proposta de tratamento fisioterapêutico na reabilitação vest
DESCRIPTION
Artigo: Proposta de tratamento fisioterapêutico na reabilitação vestibularTRANSCRIPT
2
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO
NATAacuteLIA GANIN PONTES
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA
REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA PACIENTES COM VERTIGEM
POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
Beleacutem - Paraacute
2008
3
DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO
NATAacuteLIA GANIN PONTES
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA
REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXIacuteSTICA BENIGNA
Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de
Fisioterapia do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e
da Sauacutede da UNAMA como requisito para
obtenccedilatildeo do grau em fisioterapia orientado
pela Prof Esp Carla Cristina Alvarez Serratildeo
Beleacutem ndash Paraacute
2008
4
DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO
NATAacuteLIA GANIN PONTES
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA
REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXIacuteSTICA BENIGNA
Trabalho de conclusatildeo de curso
apresentado ao curso de fisioterapia
do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e
da Sauacutede da Universidade da
Amazocircnia como requisito para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de fisioterapeuta
Banca Examinadora
________________________ Prof
________________________ Prof
Apresentado em __ __ __
Conceito ___________
BELEacuteM 2008
5
A todos aqueles que nos ajudaram
6
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos
meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre
precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas
Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo
na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata
Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu
amor Diego
E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito
obrigada
Nataacutelia Ganin Pontes
Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha
irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na
universidade
Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os
momentos ao meu lado
Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos
ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida
Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos
Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade
Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o
suporte cientifico e motivacional
Diego de Castro
7
RESUMO
A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da
reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela
VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais
fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por
igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa
foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das
bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a
reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e
outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem
efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios
sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a
ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades
normais com maior celeridade
PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
8
ABSTRACT
In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular
rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign
paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this
thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a
descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to
May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea
collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We
come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in
patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular
system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na
appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be
applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life
KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices
9
LISTA DE FIGURAS
Paacuteginas
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16
Figura 3 - Labirinto membranoso 17
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20
Figura 8 - Aparelho vestibular 21
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23
Figura 11 - Sistema vestibular central 23
Figura 12 - Mecanismo do push pull 24
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27
Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33
Figura 16 - Teste de deitar de lado 34
Figura 17 - Teste de girar 35
Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41
Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42
Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna
AVD Atividade de Vida Diaacuteria
AVP Atividade de Vida Profissional
RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular
RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal
CSC Canais Semicirculares
DHI Dizziness Handcap Inventory
CSA Canal Semicircular Anterior
CSP Canal Semicircular Posterior
CSH Canal Semicircular Horizontal
RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular
UNAMA Universidade da Amazocircnia
UEPA Universidade do Estado do Paraacute
UFPA Universidade Federal do Paraacute
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
3
DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO
NATAacuteLIA GANIN PONTES
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA
REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXIacuteSTICA BENIGNA
Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de
Fisioterapia do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e
da Sauacutede da UNAMA como requisito para
obtenccedilatildeo do grau em fisioterapia orientado
pela Prof Esp Carla Cristina Alvarez Serratildeo
Beleacutem ndash Paraacute
2008
4
DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO
NATAacuteLIA GANIN PONTES
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA
REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXIacuteSTICA BENIGNA
Trabalho de conclusatildeo de curso
apresentado ao curso de fisioterapia
do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e
da Sauacutede da Universidade da
Amazocircnia como requisito para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de fisioterapeuta
Banca Examinadora
________________________ Prof
________________________ Prof
Apresentado em __ __ __
Conceito ___________
BELEacuteM 2008
5
A todos aqueles que nos ajudaram
6
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos
meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre
precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas
Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo
na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata
Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu
amor Diego
E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito
obrigada
Nataacutelia Ganin Pontes
Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha
irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na
universidade
Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os
momentos ao meu lado
Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos
ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida
Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos
Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade
Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o
suporte cientifico e motivacional
Diego de Castro
7
RESUMO
A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da
reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela
VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais
fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por
igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa
foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das
bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a
reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e
outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem
efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios
sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a
ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades
normais com maior celeridade
PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
8
ABSTRACT
In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular
rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign
paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this
thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a
descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to
May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea
collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We
come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in
patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular
system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na
appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be
applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life
KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices
9
LISTA DE FIGURAS
Paacuteginas
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16
Figura 3 - Labirinto membranoso 17
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20
Figura 8 - Aparelho vestibular 21
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23
Figura 11 - Sistema vestibular central 23
Figura 12 - Mecanismo do push pull 24
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27
Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33
Figura 16 - Teste de deitar de lado 34
Figura 17 - Teste de girar 35
Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41
Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42
Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna
AVD Atividade de Vida Diaacuteria
AVP Atividade de Vida Profissional
RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular
RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal
CSC Canais Semicirculares
DHI Dizziness Handcap Inventory
CSA Canal Semicircular Anterior
CSP Canal Semicircular Posterior
CSH Canal Semicircular Horizontal
RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular
UNAMA Universidade da Amazocircnia
UEPA Universidade do Estado do Paraacute
UFPA Universidade Federal do Paraacute
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
4
DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO
NATAacuteLIA GANIN PONTES
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEcircUTICO NA
REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXIacuteSTICA BENIGNA
Trabalho de conclusatildeo de curso
apresentado ao curso de fisioterapia
do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e
da Sauacutede da Universidade da
Amazocircnia como requisito para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de fisioterapeuta
Banca Examinadora
________________________ Prof
________________________ Prof
Apresentado em __ __ __
Conceito ___________
BELEacuteM 2008
5
A todos aqueles que nos ajudaram
6
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos
meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre
precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas
Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo
na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata
Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu
amor Diego
E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito
obrigada
Nataacutelia Ganin Pontes
Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha
irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na
universidade
Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os
momentos ao meu lado
Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos
ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida
Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos
Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade
Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o
suporte cientifico e motivacional
Diego de Castro
7
RESUMO
A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da
reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela
VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais
fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por
igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa
foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das
bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a
reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e
outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem
efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios
sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a
ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades
normais com maior celeridade
PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
8
ABSTRACT
In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular
rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign
paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this
thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a
descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to
May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea
collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We
come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in
patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular
system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na
appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be
applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life
KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices
9
LISTA DE FIGURAS
Paacuteginas
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16
Figura 3 - Labirinto membranoso 17
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20
Figura 8 - Aparelho vestibular 21
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23
Figura 11 - Sistema vestibular central 23
Figura 12 - Mecanismo do push pull 24
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27
Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33
Figura 16 - Teste de deitar de lado 34
Figura 17 - Teste de girar 35
Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41
Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42
Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna
AVD Atividade de Vida Diaacuteria
AVP Atividade de Vida Profissional
RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular
RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal
CSC Canais Semicirculares
DHI Dizziness Handcap Inventory
CSA Canal Semicircular Anterior
CSP Canal Semicircular Posterior
CSH Canal Semicircular Horizontal
RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular
UNAMA Universidade da Amazocircnia
UEPA Universidade do Estado do Paraacute
UFPA Universidade Federal do Paraacute
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
5
A todos aqueles que nos ajudaram
6
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos
meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre
precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas
Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo
na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata
Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu
amor Diego
E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito
obrigada
Nataacutelia Ganin Pontes
Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha
irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na
universidade
Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os
momentos ao meu lado
Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos
ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida
Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos
Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade
Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o
suporte cientifico e motivacional
Diego de Castro
7
RESUMO
A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da
reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela
VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais
fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por
igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa
foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das
bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a
reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e
outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem
efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios
sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a
ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades
normais com maior celeridade
PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
8
ABSTRACT
In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular
rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign
paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this
thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a
descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to
May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea
collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We
come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in
patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular
system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na
appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be
applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life
KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices
9
LISTA DE FIGURAS
Paacuteginas
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16
Figura 3 - Labirinto membranoso 17
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20
Figura 8 - Aparelho vestibular 21
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23
Figura 11 - Sistema vestibular central 23
Figura 12 - Mecanismo do push pull 24
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27
Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33
Figura 16 - Teste de deitar de lado 34
Figura 17 - Teste de girar 35
Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41
Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42
Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna
AVD Atividade de Vida Diaacuteria
AVP Atividade de Vida Profissional
RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular
RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal
CSC Canais Semicirculares
DHI Dizziness Handcap Inventory
CSA Canal Semicircular Anterior
CSP Canal Semicircular Posterior
CSH Canal Semicircular Horizontal
RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular
UNAMA Universidade da Amazocircnia
UEPA Universidade do Estado do Paraacute
UFPA Universidade Federal do Paraacute
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
6
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida Aos
meus pais Lecircda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmatildeo Leonardo pelo apoio que sempre
precisei Minha matildee principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas
Ao meu querido avocirc e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realizaccedilatildeo
na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata
Ao meu super parceiro amigo companheiro de tcc e de todos os momentos da vida meu
amor Diego
E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo periacuteodo de graduaccedilatildeo muito
obrigada
Nataacutelia Ganin Pontes
Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro minha
irmatildezinha Larissa e toda minha famiacutelia por todo suporte durante estes quatro anos na
universidade
Agradeccedilo de coraccedilatildeo minha amiga companheira e namorada Nataacutelia Pontes por todos os
momentos ao meu lado
Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciecircncia e pelos
ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida
Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos
Agradeccedilo meus amigos pelos oacutetimos momentos juntos dentro e fora da universidade
Nossos agradecimentos a nossa orientadora FtCarla Cristina Alvarez Serratildeo por todo o
suporte cientifico e motivacional
Diego de Castro
7
RESUMO
A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da
reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela
VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais
fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por
igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa
foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das
bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a
reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e
outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem
efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios
sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a
ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades
normais com maior celeridade
PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
8
ABSTRACT
In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular
rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign
paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this
thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a
descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to
May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea
collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We
come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in
patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular
system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na
appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be
applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life
KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices
9
LISTA DE FIGURAS
Paacuteginas
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16
Figura 3 - Labirinto membranoso 17
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20
Figura 8 - Aparelho vestibular 21
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23
Figura 11 - Sistema vestibular central 23
Figura 12 - Mecanismo do push pull 24
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27
Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33
Figura 16 - Teste de deitar de lado 34
Figura 17 - Teste de girar 35
Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41
Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42
Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna
AVD Atividade de Vida Diaacuteria
AVP Atividade de Vida Profissional
RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular
RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal
CSC Canais Semicirculares
DHI Dizziness Handcap Inventory
CSA Canal Semicircular Anterior
CSP Canal Semicircular Posterior
CSH Canal Semicircular Horizontal
RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular
UNAMA Universidade da Amazocircnia
UEPA Universidade do Estado do Paraacute
UFPA Universidade Federal do Paraacute
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
7
RESUMO
A realizaccedilatildeo deste estudo objetivou natildeo soacute apresentar uma proposta de tratamento da
reabilitaccedilatildeo vestibular baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela
VPPB mas tambeacutem ensejar maior divulgaccedilatildeo dessa temaacutetica entre profissionais
fisioterapeutas Para esse fim foi feita uma pesquisa de caraacuteter analiacutetico e descritivo e por
igual de revisatildeo bibliograacutefica no periacuteodo de agosto de 2007 a maio de 2008 Nessa pesquisa
foram catalogados livros e artigos cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo das
bibliotecas da Universidade da Amazocircnia (UNAMA) da Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) da Universidade Federal do Paraacute (UFPA) e de bibliotecas virtuais Concluiacutemos que a
reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e
outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular porquanto eacute um tratamento sem
efeitos colaterais e fisioloacutegicos desde que aplicado com todos os cuidados necessaacuterios
sugeridos neste trabalho podendo ser considerado por isso mesmo a melhor terapecircutica a
ser aplicada em pacientes dessa patologia no intuito de retornarem agraves suas atividades
normais com maior celeridade
PALAVRAS ndash CHAVE Reabilitaccedilatildeo Vestibular VPPB Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
8
ABSTRACT
In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular
rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign
paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this
thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a
descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to
May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea
collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We
come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in
patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular
system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na
appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be
applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life
KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices
9
LISTA DE FIGURAS
Paacuteginas
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16
Figura 3 - Labirinto membranoso 17
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20
Figura 8 - Aparelho vestibular 21
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23
Figura 11 - Sistema vestibular central 23
Figura 12 - Mecanismo do push pull 24
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27
Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33
Figura 16 - Teste de deitar de lado 34
Figura 17 - Teste de girar 35
Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41
Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42
Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna
AVD Atividade de Vida Diaacuteria
AVP Atividade de Vida Profissional
RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular
RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal
CSC Canais Semicirculares
DHI Dizziness Handcap Inventory
CSA Canal Semicircular Anterior
CSP Canal Semicircular Posterior
CSH Canal Semicircular Horizontal
RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular
UNAMA Universidade da Amazocircnia
UEPA Universidade do Estado do Paraacute
UFPA Universidade Federal do Paraacute
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
8
ABSTRACT
In this study we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular
rehabilitation based on worldwide literature data on patients accommited by the benign
paroxistic posicional vertigo (BPPV) but also to attempt a larger divulgation about this
thematic among physical therapists To achieve this aim it was made an analytical and a
descriptive research and a bibliographical revision between the period of August-2007 to
May-2008 In this research were cataloged books and scyentifical articles in this aacuterea
collected in the Universidade da Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute
(UEPA) Universidade Federal do Paraacute (UFPA) libraries and also in virtual libraries We
come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in
patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular
system as it is a treatment without collateral and physiological effects since applyed with na
appropiate care as suggested in this study We can say that it is the best therapeutic to be
applied in patients who suffer this pathology in order to restore them to a healthy life
KEY WORDS Vestibular rehabilitation VPPB habituation exercices
9
LISTA DE FIGURAS
Paacuteginas
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16
Figura 3 - Labirinto membranoso 17
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20
Figura 8 - Aparelho vestibular 21
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23
Figura 11 - Sistema vestibular central 23
Figura 12 - Mecanismo do push pull 24
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27
Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33
Figura 16 - Teste de deitar de lado 34
Figura 17 - Teste de girar 35
Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41
Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42
Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna
AVD Atividade de Vida Diaacuteria
AVP Atividade de Vida Profissional
RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular
RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal
CSC Canais Semicirculares
DHI Dizziness Handcap Inventory
CSA Canal Semicircular Anterior
CSP Canal Semicircular Posterior
CSH Canal Semicircular Horizontal
RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular
UNAMA Universidade da Amazocircnia
UEPA Universidade do Estado do Paraacute
UFPA Universidade Federal do Paraacute
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
9
LISTA DE FIGURAS
Paacuteginas
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular 16
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo 16
Figura 3 - Labirinto membranoso 17
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC 18
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas 18
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) 19
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular 20
Figura 8 - Aparelho vestibular 21
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo 22
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular 23
Figura 11 - Sistema vestibular central 23
Figura 12 - Mecanismo do push pull 24
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis) 27
Figura 15 - Manobra de Dix ndash Hallpike 33
Figura 16 - Teste de deitar de lado 34
Figura 17 - Teste de girar 35
Figura 18 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica 41
Figura 19 - Manobra de liberaccedilatildeo 42
Figura 20 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff 45
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna
AVD Atividade de Vida Diaacuteria
AVP Atividade de Vida Profissional
RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular
RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal
CSC Canais Semicirculares
DHI Dizziness Handcap Inventory
CSA Canal Semicircular Anterior
CSP Canal Semicircular Posterior
CSH Canal Semicircular Horizontal
RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular
UNAMA Universidade da Amazocircnia
UEPA Universidade do Estado do Paraacute
UFPA Universidade Federal do Paraacute
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna
AVD Atividade de Vida Diaacuteria
AVP Atividade de Vida Profissional
RVO Reflexo Vestiacutebulo ndash Ocular
RVE Reflexo Vestiacutebulo - Espinhal
CSC Canais Semicirculares
DHI Dizziness Handcap Inventory
CSA Canal Semicircular Anterior
CSP Canal Semicircular Posterior
CSH Canal Semicircular Horizontal
RV Reabilitaccedilatildeo Vestibular
UNAMA Universidade da Amazocircnia
UEPA Universidade do Estado do Paraacute
UFPA Universidade Federal do Paraacute
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
11
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 OBJETIVOS 14
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 15
31 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 15
32 Controle Motor 24
33 Funccedilatildeo do Sistema Vestibular no controle postural 25
34 Vertigem Posicional Paroxiacutestica Benigna (VPPB) 26
35 Atuaccedilatildeo da Fisioterapia na VPPB 29
36 A VPPB e o idoso 35
37 Reabilitaccedilatildeo Vestibular 36
4 METODOLOGIA 39
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 40
6 DISCUSSAtildeO 47
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 49
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 50
APEcircNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
12
1 - INTRODUCcedilAtildeO
Segundo Andreacute (2003) as doenccedilas do aparelho vestibular costumam acometer
mais a populaccedilatildeo idosa acima dos 65 anos de idade mas nas uacuteltimas deacutecadas o
nuacutemero de pessoas jovens a apresentar estas doenccedilas tem aumentado devido agrave
combinaccedilatildeo de diversos fatores associados como o estresse e os maus haacutebitos como o
alcoolismo e o tabagismo
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxiacutestica benigna (VPPB)
como a afecccedilatildeo mais comum e frequumlente do aparelho vestibular os sintomas satildeo
desencadeados durante a realizaccedilatildeo de certos movimentos da cabeccedila sintomas estes
que incluem tontura rotatoacuteria nistagmo e enjocirco durante a realizaccedilatildeo de movimentos
cefaacutelicos
Para Mantello (2001) diversas satildeo as causas da VPPB mas podemos apontar
como possiacuteveis causas a disfunccedilatildeo hormonal ovariana distuacuterbios metaboacutelicos trauma
craniano distuacuterbios vasculares podendo ser tambeacutem idiopaacutetica
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axocircnios dos nervos cranianos na periferia nuacutecleos especiacuteficos no tronco encefaacutelico e
aacutereas do coacutertex cerebral dedicadas a sua funccedilatildeo O aparelho vestibular localizado na
orelha interna conteacutem receptores sensitivos que respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila
relativamente agrave gravidade e aos movimentos da cabeccedila Essa informaccedilatildeo eacute convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os nuacutecleos vestibulares
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute altamente sensiacutevel a qualquer
mudanccedila de movimento da cabeccedila na VPPB haacute um conflito de informaccedilotildees que
partem natildeo soacute do sistema vestibular como tambeacutem dos sistemas visual e
proprioceptivo este conflito de informaccedilotildees leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e consequumlentemente ao desequiliacutebrio corporal
Conforme Mantello (2001) o provaacutevel substrato fisiopatoloacutegico eacute explicado
por duas teorias a canalitiacutease ou ductolitiacutease e a cupulolitiacutease ambas satildeo alteraccedilotildees na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otoacutelitos na
corrente endolinfaacutetica de um dos canais semicirculares no caso da canalitiacutease e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitiacutease
Koenigkam( 2004) salienta que a VPPB claacutessica eacute uma doenccedila muitas vezes
de faacutecil diagnoacutestico e este pode ser conseguido atraveacutes de teacutecnicas cinesioloacutegicas
simples como a manobra de Dix-Halpike jaacute que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
13
otorrinolaringoloacutegicos e auditivos encontram-se sem alteraccedilotildees Muitas vezes a VPPB
estaacute associada a outras afecccedilotildees em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associaccedilatildeo da VPPB com outras patologias
vestibulares eou osteomioarticulares
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees no aparelho vestibular em especial a VPPB
atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura obtendo um consequumlente incremento na qualidade de vida dos pacientes Os
objetivos da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo a recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio melhora das
vertigens e dos nistagmos
Gananccedila (2003) destaca a reabilitaccedilatildeo vestibular como a opccedilatildeo terapecircutica que
utiliza os mecanismos fisioloacutegicos que estimulam o sistema vestibular pelo ganho de
confianccedila do paciente na realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) e
profissionais (AVPacutes) A reabilitaccedilatildeo vestibular tambeacutem se destaca por natildeo apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade
Devido pouca divulgaccedilatildeo da atuaccedilatildeo fisioterapecircutica na reabilitaccedilatildeo vestibular
no paciente com VPPB justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgaccedilatildeo entre profissionais
fisioterapeutas
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
14
2 ndash OBJETIVOS
21 ndash OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisatildeo da literatura e apresentar uma proposta de tratamento atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes portadores de VPPB
22 ndash OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
- Mostrar a atuaccedilatildeo da fisioterapia na reabilitaccedilatildeo vestibular
- Expor atraveacutes de dados teoacutericos a eficaacutecia da reabilitaccedilatildeo vestibular em pacientes
com VPPB
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
15
3 - REFEREcircNCIAL TEOacuteRICO
31 ndash ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
311 - Funccedilatildeo geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al (2002) o sistema vestibular humano eacute constituiacutedo por trecircs
componentes um sistema sensorial perifeacuterico formado pelo aparelho vestibular um
processador central constituiacutedo pelos nuacutecleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora O aparelho perifeacuterico eacute constituiacutedo por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeccedila a aceleraccedilatildeo linear e a orientaccedilatildeo cefaacutelica em relaccedilatildeo ao
eixo gravitacional As informaccedilotildees satildeo processadas e levadas desde os muacutesculos extra-
oculares ateacute a medula espinhal para desencadear dois reflexos o reflexo vestiacutebulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestiacutebulo-espinhal (RVE) O primeiro eacute responsaacutevel pela nitidez da visatildeo
durante a movimentaccedilatildeo da cabeccedila e o outro tem como objetivo a manutenccedilatildeo da estabilidade
cefaacutelica e o controle do equiliacutebrio corporal a fim de evitar quedas
Estes dois reflexos satildeo monitorados pelo sistema nervoso central e se necessaacuterio satildeo
reajustados por um processador adaptativo o cerebelo
312 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
perifeacuterico do sistema vestibular Este sistema eacute formado pelos labirintos oacutesseo e membranoso
e pelas ceacutelulas ciliadas ou pilosas que satildeo os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY 2004 amp HERDMAN 2000)
O aparelho vestibular estaacute localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido meacutedio e medialmente o osso temporal
Segundo Hungria (2000) o sistema auditivo se divide em trecircs porccedilotildees ouvido
externo ouvido meacutedio e ouvido interno O ouvido externo compreende o pavilhatildeo da orelha e
o meato acuacutestico externo ouvido meacutedio compreende a caixa do tiacutempano e o ouvido interno
tambeacutem denominado labirinto contido no interior do rochedo e formado por um arcabouccedilo
oacutesseo que conteacutem no seu interior o labirinto membranoso que eacute preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa com maior quantidade de potaacutessio aleacutem de possuir proteiacutenas e glicose O
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
16
espaccedilo perioacutetico compreendido entre o labirinto membranoso e o oacutesseo eacute preenchido por
outro liacutequido a perilinfa ou humor de Cotugno que se assemelha aos liacutequidos extracelulares
(ricos em soacutedio e pobre em potaacutessio) importante para a funccedilatildeo auditiva
Figura 1 - Localizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3121 - Labirinto oacutesseo
Segundo Lundy (2000) amp Bear (2001) o labirinto oacutesseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende trecircs canais semicirulares (CSC) a coacuteclea e uma cacircmara central o
vestiacutebulo onde estatildeo encontrados os oacutergatildeos otoliacuteticos
Figura 2 ndash Labirinto oacutesseo
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo1jpg
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
17
3122 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso estaacute suspenso dentro do labirinto oacutesseo
por fluiacutedo e pelo tecido conjuntivo de suporte Ele conteacutem cinco oacutergatildeos sensoriais as porccedilotildees
membranosas dos trecircs canais semicirculares pelos dois oacutergatildeos otoliacuteticos o utriacuteculo e o saacuteculo
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diacircmetro mais largo formando a
ampola
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte httpwwwkatembe2comimagesimgenjoo2jpg
3123 - Ceacutelulas ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as ceacutelulas ciliadas ou pilosas estatildeo presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e tambeacutem nos oacutergatildeos otoliacuteticos Essas ceacutelulas satildeo
consideradas sensores do movimento cefaacutelico pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que seraacute direcionada ao tronco encefaacutelico e ao cerebelo
As ceacutelulas ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que tecircm
em sua terminaccedilatildeo fibras nervosas Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cuacutepula No saacuteculo e utriacuteculo as ceacutelulas ciliadas satildeo
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
18
denominadas maacuteculas e sobre as elas encontramos a membrana otoliacutetica que conteacutem as
otococircnias que satildeo cristais de caacutelcio
As maacuteculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeccedila em relaccedilatildeo a
gravidade e aceleraccedilatildeo Isso ocorre devido a massa da membrana otoliacutetica que deixa as
maacuteculas mais sensiacuteveis Apesar de a cuacutepula apresentar a mesma densidade que a endolinfa eacute
insensiacutevel agrave gravidade
Figura 4 - Ceacutelulas ciliadas dos CSC
Fonte Lundy 2004
Figura 5 - Ceacutelulas ciliadas das maacuteculas
Fonte Lundy 2004
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
19
3124 - Inervaccedilatildeo Labiriacutentica
Para Eyzaguirre amp Fidone apud Lima (2003) o labirinto eacute inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acuacutestico interno em
dois ramos o vestibular e o coclear destinados respectivamente ao vestiacutebulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear O nervo vestibular possui dois ramos o superior
proveniente do utriacuteculo e dos canais semicirculares superior e horizontal e o inferior
originaacuterio do saacuteculo e do canal semicircular posterior
Figura 6 - Nervo vestiacutebulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte httpwwwsistemanervosocomimagesanatomiancm_55jpg
3125 - Vascularizaccedilatildeo do aparelho vestibular
Quanto agrave vascularizaccedilatildeo segundo Hain Ramaswamy e Hillman (2002) a arteacuteria
labiriacutentica supre o sistema vestibular Sua origem eacute variaacutevel poreacutem geralmente eacute uma
ramificaccedilatildeo da arteacuteria cerebelar anterior inferior Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificaccedilotildees contudo o labirinto natildeo tem uma rede anastomoacutetica colateral e eacute altamente
suscetiacutevel a isquemia Apenas 15 segundos de uma cessaccedilatildeo seletiva de fluxo sanguumliacuteneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestiacutebulococlear
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
20
Figura 7 - Irrigaccedilatildeo do aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3125 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002) os CSCrsquos satildeo em nuacutemero de trecircs para cada labirinto sendo dois
verticais e um horizontal anterior ou superior (CSA) posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH) respectivamente Tecircm o formato de arco que equivale a dois
terccedilos de um ciacuterculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra natildeo ampular pelas
quais se abrem no vestiacutebulo oacutesseo por cinco orifiacutecios uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porccedilatildeo natildeo ampular denominada cruz comum
Estes estatildeo dispostos em acircngulo reto englobando os trecircs planos espaciais Os canais
superiores fazem um acircngulo de 55 graus com o plano sagital aberto anteriormente os
posteriores fazem um acircngulo 45 graus com o mesmo plano e eacute aberto posteriormente Jaacute os
laterais estatildeo inclinados 30 graus anteriormente em relaccedilatildeo ao plano horizontal estando
paralelo a este quando a cabeccedila estaacute fletida em 30 graus Os CSCrsquos trabalham sinergicamente
dois a dois sendo que o CSC horizontal direito eacute par sineacutergico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito eacute par sineacutergico com CSC anterior esquerdo
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefaccedilatildeo chamada ampola
contendo uma crista Esta por sua vez possui ceacutelulas de sustentaccedilatildeo e ceacutelulas pilosas
sensitivas Os pecirclos ficam imersos em massa gelatinosa a cuacutepula Se a cabeccedila comeccedilar a
rodar a ineacutercia faraacute com que o liacutequido no canal fique para traacutes resultando em curvatura da
cuacutepula e dos pecirclos das ceacutelulas pilosas Essa curvatura dos pecirclos resulta na excitaccedilatildeo ou
inibiccedilatildeo das terminaccedilotildees nervosas vestibulares dependendo da direccedilatildeo da curvatura Os
receptores dos canais semicirculares satildeo sensiacuteveis somente agrave aceleraccedilatildeo ou agrave desaceleraccedilatildeo
rotacional
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
21
Segundo Herdman (2002) os canais semicirculares fornecem informaccedilotildees sensoriais
sobre velocidade permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual agrave do movimento cefaacutelico Espera-se que o olho permaneccedila imoacutevel no espaccedilo durante o
movimento cefaacutelico possibilitando uma visatildeo clara
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte Herdman 2002
3126 - Oacutergatildeos Otoliacuteticos
Segundo Lundy (2004) o saacuteculo e o utriacuteculo natildeo satildeo sensiacuteveis agrave rotaccedilatildeo mas
respondem a posiccedilatildeo da cabeccedila relativamente agrave gravidade e a aceleraccedilatildeo e a desaceleraccedilatildeo
linear Em cada saco estaacute a maacutecula que consiste em ceacutelulas pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de caacutelcio Esses cristais os chamados otoacutelitos satildeo
mais densos que o liacutequido em torno e seu suporte gelatinoso Mudar a posiccedilatildeo da cabeccedila
inclina a maacutecula e o peso dos otoacutelitos desloca a massa gelatinosa curvando as ceacutelulas pilosas
imersas A curvatura dos pecirclos estimula ou inibe as ceacutelulas pilosas e isso determina a
frequumlecircncia das descargas dos neurocircnios no nervo vestibular
Para Herdman (2002) as estruturas otoliacuteticas satildeo dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das trecircs dimensotildees Em um indiviacuteduo em posiccedilatildeo ereta o saacuteculo estaacute na
vertical (plano sagital) enquanto o utriacuteculo tem uma orientaccedilatildeo mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais) Nesta postura o saacuteculo pode detectar a
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
22
aceleraccedilatildeo linear em relaccedilatildeo ao seu plano ao longo do eixo occipitocaudal e tambeacutem o
movimento linear ao longo do eixo acircntero-posterior O utriacuteculo percebe a aceleraccedilatildeo no plano
incluindo a aceleraccedilatildeo lateral ao longo do eixo meacutedio-lateral e tambeacutem novamente o
movimento acircntero-posterior
Lundy (2004) ressalta que as informaccedilotildees dos canais semicirculares e dos oacutergatildeos
otoliacuteticos satildeo transmitidas pelo nervo vestibular aos nuacutecleos vestibulares no bulbo e ponte e
tambeacutem ao lobo flocolonodular do cerebelo Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primaacuterias estatildeo no gacircnglio vestibular dentro do canal auditivo interno
Figura 9 - Saacuteculo e Utriacuteculo
Fonte Herdman 2002
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
23
Figura 10 - Localizaccedilatildeo do saacuteculo e utriacuteculo no aparelho vestibular
Fonte Lundy 2004
3127 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) amp Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os nuacutecleos vestibulares tecircm
conexotildees extensivas com o cerebelo formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex cerebral (coacutertex
vestibular) As conexotildees com formaccedilatildeo reticular taacutelamo e coacutertex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integraccedilatildeo da vigiacutelia e sensaccedilatildeo de consciecircncia do corpo
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente As
conexotildees cerebelares ajudam a modular o reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) manter a postura
durante atividades ativas e estaacuteticas e coordenar os movimentos dos membros
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte Herdman 2002
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
24
32 ndash CONTROLE MOTOR
321 Frequumlecircncia de disparos tocircnicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma frequumlecircncia de
disparos tocircnicos de 80 pulsos por segundo portanto mesmo quando a cabeccedila estaacute parada
como durante o sono o sistema vestibular ainda se encontra ativo O movimento angular ou
linear da cabeccedila pode aumentar ou diminuir a frequumlecircncia de disparos do sistema vestibular
322 - Reflexo Vestiacutebulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixaccedilatildeo do olhar durante um
movimento raacutepido da cabeccedila eacute garantido pelo reflexo vestiacutebulo-ocular (RVO) Os impulsos
dos canais semicirculares vatildeo para os nuacutecleos vestibulares e de laacute vatildeo para os nuacutecleos
oculomotores Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os nuacutecleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeccedila
323 - Mecanismo Push-pull
Baloh amp Hurnrubia (1990) dizem que o ceacuterebro detecta o movimento da cabeccedila
atraveacutes da comparaccedilatildeo entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares Todos os
canais semicirculares trabalham em pares o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa os canais semicirculares horizontais
formam um par tambeacutem Agrave medida que a cabeccedila eacute rodada para direita o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua frequumlecircncia de disparo (eacute despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua frequumlecircncia de disparos diminuiacuteda (eacute hiperpolarizado)
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte Lundy 2004
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
25
324 - Linha de Bloqueio da Inibiccedilatildeo
Segundo Sullivan (2004) a rotaccedilatildeo da cabeccedila para o lado despolariza as ceacutelulas
ciliadas do labirinto e causa um aumento na frequumlecircncia de disparo dos neurocircnios vestibulares
para velocidades de cabeccedila de ateacute 3500 a 4000 por segundo Ocorre tambeacutem uma
hiperpolarizaccedilatildeo concomitante do labirinto oposto Contudo a hiperpolarizaccedilatildeo das ceacutelulas
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a frequumlecircncia de disparo para zero ponto
onde a inibiccedilatildeo eacute bloqueada (linha de bloqueio da inibiccedilatildeo)
325 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004) o sinal gerado pelo movimento da cuacutepula eacute breve durando
apenas o tempo em que a cuacutepula estaacute defletida A resposta eacute mantida contudo por um
circuito de neurocircnios do nuacutecleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal O propoacutesito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
ceacuterebro que o movimento ainda estaacute ocorrendo embora a cuacutepula natildeo relate mais
33 ndash FUNCcedilAtildeO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular eacute um sistema sensoacuterio ndash motor Como
sistema sensorial o sistema vestibular eacute uma ferramenta importante no controle da postura
Na funccedilatildeo de sistema motor o sistema vestibular fornece informaccedilotildees ao sistema nervoso
central (SNC) informaccedilotildees sobre a posiccedilatildeo e o movimento cefaacutelico e a direccedilatildeo da gravidade
O SNC utiliza estas inforamccedilotildees para organizar para construir uma imagem da posiccedilatildeo e do
movimento corpoacutereo
O SNC utiliza as vias motoras descendentes que recebem informaccedilotildees de outros tipos
para controlar as posiccedilotildees estaacuteticas da cabeccedila e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais
As quatro mais importantes funccedilotildees do sistema vestibular enquanto um sistema
sensoacuterio ndash motor segundo Herdman (2002) satildeo a funccedilatildeo na sensaccedilatildeo e na percepccedilatildeo da
posiccedilatildeo e do movimento na orientaccedilatildeo cefaacutelica e do corpo em relaccedilatildeo agrave vertical no controle
da posiccedilatildeo do centro e da massa corporal e na estabilizaccedilatildeo da cabeccedila durante os movimentos
corporais Todo este complexo mecanismo funciona com o uacutenico objetivo de manter a
estabilidade cefaacutelica e postural e desta forma evitar quedas
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
26
34 ndash VERTIGEM POSICIONAL PAROXIacuteSTICA BENIGNA
341 - Epidemiologia e consideraccedilotildees gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005) a vertigem acomete 10 da populaccedilatildeo
mundial sendo que mais de 40 dos adultos jaacute tiveram o sintoma em alguma eacutepoca de suas
vidas Silva et al em seu estudo diz que a incidecircncia da VPPB eacute alta com 107 casos para
100000 pessoas ao ano e ocorre em 50 das pessoas que sofreram traumatismo craniano A
VPPB eacute mais comum em mulheres e representa de 17 a 30 das consultas nos consultoacuterios
meacutedicos
Segundo Lundy (2004) a VPPB eacute uma vestibulopatia perifeacuterica com inicio agudo da
vertigem O termo benigna indica natildeo maligna paroxiacutestica significa um inicio suacutebito de um
sintoma e posicional denota a posiccedilatildeo da cabeccedila como fator desencadeante Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episoacutedios breves de vertigem precipitados
por uma alteraccedilatildeo raacutepida na postura da cabeccedila Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia eacute de origem desconhecida (idiopaacutetica) mas pode ter como causas traumatismo
craniano disfunccedilatildeo hormonal ovariana no caso das mulheres distuacuterbios metaboacutelicos como
diabete mellitus tipo I insuficiecircncia veacutertebro-basilar poacutes-cirurgia geral ou otoloacutegica
substacircncias ototoacutexicas otite meacutedia crocircnica distuacuterbios psiacutequicos inatividade prolongada e
afecccedilotildees otoneuroloacutegicas
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluiacuteam falta de equiliacutebrio em 57 dos casos
vertigem em 53 dos casos e problemas para andar com 48 dos casos
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002) a remissatildeo a patologia eacute comum mas para
os pacientes nos quais a vertigem episoacutedica persiste A VPPB pode ser intoleraacutevel
incapacitante e geralmente resulta em alteraccedilotildees significativas nas atividades normais
342 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005) estudos fisiopatoloacutegicos sugerem que fragmentos
degenerados de otococircnias os detritos da membrana do utriacuteculo deslocam-se para a regiatildeo
dos canais semicirculares na maioria dos casos o canal semicircular posterior Solomon
(2000) concorda revelando que o canal semicircular posterior peacute o mais acometido
representando 93 dos casos de diagnoacutestico de VPPB sendo 85 unilateral e 8 bilateral
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
27
essa prevalecircncia se daacute pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posiccedilatildeo ortostaacutetica como na posiccedilatildeo supina
Conforme Herdman amp Tusa (2002) existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB A primeira teoria eacute chamada de
cupulolitiacutease que foi descrita por Schuknecht (1969) propotildee que os detritos degenerativos do
utriacuteculo aderem agrave cuacutepula do canal na maioria das vezes o semicircular posterior tornando a
ampola sensiacutevel aacute gravidade Esta teoria foi apoiada pela presenccedila de depoacutesitos basofiacutelicos na
cuacutepula do canal semicircular posterior nos pacientes com histoacuteria de VPPB
A segunda teoria a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos natildeo estatildeo aderidos agrave cuacutepula do canal
semicircular mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxiacutelio de
microscoacutepio nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia
Segundo Koenigkam (2005) em ambas as teorias o movimento cefaacutelico do paciente
promoveria a movimentaccedilatildeo dos fragmentos que por sua vez acarreteriam uma estimulaccedilatildeo
inapropriada da cuacutepula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que natildeo haja
deflexatildeo cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural
Figura 13 - Canalitiacutease (canalithiasis) e cupulolitiacutease (cupulolithiasis)
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig04gif
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
28
343 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) eacute caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease)
Na cupulolitiacutease uma vez que a cuacutepula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posiccedilatildeo provocadora dos sintomas o nistagmo e a vertigem continuam
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptaccedilatildeo central A
cupulolitiacutease eacute caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posiccedilatildeo provocadora pela presenccedila de nistagmo que surge na mesma
latecircncia que as queixas de vertigem e pela persistecircncia de ambos enquanto a cabeccedila for
mantida na posiccedilatildeo que provoca a condiccedilatildeo Esta forma de VPPB eacute relativamente incomum
Na canalitiacutease a latecircncia das respostas eacute associada ao tempo necessaacuterio para que a
cuacutepula seja defletida pela atraccedilatildeo da endolinfa Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo satildeo associados a uma deflexatildeo relativa da cuacutepula A sua reduccedilatildeo agrave medida que a
posiccedilatildeo eacute mantida deve-se agrave cessaccedilatildeo do movimento da endolinfa Portanto a VPPB
decorrente da canalitiacutease tem como caracteriacutesticas um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos depois de o paciente ter sido colocado na posiccedilatildeo provocadora pela
presenccedila de nistagmo que surge na mesma latecircncia que as queixas de vertigem e por uma
flutuaccedilatildeo na intensidade da vertigem e do nistagmo que aumentam e depois diminuem
desaparecendo dentro de 60 segundos Este tipo eacute a forma mais comum de VPPB
344 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB hoje se sabe que todos os trecircs canais
semicirculares o anterior o horizontal e o posterior podem ser acometidos pela patologia
A identificaccedilatildeo do envolvimento canal eacute baseada na direccedilatildeo do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeccedila na posiccedilatildeo provocadora Herdman (2002) tambeacutem
salienta que uma observaccedilatildeo cuidadosa da direccedilatildeo da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta tambeacutem pode ser utilizada para a identificaccedilatildeo de qual canal estaacute
envolvido no aparecimento dos sintomas O tratamento seraacute estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitiacutease ou canalitiacutease) e de qual canal satildeo originados os sintomas
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
29
35 ndash ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
351 - Avaliaccedilatildeo fisioterapecircutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000) na anamnese eacute necessaacuteria a identificaccedilatildeo
idade sexo queixa principal duraccedilatildeo medicamentos utilizados e dados da histoacuteria pregressa
e atual da doenccedila aleacutem de dados relativos aacute patologia
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade eacute
importante pois algumas vestibulopatias satildeo mais frequumlentes em determinadas faixas de
idade Segundo uma observaccedilatildeo de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um periacuteodo de 4 anos a faixa
etaacuteria que mais apresentou diagnoacutestico de VPPB em nuacutemeros foi a de 70-79 anos a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianccedilas adolescentes
adultos jovens e idosos em uma faixa etaacuteria ampla que vai de 10 anos ateacute 99 anos
Segundo Zucco (2004) Herdman (2002) e Sullivan (2004) o sexo eacute outro ponto
importante pela ligaccedilatildeo do aparecimento da vertigem com as disfunccedilotildees hormonais e
metaboacutelicas nas mulheres jaacute que estas disfunccedilotildees podem levar aacute saiacuteda dos detritos da maacutecula
do utriacuteculo para um dos canais semicirculares
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas satildeo os movimentos bruscos da cabeccedila essa informaccedilatildeo
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cineacutetico funcionais Informaccedilotildees na histoacuteria do paciente satildeo importantes
como histoacutericos de traumas cranianos ingestatildeo de substancias ototoacutexicas distuacuterbios
hormonais diagnosticados doenccedilas infecciosas no ouvido ou alteraccedilotildees emocionais
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na histoacuteria da doenccedila atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer a relaccedilatildeo das
mudanccedilas posturais associadas com as crises vertiginosas rolar na cama abaixar para pegar
um objeto olhar para cima sair da cama lavar o cabelo no banho e a ocupaccedilatildeo profissional
do paciente tambeacutem satildeo dados importantes para o correto diagnoacutestico A mesma autora
salienta a importacircncia da avaliaccedilatildeo do paciente com disfunccedilatildeo vestibular jaacute que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificaccedilatildeo da patologia eacute fundamental para o
sucesso da terapia
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
30
352 - DHI ndashDizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002) Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005) o DHI (ANEXO
1) eacute a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepccedilatildeo de indiviacuteduo
acerca da interferecircncia da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como meacutetodo de
acompanhamento da evoluccedilatildeo cliacutenica de uma intervenccedilatildeo terapecircutica no indiviacuteduo
vertiginoso eacute constituiacutedo de 25 perguntas que fornecem uma contagem numeacuterica que varia de
0 a 100 tais perguntas estatildeo divididas em trecircs aspectos funcional fiacutesico e emocional As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas satildeo agravados em diversas situaccedilotildees
como olhar para cima caminhar por corredor de supermercado executar atividades como
esportes danccedila ou tarefas domeacutesticas movimentos raacutepidos da cabeccedila mudar de posiccedilatildeo na
cama inclinar o corpo para frente
As perguntas do aspecto fiacutesico satildeo as seguintes se a vertigem e o desequiliacutebrio
reduzem as viagens de negoacutecio e lazer e a participaccedilatildeo em atividades sociais como sair para
jantar ir ao cinema danccedilar ou ir a festas se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domeacutesticas e se haacute dificuldade para dormir ou sair da cama ler executar
tarefas caseiras ou de jardinagem sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional satildeo as que seguem se devido
agrave vertigem haacute sensaccedilatildeo de frustraccedilatildeo medo ao sair de casa sozinho vergonha perante outras
pessoas medo que pense que estaacute intoxicado dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa se a vertigem jaacute causou problemas com amigos eou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente Sendo que a resposta ldquosimrsquorsquo equivale a pontuaccedilatildeo 4 ldquoagraves vezesrdquo
corresponde a 2 e ldquonatildeordquo a 0 Quanto maior a pontuaccedilatildeo maior o comprometimento induzido
pela vertigem A aplicaccedilatildeo deste questionaacuterio dura em meacutedia de 10 a 15 minutos
353 - Cupulolitiacutease ou Canalitiacutease
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002) para a verificaccedilatildeo do problema
adjacente ou seja a canalitiacutease ou a cupulolitiacutease eacute necessaacuterio o entendimento de
determinados paracircmetros avaliativos Os mesmos autores salientam que a VPPB claacutessica eacute
caracterizada por episoacutedios recorrentes de vertigem que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitiacutease ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitiacutease A vertigem estaacute
associada ao nistagmo e este apresentaraacute caracteriacutesticas dependendo do canal acometido
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultaraacute em um nistagmo de caraacuteter
torsional e com batimentos para baixo jaacute no caso do canal semicircular posterior o batimento
seraacute para cima Para os canais semicirculares horizontais estes apresentaratildeo caracteriacutesticas
ageotroacutepicas ou geotroacutepicas dependendo do tipo de problema adjacente
Segundo os mesmos autores existem tambeacutem determinadas caracteriacutesticas de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP) O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultaraacute em nistagmo torsional horaacuterio e o acometimento do lado direito
resultaraacute em nistagmo torsional anti-horaacuterio Estas caracteriacutesticas satildeo importantes jaacute que para
a correta escolha do tratamento eacute necessaacuterio uma avaliaccedilatildeo criteriosa
Tabela 1 - Caracteriacutesticas do nistagmo quanto a fisiopatologia
Fonte Gananccedila 2002
Canal semicircular acometido
Provaacutevel fisiopatologia
Caracteriacutesticas do nistagmo
CSP esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSP posterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para cima e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSA anterior esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio horaacuterio e gt 60 seg CSA anterior direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e lt 60 seg
Vertical para baixo e rotatoacuterio anti-horaacuterio e gt 60 seg
CSH esquerdo Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e gt 60 seg
CSH direito Canalitiacutease
Cupulolitiacutease
Horizontal inferior geotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
Horizontal inferior ageotroacutepico mais intenso com a orelha direita para baixo e gt 60 seg
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
32
354 - Diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilizaccedilatildeo do movimento para a reproduccedilatildeo dos sintomas da VPPB eacute importante jaacute
que deste modo o avaliador poderaacute verificar as caracteriacutesticas das crises vertiginosas do
paciente como a posiccedilatildeo desencadeadora as caracteriacutesticas do nistagmo e a duraccedilatildeo das
crises
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observaccedilatildeo da direccedilatildeo e da duraccedilatildeo do
nistagmo eacute essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento eacute importante que o
paciente entenda o que deve esperar Como o diagnoacutestico consiste na reproduccedilatildeo dos
sintomas o paciente deveraacute ser instruiacutedo a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem iraacute parar ou diminuir se ele mantiver a posiccedilatildeo isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste Se a histoacuteria do paciente sugere qual lado foi afetado eacute recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado Para pacientes com histoacuterico de
naacuteusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reproduccedilatildeo do nistagmo seja
prejudicada pela lentidatildeo Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das lentes ou oacuteculos de Frenzel ou de
um sistema de cacircmeras infravermelhas para evitar a supressatildeo da fixaccedilatildeo do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocaccedilatildeo do nistagmo)
355 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido tambeacutem como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike esta manobra eacute reconhecida
mundialmente para a avaliaccedilatildeo da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e eacute o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que seraacute avaliado deveraacute
estar inicialmente na posiccedilatildeo sentada com a cabeccedila rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45ordm O examinador deve segurar a cabeccedila do paciente e
promover um movimento de deitar em decuacutebito dorsal Ao ser deitado natildeo deveraacute haver
suporte para a cabeccedila do paciente O nistagmo e a vertigem do paciente deveratildeo ser avaliados
segundos os paracircmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitiacutease e cupulolitiacutease
(fig15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
33
Figura 14 - Manobra de Dix ndash Hallpike
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig01gif
356 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado eacute uma manobra utilizada para o diagnoacutestico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores Segundo Herdman (2002) amp Tusa (1998) neste
teste o paciente deveraacute sentar-se na maca ou no local onde o teste seraacute realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma A cabeccedila do paciente eacute girada em 45deg horizontalmente
na direccedilatildeo oposta a do lado a ser testado logo apoacutes o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direccedilatildeo em que a cabeccedila estaacute em rotaccedilatildeo Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de accedilatildeo gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitiacutease ou cupulolitiacutease Com o paciente na posiccedilatildeo deitada avalia-se a
presenccedila de vertigem e nistagmo no mesmo logo apoacutes o paciente eacute colocado novamente na
posiccedilatildeo sentada e novamente a vertigem e o nistagmo satildeo avaliados O teste eacute realizado para
ambos os lados (fig16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitiacutease do canal semicircular horizontal e a
canalitiacutease do mesmo canal o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados mas a duraccedilatildeo e a direccedilatildeo do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB
Segundo o mesmo autor na cupulolitiacutease o nistagmo persistente e a direccedilatildeo das fases
raacutepidas satildeo opostos agrave da terra sendo chamado assim de ageotroacutepca jaacute na canalitiacutease o
nistagmo eacute transitoacuterio e a direccedilatildeo das fases raacutepidas vai de encontro agrave da terra chamado assim
de geotroacutepico
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte Herdman 2002
357 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propocircs
como principal manobra cineacutetico funcional de avaliaccedilatildeo o teste Rahko WRW Segundo o
autor o paciente deveraacute andar raacutepido para frente e por meio de comando verbal do avaliador
o mesmo deve girar 180deg de forma brusca para o lado a ser testado realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido O examinador deveraacute avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitiacutease ou canalitiacutease
358 - Teste de girar
Este teste eacute empregado para o diagnoacutestico de VPPB no canal semicircular horizontal
Conforme Herdman amp Tusa (1998) neste teste o paciente deveraacute deitar-se em decuacutebito dorsal
com a cabeccedila flexionada em 20deg a cabeccedila entatildeo eacute girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posiccedilatildeo por ateacute um minuto deve-se entatildeo verificar se o paciente estaacute
experimentando qualquer sensaccedilatildeo vertiginosa e a presenccedila de nistagmo (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte Herdman 2002
36 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002) a queixa de tontura eacute um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultoacuterio meacutedico A incidecircncia da tontura aumenta com a idade e eacute
responsaacutevel por 13 de todas as visitas agraves clinicas por pessoas entre 45 e 64 anos de idade
29 entre as com mais de 65 anos e 38 nas maiores de 75 Apesar de a tontura poder ser
causada por vaacuterias condiccedilotildees clinicas diferentes mas estima-se que 45 de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunccedilotildees vestibulares A lesatildeo vestibular pode ser a mesma dos
indiviacuteduos jovens mas as consequumlecircncias destas lesotildees podem ser agravadas pelas condiccedilotildees
fisioloacutegicas devido ao processo do envelhecimento
Ainda segundo a mesma autora as disfunccedilotildees vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade jaacute presente no individuo idoso A reduccedilatildeo do nuacutemero de ceacutelulas ciliadas e de
neurocircnios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a reduccedilatildeo na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensaccedilatildeo o individuo experimenta sintomas de
disfunccedilatildeo vestibular
Segundo Herdman (2002) e Gananccedila (1998) a presenccedila das otococircnias nas maacuteculas do
utriacuteculo e do saacuteculo torna essas estruturas sensiacuteveis agrave accedilatildeo da gravidade Estes cristais satildeo
mantidos no lugar por uma substacircncia aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneraccedilatildeo e uma regeneraccedilatildeo normal dos cristais O processo degenerativo das otococircnias
do utriacuteculo e do saacuteculo aumenta com a idade Este processo favorece o aumento da incidecircncia
dos casos de VPPB nos idosos O pico de casos idiopaacuteticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e seacutetima deacutecada de vida
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
36
37 ndash REABILITACcedilAtildeO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuiacutezo de equiliacutebrio
corporal o qual pode ser recuperado devido agrave capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central Esta neuroplasticidade pode ser estimulada atraveacutes da reabilitaccedilatildeo vestibular
Caovilla e Gananccedila afirmam que a estimulaccedilatildeo do sistema vestibular atraveacutes da
reabilitaccedilatildeo vestibular por meio de exerciacutecios terapecircuticos especiacuteficos de movimento ocular
cefaacutelico cervical e corporal visa a adaptaccedilatildeo do comportamento motor vestibular com o
propoacutesito de recuperar o equiliacutebrio corporal causado por determinada vestibulopatia Esta
estimulaccedilatildeo ocorre aacute niacutevel dos nuacutecleos vestibulares do tronco encefaacutelico a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diaacuteria (AVDacutes) recuperando a perda
funcional e prevenindo complicaccedilotildees
Os primeiros profissionais a defender o uso de exerciacutecios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o meacutedico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doenccedila de distuacuterbios vestibulares com sintomas de vertigem mas
somente apoacutes o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular eacute que foi
possiacutevel entender o mecanismo das inuacutemeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada
Conforme Gananccedila et al (1999) a reabilitaccedilatildeo vestibular procura estabelecer o
equiliacutebrio por meio de estimulaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo dos mecanismos naturais de compensaccedilatildeo
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possiacutevel os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas
Segundo Bento (1998) a reabilitaccedilatildeo vestibular envolve natildeo soacute o sistema vestibular mas
tambeacutem inuacutemeras estruturas que fazem parte do sistema de equiliacutebrio humano utilizando
estimulaccedilotildees visuais proprioceptivas e vestibulares
371 - A reabilitaccedilatildeo vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004) os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem
1 Recolocaccedilatildeo dos detritos na maacutecula utricular
2 Reduccedilatildeo da vertigem associada com o movimento da cabeccedila
3 Melhora do equiliacutebrio
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
37
4 Educaccedilatildeo do paciente sobre estrateacutegias de autotratamento no advento de
recorrecircncia
5 Retorno aacutes atividades de vida diaacuterias envolvendo movimentos cefaacutelicos
Bento (1998) salienta que os exerciacutecios na reabilitaccedilatildeo vestibular devem ser
introduzidos lentamente para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexiacutevel
quanto agrave introduccedilatildeo de novos exerciacutecios Agrave medida que os sintomas diminuiacuterem exerciacutecios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002) o sucesso do tratamento baseado na
reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito estaacute em flutuaccedilatildeo no canal semicircular (canaliacutetiase ou ductolitiacutease) ou se estaacute
aderido aacute cuacutepula do canal semicircular (cupuloliacutetiase) Ainda segundo a mesma autora
existem trecircs tratamentos baacutesicos para a VPPB quando o paciente ainda estaacute confinado ao leito
cada um desses tratamentos tem suas proacuteprias indicaccedilotildees de uso satildeo eles o tratamento de
reposiccedilatildeo canaliacutetica exerciacutecios de liberaccedilatildeo ou reposicionamento e exerciacutecios de habituaccedilatildeo
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciecircncia responsaacutevel pela promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo cineacutetico funcional na RV visa avaliar funcionalmente o equiliacutebrio
corporal observando a postura a marcha e o desempenho do individuo na execuccedilatildeo das
atividades propostas durante o tratamento implementando e potencializando exerciacutecios que
demandem maior participaccedilatildeo do sistema vestibular e que visam melhorar o equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento
a fim de prevenir quedas devido ao desequiliacutebrio
372 - Exerciacutecios de habituaccedilatildeo
A habituaccedilatildeo conforme Herdman (2002) refere-se a uma reduccedilatildeo dos sintomas
produzida por sinais especiacuteficos Ela ocorre a partir de uma exposiccedilatildeo repetitiva ao
movimento e presumivelmente eacute um processo central O mecanismo e circuito neural natildeo satildeo
bem conhecidos
Segundo a autora supracitada a habituaccedilatildeo envolve o conceito de adaptaccedilatildeo e este se
refere agraves mudanccedilas em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informaccedilatildeo A adaptaccedilatildeo eacute importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento e na
reposta a uma doenccedila ou lesatildeo Existem evidecircncias que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda apoacutes patologias unilaterais
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
38
Segundo Caovilla e Gananccedila (1998) os exerciacutecios de habituaccedilatildeo tecircm como funccedilatildeo
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que satildeo enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB por meio de estiacutemulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares Estes exerciacutecios com estiacutemulos repetidos produzem reaccedilotildees
nistaacutegmicas menos intensas ateacute seu desaparecimento Os exerciacutecios de habituaccedilatildeo mais
conhecidos dentro da reabilitaccedilatildeo vestibular satildeo os exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey e
exerciacutecios de Brandt Daroff
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caraacuteter analiacutetico descritivo e de revisatildeo bibliograacutefica
durante o periacuteodo de Agosto de 2007 aacute Maio de 2008 onde foram catalogados livros artigos
cientiacuteficos da aacuterea em questatildeo coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazocircnia (UNAMA) Universidade do Estado do Paraacute (UEPA) Universidade Federal do
Paraacute (UFPA) O conteuacutedo teoacuterico foi complementado por pesquisas em paacuteginas de Internet
que tratam do assunto ligados e sociedades cientificas universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos cientiacuteficos internacionais
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicaccedilotildees e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB Este protocolo foi
idealizado apoacutes extensa revisatildeo da literatura sobre os principais meacutetodos de reabilitaccedilatildeo e
incluem manobras passivas e exerciacutecios ativos
Objetivou-se uma reabilitaccedilatildeo ampla que possibilitaraacute o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indiviacuteduos jovens e idosos com uma intervenccedilatildeo
imediata para a resoluccedilatildeo mais raacutepida da doenccedila
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
40
5 ndash PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto seraacute direcionado para o canal semicircular posterior jaacute que foi
observado na literatura que este canal eacute o mais acometido entre os casos de VPPB
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliaccedilatildeo para a identificaccedilatildeo do
problema adjacente (canaliacutetiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB atraveacutes da
anaacutelise do nistagmo e da vertigem do paciente A avaliaccedilatildeo destes paracircmetros eacute fundamental
pois o tratamento inicial seraacute direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a anaacutelise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais fiacutesicos e emocionais do
paciente O DHI eacute parte importante da avaliaccedilatildeo do paciente jaacute que este analisa a qualidade
de vida do mesmo e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliaccedilatildeo
comparativa do escore
O tratamento deveraacute ser composto de 15 sessotildees resguardando o periacuteodo de cinco dias
entre a 1deg sessatildeo e a subsequumlente A segunda sessatildeo e as demais devem respeitar a frequumlecircncia
de trecircs vezes na semana e a duraccedilatildeo de 30 a 40 minutos
O tratamento seraacute iniciado no primeiro encontro apoacutes a avaliaccedilatildeo Alguns pacientes
no inicio da doenccedila ou com quadro sintomatoloacutegico severo deveratildeo receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu meacutedico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestaccedilotildees neurovegetativas pois muitos se sentiratildeo incapacitados
de locomover-se de sua residecircncia para o ambulatoacuterio ou qualquer que seja o local de
tratamento Apoacutes anaacutelise das caracteriacutesticas do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliaccedilatildeo o fisioterapeuta deveraacute proceder com os seguintes meacutetodos de acordo com a
fisiopatologia
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
41
51 ndash PARA O TRATAMENTO DA CANALITIacuteASE
511 - Tratamento de reposiccedilatildeo canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra eacute utilizada nos casos de canalitiacutease e envolve uma uacutenica manobra na
qual o paciente passa por uma seacuterie de posiccedilotildees cefaacutelicas para movimentar os detritos O
paciente inicialmente eacute colocado na posiccedilatildeo de Dix-Hallpike na direccedilatildeo do ouvido afetado e
deveraacute ficar nesta posiccedilatildeo por um ou dois minutos apoacutes este periacuteodo a cabeccedila do paciente
deveraacute ser movimentada lentamente com uma extensatildeo moderada para o lado sadio e nesta
posiccedilatildeo deveraacute ficar por um breve periacuteodo antes que o paciente faccedila uma rotaccedilatildeo do corpo e
deite-se de lado com a cabeccedila virada em 45deg para baixo na direccedilatildeo do chatildeo Uma breve crise
vertiginosa e a presenccedila de nistagmo poderatildeo ocorrer nesta uacuteltima posiccedilatildeo isto significa que
os detritos estatildeo se movendo dentro do canal Mantendo a cabeccedila desviada na direccedilatildeo do lado
natildeo afetado e inclinada para baixo o paciente senta-se lentamente (fig18)
Figura 17 - Manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig03gif
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
42
52 ndash PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITIacuteASE
521 - Manobra de liberaccedilatildeo (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma raacutepida e contiacutenua os
seguintes movimentos passar da posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito provocador da vertigem
girando a cabeccedila 45deg para cima permanecendo assim por dois a trecircs minutos passar pela
posiccedilatildeo sentada e assumir o decuacutebito lateral oposto com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeccedila alinhada com o pescoccedilo e corpo pelo terapeuta por cinco minutos caso o
paciente natildeo sinta vertigem sua cabeccedila deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos permanecendo por mais cinco minutos nesta posiccedilatildeo e por uacuteltimo
sentar para concluir a manobra Esta manobra eacute utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cuacutepula para dentro da maacutecula utricular(fig19)
Figura 18 - Manobra de liberaccedilatildeo
Fonte httpwwwscielobrimgfbpeanpv59n2ba31fig02gif
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
43
Apoacutes a realizaccedilatildeo das manobras adequadas o paciente deveraacute ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos poacutes tratamento
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas apoacutes o tratamento e manter a cabeccedila na
posiccedilatildeo vertical incluindo o tempo de sono do paciente Ao deitar o paciente
poderaacute utilizar travesseiros para elevar a cabeccedila
b) Evitar a posiccedilatildeo desencadeadora por ateacute cinco dias apoacutes o tratamento inicial
c) Evitar inclinar o tronco para frente deitar-se de costas ou mover a cabeccedila para
cima para baixo ou para os lados
Entre o tratamento inicial (1deg sessatildeo) e as sessotildees subsequumlentes seraacute resguardado um
periacuteodo de cinco dias onde apoacutes estes seraacute realizada uma avaliaccedilatildeo do quadro sintomatoloacutegico
do paciente para verificar a necessidade de repeticcedilatildeo do tratamento inicial
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica ou a manobra
liberatoacuteria devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doenccedila A partir da segunda sessatildeo
seratildeo iniciados os exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Cawthorne e Cooksey (1946) este protocolo eacute
utilizado para todos os tipos de VPPB
53 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exerciacutecios de Cawthorne e Cooksey eacute constituiacutedo de movimentos
oculares em diferentes direccedilotildees de forma lenta e raacutepida movimentos cefaacutelicos em diferentes
planos com olhos abertos e fechados de forma lenta e raacutepida e exerciacutecios corporais como
levantar e sentar caminhar de olhos abertos e fechados subir e descer rampas e escadas aleacutem
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio do paciente eacute possiacutevel porque esses exerciacutecios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperaccedilatildeo de funccedilotildees neuroloacutegicas centrais
relacionadas ao controle do equiliacutebrio postural que estatildeo prejudicadas ao estimular outras
aacutereas do sistema nervoso central aptas para exercecirc-las adequadamente
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman 2002)
A Na cama
1 Movimentos oculares ndash primeiro lentos depois raacutepidos
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
44
c Concentrando-se no movimento dos dedos desde 90cm a 30 cm da face
2 Movimentos cefaacutelicos ndash primeiro lentos depois raacutepidos depois com os olhos
fechados
a Para cima e para baixo
b De um lado para o outro
B Sentado
1 Igual A1 e A2
2 Igual A1 e A2
3 Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chatildeo
C Em peacute
1 Igual A1 A2 e B3
2 Mudar a posiccedilatildeo sentada para a de peacute com os olhos abertos e fechados
3 Jogar uma bola pequena de uma matildeo para a outra (acima do niacutevel do horizonte)
4 Jogar a bola de uma matildeo para a outra embaixo do joelho alternadamente
5 Levantar-se a partir da posiccedilatildeo sentada girando durante o movimento
D Outros movimentos
1 Circular ao redor de uma pessoa que estaacute no centro que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2 Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3 Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4 Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5 Qualquer jogo que envolva a inclinaccedilatildeo para frente e a extensatildeo do tronco como
boliche acertar objetos dentro de uma cesta de basquete
Cada seacuterie de exerciacutecios deve ser realizada de forma progressiva com seacuteries de 10
repeticcedilotildees para cada exerciacutecio do protocolo
Durante o periacuteodo de tratamento e apoacutes o mesmo deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exerciacutecios domiciliares e neste caso devemos indicar os exerciacutecios de Brandt-
Daroff
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
45
54 ndash EXERCICIOS DE HABITUACcedilAtildeO DE BRANDT - DAROFF
Nos exerciacutecios de habituaccedilatildeo de Brandt-Daroff o paciente passa de forma abrupta da
posiccedilatildeo sentada para o decuacutebito lateral que desencadeia a vertigem com a cabeccedila inclinada
45deg para cima em relaccedilatildeo ao plano da maca mantendo esta posiccedilatildeo por trinta segundos Em
seguida volta agrave posiccedilatildeo sentada nela permanecendo por 30 segundos e entatildeo passa para o
decuacutebito lateral oposto com a cabeccedila rodada em 45deg para cima permanecendo assim por mais
trinta segundos (fig20)
Figura 19 - Exercicio de habituaccedilatildeo de Brandt ndash Daroff
Fonte httpwwwgeocitiescomvantarayphotosVertigo_exercise_Brandtgif
55 ndash FATORES DE INTERFEREcircNCIA
Determinados fatores intriacutensecos e extriacutensecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento Como fatores positivos podemos citar uma boa sauacutede geral
uma alimentaccedilatildeo adequada a praacutetica de atividades fiacutesicas de maneira correta o psiquismo
estaacutevel e a motivaccedilatildeo por parte do paciente quanto ao tratamento
Dentre os fatores negativos estatildeo a automedicaccedilatildeo o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeiacutena o alcoolismo o fumo e o sedentarismo A orientaccedilatildeo ao paciente quanto
estes fatores satildeo importante para o sucesso da terapia
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
46
56 ndash CORRECcedilAtildeO DE HAacuteBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados haacutebitos prejudiciais entre eles os erros alimentares os viacutecios
e o sedentarismo Em outras situaccedilotildees esses fatores podem agravar ainda mais uma lesatildeo
vestibular
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressatildeo vestibular e retardar a
compensaccedilatildeo vestibular Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metaboacutelica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e accediluacutecar
refinado ou gordura e periacuteodos prolongados em jejum (periacuteodos maiores que trecircs horas entre
as refeiccedilotildees) Bebidas alcooacutelicas em excesso tambeacutem satildeo prejudiciais
A cafeiacutena quando em excesso pode ser ototoacutexica e prejudicar o processo de
compensaccedilatildeo vestibular O tabagismo tambeacutem eacute considerado deleteacuterio por causa da inalaccedilatildeo
de vaacuterias substacircncias potencialmente ototoacutexicas contidas o fumo
O sedentarismo considerado por alguns autores como precursor de doenccedilas pode
prejudicar a recuperaccedilatildeo funcional do equiliacutebrio corporal nos distuacuterbios vestibulares Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes haacutebitos prejudiciais desde que natildeo haja nenhuma contra indicaccedilatildeo de
ordem meacutedica ou impedimento por razotildees de ordem fiacutesica
Apoacutes a conclusatildeo do total de sessotildees o paciente deve ser reavaliado quanto aacute sua
sintomatologia pelas manobras cineacutetico funcionais e aplicaccedilatildeo do DHI (ANEXO 1) O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma perioacutedica jaacute que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia Este acompanhamento deveraacute ser realizado apoacutes o tratamento da
seguinte forma semanal quinzenal mensal bimestral semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia
Neste periacuteodo o paciente deveraacute ser orientado a realizar os exerciacutecios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residecircncia respeitando sempre seus limites e se
possiacutevel com o auxiacutelio de outra pessoa principalmente nos casos dos idosos
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
47
6 ndash DISCUSSAtildeO
O canal semicircular posterior eacute considerado por vaacuterios autores como o mais
acometido na VPPB Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrecircncia devido ao fato da
proximidade anatocircmica do canal em relaccedilatildeo aos outros canais este posicionamento facilita a
deposiccedilatildeo de otoacutelitos em seu interior
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) natildeo eacute indicado para o
tratamento da VPPB a natildeo ser para o alivio das naacuteuseas causadas pela vertigem jaacute Gananccedila
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional eacute importante e que o natildeo
uso deste pode ser tatildeo grave quanto usaacute-lo como uacutenico recurso
A terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica (manobra de Epley) e a manobra de liberaccedilatildeo
(Semont) satildeo terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB
Muitos estudos realizados ao longo das uacuteltimas deacutecadas comprovaram a eficaacutecia destes
tratamentos em todas as faixas de idade
Lynn (1995) comprovou a eficaacutecia da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica atraveacutes de um
estudo que comprovou que 889 dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissatildeo
dos sintomas
Algumas complicaccedilotildees da terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como vertigem e ecircmese severa poacutes ndash tratamento migraccedilatildeo de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoccedilo devido ao
uso do colar cervical
A associaccedilatildeo de manobras como a de terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e a de Brandt ndash
Daroff de forma adequada eacute importante para o sucesso da terapia Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
apoacutes o teacutermino do tratamento natildeo houve recidivas entre os pacientes Segundo Herdman
(2002) o iacutendice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a ateacute 30
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes a terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey apoacutes o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposiccedilatildeo canaliacutetica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior ecircxito no seu aspecto fiacutesico
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em consideraccedilotildees nos
aspectos fiacutesico emocional e funcional e que em um individuo com VPPB satildeo comprometidos
e necessita ser recuperado e para isso a manobra de reposiccedilatildeo canaliacutetica a manobra de
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
48
liberaccedilatildeo e o protocolo de Cawthorne e Cooksey satildeo ferramentas importantes na recuperaccedilatildeo
de um individuo com VPPB
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB eacute em torno de 12 a 20
sessotildees O tempo de tratamento e o periacuteodo de acompanhamento satildeo fundamentais em razatildeo
da maioria dos pacientes com VPPB possuiacuterem um excelente prognoacutestico se aderirem ao
tratamento de forma correta pois este eacute o principal motivo de insucesso do tratamento No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessotildees o que foi adotado como indicaccedilatildeo no
trabalho em questatildeo uma vez que se julgou ser um tempo satisfatoacuterio para remissatildeo da
patologia
O acompanhamento perioacutedico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal mensal bimestral semestral e anual Este acompanhamento eacute necessaacuterio para
analisar a evoluccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo agrave sintomatologia da doenccedila jaacute que a mesma possui
risco de recidiva
A orientaccedilatildeo quanto a praacutetica dos exerciacutecios de Brandt ndash Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio eacute recomendada por vaacuterios autores a citar Herdman (2002)
e Gananccedila (1998) Estes exerciacutecios domiciliares satildeo importantes principalmente para os
pacientes idosos jaacute que estes satildeo mais suscetiacuteveis a recidiva da doenccedila
Os idosos necessitam de atenccedilatildeo especial durante o tratamento conforme Herdman
(2002) afirma que eacute importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunccedilotildees cardiopulmonares e da coluna cervical Deve-se tomar um cuidado extremo em
relaccedilatildeo a extensatildeo e a rotaccedilatildeo da cabeccedila nas manobras para isso recomenda-se a avaliaccedilatildeo da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas meacutedicos muacuteltiplos Orienta - se tambeacutem a
monitoraccedilatildeo da pressatildeo arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
49
7 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo visou agrave elaboraccedilatildeo de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxiacutestica benigna baseado na reabilitaccedilatildeo vestibular Foi realizado um
levantamento bibliograacutefico reunindo trabalhos de diversos autores de referecircncia na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo vestibular e da fisioterapia A correta aplicaccedilatildeo das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados
Foi observado na literatura o maior acometimento do canal semicircular posterior
assim como um iacutendice maior de acometimento em mulheres devido principalmente a
disfunccedilotildees hormonais
A reabilitaccedilatildeo vestibular corresponde a uma seacuterie de tratamentos para todas as
vestibulopatias perifeacutericas e centrais O tratamento proposto por este estudo eacute um tratamento
com manobras especiacuteficas para VPPB (terapia de reposiccedilatildeo canaliacutetica e manobra de liberaccedilatildeo)
e dois exerciacutecios de habituaccedilatildeo que tambeacutem satildeo utilizados em outras vestibulopatias
perifeacutericas
O cuidado com o idoso portador de VPPB eacute fundamental sendo tema de muitos
estudos em niacutevel nacional e internacional muitos serviccedilos de sauacutede prestados a idosos natildeo
possuem o conhecimento adequado da terapecircutica da reabilitaccedilatildeo vestibular tornando-se a
sua divulgaccedilatildeo muito importante natildeo somente para a comunidade fisioterapecircutica mas
tambeacutem para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso
Concluindo a reabilitaccedilatildeo vestibular eacute uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias perifeacutericas e centrais do sistema vestibular pois eacute um
tratamento sem efeitos colaterais fisioloacutegico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessaacuterios aqui enfatizados sendo portanto a melhor terapecircutica para que estes pacientes
possam retornar agraves suas vidas normais
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
50
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ANDREacute A P R Reabilitaccedilatildeo vestibular da vertigem postural paroxiacutestica benigna de
canal posterior em idosos 2003 69f Dissertaccedilatildeo apresentada agrave faculdade de medicina de
Ribeiratildeo PretoUSP
HERDMAN Susan J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed Satildeo Paulo Manole 2002
LUNDY-EKMAN Laurie Neurociecircncia Fundamentos para reabilitaccedilatildeo 2ed Satildeo Paulo
Elsevier 2004
KOENIGKAM Nicolas A DIZ Juliano B M SILVA Andreacute L S Vertigem posicional
paroxiacutestica benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo
Paulo v6 n6 p450-56 dez 2005
SIMOCELI L BITTAR R M S BOTTINO M A BENTO RF Perfil diagnoacutestico do
idoso portador de desequiliacutebrio corporal resultados preliminares Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia v69 n6 p772-77 2003
HUNGRIA Helio Otorrinolaringologia 8ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000
EYZAGUIRRE Carlos FIDONE Salvatore J Fisiologia do sistema nervoso 2 ed Rio de
Janeiro Guanabara Koogan 1977
HAIN T C RAMASWAMY T S HILLMAN M A Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
COOKE D Central vestibular disorders In SULLIVAN S B SCHMITZ T J
Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
BRANDT T Vestibular syndromes in the roll plane Topographic diagnosis from
brainstem to coacutertex InSULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e
Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
51
BALOH R W HUNRUMBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system In
SULLIVAN S B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri
Manole 2004
DEMER J L Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion In SULLIVAN S
B SCHMITZ T J Fisioterapia Avaliaccedilatildeo e Tratamento 4 ed Barueri Manole 2004
MANTELLO E B ANDREacute A P SANCHES A A vertigem postural paroxiacutestica
benina tratada pela reabilitaccedilatildeo vestibular ndash Estudo de caso Revista Fono Atual Satildeo
Paulo v33 n8 p53-57 2005
GANANCcedilA M M Vertigem tem cura O que aprendemos nestes uacuteltimos 30 anos Satildeo
Paulo Lemos Editorial 1998
CAOVILLA H H et al Princiacutepios de Otoneurologia 1ed Satildeo Paulo Atheneu 1999
EYZAGUIRRE C FIDONE S J Fisiologia do sistema nervoso In LIMA P P
AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto com lesatildeo
vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB) Projeto de
pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
KNOBEL K A B et al Contribuiccedilatildeo da reabilitaccedilatildeo vestibular na melhora do zumbido
um resultado inesperado In KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica
benigna diagnoacutestico cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6
n6 p 450-56 2005
LIMA P P AMARAL R O Estudo comparativo na reeducaccedilatildeo de pacientes adulto
com lesatildeo vestibular perifeacuterica do tipo vertigem postural paroxiacutestica benigna (VPPB)
Projeto de pesquisa apresentado agrave Universidade da Amazocircnia 2003
TUSA R J HERDMAN S J Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM) In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
SCHUKNECHT H F Cupulolithiasis In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular
2ed BarueriManole 2002
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
52
HALL S F et al The mecanisms of benign paroxysmal vertigo In HERDMAN S J
Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
BOUMANS L J J M et al Gain of the adaptation mechanism in the human vestiacutebulo-
ocular reflex system In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole
2002
NUTI D et al Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal A form of
canalithiasis with variable clinical features In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo
Vestibular 2ed BarueriManole 2002
ZUCCO F Proposta de tratamento das desordens vestibulares atraveacutes do uso da bola
suiacuteccedila fundamentos e perspectiva Disponiacutevel em ltHTTPwwwwgatecombrfisiowebgt
Acesso em 5 set 2007
MENON A D SAKANO E WECKX L L Consenso sobre vertigem Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia Rio de Janeiro v66 n6 p9-35 2000
BALOH R W et al Benign positional vertigo Clinical and oculographic features in 240
cases In HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
RAHKO T The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal In
KOENIGKAM N A et al Vertigem posicional paroxiacutestica benigna diagnoacutestico
cinesioloacutegico funcional Revista Fisioterapia Brasil Satildeo Paulo v6 n6 p 450-56 2005
GANANCcedilA F F PERRACINI M R Reabilitaccedilatildeo Vestibular Gerontologia Satildeo Paulo
v11 n1 p31-34 2003
GANANCcedilA M M et al A vertigem explicada II Implicaccedilotildees terapecircuticas Revista
Brasileira de Medicina Rio de Janeiro v56 p 1-15 1999
BENTO R F MINITI A MARONE S M Tratado de Otologia Satildeo Paulo Byk 1997
GAZOLLA J M et al O envelhecimento e o sistema vestibular Revista Fisioterapia em
movimento Curitiba v18 n3 p39-48 set 2005
PEREIRA C B SCAFF M Vertigem de posicionamento paroxiacutestica benigna Arquivos
de Neuro-psiquiatria Satildeo Paulo v58 n2 p466-70 2001 Disponiacutevel em
ltHTTPwwwscielobrgt Acesso em 12 abr 2008
LYNN S et al Randomized Trial of the canalith repositioning procedure In
HERDMAN S J Reabilitaccedilatildeo Vestibular 2ed BarueriManole 2002
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
53
APEcircNDICE A ndash ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZOcircNIA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DE DA SAUacuteDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARACcedilAtildeO
Eu Carla Cristina Alvarez Serratildeo aceito orientar o trabalho entitulado ldquoProposta de
tratamento fisioterapecircutico na reabilitaccedilatildeo vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxiacutestica benignardquo de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Nataacutelia Ganin
Pontes declarando ter total conhecimento das normas de realizaccedilatildeo de TCCs vigentes
segundo o Manual de Orientaccedilatildeo de Monografias da UNAMA 2008 estando ciente da
necessidade de minha participaccedilatildeo na banca examinadora por ocasiatildeo da defesa do trabalho
Declaro ainda ter conhecimento do conteuacutedo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das paacuteginas
Beleacutem ndash Paraacute 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo Rubrica
Carla Cristina Alvarez Serratildeo
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
54
ANEXO 1 ndash DHI (Dizziness Handicap Inventory)
ldquoFrdquo denota os itens da subscala fiacutesica ldquoErdquo denota os itens da subscala emocional ldquoOrdquo denota
os itens da subscala orgacircnica
F1 Quando vocecirc olha para cima o seu problema piora
E2 Vocecirc se sente frustado por causa do seu problema
O3 Por causa de seu problema vocecirc restringe as suas viagens a negoacutecios ou lazer
F4 Quando vocecirc caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora
O5 Vocecirc tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema
O6 O seu problema restringe significamente a sua participaccedilatildeo em atividades sociais como sair
para jantar ir ao cinema danccedilar ou ir as festas
O7 Vocecirc sente dificuldade para ler por causa do seu problema
F8 A execuccedilatildeo de atividades mais ambiciosas como esporte danccedila e tarefas domeacutesticas aumenta o
seu problema
E9 Vocecirc tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema
E10 Por causa do seu problema vocecirc se sente envergonhado na frente de outras pessoas
F11 Os movimentos raacutepidos da cabeccedila aumentam seu problema
O12
Vocecirc evita lugares altos por causa do seu problema
F13 O seu problema piora quando vocecirc muda de posiccedilatildeo na cama
O14
Por causa do seu problema eacute difiacutecil executar tarefas caseiras ou jardinagem
E15 Vocecirc tem medo de que as pessoas pensem que vocecirc estaacute intoxicado por causa
O16
Eacute difiacutecil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema
F17 Caminhar por uma calccedilada aumenta o seu problema
E18 Vocecirc tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema
O19
Eacute difiacutecil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema
E20 Vocecirc tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema
E21 Vocecirc se sente um deficiente por causa do seu problema
E22 O seu problema jaacute lhe causou tensatildeo com amigos ou familiares
E23 Vocecirc se sente deprimido por causa do seu problema
O24
O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domeacutesticas
F25 Quando vocecirc inclina o corpo para a frente o seu problema piora
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF
This document was created with Win2PDF available at httpwwwwin2pdfcomThe unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use onlyThis page will not be added after purchasing Win2PDF