UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

DOUTORADO EM ENFERMAGEM

GESILANI JLIA DA SILVA HONRIO

INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM IDOSAS

SUBMETIDAS A TRATAMENTO CIRRGICO PARA CNCER

DE MAMA

FLORIANPOLIS

2014

GESILANI JLIA DA SILVA HONRIO

INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM IDOSAS

SUBMETIDAS A TRATAMENTO CIRRGICO PARA CNCER

DE MAMA

Tese de doutorado apresentada ao

Programa de Ps-Graduao em

Enfermagem do Centro de Cincias

da Sade, da Universidade Federal

de Santa Catarina, como requisito

para a obteno do Grau de Doutor

em Enfermagem.

Profa. Orientadora: Dra. Silvia

Maria Azevedo dos Santos

rea de concentrao: Filosofia e

Cuidado em Sade e Enfermagem

FLORIANPOLIS

2014

Dedico este trabalho a minha maior

incentivadora! Desde que eu era

muito pequena, dava-me fora e

garra para alcanar meus objetivos.

V Maria, sei que ests comigo e

que continuas a me cuidar. Este

trabalho e esta etapa de minha vida

dedico a voc. Obrigada por todo

o carinho e estmulo!

AGRADECIMENTOS

s minhas queridas participantes, mulheres guerreiras e que se

dispuseram a trilhar comigo este caminho de muito esforo, mas com

muitas conquistas. Obrigada pela confiana e carinho nesta trajetria,

vocs me fizeram crescer, alm de profissionalmente, pessoalmente.

por mulheres como vocs que cada vez tenho mais interesse e vontade

em estudar o universo feminino.

s minhas estimadas alunas Saionara, Keyla e Dbora, minhas

auxiliares e companheiras, que me ajudaram e foram essenciais nos

atendimentos.

s professoras, que compuseram a banca examinadora, Dra.

Denise Guerreiro, Dra. Anke Bergmann, Dra. ngela Alvarez, Dra.

Karina Hammerschmidt, assim como s professoras presentes na

qualificao, Dra. Silvia Nassar e Dra. Odala Brggmann. Agradeo

pela disponibilidade e contribuies. Vocs so exemplo de

profissionais, educadoras e mulheres, a quem tenho muita admirao.

Fico lisonjeada de t-las presentes neste momento especial de minha

vida. Agradeo especialmente minha coorientadora de corao,

professora Dra. Soraia Tonon da Luz, que alm de sempre me incentivar

uma pessoa que admiro e que tenho um carinho imenso.

Agradeo Professora Dra. Evanguelia Kotzias Atherino dos

Santos, que me apoiou na defesa como presidente da banca

examinadora, auxiliando-me neste momento importante, contribuindo

de forma to especial.

minha orientadora maravilhosa, Professora Dra. Silvia Maria

Azevedo dos Santos, que me auxiliou, guiou e me mostrou novos

caminhos e perspectivas, construindo, em conjunto comigo, esta

pesquisa. Agradeo tambm pelo apoio em todos os momentos, desde

que nos conhecemos, e pela possibilidade de ser sua orientanda, assim

como pela sua confiana em mim.

Aos membros do Grupo de Estudos sobre Cuidados em Sade de

Pessoas Idosas (GESPI), grupo acolhedor e no qual pude aprender cada

vez mais sobre o processo do envelhecimento. Agradeo pelas ajudas,

pelas experincias e discusses nos nossos encontros.

Aos colegas da Universidade do Estado de Santa Catarina

(UDESC), em especial do Laboratrio de Biomecnica, local que iniciei

meus experimentos como pesquisadora, ainda na graduao como

bolsista de iniciao cientfica. Sem o estmulo de vocs com certeza

no estaria nesta fase de minha trajetria acadmica. Agradeo

especialmente: Professor Ms. Mrio Csar de Andrade, meu eterno

orientador, que sempre se mostra disposto a me auxiliar em todos os

momentos; Professor Dr. Aluisio Otavio Vargas Avila, orientador do

meu curso de mestrado e quem me apresentou pesquisa cientifica; e

Professora Dra. Deyse Borges Machado, pelos seus ensinamentos e

ajuda em todos os sentidos.

Aos queridos colegas da Maternidade Carmela Dutra da Secretaria de

Estado da Sade de Santa Catarina (SES/SC), pelos anos vivenciados,

pelas experincias adquiridas com vocs, pelo acolhimento que tiveram

comigo e o carinho que me transmitem. Agradeo especialmente s

minhas amigas da UTI Neonatal, pela nossa parceria, pelos momentos

de alegrias que passamos, por todo o apoio e incentivo que sempre me

deram. Especialmente s queridas Karine, Rosimary, Ceclia e Janete,

que alm de colegas de trabalho so amigas para todas as horas.

Aos amigos do Centro Universitrio Estcio de S, local que

iniciei minha vida profissional e que fiz muitas amizades. Agradeo a

todos que torceram por mim nesta construo de minha vida acadmica

e a todos que de uma forma ou de outra me ajudaram a conseguir passar

por esta fase. Agradeo, especialmente, minha chefinha e amiga

Professora Rita de Cssia Teodoroski, por me estimular e sempre se

mostrar disponvel a me ajudar. Tambm agradeo ao meu novo chefe

e amigo Professor Jackson Gullo, por toda a fora nesta etapa final do

doutorado.

Aos meus amigos de longa data e amigos que fiz recentemente,

mas que igualmente me fazem ser uma pessoa abenoada pelo carinho e

amor de todos vocs. Agradeo pelo alento, estmulo, palavras de

conforto, choros, risadas, cumplicidade, carinho. Vocs foram essenciais

nestes quatro anos de formao e so fundamentais em minha

existncia. Amo todos vocs!

minha amiga Janaina Medeiros de Souza, que desde que nos

conhecemos na Estcio construmos uma relao de parceria, carinho e

apoio. Obrigada querida amiga por estar sempre comigo!

Ao falar de amizade, quero agradecer minha grande amiga,

companheira, parceira, comadre e incentivadora Karina Brongholi.

Obrigada cumas por todos os momentos que trilhamos juntas e que

iremos trilhar. Obrigada pela parceria no trabalho, onde sempre me

apoiaste, e na vida. Obrigada por me deixar fazer parte de sua histria!

A todos os meus familiares, pelo apoio e amor, em especial ao

meu tio, amigo e compadre Gilzo da Silva, que em vrios momentos

desta trajetria e da minha vida soube me dizer palavras de conforto,

assim como por todos os momentos maravilhosos vivenciados ao seu

lado.

minha querida irm Maria Eduarda, pelo seu carinho e amor,

assim como minhas amadas cunhadas, Micheline e Melissa, que so

como irms para mim. Obrigada pela convivncia maravilhosa e pelo

cuidado que sempre tiveram comigo e com minha famlia. Agradeo s

minhas lindas sobrinhas Brenda e Valentina, por trazerem alegria s

nossas vidas. Tambm agradeo aos meus sogros, Luiz e Snia, que

sempre esto presentes, ajudando no que for necessrio.

Aos meus pais, Austregsilo e Rosani, pela ateno, amor,

carinho e por todos os estmulos e incentivos. Tenho muita gratido a

vocs, pela educao que me deram, mas especialmente pelos valores

que me ensinaram.

Ao meu marido Luiz Felippe, pelo companheirismo e por todos

os momentos que passamos juntos nestes quase 20 anos de convivncia.

Obrigada por acreditar em mim e ser o meu maior incentivador.

Agradeo pelo amor, compreenso e apoio! Te amo!

Ao amor maior de minha vida, Maria Fernanda, minha eterna

pequena. Obrigada querida filha por existir, dando-me tanto orgulho, e

por ser esta menina especial, carinhosa, amorosa, querida. Obrigada por

ser esta filha to companheira e que sempre que estava cansada ou

desanimada me fazia ter foras para lutar e para continuar os meus

objetivos. Tudo que fiz e tudo que fao pensando em voc. Te amo

demais!

E a Deus, fora que me ilumina, guiando-me e protegendo-me!

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da interveno

fisioteraputica a idosas submetidas a tratamento cirrgico para cncer

de mama. Caracterizado por abordagem quanti-qualitativa, sendo a

reviso integrativa outro mtodo de investigao utilizado. A abordagem

quantitativa volta-se a um estudo de carter srie de casos. O referencial

terico associado abordagem qualitativa baseia-se na antropologia da

sade. A pesquisa ocorreu junto a pacientes oriundas de tratamento

cirrgico realizado na Maternidade Carmela Dutra (MCD), sendo a

amostra inicial composta por nove mulheres, cinco finalizaram a

interveno. O laboratrio de Biomecnica da Universidade do Estado

de Santa Catarina (UDESC) foi o local para a realizao das avaliaes

fsicas, sendo feitas no primeiro encontro (AV1), aps 15 atendimentos

(AV2) e aps 30 atendimentos (AV3). Foram verificadas a condio

cutnea e linftica, amplitude de movimento, circunferncia dos

segmentos superiores, sensibilidade cutnea e aspectos de dor. A

interveno foi iniciada aps a AV1, ocorrendo de uma a duas vezes por

semana, com durao de uma hora, sendo feitos 30 atendimentos no

ambulatrio de fisioterapia da MCD. Foi realizada entrevista

semiestruturada ao final dos 30 encontros. A reviso integrativa ocorreu

atravs da seleo bibliogrfica nas bases: Literatura Latino-Americana

em Cincias da Sade (LILACS), Sistema Online de Busca e Anlise de

Literatura Mdica (MEDLINE), PUBMED, Scientific Electronic

Library Online (SCIELO), Cumulative Index to Nursing and Allied

Health Literature (CINAHL) e Scopus; atravs da combinao dos

descritores (DeCS): mastectomy, physiotherapy, aged; mastectoma, fisioterapia, anciano; mastectomia, fisioterapia, idoso. Foram includos

21 estudos para compor a reviso integrativa. Na anlise dos dados

quantitativos, utilizou-se estatstica descritiva. Para as comparaes das

variveis da avaliao fsica entre segmentos, assim como nos trs

momentos de avaliao, foi utilizada estatstica inferencial atravs do

teste U de Mann-Whitney, nvel de significncia de 0,05. Para os dados

qualitativos, a tcnica de anlise foi a proposta operativa de Minayo

(2004), tambm utilizada para a anlise dos dados da reviso integrativa.

Como resultados, houve melhora do aspecto cicatricial e da condio

drmica. Sobre a circunferncia dos segmentos superiores, na avaliao

inicial, no houve diferena superior a 1,5 cm entre segmentos e

praticamente todos os valores do membro atribudo cirurgia foram

maiores que o membro contralateral, sem significncia estatstica. Para a

condio da sensibilidade cutnea, ao incio, os limiares percebidos

foram altos e na avaliao final foi evidente a melhora do padro da

sensibilidade cutnea, inclusive cicatricial. Para a amplitude de

movimento do ombro, na primeira avaliao, todos os valores do

membro homolateral cirurgia foram inferiores ao membro

contralateral, com diferena estatisticamente significativa. Na avaliao

final, os valores do segmento homolateral cirurgia, mesmo com

aumento em relao ao incio, permaneceram inferiores ao segmento

contralateral. Sobre a dor, na avaliao inicial, ocorreu o seu maior

relato, sendo atribuda, principalmente, ao fator sensitivo. Na avaliao

intermediria houve reduo expressiva (domnio sensitivo p=0,049 e

escore total p=0,036), e trs das cinco participantes que terminaram a interveno j no a apresentavam. Os resultados qualitativos foram

apresentados atravs de dois eixos temticos Enfrentamento do

diagnstico e tratamento do cncer de mama de mulheres idosas e O processo do tratamento fisioteraputico de mulheres idosas com cncer

de mama e suas repercusses. Considera-se, ao final do estudo, a importncia do atendimento a estas mulheres, com melhora de variveis

fsicas que destacam o efeito positivo da fisioterapia a este grupo. Um

fator que chamou ateno foram as desistncias (quatro participantes), o

que demonstrou que um suporte familiar e acompanhamento aos

atendimentos foi essencial na finalizao da interveno. Atravs dos

resultados quantitativos, assim como pelas percepes referenciadas

pelas mulheres, importante repensar a assistncia, focando a

interveno para possveis potencialidades destas mulheres, trabalhando

atravs de um atendimento integral, envolvendo fatores culturais que

demonstraram o que era primordial na assistncia, como a recuperao

funcional e a possibilidade do trabalho domstico. Outro ponto pensar

em atendimentos com tempo de acompanhamento mais curto, pois neste

grupo de mulheres, com 15 atendimentos houve melhora expressiva de

sua condio fsica inicial. Porm, este atendimento mais curto no deve

estar distante do acompanhamento sistemtico, e devem ser

considerados fatores essenciais para o sucesso da assistncia, como um

vnculo adequado.

Descritores: Neoplasia de mama; Mastectomia; Fisioterapia; Idoso.

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la intervencin de

la fisioterapia en mujeres de la tercera edad, bajo tratamiento quirrgico

contra el cncer de mama. Est caracterizado por abordaje

cuantitativo/cualitativo, siendo la revisin integradora otro mtodo de

investigacin utilizado. El abordaje cuantitativo se vuelca a un estudio

casi prctico. El referencial terico, asociado al abordaje cualitativo, se

basa en la antropologa de la salud. La investigacin se llev a cabo con

nueve pacientes que provenan de un tratamiento quirrgico, realizado

en la Maternidad Carmela Dutra (MCD). El laboratorio de Biomecnica

de la Universidad del Estado de Santa Catarina (UDESC) fue el lugar

donde se llev a cabo las evaluaciones fsicas que se realizaron en el

primer encuentro (AV1), luego de 15 atenciones (AV2) y despus de 30

atenciones (AV3). En todas las ocasiones se verificaron la condicin

cutnea, la amplitud de movimiento, la circunferencia de los segmentos

superiores, la sensibilidad cutnea y los aspectos del dolor. La

intervencin propuesta se inici luego de AV1, una o dos veces por

semana, con una duracin de una hora, siendo realizadas 30 atenciones

en el consultorio de fisioterapia de la MCD. Se realiz una entrevista

parcialmente estructurada al finalizar los 30 encuentros. La revisin

integradora se produjo a travs de la seleccin de una bibliografa,

basada en la Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud

(LILACS), en el Sistema Online de Bsqueda y Anlisis de la Literatura

Mdica (MEDLINE), PUBMED, Scientific Electronic Library Online

(SCIELO), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

(CINAHL) y Scopus; a travs de la combinacin de los descriptores (DeCS): mastectoma, fisioterapia y ancianidad. Se incluyeron 21

estudios para componer la revisin integradora. En el anlisis de los

datos cuantitativos se utiliz la estadstica descriptiva. Para comparar las

variables de la evaluacin fsica entre segmentos, as como en las tres

etapas de la evaluacin, se utiliz la estadstica de inferencia a travs del

test U de Mann-Whitney, con un nivel de relevancia de 0,05. Para los

datos cualitativos la tcnica de anlisis se utiliz la propuesta operativa

de Minayo (2004), tambin usada para el anlisis de los datos de la

revisin integradora. Como resultado, hubo una mejora en el aspecto de

la cicatrizacin y de la condicin cutnea. Sobre la circunferencia de los

segmentos, en la evaluacin inicial, no hubo, en general, una diferencia

superior a 1,5cm entre los segmentos. Prcticamente todos los valores

del miembro atribuidos a la ciruga fueron mayores que el miembro

contralateral, sin resultados significativos. Respecto a la condicin de la

sensibilidad cutnea, al inicio, los umbrales observados fueron altos. En

la evaluacin final se evidenci una mejora del padrn atribuido a la

sensibilidad cutnea, incluso en la cicatriz. En relacin a la amplitud del

movimiento del hombro en la primera evaluacin, todos los valores del

miembro homolateral a la ciruga fueron inferiores al miembro

contralateral, marcando una diferencia significativa, estadsticamente.

En la evaluacin final, los valores del segmento homolateral a la ciruga

permanecieron inferiores al segmento contralateral, incluso con un

incremento en relacin al inicio. En la evaluacin inicial se produjo un

mayor relato respecto al dolor, siendo atribuido principalmente al factor

sensitivo. En la evaluacin intermedia hubo una reduccin expresiva

(dominio sensitivo p=0,049 y puntuacin total p=0,036), y 3 de las 5

participantes que finalizaron la intervencin ya no lo presentaban en ese

momento. Los resultados cualitativos se presentaron a travs de dos ejes

temticos Enfrentamiento del diagnstico y tratamiento del cncer de

mama en mujeres de la tercera edad y El proceso del tratamiento fisioteraputico en mujeres de la tercera edad con cncer de mama y su

impacto. Se considera, al final del estudio, la importancia de la

atencin a estas mujeres, con una mejora de las variables fsicas, que

destacan el efecto positivo de la fisioterapia a este grupo. Un factor que

llam la atencin fue la desercin, lo que demostr que la ayuda familiar

y el acompaamiento a las consultas fue esencial para completar las 30

atenciones. De esta forma, a travs de los resultados cuantitativos, as

como por las percepciones referenciadas por las mujeres, es importante

repensar en la asistencia, enfocndose en la intervencin para las

posibles potencialidades de estas mujeres, trabajando a travs de una

atencin integral, involucrando factores culturales, que demostraron que

era primordial en la asistencia, como la recuperacin funcional y la

posibilidad del trabajo domstico. Otra cuestin es pensar en atenciones

con tiempo de acompaamiento ms corto, pues en este grupo de

mujeres, con 15 atenciones hubo mejora considerable de su condicin

fsica inicial. Aunque esta atencin ms corta no deba estar distante del

acompaamiento sistemtico y deban considerarse factores esenciales

para el xito de la asistencia, como un vnculo adecuado.

Descriptores: neoplasia de mama; mastectoma; fisioterapia;

ancianidad.

ABSTRACT

The objective of this study was to evaluate the effects of a

physiotherapeutic intervention for elderly women undergoing surgical

treatment for breast cancer. It is characterized by quanti qualitative

approach, being an integrative review, another research method used.

The quantitative approach returns to a study with multicase character.

The theoretical framework associated with the qualitative approach is

based on the Anthropology of Health. The study was conducted with

patients from surgical treatment performed in the Maternity Carmela

Dutra (MCD), being the sample composed of 9 women and 5 finilized

interventation. The Biomechanics laboratory of the State University of

Santa Catarina (UDESC) was the location for the implementation of

physical assessments, being made in the first meeting (AV1), after 15

visits (AV2) and after 30 visits (AV3). At all times, the skin condition,

range of motion, circumference of upper segments, skin sensitivity and

aspects of pain were checked. The proposed intervention was initiated

after the AV1, occurring 1 to 2 times per week, with a duration of 1

hour, being made 30 visits in outpatient physiotherapy at the MCD.

Semi-structured interviews were carried out at the end of the 30

meetings. The integrative review occurred through the selection in

bibliographic databases: Latin American Literature in Health Sciences

(LILACS), Online System of Search and Analysis of Medical Literature

(MEDLINE), PUBMED, Scientific Electronic Library Online

(SCIELO), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

(CINAHL) and Scopus; through the combination of the descriptors

(DeCS): mastectomy, physiotherapy, aged; mastectoma, physiotherapy, anciano; mastectomy, physiotherapy, elderly. There were 21 studies

included, which composed the integrative review. In the analysis of the

quantitative data, descriptive statistics were used. For the comparisons

of the variables of the data in the physical assessment between

segments, as well as at the three assessment points, was used inferential

statistics using the Mann-Whitney U-test, significance level of 0.05. For

qualitative data, the technique of analysis was the proposal operative

Minayo (2004), also used for the data analysis of the integrative review.

As a result, there was improvement of healing aspect and skin condition.

On the circumference of the segments, in the initial evaluation there was

no, in terms of average difference greater than 1.5 cm between

segments. Almost all the values of the member assigned to surgery were

larger than the contralateral limb, without significance. For the skin

sensitivity condition, at the beginning, the perceived thresholds were

high. In the final evaluation, there was a clear improvement in the

pattern assigned to skin sensitivity, including healing. For the range of

motion of the shoulder, at the first evaluation, all the values of the limb

ipsilateral to surgery were lower than the contralateral limb, with

statistically significant difference. In the final evaluation, the values of

the segment ipsilateral to surgery, even with an increase in relation to

the beginning, remained lower than the contralateral segment. Regarding

pain, in the initial evaluation, occurred the greatest report, being

attributed mostly to sensory factor. In the mid-term evaluation there was

a significant reduction of pain complaint (sensory domain (p= 0.049)

and total score (p= 0.035), and 3 of the 5 participants who completed the

intervention no longer had pain at this time. The qualitative results were

presented by two thematic axes "Coping with the diagnosis and

treatment of breast cancer in elderly women" and "The process of physiotherapeutic treatment of older women with breast cancer and its

effects". Is considered at the end of the study, the importance of attending to these women, with improvement of physical variables,

highlighting the positive effect of physical therapy for this group. A

factor that drew attention was the withdrawals, which demonstrated that

a family support and monitoring the care was essential in the completion

of 30 sessions. Thus, by means of the quantitative results, as well as the

perceptions referenced by women, focusing on intervention for possible

potential of these women, working through a comprehensive care,

involving cultural factors that showed what was of the utmost

importance in assisting in this older group, such as the functional

recovery and the possibility of domestic work. Another point is to think

about visits with a shorter follow-up time, because in this group of

women, with 15 visits there has been significant improvement in their

physical condition. However, this shorter service should not be far from

systematic monitoring, and should be considered essential factors for the

success of the assistance as an adequate bond.

Descriptors: Breast Cancer; Mastectomy; Physiotherapy; Elderly.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 - Monofilamentos Semmes-Weinstein .................................... 61 Figura 2 - Esquema da demarcao para a avaliao da sensibilidade

cutnea................................................................................................... 65 Figura 3 - Organograma com as fases da coleta de dados, Florianpolis,

2014. ...................................................................................................... 68 Figura 4 - Fluxograma das etapas da reviso integrativa, Florianpolis,

2014. ...................................................................................................... 69 Figura 5 - Esquema indicativo dos eixos temticos e categorias

relacionadas anlise qualitativa. ......................................................... 73

MANUSCRITO 1

Figura 1 - Grfico dos tipos de estudo dos artigos selecionados na

pesquisa (2005-2013). ........................................................................... 87

MANUSCRITO 2

Figura 1 - Grfico da frequncia de alteraes drmicas e cicatriciais nos

3 momentos de avaliao da pesquisa ................................................. 114 Figura 2 - Grfico da frequncia dos relatos associados aos

monofilamentos por quadrantes da regio preservada e comprometida na

AV1. .................................................................................................... 117 Figura 3 - Grfico da frequncia dos relatos associados aos

monofilamentos por quadrantes da regio preservada e comprometida na

AV2. .................................................................................................... 118 Figura 4 - Grfico da frequncia dos relatos associados aos

monofilamentos por quadrantes da regio preservada e comprometida na

AV3. .................................................................................................... 119 Figura 5 - Grfico dos escores associados condio de dor, dos 4

dominios do questionrio, nos 3 momentos de avaliao. .................. 122

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Especificao dos Monofilamentos ..................................... 66

MANUSCRITO 1

Quadro 1 - Autores, anos, ttulos, objetivos principais e tipos de estudo

dos artigos selecionados na pesquisa (1 ao 5 artigo), 2005-2007. ...... 82 Quadro 2 - Autores, anos, ttulos, objetivos principais e tipos de estudo

dos artigos selecionados na pesquisa (6 ao 13 artigo), 2008-2010. .... 83 Quadro 3 - Autores, anos, ttulos, objetivos principais e tipos de estudo

dos artigos selecionados na pesquisa (14 ao 21 artigo), 2011-2013. .. 85

LISTA DE TABELAS

MANUSCRITO 2

Tabela 1 - Dados de identificao, histrico cirrgico e do

acompanhamento fisioteraputico ....................................................... 113 Tabela 2 - Valores mdios da circunferncia dos segmentos superiores,

para cada regio avaliada, nos trs momentos da avaliao ................ 115 Tabela 3 - Valores das amplitudes de movimento do ombro nos 3

momentos de avaliao ....................................................................... 120 Tabela 4 - Valores comparativos de amplitude de movimento entre as

avaliaes ............................................................................................ 121

MANUSCRITO 3

Tabela 1 - Caractersticas das participantes......................................... 144

MANUSCRITO 4

Tabela1 - Caractersticas das participantes da pesquisa. ..................... 168

SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................ 27

2 SUSTENTAO TERICA .......................................................... 33

2.1 PROCESSO DE VIVER, TER SADE, ADOECER E CUIDAR-SE

NA PERSPECTIVA ANTROPOLGICA ........................................... 33

2.2 O CNCER DE MAMA E ASPECTOS ANTROPOLGICOS ..... 38

3 REVISO DE LITERATURA........................................................ 47

3.1 CNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO E TRATAMENTO

CIRRGICO ......................................................................................... 47

3.2 PRINCIPAIS MORBIDADES FSICO-FUNCIONAIS

ASSOCIADAS AO TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE

MAMA .................................................................................................. 50

4 MTODO .......................................................................................... 57

4.1 TIPO DE ESTUDO ......................................................................... 57

4.1.1 Pesquisa de campo ...................................................................... 57

4.1.2 Pesquisa bibliogrfica ................................................................ 58

4.2 LOCAL DA PESQUISA ................................................................. 58

4.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO ................................................... 59

4.4 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ............................... 59

4.4.1 Abordagem quantitativa ............................................................ 59

4.4.2 Abordagem qualitativa .............................................................. 62

4.4.3 Reviso integrativa da literatura .............................................. 62

4.5 COLETA DE DADOS ..................................................................... 62

4.5.1 Abordagem quantitativa ............................................................ 62

4.5.2 Abordagem qualitativa .............................................................. 67

4.5.3 Reviso integrativa da literatura .............................................. 68

4.6 VARIVEIS ................................................................................... 70

4.6.1 Abordagem quantitativa ............................................................ 70 4.7 ANLISE DOS DADOS ................................................................. 71

4.7.1 Dados quantitativos .................................................................... 71

4.7.2 Dados qualitativos ...................................................................... 72

4.7.3 Reviso integrativa da literatura .............................................. 73

4.8 ASPECTOS TICOS ...................................................................... 73

5 RESULTADOS ................................................................................. 75

5.1 MANUSCRITO 01: MORBIDADES FSICAS E TENDNCIAS DE

TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO PARA MULHERES IDOSAS

SUBMETIDAS CIRURGIA PARA CNCER DE MAMA: UMA

REVISO INTEGRATIVA ................................................................. 77

5.2 MANUSCRITO 02: O PROCESSO DE RECUPERAO FSICO-

FUNCIONAL DE MULHERES IDOSAS APS TRATAMENTO

CIRRGICO PARA CANCER DE MAMA ...................................... 105

5.3 MANUSCRITO 03: ESTOU COM CNCER: PERCEPO DAS

MULHERES IDOSAS SOBRE A DESCOBERTA DO CNCER DE

MAMA E SEU TRATAMENTO ........................................................ 139

5.4 MANUSCRITO 04: MULHERES IDOSAS E O PROCESSO DE

VIVER APS A CIRURGIA PARA TRATAMENTO DO CNCER

DE MAMA: CORPO, MOVIMENTO E FISIOTERAPIA ................. 163

6 CONSIDERAES FINAIS ........................................................ 185

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................ 189

APNDICE A Ficha de avaliao ................................................ 206

APNDICE B Roteiro entrevista semiestruturada ..................... 209

APNDICE C Termo de consentimento livre e esclarecido....... 210

ANEXO A Interveno = protocolo fisioteraputico .................. 212

ANEXO B - Questionrio de dor mcgill ......................................... 214

ANEXO C - Parecer aprovao CEP - Universidade Federal de

Santa Catarina .................................................................................. 215

ANEXO D - Parecer aprovao Cep Maternidade Carmela

Dutra .................................................................................................. 218

27

1 INTRODUO

O cncer de mama, atualmente, tem demonstrado ser importante

questo de estudo em relao s condies relacionadas sade da

mulher. Para o Instituto Nacional do Cncer no Brasil (INCA), o cncer

de mama a neoplasia mais comum do sexo feminino. Estima-se que

ocorrero 57.120 novos casos no Brasil no ano de 2014 (INCA, 2014).

Salienta-se a causa multifatorial do cncer de mama, entendendo-

se como fatores de risco para seu desenvolvimento: idade, condio

socioeconmica, eventos reprodutivos (menarca precoce, menopausa

tardia, nuliparidade), terapia de reposio hormonal, estilo de vida de

risco (lcool, dieta, obesidade, sedentarismo), histria familiar de cncer

de mama, histria de disfuno benigna da mama, radiao ionizante

(DUMITRESCU; COTARLA, 2005; GUERRA; GALLO;

MENDONA, 2005; SCHNEIDER, DORSI, 2009; MATOS;

PELLOSO; CARVALHO, 2010).

Considerando o fator de risco idade, destaca-se que nos pases

desenvolvidos a taxa de mulheres com idade maior que 80 anos de

5%, sendo que mais de 500 novos casos de cncer de mama neste grupo

populacional so diagnosticados por ano, representando

aproximadamente 12% dos casos desta doena (BOURCHARDY et al.,

2003). Assim, pode-se dizer que o cncer de mama vem acompanhando

o envelhecimento da populao mundial. Nos pases que apresentam alta

expectativa de vida, observa-se maior incidncia. Populaes mais

velhas apresentam as taxas mais elevadas desta neoplasia (MIRANDA

et al., 2008). Desta forma, quanto maior a expectativa de vida, maior a

exposio a fatores de risco (SILLIMAN, 2003; MATOS; PELLOSO;

CARVALHO, 2010). Portanto, a idade continua sendo um dos mais

importantes fatores de risco para o cncer de mama (CORDEIRO et al.,

2009).

Aps o diagnstico, a principal forma de tratamento para as

neoplasias de mama a cirurgia. Existem possibilidades cirrgicas

relacionadas ao tamanho do tumor, acometimento de tecidos,

acometimento linftico, sendo que os procedimentos podem variar de

uma tcnica conservadora a uma tcnica radical. As cirurgias podem

levar a complicaes em mbito psicolgico, social e fsico. A

morbidade no membro homolateral cirurgia pode ocorrer no ps-

operatrio imediato, sendo comum neste perodo, e pode continuar por

todo o processo de teraputica clnica (HAYES et al., 2012).

Frente ao exposto, salienta-se a importncia da equipe

interdisciplinar para o cuidado das mulheres submetidas a cirurgias de

28

mama. Em relao a esta equipe, nota-se a ao do fisioterapeuta no

acompanhamento assistencial das mulheres que realizaram

procedimento cirrgico para tratamento do cncer de mama. Dentre as

complicaes fsico-funcionais em que a fisioterapia pode agir,

destacam-se: alteraes linfticas, diminuio de amplitude de

movimento de membro superior, aderncias torcicas, dor, alteraes

cicatriciais e disfunes posturais (PEREIRA; VIEIRA; ALCNTARA,

2005; BERGMANN et al., 2006; GOMIDE; MATHEUS; REIS, 2007).

O fisioterapeuta deve ser includo no plano de assistncia s mulheres

submetidas ao tratamento cirrgico para o cncer de mama, com intuito

de prevenir complicaes, promover adequada recuperao funcional e,

como resultado, promover melhora da qualidade de vida dessas

mulheres (BATISTON; SANTIAGO, 2005; GOMIDE; MATHEUS;

REIS, 2007).

O tratamento fisioteraputico importante para a recuperao

aps a cirurgia, no entanto, percebe-se a necessidade de mais estudos de

campo para entender o processo de recuperao de forma minuciosa

(PEREIRA; VIEIRA; ALCNTARA, 2005). Neste sentido, a evoluo

do tratamento pode ser acompanhada de forma apropriada por

instrumentos especficos, como mtodos de avaliao da amplitude de

movimento, sensibilidade cutnea, volume do membro, avaliao da

dor, podendo ratificar mais precisamente os efeitos da ao

fisioteraputica.

Outro ponto de interesse sobre as mulheres submetidas a

tratamento para cncer de mama a caracterstica do processo de

recuperao fsico-funcional de idosas, pois do ponto de vista clnico,

acredita-se que mulheres com faixa etria mais avanada tenham

processo de reabilitao mais difcil. A populao brasileira vem

envelhecendo, o que implica em novas condies de sade e

compreenso do processo de envelhecimento de grupos com

caractersticas especficas, como no caso de mulheres submetidas a

tratamento cirrgico do cncer de mama. As necessidades especficas de

mulheres idosas com cncer de mama so discutidas, com desafios

clnicos a serem enfrentados, incluindo falta de um mtodo adequado

para avali-las. Outro aspecto melhorar a compreenso das condies

teraputicas dessas mulheres (TRIPPLES; ROBINSON, 2009).

Apesar do avano das tcnicas de tratamento na rea da

mastologia, observa-se que mulheres em faixa etria mais avanada so

excludas de pesquisas clnicas, principalmente no que diz respeito a

estudos prospectivos (MIRANDA et al., 2008; TRIPPLES;

ROBINSON, 2009). Por conta das condies bastante heterogneas das

29

idosas, importante a realizao destes estudos, incluindo aspectos da

avaliao global, oferecendo melhor teraputica, respeitando suas

condies, pois intenes mais brandas de tratamento podem se tornar

subtratamento (CRIVELLARI et al., 2007; TRIPPLES; ROBINSON,

2009; PROTIRE et al., 2010). O subtratamento tambm foi

mencionado por Bourchardy et al. (2003) como um fator para o aumento

da mortalidade de idosas, visto que mulheres sem tratamento ou apenas

com tratamento hormonal apresentaram maiores ndices de mortalidade

quando comparadas a mulheres submetidas a cirurgias. Os idosos

precisam cada vez mais de uma equipe especializada, incorporando

fatores fsicos e psicolgicos para dar apoio e suporte na tentativa de

manter uma qualidade de vida adequada (TRIPPLES; ROBINSON,

2009).

Portanto, questes a respeito de mulheres submetidas cirurgia

para tratamento do cncer poderiam se expandir a percepes de suas

experincias e a histria de vida da mulher idosa diagnosticada com

cncer de mama. Entende-se que este caminho relaciona-se com prticas

socioculturais de cuidado adotadas ao longo de seu processo de viver,

sendo possvel que influenciem na maneira como essa mulher significa a

doena e se resignifica como doente. Assim, essa mulher ir definir,

junto com sua famlia e pessoas prximas, o itinerrio teraputico que

deve seguir e esses aspectos transcendem as questes clnicas/cirrgicas,

a aceitao e adeso aos tratamentos e as repercusses dos mesmos

(MENNDEZ, 2003).

Sabe-se que para as mulheres que enfrentam o cncer, a doena j

um importante fator de impacto emocional, pois pode envolver

alteraes das condies sexuais, sociais, fsicas, e a estes aspectos so

associados diversos sentimentos, como medo, culpa e rejeio social, o

que gera diferentes percepes e simbolismos (PINHEIRO et al.. 2008;

BINKLEY et al., 2012).

Em geral, as pesquisas identificam critrios em relao ao

diagnstico do cncer de mama, assim como durante o tratamento

clnico, como no estudo de Ganz et al. (2003), indicando que a

assistncia psicolgica levou a um melhor enfrentamento radioterapia

e quimioterapia, assim como menor ndice de tristeza e menor prejuzo

na vida social. Hurria et al. (2006), em seu estudo longitudinal,

perceberam que as pacientes idosas mantinham seu estado funcional e

qualidade de vida antes da quimioterapia e aps 6 meses de tratamento.

Kua (2005) relatou que as mulheres idosas apresentam desafios

especficos, como: dificuldade de relatar alteraes psicopatolgicas;

comorbidades associadas; alteraes cognitivas; diminuio do suporte

30

social; dificuldade de aporte financeiro; e, possivelmente, falta de

conhecimento envolvendo as opes de tratamento para o cncer.

Reviso sistemtica realizada por Fitzsimmons et al. (2009)

indica que grande parte dos artigos so voltados s percepes de

qualidade de vida no momento do diagnstico e formas de

enfrentamento das mulheres ao descobrir o cncer de mama. Esses

estudos tambm concluem que os instrumentos de avaliao, muitas

vezes, ignoram as necessidades especficas das pessoas idosas, assim

como os fatores sociais e culturais envolvidos com a doena e os

tratamentos subsequentes.

Ento, percebe-se lacuna em relao aos aspectos culturais

envolvidos no processo de viver destas idosas no momento do ps-

operatrio e durante o processo de reabilitao fsica. Makluf, Dias e

Barra (2006) concluram que incluir avaliaes das percepes dos

indivduos na prtica clnica parece ser desafiador, porm, de acordo

com o impacto pelo qual as mulheres sofrem, tanto fsico como social,

estas medidas so essenciais para determinar e avaliar intervenes e

consequncias da doena em todos os mbitos, como tambm podem se

expandir para avaliar a aderncia ao tratamento. Segundo Favoreto e

Cabral (2009), importante dar voz aos sofrimentos dos indivduos

para poder compreend-los e trat-los, indo alm dos pressupostos da

biomedicina. Destaca-se que o processo de sade e adoecer deve ser

enfrentado no somente no foco da doena (disease), mas tambm nas

experincias ocorridas (illness) pelo sujeito desde a sua descoberta e as fases que a acompanham (KLEINMAN, 1988).

Tambm h que se ressaltar que vrios estudos em oncologia tm

se direcionado nas investigaes do conhecimento pelo modelo

percebido pelo profissional, mas de extrema importncia perceber o

conhecimento do indivduo sobre o processo do adoecimento por

cncer, e esta compreenso importante para o direcionamento da

assistncia a estas mulheres (SKABA, 2003). Segundo Gomes (2012),

muito se discute sobre novos modelos de cuidado, porm, no pode

haver transformaes na forma de cuidado sem modificar a lgica deste

atendimento, assim como dos profissionais envolvidos nesse processo.

O conhecimento que considere as dimenses simblicas atribudas a esta

doena necessrio para que haja paradigmas diferenciados, pensando

em cuidados mais especficos e integrais (GOMES; SKABA; VIEIRA,

2002).

Assim, importante que os profissionais da rea da fisioterapia

percebam o que envolve, sob a perspectiva cultural destas mulheres, o

tratamento fisioteraputico e como as mesmas o representam, sendo uma

31

maneira de repens-lo e direcion-lo para um processo que articula, de

forma ampla, a mulher, sua condio fsica e seus anseios, visto que

estes aspectos podem influenciar o processo de enfrentamento do

cncer, assim como a possibilidade de acompanhamento, por aspectos

possivelmente no somente associados ao estar com cncer, como

tambm do fator idade influenciando estas interpretaes.

Com relao ao que foi mencionado anteriormente, ratifico,

atravs de minha experincia profissional como fisioterapeuta de uma

maternidade pblica que apresenta assistncia oncolgica na rea de

mastologia, a importncia da fisioterapia para esta clientela, sobretudo

no que se refere reabilitao fsica e o consequente retorno desta

mulher s atividades de vida diria. No entanto, algumas consideraes

puderam ser evidenciadas, como a dificuldade de avaliao e

acompanhamento da recuperao fsico-funcional de idosas submetidas

a tratamento cirrgico para cncer de mama. Saliento, portanto, que

tcnicas especficas de mensurao e acompanhamento fisioteraputico

sistemtico, assim como a compreenso da percepo destas mulheres

em relao a este tratamento e sobre seu processo de recuperao,

podem ser teis no melhor entendimento destas fases, criando novas

possibilidades a esta populao.

Frente ao exposto e tomando como referncia minhas

observaes clnicas quanto ao tratamento fisioteraputico a mulheres

submetidas cirurgia para tratamento do cncer de mama, defendo a

seguinte tese: o processo de reabilitao fsico-funcional de idosas

submetidas ao tratamento cirrgico para cncer de mama contribui para

recuperao no ps-operatrio, favorece o retorno ao desempenho das

atividades da vida diria mais precocemente, melhora a imagem

corporal, fatores que influenciam na percepo positiva do tratamento

realizado.

Diante disso, trabalhei com a seguinte pergunta de pesquisa:

Qual o efeito da interveno fisioteraputica realizada com idosas

submetidas ao tratamento cirrgico para cncer de mama?

Deste modo, para delineamento desta pesquisa, determinou-se

como objetivo geral: avaliar o efeito da interveno fisioteraputica

realizada com idosas submetidas ao tratamento cirrgico para cncer de

mama.

Para alcanar o objetivo geral, delimitou-se os seguintes

objetivos especficos:

- Verificar o estado da arte sobre as principais morbidades fsicas associadas s cirurgias para tratamento do cncer de mama e as

32

abordagens de fisioterapia para as mesmas, com nfase a pacientes

idosas;

- Caracterizar as mulheres submetidas interveno fisioteraputica, em relao a dados relacionados s caractersticas

pessoais (idade, estado civil, ndice de massa corporal) e cirurgia

realizada;

- Comparar variveis fsico-funcionais (condio drmica do trax, amplitude de movimento, circunferncia do segmento superior,

sensibilidade cutnea, dor) ao incio do tratamento, aps 15 e 30

atendimentos;

- Conhecer a percepo das participantes do estudo acerca do diagnstico de cncer de mama, tratamento cirrgico e fisioteraputico

no desenvolvimento do seu processo de viver, atravs de uma

abordagem baseada na antropologia da sade, no molde interpretativista.

33

2 SUSTENTAO TERICA

Este captulo traz como base a abordagem da antropologia da

sade, referencial escolhido para a composio do trabalho e para

aprofundar as percepes e referncias em relao s mulheres

estudadas. Ser feita explanao geral do tema, assim como, ao final

desse captulo, enfoque ser dado a estudos que adotaram este

referencial para compreender o indivduo com cncer, com nfase na

mulher com cncer de mama.

2.1 PROCESSO DE VIVER, TER SADE, ADOECER E CUIDAR-SE

NA PERSPECTIVA ANTROPOLGICA

A relao entre sade e cultura no tema novo na antropologia,

sendo Rivers o primeiro antroplogo a analisar a medicina como

categoria de pesquisa nas culturas fora da Europa, com estudos

publicados em 1922, preocupando-se com a caracterizao ou a

classificao da medicina primitiva de acordo com categorias de

pensamento, identificando, na poca, como pensamento mgico,

religioso ou naturalista (LANGDON, 1995).

Clements, em 1932, tambm foi pioneiro na antropologia da

sade, sendo responsvel por um estudo comparativo sobre conceitos da

doena na medicina primitiva, com base nas crenas etiolgicas

(LANGDON, 1995). Ao aprofundar o pensamento destes autores, de

que a medicina deveria se apresentar como modo de pensamento

diferente da biomedicina tradicional, Erwin Ackerknecht foi

considerado o fundador da antropologia mdica nos Estados Unidos, e

argumentava sobre a importncia de se entender aspectos mdicos de

forma a no se distanciar do resto da cultura da sociedade (LANGDON,

1995).

Assim, estes estudiosos foram homens da antropologia de sua

poca, e pioneiros no reconhecimento de que para entender o sistema de

sade de uma populao, deve-se examin-lo dentro do seu contexto

sociocultural (LANGDON, 1994; LANGDON, 1995).

A transio da etnomedicina para a antropologia da sade foi

ocorrendo nos anos de 1960 e 1970, onde vrios antroplogos

comearam a lanar perspectivas alternativas biomedicina sobre os

conceitos de sade e doena (KLEINMAN, 1988; LANGDON, 1995;

HELMAN, 2009; SANTOS, 2012). Foi havendo aproximao da

etnomedicina com a antropologia simblica, semitica, psicologia, e

foram desenvolvidas consideraes sobre cura e construo de

34

paradigmas articulados com a cultura, preocupando-se com dinmica da

doena e do processo teraputico (LANGDON 1995; LANGDON;

WIIK, 2010). No Brasil, estudos sobre sade interligados cultura e

fatores sociais vm aumentando nos ltimos 20 anos (LANGDON;

WIIK, 2010).

Segundo esta viso, a base do reconhecimento dos padres de

doena e seus tratamentos no devem ficar somente limitados a estudos

com foco quantitativo, mas sim, o emprego de outras abordagens como

a qualitativa que permite processo de anlise pautado na busca de

significados. Nessa perspectiva, a antropologia interpretativista permite

anlise mais aprofundada que possibilita a construo de representaes

do adoecimento por parte do sujeito (LANGDON; WIIK, 2010;

SANTOS, 2012).

A antropologia da sade se faz necessria para entender de forma

mais aprofundada o sentido da sade/doena e as interpretaes dos

diferentes atores envolvidos: sujeito, familiares e profissionais. com

base nessas que se indicam e/ou buscam os tratamentos. Nesse sentido, a

antropologia interpretativista nos permite analisar e interpretar melhor o

que nos dizem, atravs da comunicao verbal e no verbal, as pessoas

que assistimos ou cuidamos (GEERTZ, 2008). Desta forma, o homem

escolhe como vai desempenhar seu processo de viver atribuindo sentido

a suas escolhas, dentro de limites estreitos, dados de forma social e

cultural (SARTI, 1992).

Os indivduos so, de acordo com Langdon e Wiik (2010),

socializados pelos padres culturais vigorantes em seu ambiente, que

so edificados pelas relaes cotidianas, como tambm pelos processos

rituais e de filiaes institucionais, isto tambm percebido pelas

diferenas existentes no prprio grupo em relao idade, gnero,

relaes de poder, entre outras caractersticas especficas.

Ainda segundo Langdon e Wiik (2010), h uma relao

importante dos aspectos conceituais da Antropologia e profissionais de

sade, uma vez que h o trabalho dos mesmos com indivduos de

diferentes classes sociais, religies, regies, gneros, grupos tnicos,

entre outras caractersticas, que correspondem a diferentes formas de

encarar o processo de sade e doena. Assim, seus comportamentos e

pensamentos so diferenciados em relao doena e tratamento, no

em virtude do processo biolgico em si, mas em razo das influncias

socioculturais (LANGDON; WIIK, 2010).

O desenvolvimento da cincia mdica foi construdo no

considerando o sujeito, sua histria, condies sociais e culturais,

relaes com a morte, havendo o isolamento do corpo, com passividade

35

do doente em relao ao tratamento recebido e suas consequncias,

sendo reducionista, dando enfoque puramente biolgico (KLEINMAN,

1988; MAND, 2004).

Quando se trata da perspectiva do processo de sade, identifica-se

a importncia do olhar alm da ao isoladamente clnica, devendo

incorporar a vivncia, as percepes dos sujeitos em relao a todo o

percurso feito e suas expectativas frente a esta condio, assim como

confrontar estes fatores de acordo com situaes culturais e sociais, pois

desta forma, pode-se obter, de forma mais abrangente, o que h por traz

do adoecimento, como se percebem e como interpretam estes fatores

(DUARTE, 2003).

Percebe-se que os padres associados cultura transcendem

vises de crenas e valores estanques, mas sim esto em meio a

condies dinmicas e que a todo o momento so construdas,

reconstrudas e aprendidas pelos atores sociais (GEERTZ, 2008).

Isso se aplica compreenso da doena, em que seu significado

alicerado por paradigmas culturais e sociais, no sendo estanque, mas

sim condio relacionada a experincias. Desta forma, a viso

sociocultural interfere e modifica a manifestao e o comportamento dos

indivduos frente a esse processo (LANGDON, 1994). As pessoas, em

determinados contextos, tendem a construir representaes sobre

enfermidades a partir das suas vivncias e experincias adquiridas de

suas trajetrias existenciais (SKABA, 2003).

Puernell (2005) caracteriza que a cultura influencia as crenas

individuais, tradies e valores, e isto repercute na forma de encarar o

processo de sade e de adoecer, ocorrendo, neste sculo, processo de

multiculturalismo11, o que traz diversidades nos cuidados em sade.

O processo de sade e adoecer deve ser encarado no somente no

que a doena especificamente, sua carga biolgica (disease), mas tambm a experincia vivenciada (illness) desde sua descoberta e os

processos que acompanham as fases posteriores ao diagnstico,

associados s diferentes formas de tratamento (KLEINMAN, 1988).

importante a incorporao da perspectiva cultural no processo clnico e

do cuidado, pelo fato da doena no ser encarada de forma igualitria

por todas as pessoas, por suas experincias, seus valores, suas formas de

enfrentamento. Estes aspectos se observam na forma de encarar o

sofrimento e possveis modificaes de comportamento associados ao

1 Multiculturalismo, sob luz da Antropologia, refere-se quilo que se articula a elementos de muitas culturas, quando diversos elementos culturais se acoplam dentro de um mesmo espao

(GEERTZ, 2008).

36

processo sade-doena, assim como busca de auxlio ao cuidado

(KLEINMAN, 1988).

Pode-se associar a estes conceitos anteriormente expostos a viso

do sickness, que envolve a influncia de outras condies que podem se

unificar ao desenvolvimento de riscos em determinadas populaes,

como as caractersticas econmicas, polticas. Este aspecto envolve uma

viso globalizada do processo, abrangendo-o em todas as suas

dimenses (KLEINMAN, 1988).

Helman (2009) ainda expe que o poder muitas vezes atribudo

aos profissionais pode lhes dar o direito de moldar os modelos

explicativos dos indivduos, de modo que o sujeito se adapte ao modelo

mdico das enfermidades (diseases) ao invs de permitir que o prprio

expresse suas perspectivas em relao doena (illness).

Compreende-se, ento, que a experincia do adoecimento no

deve ser compreendida somente pelo aspecto biolgico em si, mas como

uma construo contnua, embasada pela sua cultura (MARTINS, 2012).

A doena vai alm dos sintomas e sinais relatados pelo sujeito, assim

como dos problemas clnicos, por ser um processo experiencial de cada

indivduo (LANGDON, 1994).

Pensando nestas concepes, Kleinman (1988) destaca que

diferentes grupos culturais apresentam formas diferenciadas de explicar

o processo da doena e as etapas que a seguem, como sua evoluo,

sintomatologias e tratamentos. Ainda segundo este autor, muitos

problemas de entendimento e de atrito entre setores populares e

profissionais vm do predomnio do disease sobre illnes.

Desta forma, de acordo com a Antropologia, os cuidados devem

ultrapassar a viso biomdica, articulando todo o processo envolvido

com o cuidado, desde a busca para prevenir, controlar, atenuar e curar

determinado estado de adoecimento e doena, assim como todas as

consequncias deste processo (MENNDEZ, 2003).

Os indivduos, quando ocorre o adoecimento, envolvem-se na

busca por alternativas para alvio dos sofrimentos, e as experincias

vivenciadas se relacionam s avalies destas condies, o que

direcionam o enfrentamento (MENNDEZ, 2003). Os sujeitos entram

em processo intencional enredado com a manuteno, recuperao e

possvel aumento da sade e qualidade de vida, com representaes e

prticas que foram sendo absorvidas e desenvolvidas no processo de

viver a doena (MARTINS, 2012). Essa trajetria resultado de

processo histrico onde as representaes da doena apresentam um

papel decisivo, e esse trilhar construdo de diferentes formas

segundo concepes individuais (SKABA, 2003).

37

Quando se trabalha alicerado a este pensamento, no se pode

dar foco somente no que clnico, biomdico e quantitativo, em termos

da doena e seus desfechos, mas sim compreender que o processo do

adoecer e at mesmo a cura e recuperao esto interligados a condies

amplas que vo alm do entendimento do profissional, mas que devem

ser levadas em conta para se alcanar o objetivo da abordagem integral.

Nesse sentido, de acordo com Gomes (2012), no se pode apenas pensar

em novos modelos de cuidado sem mudar a lgica deste atendimento,

assim como dos profissionais envolvidos nesse processo.

A cultura gera variadas percepes de bem estar e doena, sendo

assim, os profissionais de sade devem reconhecer e lidar com essas

condies, com a finalidade de estabelecer relao teraputica

apropriada com o indivduo que necessita de seu cuidado (PUERNELL,

2005). Os prestadores de cuidado devem ser culturalmente conscientes e

sensveis, e atravs disto, integrar as crenas e prticas nos seus planos

de interveno (PUERNELL, 2005). necessrio considerar padres

subjetivos que envolvem o processo relacionado sade, doena e

ateno e seus diferentes significados (MENNDEZ, 2003).

Desta forma, quando se consideram aspectos presentes em uma

sociedade relacionados sade, incluindo origens, causas, tratamentos

das enfermidades, tcnicas teraputicas, praticantes, papis e padres

nesse cenrio, fala-se de sistema de ateno sade (LANGDON;

WIIK, 2010). Esse sistema se ampara por simbolismos que expressam a

prtica, interaes e instituies, que condizem com a cultura do grupo,

servindo para definir e explicar fenmenos classificados como doena,

no estando separado das vises e experincias vivenciadas pelo sujeito,

identificando que os valores, conhecimentos e comportamentos de um

povo formam um sistema sociocultural relacionado sade

(LANGDON; WIIK, 2010). Gomes (2012) indica que o sistema de

sade, para dar conta de atender s necessidades dos usurios, deve ser

integral, valorizando redes sociais e itinerrios percorridos, e para isso,

necessrio haver mudanas estruturais e organizacionais.

No cuidado em sade, as dimenses simblicas vivenciadas pelo

indivduo que adoece frente s suas construes culturais em relao

doena so pontos extremamente relevantes na interpretao da

experincia e organizao de cuidados a essa pessoa (MARUYAMA et

al., 2006). O indivduo sujeito ativo no processo do cuidado, sendo

assim, suas necessidades, desejos e percepes devem ser identificados,

interpretados e atendidos no processo do cuidado (GOMES, 2012).

Deste modo, ao trabalhar com cuidado, possvel reforar

sentidos positivos da experincia da doena, valorizando e reintegrando

38

o corpo prpria vida, com suas expectativas, viso do mundo, seus

valores e crenas. Assim, os indivduos que fazem escolhas no curso do

processo sade-doena, respeitando suas limitaes e perspectivas,

provavelmente tero comportamento mais positivo em relao doena,

tratamento e sua vida em si (MARUYAMA et al., 2006).

2.2 O CNCER DE MAMA E ASPECTOS ANTROPOLGICOS

Muitas doenas foram consideradas catastrficas ao passar dos

tempos, sendo associadas a castigos ou punies para certos povos,

definidas como doenas metforas. O cncer passou a ser considerado

uma dessas modalidades a partir do sculo XX, sendo identificado como

mal associado ao mundo moderno relacionado ao comportamento

catico, destruio do corpo e da sociedade (MARUYAMA et al., 2006;

COSTA; JIMENZ; RIBEIRO, 2012). Neste interim, receber o

diagnstico de cncer um marco na trajetria e no processo de viver de

qualquer pessoa (MARUYAMA et al., 2006; COSTA; JIMENZ;

RIBEIRO, 2012).

O cncer, na histria, associa-se a experincias malditas e serve

at mesmo como metfora para diversas condies adversas fsicas,

mentais e sociais (GOMES; SKABA; VIEIRA, 2002). O cncer, na

viso cultural, tem sido associado punio, castigos, e esses aspectos

se associam aos sinais e sintomas fsicos, o que traz ao sujeito tambm

carga emocional e moral associada a este adoecimento (GOMES;

SKABA; VIEIRA, 2002; MARUYAMA et al., 2006; SONTAG, 2007).

Essas crenas, de acordo com Gomes, Skaba e Vieira (2002), trazem

consequncias devastadoras emocionalmente, o que interfere na ao

prtica do enfrentamento do adoecer por cncer.

O cncer est adjunto a esses aspectos, pois so relativamente

recentes as descobertas de tratamento e combate a esta doena. Tambm

preocupam as grandes incidncias de morbidades e mortalidades

relacionadas ao cncer, assim como as formas de controle e cura do

mesmo ainda no ocorrerem em todos os casos (KOWALSI; SOUSA,

2006; MARUYAMA et al., 2006). Mesmo com o aumento atual da taxa

de sobrevida, o cncer continua a suscitar medo, estresse, angstia,

tristeza, dos indivduos e familiares, pela questo da letalidade ainda

associada a esta doena e pelo tratamento da mesma, muito relacionado

a processos longos e sofridos e/ou mutilaes (COSTA; JIMENZ;

RIBEIRO, 2012).

Desta forma, o indivduo identifica o cncer como algo temvel,

pois, a seu ver, de difcil tratamento, controle e cura, o que caracteriza

39

impacto negativo no processo de evoluo desta doena. Sontag (2007)

tambm indica que o medo associado ao cncer o faz inimigo

importante, no sendo relacionado somente como doena letal, mas

como molstia vergonhosa. Como o sofrimento de ter o cncer se

relacionam outros sentimentos como a preocupao pela sobrevivncia,

expectativa de dor e mudanas de aparncia (GOMES, 2012).

O cncer traz diferentes imagens e significados, como a

concepo de ser uma doena do esprito para algumas pessoas, outras o

encaram como processo de culpa por no assumir hbitos saudveis ou

comportamentos apropriados socialmente. Tambm alguns indivduos o

representam com a incurabilidade, como algo destrutor, tira vida de

quem o tem (MARUYAMA et al., 2006). Maruyama et al. (2006)

identificam o fato da liminaridade, ou seja, doena que causa sofrimento

e sobreviver a esta experincia traz perspectiva de viver entre vida e

morte. Ainda Skaba (2003) traduz o cncer como sendo um lado

sombrio da vida, sendo decifrado como doena ardilosa, transformando

por completo a vida das pessoas que o apresentam e de seus familiares.

Para Skaba, Gomes e Vieira (2002), alguns indivduos indicam a cura

como milagre, no a incorporando ao repertrio cultural.

Outros fatores que so impostos ao imaginrio que se associa

representao social do cncer se relacionam excluso do mercado de

trabalho, possibilidade de vida dependente e comprometimento da vida

sexual (SKABA, 2003).

Desta forma, alm dos conhecimentos de rastreamento e

tratamento relacionados ao cncer, importante identificar que h

fatores culturais que devem ser considerados quando se pensa na doena

em si, assim como nas formas de tratamento e teraputicas subsequentes

ao diagnstico, para que haja uma compresso completa desse processo

(MARUYAMA et al., 2006).

Muitas vezes, os sintomas iniciais so negligenciados pelo

sujeito, pois o medo faz com que muitos no queiram se defrontar com

esta doena e passam a se considerar realmente doentes quando h

comprometimento de atividades cotidianas, e a partir desse momento o

indivduo se compreende doente e observa que necessita de ajuda

(MARUYAMA et al., 2006; GOMES, 2012). Segundo Gomes (2012),

existe nas pessoas percepo que a doena s existir se buscar o servio

de sade, o que muitas vezes implica no processo de atraso do

diagnstico. Ao passo que vo ocorrendo diferenas corporais, os

indivduos vo as vivenciando, e as reflexes e experincias que essas

manifestaes trazem so processadas de acordo com os significados

40

sociais e culturais construdos por si e reforados na sua comunidade

(MARUYAMA et al., 2006).

H o mesmo processo associado ao profissional, visto que suas

interpretaes e experincias tambm revelam dimenses diferenciadas

em relao a esta doena. Muitas vezes, ocorre em funo deste

contraste, um desequilbrio de percepes entre o profissional de sade e

o indivduo a ser cuidado. Quando os profissionais compreendem a

doena apenas na perspectiva biologicista, no compreendendo a

totalidade do processo que deve ser entendido, e s direcionam o foco

do cuidado para o corpo, negligenciam o cuidado da pessoa. Dessa

forma, gera-se uma pluralidade de sentidos dissonantes entre

profissionais e a pessoa acometida pelo cncer (SKABA, 2003;

MARUYAMA et al., 2006).

O itinerrio do cncer, na viso de alguns profissionais, constitui-

se na sequncia de sinais/sintomas, diagnstico, tratamento, cura/morte

e controle/recidiva. Ao passo que, para o sujeito, esse percurso apresenta

outras dimenses, relacionadas aos seus anseios, percepes e

representaes, que esto diretamente ligadas s prticas socioculturais

aprendidas pela pessoa e compartilhadas pelo seu grupo social

(SKABA, 2003).

Estes fatos traduzem outro aspecto negativo do indivduo com

cncer, que a falta de incorporao de suas experincias e sentimentos,

havendo preocupao especfica com a lgica da racionalidade, em que

se sobressai a cronologia, a durao dos sintomas e as evidncias

clnicas (MARUYAMA et al., 2006). Isso destitui a subjetividade,

havendo nfase na doena fsica, o que ocasiona a passagem do ser

pessoa para o ser doente ou paciente, caracterizando a

despersonalizao (HELMAN, 2009).

A experincia do adoecimento deve apresentar referncias que

serviro para refletir e explicar o passado, visando dar sentido para o

projeto de vida individual do sujeito (MARUYAMA et al., 2006). Com

isso, a pessoa se reconhece doente, mas suas experincias, seus grupos

de suporte, o prprio tratamento possibilitam reaes positivas ao

sofrimento causado pela doena, com ressignificao de seus valores

(MARUYAMA et al., 2006). Estes aspectos vem ao encontro do que

Gomes (2012) traz em seu estudo, indicando que o imaginrio se

relaciona ao conhecimento que se forma a partir do senso comum, com

influncia da mdia, convivncia familiar, amigos e redes sociais, e que

envolve sentimentos variados como medo, vergonha, fatalismo, que so

dificilmente administrados pelas mulheres. Ocorre, tambm, a

41

associao da doena dor e sofrimento, especialmente conexo ideia

do tratamento (KWOK; WHITE; 2011; MOSHER et al., 2013).

Para Nizamli e Mohammadi (2011), o diagnstico e o tratamento

do cncer de mama traz um dilvio de emoes complexas, como a

incerteza, o medo do sofrimento e da morte, a ansiedade em relao ao

tratamento cirrgico e os adjuvantes. As mulheres, muitas vezes,

tambm se sentem vistas como pessoas condenadas, em virtude das

representaes sociais associadas ao mesmo pela populao (SKABA,

2003). Esta percepo de severidade, do mesmo modo, identificada

nas mulheres que creem que o resultado da doena a morte ou a

inexistncia de cura, em virtude de suas crenas, de informaes da rede

social ou por vivenciar esta experincia com pessoas prximas

(FUGITA; GUALDA, 2006). Tambm h, por parte de algumas

mulheres, a sensao de abandono e de que no ir voltar a ter sua

liberdade e felicidade (MOSHER et al., 2013).

Um aspecto levantado por Vries et al. (2014) foi a condio do

medo da recidiva, sendo que 74% das mulheres relaram estar ansiosas

em relao recidiva, e a maioria das mulheres indicou estratgias de

enfrentamento focalizadas na emoo. Tiedtke et al. (2012) tambm

indicam que o medo est presente em todo o percurso das etapas de

vivncia com o cncer, desde diagnstico at o ps-cirrgico, e que o

medo da recidiva o que causa maior ansiedade a estas mulheres.

Iskandarsyah et al. (2014) relatam em seu estudo, abordando a

demora em procurar ajuda e no adeso ao tratamento, que vrios

fatores psicossociais e culturais modificveis se relacionam a estas

condies, dentre elas as crenas relacionadas ao tratamento de cncer,

problemas financeiros, carga emocional, o estilo paternalista de

comunicao e informaes fornecidas pelos profissionais de sade de

forma imprecisa.

O cncer de mama gera uma teia de representaes complexas

que impede a identificao de qual aspecto amedronta mais as mulheres,

os simblicos ou a gravidade objetiva de comprometimentos gerados

pela doena (SKABA, 2003). As representaes do cncer de mama se

voltam ao produto das relaes entre significados socialmente

construdos em torno do cncer de forma geral, do corpo feminino e da

experincia de ser portador de uma doena (GOMES; SKABA;

VIEIRA, 2002).

Quando se fala em cncer de mama, Skaba (2003) acrescenta

outros fatores em relao ao cncer em geral, pertinentes funo social

do corpo da mulher. O smbolo mama elemento fundamental, que se

articula a papeis de identidade feminina, como a sexualidade e a

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42

amamentao, sendo que desenvolver uma doena na mama

compromete esta construo da existncia feminina, por isso a cirurgia

to temida e gera uma condio de ansiedade, insegurana e medo

(GOMES; SKABA; VIEIRA, 2002; SKABA 2003; FUGITA;

GUALDA, 2006).

Wang et al. (2013) complementam que as alteraes na imagem

corporal e insatisfao com a aparncia aps a cirurgia tambm

comprometem a sexualidade para algumas mulheres, sendo que em

muitos casos, o tratamento associado ao cncer o causador de

cicatrizes emocionais, e no somente a doena em si. Este aspecto foi

identificado por Nizamli, Anoosheh e Mohammadi (2011), quando em

seu estudo verificaram que para as mulheres pesquisadas no somente o

diagnstico gerou trauma emocional, mas tambm as mudanas fsicas e

de autoimagem vivenciadas.

Apesar disso, ainda em relao condio da mama, Skaba

(2003) salienta em seu estudo que as mulheres, por entenderem que a

mama externa ao corpo, relacionam o cncer de mama como sendo

menos deletrio, no encarando-o como possibilidade de doena

sistmica, o que pode ser um elemento facilitador no enfrentamento

desta enfermidade, identificando-o como um mal que no vem de

dentro.

Costa, Jimenz e Ribeiro (2012) identificam outro olhar sobre o

cncer de mama, em que o mesmo acarreta mudanas de papeis at

ento desempenhados, podendo comprometer sentimentos de

identidade, como no caso das mulheres, passagem de cuidadora e

organizadora da famlia para dependente de cuidados. O cncer de

mama no afeta somente percepes de corpo, mas relaes femininas

culturalmente construdas, assim, a sexualidade e o comprometimento

de funes laborais so condies marcantes associadas a esta condio

(SAKABA, 2003; AURELIANO, 2007). Nessa perspectiva, tambm se

relaciona o bem estar sexual da mulher e convvio com parceiros, bem

como os mesmos enfrentam esta enfermidade e o tratamento associado.

Tais condies influenciam sobremaneira a recuperao da mulher,

sendo que a reorganizao que ocorre se expande para alm dos

companheiros, incluindo toda a sua rede de relaes (SKABA, 2003;

WANG et al., 2013).

Outro fator o papel de me, sendo que muitas mulheres referem

dificuldade em desempenhar esta funo, principalmente quando

associado cirurgia e quimioterapia, e esta disfuno transtorno

emocional importante evidenciado pelas mesmas (NIZAMLI;

ANOOSHEH; MOHAMMADI, 2011).

43

O entendimento dos aspectos culturais relativos condio das

mulheres, seus papeis na sociedade e na famlia permite aos

profissionais repensarem seus cuidados de forma a auxili-las e, de certa

maneira, minimizar as consequncias do tratamento, o que

fundamental para a possibilidade de adeso e sucesso (FRAZO;

SKABA, 2013).

Ratificando esses princpios, Helman (2009) indica que a maior

parte das mulheres cada vez mais objeto de influncias, muitas vezes,

contraditrias de sua cultura de gnero, ocorrendo ao mesmo tempo

cobrana em relao ao papel domstico e papel profissional. Assim,

Skaba (2003) considera o cncer de mama uma doena intimamente

ligada situao do gnero feminino.

Vrios fatores atingem e fragilizam as mulheres neste perodo do

seu estado de viver, em especial quando enfrentam tratamentos mais

agressivos, limitando possibilidades de independncia e autonomia

(FRAZO; SKABA, 2013). Esse ponto destacado por Skaba (2003) e

Nizamli, Anoosheh e Mohammadi (2011) ao mencionarem a

quimioterapia, pois algumas mulheres se referem ao procedimento como

a segunda doena, uma vez que atribuem efeitos colaterais intensos e

sensao de fragilidade. Os autores ainda observaram que o relato dos

sentimentos negativos em relao ao cncer de mama est muito

associado aos resultados da quimioterapia, em virtude dos efeitos

colaterais, como tambm pelo o que pode ocasionar socialmente, como

isolamento social e alteraes na organizao matrimonial. Outro

aspecto relevante para essas mulheres foram as mudanas corporais

importantes, que tornam a doena aparente, passando ao domnio

pblico.

Muitas mulheres tambm apresentam dificuldade em refletir

acerca das repercusses dos acontecimentos desta doena,

principalmente nas esferas sociais e familiares. Isso talvez ocorra em

funo da pouca abertura que os profissionais ofeream para que elas

possam falar sobre o impacto do cncer e do seu tratamento em sua vida

diria. Parece que no contexto da ateno sade so priorizadas as

queixas fsicas, as percepes e sentimentos no so pesquisados. Por

outro lado, quando a mulher informa no terem ocorrido mudanas, no

percebe que essa narrativa pode indicar negao da situao (COSTA;

JIMENZ; RIBEIRO, 2012).

A mulher, ao se perceber portadora de uma doena socialmente

representada e aliada dor, ao sofrimento e desfechos desfavorveis,

apresenta os reflexos dessas construes, podendo lev-las negao.

Nesta perspectiva, precisam enfrentar a condio de falar para elas

44

mesmas sobre a doena, conseguindo um autoconvencimento, e partir

disso, falar a outras pessoas sobre sua situao, tornando-se uma

condio muito particular (SKABA, 2003).

A isto pode ser somada a percepo de suscetibilidade, como

levantada por Fugita e Gualda (2006), em que a mulher no busca ajuda

profissional em virtude de antecedentes familiares, por exemplo, com

medo da confirmao do diagnstico. A percepo de suscetibilidade e

severidade da doena apresenta componente cognitivo intenso, sendo

condicionado ao conhecimento, mesmo que parcialmente, de tal modo o

conhecimento sobre o cncer de mama e sua casualidade influencia sua

percepo quanto a estarem mais aptas a adquirir ou quanto aos efeitos

de sua presena (FUGITA; GUALDA, 2006).

Frazo e Skaba (2013) identificam que uma das preocupaes da

mulher com cncer de mama o impacto sobre sua vida social, o que

corrobora com os conceitos atuais de sade, que deve compreender o

sujeito em um contexto amplo. Ento, desde os aspectos de promoo e

preveno do cncer, h importncia de considerar valores, atitudes e

crenas a quem as aes se destinam (CESTARI; ZAGO, 2012). Em

conformidade com essa abordagem, conhecer os acontecimentos de vida

e percepes associados ao cncer de mama pelas mulheres de

fundamental importncia para compreender como elas elaboram o

processo de significao em seu processo de viver (COSTA; JIMENZ;

RIBEIRO, 2012).

No estudo de Fugita e Gualda (2006), as mulheres indicaram que

a vivncia do cncer de mama ultrapassou limites fsicos, pois envolveu

sofrimento em plano espiritual, psicolgico, comportamental, emocional

e social, no considerando, deste modo, a doena apenas como um

evento biolgico, mas um evento humano. As mulheres tambm referem

condio de incerteza, de sentirem-se perdidas no processo de cuidado

do cncer, e este sentimento est presente especialmente quando passam

pela transio do tratamento especializado e retornam para o cuidado

primrio de sade, assim, h necessidade de que informaes sejam

vivenciadas nesta jornada (HAQ et al., 2013).

Skaba (2003) ainda refora que a compreenso das teias de

significados pode culminar para processo de sade que invista nessas

desconstrues de pontos negativos, de acordo com as caractersticas de

cada mulher, pela busca de se lidar com a doena assegurando melhor

percepo da qualidade de vida que ainda podero desfrutar.

O cncer de mama, por apresentar alta incidncia na populao

feminina, gera processos de fragilizao das mulheres, e para que os

profissionais de sade possam lidar de forma integral com essa

45

problemtica de extrema importncia esta compreenso social e

antropolgica (GOMES; SKABA; VIEIRA, 2002). Portanto, o

atendimento mulher com cncer deve ser embasado em vrios

domnios, do aspecto clnico-cirrgico combinado com conhecimentos,

crenas e valores relacionados doena (FUGITA; GUALDA, 2006).

46

47

3 REVISO DE LITERATURA

A proposta de apresentao desta reviso se faz por meio de

dados relacionados ao cncer de mama, direcionando para as condies

fsicas associadas ao tratamento cirrgico, foco da presente pesquisa.

3.1 CNCER DE MAMA: FATORES DE RISCO E TRATAMENTO

CIRRGICO

Nos dias atuais o cncer uma doena de grande relevncia em

estudos, devido seu carter de alta incidncia e associao com taxas

importantes de morbimortalidade (LEAL et al., 2009). O cncer de

mama destaca-se como sendo a neoplasia de maior incidncia entre as

mulheres no cenrio mundial, e no Brasil, relaciona-se principal causa

de morte da populao feminina (SILVA; HORTALE, 2012;

HOLSBACH; FOGLIATTO; ANZANELLO, 2014).

estimado pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA), em 2014,

aproximadamente 57.120 novos casos, sendo o segundo lugar em

ocorrncia mundial (INCA, 2014). A incidncia e mortalidade de cncer

de mama aumentaram nos ltimos 30 anos, sendo estimado anualmente

propores de 3,1% e 1,8%, respectivamente (LUCIANI et al., 2013).

Em 2007, aproximadamente 107.000 registros de morte no continente

americano foram atribudos ao cncer de mama feminino, sendo tambm

considerado o cncer de maior relao com morte em muitos pases

neste continente, e o Brasil tem mantido uma alta taxa de mortalidade

(LUCIANI et al., 2013).

As condies de risco mais associadas ao cncer de mama esto

relacionadas vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, menopausa

tardia, nuliparidade, idade da primeira gestao aps 30 anos, terapia de

reposio hormonal). Outros fatores podem se relacionar a esta doena,

como a idade, histria de cncer de mama em familiares de primeiro

grau, alm de outros aspectos como raa, doenas benignas prvias,

estilo de vida com alimentao inadequada, hbitos de risco, como

etilismo, e exposio radiao ionizante (DUMITRESCU;

COTARLA, 2005; GUERRA; GALLO; MENDONA, 2005;

SCHNEIDER; DORSI, 2009; MATOS; PELLOSO; CARVALHO,

2010; TAPETY et al., 2013).

Stuckey (2011) complementa, em relao ao fator da histria

familiar, que em 10% dos casos h esta associao, relacionando-se a

mutaes nas linhagens germinativas. Este dado tambm ratificado por

48

Tiezzi (2009), considerando que o cncer espordico (sem associao

com fator hereditrio) representa mais de 90% dos casos.

Silva (2012) relata que o aumento da incidncia do cncer de

mama que ocorreu nos anos 1980 e 1990 foi a representao das

alteraes advindas do padro reprodutivo e estilo de vida do mundo

industrializado.

Dumitrescu e Cotarla (2005) indicam raridade desse diagnstico

antes dos 25 anos, sendo assim a idade, como j constatado, um

importante fator de risco, pois a incidncia tende a acrescer com o seu

aumento. A probabilidade de desenvolvimento de cncer de mama para

uma mulher que vive alm dos 90 anos de 12,5% (BOTELL;

BERMDE, 2009).

Na pesquisa de Tapety et al. (2013), feita com 197 mulheres no

Piau (Brasil), a mdia de idade das participantes foi de 55 anos. Dados

semelhantes foram encontrados por Cordero et al. (2013), em pesquisa

com 72 mulheres, constatando mdia de idade de 54 anos. Reforando

estes dados, Holsbach, Fogliatto e Anzanello (2014) indicam que este

cncer no comum antes dos 35 anos, aumentando progressivamente

acima desta faixa de idade.

Tapety et al. (2013) verificaram que 70% das mulheres avaliadas

apresentavam-se como donas de casa, sendo positiva a correlao entre

tipo de trabalho e cncer de mama. Os autores ainda enfatizam que a

ocupao de limpar a casa gera exposio a vrios produtos qumicos,

que podem se associar mutao gentica, e reforam que os agentes

qumicos que iniciam a carcinognese so extremante diversos. H

indicao que muitos produtos, como desodorantes, protetores solares,

cosmticos e certos produtos qumicos tm mostrado ampliar e alterar os

efeitos do estrognio (WHO, 2013).

Outra considerao o nvel de escolaridade, que traduz um

aspecto abordado por Azevedo et al. (2004), em que h tendncia

diminuio do risco de cncer de mama com o aumento do nvel de

escolaridade. No estudo de Tapety et al. (2013), a maioria das mulheres

apresentava o ensino fundamental completo, encontrando 10% de

mulheres com nvel superior, por outro lado, a taxa de analfabetismo foi

maior que 10%.

Sobre os aspectos obsttricos, a idade de gestao inferior a 20

anos condio associada proteo do cncer de mama (WHO, 2013).

Tambm relacionado ao histrico obsttrico, demonstra-se o fator da

amamentao, sendo considerada como condio associada preveno

(KNAUL et al., 2009; TIEZZI, 2009; WHO, 2013; TAPETY et al.,

2013).

49

interessante notar que os autores reconhecem a exposio

prolongada ao estrognio como fator de risco para o cncer de mama,

especialmente em mulheres no momento da ps-menopausa (BAND;

FANG, 2002; DUMITRESCU; COTARLA, 2005; GUERRA; GALLO;

MENDONA, 2005; SCHNEIDER; DORSI, 2009; MATOS;

PELLOSO; CARVALHO, 2010; TAPETY et al., 2013; WHO, 2013).

Tiezzi (2009) informa que o cncer de mama est fortemente

relacionado produo de esteroides sexuais.

Fuhrman et al. (2012) indicam que a idade demonstra o impacto

das alteraes hormonais, em virtude das modificaes importantes que

ocorrem em toda vida reprodutiva da mulher, e isto poderia explicar o

fator de risco idade como desencadeador do cncer de mama,

prevalecendo a menarca precoce como fator significativo.

Ainda Vogel (2009) refora que a idade avanada do primeiro

parto, poucos filhos, idade tardia da menopausa e administrao de

terapia de reposio hormonal so fatores de risco bem estabelecidos

para o cncer de mama. Knaul et al. (2009) tambm abordam que a

idade precoce da menarca, a nuliparidade ou idade tardia da primeira

gestao, a falta da amamentao e a idade tardia da menopausa so

caractersticas reprodutivas que aumentam o risco de desenvolvimento

do cncer de mama.

A conduta cirrgica ainda prevalece como forma de controle da

progresso da doena. Os tratamentos cirrgicos vo desde as cirurgias

mais conservadoras, como tumorectomia e quadrantectomia, at as

radicais, podendo acompanhar a tcnica de remoo de linfonodos

axilares (linfadenectomia axilar), assim como apresentar remoo do

linfonodo sentinela. Tambm se ressalta o acompanhamento clnico com

a quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia (LAHOZ et al., 2010;

SILVA; HORTALE, 2012; RETT et al., 2012).

Mesmo havendo progressos importantes em relao ao

diagnstico e tratamento, o cncer acaba desenvolvendo-se como

condio crnica em muitos pases (HOLSBACH; FOGLIATTO;

ANZANELLO, 2014). De tal modo, importante reforar que, mesmo

com o maior nmero de casos diagnosticados e possibilidades de

tratamento, h uma carncia na compreenso de resultados

exclusivamente relacionados s mulheres idosas, sendo isso um

contrassenso com o panorama atual da populao, em relao s

transies epidemiolgicas que ocorrem, assim como a prpria condio

da doena, que se associa de forma expressiva faixa etria desta

populao (MIRANDA et al., 2008; TRIPPLES; ROBINSON, 2009;

MRQUEZ-ACOSTA, 2012).

50

3.2 PRINCIPAIS MORBIDADES FSICO-FUNCIONAIS

ASSOCIADAS AO TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE

MAMA

Com a realizao das cirurgias, podem ocorrer alteraes fsico-

funcionais importantes, e este captulo destaca fatores associados a estas

caractersticas, trazendo aspectos relacionados ao presente estudo.

Iniciando a discusso sobre a mobilidade e funcionalidade de

ombro aps a cirurgia, h reduo destas, principalmente nos

movimentos de flexo e abduo.

Caban et al. (2006) suscitam algumas condies que influenciam

na amplitude de movimento do ombro, como a idade, constatando que

mulheres com 70 anos ou mais apresentavam predisposio para a

amplitude de movimento (ADM) completa do ombro em 12 meses de

ps-cirrgico. Mulheres que no receberam radioterapia e que

apresentavam menos sintomas depressivos foram mais propensas

amplitude de movimento completa. Estado mental, tipo de cirurgia e

linfadenectomia no afetaram de forma significativa a ADM completa

aps um ano de cirurgia.

Merchant et al. (2008) tambm indicam que a tcnica cirrgica

no foi responsvel pela reduo de movimento. J no estudo de

Nesvold et al. (2008), os resultados demonstraram que ocorreu

associao significativa da cirurgia radical e estgio mais avanado do

cncer com deficincia nos movimentos de abduo e flexo, assim

como no estudo de Lauridsen, Christiansen e Hessov (2005),

percebendo associao de mobilidade diminuda com a tcnica cirrgica

radical. Scaffiddi et al. (2012) tambm