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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
ATITUDES FRENTE AO PACIENTE PSIQUIÁTRICO: UM ESTUDO COM
PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO NO RJ
Doutoranda
Sylvia Rosa Gonçalves Siqueira
Linha de Pesquisa
Epidemiologia Aplicada à Saúde Mental e às Violências
Orientadora
Prof. Dra. Lúcia Abelha
RIO DE JANEIRO
2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
Sylvia Rosa Gonçalves Siqueira
ATITUDES FRENTE AO PACIENTE PSIQUIÁTRICO: UM ESTUDO COM
PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO NO RJ
Tese apresentada ao Programa de pós-graduação
em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários a
obtenção do titulo de Doutor em Saúde Coletiva.
Orientadora
Prof. Dra. Lúcia Abelha
Rio de Janeiro
2013
iii
S618 Siqueira, Sylvia Rosa Gonçalves. Atitudes frente ao paciente psiquiátrico: um estudo com profissionais de saúde em um hospital universitário no RJ / Sylvia Rosa Gonçalves Siqueira. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013. 95 f.: il.; 30 cm. Orientadora: Lúcia Abelha Lima.
Tese (Doutorado) - UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013. Inclui bibliografia. 1. Serviços de saúde mental. 2. Pessoal de saúde. 3. Comportamento. 4. Pessoas mentalmente doentes. 5. Estudos transversais. I. Lima, Lúcia Abelha. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 362.2042
iv
Dedico este trabalho a todos os pacientes da Colônia Juliano Moreira.
À Lúcia Abelha, pela parceria de trabalho e pela amizade.
Às minhas filhas Julia e Bruna, minhas princesas.
Ao Sergio pelo apoio e cumplicidade.
v
Agradecimentos
À minha orientadora, Profa. Dra. Lúcia Abelha, que com dedicada orientação, vem me
ensinando a ser pesquisadora.
Aos professores Profa. Dra. Leticia Legay , Profa. Dra. Jaqueline Cintra e Prof. Dr.
Giovanni Lovisi ,pelas importantes contribuições nesse trabalho.
Ao Diego Fonseca pela participação nas análises desse trabalho..
Aos pesquisadores de campo pela colaboração na coleta dos dados.
E, principalmente, a todos os profissionais do HUCFF/UFRJ que participaram desse
estudo, sem os quais nossa pesquisa não seria possível.
vi
RESUMO
Introdução: A desinstitucionalização dos pacientes psiquiatricos levou à
substituição dos hospitais psiquiátricos por serviços na comunidade e por Unidades
Psiquiátricas em Hospital eral (UPHG). Estes leitos são fundamentais, tendo em vista o
importante papel estratégico desses serviços na rede de cuidados. A avaliação das
atitudes da comunidade em relação aos doentes mentais, é uma etapa importante na
elaboração de estratégias para a implementação de novos serviços, já que a reintegração
e reinserção do paciente com transtorno mental, muitos com uma rede social prejudicada,
dependem do acolhimento e da receptividade que encontram. O medo, a falta de
conhecimento sobre os serviços e o estigma continuam a ser obstáculos para a
efetividade do tratamento e para a reintegração social. No Brasil há uma carência de
estudos na avaliação das atitudes da comunidade em relação aos pacientes psiquiatricos.
Objetivo: Avaliar as atitudes dos profissionais de saúde de um hospital universitário em
relação aos pacientes psiquiatricos. Metodologia: Trata-se de um estudo transversal em
uma amostra 246 profissionais de saúde utilizando a escala Community Atitudes toward
Mentally Ill (CAMI-BR). Resultados: O principal achado desse estudo foi que os
profissionais de algumas categorias ainda têm restrições nas atitudes em relação aos
pacientes que apresentam transtornos mentais. O escore nas subescalas foi de razoável
a bom, sendo que a subescala que apresentou a pontuação mais baixa foi Autoritarismo a
que apresentou o escore mais alto foi Benevolência. As variáveis sociodemográficas que
mantiveram associação com as atitudes positivas ou negativas após aplicação da
MANOVA foram: Estado civil, Categoria, Educação. Conclusão: Existe ainda uma atitude
preconceituosa em relação aos pacientes, mas por outro lado essa população já
incorporou a ideia de que os pacientes devem ser tratados e viver na comunidade.
Palavras chave: Atitude do pessoal de saúde, Estigma social, Desinstitucionalização
vii
ABSTRACT Background: Deinstitutionalization of psychiatric patients led to the replacement of
psychiatric hospitals to community services and psychiatric beds in general hospitals.
These beds are critical, given the important and strategic role of them in the care network.
The assessment of community attitudes towards mentally Ill is an important step in
developing strategies for the implementation of new facilities. The reintegration and
rehabilitation of mentally ill, many with an impaired social network depend on the
community host and receptivity. Fear, lack of knowledge about services and stigma
continue to be obstacles to the effectiveness of treatment and social reintegration. In Brazil
there is a lack of studies to assess the attitudes of the community towards the mentally
ill.Aim: To measure the attitudes of health professionals at a university hospital in relation
to the mentally ill. Metodology: It is a cross-sectional study in a sample of 246 health
works using the scale Community Atitudes toward Mentally Ill (CAMI-BR) Results: The
main finding of this study was that some professionals categories still have restrictions in
attitudes towards patients with mental disorders. The scores on the subscales were fair to
good, and the subscale that showed the lowest score was Authoritarianism and the one
with the highest score was Benevolence. The sociodemographic variables that remained
associated with positive or negative attitudes after application of MANOVA were: Marital
Status, Occupation and Education. Conclusion: There is also a discriminatory attitude
towards patients, but otherwise this population has already incorporated the idea that
patients should be treated and live in the community.
Keywords: Attitudes of health personnel; Social stigma, deinstitucionalization
viii
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Distribuição de leitos psiquiátricos em hospital
geral……............................................................................................................18
ix
Lista de Quadros
Quadro 1 - Estudos em diversos países sobre as atitudes da comunidade em relação aos
doentes mentais e ao serviço de saúde
mental.......................................................................... ................................ 31
Quadro 2 – Profissionais do hospital …………........…………..........................40
Quadro 3 - Recodificação dos itens da escala CAMI .........……………..............42
x
Lista de figuras
Figura 1. Distribuição de leitos psiquiátricos por hospital especializado .........17
xi
SUMÁRIO
Resumo ................................................................................................................ vi
Abstract ............................................................................................................... vii
Lista de Tabelas .................................................................................................. viii
Lista de Quadros …………………………………………………………… ....……….... ix
Lista de figuras ................................................................................................. ...x
Apresentação ............................................................................................................13
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................14
1.1. Os Serviços de Saúde Mental no Brasil ..........................................................16
1.1.1. Os Centros de Atenção Psicossocial . ..........................................................16
1.1.2. Ambulatórios.....................................................................................................17
1.1.3. ResidênciasTerapêuticas........................................................................... 18
1.2. Leitos psiquiátricos em hospital especializado.......................................... 19
1.2.1. Unidade Psiquiátrica em Hospital Geral (UPGH) ..................................19
2. ATITUDES EM RELAÇÃO AOS PACIENTES PSIQUIÁTRICOS ................21
2.1. Estudos que Avaliaram as Atitudes em Relação aos Doentes Mentais. ....25
2.2. Estudos Internacionais.............................................................................. 25
2.3. Estudos Nacionais..................................................................................... 31
3. JUSTIFICATIVA......................................................................................... 39
4. OBJETIVOS ..............................................................................................40
4,1. Objetivo geral ..............................................................................................40
4.2 Objetivos específicos:................................................................................ 40
5. METODOLOGIA........................................................................................ 41
5.1. Local do estudo......................................................................................... 41
5.2. População do estudo................................................................................ 41
5.3. Amostra..................................................................................................... 42
5.4. Descrição do instrumento de pesquisa..................................................... 43
xii
5.5. Questionário sociodemográfico................................................................ 45
5.6. Treinamento dos pesquisadores.............................................................. 45
5.7. Análises estatísticas................................................................................ 45
5.8. Questões Éticas....................................................................................... 46
5.9. Limitações Do Estudo............................................................................ 47
6. REFERENCIAS................................................................................................ 48
7. Artigo 1 ..................................................................................................55
8. Artigo 2 ............................................................................................................71
9. Anexos .............................................................................................................. 90
13
APRESENTAÇÃO
Esta tese discute as atitudes de profissionais de saúde em relação aos pacientes e
serviços de saúde mental em um Hospital Universitário. Para tanto foi utilizado o
instrumento Atitudes da Comunidade em Relação aos Doentes Mentais (CAMI-BR)
(Gonçalves et al., 2008), originalmente Community Attitudes towads Mentally Ill (CAMI)
(Taylor & Dear, 1986).
O modelo escolhido para a apresentação da tese foi através de uma parte
introdutória e 2 artigos.
Se configura da seguinte forma: 1. Introdução; 2. As Atitudes em Relação ao
Paciente Psiquiátrico; 3. Justificativa; 4. Objetivos; 5. Metodologia 6. Referências 7. Artigo
1; e 8. Artigo 2.
O primeiro artigo, Atitudes da Comunidade em Relação aos Doentes Mentais, é
um capítulo do livro – Avaliação de Serviços de Saúde mental: princípios metodológicos,
indicadores de qualidade e instrumento de medida. (Org: Bandeira, Abelha & Barroso – a
ser publicado pela Editora Vozes)
O segundo artigo, Atitudes frente ao paciente psiquiátrico: um estudo com
profissionais de saúde em um hospital universitário no Rio de Janeiro, ainda não
encaminhado para publicação , apresenta os resultados e a discussão do estudo.
14
1. INTRODUÇÃO
A partir da década de 50 teve início nos países desenvolvidos o processo de
desintitucionalização psiquiátrica, caracterizado pela transferência da assistência do
hospital para a comunidade. Este processo se deu principalmente porque os hospitais se
encontravam em péssimas condições, os neurolépticos surgiram para ajudar na
permanência dos pacientes no ambiente extra-hospitalar e vários movimentos pelos
direitos humanos eclodiram em diferentes locais e países na década de 60. As
transformações ocorridas caracterizaram-se de forma diferenciada em consonância com
questões políticas, sociais e econômicas de cada país. (Hafner & Heidnen, 1989;
Mechanic, 1991; Bell, S. et al., 2005).
Desde então houve uma crescente preocupação em reduzir leitos psiquiátricos,
priorizando o tratamento em serviços substitutivos na comunidade. As internações
deveriam ser evitadas sempre que possível e mantidas pelo tempo estritamente
necessário. O cuidado na comunidade, como parte da estratégia para a reinserção dos
pacientes na sociedade, incluiria além do atendimento ambulatorial, os centros de
atendimentos diários, as residências terapêuticas e os programas de reabilitação
psicossocial.
A Organização Mundial de Saúde ressalta a importância de que os sistemas de
saúde mental nos diversos países tenham legislação específica e apropriada e que
incluam serviços e recursos que tenham como foco principal promover saúde mental.
Esses recursos incluem: serviços substitutivos na comunidade, cuidados na atenção
primária, recursos humanos, esclarecimentos e educação da população, interação com
outros setores, investimento em pesquisa e avaliação de serviços. (Jacob et al, 2007).
O processo de reforma psiquiátrica começou, no Brasil, a partir da década de 70, e
teve como base do movimento uma crítica ao modelo clássico da psiquiatria e suas
instituições, principalmente a forma de tratamento em que eram submetidos os pacientes,
e as péssimas condições de moradia nos asilos (Amarantes, 1997). A transferência do
cuidado para uma rede substitutiva na comunidade vem se caracterizando como uma
conjuntura de ações políticas, sociais e de mobilização através da participação dos
15
profissionais de saúde mental, das associações de usuários e das associações de
familiares. (Sommer, 1990; Lougon & Andrade, 1995; Lima et al, 1999).
O tratamento do paciente crônico representa um dos maiores desafios para as
reformas no setor de saúde mental. Estes pacientes precisam de cuidados contínuos e de
serviços de reabilitação psicossocial, sendo que o suporte social e a aceitação da
comunidade em que vivem têm um papel fundamental na sua recuperação e equilíbrio.
(Wykes & Sturt, 1986; Leff & Trieman, 2000).
A reintegração social de pessoas com transtornos mentais graves, internados há
longos anos em hospitais psiquiátricos, afastados há tempos da sociedade e da família, é
uma questão primordial para a reforma da assistência à saúde mental. Para que esta
transição seja bem sucedida, é importante ter o conhecimento, dentre outros aspectos,
das atitudes da comunidade em relação aos pacientes e à doença mental (Trieman & Leff,
2002, Gonçalves et al., 2001). Muitas vezes a oposição por parte da vizinhança pode
inviabilizar a implantação dos novos serviços. Alguns estudos sugerem que a reintegração
dos doentes mentais depende estreitamente da aceitação que tenham por parte da
comunidade (Wolff et al, 1996b).
O processo de reforma da assistência em saúde mental vem se intensificando nos
últimos anos no Brasil. Em abril de 2001 é aprovada a Lei nº 10216, que dispõe sobre a
proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o
modelo assistencial em Saúde mental para o atendimento na comunidade. Assegura total
proteção contra qualquer forma de abuso e exploração e garante o tratamento adequado,
de preferência em serviços comunitários. Ao mesmo tempo em que prioriza este tipo de
assistência com reinserção social, garante a internação, quando necessária, com
assistência integral. Complementando essa Lei, a Portaria nº 52 de 20 de janeiro de 2004
atribui ao Ministério da Saúde a coordenação do processo de, como diz o texto,
substituição progressiva dos leitos em hospitais psiquiátricos por uma rede comunitária de
atenção psicossocial, explicitando a necessidade de uma transição segura, onde a
redução de leitos hospitalares possa ser planificada e acompanhada de construção
concomitante de alternativas no modelo comunitário. Entre outras garantias menciona que
os recursos financeiros que deixarem de ser gastos no componente hospitalar deve ser
direcionado às ações territoriais e comunitárias de saúde, também na mesma progressão.
Apesar dos esforços no sentido de transferir os cuidados aos pacientes
16
psiquiátricos do hospital para a comunidade, até o momento o número de serviços de
saúde mental no Brasil ainda é insatisfatório para cobrir toda a demanda (Brasil, 2007).
Em muitos países o processo de desinstitucionalização levou à substituição dos
hospitais psiquiátricos para os serviços da comunidade e para a Unidadede Psiquiátrica
em Hospital Geral (UPHG). Estes leitos são fundamentais, tendo em vista o importante
papel estratégico desses serviços na rede de cuidados ao paciente psiquiátrico. Uma vez
que a questão da assistência ao indivíduo em sofrimento psíquico requer que se
construam outros espaços de atenção, a formação/capacitação dos profissionais há que
ser repensada, e os profissionais que já estão atuando na área deverão ser capacitados
(Mion & Schneider, 2003).
Botega e Dalgalarrondo (1997) pontuam que a internação em hospital geral
contribui para a diminuição do estigma em relação ao paciente psiquiátrico, pois ele seria
visto como outro doente qualquer. O investimento nas UPHG ainda é muito pequeno por
parte dos gestores e formuladores de politicas e enfrenta principalmente dois tipos de
obstáculos: preconceito e escassez de recursos financeiros. Entretanto, são serviços
fundamentais, pois os serviços de saúde mental na comunidade se tornam inoperantes quando
não podem contar com serviços hospitalares que sejam efetivos, bem estruturados e de fácil
acesso.
1.1 OS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL
1.1.2 Os Centros de Atenção Psicossocial
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são serviços abertos, comunitários,
que oferecem atendimento diário às pessoas com transtornos mentais severos e
persistentes, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social destas pessoas
por meio do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos
laços familiares e sociais. Os CAPS são considerados os ordenadores da rede de
atendimento à saúde mental, os atendimentos são diários e de acordo com a necessidade
de cada paciente, procurando evitar internações e promover a reinserção social dos
portadores de transtornos mentais (Brasil, 2011). Existem hoje em funcionamento , no
17
Brasil, 1620 CAPS, sendo: 761 CAPS I, 418 CAPS II, 55 CAPS III, 128 CAPSi, 257
CAPSad e 1 CAPSad III (Brasil, 2011).
Existem diferentes tipos de CAPS, dependendo de sua abrangência e função:
CAPS I – Têm menor porte e capacidade operacional para dar cobertura
assistencial a uma população entre 20.000 e 70.000 habitantes. Funciona em regime de 2
turnos.
CAPS II – Têm capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma
população entre 70.000 e 200.000 habitantes. Funciona em regime de 2 turnos.
CAPS III - Têm capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma
população acima de 200.000 habitantes. Funciona 24 horas, diariamente, inclusive fins de
semana e feriado. Tem no máximo 5 leitos para observação e/ou repouso.
CAPSi - Têm capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma
população acima de 200.000 habitantes ou outro parâmetro populacional justificado pelo
gestor local. Funciona em regime de 2 turnos. Tem como público alvo crianças e
adolescentes com transtornos mentais.
CAPSad - Têm capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma
população acima de 100.000 habitantes ou outro parâmetro populacional justificado pelo
gestor local. Funciona em regime de 2 turnos, com 2 a 4 leitos para desintoxicação e
repouso. Seu público alvo são pacientes com transtornos decorrentes do uso e/ou
dependência de álcool e outras drogas.
CAPSad III – À semelhança do CAPS III, têm capacidade operacional para dar
cobertura assistencial a uma população acima de 200.000 habitantes. Funciona 24 horas,
diariamente, inclusive fins de semana e feriado. Tem no máximo 5 leitos para observação
e/ou repouso.
1.1.3 Ambulatórios
Os dados sobre ambulatórios psiquiátricos no país são bastante precários. Faltam de
dados sobre capacidade instalada de ambulatórios nessa especialidade, pois nem todos
já estão cadastrados no sistema DATASUS. Os registros que existem não refletem a
realidade da assistência, pois na maioria das vezes apenas registram a existência do
especialista em um serviço, mesmo que esse serviço não tenha como característica o
atendimento ambulatorial em saúde mental (ex.: hospital de oncologia).
18
O atendimento ambulatorial é de fundamental importância para o acompanhamento do
paciente e consequentemente para que as internações sejam evitadas. O paciente, ao
receber alta hospitalar deveria ser imediatamente referenciado para um ambulatório.
Os transtornos mentais comuns atingem mais de 25% da população do mundo,
afetando pessoas de todas as idades, sexo e grupos sociais (WHO, 2002). Costa (2005)
encontrou uma prevalência de 36% na Zona da Mata do estado de Pernambuco (24,5%
nos homens e 44,17% nas mulheres). Bandeira et al. (2007), estudando transtornos
mentais comuns em pessoas atendidas pelo Programa de Saúde da Família em uma
cidade do interior de Minas Gerais, encontraram uma prevalência de 37,8%. A alta
prevalência destes transtornos indica a necessidade de uma rede de ambulatórios ou
centros de saúde mental voltados para o atendimento desses indivíduos.
.
1.1.4 Residências Terapêuticas
A implementação dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) surge em um
contexto de superação do modelo assistencial centrado no hospital psiquiátrico, para a
atenção na comunidade, como estratégia para reinserção e reintegração social dos
pacientes com transtornos mentais, egressos de hospitais psiquiátricos. As moradias,
casas localizadas no meio urbano, servem como espaços onde, além da humanização no
trato destes pacientes, busca-se uma vida social digna com direitos, no processo de
readaptação de cada pessoa à vida em sociedade.
Estudos mostram que essas experiências têm sido bem sucedidas no campo da
saúde mental. Entretanto, algumas dificuldades em relação à comunidade devem ser
consideradas, como: a resistência em algumas regiões em função da falta de
conhecimento sobre o serviço, o preconceito e o medo relacionados à doença mental
(Vidal, 2006).
Em relação à expansão dos Serviços Residenciais é importante traçar estratégias
quanto aos impasses identificados. A opinião pública é uma das questões que deve ser
considerada e incluída no debate acadêmico e nos projetos de intervenção (Furtado,
2006; Delgado, 2006).
A rede de Residências Terapêuticas (RT) conta hoje com 596 serviços em
19
funcionamento, com aproximadamente 3236 moradores. A maior parte das RTs na cidade
do Rio de Janeiro está localizada em Jacarepaguá (Brasil, 2011).
1.1.5 Leitos psiquiátricos em hospital especializado
Os leitos psiquiátricos vêm sofrendo dramática redução em função de uma política
que privilegia a assistência na comunidade. Em 1941, a taxa de leitos psiquiátricos por
10.000 habitantes era de 5,8, atingindo o ápice de 8,8 em 1984, sendo que atualmente
temos a menor taxa já observada nos últimos 50 anos, com um valor de 1,8. Esta
distribuição não é uniforme em todo o Brasil, havendo uma acentuada concentração de
leitos na região sudeste. Esta taxa traduz um número baixo de leitos, se considerarmos
que 1% da população sofre de quadros psicóticos graves e que destes pelo menos 5%
necessitam de leitos psiquiátricos, sendo estimada a necessidade de, no mínimo, 5 leitos
para cada 10.000 habitantes (Andreoli, 2007) (fig. 1)
Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil - CNES
Figura 1. Distribuição de leitos psiquiátricos em hospital especializado por regiões, Brasil,
2006-2011.
1.1.6 Unidade Psiquiátrica em Hospital Geral (UPGH)
20
As UPGHs são as mais antigas alternativas à internação em hospital psiquiátrico.
Nesse contexto, o hospital geral ganhou espaço e passou a ser considerado o local
adequado para a internação quando do recrudescimento dos sintomas da doença mental.
As primeiras UPHGs surgiram no Brasil na década de 50 ,com o objetivo de diminuir a
estigmatização dos pacientes psiquiátricos, diminuir o tempo de internação e melhorar o
atendimento às intercorrências clínicas (Tavares, 1997). Porém, o modelo de assistência
médica das décadas de 60 e 70, centrado fortemente no hospital psiquiátrico, o
preconceito relacionado aos doentes mentais e a preocupação da equipe relacionada ao
comportamento desses pacientes, dificultaram a implantação destas unidades.
(Dalgalarrondo & Gattaz, 1992; Botega, 1997).
Os Hospitais Gerais, por trabalharem na lógica de especialidades clínicas,
apresentam muitas barreiras para realizar a interface com a comunidade e a articulação
com a rede de saúde mental e os territórios. (BRASIL,2011)
Ainda hoje os leitos psiquiátricos em hospital geral são claramente insuficientes
para funcionar como alternativa à internação em hospitais psiquiátricos (Botega, 2002;
Gentil, 2007). Por outro lado, o número de leitos psiquiátricos em hospital geral vem
aumentando de forma muito lenta (tab.1)
Essa realidade é preocupante, pois, estes leitos tem um papel fundamental no
tratamento de pacientes com doença mental, sobretudo porque na lógica atual da reforma
da assistência em saúde mental, cada vez mais, o hospital geral deveria ser o local eleito
para a internação desse indivíduo. Neste sentido, uma atenção por parte dos gestores na
sensibilização e treinamento das equipes que atuam nos hospitais gerais é fundamental
para diminuir a resistência em receber pacientes psiquiátricos (Hildebrandt,2007)
Tabela1. Distribuição de leitos psiquiátricos em hospital geral por regiões, Brasil, 2006-
2011.
Regiões 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Norte 88 104 148 160 167 203
Nordeste 669 755 877 792 715 792
Sudeste 1208 1210 1125 1223 1130 1177
Sul 1147 1185 1461 1443 1647 1880
Centro-Oeste 300 290 216 213 280 297
Total 3412 3544 3827 3831 3939 4349 Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES
21
2. ATITUDES EM RELAÇÃO AOS PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
Estigma Goffman (1963) definiu estigma como uma característica que desacredita e marca
a pessoa, reduzindo-a a uma categoria inferior. Esta conceituação foi amplamente
utilizada e divulgada por estudiosos de áreas distintas do conhecimento. O estigma se
manifesta diminuindo a autoestima do indivíduo, causando medo, estereótipos,
dificultando a socialização, as relações afetivas e a procura de tratamento e de emprego.
Jones et al. (1984) partiram da definição de Goffman para definir estigma como um
atributo que vincula o indivíduo a uma característica indesejável (estereótipo).
Link e Phelan (2001) conceitualizam o estigma a partir de quatro
componentes que se interrelacionam. Primeiro, as pessoas apontam e rotulam as
diferenças humanas. Depois, crenças culturais dominantes vinculam essas pessoas
rotuladas a características indesejáveis ou estereótipos negativos. Em seguida, as
pessoas rotuladas são colocadas em diferentes categorias que as separam das outras.
Finalmente, esta estigmatização tem como resultado um acesso desigual às forças e
benefícios políticos, sociais e econômicos. Grupos estigmatizados têm acesso desigual a
emprego, educação, saúde e bem estar social.
Um dos principais fatores que prejudica a adaptação dos pacientes com
transtornos mentais graves na comunidade é o estigma em relação à doença mental. O
destaque sobre o tema tem aumentado nas últimas décadas, particularmente no campo
da psicologia social. Estudos demonstraram a maneira como as pessoas constroem
categorias cognitivas e as relacionam às categorias de crenças estereotipadas. Ao definir
o estigma como uma marca, Link e Phelan (2004) destacam que ele vem acompanhado
dos seguintes componentes: rotulação, estereótipos, segregação, perda de status e
discriminação. A estigmatização é direcionada a determinados grupos e/ou indivíduos. As
questões a cerca de circunstâncias estigmatizantes devem ser elucidadas, pois além de
afetar vários aspectos da vida das pessoas, pode ter uma influência dramática sobre a
distribuição das chances na vida, em áreas como: salário, moradia, envolvimento criminal,
saúde, entre outras.
22
O estigma então pode ocorrer em três diferentes níveis: público, estrutural e
internalizado. O estigma público ou social existe no nível do grupo, que assume
estereótipos sobre as pessoas estigmatizadas e atitudes hostis em relação a elas. O
estigma estrutural ou institucional acontece no nível macro e diz respeito a regras,
políticas e atitudes que restringem os direitos e oportunidade dos discriminados. O
estigma internalizado ou pessoal existe no nível do indivíduo e é um processo em que a
pessoa afetada antecipa a rejeição social, assume a inferioridade e se considera um
membro inferior da sociedade (Corrigan, Kerr & Knudsen, 2005; Herek, 2007).
Thornicroft et al. (2007), revisaram a definição acima, tendo acrescentado, além
dos elementos estereótipo, preconceito e discriminação, mais três componentes:
problemas de conhecimento (ignorância), problemas de atitudes (preconceito) e
problemas de comportamento (discriminação).
Em relação ao estigma internalizado ou pessoal, Brohan et al ( 2009) consideraram
três tipos: estigma percebido, estigma experimentado e autoestigma. O estigma
percebido diz respeito à maneira como o indivíduo percebe o pensamento das pessoas a
respeito do grupo estigmatizado e ao que ele pensa sobre a opinião da sociedade sobre
este grupo. O estigma experimentado relaciona-se à experiência real de discriminação por
parte do indivíduo, ou seja, à vivência de exclusão ou restrição à participação em grupos
e em eventos sociais, levando a um sentimento de inferioridade e não aceitação. O
conceito de autoestigma se refere principalmente à internalização do estigma público
(maneira como a sociedade estigmatiza as pessoas). Inclui sentimentos de vergonha,
inferioridade, culpa e medo, diminuindo a autoestima e favorecendo o afastamento social.
Este estudo tratará exclusivamente do estigma público ou social e, consequentemente, da
avaliação das atitudes da sociedade em relação aos doentes mentais.
Neste contexto, os pacientes psiquiátricos foram discriminados de várias maneiras
ao longo dos séculos. Expressões como: mentalmente doentes ou doentes mentais estão
ainda associados à violência, à periculosidade, à imprevisibilidade, e mesmo à
depravação moral. A esquizofrenia, mais do que outros transtornos psiquiátricos, tende a
ser vinculada a imagens públicas negativas. O medo e o estereótipo continuam a ser um
obstáculo para eficácia do tratamento e para a integração social do paciente. Os efeitos
da discriminação têm um impacto negativo, não só no relacionamento interpessoal, mas
23
também no desempenho de papéis sociais e ascensão social do paciente. Estas
experiências constituem uma barreira à sua melhora clínica, limitando as oportunidades e
reduzindo sua autoestima (Gonzalez-Torres et al., 2007).
O modelo assistencial baseado na reintegração do paciente em áreas residenciais
ainda sofre alguns entraves, como o estigma atrelado aos pacientes psiquiátricos, a idéia
de que eles devem ser excluídos e tratados em instituições fechadas e a falta de
conhecimento sobre os serviços de saúde mental, o que reforça a rejeição em relação a
este grupo.
A atitude negativa da comunidade é um dos principais obstáculos para a
implantação de serviços de saúde mental em áreas residenciais. A segregação e a
exclusão desses pacientes geram um obstáculo para a melhora terapêutica do paciente
psiquiátrico e para um tratamento bem-sucedido (Rossler & Salize 1995).
A avaliação das atitudes da sociedade em relação aos doentes mentais ganhou
uma importância especial com a transferência da assistência do hospital para unidades
extra-hospitalares porque a oposição por parte da vizinhança pode inviabilizar os novos
projetos. Alguns estudos sugerem que a reintegração dos doentes mentais depende
estreitamente da aceitação que tenham por parte da comunidade (Wolff et al, 1996b).
Corrigan et al. (2001) avaliou a atitude de estudantes de medicina em relação a pacientes
com depressão e transtornos psicóticos. Seus achados corroboram a hipótese de que o
contato direto com o paciente é mais importante do que apenas conhecimento sobre a
doença, e sugere que familiaridade diminui o estigma social atrelado a pacientes com
transtornos psiquiátricos.
As residências terapêuticas com maior grau de aceitação parecem ser as que
estão localizadas em regiões centrais das cidades, com grande rotatividade de população.
A integração parece ser mais difícil em bairros estritamente residenciais, pois estes
tendem a ser uma sociedade mais fechada (Trute & Segal, 1976).
O processo de implantação e expansão dos serviços residenciais é relativamente
recente no Brasil. Exige uma articulação bem desenvolvida com a vida cotidiana, com a
vizinhança, com outros setores, agregando saberes que envolvem a dimensão humana. O
ritmo de expansão destes serviços deve obedecer esta articulação, e a aceitação da
24
comunidade é o ponto crucial na dinâmica das relações entre usuários e a comunidade,
usuários e tratamento terapêutico, no processo de habitar os espaços da cidade,
diminuindo o estigma e possibilitando a ampliação da rede social.
A avaliação das atitudes da comunidade em relação aos doentes mentais é uma
etapa importante na elaboração de estratégias para a implementação de novos serviços,
já que a reintegração e reinserção do paciente com transtorno mental, muitos com uma
rede social prejudicada, dependem do acolhimento e da receptividade que encontram
(Maclean, 1969; Taylor & Dear, 1981; Wolff et al, 1996a; Hannignan, 1999).
25
2.1. ESTUDOS QUE AVALIARAM AS ATITUDES EM RELAÇÃO AOS DOENTES
MENTAIS.
Foi realizada uma extensa revisão bibliográfica dos principais estudos
internacionais e nacionais, no período entre 1980 e 2011, que avaliaram as atitudes da
comunidade em relação aos doentes mentais, bem como a opinião, e conhecimento
sobre os serviços de saúde mental. Em relação aos estudos nacionais, 4 estudos
foram encontrados, e abordavam especificamente a opinião dos profissionais e
estudantes de graduação da área da saúde. Os instrumentos utilizados nos estudos
foram: Opinions about Mental Illness (OMI) (Cohen e Struening,1962), Community
Attitudes Towards the Mentally Ill (CAMI) (Taylor & Dear, 1981), Opiniões sobre a
Doença Mental (ODM) (Rodrigues, 1983; Rodrigues, 1992) e Perceived Devaluation
Discrimination Scale (PDDS) (Link et al., 1987) e Psychiatric Disability Attribution
Questionnaire (PDAQ) (Corrigan et al., 2001).
2.2 Estudos Internacionais
Variáveis sociodemográficas, como classe social, nível de educação, idade e sexo,
são capazes de influenciar atitudes em relação aos doentes mentais. Crisp et al. (2000),
trabalhando para o Royal College of Psychiatrists, entrevistaram 1737 pacientes como
parte de uma campanha para reduzir o estigma atrelado aos pacientes com diferentes
transtornos mentais. Em seus resultados, 71,3% das pessoas achavam que doentes
mentais, em especial esquizofrênicos, era um perigo para a sociedade e 77,3% que eles
eram imprevisíveis. Ao contrário de Byrne (1997), Crisp não encontrou diferença entre
entrevistados que conheciam alguém com doença mental e aqueles que não conheciam
ninguém com transtorno mental. Dentre outros fatores que influenciam as atitudes em
relação a doentes mentais, os que já foram extensivamente estudados são: (1) fatores
sociodemográficos; (2) conhecimento sobre doença mental; e (3) experiência pessoal com
doentes mentais.
Em relação a fatores sócio-demográficos Hayward e Bright (1997) sugerem que
pessoas mais idosas e com menor nível educacional e social tendem a ter uma atitude
mais negativa em relação aos doentes mentais. Leff (1997) mostra que a atitude da
comunidade é essencial no sucesso a longo-prazo de políticas de saúde mental na
comunidade. Além disso, os próprios pacientes com transtorno mental tendem a ter
26
atitudes negativas em relação à doença, o que pode levá-los a demorar a procurar ajuda
médica, comprometendo o diagnóstico precoce e conseqüentemente a um tratamento
mais efetivo.
Os fatores sócio-demográficos, sozinhos, podem não se suficientes para justificar
as atitudes públicas em relação à doença mental. Conceitos médicos e morais de
pessoas leigas a respeito de doença mental constituem uma base de conhecimentos a
partir da qual se desenvolve a tolerância. Um estudo realizado com uma amostra de 713
adultos da área rural do estado de Tennessee (USA) demonstrou a baixa tolerância entre
os que têem estes preconceitos. Sugere que um maior conhecimento e compreensão
levariam, necessariamente, a uma maior tolerância em relação a comportamentos
desviantes (Neff e Housaini 1985).
Wolff et al. (1996a), antes da abertura de mais duas residências terapêuticas para
doentes mentais em uma comunidade em Londres, realizaram um inquérito com 305
moradores próximos a esses serviços utilizando a escala Community Attitudes toward the
Mentally Ill (CAMI). A entrevista consistiu de questões que lidavam com: (a) dados
demográficos, (b) conhecimento sobre doença mental, (c) reações em relação a doentes
mentais, (d) conhecimento do tratamento psiquiátrico nos hospitais, (e) conhecimento
sobre a mudança no modelo assistencial (do hospital para a comunidade) de pacientes
psiquiátricos, (f) atitudes da comunidade em relação às políticas de saúde, e (g) opiniões
sobre a necessidade de educação da comunidade. Os entrevistados também
completaram um questionário de autoavaliação sobre o medo e atitudes comportamentais
em relação aos doentes mentais, feitas especialmente para este estudo.
Entre seus achados (Wolff et al., 1996a) encontraram associação entre classe
social e atitudes relacionadas ao controle de doentes mentais, com atitudes de maior
restrição e menos liberdade aos doentes mentais associadas a classes sociais mais
baixas, e um menor controle social associado às classes mais altas. Também
encontraram um efeito independente entre nível educacional mais alto e atitudes de
benevolência, com maior nível educacional associado a maior benevolência em relação
aos doentes mentais, mas sem associação com atitudes de restrição social. Levantam a
possibilidade de que a existência de uma relação entre atitudes negativas e classes
sociais mais baixas ou menor nível educacional, possa ser um reflexo da falta de
conhecimento nestes grupos sobre o tema nestes grupos. Sugerem ser possível que a
27
relação entre atitudes negativas e variáveis sociodemográficas, como classe social e nível
educacional, sejam mediadas por falta de conhecimento sobre doença mental. Os
entrevistados que relataram sentir medo de doentes mentais, disseram que este medo se
devia a não terem conhecimento sobre doença mental e que não saberiam como reagir
em determinadas situações.
No estudo acima, o medo do desconhecido parece ter sido o fator decisivo na
geração de medo. Este resultado contrasta diretamente com achados de Taylor e Dear
(1981), onde educação teve o maior efeito em relação às atitudes de restrição social.
Outros estudos também relataram uma correlação direta entre maior nível educacional e
maior tolerância (Bockington et al, 1993). dade
Consoante com estes achados, Papadopoulos et al. (2002) também demonstraram,
estudando uma população de gregos e ciprianos na Inglaterra, que há uma relação entre
falta de conhecimento e atitudes preconceituosas em relação a doentes mentais.
Outro estudo de Wolff et al. (1996b) avaliou o sucesso de uma campanha
educacional em uma área residencial onde seria construído um serviço de saúde mental.
O programa educacional teve pouco efeito nos níveis de conhecimento sobre saúde
mental, mas houve uma melhora nas atitudes em relação aos doentes mentais. A
conclusão dos autores em seus dois estudos foi a de que o contato com doentes mentais
parece ser mais importante na formação de atitudes do que apenas a informação.
Entre outros estudos que defendem idéia da importância de contato pessoal com
doentes mentais e conhecimento sobre saúde mental é o estudo Chinês conduzido por
Gao e Philips (2001). Desde 1985, o Departamento de Saúde em Taiwan tem tido como
objetivo prioritário o fortalecimento dos sistemas de reabilitação psiquiátrica. Um de seus
principais obstáculos é o alto índice de estigma relacionado aos doentes mentais. Para
avaliar as atitudes da população geral em relação aos doentes mentais, examinaram a
associação do contato prévio com doentes mentais e as atitudes em relação a eles,
controlando por variáveis sócio-demográficas. Foram entrevistadas 1.203 pessoas e o
estudo concluiu que o contato direto e a idade foram as variáveis mais importantes.
Atitudes benevolentes não garantem, necessariamente, a aceitação da reabilitação
na comunidade. Porém, a aceitação e a compaixão podem se originar do pensamento
28
benevolente, desde que as pessoas tenham a oportunidade de ter contato direto com os
pacientes. (Gao & Philips, 2001).
Ng et al. (1995) avaliaram 300 moradores de Dunedin (Nova Zelândia) a respeito
do conhecimento que a população tem sobre doença mental e sua experiência pessoal
com doentes mentais. Concluíram que ter conhecido alguém com distúrbio psiquiátrico
facilita relações mais próximas com outros doentes. Ressaltam que a comunidade precisa
e quer ter informações sobre os doentes mentais e demonstra uma opinião favorável
sobre a reabilitação de pacientes psiquiátricos.
Buizza et al. (2005) destacaram a importância de promover intervenções na
comunidade no intuito de melhorar as atitudes em relação aos doentes mentais e ações
específicas para prevenir ou eliminar preconceitos na população.
Um estudo conduzido na Nigéria, com objetivo de determinar as atitudes dessa
população em relação aos doentes mentais, revelou que a visão negativa sobre a doença
mental é predominante na população, pois 96,5% das pessoas acredita que os doentes
mentais são perigosos (Guruje et al., 2005).
Aydin et al. (2003) analisaram as atitudes dos funcionários do hospital em relação
à esquizofrenia e à depressão. Constatou que apesar do conhecimento dos acadêmicos,
médicos, residentes e enfermeiros sobre esquizofrenia e depressão, a frequência de
suas atitudes negativas em relação aos doentes mentais era maior do que as dos
funcionários do hospital que não tinham esse conhecimento especializado.
Madianos et al. (1999) estudaram duas amostras de moradores de dois bairros
próximos a um Centro de Saúde Mental em Atenas. O estudo foi conduzido em dois
momentos (1979/1980 e 1994), com o objetivo de detectar mudanças de atitude em
relação aos pacientes utilizando a escala OMI (Cohen e Struening,1962). Os autores
concluíram que houve um aumento da tolerância e das atitudes positivas em relação aos
doentes mentais, provavelmente em função dos programas educacionais e preventivos
implementados.
Sévigny et al. (1999) realizaram um estudo transversal em um grande hospital
psiquiátrico na China, comparando as atitudes dos médicos com a atitude dos
29
enfermeiros em relação aos doentes mentais. O instrumento utilizado foi a escala CAMI,
em uma versão adaptada pelos autores para a população chinesa. Os médicos
mostraram atitudes mais liberais e positivas, principalmente em questões que envolviam o
tratamento na comunidade. Os enfermeiros atribuíram mais características negativas aos
pacientes com transtornos mentais, por exemplo: no item “A maior parte das mulheres que
foram pacientes de um hospital psiquiátrico pode ser confiável como babá” tenderam a
discordar ou discordar fortemente da afirmativa.
Ng e Chan (2000) estudaram as diferenças de atitudes de rapazes e moças de
uma escola secundária na China em relação aos doentes mentais, utilizando a Opinion
about Mental Illness in Chinese Community (OMICC), adaptação chinesa da escala OMI
(Cohen & Struening, 1962). Os autores concluíram que os estudantes do sexo masculino
apresentavam opiniões mais estigmatizantes, restritivas e estereotipadas, enquanto as do
sexo feminino se mostraram mais benevolentes.
Song et al. (2005) fizeram um estudo, também em Taiwan (China), sobre as
atitudes da população em relação aos doentes mentais utilizando a escala CAMI. Os
resultados mostraram que, embora a população tenha uma boa aceitação dos pacientes
na comunidade, acredita que devam ser tratados de forma diferenciada, com mais
controle e disciplina.
Schomerus et al. (2006) compararam as atitudes da comunidade em relação aos
portadores de transtornos mentais a partir de um inquérito realizado em 3 países: Rússia
(n=745), República Eslovaca (1000) e Alemanha (453). O instrumento utilizado foi a
Discrimination-Devaluation Scale (Link,1987), na sua versão para avaliar o estigma
público ou social. Os três países, apesar de estarem em estágios diferentes da Reforma
Psiquiátrica, apresentaram uma atitude pouco favorável em relação aos pacientes
psiquiátricos.
Adewuya e Oguntade (2007) estudaram as atitudes de 315 médicos em relação à
doença mental na Nigéria. Para avaliar a aceitação social e o estigma, os autores
utilizaram a escala Discrimination-Devaluation Scale (Link, 1987) na sua versão para
avaliar o estigma público ou social. Os resultados mostraram que os doentes mentais
eram vistos pelos médicos como perigosos e com prognóstico reservado. Foi observada,
30
também, uma grande distância social entre os médicos e pessoas portadoras de
transtornos mentais. Os autores ressaltaram a importância de modificações no currículo
médico e de campanhas antiestigma.
Vibha, Saddichha e Kumar (2008) estudaram, na Índia, as atitudes de atendentes
de enfermagem que trabalhavam em uma enfermaria psiquiátrica e atendentes que
acompanhavam pacientes na comunidade. Não foi observada diferença entre os grupos
em relação às duas primeiras subescalas (Autoritarismo e Benevolência) da escala CAMI,
mas sim em relação às demais subescalas (Restrição social e Ideologia Comunitária de
Saúde Mental Comunitária), sendo que os atendentes enfermagem que trabalhavam na
enfermaria foram os que apresentaram uma atitude mais favorável.
Mehta et al. (2009) fizeram dois estudos longitudinais na Inglaterra e na Escócia,
utilizando um inquérito para avaliar as atitudes da população destes dois países em
relação aos doentes mentais, um no período 1994-1997 (anual) e outro realizado no
período 2000-2003. O estudo utilizou 26 itens extraídos dos 40 itens da CAMI. Os
resultados mostraram que as atitudes na Inglaterra deterioraram bastante,
comparativamente às atitudes na Escócia, após 2000. Esta mudança para pior, na
Inglaterra, pode ter sido devido a publicações na mídia associando violência à doença
mental. As atitudes foram melhores na Escócia, provavelmente em função da Campanha
See me contra o estigma, lançada em 2000.
Chambers et al. (2010) estudaram as atitudes de enfermeiros psiquiátricos em
relação aos pacientes em cinco países da Europa: Finlândia, Lituânia, Islândia, Itália e
Portugal. Os enfermeiros demonstraram uma atitude mais favorável na subescala
Benevolência da escala CAMI, o que demonstra uma simpatia em relação às pessoas
com transtornos mentais. Na subescala autoritarismo, observou-se uma atitude mais
desfavorável aos pacientes (embora sem significar rejeição). Os resultados mostraram
diferenças entre os enfermeiros dos diversos países nas quatro subescalas, sendo que os
enfermeiros portugueses tiveram as atitudes mais positivas e os lituanos as mais
negativas. Os autores ressaltaram que o estudo reflete diferenças no nível de treinamento
e educacional, assim como diferenças culturais entre os enfermeiros.
31
Guise et al. (2010) realizaram um estudo de avaliação das atitudes de enfermeiros
que trabalhavam com pacientes psiquiátricos agudos, utilizando a escala CAMI. A
metodologia inicial foi a disponibilização dos questionários para a população alvo via
internet. A seguir, após uma segunda chamada por e-mail, o questionário impresso era
enviado pelo correio aos não respondentes. O desenho misto utilizado foi considerado um
sucesso, pois diminuiu consideravelmente a taxa de não resposta. O uso de e-mails como
instrumento de lembrança para preenchimento do questionário via WEB teve um impacto
positivo no retorno dos questionários. Não houve diferença significativa no escore da
escala CAMI entre os questionários respondidos na internet e os questionários impressos.
Barke et al. (2011) realizaram um estudo sobre as atitudes da população de Gana
(África) em relação aos doentes mentais. Os autores encontraram um resultado
contraditório, pois embora os respondentes tenham considerado que os doentes mentais
não deveriam ser excluídos, consideraram perigoso viver próximo a eles. Os autores
alertaram que a interpretação da escala CAMI, neste estudo, deve levar em conta a
escassez de recursos na área de saúde mental no país. A dificuldade de acesso a
serviços, mais do que o autoritarismo, pode ter sido responsável por respostas positivas
ao item “Uma pessoa sempre deve ser hospitalizada assim que apresente sinais de
distúrbio mental”.
Schafer et al. (2011) estudaram as atitudes de estudantes de enfermagem em
relação à doença mental de uma grande universidade inglesa. A escala utilizada no
estudo foi a CAMI. Os resultados mostraram que as variáveis conhecer alguém com
transtorno mental, a área da enfermagem que estavam cursando (saúde mental), a etnia
(ser branco) e conhecer algum paciente que tivesse sofrido discriminação se mostraram
importantes preditores de atitudes positivas em relação aos doentes mentais.
2.3 Estudos Nacionais
Avanci et al. (2002) fizeram um estudo comparativo entre ingressantes e formandos
de enfermagem, com o objetivo de verificar a influência da instrução acadêmica nas
atitudes em relação à doença e aos doentes mentais. Para verificar essa influência
traçaram um perfil das atitudes dos alunos quando entravam na faculdade e momentos
antes de receberem o grau de enfermeiros. Os resultados demonstraram que os
32
formandos apresentaram-se menos autoritários e mais benevolentes, acreditando mais na
semelhança do paciente com uma pessoa normal. Destacaram a importância da
estruturação das disciplinas de ensino da área de enfermagem psiquiátrica como uma
estratégia de minimizar os fatores que podem influenciar nas atitudes negativas dos
alunos frente aos pacientes psiquiátricos.
Pedrão et al. (2005) traçaram um perfil de formandos em enfermagem brasileiros,
chilenos e peruanos. Os formandos brasileiros apresentaram atitudes mais positivas em
relação aos pacientes com transtornos mentais quando comparados aos outros dois
grupos.
Delevati e Palazzo (2001) estudaram a atitude de empresários do sul do País em
relação à doença mental, utilizando a escala ODM. Os resultados mostraram que os
sujeitos não acreditavam na recuperação dos pacientes, considerando-os perigosos, e
eram favoráveis à sua exclusão da sociedade, apesar de terem uma atitude protecionista
em relação aos mesmos.
Estereótipos e preconceitos podem influenciar de forma negativa as condutas que,
no futuro, os alunos no campo da saúde terão com o paciente psiquiátrico. A conduta
profissional quando trabalhada precocemente pode predizer ações menos
preconceituosas.
A grande maioria dos estudos sobre atitudes em relação aos doentes mentais foi
desenvolvida nos países do primeiro mundo como a Inglaterra e Alemanha. Prevaleceram
os estudos seccionais, com amostras variando de 68 a 7246 pessoas, sendo a CAMI o
principal instrumento utilizado. O grupo socioeconômico mais baixo, de menor nível
educacional, e as pessoas de minoria étnicas, são os que apresentaram atitudes mais
negativas em relação a este grupo. O contato direto é um importante fator para determinar
atitudes positivas em relação aos doentes mentais.
Os estudos mais recentes demonstraram que o contato com os doentes mentais é
capaz de produzir profundos efeitos na formação de atitudes em relação a eles, já que
inclui não apenas o aspecto cognitivo, mas também o aspecto afetivo e comportamental
das relações interpessoais. O estigma e o preconceito, favorecendo atitudes negativas,
continuam fortemente arraigados nas relações sociais das diferentes culturas.
33
Quadro 1: Estudos em diversos países sobre as atitudes da comunidade em relação aos
doentes mentais e ao serviço de Saúde Mental
Taylor & Dear 1981 Estudo seccional
1.090 Toronto
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Desenvolvimento e aplicação da escala CAMI
O estudo demonstra a validade da escala e sua utilidade como variável explanatória e preditiva no estudo da reação da comunidade a serviços de Saúde Mental comunitários
Neff e Housaini 1985 Estudo seccional
713 Tenessee USA
Interpretações a partir de histórias curtas
Avaliar os conceitos médicos e morais de pessoas leigas a respeito de doença mental e sua relação com a tolerância.
Demonstrou a baixa tolerância entre os que têem estes preconceitos. Sugere que um maior conhecimento e compreensão, levaria, necessariamente, a uma maior tolerância em relação a comportamentos desviantes
Brockington et al
1993
Estudo seccional
2000
Malvern e Bromsgrove (UK)
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Avaliar as atitudes da comunidade em relação aos doentes mentais em 2 regiões da Inglaterra
Os moradores Bromsgrove, onde existe um hospital psiquiátricol, foram mais tolerantes do que os da região de Malvern. Os fatores sócio-demográficos associados a maior tolerância foram: idade, nível educacional e familiaridade com doentes mentais.
Ng et al. 1995 Estudo seccional
300
Dunedin Nova Zelândia
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI) e Social Distance Scale
Avaliar o conhecimento da população sobre doença mental e a experiência pessoal com doentes mentais.
Ter conhecido alguém com distúrbio psiquiátrico facilita relações mais próximas com outros doentes. A comunidade precisa e quer informações sobre os doentes mentais e tem uma opinião favorável sobre a reabilitação de pacientes psiquiátricos .
34
Wolff & cols.,
1996a Estudo seccional
305 vizinhos próximos aos serviços
Tooting Bec Hospital (UK)
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Realizar a análise fatorial da escala CAMI e avaliar associação dos fatores com variáveis sócio-demográficas
O estudo demonstrou que a existência de relação entre atitudes negativas e classes sociais mais baixas ou menor nível educacional, possa ser um reflexo da falta de conhecimento sobre o tema nestes grupos.
Wolff & cols.,
1996b Estudo seccional.
305
Tooting Bec Hospital (UK)
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Medir as atitudes da comunidade em duas ruas antes da abertura de duas Residências Terapêuticas para doentes mentais.
O grupo sócio econômico mais baixo, o menor nível educacional , aqueles com crianças e as pessoas de minoria étnicas, são os que apresentaram atitudes mais negativas em relação aos doentes mentais.
Madianos et al 1999 Estudo seccional
400 Atenas OMI
Detectar mudanças de atitude em relação aos pacientes
Houve um aumento da tolerância e das atitudes positivas em relação aos doentes mentais, provavelmente em função dos programas educacionais e preventivos implementados.
Sévigny et al 1999 Estudo seccional
100 China CAMI
Comparar as atitudes dos médicos com as atitudes dos enfermeiros em relação aos doentes mentais
Os médicos mostraram atitudes mais liberais e positivas, principalmente em questões que envolviam o tratamento na comunidade. Os enfermeiros atribuíram mais características negativas aos pacientes com transtornos mentais
Crisp et al 2000 Estudo seccional
1737 Reino Unido
8 questões relativas à opinião a respeito de pessoas com diferentes transtornos mentais
Avaliar a opinião pública sobre pacientes com diferentes transtornos mentais
71,3% das pessoas achavam que doentes mentais, em especial esquizofrênicos, eram um perigo para a sociedade e 77,3% que eles eram imprevisíveis.
35
NG & Chan 2000 Estudo seccional
China OMI
Avaliar diferenças de atitudes de rapazes e moças de uma escola secundária na China em relação aos doentes mentais
Concluíram que os estudantes do sexo masculino apresentavam opiniões mais estigmatizantes, restritivas e estereotipadas, enquanto as do sexo feminino se mostraram mais benevolentes.
Corrigan et al
2001
Estudo seccional – prevalência em 2 momentos
152
Chicago (USA)
Psychiatric Disability Attribution Questionnaire (PDAQ).
Avaliar 3 estratégias para diminuir o preconceito em relação a doentes mentais e deficientes físicos
O contato direto com pacientes psiquiátricos surtiu mais efeito em relação á diminuição do preconceito do que a educação
Gao & Philips
2001
Estudo seccional
1203
Taiwan
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Avaliaram as atitudes da população de Taiwan em relação aos doentes mentais
O contato direto com doentes mentais e idade foram as variáveis mais importantes para determinar atitudes positivas em relação aos doentes mentais
Pedrão et al 2002 Estudo seccional
68 São Paulo Opinions about Mental Illness (OMI)
Traçar o perfil dos alunos de enfermagem frente à doença mental, antes da influência da instrução acadêmica
Os alunos demonstraram um perfil de atitudes de conteúdo de caráter autoritário, restritivo e discriminador
Papadopoulos 2002
Estudo seccional
79 ingleses e 91 greco-ciprianos
Norte de Londres
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Este estudo avaliou a população greco-cipriana (1º e 2º geração) conhecida pelas suas atitudes estigmatizantes em relação aos doentes mentais e comparou com a de ingleses.
Os entrevistados Greco-ciprianos tinham menos conhecimento sobre doentes mentais e, apresentaram atitudes mais estigmatizantes do que os ingleses. Pouca diferença foi encontrada entre descendentes de 1º e 2º geração. Conhecimento sobre doença mental foi associado à atitude mais positiva.
Gaebel et al. 2002 Estudo seccional
7246 Alemanha
Perceived Devaluation-Discrimination Scale
Investigar as atitudes da população urbana em relação à doença mental
É grande o preconceito em relação À doença mental, e campanhas educacionais devem ser implementadas.
36
Avanci et al 2002 Eestudo seccional
68 São Paulo
Opinions about Mental Illness (OMI) Autoritarismo e Benevolência
Avaliar autoritarismo e a benevolência de Alunos iniciantes no curso de Enfermagem frente a paciente psiquiátricos
Atitude negativa, com conteúdo autoritário, prevaleceu nos alunos iniciantes, justificando o fato de não terem recebido ainda nenhuma instrução
Aydin et al 2003 Eestudo seccional
160 Turquia
Questionário sobre distância social, reconhecimento de doença mental, hospitalização, resultado do prognóstico e para quem e onde o paciente deve ser admitido.
Analisar as atitudes dos funcionários do hospital em relação as principais doenças mentais: esquizofrenia e depressão
Apesar do conhecimento dos acadêmicos, médicos, residentes e enfermeiros sobre a esquizofrenia e a depressão, a frequência de suas atitudes negativas em relação aos doentes mentais era maior do que os funcionários do hospital sem esse conhecimento
especializado.
Buizza et al. 2005 Estudo seccional
280 Itália
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI) e Fear and Behavioural Intentions (FABI) inventory
Verificar a associação entre as características sócio-demográficas e as atitudes da comunidade em relação aos doentes mentais
É importante promover intervenções para melhorar as atitudes em relação aos doentes mentais e ações específicas para prevenir ou eliminar preconceitos em sub-grupos da população
Song et al 2005 Estudo seccional Taiwan
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Avaliar as atitudes da população em relação aos doentes mentais
Os resultados mostraram que, embora a população tenha uma boa aceitação dos pacientes na comunidade, acredita que devam ser tratados de forma diferenciada, com mais controle e disciplina.
Guruje et al 2005 Estudo seccional
2040
Ogun, Oyo and Osun Nigéria
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Determinar as atitudes da população da Nigéria em relação aos doentes mentais
Uma visão negativa sobre a doença mental predomina na população da Nigéria. 96.5% acredita que os doentes mentais são perigosos
Pedrão et al 2005 Estudo seccional
154
São Paulo (Brasil), Chile e Peru
Opinions about Mental Illness (OMI)
Traçar um perfil de atitudes de formandos em enfermagem frente aos transtornos mentais em três culturas diferentes:
Os formandos brasileiros apresentaram atitudes mais positivas frente aos transtornos mentais, mostrando-se menos
37
Brasil, Chile e Peru
autoritários, restritivos e discriminadores que os chilenos e peruanos.
Schomerus et al 2006 Estudo seccional
1745
Eslováquia (Bratislava), Rússia (Novosibirsk) e Alemanha
Perceived Devaluation-Discrimination Scale
Avaliação do estigma em relação aos doentes mentais em 3 diferentes países
Não houveram diferenças significativas nos achados
Adewuia Oguntade
2007 Estudo seccional
315 Nigéria Discrimination-Devaluation Scale
Estudaram as atitudes dos médicos em relação à doença mental
Os resultados mostraram que os doentes mentais eram vistos pelos médicos como perigosos e foi observada, uma grande distância social entre os médicos e pessoas portadoras de transtornos mentais
Vibha et al 2008 Estudo seccional
200 Índia
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Estudaram as atitudes dos atendentes de enfermagem em relação à doença mental
Os atendentes de enfermagem que trabalhavam na enfermaria foram os que apresentaram uma atitude mais
favorável.
Mehta et al 2009 Estudo longitudinal
2000 Inglaterra e Escócia
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Avaliaram as atitudes da população destes dois países em relação aos doentes mentais
Os resultados mostraram que as atitudes na Inglaterra deterioraram bastante, comparativamente às atitudes na Escócia. provavelmente em função da Campanha See me contra o estigma, lançada em 2000.
Chambers et al 2010 Estudo seccional
810
Finlândia, Lituânia, Islândia, Itália e Portugal
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Avaliaram as atitudes dos enfermeiros em 5 países
Os resultados mostraram diferenças entre os enfermeiros dos diversos países nas quatro subescalas, sendo que os enfermeiros.portu-gueses tiveram as atitudes mais positivas e os lituanos as mais negativas
Guise et al 2010 Estudo seccional
148 Inglaterra
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Avaliação das atitudes de enfermeiros que trabalhavam com pacientes psiquiátricos
Não houve diferença significativa no escore da escala CAMI entre os questionários
38
agudos respondidos na internet e os questionários impressos.
Barke, Nyarko & Klecha
2011 Estudo seccional
508 África
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Avaliar as atitudes da população em relação aos doentes mentais
Os autores encontraram um resultado contraditório, pois embora os respondentes tenham considerado que os doentes mentais não deveriam ser excluídos, consideraram perigoso viver próximo a eles
Schafer, Wood e Williams
2011 Estudo seccional
288 Inglaterra
Community Attitudes to the Mentally Ill (CAMI)
Avaliar as atitudes da Enfermagem em relação aos doentes mentais
conhecer alguém com transtorno mental, a área da enfermagem que estavam cursando (saúde mental), a etnia (ser branco) e conhecer algum paciente que tivesse sofrido discriminação se mostraram importantes preditores de atitudes positivas em relação aos doentes mentais.
39
3. JUSTIFICATIVA
As atitudes em relação aos doentes e à doença mental têm recebido considerável
atenção nos últimos 30 anos, em função do movimento de transformação da assistência
no campo da saúde mental que transfere o cuidado de base principalmente hospitalar
para alternativas de atendimento na comunidade.
O processo de reforma psiquiátrica que vem se desenvolvendo no Sistema Único
de Saúde necessita ter seus resultados bem avaliados. Os pacientes psiquiátricos,
principalmente os mais graves precisam de cuidados contínuos e de serviços de
reabilitação psicossocial, sendo que o suporte social e a aceitação da comunidade em
que vivem têm um papel fundamental na sua recuperação e equilíbrio. (Wykes & Sturt,
1986; Leff & Trieman, 2000).
A avaliação, de forma objetiva e criteriosa, tem levado à implantação de projetos
que utilizam escalas para medir a resolutividade dos serviços e a adequação dos
pacientes à nova realidade. Neste contexto, é importante que se estabeleça a prática na
utilização de instrumentos confiáveis na avaliação dos fatores que envolvem e afetam o
atendimento aos transtornos mentais (Lima et al, 2003b ,Bandeira et al., 2007). No Brasil
a quantidade de escalas validadas ainda é pequena, principalmente no que diz respeito a
instrumentos para aferir os resultados da política de desinstitucionalização psiquiátrica.
Em um sistema de saúde que disputa poucos recursos, é imprescindível tentar
determinar como os serviços beneficiam estes pacientes, seus familiares e se atendem
satisfatoriamente às suas demandas. Portanto, as disponibilidades de ferramentas que
possibilitam conhecer os serviços, sua clientela, identificam avanços e barreiras são de
fundamental importância para um planejamento adequado dos serviços e para a
qualificação das redes públicas de saúde. (Holloway et al, 1999 Gonçalves et al, 2001).
A implementação de estudos que avaliem as atitudes dos profissionais de saúde
deve ser encarada como um investimento positivo pelos serviços de saúde. Proporciona
uma medida objetiva da atitude e do conhecimento das pessoas em relação aos usuários
de saúde mental, podendo ser uma ferramenta importante para o hospital geral, no
planejamento da expansão dos seus serviços psquiátricos, criando projetos que
promovam o estabelecimento de relações mais estreitas e aumentem a capacidade do
manejo clínico especializado. Os profissionais de saúde ocupam posições essenciais no
40
processo de reabilitação e atenção aos pacientes.
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral:
O objetivo desse estudo é avaliar as atitudes positivas e negativas dos profissionais de
saúde de um hospital universitário em relação aos doentes mentais.
4.2 Objetivos específicos:
1. Descrever as características sociodemográficas da população estudada
2. Avaliar a frequência de atitudes positivas e negativas em relação aos doentes mentais
3. Verificar a associação entre as variáveis sociodemográficas e as atitudes dos
profissionais em relação aos doentes mentais.
41
5. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo seccional para avaliar as atitudes dos profissionais de saúde
em relação aos doentes mentais, no período de abril a junho de 2013 no Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF).
5.1 Local do estudo
O Hospital Universitário Clementino Fraga Filho pertence à Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ),é um hospital de alta complexidade, localizado na Ilha do
Fundão, que conta atualmente com 250 leitos de várias especialidades médica. Foi
inaugurado em 1978 e possuí uma área construída de aproximadamente 110,000 m2 É
vinculado ao Ministério da Educação e ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Neste momento está para ser inaugurada uma enfermaria psiquiátrica com 10 leitos.
Por reunir em um só local ensino, pesquisa científica e assistência à comunidade,
no HUCFF convivem diariamente profissionais diferentes formações e com variadas
funções, como pesquisadores, professores, médicos, enfermeiros, assistentes sociais,
entre outros. A multidisciplinaridade é uma característica do hospital, que hoje conta com
3.513 servidores, além de médicos residentes, estudantes de medicina e estagiários de
diversos cursos.
5.2 População do estudo
O HUCFF reúne em um só local ensino, pesquisa científica e assistência à comunidade.
Lá convivem diariamente 3.513 profissionais de diferentes formações e com variadas
funções. A população fonte do estudo foram 2435 profissionais que trabalham na área
assistencial, diretamente com o paciente (quadro 2).
42
Quadro 2. Profissionais do hospital
Pessoal assistencial 2435
Professores 283
Médicos 445
Enfermeiros 260
Outros prof. de saúde, nível superior 163
Outros prof. de enfermagem, nível médio 901
Outros prof. de saúde, nível médio 249
Outros prof. de saúde, nível apoio 134
5.3 Amostra
A técnica de amostragem foi probabilística, aleatória simples (Neto, 1977).
A amostra foi calculada segundo a fórmula:
Supondo que: A prevalência de atitudes negativas em relação aos doentes mentais seja: p’=20% O erro=5% IC=95%
Totalizou-se assim uma amostra 246 profissionais de saúde divididos entre
médicos, pessoal de enfermagem, outros profissionais de saúde de nível superior e
médio.
43
5.4 Descrição do instrumento de pesquisa
A escala Atitudes da Comunidade em Relação aos Doentes Mentais (CAMI-BR) é
uma escala multidimensional, originalmente de língua inglesa, elaborada por Taylor e
Dear (1981) e validada por Gonçalves et al. (2009). Dois objetivos direcionaram seu
desenvolvimento: a construção de um instrumento capaz de diferenciar as características
das pessoas que aceitam das que rejeitam os doentes mentais na comunidade e poder
descrever e explicar as reações da comunidade em relação às unidades de atendimento
ao doente mental.
O instrumento consta de perguntas sobre:
Conhecimento sobre doença mental
Reações aos doentes mentais
Conhecimento sobre o tratamento hospitalar psiquiátrico
Conhecimento sobre a mudança do tratamento de base hospitalar para a
comunidade
Atitude em relação à política de atendimento na comunidade
A escala é composta de 40 itens distribuídos em quatro subescalas (cada uma com 10
variáveis). A escala likert de resposta varia de 0 a 4, onde:
0- concordo totalmente, 1- concordo, 2 - tanto faz, 3- discordo e 4- discordo
totalmente.
Quanto maior o escore da escala mais positiva a atitude em relação aos doentes
mentais.
As quatro subescalas são:
1)Autoritarismo: necessidade de hospitalização dos doentes mentais; diferença entre
doentes mentais e pessoas normais; importância do tratamento custodial; causas das
doenças mentais.
2). Restrições sociais: periculosidade dos doentes mentais; manutenção de distância
social; falta de responsabilidade; normalidade do doente mental.
44
3) Benevolência: responsabilidade da sociedade em relação aos doentes mentais;
necessidade de atitudes gentis e simpáticas; desejo de se envolver pessoalmente;
sentimentos anti-hospitalização
4) Ideologia da saúde mental comunitária: impacto dos serviços de saúde mental na
vizinhança; perigo que o doente mental representa para os vizinhos; aceitação dos
princípios da desinstitucionalização psiquiátrica.
Nas subescalas Autoritarismo e Restrição social, as cinco primeiras afirmações têm
uma conotação negativa e as cinco últimas uma conotação positiva. Nas subescalas
Benevolência e Ideologia da Saúde Mental Comunitária os itens se apresentam em
disposição contrária. Em função disso, para calcular o escore final é necessário
recodificar os 5 últimos itens das duas primeiras subscalas e os 5 primeiros itens das
duas últimas (quadro 3).
Quadro 3. Recodificação dos itens da escala CAMI CT * C * TF * D * DT *
Autoritarismo negativa: 1,2,3,4 e 5 0 1 2 3 4 positiva: 6,7,8,9 e 10 4 3 2 1 0
Restrição Social negativa: 1,2,3,4 e 5 0 1 2 3 4 positiva: 6,7,8,9 e 10 4 3 2 1 0
Benevolência positiva: 1,2,3,4 e 5 0 1 2 3 4 negativa: 6,7,8,9 e 10 4 3 2 1 0
Ideologia da Saúde Mental Comunitária positiva: 1,2,3,4 e 5 0 1 2 3 4 negativa: 6,7,8,9 e 10 4 3 2 1 0
CT: Concordo Totalmente C: Concordo TF: Tanto Faz D: Discordo DT:Discordo Totalmente
45
A escala original possui qualidades psicométricas adequadas de validade de construto,
estabelecida através da análise fatorial, correlação item-total e com consistência interna.
Para três das quatro subescalas os valores de alfa de Cronbach são elevados:
Ideologia da comunidade em relação à saúde mental ( = 0,88); Restrições sociais ( =
0,80); Benevolência ( = 0,76). O coeficiente para Autoritarismo ( = 0,68), embora mais
baixo ainda é satisfatório (Taylor & Dear, 1981).
5.5 Questionário sociodemográfico
O questionário sócio-demográfico foi construído a partir do questionário utilizado por Wolff
et al., (1996a). As variáveis utilizadas foram: idade; sexo; estado civil; número de filhos;
idade dos filhos; nível educacional do entrevistado; ocupação; moradia (própria ou
alugada); religião; utilização de serviços de saúde mental.
5.6 Treinamento dos pesquisadores
O treinamento foi realizado pelos coordenadores do projeto. Foram treinados, após
seleção, 6 alunos da graduação em saúde coletiva. Os pesquisadores de campo
passaram por um treinamento de 20 horas, que incluiu a leitura minuciosa da escala
individualmente e em conjunto, discussão de artigos relacionados ao estudo, simulação
de entrevista supervisionada pelos coordenadores e experimentação de aplicação da
escala em campo, com discussão dessa experiência. Estes procuravam os profissionais e
aguardavam o preenchimento do instrumento. As entrevistas foram de autopreenchimento
e duraram em torno de 15 minutos. Quando os profissionais não eram encontrados, os
entrevistadores foram orientados a deixarem os questionários nos setores com os
supervisores para posterior entrega.
5.7 Análises estatísticas
A entrada dos dados foi feita através de máscara criada no programa EPIINFO
versão3. 5.1
Os dados foram analisados usando a versão 16.0 do SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL,
USA).
As variáveis idade e número de filhos foram divididas em grupos iguais de acordo
46
com as respectivas medianas (44 para idade e 1 para número de filhos) como ponto de
corte.
Para analisar a proporção das respostas positivas e negativas em cada um dos
itens da
escala, as respostas foram recodificadas, utilizando os seguintes critérios: as respostas 0
e 1 ( concordo totalmente e concordo) foram transformados em 1, a resposta 2 ( tanto faz)
se manteve e as respostas 3 e 4 ( discordo e discordo totalmente) foram transformada
em 3.
Entretanto, para o cálculo das médias por subescala , mantiveram-se as respostas
originais, ou seja, os parâmetros oscilando entre 0 a 4.
Foram calculadas médias para todas as subescalas. Foi feita a análise univariada
das variáveis sociodemográficas e foram utilizadas as técnicas estatísticas descritivas tais
como: freqüência, média, e desvio padrão.
Para avaliar a relação entre diferentes subescalas e as características individuais da
amostra, foram utilizados Teste-t de Student, quando as variáveis eram dicotômicas e
Análise de Variância (ANOVA) quando não.
Foi realizado um teste de duas proporções para cada item da escala (Concordo
Fortemente/Concordo e Discordo Fortemente/Discordo) para detectar quais itens teriam
maior rejeição por parte dos entrevistados.
Para investigar o quanto as características individuais dos funcionários predizem suas
atitudes nas diferentes escalas da CAMI foi feito uma Análise Multivariada de Variância
(MANOVA). A MANOVA foi escolhida porque controla a intercorrelação entre as variáveis
dependentes (subscalas da CAMI) através de múltiplos testes de correlação entre elas
(Tabachnick & Fidell, 2001). O resultado será considerado estatisticamente significativo
quando o p-valor foi igual ou menor que 0,05.
5.8 Questões Éticas
O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva IESC, parecer n0 206.501 e Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho (HUCFF) da UFRJ, parecer n0 214.181. (CAAE: 08029512.6.0000.5286)
47
5.9. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
1. Por se tratar de um estudo transversal, os resultados estão sujeitos ao viés temporal
2. Como a população estudada tem características particulares, os resultados podem não
ser representativos para outras populações.
48
6. REFERÊNCIAS
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55
7. Artigo 1
Atitudes da Comunidade em Relação aos Doentes Mentais
56
Capítulo 9
Atitudes da Comunidade em relação aos doentes mentais
Sylvia Gonçalves
Lúcia Abelha
Letícia Legay
Giovanni Marcos Lovisi
O estigma em relação aos doentes mentais é um dos principais fatores que prejudica a
adaptação dos pacientes na comunidade. A preocupação com as atitudes da sociedade vem
aumentando nas últimas décadas e vários estudos demonstraram a maneira como as pessoas
constroem categorias cognitivas e as relacionam às categorias de crenças estereotipadas. Link e
Phelan (2001) destacaram que o estigma vem acompanhado dos seguintes componentes: rotulação,
estereótipos, segregação, perda de status e discriminação.
Dessa maneira, à medida que alguém é rotulado como doente mental passa automaticamente
a sofrer as consequências da discriminação. O estudo e o combate ao estigma são importantes, pois
este, além de afetar vários aspectos da vida das pessoas, pode ter uma influência dramática sobre a
distribuição de oportunidades em áreas como: salário, moradia, envolvimento criminal, saúde, entre
outras. Parker (2012) aborda a questão do estigma como um processo de perpetuação e reprodução
de poder e controle, onde um grupo é valorizado em detrimento de outro.
Historicamente, os pacientes psiquiátricos, principalmente os portadores de esquizofrenia,
tem sido discriminados, e sua imagem vem sendo associada à violência, à incapacidade e à falta de
confiança. O medo e o estereótipo continuam a ser um obstáculo para a eficácia do tratamento e
para a reintegração social dos pacientes. Os efeitos da discriminação têm um impacto negativo, não
só no relacionamento interpessoal, mas também no desempenho de papéis sociais e ascensão social
do paciente. Estas experiências constituem uma barreira à sua melhora clínica, limitando as
oportunidades e reduzindo sua autoestima (Gonzalez-Torres, Oraa, Aristeg, Fernández-Rivas &
Guimon, 2007). Este capítulo apresenta a conceituação de estigma, a avaliação deste construto,
alguns estudos internacionais e nacionais relacionados a esta temática, terminando com a descrição
da escala de Atitudes a Comunidade em Relação aos Doentes Mentais (CAMI-BR), validada para o
Brasil pelos autores.
57
Conceituação e aplicações
Goffman (1963) definiu estigma como uma característica que desacredita e marca a pessoa,
reduzindo-a a uma categoria inferior. Esta conceituação foi amplamente utilizada e ampliada por
estudiosos de áreas distintas do conhecimento. O estigma se manifesta diminuindo a autoestima do
indivíduo, causando medo, estereótipos, dificultando a socialização, as relações afetivas, a procura
de tratamento e de emprego. Jones et al. (1984) partiram da definição de Goffman para definir
estigma como um atributo que vincula o indivíduo a uma característica indesejável (estereótipo).
Link e Phelan (2001) afirmam existir dois desafios principais para conceituar o estigma: o
primeiro seria o fato de que a maioria dos pesquisadores não pertence ao grupo dos estigmatizados,
o que levaria a um entendimento distorcido sobre a experiência destes indivíduos e também a
conclusões pouco fundamentadas. O segundo, o fato de que as pesquisas têm um foco
individualizado, ou seja, o estigma é visto como algo do próprio indivíduo e não como uma marca
colocada nele por outros. Sayce (1998) discute bem esta questão diferenciando estigma de
discriminação. Esta última diz mais respeito à exclusão (àqueles que discriminam) do que àqueles
que são estigmatizados.
Link e Phelan (2001) conceitualizam o estigma a partir de quatro componentes que se
interrelacionam. Primeiro, as pessoas apontam e rotulam as diferenças humanas. Depois, crenças
culturais dominantes vinculam essas pessoas rotuladas a características indesejáveis ou estereótipos
negativos. Em seguida, as pessoas rotuladas são colocadas em diferentes categorias que as separam
das outras. Finalmente, esta estigmatização tem como resultado um acesso desigual às forças e
benefícios políticos, sociais e econômicos. Grupos estigmatizados têm acesso desigual a emprego,
educação, saúde e bem estar social.
O estigma pode ocorrer em três diferentes níveis: público, estrutural e internalizado. O
estigma público ou social existe no nível do grupo, que assume estereótipos sobre as pessoas
estigmatizadas e atitudes hostis em relação a elas. O estigma estrutural ou institucional acontece no
nível macro e diz respeito a regras, políticas e atitudes que restringem os direitos e oportunidade dos
discriminados. O estigma internalizado ou pessoal existe no nível do indivíduo e é um processo em
que a pessoa afetada antecipa a rejeição social, assume a inferioridade e se considera um membro
inferior da sociedade (Corrigan, Kerr & Knudsen, 2005; Herek, 2007).
Thornicroft, Rose, Kassam e Sartorius (2007) revisaram a definição acima, tendo
acrescentado, além dos elementos estereótipo, preconceito e discriminação, mais três componentes:
problemas de conhecimento (ignorância), problemas de atitudes (preconceito) e problemas de
58
comportamento (discriminação).
Em relação ao estigma internalizado ou pessoal, Brohan, Slade, Clement e Thornicroft
(2009) consideraram três tipos: estigma percebido, estigma experimentado e autoestigma. O
estigma percebido diz respeito à maneira como o indivíduo percebe o pensamento das pessoas a
respeito do grupo estigmatizado e ao que ele pensa sobre a opinião da sociedade sobre este grupo. O
estigma experimentado relaciona-se à experiência real de discriminação por parte do indivíduo, ou
seja, à vivência de exclusão ou restrição à participação em grupos e em eventos sociais, levando a
um sentimento de inferioridade e não aceitação. O conceito de autoestigma se refere principalmente
à internalização do estigma público (maneira como a sociedade estigmatiza as pessoas). Inclui
sentimentos de vergonha, inferioridade, culpa e medo, diminuindo a autoestima e favorecendo o
afastamento social. Este capítulo tratará exclusivamente do estigma público ou social e,
consequentemente, da avaliação das atitudes da sociedade em relação aos doentes mentais.
O estigma afeta profundamente a maneira como a comunidade responde às necessidades dos
doentes mentais. As escolas, os serviços de saúde, os empregadores têm diferentes atitudes em
relação aos portadores de transtornos mentais, de acordo com seus preconceitos. Estes últimos, por
outro lado, serão afetados de várias maneiras, muitas vezes evitando procurar ajuda com medo de
serem rotulados.
O modelo assistencial baseado na reintegração do doente mental em áreas residenciais ainda
sofre alguns entraves, e um dos principais obstáculos é a atitude negativa da comunidade. Ainda é
forte a idéia de que esses pacientes devem ser excluídos e tratados em instituições fechadas e a falta
de conhecimento sobre os serviços de Saúde Mental reforça a rejeição em relação a este grupo. A
segregação e a exclusão desses pacientes geram um obstáculo para a sua melhora terapêutica e para
um tratamento bem-sucedido (Rossler & Salize, 1995; Wolff, Pathare, Carig, & Leff, 1996b).
O processo de implantação e expansão dos serviços residenciais é relativamente recente no
Brasil. Exige uma articulação bem desenvolvida com a vida cotidiana, com a vizinhança, com
outros setores, agregando saberes que envolvem a dimensão humana. O ritmo de expansão destes
serviços deve obedecer a esta articulação, e a aceitação da comunidade é o ponto crucial na
dinâmica das relações entre os usuários e a comunidade e entre usuários e tratamento terapêutico,
no processo de habitar os espaços da cidade, diminuindo o estigma e possibilitando a ampliação da
rede social.
Entretanto, o cuidado com a escolha do local e o cuidado no processo de implantação destes
serviços é fundamental, pois as residências terapêuticas com maior grau de aceitação parecem ser as
que estão localizadas em regiões centrais das cidades, com grande rotatividade de população. A
59
integração parece ser mais difícil em bairros estritamente residenciais, pois estes tendem a ser uma
sociedade mais fechada (Trute & Segal, 1976).
A avaliação das atitudes da comunidade em relação aos doentes mentais é uma etapa
importante na elaboração de estratégias para a implantação de novos serviços, já que a reintegração
e reinserção dos pacientes, muitos com uma rede social prejudicada, dependem do acolhimento e da
receptividade que encontram (Hannignan, 1999; Maclean, 1969; Taylor & Dear, 1981; Schomerus
Matschinger, Kenzin, Breier, & Angermeyer, 2006; Wolff, Pathare, Carig, & Leffl, 1996a).
Estudos que avaliaram as atitudes da comunidade
Avaliar a opinião pública sobre os transtornos mentais é fundamental para entender e reduzir
o estigma. Inquéritos populacionais identificam níveis de consciência, crenças, medos e estereótipos
em relação aos pacientes. Porém, podem subestimar as atitudes negativas, pois aqueles
desinteressados ou não afetados podem se recusar a participar da pesquisa e muitos podem dar a
resposta que consideram mais socialmente adequada (Byrne, 2001).
A grande maioria dos estudos sobre atitudes em relação aos doentes mentais foi
desenvolvida nos países desenvolvidos, como a Inglaterra e Alemanha. Prevaleceram os estudos
seccionais, sendo a CAMI (Taylor & Dear, 1981) o principal instrumento utilizado. O grupo sócio
econômico mais baixo, de menor nível educacional, e as pessoas de minoria étnicas, foram os que
apresentaram atitudes mais negativas em relação aos pacientes. O contato direto é um importante
fator para determinar atitudes positivas em relação aos doentes mentais. Os estudos mais recentes
demonstraram que o contato com os doentes mentais é capaz de produzir profundos efeitos na
formação de atitudes em relação a estes pacientes, já que inclui não apenas o aspecto cognitivo, mas
também os aspectos afetivo e comportamental das relações interpessoais. O estigma e o
preconceito, favorecendo atitudes negativas, continuam fortemente arraigados nas relações sociais
das diferentes culturas.
Os principais instrumentos utilizados nos estudos foram: Opinions about Mental Illness
(OMI) (Cohen & Struening, 1962) e sua adaptação para o contexto brasileiro: Opiniões sobre a
Doença Mental (ODM) (Rodrigues, 1983; Rodrigues, 1992); Discrimination-Devaluation Scale
(Link, 1987) com duas versões: uma que avalia as atitudes da comunidade em relação aos doentes
mentais e outra que avalia a percepção dos pacientes em relação à discriminação e a escala
Community Attitudes Towards the Mentally Ill (CAMI) (Taylor & Dear, 1981).
60
Estudos Internacionais
Wolff, Pathare, Carig e Leff (1996a) realizaram um inquérito, antes da abertura de duas
residências terapêuticas para doentes mentais em uma comunidade em Londres, com 305 moradores
próximos a esses serviços, utilizando a escala CAMI. A entrevista consistiu de questões que
incluíam: (a) dados demográficos, (b) conhecimento sobre doença mental, (c) reações em relação a
doentes mentais, (d) conhecimento do tratamento psiquiátrico nos hospitais, (e) conhecimento sobre
a mudança no modelo assistencial (do hospital para a comunidade) de pacientes psiquiátricos, (f)
atitudes da comunidade em relação às políticas de saúde, e (g) opiniões sobre a necessidade de
educação da comunidade. Os entrevistados também completaram um questionário de autoavaliação
sobre o medo e atitudes comportamentais em relação aos doentes mentais, elaboradas especialmente
para este estudo.
Os resultados do estudo de Wolff, Pathare, Carig e Leff (1996a) mostraram uma associação
entre classe social e atitudes relacionadas ao controle de doentes mentais. Atitudes de maior
restrição e menos liberdade em relação aos doentes mentais estavam associadas a classes sociais
mais baixas e um menor controle social estava associado às classes mais altas. Foi encontrada,
ainda, uma associação entre nível educacional mais alto e atitudes de benevolência em relação aos
doentes mentais. Os autores sugeriram ser possível que a relação entre atitudes negativas e variáveis
sociodemográficas, como classe social e nível educacional, fossem mediadas por falta de
conhecimento sobre o tema. Os entrevistados afirmaram sentir medo de doentes mentais porque não
tinham conhecimento sobre a doença mental e não saberiam como reagir em diferentes situações.
Nesse estudo, o medo do desconhecido parece ter sido o fator decisivo na geração de medo em
relação aos pacientes psiquiátricos. Este resultado contrasta diretamente com os achados de Taylor e
Dear (1981), onde a educação teve o maior efeito em relação a atitudes de restrição social. Outros
estudos relataram uma correlação direta entre maior nível educacional e maior tolerância
(Brockington, Hall, Levings, & Murphy, 1993).
Variáveis sociodemográficas, como classe social, nível educacional, idade e sexo, são
capazes de influenciar atitudes em relação aos doentes mentais. Crisp, Rix, Meltzer e Rowlands
(2000), trabalhando para o Royal College of Psychiatrists, entrevistaram 1737 pacientes utilizando a
escala CAMI, como parte de uma campanha para reduzir o estigma em relação aos pacientes com
diferentes transtornos mentais. Os resultados mostraram que 71,3% das pessoas achavam que os
doentes mentais, em especial os esquizofrênicos, eram um perigo para a sociedade e 77,3%
61
consideraram que eles eram imprevisíveis. Ao contrário de Byrne (1997), não foi encontrada
diferença significativa entre entrevistados que conheciam e aqueles que não conheciam alguém com
transtorno mental. Dentre outros fatores que influenciam as atitudes em relação a doentes mentais,
os que já foram extensivamente estudados são: (1) fatores sociodemográficos; (2) conhecimento
sobre doença mental; e (3) experiência pessoal com doentes mentais.
Outro estudo de Wolff, Pathare, Carig e Leff (1996b), utilizando a CAMI, avaliou o sucesso
de uma campanha educacional em uma área residencial onde seria construído um serviço de Saúde
Mental. O programa educacional teve pouco efeito nos níveis de conhecimento sobre Saúde
Mental, mas houve uma melhora nas atitudes em relação aos doentes mentais. A conclusão dos
autores, nos seus dois estudos, foi a de que o contato com estes pacientes parece ser mais
importante na formação de atitudes do que apenas a informação.
Madianos, Economou, Hatjiandreou, Papageorgiou e Rogakou (1999) estudaram duas
amostras de moradores de dois bairros próximos a um Centro de Saúde Mental em Atenas. O estudo
foi conduzido em dois momentos (1979/1980 e 1994), com o objetivo de detectar mudanças de
atitude em relação aos pacientes utilizando a escala OMI (Cohen e Struening,1962). Os autores
concluíram que houve um aumento da tolerância e das atitudes positivas em relação aos doentes
mentais, provavelmente em função dos programas educacionais e preventivos implementados.
Sévigny et al. (1999) realizaram um estudo transversal em um grande hospital psiquiátrico
na China, comparando as atitudes dos médicos com a atitude dos enfermeiros em relação aos
doentes mentais. O instrumento utilizado foi a escala CAMI, em uma versão adaptada pelos autores
para a população chinesa. Os médicos mostraram atitudes mais liberais e positivas, principalmente
em questões que envolviam o tratamento na comunidade. Os enfermeiros atribuíram mais
características negativas aos pacientes com transtornos mentais, por exemplo: no item “A maior
parte das mulheres que foram pacientes de um hospital psiquiátrico pode ser confiável como babá”
tenderam a discordar da afirmativa forte ou muito fortemente.
Ng e Chan (2000) estudaram as diferenças de atitudes de rapazes e moças de uma escola
secundária na China em relação aos doentes mentais, utilizando a Opinion about Mental Illness in
Chinese Community (OMICC), adaptação chinesa da escala OMI (Cohen & Struening, 1960). Os
autores concluíram que os estudantes do sexo masculino apresentavam opiniões mais
estigmatizantes, restritivas e estereotipadas, enquanto as do sexo feminino se mostraram mais
benevolentes.
Papadopoulos, Leavey e Vincent (2002) também demonstraram, em estudo de uma
população de gregos e ciprianos na Inglaterra, que havia uma relação entre falta de conhecimento e
62
atitudes preconceituosas em relação aos doentes mentais. O estudo, que utilizou a escala CAMI,
demonstrou que os gregos e ciprianos tinham menos contato com os pacientes, menos
conhecimento sobre transtornos mentais e opiniões mais estigmatizantes do que os ingleses.
Song, Chang, Shih, Lin e Yang (2005) fizeram um estudo, também em Taiwan (China),
sobre as atitudes da população em relação aos doentes mentais utilizando a escala CAMI. Os
resultados mostraram que, embora a população tenha uma boa aceitação dos pacientes na
comunidade, acredita que devam ser tratados de forma diferenciada, com mais controle e disciplina.
Buizza, Pioli, Vittorelli, Corradi e Rossi (2005), estudando o estigma em relação aos doentes
mentais na população italiana, destacaram a importância de promover intervenções na comunidade
no intuito de melhorar as atitudes em relação aos pacientes e ações específicas para prevenir ou
eliminar preconceitos em subgrupos da população. O instrumento utilizado no estudo foi a escala
CAMI.
Schomerus, Matschinger, Kenzin, Breier e Angermeyer (2006) compararam as atitudes da
comunidade em relação aos portadores de transtornos mentais a partir de um inquérito realizado em
3 países: Rússia (n=745), República Eslovaca (1000) e Alemanha (453). O instrumento utilizado foi
a Discrimination-Devaluation Scale (Link,1987), na sua versão para avaliar o estigma público ou
social. Os três países, apesar de estarem em estágios diferentes da Reforma Psiquiátrica,
apresentaram uma atitude pouco favorável em relação aos pacientes psiquiátricos.
Adewuia e Oguntade (2007) estudaram as atitudes de 315 médicos em relação à doença
mental na Nigéria. Para avaliar a aceitação social e o estigma, os autores utilizaram a escala
Discrimination-Devaluation Scale (Link, 1987) na sua versão para avaliar o estigma público ou
social. Os resultados mostraram que os doentes mentais eram vistos pelos médicos como perigosos
e com prognóstico reservado. Foi observada, também, uma grande distância social entre os médicos
e pessoas portadoras de transtornos mentais. Os autores ressaltaram a importância de modificações
no currículo médico e de campanhas antiestigma.
Vibha, Saddichha e Kumar (2008) estudaram, na Índia, as atitudes de atendentes de
enfermagem que trabalhavam em uma enfermaria psiquiátrica e atendentes que acompanhavam
pacientes na comunidade. Não foi observada diferença entre os grupos em relação às duas primeiras
subescalas (Autoritarismo e Benevolência) da escala CAMI, mas sim em relação às demais
subescalas (Restrição social e Ideologia Comunitária de Saúde Mental Comunitária), sendo que os
atendentes enfermagem que trabalhavam na enfermaria foram os que apresentaram uma atitude
mais favorável.
Högberg, Magnusson, Ewertzon e Lützén (2008) adaptaram a escala CAMI para o contexto
cultural sueco. A versão sueca apresentou um valor elevado do Coeficiente de Cronbach para o total
63
da escala (α = 0,90). Após a análise fatorial, a escala passou a apresentar 3 subescalas e um total de
20 itens. A primeira subescala, denominada mente aberta e pró-integração, ficou com nove itens e
incluiu os sentimentos de simpatia, valor do tratamento na comunidade, aceitação dos princípios da
desinstitucionalização e integração. A segunda subescala, denominada medo e afastamento, ficou
com seis itens que incluem os sentimentos de periculosidade do paciente psiquiátrico. A terceira
subescala, denominada ideologia comunitária de saúde mental, ficou com cinco itens que incluem
os sentimentos de responsabilidade da sociedade pelas pessoas com transtornos mentais graves e de
manutenção da distância social.
Mehta, Kassam, Leese, Butler e Thornicroft (2009) fizeram dois estudos longitudinais na
Inglaterra e na Escócia, utilizando um inquérito para avaliar as atitudes da população destes dois
países em relação aos doentes mentais, um no período 1994-1997 (anual) e outro realizado no
período 2000-2003. O estudo utilizou 26 itens extraídos dos 40 itens da CAMI. Os resultados
mostraram que as atitudes na Inglaterra deterioraram bastante, comparativamente às atitudes na
Escócia, após 2000. Esta mudança para pior, na Inglaterra, pode ter sido devido a publicações na
mídia associando violência à doença mental. As atitudes foram melhores na Escócia, provavelmente
em função da Campanha See me contra o estigma, lançada em 2000.
Chambers et al. (2010) estudaram as atitudes de enfermeiros psiquiátricos em relação aos
pacientes em cinco países da Europa: Finlândia, Lituânia, Islândia, Itália e Portugal. Os enfermeiros
demonstraram uma atitude mais favorável na subescala Benevolência da escala CAMI, o que
demonstra uma simpatia em relação às pessoas com transtornos mentais. Na subescala
autoritarismo, observou-se uma atitude mais desfavorável aos pacientes (embora sem significar
rejeição). Os resultados mostraram diferenças entre os enfermeiros dos diversos países nas quatro
subescalas, sendo que os enfermeiros portugueses tiveram as atitudes mais positivas e os lituanos as
mais negativas. Os autores ressaltaram que o estudo reflete diferenças no nível de treinamento e
educacional, assim como diferenças culturais entre os enfermeiros.
Guise, Chambers, Välimaäki e Makkonen (2010) realizaram um estudo de avaliação das
atitudes de enfermeiros que trabalhavam com pacientes psiquiátricos agudos, utilizando a escala
CAMI. A metodologia inicial foi a disponibilização dos questionários para a população alvo via
internet. A seguir, após uma segunda chamada por e-mail, o questionário impresso era enviado pelo
correio aos não respondentes. O desenho misto utilizado foi considerado um sucesso, pois diminuiu
consideravelmente a taxa de não resposta. O uso de e-mails como instrumento de lembrança para
preenchimento do questionário via WEB teve um impacto positivo no retorno dos questionários.
Não houve diferença significativa no escore da escala CAMI entre os questionários respondidos na
internet e os questionários impressos.
64
Barke, Nyarko e Klecha (2011) realizaram um estudo sobre as atitudes da população de
Gana (África) em relação aos doentes mentais. Os autores encontraram um resultado contraditório,
pois embora os respondentes tenham considerado que os doentes mentais não deveriam ser
excluídos, consideraram perigoso viver próximo a eles. Os autores alertaram que a interpretação da
escala CAMI, neste estudo, deve levar em conta a escassez de recursos na área de saúde mental no
país. A dificuldade de acesso a serviços, mais do que o autoritarismo, pode ter sido responsável por
respostas positivas ao item “Uma pessoa sempre deve ser hospitalizada assim que apresente sinais
de distúrbio mental”.
Schafer, Wood e Williams (2011) estudaram as atitudes de estudantes de enfermagem em
relação à doença mental de uma grande universidade inglesa. A escala utilizada no estudo foi a
CAMI. Os resultados mostraram que as variáveis conhecer alguém com transtorno mental, a área da
enfermagem que estavam cursando (saúde mental), a etnia (ser branco) e conhecer algum paciente
que tivesse sofrido discriminação se mostraram importantes preditores de atitudes positivas em
relação aos doentes mentais.
Estudos Nacionais
Pedrão, Avanci e Malaguti (2002) estudaram alunos iniciantes do curso de enfermagem, com
o objetivo de verificar as atitudes em relação aos transtornos mentais e aos pacientes psiquiátricos,
utilizando a escala ODM (Rodrigues, 1983; Rodrigues, 1992). Os resultados demonstraram que o
perfil dos estudantes tinha um caráter autoritário, restritivo e discriminador, além de apresentar
desconfiança em relação aos pacientes psiquiátricos. Os autores destacaram a importância da
estruturação das disciplinas de ensino da área de enfermagem psiquiátrica, como uma estratégia
para minimizar os fatores que podem influenciar nas atitudes negativas dos alunos frente aos
pacientes.
Pedrão et al. (2005) fizeram um estudo para comparar as atitudes dos formandos em
enfermagem brasileiros, chilenos e peruanos em relação à doença mental, utilizando a escala ODM.
Os formandos brasileiros apresentaram atitudes mais positivas em relação aos pacientes, quando
comparados aos outros dois grupos. Os autores concluíram que a conduta profissional, quando
trabalhada precocemente, pode predizer ações menos preconceituosas.
Delevati e Palazzo (2001) estudaram a atitude de empresários do sul do País em relação à
doença mental, utilizando a escala ODM. Os resultados mostraram que os sujeitos não acreditavam
na recuperação dos pacientes, considerando-os perigosos, e eram favoráveis à sua exclusão da
sociedade, apesar de terem uma atitude protecionista em relação aos mesmos.
65
Descrição da escala CAMI
Desenvolvimento da escala original
A primeira escala desenvolvida com o objetivo de avaliar as atitudes da comunidade diante
dos pacientes psiquiátricos foi a escala Opinions about Mental Illness (OMI). Esta escala foi
desenvolvida em 1962, por Cohen e Struening, utilizando as respostas de 1.195 trabalhadores de
dois grandes hospitais psiquiátricos. Na sua construção, foram incluídos itens das seguintes escalas:
California F-scale (Adorno, Frenkel-Brunswick, Levinson, & Sanford, 1950), Custodial Mental
Illness Ideology Scale (Gilbert & Levinson, 1956), e Nunnally’s Scale of Popular Concepts of
Mental Health (Nunnally, 1961). A partir destas escalas, os autores construíram um instrumento
contendo setenta itens. Após a análise do questionário, os itens foram agrupados em cinco
dimensões e, em trabalho subseqüente, reduzidos para 51 itens.
As cinco dimensões identificadas foram: (1) autoritarismo – a obediência à autoridade é
importante e pessoas com doença mental são inferiores e não têm a capacidade de obedecer a
regras, necessitando tratamento coercivo; (2) benevolência – traduz uma visão paternalista em
relação aos doentes mentais; (3) ideologia de higiene mental – a doença mental é uma doença como
outra qualquer; (4) restrição social - alguns eventos devem ser restringidos para os doentes mentais,
como casamento, voto, capacidade de ter filhos etc.; e (5) etiologia interpessoal – a doença mental
se origina de experiências interpessoais (Link, Yang, Phelan, & Collins, 2004).
A política de desinstitucionalização e o destaque para fatores genéticos na etiologia dos
transtornos mentais são exemplos de questões que surgiram depois do desenvolvimento da OMI.
Para sanar esta defasagem, foi criada, em 1981, a escala Community attitudes towards the mentally
ill (CAMI) (Taylor & Dear, 1981). Dois objetivos direcionaram seu desenvolvimento: a construção
de um instrumento capaz de diferenciar as características das pessoas que aceitam das que rejeitam
os doentes mentais na comunidade e a descrição e explicação das reações da comunidade em
relação às unidades de atendimento ao doente mental.
A CAMI usa a OMI como base conceitual e procura reproduzir três de suas cinco dimensões
(autoritarismo, benevolência e restrição social). A quarta dimensão (Ideologia da Saúde Mental
comunitária) da CAMI foi desenvolvida a partir da escala Community Mental Health Ideology
(CMHI), elaborada por Baker e Schulberg (1967).
A CAMI é uma escala multidimensional, originalmente de língua inglesa, elaborada por
Taylor e Dear (1981). Foi adaptada para o Brasil por Gonçalves, Abelha, Legay e Lovisi (2008). A
escala original contém 40 itens, dez para cada uma das quatro dimensões propostas. Os valores
encontrados referentes à consistência interna das quatro subescalas, avaliada por meio dos escores
66
de Alfa de Cronbach, foram: autoritarismo: 0,68; benevolência: 0,76; restrição social: 0,80; e
ideologia da Saúde Mental comunitária: 0,88. Foi encontrada uma alta correlação entre as
subescalas e algumas variáveis sócio-demográficas: sexo, idade, ocupação, renda. A CAMI inclui
perguntas sobre: conhecimento sobre doença mental, reações aos doentes mentais, conhecimento
sobre o tratamento hospitalar psiquiátrico, conhecimento sobre a mudança do tratamento de base
hospitalar para a comunidade e atitude em relação à política de atendimento na comunidade.
As quatro subescalas da CAMI são: Autoritarismo, Benevolência, Restrição social e
Ideologia da Saúde Mental comunitária. As respostas para cada uma das questões são distribuídas
em uma escala tipo Likert de 5 pontos (concordo totalmente, concordo, tanto faz, discordo, discordo
totalmente). A escala adota uma estratégia de variar a ordem da conotação positiva/negativa nas
subescalas, ora as afirmações sendo positivas, ora sendo negativas. Em função desta estruturação,
para calcular o escore final é necessário recodificar os 5 últimos itens das duas primeiras subescalas
e os 5 primeiros itens das duas últimas. Após a recodificação, quanto maior o escore (somatório dos
itens), mais positiva as atitudes em relação aos doentes mentais, variando de 0 a 40. Alguns estudos
trabalham com escores médios em vez de trabalhar com somatório. Neste caso, quanto mais
próxima de 4 estiver a média, mais positivas as atitudes.
Versão Brasileira da escala CAMI
A versão brasileira da escala foi denominada Atitudes da Comunidade em Relação aos
Doentes Mentais, com a sigla CAMI-BR. Esta escala apresentou alta consistência interna, avaliada
pelos escores de Alfa de Cronbach (α = 0,84). Três das quatro escalas também apresentaram alta
consistência interna: Ideologia da saúde mental comunitária (α=0,81), Restrição social (α=0,76) e
Benevolência (α= 0,69). O coeficiente para a subescala Autoritarismo (α=0,35), embora bem mais
baixo, é considerado ainda regular (Gonçalves, 2009).
Os resultados da análise de confiabilidade teste-reteste, determinados pelo Índice de
Correlação Intraclasse (ICC), no escore total e nas subescalas, oscilaram de regular a substancial.
Dentre as subescalas, a que mostrou maior estabilidade temporal foi a de Restrição social
(ICC=0,64 (IC95% = 0,45 – 0,78)), seguida de Benevolência (ICC=0,62 (IC95%=0,41 – 0,76)),
Ideologia Comunitária de Saúde Mental (ICC=0,54 (IC95%=0,31 – 0,71) e Autoritarismo (ICC=
0,37 (IC95%= 0,11 – 0,59)). A fidedignidade do resultado global da escala foi substancial
(ICC=0,69 (IC95% = 0,52 – 0,81)). Esse resultado é coerente com a da análise de consistência
interna da escala e das subescalas (Gonçalves, 2009).
A escala brasileira, após cumpridas todas as etapas exigidas internacionalmente, desde a
tradução até sua aplicação em população teste e análise psicométrica, resultou em uma escala de
67
linguagem clara, compreensível e fácil aplicabilidade. A escala pode ser obtida na íntegra no artigo
que se encontra no site: http://www.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2008_4/artigos/Art1_2008-
4%20_Sylvia.pdf
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71
8. Artigo 2
Atitudes frente ao paciente psiquiátrico: um estudo com profissionais de saúde em um hospital universitário no Rio de Janeiro
72
Atitudes frente ao paciente psiquiátrico: um estudo com profissionais de saúde em um
hospital universitário no Rio de Janeiro
Attitudes towards the mentally ill: a study with health workers at a university hospital in Rio
de Janeiro
Sylvia Gonçalves, Diego Fonseca, Giovanni Lovisi, Leticia Legay, Lúcia Abelha
Resumo
Os profissionais de saúde ocupam posições essenciais no processo de tratamento
e reabilitação dos pacientes psiquiátricos, portanto avaliar as atitudes dos profissionais da
área de saúde em relação à doença mental e ao paciente é fundamental. O objetivo desse
estudo é avaliar as atitudes dos profissionais de saúde de um hospital universitário em
relação aos doentes mentais. Trata-se de um estudo transversal em uma amostra 246
profissionais de saúde utilizando a escala Community Atitudes toward Mentally Ill (CAMI-
BR). O principal achado desse estudo foi que os profissionais de algumas categorias
ainda têm restrições nas atitudes em relação aos pacientes que apresentam transtornos
mentais. O escore nas subescalas foi de razoável a bom, sendo que a subescala que
apresentou a pontuação mais baixa foi Autoritarismo a que apresentou o escore mais alto
foi Benevolência. As variáveis sociodemográficas que mantiveram associação com as
atitudes positivas ou negativas após aplicação da MANOVA foram: Estado civil, Categoria,
Educação. Existe ainda uma atitude preconceituosa em relação aos pacientes, mas por
outro lado essa população já incorporou a ideia de que os pacientes devem ser tratados e
viver na comunidade e.
Palavras chave: Atitude do pessoal de saúde, Estigma social, Desinstitucionalização
Abstract Health workers have key positions on treatment and rehabilitation of psychiatric patients,
therefore assess the attitudes of health professionals towards mental illness and the
patient is essential. The aim of this study is to assess the attitudes of health professionals
at a university hospital towards the mentally ill. It is a cross-sectional study in a sample of
246 health professionals using the scale Community Atitudes toward Mentally Ill (CAMI-
BR). The main finding of this study was that some professionals categories still have
restrictions in attitudes towards patients with mental disorders. The scores on the
73
subscales were fair to good, and the subscale that showed the lowest score was
Authoritarianism and the one with the highest score was Benevolence. The
sociodemographic variables that remained associated with positive or negative attitudes
after application of MANOVA were: Marital Status, Occupation and Education. There is
also a discriminatory attitude towards patients, but otherwise this population has already
incorporated the idea that patients should be treated and live in the community.
Keywords: Attitudes of health personnel; Social stigma, deinstitucionalization
74
INTRODUÇÃO
As atitudes de cunho discriminatório, direcionada as pessoas com transtorno
mental, representam uma grande preocupação, não apenas de âmbito nacional, mas
também internacional, causadas muitas vezes por comportamentos estigmatizantes
(STUART et al., 2005). Tais comportamentos apresentam um impacto extremamente
negativo, tanto para os pacientes quanto para seus familiares que precisam lidar com
determinadas situações, ora nos atendimentos de saúde ora em outras ocasiões, nos
vínculos sociais. (PERLICK et al., 2001; CORRIGAN, 2004).
O processo da reforma psiquiátrica vem se intensificando nos últimos anos no
Brasil. Apesar dos esforços no sentido de transferir os cuidados aos pacientes
psiquiátricos do hospital para a comunidade, até o momento o número de serviços de
saúde mental no Brasil ainda é insatisfatório para cobrir toda a demanda (Brasil, 2011).
Dados na literatura, cada vez mais apontam para as atitudes negativas em relação
aos pacientes psiquiátricos e comportamentos dos profissionais de saúde buscando
alertar para o reconhecimento de que tais atitudes são negativas afetando a qualidade de
vida do paciente (LINK et al., 1987). Em virtude dessa crescente preocupação, vários
estudos sugerem que um maior contato com pessoas portadoras de doença mental reduz
o estigma discriminatório (PENN et al., 1994; ARGERMEYER et al., 2005).
Em muitos países o processo de desinstitucionalização levou à substituição dos
hospitais psiquiátricos para os serviços da comunidade e para a Unidade Psiquiatrica em
Hospital Geral (UPHG). Estes leitos são fundamentais, tendo em vista o importante papel
estratégico desses serviços na rede de cuidados ao doente mental. Uma vez que a
questão da assistência ao indivíduo em sofrimento psíquico precisa de diferentes espaços
de atenção, tem que ser dispensado um esforço especial para qualificar e informar os
profissionais que já estão atuando na área ( Mion & Schneider, 2003).
Botega e Dalgalarrondo (1997) pontuam que a internação em hospital geral
contribui para a diminuição do estigma em relação ao paciente psiquiátrico, pois ele seria
visto como outro doente qualquer. O investimento nas UPHG ainda é muito pequeno e
75
enfrenta principalmente dois tipos de problemas: preconceito e escassez de recursos
financeiros. Por outro lado os pacientes muitas vezes são tratadas em Hospital Geral por
uma equipe de funcionários que não tem formação nem capacitação em saúde mental.
Estudos que buscam apresentar o perfil dos profissionais da área de saúde acerca
de suas atitudes frente à doença mental e ao seu paciente, têm sido de grande valia. O
cuidado com a preparação na formação dos profissionais de saúde no campo da saúde
mental tem uma enorme importância para que os mesmos possam desenvolver
capacidades que os tornem capazes de contribuir na melhora e qualidade de vida dos
pacientes, assim como seu desenvolvimento e convívio, tanto familiar quanto social
(Adewuia & Oguntade, 2007; Vibha et al., 2008; Chambers et al., 2010).
Os profissionais de saúde ocupam posições essenciais no processo de tratamento e
reabilitação de seus pacientes. Eles devem ter ou desenvolver atitudes que lhes permitam
gerir com competência seu papel no tratamento de seus pacientes.
Neste sentido, o objetivo desse estudo é avaliar as atitudes dos profissionais de
saúde de um hospital universitário, onde será inaugurada uma enfermaria psiquiátrica, em
relação a esses pacientes.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo seccional para avaliar as atitudes dos profissionais de saúde
em relação aos doentes mentais, no período de abril a junho de 2013 no Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF).
Local do Estudo
O HUCFF pertence à Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), é um
hospital de alta complexidade, que conta atualmente com 250 leitos de várias
especialidades médica e 3.513 profissionais de diferentes formações.
População do estudo
A população fonte do estudo foram 2435 profissionais que trabalham na área
assistencial, diretamente com o paciente (quadro 1).
76
Quadro 1. Profissionais que trabalham na área assistencial
Pessoal assistencial 2435
Professores 283
Médicos 445
Enfermeiros 260
Outros prof. de saúde, nível superior 163
Outros prof. de enfermagem, nível médio 901
Outros prof. de saúde, nível médio 249
Outros prof. de saúde, nível apoio 134
Amostra
A técnica de amostragem foi probabilística, aleatória simples (Costa Neto, 1977).
Totalizou-se, assim, uma amostra 246 profissionais de saúde divididos entre médicos,
pessoal de enfermagem, outros profissionais de saúde de nível superior e médio.
Descrição do instrumento de pesquisa
A escala Atitudes da Comunidade em Relação aos Doentes Mentais (CAMI-BR) é
uma escala multidimensional, originalmente de língua inglesa, elaborada por Taylor e
Dear (1981) e validada por Gonçalves et al. (2009). Dois objetivos direcionaram seu
desenvolvimento: a construção de um instrumento capaz de diferenciar as características
das pessoas que aceitam das que rejeitam os doentes mentais na comunidade e poder
descrever e explicar as reações da comunidade em relação às unidades de atendimento
ao doente mental.
A escala é composta de 40 itens distribuídos em quatro subescalas (cada uma com
10 variáveis). A escala likert de resposta varia de 0 a 4, onde 0- concordo totalmente, 1-
concordo, 2 - tanto faz, 3- discordo e 4- discordo totalmente.
Quanto maior o escore mais positiva a atitude em relação aos doentes mentais
As quatro subescalas são:
1)Autoritarismo (AUT): necessidade de hospitalização dos doentes mentais; diferença
entre doentes mentais e pessoas normais; importância do tratamento custodial; causas
das doenças mentais.
77
2) Restrição social (RESTSOC): periculosidade dos doentes mentais; manutenção de
distância social; falta de responsabilidade; normalidade do doente mental.
3) Benevolência (BEN): responsabilidade da sociedade em relação aos doentes mentais;
necessidade de atitudes gentis e simpáticas; desejo de se envolver pessoalmente;
sentimentos anti-hospitalização.
4) Ideologia comunitária da saúde mental (ICSM): impacto dos serviços de saúde mental
na vizinhança; perigo que o doente mental representa para os vizinhos; aceitação dos
princípios da desinstitucionalização psiquiátrica.
A escala não teve seus subtítulos identificados no corpo do instrumento, no intuito de
minimizar possíveis viéses no estudo.
A escala original possui qualidades psicométricas adequadas de validade de
construto, estabelecida através da análise fatorial, correlação item-total e como
consistência interna. Para três das quatro subescalas os valores de alfa de Cronbach são
elevados: Ideologia da comunidade em relação à saúde mental (α = 0,88); Restrições
sociais (α = 0,80); Benevolência (α = 0,76). O coeficiente para Autoritarismo (α = 0,68),
embora mais baixo ainda é satisfatório (Taylor & Dear, 1981).
Questionário sociodemográfico
O questionário sócio-demográfico foi construído a partir do questionário utilizado
por Wolff et al., (1996a). As variáveis utilizadas foram: idade; sexo; estado civil; número de
filhos; idade dos filhos; nível educacional do entrevistado; nível educacional do provedor;
ocupação; moradia (própria ou alugada); religião; utilização de serviços de saúde mental.
Treinamento e aplicação do instrumento
Foram treinados seis alunos graduandos em saúde coletiva. As entrevistas foram
de autopreenchimento e duraram em torno de 15 minutos.
Análises estatísticas
A entrada dos dados foi feita através de máscara criada no programa EPIINFO versão
3.5.1. Os dados foram analisados usando o programa Spss versão 16.0 do SPSS
As variáveis Idade e Número de filhos foram divididas em grupos iguais de acordo
com as respectivas medianas (44 para idade e 1 para número de filhos) como ponto de
corte. Para analisar a proporção das respostas positivas e negativas em cada um dos
78
itens da escala, as respostas foram recodificadas, utilizando os seguintes critérios: as
respostas 0 e 1 ( concordo totalmente e concordo) foram transformados em 1, a resposta
2 ( tanto faz ) se manteve e as respostas 3 e 4 ( discordo e discordo totalmente) foram
transformada em 3. Entretanto, para o cálculo das médias por subescala , mantiveram-se
as respostas originais, ou seja, os parâmetros oscilando entre 0 a 4. Foram calculadas
médias para todas as subescalas.
Para avaliar a relação entre diferentes subescalas e as características individuais da
amostra, foram utilizados Teste-t de Student, quando as variáveis eram dicotômicas e
Análise de Variância (ANOVA) quando não eram.
Para investigar o quanto as características individuais dos funcionários predizem suas
atitudes nas diferentes escalas da CAMI foi feito uma Análise Multivariada de Variância
(MANOVA). A MANOVA foi escolhida porque controla a intercorrelação entre as variáveis
dependentes (subscalas da CAMI) através de múltiplos testes de correlação entre elas
(Tabachnich & Fidell, 2001). O resultado será considerado estatisticamente significativo
quando o p-valor foi igual ou menor que 0,05.
Questões éticas,
O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva IESC, parecer n0 206.501 e Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho (HUCFF) da UFRJ, parecer n0 214.181. (CAAE: 08029512.6.0000.5286)
Resultados
Dos 246 indivíduos da amostra inicial, conseguiu-se o retorno de 226 questionários
preenchidos, o que representa uma perda de vinte entrevistas (8,1%). Esta perda se
distribuiu da seguinte forma: cinco estavam de licença médica, três estavam aposentados,
dois em férias, e dez se recusaram em participar do estudo. Não houve nenhuma
especificidade na recusa.
A idade média dos entrevistados foi 42,9 anos (dp:11,5), a maioria do gênero
feminino 170 (75,2%) e casados 108 (47,8%). No nível educacional, 74 (33%) possuem
pós-graduação e 55 (24%) nível superior. A média de filhos por família foi 1,1 (dp=1,3),
sendo que 58 (25,7%) das famílias têm filhos na faixa etária acima de 18 anos e 93
(41,1%) não tem filhos. A religião preponderante no grupo foi a Católica e 94 (41,5%) já
frequentou ou conhece alguém que frequenta serviços de saúde mental. Em relação às
categorias profissionais, 90 (39,8%) são auxiliares, atendentes ou técnicos de
enfermagem, 68 (30,1%) enfermeiros, 36 (15,9%) médicos, 19 (8,4%) outros profissionais
79
de saúde nível superior e 13 (5,8%) técnicos de laboratório e radiologia (tabela 1).
O escore Total da escala CAMI foi 2,83 (dp=0,37). A subscala Benevolência
apresentou a maior pontuação (3,16 dp=0.44) seguida das subescalas: Restrição Social
(2,98 dp= 0,50), ideologia comunitária (2,69 dp:0,52) e autoritarismo (2,51 dp= 0,47).
Quanto maior o escore mais positiva as atitudes em relação aos pacientes.
Na análise bivariada, as variáveis: sexo, categoria profissional, educação, ter
imóvel próprio, conhecer alguém ou utilizar serviços de saúde mental apresentaram
associação significativa com alguma das subescalas ou com o escore total da CAMI.
Em relação ao sexo, a única subescala em que houve uma diferença significativa
foi na subscala ICSM (t=2,00 p=0,46) onde os homens apresentaram uma atitude mais
positiva do que as mulheres.
Em relação à variável Estado civil, ser separado mostrou uma atitude mais negativa
em relação às subescalas BEN (F=3,28 p=0,01), ICSM (F=3.08 p=0,01) e escore Total
(F=2,72 p=0,03).
Na variável educação foi observada uma associação significativa em todas nas
subescalas: Autoritarismo (F=6,08 p=0,001), Restrição Social (F=2,96 p=0,33),
Benevolência (F=4,41 p=0,005), Ideologia Comunitária da Saúde Mental (F=9,30 p=0,000)
e no escore total (F= 9,30 p=0,000). Ser pós-graduado está associado a uma atitude mais
positiva em relação aos doentes mentais em todas as subescalas. A categoria profissional
teve associação significativa em relação à subescala AUT (F=3,19 p=0,008) e ICSM (F-
4,05 p= 0,002) assim como em relação ao escore Total. As categorias que tiveram uma
atitude mais negativa foram os auxililares e atendentes de enfermagem e os técnicos de
laboratório.
Conhecer alguém que frequenta ou frequentar serviços de saúde mental se
mostrou positivamente associado com as subescalas BENEV (t=-2,42 p=0,16), ICSM (t=-
2,69 p=0,008) e escore Total (t=-2,60 p=0,01). Idade, Religião a que o indivíduo pertence,
morar em um Imóvel próprio ou alugado, Número de filhos e Faixa etária dos filhos não
apresentaram nenhuma associação nem com as subescalas nem com o escore total.
Em relação ao percentual de respostas que denotam atitudes negativas e atitudes
positivas a cada item da escala, apenas 3 itens apresentaram um percentual acima de
45% das respostas negativas (tabela 2). Duas subescalas apresentaram itens com mais
de 40% das respostas negativas. Na subescala AUT os itens foram: 3. Algumas
características diferenciam os doentes mentais das pessoas normais (75,9%) e 6. Doença
mental é uma doença como outra qualquer ( 49,1%). Na subscala Restso o item foi: 10. A
maior parte das mulheres que foram pacientes de um hospital psiquiátrico pode ser
80
confiável como babá (65,2%) (tabela 3).
As variáveis sociodemográficas que possivelmente influenciaram as atitudes dos
funcionários do hospital em relação aos portadores de transtorno mental, mantendo
associação, foram: Estado civil, Categoria, Educação e Utilização de serviços (tabela 3).
Limitações do estudo
1. Por se tratar de um estudo transversal, os resultados estão sujeitos ao viés temporal.
2. Como a população estudada tem características particulares, os resultados podem não
ser representativos para outras populações
Discussão
O principal achado desse estudo foi que, apesar de se tratar de um hospital
universitário, os profissionais de algumas categorias ainda têm restrições nas atitudes em
relação aos pacientes que apresentam transtornos mentais. O escore nas subescalas foi
de razoável a bom, sendo que a subescala que apresentou a pontuação mais baixa foi
Autoritarismo a que apresentou o escore mais alto foi Benevolência. Chambers et al.
(2010) estudando as atitudes de enfermeiros psiquiátricos em relação aos pacientes em
cinco países da Europa: Finlândia, Lituânia, Islândia, Itália e Portugal encontrou o mesmo
resultado. Indica uma atitude compreensiva em relação aos pacientes mas em relação às
atitudes autoritárias ou de coerção as respostas foram mais negativas.
Apesar de encontrarmos estudos em vários países que abordam as atitudes dos
profissionais em relação aos doentes mentais, estes estudos ainda são raros no Brasil
(Delevati & Paluzzo, 2001; Pedrão et al., 2002; Pedrão et al., 2005). Por outro lado,
observamos a lentidão com que os leitos em hospital geral crescem no Brasil, e a
gravidade dessa situação no cuidado aos doentes mentais em momentos de crise. O
estigma em relação aos transtornos mentais e os estereótipos criados em torno do tema
certamente têm um papel importante nessa dificuldade. Neste cenário este estudo tem
sua relevância em tentar entender como se comportam esses profissionais e o que
pensam em relação a esses pacientes.
A amostra estudada não apresentou diferença em relação no que diz respeito à
idade, número de filhos ou idade destes em nenhuma das subscalas. Embora isto não
esteja de acordo com dados de outros estudos internacionais pode ser entendido pelo
fato de estarmos lidando com uma população mais velha (m=43 anos dp=12), sendo que
43% não tem filhos e 25,7% têm filhos com mais de 18 anos. Alguns artigos demonstram
que ter filhos com menos de 6 anos é um fator que influencia negativamente nas atitudes
81
(Barke, 2011; Vibha et al., 1012; Wolff et al. 1996b; Papadoulos et al, 2002).
Em relação ao nível educacional foi observada uma correlação positiva em todas
as subescalas e no escore total, o que demonstra que a informação tem um papel
fundamental na melhora das atitudes em relação aos doentes mentais. Esse achado é
consistente com os de outros estudos (Vibha et al., 2012; Brugha, 1989; Brockington et al,
1993). A categoria também foi um fator importante. Os técnicos de laboratório e radiologia
e os auxiliares e atendentes de enfermagem tiveram atitudes mais negativas do que os
demais profissionais. Os auxiliares e atendentes de enfermagem são os profissionais que
lidam diretamente com o paciente durante uma internação e isto pode ter influenciado as
respostas mais negativas.
Vários estudos encontraram associação significativa entre a utilização de serviços
de saúde mental, ou conhecer alguém que os tenha utilizado, e uma atitude mais positiva
em relação aos pacientes psiquiátricos, pois a falta de informação sobre o assunto e a
convivência com os pacientes são fatores importantes na formação de opinião (Wolff et
al., 1996a; Chambers, 2012). Entretanto no nosso estudo esta variável não manteve a
associação.
Em relação às variáveis sociodemográficas da amostra, ser separado,
auxiliar/atendente de enfermagem ou técnico em radiologia e ter um nível educacional
mais baixo estiveram associados a atitudes mais negativas. O que mostra a importância
do esclarecimento e de campanhas educacionais sobre a questão da saúde mental.
Barke (2011) em um estudo sobre as atitudes da população urbana de Gana também
encontrou associação significativa entre o nível educacional mais baixo e atitudes
negativas.
Quando observamos o percentual de respostas negativas em cada item da escala,
três se destacam: 75,9% da amostra acha que os doentes mentais têm características
diferentes das pessoas normais e 49,1% acham que doença mental não é uma doença
como outra qualquer. É interessante notar, entretanto, que 75,2% acham o hospital
psiquiátrico é um modelo de assistência ultrapassado e 82,7% acham que qualquer um
pode se tornar um doente mental. Essa contradição nas opiniões é ressaltada também em
vários estudos (Barke, 2011; Mehta et al., 2009)
Os entrevistados mostraram maior reticência em achar que mulheres que foram
pacientes em hospital psiquiátrico sejam confiáveis como babá (65,2%), mas 93,4% acha
que ninguém tem o direito de excluir os doentes mentais de sua vizinhança. A maioria da
amostra se mostrou tolerante e simpática (89,8%) achando que mais recursos deveriam
ser investidos na área de saúde mental (92,9%) e que a sociedade precisa ser mais
82
tolerante com ele (96,4%).
Em relação aos serviços de saúde mental, 93,8% acha que os serviços deveriam
ser oferecidos na comunidade e 91,2% acha que a melhor terapia para os portadores de
transtornos mentais é fazer parte da comunidade. De uma maneira geral os professionais
demonstraram uma atitude positiva em relação aos serviços de base comunitária, mas
uma atitude menos tolerante em relação aos pacientes.
Conclusão
Este estudo apresenta as atitudes dos profissionais de um hospital universitário em
relação aos pacientes psiquiátricos. Demonstra que existe ainda uma atitude
preconceituosa em relação aos pacientes, mas que por outro lado essa população já
incorporou a ideia de que os pacientes devem ser tratados na comunidade e conviver com
ela.
O estudo encontrou uma associação significativa entre ser pós-graduado e uma
atitude mais tolerante em relação aos pacientes. A instrução se mostrou um fator
determinante em relação às atitudes também em outros estudos, demonstrando a
importância de campanhas anti-estigma e esclarecedoras sobre a questão da saúde
mental e dos serviços comunitários.
83
Referências
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84
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85
Tabela 1. Distribuição das características sócio-demográficas da amostra estudada
(n=226)
Variáveis
N %
Sexo
Masc 56 24,8
Fem 170 75,2
Estado Civil
Solteiro 81 35,8
Casado 108 47,8
Viúvo 04 1,8
Separado/divorciado 33 14,6
Idade dos filhos
Sem filhos 93 41,1
< 6 anos 29 12,8
de 6 a 18anos 46 20,4
> 18 anos 58 25,7
Educação
Fundamental 17 7,5
Médio 78 34,5
Superior 55 24,3
Pósgraduação 74 32,8
S/inf 2 0,9
Categoria profissional
Aux. e atend. de enfermagem 46 20,3
Téc. de enfermagem 44 19,5
Téc. de laborat. e radiologia 13 5,8
Enfermeiros 68 30,1
Médicos 36 15,9
Outros prof. nível superior 19 8,4
Religião
Sem religião 44 19,5
Católico 87 38,5
Kardecista 24 10,6
Assembléia de Deus 21 9,3
Batista 26 11,5
Outras 23 10,3
S/inf 1 0,3
Utiliza ou conhece alguém
que utiliza serviços de saúde
mental
Sim 94 41,5
Não 132 58,5
86
Tabela 2. Distribuição das frequências de atitudes negativas e positivas na população
(n=226)
Autoritarismo Negativa indiferente Positiva
1. Uma das principais causas da doença mental é a falta de auto disciplina e auto
controle
21,5 12,6 65,9
2. A melhor forma de controlar os doentes mentais é mantê-los trancados 1,8 12,0 86,2
3. Algumas características diferenciam os doentes mentais das pessoas normais 75,9 6,3 17,9
4. Uma pessoa sempre deve ser hospitalizada assim que apresente sinais de distúrbio
mental
18,2 19,1 62,7
5. Doentes mentais precisam do mesmo tipo de controle e disciplina que as crianças
pequenas
27,2 16,5 56,3
6. Doença mental é uma doença como outra qualquer 49,1 10,7 40,2
7. Os doentes mentais não deveriam ser tratados como indesejáveis na sociedade
11,5 3,5 85,0
8. Deveria ser dada menos importância em proteger a sociedade dos doentes mentais
14,2
49,8 36,0
9. Os hospitais psiquiátricos são um modelo ultrapassado de tratamento para os
doentes mentais
20,3 4,5 75,2
10. Qualquer um pode se tornar um doente mental 13,6 3,6 82,7
Restrição social
1. Nenhuma responsabilidade deveria ser dada ao doente mental 21,6 3,6 82,7
2. Os doentes mentais deveriam ser isolados do resto da comunidade 4,4 8,9 86,7
3. Uma mulher seria tola em se casar com um homem que tenha sofrido de doença
mental, mesmo que ele parecesse completamente recuperado
23,1 17,8 59,1
4. Eu não gostaria de ser vizinho de porta de alguém que tenha sido doente mental
13,8 22,7 63,6
5. Alguém que tenha uma história de doença mental deveria ser impedido de assumir
qualquer emprego público
23,1 12,0 64,9
87
6. Os doentes mentais não deveriam ser privados de seus direitos individuais 16,9 4,9 78,2
7. Doentes mentais deveriam ser encorajados a assumir responsabilidades de vida normal 10,2 4,4 85,4
8. Ninguém tem o direito de excluir os doentes mentais de sua vizinhança 3,5
3,1 93,4
9. Os doentes mentais oferecem menos perigo do que a maioria das pessoas pensa 20,4 10,2 69,3
10. A maior parte das mulheres que foram pacientes de um hospital psiquiátrico pode ser
confiável como babá
65,2 15,2 19,6
Benevolência
1. Os doentes mentais foram, por muito tempo, objetos de ridicularização 5,8 3,5 92,9
2. Deveriam ser gastos mais recursos públicos no cuidado e tratamento dos doentes mentais 3,5 3,5 92,9
3. Nós precisamos ser mais tolerantes com os doentes mentais na nossa sociedade 1,3 2,2 96,4
4. Nossos hospitais psiquiátricos parecem mais prisões do que lugares para se cuidar dos
doentes mentais
12,6 4,9 82,5
5. A sociedade tem a responsabilidade de fornecer o melhor tratamento possível aos doentes
mentais
17,3 2,2 80,5
6. Os doentes mentais não merecem nossa simpatia 6,7 3,6 89,8
7. Os doentes mentais são um peso para a sociedade 14,6 7,5 77,9
8. Aumentar as despesas com Saúde Mental é um desperdício de recursos públicos 3,6 6,2 90,2
9. Existem serviços de atendimento suficientes para os doentes mentais 4,0 7,6 88,4
10. É melhor evitar alguém que tenha problemas mentais 13,7 15,5 70,8
Ideologia comunitária
1. Todos deveriam aceitar que serviços de atenção à Saúde Mental fossem instalados na sua
vizinhança
9,7 8,4 81,9
88
2. A melhor terapia para muitos doentes mentais é fazer parte de uma comunidade normal 3,5 5,3 91,2
3. A assistência em Saúde Mental deveria ser oferecida, na medida do possível, em serviços
localizados na comunidade
1,3 4,9 93,8
4. A localização de serviços de Saúde Mental em bairro residencial não coloca em perigo os
moradores
15,5 6,2 78,3
5. Moradores não têm nada a temer de pessoas que venham à sua vizinhança para receber
atendimento em Saúde Mental
12,8 6,6 80,5
6. Serviços de Saúde Mental deveriam ser mantidos longe de bairros residenciais 8,4 11,5 80,1
7. Moradores locais têm boas razões para resistir à implantação de serviços de Saúde Mental na sua
vizinhança
9,9 9,4 80,7
8. Morar em áreas residenciais pode ser uma boa terapia para os pacientes, mas o risco para os
moradores é muito grande
13,8 17,0 69,2
9.É assustador pensar em pessoas com doença mental morando em bairros residenciais 4,0 12,5 83,5
10. Localizar serviços de Saúde Mental em área residencial desvaloriza o bairro 9,0 16,1 74,9
89
Tabela 3. Relação entre os escores da escala CAMI e dados Sociodemográficos (MANOVA).
Variável Autoritarismo Restrição social Benevolência Ideologia da
comunidade
F p-
valor
N Média (dp) N Média (dp) N Média
(dp)
N Média (dp)
Sexo
Fem 170 2.50 (0,45) 170 2,96 (0,50) 170 3,13 (0,45) 170 2,64 (0,50) 1,203 0,31
Masc 56 2,51 (0,54) 56 3,03 (0,49) 56 3,23 (0,42) 56 2,80 (0,55)
Estado civil
Solt 81 2,52 (0,40) 81 2,96 (0,46) 81 3,12 (0,43) 81 2,67 (0,51) 1,633 0,05
Casado 108 2,50 (0,52) 108 3,00 (0,50) 108 3,20 (0,44) 108 2,67 (0,51)
Viúvo 4 2,25 (0,13) 4 2,87 (0,22) 4 3,40 (0,14) 4 2,84 (0,94)
Separado 12 2,31 (0,39) 12 2,70 (0,50) 12 2,76 (0,33) 12 2,21 (0,44)
Divorciado 21 2,46 (0,51) 21 3,07 (0,57) 21 3,26 (0,48) 21 2,64 (0,58)
Categoria 2,195 <0,01
Superior 19 2,64 (0,33) 19 3,09 (0,49) 19 3,30 (0,40) 19 2,88 (0.29)
Medico 36 2,65 (0,49) 36 3,03 (0,59) 36 3,19 (0,44) 36 2,95 (0,41)
Enfermeiro 68 2,54 (0,45) 68 2,96 (0,46) 68 3,13 (0,41) 68 2,66 (0,50)
Aux e atend 46 2,30 (0,44) 46 2,91 (0,46) 46 3,20 (0,42) 46 2,50 (0,57)
Téc de enf 44 2,54 (0,52) 44 3,02 (0,52) 44 3,09 (0,55) 44 2,65 (0,54)
Téc lab e
radiologia
13 2,37 (0,46) 13 2,81 (0,39) 13 3,00 (0,32) 13 2,69 (0.32)
Educação 3,306 <0,01
Fundamental 17 2,27 (0,44) 17 2,85 (0,35) 17 3,15 (0,42) 17 2,65 (0,28)
Médio 78 2,40 (0,47) 78 2,96 (0,44) 78 3,11 (0,39) 78 2,58 (0,54)
Superior 55 2,48 (0,47) 55 2,86 (0,46) 55 3,02 (0,44) 55 2,60 (0,47)
Pós-
graduação
74 2,69 (0,44) 74 3,09 (0,56) 74 3,30 (0,47) 74 2,92 (0,42)
Faixa etária
dos filhos
1,106 0,36
Pelo menos
1 filho menor
que 6 anos
29 2,38 (0,50) 29 3,06 (0,55) 29 3,27 (0,50) 29 2,74 (0,56)
Somente
filhos entre 6
e 18 anos
46 2,48 (0,49) 46 2,90 (0,41) 46 3,06 (0,46) 46 2,53 (0,52)
Somente
filhos acima
de 18 anos
58 2,52 (0,48) 58 3,00 (0,51) 58 3,21 (0,38) 58 2,65 (0,54)
Utilização
Serviço
Sim 93 2,56 (0,48) 93 3,04 (0,50) 93 3,24 (0,42) 93 2,80 (0,51) 2,219 0,07
Não 131 2,47 (0,47) 131 2,94 (0,49) 131 3,10 (0,45) 131 2,60 (0,52)
Imóvel
Próprio 174 2,50 (0,47) 174 2,95 (0,48) 174 3,13 (0,44) 174 2,65 (0,52) 0,755 0,56
Alugado 40 2,53 (0,45) 40 3,06 (0,51) 40 3,18 (0,44) 40 2,79 (0,48)
Faixa Etária
20 a 35 71 2,55 (0,46) 71 3,02 (0,53) 71 3,16 (0,44) 71 2,77 (0,45) 1,249 0,27
36 a 50 87 2,55 (0,48) 87 2,94 (0,48) 87 3,13 (0,50) 87 2,65 (0,57)
>51 68 2,41 (0,47) 68 2,98 (0,47) 68 3,20 (0,35) 68 2,64 (0,52)
90
ANEXOS
91
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Título da pesquisa : Atitudes frente ao doente mental: Um estudo com os
profissionais de saúde em um Hospital Universitário no RJ.
Pesquisadores responsáveis Sylvia Gonçalves Lúcia Abellha Lima
Prezado (a) Senhor (a):
Você está sendo convidado (a) a responder às perguntas deste questionário de forma
totalmente voluntária. Antes de concordar em participar desta pesquisa e responder este
questionário, é muito importante que você compreenda as informações e as instruções
contidas neste documento.
Os pesquisadores deverão responder todas as suas dúvidas antes da sua decisão em
participar. Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a qualquer momento
sem nenhuma penalidade e sem perder os benefícios aos quais tenha direito.
Objetivo do estudo é avaliar as atitudes dos profissionais de saúde em relação aos
doentes mentais no atendimento no Hospital Universitário.
Procedimentos. Sua participação nesta pesquisa consistirá no preenchimento deste
questionário, CAMI-BR, respondendo às perguntas formuladas. Sua participação será
isenta de qualquer custo para você.
Benefícios. Esta pesquisa trará maior conhecimento sobre o tema abordado ajudando no
planejamento de futuras ações na área de saúde mental e do atendimento aos pacientes.
Minimização de riscos. Para minimizar os possíveis riscos de sua participação não
serão identificados os questionários preenchidos, assim como serão mantidos em sigilo e
guardados com segurança os dados da pesquisa. A divulgação dos resultados será feita
apenas com os dados agrupados de forma a não ser possível identificar nenhum
participante. Se você por qualquer razão se sentir prejudicado poderá imediatamente
procurar os pesquisadores responsáveis e/ou o CEP-IESC para solicitar esclarecimentos
ou para se retirar da pesquisa sem nenhum prejuízo de qualquer ordem.
Após os esclarecimentos sobre a pesquisa descritos acima concordo em participar deste
estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo e os procedimentos a
serem realizados. Concordo voluntariamente em participar da pesquisa e poderei retirar o
meu consentimento a qualquer momento, sem penalidades ou prejuízos. Eu receberei
uma cópia desse Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a outra ficará
com o pesquisador responsável.
92
Laboratório de Pesquisas Epidemiológicas em Saúde Mental
Atitudes dos profissionais de saúde em Relação aos Doentes Mentais
CAMI-BR
Questionário sócio demográfico
Pesquisador:
1. Entrevistado n°:
2. Idade
3. Sexo
1) masc 2) fem
4. Estado civil
1) solteiro 2) casado/companheiro 3) viúvo
4) separado 5) divorciado 9) s/ inf
5. Número de filhos
6. Faixa etária dos filhos
1) < 6 anos 4) respostas: 1 e 2 7) respostas: 1, 2 e 3
93
2) 6 a 18 anos 5) respostas: 2 e 3 9) s/ inf
3) > 18 anos 6) respostas: 1 e 3
7. Nível educacional
0) analfabeto 1) alfabetizado 2) fundamental incompl 3)
fundamental compl 4) médio incompleto 5) médio completo
6) superior incompleto 7) superior completo 8) pós-graduação 9) s/ inf
7a. Cursando
0) não 1) sim 9) s/ inf
9. Ocupação ___________________________________________
11. Imóvel
1) próprio 2) alugado 3) s/ inf
12. Religião
0) sem religião 1) católico 2) judeu 3) batista 4) universal
5) cardecista 6) umbanda 7) candomblé 8) adventista 9) budista
10) santo D’Aime 11) assembléia de Deus 12) Outras __________________
99) s/ inf
13. O entrevistado, seus amigos ou familiares alguma vez já utilizaram serviços de saúde
mental?
0) não 1) sim 9) s/ inf
1. Uma das principais causas da doença mental é a falta de autodisciplina e autocontrole.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( )
2. A melhor forma de controlar os doentes mentais é mantê-los trancados.
94
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
3. Algumas características diferenciam os doentes mentais das pessoas normais.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
4. Uma pessoa sempre deve ser hospitalizada assim que apresente sinais de distúrbio mental.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
5. Doentes mentais precisam do mesmo tipo de controle e disciplina que as crianças pequenas.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
6. Doença mental é uma doença como outra qualquer.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
7. Os doentes mentais não deveriam ser tratados como indesejáveis na sociedade.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
8. Deveria ser dada menos importância em proteger a sociedade dos doentes mentais.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
9. Os hospitais psiquiátricos são um modelo ultrapassado de tratamento para os doentes mentais.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
10. Qualquer um pode se tornar um doente mental.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
11. Nenhuma responsabilidade deveria ser dada ao doente mental.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
12. Os doentes mentais deveriam ser isolados do resto da comunidade.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
13. Uma mulher seria tola em se casar com um homem que tenha sofrido de doença mental,
mesmo que ele parecesse completamente recuperado.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
14. Eu não gostaria de ser vizinho de porta de alguém que tenha sido doente mental.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
15. Alguém que tenha uma história de doença mental deveria ser impedido de assumir qualquer
emprego público.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
16. Os doentes mentais não deveriam ser privados de seus direitos individuais.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
95
17. Doentes mentais deveriam ser encorajados a assumir responsabilidades de vida normal.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
18. Ninguém tem o direito de excluir os doentes mentais de sua vizinhança.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
19. Os doentes mentais oferecem menos perigo do que a maioria das pessoas pensa.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
20. A maior parte das mulheres que foram pacientes de um hospital psiquiátrico pode ser confiável
como babá.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente
21. Os doentes mentais foram, por muito tempo, objetos de ridicularização.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
22. Deveriam ser gastos mais recursos públicos no cuidado e tratamento dos doentes mentais.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
23. Nós precisamos ser mais tolerantes com os doentes mentais na nossa sociedade
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
24. Nossos hospitais psiquiátricos parecem mais prisões do que lugares para se cuidar dos doentes
mentais.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
25. A sociedade tem a responsabilidade de fornecer o melhor tratamento possível aos doentes
mentais
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
26. Os doentes mentais não merecem nossa simpatia
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
27. Os doentes mentais são um peso para a sociedade
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
28. Aumentar as despesas com saúde mental é um desperdício de recursos públicos
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
29. Existem serviços de atendimento suficientes para os doentes mentais
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
30. É melhor evitar alguém que tenha problemas mentais
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
31. Todos deveriam aceitar que serviços de atenção à saúde mental fossem instalados na sua
96
vizinhança
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
32. A melhor terapia para muitos doentes mentais é fazer parte de uma comunidade normal
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( )
33. A assistência em saúde mental deveria ser oferecida, na medida do possível, em serviços
localizados na comunidade.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
34. A localização de serviços de saúde mental em bairro residencial não coloca em perigo os
moradores.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
35. Moradores não têm nada a temer de pessoas que venham à sua vizinhança para receber
atendimento em saúde mental
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
36. Serviços de saúde mental deveriam ser mantidos longe de bairros residenciais
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
37. Moradores locais têm boas razões para resistir à implantação de serviços de saúde mental na
sua vizinhança
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
38. Morar em áreas residenciais pode ser uma boa terapia para os pacientes, mas o risco para os
moradores é muito grande.
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
39. É assustador pensar em pessoas com doença mental morando em bairros residenciais
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).
40. Localizar serviços de saúde mental em área residencial desvaloriza o bairro
Concordo totalmente ( ); Concordo ( ); Tanto faz ( ); Discordo ( ); Discordo totalmente ( ).