universidade federal do parÁ programa de pós …ppgtpc.propesp.ufpa.br/arquivos/teses/marilu borba...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento
Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento
INTERVENÇÃO AO AUTISMO VIA ENSINO DE CUIDADORES
Marilu Michelly Cruz de Borba
Orientador: Romariz da Silva Barros
Belém, Pará
Abril, 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento
Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento
INTERVENÇÃO AO AUTISMO VIA ENSINO DE CUIDADORES
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Teoria e Pesquisa do
Comportamento como requisito para obtenção
de título de Doutora.
Orientador: Prof. Dr. Romariz da Silva Barros
Belém, Pará
Abril, 2014
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Romariz da Silva Barros
ORIENTADOR
Profa. Dra. Camila Graciella Santos Gomes
MEMBRO
Profa. Dra. Daniela de Souza Canovas
MEMBRO
Profa. Dra. Amira Consuelo Melo Figueiras
MEMBRO
Profa. Dra. Eleonora Arnaud Pereira Ferreira
MEMBRO
AUTORIZO a reprodução total ou parcial desta tese por processos de
fotocopiadoras, bem como a distribuição em formato eletrônico, exclusivamente para
fins acadêmicos e científicos.
Assinatura: ____________________ Local e Data: __________
i
Às crianças que participaram deste trabalho e me ensinaram uma nova forma de ver o mundo
e de viver.
ii
“E fui andando, voltei ao zero
Um recomeço é uma forma de se encontrar”
iii
Agradecimentos
Ao Aécio, por me ensinar o que é amar, por me fazer acreditar no amor. Pela vida que
construímos juntos. Por acreditar em mim e me mostrar que as vezes as decisões mais loucas
são as mais sensatas. Obrigada por fazer tudo tão mais fácil. Que eu possa te fazer tão feliz
quanto você me faz.
Aos meus pais, que desde cedo me mostraram o valor da educação. E investiram o que
tinham e o que não tinham, ao longo de toda uma vida, para que para que hoje eu completasse
essa etapa. Ao meu irmão, pelo apoio nos momentos difíceis. À Ivy, pelo amor incondicional
independente da distância.
À minha segunda família, pela compreensão e suporte, mesmo à distância.
Especialmente à minha sogra que me apoiou neste doutorado como a um filho dela, e Dona
Mavi, que me enchia de felicidade ao contar para todo mundo que em breve haveria mais uma
doutora na família.
Aos pais das crianças atendidas neste trabalho, que me confiaram a vida de seus filhos.
Obrigada pelo exemplo de amor e dedicação. O que vocês fizeram e fazem todos os dias não
pode ser descrito. O compromisso de vocês são os pilares desta forma de intervenção. Desejo
que esse exemplo de superação seja seguido por muitos e que de alguma forma eu tenha
ajudado na vida de vocês.
Às minhas crianças, que me motivam a ser uma pesquisadora e uma psicóloga melhor.
Que eu possa de alguma forma ter contribuído não só para um presente, mas para um futuro
de vocês.
Às minhas amigas, Maíra, Gabi P., Gabi R. e Karol, por todos esses anos de amizade,
pelas risadas em momentos tão precisos. Que a gente envelheça juntas e com graça, com
muita graça.
iv
Aos amigos Aline, Delage e Felipe, que me apoiaram mesmo quando minhas decisões
pareciam desprovidas de sanidade. Obrigada, pela amizade cada dia mais sólida e verdadeira.
Adriana e Luiz, pela compreensão com a minha falta de tempo. Prometo que agora vai
melhorar!
À Lidianne, por ter me mostrado um porto quando eu estava vagando.
Ao Romariz, por ter acreditado que eu seria capaz de realizar um doutorado em dois
anos. Por ter me aceitado como orientanda com todas as consequências advindas disso. Por
ter sido um exemplo de pesquisador, orientador e líder. Pelo respeito que teve comigo e com
esse trabalho, me dando autonomia e suporte para executar as atividades. Aprendi muito sobre
autismo e análise aplicada do comportamento, mas também sobre postura profissional,
habilidade social e gerenciamento de equipe. Levarei esses ensinamentos sempre comigo.
À professora Eleonora, com quem comecei a trabalhar no primeiro ano de faculdade e
que me fez amar o mundo da pesquisa pela primeira vez.
Ao Professor Carlos, pelo exemplo de compromisso profissional e por toda dedicação
para construção de uma equipe qualificada.
Aos meus meninos, que participaram de cada etapa deste trabalho e sem os quais este
não existiria. Pelas horas dedicadas ao trabalho, leitura, coleta e tabulação de dados. Este
pesquisa não é decorrente do trabalho de uma pessoa, mas sim deste grupo, que se superou
para construção deste realidade.
À todos os membros do APRENDE pelo companheirismo, apoio e dedicação na
construção de um cenário diferente para o atendimento de crianças com autismo em Belém.
À equipe do Projeto Caminhar e a ONG AMORA que confiaram no nosso trabalho,
estabeleceram uma parceria e trabalharam lado a lado para construção deste trabalho.
À minha amiga Andrea, pela amizade e suporte nos momentos mais difíceis, pelo
apoio emocional e acadêmico. Pela atuação direta na capacitação da equipe de ensino de
v
cuidadores e pelos conselhos neste novo caminho. Sem a sua intervenção este trabalho não
seria possível.
À Paty-Carol e ao Adriano, os melhores parceiros de trabalho que eu poderia ter.
Exemplos de que não basta amar o que se faz, é preciso ter dedicação acima da média.
Obrigada, pelos sábados e domingos de trabalho e churrasco! É muito difícil iniciar novas
amizades após uma certa idade, dessas que sentimos que irá durar uma vida , mas vocês dois
são a prova de que não é impossível.
Ao Aécio, o melhor marido-co-orientador que poderia existir! Obrigada, pelas horas
de trabalho em conjunto, pelas revisões e consultorias. Por muitas (e muitas vezes!) deixar
suas prioridades profissionais de lado para ajudar nas minhas. E por me ensinar a lidar com o
fato de que sem falha crítica não se ganha XP.
vi
Borba, M. M. C. (2014). Intervenção ao autismo via cuidadores. Tese de Doutorado. Belém:
Universidade Federal do Pará, Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do
Comportamento. 138 páginas.
Resumo
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um distúrbio do desenvolvimento de grande
prevalência na população mundial. A intervenção analítico-comportamental ao autismo vem
sendo apontada internacionalmente com uma das formas mais efetivas de atendimento, desde
que individualizada, intensiva, precoce e extensiva. Nessas condições, embora altamente
efetiva, a intervenção analítico-comportamental é inacessível à maioria da população afetada
no Brasil. Neste sentido, intervenções via cuidadores podem constituir uma alternativa
eficiente e viável. Entretanto, pesquisas sobre a efetividade dessas formas de intervenção
indireta são escassas, especialmente no Brasil. O objetivo deste trabalho foi desenvolver um
programa de intervenção via cuidadores e avaliar sua eficácia para ensino de habilidades
básicas (sentar, esperar, toque aqui, atender ao nome, rastreamento visual, imitação com e
sem objeto). Participaram seis crianças, com até seis anos, diagnosticadas com TEA e seus
respectivos cuidadores. Os cuidadores passaram por ensino conceitual e prático e eram
supervisionados semanalmente. Os programas eram aplicados prioritariamente por tentativa
discreta. Os resultados mostraram efetividade da intervenção via cuidadores, com amplo
sucesso dos programas para desenvolver os desempenhos básicos acima mencionados.
Também foi documentada a manutenção e generalidade dos repertórios aprendidos.
Adicionalmente, o presente trabalho de tese inclui outros dois componentes que constituem
relatos de pesquisa básica sobre a aquisição de tatos e mandos, as quais foram conduzidas no
contexto do atendimento via cuidadores cujo estabelecimento foi relatado no primeiro
componente. A viabilidade desses estudos subsequentes mostra que o ambiente de um serviço
bem estruturado de intervenção comportamental ao autismo é também profícuo para o
desenvolvimento de pesquisa básica sobre variáveis de procedimento para aquisição de
repertórios específicos.
Palavras-chave: intervenção via cuidadores, tentativa discreta, autismo.
vii
Borba, M. M. C. (2014). Autism intervention via caretakers. Doctorate Dissertation. Belém:
Universidade Federal do Pará, Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do
Comportamento, 138 pages.
Abstract
Autism Spectrum Disorder is a developmental disorder highly prevalent in the world
population. Behavior-Analytic Intervention to autism is being pointed internationally as one
of the most effective ways of intervention, provided that it is individualized, intensive, early,
and extensive. Under such conditions, although highly effective, Behavior-Analytic
Intervention is inaccessible to most of the affected population in Brazil. Having said that,
intervention via caretakers may result as an efficient and viable alternative. Nevertheless,
research on the efficacy of such ways of indirect intervention are rare, particularly in Brazil.
The purpose of the present work was to develop an intervention program via caretakers and
evaluate its efficacy to teach basic skills (“sit down”, “wait”, “greeting”, “attend when called
by name”, “visual tracking”, “imitation with and without objects”). Six children diagnosed
with ASD (with ages up to six years old) participated together with their respective
caretakers. The caretakers were given conceptual and practical teaching and were supervised
one a week. The teaching programs were carried out mainly by discrete trial. The results show
efficacy of the intervention via caretakers, with the teaching programs being well succeeded
to develop the above mentioned basic repertoires. Also, this research documented
maintenance and generality of the taught repertoire. Additionally, the present dissertation
includes other two components that are reports of basic research on the acquisition of tacts
and mands, carried out in the context of the caretaker-based intervention program reported in
the first component. The viability of such subsequent studies shows that a well-designed
environment to deliver behavior-analytic services is also adequate to the development of basic
research on procedural variables implied in the acquisition of specific repertoires.
Key-words: intervention via caretakers, discrete trial instruction, autism.
viii
Sumário
APRESENTAÇÃO 1
INTRODUÇÃO 4
ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA ............................................................................. 4
ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA AO AUTISMO ....................................................... 6
ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA AO AUTISMO VIA ENSINO DE CUIDADORES ........ 9
PRÉ-REQUISITOS ...................................................................................................................... 17
MÉTODO 19
PARTICIPANTES........................................................................................................................ 19
AMBIENTE ................................................................................................................................ 20
INSTRUMENTOS E MATERIAIS ................................................................................................. 20
TRIAGEM E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..................................................................................... 21
PROCEDIMENTO DE ENSINO CONCEITUAL ............................................................................. 23
PROCEDIMENTO DE ENSINO APLICADO .................................................................................. 24
PROGRAMAS ............................................................................................................................. 26
FUNÇÃO DO RESPONSÁVEL E CORRESPONSÁVEL ................................................................... 27
TREINO DA EQUIPE .................................................................................................................. 27
PROCEDIMENTO DE ACOMPANHAMENTO/CONTROLE DA QUALIDADE ................................. 28
TESTE DE PREFERÊNCIA .......................................................................................................... 29
LINHA DE BASE ......................................................................................................................... 29
CORREÇÃO DE ERRO ............................................................................................................... 30
CONTROLE DA FREQUÊNCIA ................................................................................................... 30
ix
RESULTADOS 31
ABLA ....................................................................................................................................... 33
INVENTÁRIO DE HABILIDADES ................................................................................................ 34
AVALIAÇÃO DOS PRÉ-REQUISITOS: COMPORTAMENTO COLABORATIVO, IMITAÇÃO, ATENÇÃO
CONJUNTA, ATENÇÃO AO ESTÍMULO, CONTROLE INSTRUCIONAL. ............................................ 36
AVALIAÇÃO DOS COMPORTAMENTOS VERBAIS: ECOICO, MANDO, TATO, INTRAVERBAL. .......... 38
AVALIAÇÃO DE DISCRIMINAÇÃO E HABILIDADE MOTORA: DISCRIMINAÇÃO AUDITIVO-VISUAL,
VISUAL-VISUAL POR IDENTIDADE, VISUAL-VISUAL ARBITRÁRIA, MOTORA FINA E AMPLA. ........ 40
RESULTADOS DOS PROGRAMAS .............................................................................................. 42
PROGRAMAS DE COLABORAÇÃO ............................................................................................... 42
PROGRAMAS DE ATENÇÃO ........................................................................................................ 49
PROGRAMAS DE IMITAÇÃO ........................................................................................................ 53
DISCUSSÃO 59
REFERÊNCIAS 73
ARTIGOS JÁ SUBMETIDOS 79
INTERVENÇÃO VIA CUIDADORES PARA O ENSINO DE MANDO E MANDO COM AUTOCLÍTICO EM
CRIANÇAS COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. ........................................................................... 79
INTERVENÇÃO VIA CUIDADORES PARA O ENSINO DE TATO COM AUTOCLÍTICO EM CRIANÇAS
COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. .......................................................................................... 104
ANEXOS xiv
x
Índice de Figuras
Figura 1. Roteiro para ensino dos programas de ensino. 24
Figura 2. Nível ABLA apresentado pelas crianças nas três aplicações realizadas ao longo do
estudo. 32
Figura 3. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: colaboração, imitação,
atenção conjunta, atenção ao estímulo e controle instrucional 34
Figura 4. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: mando, tato, ecóico e
Intraverbal 36
Figura 5. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: Discriminação
Auditivo-Visual, Discriminação Visual-Visual por Identidade, Discriminação Visual-Visual
Arbitrária, Habilidade Motora Fina e Habilidade Motora Ampla 38
Figura 6. Percentagem de acerto para cada bloco de tentativas na aplicação do programa
Sentar para os participantes Haroldo, Edgar, Vitor e Luna. 41
Figura 7. Percentagem de acerto no programa Esperar 43
Figura 8. Percentagem de Acerto no Programa Toque Aqui. 45
Figura 9. Percentagem de acerto do Programa Atender ao Nome 47
Figura 10. Resultado do Programa Rastreamento Visual 49
Figura 11. Percentagem de acerto no programa Imitação sem Objeto 52
Figura 12. Percentagem de acerto do programa Imitação com Objeto 54
xi
Índice de Tabelas
Tabela 1. Nome e idade das díades e intervenções realizadas por outros profissionais 19
Tabela 2. Cronograma de atividades das crianças 31
Tabela 3. CARS 34
1
Apresentação
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um distúrbio do desenvolvimento
cujos prejuízos na interação social, linguagem e comunicação aparecem na primeira infância,
durando na maioria das vezes por toda a vida. Paula, Ribeiro, Fombonne e Mercadante (2011)
apontam uma prevalência de 1 a cada 368 crianças de 7 a 12 anos, porém esses dados são
referentes a uma cidade do Brasil, havendo carências de estudos epidemiológicos nacionais.
Já o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, aponta uma prevalência
de 1 a cada 68 crianças de até 8 anos de idade.
De acordo com o DSM–V (APA, 2013), TEA é caracterizado como uma deficiência
persistente na comunicação e interação social, cujos sinais aparecem na primeira infância. O
indivíduo apresenta déficits na reciprocidade emocional, na comunicação vocal e não-vocal, e
no entendimento e manutenção de relações sociais em diferentes contextos. Outras
características são os comportamentos restritos e repetitivos, estereotipias motoras e vocais,
inflexibilidade de rotina e rituais, e interesse sensorial não usual. O transtorno pode ou não ser
acompanhado de deficiência intelectual, atraso de linguagem, alteração sensorial e outros
comprometimentos da saúde.
A análise aplicada do comportamento, especialmente através da intervenção precoce e
intensiva, vem se destacando, nas últimas décadas, como uma forma de intervenção ao
autismo que pode levar a um considerável avanço no desenvolvimento das crianças, com
algumas, atingindo um nível de funcionamento típico ou próximo do típico para a idade do
indivíduo. Porém, sua maior efetividade a forma de intervenção precisa ser individualizada,
precoce, intensiva e extensiva. Por essa razão ela pode ser onerosa e de difícil acesso a grande
parte da população brasileira. Nesse sentido, alternativas como a intervenção via cuidadores,
onde os pais aplicam os protocolos de intervenção, elaborados por profissionais experientes
que supervisionam o atendimento, desponta como uma alternativa para a expansão da Análise
2
do Comportamento Aplicada, (ABA, na sigla em inglês Applied Behavior Analysis) ao maior
número de famílias.
No Brasil, são escassas as oportunidades de acesso a atendimento especializado ao
autismo, não havendo serviço público avaliação da eficiência e qualidade desse serviço, tanto
na área de saúde quanto na educação. É fundamental a pesquisa aplicada sobre características
de modelos de intervenção adaptados à realidade brasileira, com acompanhamento de sua
eficácia baseado na análise objetiva do desempenho das crianças atendidas, com realização de
avaliação do repertório inicial e do repertório desenvolvido após a intervenção.
O presente trabalho de tese inclui três estudos. O primeiro deles relata a implantação
de um serviço aberto à comunidade, voltado para a intervenção analítico-comportamental ao
autismo, no Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento da Universidade Federal do
Pará. A implantação do serviço se constituiu como parte das atividades previstas no projeto de
ensino, pesquisa e extensão intitulado Atendimento e Pesquisa sobre Aprendizagem e
Desenvolvimento (APRENDE).
Esse primeiro estudo inclui uma apresentação das bases de uma análise do
comportamento aplicada, da sua aplicação ao autismo e da intervenção comportamental via
cuidadores. Bem como avança ao detalhe dos procedimentos específicos da intervenção
comportamental ao autismo aqui implementada, descrevendo e disponibilizando programas de
ensino, além dos demais materiais de apoio desenvolvidos pela experiência de intervenção via
cuidadores. Esses componentes se completam com a descrição objetiva dos resultados do
trabalho de intervenção, acompanhada de sua discussão.
Numa demonstração clara de que o ambiente de um serviço bem estruturado de
intervenção comportamental ao autismo é também profícuo para o desenvolvimento de
pesquisa básica sobre aspectos dos procedimentos para aquisição de repertórios específicos,
os outros dois estudos do presente trabalho de tese se constituem de relatos de pesquisa dessa
3
natureza que foram conduzidas no contexto do atendimento via cuidadores cujo
estabelecimento foi relatado no primeiro componente.
Os artigos dos dois estudos posteriores são provenientes de uma fase mais avançada
da implantação do serviço de atendimento: o primeiro é referente ao ensino de mando e
mando com autoclítico e o segundo ao ensino de tato com autoclítico.
Acredita-se que o relato de uma experiência como esta no Brasil possa inspirar
iniciativas semelhantes e contribuir para o avanço do enfrentamento ao complexo quadro de
dificuldades que se impõem à intervenção ao autismo no país e, em particular, na região norte.
4
Análise do Comportamento Aplicada
A pesquisa em Análise do Comportamento envolve hoje três aspectos fundamentais:
pesquisas teóricas e reflexivas; pesquisas básicas dos processos comportamentais e pesquisas
aplicadas para a solução de demandas humanas (Malavazzi, Malerbi, Del Prette, Banaco, &
Kovac, 2011). Além da pesquisa, destaca-se ainda a prática profissional com a prestação de
serviços (Tourinho & Sério, 2010; Hawkis & Anderson, 2002).
A pesquisa aplicada surgiu na década de 60 buscando um modelo que incorporasse
ciência e prática. O equilíbrio entre esses dois objetivos permanece em constante discussão.
Na pesquisa aplicada, o controle experimental é de extrema relevância, mas muitas vezes é
mais difícil, uma vez que o local de coleta de dados é a própria sociedade (Baer, Wolf, &
Risley, 1968). Enquanto isso, na prática analítico-comportamental, o compromisso é oferecer
ajuda ao cliente (cf. Hawkis & Anderson, 2002). Para pesquisadores como Tourinho e Sério
(2010), a análise aplicada seria um ponto intermediário entre a pesquisa básica e a prestação
de serviço.
Baer et al. (1968) definiram a ABA como um processo onde princípios da análise do
comportamento são aplicados para a melhoria de um comportamento em específico, devendo
as mudanças ocorrerem em função da aplicação desses princípios. Assim como na pesquisa
básica, há uma busca pela identificação das variáveis que mantêm e controlam um
determinado comportamento. Os autores apresentam sete princípios que deveriam nortear a
ABA: ser aplicada, comportamental, analítica, tecnológica, conceitual, efetiva e permitir
generalidade1.
1 O termo “generalização” vem sendo utilizado no contexto aplicado para referir (a) a manutenção do
desempenho ensinado em novos contextos ou com diferentes aplicadores e (b) o surgimento de comportamento
novo, como imitação generalizada, seguimento generalizado de instruções, emparelhamento generalizado por
identidade etc. O termo “generalização”, contudo, tem definição diversa e já bem estabelecida em Análise do
Comportamento, no contexto de controle de estímulos. Naquele contexto, o termo inclusive alude a fenômeno
5
Dizer que a pesquisa deve ser aplicada implica que a escolha do que será investigado
é feita com base na importância desse assunto para a sociedade. Há grande relação entre o
comportamento estudado, os estímulos envolvidos e o indivíduo que se comporta, e a ação do
experimentador que observa o comportamento. Desta forma, é de extrema relevância a
quantificação deste comportamento (o que significa ser comportamental). A perspectiva
analítica implica que a análise de um comportamento deve deixar claro que variáveis estão
envolvidas na ocorrência do problema em questão, e deve controlar, na medida do possível,
essas variáveis através de um delineamento experimental apropriado (Baer et al., 1968).
A técnica usada para modificação do comportamento precisa ser descrita de forma
detalhada, sendo possível uma replicação (tecnológica), e também deve partir dos princípios
básicos da análise do comportamento (conceitual). A dimensão efetiva diz respeito ao fato de
que a intervenção precisa estar comprometida em efetivamente causar uma mudança esperada
no comportamento. Por fim, o comportamento adquirido ou modificado deve mostrar
generalidade, ou seja, ser mantido com o passar do tempo e em diferentes ambientes (Baer et
al., 1968; Malavazzi et al., 2011).
Em um artigo posterior, Baer, Wolf e Risley (1987) ampliaram e revisaram alguns
desses conceitos. Os autores apontaram que a solução dos problemas sociais investigados na
análise aplicada deve contribuir para a sobrevivência e prosperidade da sociedade. O método
desenvolvido deve incluir a observação direta do comportamento e confiabilidade de um
observador externo. Já as dimensões analítica e conceitual passam a serem vistas em
conjunto, uma vez que não adianta modificar o comportamento utilizando métodos
imprecisos e que não podem ser replicados.
oposto ao apontado no item “a” acima. Por essa razão, as ocorrências descritas nos itens “a” e “b” acima serão
aqui referidas como “refinamento de controle de estímulos” e “generalidade” respectivamente.
6
Além disso, em sua revisão sobre as dimensões da análise comportamental aplicada,
os autores adicionaram ênfase ao sujeito que modifica o comportamento, e não apenas ao
comportamento, e ao contexto em que esse comportamento ocorre e necessidade de manejo
do mesmo. Os autores também discorreram sobre o delineamento experimental, enfatizando
que um bom design é aquele que responde de modo convincente as perguntas de pesquisa em
seu contexto, mesmo que nem sempre ele possa ser enquadrado facilmente nos conceitos já
bem estabelecidos de design experimental. Em outras palavras, os autores destacam que o
analista comportamental aplicado deve ser criativo para organizar o ambiente de forma a
obter evidências convincentes do controle do comportamento sob interesse,
independentemente de estar lançando mão de um design experimental classicamente bem
definido.
Baer et al. (1987) apontam ainda que, por mais que os resultados da análise aplicada
do comportamento mostrem a generalizada dos resultados, não há um consenso ainda de que
sistema levaria a maior generalidade, e se de fato há esse sistema. Sobre a efetividade da
intervenção os autores discutem que não basta analisar a mudança de um comportamento, mas
é necessário também analisar o impacto que essa mudança causou na vida do individuo.
A observância dessas dimensões da análise comportamental aplicada tem sido uma
forma de buscar o avanço com qualidade da disseminação da aplicação da análise do
comportamento à intervenção a autismo.
Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo
Um importante trabalho da ABA voltada ao Autismo foi desenvolvido por Lovaas
(1987). Participaram da pesquisa 19 crianças no grupo experimental, 40 crianças no grupo
controle I e 21 crianças no grupo controle II. Cada criança do grupo experimental recebeu
mais de 40 horas de intervenção direta por semana, via profissional. Além disso, os pais eram
7
parte da equipe de intervenção e recebiam um treinamento extensivo de como proceder com a
criança em situações diárias. Já as crianças do grupo controle I receberam menos de 10 horas
semanais de intervenção e não passavam por procedimentos com punição. O grupo controle
II, que recebia a mesma intervenção do grupo controle I, fazia parte de outro projeto de
pesquisa. A duração da intervenção foi de mais de 2 anos para os três grupos. Os resultados
mostraram desenvolvimento significativo do grupo experimental, com 47% das crianças
atingindo nível intelectual e educacional compatível com a idade, em contraste com apenas
2% dos grupos controle. Entre as críticas ao trabalho de Lovaas, está o uso de estimulação
aversiva no ensino das crianças, a necessidade de uma grande equipe e aparato para a
intervenção, além dos problemas de controle experimental, não havia participantes com
autismo grave.
O trabalho de Lovaas (1987) apontou três premissas para a aplicação da análise do
comportamento ao autismo: a de que a intervenção deveria ser intensiva (entre 20 e 40 horas
semanais), precoce (iniciado antes dos seis anos) e duradoura (durar no mínimo 2 anos). Esse
modelo de intervenção ficou conhecido como Intervenção Comportamental Intensiva e
Precoce (Early Intensive Behavioral Intervention, EIBI) (cf. Anderson, Avery, DiPietro,
Edwards, & Cristian, 1987; Diggle, McConachie, & Randle 2005; McEachin, Smith, &
Lovaas, 1993, Smith, Buch, & Gamby, 2000).
Green (2011) aponta que a base do método EIBI está relacionada com: a intensidade
do programa em horas; a intervenção direta com a criança por meio de um profissional
treinado; a longa duração; o ensino de múltiplas habilidades; a divisão das habilidades
ensinadas em pequenas unidades; a ênfase no reforçamento positivo; o uso de análise
funcional para reduzir comportamentos-problema; a adaptação às necessidades individuais da
criança e da família; o treinamento básico dos cuidadores para manutenção dos
8
comportamentos aprendidos; a preocupação com a generalidade da aprendizagem; a
capacitação do profissional que emprega a terapia; e o início da intervenção antes dos 5 anos.
McEachin et al. (1993) investigaram a manutenção dos repertórios aprendidos pelas
crianças de Lovaas (1987) quando as crianças estava com aproximadamente 11 anos e 5
meses. Os autores avaliaram se as crianças com os melhores resultados em Lovaas (1987)
continuavam sendo consideradas fora do espectro do autismo. Os resultados mostraram que as
crianças do grupo experimental apresentavam QI de acordo com a sua idade, e superior ao
grupo controle, além de apresentarem maior quantidade de comportamentos adaptativos. Já as
crianças que haviam apresentado, na pesquisa de Lovaas (1987), desenvolvimento compatível
com a idade, continuaram a apresentar neste estudo medidas de inteligência e funcionamento
adaptativo dentro da média, além de padrão típico de emoções, habilidades sociais, com
apenas um participante apresentando baixo nível nos testes clínicos e de personalidade e
alguma dificuldade de comunicação.
Eikeseth, et al. (2002) testaram a efetividade da EIBI baseado na ABA. O grupo
experimental foi composto de 35 crianças. A pesquisa foi realizada em contexto escolar, com
parte da intervenção em uma sala separada e outra parte em contexto domiciliar (via
cuidadores) por 10 horas por semana. Os programas eram aplicados por um facilitador e pelos
cuidadores, ambos sem experiência prévia em terapia ABA. Os resultados mostraram
melhoras significativas nas medidas comportamentais das crianças em relação ao grupo
controle que também recebia 10 horas de intervenção, mas de uma intervenção eclética. Esses
ganhos foram mantidos no follow-up.
As melhoras obtidas através da EIBI afetam o resultado em testes de QI, habilidades
acadêmicas e de vida diária, comunicação e interação social, com muitas crianças atingindo
padrões compatíveis com o desenvolvimento típico. Além disso, há manutenção dessas
9
melhoras a médio e longo prazo (Eikeseth et al., 2002; Jacobson, Mulick, & Green, 1998;
Lovaas, 1987; McEachin, et al., 1993).
Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo via Ensino de Cuidadores
Apesar de ser uma intervenção comprovadamente eficaz nos casos de TEA, a ABA
nos moldes de EIBI ainda é acessível apenas a uma pequena parcela da população brasileira.
Smith, Buch, et al. (2000) apontaram que por ser one-to-one (com um cuidador para cada
criança), essa intervenção é onerosa e com um número de profissionais capacitados inferior à
demanda. Jacobson et al. (1998) estimaram o custo-benefício da EIBI na intervenção ao
autismo e outros distúrbios do desenvolvimento e apontaram que, apesar de ser uma
intervenção onerosa, ela levaria a uma economia a longo prazo.
Algumas soluções para aumentar o número de famílias beneficiadas por essa
intervenção estão sendo investigadas, como a intervenção em ambiente escolar (cf. Eikeseth,
et al., 2002), a via ensino de cuidadores (cf. Lafasakis & Sturmey, 2007; Sheinkopf & Siegel,
1998; Weiss, 1999), e a intervenção conjunta de um estudante da psicologia
(paraprofissional) e cuidadores com a intervenção sendo elaborada e acompanhada por um
profissional habilitado (cf. Smith, Buch, et al., 2000).
Diggle et al. (2005) e Steiner, Koegel, Koegel, e Ence (2012) apontaram que o ensino
de cuidadores é essencial para o sucesso de uma intervenção ABA, estando presente
constantemente nas intervenções realizadas via profissional e nas demais intervenções, como
a escolar (cf. Anderson et al. 1987; Lovaas, 1987; Eikeseth, et al., 2002). Steiner et al. (2012)
colocam que por estarem em interação com a criança a maior parte do tempo e em diferentes
ambientes, os pais poderiam realizar uma intervenção mais intensiva e com amplo potencial
de generalidade. Entretanto, pesquisas de intervenções realizadas exclusivamente via
10
cuidadores ainda estão em uma fase inicial, havendo resultados favoráveis e desfavoráveis,
como será apresentado a seguir.
Entre os estudos que apontam resultados não favoráveis, encontra-se a pesquisa de
Smith, Buch, et al. (2000). Eles aplicaram o EIBI através de programas da UCLA, (University
of California, Los Angeles), mas sem o uso de estimulação aversiva. A intervenção envolvia
cuidadores e estudantes de psicologia. Participaram seis famílias e estudantes. Os pais e os
estudantes realizaram seis workshops de um dia e mais seis treinamentos posteriores. O
ensino dos cuidadores durava 26.2 horas por semana e era realizado através de tentativa
discreta.
Foram realizados: levantamento das habilidades aprendidas nos cinco primeiros
meses, análise de follow-up após 2 ou 3 anos, levantamento da qualidade da intervenção e da
impressão dos cuidadores. Cinco crianças aprenderam rapidamente as habilidades ensinadas
(imitação vocal e não vocal, falar frases curtas, cooperar com pedidos de outros, brincar
funcionalmente e habilidades de vida diária), mas apenas duas mantiveram essas habilidades
no follow-up. Os pais relataram satisfação com a intervenção e aprenderam a aplicar os
programas, mas não com a consistência de um profissional. Entretanto, os autores relataram
não ter controle sobre a intervenção após os cinco primeiros meses, o que pode ter
influenciado diretamente nos resultados no follow-up.
Smith, Buch, et al. (2000) apontam ainda que entre os fatores que podem diminuir a
efetividade da intervenção via cuidadores estão: demanda excessiva aos pais, que além de
trabalhar, cuidar da casa, de outros irmãos e da criança com TEA, precisaria atuar diretamente
na intervenção acompanhamento infrequente do consultor, pouca experiência do consultor e
equipe com excesso de trabalho.
Outra pesquisa cujos resultados não foram favoráveis ao ensino de cuidadores foi
desenvolvida por Bibby et al. (2001). Estes autores investigaram a aplicação do modelo da
11
UCLA via cuidadores, através de tentativa discreta e ensino incidental. Os progressos das
crianças foram medidos para avaliar a qualidade da intervenção. Participaram 66 crianças e
seus cuidadores, supervisionados por um consultor. Os programas foram aplicados em média
por 30.3 horas por semana. Os dados foram avaliados após três meses e depois após um ano
de aplicação, com a constatação de que os ganhos não foram significativos. Entretanto, os
autores não fornecem informações detalhadas sobre como foi realizado o ensino dos
cuidadores ou acompanhamento da intervenção realizada pelos mesmos, mas relataram não
ter controle da qualidade do atendimento dos pais e dos consultores.
Vale ressaltar que o comportamento dos pais ou cuidadores é frequentemente o
ambiente com o qual a criança interage, de modo que, em um programa de ensino parental, os
pais são ensinados a modificar não apenas o comportamento da criança, mas também o deles
próprios, visto que estes interferem diretamente nas crianças (Crockett, et al., 2007; Marinho,
2010). Matson, Mahan, e Matson (2009) apontam esta variável como uma das razões para o
abandono a intervenção em programas de intervenção via cuidadores.
Todavia, a maioria dos resultados são favoráveis a intervenção via cuidadores. Steiner,
et al. (2012) relatam que a intervenção via cuidadores é efetiva para reduzir comportamentos-
problema, diminuir interesse restrito e repetitivo, aumentar a comunicação, atenção conjunta,
hábitos de dormir, comportamentos de autoajuda e habilidades de vida diária em crianças com
TEA.
McConachie, MPhil, Diggle, e Psych (2005) fizeram um levantamento de pesquisas
sobre intervenção via cuidadores que envolvessem: crianças de no máximo seis anos, com
metodologias sistemáticas, grupos controle, medidas de desempenho das crianças e
cuidadores, follow-up e uso de testes. Os resultados desta revisão mostram que ainda há
poucos estudos comparativos com grupos de participantes passando por outras formas de
intervenção e o número de participantes é em geral pequeno. Entretanto os resultados são
12
suficientes para se afirmar que a intervenção via cuidadores funciona e é eficiente em
aumentar a comunicação social, com ganhos na linguagem e comportamento. Além disso, há
aumento do conhecimento e habilidades dos cuidadores, redução de estresse e generalidade
das habilidades aprendidas.
Matson et al. (2009) também realizaram uma revisão abrangendo pesquisas com
diferentes metodologias e participantes de diferentes faixas etárias. Os autores concluem que
pais são habilitados para ensinar diversas habilidades, com resultados efetivos da
aprendizagem da criança e ganhos na generalidade e manutenção. Porém, os autores apontam
a necessidade de estudos longitudinais, para averiguar a manutenção dos ganhos a longo
prazo.
Entre as pesquisas com resultados favoráveis destaca-se o estudo de Sallows e
Graupner (2005). Eles replicaram o modelo desenvolvido pela UCLA (Lovaas, 1987;
McEachin et al., 1993), porém sem o uso de estimulação aversiva, com orçamento menor e
procurando identificar que crianças seriam beneficiadas com esse tipo de intervenção.
Participaram da pesquisa 13 crianças em um grupo de atendimento via profissional e 10
crianças em atendimento via cuidadores. O primeiro grupo recebeu cerca de 40 horas de
intervenção por semana, entre seis e dez horas de supervisão em casa e uma hora por semana
de supervisão com o autor do trabalho. Enquanto o segundo recebeu cerca de 32 horas de
intervenção por semana (com exceção de uma família que escolheu receber 14 horas de
intervenção), seis horas por mês de supervisão em casa, e uma supervisão com o autor do
trabalho a cada dois meses.
Os resultados mostraram dados similares aos da UCLA, com aumento significativo
nos resultados dos testes de QI de 48% das crianças. Além disso, o grupo via cuidadores
apresentou melhoras tão expressivas quanto o grupo de intervenção via profissional. Entre as
13
variáveis pré-intervenção que influenciaram nos resultados Sallows e Graupner (2005)
apontaram os resultados nos testes de QI das crianças, habilidade de imitação, linguagem,
atenção conjunta, idade precoce e menor severidade dos sinais.
Weiss (1999) investigou a influência das primeiras aprendizagens da criança em seu
desenvolvimento posterior em uma intervenção via cuidadores. Participaram da pesquisa 20
crianças, em idade precoce, recebendo 40 horas de atendimento em casa. O acompanhamento
das famílias era realizado entre 4 a 6 semanas, e a intervenção durou dois anos. Os resultados
mostraram que as crianças que aprenderam com mais rapidez no início do ensino tiveram os
melhores resultados após dois anos de intervenção. Além disso, os dados corroboraram
estudos anteriores sobre o impacto positivo de uma intervenção EIBI em crianças com
autismo, mostrando essa possibilidade via ensino de cuidadores.
Sheinkopf e Siegel (1998) investigaram a aplicação de uma intervenção ABA com os
pressupostos de Lovaas (1987) em contexto familiar. Participaram 11 crianças no grupo
experimental com intervenção em casa e 11 crianças no grupo controle com intervenção
padrão na escola. O acompanhamento das crianças era realizado por telefone. Os resultados
do teste de QI foram significativamente melhores para o grupo experimental, porém as
melhoras nos sintomas foram modestas.
Lafasakis e Sturmey (2007) investigaram os efeitos do ensino de instrução por
tentativa discreta sobre a aprendizagem da aplicação dessa forma de ensino em três mães,
sobre a generalidade para habilidades não ensinadas aos pais diretamente e sobre
desenvolvimento da criança. Os resultados foram positivos para os três objetivos.
Essa preocupação com a generalidade da aprendizagem proporcionada a pais e
crianças aparece em diferentes pesquisas. Koegel, Glahn, e Nieminen (1978) analisaram qual
procedimento (somente demonstração em vídeo ou leitura mais demonstração em vídeo)
14
levaria a maior generalidade para o ensino de novas habilidades, com os pais como terapeutas,
e o efeito disso no desempenho da criança. Os resultados mostraram que os cuidadores
aprenderam a realizar tentativa discreta somente com a demonstração de uma pessoa, mas a
generalidade para novas habilidades só ocorreu no segundo modelo. Outro dado importante
obtido pelos autores foi de que a melhora no desempenho estava diretamente relacionada à
qualidade da aplicação por parte dos pais.
Crockett, Fleming, Doepke, e Stevens (2007) investigaram os efeitos de um treino
intensivo de cuidadores, utilizando instrução, demonstração, role-play e prática com feedback,
na generalidade da aprendizagem de aplicação de tentativas discretas. Duas mães foram
ensinadas a aplicar quatro programas. Os resultados mostraram um controle do treino sobre as
respostas dos cuidadores, e extensão dessa aprendizagem para habilidades não treinadas. As
crianças tiveram apenas pequenas melhoras, mas os pais só aplicaram entre 4 a 6 blocos de
ensino, em um laboratório, portanto, esses dados não são conclusivos.
Não há registro de estudos sobre a intervenção comportamental ao autismo via
cuidadores na literatura nacional. A iniciativa mais antiga e duradoura de intervenção
analítico-comportamental via cuidadores vinculada a uma universidade (e portanto com o
potencial para desenvolvimento de pesquisas) no Brasil é o projeto CAIS-USP (Centro para o
Autismo e Inclusão Social) mantido, há alguns anos, por meio de uma parceria entre o
Programa Genoma e o Departamento de Psicologia Experimental da Universidade de São
Paulo. Uma iniciativa de natureza semelhante (o Instituto LAHMIEI, Laboratório de
Aprendizagem Humana, Multimídia Interativa e Ensino Informatizado) está sendo
desenvolvida na Universidade de São Carlos (UFSCar) além do projeto APRENDE, na
Universidade Federal do Pará, o qual sediou o presente trabalho de tese. É possível, portanto,
que num futuro próximo, pesquisas sobre diferentes modalidades de intervenção
15
comportamental ao autismo no Brasil, incluído a intervenção via cuidadores, sejam
publicadas. As iniciativas nesse sentido, contudo, ainda são modestas, considerando a
demanda de um país populoso como o Brasil.
Como observado nas pesquisas anteriormente mencionadas, um dos procedimentos
mais comuns de intervenção ao autismo é realizado através do uso de tentativa discreta. A
tentativa discreta é uma pequena unidade de ensino onde o aplicador apresenta um estímulo
discriminativo, com ou sem dica, aguarda a resposta da criança por um tempo pré-
determinado, e consequencia com reforço em caso de acerto ou realiza procedimento de
correção desta resposta, em caso de erro (Fazzio, 2007).
As tentativas são realizadas em blocos de ensino, que podem conter um diferente
número de tentativas. Cada bloco é pré-determinado por um programa de ensino dividido em
passos que vão de habilidades mais simples para habilidades mais complexas, com dicas
sendo fornecidas e retiradas gradativamente. Os programas de ensino em conjunto irão formar
o currículo de ensino (Taylor & McDonough, 1996). O ensino da aplicação de tentativa
discreta é, na maioria das vezes, realizado através de instruções orais ou por escrito,
modelação (ao vivo ou por vídeo), role-play e prática com feedback, com vídeos sendo usados
em alguns casos (Fazzio, 2007).
De acordo com Smith (2001), a tentativa discreta deve aumentar as oportunidades de
aprendizagem para criança e sua motivação para aprender. A tentativa discreta possui três
vantagens: como cada tentativa é curta, esse procedimento leva a muitas oportunidades de
ensino; o ensino one-to-one proporciona um maior conhecimento da criança; ela é mais fácil
de ser identificada pela criança.
A quantidade de horas de intervenção com tentativa discreta para que haja ganhos
16
significativos para as crianças é colocada pela maioria dos pesquisadores como variando entre
20 e 40 horas por semana, porém além de onerosa essa pode ser uma intervenção estressante
para a família e para a criança. Alguns pesquisadores (cf. Smith, Douahoe, & Davis, 2000)
argumentam que 10 horas seria o suficiente. Entretanto há necessidade de um maior número
de pesquisas para conclusões definitivas.
Fazzio (2007) conduziu dois experimentos para investigação de procedimentos para o
treino de tentativa discreta. No Experimento I, participaram cinco estudantes, sendo treinados
no ensino de três habilidades comparando o uso de um manual auto-instrutivo com o de
feedback mais demonstração. Já o Experimento II replicou o Experimento I, com dois
professores e três pais. Os resultados demonstraram eficácia dos dois procedimentos tanto
para o ensino de estudantes quanto de professores e pais.
Wightman et al. (2012) testou um pacote para o ensino de tentativa discreta (cf. Fazzio
& Martin, 2011) que envolvia um manual auto-instrutivo, vídeo-modelação e prática. Os
participantes eram 13 tutores novatos, a intervenção era realizada na casa da criança. O treino
consistia na aprendizagem de três repertórios, apontar uma figura, realizar imitação e
pareamento. O manual era composto de 65 páginas, a vídeo modelação era realizada em
quatro etapas. O treino durou três horas e 56 min, e a aprendizagem do procedimento de
tentativa discreta ocorreu de modo efetivo (com exceção de um participante). Esse
procedimento traz uma alternativa econômica, uma vez que não há necessidade de feedback,
demonstração ou modelagem. Entretanto, algumas questões não ficaram claras, como o papel
da parte prática na aprendizagem, visto que apenas quatro participantes seguiram as
instruções nesta etapa.
Além da tentativa discreta, outro procedimento de ensino comum aos pais é o ensino
17
incidental, onde o ensino é realizado através de oportunidades diárias, de modo menos
estruturado, porém mais contextualizado. Smith (2001) apresenta o ensino incidental como
um dos procedimentos de ensino que podem ser realizados em conjunto com a tentativa
discreta para aumentar a generalidade da aprendizagem de repertórios pela criança para outros
ambientes, promovendo oportunidades para ela colocar em prática as habilidades aprendidas
na tentativa discreta.
Pré-requisitos
O ensino de crianças com autismo através da intervenção ABA é baseado na
individualização da intervenção. Assim, cada criança inicia os programas de ensino de acordo
com suas características e necessidades. Entretanto, currículos padrões podem servir de guia
neste processo, estabelecendo pré-requisitos que devem ser alcançados antes que habilidades
mais complexas sejam ensinadas (Taylor & McDonough, 1996).
Fazzio (2007) aponta que os currículos ABA, com intervenção intensiva, podem
incluir habilidades de cooperação, atenção conjunta e atenção ao estímulo, linguagem,
habilidade motora fina e ampla, habilidades de cuidado diário, repertório pré-acadêmico e
acadêmico, de lazer e socialização. Taylor e McDonough (1996), por sua vez, indicam como
programas pré-requisito: atender ao nome, sentar, de linguagem receptiva (seguir uma
instrução), de imitação, de linguagem expressiva (apontar um objeto desejado) e de
pareamento. Smith (2001) coloca a aprendizagem da imitação como essencial, uma vez que
ela permite a aprendizagem por observação.
Toth, Munson, Meltzoff, e Dawson (2006) investigaram a influência da atenção
conjunta, imitação, e brincar no desenvolvimento da linguagem e comunicação. Seis crianças
em idade pré-escolar participaram da pesquisa. Os resultados indicaram que atenção conjunta,
18
quando iniciada pela criança, e imitação estavam mais relacionadas às habilidades de
linguagem.
Os estudos até aqui apresentados permitem apontar que as formas de intervenção ao
autismo são complexas, intensivas e demandam considerável investimento. A literatura
científica sobre o tema é predominantemente internacional. Há pouca pesquisa sistemática
voltada para adaptação de modelos de atendimento à realidade brasileira e para a análise de
sua eficácia.
Com o avanço na capacitação de profissionais para o diagnóstico, o número de
crianças diagnosticadas com autismo vem aumentando. É possível prever que haverá grande
dificuldade de dar à população brasileira amplo acesso à intervenção eficaz, segundo o
modelo EIBI descrito por Lovaas (1987). Pelas características já mencionadas acima, o
modelo original requereria maciço investimento governamental para ser aplicado via
profissionais de forma ampla no Brasil. Isso é verdade em especial observando-se que tanto o
sistema educacional quanto o sistema de saúde brasileiros não estão preparados para tal
demanda. Steiner et al. (2012) apontam que é escasso o número de trabalhos que indicam
como conduzir uma intervenção via cuidadores e que não é claro como deve ser realizado um
ensino de cuidadores de modo a trazer resultados positivos para as crianças e os pais.
Considerando essa necessidade e a escassez de pesquisas na realidade brasileira sobre
formas de intervenção ao autismo via cuidadores com acompanhamento de sua eficácia
baseado em evidências obtidas de forma objetiva em medidas do desempenho das crianças
submetidas à intervenção, o presente estudo descreve a implantação de um serviço de
atendimento analítico-comportamental de intervenção ao autismo via cuidadores. O objetivo
deste trabalho foi avaliar, dentro do modelo ABA, (sem intervenção EIBI) a intervenção via
cuidadores, e a eficácia da execução de um conjunto de programas de ensino para
desenvolvimento de repertórios comportamentais (dentro da área acima descrita como pré-
19
requisito) em crianças diagnosticadas com autismo. Para isso, foi realizado o ensino
conceitual e prático junto aos cuidadores para aplicação de programas pré-requisitos,
seguindo os princípios da EIBI, sob orientação constante de um profissional.
Método
Participantes
Participaram do estudo seis crianças, quatro meninos e duas meninas, com diagnóstico
de TEA, e seus respectivos cuidadores (ver Tabela 1). Todos os cuidadores eram pais
biológicos das crianças e haviam concluído pelo menos o Ensino Médio. Nenhum dos pais
havia participado de qualquer programa de ensino de manejo de comportamentos ou aplicação
de intervenção ABA com crianças com autismo.
Grupo 1.
O primeiro grupo foi formado com cinco cuidadores. Destes, apenas três vieram às
reuniões de capacitação teórica. Uma mãe abandonou o grupo no meio do ensino conceitual.
Outra mãe, apesar de passar por todo o procedimento, não entrou na pesquisa em função de
sua criança apresentar outras síndromes associadas ao autismo. Permaneceram desse primeiro
grupo apenas Haroldo e sua mãe Heloísa2.
Grupo 2.
O Grupo 2 começou quatro meses após o primeiro grupo, sendo constituído por cinco
cuidadores e cinco crianças que permaneceram até o final desta pesquisa. Destes, a família de
Edna e Edgar era moradora do município de Salinópolis, localizado a 220 km de Belém. Os
demais eram moradores da região metropolitana de Belém.
2 Todos os nomes de crianças e cuidadores são fictícios. Para facilitar a leitura, o nome dos cuidadores sempre
começa com a mesma letra do nome dado à criança.
20
TABELA 1.
Nome e idade das díades e intervenções realizadas por outros profissionais
Criança Repertórios Vocais
de Entrada
Cuidador(es) Intervenções por
outros profissionais
Vítor, 5 anos Ecoico (pouco),
Mando (um), Tato
(pouco)
Vitória, 43 anos
_________
Haroldo, 4 anos Ecoico, Mando
(gesto)
Heloísa, 26 anos
Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional
Edgar, 4 anos Sem repertório Edna, 33 anos
__________
Cláudio, 4 anos Ecoico, Mando
(poucos), Tato
(poucos).
Cláudia, 36 anos
Camilo, 31 anos
Fonoaudiologia
Luna, 6 anos Sem repertório Lúcia, 42 anos
Lucas 46 anos
Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional
Jéssica, 4 anos Sem repertório Júlia, 28 anos _________
Ambiente
Além da coleta de dados realizada pelos cuidadores pelo menos quatro vezes por
semana no ambiente residencial, com duração média de 2 horas, era realizada uma vez por
semana uma sessão de coleta de dados nas instalações do projeto APRENDE, na
Universidade Federal do Pará, com duração de média de 2 horas. A sala de atendimento na
universidade continha cinco mesas e 16 cadeiras infantis, dois armários e brinquedos dentro
dos armários (Anexo 1).
Instrumentos e Materiais
Foram utilizados os seguintes materiais:
Câmera de vídeo;
Brinquedos e comestíveis;
Computadores com Microsoft Excel para tabulação.
21
Teste ABLA, Assesment of Basic Learning Abilities (DeWiele & Martin,
1998);
PPVT, Peabody Picture Vocabulary Test (Dunn & Dunn, 1997);
CARS, Childhood Autism Rating Scale (Tabela 3)
Inventário de Habilidades (Anexo 2);
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3)
Cartilhas para ensino teórico dos cuidadores (Anexo 4)
Currículo dos pré-requisitos (Anexo 5);
Folha de registros (Anexo 6);
Checklist do Responsável e Co-responsável (Anexo 7);
Critérios para Desligamento (Anexo 8);
Critérios para Premiação (Anexo 9);
Roteiro para Entrevista de Anamnese (Anexo 10);
Definição dos Procedimentos de Ajuda (Anexo 11).
Os programas utilizados foram elaborados pela equipe do APRENDE responsável
pelo atendimento via profissional, sendo realizadas apenas algumas adaptações de linguagem
para a melhor compreensão dos cuidadores.
Os programas eram elaborados seguindo passos com diversos níveis e tipos de ajuda,
seguindo as orientações as definições do procedimento de ajuda do APRENDE (Anexo 11).
Triagem e Critérios de Inclusão
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Ciências da Saúde da UFPA, conforme o parecer no. 175.303 de 14/12/2012, em consonância
com a Resolução 196/96 do CNS/MS.
22
Os participantes foram encaminhados ao APRENDE através do Hospital Bettina Ferro
de Souza, que já realizava uma triagem de acordo com os critérios de inclusão, que eram os
seguintes: crianças de até seis anos, sem histórico de comportamento autolesivo grave, como
bater repetidamente partes do corpo causando lesões físicas, e cuidadores com escolaridade
mínima de nível médio e disponibilidade de tempo de: duas tardes durante o ensino conceitual
e uma tarde durante o ensino aplicado, e de 2 horas para aplicação em casa, cinco vezes por
semana..
Primeiramente foi realizada uma reunião com vários cuidadores onde foi apresentando
o projeto, seus objetivos e método de ensino; foram identificadas as expectativas dos
cuidadores e esclarecido quais seriam trabalhadas; foi apresentado o papel que os cuidadores
teriam no ensino da criança.
Aqueles que desejaram participar firmaram um Termo de Consentimento livre e
esclarecido (Anexo 3). Em seguida, esses cuidadores passaram por uma anamnese para
confirmação dos critérios (Anexo 10). As crianças selecionadas foram encaminhadas para um
processo de adaptação as instalações e a equipe de pesquisadores, com duração de duas
sessões, onde a equipe brincava com a criança, identificando possíveis reforçadores e
realizando o processo de pairing. Em uma terceira sessão foi realizada a avaliação onde era
aplicado o teste ABLA, um teste que aponta se a criança é capaz de realizar a habilidades de:
imitação motora, discriminação de posição, discriminação visual, escolha de acordo com o
modelo e discriminação condicional auditivo-visual, prevendo a partir de então a execução
dessas atividades em situações naturais. Um inventário de Habilidades desenvolvido
localmente e inspirado na avaliação de desempenho referente a algumas das habilidades
previstas no ABLLS (Assessment of Basic Language and Learning Skills) (Anexo 2).
23
Procedimento de Ensino Conceitual
Os cuidadores passaram por ensino conceitual dos princípios da Análise do
Comportamento. O ensino feito através de encontros realizados duas vezes por semana por
cerca de 4 horas, totalizando aproximadamente 32 horas. O método de ensino utilizado foi
baseado em Keller (1999). Cada pai recebia uma cartilha para leitura individual, com o
assunto que seria abordado e algumas atividades ao final (Anexo 4). Após a leitura individual,
um monitor (aluno de mestrado ou da graduação da psicologia) orientava o cuidador,
solucionava dúvidas, realizava perguntas e corrigia os exercícios. Quando todos apresentavam
domínio do conteúdo presente na cartilha, sendo capazes de formular exemplos com os
conceitos ensinados, o grupo abria para discussão. A pesquisadora então realizava uma
apresentação dos conceitos estudados e, apresentava vídeos ilustrando esses conceitos, para
que os cuidadores realizassem análise das situações. Os temas abordados nos encontros
foram:
(1) caracterização do autismo;
(2) analisando o comportamento: resposta, evento antecedente e evento consequente;
(3) fortalecimento do comportamento;
(4) enfraquecimento do comportamento;
(5) revisão;
(6) controle discriminativo e generalidade;
(7) comportamento verbal;
(8) programas de ensino.
Após aproximadamente nove meses do início do projeto, foi realizado mais um
encontro, com respectivo material didático, para discutir comportamentos-problema, como
birra, estereotipia e interesse restrito. Para este encontro foram convidadas todas as pessoas
24
que de uma forma ou de outra faziam parte do dia-a-dia da criança, como tios, irmãos e avós.
Em todos os encontros, foram servidos lanches, como sugerido por Marinho (2010).
No decorrer do projeto, foram realizadas reuniões individualizadas com as família do
Vítor, Haroldo, Cláudio, Edgar para tratar de situações familiares que estavam interferir no
desempenho da criança. Além disso, todas as dúvidas dos pais eram retiradas, sendo
constantes as orientações sobre como proceder para aumentar a independência, atividades de
vida diária e interação com outras crianças.
Procedimento de Ensino Aplicado
O ensino dos programas foi realizado seguindo o esquema da Figura 1. Os cuidadores
deveriam aprender a: realizar o teste de preferência; aplicar os programas; registrar as
respostas; avaliar os resultados; modificar o passo de acordo com o critério. O feedback era
imediato e enfatizava o comportamento adequado.
25
Figura 2. Roteiro para ensino dos programas de ensino.
Os cuidadores só avançavam de passo na medida em que apresentavam um bom
desempenho nas fases de ensino, descrevendo com precisão e aplicando adequadamente os
programas. Não foi estabelecido um critério preciso do que seria considerado bom
desempenho, como uma quantidade determinada de tentativa discreta realizada corretamente.
Apesar de a habilidade de analisar os dados ser necessária neste momento, possivelmente a
ausência de um critério preciso de aquisição desta habilidade determinou que houvesse falha
neste ensino, como os dados mostrarão. Os cuidadores mostraram constantemente falhas ao
tentar analisar os dados produzidos por eles em casa com o objetivo de tomar decisão sobre
avanço, manutenção ou recuo de passo no programa de ensino. Por essa razão, após
Tentativa do cuidador com a criança, com registro dos dados. Ao final, o cuidador analisava os dados registrados e avaliava o Passo.
Tentativa do cuidador com a criança, sem registro dos dados. Ao final, o cuidador analisava os dados registrados pelo monitor e avaliava o Passo.
Demonstração do monitor com a criança. Neste momento, o cuidador ficava responsável pelo registro dos dados.
Role-playing entre o cuidador e um monitor. Onde o cuidador aplicava e registava os programas e ao final os dados obtidos eram contabilizados e analisados.
Demonstração da aplicação através de dois monitores. Neste momento, os cuidadores eram incentivados a descrever o procedimento que estava sendo
executado.
Demonstração através de vídeos.
Entrega dos Programas para leitura e solução de dúvidas.
26
aproximadamente um mês de coleta, um novo ensino de como analisar os dados e modificar
os passos foi realizado, havendo melhora para alguns cuidadores.
Os cuidadores foram ensinados primeiramente a aplicar os programas sentar, esperar
e toque aqui. Na medida em que a criança avançava nos programas e os cuidadores
demonstravam maior precisão nas tentativas discretas, foram ensinados os demais programas:
imitação com e sem objeto, atender ao nome, rastreamento visual e atenção ao estímulo. A
princípio, os novos programas eram ensinados durante os dias de supervisão de atendimento.
Porém, na medida em que os programas aumentaram de complexidade, percebeu-se a
necessidade de realizar este ensino em outro dia e sem a presença da criança, realizando o
ensino através dos passos descritos na Figura 2, com um dia para ensino só do cuidador e
outro com a criança.
Programas
Inicialmente era realizada a medida de linha de base das diversas habilidades pré-
requisito para embasar a definição sobre que programas as crianças já dominavam e quais
seriam necessários realizar o ensino.
Os procedimentos específicos de cada programa são detalhados com a apresentação
dos programas na íntegra no Anexo 5. Os programas seguiam um procedimento de ensino de
modo que, ao final do ensino, as habilidades das crianças pudessem atender aos critérios de
Taylor e McDonough (1996) de serem demonstradas mediante instrução dos cuidadores, sem
ajuda, com todos os componentes, em diferentes contextos, com diferentes pessoas e vários
estímulos.
27
Função do Responsável e Corresponsável
Cada família era assistida por dois pesquisadores, um responsável pelo caso e um
corresponsável. O primeiro organizava o material da criança, realizava a supervisão dos
cuidadores, analisando os dados aplicados, fornecendo feedback aos cuidadores durante a
aplicação no APRENDE, orientando sobre os procedimentos em casa e tabulando os dados. O
corresponsável realizava o teste de preferência e linha de base da criança, realizava as
filmagens, organização dos vídeos no computador e organização do material da sessão.
Ambos possuíam um check-list com as funções que cada um deveria executar para um
controle e desempenho mais preciso. O check-list foi desenvolvido no decorrer do projeto,
com base nas dúvidas e dificuldades que a equipe apresentava para realizar a intervenção, e
possibilitava a auto-observação do responsável e corresponsável de caso (Anexo 7).
Treino da Equipe
Os responsáveis e corresponsáveis de caso eram estudantes do curso de graduação e
pós-graduação de Psicologia, com experiência em ABA e que haviam passado por seis a dez
meses de treinamento, em um programa de atendimento via profissional. Todos os
responsáveis deveriam dominar os passos do programa e procedimento de análise de dados.
Foram realizados (aproximadamente cinco) treinamentos em grupo com duração de três a
quatro horas cada, para o treino prático de aplicação dos programas.
Nesses treinamentos, os programas foram discutidos e as dúvidas sanadas. Após esse
momento, foi realizado role-playing dos programas com duas pessoas fazendo papeis da
criança e do aplicador e uma terceira fazendo o papel do responsável, analisando e dando
feedback. Os papéis eram invertidos no decorrer do tempo, de modo que todos passavam por
todas as etapas. As sessões eram filmadas em caso de necessidade de um estudo posterior.
28
Uma psicóloga clínica e estudante de doutorado com experiência na clínica com
crianças com autismo, supervisionava os treinamentos. Além disso, foram realizadas reuniões
semanais para discussão dos casos entre os membros da pesquisa e reuniões semanais para
discussão de literatura, porém nem todos os membros participaram das reuniões de literatura.
Procedimento de Acompanhamento/Controle da Qualidade
O acompanhamento era semanal nas instalações do APRENDE. Neste momento, os
cuidadores entregavam as folhas de registro dos programas aplicados em casa para avaliação
e feedback. Com base nos resultados, era definido que passo do programa a criança realizaria
no laboratório. As crianças ficavam com o monitor auxiliar, que aplicava o teste de
preferência e realizava linha de base, caso fosse necessário.
Os dados dos programas que a criança estava realizando em casa eram coletados na
presença do responsável pelo caso e do monitor auxiliar. Este era um momento importante
para verificar a confiabilidade dos resultados trazidos da coleta em casa, uma vez que
diferenças significativas e sistemáticas entre os dados obtidos no laboratório e dados obtidos
em casa poderiam indicar alguma inconsistência na coleta de dados. Além disso essas
ocasiões eram importantes para o acompanhamento do desempenho dos cuidadores e da
criança. Os pais recebiam feedback imediato durante a aplicação.
Após a coleta de dados, o auxiliar ficava com a criança enquanto o responsável ia
analisar os dados junto com o cuidador e definir que passo ele realizaria em casa, com base
nos dados que haviam sido obtidos no laboratório.
As sessões do laboratório eram filmadas para solucionar possíveis dúvidas posteriores
quanto aos dados. As filmagens também eram usadas para análise dos experimentadores e
tomadas de decisões sobre a correta aplicação dos programas, necessidade de orientações
29
adicionais aos cuidadores ou análise funcional de algum comportamentos-problema que
estivesse ocorrendo.
Teste de Preferência
Antes de iniciar a sessão, era realizado pelo auxiliar um teste de preferência através do
Multiple Stimulus Without Replacement, MSWO (Carr, Nicholson, & Higbee, 2000; DeLeon
& Iwata, 1996). Neste teste, cinco itens (brinquedos ou comestíveis) eram apresentados ao
mesmo tempo em uma mesa, e a criança era instruída a escolher um. Ao primeiro brinquedo
escolhido, era atribuído o valor “1” na folha de registro. A criança interagia por cerca de 10
segundos com o brinquedo. Após esse período, o brinquedo era retirado e era solicitado que a
criança escolhesse outro brinquedo. Ao segundo brinquedo, era atribuído o valor “2” na folha
de registro. Isso era repetido até que restasse apenas um brinquedo. Todos os cinco itens eram
então reapresentados, reiniciando o procedimento por mais duas vezes. Ao final, os valores
numéricos atribuídos a cada brinquedo ao longo do teste eram somados e os brinquedos com
menor valor numérico eram os mais preferidos. Os três brinquedos preferidos eram usados
durante a sessão como reforçadores. Caso a criança demonstrasse interesse por outro item que
não havia sido selecionado para o programa, este era imediatamente inserido na tentativa
discreta.
Linha de Base
A linha de base foi realizada de forma decrescente, começando do passo mais
avançado do programa e retrocedendo caso a criança não mostrasse o desempenho previsto
para aquele passo. As respostas corretas não eram reforçadas ou corrigidas. Após
aproximadamente três ou cinco tentativas, pedia-se uma resposta alternativa de um repertório
que a criança já dominasse e reforçava-se, com o objetivo de manter o engajamento da criança
30
na tarefa. Foram realizadas cinco tentativas de cada passo. O passo selecionado para início do
ensino era aquele onde a criança apresentava no mínimo quatro acertos. Caso a criança
chegasse ao Passo 2 sem apresentar o repertório, o programa era automaticamente iniciado do
Passo 1. Não era realizada linha de base do Passo 1 para não expor a criança a possíveis erros
sem necessidade.
Correção de Erro
A resposta era considerada errada caso a criança não respondesse dentro do tempo
estipulado ou apresentasse resposta diferente daquela definida como resposta correta. Nesse
caso, era aplicado um procedimento de correção de erro: Se a criança não emitisse a resposta
ou emitisse uma resposta diferente da definida como correta, o cuidador retirava os estímulos
que havia disponibilizado no campo visual da criança e olhava para o lado por 5 segundos.
Após esse tempo, ele apresentava o estímulo novamente e iniciava uma tentativa do Passo 1,
com ajuda completa, e esperava a resposta da criança.
Respostas corretas em tentativas de correção não eram reforçadas. Ao invés disso,
como consequência para acertos em tentativas de correção, se iniciava uma nova tentativa
com o item sendo mais uma vez apresentado para criança e com nível de ajuda previsto no
passo corrente. Se a criança errasse por três vezes consecutivas, para manter o engajamento da
criança, o aplicador solicitava uma resposta já bem estabelecida no repertório da criança e a
reforçada com um reforçador de menor magnitude (ou seja, um reforçador de menor
preferência, de acordo com o teste de preferência de reforçadores descrito anteriormente).
Controle da Frequência
Após o período de férias se intensificaram os atrasos, as faltas e remarcações dos
cuidadores nas orientações. Isso estava prejudicando o progresso das crianças. Muitas vezes
31
os pais só realizavam a troca de passo durante a orientação, e passavam até 15 dias realizando
o programa em um passo inapropriado, ou eles realizavam o programa com alguma falha e
esta demorava mais tempo para ser identificada. Nos casos em que o cuidador se atrasava,
havia menor tempo para orientação com consequente perda de qualidade.
Em função disso, foram elaborados dois procedimentos para controle da frequência. O
primeiro estabeleceu regras de funcionamento do grupo e consequências potencialmente
punitivas para o não cumprimento das mesmas (Anexo 8) e o segundo estabeleceu as regras e
uma premiação ao final do mês para os cuidadores que obtivessem um número mínimo de
cumprimento das mesmas (Anexo 9).
Resultados
A Tabela 2 apresenta os meses em que cada procedimento foi realizado com as
crianças. As principais diferenças são encontradas em função da família de Haroldo ter
começado a intervenção três meses antes, de Jéssica ter pedido desligamento do programa
devido a mudança de cidade e da família de Edgar ter apresentado períodos de ausência do
projeto, entre 11 de junho e 09 de novembro.
32
TABELA 2.
Cronograma de atividades das crianças.
Meses Haroldo Vítor, Cláudio
Luna
Jéssica Edgar
Nov/2012 Apresentação
Anamnese
1a AH
Dez/2012 Ensino Teórico
Jan/2013 Ensino Prático
Fev/2013 Ensino
ABLA
2a AH
Apresentação
Anamnese
1a AH
ABLA
Apresentação
Anamnese
1a AH
ABLA
Apresentação
Anamnese
1a AH
ABLA
Mar/2013 Ensino Ensino Teórico Ensino Teórico Ensino Teórico
Abr/2013 Ensino Ensino
Ensino Ensino
Mai/2013 Ensino Ensino Ensino Ensino
ABLA
Jun/2013 Ensino Ensino Ensino Ensino (até o
dia 10)
Jul/2013 3a AH
ABLA
Ensino
2a AH
ABLA
Férias a partir da 3a
Semana
Ensino
2a AH
ABLA
Férias a partir da 3a
Semana
Ago/2013 1a Follow-up
Ensino
1a Follow-up
Ensino
1a Follow-up
Ensino
Set/2013 Ensino Ensino Ensino
Out/2013 3a AH
ABLA
Ensino
3a AH
ABLA
Ensino
1a Follow-up
Ensino
Nov/2013 Ensino
Ensino
3a AH
ABLA
2a Follow-up
3a AH
ABLA
Ensino
Dez/2013 2a Follow-up 2
a Follow-up 2
a Follow-up
33
ABLA
Vítor, Jéssica e Edgar não apresentaram repertório mínimo na primeira aplicação do
ABLA. Destes, apenas Jéssica obteve avanços nas avaliações posteriores, indo para o Nível 1
na segunda avaliação e Nível 3 na terceira avaliação (realizada após aproximadamente três
meses sem intervenção). Luna iniciou no Nível 3 e avançou para Nível 4, na segunda e
terceira avaliações. Haroldo iniciou no Nível 4 e alcançou o Nível 6 na segunda e terceira
avaliações (ver Figura 2).
0
1
2
3
4
5
6
1A 2A 3A
Nív
el n
o A
BLA
Avaliação
Jéssica Vítor Luna Edgar Cláudio Haroldo
Figura 3. Nível ABLA apresentado pelas crianças nas três aplicações realizadas ao longo
do estudo. “1A" indica a avaliação feita antes do início da intervenção; “2A", avaliação
feita após três meses de intervenção; “3A”, após seis meses de intervenção.
34
CARS
O CARS é uma escala que avalia a gravidade do autismo. Nessa escala é considerada
normal a criança cujo resultado final fica entre 15 e 29,5; autismo leve/moderado entre 30 e
36,5; e autismo grave acima de 37.
TABELA 3.
Avaliação do CARS de todas as crianças.
H
aro
ldo
1
Av
Ha
rold
o
2A
v
Vít
or
1A
v
Vít
or
2
Av
Lu
na
1A
v
Lu
na
2A
v
Jéss
ica
1
Av
Jéss
ica
2
Av
Clá
ud
io
1A
v
Clá
ud
io
2A
v
Ed
ga
r 1
Av
Ed
ga
r 2
Av
Relacionamento Interpessoal 2 1,5 2 2,5 3 3 3 2,5 1,5 1 3 2
Imitação 2,5 1 3 2 3 2 4 1,5 2 1 4 2 Resposta Emocional 2 2 3 2 3 2,5 2 2,5 1,5 1 2 2 Expressão Corporal 2,5 1,5 3 2 3 2,5 3 2 2 1 2,5 2
Uso de Objetos 2,5 1 2,5 2 3 1,5 3 1,5 2,5 1 2,5 3 Adaptação a mudanças 3 3 3 3 2 3 2 1 3 1 2 2
Uso do Olhar 2,5 1,5 3 2,5 3 2,5 3 2 2 1 2,5 2
Uso da Audição 2,5 1 3 2 4 3 2,5 2 2,5 1 3 2
Uso do Paladar 2 1 1,5 1,5 2 1,5 1,5 1 1 1 2 2 Medo e Nervosismo 1,5 1,5 1,5 1,5 3 2 3 2 3 1,5 1,5 1 Comunicação Verbal 3,5 1,5 3 2,5 4 2,5 3 3 3 1,5 4 4 Comunicação não-Verbal 3 1,5 3 1,5 3 2 3 2,5 2,5 1 3 2
Atividade 3 1,5 3 2,5 3 2,5 2 2 3 1,5 3 2,5 Grau das respostas de inteligência 1 1 3 3 3 2,5 3 2 2 1 3 2 Impressão Geral 2 2 3 3,5 3 3 3 3 2 1 3 3
TOTAL 35,5 22,5 40,5 34 45 36 41 30,5 33,5 16,5 41 33,5
35
Foram realizadas duas avaliações, a primeira na entrada das crianças no projeto
(através da análise de vídeos da avaliação inicial) e a segunda após a intervenção. O CARS de
cada criança foi realizada por duas pessoas diferentes, sem que uma tivesse conhecimento das
notas atribuídas pela outra, os valores foram somados e divididos por dois, valores com
discrepância superior a 1 ponto eram discutidos.
De acordo com os resultados do CARS (Tabela 3), Haroldo e Cláudio apresentaram
grau leve/moderado de autismo na primeira avaliação e grau normal na segunda avaliação. As
demais crianças iniciaram com autismo grave e na segunda avaliação apresentaram autismo
leve/moderado.
Inventário de Habilidades
O comportamento opositor e de birra apresentado por Vítor e Edgar aumentou de
intensidade e frequência da primeira para a terceira avaliação, o que pode ter influenciado no
resultado da avaliação de habilidades. Foi encontrada queda de precisão de desempenho
também nos programas dessas crianças no mesmo período em que a avaliação foi realizada.
As mães foram instruídas sobre como realizar o manejo dos comportamentos-
problema. Mesmo assim, havia indícios de que esses repertórios eram mantidos pelos pais, o
que levou a equipe a iniciar uma nova capacitação de cuidadores para que os pais das crianças
fossem ensinados a lidar com essa situação.
36
Avaliação dos pré-requisitos: comportamento colaborativo, imitação, atenção conjunta,
atenção ao estímulo, controle instrucional.
Como pode ser observado na Figura 3, Cláudio foi a única criança a iniciar a avaliação
dos pré-requisitos com um repertório igual ou superior a 80% para todas as habilidades.
Entretanto, a criança precisou realizar alguns programas relativos a essas habilidades uma vez
que os últimos passos dos programas de ensino dessas habilidades eram mais complexos do
que os exigidos nesta avaliação. Por exemplo, atenção ao estímulo avaliava se a criança
achava o objeto com um copo e um giro, enquanto o último passo do programa pedia três
copos e três giros. Da mesma forma, a criança esperava por 1 segundo durante a avaliação,
enquanto o programa objetivou a espera por 7 segundos.
37
r
Figura 4. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: colaboração, imitação, atenção conjunta, atenção ao estímulo e controle
instrucional. As barras brancas indicam ausência da habilidade, as cinzas que a habilidade é emergente e as pretas presença da habilidade.
38
Jéssica, Luna e Haroldo apresentaram aumento na percentagem de acerto para todas as
habilidades (exceto comportamento colaborativo para Jéssica, que caiu levemente da segunda
para terceira avaliação). Os resultados de Vítor são mais instáveis, com melhoras nas
habilidades colaborativas e de controle instrucional, estabilidade no desempenho de atenção
ao estímulo, mas leve queda na imitação e atenção conjunta.
Por fim, Edgar não apresentou grande variação de desempenho entre a primeira e a
segunda avaliação (realizada no momento em que as demais crianças estavam realizando a
terceira avaliação, pois a mãe estava ausente do projeto no período da segunda avaliação
geral).
As habilidades de atenção conjunta e controle instrucional, seriam ensinadas entre os
pré-requisitos, entretanto, ao realizar a linha de base dos programas, as crianças já
apresentaram o repertório. Ao observar os dados das avaliações de habilidades, percebe-se um
aumento da precisão nesses repertórios para Vítor, Jéssica, Luna e Haroldo, indicando a
aprendizagem dos mesmos ao longo da intervenção sem necessidade de ensino direto.
Avaliação dos comportamentos verbais: ecoico, mando, tato, intraverbal.
Os comportamentos verbais avaliados foram os de mando, tato, ecoico e intraverbal.
Cláudio, Jéssica, Luna e Haroldo apresentaram aumento na percentagem de acertos,
comparado à linha de base, para todas as habilidades, a exceção de intraverbal para Jéssica.
Essa melhora já foi observada na segunda avaliação, sendo que neste momento nenhum
comportamento vocal havia sido ensinado diretamente, uma vez que as crianças ainda não
haviam adquirido repertório independente em todos os programas pré-requisitos e que esses
programas vocais ainda estavam em fase de elaboração pela equipe.
39
Figura 5. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: mando, tato, ecóico e Intraverbal. As barras brancas indicam ausência da
habilidade, as cinzas que a habilidade é emergente e as pretas presença da habilidade.
40
Os dados relativos a Vítor mostram, contudo, que seu desempenho nas habilidades de
mando caiu. Na primeira avaliação, essa criança apresentou 100%, mas o mando era realizado
com frases como “me dá!” “é meu!”, na terceira avaliação, a criança já havia iniciado o
programa de mando de modo que essas respostas não eram mais consideradas corretas, uma
vez que era exigida a topografia “por favor, X”. O desempenho na segunda avaliação foi
melhor que na terceira para o mando, tato e ecoico. O desempenho de Edgar apresentou pouca
variação entre as avaliações, não ocorrendo melhoras (ver Figura 4).
Avaliação de discriminação e habilidade motora: discriminação auditivo-visual, visual-
visual por identidade, visual-visual arbitrária, motora fina e ampla.
A precisão nas habilidades de discriminação auditivo-visual aumentou ao longo das
avaliações para Cláudio e Haroldo (chegando a 80%), reduziu para Vítor, Jéssica e Edgar e se
manteve estável para Luna (60%). Já a precisão na discriminação por identidade visual-visual
aumentou para Cláudio, Vítor, Luna e Haroldo, permanecendo em 0% para Jéssica e Edgar. A
discriminação arbitrária, por sua vez, aumentou para Cláudio, Luna e Haroldo, mantendo-se
estável em Vítor, Jéssica e Edgar. Cláudio já apresentava habilidade motora fina ao iniciar o
projeto. Vítor, Jéssica, Luna e Haroldo, por sua vez, aumentaram a precisão desse
desempenho ao longo das avaliações (Figura 5).
A percentagem de acertos na habilidade motora ampla se manteve entre 80% e 100%
para Cláudio, Jéssica e Haroldo ao longo de todas as avaliações. Luna apresentou os maiores
progressos nesta habilidade, indo de 20% na primeira para 80% na terceira. Vítor teve uma
queda de desempenho na última avaliação e Edgar obteve 60% na primeira avaliação, mas
essa habilidade não foi aferida na segunda avaliação em função do número de
comportamentos-problema (Figura 5).
Figura 6. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: Discriminação Auditivo-Visual, Discriminação Visual-Visual por
Identidade, Discriminação Visual-Visual Arbitrária, Habilidade Motora Fina e Habilidade Motora Ampla. As barras brancas indicam
ausência da habilidade, as cinzas que a habilidade é emergente e as pretas presença da habilidade.
42
Resultados dos Programas
Programas de colaboração.
Sentar.
O programa sentar foi realizado por Vítor, Luna, Haroldo e Edgar. Vítor
apresentou desempenho de 80% na linha de base, mas realizou o programa, pois o
repertório da criança não era estável, havendo baixa no desempenho em dias onde a
birra estava mais intensa. Todos os gráficos podem ser observados na Figura 7. Luna e
Edgar iniciaram o programa a partir do P2 (ajuda leve) e Haroldo do P1 (ajuda física).
Jéssica e Cláudio não realizaram o programa por terem apresentado desempenho de
100% na linha de base, e terem mostrado manutenção deste repertório nos dois follow-
up.
Vítor avançou para o P3 (independente) e retornou duas vezes para o P2. Após
atingir o P3, pela terceira vez optou-se por não voltar a criança de passo, mesmo diante
do baixo desempenho. Uma vez que a baixa precisão de desempenho estava relacionada
com as birras e comportamento opositor da criança, um trabalho específico foi realizado
a fim de manejar esses comportamentos-problema. No primeiro follow-up, Vítor
apresentou desempenho de 100%. Luna atingiu o repertório independente na última
sessão antes das férias (56% de acerto), e no primeiro follow-up o repertório foi de
100%. Apesar de os pais não terem realizado o registro, eles relataram realizar o
programa neste período. Haroldo atingiu a independência após cinco blocos e manteve
esse repertório no primeiro follow-up. Edgar apresentou grande oscilação do
desempenho, com baixo percentual de respostas independentes, porém quando foi
43
realizado o primeiro follow-up onde o passo independente era avaliado independente de
que passo do programa a criança estivesse fazendo antes do follow-up, a precisão do
repertório foi de 100%.
Já no segundo follow-up, o desempenho de Vítor e Edgar oscilou bastante ao
longo Passos 4, 5 e 6 (manutenção, RCE e generalidade). Vítor apresentou 100% no P4,
0% no P5 e 80% no P6. Edgar respectivamente 100%, 40% e 60%, indicando que o
repertório não estava totalmente independente. As demais crianças mantiveram um
padrão estável entre 60% e 100%.
44
Figura 7: Percentagem de acerto para cada bloco de tentativas na aplicação do programa Sentar para os participantes Haroldo, Edgar, Vitor e Luna.
Os dados na área identificada com LB correspondem à medida de linha de base. A área marcada em cinza mostra o percentual de respostas
independentes
45
Esperar.
Os gráficos de esperar encontram-se na Figura 8. Todas as crianças realizaram o
programa de esperar e, com a exceção de Edgar, concluíram com sucesso a aplicação do
programa, tendo sido expostas a todas as fases. Houve uma inconsistência em relação à
exigência da topografia neste programa (se a criança deveria colocar mão sobre mão em cima
da mesa ou as mãos lado a lado sobre a mesa). Assim, nos passos finais do programa, essa
topografia não era exigida. Muitas crianças chegavam a apresentar a topografia no início, mas
emitiam outras respostas após alguns segundos, como mudar as mãos de posição.
Jéssica, Haroldo e Edgar iniciaram o programa a partir do P1 (ajuda física); Vítor e
Luna do P2 (ajuda leve); Cláudio do P4 (independente por 1 s). O avanço de Cláudio do P4 (1
s,) para o P5 (3 s), não foi realizado pelos cuidadores ao longo do ensino, apesar disso a
criança apresentou o repertório de 7s (P7) no segundo follow-up. Vítor, Jéssica, Luna,
Haroldo apresentaram um aumento gradual e crescente do seu desempenho até atingirem o P7
(7 s). Edgar estava no P3 (3 s mais ajuda leve), no momento em que essa pesquisa foi
encerrada, ele continuou a realizar o programa.
No primeiro follow-up, Luna e Haroldo esperavam por 7 s (P7), Cláudio e Jéssica
esperavam por 5 s (P5) e Vítor por 1 s (P4). Edgar continuava no P3. Já no segundo follow-
up, o desempenho de Cláudio, Vítor e Luna foi de 100% nos três passos (P8, P9 e P10). O
desempenho de Jéssica foi de 80% na manutenção, não foi realizado os passos de RCE e
generalidade neste programa e em nenhum outro pois a criança se recusava a interagir com
qualquer pessoa além da mãe e a fica minimamente distante desta. Este comportamento foi
apresentado nos primeiros dias de adaptação da criança no APRENDE, mas havia entrado em
extinção. Já o de Haroldo, foi de 100% na manutenção e RCE e 40% na generalidade.
Figura 8. Percentagem de acertos no programa Esperar.
47
Toque aqui.
Na primeira linha de base do programa toque aqui, apenas Cláudio possuía o
repertório independente com precisão. Para Vítor, Jéssica, Luna, Haroldo e Edgar, o
repertório independente de entrada foi nulo. Entretanto, ao começar o ensino de Vítor, Luna e
Edgar, as crianças apresentaram 100% de acertos independentes. Os cuidadores dessas
crianças (Vitória, Lúcia e Edna) relataram que aplicaram o programa (que havia sido ensinado
como um exemplo durante a fase de ensino teórico) de modo incidental por cerca de duas
semanas. Deste modo, optou-se por não realizar o ensino deste programa a essas crianças.
Haroldo e Jéssica iniciaram o programa a partir do P1 (ajuda física). Haroldo retornou
de passo uma vez. Jéssica atingiu a independência já no segundo bloco e Haroldo no sexto
bloco de ensino. Ambos mantiveram um desempenho entre 80% e 100% nos dois follow-up
(Figura 8) .
48
Figura 9. Percentagem de Acerto no Programa Toque Aqui.
49
Programas de atenção.
Atender ao nome.
O programa atender ao nome foi realizado por todas as crianças (Figura 9). A linha de
base mostrou que a maioria das crianças (Edgar, Cláudio, Vítor, Jéssica e Luna) estava nos
passos iniciais entre P1 e P3. Apenas Haroldo iniciou do P7 (dica visual sem o brinquedo).
Com exceção de Luna, todas as crianças avançaram no ensino sem retorno de passo.
Cláudio, Jéssica e Haroldo apresentaram repertório independente após o primeiro
follow-up. Porém, observa-se através da área cinza, correspondente às respostas
independentes, que as três crianças já apresentavam um percentual de respostas independentes
superior a 80% antes do follow-up. Além disso, a cuidadora de Jéssica relatou ter aplicado o
programa durante as férias. O repertório de Cláudio, Jéssica e Haroldo se manteve entre 80%
e 100% no segundo follow-up.
Já Luna, Edgar e Vítor, apresentam oscilação de respostas independentes ao longo da
fase de ensino. Luna e Edgar apresentaram desempenho preciso no segundo follow-up nos
passos de RCE e generalidade, mas apresentaram precisão baixa no passo de manutenção (0%
e 60%).Vale ressaltar que o programa de Atender ao Nome era composto por diversos passos
com diferentes graus de complexidade, entre os Passos 1 e 4 a criança deveria aprender a
olhar o aplicador sem estar com o brinquedo ou outro distrator, entre os Passos 5 e 8 ela
deveria olhar o aplicador enquanto estava engajada em uma atividade, e entre os Passos 9 e
12, olhar para uma outra pessoa, a pelo menos um metro de distância e enquanto estava
engajada em uma atividade. Desta forma, por mais que algumas crianças não tenham
alcançado o critério do Passo 12, todas completaram o Passo 4.
Figura 10. Percentagem de acerto do Programa Atender ao Nome
51
Rastreamento visual.
Luna, Vítor e Edgar apresentaram 100% de acertos na linha de base, não sendo,
portanto, submetidos ao programa de rastreamento visual. Esse desempenho se manteve
durante as fases de follow-up. Vale ressaltar que, na avaliação de habilidades, realizada
aproximadamente seis meses antes desta linha de base, Vítor mostrou baixa precisão na
habilidade de encontrar uma bala embaixo de um copo e Luna apresentou esse repertório
como emergente. O programa foi realizado com Haroldo, Jéssica e Cláudio, com todas as
crianças atingindo a precisão de desempenho esperada no último passo e nas últimas fases de
ensino (Figura 10).
Após a linha de base, Haroldo iniciou o programa a partir do P11 (três copos e sem
giro); Jéssica iniciou do P12 (três copos e um giro); Cláudio realizou duas medidas de linhas
de base, com um intervalo de três meses entre elas. Na primeira, ele ficou no P11 e na
segunda no P13 (três copos e dois giros). Observa-se na Figura 10 que, para Haroldo, houve
uma queda na precisão do seu desempenho de 80% para 0% quando ele avançou para o P14
(três copos e três giros). Esse resultado, entretanto, ocorreu devido à dificuldade da cuidadora
de girar três vezes o copo antes de a criança achar o estímulo. Em outras palavras, a criança
interrompia a sequência de giros dos copos, emitindo a resposta de busca na direção do copo
correto. É possível afirmar que a medida de desempenho aqui expressa em 0% reflete mais
propriamente a dificuldade da díade cuidador-criança em aplicar o P14 do que uma
deficiência de desempenho de rastreamento visual de Haroldo.
Durante o primeiro follow-up, o desempenho de Haroldo e Cláudio no P14 foi de
100% e 80%, respectivamente. Jéssica por sua vez apresentou um repertório de 100%, mas no
P11 (3 copos e sem giro). No segundo follow-up, Haroldo e Cláudio apresentaram precisão de
desempenho entre 80% e 100%. Jéssica não realizou este procedimento.
52
Figura 11. Resultado do Programa Rastreamento Visual
53
Programas de imitação.
Imitação sem objeto.
O programa de imitação sem objeto foi realizado por cinco crianças (Vítor, Jéssica,
Luna, Haroldo e Edgar). As crianças concluíram com sucesso a aplicação do programa, tendo
sido expostas às fases de aferição de linha de base, aplicação dos passos e medidas de follow-
up. Cláudio apresentou repertório independente, com 100% de precisão, já na linha de base.
Em contexto estritamente aplicado, a aplicação do presente programa seria desnecessária para
Cláudio. Foram então realizadas algumas sessões apenas para verificar a amplitude do
repertório e sua manutenção nas sessões de follow-up (ver Figura 11).
Os dados obtidos na fase de linha de base mostram variação na precisão do repertório
de entrada. Para a maioria dos participantes, o repertório independente de entrada foi nulo
(Jéssica, Luna e Edgar) ou muito baixo (Haroldo = 20%). Vinícius, apresentou um repertório
intermediário (40% já na primeira medida). Com base nesses resultados, Jéssica, Luna,
Haroldo e Edgar iniciaram o programa a partir do Passo 1. Vítor deveria ter iniciado desse
passo, mas por uma falha de aplicação do procedimento ele iniciou do Passo 4.
Todos os participantes mostraram claro progresso no percentual de respostas
independentes ao longo da aplicação dos passos. A porcentagem de respostas independentes
foi em geral acima de 90% ao final da aplicação dos passos do programa, exceto para Luna
(80%). Houve variação na quantidade de blocos necessários para que cada criança atingisse
este repertório. Cláudio manteve a alta precisão de repertório ao longo de toda a exposição ao
programa.
Houve retorno de passo para Vítor, Jéssica, Luna e Edgar. O retorno de Jéssica, foi
realizado pela cuidadora no Bloco 17 seguindo os critérios de mudança de passo. As
cuidadoras de Vítor, Edgar e Luna apresentaram dificuldade com o procedimento de troca de
54
passos. Em geral a troca ocorria apenas no laboratório. Por essa razão, o retorno era efetuado
após sucessivas quedas de precisão de desempenho, e o avanço após vários blocos em que o
desempenho já havia atingido o critério.
A primeira sessão de follow-up investigou a manutenção do repertório com os
cuidadores aplicando as tentativas um mês após as férias de julho. Durante as férias, os
cuidadores de Vítor, Luna e Jéssica continuaram aplicando os programas, porém os dois
primeiros não realizaram os avanços de passo necessários. Esse follow-up foi realizado com
todas as crianças com a exceção de Edgar, que ainda não havia começado o programa.
Haroldo e Cláudio não realizaram o programa durante este período. Todas as crianças
apresentaram desempenho igual ou superior a 80% durante o primeiro follow-up. Para Vítor e
Luna, essa foi a primeira vez que o repertório independente foi identificado e a precisão do
desempenho foi de 100% e 80% respectivamente. Uma peculiaridade sobre a exposição de
Vítor e Luna ao programa é que, mesmo tendo seu repertório atingido a precisão prescrita
para avançar de passo durante o período de férias, seus cuidadores os retiveram no passo
corrente até a sessão de supervisão.
O segundo follow-up foi realizado (a exceção de Edgar) após aproximadamente quatro
meses sem as crianças realizarem o programa de imitação, e consistia em avaliação da
manutenção do repertório com os cuidadores (Passo 5), com um monitor (Passo 6) e em
situações não estruturadas (Passo 7). O desempenho foi de 100% para quatro crianças (Luna,
Vítor, Cláudio e Haroldo) em todos os três passos. Jéssica havia encerrado sua participação no
projeto quando foi realizado o segundo follow-up, tendo sido obtido apenas o desempenho no
Passo 5 (80%), após aproximadamente três meses sem a aplicação de qualquer programa.
No primeiro follow-up de Edgar, ele apresentou desempenho de 100% nos Passos 5 e
6, e de 80% no Passo 7, embora antes deste procedimento o programa estivesse sendo
aplicado com está criança no Passo 2 (ver Figura 11).
Figura 12. Percentagem de acerto no programa Imitação sem Objeto
56
Imitação com objeto.
O programa de imitação com objeto foi realizado por todas as crianças (Figura 12).
Elas passaram pela fase de linha de base, aplicação do programa e follow-up. Todas
adquiriram independência no programa, com maior ou menor precisão.
Durante linha de base, Cláudio, Vítor, Luna e Haroldo apresentaram repertório de
entrada com precisão de 0%. Já Jéssica acertou 40% das respostas e Edgar 20%. Assim, todos
iniciaram o programa a partir do Passo 1. O número de blocos de treino para que cada criança
atingisse o repertório independente variou. Cláudio atingiu a independência já no terceiro
bloco de ensino, com precisão de 95%. Por outro lado, Luna realizou 59 blocos até atingir o
repertório independente, com 80% de acertos.
Ao observar a área cinza, correspondente às respostas independentes, observa-se que
Vítor apresentou o repertório independente durante mais da metade dos blocos realizados no
Passo 2 (ajuda leve). Porém, como estes blocos foram realizados no período de férias, e a
cuidadora não avançava de passo em casa, o repertório independente só foi identificado
primeiro follow-up. Já Luna apresentou grande oscilação da precisão desse desempenho. As
demais crianças mostraram um contínuo crescente no percentual das respostas independentes.
A decisão de avançar Luna do Passo 2 (ajuda leve) para o Passo 4 (independente), foi dos
supervisores após observar que Luna esperava pela ajuda, chegando a esticar as mãos para
que seus cuidadores indicassem o que ela deveria fazer.
Houve retorno de passo para Luna e Edgar, mas dentro do esperado. No primeiro
follow-up, após as férias, Cláudio, Jéssica e Haroldo mantiveram o repertório independente
(80%, 100% e 80%, respectivamente). Vítor teve esse repertório identificado pela primeira
vez, como citado anteriormente. Luna, apresentou repertório de 40%, retornando ao Passo 1
(ajuda física).
Figura 13. Percentagem de acerto do programa Imitação com Objeto
58
Edgar iniciou este programa no momento em que as demais criança estavam fazendo o
primeiro follow-up, e deste modo o primeiro follow-up de Edgar foi realizado no momento em
que as demais crianças estava fazendo o segundo Follow-up. O resultado de Edgar mostrou
um desempenho de 80% para os três passos, de manutenção com o cuidador, RCE e
generalidade.
No segundo follow-up Cláudio, Jéssica (cujo desempenho avaliado foi apenas o de
manutenção) e Haroldo, apresentaram desempenho igual ou superior a 80% para os três
passos. Apresentaram desempenho inferior ao esperado Vítor no passo de RCE (60%), Luna,
nos passos de manutenção e generalidade (40%) e de RCE (60%).
Os resultados mostraram assim a aprendizagem de todas as crianças no programa de
imitação com objeto, com manutenção dessa aprendizagem a curto prazo, porém com baixa
no desempenho de duas crianças (Vítor e Luna) a médio prazo.
O efeito da suspensão da intervenção pode ser observado em Edgar que estava
realizando os programas de sentar, esperar, atender ao nome, todos no Passo 1, e com
desempenho de 71%, 100%, 85%, respectivamente, no último Bloco antes de se ausentar. Ao
retornar ao projeto o desempenho nestes três programas continuavam no Passo 1 para esperar
e atender ao nome (75%, 90%), estando independente o sentar (100%). Já no passo de
manutenção do follow-up o desempenho foi de 100% de respostas independente no sentar;
0% de respostas independentes no esperar, mas 100% no P3 (3s mais ajuda leve) e 60% de
respostas independentes no último passo do atender ao nome, como pode ser observado nas
Figuras 6, 7 e 9.
Já a Jéssica havia concluído os programas de esperar, toque aqui, atender ao nome,
rastreamento visual e imitação sem objeto, imitação com objeto. Como pode ser observado
nas figuras 7, 8, 9, 10, 11, 12. Durante a última medida antes da interrupção do atendimento
Jéssica apresentou nestes programas um desempenho de (100%, 80%, 85% (3 copos e 2
59
giros), 80%, 80%, 100%, respectivamente) e na medida após três meses sem intervenção o
desempenho foi de (80%, 100%, 40% (3 copos e 2 giros), 100%, 80%, 100%,
respectivamente).
Discussão
O objetivo deste trabalho foi avaliar, dentro do modelo de intervenção via cuidadores,
a eficácia da execução de um conjunto de programas pré-requisitos em crianças
diagnosticadas com autismo, utilizando a abordagem analítico-comportamental aplicada. As
habilidades ensinadas como pré-requisitos neste estudo foram: sentar, esperar, toque aqui
(colaboração); rastreamento visual e atender ao nome (atenção); imitação motora com e sem
objetos. Essas habilidades são algumas das citadas por Sallows e Graupner (2005) e Fazzio
(2007) como variáveis que interferem diretamente nos bons resultados da intervenção.
Os dados aqui apresentados mostram amplo sucesso da intervenção de forma geral,
com bons procedimentos para aferição de linha de base, adequada gradação de passos, efetivo
arranjo de contingências e excelente grau de generalidade (com variações de aplicador e de
contexto) e manutenção (após período relativamente longo) do desempenho. A única exceção
a esse panorama geral dos dados é feita ao programa atender ao nome, que não produziu
avanços comparáveis aos dos demais programas aplicados. Todas as crianças apresentaram
melhoras na escala do CARS, com duas crianças atingido níveis considerados iguais aos de
crianças com desenvolvimento típico.
Os procedimentos adotados para ensino dos cuidadores quanto à aplicação dos
programas foram, de forma geral, bem sucedidos. A etapa de ensino conceitual, efetuada
através do Método Keller contribuiu para que se pudesse lidar com as diferenças individuais
de repertório de entrada dos cuidadores. Esse parece ser um desafio importante para
iniciativas semelhantes no futuro e para o estabelecimento de serviços (dentro da rede pública
60
de assistência e mesmo na rede privada) de acesso amplo à população afetada pelo autismo no
Brasil.
O ensino conceitual dos princípios da análise do comportamento não é comum nos
procedimentos de ensino de tentativa discreta. Um dos poucos trabalhos que relata ensino
conceitual é de Weiss (1999), que realizou workshop de dois dias, nos quais foi realizado o
ensino dos cuidadores. Porém, julgou-se que ele seria importante para maior generalidade do
uso dos programas em diferentes contextos da vida das famílias. A aprendizagem conceitual
por parte dos pais também pode ter permitido um melhor manejo dos comportamentos,
especialmente os comportamentos-problema graves, como estereotipia e birra, cujo controle
favorece o desenvolvimento da criança. Esse resultado foi observado de modo informal
através dos relatos dos cuidadores, que passaram a descrever e analisar os comportamentos
das crianças ao modo analítico-comportamental. Além disso, as duas cuidadores com maior
dificuldade de manejo dos comportamentos-problema graves eram também aquelas que
haviam tido mais dúvidas durante o ensino conceitual. Sugere-se em pesquisas futuras que
essa variável, ensino conceitual, seja diretamente manipulada para melhor averiguação dos
seus efeitos no ensino dos cuidadores e desempenho das crianças, além da análise de formas
para otimizar o tempo necessário para o este ensino.
Também os procedimentos aqui descritos para ensino prático da aplicação dos
programas mostraram eficácia quanto ao avanço de repertório dos cuidadores, com a
combinação de instrução escrita, videomodelação, demonstração com monitores, e role-
playing com feedback imediato. Exceção à eficiência dos procedimentos deve ser feita quanto
ao ensino dos procedimentos de análise dos dados das crianças para avanço, manutenção e
recuo de passo nos programas. Foram frequentes as situações em que os cuidadores hesitaram
em alterar o passo do programa, mesmo após algumas iniciativas de ajuda implementadas. É
possível que esse tipo de dificuldade possa ser contornada com o desenvolvimento de
61
ferramentas informatizadas de apoio ao registro dos dados que informem automaticamente o
atingimento de algum dos critérios de desempenho e determinem o avanço manutenção ou
recuo de passo mais claramente para o cuidador.
Apesar desse panorama geral, e de o ensino ter iniciado precocemente com as
crianças, duas características importantes da EIBI não foram plenamente atingidas neste
estudo: a intensidade e a duração da intervenção. Não houve controle do tempo despendido
por cada família na aplicação dos programas. Embora fosse solicitado que os cuidadores
aplicassem os programas diariamente e o tempo médio de cada sessão fosse de uma hora e
meia, o tempo ideal está entre quatro e oito horas diárias. Quanto à duração mínima indicada
de dois anos de intervenção, o programa de intervenção dentro do qual a coleta dos dados
aqui relatados foi encerrada após aproximadamente oito meses, incluindo neste tempo os
follow-up. As crianças continuaram a realizar novos programas após a coleta desta pesquisa.
Uma vez que não era objetivo pesquisar diretamente as variáveis do ensino dos
cuidadores que contribuem para o sucesso da aplicação dos programas, optou-se por realizar
esse ensino prático. Tomando-se como base procedimentos de pesquisas que obtiveram
sucesso no ensino de tentativa discreta para famílias (cf. Crockett, et al., 2007) de modo a
trabalhar com um procedimento suficientemente simplificado para ser aplicado pelos
cuidadores e confiável, com base em experiências anteriores.
Pesquisas posteriores deverão investigar e refinar as variáveis que determinarão maior
eficiência desse ensino de aplicadores, tanto em se tratando de cuidadores, quanto em se
tratando de aplicadores profissionais. Esse parece ser outro desafio importante para a
disseminação da análise comportamental aplicada ao autismo no Brasil, dada incidência alta
do diagnóstico e a baixa disponibilidade de profissionais.
A medida adotada para aferição da eficácia deste modelo de intervenção foi o
desenvolvimento das crianças. Koegel, et al. (1978) apontam que o desempenho da criança
62
melhora de acordo com a aplicação correta do cuidador. Além disso, Smith, Buch, et al.
(2000) afirmam que a aprendizagem dos pais pode ocorrer, mas isso não levar a um
desenvolvimento da criança. Todavia, havendo disponibilidade de equipe, sugere-se que em
pesquisas futuras ambas medidas de desempenho, dos cuidadores e das crianças, sejam
realizadas para uma maior análise da relação entre precisão de aplicação dos cuidadores e
desenvolvimento da criança.
Houve variação no tempo que cada criança levava para adquirir precisão em um
repertório. Essa variação parece estar relacionada com o repertório de entrada de cada criança.
Com crianças como Cláudio e Haroldo, que tiveram os melhores resultados no ABLA e no
inventário de habilidades, a aprendizagem foi mais rápida e fluente (com menor incidência de
recuos de passos). Outro ponto que pode ter interferido e cujo controle não foi realizado é
referente a participação de Cláudio, Haroldo e Luna, cujos desempenhos foram satisfatórios,
em outras intervenções como fonoaudiólogo e terapia ocupacional.
Ocorreu ainda a aprendizagem de repertórios não ensinados diretamente. Foi o caso de
habilidades motoras, controle instrucional e atenção conjunta. Foi registrada precisão de
desempenho superior a 80% na terceira avaliação do inventário de habilidades nestes
repertórios em quase todas as crianças. Também houve aumento significativo de precisão dos
repertórios de discriminação, porém com menor número de crianças mostrando precisão
acima de 80%. Uma hipótese é de que a aprendizagem de repertórios como atenção conjunta
tenha ocorrido através das solicitações dos cuidadores, durante a aplicação dos programas,
para que a criança olhasse para algum estímulo. Os programas de sentar e esperar, por si só,
podem incluir ao menos parcialmente controle por instrução.
Contudo, as variáveis que levam a aprendizagem sem treino direto devem ser
controladas e investigadas em pesquisas futuras para um resultado conclusivo, especialmente
as relacionadas com a aprendizagem repertório discriminativo, uma vez que nenhum
63
programa aqui aplicado trabalhou esta habilidade. Neste sentido, é fundamental em pesquisas
futuras a presença de um grupo controle com características semelhantes ao grupo
experimental e a aplicação dos programas utilizando um procedimento de linha de base
múltipla.
Duas crianças se ausentaram da intervenção por um tempo prolongado. A primeira foi
Edgar que realizou aproximadamente três meses de intervenção, se ausentou por quatro
meses, e retornou ao projeto. A díade Edna/Edgar já faltava com grande frequência antes da
interrupção, além de ser inconsistente na aplicação dos programas. E a segunda foi Jéssica,
filha de Júlia, que interrompeu a intervenção pouco tempo após o primeiro follow-up em
função de problemas familiares e precisou viajar para outro estado. Porém, ao contrário da
primeira díade (Edgar e Edna) Júlia era assídua no APRENDE e aplicava a intervenção com
regularidade e precisão, tendo sido a primeira cuidadora a realizar mudança de passo com
precisão.
A ocorrência desses dois casos permite inferir a eficácia do programa de intervenção
aqui aplicado. Elas são situações que acidentalmente simulam manipulações de reversão entre
condição experimental e controle, típicas de delineamentos experimentais (ABA ou ABAB,
com a Condição A sendo a condição sem intervenção, como a linha de base e as interrupções
acidentais da intervenção, e a Condição B, a condição de intervenção).
Observa-se nos resultados que, após a interrupção da intervenção, Edgar não
apresentou progressos em dois dos três repertórios, tendo progredido apenas após o retorno da
intervenção. Já Jéssica apresentou manutenção das habilidades adquiridas em cinco dos seis
repertórios. Esses dados sugerem que a aprendizagem das crianças estão relacionadas à
intervenção e não a um desenvolvimento natural da idade. Além disso, observa-se que a
aprendizagem dos programas é mantida mesmo após a interrupção da intervenção, porém com
emissão restrita à cuidadora. Infelizmente, como a criança só pôde ir um dia ao projeto depois
64
a interrupção, não foi possível avaliar se após um tempo de readaptação com a equipe a
criança emitiria os comportamentos.
Observou-se também que a presença de comportamentos-problema, como birra, pode
ser um fator que interfere na aprendizagem da criança. Houve importante queda do
desempenho de Edgar e Vítor nos dias em que esses comportamentos estavam presentes.
Entretanto, seria necessário um registro para uma relação confiável entre as birras e a queda
no desempenho. Além disso, seria interessante analisar o comportamento dos cuidadores
frente a esse repertório. Foi observado que ambas as mães relatavam saber que estavam
reforçando comportamentos inadequados das crianças, mas não conseguiam manejar seu
próprio comportamento. Além disso, os pais das crianças reforçavam os inadequados,
acalentando e fazendo o que a criança desejava em momentos de birra e não aplicando os
procedimentos de extinção das respostas de birra e reforçamento de respostas alternativas.
Embora não tenha sido realizado controle e acompanhamento da realização de ensino
incidental, os resultados do programa toque aqui, onde três crianças aprenderam o repertório
através do ensino incidental, dão indícios de que ele era realizado e influenciava a
aprendizagem das crianças. Outra informação que corrobora esse indício são os relatos
informais dos cuidadores de que passaram a realizar ensino desse repertório em diferentes
situações cotidianas, como na hora das refeições e do banho. Essa variável deve ser melhor
controlada, uma vez que através do ensino incidental a intensidade da intervenção pode
aumentar, aproximando mais do padrão de intensidade proposto na EIBI.
O sucesso de uso do ensino incidental aplicado por cuidadores, em conjunto com uma
intervenção via profissional por tentativa discreta, já foi relatado em diversas pesquisas (cf.
Lovaas, Koegel, Simmons, & Long, 1973). Sendo o arranjo contingencial de tentativa discreta
um dos mais utilizados no ensino de crianças diagnosticadas com autismo em pesquisas com
procedimentos aplicados via profissional (cf. Crockett et al. 2005).
65
Esse arranjo de contingências por tentativa discreta ainda é pouco explorado em
intervenções via cuidadores por exigir habilidades complexas, havendo na literatura relatos de
resultados negativos (cf. Bibby et al., 2001; Smith, Buch, et al., 2000) e resultados positivos
(cf. Crockett, et al. 2007; Koegel et al., 1978, Lafasakis & Sturmey, 2007). A presente
pesquisa corrobora os resultados positivos, na medida em que os procedimentos aqui
aplicados foram estruturados na forma de tentativas discretas, com o ensino não controlado de
incidental. Pesquisas posteriores poderão manipular diretamente o uso da tentativa discreta e
do ensino incidental, com verificação de seus efeitos tanto sobre o engajamento dos
cuidadores no plano de intervenção quanto sobre o progresso dos comportamentos-alvo das
crianças eleitos no plano.
Os dados desta pesquisa contradizem estudos como os de Bibby et al. (2001) e Smith,
Buch, et al. (2000) que apontam para baixa efetividade do ensino de cuidadores. Porém, o
procedimento adotado na presente pesquisa é diferente daquele adotado por esses
pesquisadores. Bibby et al. (2001) por exemplo, não desenvolveram um sistema de ensino dos
cuidadores, dos profissionais consultores e de controle da qualidade do atendimento,
procedimentos que foram realizados neste estudo.
Já Smith, Buch et al. (2000) apontaram para o fato de que a aplicação de programas
por cuidadores não apresentava qualidade tão elevada quanto a aplicação por profissional, o
que de acordo com os autores pode ter influenciado na baixa generalidade e manutenção do
desempenho nas crianças. Apesar, de o desempenho das crianças submetidas ao presente
estudo ter obtido excelente grau de generalidade, ele foi realizado após alguns meses sem a
intervenção, e não após dois anos como no estudo de Smith, Buch et al. (2000). Há assim
necessidade, de um acompanhamento a longo prazo e de uma investigação mais precisa de
que componentes levaria a essa generalidade.
66
Apesar de não ter sido realizado um procedimento para medir o desempenho dos
cuidadores, os dados das crianças indicam que os cuidadores aprenderam a aplicar
corretamente o procedimento de tentativa discreta e a realizar manejo de comportamentos-
problema seguindo os preceitos da ABA. O principal déficit identificado no comportamento
dos cuidadores, como já citado anteriormente, foi quanto à precisão de desempenho em
relação à troca de passos dos programas. Esse dado é observado especialmente nos dados de
crianças como Vítor e Luna que, por vezes, permanecem no mesmo passo, mesmo com
desempenho para avançar. Os relatos dos cuidadores apontam para dois motivos principais
para isso: não querer retornar um passo com a criança e não se sentir seguro para avançar um
passo sozinho.
Sallows e Graupner (2005) também encontraram dificuldades no ensino de
cuidadores. No caso deles, os cuidadores realizaram decisões a respeito da intervenção que
resultaram em um progresso lento das crianças, como usar as horas da intervenção com
intervenções não efetivas ou tentar ensinar habilidades avançadas para as quais a criança não
estava preparada. Porém, após supervisão, eles passavam a evitar esses erros. Essa melhora
também foi encontrada nos cuidadores da presente pesquisa, após sucessivos treinamentos
sobre a troca de passos, especialmente nos de Luna.
Apesar das melhoras, optou-se ao final desta pesquisa pela implantação de um sistema
onde os dados coletados pelos cuidadores passaram a ser registrados em uma planilha no
Excel programada para avisar ao cuidador que passo ele fará no bloco seguinte. Os efeitos do
uso deste novo sistema não incidiram sobre os dados relatados no presente trabalho.
Entre os programas ensinados observou-se que os de colaboração são essenciais para a
continuidade da intervenção e para consecução de sessões de aplicação organizada. É
essencial que a sessão seja fonte de reforçadores, com a consequente motivação para estar ali.
Porém, isso não significa que todas as suas demandas serão reforçadas. O ensino de
67
repertórios como os de sentar e esperar possibilitam essa organização da sessão, fazendo com
que a criança esteja atenta ao cuidador e a sua instrução vocal.
O programa toque aqui, por sua vez, ajudou na administração de momentos de crise
(por ser uma resposta fácil, que pode ser pedida logo após uma birra, para só então
disponibilizar o reforço), e funcionou como uma resposta alternativa em momentos em que a
criança esteja errando. Por ser uma resposta simples, os cuidadores relataram que outros
membros da família, como avós e tios passaram a utilizar essa resposta na interação com a
criança, havendo reforçamento positivo para o familiar e para criança. Além disso, o toque
aqui trabalha os repertórios de atenção conjunta e ouvinte.
Em relação aos programas de atenção, o programa com menor sucesso entre as
crianças foi o de atender ao nome, com resultados positivos para metade das crianças
(Cláudio, Jéssica e Haroldo), porém sem que essas crianças tivessem passado por todos os
passos (foi identificado que elas já mostravam independência durante o primeiro follow-up).
A efetividade deste programa não pode ser comprovada, sendo impreciso afirmar se o
repertório foi atingido por metade das crianças em função do arranjo de contingências deste
programa ou de outras variáveis.
O programa atender ao nome parece esbarrar em dificuldades ainda mais básicas de
suprimento de pré-requisitos, como o condicionamento de vozes e faces e contato visual. O
repertório exigido no programa atender ao nome inclui a resposta de olhar para o cuidador
(cuja a consequência intrínseca é o acesso à face do mesmo, com possível contato visual) sob
controle de estímulo vocal. É possível que a aplicação deste programa, embora seja inserida
na área de pré-requisitos, deva ser planejada para ser efetivada mediante a garantia de
requisitos comportamentais ainda mais básicos como os acima citados.
Os dados relativos ao programa rastreamento visual parecem ser adequados para
reforçar a discussão sobre os avanços de precisão de desempenhos não diretamente treinados.
68
O programa foi realizado por três crianças (Jéssica, Haroldo e Cláudio). Destas, apenas
Jéssica apresentou baixo desempenho no follow-up. Porém a criança ainda não havia
completado o ensino deste programa quando o follow-up foi realizado. Vítor e Luna não
realizaram o programa por terem apresentado bom desempenho na linha de base, realizada
após aproximadamente quatro meses de intervenção. É interessante apontar que durante a
primeira avaliação dessas crianças não foi identificado esse repertório, indicando a
aprendizagem sem ensino direto. Esses casos parecem mostrar que o suprimento de alguns
pré-requisitos comportamentais pode determinar que a aprendizagem de alguns outros
repertórios passe a ser um desafio muito menor para as crianças. Pesquisas posteriores devem
se somar a iniciativas já em andamento em diversos laboratórios no sentido de explorar essa
hierarquia de repertórios com o objetivo de contribuir no sentido de dar suporte à formulação
de guias curriculares para a intervenção ao autismo.
Por fim, os dados relativos aos desempenhos de Luna no programa imitação com
objeto parecem ser adequados para discutir a dependência em relação a procedimentos de
ajuda. Uma característica de Luna neste programa era a de esperar pela ajuda dos cuidadores
para fazer a imitação. Os pesquisadores decidiram avançá-la do P2 (ajuda leve) para o P4
(independente), para retirar essa ajuda. É bem estabelecido na prática da intervenção ao
autismo que a inserção de procedimentos de ajuda deve ser cuidadosamente planejada. O
menor nível necessário de intrusão da ajuda deve ser buscado. Não há parâmetros exatos para
embasar essa decisão e frequentemente é exigida grande sensibilidade do aplicador para
detectar possível excesso de dependência da ocorrência de acertos em relação aos
procedimentos de ajuda. Esse pode ser um desafio grande para a intervenção via cuidadores.
Alguns pontos são identificados como importantes para o sucesso de uma intervenção
via cuidadores. Os pais precisam aplicar os programas em casa com uma frequência regular, e
as orientações devem ocorrer regularmente para acompanhamento do desempenho das
69
crianças, que devem ser seguidas pelos cuidadores. Dados similares foram encontrados por
Koegel et al. (1978), cuja pesquisa mostrou que o desempenho da criança está diretamente
relacionado ao desempenho do cuidador, melhorando na medida em que os programas são
aplicados corretamente. Esses três pontos não foram apresentados pela díade Edna e Edgar e
parecem estar diretamente relacionados aos resultados mais lentos e menor desempenho da
criança
Uma variável que deve ser considerada é a distância (220 Km) que essa família
morava de Belém: vir para as supervisões exigia um custo financeiro, de tempo e esforço
físico para a família. Além disso, a mãe concentrava toda a responsabilidade pela criança, seu
cuidado diário, aplicação de programas e ainda trabalhava. Como alternativa para ajudar a
família, a cuidadora foi orientada a realizar atendimento psicológico e foi solicitado que o pai
da criança participasse do treinamento para ajudar na aplicação dos programas.
Procedimento similar a este foi adotado com a família de Vítor. Os monitores
observaram que as respostas de birra da criança aumentavam de frequência sempre que o pai
estava perto, e que este reforçava a birra da criança, colocando-a no colo e dando o que ele
solicitava. Uma vez que esse repertório estava influenciando na evolução da criança, o pai
também foi convidado a realizar o treinamento, para começar a ajudar a mãe com a
intervenção.
O presente trabalho permite depreender diversas contribuições para pesquisas futuras
sobre o mesmo tema (algumas das quais já pontualmente citadas anteriormente). Entre elas, é
possível apontar a necessidade de inclusão de um número maior de díades cuidador-criança,
bem como buscar a comparação através de grupo controle. A quantidade de horas aplicadas
pelos cuidadores deve ser medida semanalmente, bem como se deve buscar estabelecer
alguma forma de controle (ou de manipulação direta) do ensino realizado de modo incidental.
70
Um procedimento para aferição da qualidade do ensino dos cuidadores (por tentativa
discreta) deve ser elaborado (e.g. Fazio, 2007). Seria desejável que as crianças passassem pela
avaliação de um instrumento validado, como o PEP-R ou o ABLLS, o que não estava
acessível em tempo hábil durante a execução da presente pesquisa.
A fim de mapear com mais clareza a interferência positiva da aprendizagem de
repertórios pré-requisito sobre a demonstração de outros repertórios, parece adequado que se
realizem medidas de linha de base de todos os programas que comporão o currículo de ensino
da criança antes de qualquer intervenção. Essa medida não foi possível na presente pesquisa
porque ela em si constituiu na implantação do serviço de atendimento via cuidadores e,
portanto, o currículo ainda estava em desenvolvimento. Além disso, a manutenção desses
repertórios deve ser acompanhada a longo prazo, com identificação dos efeitos dessa forma de
intervenção em outras fases do desenvolvimento e a sua contribuição para o melhor
prognóstico da criança.
Sugere-se que pesquisas futuras avaliem a generalidade do que foi aprendido pelos
cuidadores para novos repertórios, não ensinados diretamente, averiguando se os cuidadores
conseguiriam aplicar o conhecimento teórico e prático adquirido os cuidadores para ensino de
novas habilidades. Além disso, e apesar da indicação de que algum nível do componente
teórico é importante no ensino de cuidadores, seria interessante uma pesquisa que
manipulasse as variáveis presentes no ensino dos cuidadores (ensino teórico, leitura de
material, observação de vídeos, demonstração, role-playing, demonstração com a criança e
tentativa com feedback) a fim de investigar quais delas são mais eficazes para aprendizagem,
tornando assim o ensino mais rápido e econômico.
Por fim, um desafio é aumentar as horas de intervenção diárias a fim de alcançar uma
intervenção com carga horária similar àquela sugerida pelo EIBI. Contudo, para isto, variáveis
sociais e familiares precisam ser consideradas, uma vez que os pais têm outras ocupações,
71
como trabalho, cuidado da casa e de outros filhos. Uma alternativa seria o ensino de mais de
um membro da família para que haja revezamento na aplicação dos programas. Porém, para
esse procedimento funcionar, o acompanhamento do desenvolvimento da criança e a
integração entre os membros da equipe deve ser intenso. Sugere-se a investigação dessa
possibilidade em pesquisas futuras, bem como o estudo da eficácia de programa similar ao
aqui descrito, mas com a participação de acompanhantes profissionais (facilitadores) sendo
submetidos a programa de treinamento de aplicadores.
O presente estudo pode, portanto, gerar diversas pesquisas subsequentes que
contribuirão para o avanço da Análise Comportamental Aplicada no Brasil e em particular na
região norte.
De acordo com Baer et al. (1968, 1987) são sete as dimensões da Análise Aplicada do
Comportamento: aplicada, comportamental, analítica, tecnológica, conceitual, eficaz e
generalizável. O presente trabalho contempla em maior ou menor grau essas dimensões.
Trata-se de uma pesquisa aplicada, considerando grande relevância social das
questões estudadas para a melhora da condição humana, em particular o desenvolvimento de
repertórios pré-requisito e verbais em crianças com TEA via cuidadores. O tratamento dado à
intervenção ao autismo aqui descrito atende à dimensão comportamental, na medida em que
todos os aspectos relacionados ao tema (motivação, domínio de habilidades,
desenvolvimento) foram tratados tomando-se como objeto as relações entre o indivíduo e seu
ambiente, a partir da realização de análises funcionais e manipulação de contingências.
Ainda sobre a dimensão comportamental, apesar de não utilizar concordância entre
diferentes observadores para as medidas de progresso de desempenho nos passos dos
programas executados em casa pelos cuidadores, a verificação do repertório semanalmente
em sessão gravada em vídeo executada no laboratório constituiu uma forma de aferir a
confiabilidade dos dados comportamentais. Deve-se buscar a aplicação de instrumentos
72
complementares dessa avaliação e avaliar a confiabilidade dos dados apresentados pelos
cuidadores uma vez por semana no laboratório. Uma vez que a maioria dos dados eram
coletados na casa dos participantes, sugere-se em pesquisas futuras que os dados sejam
tabulados paralelamente durante o acompanhamento no laboratório por outro pesquisador, de
forma a permitir uma medida de concordância inter-observador. Além disso, uma visita
domiciliar, uma vez por mês seria importante para verificar a confiabilidade dos resultados in
loco.
O presente trabalho também contempla a dimensão analítica. O rigor dos
procedimentos de aferição de linha de base (antes da aplicação dos programas), da reavaliação
periódica de indicadores mais gerais de desempenho (como os testes ABLA e PPVT,
disponibilizando diversas medidas de acompanhamento) e de pós-testes (follow-up) permitem
um desenho experimental que dá sustentação às afirmações, quando cabíveis, de atribuição de
relação funcional entre a implementação dos programas descritos e as alterações no
comportamento. O desenho experimental, com linha de base e dois follow-up, inclusive
permitiu identificar situações em que as mudanças planejadas para o comportamento não
foram necessárias ou não ocorreram.
A análise aqui feita é também conceitual uma vez que todo o ensino dos cuidadores e
os programas de intervenção aplicados com as crianças foram estritamente baseados nos
princípios da análise do comportamento. A dimensão eficaz é presente na medida em que a
intervenção esteve voltada para efetivamente produzir as alterações planejadas para o avanço
do repertório das crianças, com redirecionamentos, quando necessário, sempre decorrentes de
cuidadosa análise funcional.
A preocupação com a produção de resultados que não estão limitados apenas ao
setting de atendimento e aos aplicadores do programa no repertório das crianças e a
perspectiva de que isso também possa ser perseguido no desempenho dos cuidadores implica
73
a dimensão de generalidade. Aqui, como em qualquer trabalho de Análise Comportamental
Aplicada ao autismo, a atenção à aquisição de novos comportamentos ou a sua manutenção
dos comportamentos em diferentes contextos e com diferentes aplicadores, mesmo meses
após a aplicação dos programas são bons exemplos dessa dimensão.
Por fim, a dimensão tecnológica, amplamente selecionada na comunidade científica,
pela exigência de descrição dos procedimentos e instrumentos aplicados, é atendida ao se
descrever o procedimento e disponibilizar os instrumentos de tal modo que o estudo seja
passível de replicação direta ou sistemática, conforme já foi apontado nas diversas
possibilidades de estudos subsequentes sugeridos.
Referências
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Anderson, S. R., DiPietro, E. K., Edwards, G. L., & Christian, W. P. (1987). Intensive home-
based early intervention with autistic children. Education and Treatment of Children,
10, 352-366.
Baer, D. M., Wolf, M. M. & Risley, T. R. (1968). Some still-current dimensions of applied
behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 20, 313-327.
Baer, D. M., Wolf, M. M., & Todd, R. R. (1987). Some current dimensions of applied
Behavior Analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 91-97.
Bibby, P., Eikeseth, S., Martin, N. T., Mudford, O. C., & Reeves. D. (2001). Progress and
outcomes for children with autism receiving parent-managed intensive interventions.
Research in Developmental Disabilities, 22(6), 425-447.
Dunn, L. M., & Dunn, L. M. (1997). Examiner’s Manual for the PPVT-III: Peabody Picture
Vocabulary Test Third Edition. Circle Pines, MN: American Guidance Service.
74
Carr, J. E., Nicolson, A. C., & Higbee, T. S. (2000). Evaluation of a brief multiple-stimulus
preference assessment in a naturalistic context. Journal of Applied Behavior Analysis,
33,353–357.
Center For Disease Control And Prevention. (2012). Autism Information Center. Retirado em
28 de julho de 2012, de http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/index.html.
Crockett, J. L., Fleming, R. K., Doepke, K. J., & Stevens, J. S. (2007). Parent training:
acquisition and generalization of discrete trials teaching skills with parentes of
children with autismo. Research in Develompental Disabilities, 28, 23-36.
DeLeon, I. G., & Iwata, B. A. (1996). Evaluation of multiple-stimulus presentation format for
assessing reinforcer preferences. Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 519-533.
DeWiele, L. A., & Martin, G. L. (1998). The KerrMeyerson Assessment of Basic Learning
Abilities: A selfinstructional manual. Retirado de http://www.stamant.ca/wp-
content/uploads/2013/02/ABLA-R-self-instructional-manual-20130301.pdf.
Diggle T, McConachie H R, Randle V R L. Parent-mediated early intervention for young
children with autism spectrum disorder. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2002, Issue 2.
Eikeseth, S., Smith, T., Jahr, E., & Eldevik, S. (2002). Intensive behavioral treatment at
school for 4- to 7-year-old children with autism. A 1-year comparison controlled
study. Behavior Modification 26(1),49-68.
Elder, J. H., Valcante, G., Yarandi, H., White, D., & Elder, T. H. (2005). Evaluating in-home
training for fathers of children with autism using single-subject experimentation and
group analysis methods. Nursing Research, 54, 22–32.
Fazzio, D. (2007). Training Tutors and Parents to implement Discrete-Trials Teaching with
Children Diagnosed with Autism. Tese de Doutorado. Retirada de
75
http://mspace.lib.umanitoba.ca/bitstream/1993/2965/1/Daniela%20Fazzio%20PhD%2
0October%202007.pdf
Green, G. (2011). Early Intensive Behavior Analytic Intervention for Autism. Behavior
Foundation of Effective Autism Treatment. Em E. A. Mayville, & J. A. Mulick (Eds.),
Behavioral foundations of effective autism treatment (pp. 183-199). Cornwall-on-
Hudson, NY: Sloan Publishing.
Hawkins, R. P., & Anderson, C. M. (2002). On the distiction between Science and praticte: a
reply to Thyer and Adkins. The Behavior Analyst, 25, 115-119.
Jacobson, J. W., Mulick, J. A., & Green, G. (1998). Cost-benefit estimates for early intensive
behavioral intervention for young children with autism: general model and single-case
statement. Behavioral Interventions, 13, 201–226.
Jocelyn, L. J., Casiro, O. G., Beattie, D., Bow, J., & Kneisz J. (1998) Treatment of children
with autism: A randomized controlled trial to evaluate a caregiver-based intervention
program in community day-care cen- ters. Journal of Developmental & Behavioral
Pediatrics, 19(5), 326-334.
Keller, F. (1999). Adeus mestre. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Congnitiva,
1, 9-21.
Koegel, R. L., Glahn, T. J., & Nieminen, G. S. (1978). Generalization of parent-training
results. Journal of Applied Behavior Analysis, 11, 95-109.
Lafasakis, M., & Sturmey, P. (2007). Training parent implementation of discrete-trial
teaching: Effects on generalization of parentteaching and child correct responding.
Journal of Applied Behavior Analysis, 40, 685–689.
Lovaas, 0. I. (1987). Behavioral treatment and normal intellectual and educational functioning
in autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.
76
Lovaas, O. I., Koegel, R. L., Simmons, J. Q., & Long, J. S. (1973). Some generalization and
follow-up measures on autistic children in behavior therapy. Journal of Applied
Behavior Analysis, 6 (1), 131-166.
Mahoney, G., & Wiggers, B. (2007). The role of parents in early intervention: Implications
for social work. Children and Schools, 29, 7–15.
Malavazzi, D. M., Malerbi, F. E. K. Del Prette, G., Banaco, R. A., & Kovac. R. (2011).
Análise do comportamento aplicada: interface entre ciência e prática. Revista
Perspectivas, 02, 218-230.
Marino, L. M. (2010). Um programa estruturado para o treinamento dos pais. Em V. E.
Caballo, M. Á. Simón (Eds.), Manual de psicologia clínica infantil e do adolescente
(pp. 417-434). Porto Alegre: Santos.
Matson, M. L., Mahan, S., & Matson, J. L. (2009). Parent training: A review of methods for
children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 3,
868-875.
McConachie, H., MPhil, M. A., Diggle, T., & Psych, D. (2007). Parent Implemented early
intervention for young children with autism spectrum disorder: a systematic review.
Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13, 120-129.
McEachin, J. J., Smith, T. & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with
autismo who received early intensive behavioral treatment. American Journal on
Mental Retardation, 97, 359-372.
Paula, C. S., Ribeiro, S. H., Fombonne E., & Mercadante M. T. (2011). Brief Report:
Prevalence of Pervasive Developmental Disorder in Brazil: A Pilot Study. Journal of
Autism and Developmental Disorders, 41, 1738-1742.
77
Sallows, G. O., & Graupner, T. D. (2005). Intensive behavioral treatment for children with
autism: Four-year outcome and predictors. American Journal on Mental Retardation,
6, 417–438.
Sheinkopf, S. J., & Siegel, B. (1998). Home-based behavioral treatment for young children
with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 15–23.
Shopler, E., Reichler, R., & Renner, B. R. (1988) The childhood autism rating scale (CARS).
Los Angeles: Western Psychological Services.
Smith, T. (2001). Discrete Trial Training in the Treatment of Autism. Focus on Autism and
Other Developmental Disabilities, 16, 86-92.
Smith, T., Buch, G. A., & Gamby, T. E. (2000). Parent directed, intensive early intervention
for children with pervasive developmental disorder. Research in Developmental
Disabilities, 21, 297-309.
Smith, T., Donahoe, P. A., & Davis, B. J. (2000). "The UCLA treatment model". Preschool
education programs for children with autism. In S. L. Harris, & J. S. Handleman
(Eds.), Preschool education programs for children with autism (pp. 23-29). Austin,
TX: Pro-Ed.
Smith, T., Groen, A. D. & Wynn, J. W. (2000) Randomized trial of intensive early
intervention for children with pervasive developmental disorder. American Journal on
Mental Retardation, 105(4), 269-285.
Steiner, A. M., Koegel, L.K., Koegel, R.L. & Ence, W.A. (2011). Issues and theoretical
constructs regarding parent education for autism spectrum disorders. Journal of
Autism and Developmental Disorders, 42(6),1218-1227.
Taylor, B.A., & McDonough, K.A., (1996). Selecting teaching programs. In C. Maurice, G.
Green, & S. Luce (Eds.), Behavioral intervention for young children with autism: A
manual for parents and professionals (pp. 63 - 177). Austin, Texas: PRO-ED.
78
Toth, K., Munson, J., Meltzoff, A. N., & Dawson, G. (2006). Early predictors of
communication development in young children with autism spectrum disorder: Joint
attention, imitation, and toy play. Journal of Autism and Developmental Disorders,
36, 993–1005.
Tourinho, E. Z. & Sério, T. M. A. P. (2010). Definições contemporâneas da análise do
comportamento. Em E. Z. Tourinho & S. V. Luna (Orgs.), Análise do comportamento:
Investigações históricas, conceituais e aplicadas (pp. 1-13). São Paulo: Roca.
Weiss, M. J. (1999). Differential rates of skill acquisition and outcomes of early intensive
behavioral intervention for autism. Behavioral Interventions, 14, 3–22.
Wightman, J., Boris, A., Thomson, K., Martin, G., Fazzio, D., & Yu, C.T. (2012). Evaluation
of a self-instructional package for teaching tutors to conduct discrete-trials teaching
with children with autism. Journal on Developmental Disabilities, 18(3), 33-43.
79
Artigos Já Submetidos
Os textos que seguem este componente da presente tese, conforme já mencionado na
Apresentação, são relatos de pesquisas conduzidas complementarmente e referentes à
aquisição de repertório verbal dentro do mesmo programa de intervenção, após o
estabelecimento das habilidades pré-requisito. Esses relatos de pesquisa constam aqui
integralmente na forma como foram submetidos para publicação. Eles são um produto direto
da busca pela manutenção das dimensões da uma completa Análise Comportamental
Aplicada, no contexto da intervenção ao autismo aqui estruturada.
Intervenção via cuidadores para o ensino de mando e mando com autoclítico em
crianças com diagnóstico de autismo.
Resumo
O presente artigo relata uma pesquisa aplicada que investigou a eficácia da
intervenção analítico-comportamental via cuidadores para o tratamento de crianças
diagnosticadas com Transtorno do Espectro do Autismo. Foram ensinados repertórios de
mando e mando com autoclítico, com o uso de dica modelo vocal (ecoica) com e sem atraso.
Participaram três crianças diagnosticadas com TEA (e seus respectivos cuidadores), duas
meninas e um menino, com aproximadamente 5 anos de idade, sem repertório de mando. Os
cuidadores foram sistematicamente ensinados a aplicar os programas por meio de tentativa
discreta e registrar os dados. Após o treino, passaram a ser supervisionados semanalmente. Os
dados mostraram a efetividade deste tipo de intervenção para o ensino de mando, com 100%
de acertos no passo final e generalidade para estímulos não ensinados. Já no programa de
mando com autoclítico, uma criança atingiu 100% de acertos ao final do programa, enquanto
outra atingiu 40% por apresentar apenas dois dos quatro mandos ensinados. Os dados
80
mostraram que a intervenção via cuidadores é uma forma promissora de dar amplo acesso a
intervenção analítico-comportamental ao autismo no Brasil.
Palavra-chave: mando, autoclítico, intervenção via cuidadores, autismo.
Abstract
The present paper reports an applied research investigating the efficacy of a caregiver-
based, behavior-analysis intervention to children diagnosed with Autism Spectrum Disorders
(ASD). We taught mand and mand with auticlitic by using vocal modeling cues with and
without delays. Three five-year-old children (two girls and one boy) diagnosed with ASD
(and their respective carevivers) participated. They had no mand repertoire. The caregivers
were systematically taught how to carry out the teaching programs and record the data. After
that, they were given systematic supervison once a week. The data show the effectivity of the
caregiver-based intervention to teach mand, with 100% accuracy at the final step and with
evidence of generality for new stimuli. With respect to mand with auticlitic, one child (of the
two submitted to this part of the program) reached 100% accuracy at the end of the
intervention, while the other one reached 40%, presenting only two of the four mands that
were tentatively tought. The data show that caregiver-based approach is a promissing way to
give comprehensive access to behavior-analytic intervention to children diagnosed with
autism in Brazil.
Key-words: mand, autoclitic, caregiver-based intervention, autism.
Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) são caracterizados, de acordo com o DSM
V (APA, 2013), pelo déficit de comunicação e de interação social, e pela presença de padrões
restritos e repetitivos de comportamento, interesse e atividade. Esses sinais estão presentes
desde muito cedo na vida do indivíduo e se tornam evidentes em diferentes contextos,
81
causando amplo prejuízo para o desenvolvimento. A severidade do quadro é analisada a partir
dos repertórios de comunicação social e comportamento restrito e repetitivo, havendo três
níveis de gravidade.
A Análise Aplicada do Comportamento é reconhecida pelos resultados na intervenção
ao autismo (Cohen, Amerine-Dickens, & Smith, 2006; Eikeseth, Klintwall, Jahr, & Karlsson,
2012; Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2002; Eldevik, Hastings, Jahr, & Hughes, 2012;
Lovaas, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Smith, Eikeseth, Klevstrand, & Lovaas, 1997). Um
dos trabalhos pioneiros nesta área foi realizado por Lovaas (1987) com 19 crianças com
menos de 4 anos de idade, em um sistema de intervenção direta, via profissional habilitado,
com 40 horas semanais por dois anos. Os resultados mostraram melhoras nas funções tidas
como cognitivas e outras habilidades que demandavam funcionamento típico, melhoria da
saúde, redução de comportamentos desviantes e do déficit intelectual. Cerca de 50% das
crianças evoluíram o quadro de retardo mental ou desenvolvimento severamente atrasado para
padrões típicos ou próximos do típico. Nove das crianças conseguiram terminar o ensino
fundamental sem necessidade de acompanhante terapêutico. Além disso, os ganhos foram
mantidos na adolescência, sem nenhuma intervenção adicional especial (Green, 2011). A base
da intervenção intensiva, precoce e duradoura delineada por Lovaas, que foi criticada em seus
pontos negativos (Sallows & Graupner, 2005), vem sendo aperfeiçoada e constituiu o cerne
do que é hoje conhecido como EIBI (Early and Intensive Behavioral Intervention).
Os pilares da intervenção proposta por Lovaas (1987) - precoce, intensiva e extensiva
- a tornam extremamente onerosa e de difícil acesso à maior parte da população afetada,
especialmente em países em desenvolvimento como Brasil. Neste sentido, a viabilidade de
programas de intervenção ao autismo via ensino de cuidadores tem que ser estudada no
contexto brasileiro, como uma possível alternativa viável e efetiva no tratamento de crianças
diagnosticadas com TEA.
82
Um dos primeiros trabalhos a demonstrar a eficiência do ensino de cuidador para o
desenvolvimento de novos repertórios em crianças com autismo foi realizado por Sallows e
Graupner (2005). O objetivo desse estudo foi verificar a replicabilidade do trabalho de Lovaas
(1987), sem a estrutura de um grande centro e sem uso de estimulação aversiva. O estudo foi
realizado com dois grupos de crianças: o primeiro atendido via profissional, chamado de
atendimento direto, e segundo atendido via cuidadores, chamado de atendimento indireto. A
intervenção durou aproximadamente quatro anos. Participaram da pesquisa treze crianças
recebendo no primeiro ano em média 38 horas de atendimento semanal (via profissional), de
6 a 10 horas de atendimento em casa por semana com um supervisor, e 1 hora por semana
com o supervisor geral. O grupo de intervenção via cuidadores contou com dez participantes,
as crianças eram atendidas em média 31 horas por semana pelos cuidadores, em média eram
realizadas 6 horas de supervisão em casa e uma hora a cada dois meses de reunião com o
supervisor geral. Os resultados foram semelhantes aos de Lovaas (1987), com a maioria das
crianças de ambos os grupos de atendimento via cuidador apresentando desenvolvimento
dentro do considerado típico, melhoras na linguagem, interação social e outras habilidades,
como as acadêmicas (Sallows & Graupner, 2005). Entre os preditores de bons resultados
estavam as habilidades de imitação, linguagem, rotina diária e socialização.
Entre os repertórios ensinados através do ensino de cuidadores, a linguagem ganha
destaque. De acordo com Kaplan e Sadock (2007), o uso da linguagem comunicativa por
crianças diagnosticadas com TEA, especialmente até os 7 anos, está relacionada com os
melhores prognósticos na vida adulta. Ensinar a criança a pedir pelo que deseja (mando –
Skinner, 1957/1992), por exemplo, é muito utilizado em treinos de comunicação funcional,
onde o mando é reforçado como uma resposta alternativa à emissão de comportamentos-
problema graves (Winborn-Kemmerer, Wacker, Boelter & Lee, 2010).
83
Skinner (1957/1992) definiu o comportamento verbal como um comportamento
operante cuja relação com as consequências que o mantêm é mediada por outras pessoas
pertencentes a uma comunidade verbal treinada para tal. O desenvolvimento e a manutenção
do comportamento verbal, tanto quanto os demais comportamentos operantes, podem ser
explicados através de relações funcionais, ou seja, de relações entre as respostas verbais e
suas consequências. Dentro das pesquisas envolvendo o ensino de crianças diagnosticadas
com TEA, dois operantes verbais importantes são o ecoico e o mando.
O ecoico é um operante verbal com correspondência formal ponto-a-ponto entre o
estímulo verbal e a resposta. É comum em crianças pequenas e muito utilizado no ensino
acadêmico. O comportamento ecoico é uma importante forma de aquisição de novas respostas
verbais, que inicialmente são controladas pela identidade entre o estímulo e a própria
resposta. Posteriormente, respostas verbais aprendidas como ecoicos podem assumir outras
funções como mandos ou tatos. O ecoico é reforçado socialmente e pela própria
correspondência de identidade entre o estímulo e a resposta (Barros, 2003).
Já o mando é a categoria pela qual as pessoas solicitam, dão ordens, conselhos, fazem
perguntas, pedem atenção, ou seja, requerem reforçadores específicos (Barros, 2003; Passos,
2003; Skinner, 1992). Mandos ocorrem no contexto de condições motivacionais (privação ou
estímulos aversivos), sendo mantido, por um ouvinte, pela apresentação de reforço positivo
ou a remoção do estímulo aversivo especificado no pedido ou ordem (Barros, 2003; Brino &
Souza, 2005; Leblanc et al., 2011; Passos, 2003). O déficit no repertório de mando é
considerado um dos mais evidentes e duradouros em crianças com autismo (Weiss, 2001).
O ensino do mando tem sido usado para o treino de diferentes habilidades. Ingvarsson
e Hollobaugh (2010) ensinaram quatro crianças com autismo a emitir mandos (nesse caso na
forma de perguntas) através do uso de dica modelo vocal imediata e atrasada. Lechago, Carr,
Grow, Love e Almason (2010) ensinaram três meninos com autismo a emitir mandos por três
84
informações diferentes até conseguirem o item desejado. Cada pergunta era ensinada
separadamente antes de uma tentativa que envolvesse fazer as três perguntas. Shillingsburg,
Powell e Bowen (2013) ensinaram cinco crianças com autismo a emitir mandos para a
remoção de estímulos que bloqueavam o acesso ao reforçador.
Dentre as formas de ensino do repertório de mando, o uso de dicas, em que a criança
ouve apenas a resposta que deve emitir, está relacionado com bons resultados, seja através do
uso de botões que reproduzam a fala (cf. Betz, Higbee, Kelley, Sellers, & Pollard, 2011), ou
da dica ecoica (ou dica modelo vocal3) apresentada vocalmente por uma pessoa (cf. Kodak &
Clements, 2009). No estudo de Kodak e Clements (2009), um menino com autismo que não
conseguia resultados com os programas de mando e tato, participou de um procedimento onde
um treino de ecoico era realizado antes dos treinos de mando e tato e estes eram realizados
com dica modelo vocal. Os resultados indicaram a aprendizagem destes repertórios e um
aumento do número de tatos e mandos não treinados.
Ainda na direção de tornar a ocorrência do repertório de mando mais ajustável a
condições naturais, um problema encontrado no ensino de crianças com autismo, está na
fixação em uma ou poucas respostas, com pouca variabilidade comportamental. Para
aumentar essa variabilidade, o treino de múltiplos exemplares seguido de um procedimento de
extinção tem se mostrado como uma possibilidade para aumento dessa variabilidade (Betz,
Higbee, Kelley, Sellers, & Pollard, 2011).
Já para levar à generalidade para mandos não diretamente ensinados, Hernandez,
Hanley, Ingvarsson e Tiger (2007) sugerem treinos alternados dos repertórios de mando e
mando com autoclítico, com reforçamento diferencial e uso de dica modelo vocal. Os
3 Embora boa parte da literatura mencione o termo “dica ecoica”, optamos por usar o termo “dica
modelo vocal” (DMV) por ser mais preciso, uma vez que a dica em si não é ecoica, mas sim a resposta à dica
modelo vocal, quando ocorre é que é uma resposta ecoica.
85
resultados desses autores também mostram que o ensino de mandos pode reduzir
comportamentos inadequados e que o ensino de repertórios verbais complexos (mando com
autoclítico) pode depender da extinção de repertórios menos complexos (mando apenas). Já
Nuzzolo-Gomez e Greer (2004) sugerem o ensino alternado de repertórios de mandos e tatos
através de ensino de múltiplos exemplares (MEI).
Outra questão está na aquisição de mando sob controle de Operações Motivadoras
(OM) e outros estímulos, como a dica modelo vocal ou apresentação do estímulo que será
entregue como reforçador do mando. Esse controle múltiplo dificultaria a emissão de mandos
espontaneamente, uma vez que sem a dica verbal ou sem a presença do estímulo a criança
poderia não emitir o mando (Sweeney-Kerwin, Carbone, O’Brien, Zecchin, & Janecky,
2007). Sweeney-Kerwin et al. (2007) realizaram um procedimento para que o mando ficasse
sobre o controle apenas da OM. Para isso, eles consideraram como mando apenas aqueles que
ocorriam após 15 segundos de o estímulo ter sido entregue e consumido ou que ocorriam sem
a presença do estímulo, o que se mostrou efetivo.
O refinamento do ajustamento do comportamento de mando a situações de interação
social natural inclui componentes autoclíticos que, neste caso, consistiriam em componentes
operantes da resposta verbal com função de modificar ou modular o mando de forma a torná-
lo mais efetivo na produção das consequências específicas que o mantêm. Assim, ao solicitar
algo (mando), a inclusão de componentes operantes como “por favor”, por exemplo,
constituiriam o repertório com função de autoclítico (Skinner, 1957/1992).
O ensino de mandos e mandos com autoclíticos via cuidadores é pouco explorado na
literatura, especialmente com procedimentos de tentativa discreta. Um dos poucos
experimentos na área é realizado por Ingvarsson (2011), porém com um menino com parcial
hemisferectomia e sem diagnóstico de TEA. Os dados sugeriram a aprendizagem de mando
com autoclítico quando itens preferidos eram usados, porém com pouca generalidade. Não há
86
dados relatados na literatura sobre a eficácia de procedimentos de intervenção indireta para
ensino de mandos com ou sem autoclíticos em contexto aplicado no Brasil.
O objetivo deste trabalho foi avaliar dentro de um programa de intervenção via
cuidadores (intervenção indireta), a eficácia de dois procedimentos de intervenção
comportamental para ensino de mandos, com e sem autoclíticos, através de dica modelo vocal
fornecida pelo cuidador.
Método
Participantes
Três crianças com diagnóstico do Transtorno do Espectro do Autismo e seus
cuidadores participaram dos programas: um menino, Vítor de 5 anos, e duas meninas, Luna 6
anos e Jéssica 5 anos. Todas apresentavam comportamento ecóico, mas não apresentavam
comportamento de mando. Jéssica não participou do programa de mando com autoclítico
porque foi prematuramente desligada do programa em razão de a família ter se mudado para
outro estado.
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Ciências da Saúde da UFPA, conforme o parecer no. 175.303 de 14/12/2012, em consonância
com a Resolução 196/96 do CNS/MS.
Ambiente
Os dados foram coletados uma vez por semana nas instalações de uma universidade
pública do norte brasileiro e na casa dos participantes, em média quatro vezes por semana. A
sala de atendimento continha cinco mesas e 16 cadeiras infantis, dois armários e brinquedos
dentro dos armários.
Ensino de Cuidadores
87
Os cuidadores haviam passado por um programa de Ensino de Cuidadores onde eles
tiveram: cerca de 32 horas de ensino dos príncipios básicos da Análise do Comportamento,
através método Keller (1999), com 16 a 20 horas de ensino de aplicação de programas, onde
era realizada: leitura dos programas, análise de vídeos com a aplicação, demonstrações dos
programas entre monitores, role-playing do cuidador com um monitor, demosntração do
monitor com a criança e tentativa supervisionada do cuidador com a criança. Eles já haviam,
no momento da presente pesquisa, aplicado cerca de oito programas pré-requisitos para as
suas crianças.
Teste de Preferência
Antes de iniciar a sessão, era realizado um teste de preferência através do Multiple
Stimulus Without Replacement, MSWO (Carr, Nicholson, & Higbee, 2000; DeLeon & Iwata,
1996) Neste teste, cinco brinquedos eram apresentados ao mesmo tempo em uma mesa, e a
criança era instruida a escolher um. Ela interagia por cerca de 10 segundos com o brinquedo.
Após esse período, era solicitado que a criança escolhesse outro brinquedo. Isso era repetido
até que restasse apenas um brinquedo. Todos os cinco itens eram então reapresentados,
reiniciando o procedimento por mais duas vezes. Os três que haviam sido escolhidos por
primeiro mais vezes eram usados durante a sessão. Caso a criança demonstrasse interesse por
outro item que não havia sido selecionado para o programa, este era imediatamente inserido
no programa.
Linha de Base
A linha de base foi realizada em sentido decrescente a partir do Passo 3, através de
cinco tentativas em cada passo, com 5 segundos de espera pela resposta. Não eram fornecidas
88
dicas como perguntar “o que você quer?”, caso ela não respondesse. O ensino era iniciado
pelo passo onde a criança apresentasse no mínimo 4 acertos, ou era iniciado pelo Passo 1, se a
criança não apresentasse acertos suficientes para atingir esse critério.
Programas
Os programas de Mando e Mando com Autoclíticos foram realizados de acordo com
os seguintes passos:
Passo 1 – Dica Modelo Vocal: O cuidador mostrava o item para criança e
imediatamente dizia o mando ou o mando com autoclíticos e esperava até 3s pela resposta.
Passo 2 – Espera de 3s + DMV: O cuidador apresentava o item e esperava 3s pela
resposta independente da criança. Se ela não ocorresse, ele dizia o mando ou o mando com
autoclíticos e esperava até 3s pela resposta.
Passo 3 – Mando ou Mando com autoclíticos Independente: O cuidador apresentava
item e esperava 5s pela resposta independente. O mando emitido pela criança em uma
tentativa não podia ser igual ao mando emitido na tentativa anterior.
Passo 5 – Manutenção: Após apoximadamente um mês sem realização deste
programa. O cuidador repetia o programa para verificar a manutenção.
Passo 4 - Redução de Controle de Estímulo (RCE): Após apoximadamente um mês
sem realização deste programa, a criança deveria emitir o mando ou mando com autoclítico
em uma situação não estruturada e com uma pessoa que não o cuidador.
Para o ensino de mando, não foram formados grupos de estímulos, sendo utilizados
todos os itens pelos quais a criança demonstrasse interesse. Quando os Passos 4 e 5 foram
realizados, as crianças já haviam começado o programa de mando com autoclítico, de modo
que respostas apenas de mando não eram mais reforçadas (extinção).
89
Já no ensino de ecoico para mando com autoclítico, foi realizado o treino através dos
múltiplos exemplares: “Eu quero X”, “Me dá X”, “Posso X?”, “Por favor, X”. Além disso, foi
realizado uma sondagem antes de começar os Passos 1 e 2, através de três tentativas para
verificar resposta independente. Se a criança acertasse duas tentativas o bloco era realizado no
Passo 3.
Todos os programas foram realizados em blocos de 10 ou 20 tentativas de acordo com
as caractéristicas individuais das crianças. Os Passos 4 e 5 foram realizados com cinco
tentativas.
Os critérios para troca de passo eram: (1) para avançar o passo, mais de 90% de
acertos em dois blocos consecutivos, ou 100% de respostas independentes em um bloco e (2)
para retornar o passo, menos de 75% de acertos. Os cuidadores realizavam um bloco por dia.
A resposta era reforçada apenas pela entrega do item mandado.
Alguns exemplos de como realizar o programa de modo incidental eram ensinados aos
pais, mas nenhuma forma de controle desta forma de ensino era realizada, nem era cobrado
dois pais que fizessem esse tipo de ensino. Além disso, outros programas de ensino eram
realizados em conjunto com os de mando.
Correção de Erro
A resposta era considerada errada caso a criança não respondesse dentro do tempo
estipulado ou respondesse errado. Nesse caso, era aplicado um procedimento de correção de
erro. Por exemplo, se a criança pedisse usando o mesmo mando da tentativa anterior, o
cuidador retirava o item da vista da criança e olhava para o lado por 5s. Após esse tempo ele
apresentava o item novamente e emitia mando com autoclítico (correto, ou seja, diferente
daquele apresentado pela criança) e esperava ela repetir de acordo com o passo. Se a criança
acertasse a resposta ela não era reforçada: ao invés disso, se iniciava uma nova tentativa com
90
o item sendo mais uma vez apresentado para criança. Se a criança errasse por três vezes
consecutivas, uma resposta fácil era pedida e ela recebia um reforçador de menor magnitude.
Os cuidadores eram sistematicamente treinados a registrar os dados decorrentes da
aplicação dos programas. Eles preenchiam folhas de registro entregues antes da aplicação de
cada programa. Ao final de uma semana, eles retornavam para a sessão de supervisão
trazendo os dados. Uma sessão de aplicação do programa era realizada e filmada durante a
sessão de supervisão de forma que a confiabilidade dos dados trazidos de casa era verificada.
Em nenhum caso foi encontrada discrepância entre os valores trazidos nas folhas de registro
das sessões feitas em casa e aqueles valores obtidos nas sessões no laboratório.
Resultados
Luna iniciou o programa de DMV (Dica Modelo Vocal) para Mando, com 8% de
acertos e encerrou com 100%, já Vítor e Jéssica iniciaram com 0% de acertos e encerraram
com 100%. No programa DMV para mando com autoclítico, Luna e Vítor iniciaram com 0%
de acertos e encerram com 100% e 40% respectivamente (ver Figura 1).
91
Figura 1. Primeira e última sessão de Luna, Vítor e Jéssica nos Programas DMV para Mando
e DMV para Mando com Autoclítico.
Programa Ecoico para Mando
Vítor iniciou o programa do Passo 1. Observou-se que que ele permaneceu mais
tempo do que deveria, nos Passos 1, 2 e 3, de acordo com os critérios para avanço de passo
(ver Figura 2). Isso aconteceu devido à cuidadora não realizar a troca de passos em casa, o
que acabava acontecendo apenas na supervisão semanal. Nos Passos 4 e 5, Vítor apresentou
mando com autoclítico, programa já iniciado neste momento; porém, ele falou apenas “eu
quero, o X, sim” e “por favor, o X, sim” o que será discutido adiante. Ao final do programa
Vítor emitia 33 mandos, sendo que 21 não havia sido diretamente ensinados (ver Figura 5).
Observa-se na Figura 3 que Luna também começou o programa a partir do Passo 1. Os
cuidadores de Luna tentaram realizar a mudança de passo em casa. Contudo, houve alguns
erros no seguimento dos critérios: Eles avançaram para o Passo 2 sem que houvesse atingido
o critério, e para o Passo 3 um bloco após o critério ter sido atingido. Isso, contudo, não
prejudicou o desempenho da criança, que atingiu a independência no Bloco 11. Nos Passos 4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1a. Sessão Mando Última Sessão Mando 1a. Sessão de Mandocom Autoclítico
Última Sessão deMando comAutoclítico
Fre
qu
ên
cia
de
Ace
rto
s
Sessões
Luna Vítor Jéssica
92
e 5, a criança apresentou mando com variedade de autoclíticos. Ao final do programa Luna
emitia 17 mandos independentes sendo que 6 não havia sido diretamente ensinados (ver
Figura 5).
Jéssica iniciou o programa no Passo 1. Uma diferença nos dados de Jéssica é que a
cuidadora realizava as trocas de passo com maior precisão que os cuidadores das outras
crianças do estudo. No Bloco 7, ela começou o Passo 3, porém, como houve baixa precisão de
desempenho, voltou de passo. Ela é a única criança a retornar de passo e a primeria criança a
atingir 100% de acertos, no Bloco 10. Os Passos 4 e 5 de Jéssica foram executados após dois
meses sem quaquer tipo de intervenção, uma vez que a criança havia viajado para outro
estado. Durante o Passo 4, a criança apresentou precisão de desempenho de 100%, mas
durante o Passo 5 de o desempenho foi de 0%, a criança apenas esticava a mão para pedir pelo
item. Ao final do programa, Jéssica emitia 17 mandos, sendo que 4 não haviam sido
diretamente ensinados (ver Figura 5).
Na Figura 5, é possível observar que há diferença na quantidade de mandos ensinados
e aprendidos. Essa diferença ocorreu pois algumas vezes as crianças não demosntravam
interesse, durante os passos independentes, por estímulos que elas se interessaram durante oo
ensino.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Fre
qu
ên
cia
de
Ace
rto
s
Blocos
INDEPENDENTE PASSO 1 - DMV Passo 2 - 3s + DMV
Passo 3 - Ind Passo 4 - Manutenção Passo 5 - RCE
LB
93
Figura 2. Frequência de acertos por blocos do programa de DMV para Mando do Vítor.
Figura 3. Frequência de acertos por blocos do programa de DMV para Mando da Luna.
Figura 4. Frequência de acertos por blocos do programa de DMV para Mando da Jéssica.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fre
qu
ên
cia
de
Ace
rto
s
Blocos
INDEPENDENTE PASSO 1 - DMV Passo 2 - 3s + DMV
Passo 3 - Independente Passo 4 - Manutenção Passo 5 - RCE
LB
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Fre
qu
ên
cia
de
Ace
rto
s
Blocos
INDEPENDENTE PASSO 1 - DMV Passo 2 - 3s + DMV
Passo 3 - Independente Passo 4 - Manutenção Passo 5 - RCE
LB
94
Figura 5. Quantidade de mandos ensinados com DMV, independentes com ensino,
independentes sem ensino, total de mandos independentes.
Programa Ecoico para Mando com Autoclíticos
Na Figura 6, são apresentados os dados de Vítor, que iniciou o programa de Mando
com Autoclíticos no Passo 1. As trocas de passo não foram realizadas adequadamente: a
criança deveria ter avançado para o Passo 2 no Bloco 5 e para o Passo 3 no Bloco 8, em
função da sondagem. Um novo ensino aos cuidadores sobre como trocar de passos foi
realizado, e a partir de então a cuidadora seguiu o critério de sondagem com a criança
permanecendo no Passo 3, mesmo com desempenho de 75% pois sempre que ela ia retornar o
passo o critério da sondagem era alcançado. Quando o Passo 4 foi realizado no laboratório,
observou-se que a criança estava apresentando apenas duas variações de mando “eu quero, o
X, sim”, “por favor o X, sim”. Durante o procedimento de correção de erro a criança quase
não repetia a frase diante da dica modelo vocal da mãe “eu quero X”: ao invés disso, ela dizia
“sim”. Após três tentativas de correção, caso a resposta adequada não ocorresse, a mãe pedia
uma resposta fácil e reforçava com outro item ou comestível.
0
5
10
15
20
25
30
35
DMV IndependenteEnsianados
IndependenteEmergiu
Total
Núm
erode
Man
dos
TipodeMando
Jéssica Luna Vítor
95
Luna iniciou o programa no Passo 2. No Bloco 4, ela retornou para o Passo 1 onde
permaneceu por cinco blocos, apesar de ter atingido o critério. Os avanços de passo
subsequentes foram realizados com maior precisão, e a criança alcançou precisão de
desempenho de 100% no Bloco 14. Nos Passos 4 e 5, ela apresentou 100% de acertos (ver
Figura 7). Nos Passos 4 e 5, a criança emitiu os seguintes mandos, “eu quero X, por favor”,
“me dá X, por favor”, “Por favor, fazer X”. Apesar de ela não emitir o mando “posso X?”,
observa-se que ela apresentava novas variações de mando não diretamente ensinadas,
incluindo o uso do pronome “eu” e o verbo “fazer”.
Figura 6. Frequência de acertos por bloco no programa DMV para mando com autoclítico do
Vítor.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Fre
qu
ên
cia
de
Ace
rto
s
Blocos
Independente PASSO 1 - DV
Passo 2 - 3s + DV Passo 3 - Independente
Passo 4 - RCE Sondagem
LB
96
Figura 7. Frequência de acertos por bloco no programa DMV para mando com autoclítico da
Luna.
Discussão
O objetivo deste trabalho foi avaliar, dentro de um programa de intervenção via
cuidadores, a eficácia de dois procedimentos de intervenção comportamental para ensino de
mandos (com e sem autoclíticos) a crianças diagnosticadas com autismo, por dica modelo
vocal fornecida pelo cuidador. Para isso, foi utilizado um procedimento de ensino através de
tentativa discreta e dica modelo vocal.
Os dados demonstram a eficácia desse tipo de intervenção para o ensino de mandos.
Todos os participantes aprenderam a emitir mandos ensinados e novos não diretamente
ensinados, adquirindo essa habilidade em aproximadamente 10 sessões (ver Figuras 2, 3 e 4).
O mesmo resultado foi encontrado por Kodak e Clements (2009), porém esses autores
realizam, além da dica modelo, um treino de ecoico antes do treino de mando e um treino de
tato dos estímulos ensinados durante o mando. Os dados aqui apresentados indicam que o
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Fre
qu
ên
cia
de
Ace
rto
s
Blocos
INDEPENDENTE PASSO 1 - DV Passo 2 - 3s + DV
Passo 3 - Independente Passo 4 - RCE Passo 5 - Manutenção
SONDAGEM
LB
97
repertório de mando pode ser aprendido com o uso de procedimentos mais simples e sendo
assim mais fáceis de aplicação pelos cuidadores.
Os dados mostraram também a característica de generalidade (ou produtividade) deste
repertório, com todas as crianças tendo apresentado mandos não ensinados, especialmente
Vítor que apresentou 21 novos mandos. Esse resultado de Vítor pode ser decorrente da
característica da criança que passava menos tempo com um brinquedo, variando assim com
mais frequência entre os estímulos desejados. A produtividade do repertório de mando é
essencial pois, leva à aquisição do repertório sem necessidade de ensino direto. Porém, este
resultado ocorre com pouca frequência em procedimentos onde apenas o mando é ensinado
(cf. Ingvarsson, 2011).
Normalmente há procedimentos específicos para este fim, como os envolvendo o
ensino alternado de tato e mando com MEI (cf. Nuzzolo-Gomez & Greer, 2004) ou o com o
ensino alternado de mando com mando com autoclítico (cf. Hernandez et al., 2007). Uma
hipótese é que o uso de mandos se dá conforme o interesse da criança e não a partir de um
grupo pré-determinado estaria mais próximo ao contexto natural de ensino. Um outro aspecto
que pode explicar o dado é que os pais relatavam realizar o ensino incidental com bastante
frequência em casa, o que pode ter contribuído para a generalidade (ou mais precisamente a
produtividade do repertório). Porém essa é uma variável quer precisa ser melhor controlada
para conclusões mais definitivas.
Outra questão interessante é que Vítor e Luna passaram a apresentar apenas mando
com autoclítico nos Passos 4 e 5, programa que estava sendo ensinado a essas crianças
durante o mês em que o programa de ecoico para mando não era mais realizado. O mesmo
não ocorreu com Jéssica, que saiu do projeto e não passou pelo programa de DMV para
mando com autoclítico (ver Figura 4). Esse resultado é similar ao encontrado por Hernandez
et al. (2007), reforçando a ideia de que a aprendizagem de repertórios verbais mais complexos
98
como o mando com autoclítico pode depender da extinção de repertórios menos complexos
como o mando.
Outra questão importante é que a criança apresentou 100% de acertos no Passo 4, mas
0% no Passo 5, realizando apenas mandos gestuais. Isso mostra a manutenção do repertório
com a cuidadora, mesmo sem a continuidade do tratamento, mas esse repertório não é
estendido a outras pessoas. Supõem-se que esse resultado seja decorrente da baixa exposição
da criança a outras pessoas durante o período ausente, o que foi relatado pela mãe. Entretanto,
essa é uma hipótese que precisa ser mais investigada.
Para o ensino de mando com autoclítico, o procedimento se mostrou eficaz para Luna.
A criança não apenas aprendeu a emitir os mandos com autoclíticos ensinados em 14 sessões
(ver Figura 7), como passou a apresentar variações destes com novas classes gramaticais não
diretamente ensinadas. Este dado é extremamente importante e o que o gerou precisa ser
melhor investigado em pesquisas futuras. Uma hipótese é que ele esteja relacionado ao uso de
mando com autoclíticos de modo incidental, uma vez que os cuidadores de Luna eram os que
mais realizavam o ensino incidental.
Vítor, por sua vez, apresentou restrição do repertório para apenas dois tipo de mando.
Esse resultado pode ser decorrente da não adequação do procedimento de correção de erro no
qual a criança muitas vezes não emitia o mando durante a tentativa de correção. Além disso,
Vítor entrava em contato com um reforçador, mesmo que de menor magnitude, após três
tentativas, o que também pode ter levado a ficar sob controle de um esquema de razão fixa.
Sugere-se como alternativa para o ensino dessa criança nova aplicação do ensino com
múltiplos exemplares, porém com mudança no procedimento de correção de erro para o uso
de extinção nas respostas repetidas, como o sugerido por Betz et al. (2011).
Um problema encontrado nesta pesquisa está na aplicação inadequada dos critérios de
trocas de passo pelos cuidadores. Embora quase todos tenham mostrado essa dificuldade, a
99
única criança cuja aprendizagem foi prejudicada por este problema foi Vítor, durante o ensino
do programa ecoico para mando. Esse problema parece ter duas fontes: a primeira a
dificuldade em fazer o cálculo necessário para a troca de passo, o que poderia ser resolvido
através de recursos informatizados como uma planilha programada para avisar que passo o
cuidador deve fazer toda vez que ele inserisse os dados. A segunda é mais delicada: muitos
pais sabem como trocar os passos, mas não o fazem por terem receio de errar ou por não
querer retornar um passo com a criança ou reforçam respostas que deveriam ser consideradas
erradas por não querer registrar um erro. Neste caso, há necessidade de um trabalho de
conscientização desses cuidadores sobre a importância de seguir o procedimento.
Três limitações devem ser trabalhadas em pesquisas futuras: investigação da emissão
de mandos quando o estímulo não está presente; controle dos mandos emitidos durante a fase
de ensino e dos novos mandos; controle do ensino incidental.
Considerações Finais
O presente estudo constitui uma evidência empírica da eficácia de sucesso no uso de
intervenção analítico-comportamental ao autismo num programa estruturado de atendimento
via cuidadores para o ensino de mandos e mando com autoclíticos. Um dos poucos dados
como este foi encontrado Ingvarsson (2011) contudo, com crianças com parcial
hemisferectomia e com pouca generalidade (produtividade). Essa forma de intervenção
mostra-se como uma alternativa eficaz para o ensino de crianças com TEA seguindo os
elementos fundamentais apontados desde Lovaas (1987), porém demandando um menor custo
e podendo sem aplicado a um maior contingente de pessoas ao mesmo tempo.
Adicionalmente, a presente pesquisa aplicada explora um campo ainda muito pouco
investigado no Brasil sobre a eficácia de procedimentos analítico-comportamentais de
intervenção ao autismo no contexto cultural local, com claro impacto tanto para a teoria
100
quanto para o desenvolvimento de tecnologia social aplicada, na direção de dar mais amplo
acesso a procedimentos com evidências empíricas de eficácia, para a população afetada pelo
autismo no Brasil.
Referências
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Barros, R. S. (2003). Uma Introdução ao Comportamento Verbal. Revista Brasileira de
Terapia Comportamental e Cognitiva, 1, 73-82.
Betz, A. M., Higbee, T. S., Kelley, K. N., Sellers, T. P. & Pollard, J. S. (2011). Increasing
response variability of mand frames with script training and extinction. Journal of
Applied Behavior Analysis, 44, 357 -362.
Brino, A. L. F., & Souza, B. A. (2005). Comportamento verbal: uma análise da abordagem
skineriana e das extensões explicativas de Stemmer, Hayes e Sidman. Interação em
psicologia, 9, 251-230.
Carr J.E, Nicolson A.C, Higbee T.S. (2000). Evaluation of a brief multiple-stimulus
preference assessment in a naturalistic context. Journal of Applied Behavior Analysis,
33, 353–357.
Cohen, H., Amerine-Dickens, M., & Smith, T. (2006). Early intensive behavioral treatment:
Replication of the UCLA Model in a community setting. Journal of Developmental
and Behavioral Pediatrics, 27, 5145-5155
DeLeon, I., & Iwata, B. (1996). Evaluation of a multiple-stimulus presentation format for
assessing reinforcer preferences. Journal of Applied Behavior Analysis 29, 519–533.
Eikeseth S, Smith T, Jahr E, Eldevik S. (2002). Intensive behavioral treatment at school for 4-
to 7-year-old children with autism. A 1-year comparison controlled study. Behavior
Modification 26, 49-68.
101
Eikeseth, S., Klintwall, L., Jahr, E., & Karlsson, P. (2012). Outcome for children with autism
receiving early and intensive behavioral intervention in mainstream preschool and
kindergarten settings. Research In Autism Spectrum Disorders, 6, 829-835.
Eldevik, S.; Hastings, R.P.; Jahr, E.; & Hughes, J.C. (2012). Outcomes of Behavioral
Intervention for Children with Autism in Mainstream Pre-School Settings. Journal of
Autism and Developmental Disorders,42, 210-220.
Green, G. (2011). Early Intensive Behavior Analytic Intervention for Autism. Behavior
Foundation of Effective Autism Treatment. Em E. A. Mayville, & J. A. Mulick (Eds.),
Behavioral foundations of effective autism treatment (pp. 183-199). Cornwall-on-
Hudson, NY: Sloan Publishing.
Hernandez, E., Hanley, G. P., Ingvarsson, E. T., & Tiger, J. H. (2007). A preliminary
evaluation of the emergence of novel mand forms. Journal of Applied Behavior
Analysis, 40, 137-157.
Higbee, T., Carr, J., & Harrison, C. (2000). Further evaluation of the multiple-stimulus
preference assessment. Research in Developmental Disabilities, 21, 61–73.
Ingvarsson, E. T. (2011). Parent-implemented mand training: acquisition of framed manding
in a young boy with partial hemispherectomy. Journal of Applied Behavior Analysis,
44, 205–209.
Ingvarsson, E. T. & Hollobaugh, T. (2011). A comparison of prompting tactics to establish
intraverbals in children with autism, Journal of Applied Behavior Analysis, 44, 659-
664.
Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (2007). Compêndio de psiquiatria (9a ed.). (C. Dornelles,
trad.). Porto Alegre: Artmed.
Keller, F. (1999). Adeus mestre. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Congnitiva,
1, 9-21.
102
Kodak, T. & Clements, A. (2009). Acquisition of mands and tacts with concurrent echoic
training. Journal of Applied Behavior Analysis, 42, 839–843.
Leblanc, L., Geiger, K. B., & Sautter, R. A. (2011). Verbal Behavior: An operant analysis of
language. Em E. A. Mayville, & J. A. Mulick (Eds.), Behavioral foundations of
effective autism treatment (pp. 57-72). Cornwall-on-Hudson, NY: Sloan Publishing.
Lechago, S. A., Carr, J. E, Grow, L. L., Love, J.R., & Almason, S. M. (2010). Mands for
information generalize across establishing operations. Journal of Applied Behavior
Analysis, 43, 381- 395.
Lovaas, O. I. (1987) Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning
in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.
Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with developmental delays: basic intervention
techniques. Austin, TX: Pro-Ed.
Nuzzolo-Gomez R, & Greer R. D. (2004) Emergence of untaught mands or tacts of novel
adjective-object pairs as a function of instructional history. The Analysis of Verbal
Behavior, 20, 63–76
Passos, M. L. R. F. (2003). A análise funcional do comportamento verbal em Verbal Behavior
(1957) de B. F. Skinner. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva,
5, 195-213.
Sallows, G.O. & Graupner, T.D. (2005). Intensive Behavioral Treatment for Children With
Autism: Four-Year Outcome and Predictors. American Journal of Mental Retardation,
110, 417-428.
Sallows, G.O., & Graupner, T.D. (2005). Intensive Behavioral Treatment for Children With
Autism: Four-Year Outcome and Predictors. American Association on Mental
Retardation, 110, 417-438.
103
Shillingsburg, M. A., Powell, N. M., & Bowen C. N. (2013). Teaching Children With Autism
Spectrum Disorder to Mand for Removal of Stimuli that Prevent Access to Preferred
Items. The Analysis of Verbal Behavior, 29 (1), 51 -57.
Skinner, B. F. (1992). Verbal behavior. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. (Publicado
originalmente em 1957).
Smith, T., Eikeseth, S., Klevstrand, M., & Lovaas, O. I. (1997). Intensive behavioral
treatment for preschoolers with severe mental retardation and pervasive developmental
disorder. American Journal on Mental Retardation, 102, 238-249.
Sweeney-Kerwin, E. J., Carbone, V. J., O’Brien, L., Zecchin, G., Janecky, M. N. & Clinic, C.
(2007). Transferring control of the mand to the motivating operation in children with
autism. The Analysis of Verbal Behavior, 23 (1), 89 – 102.
Weiss, M. J. (2001). Expanding ABA intervention in intensive programs for children with
autism: the inclusion of natural environment training and fluency based instruction.
The Behavior Analyst Today, 2, 182-185.
Winborn-Kemmerer, L., Wacker, D. P., Harding, J., Boelter, E., Berg, W., & Lee, J. (2010).
Analysis of mand selection across different stimulus conditions. Education and
Treatment of Children, 33, 49-64.
104
Intervenção via cuidadores para o ensino de tato com autoclítico em crianças com
diagnóstico de autismo.
Resumo
A eficácia da intervenção analítico-comportamental via cuidadores na intervenção ao
Autismo foi avaliada em contexto aplicado no Brasil. Foram ensinados repertórios de tato e
tato com autoclítico. Participaram três crianças diagnosticadas com TEA (e seus respectivos
cuidadores), dois meninos (4 e 5 anos de idade) e uma menina (6 anos), sem repertório de
tato com autoclíticos. Os cuidadores foram sistematicamente ensinados a aplicar os
programas através de tentativa discreta e registrar os dados. Após o treino, passaram a ser
supervisionados semanalmente. Os dados mostraram a efetividade deste tipo de intervenção
para o ensino de tatos com autoclíticos, com todas as crianças registrando 0% de precisão de
desempenho na medida de linha de base e percentuais próximos a 100% de acertos no passo
final de ensino. Foi também avaliada a manutenção do desempenho um mês após o treino,
com registro de manutenção total para uma criança e parcial para duas. Os dados mostraram
que a intervenção via cuidadores é uma forma promissora de dar amplo acesso a intervenção
analítico-comportamental ao autismo no Brasil.
Palavra-chave: tato, autoclítico, intervenção via cuidadores, autismo.
Abstract
The efficacy of a caregiver-based, behavior-analysis intervention to Autism was
evaluated in applied context in Brasil. We taught tact and tact with auticlitic. Three children
diagnosed with ASD (and their respective carevivers) participated (one girl and two boys).
105
They had no tact with autoclitic repertoire. The caregivers were systematically taught how to
carry out the teaching programs and record the data. After that, they were given systematic
supervison once a week. The data show the effectivity of the caregiver-based intervention to
teach tact with autoclitics, with all children showing 0% accuracy performance during
baseline measurement and pertantage close to 100% accuracy at the final training. The
maintenance of the repertoire was also avaluated in a follow-up session a moth after, with
one child showing total and two partial maintenance. The data show that caregiver-based
approach is a promissing way to give comprehensive access to behavior-analytic intervention
to children diagnosed with autism in Brazil.
Key-words: tact, autoclitic, caregiver-based intervention, autism.
106
De acordo com o DSM V (APA, 2013), os Transtornos do Espectro do Autismo
(TEA) são caracterizados pelo déficit em comunicação e interação social, sendo observados a
presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesse e atividade. Os
primeiros sinais aparecem ainda na primeira infância e prejudicam diferentes âmbitos da vida
da criança.
A Análise Aplicada do Comportamento têm obtido bons resultados na intervenção ao
TEA (Cohen, Amerine-Dickens, & Smith, 2006; Eikeseth, Klintwall, Jahr, & Karlsson, 2012;
Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2002; Eldevik, Hastings, Jahr, & Hughes, 2012; Lovaas,
2003; Sallows & Graupner, 2005; Smith, Eikeseth, Klevstrand, & Lovaas, 1997). Esses
resultados estão associados a uma intervenção precoce, intensiva e extensiva, através de
profissional habilitado (Lovaas, 1987). Entretanto, essas características incorrem em um
tratamento oneroso e de difícil acesso à maior parte da população.
Neste sentido, a intervenção indireta, com ênfase no treinamento de cuidadores para a
aplicação dos programas de ensino eleitos conforme criteriosa avaliação do caso, vem
despontando como uma alternativa viável em termos de custos. Esta forma de intervenção é
organizada de forma que os cuidadores são orientados a realizar procedimentos de ensino
com a criança, conforme o planejamento do analista do comportamento. Após o treino, na
maioria dos estudos, os cuidadores passam a receber orientação profissional regular (cf.
Gillett & LeBlanc, 2007; Matson, et al., 2009, Sallows & Graupner, 2005; Smith, Buch, &
Gamby, 2000).
Extensa pesquisa sobre sua eficácia, e sobre seus pontos fortes e fracos, deve ser
realizada, em especial no contexto sócio-cultural brasileiro. Mesmo internacionalmente, a
intervenção via cuidadores ainda é pouco investigada. Uma revisão feita por Wolery e
Garfinkle (2002) sobre a intervenção comportamental mostrou que apenas 7 dos 72 estudos
analisados foram realizados via cuidadores. McConachie, Philp, e Diggle (2007), por sua vez,
107
realizaram uma revisão apenas dos trabalhos de intervenção via cuidadores e encontraram
poucos estudos adequados na área. Além disso, apesar de esses estudos sugerirem a melhora
da criança em áreas como a comunicação, há poucas pesquisas comprovando essa
informação.
Entre os repertórios ensinados às crianças com TEA, o ensino de comportamentos
verbais é um dos mais importantes. Tanto por estarem correlacionados com os melhores
prognósticos para a vida adulta (Kaplan & Sadock, 2007), quanto por envolverem um
repertório esperado pelos pais e pela sociedade uma vez que facilita a interação e inclusão da
criança.
O ensino de repertório verbal via cuidadores pode ser realizado através de diferentes
métodos de ensino. Gillett e LeBlanc (2007), por exemplo, ensinaram três cuidadores a
realizarem o treino a partir do Paradigma da Linguagem Natural, onde o ensino é realizado
em situações de brincadeira e o mais próximo possível do contexto natural onde aquela
habilidade seria ensinada. Segundo esses autores, esse método favorece a generalidade do
repertório ensinado. Os resultados mostraram um aumento da vocalização e brincar funcional
nos três participantes. Porém não há especificações sobre que tipo de repertórios verbais são
adquiridos, nem sobre a manutenção desses ganhos a médio e longo prazo.
Hsieh et al. (2011) realizaram o treino de três cuidadores, através de ensino incidental.
No ensino incidental, o aplicador aumenta a probabilidade de a criança responder sob
controle da operação motivadora em situações naturais. O objetivo foi ensinar as crianças a
solicitar um item ou atividade, para isso os pais deviriam: organizar o ambiente, conseguir a
atenção da criança, fornecer uma dica, esperar 5s pela resposta da criança, reforçar ou corrigir
de acordo com a resposta. Os resultados mostraram a aprendizagem dos cuidadores, porém o
percentual e a precisão do desempenho de duas das três crianças não aumentou
significativamente.
108
O ensino pode ainda ser realizado através de tentativa discreta. Nessa estratégia de
ensino, cada habilidade é ensinada através de um programa estruturado e dividido em passos,
que aumentam gradativamente de complexidade, de acordo com o desempenho da criança. A
tentativa discreta pode facilitar o ensino de diversas habilidades, como as sociais, acadêmicas
e de linguagem. Esta forma de ensino é uma das mais comumente usadas no treinamento de
crianças com autismo (Lafasakis & Sturmey, 2007; Matson et al., 2009).
O ensino de pais para o uso de tentativa discreta foi investigado, por exemplo, por
Lafasakis e Sturmey (2007). Eles ensinaram três pais de crianças com autismo a aplicarem
um programa de imitação, através da tentativa discreta. Os dados eram sempre coletados no
laboratório. O objetivo foi avaliar a aprendizagem dos pais, a generalidade do repertório
aprendido pelos cuidadores para novos programas e a aprendizagem da criança. Os resultados
foram positivos para os três objetivos.
Outro estudo que usou tentativa discreta foi realizado por Crockett et al. (2007). Duas
mães foram ensinadas a realizar tentativa discreta para ensinar os repertórios de: atender ao
nome, tato, brincar com bola e ecoico para uma criança e de atender ao nome, escrever,
contar e escolher para outra criança. Os resultados mostraram que os cuidadores aprenderam
a usar a tentativa discreta corretamente. Entretanto, os ganhos para as crianças foram leves,
não havendo melhorias no repertório de tato. Os pesquisadores atribuem isso ao fato de as
crianças terem sido expostas a apenas 4 ou 6 sessões de treino.
Smith et al. (2000) investigaram a intervenção via cuidadores, com o uso de tentativa
discreta em um procedimento onde os pais recebiam orientação de um profissional. Os dados
mostraram que nos cinco primeiro meses, cinco das seis crianças estudadas apresentaram
ganhos nas áreas da linguagem receptiva, imitação verbal e não verbal. Entretanto, os testes
de follow-up, cerca de dois a três anos após o ensino, demonstraram manutenção das
habilidades para apenas duas crianças, embora os pesquisadores não tivessem controle sobre
109
o que aconteceu neste período. Além disso, os pais aprenderam a usar o procedimento de
tentativa discreta, porém sem a necessidade de um profissional. Os pesquisadores sugerem
que a intervenção via profissional poderia ser mais efetiva que o ensino via cuidadores.
A eficácia da intervenção ao autismo via cuidadores no Brasil ainda precisa ser
investigada em todos os seus aspectos. É possível que essa forma de intervenção seja muito
importante para a ampliação de acesso a intervenção ao autismo no Brasil e que seja
apropriada para gerar ganhos em todas as áreas de déficits da população afetada, entre elas o
desenvolvimento de repertório verbal, como passaremos a enfocar.
Dentre os operantes verbais básicos, o Tato é um dos mais importantes. Ele é um
repertório de nomeação de estímulos ou de suas propriedades. No tato, o estímulo controlador
(discriminativo) é não-verbal e é descrito pela própria resposta (Brino & Souza, 2005;
Skinner, 1957/1992). A aprendizagem do Tato está relacionada, dentre outras coisas, com o
aumento de vocalização apropriada e diminuição de estereotipias vocais (Guzinski, Cihon, &
Eshleman, 2012).
O Tato é mantido por reforçamento social generalizado. Uma vez que crianças com
autismo podem apresentar baixa sensibilidade a este tipo de reforçamento, seu ensino pode
ser difícil. Além disso, diferente do Mando - que ocorre no contexto da motivação da criança
para obter acesso a algo - os estímulos usados no ensino do Tato podem ser irrelevantes para
a criança (Sundberg, Endicott, & Eigenherr, 2000). É por isso que alguns autores apontam a
importância das operações motivadoras para a aprendizagem deste repertório (e.g. Davis,
Kahng, & Coryat, 2012).
A adequação do repertório de Tato a situações sociais está relacionada com o seu uso
em conjunto com respostas autoclíticas, que modulam e modificam esses tatos. O uso de
autoclíticos aumenta assim uma comunicação efetiva, levando ao reforçamento daquela
resposta por parte do comportamento do ouvinte.
110
O ensino do repertório de tato pode ocorrer através de diferentes procedimentos: o
ensino padrão onde é realizada uma pergunta do tipo “o que é isso?”; uso de intraverbal;
estímulos textuais; dica ecoica e até linguagem de sinais (Sundberg et al., 2000; Valentino &
Shillingsburg, 2011). Além disso, alguns estudos têm investigado a emissão de tato a partir
do ensino conjunto deste com os repertórios de mando e ecoico (e.g. Kodak & Clements,
2009) e ainda investigando a transferência de função entre os repertórios de mando e tato
(e.g. Finn, Miguel, & Ahearn, 2012). Embora seja amplamente investigado na intervenção
via profissionais, o ensino de repertórios verbais, em especial o tato, ainda é pouco explorado
em uma intervenção via cuidadores.
Desta forma, o objetivo deste trabalho foi propor e avaliar um programa de ensino de
tato com autoclítico para crianças com diagnóstico de autismo, através de seus cuidadores, e
investigar a manutenção desse ensino, com o cuidador e com outras pessoas, após um mês
sem intervenção. As crianças foram ensinadas a nomear objetos do seu cotidiano, como o
nome de seus brinquedos, através de um procedimento de tentativa discreta onde era
fornecida Dica Modelo Vocal (DMV)4, sem e com atraso.
Método
Participantes
Participaram do estudo três crianças, dois meninos e uma menina, com diagnóstico de
TEA e seus respectivos cuidadores. Vítor (5 anos) e sua mãe Vitória (43 anos); Haroldo (4
anos) e sua mãe Heloísa (26 anos) e Luna (6 anos) e seu pai Lucas (46 anos) e sua Lúcia (42
anos). Todos os cuidadores haviam concluído pelo menos o Ensino Médio. Todas as crianças
4 Embora boa parte da literatura mencione o termo “dica ecoica”, optamos por usar o termo “dica
modelo vocal” (DMV) por ser mais preciso, uma vez que a dica em si não é ecoica, mas sim a resposta à dica
modelo vocal, quando ocorre é que é uma resposta ecoica.
111
apresentavam repertório ecoico, além de emitirem alguns variedades de mando e tato, mas
não apresentavam repertório de tato com autoclítico.
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Ciências da Saúde da UFPA, conforme o parecer no. 175.303 de 14/12/2012, em consonância
com a Resolução 196/96 do CNS/MS.
Ambiente
Os dados foram coletados pelos cuidadores, uma vez por semana nas instalações de
uma universidade pública do norte brasileiro e, no mínimo quatro vezes por semana, na casa
dos participantes. A sala de atendimento continha cinco mesas e 16 cadeiras infantis, dois
armários e brinquedos dentro dos armários.
Ensino de Cuidadores
Os cuidadores haviam passado por um programa de Ensino de Cuidadores no qual
tiveram cerca de 32 horas de ensino dos princípios básicos da Análise do Comportamento,
através método Keller (1999), incluindo 16 a 20 horas de ensino de aplicação de programas.
Nesta fase, eram realizadas as seguintes atividades: leitura dos programas, análise de vídeos
com a aplicação, demonstrações dos programas entre monitores, role-playing do cuidador
com um monitor, demonstração do monitor com a criança e tentativa supervisionada do
cuidador com a criança. Eles já haviam, no momento da presente pesquisa, aplicado cerca de
oito programas pré-requisitos para as suas crianças (atender ao nome, atenção ao estímulo,
imitação com objeto, imitação sem objeto, sentar, esperar, toque aqui e rastreamento visual),
além de programas de mando e de tato.
Os cuidadores eram sistematicamente treinados a registrar os dados decorrentes da
aplicação dos programas. Eles preenchiam folhas de registro entregues pelos
112
experimentadores nas reuniões semanais. Ao final de uma semana, eles retornavam para a
sessão de supervisão trazendo os dados. Uma sessão de aplicação do programa era realizada e
filmada durante a sessão de supervisão de forma que a confiabilidade dos dados trazidos de
casa era verificada. Em nenhum caso foi encontrada discrepância entre os valores trazidos
nas folhas de registro das sessões feitas em casa e aqueles valores obtidos nas sessões no
laboratório.
Teste de Preferência
Antes de iniciar a sessão, era realizado um teste de preferência através do Multiple
Stimulus Without Replacement, MSWO (Carr, Nicholson, & Higbee, 2000; DeLeon & Iwata,
1996). Neste teste, cinco brinquedos eram apresentados ao mesmo tempo em uma mesa, e a
criança era instruída a escolher um. Ela interagia por cerca de 10 segundos com o brinquedo.
Após esse período, era solicitado que a criança escolhesse outro brinquedo. Isso era repetido
até que restasse apenas um brinquedo. Todos os cinco itens eram então reapresentados,
reiniciando o procedimento por mais duas vezes. Os três que haviam sido escolhidos mais
vezes eram usados durante a sessão como reforçadores. Caso a criança demonstrasse
interesse por outro item que não havia sido selecionado para o programa, este era
imediatamente inserido nas tentativas da criança.
Linha de Base
A linha de base foi realizada no laboratório através de um grupo de cinco estímulos,
onde foi investigado se as crianças emitiam tato com autoclítico de modo independente ou
com DMV, após 3 segundos de espera. A partir deste resultado, o cuidador era orientado
sobre em que passo iniciar o ensino em casa.
113
Programa
Luna e Vítor foram ensinados a realizar tato com autoclítico de dois grupos com cinco
estímulos em cada. Haroldo foi ensinado a tatear três grupos com cinco estímulos em cada.
Os estímulos utilizados em cada grupo variaram de criança para criança, uma vez que os pais
selecionavam brinquedos que eles tinham em casa.
O programa de tato com autoclítico foi realizado de acordo com os passos descritos
abaixo:
Passo 1 – Dica Modelo Vocal: O cuidador mostrava o item para criança e
imediatamente emitia a resposta de tato com autoclítico (artigo + substantivo + adjetivo) e
esperava até 3s pela resposta. Por exemplo, “o peixe vermelho”.
Passo 2 – Espera de 3s + DMV: O cuidador apresentava o item e esperava 3s pela
resposta independente da criança. Se ela não ocorresse, ele emitia o tato com autoclítico e
esperava até 3s pela resposta.
Passo 3 – Tato com Autoclítico Independente: O cuidador apresentava o item e
esperava 5s pela resposta independente.
Passo 4 – Manutenção: Após aproximadamente um mês sem realização deste
programa, o cuidador repetia o programa para verificar a manutenção.
Passo 5 - Refinamento de Controle de Estímulo (RCE): A criança deveria emitir o
tato com autoclítico com uma pessoa diferente do cuidador. Esse passo foi realizado após o
Passo 4, no mesmo dia.
As respostas corretas eram seguidas por elogios. De acordo com a criança, também
era entregue um brinquedo, comestível ou ficha. Caso a criança não respondesse ou
respondesse errado, era aplicado o procedimento de correção de erro, que será detalhado a
seguir.
114
Os pais eram instruídos a realizar o programa no mínimo quatro vezes por semana. A
duração do ensino variava de criança para criança, uma vez que elas realizavam outros
programas concomitantemente, como “mando com autoclítico”, “informações pessoais” e
“intraverbal sim/não”.
Alguns exemplos de como realizar o programa de modo incidental eram ensinados
aos pais, mas nenhuma forma de controle deste ensino era realizada, nem era cobrado dois
pais qualquer registro desse ensino incidental.
Mudança de Passo
Antes de começar os Passos 1 e 2 era realizada uma sondagem. Neste procedimento
eram realizadas três tentativas. Caso a criança acertasse duas tentativas, o cuidador avançava
para o Passo 3.
Para avançar o passo, a criança deveria ter mais de 90% de acertos em dois blocos
consecutivos, ou 100% de respostas independentes em um bloco. Caso apresentasse menos
de 75% de acertos, ela retornava ao passo anterior. Os cuidadores realizavam um bloco por
dia.
O programa era realizado em blocos de 10 ou 20 tentativas de acordo com as
características individuais das crianças. Os Passos 4 e 5 foram realizados com cinco
tentativas.
Correção de Erro
A resposta era considerada errada caso a criança não respondesse dentro do tempo
estipulado ou respondesse errado. Nesse caso, era aplicado um procedimento de correção de
erro. Por exemplo, se a criança não emitisse o tato com autoclítico ou emitisse um tato que
não correspondente ao exigido, o cuidador retirava o item do campo visual da criança e
115
olhava para o lado por 5s. Após esse tempo ele apresentava o item novamente e emitia a
DMV e esperava a resposta ecóica da criança, de acordo com o passo. Respostas corretas em
tentativas de correção com DMV não eram reforçadas: ao invés disso, se iniciava uma nova
tentativa com o item sendo mais uma vez apresentado para criança. Se a criança errasse por
três vezes consecutivas, para manter o engajamento da criança, o aplicador solicitava uma
resposta já bem estabelecida no repertório da criança e a reforçada com um reforçador de
menor magnitude, ou seja, algo que ela gostava, mas não era o reforçador preferido.
Resultados
Como pode ser observado na Figura 1, Luna começou o ensino do Grupo 1 no Passo
2, mas após um Bloco retornou ao Passo 1. No Bloco 3, ela atingiu o desempenho de
sondagem e avançou para o Passo 3, apresentando 100% de acerto. Nos Passos 4 e 5, Luna
manteve precisão de desempenho de 100% e 80% respectivamente. O Grupo 2 iniciou no
Passo 1. Após dois blocos ela avançou para o Passo 2 e após mais três blocos para o Passo 3
onde obteve 100%. Nos Passo 4 e 5 o desempenho foi 75% em ambos. O repertório de Luna
nos dois Grupos ficou independente após uma média de 4,5 blocos de ensino.
116
Figura 1. Percentual de acerto no ensino de tato com autoclítico para Luna, com os
grupos de estímulos G1 e G2. Para cada curva de aprendizagem, são apresentados os
percentuais de acerto em cada bloco de tentativas em cada passo (P1 a P5) do procedimento
de treino.
Vítor iniciou o Grupo 1 no Passo 2, e após dois blocos atingiu critério de Sondagem e
avançou para o Passo 3. O desempenho nos Passos 4 e 5 foram de 75% e 60%
respectivamente. O Grupo 2 também foi iniciado no segundo passo. No Bloco 2 a cuidadora
avançou para o Passo 3, antes da porcentagem de acertos ter atingido o critério para avanço
de passo, e o desempenho foi de 65%. Sendo assim, no Bloco 3 ela deveria ter retornado o
passo, porém Vítor apresentou desempenho na sondagem e continuou no Passo 3. O mesmo
se repete nos Blocos 6 e 9. A precisão de desempenho nos Passos 4 e 5 foi de 60%. O
repertório de Vítor nos Grupos 1 e 2 ficou independente após uma média de 2,5 Blocos de
Ensino.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
180%
200%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PercentualdeAcerto
Blocos
G1 G2 G1-P1 G1-P2 G1-P3 G1-P4 G1-P5 Sondagem
100%
80%
60%
40%
20%
117
Figura 2. Percentual de acerto no ensino de tato com autoclítico para Vítor, com os
grupos de estímulos G1 e G2. Para cada curva de aprendizagem, são apresentados os
percentuais de acerto em cada bloco de tentativas em cada passo (P2 a P5) do procedimento
de treino.
Haroldo foi a única criança a realizar três grupos de estímulos, tendo todos iniciados
do Passo 1. O Grupo 1 iniciou com 91% de acertos. A cuidadora avançou para o Passo 2 e a
criança apresentou 42% de acertos. O retorno de passo não foi realizado na sessão seguinte
em função de Haroldo apresentar critério por sondagem para avançar para o Passo3, onde ele
se manteve nos Blocos seguintes com desempenho de 80%, 77%, 85%. Nos Passos 4 e 5, a
criança apresentou desempenho de 80% e 100% respectivamente.
No Grupo 2 Haroldo atingiu desempenho para mudar de passo no Bloco 2, porém a
cuidadora avançou para o Passo 3 ao invés de avançar para o Passo 2. Essa mudança fez com
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
180%
200%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PercentualdeAcerto
Blocos
G1 G2 P2-3s+DMV P3-IND P4-MAN P5-RCE Sondagem
100%
80%
60%
40%
20%
118
que o desempenho caísse para 67% de acertos. Os cuidadores não retornaram ao Passo 2 nos
Blocos seguintes pois Haroldo atingia sempre o critério da Sondagem e se mantinha no Passo
3. Nos Passos 4 e 5, o desempenho também foi de 80% e 100%.
Já no Grupo 3, o avanço para o Passo Independente ocorreu no Bloco 4 por sondagem
e se manteve neste Passo pela sondagem. Na Figura 3, é possível perceber uma melhora
crescente no desempenho da criança. Nos Passos 4 e 5, o desempenho foi 83% para ambos. O
repertório de Haroldo ficou independente após uma média de 3,3 Blocos.
Figura 3. Percentual de acerto no ensino de tato com autoclítico para Haroldo, com os
grupos de estímulos G1 e G2. Para cada curva de aprendizagem, são apresentados os
percentuais de acerto em cada bloco de tentativas em cada passo (P2 a P5) do procedimento
de treino.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
180%
200%
220%
240%
260%
280%
300%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
PercentualdeAcerto
Blocos
P1-DMV P2-3s+DMV P3-IND P4-MAN P5-RCE G1 G2 G3 Sonda
100%
100%
80%
60%
40%
20%
80%
60%
40%
20%
119
Por fim, a Figura 4 mostra o percentual de acertos na Linha de Base, no Passo 3 e no
Passo 5. É possível observar que Vítor, Haroldo e Luna não possuíam repertório
independente de tato com autoclítico antes da intervenção dos cuidadores. Essa habilidade foi
apresentada com mais de 90% de acertos para as três crianças no Passo 3. Após um mês do
término do ensino e com outras pessoas apresentando os estímulos (Passo 5), o percentual de
acertos, considerando todos os grupos, de Vítor foi de 60%, de Luna de 78% e de Haroldo de
94%.
Figura 4. Percentual de acerto de Vítor, Haroldo e Luna na Linha de Base, Passo 3
(independente) e Passo 5 (Refinamento de Controle de Estímulo).
Discussão
O objetivo deste trabalho foi propor e avaliar um programa de ensino de tato com
autoclítico para crianças com diagnóstico de autismo, através da intervenção via cuidadores,
bem como averiguar a manutenção desse repertório com o cuidador e com outras pessoas, um
mês após o encerramento do programa. O ensino foi realizado através de DMV com e sem
atraso. Os dados obtidos apontaram a aprendizagem deste repertório por todas as crianças,
mostrando um aumento significativo do percentual de acertos em relação à linha de base.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Vítor Haroldo Luna
PercentualdeAcerto
LB-Ind. Passo3 Passo5
120
Como pode ser observado na Figura 4, Haroldo teve um aumento de 0% na Linha de base
para 92,5% no Passo 3 e 60% no Passo 5. Já Luna foi de 0% para 100% no Passo 3, e 78% no
Passo 5 e Haroldo foi de 0% para 91,6% no Passo 3 e 94%no Passo 5. Em pesquisas futuras,
sugere-se que a Linha de Base seja realizada com cada um dos estímulos usados no treino e
não de modo geral como foi realizado.
Esses dados indicam a efetividade de uma intervenção analítico comportamental via
cuidadores, com o uso do procedimento de tentativa discreta, corroborando os dados de
Lafasakis e Sturmey (2007) e ampliando a possibilidade de usar tentativa discreta para o
ensino de repertórios verbais e não apenas motores, como foi investigado pelos referidos
autores. O presente trabalho também documenta a aprendizagem do repertório de tato, dado
não encontrado por Crockett et al. (2007).
Os dados mostram ainda que o repertório de tato com autoclítico passou a ser emitido
de forma independente após uma média de 2,5 Blocos para Vítor, 4,5 Blocos para Luna e 3,3
Blocos para Haroldo. Esses resultados constatam a eficácia do programa de ensino e
contradizem a suposição de Crockett et al. (2007) de que seria necessário um grande número
de sessões para o repertório melhorar, sendo passível de observação após meses ou anos.
Além disso, embora para duas crianças os resultados após um mês sem intervenção
tenham sido inferiores aos resultados durante a fase de treino, o percentual de acertos ainda
foi significativa, mostrando a manutenção do repertório adquirido mesmo sem a exposição
diária ao programa, com Vitor apresentando 60% de acertos nessa fase, Haroldo 94% e Luna
78%. Entretanto, um teste de follow-up, após um período maior de tempo, como o realizado
por Smith et al. (2000) seria importante para investigar se há uma tendência decrescente no
desempenho da criança.
Outro ponto que deve ser investigado em pesquisas futuras é a variável que leva ao
bom desempenho de Haroldo nos Passo 4 e 5 (ver Figura 3) quando comparado a Vítor e
121
Luna. Uma hipótese é que esse desempenho esteja relacionado a operação motivadora dos
estímulos como colocado por Davis et al. (2012) e ao contato que a criança teve com aquele
estímulo durante o tempo sem treino. Neste caso específico de Haroldo, o que está sendo
nomeado aqui como tato poderia ser mais propriamente nomeado de mando. Porém, como
não houve teste de preferência dos estímulos utilizados para o ensino, afim de analisar o real
valor reforçador de cada um deles, nem registro do quanto as crianças interagiam com os
estímulos ensinados durante o tempo sem ensino, essa hipótese não pode ser confirmada.
Ao observar os dados de Haroldo (ver Figura 3), outro dado que destoa em relação às
demais crianças é que seu desempenho no Passo 5 é superior ao seu desempenho no Passo 4,
chegando a atingir 100% nos Grupos 1 e 2. É também possível que o desempenho no Passo 4
tenha sido inferior devido as respostas de birra da criança na presença da cuidadora, o que
possivelmente prejudicou o desempenho com a mesma.
Outra questão interessante é que os cuidadores apresentaram algumas dificuldades
para seguir o critério exato de mudança de passo, cometendo alguns erros. Dado similar foi
encontrado por Smith et al. (2000) que apontam que os cuidadores não aprendem a aplicar o
procedimento com a mesma precisão de um profissional. Contudo, no presente estudo essa
imprecisão não pareceu afetar o desempenho da criança que apresentou uma linha crescente
de precisão. Em pesquisas futuras seria importante estabelecer medidas específicas para
acompanhar a aprendizagem dos cuidadores e sua influência no desempenho das crianças,
como as utilizadas por Lafasakis e Sturmey (2007) e Crockett et al. (2007).
Por fim, é importante acrescentar que alguns cuidadores relataram de forma
assistemática a emergência de novos tatos com autoclíticos, o que poderia ser investigado em
pesquisas futuras, bem como a transferência de função do repertório de tato para o repertório
de mando (cf. Finn et al., 2012).
122
O ensino de repertórios verbais a crianças com autismo através do treinamento de
cuidadores mostrou-se efetivo e promissor para a aprendizagem do repertório de tato com
autoclítico, com manutenção considerável deste repertório após um mês sem intervenção.
Entretanto, os mecanismos envolvidos na manutenção do repertório devem ser
cuidadosamente investigados, devido à pequena queda no percentual de acertos de duas das
três crianças.
Referências
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Brino, A. L. F., & Souza, B. A., (2005). Comportamento verbal: uma análise da abordagem
skineriana e das extensões explicativas de Stemmer, Hayes e Sidman. Interação em
psicologia, 9, 251-230.
Carr, J. E., Nicolson A. C., & Higbee T.S. (2000). Evaluation of a brief multiple-stimulus
preference assessment in a naturalistic context. Journal of Applied Behavior Analysis,
33, 353–357.
Cohen, H., Amerine-Dickens, M., & Smith, T. (2006). Early intensive behavioral treatment:
Replication of the UCLA Model in a community setting. Journal of Developmental
and Behavioral Pediatrics, 27, 5145-5155
Crockett, J., Fleming, R. K., Doepke, K., & Stevens, J. (2007). Parent training: Acquisition
and generalization of discrete trials teaching skills with parents of children with
autism. Research in Developmental Disabilities, 28(1), 23-36.
Davis, B. J., Kahng, S., & Coryat, K. (2012). Manipulating motivating operations to facilitate
the emergence of mands for a child with autism. The Analysis of Verbal Behavior,
28(1), 145-50.
123
DeLeon, I., & Iwata, B. (1996). Evaluation of a multiple-stimulus presentation format for
assessing reinforcer preferences. Journal of Applied Behavior Analysis 29, 519–533.
Eikeseth, S., Smith T., Jahr E., & Eldevik S. (2002). Intensive behavioral treatment at school
for 4- to 7-year-old children with autism. A 1-year comparison controlled study.
Behavior Modification, 26, 49-68.
Eikeseth, S., Klintwall, L., Jahr, E., & Karlsson, P. (2012). Outcome for children with autism
receiving early and intensive behavioral intervention in mainstream preschool and
kindergarten settings. Research In Autism Spectrum Disorders, 6, 829-835.
Eldevik, S., Hastings, R. P., Jahr, E., & Hughes, J. C. (2012). Outcomes of Behavioral
Intervention for Children with Autism in Mainstream Pre-School Settings. Journal of
Autism and Developmental Disorders, 42, 210-220.
Finn, H., Miguel, C. F., & Ahearn, W. H. (2012). The emergence of untrained mands and
tacts in children diagnosed with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 45,
265-280.
Gillett, J. N., & LeBlanc, A. L. (2007). Parent-implemented natural language paradigm to
increase language and play in children with autism. Research in Autism Spectrum
Disorders, 1, 247-255.
Guzinski, E. M., Cihon, T. M., & Eshleman, J. (2012). The effects of tact training on
stereotypic vocalizations in children with autism. The Analysis of Verbal Behavior,
28(1), 101-10.
Hsieh, H., Wilder, D. A., & Abellon, O. E. (2011). The effects of training on caregiver
implementation of incidental teaching. Journal of Applied Behavior Analysis, 44, 199-
203.
Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (2007). Compêndio de Psiquiatria (9a ed.). (C. Dornelles,
trad.). Porto Alegre: Artmed.
124
Keller, F. (1999). Adeus mestre. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e
Congnitiva, 1, 9-21.
Kodak, T., & Clements, A. (2009). Acquisition of mands and tacts with concurrent echoic
training. Journal of Applied Behavior Analysis, 42, 839–843.
Lafasakis, M., & Sturmey, P. (2007) Training parent implementation of discrete-trial
teaching: Effects on generalization of parent teaching and child correct responding.
Journal of Applied Behavior Analysis, 40, 685-689.
Lovaas, 0. I. (1987). Behavioral treatment and normal intellectual and educational
functioning in autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-
9.
Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with developmental delays: basic intervention
techniques. Austin, TX: Pro-Ed.
Matson, M. L., Mahan, S., & Matson, J. L. (2009). Parent training: A review of methods for
children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 3,
868-875.
McConachie, H., Phil, M., & Diggle, T. (2007). Parent implemented early intervention for
young children with autism spectrum disorder: a systematic review. Journal of
Evaluation in Clinical Practice, 13, 120–129.
Sallows, G. O., & Graupner, T. D. (2005). Intensive behavioral treatment for children with
autism: Four-year outcome and predictors. American Journal on Mental Retardation,
6, 417–438.
Skinner, B. F. (1992). Verbal behavior. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. (Publicado
originalmente em 1957).
125
Smith, T., Buch, G. A., & Gamby, T. E. (2000). Parent directed, intensive early intervention
for children with pervasive developmental disorder. Research in Developmental
Disabilities, 21, 297-309.
Smith, T., Eikeseth, S., Klevstrand, M., & Lovaas, O. I. (1997). Intensive behavioral
treatment for preschoolers with severe mental retardation and pervasive
developmental disorder. American Journal on Mental Retardation, 102, 238-249.
Sundberg, M. L., & Endicott, K., & Eigenheer, P. (2000). The use of intraverbal prompts to
teach tacts to children with autism. The Analysis of Verbal Behavior, 17, 89-104.
Valentino, A. L., & Shillingsburg, M. A. (2011). Acquisition of Mands, Tacts, and
Intraverbals Through Sign Exposure in an Individual With Autism. The Analysis of
Verbal Behavior, 27, 95-101.
Wolery, M., & Garfinkle, A. N. (2002). Measures in intervention research with young
children who have autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32(5),
463–478.
126