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PROTOCOLO

HEMORRAGIA PUERPERAL

Belo Horizonte2016

Instituições participantesAssociação Brasileira de Enfermeiras obstétricasEscola de Enfermagem UFMGFaculdade de Medicina da UFMGHospital das Clínicas - UFMGHospital Julia Kubitschek - FHEMIGHospital Municipal Odilon BehrensHospital Risoleta Tolentino NevesHospital Sofia FeldmanMaternidade Odete Valadares - FHEMIGSanta Casa de Saúde de Belo HorizonteSociedade de Anestesiologia de Minas Gerais - SAMGSociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Minas Gerais - SOGIMIG

Coordenação editorialPatrícia Pereira Rodrigues MagalhãesSônia Lansky

ElaboraçãoCaroline Reis GonçalvesGabriel Costa OsananSérgio Monteiro Delfino

ColaboradoresEliane SoaresFelipe José MeloFrancisco Lírio RamosJoão Batista Marinho de Castro LimaLucas Barbosa da Silva Mário Dias Corrêa JúniorNayara Figueiredo VieiraNelci Muller Xavier Faria Paulo CarreiroQuésia Tamara Mirante Ferreira VillamilRegina Amélia Lopes Pessoa de Aguiar Simone de Castro e Santos

Projeto GráficoProdução Visual - Gerência de Comunicação SocialSecretaria Municipal de Saúde

protocolo

Pré Natal e PuerPério

introdução ...........................................................................................................................................................................4

1 Conceito ..........................................................................................................................................................................4

2 Classificação ...................................................................................................................................................................5

3 avaliação dos fatores de risco...................................................................................................................................53.1 Classificação de risco e medidas preventivas ................................................................................................5

4 Prevenção da hemorragia ..........................................................................................................................................64.1 Manejo ativo do 3º estágio ................................................................................................................................74.1.1 Profilaxia medicamentosa com a ocitocina ................................................................................................74.1.2 Clampeamento oportuno do cordão umbilical .........................................................................................94.1.3 tração controlada do cordão e manobra de Brandt-andrews ..............................................................94.2 Massagem uterina periódica no 4º estágio (período de observação) ................................................ 104.3 outras medidas de prevenção da HPP ......................................................................................................... 10

5 reconhecimento da hemorragia ........................................................................................................................... 105.1 estimativa visual da perda volêmica.............................................................................................................. 105.2 estimativa da perda volêmica através da pesagem das compressas ................................................... 115.3 estimativa da perda volêmica através do uso de dispositivos coletores ............................................ 125.4 avaliação dos sinais vitais ................................................................................................................................. 125.5 Índice de choque ................................................................................................................................................ 135.6 atrasos no manejo da hemorragia e a “Hora de ouro” ........................................................................... 145.7 Hora de ouro na hemorragia obstétrica ..................................................................................................... 15

6 estágios de manejo da hemorragia ...................................................................................................................... 166.1 estágio i ................................................................................................................................................................. 166.1.1 Conceito ............................................................................................................................................................. 166.1.2 Comunicação/mobilização ........................................................................................................................... 176.1.3 Monitoração/investigação/diagnóstico .................................................................................................... 176.1.4 tratamento medicamentoso da atonia uterina ...................................................................................... 186.1.5 tratamento de acordo com a causa do sangramento .......................................................................... 196.2 estágio ii ................................................................................................................................................................ 216.2.1 Conceito ............................................................................................................................................................. 216.2.2 Comunicação/mobilização ........................................................................................................................... 216.2.3 ressuscitação .................................................................................................................................................... 21

Sumário

6.2.4 Monitoração/investigação/diagnóstico .................................................................................................... 226.2.5 tratamento/interrupção do sangramento de acordo com a causa .................................................. 226.3 estágio iii ............................................................................................................................................................... 256.3.1 Conceito ............................................................................................................................................................. 256.3.2 Comunicação/mobilização ........................................................................................................................... 256.3.3 ressuscitação .................................................................................................................................................... 256.3.4 Monitoração/investigação/diagnóstico .................................................................................................... 276.3.5 tratamento/interrupção do sangramento ............................................................................................... 27

anexosanexo i - algoritmo para assistência à HPP. ...................................................................................................... 35anexo ii - Check-list da HPP. .................................................................................................................................. 36anexo iii - Kit HPP. .................................................................................................................................................... 37anexo iV - transfusão de hemoderivados .......................................................................................................... 38anexo V - abordagem cirúrgica da placenta increta/percreta. ................................................................... 40anexo Vi - traje anti-choque não-pneumático em obstetrícia .................................................................... 41

referência bibliográfica ................................................................................................................................................ 45

Protocolo de Hemorragia PuerPeral

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introdução

Conceito1

A Comissão Perinatal da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte apresenta o protoco-lo de hemorragia puerperal, mais uma iniciativa para a proteção e promoção da saúde da mulher com impacto imediato na prevenção da morbi-mortalidade materna no município.

Esta nova edição do Protocolo de Hemorragia puerperal (HPP) é resultado da construção coleti-va a partir da parceria com as maternidades públicas de Belo Horizonte, as entidades profissionais Associação Mineira de Ginecologia e Obstetrícia (SOGIMIG), Associação Brasileira de Enferma-gem Obstétrica –MG (ABENFO), Sociedade Mineira de Anestesiologia (SAMG) e a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. O objetivo é prevenir e reduzir a mortalidade materna em Belo Horizonte, humanizar a assistência e facilitar o acesso da gestante e puérpera aos serviços de saúde, além de melhorar o processo de trabalho nas maternidades, impactando sobre a principal causa evitável de morte materna. Trata-se de trabalho construído de forma res-ponsável e participativa, com a elaboração conjunta, discussão e socialização por meio de oficinas de trabalho envolvendo as maternidades, a atenção básica de saúde, os conselhos de saúde, entidades profissionais e o movimento social organizado, que pode influenciar de maneira positiva no cuidado em saúde para os usuários e profissionais da assistência.

Os profissionais da rede de assistência terão à sua disposição para consulta material técnico baseado na melhor evidência disponível na literatura mundial, organizado em forma de protocolo, contendo um guia prático com recomendações para avaliação e condutas imediatas. As mulheres terão acesso em qualquer maternidade a assistência de excelência, atendendo aos preceitos da segurança do paciente.

Em Belo Horizonte, foi realizado um grande esforço conjunto para alcançar a Meta 5 do Objetivo do Milênio, definida pela Organização das Nações Unidas (ONU), de redução da mortalidade ma-terna em 75% até 2015, atingindo 31,6/100.000 mortes por nascidos vivos. Predominam os óbitos maternos por causas obstétricas diretas, relacionadas à atenção de saúde, e a hemorragia como a causa mais frequente de óbito. A prevenção primária e o tratamento das hemorragias obstétri-cas deve ser prioridade na abordagem dos profissionais e instituições envolvidas na assistência obstétrica. As recentes publicações da SMSA, Protocolo de Assistência ao Parto e Nascimento e Protocolo de Pré Natal, vêm de encontro a este propósito.

Acreditamos assim, que Belo Horizonte avança mais um passo na direção da qualificação e humanização da assistência, com o aprimoramento do trabalho e oferta do melhor cuidado em saúde, promovendo o direito à vida das mulheres e bebês da cidade.

HPP SignificativaQualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica.

ou

Perda sanguínea acima de 500 mL pelo trato genital nas primeiras 24 horasapós parto vaginal ou acima de 1000mL após parto cesariana.

HPP Grave/MaciçaSangramento nas primeiras 24 horas após o parto (por qualquer via) superior a 2000mL ou

que necessite da transfusão mínima de 1200mL (4 unidades) de concentrado de hemácias ou que resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL ou em distúrbio de coagulação.

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Classificação

avaliação dos fatores de risco

2

3

PrimáriaÉ aquela que ocorre dentro das primeiras 24 horas pós-parto, causada especialmente pela

atonia uterina (80%), retenção placentária (acretismo), distúrbio de coagulação, inversão uterina, lacerações e hematomas no trajeto do canal do parto. Acontece em 4 a 6% de todas as gestações.

SecundáriaÉ aquela que ocorre após 24 horas até 6 a 12 semanas após o parto, causada por retenção de restos

placentários, erros de coagulação hereditários, infecção puerperal ou doença trofoblástica gestacional.

É importante que seja feita a identificação dos fatores de risco anteparto e intraparto por meio de anamnese detalhada, incluindo história gineco-obstétrica e pregressa da paciente (Quadro 1).

Quadro 1 - Fatores de risco para HPP

Quadro 2 - Avaliação do fator de risco para HPP na admissão

HPP: hemorragia puerperal

Anteparto IntrapartoHistória pregressa de HPPDistensão uterina (Gemelar, polidrâmnio, macrossomia)Distúrbios de coagulaçãoUso de anticoagulantesPlacentação anormal (acreta, prévia)Grande multípara (> 4 partos vaginais ou ≥ 3 partos cesarianas)(grande multípara tem várias definições, uma comum é ≥ 5 partos)Pré-eclâmpsiaAnemia préviaPrimeiro filho após os 40 anos

Trabalho de parto prolongadoTrabalho de parto taquitócicoLaceração vaginal de 3º/4º graus Prolongamento de episiotomiaPlacentação anormal (acreta, prévia)Descolamento Prematuro de PlacentaParto induzidoCorioamnioniteParada de progressão do polo cefálicoParto instrumentado (fórceps, vácuo)

Baixo risco Médio Risco Alto riscoAusência de cicatriz uterinaGravidez única≤ 4 partos vaginais prévios (os estudos em geral relatam risco com ≥ 4 filhos)Ausência de distúrbio de coagulaçãoAusência de história de HPP

Cesariana ou cirurgia uterina préviaPré-eclâmpsia leveDistensão uterina (Gemelar, polidrâm-nio, macrossomia)> 4 partos vaginais (os estudos em geral relatam risco com ≥ 4 filhos)CorioamnioniteGrandes miomas uterinosVarizes pélvicasHistória prévia de atonia uterina ou he-morragia obstétricaObesidade materna (IMC > 35kg/m2)

Placenta prévia ou de inserção baixaPré-eclâmpsia graveHematócrito < 30% Plaquetometria < 100.000/mm3

Sangramento ativo anormal à admissão Doenças da coagulaçãoUso de anticoagulantesDescolamento prematuro de placentaAnormalidades de implantação da pla-centaPresença de ≥ 2 fatores de médio risco

Classificação de risco e medidas preventivas3.1

As gestantes e puérperas devem ser submetidas a um processo de classificação de risco no início do atendimento, e para cada perfil de classificação deve ser tomada uma medida específica (Quadro 2).


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O fator de maior gravidade determina a classificação de risco da gestante. Assim define-se:

1. Gestante de baixo risco: aquelas pacientes com ausência de fatores de risco. A maioria dos casos de HPP ocorre neste grupo;

2. Gestante de médio risco: aquelas pacientes com apenas 1 fator de médio risco e ne-nhum de alto risco;

3. Gestante de alto risco: pacientes com ≥ 1 fatores de alto risco ou ainda aquelas com ≥ 2 fatores de médio risco.

Tal classificação é importante para definir cuidados rotineiros para cada perfil de gestante\puér-pera. Por exemplo, as gestantes de médio ou alto risco deverão ter amostra de sangue colhida para tipagem sanguínea, com hemograma e prova cruzada à admissão. Deve-se avaliar um aces-so venoso. Sugere-se que todas tenham uma etiqueta de identificação de risco no prontuário para sinalizar para toda a equipe.

No grupo de alto risco, a reserva de 2 bolsas de concentrado de hemácias (CH) já deverá ser fei-ta à admissão e o banco de sangue deve estar ciente da possibilidade de hemotransfusão maciça.

As pacientes com um ou mais fatores de risco para HPP deverão ser mantidas em observação com monitorização não invasiva por 1 a 2 horas na Sala de Recuperação Pós-anestésica. Após este período, devem ser encaminhadas para enfermaria com observação rigorosa.

Deve-se lembrar que o sangramento habitual em um parto vaginal é de 400 a 500mL e, na cesa-riana, de 800 a 1000mL. As pacientes anêmicas, brevilíneas e portadoras de pré-eclâmpsia grave geralmente toleram menos as perdas volêmicas, apresentando uma piora mais rápida do estado he-modinâmico nessas situações e desenvolvendo um quadro de choque hipovolêmico mais refratário.

As principais recomendações estão resumidas na Quadro 3:

Quadro 3 - Classificação de risco e condutas preventivas

*local adequado para observação do 4º período pode variar de acordo com a estrutura da instituição e da gravidade do caso (sala de recupe-ração; leitos de pré-parto; sala de pré-parto, parto e pós-parto- PPP; sala de cuidados intermediários-cti). No entanto, para essas pacientes, tal observação não deverá ser realizada no alojamento conjunto.

Baixo risco Médio Risco Alto risco

- Etiqueta identificadora Etiqueta identificadoraAcesso venoso periférico cateter 16G

- Tipagem sanguínea Tipagem sanguínea e prova cruzada

- - Reserva de sangue (2 bolsas de CH)

Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio

Observação conforme protocolo da instituição

Observação rigorosa por 1-2 horas em local adequado*

Observação rigorosa por 1-2 horas em local adequado*

Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais de alerta



Prevenção da hemorragia4

As principais estratégias propostas, atualmente, para se prevenir uma HPP são:

• 4.1- Manejo ativo do 3º estágio do trabalho de parto;• 4.2- Massagem uterina periódica: a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após o parto.

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Observação

Manejo ativo do 3º estágio4.1

O manejo ativo do 3º período do trabalho de parto reduz significativamente o risco de perdas sanguíneas no pós-parto imediato.

• 4.1.1 - Profilaxia medicamentosa com ocitocina;• 4.1.2 - Clampeamento oportuno do cordão umbilical (entre 1 e 3 minutos);• 4.1.3 - Tração controlada do cordão umbilical associada a Manobra de Brandt-Andrews.

A ocitocina é a droga de primeira escolha para a profilaxia medicamentosa da hemorragia pós parto. Assim, recomenda-se que todas as puérperas devem receber uma dose profilática de oci-tocina logo após o nascimento do concepto. A posologia e a via de administração podem variar.

Parto NormalEsquema intramuscular: 10 UI ocitocina, por via intramuscular(IM). Administrar ocitocina após

desprendimento das espáduas fetais ou imediatamente após o nascimento.Ela atua 2 a 3 minutos após a injeção, tem efeitos colaterais mínimos, pode ser utilizada em todas

as mulheres e é mais efetiva que as outras opções disponíveis. Em gestantes sob analgesia neuroa-xial para o trabalho de parto, administrar preferencialmente em um área indolor, como o no músculo vasto lateral da coxa (para menor desconforto). Sua grande vantagem é a facilidade de administra-ção e a não necessidade de acesso venoso para realizar a profilaxia medicamentosa da HPP.

Cesarianas Encontram-se na literatura recomendações de esquemas de ocitocina intramuscular ou endo-

venosos. Os esquemas endovenosos são preferidos em relação ao intramuscular, embora este último também possa ser realizado.

Nas pacientes com acesso venoso, pode-se avaliar a utilização de esquemas endovenosos de profilaxia contra a HPPà semelhança daqueles utilizados para as pacientes submetidas a cesariana (vide item a seguir). A desvantagem dos esquemas venosos relaciona-se a posologia mais com-plexa, que exige doses de ataque e de manutenção (em bomba de infusão contínua) de ocitocina.

Esquema intramuscular• 10 UI IM imediatamente após a extração fetal.

Esquemas endovenosos (mais de uma opção)

• Opção: 5UI de ocitocina por via endovensa lenta (em 1 a 3 minutos), seguido de 20UI de ocitocina diluídos em 500ml de SF 0,9% e infundidoa 125mL/h em Bomba de infusão contínua (BIC), emtrês esquemas de 500mL (5UI/hora);

ou

Profilaxia medicamentosa com a ocitocina4.1.1


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• Opção: “Regra dos Três” (Figura 1). Administrar 3 UI de ocitocina por via endovenosa em bolus lento (mínimo de 30 segun-

dos). Após 3 minutos, observar resposta uterina e, em caso de hipotonia/atonia, aplicar mais 3 UI de ocitocina por via endovenosa em bolus lento (mínimo de 30 segundo) e aguardar outros 3 minutos. Se ainda assim a resposta inadequada for mantida, fazer terceira dose de ocitocina (3UI em bolus lento). A Figura 1 resume este protocolo.

Caso haja resposta com tônus uterino adequado após qualquer uma das doses de ocito-cina, iniciar o esquema de manutenção com infusão de 3 UI ocitocina/hora por 4 horas. Uma sugestão para a manutenção é a diluição de 15 UI de ocitocina (3 ampolas) em 500mL de soro fisiológico 0,9% e infusão a de 100ml/h em bomba de infusão contínua.

Caso não haja resposta após a terceira dose de ocitócito,é fundamental iniciar o proto-colo de abordagem à atonia uterina com a administração imediata de uterotônicos de segunda linha (Vide item “Tratamento medicamentoso da atonia uterina”).

A regra dos três apresenta importantes vantagens em relação às demais posolo-gias por permitir:

1. A determinação do tempo máximo que se deve esperar pela resposta da ocitocina após cada infusão;

2. A restrição das doses de ocitocina utilizadas, considerando que a exposição prolon-gada dos receptores uterinos a altas doses de ocitocina leva a uma dessensibiliza-ção das células miometriais ao seu efeito;

3. Início precoce de uterotônicos de segunda linha nos casos de hipotonia/atonia uterina.

O esquema da “Regra dos 3” tem sido muito estudado recentemente e os resultados tem demonstrado sua eficiência na profilaxia de HPP nos casos de cesariana.

Figura 1 - Dose de ocitocina na cesariana – “Regra dos 3”

Fonte: adaptado a partir de Balki & tsen . 2014.

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Figura 2 - Manobra de Brandt-Andrews para manejo ativo da dequitação

Clampeamento oportuno do cordão umbilical

tração controlada do cordão e manobra de Brandt-andrews

4.1.2

4.1.3

Clampear o cordão umbilical 1 a 3 minutos após o desprendimento fetal.

Clampear o cordão umbilical próximo ao períneo usando uma pinça. Segurar o cordão clam-peado ao final da pinça com uma das mãos e realizar concomitantemente a manobra de Brandt--Andrewscom a outra mão (Vide Figura 2).

A tração do cordão umbilical deve ser controlada, ou seja, “o suficiente para manter uma gentil tensão no cordão, mas incapaz de desconectar o cordão umbilical da placenta”. Essa manobra deve ser realizada apenas por profissional treinado, devido às possíveis complicações, como rom-pimento do cordão umbilical e inversão uterina.

Manter gentilmente a tensão sobre o cordão umbilical e esperar uma contração uterina forte (2-3 minutos), enquanto se realiza simultaneamente a manobra de Brandt-Andrews.

Quando o útero se tornar arredondado ou o cordão se alongar, tracionar a pinça muito gentil-mente para baixo para retirar a placenta.

Técnica da manobra de Brandt-Andrews

Colocar uma das mãos imediatamente acima do osso púbico e estabilizar o útero. Aplicar contra tração para ajudar a prevenir a inversão uterina.


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Massagem uterina periódica no 4º estágio (período de observação)

outras medidas de prevenção da HPP

4.2

4.3

A massagem uterina periódica deve ser iniciada imediatamente após a dequitação e repetida a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas em todas as puérperas.

Deve-se massagear o fundo uterino através do abdome até que o útero esteja contraído e assegurar-se que o útero não se torne relaxado (amolecido) após terminar a massagem. Caso o útero se mantenha hipotônico, é necessário abrir o protocolo de HPP.

Dentre outras medidas de prevenção, recomenda-se evitar a episiotomia de rotina e nunca re-alizar a manobra de Kristeller.

reconhecimento da hemorragia5

Um dos grandes desafios no manejo da HPP é a estimativa oportuna e correta do sangramento. Na prática diária, usualmente, observa-se que a maior parte dos profissionais utiliza a estimativa visual da perda volêmica e a monitorização dos dados vitais das pacientes (que refletem a reper-cussão hemodinâmica do sangramento moderado e grave). A literatura mostra, no entanto, que a estimativa visual normalmente subestima a quantidade de sangue perdida, mesmo quando reali-zada por profissionais experientes. Da mesma forma, em gestantes saudáveis, a repercussão he-modinâmica secundária à hemorragia só se manifesta tardiamente e usualmente em um momento no qual diversas ações importantes já deveriam ter sido tomadas.

Por estas razões, outras importantes formas de se avaliar a perda volêmica devem ser estimu-ladas, em especial a pesagem das compressas embebidas de sangue e o uso de bolsas coletoras do sangue perdido. Além disso, atualmente têm-se proposto o uso rotineiro do índice de choque, com o intuito de estimar a gravidade do choque e a necessidade de medidas tais como transferên-cia, ressuscitações volêmicas agressivas e transfusões maciças.

estimativa visual da perda volêmica5.1

Sempre que visualmente houver suspeita de HPP, a abordagem terapêutica deve ser imediata. Não se deve esperar os sinais clássicos de instabilidade hemodinâmica para o início da abordagem.

A identificação visual de uma perda sanguínea aumentada alerta para o risco de um choque hemorrágico iminente. Tal estratégia de estimativa é subjetiva e, como descrito, frequentemente subestima a perda sanguínea. Contudo, é uma metodologia simples, rápida, sem custo, e essen-cial para se mobilizar a equipe e ativar o protocolo de HPP.

A figura 3 e o quadro 4 podem auxiliar profissionais de saúde a estimar a perda volêmica através da identificação visual do sangramento:

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estimativa da perda volêmica através da pesagem das compressas5.2

Figura 3 - Estimativa visual de perda sanguínea

Figura 4 - Estimativa visual da perda sanguínea baseada na avaliação da sujidade por sangue de compressas utilizadas no procedimento.

Poça de 100cm de diametro

50% = 25ml 75% = 50ml 100% = 75ml Pingando = 100ml

cama com poça sobre lençol Hemorragia vaginal com sangue fluindo para o chão

Quadro 4 - Guia para estimativa visual de perda sanguínea

Fonte: adaptado a partir de Bose, regan & Paterson-Brown, 2006

Fonte: adaptado a partir de Dildy III et al, 2004

Estimativa visual Volume de perda sanguíneaCompressa média (30x30cm) ensopada 140mlPoça de 50cm de diâmetro 500mlPoça de 75cm de diâmetro 1000ml

Poça com 100cm de diâmetro 1500mlCama com poça de sangue sobre o lençol Provavelmente menos de 1000mlHemorragia vaginal com sangue fluindo para o chão Provavelmente excede 1000ml

Alguns sangramentos, contudo, podem ocorrer de forma oculta e irão se manifestar através de sinais de instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, a estimativa visual da perda volêmica é ineficiente e outros métodos de estimativa devem ser utilizados.

A estimativa da perda volêmica através da pesagem das compressas com sangue pode ser de grande valia. Os serviços devem ser estimulados a incorporar, na prática rotineira, a contagem de


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compressas utilizadas nos procedimentos obstétricos. Nos casos de sangramento aumentado a sua pesagem deve ser realizada.

Para se definir a perda volêmica através da pesagem das compressas sujas de sangue, deve--se inicialmente recordar que a densidade do sangue é de 1.04 a 1,06 g\cm3, uma densidade muito próxima à da água. Assim, do ponto de vista prático, pode-se dizer que 1 mL de sangue equivale à aproximadamente 1 grama de peso.

Desta forma, para se definir a perda volêmica basta pesar as compressas sujas de sangue e subtrair pelo peso estimado das compressas secas. A diferença entre esses pesos, em gramas, equivale, aproximadamente, ao volume em mililitros de sangue perdido até o momento.

Estimativa do volume de sangue perdido (mililitros) =Peso das compressas sujas de sangue (gramas) – Peso estimado das compressas secas (gramas)

estimativa da perda volêmica através do uso de dispositivos coletores

avaliação dos sinais vitais

5.3

5.4

Outra opção de estimativa de perdas volêmicas é o uso dos dispositivos coletores, também conhecidos como bolsas ou fraldas coletoras de sangue. Usualmente são utilizados para estimar perdas volêmicas após partos vaginais.

Modo de uso: O dispositivo coletor deve ser posicionado logo após o nascimento. A parte pro-ximal do dispositivo é colocada embaixo da região glútea da paciente e amarrada à sua cintura (à semelhança de uma fralda). Tal posicionamento direciona o sangue perdido pelos genitais para a bolsa coletora, onde se mensura o volume perdido. É importante ressaltar que a bolsa coletora deve estar posicionada em um nível abaixo da paciente e não deve sofrer compressões extrínse-cas para evitar transbordamento do sangue. (Figura 5b).

5a 5b 5c 5d

Fonte: gabel & Webeer, 2012; deganius S.

Figura 5 - 5a: dispositivos coletores com indicador de volume. 5b:dispositivo posicionado na mesa de parto.5c e 5d: ilustram o acúmulo de sangue no dispositivo.

A avaliação clínica da paciente com sangramento é um aspecto essencial no manejo da HPP, tanto para o seu diagnóstico, quanto para a sua definição de gravidade e avaliação da resposta terapêutica instituída.

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Índice de choque5.5

Devido ao estado hipervolêmico fisiológico (aumento de 40-50% da volemia da grávida), as gestantes apresentam os primeiros sinais hemodinâmicos de hemorragia apenas após perdas em torno de 1500 ml a 2000ml de sangue. Quando se define a gravidade do sangramento pelos dados vitais (Tabela 5), o pior critério clínico identificado é o parâmetro que define a gravidade do choque. Por exemplo, se uma puérpera com quadro de hemorragia apresentar-se com frequência cardíaca de 130bpm (que é sugestivo de quadro grave) e uma pressão sistólica (PAS) de 90mmHg (que é sugestivo de quadro leve), ela ainda assim deve ser classificada como portadora de choque hipovolêmico grave, já que o seu pior parâmetro clínico, nesse caso a frequência cardíaca, definiu a gravidade do quadro materno (Vide quadro 5).

Deve-se lembrar que os sinais clínicos são importantes na definição da necessidade de transfu-são de hemocomponentes, haja vista que os exames laboratoriais geralmente não refletem, com fidedignidade, a perda sanguínea aguda da puérpera.

Deve-se ressaltar que, após a resolução de um quadro de HPP, a persistência de sinais de instabilidade hemodinâmica pode indicar a presença de um sítio ativo de sangramento (oculto ou não) ou a necessidade de hemotransfusão. Assim, é importante pesquisar e revisar os focos de sangramento e se preparar para hemotransfusões. Sangramentos no retroperitônio devem ser pesquisados especificamente nas suspeitas de laceração. Reavaliar os “4 T”.

Importante

o pior critério clínico é o que define o grau do choque.

Quadro 5 - Graus de choque e sinais clínicos na hemorragia obstétrica.

Grau de choque

(%)perda e volume em ml para mulher

entre 50-70Kg

Nível de consciência Perfusão Pulso PAS

(mmHg) Transfusão

Compensado10-15%

500-1000ml Normal Normal 60-90 > 90 Usualmente não necessária

Leve16-25%

1000-1500mlNormal e/ou

agitada Palidez, frieza 91-100 80-90 Possível

Moderado 26-35%1500-2000ml Agitada Palidez, frieza,

sudorese 101-120 70-79 Usualmente exigida

Grave > 35%> 2000ml

Letárgica ou inconsciente

Palidez, frieza, sudoresePerfusão

capilar > 3”

> 120 < 70Provavelmente

Transfusão maciça

O índice de choque (IC) é um parâmetro clínico que tem sido utilizado de forma crescente para ajudar a estimar o impacto da perda volêmica obstétrica e auxiliar a tomada de decisão da equipe assistencial.

O IC reflete o estado hemodinâmico da paciente, podendo ser útil para prever a necessidade de transfusão maciça. Para calcular o índice de choque, basta dividir a frequência cardíaca pela pressão arterial sistólica da paciente.

Tem-se proposto que um valor do IC > 0.9 sugere uma relevante perda sanguínea, com pos-sibilidades reais de necessitar de uma transfusão maciça durante o manejo da paciente. Dessa


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forma, em locais com escassez de recursos, tal achado indica a necessidade de transferência da paciente (desde que feita de forma responsável e segura).

Do ponto de vista prático, nas situações em que a frequência cardíaca da paciente for superior ou igual à sua pressão arterial sistólica (IC ≥ 1), a equipe deve-se preparar para manejo agressivo do quadro hemorrágico, incluindo a possibilidade real de transfusão maciça.

ÍNDICE DE CHOQUE = Frequência cardíaca materna Pressão arterial sistólica

Se IC > 0,9: risco de transfusão maciça.

atrasos no manejo da hemorragia e a “Hora de ouro”5.6

Um dos problemas mais comuns nos casos de “near miss” ou morte materna por HPP é o atraso no seu manejo. O quesito tempo é uma variável importante nessas situações. Daí a adoção da Hora de Ouro em obstetrícia.

Quando se avalia o tratamento da HPP, observa-se três importantes problemas: os de aces-so, os de manejo e os de ambiência, que podem ou não coexistir.

Problemas de acesso: relacionam-se às dificuldades e ao intervalo de tempo demandado para uma paciente obter cuidado médico adequado.

Problemas de manejo: configuram-se as dificuldades das equipes assistenciais em tomar de-cisões adequadas, em momento oportuno, com trabalho em equipe interdisciplinar. Para esse tipo de problema, o ideal é a realização de cursos de atualização para as equipes multidisciplinares e a implantação de protocolos de HPP para a instituição (com a inclusão de check list e fluxograma de ações a serem tomadas) independente da complexidade da maternidade. Além disso, a equipe deve discutir os problemas de ambiência do seu serviço.

Problemas de Ambiência: relacionam-se à falta de estrutura\preparação hospitalar para aten-der uma puérpera com sangramento vultuoso.

Nessas situações, frequentemente ou a maternidade não tem insumos necessários para o ma-nejo de tais situações (como medicamentos específicos, balões de tamponamento intrauterino e he-moderivados) ou, quando os possui, não consegue disponibilizá-los, em tempo hábil, aos profissio-nais assistentes (seja por desorganização dos fluxos assistenciais, seja por questões burocráticas).

O primeiro passo para minimizar tais dificuldades é disponibilizar um kit de emergências para HPP (conforme exemplificado no ANEXO III). Inicialmente o kit deve ser organizado com os mate-riais já disponíveis no hospital (não precisa estar completo) associado a um protocolo assistencial multidisciplinar (disponível dentro do kit). A equipe multidisciplinar deve ser apresentada ao kit dis-ponível e um treinamento de como utilizá-lo deve ser realizado. Uma lista de material necessário para se completar o kit de HPP deve ser organizada e deve-se discutir com o laboratório formas de diminuir os atrasos nessas intercorrências. Pode-se ainda afixar banners com o fluxograma do atendimento da HPP em locais da maternidade onde os profissionais de saúde circulam com frequência, tais como estar médico, vestiários, salas de prescrição, salas de parto, bloco cirúrgico, dentre outros.

O passo seguinte (que pode ser realizado concomitantemente ao primeiro) é melhorar a capa-citação das equipes no manejo da HPP, através da promoção de aulas e discussões sobre o tema, além de estimular a participação de todos em cursos ou eventos que discutam a HPP.

Nesse momento seria interessante implementar a discussão dos casos de hemorragia e realizar

15

Hora de ouro na hemorragia obstétrica 5.7

reuniões para uma conversa sobre a atuação das equipes em cada evento (conhecido como “de-briefing”). Em relação a estas reuniões, é importante lembrar que os comentários e ações devem ser feitos e propostos de forma construtiva (com caráter de aprendizado e objetivo de melhorar a assistência), e por uma comissão ou equipe que consiga realizá-lo de forma madura. Caso contrá-rio, a equipe pode ficar desestimulada, acuada e sem desejo de avançar nas melhorias propostas pelo seu serviço.

Esses passos anteriores não dependem de investimentos financeiros importantes, apenas de motivação da equipe para implementar medidas que organizem, sistematizem, avaliem e melho-rem o manejo da HPP na instituição.

Em uma fase seguinte de implantação das melhorias na unidade, deve-se buscar otimizar os fluxos assistenciais e viabilizar a obtenção de itens ainda não disponíveis no seu kit de HPP.

Nessa fase é necessário solicitar formalmente a padronização de medicamentos e materiais essenciais que ainda não estejam disponíveis. Deve-se envolver os gestores, sensibilizando-os da importância e do impacto positivo da obtenção desses insumos. No que se refere a melhoria dos fluxos assistenciais na maternidade, deve-se fazer esforços para organizar um CÓDIGO VERME-LHO, especialmente nos serviços de grande porte. Deve-se criar fluxos eficientes para viabilizar a transfusão de hemocomponentes sem atrasos (mesmo naquelas instituições menores e sem Agência Transfusional). Deve-se tentar disponibilizar trajes anti-choque, para permitir ganho de tempo extra para realizar uma transfusão ou mesmo uma transferência segura, especialmente nas maternidades com recursos limitados. Deve-se ainda confeccionar um protocolo de transferência responsável e segura.

Nesse contexto, em que se observa frequentemente atrasos no manejo da HPP, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) tem recomendado atenção ao tempo de manejo da HPP, incorporando o conceito de Hora de Ouro para a Hemorragia Obstétrica.

O conceito de Hora de Ouro consiste na recomendação do controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico; ou pelo me-nos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período.

Tal proposta visa reduzir a morbimortalidade relacionada ao choque hipovolêmico, uma vez que existe uma relação direta entre um desfecho desfavorável materno e o tempo decorrido para se controlar o foco sangrante. (Vide gráfico 1).

Contudo, deve-se ressaltar que algumas hemorragias puerperais maciças podem gerar perdas sanguíneas que chegam a 250ml\minuto e, portanto, a abordagem deve ser ainda mais agressiva e rápida. Por isso, frequentemente, discute-se o limite de tempo ideal para se controlar um foco hemorrágico, ainda que de forma temporária. Alguns especialistas propõem o controle do sangra-mento em no máximo30 minutos, ou até mesmo em períodos inferiores a15 minutos na dependên-cia da etiologia e da gravidade da hemorragia.

Por fim vale ressaltar que a “HPP é uma emergência obstétrica e não uma situação de desespe-ro obstétrico”. Focar apenas no tempo de controle do sangramento sem se preocupar com a quali-dade das ações também pode ser motivo de insucesso. Assim, a execução das ações de controle do sangramento, de forma sequenciada, consciente, correta e sem perda de tempo, é o essencial.

Mas para se tratar adequadamente um quadro de HPP são necessários intensivos trabalhos de capacitação. Dessa forma, esforços devem ser feitos para habilitar as equipes multidisciplinares e as maternidades, públicas e privadas, para manejar a HPP de maneira qualificada e em tempo hábil.


16

Gráfico 1 - Correlação entre sobrevida e tempo após o início da hemorragia pós-parto MMX.

020406080

100

0 10 20 30 40 50 60 90

% so

brev

ida

Minutos

estágios de manejo da hemorragia6

Logo que a hemorragia pós-parto for reconhecida as medidas iniciais de manejo devem ser adotadas, imediatamente, independente do profissional que a identifica. A mobilização da equipe na HPP deve envolver quatro componentes: Comunicação/Mobilização, Ressuscitação, Monitora-ção/Investigação e Interrupção do sangramento. As ações devem ser executadas simultaneamen-te e em sequência, pela equipe multiprofissional, e de acordo com o estágio\gravidade do quadro clínico da paciente.

O trabalho em equipe é fundamental para o sucesso no manejo da hemorragia pós-parto em qualquer um dos estágios da hemorragia. Todos os membros da equipe multidisciplinar devem estar treinados para manejar inicialmente uma HPP. Delegar funções a profissionais capacitados, quando realizada de forma responsável e monitorada, melhora a eficiência da equipe e sucesso no manejo de situações críticas.

Para o manejo da hemorragia propõe-se o manejo utilizando-se check-list e os kits de HPP (ANEXOS I, II, III) e considerando os quatro estágios de intervenção. Para redução da morbi-mortalidade materna, as medidas de ressuscitação, monitoração, investigação e interrupção do sangramento, devem ser TODAS instituídas na primeira hora após início da hemorragia, ou seja, durante a HORA de OURO.

O objetivo do manejo da HPP é combater a tríade letal do choque hipovolêmico, que consiste na presença da hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia.

Sangramento contínuo e perda sanguínea de 16%-25% (1000-1500 ml).Parâmetros clínicos sem alterações.

estágio i6.1

Conceito6.1.1

O Estágio I objetiva ativar o protocolo de hemorragia, avaliar rapidamente a causa e iniciar o tratamento.

17

Comunicação/mobilização

Monitoração/investigação/diagnóstico

6.1.2

6.1.3

• Chamar imediatamente equipe assistencial (enfermeira obstetra, obstetra e anestesista) responsável que devem estar presentes em no máximo 5 minutos;

• Ativar o protocolo de hemorragia;• Providenciar o kit de HPP;• Iniciar imediatamente sequência do check list;• Ressuscitar: Iniciar imediatamente medidas de ressuscitação utilizando o “CAB” (C =

Circulação; A = vias Aéreas; B = Breath = respiração);• Providenciar dois acessos venosos de grosso calibre (14- 16G), colher sangue para

exames (hemograma, coagulograma, prova cruzada, fibrinogênio, gasometria, lactato). Deve01 acesso para ressuscitação volêmica, outro para ocitocina);

• Coletar exames laboratoriais no momento da punção do acesso venoso;• Iniciar pesagem de compressas e estimativa visual de sangramento;• Iniciar ressuscitação volêmica com a infusão livre de 1000ml de soro fisiológico ou rin-

ger lactato morno. Avaliar resposta hemodinâmica da paciente, cada 500ml de qualquer fluido infundido (baseando-se nos sinais vitais - PA, FC, perfusão periférica/saturação de O2, diurese e estado de consciência);

• Atentar para o risco de coagulopatia dilucional a partir de 1500-2000ml de cristaloide infundidos sem a associação com hemotransfusão;

• Avaliar vias aéreas e respiração. Iniciar oxigênio por máscara (se possível com reservatório) em alta concentração (8-15L/min) independente da concentração/saturação de oxigênio materna;

• Alertar agência transfusional e reservar 2 unidades de concentrado de hemácias e 2 de plasma fresco congelado;

• Medir temperatura corporal a cada 15 minutos. Prevenir a hipotermia.

• Monitorar dados vitais (pulso, PA, SatO2, nível de consciência) a cada 10 minutos ou de forma contínua (especialmente nos casos graves);

• Estimar perda sanguínea acumulada a cada 5-15 minutos;• Realizar teste do coágulo (Teste de Weiner): coletar sangue em um tubo de ensaio sem

anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrino-genemia; se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco e crioprecipitado;

• Combater a hipotermia: manter paciente aquecida e medir temperatura a cada 15 minutos, estimular uso de cobertores mantas térmicas ou outros dispositivos de aquecimento seguros;

• Definir a causa do sangramento (4Ts) imediatamente após diagnóstico de hemorragia (Vide Quadro 6): 1. Avaliar o tônus uterino; 2. Revisar o canal do parto (para avaliar lace-rações ou hematomas); 3. Revisar a cavidade uterina; 4. Checar histórico de Coagulopa-tias congênitas ou risco de Coagulopatias adquiridas.

Observações: Reavalie as causas de hemorragia (4T) mesmo nos casos em que as durante a assistência ao parto as revisões foram realizadas e estavam normais.

Deve-se ressaltar que mais de uma causa pode ocorrer ao mesmo tempo. Por exemplo, é possível a associação de um quadro de hipotonia uterina com o de lacerações de traje-to após uso do fórceps ou mesmo em uma cesariana intraparto em que houve laceração do colo durante a extração fetal.


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Quadro 6 - Mnemônico para as causas específicas de HPP – os “Quatro T”

4 T Causa específica Frequência relativa

Tônus Atonia uterina 70%Trauma Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina 20%Tecido Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário 10%Trombina Coagulopatias 1%

É fundamental identificar a causa do sangramento para realizar o tratamento adequado.

Mneumônico para atonia uterina

Massagem UterinaOcitocinaDerivadoErgotínicoMisoprostol

tratamento medicamentoso da atonia uterina6.1.4

mnemônico MODEM é utilizado para facilitar a abordagem clínica da atonia uterina, ao se refe-rir à sequência de manobras e drogas a serem utilizados:

Figura 6 - Manobra de Hamilton

Massagem uterina bimanual (Manobra de Hamilton)Realizar compressão uterina por 20 minutos ou até obter contração contínua e efetiva. Esvaziar

a bexiga antes da compressão para aumentar a eficácia da manobra. Iniciar monitoramento da diurese. (Figura 6).

ocitocina endovenosa (5UI/ampola) É a droga de eleição pela meia-vida curta (5 min), custo baixo e início de ação rápido (2-3 min).

O uso indiscriminado da ocitocina em casos de atonia uterina, no entanto, foi questionado recen-temente e evidências mostram que a ausência de uma resposta adequada às doses de profilaxia

19

tratamento de acordo com a causa do sangramento6.1.5

(como propostas no item I – Profilaxia medicamentosa) requer o início imediato de uterotônicos de segunda linha. A exposição do útero a altas doses de ocitocina em um esforço para produzir con-tração adequada leve à down-regulation dos receptores a este medicamento e a dose efetiva (DE 95) para contração uterina adequada em pacientes já expostas à ocitocina endógena é de 2,99UI.

Deve se lembrar que, pelas mesmas razões, paciente com trabalho de parto prolongado ou que receberam doses elevadas de ocitocina durante o trabalho de parto são pacientes que possuem menor responsividade à ocitocina. Nesses casos, deve-se atentar para a resposta ao ocitócito, e considerar a necessidade do uso precoce dos derivados de ergot.

Derivado ergotínico (0,2mg/ml – 1 ampola)Uterotônico de segunda linha, utilizado quando ocorre falha do controle da atonia uterina pelo

ocitócito. Tem meia vida de 30 a 120 min, início de ação em 2 a 3 min.Posologia: varia de acordo com a gravidade da hemorragia: 2 a 5 doses em 24 horas, não

excedendo 1 mg\dia.Observação: as pacientes não responsivas a primeira dose de derivados de ergot tendem a

não responder as doses subsequentes. Os derivados de ergot estão contra-indicados nos casos de doenças hipertensivas.

Posologia dos derivados do ergot (máximo de 5 doses de 0,2 mg, em 24 horas)• Primeira dose: quando houver falha do ocitócito;• Segunda dose: 20 minutos após a primeira dose;• Terceira, quarta e quinta doses: devem ser prescritas apenas nos casos de hemorragias

graves. Cada uma dessas doses deve ser realizada 4 horas após a dose anterior, com intuito de manter o tônus uterino nas primeiras 24 horas do sangramento.

Exemplo

Se uma paciente apresentou sangramento importante e recebeu a 1ª dose de metilergometrina (0,2mg\ampola) às 11 horas, a 2ª dose deverá ser administrada às 11:20 horas. Se o sangramento for muito importante deverá receber doses adicionais de manutenção. Assim, receberia a 3ª dose ás 15:20, a 4ª dose ás 19:20 e a 5ª dose ás 23:20. Deve-se respeitar a dose máxima de 1 mg do derivado de ergot em 24 horas.

Deve-se ressaltar que a indefinição da causa do sangramento é importante causa de insucesso no manejo de uma HPP

Mais de uma causa podem coexistir nas hemorragias obstétricas

MisoprostolUterotônico de segunda linha no tratamento da atonia e menos eficaz que o ocitócito e de-

rivados de ergot. O uso de misoprostol pode causar náuseas, vômitos e febre. Existem várias posologias de acordo com a via de administração, mas no contexto da hemorragia uterina estão indicados 800mcg por via retal (início de ação em 20 a 30 minutos) ou 400 a 600mcgpor via oral ou sublingual em pacientes estado de vigília preservados (início de ação em 7-11 minutos, porém com maiores efeitos colaterais).


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Abaixo resumiremos as principais condutas de acordo com a etiologia da hemorragia no Estágio I:

tônus• Iniciar massagem uterina bimanual imediatamente;• Ocitocina venosa– Vide Item I – Profilaxia medicamentosa;Caso o sangramento persista e o útero continue amolecido, sendo afastadas outras cau-

sas, administrar 0,2mg de metilergometrina por via intramuscular (vide doses no item derivados de Ergot) e/ou introduzir 800mcg de misoprostol por via retal e passar para o Estágio II de manejo. Não existe consenso se estes agentes devem ser administrados de forma sequencial ou conjunta como segunda linha de tratamento. Nenhum destes agentes deve ser usado em substituição à ocitocina como primeira linha de tratamento.

• Avaliar necessidade de inserção do balão de tamponamento intrauterino.

trauma• Realizar nova revisão do canal de parto nos casos de hemorragia;• Avaliar presença de lacerações do canal de parto e suturá-las imediatamente;• Drenar hematomas;• Investigar rotura uterina, hematoma de ligamento largo ou retroperitoneal, inversão ute-

rina. Se presentes, passar para o Estágio II de manejo.

tecido• Realizar cuidadosa revisão da cavidade uterina e evacuar produtos retidos (restos pla-

centários, membranas, coágulos);• A dequitação placentária usualmente ocorre nos 30 minutos que sucedem o parto. Caso

não ocorra nesse intervalo: avaliar extração manual da placenta.• Se durante uma extração manual da placenta não for possível identificar plano de cliva-

gem entre útero e massa placentária: suspeite de acretismo. Nesses casos, não tente re-tirar a placenta, pois o sangramento pode ser volumoso. Prepare-se para a laparotomia;

• Nos casos de suspeita de acretismo: a decisão entre realizar tratamento definitivo no momento do parto ou optar pela conduta conservadora não é tarefa fácil. Salienta-se que os procedimentos cirúrgicos para abordagem de uma placenta acreta podem ser comple-xos, dependendo da gravidade e local de invasão placentária;

• Tratamento definitivo e imediato do acretismo placentário: está indicado quando há sangramento ativo (frequentemente por dano placentário à manipulação) ou a equipe já conhece a extensão do acretismo e já se preparou para sua abordagem nesse momen-to. Nas outras situações em que se depara com uma placenta acreta não sangrante no intraoperatório, a decisão de abordá-la ou não imediatamente deve ser individualizada e cautelosa. Nos casos de histerectomia, preferir realizá-la com a placenta in situ, pois a manipulação da placenta aumenta consideravelmente a perda volêmica. A metroplastia pode ser uma opção em casos selecionados. O tratamento por hemodinâmica em geral são programados;

• Conduta conservadora no acretismo: indicada em todos os casos em que não há san-gramento ativo e existem dúvidas sobre a gravidade e a extensão da invasão placentária. Nessa situação clampea-se o cordão umbilical, faz-se a rafia uterina, deixando a placen-ta em situ sem manipulá-la ou tentar extirpar parte dela. Deve-se, no pós parto imediato, avaliar a invasão placentária com métodos de imagem (preferencialmente a ressonância nuclear magnética). Recomenda-se observação rigorosa da paciente pelo risco de he-morragia e infecção, enquanto se define o melhor tratamento. O uso de metotrexate não tem sido recomendado de rotina;

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trombina• Avaliar histórico de Coagulopatias ou uso de medicamentos anticoagulantes;• Tratar doenças de base de acordo com a causa e avaliar a coagulação de forma seriada;• Repor hemocomponentes, fatores de coagulação e volume intravascular;• Se teste de coágulo positivo iniciar plasma fresco congelado (não aguardar resultados do

laboratório) ou mesmo crioprecipitado;• Caso o sangramento seja controlado no Estágio I, manter vigilância estrita no pós-parto.

Sangramento contínuo e perda sanguínea 26-35% (1500 - 2000 ml)ou FC 101-120 bpm; ou PAS 70-79 mmHg; ou agitação/sonolência;ou perfusão comprometida: palidez, frieza e sudorese.

estágio ii6.2

Conceito6.2.1


ressuscitação

6.2.2

6.2.3

• Chamar médico obstetra com habilidades ou treinamento avançados no manejo de he-morragia pós-parto;

• Comunicar médico intensivista ou anestesista com habilidades avançadas; • Comunicar o Banco de sangue sobre o caso e coletar amostra de sangue para tipagem san-

guínea e prova cruzada. Solicitar reserva de hemoderivados e a disponibilização de 2 unida-des de concentrado de hemácias Tipo O Rh negativo para uso imediato caso necessário;

• Providenciar equipos para transfusão de sangue e aquecedores de soluções;• Designar responsáveis pelo transporte de material para exames laboratoriais e hemoderivados;• Designar um membro da equipe para registrar os eventos, preencher lista de checagem,

administração de fluidos e medicamentos e registro de dados vitais;• Comunicar de maneira apropriada e sensível com a família;• Preparar sala de cirurgia e providenciar material para cirurgia;• Transferir paciente para a sala de cirurgia;• Preparar para ativar protocolo de hemorragia maciça.

• Manter infusão adequada de fluidos (solução salina ou ringer lactato aquecidos) reava-liando a resposta clínica pelo menos a cada 500ml de cristalóide infundido;

• Transfundir 2 unidades de concentrado de hemácias, baseado na resposta e nos sinais clínicos, sem necessariamente aguardar resultados de laboratório, naquelas situações de instabilidade hemodinâmica não responsiva à infusão de cristaloides;


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• Avaliar uso do Traje anti-choque nas pacientes com iminência de choque hipovolêmico ou naquelas que já se encontram hemodinamicamente instáveis;

• Avaliar a possibilidade de utilizar drogas vasoativas para melhora hemodinâmica mais precocemente para evitar infusão de grandes volumes de soluções;

• Manter paciente aquecida. Avaliar possibilidade de uso de mantas térmicas.


tratamento/interrupção do sangramento de acordo com a causa

6.2.4

6.2.5

• Solicitar exames complementares (hemograma, coagulograma, fibrinogênio, lactato, ga-sometria, íons);

• Avaliar e comunicar dados vitais a cada 5-10 minutos. Anotar;• Realizar cateterismo vesical com bolsa medidora de volume. Anotar diurese;• Calcular perda sanguínea acumulada a cada 5-15 minutos.

Se a paciente não apresentar melhora clínica após infusão de cristalóides e transfusão sanguínea de-ve-se avaliar necessidade de abordagem invasiva\cirúrgica ou a necessidade de nova hemotransfusão.

Balão de tamponamento intrauterino

Figura 7 - Balão Uterino

O balão de tamponamento intrauterino tem se configurado em um importante arsenal terapêu-tico no controle temporário ou definitivo da HPP.

Sua principal indicação são os casos de atonia uterina em que o tratamento medicamentoso fa-lhou em conter o sangramento. Tem se mostrado eficiente também nos casos de placenta prévia.

Não se deve posicionar os balões na vigência de neoplasias ou infecções cervicais, vaginais ou uterinas. Não há evidências que recomendem o uso rotineiro do balão nos casos de Coagulopa-tias. Algumas anomalias uterinas podem contraindicar o seu uso. Está contra indicado em sangra-mentos arteriais que requerem abordagem cirúrgica. Existe potencial risco de rotura uterina nos casos do uso do balão de tamponamento intrauterino nos casos acretismo placentário.

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Pode ser inserido após um parto vaginal ou uma cesariana. Pode ser utilizado em concomi-tância com o traje anti-choque e nos casos de laparotomia em associação a ligadura de vasos pélvicos e sutura de B-Lynch.

A aplicação do balão também representa um teste prognóstico e terapêutico importante. Se o sangramento não for controlado após o posicionamento do balão, o teste de tamponamento é considerado “negativo” e a abordagem cirúrgica é mandatória.

Manter uterotônicos enquanto o balão está posicionado.O uso dos balões de tamponamento intrauterino tem se mostrado eficientes em reduzir a neces-

sidade de abordagem cirúrgica, em especial a histerectomia. Várias séries de casos publicadas têm revelado uma taxa de sucesso no controle da hemorragia de 70 a 100%, sem necessidade de tratamento cirúrgico adicional após sua retirada.

Mecanismo de açãoA inserção do balão determina uma aplicação de pressão hidrostática contra a parede uterina,

resultando em redução do sangramento capilar e venoso do endométrio, dos remanescentes pla-centários e do miométrio.

tipos de balãoOs modelos de balões são variáveis, podendo-se citar entre vários: o balão de Bakri; BT- CATH;

Belfort-Dildy; Rusch; Cateter de Foley, Cateter-condom artesanal (Vide exemplos Figura 8).

Figura 8 - Tipos de balão de tamponamento intrauterino.

Fonte: georgious, 2009

técnica de inserção• Esvaziamento vesical;• Antissepsia cervical e vaginal;• Inspeção rigorosa do cérvice e vagina, para descartar laceração de canal de parto e res-

tos placentários;• Introdução do cateter intrauterino:

Confirmado o posicionamento correto dentro do útero, encher o balão com solução salina estéril (SF 0,9% temperatura ambiente) até se obter o controle do sangra-


24

mento. A capacidade volumétrica máxima recomendada para os balões mais utili-zados são de 500ml, mas pode variar entre modelos. Assim, confira antes de usar.

Não se deve encher o balão com líquidos frios pelo risco de hipotermia. Não utilizar ar para insuflar o balão pelo risco de embolia gasosa;

• Após posicionado o balão: Introduzir tampão vaginal para garantir que o balão se mante-nha dentro da cavidade uterina;

• Fixar o cateter do balão na face interna da perna da paciente;• Conectar o balão à uma bolsa coletora para estimar a perda volemica.

Recomendações• Manter uterotônicos (ocitocina, ergometrina, misoprostol);• Prover analgesia adequada. Nos casos de dor excessiva: 1. Checar o posicionamento do

balão (pode estar atingindo o colo), 2. Avaliar necessidade de retirada de um pouco do volume (desde que não comprometa a hemostasia) para melhorar conforto da paciente;

• Ao final da enchimento do balão: realize leve tração para acomodá-lo melhor dentro da cavidade uterina. Cuidado para não causar seu deslocamento do útero para o cérvice;

• Recomenda-se realizar a infusão de líquidos no balão através da seringa e não direta-mente pela espremedura de uma bolsa de soro. Motivo: evitar que seja infundido mais liquido do que a capacidade do balão;

• Em caso de controle do sangramento com o balão seu período de permanência será variável, podendo permanecer até 24 horas.

Figura 9 - Balão intrauterino artesanal feito com condom e sonda de Foley.

Retirada do balão• A retirada deve ser realizada em ambiente que tenha possibilidade de tratamento definitivo;• A retirada do balão deve ser gradual. A cada 50 ml de líquido removido do balão: avaliar

o sangramento;• Caso ocorra sangramento enquanto se retira o balão: 1. Encher novamente o balão e se

preparar para intervenção cirúrgica. Nos casos do surgimento de sangramento após a retirada completa do balão não está indicado a inserção de um novo balão, mas sim uma intervenção cirúrgica.

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ComplicaçõesSão incomuns, mas incluem perfuração uterina e infecção puerperal. Já se descreveu rotura

uterina associado ao posicionamento do balão de Bakri após uma curetagem por HPP secundária. O mecanismo proposto foi ou a fragilidade da parede uterina após curetagem ou o posicionamento inadequado do balão de tamponamento intrauterino.

Sangramento contínuo e perda sanguínea > 35% (> 2000 ml)ou FC > 120 bpm; ou PAS < 70 mmHg; ou letargia ou inconsciência;ou perfusão inadequada: palidez, frieza, sudorese ou perfusão capilar > 3 segundos;ou dados vitais instáveis;ou suspeita de coagulação intravascular disseminada (CIVD).

estágio iii6.3

Conceito6.3.1


ressuscitação

6.3.2

6.3.3

• Definir líder da equipe;• Ativar Código vermelho - Protocolo de Hemorragia Maciça; • Comunicar agência transfusional que há uma hemorragia maciça em andamento;• Chamar médico intensivista ou anestesista com habilidades avançadas no manejo de

pacientes graves;• Reavaliar pessoal disponível e solicitar ajuda se necessário;• Continuar registro de eventos, preencher lista de checagem, administração de fluidos e

medicamentos e registro de dados vitais;• Reservar vaga em CTI - Iniciar preparativos para transferência da paciente para UTI.

• Manter infusão adequada de fluidos; • Iniciar suporte avançado: Avaliar necessidade de vasopressores, intubação endotraqueal

e acesso venoso central;• Prevenir a hipotermia, mantendo a paciente aquecida com dispositivos de aquecimento

por ar forçado e uso de soluções aquecidas para infusão;• Aplicar meias compressivas nos membros inferiores.

i- Protocolo de transfusão maciça

Realizar transfusão sanguínea agressiva baseada no protocolo de transfusão maciça da instituição.


26

Em relação à hemoterapia, são indicados protocolos similares aos de atendimento ao trauma uma vez que a hemorragia obstétricase assemelha muito às hemorragias do politraumatizado, tanto em magnitude como em gravidade, exceto pela evolução precoce dos casos obstétricos a quadros graves de hipofibrinogenemia.

Alguns autores consideram como ideal a transfusão de sangue total fresco e morno nessas pacien-tes. No entanto, devido ao alto custo e à falta de disponibilidade no nosso meio, utiliza-se protocolos que combinam hemocomponentes (Figura 10). Diante da deflagração do protocolo de transfusão ma-ciça, é indicado o uso imediato de 2 unidades de concentrado de hemácias tipo O Rh negativo (caso não haja amostras tipadas reservadas à paciente) e manter a transfusão de sangue não tipado caso o sangramento e/ou a instabilidade hemodinâmica sejam persistentes e até que o sangue tipado esteja disponível. A proporção entre os hemocomponentes é motivo de discussão na literatura. Neste con-texto, a maioria dos protocolos prevê a administração de concentrados de hemácias, plasma e pla-quetas em razões variáveis de, respectivamente, 6:4:1 até 3:3:1. Atualmente, parece adequado o uso de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas na razão 4:4:1 (Figura 10) e é essencial a avaliação contínua e próxima da paciente como forma de ajustar a reposição da volemia e dos hemoderivados.

Os testes de coagulação sanguínea, em especial a dosagem de fibrinogênio, devem ser soli-citados no momento em que a hemorragia obstétrica é identificada. Sabemos que, a despeito da hemodiluição fisiológica, o fibrinogênio apresenta concentrações plasmáticas crescentes durante o período gestacional, alcançando a sua concentração máxima no terceiro trimestre. O interesse na dosagem da concentração plasmática do fibrinogênio vai além da simples identificação de uma coagulopatia de consumo uma vez que o fibrinogênio foi identificado como o único marcador inde-pendente de evolução dos quadros hemorrágicos para hemorragia maciça (com risco 2,63 vezes maior a cada 100mg/dL de redução deste fator de coagulação e valor preditivo para hemorragia maciça de 100% com uma concentração plasmática menor ou igual a 200mg/L). Desta forma, o fibrinogênio parece ser o parâmetro que melhor se correlaciona como intensidade da hemorragia, sendo o marcador mais útil para a identificação do desenvolvimento de distúrbios da coagulação. Por conta destas evidências, tem sido sugerida a reposição precoce do fibrinogênio através de crioprecipitado (cada unidade eleva o fibrinogênio em 5 – 10mg/dL) e do concentrado de fibrinogê-nio na dose de 4 a 8g (sendo 1g/ampola). O uso deste último agente tem se mostrado tão eficaz quanto o uso do crioprecipitado para a reposição deste fator de coagulação.

A transfusão de hemocomponentes sem tipagem sanguínea está indicada nos casos em que não se pode aguardar o resultado do exame da prova cruzada

cH - concentrado de Hemácias,PFc - Plasma Fresco congelado,PQt - Plaquetascrio - crioprecipitado. meta terapêutica

Figura 10 - Esquema proposto de transfusão

Meta terapêuticaHb > 8g/dlFibrinogênio 150-200 mg/dlPlaquetas > 50.000TP (INR) ≤ 1,5

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Lembrete

Atenção!

2CH O negativo Liberação imediataRazão 4:4:1CH : PFC : Plaquetas

A unidade de plaquetas descrita corresponde a 1 pool de plaquetas obtido por aférese (bolsa de 200-300mL) e é equivalente a cerca de 6 a 8UI simples (bolsa de 50mL).

ii- Ácido tranexâmico

i- tratamento cirúrgico

Agentes antifibrinolíticos sistêmicos são amplamente utilizados em cenário cirúrgico para preve-nir a quebra do coágulo e reduzir a perda sanguínea. Uma revisão sistemática recente identificou apenas dois estudos adequados mostrando que o uso do ácido tranexâmico reduz o sangramento pós-parto vaginal ou cesárea, sugerindo que estudos adicionais são necessários para embasar este achado. Atualmente, está em curso um estudo multicêntrico (WOMAN Trial) com o objetivo de identificar a real eficácia deste medicamento nos quadros de hemorragia pós-parto.

Desta forma, não há até o momento evidências para uso profilático de ácido tranexâmico em pa-cientes com fatores de risco para hemorragia obstétrica e, mas os estudos já mostram que ele pode ser empregado na dose de 1000mg nos quadros de hemorragia grave. É necessário diluir o medi-camento (usualmente em 250mL de soro fisiológico) e infundir em uma velocidade de 50mg/min.


tratamento/interrupção do sangramento

6.3.4

6.3.5

• Repetir exames complementares (hemograma, coagulograma, fibrinogênio, gasometria arterial, sódio, potássio e cálcio) a cada 30 minutos;

• Manter monitorização contínua. Avaliar e comunicar dados vitais a cada 5-10 minutos;• Calcular e comunicar perda sanguínea acumulada a cada 5-10 minutos;• Prevenir hipotermia.

A abordagem cirúrgica está indicada quando o manejo clínico e o tamponamento uterino falha-ram ou não estão indicados para se controlar a hemorragia.

Devemos sempre lembrar que o útero é um órgão extremamente vascularizado e a sua retira-da expolia ainda mais a paciente do ponto de vista volêmico, podendo precipitar um choque e/ou coagulopatia refratários.

Dispomos atualmente de uma série de técnicas cirúrgicas que nos permite controlar o sangra-mento uterino sem a necessidade de retirada do mesmo e num tempo cirúrgico menor.


28

ligamento útero-ovarianoramo da artéria

ovariana

ligadura

ligaduraartéria uterina

artéria hipogástrica

i.a- Desvascularização uterina progressiva

Artéria uterina é responsável por 90% do suprimento sanguíneo uterino e a sua ligadura com fio absorvível permite o controle dos sangramentos do corpo uterino em mais de 90% dos casos. Estudos revelam que essa técnica não altera o padrão menstrual e a fertilidade, demonstrando recanalização em cesáreas posteriores. A mais simples técnica para desvascularização uterina é a ligadura bilateral das artérias uterinas pela técnica de O´Leary.

Fonte: Belfort, 2015.

Figura 11 - Ligadura do ramo ascendente da artéria uterina e de ramo da artéria ovariana.

Técnica de O’Leary

Englobamos na sutura a artéria e veia uterinas a 2-3 cm abaixo e lateralmente da região seg-mentar da histerotomia após dissecarmos inferiormente a bexiga, utilizando fio absorvível.

Segundo passo da desvascularização uterina é a ligadura das artérias ovarianas ao nível do ligamento útero-ovariano ou a ligadura das artérias vaginais.

O último passo da desvascularização sistemática pélvica é a ligadura das artérias ilíacas in-ternas, realizada distalmente à origem da divisão posterior, 3-4 cm abaixo da bifurcação. Ela não altera o fluxo e o doppler nas artérias uterinas e diminui o sangramento uterino por diminuição da pressão de perfusão arterial em 85%. Tem uma taxa menor de sucesso (42 a 70%) em virtude das circulações colaterais (artérias lombar e ileolombar, sacral média e lateral, retal média e superior) e requer maior habilidade cirúrgica, não sendo, na prática diária, superior aos outros procedimentos cirúrgicos. Está indicada quando falha a desvascularização uterina, quando desejamos desvascu-larizar a pelve em sangramentos provenientes de lacerações do canal de parto de difícil acesso, em acretismos graves (placenta increta ou percreta) ou após a histerectomia em pacientes com coagulopatia e/ou sangramento incontrolável da cúpula vaginal.

29

i.B- Suturas uterinas compressivas

As suturas uterinas compressivas são uma excelente opção cirúrgica no controle da HPP. Po-dem ser utilizadas associadas à desvascularização uterina (especialmente ligadura bilateral de artérias uterinas) e/ou ao balão intrauterino.

As técnicas de suturas hemostáticas são variadas. A sua taxa de sucesso é variável e está diretamente relacionada a facilidade de sua execução, a familiaridade do cirurgião com a técnica, e principalmente à localização do foco de sangramento uterino.

Recomenda-se associar as suturas hemostáticas à procedimentos de desvascularização pélvi-ca (usualmente ligadura bilateral das artérias uterinas).

Técnica de B-LynchApresenta taxas de sucesso superiores a 90% e atuam controlando o sangramento por meio da

compressão da parede anterior contra a parede posterior do corpo uterino. É procedimento de fácil execução e muito eficiente para controle de hemorragias no corpo uterino, como ocorre na atonia uterina. É necessário histerotomia do segmento inferior antes da sutura para garantir que não fiquem retidos coágulos e restos placentários, por isso também, é particularmente útil após cesariana.

O útero deve ser transfixado em 6 pontos, realiza-se tração nas extremidades dos fios e a su-tura é finalizada com nó duplo seguido de dois nós simples e histerorrafia. Por meio dessa sutura, ocorre o dobramento\compressão das paredes uterinas anterior e posterior em direção ao seg-mento uterino (Figura 12a). Existem técnicas de B-Lynch modificadas.

Dentre as complicações descritas, podem levar a necrose isquêmica parcial uterina, piométrio/ hematométrio, sinéquias uterinas e rotura uterina em gestação subsequente.

Técnica de HaymanAssemelha-se a técnica de B-Lynch, com taxa de sucesso e indicações semelhantes. A princi-

pal diferença é que a sutura hemostática de Hayman não necessita de histerotomia (Figura 12b).

Técnica de ChoTécnica da sutura hemostática de múltiplos quadrados. Elimina os espaços dentro da cavida-

de uterina, unindo as paredes anterior e posterior. É técnica mais complexa que as anteriores. É especialmente útil em sangramentos localizados nos segmentos inferiores do útero. (Figura 12c).

Fonte: adaptado de alves, 2014.

as duas primeiras são mais adequadas para sangramentos oriundos dos dois terços superiores do útero e principalmente nos casos de atonia uterina, enquanto a sutura de cho pode contribuir para contenção do sangramento no terço inferior e em casos de acretismo placentário.

Figura 12 - Suturas uterinas.

12a - técnica de B-lynch 12b - técnica de Hayman 12c - técnica de cho


30

Deve-se sempre certificar da eficácia da sutura hemostática antes do fechamento da laparotomia.

Para avaliar o sucesso do procedimento basta que um auxiliar visualize o sangramento vaginal e constate sua redução.

Nos casos de manutenção de um sangramento importante deve-se avançar para a próxima etapa do tratamento cirúrgico.

A presença de piora clínica após uma abordagem cirúrgica pode indicar a presença de foco de sangramento ativo. Avalie exploração cirúrgica.

i.C- Histerectomia

i.D- técnica de controle de danos\hemostasia transitória

A histerectomia deve ser realizada em último passo no manejo cirúrgico da HPP, após falha das técnicas conservadoras. No entanto o procedimento não deve ser adiado quando indicado.

O prognóstico materno piora quando a histerectomia é realizada tardiamente, geralmente em função da paciente se encontrar instável hemostática e hemodinamicamente.

A técnica de escolha é a histerectomia Subtotal, pela agilidade e menor morbidade. Contudo, algumas situações exigem histerectomia total para contenção da hemorragia.

Recomenda-se deixar um dreno de sucção contínua na pelve (Porto-Vac 3.2 ou 4.8) por 24 horas nas pacientes que se mostram hipotensas ou utilizando drogas vasoativas durante o pro-cedimento cirúrgico. Não é incomum hemoperitônio e coagulopatia grave por consumo quando ocorre ressangramento da cúpula vaginal nessas pacientes. O dreno serve como um sinalizador precoce da formação do hemoperitônio, não retardando a nova laparotomia e tratamento efetivo do sangramento localizado.

O termo controle de danos é uma estratégia de tratamento para pacientes críticos, na qual reduz-se o tempo cirúrgico, sacrificando o reparo definitivo e imediato das lesões. Opta-se por rea-lizar uma hemostasia temporária a fim de permitir a restauração volêmica, correção dos distúrbios de coagulação e\ou tratamento da disfunção dos órgãos na paciente o mais rápido possível. Uma das técnicas mais conhecidas de “damage control” é a compressão das múltiplas áreas sangran-tes através do empacotamento abdominal com compressas. O tratamento definitivo é realizado após a estabilização da paciente.

Nas pacientes com evidência clínica de coagulopatia após a histerectomia, tem sido realizado o empacotamento pélvico com compressas sob pressão (Pelvic Pressure Package) e a lapa-rostomia com bolsa de Bogotá ou com mecanismo à vácuo (Figura 13).

Tem se utilizado pelo menos sete compressas para empacotar a pelve. Trata-se de técnicas herdadas do controle de danos (damage control) da traumatologia e que tem muito contribuído para salvar pacientes obstétricas com HPP muito grave e complicada com coagulopatia.

Além do empacotamento abdominal e pélvico, outras técnicas podem ser utilizadas para o controle temporário do sangramento enquanto se realiza a ressuscitação volêmica, se corrige o distúrbio de coagulação ou mesmo se aguarda a chegada de equipe capacitada.

A compressão da artéria aorta abdominal é uma técnica de contenção transitória do san-gramento, em que se comprime a aorta por um período máximo de 90 minutos. Pode-se realizar compressão externa e interna

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Fonte: imagem cedida pela dra. maria Fernanda Vidarte.

Fonte: Soltan et al 2009. Fonte: Soltan et al 2009.

Figura 13 - Empacotamento pélvico e laparostomia com mecanismo a vácuo.

Figura 14 - Compressão manual da aorta abaixo da bifurcação

Figura 15 - Compressão da aorta por disposto externo

Compressão manual externada aorta: consiste em exercer pressão, no nível da cicatriz umbi-lical (levemente deslocada para esquerda), posicionando as duas mãos contra o abdome e com-primindo-o até se perceber a resistência espinhal (tal força equivale a aproximadamente 45 kg). Pode-se também ser utilizado dispositivo específico para compressão aórtica externa (Figura 14 e 15). Tal manobra não deve ser utilizada rotineiramente haja vista a sua eficácia limitada (especial-mente em serviços terciários) e os riscos de lesão associados a má execução do procedimento. Assim, reserva-se a compressão externa da aorta para situações extremas em que é necessário aguardar a chegada de uma equipe médica e não há recursos disponíveis para abordar uma pa-ciente em hemorragia franca de imediato.

Já a compressão interna da aorta é procedimento mais simples, eficaz e que pode ser realizado, por exemplo, durante uma cesariana. Nesta situação, por necessidade de controle temporário do sangramento local, realize a compressão interna da aorta. Para tal, inicialmente exteriorize o útero, a seguir afaste o sigmoide, posicione compressas no local da compressão (para minimizar danos aos tecidos locais) e então comprima a aorta ao nível do plano ósseo do promontório. Essa ma-nobra pode ser necessária quando se necessita ganho de tempo para ressuscitação hemostática e/ou chegada de equipe mais experiente. Recomenda-se seu uso em situações críticas de HPP.


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O Enfaixamento uterino de com atadura elástica de Esmarch (Esmarch bandage ou o torniquete uterino de Esmarch) é um procedimento, simples, barato e adjuvante no controle transitório do sangramento puerperal em paciente instável. Essa técnica também pode ser útil para preservar útero em alguns pacientes selecionados.

A faixa de Esmarch é uma atadura com características elásticas que, ao envolver um membro ou um órgão, determina uma compressão extrínseca, suficientemente intensa, para causar a saí-da do sangue desse local em direção a circulação sistêmica.

Jaraquemada e Fiorillo, em 2010, descreveram, com sucesso, o uso dessa técnica no tratamen-to de quadros graves de HPP. Segundo os autores, inicialmente a equipe de cirurgia deve realizar uma sutura hemostática de B-Lynch. A seguir posiciona-se uma compressa cirúrgica na região posterior e outra na porção anterior do útero para evitar danos miometriais. Por fim, realiza-se o enfaixamento do útero com a atadura de Esmarch, sempre, no sentido da região fúndica para a região cervical (evitando o represamento de sangue no útero). Para que o enfaixamento não afrou-xe amarre duas gazes cirúrgicas ao redor da atadura (Figura 16). A bandagem é capaz de reduzir o volume uterino pela metade, o que evita novo sangramento uterino e permite a estabilização hemodinâmica e hemostática da paciente. O tempo máximo de permanência dessa faixa é de 6 horas (pois existe risco de isquemia uterina). Portanto, a equipe permanece na sala de cirurgia aguardando a melhora hemodinâmica da paciente para apenas depois definir a necessidade de um procedimento adicional e finalizar a cirurgia (fechamento abdominal).

Garroteamento ou torniquete da região cervical: é uma outra técnica que pode ser útil para se reduzir um sangramento uterino de forma temporária em algumas situações específicas de sangramento uterino. Deve-se posicionar o garrote (dreno de penrose, sonda de foley) ao redor da cérvice uterina, através de duas aberturas no ligamento largo, e apertar as extremidades fir-memente com uma pinça (para que tenha o efeito de garroteamento), à semelhança da técnica utilizada para se reduzir o sangramento em miomectomias. Existe risco de isquemia do órgão, portanto deve ser retirado ao final do procedimento.

Fonte: Palacios-Jaraquema & Fiorillo 2010.

Figura 16 - Torniquete uterino de Esmarch Bandage e sentido do enfaixamento.

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Fonte: osada H, 2011.

Figura 17 - Garroteamento uterino.

Anexos

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Anexo I - Algoritmo para assistência à HPP.

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TÔNUSTRATAMENTO DA ATONIA

1o MASSAGEM UTERINA BIMANUAL (imediato)

+2o OCITOCINA

5UI EV lento (3 min) seguido de SF0,9% - 500 ml com 20UI ocitócito,

150 a 250ml\ h, EV

3o METILERGOMETRINA 01 ampola, 0,2mg, IM

Até 5 doses/24hNão utilizar em hipertensão

4o MISOPROSTOL (800mcg, via retal)

5o BALÃO TAMPONAMENTO INTRAÚTERINO

6o AVALIAR LAPAROTOMIA

TRAJETO(REVISÃO CANAL PARTO)

SUTURA DAS LACERAÇÕES(revisão colo uterino\ cavidade

vagina)____________

AVALIAR HEMATOMAS(toque vaginal/ revisão direta

vagina)____________

INVERSÃO UTERINA:Manobra de Taxe

____________ROTURA UTERINA:

LAPAROTOMIA(Rever segmento uterino pós-parto com

cesárea prévia)

TECIDO(REVISÃO CAVIDADE UTERINA)

RETENÇÃO PLACENTÁRIA

Dequitação demorada:(>30-45 min. sem sangramento excessivo)

Extração manual placenta(Se sem plano de clivagem não insistir: risco de hemorragia grave. PENSAR ACRETISMO)

____________________________________________________

Restos pós-dequitação:Revisão cavidade uterina

CURETAGEM__________________________________

Acretismo placentário:Avaliar histerectomia com placenta em

sítio ou conduta conservadora

TROMBINA(COAGULOPATIA)

COAGULOGRAMA____________TRATAMENTO

ESPECÍFICO+

HEMOCOMPONENTE____________

CUIDADO COM A OPÇÃO CIRÚRGICA

(sangramento)

AJUDA- Chamar obstetra de plantão imediatamente

- Chamar equipe multidisciplinar Anestesista\Enfermeiro\Técnicos enfermagem

MANTER E OXIGENAÇÃO\ PERFUSÃO TECIDUAL

- 02 Acessos venosos calibrosos: 16 ou 14 gauge

- Elevação de membros inferiores (Trendelemburg)

- Infundir soro fisiológico ou Ringer lactato aquecido(avaliar resposta materna a cada 500ml infundido)

- Oxigênio a 8 l/min em máscara facial

- Esvaziar a bexiga

- Sonda vesical de demora (monitorar diurese)- Prevenir a hipotermia (Manta térmica - Tax: 15'/15')

DETERMINAR CAUSA DA HEMORRAGIA4T (Trauma\Tônus\Tecido\Trombina)

Tratamento Específico

COLETAR EXAMES Hemograma\ Prova Cruzada\ Coagulograma

Fibrinogênio\ Ionograma **Lactato e gasometria nos casos graves

AVALIAR GRAVIDADE DA PERDA VOLÊMICA -Sinais Clínicos(PA, FC, Sat O2, consciência, sangramento, etc)

- Índice de Choque:> 0,9 significa risco de transfusão maciça

REAVALIAÇÃO DO TRATAMENTO INICIAL TRAJE ANTI-CHOQUE NAS PACIENTES COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

AVALIAR TRANSFUSÃO HEMOCOMPONENTES APÓS 1500-2000ML DE INFUSÃO DE CRISTALÓIDE CONSIDERAR ÁCIDO TRANEXAMICO EM CASOS DE HEMORRAGIAS GRAVES – 1.000mg/250 ml SF > 12 ml/min

COMBATER A HIPOTERMIA: MANTAS TÉRMICAS, COBERTORES, SORO AQUECIDO AVALIAR TRATAMENTO CIRÚRGICO\LAPAROTOMIA SE FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR

Anexo I – Algoritmo para assistência à HPP


36

39

A. AJUDA\AVALIAÇÃO INICIAL

____Verbalização clara do diagnóstico para equipe\comunicar paciente ____Chamar obstetra\anestesista\ enfermeiros imediatamente ____Estimar gravidade da perda inicial (através dos dados vitais e índice de choque) ____Avaliação rápida da causa da hemorragia (tecido, tônus, trajeto, trombina)

B. BÁSICO\MEDIDAS GERAIS INICIAIS ____Cateterização de 02 acessos calibrosos (J 16 ou 14) e iniciar infusão de SF 0,9% ____Exames: hemograma\ionograma\coagulograma\fibrinogênio\prova cruzada. Caso grave: lactato e gasometria ____Oxigenoterapia: (8-10 l\min.) em máscara facial. (Não usar cateter nasal) ____Elevação dos membros inferiores (Posição de Trendelemburg) ____Monitorização materna contínua ____Esvaziar bexiga e Sonda vesical de demora (monitorar diurese) ____Avaliar Antibioticoprofilaxia(medicamento e dose habituais)

C. CONTROLE DA VOLEMIA/ RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA ____Estimar gravidade da perda volêmica (Índice de choque (PAS/FC)>0,9 = risco de transfusão) ____Cristalóide: reavaliar a resposta da paciente a cada 500 ml de soro infundido ____Considerar transfusão de hemocomponentes após 1500-2000ml de cristaloide (coagulopatia) ____Considerar o uso de ácido tranexâmico: 1000mg, em 250mL de SF0,9%,a 50mg/min. (Casos graves)

D. DETERMINAR ETIOLOGIA: (4T- TÔNUS, TECIDO, TRAJETO, TROMBINA): ____Determinar tônus uterino (Palpação uterina) ____Revisão da cavidade uterina (placenta) ____Revisão do canal do parto (canal vaginal, colo, e segmento uterino nos casos de cesariana prévia) ____Avaliar história de coagulopatia (doenças prévias, CIVD, uso AAS, heparina, etc.)

E. ESPECÍFICO TRATAMENTO (TRATAR CAUSA DA HEMORRAGIA-VIDE FLUXOGRAMA) F. FOCO NA ATONIA: Se atonia confirmada, associada ou enquanto se procura outro foco

____MASSAGEM UTERINA BIMANUAL (iniciar imediatamente, enquanto aguarda medicação) ____OCITOCINA (5UI EV lento + SF0,9% 500 ml com 20UI ocitócito (4 ampolas) a 250ml\h. ____METILERGOMETRINA (1 ampola, 0.2mg, intramuscular) ____MISOPROSTOL(800mcg, via retal) ____BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO: se falha do tratamento medicamentoso.

G. GERAL: AVALIAÇÃO PÓS-ABORDAGEM INICIAL ____ REAVALIAÇÃO da hemorragia e do estado hemodinâmico da paciente (índice de choque) ____ TRAJE ANTI-CHOQUE nas pacientes com instabilidade hemodinâmica ____ TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS caso seja necessário(basear-se na clínica da paciente) ____EVITAR A HIPOTERMIA. TAX 15em 15 minutos na primeira hora. Avaliar uso de Manta Térmica ____Se falha tratamento conservador: avaliar tratamento cirúrgico

H. HORA DE AVALIAR TRATAMENTO CIRÚRGICO\ LAPAROTOMIA ___ Suturas compressivas (Suturas de B – Lynch e outros) ___Ligadura de vasos (uterinas e\ou ovarianas, hipogástrica) ___ Histerectomia ___ “Damage Control” (empacotamento abdominal e medidas de controle transitório do sangramento )

I. INTENSA OBSERVAÇÃO PÓS HEMORRAGIA ___ Monitorização rigorosa no Pré-parto nas primeiras 24 horas ___Monitorizar no CTI os casos mais graves

Anexo II–Check-list da HPP Anexo II - Check-list da HPP.

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Anexo III - Kit HPP.

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Item Quantidade PROTOCOLO\CHECK LIST 01 FLUXOGRAMA E CHECK LIST PLASTIFICADOS NO KIT

SORO FISIOLÓGICO 0,9% 02 FRASCOS DE 500 ml

RINGER LACTATO 02 FRASCOS DE 500 ml

EQUIPO DE SORO 02 UNIDADES

THREE-WAY + EXTENSOR 02 UNIDADES

OCITÓCITO (5UI/1 ML) 08 AMPOLAS DE 1 ml

METILERGOMETRINA (0,2MG\ML) 02 AMPOLAS DE 1 ml (ACESSO RÁPIDO) *

MISOPROSTOL 200MCG/CP 04 COMPRIMIDOS (ACESSO RÁPIDO) *

JELCO 16 OU 14 02 UNIDADES CADA

JELCO 18 02 UNIDADES (situações em que não é possível obter

acesso com Jelcos mais calibrosos)

SERINGAS 02 UNIDADES 5ml

02 UNIDADES 20ml

AGULHAS 4 UNIDADES 40X12mm

4 UNIDADES 25X8mm

MÁSCARA FACIAL OXIGÊNIO 01 UNIDADE

SONDA VESICAL DE DEMORA 02 UNIDADE

TERMÔMETRO 01 UNIDADE

MANTA TÉRMICA * 01 UNIDADE

BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO *

01 UNIDADE: justificar o uso após procedimento

EQUIPO PARA PIA E ACESSO VENOSO CENTRAL

BOLSA PRESSÓRICA (PARA PIA) 01 UNIDADE

TUBOS DE COLETA DE SANGUE Tubos para coleta de sangue (6 de cada)

Tampa amarela/vermelha, roxa e azul + Seringa para gasometria

FACILITADORES Pedidos de exames já preenchidos e pré-aprovados

Medicamentos que não possam estar disponíveis no kit.

TRAJE ANTI-CHOQUE** 01 UNIDADE

Fonte: Adaptado a partir de kit Emergência. Programa de Qualificação da Assistência Perinatal do Estado de Minas Gerais. 2014

* Se disponível no serviço (solicite padronização nesses casos para disponibilizá-lo futuramente) ** Organizar fluxos especiais de urgência com o laboratório, a farmácia e o banco de sangue para que não ocorra atrasos no manejo da HPP. ***Balão de tamponamento intrauterino: se não disponível, oferecer material para confecção de balão artesanal (Cateter de Foley, Cateter nasogástrico, Condom, Fios de sutura, Saco coletor).

Anexo III– Kit HPP


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Anexo IV - Transfusão de hemoderivados.

As bases da ressuscitação na HPP são o reestabelecimento do volume sanguíneo e a capaci-dade de carreamento de oxigênio.

Na paciente sem resposta clínica à reposição volêmica inicial, deve-se fazer o uso precoce de produ-tos sanguíneos, como concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas.

Concentrado de hemáciasRealizar transfusão sanguínea agressiva baseado no protocolo de transfusão maciça: O

melhor fluido para restauração volumétrica é o sangue, assim que disponível. O médico assistente não deve aguardar resultados laboratoriais para indicar uma hemotransfusão, mas sim analisar os critérios clínicos, perda sanguínea estimada e decidir em equipe a indicação.

Inicialmente, na falha de reposta à reposição volêmica, não se aguarda a prova cruzada e se transfundem duas bolsas de concentrado de hemácias do Grupo O negativo. Quando possível, o sangue tipado e com prova cruzada é o produto de eleição. O processo de prova cruzada leva cerca de 40 minutos, a depender da unidade hospitalar.

Uma unidade de concentrado de hemácias aumenta o hematócrito em aproximadamen-te 3-4% numa paciente de 70Kg. Esse valor pode ser um pouco mais baixo devido à expansão volêmica típica da gestante.

PlasmaMediante a necessidade de uma terceira bolsa de CH, iniciar concomitantemente a infusão de

plasma. O plasma tem papel importante nas coagulopatias, pois ele contém quase todos os fato-res de coagulação, e deve ser usado para manter o RNI < 1,5-1,7. Uso concomitante de PFC e CH é altamente recomendado, em uma proporção 1.5:1 ou 1:1, com melhore taxas de sobrevida após evento. Se for notado sangramento difuso, ou evidência laboratorial de CIVD, indica-se transfusão imediata de 4 unidades de Plasma do tipo AB (se não houver tempo para prova cruzada).

PlaquetasIndicada a transfusão se os níveis de plaqueta estiverem abaixo de 50,000-100,000 u/L. A admi-

nistração de uma aférese de plaquetas a cada 6-8 unidades de CH também é comumente aceita. Uma aférese de plaquetas corresponde a 6-8 UI de plaquetas, e pode aumentar a contagem plaquetária de uma paciente de 70 kg em cerca de 40-50,000/uL. O objetivo é manter os níveis de plaqueta entre 50,000-100,000/uL.

CrioprecipitadoServe para reposição de fibrinogênio. Importante realizar monitoramento de fibrinogênio, em caso

de valor < 100-125 mg/dL com sangramento persistente, a transfusão de crioprecipitado é indicada. Caso o resultado do exame ainda não estiver disponível, pode ser realizado o Teste de Weiner. O crioprecipitado é liberado pelo banco de sangue em grupos de 6 - 10 unidades. Um pacote de 10UI aumenta os níveis de fibrinogênio de uma paciente de 70 kg em aproximadamente 75mg/dL.

Metas

Após a estabilização clínica, em linhas gerais, deve-se objetivar os seguintes resultados:Hemoglobina > 8g/dl Hematócrito 21-24%Plaquetas > 50 000 Protrombina < 1.5 x o controlePTTA < 1.5-1.7 x o controleFibrinogênio > 100mg/dl

39

o papel dos exames laboratoriaisA avaliação de hemoglobina, coagulograma e eletrólitos é altamente recomendada, pois pode

ajudar a guiar correções de distúrbios hidroeletrolíticos e de coagulopatia. São comuns a hiper-calemia (secundária a altas concentrações de potássio no sangue transfundido) e hipocalcemia (cálcio quelado pelo citrato presente no plasma fresco congelado).

tromboelastografia(teG) e tromboelastometria (roteM)São exames para avaliação da capacidade hemostática do sangue à beira do leito e podem se

mostrar úteis na avaliação e no acompanhamento de gestantes com hemorragia maciça. Vale res-saltar que o surgimento de coagulopatias de consumo e dilucionais não são incomuns nos casos mais graves. Além disso, a agilidade dos testes laboratoriais convencionais da coagulação pode não ser adequada a um quadro clínico sujeito a alterações extremamente rápidas e potencialmente graves (normalmente a dosagem de fibrinogênio e coagulograma são feitos em no mínimo 40 mi-nutos). O grande problema reside no fato de que a padronização dos resultados destes exames em gestantes não está bem documentada, mesmo naquelas normais e nas puérperas. Assim, obser-vamos debates entre os defensores ou não da disponibilidade deste exame em todas as unidades obstétricas e aguardamos dados adicionais da literatura para estabelecer a sua utilização rotineira.


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Anexo V - Abordagem cirúrgica da placenta increta/percreta.

É importante pesquisar acretismo placentário em toda a paciente com placenta prévia através de ultrassonografia e/ou Ressonância magnética.

Programar a cirurgia em torno de 34 a 36 semanas se acretismo grave (Increta ou Percreta) confirmado com exames de imagem. Essas pacientes não devem entrar em trabalho de parto de forma nenhuma e a cirurgia deve ser realizada por equipe cirúrgica com experiência oncológica, urológica e/ou em trauma.

Fonte: imagens do arquivo pessoal dr. Álvaro alves, Hospital Sofia Feldman.

Figura 18 - Exérese de placenta e miométrio seguida de metroplastia.

Figura 19 - Histerectomia com placenta in situ. Note histerotomia fúndica para extração fetal.

Procedimento Cirúrgico do Triplo P• Passo 1: Localização Perioperatória da posição da Placenta e retirada do feto por incisão

transversa acima da borda superior da placenta. Histerorrafia deixando placenta intraúte-ro sem descolar;

• Passo 2: Desvascularização uterina e pélvica (ligadura de artérias uterinas e hipogástri-cas ou ilíacas internas);

• Passo 3: Excisão miometrial com retirada da placenta sem separação do miométrio (em bloco) e reconstrução uterina (metroplastia) ou realizar histerectomia total nas pacientes com prole constituída.

Cirurgia conservadora em único Passo

Cirurgia de Palacios-Jaraquemada

• Incisão Pfannenstiel;• Dissecção e hemostasia dos vasos neoformados;• Histerotomia pela técnica de Ward;• Ressecção completa do tecido invadido com a placenta aderida;• Reparo tecidual adequado (útero-bexiga)- Cistoplastia e Metroplastia;• Fechamento miometrial em 2 planos.

41

Anexo VI - Traje anti-choque não-pneumático em obstetrícia.

O traje anti-choque não-pneumático (TAN) consiste de uma veste de neoprene (com fixadores em velcro), que recobre a paciente do tornozelo ao abdome, de forma segmentada. Não necessita dispo-sitivo pneumático para realizar a compressão dos membros. E não recobre a região perineal, o que permite a realização de procedimentos obstétricos que envolvem a manipulação do canal do parto.

O TAN age determinado uma pressão circunferencial de 20-40 mmHg nas partes inferiores do corpo, o que causa um redirecionamento do sangue para as regiões mais superiores do organismo (tais como cérebro, coração e pulmão) e pode determinar redução do ritmo da perda sanguínea (por reduzir o aporte sanguíneo para o sítio da lesão).

Em 2015, a FIGO passou a recomendar o uso do TAN como ferramenta auxiliar e temporária no manejo da HPP, especialmente nas situações em que se necessita de tempo para realizar o tratamento definitivo (transferência, transfusões, cirurgias, dentre outros).

O TAN deve ser utilizado em caso de Instabilidade hemodinâmica e\ou sangramento vultuoso com iminência de choque hipovolêmico.

Fonte: el ayadi et al.2013.

Figura 20 - Traje anti-choque.

Vantagens

• Baixo custo por uso;• Curto tempo de treinamento para o seu manuseio;• Pode determinar redução da velocidade de sangramento; • Pode permitir tempo extra para tratamento definitivo (transferência, transfusões, etc.);• Pode facilitar a obtenção de acesso venoso na parte superior do corpo;• Pode facilitar a reversão do choque; • Pode reduzir a necessidade de transfusão; • Pode reduzir necessidade de intervenção cirúrgica;• Pode ser utilizado junto ao balão de tamponamento intrauterino;• Permite realizar procedimentos obstétricos necessários no manejo da hemorragia.


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Fonte: miller S, HB matin and j morris, 2008.

Figura 21 - Segmentos do Traje anti-choque.

Contraindicações para seu uso

• Feto vivo viável;• Doenças cardíacas graves;• Hipertensão pulmonar;• Edema agudo de pulmão;• Lesão supra- diafragmática.

Tempo de usoVariável, pode ser usado por horas ou dias. Tem-se relatado uso por 48-72 horas de forma se-

gura. No entanto, a maioria dos casos é removido antes (média de remoção de 6-8 horas), desde que preencha os critérios para retirada segura do TAN.

Posicionamento do TANA aplicação do TAN deve ser realizada SEMPRE de forma sequencial: iniciando-se do Segmen-

to #1 (tornozelo) e terminando no Segmento #5\6 (abdome). (Vide Figura 21 e 22).Deve-se aplicar o máximo de força\pressão ao se apertar os segmentos. Pode ser aplicado por

uma ou duas pessoas. Deve-se conferir o posicionamento de cada segmento a medida que os aplica.

43

Observe que o Segmento # 1 não está visível pois foi dobrado e inserido para dentro do Seg-mento # 2. Nesse caso o Segmento # 2 recobre a região destinada para o tornozelo e panturrilha.

Figura 22 - Paciente de baixa estatura utilizando um traje anti-chqoue.

Sequência de aplicação1. Abra o TAN e posicione a paciente em decúbito dorsal sobre a veste, de forma que: sua colu-

na esteja alinhada com a linha tracejada do TAN e borda superior do traje ao nível da última costela(de modo que a bola de espuma fique posicionada na altura da cicatriz umbilical);

2. Posicione o Segmento # 1 na altura do tornozelo. Aperte e feche com o velcro, bilateralmente;3. Posicione o Segmento #2 na altura da panturrilha, aperte e feche com o velcro, bilateral-

mente. Não encobrir o joelho. Nos casos de mulheres de baixa estatura, Segmento # 1 deve ser dobrado e inserido para dentro do Segmento # 2. Nesse caso o Segmento # 2 encobrirá a região destinada para o tornozelo e panturrilha. (Vide Figura 21);

4. Posicione o Segmento # 3 na altura da coxa, aperte e feche com o velcro, bilateralmen-te. O Segmento # 3 Não deve encobrir o joelho nem a articulação coxofemoral;

5. Segmento # 4 (ou segmento pélvico) deve ser posicionado na altura da sínfise púbica e a seguir apertado e fixado por um único profissional;

6. Segmento abdominal # 5 (possui bola compressiva de espuma) deve ser posicionado na altura da cicatriz umbilical e a seguir deve ser fechado juntamente com o Segmento ab-dominal # 6, por um único profissional. Se a paciente apresentar quadro de dispnéia após esse posicionamento, afrouxe os Segmentos #5 e #6, mas evite retirar o TAN. (Se ainda assim não melhorar a respiração avalie o quadro cardiorrespiratório e avalie sua retirada).


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Remoção do TANA retirada do TAN NÃO pode ser realizada em qualquer ambiente e nem tampouco de forma

abrupta e inconsequente, pois a paciente pode evoluir para novo quadro de choque hipovolêmico.

Critérios e cuidados para remoção segura do TAN1. Perda sanguínea < 50ml\h, por no mínimo 2 horas associado a:

a. Pulso ≤ 100 bpm;b. Pressão sistólica > 90-100mmHg;c. Hb >7 g\dL;

2. Monitorização contínua;3. A retirada do TAN deve ser SEMPRE de forma sequencial: iniciando-se do Segmento #

1 (tornozelo) e terminando no Segmento #5\6 (abdome);4. NUNCA retirar rapidamente o TAN: avaliar por 15-20 minutos a resposta hemodinâmi-

ca da paciente após abertura de cada um dos segmentos. Se ocorrer queda da PAS ≥ 20mmHg OU aumento de FC ≥ 20 bpm: reposicionar o TAN imediatamente a partir do Segmento #1 (assim como na colocação);

5. A equipe deve estar preparada para ressuscitação volêmica e para intervenção definitiva caso ocorra instabilidade hemodinâmica após retirada do TAN.

Regra dos 20

“20 minutos de Intervalo para retirada de cada segmento”

Reposicionar TAN se: Queda da PAS ≥ 20mmHg ou Aumento de FC ≥ 20 bpm

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