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Repercussões do Tratamento Fisioterapêutico em Paciente com
Tendinopatia da Pata de Ganso – Um estudo de caso.
Layane Soares STAUFER (Acadêmica Fisioterapia - UNEC) - [email protected]
Alberto Dantas REZENDE (Fisioterapeuta orientador – UNEC) -
Kerriane Rodrigues da ROCHA(Acadêmica Fisioterapia - UNEC) –
Patrícia Pereira dos SANTOS(Acadêmica Fisioterapia - UNEC) [email protected]
Jessica Lina Rocha dos SANTOS(Acadêmica Fisioterapia - UNEC) –
RESUMO
Trata-se de um estudo de caso, afim de abordar os recursos fisioterapêuticos no tratamento da
tendinopatia da pata de ganso que é caracterizada pela inflamação dos tendões devido a
traumas, retração da musculatura posterior de coxa, esforço repetitivo, lesão de menisco
medial, sobrecarga e alterações degenerativas, o sobrepeso e a osteoartrite de joelho são
fatores que também contribuem para esta moléstia. A dor na região anterior do joelho é a
principal queixa do paciente portador dessa patologia. Exames complementares como a
ressonância magnética (RM). Radiografia, ultrassonografia (US) são fundamentais para um
diagnóstico preciso. Tem como objetivoavaliar os efeitos da criotens, laser, ultrassom e
cinesioterapia na tendinopatia da pata de ganso. Que foi realizado pelos alunos do Centro de
Assistência à Saúde (CASU) do Centro Universitário de Caratinga (UNEC), Campus
Nanuque (MG). Refere-se a um estudo de caso, onde foi utilizada como fonte de pesquisa a
ficha de avaliação que apresentava dados do tratamento fisioterapêutico, contendo diversos
parâmetros.
Palavras chave: Tendinopatia da pata de ganso. Dor. Joelho.
Repercussions of Physiotherapeutic Treatment in a Goose Paw
Tendinopathy Patient - A Case Study.
ABSTRACT
This is a case study to address the physiotherapeutic resources in the treatment of goose paw
tendinopathy that is characterized by tendon inflammation due to trauma, retraction of the
posterior thigh muscles, repetitive strain, medial meniscal injury, overload. and degenerative
changes, overweight and knee osteoarthritis are also contributing factors. Anterior knee pain
is the main complaint of the patient with this pathology. Complementary exams such as
magnetic resonance imaging (MRI). Radiography, ultrasound (US) are fundamental for an
accurate diagnosis. It aims to evaluate the effects of cryotens, laser, ultrasound and
kinesiotherapy on goose paw tendinopathy. That was done by the students of the Health Care
Center (CASU) of the University Center of Caratinga (UNEC), Campus Nanuque (MG). It
refers to a case study, where as research source was used the evaluation form, a Visual
Analog Scale (VAS) that presented data throughout the physical therapy treatment.
Keywords: Goose paw tendinopathy. Pain. Knee.
.
1. INTRODUÇÃO
A tendinopatia da pata de ganso, também conhecida como síndrome anserina, é um
combinado dos tendões musculares dos músculos semitendinoso, sartório e grácil, que se
inserem na superfície medial da tíbia. Os três músculos são flexores de joelho, cuja função
principal é de estabilização dessa articulação com ações anti-recurvatum, anti-valgismo e anti-
rodadora externa. Por baixo dessas estruturas encontra-se uma pequena bolsa sinovial que
reduz o atrito entre as estruturas, lubrifica e facilita o deslizamento dos tendões.
Essa doença é devida a uma inflamação dos tendões da pata de ganso, com maior incidência
em mulheres. Geralmente consiste em traumas, retração da musculatura posterior da coxa,
lesão de menisco medial, pé plano, valgismo, infecções, indivíduos com sobrepeso, dentre
outros.
A fisioterapia possui várias modalidades terapêuticas que podem e devem ser aplicadas no
tratamento das tendinopatias. Entre os recursos terapêuticos mais utilizados na reabilitação
das afecções tendíneas, estão a cinesioterapia convencional, o ultrassom terapêutico e o laser
de baixa potência.
Segundo Larsson e Baum (1985), os sintomas da tendinopatia da pata de ganso consistem em
dor na região anteromedial do joelho, particularmente para subir ou descer degraus, dor
matinal e rigidez maior que 1 hora, dor noturna, dificuldade para se levantar da cadeira,
frequentemente associados com sensibilidade local e edema na região da bursa anterior.
A criotens é um recurso utilizado pela fisioterapia para eliminar processos dolorosos, a qual
se utiliza a junção da crioterapia com a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). A
sua fisiologia e mecanismo de ação são muito descutido na literatura, não havendo consenso
sobre qual possui maior eficácia na analgesia.
Estudiosos relatam que a crioterapia atua promovendo um resfriamento local provocando um
atraso na frequência de transmissão do impulso e uma redução da sensibilidade dolorosa para
o sistema nervoso central. Recomenda-se que se utilize a crioterapia em uma média de 15 a 30
minutos, não devendo exceder 1 hora de aplicação.
Entre os tipos de crioterapia mais utilizados, destaca-se a panqueca fria. A mesma constitui-se
de gelo triturado que facilita a aplicação sobre diversas regiões do corpo, sendo envolvido por
uma toalha úmida a ser colocada sobre o local da dor.
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) consiste na técnica da aplicação de
corrente elétrica de baixa frequência. A ação desse mecanismo nessecita de maiores estudos
para comprovar o seu efeito, no entanto, sabe-se que neurofisiologicamente provocará a
estimulação das fibras A beta (â) e A alfa (á) mielilinizadas que irão “competir’’ com as fibras
nociceptivas finas.
Por meio da aplicação dessa combinação entre a crioterapia e a TENS se tem uma
potencialização do efeito analgésico dessas técnicas, obtendo um resultado mais eficaz sobre
o quadro álgico.
O tratamento inicial deve incluir o repouso, fisioterapia e medicação. O mesmo tem como
objetivo abolir processo inflamatório, diminuir quadro álgico, aumentar a amplitude de
movimento, fortalecimento da musculatura lesionada, na qual neste estudo apresenta métodos
terapêuticos para reversão do quadro progressivo desta patologia.
WILSON e BEST (2005) ressaltam que nos tratamentos conservadores, os pacientes devem
ser encorajados a reduzir as atividades para diminuir as cargas no tendão patológico,
prevenindo assim a evolução da patologia e permitindo o início da cicatrização.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 TENS
Segundo Tribioli (2003),a TENS (Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation) que no
português significa: estimulação elétrica nervosa transcutânea. É uma técnica não invasiva
usada para promover analgesia das dores crônica e aguda.
Conforme Greer (1990),a TENS é um método terapêutico não invasivo, de fácil uso, sem
efeitos colaterais ou sem ingestão de medicamentos, sendo manuseado para o alivio do quadro
álgico por meio da estimulação dos nervos periféricos, com a utilização de eletrodos sobre a
pele, promovendo a liberação de opióides e na teoria da comporta da dor.
De acordo Rushton (2002),a transmissão da corrente elétrica ocorre através de um estímulo
nervoso transcutâneo por meio da pele, onde o mesmo vai agir sobre os mecanoceptores
periféricos, e deste ponto, será conduzido pela fibra A Beta até um grupo de interneurônios,
atuando na inibição da retransmissão a nível medular, dos impulsos dolorosos que são levados
pelas fibras A-Delta e Tipo C.
2.2 CRIOTERAPIA
Olson (1972) e Schaser (2007) concluiram que a crioterapia é constantemente aplicada no
tratamento de lesões musculoesqueléticas agudas.
O efeito fisiológico do frio é a redução da atividade do fuso muscular, junção neuromuscular
e nervos periféricos. O gelo reduz a atividade do fuso muscular porque eleva seu limiar de
disparo, fazendo com que a estimulação aferente diminua (Camara FC 2005).
De acordo com Knigth (2000) quando ocorre a aplicação do gelo no tecido epitelial, acontece
a estimulação dos receptores térmicos pela via espino-talâmico lateral, cujo estímulos
dolorosos são transmitidos. O resfriamento aumenta o potencial de ação e diminui a
quantidades das fibras que serão despolarizadas neste mesmo período. Dessa forma ocorre a
diminuição da frequência de impulsos transmitidos e um aumento no limiar de excitação das
células nervosas.
2.3 LASER
O laser é um dos recursos físicos utilizados na fisioterapia para o tratamento da dor,
inflamação, cicatrização e lesões músculo-esqueléticas.
A palavra laser corresponde a uma sigla composta pelas primeiras letras de light
amplificationbystimulatedemissionofradiation, a qual significa “amplificação da luz
por emissão estimulada de radiação”. Conhecendo a capacidade do laser de
proporcionar ao organismo uma melhor resposta à inflamação, com consequente redução de edema, minimização da sintomatologia dolorosa e bioestimulação
celular, a terapia a laser apresenta-se como uma alternativa para processos que
apresentem reação inflamatória, dor e necessidade de regeneração tecidual.
(MALUF, 2006).
Maluf (2006) Ressalta que o laser não promove a cura diretamente, mas age no combate da
dor, possibilitando ao organismo obter uma melhor resposta mediante a inflamação,
resultando na redução de edema e minizando os sintomas da dor, promovendo maior eficácia
na reparação tecidual da parte lesada por meio da bioestimulação celular.
2.4 CINESIOTERAPIA
Para Kisner e Colby (1998), a cinesioterapia é um recurso que promove uma recuperação
mais rápida do paciente de ferimentos e doenças, consiste em um tratamento por meio de
movimentos dos músculos, tendões, ligamentos, articulações e estruturas do sistema nervoso
central e periférico, tendo como objetivo restaurar a função dos mesmos. A cinesioterapia
promove melhora do quadro geral do paciente, restaurando o movimento.
A cinesioterapia é um importante recurso na maioria dos tratamentos
fisioterapêuticos, principalmente nas disfunções musculoesqueléticas, ajudando a
eliminar ou reduzir a limitação funcional e a incapacidade, além de ajudar para
reduzir a progressão da patologia e na prevenção da ocorrência de condições secundaria e de recidivas. Além disto, o uso da cinesioterapia possibilita o paciente
tornar-se participante no tratamento, promovendo a independência funcional,
(HALL, 2001).
De acordo com Kisner (2005) A cinesioterapia consiste na terapia por meio de movimentos
dos quais se encontra os exercícios de fortalecimento muscular, exercícios ativos, passivos,
exercícios isométrico (onde ocorre a contração estática e não há alteração no seu comprimento
muscular, nem movimentação articular), o concêntrico (que promove o encurtamento da
musculatura e uma resistência é vencida), o excêntrico (que causa alongamento da
musculatura e gera força a medida que tenta controlar a resistência).
2.5 ULTRASSOM
Conforme Starkey (2001), o ultrassom penetra profundamente nos tecidos provocando
alterações, por meio de mecanismos térmicos e não térmicos, sendo utilizado para
recuperação de tecidos ou até mesmo destruição dos tecidos dependendo da frequência das
ondas. O U.S vem sendo utilizado para tratamento de inúmeras patologias há mais de 40 anos
(KOEKE, 2003).
Em Fisioterapia, os tratamentos termoterápicos costumam ser classificada em calor superficial
e profundo e, em ambos, a transmissão do calor aos tecidos pode ocorrer por três diferentes
formas: condução, convecção e radiação (PRENTICE, 2002).
Starkey (2001) Descreve que o ultrassom terapêutico é classificado em duas classes: efeitos
térmicos e efeitos mecânicos (não térmicos). Os dois sucedem no organismo, porém a
dimensão e a intensidade de ambos dependem do ciclo de fornecimento e da intensidade de
saída.
Segundo Karnes (2002), o ultrassom tem como finalidade estimular a cicatrização, reduzir a
rigidez articular, diminuir a dor e o espasmo muscular, promover a síntese de colágeno e
renovação da inervação periférica. Bertolimo (2008), ressalta que o laser de baixa potência
tem como objetivo a proliferaão de fibroblastos, diminuição do processo inflamatório,
aumento da síntese de colágeno e melhora na força tênsil de tendões.
3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata-se de um estudo de caso da paciente M.V.G, 56 anos, com diagnostico de tendinite da
pata de ganso onde foi coletados os dados através de ficha de avaliação realizada no CASU.
Nessa ficha continha informações de anamnese história pregressa, queixa principal e
evoluções.
A paciente relatou que havia começado a sentir dores na região posterior do joelho esquerdo
há aproximadamente 20 dias com aumento ao caminhar. A mesma é professora mas não
estava atuando na área e realizava caminhada durante o dia, quando começou a apresentar o
quadro álgico que a impossibilitou de continuar com a atividade física. Há alguns dias depois,
resolveu fazer uma consulta, onde o médico solicitou alguns exames complementares
resultando no diagnóstico clínico de tendinopatia da pata de ganso no joelho esquerdo, assim,
foi encaminhada ao Centro de Assistência a Saúde da UNEC (CASU), onde foi submetida
àconsulta fisioterapêutica.
Ao longo da avaliação, questionada sobre sua queixa principal a paciente relatou quadro
álgico na região do joelho esquerdo com maior intensidade ao se levantar e caminhar. Foi
utilizada a escala analógica visual de dor (EVA) tendo como classificação de 0-10 de
intensidade com resultado de grau 7 através do uso de medicamentos, considerada como uma
dor “insuportável” pela paciente.
Para a avaliação da amplitude de movimento (ADM), foi utilizado um goniômetro, sendo
obtidos os dados de flexão a 140º e extensão 150º, onde a angulação normal do joelho em
flexão é 140º e extensão 180º.
Durante a inspeção corporal a paciente apresentava joelhos em valgismo e hiperlordose
lombar. Quando realizada a palpação, percebeu-se crepitação do joelho, algia na patela e
região poplítea. Foram realizados os testes de encurtamento muscular, onde a cadeia posterior
da coxa se encontrava encurtada.
Os testes especiais realizados foram de tração de apley, para avaliar possíveis lesões nos
meniscos do joelho, obtendo resultado negativo, gaveta anterior para avaliar a integridade de
ligamentos cruzado anterior e o resultado foi negativo, também foi realizado a compressão de
apley com resultado negativo. Nos testes de sensibilidade constatou-se que tanto a profunda
quanto a superficial se encontravam em normoestesia.
A mesma apresentou força muscular normal na rotação interna e externa, já na flexão e
extensão apresentava-se diminuída de modo que a amplitude de movimento também se
encontrava reduzida. Na realização do teste da marcha algumas alterações foram observadas,
tais como joelho fletido, tornozelo/pé em dorsiflexão, tomada de peso para membro inferior
direito, choque de calcanhar ausente, velocidade diminuída, equilíbrio regular, comprimento
de passo diminuído, dissociação de cintura ausente e diminuição da largura da base.
Em relação ao diagnóstico fisioterapêutico, foram propostos como objetivos para o tratamento
do paciente: diminuir edema, diminuir quadro álgico, aumentar amplitude de movimento,
fortalecer cadeia posterior, estimular produção de líquido sinovial e recuperar força muscular.
As condutas terapêuticas diminuíram gradativamente o quadro álgico local e foram utilizados
para esse fim a TENS (Neuroestimulação Elétrica Transcutânea) convencional 160x50 Hz por
um período de 20 minutos, crioterapia durante 20 minutos para promover a vasoconstrição
dos vasos diminuindo o processo inflamatório e o calor local, ultrassom pulsado 0,9 a 1mHz
por um período de 5 minutos, promovendo a proliferação celular e aumentando a síntese de
colágeno, além de mobilizações passiva e ativa da patela e joelho unilateral para aumentar a
produção do liquido sinovial, mantendo a amplitude de movimento, diminuindo a rigidez
articular e creptações. Alongamentos passivo e ativo com auxílio da bola, espaldar, corda,
bola suíça, treino da marcha, exercícios ativo para aumentar a flexibilidade muscular,
exercícios resistido com auxílio de theraband, caneleira para aumentar a força muscular foram
bastante utilizaos.
Recursos como crioterapia, eletroterapia e exercícios ativos foram fundamentais para
minimizar os sintomas, assim como um tratamento adequado e com orientações corretas,
resultando em uma melhor condição de vida para o paciente.
4. DISCUSSÃO E RESULTADOS
Após analisar a avaliação, pôde-se notar que a paciente apresentava limitação dos
movimentos, diminuição da força muscular (grau 3) e quadro álgico, na goniometria do
membro inferior esquerdo, apresentou 140º em flexão e 150º em extensão. Em sua primeira
consulta, era notável a dificuldade da paciente para a realização da marcha, ao longo do
protocolo de tratamento fisioterapêutico, observou-se uma melhora relevante ao realizar a
deambulação.
No inicio do tratamento era notório o quadro álgico pois a paciente relatava incômodo e a
mesma dizia que aumentava a dor ao caminhar, o que a atrapalhava na realização das
atividades diárias. As condutas realizadas foram a crioterapia durante vinte minutos,
ultrassom pulsado durante cinco minutos, decoabitação patelar e cinesioterapia, crioterapia
durante vinte minutos, ultrassom pulsado durante cinco minutos e mobilização.
Durante o tratamento observou-se uma melhora significativa do processo doloroso, as
condutas que contribuíram para isso, foram a mobilização, o ultrassom pulsado durante cinco
minutos, a TENS associada à crioterapia, mobilização, cinesioterapia e laser.
Ao final do tratamento o quadro álgico da paciente foi abolido, com isso foi traçado um
tratamento com a finalidade de fortalecer a musculatura dos membros inferiores, foi realizado
treino de marcha, bicicleta ergométrica, exercício propioceptivo, cinesioterapia e
fortalecimento ativo.
A paciente que antes apresentava dor na região posterior do joelho com aumento da
intensidade ao caminhar, força muscular diminuída (grau 3) no membro inferior esquerdo,
goniometria no membro inferior esquerdo 140º em flexão em 150º em extensão, após 16
atendimentos fisioterapêuticos, observando-seevoluçãoexpressiva no seu quadro. Na consulta
final, a força muscular apontou grau 5, o quadro álgico teve total remissão (grau 0 – EVA) e a
amplitude de movimento da articulação, na goniometria, apontou 160º em flexão e 180º em
extensão. Dessa forma foi concedida a alta fisioterapêutica da paciente, estando apta para
realizar as AVD’s.
Devido à imobilização do membro lesionado a musculatura tende-se a hipotrofiar dificultando
a paciente na realização da macha. Através dos exercícios de fortalecimento muscular a
paciente teve um aumento satisfatório no trofismo muscular.
Com o processo inflamatório dos tendões causada por esta patologia, o sistema
musculoesquelético que compõe a pata de ganso propende a ficar tensionada, com isso a
paciente tende a imobilizar a região afetada por essa inflamação, causando a diminuição da
amplitude de movimento.
Por meio de alongamentos passivos e ativos, a paciente teve sua ADM recuperada por
completo proporcionando a ela o retorno da funcionalidade do corpo.
A paciente apresentando essas características, submetida a sessões de fisioterapia e
tratamentos conservadores, apresentou cada vez mais um quadro de melhora progressiva
aumentando sua qualidade de vida.
Em sua última sessão, visto que os objetivos traçados foram alcançados, a paciente relatou
não estar sentindo mais dor no membro inferior esquerdo, e sua amplitude de movimento foi
recuperada.
Gráfico 1 - Apresentação da intensidade da dor (EVA), da 1ª à 16ª sessão.
Fonte: Dados da pesquisa (2019).
O gráfico 1 demonstra a comparação do quadro álgico da 1ª e 16ª sessão realizadas. Nela
pode-se observar que na 1ª a dor era constante enquanto na 16ª sessão a dor foi cessada.
Foi realizado TENS, crioterapia e segundo Andrews et al. (2000), Bonfá (2000), Kitchen
(2003) e O’ Sullivan (2004), a neurofisiologia da TENS convencional está baseada na teoria
das comportas de Melzack e Wall (1965). Nesse modo de estimulação, irá ocorrer uma
analgesia segmentar localizada no dermátomo decorrente da interferência da mensagem
dolorosa.
Esta analgesia também pode ser interpretada como um aumento no limiar da dor e a TENS
convencional é responsável por este efeito uma vez que vai interferir na transmissão das
sensações dolorosas para os níveis supra-espinais (ORANGE et al., 2003; RESENDE et al.,
2004).
Já Bleakley et al. (2004), explica que o gelo atua minimizando os efeitos negativos do
processo inflamatório, como o edema e também é responsável por produzir um alívio da dor
que surge após uma lesão tecidual ou trauma.
Em outro estudo, Felício et al. (2005), relatou que as três modalidades promoveram melhora
sintomatológica, entretanto, com base na sua pesquisa, a associação da TENS com a
Crioterapia (Criotens) foi responsável por promover os maiores efeitos analgésicos.
0
1
2
3
4
5
1ª Sessão 16ª Sessão
força diminuída força moderada força normal
Gráfico 2 – Representação do grau de força muscular do joelho esquerdo.
Fonte: Dados da pesquisa (2019).
Tabela 1: Escala de Avaliação da Força Muscular
Grau Classificação
0 Não se percebe nenhuma contração
1 Traço de contração, sem produção do movimento
2 Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade
3 Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional
4 Realiza movimento contra resistência externa moderada e grave
5 É capaz de superar maior quantidade de resistência que o nível anterior
Fonte: https://blogeducacaofisica.com.br/forca-muscular/escala-de-avaliacao-da-forca-muscular/
O gráfico 2 demonstra o grau de força muscular do membro inferior esquerdo, pode-se notar
que na 1ª sessão, a paciente apresentava um grau de força diminuída enquanto na 16ª sessão a
recuperação de força foi absoluta.
Tabela 2: Valores da amplitude de movimento (ADM) obtidos através da goniômetria.
ADM do membro esquerdo 1ª sessão 16ª sessão
Flexão de joelho 140º 160º
Extensão de joelho 150º 180º
Fonte: Dados da pesquisa (2019).
Sendo assim, a partir dos exercícios de mobilização, pode-se perceber que a paciente obteve
melhora de ADM, dos movimentos de flexão e extensão de joelho.
Para manter a ADM normal, os segmentos devem ser movidos por suas amplitudes
disponíveis periodicamente, seja a amplitude articular ou muscular. As atividades de ADM
são realizadas para manter ou melhorar a mobilidade das articulações e dos tecidos moles de
modo a minimizar a perda de flexibilidade dos tecidos e a formação de contraturas (KISNER;
COLBY, 2005).
5. CONCLUSÃO
Pode-se notar neste estudo que os efeitos obtidos através da abordagem fisioterapêutica,
utilizando-se recursos como a eletroterapia, crioterapia, exercícios ativos (cinesioterapia) e
alongamentos foram positivos no tratamento dessa paciente, promovendo uma melhora do
quadro álgico, funcionalidade do membro e deambulação,resultando, consequentemente,em
uma melhora na sua qualidade de vida.
É importante levar em conta a individualidade do ser humano, considerando cada aspecto do
paciente, inclusive suas limitações. O tratamento fisioterapêutico deve estar atento nesse
sentido, objetivando resultados que seja duradouros.
Neste caso, a utilização dos métodos terapêuticos resultaram no alivio da dor, na restauração
da ADM, melhoria na flexibilidade muscular, proporcionando assim para essa paciente, uma
melhor condição ao realizar suas atividades de vida diária.
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TRIBIOLI, Ricardo Alexandre. Análise crítica atual sobre a TENS envolvendo
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https://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/56/58-
_AnYlise_crYtica_parYmetros_do_TENS_para_controle_da_dor.pdf
7. ANEXOS
FIGURA 1-Vista medial do joelho
Fonte :https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Vista-medial-do-joelho-Mostra-a-intimidade-entre-os-
tendoes-que-formam-a-pata_fig1_267553703
FIGURA 2 -Tendões que compoem a pata de ganso
Fonte: https://www.acessa.com/saude/arquivo/noticias/2018/11/05-tendinite-pata-ganso-saiba-como-tratar/