudos que utilizaram

escalas validadas para avaliação tanto do apoio social quanto da depressão;

trabalhos publicados em inglês, espanhol e português; e estudos de maior

28

qualidade metodológica, avaliada pela escala Downs & Black (Downs & Black ,

1998).

Os artigos selecionados a priori foram posteriormente avaliados e

pontuados conforme critérios metodológicos propostos por Downs & Black no

instrumento denominado Checklist for Measuring Quality aplicáveis ao

delineamento dos artigos para avaliação de sua qualidade. Tais critérios

avaliam a informação, as validades interna (vieses e confundimentos) e externa

e a capacidade de detecção de efeito significativo do estudo. O presente artigo

utilizou a versão composta por 27 itens, sendo excluídos os relacionados a

estudos experimentais (4, 8, 12 a 15, 19, 23, 24 e 27). Deste modo, ao final,

foram avaliados 17 itens, com, no máximo, 18 pontos. Foram eles: hipóteses

ou objetivos claramente descritos; desfecho claramente descrito na introdução

ou metodologia; características dos participantes incluídos; distribuição das

principais variáveis de confusão; principais resultados claramente descritos;

informação sobre estimativas da variabilidade aleatória nos dados;

características das perdas; informações sobre valores de probabilidade do

desfecho; representatividade dos indivíduos incluídos no estudo; se foi deixado

de forma clara pelos autores algum resultado que não tenha sido baseado em

hipótese estabelecida anteriormente pela pesquisa; se em estudos de coorte a

análise foi ajustada para diferentes durações de acompanhamento ou se em

estudos de casos e controles o tempo entre a intervenção e o desfecho foi o

mesmo para casos e controles; adequação dos testes estatísticos; se as

medidas utilizadas para os principais desfechos foram acuradas; se os

participantes dos diferentes grupos foram recrutados na mesma população; se

os participantes dos diferentes grupos foram recrutados no mesmo período de

tempo; se a análise incluiu ajuste adequado para as principais variáveis de

confusão; se foram consideradas as perdas de participantes durante o

acompanhamento. Tais critérios foram utilizados por outros autores em artigos

de revisão nacional (Araújo et al., 2010; Rossi, Vasconcelos, 2010).

Os que apresentaram classificação acima de 70% (cerca de 12

pontos) foram incluídos no estudo por serem considerados de maior qualidade

metodológica. A busca bibliográfica resultou em 737 artigos. Destes, 392 foram

excluídos por serem revisões de literatura e estudos repetidos nas diferentes

29

bases de dados. Dos 345 restantes, 256 foram excluídos por não respeitarem

os critérios de inclusão. Para a análise final, 89 estudos foram avaliados

qualitativamente, sendo 63 excluídos por não alcançarem o escore desejado.

Com isso, 26 artigos foram analisados na presente revisão.

Os estudos selecionados foram comparados aos seguintes eixos:

autores, ano de publicação, país de origem, local de pesquisa, tipo de estudo,

tamanho da amostra, média de idade das participantes (Quadro 1), escala de

apoio social e respectiva confiabilidade, instrumento para avaliação da

depressão e respectiva confiabilidade, prevalência de depressão, período em

que a depressão foi avaliada, outras variáveis de interesse do estudo (Quadro

2), resultados principais (associação entre apoio social e depressão

gestacional) e escore de avaliação de qualidade metodológica (Quadro 3).

30

Autores

País/

Ano de Publicação

Local de Pesquisa

Tipo de Estudo

Amostra

Média de Idade das

Participantes

Spoozak et al

2009

EUA,

Maternidade

Seccional

783

30 anos (dp = NI)

Mckee et al

EUA, 2001

Maternidade

Coorte

155

24 anos (dp= 5,0)

Webster et al

Austrália,

2000

Maternidade

Seguimento (13,6% perdas)

901

27 anos (dp=6,3)

van den Akker

Reino Unido

2007

Residência

Coorte

81

NI

Baptista et al

Brasil, 2006

Serviço de Pré-Natal

Seccional

44

24,6 anos (dp=4,2)

Zayas et al

EUA, 2002


Seccional

148

24 anos (dp=5,28)

Westdahl et al

EUA, 2007

Maternidade

Seguimento

(Não referido o

número de perdas)

1047

20, 4 anos (dp=2,62)

Pajulo et al

Finlândia,

2001


Seccional

391

28 anos (dp=4,8)

Freitas et al

Brasil,

2002


Seccional

120

16,4 anos (dp=1,1)

Rodriguez et al

EUA, 2008

Serviço de pré-natal

Seccional

210

27, 7 anos (dp=5,8)

Leigh & Milgrom

Austrália,

2008

Maternidade

Seguimento (56% de perdas)

367

30, 8 anos (dp=5,1)

Elsenbruch et al

Alemanha,

2007

Maternidade

Seccional

896

29 anos (dp=5,02)

Da Costa et al

Canadá,

2000

Residência

Coorte

100

29 anos (dp=4,22)

Quadro 1. Características dos estudos selecionados sobre apoio social e

depressão gestacional entre 1980 e 2010.

31

dp = desvio padrão.

NI : Não informado.

Ritter et al

Canadá,

2000

Serviço de pré- natal

Seccional

191

24,4 (dp=NI)

Sagrestano et al

EUA,

2004


Seccional

197

25,7 anos (dp=6,16)

Ethier et al

EUA, 2002


Coorte

634

28 anos (dp= NI)

Blaney et al

EUA, 2004

Serviço de pré-natal

Seccional

307

28 anos (dp=6,9)

Zelcowitz et al

Canadá,

2004

Maternidade

Seccional

119

30,5 anos (dp=4,9)

Jesse et al

EUA, 2005


Seccional

130

29 anos (dp= NI)

Martinéz et al

Espanha,

2008


Seccional

200

NI

Rojas et al

Venezuela,

2005


Seccional

905

21,5 anos (dp= 10,3)

Kitamura et al.

Japão/1993


Seccional

1329

28 anos (dp=4,3)

Pereira et al

Brasil/1999


Seccional

60

29 anos (dp=NI)

Séguin et al

Canadá/1995

Residência

Coorte

144

25 anos (dp=4,1)

Stevenson et al

EUA/1998


Seccional

110

16,7 anos (dp=NI)

Norbeck & Tilden

EUA/ 1983


Seguimento (30% de perdas)

117

26,2 anos (dp=4,1)

32

Autores

Escala de apoio social

Escala de depressão

Prevalência de depressão %

Período em que a depressão foi avaliada (trimestre)

Outras variáveis de interesse dos estudos

Spoozak et al

Kendler Social

Support Interview (alpha não referido)

Composite

International Diagnostic Index

(k*=0,95)

9,0

2°

Baixa

escolaridade, baixa renda,

idade (acima de 35 anos)

Mckee et al

Norberck Social

Support Questionnaire

(a**=0,92)

Beck Depression

Inventory (a=0,93)

51,0

3°

Baixa renda,

solteira, hispânica ou negra

Webster et al

Maternity Social Support Scale

(a=0,51)

Edimburgo Postnatal

Depression Scale (a=0,87)

NI***

2°

Solteira e com complicações

obstétricas

van den Akker

Perceived Social

Support Scale (a= 0,85)

Edimburgo Postnatal


NI

Ao longo da

gestação

Conflitos

matrimoniais e transtornos de

ansiedade

Baptista et al

Perceived Social

Support Scale (a=0,85)

Edimburgo Postnatal


29,5

Qualquer momento

Transtornos de

ansiedade e história prévia de

aborto

Zayas et al

Norberck Social

Support Questionnaire

(a=0,92)

Beck Depression

Inventory (a=0,93)

51,0

Qualquer momento

Eventos

estressantes, ser hispânica ou negra e baixa

renda

Westdahl et al

Social

Relationship Scale (a=0,84)

Center for

Epidemiologic Studies


33,0

2°

Baixa renda,

baixa escolaridade e

não viver com o pai da criança

Pajulo et al

Social Support Questionnaires

(a=0,83)

Edimburgo Postnatal


7,7

2° e 3°

Baixa renda,

dependência de drogas e número

de filhos (>3)

Freitas et al

European

Parasuicide

Hospital Anxiety and Depression

20,8

Qualquer momento

Ideação suicida e

ser solteira

Quadro 2. Características dos estudos selecionados sobre apoio social e depressão

gestacional entre 1980 e 2010.

33

Standardized Interview Schedule (a=0,88)

Rating Scale (a=0,77)

Rodriguez et al

Social Support

Survey (a=0,83)

Beck Depression

Inventory (a=0,93)

41,0

2° e 3°

Violência

doméstica e eventos

estressantes

Leigh & Milgrom

Social Provisions Scale (a=0,87)

Beck Depression

Inventory (a=0,93)

16,9

3°

Transtornos de

ansiedade, eventos

estressantes, baixa renda e

história prévia de abuso sexual

Elsenbruch et al


(a=0,83)

Beck Depression

Inventory (a=0,93)

15,8

3°

Tabagismo e

história anterior de depressão

Da Costa et al


(a=0,83)

Edimburgo Postnatal


25,0

1°

Eventos

estressantes

Ritter et al


(a=0,83)

Beck Depression

Inventory (a=0,93)

27,0

2°

Eventos

estressantes e baixa renda

Sagrestano et al

Inventory of

Social Support (a=0,92)

Center for



NI

2°

Violência

doméstica e baixa renda

Ethier et al

Perceived

Availability of Support Scale

(a=0,85)

Center for



NI

2°

Ser HIV positivo

Blaney et al

Perceived

Availability of Support Scale

(a=0,85)

Center for



9,4

2°

Baixa escolaridade,

isolamento social, estratégias de

coping negativas e ser hispânica

ou negra

Zelcowitz et al

Arizona Social

Support Interview Schedule (a=0,78)

Edimburgo Postnatal


42,0

3°

Conflitos

matrimoniais

34

a = coeficiente alpha de Cronbach.

k = coeficiente Kappa.

NI: Não informado.

Jesse et al Prenatal Psychosocial

Profile (a=0,78)

Beck Depression Inventory (a=0,93)

27,0 2° Eventos estressantes e

não possuir religião

Martinéz et al


(a=0,83)

Edimburgo Postnatal


15,0

3°

Baixa renda,

baixa escolaridade, idade (>35) e

número de filhos (>3)

Rojas et al

Inventory of

Social Support (a=0,92)

Beck Depression

Inventory (a=0,93)

58,0

2°

Baixa renda e

número de filhos (>3)

Kitamura et al

Social Support

Survey (a=0,83)

Self-rating


20,0

Qualquer momento

Eventos

estressantes, história

obstétrica, personalidade,

idade, nível educacional, habitação,

alcoolismo, ser fumante, ser

solteira

Pereira et al

Social Support

Survey (a=0,83)

Brief Symptom

Inventory (a=0,81)

NI

Qualquer momento

Sentido de coerência e

relacionamento conjugal

Séguin et al

Arizona Social

Support Interview Schedule (a=0,78)

Beck Depression

Inventory (a=0,93)

38,2

2°

Eventos de vida estressantes e

baixo nível socioeconômico

Stevenson et al

Perceived Social Support Family Scale (a=0,85)

Perceived Social Support Friends Scale (a=0,81)

Brief Symptom

Inventory (a=0,81)

NI

1° e 2°

Ansiedade, autoestima,

satisfação com a vida e qualidade

de relacionamento

com companheiro

Norbeck & Tilden


(a=0,83)

Lubin Depression

Adjective Checklist - Forma

C (a=0,92)

NI

1° e 2°

Ansiedade,

autoestima e eventos de vida

estressantes

35

Autores

Resultados principais

Escore de Avaliação Qualitativa

Spoozak et al

Houve diminuição da chance de ocorrência de depressão no terceiro semestre, entre gestantes que referiram presença de apoio social (p < 0.001)

15 pontos

Mckee et al

Foi observada fraca associação entre ausência de apoio e depressão gestacional ( p = 0.12)

17 pontos

Webster et al

Mulheres com ausência de apoio social estavam mais predispostas a apresentar depressão ( p = 0.00)

15 pontos

van den Akker

O apoio social teve efeito protetivo contra a depressão (p < 0.01)

17 pontos

Baptista et al

A falta de apoio social esteve correlacionada com a ocorrência de depressão (p < 0.006)

14 pontos

Zayas et al

Ausência de apoio social esteve associada para ocorrência depressão (p 0.01)

16 pontos

Westdahl et al

Ausência de apoio social contribuiu para ocorrência de sintomatologia depressiva ( p < 0.001)

17 pontos

Pajulo et al

A ausência de apoio social de amigos e da mãe da gestante foi associada à ocorrência de depressão( p < 0.005)

16 pontos

Freitas et al

A falta de apoio social associou-se estatisticamente com a presença de depressão (p = 0.001)

14 pontos

Rodriguez et al

Menor freqüência de apoio social esteve associada a maior probabilidade de relato de sintomas depressivos (p = 0.018)

17 pontos

Leigh & Milgrom

Ausência de apoio social na gestação foi fator de risco para depressão (p < 0.001)

15 pontos

Elsenbruch et al

Gestantes com falta de apoio social referiram aumento dos sintomas depressivos (p < 0.001)

17 pontos

Da Costa et al

Não houve associação (p>0.1)

16 pontos

Quadro 3. Resultados principais dos estudos selecionados sobre apoio social e

depressão gestacional entre 1980 e 2010.

36

Ritter et al

Apoio social contribui para o decréscimo da depressão na gestação (p< 0.05)

17 pontos

Sagrestano et al

A falta de apoio social esteve associada com a ocorrência de depressão (p < 0.01)

16 pontos

Ethier et al

Não houve associação significante entre percepção de apoio social e sintomas depressivos (p > 0.1)

15 pontos

Blaney et al

A ausência de apoio social foi significativamente associada com a presença de sintomas depressivos na em gestantes HIV positivo ( p < 0.02)

17 pontos

Zelcowitz et al

Houve associação entre ausência de apoio social e sintomatologia depressiva durante a gestação. ( p < 0.01)

15 pontos

Jesse et al

A presença de apoio social esteve associada com redução de sintomatologia depressiva. ( p < 0.05)

16 pontos

Martinéz et al

As mulheres que referem ausência de apoio social, apresentam maior risco de depressão ( p<,0.05)

14 pontos

Rojas et al

O apoio social esteve associado com a ocorrência de depressão (p < 0.05)

13 pontos

Kitamura et al

A presença de apoio diminui a sintomatologia depressiva (p<0,05)

14 pontos

Pereira et al

Quanto melhor o apoio social menor a sintomatologia depressiva (p<0,01)

12 pontos

Séguin et al

Ausência de apoio foi associada com a presença de sintomatologia depressiva (p<0,01)

12 pontos

Stevenson et al


12 pontos

Norbeck & Tilden


14 pontos

Através desta revisão, foi observado que a maioria (84,6%) dos

estudos foi realizada em países desenvolvidos, principalmente Estados Unidos

e Canadá. Das três pesquisas em países em desenvolvimento, duas foram

conduzidas no Brasil. Com relação ao local de pesquisa, prevaleceram os

37

serviços de pré-natal (61,5%) e maternidades (26,9%), embora 11,5% tenham

acontecido na residência das entrevistadas, geralmente por meio de

questionários autopreenchíveis enviados por correspondência.

Do total, 65,3% apresentaram desenho seccional. Dentre os estudos

longitudinais, predominaram os de coorte - apenas 4 foram de seguimento

(follow-up). O tamanho das amostras variou entre 44 e 1.329 gestantes, sendo

identificadas 10 pesquisas com mais de 300 participantes, das quais apenas 1

foi realizado em um país em desenvolvimento. No Brasil, só foram encontrados

três estudos sobre o tema, todos apresentando amostras pequenas, não

representativas da população, e sem processo aleatório na seleção da

amostra. Esses fatos podem gerar erros na estimativa dos fatores avaliados.

Outras variáveis também investigadas foram baixa escolaridade, baixa renda,

grupo superior a 35 anos, participantes negras e hispânicas, eventos

estressantes (dificuldades financeiras, conflitos matrimoniais), violência

doméstica, complicações durante a gestação, o número de filhos (mais que três

filhos), transtorno de ansiedade e história anterior de depressão. Outros

estudos também destacaram itens como história de aborto, não viver com o pai

da criança, ideação suicida, tabagismo e dependência de drogas, história de

abuso sexual, estratégias de coping negativo e ser HIV positivo.

Em relação às escalas utilizadas para avaliar o apoio social na

gestação, o Social Support Questionnaire-SSQ (Saranson et al., 1983) foi a

mais utilizada, seguida pelo Norbeck Social Support Questionnaire-NSSQ

(Norbeck et al., 1983), Inventory of Social Support-ISS (Timmerman et al.,

2000), Perceived Social Support Scale-PSSS (Kazarian, McCabe, 1991),

Perceived Availability of Support Scale-PASS (O’Brien et al., 1993), Arizona

Social Support Interview Schedule (Barrera, 1981) e Perceived Social Support

Family Scale e Friends Scale (Procidano, Heller, 1983).

Dos 26 estudos selecionados, apenas 3 (11,5%) deles não encontraram

associação entre apoio social e depressão gestacional (Ethier et al., 2002;

Mckee et al., 2001; Da Costa et al., 2000). A média de prevalência de

depressão gestacional variou entre 7,7% e 58,0%. Poucas pesquisas

encontraram prevalência abaixo de 20%, sendo mais frequentes taxas de 20,8

a 58,0%. Sete estudos não fizeram referência à prevalência de depressão (van

38

den Akker, 2007; Sagrestano et al, 2004; Etier et al, 2002; Webster et al, 2000;

Pereira et al, 1999; Stevenson et al, 1998; Norbeck & Tilden, 1983).

O segundo trimestre foi o momento da gravidez mais comum para a

avaliação do apoio social e depressão. Apenas um estudo de coorte avaliou o

assunto ao longo dos três trimestres da gestação (van den Akker, 2007).

Entre as escalas utilizadas para a avaliação da depressão gestacional

esteve o Inventário Beck de Depressão-BDI (Beck et al., 1988), o qual mensura

a gravidade dos sintomas depressivos, seguido pela Edinburgh Postnatal

Depression Scale-EPDS (Cox et al, 1987), que é autopreenchível, avalia a

intensidade de sintomas depressivos no período pós-parto e foi validada

também para uso durante a gravidez (Adouard et al., 2005). Outros

instrumentos, como o Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-

CES-D (Radloff, 1977) elaborado pelo National Institute of Mental Health para

acessar sintomas depressivos a partir de 20 perguntas autopreenchíveis,

também foram usados. Entrevistas diagnósticas como o Composite

International Diagnostic Interview-CIDI (Wittchen et al., 1991), a Hospital

Anxiety and Depression Rating Scale-HADS (Zigmond, Suaith, 1983), Brief

Symptom Inventory-BSI (Derogatis, Melisaratos, 1983) e Lubin Depression

Adjective Checklist-DACL (Lubin, 1965) foram menos consideradas nesses

estudos.

De acordo com o critério proposto por Downs & Black (1998) o escore

médio atribuído aos artigos selecionados foi de 15,7 pontos, sendo 17,0 pontos

o máximo atingido e 12,0, o mínimo.

Nesta revisão a maioria dos estudos encontrou uma associação

estatisticamente significante entre ausência de apoio social e ocorrência de

sintomatologia depressiva no período gestacional. Assim como evidenciado por

Bárron (1996), pessoas com rede de apoio social pequena e menos recíprocas

estão mais sujeitas a sofrer com algum tipo de transtorno mental, como a

depressão.

Além do apoio social, outras variáveis foram associadas

significativamente com a depressão, tais como baixa renda, baixa escolaridade,

ser solteira, conflitos matrimoniais, violência doméstica e eventos estressantes.

Grande parte das pesquisas aponta que todos estes fatores estão inter-

39

relacionados, em maior ou menor grau, na gênese da depressão durante a

gestação. Alguns são associados a contextos economicamente desfavoráveis,

entre eles baixa escolaridade, baixa renda, desemprego, dificuldades

financeiras e violência doméstica, itens que tiveram destaque em estudos

conduzidos em países em desenvolvimento como o Brasil. Esses fatores são

encontrados em outras populações, incluindo mulheres que não estão

grávidas, entretanto, o impacto pode ser exacerbado durante a gestação,

especialmente em países onde as mulheres estão diante de grandes

desigualdades sociais (Patel, Rodrigues, Desouza, 2002; Bolton et al., 1998).

O apoio social recebido antes e durante a gestação, principalmente o

oferecido pelo cônjuge, parece ser determinante para o bem-estar mental da

gestante (Alami, Kadri, Berrada, 2006; Lovisi et al., 2005; Wissart et al, 2005).

Outra variável associada à depressão em alguns estudos foi a violência

doméstica. A gestante com ausência de apoio social e que sofre violência

durante a gestação pode ter problemas com a sua saúde e a do bebê, entre

eles depressão, abuso de substâncias psicoativas, tabagismo, sangramento no

primeiro e no segundo trimestres de gravidez, prematuridade, baixo peso ao

nascer (Varma et al., 2007; Silvermam et al., 2006). Raramente as mulheres

revelam tal condição aos serviços de saúde, que pode prover apoio à estas

gestantes (Roelens et al., 2007). Isto pode justificar a investigação sistemática

da violência doméstica na assistência pré-natal (Días-Olavarrieta et al., 2007).

Os eventos de vida produtores de estresse, como conflitos conjugais,

perda do emprego e ser vítima de assalto podem ser intensificados pela

ausência de apoio social e desencadear sintomas depressivos na gestação

(Alami, Kadri, Berrada, 2006; Lovisi et al., 2005; Rudnick et al., 2001).

Entre os fatores de risco frequentemente associados à depressão, os

antecedentes psiquiátricos, principalmente história anterior de depressão, não

foram destacados pela maior parte dos estudos. Das mulheres que

desenvolvem depressão durante a gestação, grande parte apresenta

precedentes de episódios depressivos (Rich- Edwards et al., 2006; Kim et al.,

2006; Luis, Oliveira, 1998).

É importante ressaltar que a percepção de apoio social pode ser

condicionada pelos transtornos mentais, os quais possivelmente influenciam a

avaliação do entrevistado sobre o apoio que está recebendo (Baptista, Oliveira,

40

2004). Por exemplo: a gestante deprimida pode ter uma opinião negativa dos

fatos, negando a presença de apoio social em circunstâncias nas quais há

apoio satisfatório. Por outro lado, pode dificultar outras pessoas de ajudá-la,

apresentando sintomas como isolamento social, negativismo e recusa (Maher

et al., 2006).

No que diz respeito ao desenho de estudo, poucas estimaram a

incidência da depressão durante a gravidez, já que a maioria apresentou

medidas de prevalência, por se tratarem de estudos transversais. A importância

dos longitudinais está na identificação de casos novos, que realmente têm iní-

cio durante o período estudado e não são, por esse motivo, preexistentes,

podendo ser verdadeiramente denominados casos de depressão gestacional.

Porém, deve-se ressaltar a dificuldade em detectar casos incidentes em

transtornos psiquiátricos crônicos, como acontece com a depressão, sendo,

portanto, mais frequentes estudos que utilizam medidas de prevalência

(Medronho et al., 2009).

A relação entre apoio social e depressão gestacional sofre influências

de vários fatores, o que dificulta o achado de sua associação com significância

estatística. Apesar disso, a maioria dos estudos encontrou uma associação

estatística entre os dois fatores. Os estudos sem esta associação eram

longitudinais e apresentaram perda média de 30% no seguimento da amostra.

Em relação a eles, é provável que à medida que os dados foram sendo

subclassificados e as variáveis incorporadas na análise multivariada final, a

associação tenha desaparecido, assim como foi verificado pela tese de Lovisi

(1993). Perdas de seguimento acentuadas também podem levar à distorção

das estimativas de efeito, já que constituem um importante viés de seleção,

uma vez que os indivíduos perdidos no seguimento tendem a ter diferentes

probabilidades de apresentar depressão em comparação com os que

permanecem no estudo, produzindo estimativas espúrias de frequências de

doenças e consequentemente associações espúrias com a variável apoio

social (Reichenheim, Moraes, 1998).

A média de prevalência da depressão durante a gravidez encontrada

nesta revisão foi de cerca de 19,5%, o que corrobora com a taxa média de 20%

presente na maioria dos estudos (Faisal-Cury, Menezes, 2007; Alami, Kadri,

Berrada, 2006; Falcone et al., 2005; Baptista, Oliveira, 2004). Prevalências

41

acima dessa média foram visualizadas em muitos pesquisas desta revisão que

utilizaram escalas de rastreamento de sintomas depressivos. Valores um pouco

mais baixos de prevalência foram observados quando se utilizaram entrevistas

diagnósticas padronizadas, seguindo critérios mais rígidos como o CIDI em

comparação a estudos que levaram em conta inventários ou escalas de

rastreamento de sintomatologia, como BDI ou EPDS. A frequência de sintomas

depressivos tende a ser maior que a prevalência do transtorno depressivo na

população, o que pode justificar tal achado nesses trabalhos.

Diferentes instrumentos também foram utilizados para a avaliação do

apoio social. Todas as escalas mensuraram a percepção dos diferentes modos

de apoio (afetivo, material e de informação). As escalas, na maior parte dos

estudos, foram autopreenchíveis (Leigh, Milgron, 2008; Rodriguez et al., 2008;

Martinez et al., 2008; van den Akker, 2007; Elsenbrunch et al., 2007; Baptista et

al., 2006; Rojas et al., 2005; Sagrestano et al., 2004; Da Costa et al., 2000;

Ritter et al., 2000; Webster et al., 2000). Este tipo de questionário é indicado

pela facilidade de administração e economia no rastreamento de alguns fatores

na população, permitindo aos respondentes divulgar um comportamento que,

por constrangimento, poderia deixá-los relutantes numa entrevista face a face

com o entrevistador (Magalhaes et al., 2005). Porém, um dos principais

problemas metodológicos deste tipo de entrevista é o fato de não ser adequada

para a população de baixa escolaridade.

Em relação à qualidade metodológica dos artigos, observou-se que os

de delineamento longitudinal obtiveram escores mais elevados em relação à

pontuação máxima atribuída a eles pelos critérios de Downs and Black (1998).

Entre os observacionais, os estudos de coorte foram os que apresentam mais

rigor metodológico para análise da relação causa e efeito das variáveis. Como

foi relatado, o apoio social é uma variável não especificamente relacionada a

outras. Um tipo de estudo que contornaria essa influência é o de coorte, que

permite observar e controlar as variáveis que mudam com o tempo. Mas

mesmo nesses estudos poderia haver influência de variáveis que se mantêm

por longo período, como os transtornos de personalidade e distimia. No estudo

seccional, o fator e efeito são observados no mesmo momento histórico,

diferenciando-se dos longitudinais, quando a exposição e o desfecho são

estudados em períodos diferentes. Geralmente utiliza-se o estudo seccional

42

para o exame de hipótese sem pleitear causalidade de associação nem definir

caráter etiológico. Segundo Susser (1966), a sucessão no tempo e sentido de

associação é frágil nos estudos seccionais e uma importante limitação deste

tipo de estudo é a possibilidade de causalidade reversa, já que não são obtidas

informações sobre causa e efeito, ou seja, a exposição é analisada no mesmo

momento do desfecho.

Embora quase todos os estudos tenham apresentado tal associação,

uma das possíveis limitações desta revisão é o viés de publicação, que decorre

da não divulgação de estudos com resultados negativos.

43

3. Justificativa

Estudos vêm mostrando que a ausência de apoio social constitui fator de

risco à saúde comparável a outros que são comprovadamente nocivos, tais

como o fumo, a pressão arterial elevada, a obesidade e a ausência de

atividade física, os quais acarretam implicações clínicas para saúde pública

(Broadhead et al., 1983).

Segundo Holahan & Moss (1981), transtornos mentais comuns podem

implicar em dificuldades nas relações sociais, propiciando a ausência de apoio

social. Neste caso, a gestante tem frequentemente a percepção de que

recebe pouco apoio social, devido à dificuldade de relacionamento e

ao isolamento. Já Aneshensel & Stone (1982), afirmam que a ausência de

apoio social poderia constituir um fator que levasse ao estresse, e por fim ao

transtorno mental comum. Desta forma o apoio social pode ser uma variável

contribuinte, num modelo de eventos estressores-transtornos psiquiátricos.

Esses transtornos além de afetarem a saúde e o bem-estar do binômio mãe-

bebê durante a gestação, também podem interferir na capacidade materna de

cuidar da criança.

Em suma, um adequado apoio social proporciona também apoio à

alguns momentos particularmente diferenciados no decorrer da vida dos seres

humanos, como por exemplo os períodos de puerpério, parto e pós-parto,

favorecendo, inclusive às gestantes e puérperas um maior controle do

ambiente e autonomia, fornecendo esperança, apoio e proteção (Coutinho,

Baptista, Morais, 2002; Dessen, Braz, 2000). Do contrário, a ausência de

apoio social em gestantes está associado à doenças que prejudicam a saúde

mental, dentre elas, depressão. Estes transtornos quando subdiagnosticados e

não tratados em gestantes podem levar a graves conseqüências maternofetais,

até mesmo durante o trabalho de parto (Jablensky et al., 2005; Seng et al.,

2001).

No Brasil, há poucos estudos publicados sobre apoio social e

depressão durante a gravidez. Deste modo, fica clara a necessidade de se

estudar o apoio social e seu papel frente a gestação em países em

desenvolvimento.

44

Como já mencionado anteriormente, grande parte destes estudos é

seccional, com amostras pequenas e não aleatórias, e utilizam instrumentos

pouco adequados para investigar tal associação, como por exemplo, escalas

para rastreamento da depressão.

Deste modo, o presente estudo tentará sobrepor estes problemas

metodológicos utilizando instrumentos específicos, padronizados e validados

para uso no Brasil, para o diagnóstico de eventos estressantes e diversos

transtornos psiquiátricos/psicológicos que não foram utilizados na maioria dos

estudos nacionais, além de utilizar amostra representativa da população

estudada. Com isso, permitirá não apenas a compreensão da amplitude do

problema, mas também a comparação com estudos internacionais,

possibilitando o conhecimento do fenômeno e dos fatores a ele associados, o

que pode ser útil para a definição de melhores formas de intervenção e para a

formulação de políticas públicas de saúde.

45

4. Objetivos

4.1. Objetivo Geral

Avaliar o apoio social percebido e estimar a prevalência de depressão

em gestantes atendidas em uma unidade básica de saúde localizada em

um município da Baixada Fluminense, no estado do Rio de Janeiro.

4.2. Objetivos Específicos

Descrever o perfil sociodemográfico e variáveis clínicas das gestantes

entrevistadas;

Identificar os principais eventos estressantes no último ano;

Identificar possíveis associações significativas entre apoio social e

depressão no período gestacional, e as outras variáveis estudadas.

46

5. Material e métodos

5.1. Local do Estudo

O presente trabalho foi realizado no Centro de Saúde Dr. Vasco

Barcelos, localizado no município de Nova Iguaçu, na Baixada Fluminense, Rio

de Janeiro. O Centro de Saúde Dr. Vasco Barcelos, cadastrado no Cadastro

Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES desde 2002, funciona como

unidade básica de saúde, de gestão municipal e tem como mantenedora a

Secretaria Municipal de Saúde de Nova Iguaçu. O Centro de Saúde atende

principalmente pacientes da rede pública, o que representa o atendimento de

pacientes, em sua maioria, de baixa renda.

Possui atendimento ambulatorial, com clientela de demanda espontânea

e referenciada (SUS), nos turnos da manhã e a tarde, em sete clínicas básicas

com serviços de clínica médica, ginecologia, ortopedia, cardiologia,

pneumologia, otorrinolaringologia e pediatria; seis clínicas especializadas com

serviço de atenção à saúde auditiva, serviço de atenção ao paciente com

tuberculose, serviço de controle do tabagismo, diagnóstico por imagem,

diagnóstico por imagem através de gráficos dinâmicos e laboratório clínico;

sete salas de serviços de reabilitação, como fonoaudiologia e fisioterapia, e

quatro salas de serviços de enfermagem e imunização. Além disto, possui

serviços de apoio como farmácia, serviço social, e investigação epidemiológica.

Porém não possui serviço de psiquiatria. Possui uma equipe médica composta

por 28 profissionais, além de 139 outros profissionais.

O Serviço de Pré-Natal, onde foi realizado o estudo, atende em média

300 gestantes dentro de um período de um ano, com atendimentos semanais,

toda segunda-feira, nos turnos da manhã e tarde, com equipes formadas por

dois médicos ginecologistas e cinco enfermeiras.

5.2. Desenho de Estudo

Trata-se de um Estudo Epidemiológico Seccional Descritivo. Embora os

estudos seccionais tenham algumas vantagens, como o fato de serem mais

rápidos e relativamente mais baratos quando comparados aos estudos de

coorte e caso-controle, além do seu maior poder de generalização,

apresentam, entretanto, algumas limitações. Dentre elas, problemas com

47

relação ao viés temporal, visto que é difícil separar causa e efeito. Ainda assim,

é possível testar a existência de associações de freqüência, ou estatísticas,

entre os eventos, examinados na amostra.

5.3. População do estudo

A população do estudo consistiu de todas as gestantes que estavam no

terceiro trimestre de gestação, atendidas no período de março a setembro de

2011 no Centro de Saúde Dr. Vasco Barcelos. Foram convidadas a participar

104 gestantes, porém 4 se recusaram a participar (Taxa de participação de

96,1%). Estas que se recusaram não deram qualquer razão para a recusa.

Portanto, a população do estudo consistiu de 100 mulheres.

5.4. Instrumentos (Quadro 1)

5.4.1 Avaliação da depressão

O Composite International Diagnostic Interview (CIDI; versão 2.1) é um

instrumento padronizado desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde,

usado neste estudo para avaliar a depressão. Trata-se de uma entrevista

diagnóstica estruturada que pode ser utilizada por entrevistadores leigos

treinados, e que fornece diagnóstico de transtornos mentais baseado nos

critérios do CID-10 (OMS, 1993) e DSM-IV (APA, 1994), a partir de um

algoritmo computadorizado. Esse instrumento detecta os transtornos mentais

dos últimos 12 meses e durante a vida.

O CIDI é o instrumento padronizado para o diagnóstico de transtornos

mentais mais utilizados no mundo. Ele foi desenvolvido para uso em diferentes

culturas e contextos, tendo sido validado em vários países, o que permite a

comparação com estudos internacionais. Além disso, esse instrumento fornece

o diagnóstico diferencial para os sintomas típicos da gravidez, muitas vezes

confundidos com sintomas depressivos. No presente estudo a avaliação da

depressão baseou-se nos critérios diagnósticos do CID-10 (OMS, 1993).

O CIDI foi traduzido do inglês para o português e validado para o uso no

Brasil por psiquiatras brasileiros do departamento de Psiquiatria da

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (Quintana et al., 2007). Este

48

estudo relatou alta confiabilidade inter-avaliador para o diagnóstico de

depressão (única ou recorrente) (kappa= 0,97 e 0,93 respectivamente).

A pesquisadora do presente trabalho foi treinada com o CIDI, seguindo

as normas estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde. O treinamento

durou 3 dias sendo ministrado por uma professora do Departamento de

Psiquiatria da UNIFESP, centro que é responsável no Brasil para o treinamento

do CIDI.

5.4.2. Apoio Social

Para verificar a presença ou ausência de apoio social, foi utilizada a

escala Medical Outcome Studies (MOS), que mede a percepção do individuo

sobre o grau de apoio social (Sherbourne, Stewart, 1991).

Assim como na versão original, o questionário é composto por 19 itens,

compreendendo cinco dimensões funcionais de apoio social: material (4

perguntas – provisão de recursos práticos e ajuda material); afetivo (3

perguntas – demonstrações físicas de amor e afeto); emocional (4 perguntas –

expressões de afeto positivo, compreensão e sentimentos de confiança);

interação social positiva (4 perguntas – disponibilidade de pessoas para se

divertirem ou relaxarem) e informação (4 perguntas – disponibilidade de

pessoas para a obtenção de conselhos ou orientações). Para cada item, a

gestante deveria indicar com que freqüência considerava cada tipo de apoio,

através de uma escala ordinal: nunca (1), raramente (2), às vezes (3), quase

sempre (4), ou sempre (5).

Em seguida, foram calculados os escores por meio da soma dos pontos

das respostas dadas às perguntas de cada uma das dimensões e divididos

pelo número máximo de pontos possível de ser obtido na mesma dimensão.

Por exemplo, na dimensão de apoio material, constituída por quatro perguntas,

se uma gestante respondeu “sempre” em dois itens, e “quase sempre” no

terceiro, e às vezes no quarto item, seu total de pontos foi igual a 17. O

resultado dessa adição foi dividido por 20 (número máximo de pontos dessa

dimensão). A fim de padronizar os resultados de todas as dimensões, porque

estas eram constituídas por diferentes números de perguntas, o resultado da

razão (total de pontos obtidos/pontuação máxima da dimensão) foi multiplicado

por 100.

49

Escore da dimensão de apoio = Total de pontos obtidos na dimensão de apoioMáximo de pontos possíveis na dimensão de apoio

×100

Fig. 2. (Robaina, 2009)

Para interpretar o resultado dos escores, quanto maior o total alcançado

maior o nível de apoio social (Andrade et al., 2005). Assim, o primeiro tercil

será constituído pelos escores mais baixos, o segundo tercil, pelos níveis

intermediários, e o terceiro tercil composto pelos escores mais altos.

Embora a escala de apoio social seja distribuída em 3 escores (baixo,

intermediário e alto), optamos por analisá-la em 2 níveis: ausência e presença,

onde ausência é constituído pelos níveis baixo e intermediário e presença pelo

nível alto. Esta divisão foi realizada com o objetivo de padronizar todas as

variáveis do estudo em categóricas, o que ajudou na análise dos dados. O

mesmo procedimento foi realizado por outros estudos que avaliaram apoio

social em gestantes, e também que utilizaram esta mesma escala (Robaina,

2009, Lovisi et al, 2005).

Este instrumento foi submetido a procedimentos padronizados de

tradução e versão pelo Estudo Pró-Saúde (Chor, 2001). A consistência interna

estimada pelo coeficiente alpha de Cronbach entre as dimensões de apoio

social variou entre 0,75 e 0,91 no teste e entre 0,86 e 0,93 no reteste e o

coeficiente de correlação intraclasse variou entre 0,78 e 0,87 nas cinco

dimensões da escala, demonstrando boa confiabilidade do instrumento (Griep,

2005) tendo sido recomendada a sua utilização inclusive para a população de

gestantes (Silva, Coutinho, 2005).

5.4.3. Eventos Estressantes

Para identificar a presença de eventos de vida produtores de estresse

no último ano, a escala utilizada foi a Stressful Life Events (Holmes, Rahe,

1967), adaptada e validada para uso no Brasil por Lopes et al, 2003. A

avaliação da confiabilidade foi considerada muito boa para quase todos os

eventos (kappa= 0,61 a 0,80). Esta escala se baseia em uma lista de

acontecimentos considerados eventos significativos, como separação/divórcio,

falecimento de pessoa próxima, perda do emprego, entre outros, partindo da

50

pressuposição de que o esforço exigido no reajuste do indivíduo à sociedade,

após essas mudanças significativas em sua vida, criaría um desgaste que

poderia desencadear doenças sérias, inclusive transtornos mentais. Através

dessa escala, traduzida e validada para uso no Brasil, foram investigados neste

estudo quatorze eventos estressantes: conflitos matrimoniais; história de

separação ou divórcio; perda do emprego; conflitos com pessoas próximas;

problema físico grave; problemas financeiros; envolvimento judicial; história de

acidente de trânsito, incêndio ou catástrofe; história de seqüestro; falecimento

de pessoa próxima; história de abuso sexual; história de furto; história de

agressão e história de assalto residencial (Lopes et al, 2003; Kendler et al,

1995).

5.4.4. Variáveis Sociodemográficas

Através de perguntas elaboradas pelos pesquisadores foram registrados

dados sobre idade, estado civil, escolaridade, cor, naturalidade, nacionalidade

e profissão. Os critérios de Classificação Econômica da ANEP (Associação

Nacional de Empresas de Pesquisa) foram usados na estratificação sócio-

econômica. Trata-se de uma classificação brasileira, baseada em informações

sobre o grau de instrução do chefe da família e a posse e número de

eletrodomésticos na casa. Esta classificação estratifica as entrevistadas em

cinco diferentes categorias (de A a E). Esta variável foi agrupada em três

categorias: alta (A e B), média (C) e baixa (D e E) (Pereira et al, 2010; Santos

et al, 2010; Pereira et al, 2009).

5.4.5. Variáveis Clínicas

Foi utilizado um questionário para variáveis clínicas e obstétricas

baseado em estudos anteriores (Pereira et al, 2010; Santos et al, 2010; Pereira

et al, 2009; Lovisi et al, 2005), no qual as participantes foram perguntadas

quanto à história psiquiátrica (história anterior de depressão, tratamento

psiquiátrico prévio e uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas), bem como a

história patológica pregressa (diabetes, hipertensão crônica-HAS, cardiopatia,

hepatite, nefropatia, pneumopatia, neuropatia, tuberculose, doenças

sexualmente transmissíveis-DST’s e ginecopatia). As variáveis obstétricas

investigadas foram: planejamento da gravidez, número de gestações, doenças

51

gestacionais atuais e anteriores (hipertensão da gravidez, pré-eclampsia,

sangramento anômolo, ruptura prematura de membrana, placenta prévia,

placenta acreta, e desfechos desfavoráveis em gestações anteriores

(abortamentos, prematuridade, baixo peso ao nascer).

5.6. Aspectos Éticos

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ (Processo 78/2010).

Antes da entrevista cada mulher foi informada sobre a pesquisa e

esclarecida sobre suas dúvidas, sendo convidada a participar, devendo para

tanto assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Elas foram

asseguradas de que sua participação era voluntária, sem prejuízos para o seu

atendimento médico, tendo plena liberdade para sair do estudo a qualquer

momento e recusar-se a responder às perguntas que ocasionassem

constrangimentos de alguma natureza. Gestantes que apresentaram

depressão foram encaminhadas às unidades de saúde que prestavam

atendimento psicológico na região.

Todos os dados foram mantidos confidenciais Os casos foram

identificados através de um código numérico. A lista com o nome de cada

participante foi mantida em sigilo pela pesquisadora principal.

5.7. Coleta de dados

As gestantes participantes do estudo foram entrevistadas em um único

momento, durante o terceiro trimestre da gestação, na consulta pré-natal

Centro de Saúde.

As gestantes foram abordadas na sala de espera do serviço de pré-natal

e conduzidas a uma sala separada onde eram explicados os objetivos, a

questão do sigilo, e a não obrigatoriedade da participação. Após a consulta do

pré-natal, as gestantes que consentiam em participar assinavam o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido e as entrevistas eram realizadas por dois

entrevistadores treinados, durando cerca de 40 minutos. No momento da

entrevista as gestantes respondiam a perguntas sobre sua situação sócio

demográfica, história patológica pregressa, fatores de reprodução (história

52

obstétrica), história psiquiátrica, eventos de vida estressantes no último ano,

apoio social e estado de saúde mental (avaliação da depressão),

respectivamente. 5.8. Análise dos dados

Foi calculada a prevalência de depressão gestacional (com Intervalo de

Confiança de 95%), definindo os casos pela presença de depressão de acordo

com o CID-10, e realizada a análise univariada dos dados.

Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas

descritivas tais como: frequência, média e desvio padrão.

Para a análise bivariada, calculou-se a Odds Ratio (OR) e o intervalo de

confiança de 95%, e aplicou-se o teste do qui-quadrado, testes de Fisher e de

Pearson para medir associações entre variáveis categóricas e o teste t para

variáveis contínuas. Em todos estes testes considerou-se um nível de

significância de 5%.

As variáveis associadas significativamente com a depressão gestacional,

considerando um p-valor igual ou menor p0,10 entraram na regressão

logística. Para o modelo final serão calculados odds ratio (razão de chances)

com um intervalo de confiança de 95%. O programa Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS), versão 17.0, foi utilizado para digitação e análise

estatística dos dados.

53

6. ARTIGO

ARTIGO

Depressão durante a gestação: apoio social e outros fatores de risco em gestantes.

Depression during pregnancy: social support and other risk factors in pregnancy .

RESUMO

A ausência de apoio social e outros fatores podem tornar gestantes mais suscetíveis à

ocorrência de transtornos como a depressão. O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre

apoio social percebido e prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de

saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. Participaram do estudo 100 gestantes que responderam sobre

características sociodemográficas, condições médicas/obstétricas, eventos estressantes, apoio social. A

depressão foi avaliada através do Composite International Diagnostic Interview (CIDI). A prevalência da

depressão na gravidez foi 18% (IC 95%: 12,2-23,8), sendo os fatores associados: estar solteira,

desempregada, possuir história anterior de depressão e tabagismo. Não houve associação entre ausência

de apoio social e depressão (p>0,05). A ausência de apoio de informação e interação durante o período

pré-natal e sua associação inicial com a depressão evidencia a fragilidade do serviço de saúde no

atendimento integral as gestantes. As implicações deste estudo para a prática enfatizam a necessidade

de triagem para depressão durante a gestação em locais onde o tratamento está disponível.

Palavras-chave: gravidez, apoio social, fatores de risco, depressão

Abstract

The lack of social support and other factors can make pregnant women more susceptible to the

occurrence of disorders such as depression. The objective of this study was to investigate the association

between perceived social support and prevalence of depression in pregnant women in a primary care unit

of Nova Iguaçu, Rio de Janeiro. The study included 100 women who answered questions about

sociodemographic characteristics, medical conditions / obstetric, stressful life events, social support.

Depression was assessed using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). The prevalence

of depression during pregnancy was 18% (95% CI: 12,2-23,8), and associated factors: being single,

unemployed, have a prior history of depression and smoking. There was no association between lack of

social support and depression (p> 0.05). The absence of information support and interaction during the

prenatal period and its initial association with depression highlights the fragility of health care in pregnant

women comprehensive care. The implications of this study to the practice emphasize the need for

screening for depression during pregnancy in areas where treatment is available.

Keywords: pregnancy, social support, risk factors, depression

54

INTRODUÇÃO

Desde a década de 60, estudos vêm apontando que o apoio social pode

estar associado à etiologia, à precipitação, ao curso e à recuperação de

indivíduos com transtornos mentais (Langford et al, 1997; Barrón, 1996;

Galanter, 1988). Existem duas teorias que explicam a associação entre apoio

social e saúde mental. A primeira refere-se ao fato de que o apoio social afeta

diretamente a saúde mental, desencadeando transtornos mentais. Já a

segunda diz respeito ao modelo de eventos estressores - transtornos mentais,

nos quais o apoio social funcionaria como mediador do estresse (efeito buffer),

modificando o seu efeito, ou seja, o indivíduo sem apoio social reage mais

negativamente às situações estressantes se comparado a outros que dispõem

deste tipo de recurso (Olstad et al, 1999).

O apoio social é um construto multidimensional que envolve o conforto,

carinho, a assistência e/ou informações que alguém recebe de contatos sociais

formais ou informais, estando ainda relacionado com a percepção que a

pessoa tem do seu mundo social, com as estratégias para estabelecer

vínculos, os recursos que lhe são oferecidos, bem como à proteção frente às

situações de risco (Pierce et al, 1996; Wallston et al.). O papel do apoio social

nas diversas fases da vida é fundamental, como para o amortecimento de

eventos de vida estressantes que ocorrem no cotidiano (efeito buffer),

principalmente em momentos em que se observam diversas modificações

psicossociais e fisiológicas como é o caso da gravidez (Geller, 2004, Matsukura

et al, 2002; Dalgard & Haheim, 1998).

A gravidez e o puerpério são períodos de vida da mulher que envolvem

inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social que

podem refletir diretamente na saúde mental da mesma (Camacho et al, 2006;

Maldonado,1997). Vários fatores podem afetar a gravidez e tornar as gestantes

mais susceptíveis à transtornos mentais como a depressão. A literatura

científica indica que o período gravídico-puerperal é a fase de maior freqüência

de transtornos mentais na mulher, principalmente no primeiro e no terceiro

trimestre de gestação e nos primeiros 30 dias do pós-parto (Botega e Dias,

2006), sendo a depressão o transtorno mais freqüente (Camacho et al, 2006;

Bennett et al, 2004). A prevalência de depressão gestacional é de

aproximadamente 15% entre países desenvolvidos (de 10% a 15 %) e cerca de

55

25% em países em desenvolvimento (entre 20% a 25%) (Faisal-Cury, 2007;

Kitamura et al, 2006; Rubertsson et al, 2005; Lovisi et al, 2005; Heron et al,

2004; Felice et al, 2004; Patel et al, 2002; Freitas & Botega, 2002).

Este transtorno está associado à vários fatores tais como, história

prévia de transtorno psiquiátrico, características sócio demográficas (baixa

renda, desemprego), estado civil solteira ou separada, gravidez não planejada,

complicações obstétricas, tabagismo, alcoolismo, eventos estressantes (tais

como, furto/roubo, história de separação conjugal), e ausência de apoio social

(Moreira & Sarriera, 2008; Elsembrunch et al, 2007; Andersson et al, 2006;

Wissart, Parshad,Kulkarni, 2005; Bennet et al, 2004; Heron et al, 2004; Patel,

Desouza, Rodriguez, 2003; Josefsson et al, 2001).

No Brasil, há poucos estudos sobre a depressão durante a gravidez e

grande parte desses foram desenvolvidos em ambiente hospitalar (Lovisi et al,

2005) e com grávidas adolescentes (Caputo e Bordin, 2007; Mitsuhiro et al,

2006; Freitas e Botega, 2002), havendo, com isto, uma maior probabilidade de

se encontrar mulheres com gravidez de alto risco e, assim, mais propensas à

depressão gestacional. Outros estudos utilizaram amostras não representativas

da população (Da-Silva et al, 1998) ou utilizaram escalas para rastreamento de

sintomas depressivos e não para o diagnóstico de depressão (Falcone et al,

2005; Pinheiro et al, 2005; Luis e Oliveira,1998). Além disso, na maioria desses

estudos não foram utilizados instrumentos validados para avaliar os fatores de

risco, como apoio social (Caputo e Bordin, 2007; Faisal-Cury e Rossi-Menezes,

2007; Falcone et al, 2005; Da-Silva et al, 1998; Luis e Oliveira, 1998).

O maior conhecimento da associação entre apoio social e outros fatores

associados com a depressão gestacional é de fundamental importância na

busca de estratégias para implementação de políticas de assistência materno -

infantil no Brasil. Deste modo, torna-se necessária maior compreensão sobre o

assunto através de estudos que possam tentar sobrepor tais questões

metodológicas, como utilização de instrumentos específicos e validados para

avaliação de depressão e de outros fatores de risco nesta população, amostras

representativas, além de local de estudo que possa atender gestante de baixo

risco, portanto minimizando os vieses de seleção. Portanto, o objetivo principal

deste estudo foi investigar a associação entre apoio social percebido e

56

prevalência de depressão em gestantes atendidas em uma unidade básica de

saúde de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro.

MATERIAL E MÉTODOS

Local do Estudo

O presente trabalho foi realizado no Centro de Saúde Dr. Vasco

Barcelos, localizado no município de Nova Iguaçu, na Baixada Fluminense, Rio

de Janeiro. O Centro de Saúde Dr. Vasco Barcelos, funciona como unidade

básica de saúde, desde 2002, com gestão municipal e tem como mantenedora

a Secretaria Municipal de Saúde de Nova Iguaçu. Esta unidade de saúde é a

maior e mais completa do município.

Possui atendimento ambulatorial, com clientela de demanda espontânea

e referenciada (SUS), nos turnos da manhã e a tarde, em sete clínicas básicas,

como clínica médica e especialidades como ginecologia e pediatria; seis

clínicas especializadas, como serviço de saúde auditiva e diagnóstico por

imagem; sete salas de serviços de reabilitação, como fonoaudiologia e

fisioterapia, e quatro salas de serviços de enfermagem e imunização. Além

disto, possui serviços de apoio como farmácia, serviço social, e investigação

epidemiológica. Porém não possui serviço de psiquiatria. Possui uma equipe

médica composta por 28 profissionais, além de 139 outros profissionais. Em

relação ao Serviço de Pré-Natal, o centro de saúde atende mensalmente cerca

de 25 gestantes no terceiro trimestre da gravidez, sendo os atendimentos

semanais, toda segunda-feira, nos turnos da manhã e tarde, com equipes

formadas por dois médicos ginecologistas e cinco enfermeiras.

População do estudo

A população do estudo consistiu de todas as gestantes que estavam no

terceiro trimestre de gestação, atendidas no período de março a setembro de

2011 no Centro de Saúde Dr. Vasco Barcelos.

57

Coleta de dados

As gestantes foram abordadas na sala de espera do serviço de pré-natal

e conduzidas a uma sala separada onde eram explicados os objetivos, a

questão do sigilo, e a não obrigatoriedade da participação. Após a consulta do

pré-natal, as gestantes que consentiam em participar assinavam o termo de

consentimento livre e esclarecido. As entrevistas foram realizadas pela

pesquisadora principal do projeto (DLT), durando cerca de 40 minutos. No

momento da entrevista as gestantes respondiam primeiramente as perguntas

sobre sua situação sócio demográfica, história patológica pregressa, fatores de

reprodução (história obstétrica), história psiquiátrica, eventos de vida

estressantes no último ano, apoio social e entrevista de depressão,

respectivamente. Foram utilizados os seguintes intrumentos: Avaliação da depressão: O Composite International Diagnostic

Interview (CIDI; versão 2.1) é um instrumento padronizado desenvolvido pela

Organização Mundial de Saúde, o qual foi usado neste estudo para avaliar a

depressão. Trata-se de uma entrevista diagnóstica estruturada que pode ser

utilizada por entrevistadores leigos treinados, e que fornece diagnóstico de

transtornos mentais baseado nos critérios do CID-10 (OMS, 1993) e DSM-IV

(APA, 1994) a partir de um algoritmo computadorizado. Esse instrumento

detecta os transtornos mentais dos últimos 12 meses e durante a vida.

O CIDI é o instrumento padronizado para o diagnóstico de transtornos

mentais mais utilizado no mundo. Ele foi desenvolvido para uso em diferentes

culturas e contextos, tendo sido validado em vários países, o que permite a

comparação com estudos internacionais. Além disso, esse instrumento fornece

o diagnóstico diferencial para os sintomas típicos da gravidez, muitas vezes

confundidos com sintomas depressivos. No presente estudo a presença da

depressão baseou-se nos critérios diagnósticos do CID-10 (OMS, 1993).

O CIDI foi traduzido do inglês para o português e validado para o uso no

Brasil por psiquiatras brasileiros do departamento de Psiquiatria da

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (Quintana et al., 2007). Este

estudo relatou alta confiabilidade inter-avaliador para o diagnóstico de

depressão (única ou recorrente) (kappa= 0,97 e 0,93 respectivamente).

A pesquisadora principal do presente trabalho foi treinada com o CIDI,

seguindo as normas estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde. O

58

treinamento durou 3 dias sendo ministrado por uma professora do

Departamento de Psiquiatria da UNIFESP, centro que é responsável no Brasil

para o treinamento do CIDI.

Apoio Social: Para verificar a presença ou ausência de apoio social, foi

utilizada a escala Medical Outcome Studies (MOS), que mede a percepção do

individuo sobre o grau de apoio social (Sherbourne & Stewart, 1991). O

questionário é composto por 19 itens, compreendendo cinco dimensões

funcionais de apoio social: material (4 perguntas – provisão de recursos

práticos e ajuda material); afetivo (3 perguntas – demonstrações físicas de

amor e afeto); emocional (4 perguntas – expressões de afeto positivo,

compreensão e sentimentos de confiança); interação social positiva (4

perguntas – disponibilidade de pessoas para se divertirem ou relaxarem) e

informação (4 perguntas – disponibilidade de pessoas para a obtenção de

conselhos ou orientações). Para cada item, a gestante deveria indicar com que

freqüência considerava cada tipo de apoio, através de uma escala ordinal:

nunca (1), raramente (2), às vezes (3), quase sempre (4), ou sempre (5).

Para a análise do apoio social percebido, foram calculados os escores

por meio da soma dos pontos das respostas dadas às perguntas de cada uma

das dimensões e divididos pelo número máximo de pontos possível de ser

obtido na mesma dimensão. Por exemplo, na dimensão de apoio material,

constituída por quatro perguntas, se uma gestante respondeu “sempre” em dois

itens, e “quase sempre” no terceiro, e às vezes no quarto item, seu total de

pontos foi igual a 17. O resultado dessa adição foi dividido por 20 (número

máximo de pontos dessa dimensão). A fim de padronizar os resultados de

todas as dimensões, porque estas eram constituídas por diferentes números de

perguntas, o resultado da razão (total de pontos obtidos/pontuação máxima da

dimensão) foi multiplicado por 100 (Robaina, 2009). Para interpretar o

resultado dos escores, quanto maior o total alcançado maior o nível de apoio

social (Andrade et al., 2005). Assim, o primeiro tercil é constituído pelos

escores mais baixos, o segundo tercil, pelos níveis intermediários, e o terceiro

tercil composto pelos escores mais altos.

Embora a escala de apoio social seja distribuída em 3 escores (baixo,

intermediário e alto), optamos por analisá-la em 2 níveis: ausência e presença,

onde ausência foi constituído pelos níveis baixo e intermediário e presença

59

pelo nível alto. Esta divisão foi realizada com o objetivo de padronizar todas as

variáveis do estudo em categóricas, o que ajudou na análise dos dados. O

mesmo procedimento foi realizado por outros estudos que avaliaram apoio

social em gestantes, e que também utilizaram esta mesma escala (Robaina,

2009, Lovisi et al, 2005).

Este instrumento foi submetido a procedimentos padronizados de

tradução e adaptação (Chor, 2001). A consistência interna estimada pelo

coeficiente alpha de Cronbach entre as dimensões de apoio social variou entre

0,75 e 0,91 no teste e entre 0,86 e 0,93 no reteste e o coeficiente de correlação

intraclasse variou entre 0,78 e 0,87 nas cinco dimensões da escala,

demonstrando boa confiabilidade do instrumento (Griep, 2005) tendo sido

recomendada a sua utilização inclusive para a população de gestantes (Silva e

Coutinho, 2005).

Eventos de Vida Estressantes (EVE): Para identificar a presença de

eventos de vida produtores de estresse no último ano, a escala utilizada foi a

Stressful Life Events (Holmes e Rahe, 1967), adaptada e validada para uso no

Brasil por Lopes et al, 2003. A avaliação da confiabilidade foi considerada

muito boa para quase todos os eventos (kappa= 0,61 a 0,80). Esta escala se

baseia em uma lista de acontecimentos considerados eventos significativos,

como separação/divórcio, falecimento de pessoa próxima, perda do emprego,

entre outros, partindo da pressuposição de que o esforço exigido no reajuste do

indivíduo à sociedade, após essas mudanças significativas em sua vida, criaría

um desgaste que poderia desencadear doenças sérias, inclusive transtornos

mentais. Através dessa escala, traduzida e validada para uso no Brasil, foram

investigados neste estudo quatorze eventos estressantes: conflitos

matrimoniais; história de separação ou divórcio; perda do emprego; conflitos

com pessoas próximas; problema físico grave; problemas financeiros;

envolvimento judicial; história de acidente de trânsito, incêndio ou catástrofe;

história de seqüestro; falecimento de pessoa próxima; história de abuso sexual;

história de furto; história de agressão e história de assalto residencial (Lopes et

al, 2003; Kendler et al, 1995).

Variáveis Clínicas e Obstétricas: Foi utilizado um questionário para

variáveis clínicas e obstétricas baseado em estudos anteriores (Pereira et al,

2010; Santos et al, 2010; Pereira et al, 2009; Lovisi et al, 2005), no qual as

60

participantes foram perguntadas quanto à história psiquiátrica (história anterior

de depressão, tratamento psiquiátrico prévio e uso de tabaco, álcool e drogas

ilícitas), bem como a história patológica pregressa (diabetes, hipertensão

crônica (HAS), cardiopatia, hepatite, nefropatia, pneumopatia, neuropatia,

tuberculose, DST e ginecopatia). As variáveis obstétricas investigadas foram: planejamento da gravidez, número de gestações, doenças gestacionais atuais

e anteriores (hipertensão da gravidez, pré-eclampsia, sangramento anômolo,

ruptura prematura de membrana, placenta prévia, placenta acreta, e desfechos

desfavoráveis em gestações anteriores (abortamentos, prematuridade, baixo

peso ao nascer).

Variáveis Sociodemográficas: Através de perguntas elaboradas pelos

pesquisadores foram registrados dados sobre idade, estado civil, escolaridade,

cor, naturalidade, nacionalidade e profissão. Os critérios de Classificação

Econômica da ANEP (Associação Nacional de Empresas de Pesquisa) foram

usados na estratificação sócio-econômica. Trata-se de uma classificação

brasileira, baseada em informações sobre o grau de instrução do chefe da

família e a posse e número de eletrodomésticos na casa. Esta classificação

estratifica as entrevistadas em cinco diferentes categorias (de A a E). Esta

variável foi agrupada em três categorias: alta (A e B), média (C) e baixa (D e E)

(Pereira et al, 2010; Santos et al, 2010; Pereira et al, 2009).

Análise dos Dados

Foi calculada a prevalência de depressão gestacional (com Intervalo de

Confiança de 95%), definindo os casos pela presença de depressão de acordo

com o CID-10, e realizada a análise univariada dos dados. Para a análise

univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas descritivas tais como:

frequência, média e desvio padrão.

Para a análise bivariada, calculou-se a Odds Ratio (OR) e o intervalo de

confiança de 95%, e aplicou-se o teste do qui-quadrado, testes de Fisher e de

Pearson para medir associações entre variáveis categóricas e o teste t para

variáveis contínuas. Em todos estes testes considerou-se um nível de

significância de 5%.

As variáveis associadas significativamente com a depressão gestacional,

considerando um p-valor igual ou menor p0,10 entraram na regressão

61

logística. Para o modelo final foram calculados odds ratio (razão de chances)

com um intervalo de confiança de 95%. O programa Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS), versão 11.0, foi utilizado para digitação e análise

estatística dos dados.

Aspectos Éticos

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. Todas as participantes da

pesquisa assinaram o termo de consentimento informado antes de serem

entrevistadas; quando impedidas devido à ausência de nível educacional, foi

obtida impressão digital. Gestantes que apresentaram depressão foram

encaminhadas às unidades de saúde que prestavam atendimento psicológico

na região.

Resultados

Foram convidadas a participar 104 gestantes, porém 4 se recusaram a

participar (taxa de participação de 96,1%). Estas que se recusaram não deram

qualquer razão para a recusa. Portanto, a população do estudo consistiu de

100 mulheres.

A prevalência de depressão durante a gestação foi de 18% (IC

95%12,2-23,8), sendo a prevalência de depressão por toda a vida de 24% (IC

95%18,2-29,8).

Características Sociodemográficas da Amostra

A idade das gestantes variou de 14 a 39 anos, com uma média de 25,2

anos (desvio-padrão = 6,176). A faixa etária de maior proporção foi a de 20 a

29 anos (51% da amostra). Cerca de 26% da amostra era composta por

adolescentes (14 a 19 anos).Em relação ao estado civil atual, a maioria das

gestantes entrevistadas era casada (54%). Apenas duas gestantes (2%)

alegaram ser divorciadas no momento da entrevista e nenhuma alegou viuvez.

Deste modo, estas duas últimas categorias não foram consideradas na análise

estatística, já que a freqüência foi baixa (n=2). A maior parte da amostra

possuía mais de 8 anos de estudo (51%), se declarou não branca (71%), era

62

natural do estado do Rio de Janeiro (88%), desempregada (42%) e

enquadravam-se na classe socioeconômica baixa (72%).O fato de estar

solteira e desempregada foi associado significativamente com a depressão

durante a gestação na análise univariada (Tabela 1).

63

Tabela 1. Características sociodemográficas e sua associação com a depressão

gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95%

Depressão

Características % n % (IC 95%) OR (IC 95%) p-valor

Faixa Etária (anos) Adolescentes (14-19) Adultas (≥ 20)

26,0 74,0

7

11

7,0

11,00

(0,27-15,11) (0,15-17,62)

2,11(0,71-6,19)

1

0,17

Estado Civil Solteira Casada

44,0 54,0

12 5

12,0 5,0

(0,27-12,66) (0,09-7,02)

3,86(1,25-11,85)

1

0,01

Escolaridade Oito anos ou menos de estudo Mais de oito anos de estudo

49,0 51,0

12 6

12,0 6,0

(0,24-12,89) (0,11-8,34)

2,09(0,71-6,13)

1

0,14

Cor Branca Não branca

25,0 71,0

4

14

4,0

14,0

(0,16-13,93) (0,19-16,83)

0,65(0,19-2,17)

1

0,48

Naturalidade Rio de Janeiro Outros

88,0 12,0

16 2

16,0 2,0

(0,18-17,78) (0,16-20-61)

1,11(0,22-5,56)

1

0,89

Profissão Desempregada Trabalho Formal Trabalho Informal Outros*

42,0 21,0 10,0 27,0

11 2 1 4

11,0 2,0 1,0 4,0

(0,26-12,80) (0,09-11,89) (0,10-18,07) (0,14-12,70)

2,58(0,90-7,36) 0,47(0,05-4,02) 0,41(0,08-1,96)

1

0,07 0,48 0,26

Classe Social D e E (baixa) C (média) A e B (alta)

72,015,0 13,0

13 2 3

13,0 2,0 3,0

(0,18-16,52) (0,13-8,59) (0,23-7,92)

1,01(0,32-3,16) 0,66(0,35-5,86)

1

0,61 0,98

N= 100. Outros* : Dona de casa(16%) e estudante(11%). OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança

Variáveis clínicas e obstétricas

Em relação às variáveis clínicas e obstétricas, 70% das gestantes não

planejaram a atual gravidez, 40% eram prímiparas, 24% relataram história

anterior de depressão e 15% relataram história de abortamentos espontâneos.

Variáveis associadas significativamente com a depressão durante a gestação

na análise univariada foram história anterior de depressão, tabagismo e uso

abusivo de álcool (Tabela 2).

64

Tabela 2 . Variáveis clínicas, obstétricas associadas à depressão gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95%

Depressão

% n % (IC 95%) OR (IC 95%) p Variáveis Clínicas História Patológica Pregressa Outros

2,0

1

1,0

(0,50-65,71)

4,76 (0,28-79,9)

0,29

História Psiquiátrica História anterior de depressão

24,0 9

9,0

(0,37-18,53)

4,46(1,51- 13,15)

0,00

Tratamento psiquiátrico anterior 6,0

2

2,0

(0,33-35-90)

2,43(0,41-14,4)

0,35

Tabagismo 6,0 4 4,0 (0,66-34,39) 11(1,90-68,43) 0,00 Uso abusivo de álcool 5,0 3 3,0 (0,60-40,16) 8(1,23-52,02) 0,02

Depressão

% n % (IC 95%) OR(IC 95%) p Variáveis Obstétricas Primíparas 40,0 7 7,0 (0,17-11,17)

0,94(0,33-2,68)

0,91

História de abortamentos induzidos

6,0 0 0 - - -

História de abortamentos espontâneos

15,0 1 1,0 (0,06-11,69) 0,28(0,035- 0,32) 0,21

História de doenças gestacionais 5,0 1 1,0 (0,20-33,94) 1,14(0,12-10) 0,90 História de baixo peso ao nascer 2,0 1 1,0 (0,50-65,71) 4,7(0,28-79) 0,29 História de Prematuridade 3,0 1 1,0 (0,33-51,48) 2,35(0,20-27) 0,51 Atual gravidez não planejada 70,0 4 4,0 (0,05-4,96) 0,61(0,18-2,05) 0,42 N= 100. OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança

Eventos de vida estressantes

No que diz respeito aos eventos de vida estressantes, 88% das

gestantes relataram ter sofrido pelo menos um tipo de evento estressante no

último ano. Os mais comuns foram: conflito matrimonial (49%), problema

financeiro (38%), falecimento de pessoa próxima (38%), conflitos com

familiares, amigos e vizinhos (36%), história de separação ou divórcio (28%) e

perda de emprego (24%). História de separação/divórcio foi o único evento de

vida estressante associado significativamente com a depressão durante a

gestação (Tabela 3).

65

Tabela 3. Eventos de vida estressantes associados à depressão gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95% Depressão

% n % (IC 95%) OR (IC 95%) p Eventos de Vida Estressantes

Conflitos matrimoniais

49,0 9 9,0 (0,18-10,42) 1,05(0,37-2,91) 0,92

História de separação/divórcio

28,0 8 8,0 (0,28-16,04) 2,48(0,86-7,14) 0,09

Perda do emprego 24,0 5 5,0 (0,20-6,92) 1,27(0,40-4,03) 0,68 Conflitos com pessoas próximas

36,0 9 9,0 (0,25-13,66) 2,03(0,72-5,71) 0,17

Problema físico grave 7,0 2 2,0 (0,28-32,08) 1,92(0,34-10) 0,47 Problemas financeiros

38,0 6 6,0 (0,15-11,01) 0,78(0,26-2,29) 0,65

Envolvimento judicial 11,0 2 2,0 (0,18-22,00) 1,01(0,19-5,14) 0,98 Hist. acidente, incêndio ou catástrofe

5,0 1 1,0 (0,20-33,94) 1,14(0,12-10,91) 0,90

História de seqüestro 1,0 0 0 - - - Falecimento de pessoa próxima

38,0 7 7,0 (0,18-11,83) 1,04(0,36-2,98) 0,93

História de abuso sexual

1,0 0 0 - - -

História de furto 6,0 0 0 - - - História de agressão 1,0 1 1,0 (1,00-43,82) 2,3(0,16-39,55) 0,48 História de assalto residencial

1,0 0 0 - - -

N= 100. OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança

Apoio Social

No que diz respeito ao apoio social, a média dos escores situou-se em

torno de 80 pontos (desvio-padrão= 16,4). O apoio afetivo foi o que apresentou

maior média: 91,79 (desvio-padrão= 14,8), enquanto que o apoio material

apresentou a menor média: 85,65 (desvio-padrão= 19,13).

Como apresentado anteriormente em métodos, nós dividimos os três

níveis (alto, intermediário e baixo) em presença (nível alto) e ausência de apoio

social (níveis intermediário e baixo). Verificou-se que a maioria das gestantes

relatou ausência de apoio de informação (42%), seguido de material (33%) e

emocional (30%). As ausências de apoio de informação e de interação positiva

apresentaram associação significativa na análise bivariada (Tabela 4 ).

66

Tabela 4. Ausência de dimensões de apoio social e associação com depressão gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95% Depressão

% n % (IC 95%) OR (IC 95%) p Apoio Social Ausência de Apoio Material

33

6

6,0

(0,18-12,70)

1,01(0,34-3,00)

0,97

Ausência de Apoio Afetivo 26 6 6,0 (0,23-15,64) 1,55(0,51-4,66) 0,43 Ausência de Apoio Emocional 30 7 7,0 (0,24-14,77) 1,53(0,53-4,44) 0,36 Ausência de Apoio de Informação 42 11 11,0 (0,26-12,80) 2,58(0,90-7,36) 0,07 Ausência de Apoio de Interação 24 7 7,0 (0,29-17,50) 2,43(0,81-7,22) 0,10

N= 100 OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança

Análise Multivariada

As variáveis associadas à depressão gestacional na análise bivariada

(p≤0,10), tais como estado civil, profissão, história anterior de depressão,

tabagismo, uso de álcool, história de separação/divórcio, ausência de apoio de

informação e de interação positiva, entraram no modelo de regressão logística.

Os fatores que permaneceram associados significativamente à depressão na

gravidez foram: estado civil, profissão, história anterior de depressão e

tabagismo. e história de separação/divórcio. Baseando-se na relevância clínica

e no p-valor “borderline” (entre 0,05 e 0,10) (Browner, 2006), a variável história

de separação/divórcio embora marginalmente associadas à depressão

gestacional (p=0,07), foi considerada significativa (Tabela 5).

67

Tabela 5 . Análise multivariada dos fatores associados à depressão gestacional em 100 mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde na cidade de Nova Iguaçu, RJ, com intervalo de confiança de 95% OR IC 95% p= valor Estado Civil Solteira Casada

6,4 1

1,52-27,00

0,01

Profissão Desempregada Trabalho Formal Trabalho Informal Outros*

5,52 0,66 0,22

1

1,39-21,88 0,07-5,71 0,11-4,34

0,01 0,71 0,32

História anterior de depressão

6,75 1,74-26,12 0,01

Tabagismo 12,4 1,78-87,29 0,01

História de separação/divórcio

3,34 0,88-12,66 0,07

N= 100. Outros* : Dona de casa(16%) e estudante(11%). OR:Odds Ratio IC:Intervalo de Confiança

DISCUSSÃO

Este estudo estimou a prevalência da depressão gestacional e a

associação com o apoio social e outros fatores de risco em mulheres durante o

terceiro trimestre de gestação atendidas no serviço de pré-natal de uma

unidade básica de saúde de um município da baixada fluminense, Rio de

Janeiro. A depressão foi diagnosticada em aproximadamente um quinto destas

mulheres (18% IC 95%: 12,2-23,8). Ser solteira, estar desempregada, possuir

história anterior de depressão, tabagismo e ter história de separação/divórcio

nos últimos 12 meses foram associadas com um aumento de risco para

depressão durante a gestação. Não houve associação entre apoio social e

depressão na análise final.

A taxa de prevalência de depressão durante a gestação neste estudo

foi semelhante as relatadas em estudos nos países desenvolvidos (10 a 15%)

e países em desenvolvimento, inclusive no Brasil, os quais relataram a

prevalência de depressão gestacional entre 20% e 25% (Spoozak et al, 2009;

68

Pereira et al, 2009; Ferri et al, 2007; Mitsuhiro et al, 2006; Lovisi et al, 2005;

Blaney et al, 2004). Um estudo brasileiro relatou uma prevalência de depressão

gestacional que foi notavelmente maior do que as nossas estimativas (37,8%),

mas a amostra foi pequena (n = 33), e a depressão foi apurada através de um

questionário de rastreamento de sintomas depressivos, o questionário de

Depressão Pós-Parto de Edimburgo (Da-Silva et al, 1998). Outros estudos em

países desenvolvidos relataram prevalência acima de 20% (Bowen e

Muhajarine, 2006; Kim et al, 2006; Adouard et al, 2005; Marcus et al, 2003;

Kurki et al, 2000). Estes estudos também utilizaram escalas para rastreamento

de sintomas. É importante enfatisar que o uso de instrumento de rastreamento

tende a classificar muitos individuos falsos-positivos como portadores de

transtorno mental, aumentando a prevalência destes transtornos na população

em geral. Nós, porém, utilizamos o CIDI, o qual é uma entrevista diagnóstica

estruturada, padronizada e validade para uso no Brasil, e que fornece um

diagnóstico de depressão.

Contrariamente, alguns países desenvolvidos apresentaram prevalências de

transtorno depressivo muito baixas em relação à encontrada no presente

estudo. Um estudo no Japão relatou prevalência de 5,6% de depressão

(Kitamura et al, 2006); 6,9% na Suécia (Andersson et al, 2003); 7,7% na

Finlândia (Pajulo et al, 2001); e 9% nos Estados Unidos (Rich-Edwards et al,

2006). A menor prevalência nestes países pode ser resultado de alta

qualidade de assistência pré-natal, alto nível sócioeconômico, e menos eventos

de vida estressantes, tais como dificuldades financeiras (Lee et al, 2007; Patel

et al, 2003)

Neste estudo a depressão gestacional esteve associada

significativamente à alguns fatores. Possuir história anterior de depressão à

gestação foi associado significativamente à depressão durante a gestação,

resultado este consistente com muitos outros estudos (Pereira et al, 2010;

Rich-Ewards, 2006; Kim et al, 2006; Chee et al, 2005; Felice et al, 2004;

Marcus et al, 2003; Patel et al, 2002;Luis et al, 1998). A depressão

freqüentemente é uma condição crônica e recorrente, logo, não é de se

surpreender que história anterior de depressão seja um fator de risco

significativo para a depressão durante a gravidez (Pereira et al, 2009; Cohen et

al, 2006; Hendrick e Alstshuler, 2002). A cronicidade se evidencia pela alta

69

prevalência de depressão por toda a vida encontrada em nosso estudo (24%).

Apesar dessa alta prevalência, ressalta-se que apenas 6% das mulheres

relataram tratamento psiquiátrico anterior, o que revela um sério e importante

problema na assistência em saúde mental. Este achado é compatível com

outros estudos realizados em países em desenvolvimento, onde uma pequena

proporção de indivíduos com transtornos psiquiátricos recebem tratamento

(Them-Filha et al, 2005; Patel et al, 2003).

Associações entre eventos estressantes da vida e depressão durante a

gravidez também têm sido relatado por outros estudos (Gulserem et al, 2006;

Lovisi et al, 2005; Rubertsson et al, 2005; Felice et al, 2004, Fiscella et al,

1999). Em nosso estudo, a perda de um relacionamento conjugal no último ano

esteve associada com a depressão durante a gestação. Há fortes

conseqüências adversas de separação e divórcio na saúde mental (Gordon &

Rosenthal, 1995; Kessing et al. 2003). A maioria dos estudos epidemiológicos

mostra uma associação entre este tipo de evento e depressão, já que ocorrem

mudanças identificáveis no padrão de vida que significam uma ruptura do

comportamento usual e afetam o bem estar do indivíduo (Lima, 1999; Both &

Amato, 1991).

Foi possível identificar a associação entre ser solteira e depressão

durante a gestação, sendo a mesma relação encontrada em outros estudos

(Mckee et al, 2001; Webster et al, 2000; Freitas; Botega, 2002; Kitamura et al,

1993). As pessoas que vivem sozinhas parecem estar em maior risco para

depressão, ou vice-versa (Bahls, 2005; Bós & Bós, 2002; Lima, 1999). Estar

desempregada também foi associado à depressão durante a gestação,

resultado este compatível com outros estudos (Pereira et al, 2010; Mitsuhiro et

al, 2006, Patel et al, 2003). De fato, alguns estudos também afirmam que

indivíduos desempregados além de sofrer de depressão, também podem

apresentar instabilidade emocional (distress) e perda de autoconfiança (Morrel

et al., 1994; Bhugra, 1993). Em nosso estudo foi possível observar que um

conjunto de situações como o fato de ser solteira, estar desempregada e ter

vivenciado recentemente uma separação conjugal podem ter um efeito aditivo

para o risco de depressão durante a gestação.

As taxas de tabagismo, álcool e uso de drogas ilícitas encontradas em

nosso estudo foram muito baixas em comparação com outros estudos. É

70

possível que muitas participantes podem ter sido relutantes em divulgar esses

comportamentos para a entrevistadora. Aínda assim, no presente estudo o

tabagismo foi associado à depressão, assim como em outros estudos

(Elsembrunch et al, 2007; Bowen & Muhajarine, 2006; Kitamura et al, 1998). A

literatura apresenta algumas hipóteses acerca da natureza dessa associação.

Há evidências de que o uso de nicotina interfere nos sistemas neuroquímicos

(neurorreguladores como acetilcolina, dopamina e norepinefrina), que, por sua

vez, afetam circuitos neurais, tais como mecanismos reforçadores associados à

regulação de humor (Windle e Windle, 2001; Anda et al., 1990). Por outro lado,

o individuo deprimido usaria o cigarro para auxiliar na “automedicação” de

sentimentos de tristeza ou humor negativo (Breslau et al., 1991; Anda et al.,

1990). O tabagismo além de afetar a saúde da mãe pode também levar danos

ao feto e recém-nascido como aumento do risco de aborto, prematuridade,

baixo peso ao nascimento e síndrome de morte súbita infantil (Harstein, 1999;

Vik et al, 1996; Severson et al, 1995). Apesar de não ter sido significativo na

análise final, é comum a associação entre transtornos psiquiátricos e consumo

de álcool durante a gestação (Pinheiro et al, 2005; Kelly, 2001). A presença de

transtornos mentais, baixa renda, desemprego e falta de estabilidade na união

civil, pode colaborar para o uso de substâncias psicoativas e vice-versa em

gestantes (Pinheiro et al, 2005; Ebraim & Gfroer, 2003).

Há de se ressaltar que a associação inicial de ausência de apoio de

informação e interação positiva com depressão não foi confirmada pela análise

final. Tal resultado é aparentemente contraditório, uma vez que a grande

maioria dos estudos na área já comprovou associação entre ambos (Silva,

2008; Schneider & Ramires, 2007; Kitamura et al, 2006). Entretanto ao

prosseguir a análise com outras variáveis, essa associação foi perdendo a sua

significância até desaparecer. Esse resultado é corroborado por outros estudos

(Ethier et al, 2002; Da Costa, 2000; Lovisi, 1993; Lacker et al, 1993). Uma

possível explicação para a falta de associação em nosso estudo pode ter sido a

dicotomização da pontuação da escala de apoio social, o que pode ter limitado

a sua sensibilidade (Lovisi et al, 2005). Esta caracterização em “ter ou não ter”

é muito redutora e limitativa, com possíveis conseqüências, tais como, perda

de informação contida nos dados e inferências menos adequadas (Abreu et al,

2008; Leal et al, 2005). O tamanho reduzido da população (N=100) também

71

pode ter influenciado para a falta de associação entre ausência de apoio social

e depressão na análise final. Além disto, dentro de um modelo de eventos de

vida estressantes, o apoio social possui efeito amortecedor para eventos que

possam gerar estresse no dia a dia. Para trabalhar dentro deste modelo, outras

variáveis devem ser incorporadas, como estratégias de coping, resiliência e

traço de personalidade. Esses fatores quando são analisados em conjunto,

possuem efeito significativo associados à transtornos psiquiátricos como a

depressão (Connor-Smith, 2007; Parry et al, 1986). Porém esse modelo implica

em estudos mais custosos, mais instrumentos, preparo de pesquisadores e

demandam mais tempo de entrevista.

Embora neste estudo o apoio social não tenha permanecido associado

de maneira independente à depressão no modelo de regressão logística,

destaca-se que a ausência de apoio de informação e de interação que

obtiveram um p-valor significante e borderline (entre 0,05 e 0,10) na análise

bivariada. A ausência de apoio de informação tem sido associada com o

aparecimento de episódios depressivos durante o período de gestação. Esta

ausência de informação pode ter sido contribuída pela alta freqüência de

gravidez não planejada e, portanto com a falta de informações acerca deste

período de vida tão importante para a mulher. Além disto, a falta de interação

com pessoas que lhe proporcionem momentos de entretenimento leva a uma

diminuição de sua rede social, isolamento e aumentando a chance de

depressão, ou ainda, piorando um quadro depressivo já existente (Freire &

Sommerhalder, 2000;Lima, 1999).

Um grande número de mulheres relatou ausência de apoio material.

Isto se torna preocupante por se tratar de mulheres que são em sua maioria

solteiras, desempregadas, e com gravidez não planejada, portanto população

com características suscetíveis à transtornos mentais como a depressão (Alami

et al, 2006; Chee et al, 2005). Este fato torna-se mais um agravante em países

como o Brasil, onde ainda a taxa de desemprego é alta, principalmente entre

mulheres jovens e da classe social mais baixa. Estar vivenciando a gravidez

sob estes fatores pode exacerbar ou desencadear a depressão, influenciando

negativamente a gestação, já que os sintomas depressivos interferem no

desempenho das gestantes quanto ao autocuidado e adesão ao

acompanhamento pré-natal.

72

Deste modo, sugere-se que o cuidado a essas mulheres deva ser

oferecido através de equipe multidisciplinar, incluindo assistentes sociais,

psicólogos, enfermeiros, obstretras, entre outros, para tornar este período o

menos estressante possível. Estas gestantes necessitam receber

continuamente apoio de informação através de conhecimentos que possam

orientar e auxiliar a tomar decisões que beneficiem seu bem-estar, sua saúde e

saúde de seu bebê. Também podem ser realizadas oficinas que promovam

atividades para entretenimento e trocas de experiências, promovam a

socialização destas gestantes com seus pares e assim trazem benefícios para

saúde mental (Delfino et al, 2004; Patrício, 1999). Já o apoio material pode ser

fornecido, por meio de pensões pagas pelo governo federal para cobrir

despesas adicionais do período de gravidez e que sejam dela decorrentes, sob

a orientação da assistência social (Freitas, 2008).

Por se tratar de um estudo seccional, não foi possível inferir

causalidade entre apoio social, os demais fatores de risco e depressão devido

a problemas metodológicos, como o viés temporal, visto que é difícil separar

causa e efeito. Ainda assim, foi possível testar a existência de associações

estatísticas entre os eventos, examinados na amostra. Os indicadores

econômicos aqui apresentados sugerem que nossa população de gestantes é

semelhante à população de mulheres que procuram atendimento em serviços

de pré-natal na rede pública do SUS (Santos et al, 2010; Pereira et al, 2009;

Lovisi et al, 2005). Como este sistema atende predominantemente aos

brasileiros de baixa renda os resultados relatados aqui não devem ser

generalizado para a população brasileira em geral.

Conclusão

A depressão é um transtorno comum durante a gestação e estar

solteira, desempregada, possuir história anterior de depressão e história de

separação/divórcio no último ano estão associados a depressão durante este

período. O impacto desses fatores pode ser exacerbada durante a gravidez,

especialmente em países em desenvolvimento, onde as mulheres enfrentam

grandes desigualdades socioeconômicas (Pereira et al, 2009).

73

O uso de estudos de seguimento, com amostras maiores e

significativas, que possam incluir avaliação de variáveis que se relacionam com

apoio social e depressão, tais como resiliência e estratégias de coping, são

necessários para aplicação em estudos futuros. Destaca-se que, devido à

peculiaridade do tema, estudos qualitativos seriam também importantes para

ajudar na melhor compreensão deste tema.

A ausência de apoio de informação e interação durante o período pré-

natal e sua associação inicial com a depressão evidencia a fragilidade do

serviço de saúde no atendimento integral as gestantes. Apesar dos recursos

limitados de atenção básica, o Sistema Único de Saúde (SUS), preconiza as

unidades básicas como referencial para o primeiro atendimento de depressão

(Silva, 2006). As implicações deste estudo para a prática enfatizam a

necessidade de triagem para depressão durante a gestação em locais onde o

tratamento está disponível. A presença de uma equipe de saúde mental nos

serviços de pré-natal pode auxiliar na triagem e acompanhamento das

gestantes deprimidas.

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7. Considerações finais

A depressão é um transtorno comum durante a gestação e estar

solteira, desempregada, possuir história anterior de depressão e história de

separação/divórcio no último ano estão associados a depressão durante este

período. O impacto desses fatores pode ser exacerbada durante a gravidez,

especialmente em países em desenvolvimento, onde as mulheres enfrentam

grandes desigualdades socioeconômicas (Pereira et al, 2009).

O uso de estudos de seguimento, com amostras maiores e

significativas, que possam incluir avaliação de variáveis que se relacionam com

apoio social e depressão, tais como resiliência e estratégias de coping, são

necessários para aplicação em estudos futuros. Destaca-se que, devido à

peculiaridade do tema, estudos qualitativos seriam também importantes para

ajudar na melhor compreensão deste tema.

A ausência de apoio de informação e interação durante o período pré-

natal e sua associação inicial com a depressão evidencia a fragilidade do

serviço de saúde no atendimento integral as gestantes. Apesar dos recursos

limitados de atenção básica, o Sistema Único de Saúde (SUS), preconiza as

unidades básicas como referencial para o primeiro atendimento de depressão

(Silva, 2006). As implicações deste estudo para a prática enfatizam a

necessidade de triagem para depressão durante a gestação em locais onde o

tratamento está disponível. A presença de uma equipe de saúde mental nos

serviços de pré-natal pode auxiliar na triagem e acompanhamento das

gestantes deprimidas. É importante acentuar que vários programas de alto

valor prático podem ser implantados para suprir a ausência de apoio social em

várias situações de abandono. O maior desafio é aplicá-los na Saúde Pública.

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8. Referências

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98

9. Anexos

ANEXO A

99

ANEXO B

100

ANEXO C

QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO

Identificação

Nome:

___________________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________

Telefone:____________________________________

CEP:_________________________

Idade:___________ Data de nascimento: ____________

Estado civil:_____ 0- solteira 1- casada 2-divorciada 3- viúva

Escolaridade:____ 0 - analfabeta 1- Ensino fundamental (1º grau) 2- Ensino

médio (2º grau) 3- Ensino superior (3º grau)

Cor: ______ 0- branca 1- parda 2- negra 3- indígena

Naturalidade:_____ 0- Rio de Janeiro 1- Estado 2- Sudeste 3- Nordeste 4- Outros

Nacionalidade:____ 0- Brasileira 1- Estrangeira

Quanto tempo mora no Rio de Janeiro:_________________

Profissão:______ 0- desempregada 1- trab. Informal 2- trab. Formal 3- do lar 4-

estudante

101

ANEXO D

CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL

SISTEMA DE PONTOS

Posse de itens

Itens Não Tem Tem

1 2 3 4 ou +

Televisão em cores 0

2 3 4 5

Rádio 0 1 2 3 4

Banheiro 0 2 3 4 4

Automóvel 0 2 4 5 5

Empregada mensalista 0 2 4 4 4

Aspirador de pó 0 1 1 1 1

Máquina de lavar 0 1 1 1 1

Videocassete e/ou DVD 0 2 2 2 2

Geladeira 0 2 2 2 2

Freezer (aparelho independente ou

parte de

Geladeira duplex)

0 1 1 1 1

Grau de Instrução do chefe de Família

Analfabeto/Primário incompleto 0

Primário completo/Ginasial incompleto 1

Ginasial completo/Colegial incompleto 2

Colegial completo/Superior incompleto 3

Superior completo 5

CORTES DO CRITÉRIO BRASIL

Classe Pontos Total Brasil ( %) A1 30 a 34 1 A2 25 a 29 5 B1 21 a 24 9 B2 17 a 20 14 C 11 a 16 36 D 6 a 10 31 E 0 a 6 4

102

ANEXO E

QUESTIONÁRIO SOBRE VARIÁVEIS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS

História patológica pregressa:____ 0- não 1- sim

Diabetes____ Nefropatia____ Tuberculose____

HAS crônica____ Pneumonia____ DST____

Cardiopatia____ Traumatismo____ Ginecopatia____

Hepatite____ Neuropatia____ Outros_________

Fatores de reprodução:

N° de gestações:____

N° de crianças:____

N° de abortamentos:____ induzidos____ espontâneos____

Quantas vezes amamentou:____

História de doenças gestacionais anteriores:____ 0- não 1- sim

História de baixo peso ao nascer anteriormente:____ 0- não 1- sim

História de prematuridade:____0- não 1- sim

Atual gravidez foi planejada:____ 0- não 1- sim

História psiquiátrica:

História de depressão:____ 0- não 1- sim

Tratamento psiquiátrico prévio:____ 0- não 1- sim

Fuma:____ 0- não 1- sim

Uso abusivo de álcool:____ 0- não 1- sim

Uso de drogas ilícitas:____ 0- não 1- sim

103

ANEXO F

EVENTOS DE VIDA ESTRESSANTES NO ÚLTIMO ANO: 0- não 1- sim

Conflitos matrimoniais:____

História de separação/divórcio:____

Perda de emprego:____

Conflitos com familiares, amigos ou vizinhos:____

Problema físico sério:____

Problemas financeiros:____

Envolvimento judicial:____

História de acidente de trânsito/incêndio/catástrofe:____

História de seqüestro:____

Falecimento de pessoa próxima:____

História de abuso sexual:____

História de furto:____

História de agressão:____

História de assalto residencial:____

104

ANEXO G

ESCALA DE APOIO SOCIAL (MOS)

1. Qual o número de amigos e parentes próximos que você tem? _____________

Se você precisar, com que freqüência conta com alguém...?

Nunca

Raramente

Às Vezes Quase Sempre

Sempre

2. Que o ajude se ficar de cama

1 2 3 4 5

3. Para lhe ouvir

1 2 3 4 5

4. Para lhe dar bom conselho numa situação de crise

1 2 3 4 5

5. Levá-lo ao médico

1 2 3 4 5

6. Que demonstre amor e afeto por você?

1 2 3 4 5

7. Para se divertir junto

1 2 3 4 5

8. Para lhe dar informações que ajude a compreender uma determinada situação

1 2 3 4 5

9. Para confiar e falar dos seus problemas

1 2 3 4 5

10. Com quem relaxar

1 2 3 4 5

11. Preparar refeições

1 2 3 4 5

12. De quem você realmente quer conselho

1 2 3 4 5

13. Com quem distrair a cabeça

1 2 3 4 5

14. Tarefas diárias se ficar oente

1 2 3 4 5

15. Compartilhar preocupações e medos mais íntimos

1

2

3

4

5

16. Para dar sugestões de como lidar com um problema pessoal

1 2 3 4 5

17. Com quem fazer coisas agradáveis

1 2 3 4 5

18. Que compreenda seus problemas

1 2 3 4 5

19. Que você ame e que faça você se sentir querida

1 2 3 4 5

105

ANEXO H

AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO (CIDI)

112

10. Apêndice

ARTIGO DE REVISÃO

universidade federal do rio de janeiro instituto … · vários transtornos (raphael-leff, 2000). a...

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