efeitos a longo prazo de um programa de tratamento fisioterapêutico
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Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Fisioterapia
Juliane Alvarenga Rocha
Merilyn de Paula Brandel
EFEITOS A LONGO PRAZO DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
RESPIRADORES BUCAIS
Juiz de Fora
2011
Juliane Alvarenga Rocha
Merilyn de Paula Brandel
EFEITOS A LONGO PRAZO DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
RESPIRADORES BUCAIS
Trabalho de Conclusão de Curso (TCCII)
apresentado a Faculdade de Fisioterapia
da Universidade Federal de Juiz de Fora,
como requisito parcial para a aprovação
na disciplina de Trabalho de Conclusão
de Curso II.
Orientadora: Prof.ª Rosa Maria de Carvalho
Juiz de Fora
2011
Rocha, Juliane Alvarenga.
Efeitos a longo prazo de um programa de tratamento fisioterapêutico para crianças e adolescentes respiradores bucais / Juliane Alvarenga Rocha, Merilyn de Paula Brandel. – 2011.
55 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)—Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2011.
1. Fisioterapia. 2. Respiração bucal. I. Brandel, Merilyn de Paula. II Título.
CDU 615.8
AGRADECIMENTOS
Juliane Alvarenga Rocha
Agradeço a Deus, meu criador e salvador, pelo SEU amor e fidelidade para comigo.
Porque dele, e por meio dele, e para ele são todas as coisas. A ELE toda honra e
glória.
Aos meus pais, Conceição e Edson, meu porto seguro, de onde recebi apoio
incondicional nessa empreitada. Agradeço por acreditarem e investirem no meu
sonho, pelo amor, conselhos, contribuíram de maneira inquestionável para que eu
conquistasse essa vitória. Amo muito vocês.
A minha querida tia Terezinha, pelo amor, compreensão e incentivo.
Aos meus irmãos, Edson Jr e Érika, eternos amigos, que sempre me incentivaram e
me encorajaram nesta jornada.
A minha orientadora e amiga querida, Rosa, pela dedicação, carinho, ensinamentos
e acima de tudo por ter me ensinado a amar ainda mais essa linda profissão.
A minha dupla Merilyn, pela dedicação, paciência e companheirismo, fundamentais
nessa jornada.
As minhas amigas queridas, Aline e Júlia, pelo carinho, incentivo, pelos momentos
de risadas, foram essenciais tornando essa jornada mais prazerosa e os meus dias
mais felizes. Amo vocês.
Ao Luiz Claudio pela paciência e cooperação.
A Andrea e a Carla, pela cooperação, suporte e incentivo na realização deste
projeto.
Ao Colégio de Aplicação João XXIII, pela atenção, pelo espaço cedido e pela
receptividade.
Às crianças e aos seus responsáveis, pela confiança e participação neste trabalho.
À banca formada pelas Professoras Érica e Isabel, pela atenção, pelos
ensinamentos se dispuseram a avaliar este trabalho.
Por fim, agradeço a todos que de alguma maneira contribuíram para esta realização.
AGRADECIMENTOS
Merilyn de Paula Brandel
Agradeço à Deus, pela vida, por estar sempre no meu caminho, iluminando e
guiando às escolhas certas.
Aos meus pais, Nilma e Sérgio, meus heróis, que sempre me incentivaram a
conquistar meus objetivos e me apoiaram nos momentos em que mais precisei,
sempre me dando toda a estrutura para que me tornasse a pessoa que sou hoje.
Ao meu irmão Sérgio, pelo apoio e cooperação.
À minha pessoa especial, por estar por perto me apoiando e torcendo pelo meu
sucesso.
Aos amigos, que sempre estiveram presentes nos momentos difíceis, mostrando
como as diferenças podem ser importantes nas nossas vidas, em especial à minha
amiga Juliane Rocha, pela paciência e companheirismo.
À orientadora Rosa, pela paciência, competência e acima de tudo pela amizade.
Ao Luiz Claudio pela paciência e cooperação.
Ao Colégio de Aplicação João XXIII, pelo espaço cedido e pela receptividade.
Às crianças e aos seus responsáveis, pela confiança e participação.
A Andrea e a Carla, pela cooperação, suporte e incentivo na realização deste
projeto.
À banca formada pelas Professoras Érica e Isabel, pela atenção, pelos
ensinamentos e cuidado ao analisarem este trabalho.
Finalmente, agradeço a todos que de alguma maneira contribuíram para esta
realização.
RESUMO
Introdução: A respiração bucal (RB) caracteriza-se por alteração do padrão
respiratório, parcial ou totalmente, de nasal para bucal. Crianças com RB podem
apresentar alterações posturais as quais vão gerar repercussões na força muscular
e na função ventilatória, além de comprometimento da qualidade de vida (QV). O
tratamento fisioterapeutico faz parte do enfoque multidisciplinar necessário.
Objetivo: Avaliar o comportamento da postura, da função ventilatória e da qualidade
de vida de escolares respiradores bucais, 12 meses após o encerramento de um
programa de tratamento fisioterapêutico. Metodo: Estudo prospectivo analítico do
qual participaram 10 escolares respiradores bucais com idade média de 12,4 anos,
um ano após o encerramento de programa composto por exercícios de alongamento
e fortalecimento muscular baseados nos conceitos de cadeias musculares e
Reeducação Postural Global. Os escolares foram avaliados através de espirometria
com o software Datalink®; manovacuometria utilizando-se manovacuômetro
aneróide GERAR®; postura através do Software Para Avaliação Postural (SAPO®);
e QV pelo questionário PedsQLTM Child Report. Resultados: Observou-se após 12
meses de tratamento manutenção dos valores obtidos com relação a força muscular
respiratória, postura, qualidade de vida e função ventilatória. Sob este último aspecto
foi notado aumento ainda mais consistente da ventilação voluntária máxima.
Conclusão: Os resultados obtidos a partir do programa de fisioterapia foram
mantidos e, além disso, o comportamento das pressões respiratórias, da função
ventilatória e da postura, assim como a percepção de qualidade de vida mostraram-
se relacionados entre si.
Palavras-chave: Respiração bucal. Fisioterapia. Postura. Espirometria. Qualidade
de Vida. Criança.
ABSTRACT
Background: Mouth breathing (MB) is characterized by changes on breathing
pattern, from nasal to partially or completely oral. Children with this condition may
have postural changes which will generate effects on muscle strength and respiratory
function, as well as compromised quality of life (QL). Physical therapy is part of a
required multidisciplinary approach. Objective: To assess posture, respiratory
function and quality of life course of MB schoolchildren 12 months after a physical
therapy program. Methods: Prospective analytical study with 10 MB schoolchildren
with a mean age of 12.4 years one year after the end of a stretching and
strengthening exercises program based on the concepts of the muscle and Global
Postural Reeducation(GPR) . Schoolchildren were evaluated on spirometry through
Datalink ® software; respiratory muscle strength through an aneroid manometer
GERAR®; posture through Software for Postural Assessment (SAPO®;) and QL
through PedsQLTM Child Report. Results: Values concerning respiratory muscle
strength, posture, quality of life and respiratory function were unchanged. Consistent
increase was found on maximal voluntary ventilation. Conclusions: The results from
the therapy program were maintained and, furthermore, the behavior of the
respiratory pressure, respiratory function and posture, as well as the perceived
quality of life proved to be related to each other.
Keywords: Mouth breathing. Physical Therapy. Posture. Spirometry. Quality of Life.
Child.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AOS - Apnéia Obstrutiva do Sono
C7 - Sétima vértebra cervical
CAJXXIII - Colégio de Aplicação João XXIII da Universidade Federal de Juiz de Fora
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CVF - Capacidade Vital Forçada
DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica
EIAS - Espinha ilíaca anterossuperior
FEF25-75% - Fluxo expiratório forçado entre os 25-75% da CVF
HU/UFJF - Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora
L1 - Primeira vértebra lombar
Pemax – Pressão expiratória máxima
PFE - Pico de fluxo expiratório
Pimax – Pressão inspiratória máxima
QV - Qualidade de vida
RN - Respiração nasal
RB - Respiração bucal
RPG - Reeducação Postural Global
SAPO® - Software Para Avaliação Postural
SPSS® - Statistical Package for the Social Sciences
SRB – Síndrome do Respirador Bucal
T7 - Sétima vértebra torácica
VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VVM - Ventilação Voluntária Máxima
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Medida angular de protrusão de cabeça.....................................................21
Figura 2: Medida angular de protrusão de ombro......................................................22
Figura 3: Medida angular da lordose lombar..............................................................23
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................11
2. OBJETIVOS: .........................................................................................................17
2.1 Objetivo geral.......................................................................................................17
2.2 Objetivos específicos...........................................................................................17
3. METODOLOGIA....................................................................................................18
3.1 Desenho de estudo...................................................................................18
3.2 Participantes..............................................................................................18
3.3 Procedimentos de avaliação......................................................................19
3.4 Procedimento para análise de dados........................................................24
4. RESULTADOS.......................................................................................................26
5. DISCUSSÃO..........................................................................................................31
6. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................37
REFERÊNCIAS..........................................................................................................38
APÊNDICE 1 – AUTORIZAÇÃO DA DIREÇÃO DO CAJXXIII...................................44
APÊNDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO................45
APÊNDICE 3 – QUESTIONÁRIO SEMI-ESTRUTURADO........................................48
ANEXO 1 – PARECER CEP......................................................................................49
ANEXO2 - PedsQLTM Child Report...........................................................................51
11
1 INTRODUÇÃO
A respiração nasal (RN) é adquirida ao nascimento e é tida como função
primordial do organismo. A temperatura do ar e a oxigenação ideal ao organismo
são promovidas pela cavidade nasal, que é responsável pela realização de filtração,
aquecimento e umidificação do ar inspirado (YI et al., 2008). A mastigação e a
deglutição, bem como a posição de língua e lábios estão intrinsecamente ligadas à
RN (FELCAR et al., 2010).
Qualquer obstrução nasal que gere obstáculo à passagem de ar pelas vias
aéreas superiores pode levar o paciente a respirar total ou parcialmente pela boca
(LESSA et al., apud WECKX et al., 2005). A respiração bucal (RB), conhecida
também como síndrome da face longa, caracteriza-se por um conjunto de sinais e
sintomas na qual o indivíduo respira parcial ou totalmente pela boca. (FELCAR et al.,
2010).
A RB pode ser classificada em orgânica, na qual há presença de obstáculos
dificultando ou até mesmo impedindo a RN e funcional ou patológica, em que o
indivíduo mantém a boca aberta mesmo com a retirada da causa obstrutiva. Há
ainda a RB advinda de uma disfunção neurológica em indivíduos com necessidades
especiais (ABREU et al., 2008a).
A RB apresenta causas multifatoriais, podendo ser de etiologia obstrutiva ou
resultante de hábitos bucais deletérios, como por exemplo o uso de chupeta
(FELCAR et al., 2010). Nesse âmbito é necessário frisar a importância do
aleitamento materno na promoção do adequado desenvolvimento da musculatura
facial. Por outro lado, a sucção digital prolongada pode acarretar problemas de má
oclusão dentária, enquanto chupetas e bicos podem interferir na amamentação,
levando a um prejuízo na função motora bucal, contribuindo assim para a síndrome
da respiração bucal (SRB) (ABREU et al., 2008a).
Dentre os principais fatores causadores de obstrução crônica das vias aéreas
podemos citar em primeira instância a rinite alérgica, seguida pela hipertrofia das
tonsilas faríngeas e palatinas (YI et al., 2008).
Sujeitando-se à duração, a RB pode levar a alterações estruturais, funcionais,
posturais, patológicas, oclusais e de comportamento (MENEZES et al., 2006).
12
O indivíduo respirador bucal apresenta, de um modo geral, alterações
funcionais que se caracterizam por distúrbios dos órgãos da fala e das articulações,
hipotonia da língua, cianose intraorbitária, face alongada e entristecida, lábios
entreabertos e ressecados e bochechas caídas (ABREU et al., 2008a, MENEZES et
al., 2006).
A literatura aponta a existência de relação entre a RB e a apnéia obstrutiva do
sono (AOS). De acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, a
síndrome da AOS é tida como um distúrbio intrínseco, caracterizado por episódios
repetidos de obstrução das vias aéreas superiores, associados à dessaturação da
hemoglobina (BALBANI, 2005). Tal obstrução pode ser parcial ou completa, o que
impede a entrada de fluxo aéreo, diminuindo a concentração de oxigênio e
dificultando a eliminação de gás carbônico no sangue, interrompendo assim a
ventilação normal e promovendo o aumento do trabalho cardíaco. Esse aumento
tem o objetivo de manter constante as proporções gasosas no sangue e contribui
para a geração de sinais e sintomas como ronco, sono entrecortado, distúrbios
neurocognitivos e comportamentais como dificuldade de aprendizado, alterações de
comportamento, déficit de atenção e hiperatividade. Além disso, uma má oxigenação
cerebral pode acarretar constantes estados de letargia e dores de cabeça, o que
pode levar os respiradores bucais a apresentarem-se constantemente agitados e
impacientes (ABREU et al.,2003, IZU et al., 2010, MENEZES et al., 2009).
Outras alterações comportamentais observadas nos respiradores bucais são:
irritabilidade, dificuldade de concentração seguida de declínio do rendimento escolar
e baixa aptidão esportiva. Tais alterações podem acarretar consequências danosas
para a qualidade de vida (QV) do indivíduo devido à sua influencia no campo
pessoal, físico, psicológico e no relacionamento social (MENEZES et al., 2006).
Respiradores bucais podem ainda apresentar dificuldade na linguagem, pois
comumente apresentam algum déficit auditivo resultante da vulnerabilidade a otites
que os predispõem a flutuação da audição. Tal alteração da acústica pode levar a
inabilidade de analisar e interpretar sinais sonoros, o que pode acarretar uma escrita
errônea além de estar intrinsecamente ligado à dificuldade de concentração e déficit
de atenção (BIANCHINI et al., 2009, MENEZES et al., 2009).
Com a necessidade de uma passagem do ar mais efetiva pela boca, os
respiradores bucais projetam a cabeça anteriormente, aumentando a lordose cer-
vical e encurtando os músculos esternocleidoociptomastoideo, escalenos e peitorais.
13
Devido ao sinergismo dos músculos posturais e objetivando manter o centro de
gravidade bem como o equilíbrio, tais alterações irão levar à protrusão de ombros e
elevação das escápulas, além de hipercifose torácica e hiperlordose lombar. Podem
ainda estar presentes depressão submamária, abdome proeminente, assimetria e
projeção anterior pélvica, hiperextensão e valgo de joelhos, desabamento do arco
plantar e hálux valgo (FELCAR et al., 2010, SILVEIRA et al., 2010). Segundo
Krakauer e Guilherme (2000), as alterações posturais ocorrem igualmente em
ambos os gêneros, sendo mais evidentes após os oito anos de idade.
Tais alterações posturais contribuem ainda com o desenvolvimento de um
padrão ventilatório predominantemente apical, com recrutamento dos músculos
acessórios da respiração. Este padrão de movimento inspiratório proeminente do
tórax superior interfere na mecânica toracoabdominal e, consequentemente, na
dinâmica diafragmática (SILVEIRA et al., 2010; YI et al., 2008).
Alterações posturais em respiradores bucais podem contribuir para a piora da
função pulmonar, em função do encurtamento de músculos da cintura escapular e
da discinesia diafragmática encontrada nestes indivíduos. Esta complexa interação
gera um sistema de retroalimentação que culminará com piora progressiva do ponto
de vista músculo-esquelético e respiratório, podendo o respirador bucal apresentar
alterações estruturais do tórax e hipoventilação (BARBIERO et al., 2007; FELCAR et
al., 2010). Estudos apontam para a presença de valores espirométricos
consideravelmente menores em crianças respiradoras bucais quando comparados
ao predito e a crianças respiradoras nasais, especialmente no que tange a
Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1)
e relação VEF1/CVF (SILVEIRA et al., 2010).
Outro fator relacionado à função ventilatória diz respeito à força muscular
respiratória que, em crianças respiradoras bucais, se mostra diminuída,
provavelmente relacionada às alterações posturais desenvolvidas (HELD et al.,
2008). A resistência nasal induz à utilização da musculatura acessória da respiração
que, por sua vez, poderá se tornar encurtada e, consequentemente, enfraquecida,
contribuindo com a instalação de alterações posturais (REID; DECHMAN, 1995).
Estas, por sua vez, resultam em diminuição da expansibilidade e da elasticidade
torácica, gerando desequilíbrio das pressões pulmonares e explicando assim o
comprometimento ventilatório (CONTI et al., 2011).
14
O diagnóstico de RB pode ser realizado pelo fonoaudiólogo através do
Espelho de Glatzel. Esse instrumento permite a avaliação da função nasal através
da observação da condensação do ar expirado sobre uma superfície metálica. O
método fornece a comparação da área de condensação entre as duas fossas nasais
viabilizando uma avaliação momentânea da permeabilidade nasal ao examinador. O
diagnóstico também é realizado pelo otorrinolaringologista e ortodontista através da
análise de alterações no desenvolvimento craniofacial bem como alterações dento-
maxilo-faciais, além do hábito de respirar pela boca (BRESCOVICI et al., 2008).
De acordo com Menezes et al. (2006), poucos são os trabalhos relativos à
prevalência da RB, variando percentualmente de 5% a 75%. O autor relata ainda um
predomínio desta patologia no sexo feminino. O estudo de Felcar et al. (2010), com
o intuito de observar a prevalência de respiradores bucais em idade escolar, com
idade variando de 6 a 9 anos, detectou 56,8% deste distúrbio, não havendo
diferença entre os gêneros. Já o estudo de Abreu et al. (2008b), realizado com 370
crianças de 3 a 9 anos em um município de Minas Gerais obteve uma prevalência
de 55% de crianças respiradoras bucais dentre as avaliadas. No município de Juiz
de Fora, Paula et al. (2008), encontrou prevalência de RB de 59,5% em um grupo de
649 crianças com idade variando entre 6 e 12 anos.
Há indícios de que o padrão socioeconômico influencie na prevalência de RB.
Estudos apontam para uma maior prevalência de respiradores bucais em usuários
de escolas públicas quando comparados a usuários de escolas particulares, bem
como para um maior índice de crianças respiradoras bucais em residências com
apenas um dormitório (MENEZES et al., 2007). Ceballos e Cardoso (2009) ressaltam
uma relação negativa entre condição sócioeconômica e hábitos bucais deletérios ca-
pazes de promover alterações fonoaudiológicas, otorrinolaringológicas,
odontológicas e no desenvolvimento físico e motor. Neste sentido, Cavassani et al.
(2003) destacam ainda o déficit de acesso da população de baixa renda a serviços
odontológicos e fonoaudiológicos, como fator de agravamento desse quadro.
A RB é tida, na atualidade, como um problema de saúde pública, uma vez
que sua duração prolongada pode ocasionar diversas consequências negativas no
desenvolvimento do indivíduo, bem como limitações e complicações, o que leva a
um comprometimento de sua saúde geral e da sua QV. Desta forma, faz-se
necessária a implementação de políticas de saúde que visem estratégias de
prevenção e tratamento precoce, evitando o tratamento sintomático, tendo o foco
15
sempre em uma filosofia multidisciplinar (MENEZES et al., 2006; MENEZES et al.,
2007).
Há uma carência no que diz respeito a estudos clínicos relacionados a
intervenções fisioterapêuticas voltadas para respiradores bucais. Porém, a literatura
aponta como objetivos desse tratamento, a reorganização da dinâmica corporal e da
mecânica respiratória, assim como a reeducação do padrão respiratório nasal
(SILVA et al., 2007).
Ribeiro e Soares (2003) observaram melhora na função respiratória, com
incremento do padrão diafragmático e diminuição do padrão apical, além de
aumento nos valores de Ventilação Voluntária Máxima (VVM) em 14 crianças
respiradoras bucais após intervenção fisioterapêutica que constou de correção
postural e reeducação respiratória. Os autores associam esses resultados ao
desenvolvimento de uma ventilação pulmonar mais eficiente e, consequentemente,
menor esforço respiratório. De forma semelhante, Corrêa (2006), após aplicação de
exercícios de alongamento de cadeia anterior e fortalecimento de cadeia posterior
associados ao incentivo de padrão respiratório nasal em 19 crianças respiradoras
bucais, observaram diminuição significativa da ativação da musculatura cervical
durante a inspiração, expressando menor esforço respiratório.
Barbiero et al. (2007) realizaram um estudo com intuito de analisar o efeito de
um programa de biofeedback respiratório em 20 crianças respiradoras bucais
funcionais com idade média de 9,4 anos. Não foram obtidas alterações significativas
nos valores de VEF1, CVF, relação VEF1/CVF e pico de fluxo expiratório, porém o
tratamento influenciou de forma significativa alguns hábitos comuns de respiradores
bucais, gerando uma melhora no sono, diminuição do ronco, redução do hábito de
boca aberta durante vigília e sono, o que parece indicar modificação do padrão
respiratório e possivelmente, da função pulmonar.
Held et al. (2008) avaliaram, em 8 crianças respiradoras bucais do sexo
masculino e idade entre 5 e 12 anos, o impacto de um programa de treinamento
muscular ventilatório e da respiração, verificando melhora na força muscular
ventilatória e no fluxo respiratório.
Brech et al. (2009), em artigo de revisão, buscaram por publicações do
período de 1980 a 2008 que se referiam a respirador bucal, alterações posturais e
tratamento fisioterapêutico. Os resultados apontaram para o caráter não fisiológico
da RB que, por sua vez, pode acarretar inúmeras alterações respiratórias e
16
posturais. Assim, os autores preconizam que devido à complexidade deste quadro, é
importante que se institua, como parte de intervenção multidisciplinar, o tratamento
fisioterapêutico precoce para o respirador bucal.
Cabalzar e Duarte (2010), em estudo intitulado “Avaliação dos efeitos de um
programa de tratamento fisioterapêutico na postura, na função ventilatória e na
qualidade de vida de crianças respiradores bucais”, observaram melhora na postura
de cabeça e ombro além do aumento da força muscular respiratória, mobilidade
tóraco-abdominal e QV em 10 crianças respiradoras bucais. Tais resultados foram
obtidos após 16 sessões de tratamento no qual foram utilizadas técnicas de RPG,
pompages e cadeias musculares no protocolo fisioterapêutico.
No que diz respeito à duração dos efeitos de intervenções fisioterapêuticas,
não foram encontrados, na literatura consultada, trabalhos relacionados a este
aspecto. Considera-se necessária esta abordagem visando ao embasamento da
prática clínica fisioterapêutica.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar o comportamento da postura, da função ventilatória e da qualidade de
vida de crianças e adolescentes respiradores bucais, 12 meses após o
encerramento de um programa de tratamento fisioterapêutico.
2.2 Objetivos específicos
1) Avaliar, em crianças e adolescentes respiradores bucais, 12 meses após, os
efeitos de um programa de tratamento fisioterapêutico:
- na postura de cabeça, ombros e coluna lombar;
- na força muscular respiratória;
- na capacidade vital forçada (CVF), Volume expiratório forçado no primeiro segundo
(VEF1), Ventilação Voluntária Máxima (VVM) e pico de fluxo expiratório (PFE);
- na qualidade de vida (QV).
2) Avaliar a relação entre o comportamento da postura, da função ventilatória e da
qualidade de vida.
18
3 METODOLOGIA
3.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo prospectivo analítico que buscou analisar o
comportamento da postura, da função ventilatória e da qualidade de vida de crianças
e adolescentes respiradores bucais, um ano após o término de um programa de
tratamento fisioterapêutico que constou de 16 sessões, duas vezes por semana,
compostas por exercícios visando a alongamento e fortalecimento muscular através
de técnicas de cinesioterapia passiva, ativa e assistida, baseadas nos conceitos das
cadeias musculares, das pompages e da Reeducação Postural Global.
O presente estudo foi autorizado pela direção do Colégio de Aplicação João
XXIII (CAJXXIII) (Apêndice 1) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU/UFJF), sob o
Parecer nº 0170/2011 (Anexo 1).
3.2 Participantes
Fizeram parte deste estudo todas as 10 crianças e adolescentes (a partir de
agora referidos como escolares) com idade entre 11 e 13 anos, alunos do Colégio
de Aplicação João XXIII (CAJXXIII), que participaram da pesquisa intitulada
“Avaliação dos efeitos de um programa de tratamento fisioterapêutico na postura, na
função ventilatória e na qualidade de vida de crianças respiradoras orais”
(CABALZAR e DUARTE, 2010), realizada no primeiro semestre letivo de 2010. Foi
solicitada a autorização aos responsáveis destes através da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 2) e aqueles cujos pais aceitaram e
autorizaram sua participação foram incluídos neste estudo.
19
3.3 Procedimentos de avaliação
Todos os procedimentos foram realizados nas dependências do CAJXXIII, no
período matinal, após o horário escolar no período de 17 a 25 de agosto de 2011.
Foram avaliadas:
Força Muscular Respiratória: Realizada utilizando-se um
manovacuômetro aneróide da marca GERAR®, com intervalo operacional de ± 300
cmH2O, conectado a um circuito plástico que termina em bocal.
Os escolares permaneceram em postura sentada recostada, com os pés
apoiados no chão e usando um clipe nasal para evitar escape aéreo pelas narinas.
Para medida da pressão inspiratória máxima (Pimax) foram solicitadas três
incursões respiratórias no volume corrente e, após uma expiração completa, um
esforço inspiratório máximo, sendo considerada, de três tentativas, a pressão mais
negativa que foi atingida e mantida por pelo menos um segundo. Em seguida, para
medida da pressão expiratória máxima (Pemax), foram realizadas novamente três
incursões e, a partir de uma inspiração máxima, foi solicitada a realização de um
esforço expiratório máximo, sendo considerada, também de três medidas, a maior
pressão positiva atingida e mantida por pelo menos um segundo (BLACK e HYATT,
1969). Durante a medida de Pimax os escolares foram orientados a manter as mãos
posicionadas sobre as bochechas para evitar interferência desta musculatura no
esforço inspiratório (NEDER et al., 1999).
Esta etapa da avaliação foi realizada pela mesma pesquisadora que a realizou
no estudo de Cabalzar e Duarte (2010).
- Etapa da avaliação foi realizada pela mesma pesquisadora que a realizou no
estudo de Cabalzar e Duarte (2010).
Qualidade de Vida: Foi analisada através da pontuação obtida nos
questionários PedsQLTM Child Report, versões 8 a 12 e 13 a 18 (Anexo 2),
traduzidos e validados para a língua portuguesa (KLATCHOIAN, 2008). Os
questionários foram aplicados individualmente, sendo que os escolares foram
posicionados confortavelmente em uma cadeira, com uma mesa à sua frente, onde
as opções de respostas ficaram expostas, no formato de placas coloridas. A cada
20
pergunta realizada o escolar levantava a placa correspondente à resposta que
gostaria de dar.
Análise Postural: Foram realizados registros fotográficos dos escolares,
sendo fixados à pele dos mesmos, com fita adesiva dupla-face, marcadores
passivos feitos com bola de isopor (YI et al,. 2008) nos seguintes pontos
anatômicos: trágus da orelha, acrômio, sétima vértebra cervical (C7), sétima vértebra
torácica (T7), primeira vértebra lombar (L1), espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e
trocânter maior do fêmur. Posteriormente, eles se posicionaram de pé sobre um
tapete e foram instruídos a permanecer em uma postura confortável, com flexão de
cotovelo esquerdo a 90º, sem que nenhuma interferência para correção da postura
adotada fosse realizada. A câmera fotográfica, da marca Sony® Cyber Shot 14.1
megapixel, foi posicionada em um tripé a uma altura de 1,5 metros e a 4 metros de
distância da criança e/ou adolescente (YI et al. 2008). Os escolares foram
posicionados à direita de um fio de prumo preso ao teto e foram fotografados em
perfil lateral esquerdo, usando traje de banho, descalços com os pés paralelos e os
cabelos presos, quando necessário.
Os dados obtidos pelo processamento das fotografias foram analisados
utilizando-se o Software para Avaliação Postural (SAPO®), disponibilizado
gratuitamente pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP). A análise das fotos obedeceu à seguinte sequência: abertura da foto,
zoom de 150%, calibração da imagem a partir do fio de prumo e marcação dos
pontos.
A fim de caracterizar postura de cabeça, ombro e coluna lombar, foram
realizadas medidas de ângulos conforme definido por Cabalzar e Duarte (2010).
21
Para avaliação da postura de cabeça, formou-se um ângulo a partir de três
pontos: trágus da orelha, acrômio e C7, sendo este último o vértice do ângulo
(Figura 1). Caracterizou-se que, quanto menor o ângulo, mais anteriorizada a
cabeça.
Figura 1: Medida angular de protrusão de cabeça
22
A postura de ombro foi determinada pelo ângulo formado pelos pontos
acrômio, C7 e T7, sendo este o vértice (Figura 2). Caracterizou-se que, quanto maior
a medida angular, maior a protrusão de ombros.
Figura 2: Medida angular de protrusão de ombro
23
A lordose lombar foi medida a partir dos pontos L1, EIAS e trocânter maior do
fêmur, sendo a EIAS o vértice do ângulo (Figura 3). Caracterizou-se que, quanto
menor o ângulo, maior a lordose lombar.
Figura 3: Medida angular da lordose lombar
Função Ventilatória: Inicialmente, foi mensurada a altura dos escolares,
dados necessários para a alimentação de informações do programa de espirometria.
Em seguida, a espirometria foi realizada conforme descrito por Pereira e Neder
(2002), com a utilização do Software Espirometria Datalink®, conectado a um circuito
que termina em bocal. Os escolares, usando um clipe nasal, sentados em cadeira e
com os pés apoiados no chão, foram instruídas a realizarem esforços máximos
inspiratórios e expiratórios. Os resultados abrangeram os seguintes parâmetros:
24
Capacidade Vital (CV): medida em litros (l), obtida na fase inspiratória da
prova. Foi solicitado aos escolares que respirassem normalmente por alguns
segundos. Após esse tempo, foi pedido que soprassem todo o ar e, a seguir,
realizassem uma inspiração máxima.
Capacidade Vital Forçada (CVF): medida em litros (l), obtida pelo volume
máximo de ar exalado com máximo esforço, após uma inspiração máxima. Os
escolares foram solicitados a inspirar profundamente até o máximo possível e, a
seguir, exalar com o máximo esforço.
Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1): volume de ar
expirado e medido no primeiro segundo da manobra da CVF.
Pico de Fluxo Expiratório Forçado Máximo (PFE.): valor máximo de fluxo
detectado na prova de CVF.
Ventilação Voluntária Máxima (VVM): medida em litros (l), obtida pelo volume
total de ar expirado, através de movimentos respiratórios rápidos e forçados, num
intervalo fixo de 12 segundos e extrapolado para 1 minuto.
Esta avaliação foi conduzida pela mesma pesquisadora que a realizou no
estudo de Cabalzar e Duarte (2010).
Os valores obtidos nas avaliações acima descritas foram comparados com os
que foram descritos por Cabalzar e Duarte (2010).
Foi aplicado ainda um questionário semi-estruturado (Apêndice 3) com o
objetivo de colher dados referentes a realização de novas atividades físicas e/ou
tratamento fisioterapêutico no período compreendido entre o término da pesquisa de
Cabalzar e Duarte (2010) e o início deste estudo (2011).
3.4 Procedimento para análise de dados
Foram realizadas análises descritivas de todas as variáveis estudadas e
também das variáveis categóricas (idade, sexo e altura) e dependentes (pressões
respiratórias máximas, valores espirométricos, ângulos posturais e escores de
qualidade de vida). Verificada a não normalidade de diversas variáveis, através do
Teste de Shapiro-Wilk, e em função do tamanho reduzido da amostra foram
utilizadas técnicas não paramétricas. Para comparação de cada característica ao
longo dos três momentos (antes do tratamento, após o tratamento e um ano após o
tratamento), foi utilizado o Teste de Friedman. Em caso de significância neste teste,
25
foi utilizado o Teste de Wilcoxon entre cada par de momentos. A significância das
correlações foi verificada através do Teste de Spearman. O nível de significância
considerado foi α ≤ 0,05 para amostras comparadas entre si e α ≤ 0,1 para
amostras correlacionadas. O pacote estatístico utilizado foi o Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS®) for Windows® versão 14.0.
26
4 RESULTADOS
Fizeram parte deste estudo 10 escolares (3 meninos e 7 meninas) com idade
média de 12,4 anos (±0,24) e altura de 158,1 cm (±10,4).
As variáveis estudadas estão apresentadas nos três momentos analisados
neste estudo, ou seja: momento 1 e momento 2, referentes, respectivamente, às
avaliações realizadas antes e após a aplicação do protocolo de tratamento
fisioterapêutico no estudo de Cabalzar e Duarte, 2010, e momento 3, referente à
avaliação do presente estudo.
A Tabela 2 apresenta, em porcentagem do predito, os valores encontrados
para força muscular respiratória, conforme descrito por Wilson (1984), função
ventilatória de acordo com os valores definidos por Knudson (1983). Quanto à
Pimax, percebeu-se que o aumento detectado no momento 2 foi mantido até o
momento 3 (p=0,767). Já em relação à Pemax, o aumento dos valores observado
entre os momentos 1 e 2 sofreu uma perda significativa no momento 3 (p= 0,0218),
o que no entanto não impediu que, neste ultimo momento, os valores
permanecessem ainda superiores aos encontrados no momento 1 (p=0,046).
Quando analisados os resultados referentes à função ventilatória, foi
observado que os valores de CVF,VEF1 e PFE se apresentaram dentro dos limites
esperados e se mantiveram estáveis nos três momentos. Quanto a VVM, observou-
se, no momento 3, aumento ainda mais consistente (p=0,005) do que o que foi
observado entre os momentos 1 e 2.
27
Tabela 2. Média e desvio padrão das variáveis respiratórias expressas em porcentagem do predito
Momento 1 Média (Desvio
Padrão)
Momento 2 Média (Desvio
Padrão)
Momento 3 Média (Desvio
Padrão)
Força muscular
Pimax 61,6 (±19,7) 80,2 (±29,7) 77,6 (±27,9)†
Pemax 52,8 (±19,1) 73,7 (±13,8) 64,0 (±13,1)*†
Função Ventilatória
CVF% 123,7 (±11,3) 121,1 (±17,3) 108,7 (±19,4)
VEF1% 129,0 (±16,8) 121,5 (±20,5) 112,6 (±17,8)
PFE% 109,6 (±32,8) 113,3 (±22,6) 108,0 (±20,0)
VVM% 70,5 (±21,9) 84,1 (±31,3) 189,1 (±56,7)*†
Pimax = Pressão Inspiratória Máxima. Pemax = Pressão Expiratória Máxima. CVF = Capacidade Vital Forçada. VEF1 = Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo. PFE=Pico de Fluxo Expiratório. VVM = Ventilação Voluntária Máxima. % = porcentagem do predito. * = diferença significativa (p ≤ 0,05) em relação a Momento 2 † = diferença significativa (p ≤ 0,05) em relação a Momento 1
A seguir, a Tabela 3 apresenta os valores das medidas angulares definidas na
avaliação postural. Observa-se que a redução da protrusão de cabeça verificada no
aumento dos valores angulares no momento 2 foi mantida até o momento 3. Quanto
à protrusão de ombros não houve diferença significativa entre as medias
encontradas nos três momentos de avaliação. Tratando-se da medida de lordose
lombar, embora não tenha havido diferença significativa do momento 1 para o
momento 2, foram encontrados valores significativamente maiores no momento 3
(p<0,01), indicando diminuição dessa curvatura.
28
Tabela 3. Média e desvio padrão das medidas angulares expressas em graus
Momento 1 Média(Desvio padrão)
Momento 2 Média(Desvio padrão)
Momento 3 Média(Desvio padrão)
Protrusão de cabeça 59,7(±8,4) 66,8(±10,3) 70,1(±12,1)*
Protrusão de ombro 36,4(±2,5) 30,6(±4,9) 33,8(±7,9)
Lordose Lombar 81,6(±10,0) 82,2(±7,2) 104,1(±8,7)*
* = diferença significativa (p ≤ 0,05) em relação a Momento 2 † = diferença significativa (p ≤ 0,05) em relação a Momento 1
Por fim, a Tabela 4 mostra que, embora tenha sido observada diminuição no
Escore Total no momento 3 (p=0,008), não houve prejuízo da percepção de
qualidade de vida verificada em cada um dos quatro domínios do PEDSQL.
Tabela 4. Média e desvio padrão dos escores de QV
Momento 1 Média(desvio Padrão)
Momento 2 Média(Desvio padrão)
Momento 3 Média(desvio padrão)
Domínio físico 73,1(±13,4) 79,4(±12,4) 77,5(±13,3)
Domínio Emocional 54,5(±28,1) 68,5(±19,4) 57,5(±14,0)
Domínio Social 142,5(±169,7) 92,0(±9,5) 84,5(±14,0)
Domínio Escola 74,5(±9,6) 79,5(±18,2) 66,0(±9,1)
Escore Total 1617,5(±157,3) 1805,0(±212,4) 1660,0(±242,2)*
* = diferença significativa (p ≤ 0,05) em relação a Momento 2
A seguir, a Tabela 5 apresenta a análise das correlações entre o
comportamento das pressões respiratórias máximas e as demais variáveis
estudadas no momento 3. Observa-se que a Pimax somente se relacionou com o
PFE (p=0,09). Quanto à Pemax, foi encontrada correlação com a CVF (p=0,04),
VVM (p=0,1) e, em relação à percepção de qualidade vida, com o Escore Físico
(p=0,06). As duas pressões respiratórias máximas obtiveram ainda, forte relação
entre si (p<0,01).
29
Tabela 5 – Análise de correlação entre o comportamento das pressões respiratórias
máximas e as demais variáveis no momento 3
CVF
PFE VVM Pimax Pemax Dom. Fis.
Cervical Ombro Lombar
r P
r P
r P
r P
r P
r P
r P
r P
r P
Pimax 0,261 0,47
0,564 0,09*
0,527 0,12
1,000 .
0,82 0,004*
0,280 0,43
0,042 0,91
0,321 0,37
0,055 0,88
Pemax 0,66 0,04*
0,527 0,12
0,539 0,10*
0,82 0,004*
1,000 .
0,622 0,06*
0,358 0,31
0,503 0,14
-0,091 0,80
r = Coeficiente de correlação; p= nível de significância; Pimax = Pressão Inspiratória Máxima; Pemax = Pressão Expiratória Máxima. CVF = Capacidade Vital Forçada. PFE = Pico de Fluxo Expiratório. VVM = Ventilação Voluntária Máxima. Dom. Fis. = Domínio físico *=correlação significativa
A tabela 6 apresenta as correlações analisadas entre o comportamento da
função ventilatória e das demais variáveis, ainda no momento 3. Observa-se
correlação entre a CVF e a medida angular cervical (P=0,03), bem como entre o
PFE e a medida angular lombar (p=0,01).
Tabela 6 – Análise de correlação entre as variáveis da função ventilatória e as
demais variáveis.
Esc. Fis. Cervical Ombro Lombar
r P
r P
r P
r P
CVF 0,335 0,34
0,697 0,03*
0,164 0,65
-0,273 0,44
PFE 0,244 0,50
0,297 0,41
0,139 0,70
0,745 0,01*
VVM 0,238 0,51
0,309 0,39
0,503 0,14
-0,030 0,93
r = Coeficiente de correlação; p = nível de significância CVF = Capacidade Vital Forçada. PFE = Pico de Fluxo Expiratório. VVM = Ventilação Voluntária Máxima. Esc. Fis. = Escore físico. *=correlação significativa
30
Não foi encontrada relação entre os ângulos de postura dos diversos
segmentos corporais, assim como destes com a percepção da QV.
Foi ainda constatado que todos os escolares passaram, nos últimos seis
meses, a realizar atividade física regularmente, numa freqüência de três vezes por
semana. Nenhum dos escolares relatou ter sido submetido a qualquer forma de
tratamento fisioterapeutico.
31
5 DISCUSSÃO
A SRB caracteriza-se por alteração do padrão respiratório de nasal para
bucal, mantido por um período igual ou maior que seis meses (ABREU et al., 2008a,
CONTI et al., 2011, MENEZES et al., 2009) tendo como conseqüência alterações
posturais, de força muscular e da função ventilatória, repercutindo negativamente na
qualidade de vida (MENEZES et al., 2006, OKURO et al., 2011). Embora escassos,
os trabalhos citam de um modo geral, como forma de tratamento fisioterapêutico, a
utilização de alongamento e fortalecimento muscular global bem como reeducação
postural e respiratória (CABALZAR e DUARTE, 2010, CORREA, 2006, RIBEIRO e
SOARES, 2003).
O presente estudo teve como objetivo avaliar o comportamento da função
ventilatória, da postura e da qualidade de vida de dez escolares com RB
participantes de um programa que utilizou o método RPG (CABALZAR E DUARTE,
2010), 12 meses após o encerramento do mesmo.
No que diz respeito ao comportamento das pressões respiratórias máximas,
ressalta-se que não foram encontrados, para a população brasileira, valores de
referência para pressões respiratórias máximas de indivíduos com idade inferior a 20
anos, tendo neste estudo sido utilizados valores descritos por Wilson (1984) para
crianças a partir de sete anos de idade. Embora tenha sido observada no momento
3, diminuição dos valores de Pemax (p<0,05), estes ainda permaneceram
significativamente maiores do que os que foram detectado no momento 1 e se
relacionaram fortemente com os valores de Pimax (p=0,004). Acredita-se que o
tratamento fisioterapêutico através do método de RPG, utilizando técnicas de
alongamento e fortalecimento muscular global promoveu melhora da biomecânica
corporal, refletindo assim na força muscular respiratória. Supõe-se ainda que os
efeitos promovidos por tal método são capazes de se manter, porém, o fato de todos
os escolares terem aderido, no último ano, à prática de atividades físicas pode ter
contribuído também para a manutenção desses resultados.
Moreno et al. (2007), em estudo que avaliou os resultados de um protocolo de
intervenção, também pelo método RPG, em 20 jovens saudáveis e sedentários,
observou aumento nos valores de Pimax e Pemax. Os autores argumentam que o
método RPG é capaz de promover o alongamento da musculatura respiratória,
contribuindo para uma maior interação dos filamentos de actina e miosina e,
32
consequentemente, levar ao aumento da força da musculatura em questão.
Barbiero et al. (2007), após 15 sessões de tratamento que utilizou o método
biofeedback respiratório associado ao padrão quiet breathing com 20 crianças RB,
obteve um aumento significativo na Pimax o que, segundo esses autores, ocorreu
em virtude da melhora da mecânica respiratória através da reeducação da função
diafragmática. Há uma escassez de estudos que comprovem qualquer relação entre
força muscular respiratória e atividade física em crianças e/ou adolescentes
respiradores bucais. Porém, Ribeiro et al. (2010) em estudo com crianças asmáticas
avaliou a força muscular respiratória antes e imediatamente após a prática de
exercício realizado em esteira ergométrica bem como após o uso do broncodilatador
e constatou que as pressões máximas, quando comparadas às de crianças
saudáveis, encontravam-se diminuídas em todas as etapas avaliadas. Segundo os
autores a obstrução encontrada no indivíduo asmático gera aumento da resistência
à passagem de ar, o que leva a uma desvantagem da mecânica respiratória,
fazendo com que ocorra um maior recrutamento da musculatura respiratória, que,
por sua vez, leva a uma diminuição da habilidade contrátil de tal musculatura,
fazendo com que ocorra perda gradativa da força muscular respiratória.
No que diz respeito a VVM, embora tenha sido detectado, após aplicação do
protocolo de tratamento fisioterapêutico, aumento desse parâmetro (p=0,03),
observou-se uma elevação ainda mais significativa no momento 3 (p<0,01). Foi
ainda observada correlação entre Pemax e VVM (p=0,1) denotando a intrínseca
relação entre a capacidade dos músculos expiratórios de gerar pressões e a
resistência da musculatura respiratória. Durante a realização da prova de VVM, é
solicitado que o indivíduo realize inspirações e expirações rápidas e profundas, o
que faz com que o diafragma, bem como a musculatura abdominal, sejam
recrutados ativamente neste processo. Dessa forma, podemos inferir que quanto
maiores os valores para Pemax, maiores serão os valores também para VVM.
De acordo com Pereira (2002), a VVM pode estar diminuída em condições
obstrutivas devido a desvantagens da musculatura respiratória. É sabido que na RB
orgânica há presença de fatores obstrutivos que impedem ou dificultam a RN
(ABREU et al., 2008a). De acordo com Ribeiro e Soares (2003) e Basso et al.
(2010), quando há presença de obstrução nasal, há aumento da resistência das vias
aéreas gerando uma alteração do fluxo inspiratório. Sabendo-se que o volume
inspiratório é inversamente proporcional à resistência, o respirador bucal tende a
33
aumentar o volume inspirado e diminuir a frequência respiratória a fim de reduzir o
trabalho respiratório. Sendo assim, esses autores atribuem a possibilidade de
diminuição da VVM à diminuição da frequência respiratória, já que estas estão
diretamente relacionadas.
Ribeiro e Soares (2003), após intervenção fisioterapêutica, composta
basicamente por alongamento da musculatura acessória da respiração e
fortalecimento de abdominais, em crianças respiradoras bucais de 8 a 12 anos,
também constatou aumento na VVM. Esses autores atribuem esses resultados às
mudanças posturais obtidas, o que, por sua vez, gerou diminuição do esforço
respiratório e conseqüente adequação da mecânica ventilatória. Borges et al.
(2011), em estudo de caso que avaliou os efeitos de um tratamento também
baseado no método RPG em uma criança respiradora bucal, detectou, ao final da
intervenção, aumento da VVM.
Moreno et al. (2009) em estudo com 20 adultos jovens e hígidos, avaliou a
função ventilatória destes antes e após aplicação de programa de RPG e, embora os
sujeitos se apresentassem inicialmente dentro dos limites esperados para função
ventilatória, foi observado, ao final, aumento significativo na VVM. Os autores
relacionam este achado à possibilidade de aumento do número de sarcômeros em
série, promovido pelo alongamento muscular o que, por sua vez, ao gerar aumento
do comprimento funcional dos músculos respiratórios, contribuiu para aumentar sua
capacidade contrátil.
Desta forma, no presente estudo, foi constatado, no momento 3, importante
aumento da VVM. Acredita-se ainda que, embora os escolares não estivessem mais
sob tratamento fisioterapêutico, o aumento da VVM esteja relacionado à prática de
atividade física regular (futsal, arte circense e ginástica rítmica) sendo que,
anteriormente, esta atividade só era desenvolvida por 20% destes.
Não foram encontrados estudos referentes aos efeitos da pratica de atividade
física em RB, porém Basso et al. (2010), em estudo controlado com 38
adolescentes, sendo a metade destes asmáticos, avaliou através do teste de
caminhada de seis minutos e do teste de degrau de 6 minutos a capacidade
ventilatória dos mesmos, obtendo resultados menos satisfatórios para o grupo
asmático, o qual também apresentou menores valores para VVM. Os autores
atribuem a limitação ao exercício a fatores ventilatórios, uma vez que, estando a
VVM diminuída em indivíduos asmáticos, a medida que a intensidade do exercício
34
aumenta estes indivíduos tem sua eficiência ventilatoria diminuída e,
consequentemente, apresentam menor tolerância à atividade física quando
comparados a indivíduos saudáveis.
Cestaro et al. (2010), em estudo com 20 pacientes portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com idade média de 69 anos, buscou inferir os
fatores que influenciam na capacidade física destes indivíduos. Os autores
encontraram menores valores de VVM para menores distâncias percorridas no teste
de caminhada de 6 minutos. Segundo os autores, a VVM reflete a reserva
ventilatória disponível para responder à demanda durante o esforço, refletindo a
tolerância ao exercício físico, já que a ventilação inadequada pode comprometer a
oferta de oxigênio à musculatura periférica, gerando prejuízos na realização de
atividades. Wicher et al. (2010) em estudo com 61 indivíduos asmáticos com idade
variando entre 7 e 18 anos, submeteu metade destes à natação e a outra metade ao
tratamento tradicional com broncodilatador durante três meses. Após este período
foram mensuradas as variáveis ventilatórias de ambos os grupos. Foi encontrado um
aumento nos valores de Pimax e Pemax no grupo que praticou natação. e, segundo
os autores, isto ocorreu devido ao aumento da força elástica do tórax, permitindo
assim uma ventilação mais adequada. No presente estudo foi observada relação
entre valores de VVM e de Pemax, o que nos leva a inferir que estes resultados são
equivalentes aos de Wicher et al. (2010).
.Ainda no que diz respeito à função ventilatória, Silveira et. al., (2010) e
Barbiero et al. (2007) encontraram valores abaixo do predito para variáveis
espirométricas em crianças RB. Esse último avaliou o comportamento da função
ventilatória antes e após intervenção utilizando o biofeedback associado ao padrão
quiet breathing, onde os valores de VEF1, PFE e CVF, inicialmente abaixo do
esperado, mostraram-se inalterados após a intervenção. Os autores sugerem que o
padrão respiratório com volume próximo ao basal e frequência respiratória similar à
fisiológica, utilizados no tratamento, não foram capazes de gerar alterações desses
parâmetros. No presente estudo também não foram observadas mudanças
relacionadas a CVF, VEF1 e PFE, cujos valores já se encontravam dentro dos
limites esperados para as características dos escolares avaliados.
No entanto, foi encontrada correlação entre os valores de Pimax e PFE
(p=0,09). Tal achado pode estar relacionado ao fato de que, sendo o fluxo
expiratório dependente do volume pulmonar (PEREIRA, 2002), este ultimo pode ter
35
sido influenciado por maiores valores de pressão inspiratória, contribuindo assim
para a capacidade de gerar fluxo. De forma semelhante, também foi observada
correlação entre Pemax e CVF (p=0,04). Sendo a CVF uma medida realizada
durante um esforço expiratório, acredita-se que as condições da musculatura
expiratória possam influenciar esse parâmetro.
Tratando-se da postura, pode ser observado que a diminuição da medida de
protrusão de cabeça, denotando um melhor alinhamento deste segmento, se
manteve inalterada no momento 3. Além disso, mesmo após o término da
intervenção fisioterapeutica, houve diminuição da curvatura lombar.
Okuro et al. (2010) em um estudo com 92 crianças, sendo 30 com RB e 62
com RN, com idade média de 9,6 anos, demonstrou através do teste de Nova York,
a intrínseca relação entre RB e protrusão de cabeça, encontrando tal alteração em
97% dos respiradores bucais e 48% em respiradores nasais. Os autores afirmam ser
esta a primeira compensação adotada pelo indivíduo com RB, como forma de
facilitar a passagem de ar nas vias aéreas. Conti et al. (2011), ao avaliar 306
crianças com RB e 124 com RN, encontrou, através de análise postural, relação
entre SRB e alinhamento postural desfavorável, tendo como alterações mais
prevalentes anteriorização de cabeça, protrusão de ombro e hiperlordose lombar.
Corrêa (2006), utilizou fotografia computadorizada a fim de avaliar a postura de 19
crianças com RB antes e após intervenção fisioterapêutica e encontrou melhor
alinhamento biomecânico do segmento cervical após a aplicação do tratamento. O
autor enfatiza que nestes casos a fisioterapia visa restabelecer o alinhamento
postural e o equilíbrio muscular.
No que diz respeito ao presente estudo podemos supor que o tratamento
fisioterapêutico promoveu melhora no alinhamento biomecânico e conscientização
corporal, fazendo com que houvesse manutenção dos resultados, conforme
verificado um ano após o período de intervenção.
Ferreira et al. (2009) em estudo de caso com um indivíduo portador de
escoliose grave avaliou a relação entre postura e função pulmonar, encontrando
intrínseca relação entre a alteração postural e a diminuição dos valores
espirométricos como CV, VEF1 e PFE. No presente estudo, foi observado que os
escolares que apresentaram melhor alinhamento do segmento cervical
apresentaram também maiores valores para CVF (p=0,03), bem como o melhor
posicionamento da coluna lombar relacionou-se diretamente com os valores de PFE
36
(p=0,01). Como já mencionado anteriormente, o desalinhamento postural gera
encurtamentos musculares que, por sua vez, podem influenciar negativamente a
capacidade dos músculos respiratórios, compromentendo capacidades e fluxos
pulmonares.
No que diz respeito à qualidade de vida verificou-se, de acordo com o
PedsQL, manutenção dos escores nos diversos domínios, embora o escore total
tenha se apresentado diminuído no momento 3 quando comparado ao momento 2.
Foi encontrada correlação somente entre o domínio físico e Pemax. Acredita-se que
melhores condições da musculatura expiratória possam repercutir positivamente na
reserva ventilatória e consequentemente na percepção dos escolares sobre sua
capacidade física.
Só foi encontrado um estudo referente à avaliação de QV em respiradores
bucais. Milanesi (2011), ao avaliar na fase adulta o impacto da RB presente na
infancia, verificou, através do questionário de qualidade de vida SF-36, menores
escores no item estado geral de saúde. A autora ressalta que o ato de respirar pela
boca, quando na infância, pode gerar prejuízos na qualidade de vida que podem ser
percebidos ainda na fase adulta.
37
6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos a partir de um programa de tratamento fisioterapêutico
baseado no método RPG, direcionado a respiradores bucais, 12 meses após o
término dessa intervenção, foram mantidos. Além disso, o comportamento das
pressões respiratórias, da função ventilatória e da postura, assim como a percepção
de qualidade de vida mostraram-se relacionados entre si.
Não se pode afirmar que estes resultados são provenientes somente do
tratamento em questão, uma vez que os escolares passaram a realizar atividade
física regular. Porém, acredita-se que o tratamento fisioterapeutico tenha conferido
aos escolares, consciência corporal e padrão respiratório mais adequados, o que
pode ter contribuído para a adesão à prática da atividade física.
Sugerem-se estudos que avaliem a associação e comparem resultados entre
abordagem fisioterapêutica e prática de atividade física, contribuindo assim para
uma melhor definição da abrangência da atuação do fisioterapeuta no tratamento de
respiradores bucais.
38
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44
APÊNDICE 1 – AUTORIZAÇÃO DA DIREÇÃO DO CAJXXIII
45
APÊNDICE 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP HU/UFJF
JUIZ DE FORA – MG – BRASIL
SERVIÇO DE FISIOTERAPIA – HU/CAS/UFJF Pesquisador Responsável: Rosa Maria de Carvalho Endereço: Rua Vieira Pena, 126 – São Mateus CEP: 36026-300 – Juiz de Fora – MG Fone: (32) 3212-7329 E-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Seu(sua) filho(a) está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa “Efeitos a longo prazo de um programa de tratamento fisioterapêutico para crianças e
adolescentes respiradores bucais”. Neste estudo pretendemos avaliar o comportamento da postura, da função ventilatória - espirometria e força muscular respiratória - e da qualidade de vida de crianças e adolescentes respiradores bucais, 12 meses após o encerramento do programa de tratamento fisioterapêutico.
O motivo que nos leva a estudar este tema é a expectativa para que os resultados contribuam para a compreensão do comportamento da função ventilatória, da postura e da qualidade de vida de crianças e adolescentes caracterizadas como respiradoras bucais e, consequentemente, para a definição de protocolos de tratamento fisioterapêutico direcionados a essa população.
Para este estudo adotaremos os mesmos procedimentos de avaliação já realizados anteriormente, a saber:
- Avaliação fisioterapêutica da função ventilatória:
a) prova de função pulmonar através da realização de inspirações e expirações máximas e forçadas num bocal conectado a um micro-computador, para avaliar volumes, capacidades e fluxos pulmonares,
b) avaliação da força muscular respiratória através da realização de um esforço máximo na inspiração e na expiração em bocal conectado a aparelho que mede as pressões máximas atingidas.
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- Avaliação da postura a partir da realização de quatro fotografias de corpo inteiro da criança/adolescente (vestida com roupa de banho) em visões anterior, posterior, lateral direita e lateral esquerda visando a análise da postura através de software de avaliação postural;
- Avaliação da qualidade de vida através de aplicação de questionário (PedsQL™).
A pesquisa da forma que será realizada é classificada como de risco mínimo ao indivíduo (risco este compatível ao que pode ocorrer todos os dias quando, por exemplo, saímos de casa). Caso estes ocorram serão ressarcidos pelos pesquisadores responsáveis. Quanto as benefícios espera-se uma avaliação quanto a duração dos efeitos de uma intervenção fisioterapêutica realizada à 12 meses, bem como seu impacto na postura, função ventilatória e qualidade de vida.
Para participar deste estudo seu(sua) filho(a) ou você não terão nenhum custo, nem receberão qualquer vantagem financeira.Vocês serão esclarecidos(as) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estarão livres para participar ou recusarem-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador
O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Quanto às fotos, servirão para análise postural e, em momento nenhum, o rosto de seu(sua) filho(a) será exposto a qualquer tipo de divulgação.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique a participação de seu(sua) filho(a) não será liberado sem a sua permissão.
O(A) Sr(a) e seu(sua) filho(a) não serão identificados em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, no Serviço de Fisioterapia HU/CAS/UFJF e a outra será fornecida a você.
Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a responsabilidade pelos mesmos.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de Identidade ____________________, responsável por __________________________, residente à _____________________________________________________________, telefone ____________, fui informado (a) dos objetivos do estudo “Efeitos a longo prazo de
um programa de tratamento fisioterapêutico para crianças e adolescentes respiradores bucais”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
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Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2011 .
__________________________________________________________________________________
Nome Assinatura responsável Data
__________________________________________________________________________________
Nome Assinatura pesquisador Data
__________________________________________________________________________________
Nome Assinatura testemunha Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
CEP HU – Comitê de Ética em Pesquisa HU/UFJF
Hospital universitário Unidade Santa Catarina
Prédio da Administração Sala 27
CEP 36036-110
E-mail: [email protected]
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APÊNDICE 3 - QUESTIONÁRIO SEMI-ESTRUTURADO
QUESTIONÁRIO SOBRE ATIVIDADES FISICAS
Nome:_______________________________________________________________
Data de nascimento:_____/_____/_________ Idade:________________
1 – Nos últimos 12 meses realizou algum tipo de tratamento fisioterapêutico?
( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual o tipo? _____________________________________________________
Com que frequência? ( ) 1 x por semana; ( ) 2 x por semana; ( ) 3 x por semana;
( ) 4x por semana ou mais
Esse tratamento já era feito antes do trabalho de RPG (projeto)? ( ) Sim ( ) Não
2 – Nos últimos 12 meses realizou algum tipo de atividade física?
( ) Sim ( ) Não
Se sim, especifique qual__________________________________________________
Com que frequência? ( ) 1 x por semana; ( ) 2 x por semana; ( ) 3 x por semana;
( ) 4x por semana ou mais
Essa atividade já era feita antes do trabalho de RPG (projeto)? ( ) Sim ( ) Não
49
ANEXO 1 – PARECER CEP
50
51
ANEXO 2 - PedsQLTM Child Report
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53
54