proposta de tratamento fisioterapêutico na reabilitação vest

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2 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO NATÁLIA GANIN PONTES PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA PACIENTES COM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA. Belém - Pará 2008

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Artigo: Proposta de tratamento fisioterapêutico na reabilitação vestibular

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Page 1: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

2

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO

NATAacuteLIA GANIN PONTES

PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA

REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA PACIENTES COM VERTIGEM

POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

Beleacutem - Paraacute

2008

3

DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO

NATAacuteLIA GANIN PONTES

PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA

REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL

PAROXIacuteSTICA BENIGNA

Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de

Fisioterapia do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e

da Sauacutede da UNAMA como requisito para

obtenccedilatildeo do grau em fisioterapia orientado

pela Prof Esp Carla Cristina Alvarez Serratildeo

Beleacutem ndash Paraacute

2008

4

DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO

NATAacuteLIA GANIN PONTES

PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA

REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL

PAROXIacuteSTICA BENIGNA

Trabalho de conclusatildeo de curso

apresentado ao curso de fisioterapia

do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e

da Sauacutede da Universidade da

Amazocircnia como requisito para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de fisioterapeuta

Banca Examinadora

________________________ Prof

________________________ Prof

Apresentado em __ __ __

Conceito ___________

BELEacuteM 2008

5

A todos aqueles que nos ajudaram

6

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos

meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre

precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas

Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo

na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata

Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu

amor Diego

E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito

obrigada

Nataacutelia Ganin Pontes

Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha

irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na

universidade

Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os

momentos ao meu lado

Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos

ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida

Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos

Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade

Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o

suporte cientifico e motivacional

Diego de Castro

7

RESUMO

A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da

reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela

VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais

fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por

igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa

foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das

bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a

reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e

outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem

efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios

sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a

ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades

normais com maior celeridade

PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

8

ABSTRACT

In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular

rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign

paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this

thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a

descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to

May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea

collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We

come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in

patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular

system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na

appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be

applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life

KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices

9

LISTA DE FIGURAS

Paacuteginas

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16

Figura 3 - Labirinto membranoso 17

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20

Figura 8 - Aparelho vestibular 21

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23

Figura 11 - Sistema vestibular central 23

Figura 12 - Mecanismo do push pull 24

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27

Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33

Figura 16 - Teste de deitar de lado 34

Figura 17 - Teste de girar 35

Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41

Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42

Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45

10

LISTA DE SIGLAS

VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna

AVD Atividade de Vida Diaacuteria

AVP Atividade de Vida Profissional

RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular

RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal

CSC Canais Semicirculares

DHI Dizziness Handcap Inventory

CSA Canal Semicircular Anterior

CSP Canal Semicircular Posterior

CSH Canal Semicircular Horizontal

RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular

UNAMA Universidade da Amazocircnia

UEPA Universidade do Estado do Paraacute

UFPA Universidade Federal do Paraacute

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 2: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

3

DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO

NATAacuteLIA GANIN PONTES

PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA

REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL

PAROXIacuteSTICA BENIGNA

Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de

Fisioterapia do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e

da Sauacutede da UNAMA como requisito para

obtenccedilatildeo do grau em fisioterapia orientado

pela Prof Esp Carla Cristina Alvarez Serratildeo

Beleacutem ndash Paraacute

2008

4

DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO

NATAacuteLIA GANIN PONTES

PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA

REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL

PAROXIacuteSTICA BENIGNA

Trabalho de conclusatildeo de curso

apresentado ao curso de fisioterapia

do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e

da Sauacutede da Universidade da

Amazocircnia como requisito para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de fisioterapeuta

Banca Examinadora

________________________ Prof

________________________ Prof

Apresentado em __ __ __

Conceito ___________

BELEacuteM 2008

5

A todos aqueles que nos ajudaram

6

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos

meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre

precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas

Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo

na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata

Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu

amor Diego

E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito

obrigada

Nataacutelia Ganin Pontes

Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha

irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na

universidade

Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os

momentos ao meu lado

Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos

ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida

Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos

Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade

Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o

suporte cientifico e motivacional

Diego de Castro

7

RESUMO

A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da

reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela

VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais

fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por

igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa

foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das

bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a

reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e

outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem

efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios

sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a

ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades

normais com maior celeridade

PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

8

ABSTRACT

In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular

rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign

paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this

thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a

descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to

May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea

collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We

come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in

patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular

system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na

appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be

applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life

KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices

9

LISTA DE FIGURAS

Paacuteginas

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16

Figura 3 - Labirinto membranoso 17

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20

Figura 8 - Aparelho vestibular 21

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23

Figura 11 - Sistema vestibular central 23

Figura 12 - Mecanismo do push pull 24

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27

Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33

Figura 16 - Teste de deitar de lado 34

Figura 17 - Teste de girar 35

Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41

Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42

Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45

10

LISTA DE SIGLAS

VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna

AVD Atividade de Vida Diaacuteria

AVP Atividade de Vida Profissional

RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular

RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal

CSC Canais Semicirculares

DHI Dizziness Handcap Inventory

CSA Canal Semicircular Anterior

CSP Canal Semicircular Posterior

CSH Canal Semicircular Horizontal

RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular

UNAMA Universidade da Amazocircnia

UEPA Universidade do Estado do Paraacute

UFPA Universidade Federal do Paraacute

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 3: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

4

DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO

NATAacuteLIA GANIN PONTES

PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA

REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL

PAROXIacuteSTICA BENIGNA

Trabalho de conclusatildeo de curso

apresentado ao curso de fisioterapia

do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e

da Sauacutede da Universidade da

Amazocircnia como requisito para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de fisioterapeuta

Banca Examinadora

________________________ Prof

________________________ Prof

Apresentado em __ __ __

Conceito ___________

BELEacuteM 2008

5

A todos aqueles que nos ajudaram

6

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos

meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre

precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas

Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo

na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata

Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu

amor Diego

E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito

obrigada

Nataacutelia Ganin Pontes

Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha

irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na

universidade

Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os

momentos ao meu lado

Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos

ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida

Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos

Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade

Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o

suporte cientifico e motivacional

Diego de Castro

7

RESUMO

A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da

reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela

VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais

fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por

igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa

foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das

bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a

reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e

outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem

efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios

sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a

ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades

normais com maior celeridade

PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

8

ABSTRACT

In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular

rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign

paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this

thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a

descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to

May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea

collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We

come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in

patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular

system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na

appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be

applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life

KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices

9

LISTA DE FIGURAS

Paacuteginas

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16

Figura 3 - Labirinto membranoso 17

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20

Figura 8 - Aparelho vestibular 21

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23

Figura 11 - Sistema vestibular central 23

Figura 12 - Mecanismo do push pull 24

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27

Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33

Figura 16 - Teste de deitar de lado 34

Figura 17 - Teste de girar 35

Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41

Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42

Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45

10

LISTA DE SIGLAS

VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna

AVD Atividade de Vida Diaacuteria

AVP Atividade de Vida Profissional

RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular

RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal

CSC Canais Semicirculares

DHI Dizziness Handcap Inventory

CSA Canal Semicircular Anterior

CSP Canal Semicircular Posterior

CSH Canal Semicircular Horizontal

RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular

UNAMA Universidade da Amazocircnia

UEPA Universidade do Estado do Paraacute

UFPA Universidade Federal do Paraacute

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 4: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

5

A todos aqueles que nos ajudaram

6

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos

meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre

precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas

Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo

na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata

Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu

amor Diego

E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito

obrigada

Nataacutelia Ganin Pontes

Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha

irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na

universidade

Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os

momentos ao meu lado

Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos

ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida

Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos

Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade

Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o

suporte cientifico e motivacional

Diego de Castro

7

RESUMO

A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da

reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela

VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais

fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por

igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa

foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das

bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a

reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e

outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem

efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios

sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a

ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades

normais com maior celeridade

PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

8

ABSTRACT

In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular

rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign

paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this

thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a

descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to

May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea

collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We

come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in

patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular

system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na

appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be

applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life

KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices

9

LISTA DE FIGURAS

Paacuteginas

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16

Figura 3 - Labirinto membranoso 17

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20

Figura 8 - Aparelho vestibular 21

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23

Figura 11 - Sistema vestibular central 23

Figura 12 - Mecanismo do push pull 24

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27

Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33

Figura 16 - Teste de deitar de lado 34

Figura 17 - Teste de girar 35

Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41

Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42

Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45

10

LISTA DE SIGLAS

VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna

AVD Atividade de Vida Diaacuteria

AVP Atividade de Vida Profissional

RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular

RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal

CSC Canais Semicirculares

DHI Dizziness Handcap Inventory

CSA Canal Semicircular Anterior

CSP Canal Semicircular Posterior

CSH Canal Semicircular Horizontal

RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular

UNAMA Universidade da Amazocircnia

UEPA Universidade do Estado do Paraacute

UFPA Universidade Federal do Paraacute

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 5: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

6

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos

meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre

precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas

Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo

na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata

Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu

amor Diego

E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito

obrigada

Nataacutelia Ganin Pontes

Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha

irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na

universidade

Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os

momentos ao meu lado

Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos

ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida

Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos

Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade

Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o

suporte cientifico e motivacional

Diego de Castro

7

RESUMO

A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da

reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela

VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais

fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por

igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa

foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das

bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a

reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e

outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem

efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios

sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a

ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades

normais com maior celeridade

PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

8

ABSTRACT

In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular

rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign

paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this

thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a

descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to

May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea

collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We

come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in

patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular

system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na

appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be

applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life

KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices

9

LISTA DE FIGURAS

Paacuteginas

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16

Figura 3 - Labirinto membranoso 17

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20

Figura 8 - Aparelho vestibular 21

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23

Figura 11 - Sistema vestibular central 23

Figura 12 - Mecanismo do push pull 24

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27

Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33

Figura 16 - Teste de deitar de lado 34

Figura 17 - Teste de girar 35

Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41

Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42

Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45

10

LISTA DE SIGLAS

VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna

AVD Atividade de Vida Diaacuteria

AVP Atividade de Vida Profissional

RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular

RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal

CSC Canais Semicirculares

DHI Dizziness Handcap Inventory

CSA Canal Semicircular Anterior

CSP Canal Semicircular Posterior

CSH Canal Semicircular Horizontal

RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular

UNAMA Universidade da Amazocircnia

UEPA Universidade do Estado do Paraacute

UFPA Universidade Federal do Paraacute

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 6: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

7

RESUMO

A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da

reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela

VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais

fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por

igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa

foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das

bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a

reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e

outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem

efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios

sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a

ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades

normais com maior celeridade

PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

8

ABSTRACT

In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular

rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign

paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this

thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a

descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to

May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea

collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We

come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in

patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular

system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na

appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be

applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life

KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices

9

LISTA DE FIGURAS

Paacuteginas

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16

Figura 3 - Labirinto membranoso 17

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20

Figura 8 - Aparelho vestibular 21

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23

Figura 11 - Sistema vestibular central 23

Figura 12 - Mecanismo do push pull 24

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27

Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33

Figura 16 - Teste de deitar de lado 34

Figura 17 - Teste de girar 35

Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41

Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42

Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45

10

LISTA DE SIGLAS

VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna

AVD Atividade de Vida Diaacuteria

AVP Atividade de Vida Profissional

RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular

RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal

CSC Canais Semicirculares

DHI Dizziness Handcap Inventory

CSA Canal Semicircular Anterior

CSP Canal Semicircular Posterior

CSH Canal Semicircular Horizontal

RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular

UNAMA Universidade da Amazocircnia

UEPA Universidade do Estado do Paraacute

UFPA Universidade Federal do Paraacute

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 7: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

8

ABSTRACT

In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular

rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign

paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this

thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a

descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to

May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea

collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute

(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We

come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in

patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular

system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na

appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be

applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life

KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices

9

LISTA DE FIGURAS

Paacuteginas

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16

Figura 3 - Labirinto membranoso 17

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20

Figura 8 - Aparelho vestibular 21

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23

Figura 11 - Sistema vestibular central 23

Figura 12 - Mecanismo do push pull 24

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27

Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33

Figura 16 - Teste de deitar de lado 34

Figura 17 - Teste de girar 35

Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41

Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42

Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45

10

LISTA DE SIGLAS

VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna

AVD Atividade de Vida Diaacuteria

AVP Atividade de Vida Profissional

RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular

RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal

CSC Canais Semicirculares

DHI Dizziness Handcap Inventory

CSA Canal Semicircular Anterior

CSP Canal Semicircular Posterior

CSH Canal Semicircular Horizontal

RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular

UNAMA Universidade da Amazocircnia

UEPA Universidade do Estado do Paraacute

UFPA Universidade Federal do Paraacute

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

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2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

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3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

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espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

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3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

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denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

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3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

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Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

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Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

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aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

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32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

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324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

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34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

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essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

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343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

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352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

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benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

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Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

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AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

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SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

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HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

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KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

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GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

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de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 8: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

9

LISTA DE FIGURAS

Paacuteginas

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16

Figura 3 - Labirinto membranoso 17

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20

Figura 8 - Aparelho vestibular 21

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23

Figura 11 - Sistema vestibular central 23

Figura 12 - Mecanismo do push pull 24

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27

Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33

Figura 16 - Teste de deitar de lado 34

Figura 17 - Teste de girar 35

Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41

Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42

Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45

10

LISTA DE SIGLAS

VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna

AVD Atividade de Vida Diaacuteria

AVP Atividade de Vida Profissional

RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular

RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal

CSC Canais Semicirculares

DHI Dizziness Handcap Inventory

CSA Canal Semicircular Anterior

CSP Canal Semicircular Posterior

CSH Canal Semicircular Horizontal

RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular

UNAMA Universidade da Amazocircnia

UEPA Universidade do Estado do Paraacute

UFPA Universidade Federal do Paraacute

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

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aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

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324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

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352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

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Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

51

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Manole 2004

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B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

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Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

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AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

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cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 9: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

10

LISTA DE SIGLAS

VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna

AVD Atividade de Vida Diaacuteria

AVP Atividade de Vida Profissional

RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular

RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal

CSC Canais Semicirculares

DHI Dizziness Handcap Inventory

CSA Canal Semicircular Anterior

CSP Canal Semicircular Posterior

CSH Canal Semicircular Horizontal

RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular

UNAMA Universidade da Amazocircnia

UEPA Universidade do Estado do Paraacute

UFPA Universidade Federal do Paraacute

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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52

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ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

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GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

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movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

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de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 10: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

11

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS 14

3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15

31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15

32 Controle Motor 24

33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25

34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26

35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29

36 A VPPB e o idoso 35

37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36

4 METODOLOGIA 39

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40

6 DISCUSSAtildeO 47

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50

APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53

ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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12

1 - INTRODUCcedilAtildeO

Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer

mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o

nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave

combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o

alcoolismo e o tabagismo

Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)

como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo

desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes

que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos

cefaacutelicos

Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar

como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma

craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica

Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e

axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e

aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na

orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila

relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida

em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer

mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que

partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e

proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da

VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal

Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado

por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na

fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na

corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na

crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease

Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes

de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas

simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados

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otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

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2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

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3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

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espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

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3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

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denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

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3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

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Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

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Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

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aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

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Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

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32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

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324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

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34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

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essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

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343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 12: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

13

otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB

estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por

Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias

vestibulares eou osteomioarticulares

Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na

reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB

atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da

tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os

objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das

vertigens e dos nistagmos

Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que

utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de

confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e

profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar

efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade

Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular

no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma

proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes

acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais

fisioterapeutas

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 13: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

14

2 ndash OBJETIVOS

21 ndash OBJETIVO GERAL

-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB

22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular

- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes

com VPPB

- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 14: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

15

3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO

31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular

Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs

componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um

processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta

motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que

enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central

sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao

eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-

oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular

(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo

durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade

cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas

Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo

reajustados por um processador adaptativo o cerebelo

312 - O aparelho vestibular

Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial

perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso

e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular

(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)

O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem

lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal

Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido

externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e

o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno

tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo

oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou

humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

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3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

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denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

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3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

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Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

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aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

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Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

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32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

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324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

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34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

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essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

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352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

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BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 15: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

16

espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por

outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares

(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva

Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3121 - Labirinto oacutesseo

Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura

enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o

vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos

Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 16: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

17

3122 - Labirinto membranoso

Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo

por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees

membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo

Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a

ampola

Figura 3 - Labirinto membranoso

Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg

3123 - Ceacutelulas ciliadas

De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada

ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo

consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por

este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo

As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm

em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma

membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 17: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

18

denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as

otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio

As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a

gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as

maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute

insensiacutevel agrave gravidade

Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC

Fonte Lundy 2004

Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas

Fonte Lundy 2004

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 18: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

19

3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica

Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de

nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em

dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e

canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior

proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior

originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior

Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)

Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg

3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular

Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria

labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma

ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas

ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente

suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo

eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 19: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

20

Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3125 - Canais Semicirculares (CSC)

Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois

verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o

horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois

terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas

quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e

posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum

Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais

superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os

posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os

laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando

paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente

dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo

e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo

Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola

contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas

sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a

rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da

cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou

inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os

receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo

rotacional

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

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Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

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canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

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ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 20: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

21

Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais

sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja

igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o

movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara

Figura 8 - Aparelho vestibular

Fonte Herdman 2002

3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos

Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas

respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo

linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa

gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo

mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila

inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas

imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a

frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular

Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam

reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na

vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante

ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 21: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

22

aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o

movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano

incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o

movimento acircntero-posterior

Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos

otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e

tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares

primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno

Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo

Fonte Herdman 2002

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 22: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

23

Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular

Fonte Lundy 2004

3127 - Sistema Vestibular Central

Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm

conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex

vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao

sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo

assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As

conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura

durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros

Figura 11 - Sistema vestibular central

Fonte Herdman 2002

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 23: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

24

32 ndash CONTROLE MOTOR

321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos

Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de

disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada

como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou

linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular

322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular

Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um

movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos

dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos

oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos

oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao

movimento da cabeccedila

323 - Mecanismo Push-pull

Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila

atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os

canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o

canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais

formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular

horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal

semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)

Figura 12 - Mecanismo do push pull

Fonte Lundy 2004

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

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um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

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cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

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movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 24: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

25

324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo

Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas

ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares

para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma

hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas

ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto

onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)

325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade

Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando

apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um

circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema

vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao

ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais

33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL

Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como

sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura

Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso

central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade

O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do

movimento corpoacutereo

O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos

para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos

posturais

As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema

sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da

posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle

da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos

corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a

estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

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LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo

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KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional

paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

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53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 25: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

26

34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA

341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais

Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo

mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas

vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para

100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A

VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios

meacutedicos

Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da

vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um

sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)

salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados

por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos

a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo

craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como

diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica

substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e

afecccedilotildees otoneuroloacutegicas

Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com

VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos

vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos

Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para

os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel

incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais

342 - Fisiopatologia

Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos

degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo

dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon

(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido

representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 26: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

27

essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente

tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina

Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e

embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de

cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do

utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a

ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na

cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB

A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman

(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal

semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman

(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de

microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia

Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente

promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo

inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja

deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete

representado pela vertigem e instablidade postural

Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

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cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

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Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

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movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

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de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 27: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

28

343 - Vertigem e nistagmo

O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo

indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)

Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o

paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam

mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A

cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se

movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma

latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for

mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum

Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a

cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o

nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a

posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB

decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente

de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela

presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma

flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem

desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB

344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB

Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal

semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais

semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia

A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado

quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem

salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o

paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute

envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o

problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 28: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

29

35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB

351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica

Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo

idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa

e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia

Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute

importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de

idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do

Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa

etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma

analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes

adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos

Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto

importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e

metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula

do utriacuteculo para um dos canais semicirculares

Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o

desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo

necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente

com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes

como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios

hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais

Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o

inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das

mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar

um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional

do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora

salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas

apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o

sucesso da terapia

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 29: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

30

352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory

Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO

1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo

acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de

acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo

vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de

0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As

perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees

como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como

esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na

cama inclinar o corpo para frente

As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio

reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para

jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades

profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar

tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro

Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido

agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras

pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar

sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se

deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo

corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido

pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos

353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease

Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema

adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de

determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute

caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no

caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute

associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

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benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

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vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

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Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

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ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 30: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

31

O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter

torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento

seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas

ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente

Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo

com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido

do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito

resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para

a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa

Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia

Fonte Gananccedila 2002

Canal semicircular acometido

Provaacutevel fisiopatologia

Caracteriacutesticas do nistagmo

CSP esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSA anterior esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg

Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg

CSH esquerdo Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg

CSH direito Canalitiacutease

Cupulolitiacutease

Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 31: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

32

354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal

A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute

que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do

paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das

crises

Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do

nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o

paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos

sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a

vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula

a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar

primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de

naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja

prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de

um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo

horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)

355 - Teste de Dix-Hallpike

Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi

descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida

mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o

teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB

Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute

estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser

testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e

promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver

suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados

segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease

(fig15)

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

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Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

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na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

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cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

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v11 n1 p31-34 2003

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Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

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movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

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ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 32: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

33

Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif

356 - Teste de deitar de lado

O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos

canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste

teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as

pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente

na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o

lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal

semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar

uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a

presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na

posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para

ambos os lados (fig16)

Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a

canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para

qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois

tipos de VPPB

Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases

raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o

nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim

de geotroacutepico

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 33: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

34

Figura 15 - Teste de deitar de lado

Fonte Herdman 2002

357 - Teste de Rahko WRW

Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs

como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o

autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador

o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de

volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha

para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para

verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease

358 - Teste de girar

Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal

Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal

com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e

mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute

experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 34: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

35

Figura 16 - Teste de girar

Fonte Herdman 2002

36 - A VPPB E O IDOSO

Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo

qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute

responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade

29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser

causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas

de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos

indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees

fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento

Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de

instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de

neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema

vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de

disfunccedilatildeo vestibular

Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do

utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo

mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma

degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias

do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia

dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo

um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

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B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

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benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

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Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

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AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

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paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

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Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

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cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 35: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

36

37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)

Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio

corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema

nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular

Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da

reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular

cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o

propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta

estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o

desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda

funcional e prevenindo complicaccedilotildees

Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de

tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em

pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas

somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi

possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com

isso elaborar uma forma de tratamento adequada

Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o

equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo

induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava

acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas

Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas

tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando

estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares

371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB

Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o

tratamento da VPPB incluem

1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular

2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila

3 Melhora do equiliacutebrio

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 36: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

37

4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de

recorrecircncia

5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos

Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser

introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel

quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios

com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos

Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na

reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido

e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute

aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora

existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito

cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de

reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo

Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo

prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio

corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das

atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que

demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio

estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento

a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio

372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo

A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas

produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao

movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo

bem conhecidos

Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se

refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma

informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na

reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser

modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 37: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

38

Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo

reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho

vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos

receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees

nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais

conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e

exerciacutecios de Brandt Daroff

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

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ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 38: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

39

4 - METODOLOGIA

Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica

durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos

cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da

Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do

Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet

que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa

priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais

Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais

complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi

idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e

incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos

Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais

simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo

imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

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BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 39: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

40

5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi

observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB

Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do

problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da

anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental

pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada

Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das

principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do

paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade

de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo

comparativa do escore

O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias

entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia

de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos

O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes

no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento

medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o

quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados

de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de

tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na

avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a

fisiopatologia

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

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AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

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ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 40: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

41

51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE

511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)

Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na

qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O

paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e

deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente

deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta

posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e

deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise

vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que

os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado

natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)

Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

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AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

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LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

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ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 41: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

42

52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE

521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)

Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os

seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem

girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela

posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para

baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o

paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para

tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo

sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos

localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)

Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo

Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

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56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

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Elsevier 2004

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paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

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idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de

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Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

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MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

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Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

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benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

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SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

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HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

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canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

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cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

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na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

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GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

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de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 42: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

43

Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos

seguintes procedimentos poacutes tratamento

a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na

posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente

poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila

b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial

c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para

cima para baixo ou para os lados

Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um

periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico

do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial

O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra

liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo

seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute

utilizado para todos os tipos de VPPB

53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY

O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos

oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes

planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como

levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem

de algumas atividades e jogos com bola

A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam

a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais

relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras

aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente

O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)

A Na cama

1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

Ribeiratildeo PretoUSP

HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002

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Elsevier 2004

KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional

paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005

SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do

idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de

Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003

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Janeiro Guanabara Koogan 1977

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2002

COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J

Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from

brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e

Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

51

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SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri

Manole 2004

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B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo

Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

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cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 43: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

44

c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face

2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos

fechados

a Para cima e para baixo

b De um lado para o outro

B Sentado

1 Igual A1 e A2

2 Igual A1 e A2

3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo

C Em peacute

1 Igual A1 A2 e B3

2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados

3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)

4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente

5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento

D Outros movimentos

1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que

deve ser devolvida)

2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados

3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados

4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados

5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como

boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete

Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10

repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo

Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto

ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-

Daroff

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

Ribeiratildeo PretoUSP

HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002

LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo

Elsevier 2004

KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional

paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005

SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do

idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de

Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003

HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000

EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de

Janeiro Guanabara Koogan 1977

HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema

vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J

Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from

brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e

Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

51

BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In

SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri

Manole 2004

DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S

B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo

Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240

cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 44: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

45

54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF

Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da

posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada

45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em

seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o

decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais

trinta segundos (fig20)

Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff

Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif

55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA

Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e

negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral

uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo

estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento

Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que

contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto

estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

Ribeiratildeo PretoUSP

HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002

LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo

Elsevier 2004

KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional

paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005

SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do

idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de

Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003

HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000

EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de

Janeiro Guanabara Koogan 1977

HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema

vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J

Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from

brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e

Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

51

BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In

SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri

Manole 2004

DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S

B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo

Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240

cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 45: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

46

56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS

O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou

indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios

e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo

vestibular

Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a

compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias

de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar

refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre

as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais

A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de

compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo

de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo

O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode

prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na

tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de

suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de

ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica

Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua

sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O

acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de

retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da

seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente

tenha melhora da sintomatologia

Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff

e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se

possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

Ribeiratildeo PretoUSP

HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002

LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo

Elsevier 2004

KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional

paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005

SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do

idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de

Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003

HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000

EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de

Janeiro Guanabara Koogan 1977

HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema

vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J

Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from

brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e

Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

51

BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In

SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri

Manole 2004

DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S

B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo

Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240

cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 46: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

47

6 ndash DISCUSSAtildeO

O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais

acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da

proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a

deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior

O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o

tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila

(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo

uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso

A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo

(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB

Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes

tratamentos em todas as faixas de idade

Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um

estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo

dos sintomas

Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas

por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de

detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao

uso do colar cervical

A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash

Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua

pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses

apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman

(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30

Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de

pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o

final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra

de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos

com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico

O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos

aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos

e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

Ribeiratildeo PretoUSP

HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002

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Elsevier 2004

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paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

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idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de

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Janeiro Guanabara Koogan 1977

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vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J

Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from

brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e

Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

51

BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In

SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri

Manole 2004

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B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo

Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240

cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 47: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

48

liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo

de um individuo com VPPB

Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20

sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo

da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao

tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No

presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no

trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da

patologia

O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para

quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para

analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui

risco de recidiva

A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de

Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)

e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os

pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila

Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman

(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter

disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em

relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da

amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos

durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos

de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a

monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

Ribeiratildeo PretoUSP

HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002

LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo

Elsevier 2004

KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional

paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005

SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do

idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de

Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003

HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000

EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de

Janeiro Guanabara Koogan 1977

HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema

vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J

Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from

brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e

Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

51

BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In

SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri

Manole 2004

DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S

B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo

Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240

cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 48: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

49

7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com

vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um

levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da

reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e

tratamento foi sugerida por todos os autores consultados

Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior

assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a

disfunccedilotildees hormonais

A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as

vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento

com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)

e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias

perifeacutericas

O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos

estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo

possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a

sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas

tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso

Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os

portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um

tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados

necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes

possam retornar agraves suas vidas normais

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

Ribeiratildeo PretoUSP

HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002

LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo

Elsevier 2004

KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional

paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005

SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do

idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de

Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003

HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000

EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de

Janeiro Guanabara Koogan 1977

HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema

vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J

Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from

brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e

Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

51

BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In

SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri

Manole 2004

DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S

B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo

Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240

cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 49: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

50

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de

canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de

Ribeiratildeo PretoUSP

HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002

LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo

Elsevier 2004

KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional

paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo

Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005

SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do

idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de

Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003

HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000

EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de

Janeiro Guanabara Koogan 1977

HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema

vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J

Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from

brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e

Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

51

BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In

SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri

Manole 2004

DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S

B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo

Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240

cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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51

BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In

SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri

Manole 2004

DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S

B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004

MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica

benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo

Paulo v33 n8 p53-57 2005

GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo

Paulo Lemos Editorial 1998

CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999

EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P

AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo

vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de

pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido

um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica

benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6

n6 p 450-56 2005

LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto

com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)

Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003

TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign

paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular

2ed BarueriManole 2002

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240

cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 51: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

52

HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J

Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-

ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole

2002

NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of

canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo

Vestibular 2ed BarueriManole 2002

ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola

suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt

Acesso em 5 set 2007

MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista

Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000

BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240

cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and

na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In

KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico

cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005

GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo

v11 n1 p31-34 2003

GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista

Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999

BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997

GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em

movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005

PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos

de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em

ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008

LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In

HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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Page 52: Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Na Reabilitação Vest

53

APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR

UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

DECLARACcedilAtildeO

Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de

tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional

paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin

Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes

segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da

necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho

Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu

aceite pela rubrica das paacuteginas

Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007

Assinatura e carimbo Rubrica

Carla Cristina Alvarez Serratildeo

54

ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)

ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota

os itens da subscala orgacircnica

F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora

E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema

O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer

F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora

O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema

O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair

para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas

O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema

F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o

seu problema

E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema

E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas

F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema

O12

Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema

F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama

O14

Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem

E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa

O16

Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema

F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema

E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema

O19

Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema

E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema

E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema

E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares

E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema

O24

O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas

F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora

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