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Tratamento fisioterapêutico para gonartrose

Nayara Barbosa Santiago Souza¹

nayarabsantiago@yahoo.com.br Dayana Priscila Maia Mejia

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Pós-graduação em Fisioterapia Traumato–Ortopédica com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila

Resumo

Este documento relata sobre a degeneração da articulação do joelho, que é conhecida como

gonartrose. Tal articulação é de suma importância para o membro inferior, já que fornece

estabilidade e mobilidade para todos os aspectos da cinemática. Como o joelho é uma

articulação que suporta peso está muito susceptível a ter alterações degenerativas, como por

exemplo, a artrose.

A gonartrose pode causar séria incapacidade para o indivíduo, já que com o decorrer dos

anos, a degeneração da articulação (diminuição do espaço articular, presença de osteófitos,

constante atrito mecânico), a fraqueza e encurtamento dos músculos ligados ao joelho,

alterações proprioceptivas e conseqüentes dores fortes impossibilitam o paciente a realizar

suas atividades funcionais.

O tratamento fisioterapêutico é de grande relevância para a melhora deste paciente, tendo

como objetivos, amenizar o quadro álgico, diminuir a solicitação da articulação do joelho,

dar maior mobilidade à articulação, facilitar maior nutrição da cartilagem, diminuir rigidez

e fraqueza muscular. São utilizadas técnicas de terapia manual, como por exemplo, a

crochetagem, mobilização e decoaptação articular, liberação de fáscias, além da

eletrotermoterapia. Num estágio mais avançado do tratamento o paciente faz exercícios de

cinesioterapia resistiva e mecanoterapia, possibilitando ao paciente executar suas atividades

dentro da normalidade.

Palavras-chave: Gonartrose; Dor; Tratamento fisioterapêutico.

Abstract

This document reports about the degeneration of the knee’s articulation, known as

gonarthrosis. That articulation is very important for the inferior member, since it provides

stability and mobility for all the aspects of cinematics. As the knee is one articulation that

bears weight, it is very susceptible of having degenerative variations, like arthrosis.

The gonarthrosis can cause serious disability to an individual, once, over the years, the

degeneration of articulation (reduction of joint space, presence of osteophytes, constant

mechanical friction), the instability and shortening of muscles connected to the knees,

proprioceptive changes and, consequently, severe pain, unable the patient of doing his

functional activities.

The physiotherapy treatment has a great relevance for the improvement of this patient, aiming

to ease the painful board, to reduce the application of the knee’s articulation, to give a

greater mobility to the articulation, to facilitate a better cartilage nutrition, to reduce rigidity

and muscles’ weakness. Some manual therapy techniques are used, for example, the

crochetage, the mobilization and joint decoaptation, liberation of fascias, besides the electro-

thermotherapy. In a further stage of the treatment, the patient does restrictive kinesiotherapy

exercises and mechanotherapy, enabling him to execute his activities regularly.

Keywords: Gonarthrosis; Pain; Physiotherapy treatment.

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1. Introdução

A artrose de joelho, conhecida por gonartrose, é um dos tipos mais frequentes de artose e é

caracterizada pelo desgaste da articulação do joelho, que envolve o fêmur, a tíbia e a patela.

Geralmente, seu acometimento é por desgaste natural da articulação por uso, mas pode ser

também secundário a outras lesões, como fraturas, osteonecrose, ou algum outro tipo de

acometimento em tal articulação. Muitas vezes, ela é ocasionada pela má posição estrutural

das articulações do joelho.

Clinicamente, ela se apresenta com um quadro álgico progressivo no joelho, agravando-se aos

esforços e à movimentação excessiva. Frequentemente também apresenta-se com uma

limitação articular, rigidez muscular, aumento de volume e deformidade do joelho.

No processo inicial o tratamento conservador é o mais indicado e se dá pela perda de peso,

redução da carga no joelho, fisioterapia e medicações para tentar impedir a evolução do

quadro. Em fases mais avançadas, opta-se por tratamento cirúrgico, tais como a artroscopia, o

osteotomia e em último caso, a prótese de joelho como tratamento definitivo. Para os

pacientes que se sujeitam ao tratamento fisioterapêutico, estes têm grande reultado, já que a

fisioterapia, além de reduzir e/ou extinguir a dor, reeduca a postura, facilitando o ganho

funcional durante as AVD´s (atividades da vida diária) e AVP´s (atividades da vida

profissional), contribuindo assim, para manter a qualidade de vida.

2. Metodologia

Foi realizada uma revisão de literatura, cujas palavras-chaves foram: Gonartrose, Dor,

Tratamento Fisioterapêutico; e similares em inglês. Para realização deste artigo foram

consultadas obras em traumato-ortopedia, fisioterapia e cinesiologia. Foram realizadas

também leituras de artigos em sites fidedignos para enriquecer este trabalho e dos quais foram

retiradas figuras que possibilitam mostrar realmente o que é a gonartrose e uma das técnicas

usadas para o tratamento de tal patologia, a crochetagem.

Após a consulta de tais bibliografias foram selecionados estudos que remetem à anatomia do

joelho, ao desenvolvimento da gonartrose e principalmente ao tratamento fisioterapêutico que

o paciente se submete quando apresenta tal patologia.

3. Revisão de literatura

Anatomofisiologia do joelho

O joelho, do latim Genu, é um complexo articular que envolve as seguintes estruturas ósseas:

fêmur, tíbia e rótula. O joelho é a articulação intermédia do membro inferior, é a maior do

corpo e uma das mais complexas em termo de biomecânica. É constituída por três

articulações: a tíbio-femural, a fémuro-rotuliana e tíbio-peroneal superior.

Tal articulação, além de possuir uma grande estabilidade em extensão máxima, ainda tem uma

boa mobilidade a partir de certo ângulo de flexão. O joelho resolve estas contradições devido

a sua mecânica. Porém, como as suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição

necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a sofrer lesões, tanto traumáticas

(acidentes e quedas), quanto degenerativas (desgaste, envelhecimento). As traumáticas

possibilitam entorses e luxações.Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho

está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e meniscais.

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Figura1- Anatomia do joelho

Fisiopatologia

A artrose é a doença articular degenerativa mais freqüente e a cartilagem sinovial é o tecido

inicialmente alterado. Esta está aderida à superfície dos ossos que se articulam entre si. É

formada por um tecido rico em proteínas, células e fibras colágenas.

A gonartrose (artrose no joelho) pode surgir em consequência de trauma, infecção,

meniscectomia, lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular, mas também pode

surgir sem causa aparente.

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A dor, o processo inflamatório, a degeneração e a rigidez articular ocasionadas pela

doença, deficiências musculoesqueléticas presentes nos pacientes com artrose,

promovem incapacidades em atividades funcionais relacionadas à flexo-extensão de

joelho e à constante descarga de peso na articulação, conforme observado nos relatos

de dificuldades nas atividades de subir e descer escadas, permanecer em pé e

caminhar.a dor e a dificuldade nas AVD’s, dependência física, restrição à

mobilidade e à integração social geradas pelas incapacidades aumentam a ansiedade,

o desânimo e podem culminar no aparecimento de depressão. (ALEXANDRE,

2008:330)

A incapacidade gerada pela gonartrose leva ainda os idosos à pior percepção de saúde mental,

seja porque apresentam dor ou porque a dor persistente desencadeou um processo depressivo.

Dessa forma, a depressão e a ansiedade podem intensificar os efeitos da artrose por

exacerbarem a dor e as limitações funcionais.

A obesidade é um dos fatores que pode levar à artrose, já que um peso excessivo sobre

algumas articulações é extremamente prejudicial, sendo que as forças compressivas nos

joelhos durante a marcha são muito maiores em indivíduos obesos que naqueles com peso

normal. Nas pessoas que já sofrem desta patologia, o excesso de peso pode levar a que a

artrose se converta num problema crónico, podendo por vezes ser criado um ciclo vicioso de

obesidade – dor – repouso.

Tem início também quando alguns constituintes protéicos modificam-se e outros diminuem

em número ou tamanho. Há tentativa de reparação através da proliferação das células da

cartilagem, mas o resultado final do balanço entre destruição e regeneração é uma cartilagem

que perde sua superfície lisa que permite adequado deslizamento das superfícies ósseas.

Este processo acompanha-se de liberação de enzimas que estão dentro das células

cartilaginosas. A ação destas enzimas provoca reação inflamatória local acentuando assim a

lesão nos tecidos. Na superfície articular da cartilagem aparecem erosões, ficando assim como

se estivesse cheia de pequenas crateras. A progressão da doença leva ao comprometimento do

osso adjacente o qual fica com fissuras e cistos.

Nas figuras a seguir, verifica-se a representação da cartilagem articular em estado normal e a

representação da cartilagem com degeneração.

Figura 2- Representação (verde) da cartilagem articular em estado normal

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Figura3- Representação da cartilagem com alguma degeneração

Ao mesmo tempo, como uma tentativa de expandir a superfície de contato e procurando maior

estabilidade, o osso prolifera. Mas não é um osso normal, sendo mais rígido e mais suscetível

a microfraturas que ocorrem principalmente em articulações que suportam peso, os chamados

osteófitos.

Os sinais e os sintomas são geralmente localizados. No início da doença, a dor ocorre quando

o paciente movimenta a articulação, aliviando com o repouso. Com o tempo, a dor passa a

ocorrer mesmo com esforço mínimo ou em repouso. A cartilagem não tem nervos, por isso

não é sensível à dor. Esta é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação.

Alguns dados clínicos que ajudam a caracterizar o quadro são a dor, rigidez, deformidade

(como o varismo), sinais inflamatórios, crepitação e claudicação. Além disso, a artrose

apresenta alguns sinais radiográficos, tais como: estreitamento da interlinha articular,

condensação subcondral, presença de osteófitos. Sem falar na progressiva subluxação

articular.

Nas figuras abaixo é mostrada a radiografia do joelho normal e o que possui desgaste

completo da cartilagem. Observam-se pequenas saliências ósseas, conhecidas por osteófitos.

Figuras 4 – Radiografia do joelho normal

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Figura 5 – Radiografia do joelho com desgaste da cartilagem.

Aparentemente devido à reação inflamatória local todos os elementos da articulação sofrem

hipertrofia: cápsula, tendões, músculos e ligamentos. As articulações sofrem aumento de

volume e podem estar com calor local.

Para Gann (2005), a gonartrose atinge mais o sexo feminino que o masculino. Isto deve-se às

diferenças anatômicas entre os dois sexos: maior diâmetro transversal da bacia feminina

(vantagem obstétrica) que implica um maior ângulo em valgo do joelho.

Figura 6 – Diferenças anatômicas entre o homem e a mulher

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A estrutura mecânica do ortostatismo e da marcha humana assenta na posição vertical das

tíbias. Na marcha, quando apenas um pé apoia no solo e o outro avança, comumente chamada

de fase de apoio, o peso do corpo ficaria medialmente ao eixo da tíbia apoiada, se não

existissem importantes mecanismos de recentragem da carga. Um desses mecanismos é

dinâmico e é obtido pela ação do músculo tensor da fáscia lata; o outro é estático ou

anatômico e deriva da inclinação para dentro das diáfises femurais que assim colocam os

joelhos e tíbias o mais próximo possível do eixo das cargas geradas pelo peso do corpo (as

tíbias são verticais).

Durante a marcha, o stress na cartilagem articular é muito maior do que o considerado

unicamente pelo peso do corpo. A deformidade varizante pode facilmente sobrecarregar o

compartimento medial, levando à ruptura da cartilagem.

O grau de comprometimento é bastante variado. A doença pode evoluir até a destruição da

articulação ou estacionar a qualquer momento. A gonartrose se dá primeiramente nas áreas de

menor contato entre as duas superfícies articulares, que são os locais onde a nutrição da

cartilagem hialina é menor, pois depende do embebimento/esvaziamento (efeito de esponja).

A tendência degenerativa que conduz à artrose do compartimento externo da tróclea fémuro-

rotuliana será tanto maior quanto maior for o ângulo em varo do joelho, porque menor a

nutrição das suas cartilagens.

A gonartrose é caracterizada pela presença de: dor articular, espasmos musculares, rigidez,

limitação do movimento, desgaste e fraqueza muscular, diminuição da resistência muscular,

tumefação articular, mau alinhamento articular e deformidades, crepitação, alteração da

marcha e perda de função. Durante a inflamação ocorre calor, rubor, tumefação e dor.

A dor de um doente com artrose tem um ritmo, ou seja, tem um modo de ser ao longo do dia.

É uma dor mecânica, pelo fato de se agravarem ao longo do dia, em consequência aos

esforços físicos, melhorando quando o paciente repousa. A rigidez surge, sobretudo, ao iniciar

os movimentos. A limitação do movimento pode surgir precocemente, ao contrário das

deformações que, em regra são tardias.

Devido ao desuso, consequência ao quadro álgico, os músculos quadríceps e isquiotibiais

sofrem hipotrofia, favorecendo a limitação do movimento e da funcionalidade. Caminhadas

mais longas e o subir e descer escadas vão se tornando cada vez mais difícil de serem

realizados.

Exame Fisioterapêutico

Durante a cuidadosa avaliação fisioterapêutica, podem-se observar as seguintes

características, de acordo com Becker e Dolken (2008):

1- Pele e Subpele

- Edemas, pele tensa e brilhante ( fase inflamatória da artrose )

- Hipertemia da pele que reveste o joelho

2- Anomalias em relação à postura e ao biótipo

- A intensidade da artrose provoca o aumento dos desvios dos membros inferiores

- Contratura do joelho em flexão

3- Inserções tendíneas, ligamentos e articulações

- Aumento de volume extra ou intracapsular

- Derrame: aumento do recesso suprapatelar de líquido nas bursas ao lado dos côndilos

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- Dor à palpação

- Diminuição da mobilidade do ligamento patelar

4- Musculatura

- Fraqueza dos músculos do membro inferior, em conseqüência da dor

- Encurtamento e rigidez muscular

- Instabilidade da articulação do joelho, devido o quadro álgico

5- Mobilidade

- Limitação de flexão e extensão, provocando diminuição da funcionalidade e modifiicando a

estática da marcha e resultando, a longo prazo, na sobrecarga das articulações de quadris,

tornozelos e coluna lombar

- Atrito intra-articular: leva ao aumento da temperatura e em conseqüência, aumento de

derrame intra-articular

- Mobilidade articular: reduzida em extensão, flexão e rotação

- Coluna lombar: as reações nociceptivas do joelho refletem-se no segmento motor L3 e L4,

provocando, secundariamente, distúrbios funcionais

Sintomatologia e Estágios

O desgaste da cartilagem articular é em primeira fase, assintomático. O comportamento motor

já apresenta modificações antes do paciente manifestar sintomas articulares.

Segundo Becker e Dolken (2008), a artrose é dividida em três estágios que são mostrados a

seguir.

Estágio 1

Sintomas Causas

Instabilidade articular progressiva Frouxidão ligamentar, por causa da redução

do espaço articular

Dor em conseqüência à constante solicitação

e à fadiga

Hipertonia reflexa dolorosa, proveniente da

instabilidade

Tensão muscular De origem reflexa, desencadeada pela dor

Redução da mobilidade Quadro álgico e tensão muscular

Alteração do comportamento motor Dores e tensão muscular

Lesão da cartilagem Lesão cartilaginosa

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Estágio 2

Sintomas Causas

Dor aos movimentos sem carga Alterações reflexas das inserções tendíneas

e do tecido muscular adjacente

Dor durante a mobilização passiva Irritação da cápsula articular

Dor ao iniciar os movimentos Os elementos do líquido sinovial aderem

entre si em estado de repouso

Dor ao frio O frio promove aderências dolorosas na

membrana sinovial

Contratura Dor e mudança no comportamento motor

Diminuição de força muscular Dor e alteração no comportamento motor

Desgaste cartilaginoso e espessamento ósseo

subjacente à cartilagem articular

Desgaste da cartilagem articular

Estágio 3

Sintomas Causas

Abrasão superficial óssea Solicitação constante da cartilagem quase

totalmente destruída

Osteófitos Devido às forças tangenciais que

acompanham os movimentos

Inflamação articular e edema dos tecidos

moles

Atrito mecânico

Derrame articular

Rigidez matinal

Dores em repouso, noturnas e persistentes

Processo inflamatório e aumento da pressão

na luz das veias do tecido ósseo

Aumento das contraturas articulares até à

deformidade e rigidez articular completa

Dores que impossibilitam o movimento

normal

Tratamento Fisioterapêutico

Para Becker e Dolken (2008), o tratamento clínico consiste em analgésicos e anti-

inflamatórios não esteróides, apoios de marcha ou de assento, fisioterapia e redução das

atividades pesadas. Os exercícios de aumento da mobilidade e de prevenção de contraturas

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são importantes, sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso: dor – restrição da

mobilidade – posição antálgica viciosa – perda funcional – aumento da dor, entre outros.

O tratamento fisioterapêutico é realizado para reduzir o quadro álgico, diminuir a solicitação

da articulação do joelho, preservar a função das articulações e facilitar sua mobilidade para

extensão, flexão e rotação, melhorar o estado nutritivo da cartilagem articular e promover a

reabsorção, além de diminuir a rigidez muscular e preservar e aumentar a força da

musculatura envolvida.

Manter a mobilidade articular, através de técnicas manuais e exercícios, é de grande

relevância para os pacientes com gonartrose, já que a perda de amplitude de movimento

provoca encurtamento, contratura em músculos e estruturas capsulares, dificultando e muitas

vezes impedindo a funcionalidade.

As aplicações do calor ou do frio são recursos valiosos na prática da fisioterapia, tanto para

alívio das dores quanto na melhora da funcionalidade das articulações. O uso do calor no

tratamento de pacientes portadores de gonartrose é de grande eficácia, pois tem a função de

analgesia, aumento da extensibilidade do tecido do colágeno e flexibilidade dos tecidos

músculo-tendíneos, diminuição da rigidez das articulações, melhora do espasmo muscular e

da circulação.

Os efeitos terapêuticos da crioterapia também são importantes, já que atuam na diminuição do

espasmo muscular, alívio da dor, prevenção do edema, diminuição das reações inflamatórias,

por sua ação vasoconstritora, além de ser eficaz nos traumatismos (entorses, contusões,

distensões musculares).

Além da crioterapia e/ou calor superficial para diminuição do quadro álgico e inflamação são

utilizados também eletroterapia, como o TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea),

interferencial e ultra-som. Introduzida à profissão no início dos anos 1970, a estimulação elétrica nervosa

transcutânea (TENS) foi rapidamente aceita como uma modalidade padrão para o

controle da dor, tanto crônica quanto aguda. A estimulação elétrica controla a dor de

uma forma não invasiva e sem fazer uso de narcóticos. Com a TENS, uma corrente

elétrica é aplicada às terminações nervosas na pele, as quais viajam até o cérebro

através de fibras nervosas seletivas. (KAHN, 2001:102)

Dentre as condutas de terapia manual estão: a decoaptação e mobilizações na articulação –

através do deslizamento na posição terapêutica, objetiva a preservação da mobilidade articular

e sua funcionalidade, além de melhorar a nutrição da cartilagem articular- , liberação de

fáscias e crochetagem que são técnicas de essencial importância para a boa evolução do

tratamento. Estas duas últimas mencionadas favorecem a quebra de aderências e fibroses e

conseqüentemente um maior ganho de amplitude de movimento.

Há a necessidade dos alongamentos das musculaturas interligadas ao joelho, como

quadríceps, isquiotibiais, trato íliotibial, tensor da fáscia lata, facilitando a preservação da

elasticidade da musculatura envolvida, além dos exercícios de fortalecimento, através da

cinesio e mecanoterapia, realizados numa fase mais avançada do tratamento, essenciais para

recuperar a força e o tônus muscular, promovendo uma maior estabilidade à tal articulação e

impedindo a incapacidade do paciente, já que a fraqueza muscular da articulação osteoartrítica

facilita à tal condição.

Dando uma maior ênfase à técnica de crochetagem, pode-se dizer que esta é uma técnica

manipulativa, não invasiva, indolor, utilizada no tratamento das disfunções

osteomioarticulares, trabalhando a quebra de fibroses e aderências entre os diferentes planos

de deslizamento dos músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a mobilidade e

funções normais.

Com o uso de ganchos aplicados e mobilizados sobre a pele, a crochetagem promove um

realinhamento dos tecidos moles, provocando um movimento entre as fibras do tecido

conjuntivo e um aumento da extensibilidade tecidual, e consequentemente um aumento do

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alinhamento ordenado do colágeno dentro dos tecidos, restaurando o movimento funcional e

otimizando de forma imediata a capacidade do sistema miotendíneo. Auxilia também a

nutrição do tecido e a drenagem tecidual, removendo esses metabólicos acumulados e

promovendo um efeito circulatório e vascularização profunda.

A figura a seguir mostra a técnica de crochetagem sendo feita na região do joelho.

Figura 7. Crochetagem em joelho

4. Conclusão

A fisioterapia é cada vez mais difundida, ganhando espaço no rol de tratamentos

conservadores, já que tem ocorrido a redução da atuação de apenas medicamentos e

conseqüentes cirurgias. E dentro desse contexto, a gonartrose entra perfeitamente. Cuidados

médicos adequados e a atuação da fisioterapia no tempo oportuno podem evitar que tal

patologia provoque danos que levem à limitação funcional e provável incapacidade. Porém, o

tratamento fisioterapêutico não cabe apenas quando a doença já está instalada. A fisioterapia

preventiva, com objetivo de atuar sobre os fatores etiológicos de uma enfermidade, evitando

que esta venha se instalar, e conseqüentemente que danos e deformidades ocorram, tem

grande relevância para a sociedade. Cabe a esses profissionais orientarem quanto às ações que

evitem o estabelecimento de deformidades.

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