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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIAS
PATRÍCIA MARIA DA SILVA ROGGI MENDES
CONSTRUÇÃO E APLICAÇÃO DE UM PROTOCOLO PARA CESSAÇÃO DE
TABAGISMO E CONTROLE DA FISSURA
BELO HORIZONTE - MG
2014
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIAS
PATRÍCIA MARIA DA SILVA ROGGI MENDES
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE UM PROGRAMA PARA CESSAÇÃO DE
TABAGISMO E CONTROLE DA FISSURA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Neurociências como
requisito parcial à obtenção do grau de
Mestre em Neurociências.
Área de concentração: Neurociências
Clínica
Orientador: Prof. Dr. Frederico Duarte
Garcia
Co-orientador: Prof. Dr. Fernando Silva
Neves
BELO HORIZONTE - MG
2014
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AGRADECIMENTOS
À Deus, Verdade Absoluta e Eterna. A Tradição Católica, pelos tesouros que luta em
conservar. Aos exemplos de Santo Antônio de Pádua, Santo Alberto Magno e Santo
Tomás de Aquino pelo amor e contemplação da verdade natural (ciência) e
sobrenatural.
Aos meus pais por me incutirem a hombridade e o amor pelos estudos, cada um a sua
maneira.
Ao Augusto pelo amor, companheirismo e presença em todos os momentos. Sei que
posso contar sempre com você.
À Maria Thereza e ao Antônio, simplesmente por existirem e resignificarem tudo que
existe.
As amigas, Virginia Nunes, Vanessa Almeida e Maíra Nogueira pelas longas conversas,
escutas, incentivos, conselhos e consolos.
Aos professores Fernando, Frederico e Leandro pela orientação, supervisão, incentivo e
trabalhos em conjunto.
A professora Luciana Diniz pela serenidade e disponiblidade.
A equipe de preceptoria do ambulatório de dependência química, Dr. Valdir Campos,
Dr. André Leite, Dr. Gustavo Coutinho, Dr. Silas e Dr. Antônio Alvin.
A Lívia Ferreira, por me incentivar e preparar para a realização dessa pesquisa, ao me
aceitar como iniciação científica.
À equipe de residentes pelo suporte e discussões de casos.
Aos pacientes que confiaram em nosso trabalho e aceitaram participara desta pesquisa.
Às empresas que nos abriram suas portas, Contax na pessoa da Eliane e equipe
segurança do trabalho; Defensoria Pública nas pessoas da Maryvana e Carla,
Departamento de Recursos Humanos; A FUNDEP nas pessoas da Laissa e Joyce.
As estagiárias Raika, Isadora, Larissa, Driele e Melissa.
Ao programa de pós-graduação em Neurociências, ao prof. Dr. Fabrício Moreira, ao
Colegiado e todos os colegas.
Aos professores Valdir, Cristiane e Izabela que aceitaram compor a banca examinadora
deste trabalho.
Ao Núcleo de Bioestatística na pessoa do Fernando, pela supervisão estatística.
A Capes pelo financiamento.
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"Ultima hominis felicitas est in contemplatione veritatis" (Santo Tomás de Aquino,
“Summa contra Gentiles”, III, 37)
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RESUMO
Introdução: O tabagismo ou dependência de nicotina é uma doença crônica, cujo curso
geralmente é marcado por tentativas de abandono, curtos períodos de abstinência e
retorno ao padrão habitual de consumo de cigarro. A fissura é considerada uma das
principais causas de recaídas durante o processo de abstinência do tabaco e desse modo
sua importância se destaca no tratamento do tabagismo. Objetivo: O presente trabalho
teve como objetivo desenvolver e investigar o impacto de uma intervenção para redução
e controle de fissura sobre a abstinência de tabaco. Método: Para tanto, foi realizado
inicialmente uma revisão bibliográfica, a partir da qual identificou-se a terapia cognitiva
e comportamental como principais estratégias para o tratamento da dependência
química, sendo a psicoeducação, o redirecionamento da atenção e a imagery, o
relaxamento, a exposição com prevenção de respostas e prevenção a recaída, as técnicas
mais utilizadas. Em seguida foi conduzido o primeiro estudo, no qual comparou-se um
grupo de pacientes que pararam e não pararam de fumar tratados com o protocolo
padrão. Seu objetivo foi a identificação um perfil neuropsicológico que se relacionou ao
sucesso no tratamento de cessação do tabagismo, bem como a identificação de variáveis
preditores desse desfecho. No segundo estudo, foi realizado um ensaio clínico
randomizado, comparando dois grupos de pacientes tabagistas que foram submetidos a
uma intervenção focada na fissura (grupo tratamento) ou um protocolo placebo (grupo
controle), ambos associados ao tratamento padrão. Neste trabalho, o objetivo foi
desenvolver uma intervenção que reduzisse os sintomas de fissura relacionados a
abstinência do tabaco. Resultados: No estudo 1, os pacientes que pararam de fumar
pertenciam a um nível socioeconômico superior, tinham um grau de dependência de
nicotina maior, bem como relataram níveis de fissura mais graves. Pacientes que não
conseguiram abandonar o tabaco relataram maiores índices de impulsividade atencional,
flexibilidade cognitiva (respostas e erros perseverativos no teste de cartas Wisconsin) e
7
mais sintomas de ansiedade. O grupo que desistiu do tratamento era mais jovem, tinha
escolaridade menor e maiores índices de impulsividade do tipo atencional e por não
planejamento. No estudo 2, foi possível observar diferenças significativas quanto a
média de impulsividade motora e do subteste e Busca por sensações (Impulsive
Behavior Scale - UPPS) entre os pacientes na condição controle, além de resultados
menores quanto a aprendizagem ao longo de todas as tentativas (LOT) e velocidade de
esquecimento e maiores índices de interferência retroativa (ITR) (Teste de
aprendizagem auditivo-verbal de Rey). Também foram observadas diferenças quanto a
impulsividade por não planejamento (Bloco 5 e tendência geral do IGT). Conclusão: A
impulsividade demonstrou ser um fator que dificultou o engajamento no tratamento para
abandono do tabaco, além de um aspecto que comprometeu a participação e adesão ao
tratamento. O tratamento com foco na fissura promoveu maior redução dos sintomas de
fissura do que um tratamento controle baseado apenas em intervenções para prevenção a
recaída, embora de tal resultado não tenha alcançado a significância estatística. A
medicação parece ter funcionado como uma varável confundidora dos resultados, fato
que tornam necessárias novas investigações de modo que o tratamento com foco na
fissura seja aplicado em grupos de pacientes formados de acordo com o nível de
dependência de nicotina.
Palavras chave: abandono do tabagismo, terapia cognitivo comportamental, tabaco,
dependência química, fissura
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ABSTRACT
Introduction: The smoking or nicotine dependence is a chronic disease whose course is
usually marked by attempts to quit, short periods of abstinence and return to the usual
pattern of cigarette consumption. The craving is considered a major cause of relapse
during abstinence from tobacco and thus its importance is highlighted in smoking
cessation. Objective: This study aimed to develop and investigate the impact of an
intervention to reduce control craving on abstinence from tobacco. Method: We
initially performed a literature review, from which we identified the Cognitive
Behavioral Therapy, and psychoeducation, redirection of attention, imagery, relaxation,
exposure to response prevention and relapse prevention, the most used techniques for
treatment of tobacco dependence. The first study, we compared a group of patients who
stopped and not stopped smoking treated with the standard protocol. Their goal was to
identify a neuropsychological profile that related to success in the treatment of smoking
cessation and predictors of this outcome variables. In the second study, a randomized
clinical trial was conducted comparing two groups of smokers who treated with a
focused intervention in craving (treatment group) or a placebo protocol (control group),
both associated with standard treatment. In this work, the goal was to develop an
intervention that would reduce the symptoms of craving related to tobacco abstinence.
Results: In the first study, patients who stopped smoking belonged to a higher
socioeconomic status, had a degree of dependence on higher nicotine levels and
reported more severe craving. Patients who failed to quitting smoking reported higher
levels of attentional impulsivity, cognitive flexibility (perseverative responses and
errors in the letters Wisconsin) and more symptoms of test anxiety. The dropout group
was younger, had less education and higher levels of attentional impulsivity type and
not planning impulsivity type. In the second study, we observed significant differences
in the average of the subtests and motor impulsivity and sensation seeking (Impulsive
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Behavior Scale - UPPS) among patients in the control condition, in addition to lower
outcomes as learning over trials (LOT) and post-distraction recall trial and higher rates
of retroactive interference (ITR) (Test of auditory-verbal Learning Rey). Conclusion:
The impulsivity shown to be a factor hampering the engagement in treatment for
smoking cessation, and an aspect that is committed to participation and adherence to
treatment. The treatment focused on craving promoted greater reduction in symptoms of
craving than a control treatment based only on interventions to prevent relapse, although
this result did not reach statistical significance. The farmacoterapie appears to have
worked as one variable confounding the results, a fact that makes necessary further
investigations so that the treatment is applied in groups of patients formed according to
the level of nicotine dependence.
Key-words: smoking cessation, cognitive behavior therapy, tobacco, addiction, craving.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Modelo Cognitivo do Abuso de Substâncias.................................................. 39
Figura 2. Delineamento do estudo para comparação de dois protocolos para a cessação
do tabagismo....................................................................................................................50
Figura 3. Fluxograma de seleção dos artigos..................................................................60
Figura 4. Fluxograma de seleção dos participantes........................................................84
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Modelos etiológicos da fissura.......................................................................26
Tabela 2. Resumo das sessões do tratamento padrão.....................................................54
Tabela 3. Dados sócio demográficos dos pacientes que deram início ao tratamento e que
não deram início.............................................................................................................69
Tabela 4. Comparação entre as linhas de base das variáveis clínicas dos pacientes que
iniciaram e não iniciaram o tratamento...........................................................................70
Tabela 5. Comparação entre as linhas de base das variáveis neuropsicológicas do grupo
de pacientes que iniciaram e não iniciaram o tratamento................................................71
Tabela 6. Comparação entre as linhas de base das variáveis neuropsicológicas do grupo
de pacientes que iniciaram e não iniciaram o tratamento II............................................72
Tabela 7. Dados sócio demográficos dos pacientes que pararam e não pararam de
fumar..............................................................................................................................73
Tabela 8. Comparação entre as linhas de base das variáveis clínicas do grupo de
pacientes que pararam e não pararam de fumar.........................................................74
Tabela 9. Comparação das variáveis clínica de tabagistas que pararam e não pararam de
fumar...................................................................................................................75
Tabela 10. Comparação entre as linhas de base das variáveis neuropsicológicas do
grupo de pacientes que pararam e não pararam de fumar
................................................................................................................................76
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Tabela 11. Comparação da adesão ao tratamento e utilização da medicação entre os
pacientes que pararam e não pararam de fumar.........................................................78
Tabela 12.Variáveis na equação do modelo 1 de regressão logística..............................79
Tabela 13.Variáveis na equação do modelo 2 de regressão logística..............................80
Tabela 14. Resumo das sessões protocolo fissura...........................................................82
Tabela 15. Dados sócio demográficos dos pacientes condição controle e tratamento....84
Tabela 16. Variáveis clínicas dos pacientes condição controle e tratamento..................85
Tabela 17. Variáveis clínicas dos pacientes condição controle e tratamento..................86
Tabela 18. Variáveis neuropsicológicas dos pacientes da condição controle e tratamento
................................................................................................................................88
Tabela 19. Variáveis relacionadas ao tratamento dos pacientes na condição controle e
tratamento........................................................................................................................89
Tabela 20. Média dos sintomas de fissura e diferença entre médias relacionadas ao
tempo inicial e final dos pacientes condição controle e tratamento................................90
Tabela 21. Comparações entre as escalas no tempo 1 e 2...............................................91
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BIS-11 - Escala Barrat de Impulsividade
CET - Terapia de Exposição a Pistas condicionadas
CID - Classificação Internacional das Doenças
DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EPR - Exposição com Prevenção à Resposta
HC/UFMG – Hospital das Clínicas da UFMG
IGT – Iowa Gambling Test
IMAO - Inibidores da Enzima Monoamina Oxidase
INCA - Instituto Nacional do Câncer e do Ministério da Saúde
ITR - Índices de Interferência Retroativa
LOT - Aprendizagem ao longo de todas as tentativas
nAchR - Receptores Colinérgicos Nicotínicos
nAChRs - Receptores Acetilcolinérgicos
NIDA - National Institute on Drug Abuse
OMS - Organização Mundial da Saúde
Projeto MATCH – Matching alcoholism treatments to client heterogeneity
QSU - Questionnaire of Smoking Urges Brief
RAVLT - Teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey
SUS - Sistema Único de Saúde
TCC - Terapia Cognitivo-Comportamental
TDAH - Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
UPPS - Impulsive Behavior Scale
VTA - Área Tegmentar Ventral
WSCT - Wisconsin Card Sorting Test
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO AO TABAGISMO ................................................................................... 15
1.2. A NICOTINA E SUA AÇÃO...........................................................................................16
1.3. ASPECTOS DIFICULTADORES DO ABANDONO DO TABABO.............................17
1.4. FISSURA ..........................................................................................................................19
1.4.1.ORIGEM DO TERMO E STATUS ATUAL.................................................................20
1.4.2. ETIOLOGIA DA FISSURA......................................................................................... 24
1.5.TRATAMENTO DA FISSURA NO TABAGISMO.......................................................32
1.5.1.TRATAMETO FARMACOLÓGICO.............................................................................33
1.5.2. TRATAMENTO PSICOTERAPÊUTICO.....................................................................34
1.5.3.PRINCIPAIS INTERVENÇÕES PSICOLÓGICAS......................................................34
1.5.3.1. TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL.....................................................36
1.5.3.2. TREINAMENTO OU MODIFICAÇÃO DE VIÉS ATENCIONAL.........................39
1.5.3.3.ENTREVISTA MOTIVACIONAL.............................................................................39
1.5.3.4.EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO À RESPOSTA....................................................40
1.5.3.5. TERAPIA DE EXPOSIÇÃO A PISTAS CONDICIONADAS..................................41
1.5.3.6.MINDFULNESS..........................................................................................................41
2.OBJETIVO DA PESQUISA ................................................................................................ 43
2.1.OBJETIVO GERAL...........................................................................................................43
2.2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 43
3.HIPÓTESE ........................................................................................................................... 43
4.JUSTIFICATIVA..................................................................................................................43
5.MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................ 43
5.1.PARTICIPANTES ............................................................................................................ 43
5.2.INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ................................................................ 44
5.2.1AVALIAÇÃO CLÍNICA ................................................................................................ 44
5.2.2.AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA ....................................................................... 46
5.3.DELINEAMENTO DO ESTUDO .................................................................................... 49
5.4.PROCEDIMENTOS ......................................................................................................... 50
5.4.1.AVALIAÇÃO CLÍNICA E NEUROPSICOLÓGICA .................................................. 48
5.4.2.TRATAMENTO PADRÃO ........................................................................................... 52
5.2.3.TRATAMENTO FISSURA ........................................................................................... 54
6.ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................................... 55
7.ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................................. 55
8.RESULTADOS .................................................................................................................... 58
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8.1.REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................... 56
8.2.ESTUDO 1 – PROTOCOLO PADRÃO ........................................................................... 68
8.2.1PARTICIPANTES .......................................................................................................... 68
8.2.2.VARIÁVEIS CLÍNICAS DO GRUPO DE PACIENTES QUE INICIARAM E NÃO
INICIARAM O TRATAMENTO ........................................................................................... 68
8.2.3.PERFIL CLÍNICO E NEUROPSICOLÓGICO DOS PACIENTES QUE PARARAM E
NÃO PARARAM DE FUMAR .............................................................................................. 73
8.2.4. ANÁLISE DE PREDITORES RELACIONADOS AO SUCESSO DO
TRATAMENTO.......................................................................................................................78
8.3. DESENVOLVIMENTO DO PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA FISSURA
................................................................................................................................................80
8.4. ESTUDO 2 - PROTOCOLO FISSURA............................................................................83
8.4.1. PARTICIPANTES ........................................................................................................ 83
8.4.2.CARACTERÍSTICAS SÓCIO DEMOGRÁFICAS DOS GRUPOS CONTROLE E
TRATAMENTO ..................................................................................................................... 84
8.4.3.PERFIL CLÍNICO E NEUROPSICOLÓGICO DOS GRUPOS CONTROLE E
TRATAMENTO ..................................................................................................................... 85
9.DISCUSSÂO ........................................................................................................................ 99
10.CONCLUSÃO ................................................................................................................... 93
11.PERSPECTIVAS FUTURAS .......................................................................................... 100
12.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 102
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1.Introdução ao Tabagismo
A dependência de nicotina ou tabagismo é um transtorno psiquiátrico
caracterizado por fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos, induzidos pela
exposição continua à nicotina. Entre os sintomas da dependência a nicotina, há um forte
desejo ou urgência em consumir essa substância, dificuldade de controlar seu consumo
e utilização persistente apesar da consciência de seus malefícios (APA, 1994).
A presença de sintomas abstinência, tais como fissura, humor disfórico ou
deprimido, insônia, irritação e tensão, surgem quando ocorre a interrupção abrupta do
uso ou redução da quantidade de nicotina consumida pelo paciente e constitui outro
sinal importante caracterizador da dependência.
A síndrome de dependência, também é marcada por uma necessidade de
quantidades crescentes de nicotina para obtenção dos efeitos desejados pelo usuário, ou
acentuada redução destes efeitos com o uso continuado da mesma quantidade de
substância, a chamada tolerância. O uso continuado do tabaco leva à dependência e
causa consequências psíquicas, somáticas e sociais.
São um bilhão de fumantes no mundo concentrados especialmente em países de
baixa e média renda. Apesar de ter sofrido uma significativa redução ao longo dos anos
(27% a 43% entre os anos 1989 e 2003), a prevalência do tabagismo no Brasil tem
mantido próxima de 15%, sendo mais frequente entre os homens (Vigitel, 2012). Nesse
cenário, destaca-se ainda um crescimento da prevalência do uso por mulheres e jovens
com idade entre 18 e 29 anos (Vigitel, 2012).
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a dependência de
nicotina é a principal causa de morte passível de prevenção no mundo (World Health
Organization, 2004). É estimado que 6 milhões de mortes no mundo devem-se ao
tabagismo ativo e passivo (OMS,2010). No Brasil, estima-se que mais de 200 mil
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mortes anuais estejam relacionadas ao uso do tabaco (INCA, 2008). O custo social é
extremamente elevado visto que 8% dos gastos com internação e quimioterapia no
Sistema Único de Saúde (SUS) são atribuídos a doenças relacionadas ao consumo do
tabaco (INCA, 2008).
Entre aqueles que desejam abandonar o cigarro, apenas 6% dos tabagistas
conseguem parar de fumar espontaneamente e entre estes, 80% experimentam pelo
menos um evento de recaída (e.g. novo uso de tabaco após a cessação) ao longo do
primeiro ano de abstenção (Centers for Disease Control and Prevention, 1993).
1.2. A nicotina e sua ação
Entre os principais componentes do cigarro, foram identificadas 4.720
substâncias químicas diferentes. Dentre elas aquela que gera maior interesse na
dependência química é a nicotina. Essa substância é rapidamente absorvida pelos
alvéolos pulmonares e entra na corrente sanguínea pela qual é transportada até a barreira
hemato-encefálica. Por ser uma molécula pequena, ela atravessa essa barreira e vai agir
no sistema nervoso central. A nicotina tem uma meia vida de 2 horas (Benowitz, 1988)
e, em um dependente, após 6 a 8 horas da interrupção do uso, podem surgir os primeiros
sintomas de abstinência. Além da ação no sistema nervoso central, a nicotina estimula
as glândulas suprarrenais, que estimuladas liberam adrenalina. A adrenalina liberada
estimula o sistema nervoso central, o que resulta num aumento da pressão arterial, da
respiração e da frequência cardíaca. No sistema nervoso central envolve ligações com
os receptores colinérgicos nicotínicos (nAchR), aumentando a liberação de diversos
neurotransmissores (Wise, 2006), notadamente a dopamina nos neurônios do chamado
sistema mesolímbico-mesocortical. Esse sistema é conhecido por ser a base
neurofisiológica da dependência química da nicotina e das demais drogas de abuso. Este
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sistema inicia-se na área tegmentar ventral (VTA), a partir da qual neurônios se
projetam para o sistema límbico (núcleo accumbens, tubérculo olfativo, núcleo central
da amígdala, septo lateral e núcleo intersticial da estria terminal) e regiões do córtex
pré-frontal (substância negra, área tegmental ventral até o córtex motor, promotores e
suplementares e córtices parietal, temporal e cingulado posterior) (Flórez J. y Pazos A.
2003). Este circuito também é chamado de sistema de recompensa, por estarem
envolvidos aos comportamentos de satisfação fisiológica (alimentação e sexo), as quais
são seguidas de sensações prazerosas. Nesse sentido, o uso continuado das substâncias
psicotrópicas promove a substituição da gratificação fisiológica pelo aprendizado de
processos reforçadores das drogas.
1.3.Aspectos dificultadores do abandono do tabaco
Diversos fatores podem dificultar a obtenção da abstinência de nicotina bem
como sua manutenção ao longo do tempo. Dentre estes fatores, os mais importantes
associam-se aos efeitos fisiológicos da falta da nicotina no organismo: a síndrome de
abstinência e a fissura (Gilbert, Sharpe, Ramanaiah, Detwiler, & Anderson, 2000;
Shapiro, Jamner, Davydov, & Porsha, 2002; Shiffman, Paty, Gwalney, & Dang, 2004).
Outros fatores estão relacionados a características individuais pré-morbidas, como perfil
sociodemográfico, características de personalidade, comorbidade com transtornos
psiquiátricos, co-dependência com álcool e outras drogas (Cosci et. al, 2009).
Sabe-se que a síndrome de abstinência de nicotina constitui um dos mais
importantes entre os fatores associados à recaída (i.e. retomada do uso contínuo do
tabaco após a cessação) (Hughes, Goldstein, Hurt, & Shiffman, 1999; Osler, Prescott,
Godtfredsen, Hein, & Schnohr, 1999). Os sintomas de abstinência surgem em razão de
relações fisiológicas, principalmente cerebrais, em resposta à repentina ausência de
19
nicotina. Entre os sintomas mais comuns estão a fatiga, os distúrbios do sono, o
aumento da tosse, a constipação, os quais constituem um conjunto de sintomas físicos.
Geralmente tais sintomas duram poucos dias, mas podem se prolongar ao longo do
primeiro mês de abstinência. Alguns desses sintomas podem ser acompanhados por
manifestações psicológicas adicionais que refletem o impacto emocional da retirada de
um reforçador consistente, como irritabilidade, tristeza, raiva, afeto negativo e fissura
(Perkins, 2008).
Déficits neuropsicológicos, como desempenho rebaixado em tarefas que exigem
atenção (Harakas & Foulds, 2002; Myers, Taylor, Moolchan, & Heishman, 2008),
vigilância (Parrott, Garnham, Wesnes, & Pin-Cock, 1996) e memória de trabalho
(Myers et al., 2008; Xu et al., 2006) surgem durante a abstinência de nicotina e parecem
estar relacionados um aumento da frequência das recaídas. Alguns estudos têm
investigado o impacto destas características neuropsicológicas na cessação e
manutenção da abstinência após intervenções para cessação do tabagismo. Pacientes
com altos níveis de impulsividade ou com déficits de controle inibitório, relacionados à
desregulação de regiões fronto-estriatais, possuem maiores dificuldades em manter a
abstinência no período pós-intervenção (Kahler, 2009; Doran et. al, 2007; Vanderveen
et col., 2008).
Tais dificuldades para manter a abstinência também têm sido observadas em
pessoas com prejuízos nas funções do lobo frontal (Adinoff, 2004; Rose et al, 2007).
Estas funções são chamadas de funções executivas. Elas permitem ao indivíduo
planejar, direcionar, executar, avaliar e monitorar seu comportamento para atingir
objetivos e estão relacionadas aos comportamentos compulsivos de uso de drogas.
Alterações nestas funções aumentam a incapacidade de se tolerar os efeitos negativos
que ocorrem durante a síndrome de abstinência (Koob, 2004). Poucos dados estão
20
disponíveis a respeito do impacto desses déficits cognitivos globais em termos de
manutenção da abstinência pós intervenção.
Com relação à personalidade, muitas pesquisas avaliaram a relação entre
determinados traços de personalidade e fatores relacionados a etiologia do tabagismo
(Etter et al., 2003; Heath et al., 1995; Pomerleau et al., 1992). As mais comuns buscam
correlacionar um traço de personalidade ao tabagismo (Pomerleau, Pomerleau,
Flessland, & Basson, 1992; Gurpegui et al., 2007), bem como a investigação das
diferenças entre tabagistas e não-tabagistas (Etter, Pélissolo, Pomerleau, & De Saint-
Hilaire, 2003; Munafò & Black, 2007; Terraciano & Costa, 2004). Poucos estudos têm
investigado o impacto da personalidade sobre a cessação do tabagismo (Cosci et. al.
2009), e a relação entre os diversos aspectos da personalidade enquanto um conjunto
multidimensional e os resultados de tratamentos para o tabagismo (Hooten et al., 2005).
Leventhal et al (2007) e Etter (2010) observaram que escores elevados em relação ao
traço “busca por novidades” está associado à uma maior gravidade dos sintomas de
abstinência de nicotina. Cosci et al. (2009) observaram que altos escores de
neuroticismo e psicoticismo, traços componentes do modelo de personalidade de
Eysenk, influenciaram negativamente os resultados de pacientes que tentaram parar de
fumar usando terapia de reposição de nicotina. No entanto, os estudos são escassos,
sugerindo a necessidade de maiores investigações.
1.4. Fissura
Como dito anteriormente, a fissura (craving) é um dos principais aspectos
dificultadores da interrupção do uso do tabaco, mostrando-se como um dos principais
precursores para recaída após interrupção do uso de nicotina (Koob, 2006). A fissura é
uma das principais características do tabagismo e surge após interrupção abrupta ou
significativa redução do consumo de cigarros. Além da componente somática, a fissura
21
apresenta também componentes psicológicos que podem persistir ao longo de toda a
vida do dependente, sendo por isso, um dos fatores que merece atenção específica no
tratamento da dependência de nicotina.
A fissura ainda é um constructo complexo e que tem sido empregado com
diversos significados. O uso mais comum do termo equivale ao “desejo irresistível de
reviver os efeitos de uma substância, bem como a busca de alívio dos sintomas de
abstinência” (Drummond, 2001). Também é utilizado para expressar a ideia de
“pensamento obsessivo, expectativa dos efeitos positivos oferecidos pela droga,
incentivo motivacional e processo cognitivo não automático” (Drummond, 2001).
De acordo com o National Institute on Drug Abuse (NIDA), a fissura pode ser
experimentada de três formas diferentes: somática, cognitiva e afetiva. A fissura pode
ser vivenciada como uma sensação puramente somática manifesta por meio de
alterações físicas como um “nó” no estômago, a lembrança do cheiro ou até mesmo uma
taquicardia. Cognitivamente pode se expressar por pensamentos relacionados à
necessidade da substância ou do relaxamento que supostamente ela oferece. E por fim,
experimentada juntamente com determinados estados afetivos de tédio ou nervosismo
(Kadden, 1992). Tais aspectos foram alvo de diversas discussões ao longo das tentativas
de conceitualização do termo, as quais serão brevemente apresentadas a seguir.
1.4.1.Origem do termo e status atual
Em 1948, Wikler usou o termo craving como uma urgência intensa e angustiante
para consumir opiáceos (Castillo et Bilbao, 2008). Entretanto, o termo craving parece
ter surgido nos anos 50 dentro do contexto dos estudos realizados por E. Morton
Jellinek. Ao observar pacientes dependentes de álcool, o pesquisador identificou que
eles experimentavam um forte desejo em beber (Hall et. cols., 2011). Deste então, a
22
definição do construto passou a ser alvo de pesquisas, na medida em que ele é utilizado
dentro do contexto da pesquisa com álcool, era aplicado de modo confuso e impróprio e
tinha conotação de ser um desejo urgente e irresistível (Hall et. cols., 2011).
Durante a reunião de 1954 da OMS formou-se um comitê de peritos em saúde
mental e álcool para discutirem a terminologia da fissura. A partir daí, dois grupos se
formaram, cada qual com suas propostas de definição do termo. A primeira delas
definia a fissura como um desejo urgente e opressor para o alívio de sentimentos
desagradáveis (motivações psicológicas) e sintomas de abstinência e aquisição de fontes
de energia (motivações fisiológicas) (Castillo et Bilbao, 2008). A segunda formulação
diferenciava dois tipos de fissura: um era provocado por alterações fisiológicas,
relacionada a síndrome de abstinência e acometia pessoas que tinham feito uso
persistente de álcool e o outro era psicológico ou simbólico e surgia após o
desaparecimento dos sintomas de abstinência (Castillo et Bilbao, 2008). Com esse dois
entendimentos diferentes, a utilização do termo foi contraindicada e foi proposta a
utilização de duas formulações para substitui-lo: (1) dependência física para se referir
aos sintomas de abstinência e (2) desejo patológico que incluísse os aspectos
“simbólicos” da fissura, os quais aparecem após um período de abstinência. Esse desejo
patológico passou a ser considerado responsável pelo início de ingestão excessiva de
álcool e recaída (Skinner and Aubin, 2010).
Entretanto, Jellinek manteve a utilização do termo craving, definindo-o como
um sintoma físico associado ao modelo médico do alcoolismo, tendo seus aspectos
psicológicos ignorados (Skinner and Aubin, 2010). A fissura foi incluída na década de
60 entre os critérios da Classificação Internacional das Doenças (CID) e passou a ter
relevância para o tratamento da dependência do álcool, sendo considerada como um
sintoma chave para a dependência ao álcool. A noção de fissura utilizada na CID
23
correspondia a um desejo causado pelas mudanças físicas provocadas pela dependência
(Skinner and Aubin, 2010).
A emergência das abordagens comportamentais influenciou Edward & Gross
(1976) a definirem o termo como um desejo irracional, urgente e imperioso ou
consciência subjetiva de compulsão e que explicava uma reação em cadeia a partir da
quebra de abstinência e recaída (Castillo et Bilbao, 2008). De acordo com esse modelo,
foi reconhecida a importância dos estímulos do ambiente, do estresse e dos estados
afetivos como influência sobre a fissura (Castillo et Bilbao, 2008). Porém tal definição
foi criticada por diversos autores e a falta de consenso desestimulou o uso do termo
(Skinner and Aubin, 2010).
Rankin, Hodgson y Stockwell (1979,1983) aplicaram o termo craving como
desejo ou disposição para beber e o definiram como uma resposta multidimensional,
resultante de correlatos subjetivos, comportamentais, fisiológicos e bioquímicos
(Castillo et Bilbao, 2008).
Apesar deste cenário, Marlatt (1985, 1987) conservava os aspectos psicológicos
em sua definição de fissura: um desejo subjetivo dos efeitos da droga, os quais são
eliciados por estímulos externos e o distinguia da noção de urgência, que se referia a
intenção de consumo da droga que poderia ou não seguir este desejo (Skinner and
Aubin, 2010).
Kozlowski y Wilkinson (1987) definiram o craving como um estado subjetivo
motivado pela expectativa das consequências positivas. Além disso, esses autores
utilizam a expressão urge para se referir ao impulso ou conduta para o consumo da
droga frente a estímulos internos ou externos (Castillo et Bilbao, 2008).
24
A despeito da reunião convocada pelo NIDA em 1991 para debates em torno do
fenômeno fissura, o termo continuou sem uma definição única. Embora não haja um
consenso sobre o significado do termo, a fissura é considerada como um forte desejo ou
urgência em usar uma substância que pode ser acompanhada de algum desconforto. Um
recente marco importante relacionado a relevância deste sintoma é a sua inclusão como
um dos critérios diagnósticos para os transtornos adictivos e relacionados a substâncias
na quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
(Baker et al., 2012).
Entretanto, de acordo com alguns autores (Marlatt and Gordon, 1985; Tiffany,
1990) a distinção entre os termos craving e urgência ainda se mantém. O primeiro faria
referência ao forte desejo pela droga, relacionada a um tipo particular de experiência
proporcionada por ela e a pressão interna desconfortável para obter tal sensação (Beck,
1993). Enquanto isso, a urgência seria o ato consumatório de buscar e consumir a
substância, uma continuação instrumental da fissura que leva ao engajamento no
comportamento repetitivo de uso (Beck, 1993).
A distinção dos termos “craving” e “urgência” também expressa outro ponto
sobre o qual não existe consenso. Craving seria aplicado para indicar estados mais
extremos de desejo (West & Schneider, 1987), enquanto urgência para manifestar um
estado mais moderado (Kozlowski &Wilkinson, 1987). A dificuldade relacionada a esta
diferenciação seria determinar quando um estado de urgência levaria ao craving, já que
não existiriam instrumentos de auto-relato que fossem capazes de detectar os limites
entre as duas experiências (Tiffany et al., 1993).
A vantagem desta distinção permitiria identificar um intervalo existente entre o
desejar e o consumir a droga, intervalo esse que viabilizaria o tratamento (Beck, 1993).
Porém a dificuldade em determinar a magnitude do estado de fissura e os seus limites,
25
bem como outros aspectos, motiva a utilização dos dois termos indiferentemente para se
referir ao desejo de consumir uma substância psicoativa (Tiffany et al., 1993).
1.4.2.Etiologia da fissura
Alguns autores (Beck e Wright, 1993) apontam quatro subtipos de fissura a
partir de sua etiologia:
Fissura como resposta aos sintomas de abstinência: a fissura seria
motivada pelo desejo em aliviar os sintomas de abstinência e de estados
desconfortáveis. O usuário frequentemente tem uma redução no senso de
gratificação do uso, ao mesmo tempo em que, tem um senso de
desconforto interno provocado pela interrupção do consumo. Nesses
casos, a fissura corresponde a uma "necessidade de se sentir bem
novamente".
Fissura como resposta à ausência de prazer: a fissura envolveria
tentativas do paciente em melhorar seu humor e a droga funcionaria
como uma "auto-medicação" principalmente no que se refere à
pensamentos e sentimentos desagradáveis. Nesses casos o uso atuaria
como reforço positivo para o consumo futuro.
Fissura como resposta a sinais condicionais associados à substância: a
fissura seria induzida por estímulos acompanhados de significado, os
quais despertariam automaticamente um intenso desejo.
Fissura como resposta aos desejos hedonistas: a fissura estaria associada
ao desejo de atingir estados maiores de prazer a partir de experiências
gratificantes, de modo que o uso aumentaria tal satisfação.
26
Outras explicações etiológicas resultam em vários modelos teóricos e
consequentemente em outras formas de definição do fenômeno fissura. A partir da
ênfase em aspectos biológicos, psicológicos ou ambientais, esses modelos se baseiam
desde noções de aprendizagem por condicionamento até conceitos das teorias
motivacionais. O resultado (tabela 1) é uma gama de possibilidades de compreensão do
mesmo fenômeno, as quais não são mutuamente exclusivas (Skinner et Aubin, 2010).
Teoria Pressuposto básico Modelo (Autores)
Teorias
Comportamentais
Craving é uma reação
automática e
inconsciente frente a
um estímulo.
Withdrawal Model (Wikler, Ludwig,
Stark, O’Brien, Drummond, Cooper,
Glautier)
Compensatory Response Model
(Siegel)
Opponent-process Model (Solomon,
Corbit)
Incentive Model (Stewart, de Wit,
Eikelboom)
Teorias
Cognitivas
Craving é despertado a
partir do sistema de
processamento das
informações.
Outcome Expectancy Model (Marlatt)
Dual Affect Model (Baker, Morse,
Sherman)
Affective Processing Model of
Negative Reinforcement (Baker, Piper,
McCarthy, Majeskie e Fiore)
Cognitive Processing Model (Tiffany)
Teorias
Psicobiológicas
Craving pode ser
explicado em parte por
fatores biológicos com
ênfase em
componentes
motivacionais
Three Pathway Psychobiological
Model (Verheul, Van Den Brink,
Geerlings)
Incentive-Sensitization Theory
(neuroadaptative model) (Robinson,
Berridge)
Theory of Neural Opponent
Motivation (Koob, Le Moal)
Temporal-difference Reinforcement
Learnig Model (Redish)
Unified Framework for Addiction
(Redish, Jensen, Johnson)
Neuroanatomical model (Anton)
Model of Interoceptive Dysregulation
(Paulus, Tapert, Schulteis)
Teorias
Motivacionais
Craving é um
componente de um
amplo contexto de
tomada de decisão
Motivacional Model of Alcohol Use
(Cox, Klinger)
Multidimensional Ambivalence Model
(Breiner, Lang Stritzke)
27
Prime Theory (West)
Tabela 1. Modelos etiológicos da fissura. Adaptado de Skinner et Aubin (2010).
Os modelos baseados nas teorias comportamentais buscam identificar os
processos associativos e de aprendizagem subjacentes ao ato de utilização da droga e
recaída. Os processos de reforço estariam relacionados à conduta operante de busca da
substância e à sua manutenção: ora explicada pela recompensa prazerosa ora pelo alívio
dos sintomas de abstinência. Nesse sentido, a fissura seria induzida pelos estímulos
condicionados à droga (Jiménez et al, 2002).
Dentro dessa perspectiva, identificamos quatro modelos principais. O modelo da
abstinência condicionada (Ludwig, Wikler et Stark, 1978; O’Brien, 1976; Drummond,
Cooper, Glautier, 1990), o modelo da resposta compensatória (Siegel, 1980) e o modelo
do processamento oponente (Solomon and Corbit, 1978) os quais partem do princípio
de que a fissura surge em razão da abstinência, com o objetivo de dar alívio aos seus
sintomas.
Enquanto isso, o quarto modelo, chamado modelo do incentivo (Stewart, De
Wit et Eikelboom, 1984) propõe que a fissura seja despertada em contextos associados à
experiência anterior de uso da droga para obtenção das sensações agradáveis
provocadas pela drogadição (Stewart et al., 1984). Ou seja, as expectativas positivas de
reforço promoveriam a busca pela droga ao contrário dos demais modelos que
consideram que a fissura seja um reflexo do processo de abstinência (Skinner and
Aubin, 2010).
As perspectivas cognitivas consideram que a fissura seja resultante de um
complexo processamento de informações que envolveria aspectos da aprendizagem
28
social, memória e tomada de decisão e por isso, superariam um estado motivacional
primitivo (Skinner and Aubin, 2010).
O modelo sobre as expectativas de resultado (Marlatt, 1985) afirma que a fissura
seria desencadeada pelos gatilhos ambientais, os quais gerariam expectativas de
resultados positivos do uso da droga. Tal resposta só surgiria após a exposição a sinais
relacionados à droga. Porém tal desejo seria diferente da “intenção em consumir”, um
estado motivacional chamado de urgência. Por isso, a fissura não implicaria
necessariamente no uso da droga, mas somente quando fosse seguida da urgência.
Outra definição para a fissura é o modelo do duplo afeto (Baker et col, 1986;
Morse, Sherman). Este modelo sugere a existência de 2 sistemas de afeto mutuamente
inibitórios que modulariam a probabilidade de consumo da substância (urge): o sistema
de afeto positivo responsável pelo processamento de informações sobre os efeitos
diretos e apetitivos das drogas e o sistema de afeto negativo que processa informações
relacionadas a estímulos e afetos negativos. A fissura poderia ser produzida a partir da
ativação de memórias e significados armazenados em um dos 2 sistemas, sendo que os
estímulos ambientais desencadeariam essa ativação. Esse modelo também admite que a
presença de fissura não levaria necessariamente ao consumo de droga.
Uma derivação deste é o modelo de processamento afetivo do reforço negativo
(Baker, Piper, McCarthy, Majeskie et Fiore, 2004), o qual enfatiza o afeto negativo
produzido pela abstinência como sendo a principal motivação para o uso de drogas. De
acordo com este modelo, a fissura teria relação direta com este afeto negativo e sua
intensidade, seria diretamente relacionada a capacidade de manejo e evitação do uso.
Tiffany (1990) propõe o modelo de processamento cognitivo em que a fissura é
automaticamente ativada pelos estímulos associados à droga. Quando o usuário é
29
exposto a esses estímulos, um esquema mental armazenado na memória é ativado e
desencadearia um forte desejo pela droga e o consumo acaba ocorrendo de modo
automático. A fissura apenas surgiria quando o comportamento automático de uso é
impedido, sendo por isso um processo cognitivo não automático. Nesse sentido, o
modelo admitiria que o uso não aconteceria somente na presença de fissura e manejar a
fissura envolveria um esforço mental “extra” para a manutenção da abstinência, sendo
que na ausência de recursos de enfrentamento diante de situações estressantes seria
provável uma recaída (Tiffany, 1990).
As teorias psicobiológicas também procuram explicar a etiologia da fissura e
possuem como premissa comum o fato da fissura ser diretamente influenciada por
aspectos neuroanatômicos e neurofisiológicos. Cada modelo enfatiza diferentes
elementos, tais como diferenças individuais e motivação para beber.
O modelo psicobiológico das três vias (Verheul, Van Den Brink, Geerlings,
1999) propõe a existência de 3 padrões de fissura relacionados à busca por recompensa,
necessidade de alívio de abstinência e fissura obsessiva, as quais seriam ligadas à
personalidade, à motivação para o consumo e às diferenças individuais nos sistemas de
neurotransmissão. Dentro desse modelo, a fissura seria um forte desejo em usar a droga,
incluindo a intenção de consumo (Skinner et Aubin, 2010).
A teoria do incentivo-sensitivo ou modelo neuroadaptativo (Robinson, Berridge,
1993) parte do principio de que as drogas aumentam a sensibilidade do sistema de
recompensa aos efeitos e estímulos condicionados: os estímulos se tornariam mais
atrativos, fenômeno chamado de saliência do incentivo. A dependência ocorreria em
função da capacidade que as pistas teriam em mobilizar os sistemas neurais
relacionados à motivação. A fissura surgiria em função da desregulação desses sistemas
o que provocaria um desejo de alívio. Além disso, também poderia ser despertada em
30
função da reativação de processos neuroquímicos associados com a experiência passada
de uso de drogas (Skinner et Aubin, 2010).
O Temporal-difference reinforcement learnig model (Redish, 2004) pressupõe
que o uso de drogas tem efeitos neurofisiológicos e afeta a elasticidade relacionada aos
custos das escolhas dos sujeitos. Se comparado com recompensas naturais, a
recompensa proporcionada pelas drogas levaria a comportamentos irracionais
independentes dos custos envolvidos nessa escolha (Skinner et Aubin, 2010).
O Unified framework for addiction (Redish, Jensen, Johnson, 2008) assume a
existência de dois sistemas: um de planejamento, mais flexível e baseado nas futuras
possibilidades e suas consequências, e outro sistema de hábitos mais rígido. Dentro
desse modelo, a dependência química seria explicada por 10 vulnerabilidades existentes
no processo de tomada de decisão, sendo a fissura uma delas originada no sistema de
planejamento. A fissura seria avaliada como uma necessidade e os resultados esperados
com o uso das drogas sejam sobrevalorizados e percebidos como modo de satisfação
dessa necessidade percebida (Skinner et Aubin, 2010).
O modelo neuroanatômico proposto por Anton (1999) relaciona e investiga a
relação entre o uso de drogas e os consequentes substratos e reações neuroanatômicas e
neuroquímicas desse comportamento. Este modelo admite que o uso de drogas
aumentaria o nível de dopamina no núcleo acumbens e ativaria a amigdala, o córtex
frontal e os gânglios da base. A fissura seria explicada pela ativação do córtex pré-
frontal dorso lateral, amígdala e gânglios da base. A ativação dessas regiões seriam
provocadas por traços de memória formados a partir da associação entre a síndrome de
abstinência e alívio desse desconforto pelo consumo da droga (Skinner et Aubin, 2010).
31
O modelo da desregulação interoceptiva (Paulus, Tapert, Schulteis, 2009)
propõe dois conceitos: interocepção, que diz respeito às sensações e sentimentos
gerados no corpo e inclui a ação de regular os estados internos e a aliestesia que é o
valor hedônico do estímulo relacionado à droga e sua regulação interoceptiva. De
acordo com essa teoria, os dependentes químicos sofrem de alterações interoceptivas
devido a um desequilíbrio provocado por erros de predição, os quais impedem um
controle adequado do comportamento e facilita o uso de drogas (Skinner et Aubin,
2010).
A teoria neural da motivação oponente (Koob, 2010) propõe que a dependência
química se desenvolveria em três fases, nas quais haveria a passagem de um estado de
impulsividade (predisposição para reagir de forma rápida e não planejada frente à
estímulos que oferecem reforço imediato, a despeito das consequências negativas ou de
ganhos maiores à longo prazo) para a compulsividade (tendência em persistir em
comportamentos desvantajosos ou que trazem consequências adversas). Com o
consumo crônico de substâncias psicotrópicas sucede alterações na regulação
homeostática do sistema dopaminérgico de recompensa e em resposta a essas alterações
um novo estado de regulação se desenvolveria, estado chamado alostático. Este estado
corresponderia a um processo de neuroadaptação através da modificação crônica do
nível de homeostase natural do sistema de recompensa, o que deslocaria o significado
motivacional do consumo de drogas do reforço positivo (sensações prazerosas) para
reforço negativo (alívio de estados negativos), além de aumentar a vulnerabilidade para
a recaída (Koob & Le Moal, 2001). A fissura corresponderia a um estado de
antecipação/preocupação envolvendo a ativação do córtex orbital e cingular anterior e o
lobo temporal, incluindo a amígdala (Koob & Le Moal, 2001). Esta etapa envolve o
32
processamento de reforço condicionado na amígdala basolateral e o processamento de
informações contextuais pelo hipocampo.
Os modelos motivacionais partem do princípio de que a fissura é apenas um
aspecto de uma complexa situação de tomada de decisão. O modelo motivacional para o
uso de álcool, proposto por Cox e Klinger (1988), assume que o comportamento de
beber é explicado pela motivação em alcançar determinadas metas. Os autores admitem
que o consumo de álcool envolveria uma escolha baseada na maximização das
expectativas de efeitos positivos, diretos ou indiretos, proporcionados pela bebida em
detrimento de uma minimização das consequências de beber. Assim, a fissura seria
seguida de uma tentativa em aumentar o afeto positivo.
O modelo multidimensional da ambivalência (Breiner et al., 1999; Lang Stritzke,
1997) propõe a existência de dois sistemas moduladores da escolha de aproximação ou
esquiva da droga: os fatores históricos e os fatores atuais. A fissura poderia ser
modulada por esses fatores, afetando o processo de tomada de decisão para consumir
droga.
A teoria proposta por West (2006) propõe um sistema complexo de
funcionamento que envolve cinco temas: a estrutura do sistema motivacional, o foco no
momento, plasticidade neural, a importância da identidade e a mente instável. Dentro
dessa teoria, a dependência química promoveria uma desordem nesse sistema e um
impulso para alívio da fissura se tornaria uma prioridade. A fissura teria níveis de
intensidade diferentes, os quais poderiam variar desde o desejo por uma experiência
gratificante até um desejo intenso e irresistível de consumir a droga.
Apesar da variedade de explicações, Sánchez-Hervás et col. (2001) encontraram
elementos comuns entre as diversas definições de fissura: a fissura como parte da
33
dependência química, a intensificação do desejo diante de estímulos associados ao
consumo e a importância de ensinar ao paciente estratégias de como identificar e
enfrentar seus desejos e observar como são aliviados a despeito do consumo. Essas
estratégias envolvem técnicas que auxiliem na identificação e controle do desejo, bem
como pela observância de maneiras alternativas de alívio dos sintomas que não seja o
uso da droga.
Nessa parte introdutória, foi desenvolvido um breve levantamento sobre a
dependência de nicotina e os seus processos fisiológicos subjacentes. Além disso, foram
abordadas as dificuldades envolvidas na cessação do uso de nicotina, entre as quais se
destacou a fissura como um fator responsável pela manutenção do consumo de tabaco a
despeito de suas consequências. Desse modo, revisamos os diversos usos do termo
fissura ao longo do desenvolvimento das pesquisas no campo da dependência química,
além de constatar uma variedade de concepções sobre o que seria o fenômeno da
fissura. Tais elementos permitem avançar para tópicos relacionados ao tratamento, os
quais serão apresentados em seguida. Para os objetivos desse trabalho, a fissura será
utilizada de acordo com o emprego mais recente adotado pelos manuais diagnósticos
das doenças mentais, os quais definem a fissura como um forte desejo ou urgência em
usar uma substância psicotrópica. Além disso, iremos adotar como norte teórico a
perspectiva cognitiva que pressupõe a fissura como resultado do modo de
processamento das informações. É importante ressaltar a contribuição das diversas
teorias para o entendimento da complexidade do fenômeno fissura. Nesse sentido,
destacamos que ao longo deste trabalho as compreensões do termo de acordo com as
demais perspectivas podem ser apropriadamente empregadas, na medida em que
compreendemos a complementaridade dessas teorias.
1.5.Tratamento da fissura no tabagismo
34
A compreensão da natureza e dos mecanismos associados a dependência de
nicotina são fundamentais para a estruturação de um programa terapêutico e para a
condução de um tratamento eficaz. Ademais, torna-se essencial o entendimento dos
aspectos relacionados a abstinência e dos elementos que levam aos episódios de recaída,
ciclo que costuma se repetir ao longo do histórico pessoal do paciente com dependência
química. Nesse contexto, o tratamento da fissura é um dos aspectos que merece mais
atenção dos profissionais que a tratar estes pacientes.
Atualmente, os programas para utilizam farmacoterapia e psicoterapia para o
tratamento da dependência de nicotina. A farmacoterapia utiliza a prescrição de
tratamentos de substituição nicotínica (e.g. adesivos, gomas de mascar, pastilhas entre
outros) e para redução da fissura à nicotina (e.g. bupropiona e vareniclina). A
psicoterapia para o tratamento do tabagismo baseia-se no uso de diversas abordagens de
psicoterapias e tem como objetivo informar, motivar, abordar aspectos específicos da
dependência e prolongar os períodos de abstinência. Nas pesquisas comparando
psicoterapias, a terapia de tipo cognitivo-comportamental (TCC) tem mostrado
resultados mais eficazes que outras intervenções psicoterapêuticas (Hall et al, 2011)
especialmente quando associada a farmacoterapia (Stead et Lancaster, 2008). A
associação destas duas terapêuticas alcança taxas de abstinência de 25% a 30% durante
o primeiro ano após o tratamento (Lancaster, Stead, Silagy, & Sowden, 2000). Dados
nacionais apontam uma eficácia variando de 65% a 79%, sendo que 62% dos ex-
fumantes se mantêm em abstinência 25 meses após o término do tratamento (Sardinha
et al. 2005; Fernandes, Botega, Boscolo & Sartori, 2009). Os programas mais eficazes
para interrupção do tabaco são aqueles que associam métodos psicológicos e
farmacológicos para a cessação do tabagismo (Reichert, et al. 2008).
35
A seguir iremos discutir o tratamento farmacológico da fissura. Serão revistos o
uso da bupropiona, da vareniclina e da reposição de nicotina, bem como as principais
intervenções e técnicas psicoterapêuticas.
1.5.1. Tratamento Farmacológico
A bupropiona é um antidepressivo atípico que inibe a receptação da dopamina,
especialmente no núcleo accumbens, bem como inibe a receptação de noradrenalina no
locus cerulus. Sua ação reduz o estado de fissura e os sintomas de abstinência devido a
sua atuação como antagonista nos receptores nicotínicos. Dentre as contra-indicações
para o uso de bupropriona estão uma história pregressa de epilepsia, traumatismo
craniano e transtornos alimentares. Ela também não deve ser associada com inibidores
da monoamina oxidase (IMAO) (Fagerstrom and Jimenez-Ruiz, 2008).
A vareniclina é um agonista parcial da nicotina e sua ação se dá pelo bloqueio
dos efeitos dessa substância nos receptores acetilcolinérgicos (nAChRs) da via
dopaminérgica mesolímbica. Além de reduzir os efeitos da fissura e dos demais
sintomas de abstinência enquanto agonista, a vareniclina também minimiza os efeitos
reforçadores da nicotina, consequência de sua ação enquanto antagonista dos mesmos
receptores (Etter, 2006).
Alguns estudos têm mostrado que a bupropiona e a vareniclina possuem efeitos
superiores aos do placebo em relação aos índices de abstinência e esta última possui
uma eficácia superior a bupropiona (Cahill et col., 2013). A Terapia de reposição de
nicotina também parece ter uma ação redutora da fissura pela nicotina (Shiffman et al.,
2000; Shiffman and Ferguson, 2008). Ela se baseia na utilização de adesivos, gomas e
pastilhas, que liberam uma dose contínua ou intermitente de nicotina, respectivamente, e
reduzem os sintomas da abstinência do tabaco. Dados mostram que seu uso aumentam a
36
chance de parar de fumar em cerca de 2 vezes (Cahill et al., 2013) e parte do insucesso
se deve ao uso incorreto desta farmacoterapia.
1.5.2. Tratamento psicoterapêutico
Como já dito anteriormente, a fissura é um dos principais motivos para a recaída
e sua abordagem psicológica tem se centrado em reduzir a frequência e a intensidade da
fissura. Através do manejo dos estímulos condicionados ao hábito de fumar, a
identificação e análise de situações nas quais existem a possibilidade de romper com a
abstinência e na realização de um plano estratégico para enfrentar tal situação sem o uso
do tabaco e evitar uma recaída (BECK, 1993). Desse modo, a psicoterapia do
tratamento para a dependência da nicotina envolve o aprendizado por meio das
experiências de recidivas, nas quais as recaídas podem representar oportunidades de
compreensão das dificuldades relacionadas à dependência, além de permitir ao paciente
o desenvolvimento de estratégias que evitem novas recaídas. Tratamentos cujas
estratégias de manejo são baseados na TCC e se mostraram mais eficazes nos ensaios
clínicos em reduzir a taxa de recaída entre ex-fumantes que outras terapias (Song et al.,
2010).
1.5.3. Principais Intervenções Psicológicas
A técnica de prevenção a recaída é uma abordagem cujo objetivo é a
identificação e análise de situações nas quais há um alto risco para a recaída. Igualmente
envolve o aprendizado por meio das experiências recidivas, nas quais as recaídas são
utilizadas para análise e compreensão das dificuldades relacionadas à dependência, além
de permitir ao paciente o desenvolvimento de estratégias que evitem novas recaídas
(Heather et Stockwell, 2004). A técnica de prevenção à recaída tem sido aplicada no
tratamento das diversas drogas e reduzido significativamente a frequência e intensidade
37
dos episódios de recaída, especialmente nos casos de dependência de álcool (Irvin et al.,
1999).
A psicoeducação é uma intervenção pela qual são fornecidas informações sobre
a doença e o tratamento de modo que o paciente, através do empoderamento, seja capaz
de identificar e modificar cognições e comportamentos problemáticos e com isso,
através da compreensão de seu problema, aumente a adesão ao tratamento (Knapp et
Beck, 2008). São abordadas a natureza da dependência química, os efeitos do uso de
substâncias psicoativas, os sintomas de abstinência e como eles podem ser superados
através da adoção de algumas estratégias, por exemplo. A psicoeducação tem papel
importante na construção de novas crenças a cerca do uso e da abstinência do cigarro
(Lee et col. 2010; Yasin et col, 2010).
Técnicas para o manejo de estresse têm sido aplicadas em diversas populações
com o objetivo de minimizar o impacto de estímulos estressores, bem como modificar
as respostas de enfrentamento ao estresse. Os programas de treinamento para manejo do
estresse podem incluir técnicas de relaxamento, biofeedback, reestruturação cognitiva,
resolução de problemas e manejo do tempo (Soo & Lam, 2009). Parte do tratamento
para manejo do estresse inclui o manejo do humor. Este se refere ao treinamento de
habilidades para administrar estados de humor e sentimentos negativos e substituir as
respostas destrutivas e de evitação por respostas mais positivas e adaptativas
(Carpentier, 2008). Tais estratégias visando o manejo do estresse podem ser
coadjuvantes em tratamentos psicossociais e farmacológicos (Back, Gentilin, Brady,
2007).
As habilidades de relaxamento também podem ser muito úteis em diversas
circunstâncias como estresse, tensão, ansiedade, raiva, as quais costumeiramente estão
associadas a um aumento no risco de recaídas. As técnicas mais comuns envolvem a
respiração diafragmática, a utilização de imagens calmantes e o tensionamento muscular
38
alternado pelo relaxamento (Kadden, 1992). O Treinamento em relaxamento é uma
técnica comportamental bastante aplicada no tratamento do tabagismo. Estas técnicas
permitem que o paciente tenha conhecimento de um método mais seguro para se
acalmar diante de situações que podem ser costumeiramente fontes de recaídas, além de
aprender como lidar com a fissura que pode sentir nos primeiros dias sem fumar (Beck,
1993).
O auto monitoramento tem como base o planejamento e controle das atividades
diárias de modo que o paciente não se confronte com situações de alto risco, ou seja,
que não seja surpreendido por situações inesperadas que levam ao consumo de
substâncias psicoativas. Através dessa técnica o tabagista pode identificar e modificar
comportamentos e hábitos favoráveis ao uso de cigarros, além de adotar
comportamentos alternativos (Beck, 1993).
A técnica de resolução de problemas envolve o treinamento que visa encontrar
alternativas para lidar com situações problemáticas que podem levar a recaídas.
Geralmente esta técnica segue uma sequência de passos que incluem o reconhecimento
e a identificação dos elementos componentes de um problema, a produção de soluções
potenciais, juntamente com a avaliação das vantagens e desvantagens das alternativas
geradas e a seleção das respostas mais promissoras (D'Zurilla & Nezu, 1999). Durante a
execução do plano construído ocorre o acompanhamento da sua adequação, bem como
o seu refinamento se necessário.
1.5.3.1. Terapia Cognitivo-Comportamental
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma abordagem psicoterápica
cujo o objetivo é modificar o processamento cognitivo das informações através de
intervenções cognitivas e comportamentais. Seus princípios teóricos são o aprendizado
por condicionamento clássico (processo pelo qual os organismos aprendem relações
39
preditivas entre os estímulos do ambiente), aprendizado por condicionamento operante
(processo pelo qual os comportamentos são adquiridos, mantidos ou extintos em função
das consequências que se seguem), aprendizagem social (o aprendizado ocorre pela
observação de outras pessoas e não apenas através da experiência direta) e
aprendizagem cognitiva (a aprendizagem depende de um sistema de interpretação do
mundo que se constrói ao longo das experiências) (Beck, 1993).
A TCC utiliza o Modelo Cognitivo, o qual expressa o modo de processamento
das informações, a partir da qual os sujeitos dão sentido às suas experiências e buscam
organizá-la para si mesmos de maneira coerente. O pressuposto central é que as
cognições não se baseiam nos fatos em si, mas na interpretação deles. Elas são
construídas a partir do modo como os sujeitos direcionam a sua atenção e assimilam
parte das informações disponíveis no meio (Robbins e Ehrman, 2004). Tais cognições
determinam o modo de sentir e agir de um indivíduo, além de despertar respostas
fisiológicas.
Porém, o significado que uma pessoa atribui a uma situação pode ser marcado
por erros de compreensão da causa, do efeito ou de suas implicações, na medida em que
informações incoerentes com as crenças já existentes são ignoradas ou interpretadas
erroneamente. Nesse sentido, o processo natural de atribuir significado às experiências
cotidianas pode causar mal estar, visto que essas cognições não correspondem ao que de
fato acontece, ou seja, elas são distorcidas. Essas distorções, somadas ou não à
resistência em modificações e adaptação podem predispor as pessoas a vulnerabilidades
específicas e contribuir para o desenvolvimento de diversos problemas psicológicos
(Beck, 2011).
Pessoas dependentes de nicotina apresentam geralmente quatro tipos de crenças
diferentes (Beck, 1993):
40
• crenças antecipatórias refletem a expectativa de recompensa ou prazer obtidas a
partir do uso do cigarro. Ex: Fumar muito saboroso.
• crenças de alívio expressam o desejo da remoção de algum desconforto ou
sofrimento, como sintomas de abstinência. Ex: Para evitar discussões, vou
fumar um cigarro.
• crenças permissivas, ou facilitadoras as quais refletem avaliações sobre o uso de
cigarro como aceitável e justificável. Ex: hoje eu tive um dia estressante, mereço
um cigarro!
• crenças de controle que abarcam todas as crenças que diminuem a possibilidade
do uso de tais substâncias. Ex: Só por hoje eu não vou fumar.
O uso inicial do tabaco é favorecido por uma série de fatores, tais como a busca
de novas sensações, busca por aceitação e sensação de pertencimento a um grupo,
experimentação de sensações de poder, inibição de determinados estados emocionais,
auto medicação (Salkovskis, 2013). Essas motivações estão relacionadas ao modo de
funcionamento cognitivo básico do sujeito, ou seja, pensamentos automáticos, crenças
centrais e intermediárias, as quais são ativadas pela aproximação do tabaco e a decisão
pelo uso. Com o uso continuado, muitas crenças se desenvolvem a cerca desse evento e
acabam sendo reforçadas pelos efeitos benéficos iniciais que a nicotina proporciona –
relaxamento, sensação de bem estar, aceitação num grupo. Com a manutenção do uso há
um aumento no risco da instalação da dependência química, na qual os efeitos maléficos
e as consequências prejudiciais já passam a superar os aspectos positivos iniciais. Nesse
estágio, um padrão comportamental já está instalado e é sustentado por pensamentos
automáticos, crenças intermediárias e nucleares. Em momentos de fissura, crenças
permissivas são ativadas e impedem que o sujeito se lembre das razões para não usar o
cigarro. Pode ocorrer uma distorção cognitiva chamada visão em túnel ou bloqueio
41
mental (Beck, 1993). Esse erro cognitivo provoca um viés de atenção e o sujeito
seleciona, dá atenção e assimila preferencialmente apenas os estímulos e informações
favoráveis à fissura e/ou uso de drogas, desconsiderando todos os demais estímulos,
inclusive pensamentos alternativos ao uso da droga (Beck, 1993). Cognições
relacionadas ao uso passam a ser ativadas na maior parte do dia-a-dia do sujeito e
situações anteriormente neutras se transformam em gatilhos poderosos para o consumo
do tabaco. Esses gatilhos podem despertar fissura e o sujeito em situação de
ambivalência pode ter crenças facilitadoras sendo mais ativadas e motivando-o a se
engajar em estratégias instrumentais para o uso. Assim o sujeito fecha o ciclo de uso e
abuso da nicotina.
Figura 1: Modelo Cognitivo do Abuso de Substâncias. Adaptado de Beck (1993)
1.5.3.2. Treinamento ou Modificação de Viés Atencional
O Treinamento ou Modificação de Viés Atencional focaliza suas intervenções
nas pistas condicionadas aos efeitos da droga de modo que deixe de receber mais
atenção do usuário em detrimento de outras informações disponíveis no meio. Desse
modo busca-se a neutralização desses estímulos e a superação da tendência em
Crenças ativadas
Pensamentos Automáticos
Fissura
Crenças facilitadoras
Estratégias Instrumentais
Uso continuado ou
recaídas
Estimulos Ativadores
42
direcionar sua atenção preferencialmente para estímulos associados à droga de escolha
(Peuker & cols., 2009). Embora a atenção tenha um alto valor preditivo em relação à
fissura, essa associação precisa continuar sendo investigada (Tiffany et al.,2000).
1.5.3.3. Entrevista Motivacional
A Entrevista Motivacional é uma abordagem de aconselhamento diretivo,
centrada no paciente e que busca estimular mudanças do comportamento problema
através do exame e resolução da ambivalência relacionada às mudanças (Miller, 1983).
Zywiak et col.(2006) compararam a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC),
Entrevista Motivacional e Terapia de Doze Passos e observaram que todas elas possuem
efeitos semelhantes na recaída, mas que particularmente a TCC e a Terapia de Doze
Passos são melhores em reduzir as recaídas associadas à pressão social. Durante
seguimento de 6 meses pós-tratamento, Lee et col., (2010) observaram taxas de
abstinência maiores para os participantes da condição em que a entrevista motivacional
foi associada a terapia cognitivo-comportamental. De um modo geral, a entrevista
motivacional tem se mostrado eficaz quando utilizada sozinha ou nas fases preliminares
do tratamento (Burke, Arkowitz, &Dunn, 2002).
1.5.3.4. Exposição com Prevenção à Resposta
A técnica de Exposição com Prevenção à Resposta (EPR) é uma intervenção que
se baseia no enfrentamento de situações e objetos ou sensações internas que despertam
fissura ou algum outro desconforto até que o comportamento de uso de drogas seja
extinto ou controlado (Beck, 1993; Dawe et al., 2003). Price et col. (2010)
demonstraram robusta extinção da resposta de fissura diante de estímulos condicionados
ao longo de duas sessões de exposição com prevenção de resposta. O uso de exposição
empregando a realidade virtual é uma das técnicas auxiliares para a EPR. A realidade
virtual é uma tecnologia de interface avançada entre um usuário e um sistema
43
computacional. O objetivo dessa tecnologia é recriar ao máximo a sensação de
realidade. A EPR pode ser combinada ao treinamento de viés atencional (Littel M,
Franken IH.,2011) ou com outros métodos da TCC (Yoon et col., 2013). A exposição
repetida aos estímulos associados à droga tem levado a extinção de respostas de fissura
e uso de substâncias (O’Brien, Childress, McLellan, &Ehrman, 1990).
1.5.3.5.Terapia de Exposição a Pistas condicionadas
A Terapia de Exposição a Pistas condicionadas (CET) envolve a exposição
controlada e repetida visando à redução da reatividade frente aos estímulos relacionados
com a droga através da extinção e habituação (Ferguson, Shiffman, &Gwaltney, 2006).
A extinção é um processo de enfraquecimento de uma resposta operante, ou seja a
diminuição da frequência da resposta, via retirada do reforçador (Galvão e Barros,
2001). Nesse caso, a droga ou os estímulos associados a ela são apresentados, mas a
resposta condicionada de usá-la é impedida. Por conseguinte, o indivíduo não obtém o
reforçador envolvido no uso, seja ele positivo (efeitos da droga) ou negativo (alívio dos
sintomas de abstinência). A habituação, por sua vez, é a redução da resposta atencional
e/ou emocional a um estimulo apresentado repetidamente (Cordioli, 2008). A CET deve
começar com estímulos menos reativos que devem ser intensificados à medida que o
paciente ganhe segurança e progrida no tratamento. Um dos elementos reativos é a
fissura, por isso a CET tem sido um dos métodos empregados para o manejo e
enfrentamento deste. A exposição pode ser feita de diversas maneiras como a
manipulação da substância sem o consumo, apresentação de fotos ou cartões de
situações de consumo, entre outras.
1.5.3.6. Mindfulness
A Terapia de Atenção Plena, nome vindo do termo inglês Mindfulness. É
descrita como a conscientização que surge por meio da atenção proposital na
experiência da fissura e de uma atitude isenta de julgamentos a seu respeito (Kabat-
44
Zinn, 2003). Essa abordagem considera a fissura como um fenômeno transitório, de
ordem afetiva e cognitiva. A prática dessa técnica se traduz em uma aceitação física e
afetiva desse estado e, para isso, inclui a observação do fenômeno, a subsequente
conscientização desse e uma postura de observação, ou seja, não reativa, por parte de
quem o experimenta. A aplicação de mindfulness para o tratamento da DQ tem
permitido a redução e enfrentamento da fissura, além de ser empregada na perspectiva
de prevenção à recaída (Witkiewitz, Marlatt, & Walker, 2005).
Todas essas estratégias psicológicas e farmacológicas visam o engajamento em
respostas de manejo e enfrentamento da fissura, especialmente em situações de alto
risco, etapa fundamental para o tratamento (Marlatt and Gordon, 1980; Beck, 1993).
Tais respostas envolvem mecanismos de enfrentamento, manejo e adaptação às
situações de alto risco, sejam elas agudas ou crônicas, nas quais surge um intenso desejo
para consumir a droga (Antoniazzi, dell'Aglio and Bandeira,1998). As situações de alto
risco envolvem estímulos internos (estados emocionais, pensamentos automáticos) e
externos (conflito interpessoal, disponibilidade do tabaco) que favorecem e motivam o
uso de cigarros. Frente a essas situações, a utilização de uma resposta efetiva à fissura
diminui a probabilidade de relapso, pois o sujeito tende a dar uma resposta alternativa
que, além de ampliar seu repertório de comportamento, permite a percepção do controle
da situação e o fortalecimento do sentimento de auto-eficácia. Como resultado da
implementação de novas respostas, o sujeito percebe-se no controle e enfrentamento de
situações problemáticas sem o uso da droga (Marlat et Gordon, 1980).
45
2. OBJETIVOS DA PESQUISA
2.1. Objetivo Geral
Adaptar e aprimorar para cultura brasileira um módulo para o controle da fissura
para ser incorporado ao protocolo de tratamento do tabagismo e avaliar a sua
eficácia quanto a redução de fissura e abstinência de tabaco.
2.2. Objetivos Específicos
Identificar variáveis preditoras que influenciem o desfecho do tratamento;
Verificar a existência de um perfil neuropsicológico comum entre os aqueles que
pararam e não pararam de fumar;
3. HIPÓTESE
Uma intervenção centrada no controle da fissura pode diminuir as taxas de
recaída e aumentar a eficácia do tratamento de cessação do tabagismo.
4. JUSTIFICATIVA
A inclusão de módulo adicional de tratamento que aborda o enfrentamento e
manejo da fissura pode facilitar a aprendizagem de estratégias mais eficazes para o
tratamento de cessação do tabagismo preconizado pelo INCA. Pretende-se alcançar
taxas maiores de abstinência dentro do período de tratamento, ao se reduzir a fissura.
Desse modo, busca-se o favorecimento de indivíduos tabagistas que procuraram por
tratamento para cessação do cigarro, garantindo um tratamento mais adequado e
compatível com as características de sua dependência de nicotina. O impacto dessa
intervenção também pode se dar sobre a alocação dos recursos disponíveis para o
tratamento do tabagismo de modo a garantir a otimização desses recursos e do serviço
como um todo.
46
5. MATERIAIS E MÉTODOS
5.1. Participantes
Todos os pacientes que procuraram o Ambulatório de Dependências Químicas
do Hospital das Clínicas da UFMG para tratamento para tabagismo foram convidados a
participar deste estudo.
Os critérios de inclusão neste estudo foram:
- Idade entre 18 e 60 anos (inclusive) de ambos os sexos;
- Diagnóstico de dependência de nicotina segundo os critérios da DSM-IV
confirmado pela equipe de psiquiatria do Ambulatório de Dependência Química do
Hospital das Clínicas da UFMG;
- Não apresentar dependência e/ou abuso de substâncias para álcool e/ou outras
drogas de acordo com os critérios da DSM-IV;
- Não apresentar comorbidades psiquiátricas do eixo II de acordo com avaliação
psiquiátrica;
- Não apresentar sintomas atuais de comorbidades do eixo I de acordo com os
critérios da DSM-IV.
- Pacientes com insuficiência pulmonar grave ou outra doença clínica aguda ou
crônica que complique a continuidade do tratamento em grupo.
5.2. INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
5.2.1. Avaliação clínica
Anamnese: Cada sujeito foi entrevistado a partir de uma entrevista semi-
estruturada que investigou a história tabagística, as complicações provocadas ou
agravadas pelo uso de tabaco e as tentativas anteriores de abandono do cigarro.
Teste de Fargerstrom (Fagerström, 1978) é uma auto-escala que avalia o grau de
dependência física de nicotina através de seis fatores: horário do primeiro
47
cigarro, quantidade de cigarros fumados por dia, evitação de lugares nos quais
fumar é proibido, se fuma enquanto está doente, maior frequência de tabaco pela
manhã e qual cigarro do dia traz mais satisfação. Os resultados variam de 0 a
10, em que quanto maiores os escores, maior a dependência de nicotina.
Validado para o contexto brasileiro por Carmo e Pueyo (2002).
Mini-Plus (versão brasileira 5.0; Amorim, 2000) Consiste em um roteiro de
entrevista neuropsiquiátrica, baseado nos critérios de classificação das doenças
“Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana”,
DSM-IV, em que são investigados os critérios diagnósticos dos transtornos do
eixo I.
Escala de Depressão de Beck – BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock, &
Erbaugh, 1961) é uma escala de auto-aplicação com 21 itens que avaliam a
presença ou ausência de sintomas depressivos. Cada item possui uma pontuação
que varia entre 0 e 3 que refletem a gravidade dos sintomas. Versão traduzida e
adaptada em português por Gorestein et Andrade (1998).
Escala de Ansiedade de Beck - BAI (Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., &
Steer, R. A. 1988) é inventário constituído de 21 itens de auto-aplicação. Este
inventário expressa o grau de ansiedade a partir da pontuação dos itens que varia
entre 0 e 3 pontos. A adaptação e validação para o contexto brasileiro por Cunha
(2001).
Questionário de Urgência em fumar - Versão Brasileira - QSU-B (Tiffany,
1991) é uma escala de auto-preenchimento que avalia a fissura pelo tabaco em
indivíduos dependentes de nicotina. De acordo com o modelo de fissura a partir
do qual este questionário foi construído, destacam-se quatro categorias distintas:
desejo de fumar, antecipação de resultado positivo, alívio dos sintomas de
privação ou afeto negativo e intenção de fumar, assim como dois fatores, o
48
primeiro, relacionado à intenção, desejo de fumar e antecipação do prazer de
fumar e, o segundo, formado pela antecipação do alívio do afeto negativo, dos
sintomas da abstinência da nicotina e pelo desejo urgente e arrebatador de fumar
Adaptado e validado por Araújo et. al. (2006).
Escala de Contemplação de Ladder (Biener, & Abrams, 1991) é escala de auto
preenchimento que avalia a motivação ou abertura para mudança do hábito de
tabagismo. Através de uma escala de 1 a 10, em que 1 é pouco motivado e 10
muito motivado permite que os indivíduos indiquem seu estado motivacional
para o tratamento segundo modelo de Prochaska (pré-contemplação,
contemplação, preparação, ação e manutenção) Adaptado e validado por Terra et
al. (2009).
Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) é um instrumento para
segmentação econômica baseada no levantamento de características
domiciliares, como a presença e quantidade de alguns itens de conforto e grau
escolaridade do chefe de família. Em função dessas características é feita uma
correspondência entre faixas de pontuação do critério e estratos de classificação
econômica, definidos por A1, A2, B1, B2, C1, C2, D, E (ABEP, 2008).
CAGE (Mayfield, McLeod, & Hall, 1974) instrumento de triagem para
identificação do uso de álcool. É constituído de quatro perguntas que avaliam a
percepção do paciente em diminuir ou cessar o consumo de álcool, culpa e a
presença de críticas pelo modo como bebe e sintomas de ressaca. Tradução e
validação para o português por Masur & Monteiro (1983).
ASRS-18 O ASRS-18 é um instrumento que consiste de 18 itens baseados nos
critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o diagnóstico do Transtorno de
Deficit de Atenção e Hiperatividade. Divide-se em Parte A e Parte B, em que
49
investiga respectivamente sintomas de desatenção e hiperatividade. Traduzido e
adaptado por Mattos et col (2006).
5.4.2. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey – Ravlt (Rey, 1958): é um teste
que avalia a memória recente, a aprendizagem, interferência, retenção e
memória de reconhecimento. Esse instrumento é constituído de uma lista de
palavra que é lida em voz alta e seguida por um teste de evocação imediata.
Após cinco tentativas, uma outra lista palavras de interferência é apresentada
também sendo seguida de um novo teste de lembrança. Duas novas evocações
são realizadas, sendo que a última deve respeitar um intervalo de 20 a 30
minutos. Por fim, uma lista de 50 palavras é apresentada para o reconhecimento
dos itens da primeira lista. A versão utilizada corresponde a adaptação para o
contexto brasileiro (Malloy-Diniz et al. 2007).
Matrizes Progressivas de Raven (Raven, 2000): constitui um teste que avalia a
inteligência geral por meio da apresentação de 60 mosaicos, divididos em 5
séries organizadas em ordem de dificuldade crescente, os quais possuem um
elemento faltante. O examinando deve escolher entre 6 ou 8 opções
apresentadas, aquela que melhor completa tal mosaico, ou seja, o elemento que
preenche a figura de maneira lógica.
“Iowa Gambling Task” (Bechara e cols., 1994): O “Iowa Gambling Task”
(IGT), versão computadorizada, é uma tarefa que avalia o processo de tomada
de decisões, simulando situações da vida real. Os sujeitos se deparam com um
computador onde estão quatro baralhos de cartas. Recebem inicialmente um
“empréstimo” de 2 mil reais para que comecem a jogar. O sujeito deverá
escolher cartas tirando-as uma a uma, de forma a ganhar o máximo de dinheiro.
Tirar uma carta dá ao sujeito um ganho imediato. No entanto, de maneira
50
imprevisível, algumas cartas implicarão perdas que variarão em magnitude. Os
baralhos A e B trazem ganhos grandes e imediatos, mas as cartas com “multas”
são mais frequentes ou mais vultosas. Escolher mais vezes os baralhos A e B
conduz a uma perda global. Já as cartas dos montes C e D levam a ganhos
pequenos em curto prazo, mas a perdas menos frequentes e de menor
quantidade. Escolher mais vezes os baralhos C e D conduz a um ganho global.
Os sujeitos não são informados dessa regra, devendo percebê-la à medida que
jogam. O jogo termina quando o sujeito escolhe a 100a carta. O desempenho do
sujeito nas 100 escolhas é dividido em cinco blocos de 20 escolhas. Para cada
bloco é calculada a fórmula [(escolhas no monte C + escolhas no monte D) -
(escolhas no monte A + escolhas no monte B)]. Ao final, o escore global é
calculado somando-se o resultado da fórmula nos cinco blocos de escolhas. O
escore final do IGT foi utilizado neste estudo para medir a impulsividade por
falta de planejamento (dificuldades no processo de tomada de decisões).
Escala Barrat de Impulsividade - BIS-11 (Barrat, 1959): escala de auto-
preenchimento composta por 30 frases que abordam 3 componentes da
impulsividade: impulsividade por desatenção, motora e por falta de
planejamento. O sujeito deverá avaliar a frequência do comportamento descrito
na frase em relação a seu dia–a-dia, classificando cada item de acordo com uma
escala do tipo likert, em que: 1 = raramente ou nunca, 2 = de vez em quando, 3
= freqüentemente, 4 = quase sempre/sempre. A pontuação máxima da escala é
de 120 pontos. A partir da análise dos resultados são fornecidos os escores para
três subtipos de impulsividade: por desatenção, motora e por falta de
planejamento.
Wisconsin Card Sorting Test – WSCT (versão computadorizada) (Kongs,
Thompson, Iverson, & Heaton, 2000): teste neuropsicológico que mede
51
flexibilidade cognitiva, categorização, perseveração e impulsividade atencional.
Inicialmente, são apresentadas ao sujeito 64 cartas, que devem ser agrupadas
uma a uma dentre quatro cartas-alvo. Para isso, o sujeito deverá escolher um
determinado critério de categorização (cor, formato ou número). Através do
feedback de acerto ou erro dado pelo aplicador, o participante então deverá
organizar as cartas da pilha de acordo com as quatro iniciais. No entanto,
durante a administração, as regras mudam e o sujeito deverá discriminá-las,
modificando sua estratégia (Fuentes e cols., 2008). Versão adaptada para o
contexto brasileiro por Cunha e cols. (2005), citado por Zimmer e cols. (2008).
Teste de Dígitos (Wechsler, 1997): é um teste que tem por objetivo a avaliação
da atenção concentrada auditiva, bem como o sistema mnemônico episódico de
curto prazo. São apresentados sete pares de sequências numéricas formadas
aleatoriamente que devem ser repetidas tanto na forma direta quanto na forma
inversa.
Teste de span Cubos de Corsi (Corsi, 1973): é um teste não verbal que avalia a
memorização visuo-espacial e a capacidade de armazenamento na memória de
curto-prazo e seu componente executivo, a memória de trabalho pela recordação
na ordem Inversa. Neste teste, uma sequencia de blocos são apontados e devem
ser repetidos pelo examinando sem que haja qualquer pista nos blocos que
facilitem tal repetição.
5.3. DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal, monocêntrico, intervencionista, randomizado,
comparando duas condições de tratamento psicológico para a cessação do tabagismo.
Em ambas as condições, os pacientes foram submetidos ao programa “Deixando de
fumar sem mistérios” bem estabelecido e utilizado nacionalmente com a chancela do
52
Instituto Nacional do Câncer e do Ministério da Saúde (INCA). Na 1ª condição, o
tratamento INCA (tratamento padrão) foi seguido de 4 sessões placebo, semi
estruturado com foco na prevenção a recaída, que denominamos de condição controle.
A segunda condição, chamada aqui de “tratamento fissura”, foi constituído pela
realização do tratamento padrão mais quatro sessões suplementares com um protocolo
para a abordagem específica da fissura, desenvolvidos nessa pesquisa. O delineamento
do estudo está representado na figura 2.
53
Figura 2: Delineamento do estudo para comparação de dois protocolos para a
cessação do tabagismo.
5.4. PROCEDIMENTOS
Avaliação Clínica e Neuropsicológica
Pacientes do Ambulatório de Dependência
Química
Randomização simples
Exclusão por critérios
Grupo INCA + Módulo
Placebo
Grupo INCA + Módulo
Fissura
D0: Sessão I
D7: Sessão II
D15: Sessão III
D21: Sessão IV
D28: Sessão Placebo I
D35: Sessão Placebo II
D0: Sessão I
D7: Sessão II
D15: Sessão III
D21: Sessão IV
D28: Sessão Fissura I
D35: Sessão Fissura II
D42: Sessão Fissura III
D49: Sessão Fissura IV
Reunião de Admissão e apresentação do serviço
Avaliação Neuropsicológica de Rotina do Serviço
Proposição de Participação no Estudo
Processo Obtenção de TCLE
Recusa ou Desistência
D42: Sessão Placebo III
D49: Sessão Placebo IV
54
O Ambulatório de Adictologia e Dependências Químicas do HC/UFMG foi
criado em Agosto de 2010 e funciona nas dependências do anexo Bias Fortes.
Os pacientes incluídos neste estudo referem-se aqueles que procuraram
voluntariamente por tratamento para abandono do tabaco e são oriundos da comunidade,
de outras clínicas do Hospital das Clínicas, de postos de saúde ou outros serviços
médicos.
No primeiro dia, os pacientes foram acolhidos no serviço através de uma reunião
de admissão, na qual o ambulatório e o tratamento são apresentados. Em seguida os
pacientes são solicitados a responder uma entrevista estruturada para triagem de
tabagistas, a qual investiga a história médica (presença de doenças correlacionadas ao
tabagismo, uso medicações, uso de álcool), história tabagística (idade de inicio,
tentativas prévias de abandono do tabaco, possível utilização de recursos para a
abstinência) e o nível de dependência de nicotina (Teste de Fargerstron), além de dados
básicos de identificação, como sexo, idade, estado civil. Também é utilizada uma
entrevista semi-estruturada para investigação de comorbidades psiquiátricas (MINI-
PLUS 5.0). Os sujeitos também são solicitados a responder as escalas de auto-
preenchimento que investigam sintomas de depressão, ansiedade e Transtorno de déficit
de atenção e hiperatividade - TDAH (Escalas Beck, ASRS-18). Os sintomas de TDAH
serão investigados pela alta correlação com dependência química (Malloy-Diniz, 2007).
Em seguida, os pacientes triados passam por uma avaliação psiquiátrica e
investigação da necessidade do uso de medicação para o abandono do cigarro.
No segundo e último dia, os pacientes foram submetidos ao protocolo de
avaliação neuropsicológica. A avaliação neuropsicológica consiste em um exame
através do qual é investigado o funcionamento das habilidades cognitivas básicas, como
memória, atenção, tomada de decisão. Neste estudo, a avaliação neuropsicológica
permitirá a identificação de um perfil cognitivo de tabagistas, a partir do qual poderão
55
ser identificados preditores de desfecho do tratamento. A impulsividade será avaliada
neste estudo, pois traços elevados de impulsividade têm sido identificados como parte
do processo de dependência química (Baker et al., 2004; 2005; Goldstein & Volkow,
2002; Koob et al., 2004; Volkow, 2004).
Os critérios para a submissão à avaliação neuropsicológica:
- Ausência de histórico de Traumatismos Cranianos ou Acidente Vascular
Cerebral
-Não ter sido submetido à Eletroconvulsoterapia nos seis meses que antecederam
a avaliação;
- Não possuir diagnóstico para doenças neurológicas, como síndrome de
Korsakoff, Acidente Vascular Cerebral e/ou alguma síndrome amnésica.
-Não estar em uso de medicações que interferem na avaliação neuropsicológica.
Nosso protocolo de avaliação neuropsicológica incluiu instrumentos de
avaliação das funções executivas, linguagem, memória, impulsividade e inteligência
(IGT, WSCT, Ravlt, Dígitos Blocos de Corsi, Raven e BIS-11). A aplicação destes
testes foi realizada com um intervalo máximo de sete dias entre o primeiro e o último
dia de coleta. Em todos eles foram investigados o consumo de tabaco e outras drogas,
bem como o uso de medicação. Todos os procedimentos foram realizados em ambiente
calmo, sem distratores auditivos e visuais.
Os pacientes foram convidados a participar do estudo bem como recebem
esclarecimentos adequados sobre pesquisa e preenchem um termo de consentimento
livre e esclarecido.
5.4.2. Tratamento Padrão
O tratamento padrão foi realizado segundo o prescrito pelo INCA. Ele é
realizado de rotina no Ambulatório de Dependências Químicas do HC-UFMG há dois
anos e segundo nossas observações ele tem uma eficácia ao término do tratamento de
56
40% (Ferreira, 2012). De maneira resumida, no grupo tratamento padrão (Tabela 2) os
participantes recebem uma intervenção para tabagismo em 4 sessões semanais. As
sessões têm uma duração média de 90 minutos cada. Em todos os encontros, os
pacientes serão questionados quanto ao consumo/abstinência do tabaco e utilização de
farmacoterapia, conforme prescrição psiquiátrica prévia.
As sessões possuem uma estrutura pré-definida, realizada em quatro etapas. Na
primeira etapa, os participantes são convidados a partilhar suas experiências recentes
relacionadas ao abandono do tabaco, suas dificuldades, progressos, bem como
esclarecer quaisquer dúvidas que tenham surgido ao longo da semana sobre o conteúdo
abordado nas sessões estruturadas. Em seguida, informações relacionadas ao uso do
tabaco e estratégias de enfrentamento e manejo de dificuldades provocadas pelo
abandono do tabaco são discutidas de acordo com os objetivos de cada sessão. Na fase
de revisão e discussão, todas as informações são revistas com o objetivo de incentivar
um debate do conteúdo apresentado. Por fim, os participantes são orientados quanto às
tarefas que deverão fazer entre uma sessão e outra e que geralmente se resumirá na
leitura do folheto que aborda o conteúdo tratado durante o grupo.
De modo geral, as técnicas utilizadas são: psicoeducação, orientação para
habilidades sociais, conselhos para manejo da abstinência, relaxamento e estratégias de
prevenção de recaídas. A psicoeducação é caracterizada pela transmissão de
informações verdadeiras e específicas sobre a síndrome de dependência, a causa dos
sintomas de abstinência, métodos de abandono do cigarro. Na orientação para
habilidades sociais os pacientes são convidados a refletir sobre suas atitudes para com
outras pessoas e encorajados a expressar seus reais sentimentos e pensamentos em
situações que não se sentiam aptos a fazerem isso. A partir dos conselhos para manejo
da abstinência, os pacientes recebem orientações para superar os sintomas físicos da
abstinência, os quais incluem uma mudança no estilo de vida de forma a garantir
57
incorporação de hábitos de saúde mais saudáveis. São ensinadas algumas técnicas de
relaxamento que envolvem a respiração diafragmática, o relaxamento muscular
progressivo, a imaginação de cenas positivas e agradáveis. Finalmente, os sujeitos
recebem conselhos básicos para prevenir futuras recaídas, através de estratégias de
prevenção de recaídas. Um resumo pode ser observado na tabela a seguir:
Tabela 2. Resumo das sessões do tratamento padrão
5.2.3. Tratamento Fissura
Enquanto isso, o grupo de tratamento da fissura foi submetido ao protocolo do
tratamento padrão, segundo o prescrito pelo INCA e a um protocolo que enfatizou o
treinamento em manejo de fissura desenvolvido durante a pesquisa. Maiores detalhes
serão descritos na parte de resultados.
6. ASPECTOS ÉTICOS
Sessões 1ª: “Entender por que se
fuma e como isso afeta
sua saúde”
2ª: “Os primeiros dias sem
fumar”
3ª:”como vencer
obstáculos para
permanecer sem fumar”
4ª: “Benefícios
obtidos após parar
de fumar”
Resumo
das
sessões
-Informações sobre o
tabagismo
-Psicoeducação:
trabalhando a
ambivalência
- Apresentação dos
métodos para parar de
fumar (abrupta ou
gradual)
- Tarefa de casa: escolher
o dia para parar de fumar
-Revisão da sessão anterior;
- Psicoeducação: o que é a
síndrome de abstinência,
quais os sintomas, tempo de
duração;
- Psicoeducação sobre
assertividade para lidar com
situações de estresse;
-Treino de relaxamento:
técnicas de respiração
profunda e relaxamento.
-Revisão da sessão
anterior;
-Troca de experiências:
como os que pararam
viveram seus dias?
-Listagem dos benefícios
de parar de fumar;
-Informações sobre
possível ganho de peso;
-Encorajar os que não
pararam a continuar
tentando.
-Troca de
experiências;
- Psicoeducação:
prevenindo recaidas;
- Listagem dos
benefícios a longo
prazo;
- Encorajamento aos
que continuarem
tentando;
- Tarefa: Cartão de
enfrentamento.
58
Este estudo foi conduzido após a aprovação de seu projeto pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da UFMG sob o processo n º CAAE 11219012.1.0000.5149.
7. ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise dos dados foi realizada no Statistical Package for Social Sciences –
Versão 18.
No primeiro estudo, a análise estatística foi realizada em 3 etapas: análise
descritiva, análise univariada e análise multivariada.
A descritiva foi realizada com o objetivo de caracterizar a amostra em termos
das variáveis sociodemográficas (idade, sexo, nível socioeconômico, escolaridade), das
variáveis clínicas (idade de início do uso, nível de dependência de nicotina, sintomas de
ansiedade e depressão, fissura e motivação para o tratamento) e variáveis
neuropsicológicas (funções executivas, linguagem, memória, impulsividade e
inteligência). As variáveis contínuas foram apresentadas em relação a suas respectivas
médias, desvios-padrão e mediana, enquanto as variáveis categóricas foram
apresentadas em relação à sua frequência (contagem e porcentagem).
Para a comparação entre os grupos, ou análise univariada, inicialmente foi
realizado o teste Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade da distribuição dos escores
das medidas clínicas e neuropsicológicas. O teste de Levene foi utilizado na avaliação
da homogeneidade das variâncias. A partir desses resultados decidiu-se pela escolha de
métodos de estatística (paramétrica x não paramétrica) para a comparação entre os
grupos.
Foram feitas comparações entre os grupos formados de acordo com o sucesso ou
não na abstenção de tabaco (ex-tabagistas x tabagistas) e resultados das variáveis
neuropsicológicas. Também foram conduzidas comparações entre o grupo desistente e o
grupo de tratamento para verificar possíveis diferenças entre eles. Em todas as
59
comparações foram analisadas as variáveis sociodemográficas, clínicas, tratamento e
neuropsicológicas. O teste do qui-quadrado (ou o teste exato de Fischer, quando
apropriado) foi utilizado nas comparações envolvendo variáveis categóricas. O teste T
(paramétrico) e Mann-Whitney (não paramétrico) também foram utilizados para
comparar os grupos formados por aqueles que pararam e não pararam de fumar.
Como análise multivariada, a regressão logística foi conduzida para verificar a
existência de associação entre as varáveis clínicas e neuropsicológicas (variáveis
independentes) e o desfecho do tratamento (variável dependente). Nessa etapa, foram
incluídas todas as variáveis que na análise univariada obtiveram um nível de
significância de 20%. A partir desse modelo foi feita uma redução manual “passo a
passo”, em que a variável que apresentava maior valor de alfa (tendo p<0,05 como
referência) era removida. Esse procedimento foi repetido até encontrar a(s) variável(is)
que preenchia(m) o valor de significância critério que comporiam os modelos finais. As
variáveis explicativas selecionadas nos modelos parciais foram então incluídas em cada
modelo final apresentado.
No estudo 2, foram realizadas as seguintes etapas: análise descritiva, análise
univariada e avaliação da eficácia.
Inicialmente também foi realizada análise estatística descritiva básica para
caracterização da amostra quanto às variáveis sociodemográficas (idade, sexo, nível
socioeconômico, escolaridade), variáveis clínicas (idade de início do uso, nível de
dependência de nicotina, sintomas de ansiedade e depressão, fissura e motivação para o
tratamento) e variáveis neuropsicológicas (funções executivas, linguagem, memória,
impulsividade e inteligência). As variáveis contínuas estão apresentadas em relação a
suas respectivas médias, desvios-padrão e mediana, enquanto as variáveis categóricas
serão apresentadas em relação à sua frequência (contagem e porcentagem).
60
O grupo de pacientes acolhidos e após a submissão ao protocolo padrão de
avaliação clínica e neuropsicológica foi randomizado aleatoriamente a partir de
sequências de números geradas a partir de um site (http://www.randomizer.org) e
assumiram a condição de tratamento ou controle.
Estes grupos foram comparados (análise univariada) inicialmente quanto a
normalidade da distribuição dos escores das medidas clínicas e neuropsicológicas
através do teste Shapiro-Wilk. A homogeneidade das variâncias foi observada através
do teste de Levene e a partir desses resultados, decidiu-se pela escolha de métodos de
estatística (paramétrica x não paramétrica) para a comparação entre os grupos.
O grupo controle e tratamento foi comparado quanto as características
sociodemográficas, clínicas, de tratamento e neuropsicológicas. O teste do qui-quadrado
(ou o teste exato de Fischer, quando apropriado) foi utilizado nas comparações
envolvendo variáveis categóricas. O teste T (paramétrico) e Mann-Whitney (não
paramétrico) também foram utilizados para comparar quanto as demais variáveis.
Para avaliar a eficácia da intervenção na redução dos sintomas de fissura, a
resposta ao tratamento foi calculada a partir da seguinte fórmula:
Resposta ao tratamento = Intensidade da Fissura 1 (QSU1) - Intensidade da Fissura 2
(QSU2)
Não foi realizada análise multivariada para a identificação de preditores
relacionados ao desfecho do tratamento devido a pequena amostra que abandonou o
cigarro.
8. RESULTADOS
61
Para a construção do protocolo de atendimento para a redução da fissura foi
realizada uma revisão bibliográfica e um estudo com o tratamento padrão.
8.1. Revisão de literatura
Foi realizada uma revisão bibliográfica sistemática com o objetivo de identificar
as técnicas mais utilizadas dentro da Terapia Cognitiva e Comportamental o manejo da
fissura. Para tanto, foram conduzidas buscas nas bases bibliográficas da Pubmed e
PsycInfo empregando os seguintes descritores em associação: “craving”, “cognitive
therapy” "behavior therapy" e "cognitive behavior therapy". Os artigos selecionados
obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: i) artigos originais; ii) artigos indexados
e disponíveis nas bases de dados do PsycInfo e PubMed; iii) artigos escritos em
português, inglês e espanhol com os resumos disponíveis nas bases supracitadas; iv)
artigos publicados nos últimos 10 anos ou equivalente ao período compreendido entre
Janeiro de 2003 a Março de 2013; v) artigos cuja amostra era constituída apenas por
humanos; vi) artigos em que a amostra era composta por adultos com idade entre 18 e
60 anos de idade.
Foram encontrados 198 artigos nas duas bases de dados, sendo que 15 artigos
eram repetidos e por esse motivo, foram excluídos do grupo maior. Os estudos que
envolviam revisões de literatura, abordagem exclusivamente farmacológica, estudos de
casos, métodos de tratamento que não envolviam intervenções psicológicas, outras
populações (adolescente), estudos que não abordavam a fissura enquanto sintoma da
dependência química (fissura por alimentos e jogo patológico) e ou cujo objetivo não
era o seu tratamento, foram excluídos. Também foram excluídas outras formas de
publicação, tais como dissertações, capítulos e revisões de livros. O detalhamento dos
artigos selecionados e excluídos pode ser conferido na figura 3.
62
Para a leitura do artigo na íntegra, a amostra foi composta por 51 artigos.
Posteriormente foram excluídos 10 artigos, porque 3 não descreveram a fonte do
protocolo da intervenção psicológica ou a descrição de suas técnicas, 6 não avaliavam o
tratamento da fissura, mas outras informações descritivas sobre ela e 1 porque o estudo
não tinha ainda sido executado. Assim, a busca resultou em 41 artigos que investigaram
o tratamento para a fissura na dependência química.
Resultados
Os estudos encontrados investigavam principalmente o tratamento da fissura em
dependentes de nicotina e álcool. As amostras dos estudos englobavam principalmente
sujeitos do sexo masculino, sendo que 3 artigos investigaram populações mais
especificas como dependentes químicos com esquizofrenia, transtorno de estresse pós
traumático e homossexuais portadores do vírus HIV. A seguir, os resultados serão
apresentados de acordo com o delineamento dos estudos.
15 artigos repetidos nas duas bases excluídos
Amostra final 41 artigos
16 álcool 12 nicotina 5 cocaína 4 anfetamina 4 múltiplas 1 opióides 1 heroína
142 excluídos 27 artigos de revisão 5 outras línguas 9 outros tratamento 7 fármaco 23 indisponíveis 25 outras doenças 1 pesquisa com animal 3 população adolescente 3 validação de instrumento 2 estudo de caso 17 publicação anterior a 2003 10 outras publicações 1 substrato neural da abstinência 3 protocolo não publicado 1 ou não descritas as suas técnicas 4 não avalia o tto da fissura 1 estudo não foi realizado
82 pubmed 116 psycInfo
183 total
63
Figura 3. Fluxograma de seleção de artigos
Nos programas de TCC, geralmente encontramos a associação de diversas
técnicas. Entre as mais frequentes encontradas: Psicoeducação, Manejo de Humor e
Estresse, Entrevista Motivacional, Treinamento ou Modificação de Viés Atencional,
Exposição com Prevenção a Recaída, Técnicas de Relaxamento e Prevenção a Recaída.
Cinco dos artigos incluíram em seu delineamento apenas uma intervenção formada por
essas técnicas, cuja a eficácia foi avaliada através de avaliação pré e pos tratamento. A
aplicação do conjunto dessas técnicas se deu principalmente no tratamento do
alcoolismo e mostrou-se eficaz quanto ao aumento do período de abstinência (Loeber,
2007; Kavanagh, 2006) e redução dos dias de consumo (Loeber, 2007; Kavanagh, 2006;
Witkiewitz et col. 2011). Houve melhoras quanto a fissura por álcool (Shadel, 2011;
Witkiewitz et col. 2011) e inclusive quando ela foi induzida por estresse (Back et, al.,
2007).
A terapia cognitivo-comportamental baseada na abordagem de reforço
comunitário (Community Reinforcement Approach - CRA) foi aplicada no tratamento
do tabagismo. Seu programa era constituído por técnicas de entrevista motivacional,
treinamento para aderência à medicação, auto-monitoramento, prevenção a recaída,
planejamento de atividades. Uma redução significativa da fissura por cigarros e uma
redução de cinquenta por cento maior na taxa de abstinência quando comparada ao
tratamento com naltrexona por três meses, foram observadas em um estudo (Roozen et
al., 2006).
Também foram encontrados delineamentos nos quais a TCC foi utilizada em
associação com farmacoterapia no tratamento da dependência de álcool, tabaco, cocaína
e anfetamina. Os resultados foram pouco consistentes com relação a redução da fissura
e aumento dos dias de abstinência em alcoolistas tratados com olanzapina e TCC
64
(Gardia, 2004), mas houve redução do consumo de álcool a partir da associação entre
naltrexona e TCC (Baldin, 2003). O modafinil associado a TCC produziu maior tempo
de abstinência em dependentes de cocaína (Dackis, 2005), enquanto a amlodipina
associada a TCC não conferiu nenhuma vantagem com relação ao placebo (Malcolm,
2005). A naltrexona e o dissulfiram associados a TCC também produziram melhores
resultados do que só a TCC no tratamento para a dependência de cocaína. O tratamento
com fluoxetina e reposição de nicotina não aumentou as taxas de abstinência, mas
reduziu a intensidade dos sintomas de abstinência de tabaco (Saules et al., 2004). A
reposição de nicotina dobrou a chance de abandono do tabagismo (Yasin et. col, 2012).
O modafinil associado a TCC reduziu a quantidade de dias de uso de anfetamina (4 para
1), além de diminuir as taxas fissura, mas esse último resultado não foi estatisticamente
significativo (McEIhiney, 2009). Já o ondasentron e a TCC aumentaram a taxa de
abstinentes de metanfetamina em relação ao grupo tratado com placebo e terapia
(Johson, 2008). Em co-abusadores de cocaína e álcool, o dissulfiram se mostrou mais
efetivo em prevenir o consumo de ambas drogas e reduzir a fissura por cocaína (Grassi
et al., 2007) enquanto a naltrexona foi mais efetiva em reduzir a fissura por álcool
(Grassi et al., 2007).
A TCC também foi diretamente comparada com outras intervenções
psicológicas. Quando comparada a livretos de auto ajuda, a TCC produziu maiores
taxas de abstinência (Brendryen et col. 2008; Lee et col. 2010), embora não tenha
reduzido a fissura (Lee et col. 2010). A TCC também foi comparada com Motivational
Enhancement Therapy and Twelve-Step Facilitation Therapy e embora as três
intervenções tenham tido impacto semelhante na redução da recaída, a TCC foi mais
efetiva na redução das recaídas associadas a pressão social (Zywiak, 2006). Para o
tratamento da cocaína, a condição de aconselhamento individual (baseda na filosofia de
tratamento dos 12 passos) mais aconselhamento de grupo (psicoeducação sobre a
65
recuperação da dependência química e motivação para a participação no grupo de 12
passos) foi o tratamento mais eficaz do que a terapia cognitiva e uma terapia
psicodinâmica de apoio-expressivo (com foco na importância dos temas centrais
interpessoais e intrapsíquicos na gênese e manutenção do consumo de cocaína) e,
adicionalmente, pode ter enfraquecido a ligação entre a fissura de cocaína e o consumo
subsequente dela (Weiss, Griffin, Mazurick, et al., 2003).
Outros estudos observaram o impacto da medicação ou placebo e da TCC ou
outra terapia em diversas condições. Entre 8 condições diferentes (manejo médico com
16 semanas de placebo ou naltrexona ativa e placebo ou acamprosato ativo, com ou sem
associação de TCC), a condição de manejo médico + naltrexona (sem TCC), ou, manejo
clínico e TCC (sem naltrexona), tinha uma melhor resposta ao tratamento do que os que
tomaram placebo ou qualquer um dos outros tratamentos individuais ou combinados
(Greenfield, 2010). Entre diversas condições (levodopa/carbidopa ou placebo em
combinação com manejo médico; manejo clínico + TCC; ou manejo clínico + TCC +
voucher-based reinforcement therapy), a associação de levodopa + voucher-based
reinforcement therapy foi superior em diversos resultados, tais como baixos índices de
consumo de cocaína, longos períodos de abstinência contínua e menos fissura em
relação aos pacientes do grupo placebo (Schmitz, 2008). Naltrexona combinada com
TCC foi superior ao placebo em reduzir as recaídas e a fissura, além de ter sido superior
as demais condições (TCC + placebo; TCC + naltrexona; MET + placebo; MET +
naltrexona) (Anton et col, 2005). Entre 5 condições (sem tratamento adicional,
bupropiona ativa, placebo, bupropiona ativo + TCC ativo ou placebo + TCC) as duas
condições de TCC produziram taxas de abstinência significativamente maiores do que
as outras três condições (Hall et al., 2011).
A Terapia de Exposição a Pistas condicionadas (CET) também foi uma das
intervenções utilizadas para o tratamento da fissura. A CET demonstrou-se eficaz para a
66
redução da fissura por álcool (Lee et col, 2007) metanfetamina (Price et al, 2010) e
tabaco (García Rodríguez, 2012), inclusive quando associada à exposição de ambientes
virtuais (García Rodríguez, 2012). No tratamento para dependência de opióides, a CET
foi comparada a tratamentos placebo ou de rotina e garantiu redução significativa da
fissura (Marissen et col., 2007; De Quirós, Labrador, and De Arce 2005). Entretanto, a
CET produziu maiores taxas de recaída (40%) do que sujeitos dependentes de heroína
tratados com outra intervenção (12,3%) no follow-up de 3 meses (Marissen et col.,
2007). Para a cessação do tabagismo, a fissura induzida pelas pistas condicionadas foi
extinta após repetidas sessões de CET usando estímulos virtuais e o consumo diário teve
redução durante o período de tratamento, mas essas mudanças não foram afetadas pela
D-cicloserina (Yoon et al., 2013). A TCC mostrou-se mais vantajosa do que a CET na
redução do consumo de álcool (Kavanagh et al., 2006), mas aumentou a taxa de recaída
no follow-up de 6 meses (Loeber et al., 2006).
A prática da Terapia de Atenção Plena ou Mindfulness foi outro tratamento que
se destacou. Técnicas de mindfulness foram comparadas à técnicas de supressão para o
tratamento do tabagismo, mas nenhuma das intervenções reduziu o craving
significativamente após a exposição à pistas condicionadas (Rogojanski, Vettese et.
Antony, 2011) Porém Bowen et. col, (2009) observaram redução significativa da fissura
em relação a um tratamento usual. A prevenção a recaída baseada em Mindfulness
aumentou os meses de abstinência pós intervenção em relação a um tratamento usual,
mas esse resultado não foi estatisticamente significativo (Witkiewitz et Bowen, 2010).
O Attentional Bias Modification foi utilizado em 3 dos estudos avaliados. Em
dois deles (McHugh et col. 2010; Field et col. 2009) foi aplicado para o tratamento do
tabagismo e embora a fissura tenha aumentado durante a exposição, o treinamento para
modificação do viés de atenção não teve impacto significativo na redução da fissura
pós-tratamento ou suas mudanças foram transitórias e pouco generalizadas (Field, Duka,
67
Tyler, Schoenmakers, 2009). No terceiro estudo, (Schoenmakers et col. 2010) o
Attentional Bias Modification enfraqueceu as associações das pistas relacionadas ao
álcool, fato que teve generalização para novos estímulos e apesar de não ter impacto na
fissura, aumentou o tempo de abstinência.
Um dos manuais mais citados como guia para programas de tratamento é o
Manual de Terapia Cognitivo-Comportamental do Projeto MATCH elaborado por
Kadden e colaboradores em 1992. A TCC baseada no Protocolo Match associada a
naltrexona produz maiores taxas de abstinência e redução no consumo de álcool (Anton
et col., 2005; Baldin et. al., 2003). Além disso, a TCC mostrou se efetiva em reduzir a
quantidade de recaídas. Zywiak et col. (2006) demonstrou que ela teria efeito em resistir
a pressão social para beber. Kelly et col. (2011) demonstrou que abstinência estaria
relacionada principalmente a um maior engajamento em atividades nas quais não se faz
uso de álcool e ao mesmo tempo as relações favoráveis a abstinência também
favoreceriam a ausência de consumo. Quanto a fissura, a TCC também reduziu as taxas
(Greenfield et col., 2010; Anton et col., 2005). Quando comparada a outra intervenção
psicossocial, a TCC também garantiu maiores taxas de abstinência (Oslin et col., 2008).
Não houve redução na frequência e intensidade dos episódios de fissura quando tal
protocolo foi aplicado ao tratamento da dependência de cocaína em associação com
modafinil (Dackis, 2005).
A TCC, num formato virtual, foi comparada a terapia baseada em realidade
virtual no tratamento para o alcoolismo. A terapia baseada em realidade virtual consistiu
de uma série de cenas que foram associadas com relaxamento, simulando uma situação
de alto risco (pistas de álcool virtual) e seguidas de uma estimulação aversiva. Os
resultados demonstraram que terapia baseada em realidade virtual foi superior a TCC na
redução da fissura após a décima sessão de terapia baseada em realidade virtual (Lee et
al. 2008).
68
Manejo de contingências envolve um tangível reforçamento após a confirmação
objetiva da abstinência de drogas ou a realização de outro comportamento alvo. A
aplicação em pacientes tabagistas com esquizofrenia a fissura reduziu
significativamente (Tidey et col., 2011).
Pacientes alcoolistas com Transtorno de Estresse Pós-Traumático foram
submetidos a exposição imaginária focada no trauma. As taxas médias de fissura
eliciadas pelos estímulos relacionados ao trauma e ao álcool diminuíram
significativamente na condição de exposição, mas não modificou significativamente na
condição de relaxamento (Coffey, Stasiewicz, Hughes and Brimo 2006).
Discussão
Os resultados apontam a TCC como um dos tratamentos mais eficazes para o
tratamento da dependência química ao reduzir a fissura e aumentar as taxas e o período
de abstinência, além de reduzir os dias de consumo. Sua eficácia é potencializada
quando associada a farmacoterapia e superior à outros tratamentos baseados apenas em
livretos de auto-ajuda e outras intervenções psicossociais puramente motivacionais ou
baseadas nas filosofias dos 12 passos. Tais resultados são compatíveis com os dados
disponíveis na literatura que suportam a eficácia da TCC para o tratamento da DQ
(Magill and Ray, 2009). Nesse sentido, McHugh et al (2010) apontam que os efeitos da
TCC variam de acordo com a droga utilizada: grandes tamanho de efeito foram obtidos
no tratamento da dependência de maconha, moderados efeitos para o tratamento da
cocaína e pequeno efeito para o tratamento de dependência de usuários de
polisubstâncias.
Foram poucos os estudos que avaliaram a Terapia de Exposição a Pistas
condicionadas (CET). Neles foi observada significativa redução da fissura na
dependência de álcool, anfetamina, tabaco, opióides, ao mesmo tempo em que
69
houveram maiores taxas de recaída em pacientes submetidos a CET. Recaídas foram
observadas em outros estudos (Brandon et al, 1995; Niaura et al., 1999) e por isso a
CET teria indicações limitadas para a promoção da abstinência (Ferguson and Shiffman;
2009). Porém outros estudos demonstram a eficácia da CET na extinção de estímulos
condicionados à droga e consequente redução da fissura (O’Brien and col., 1990; Field
and Duka 2002), além de redução no consumo de drogas (Drummond and Glautier
1994). Existem esforços para melhoria de sua eficácia na aplicação para a dependência
química (Conklin & Tiffany, 2002), fazendo com que as conclusões sobre a sua eficácia
sejam precipitadas.
Enquanto isso, os resultados da Terapia de Atenção Plena ou Mindfulness foram
controversos com relação a fissura e os dados relacionados ao aumento do tempo de
abstinência não foram significativos. Porém os dados disponíveis têm demonstrado
impactos positivos a em reduzir o consumo de várias substâncias incluído o álcool,
cocaína, anfetamina, maconha, tabaco e opiáceos, bem como em reduzir a fissura
(Chiesa and Serretti, 2014). Do mesmo modo, intervenções baseadas em Mindfulness
têm reduzido a fissura (Witkiewitz et al, 2013), inclusive em seus aspectos neurais
(Westbrook et al., 2011). Sendo assim, apontamos a necessidade de outros estudos que
repliquem demais resultados para a aplicação de mindfulness no tratamento da
dependência química.
O Attentional Bias Modification não teve impacto significativo na redução da
fissura do tabaco e álcool e, apesar de enfraquecer as associações das pistas relacionadas
a droga e aumentar o tempo de abstinência, suas mudanças foram transitórias e pouco
generalizadas. Porém outros estudos também demonstraram que Attentional Bias
Modification é capaz de reduzir a fissura (Field et col., 2007) e o consumo de álcool em
grupos treinados para desviar a atenção de estímulos relacionados as drogas (Field and
Eastwood, 2005). Nesse sentido, tal treinamento mostrou-se efetivo em modificar as
70
respostas frente a estímulos condicionados às drogas (Attwoodet al, 2008), mas seus
resultados devem ser interpretados com cautela. Ainda sim sua aplicação pode
contribuir para aumentar a eficácia do tratamento baseado na terapia cognitivo
comportamental (Schoenmakers et al., 2011).
Em suma, o tratamento da fissura é uma das etapas essenciais do tratamento da
dependência química. A complexidade e a natureza multideterminada, tornam difícil a
compreensão da fissura e seu tratamento. A consequência disso é uma ampla variedade
de teorias, modelos explicativos e tratamentos disponíveis, os quais devem ser
utilizados de acordo com o perfil do paciente, suas necessidades e recursos, assim como
o histórico e gravidade de sua doença. Vale ressaltar a importância de avaliar o impacto
e benefício da aplicação desses recursos bem como julgar a necessidade de associá-los
para obtenção de melhor resultado terapêutico.
Destacamos a indisponibilidade de alguns artigos como uma limitação de nossos
resultados. Apontamos a necessidade de outros trabalhos que explorem o tratamento dos
subtipos de fissura e comparem a eficácia das intervenções psicológicas aplicada à cada
um deles.
8.2. ESTUDO 1 – PROTOCOLO PADRÃO
8.2.1. Participantes
Oitenta tabagistas comparecerem a reunião admissional procurando tratamento
para o tabagismo. Esses pacientes foram submetidos ao protocolo de avaliação clínica e
19 foram excluídos por não preencherem os critérios diagnósticos. Todos os pacientes
foram submetidos a avaliação psiquiátrica para avaliação da demanda de
farmacoterapia.
71
A amostra de pacientes elegíveis para o tratamento contou com 54 tabagistas
com intenção para o tratamento. Todos esses pacientes foram submetidos também ao
protocolo de avaliação neuropsicológica, etapa anterior ao início do tratamento. Neste
estudo, os pacientes foram submetidos a intervenção padrão, composta por 4 sessões
semanais.
8.2.2. Variáveis clínicas do grupo de pacientes que iniciaram e não iniciaram o
tratamento
Entre o universo dos 54 tabagistas, apenas 32 pacientes deram inicio ao
tratamento. Nessa condição foram incluídos os pacientes que frequentaram ao menos
uma sessão do grupo, enquanto aqueles que não foram a nenhuma reunião compuseram
o grupo de desistentes. Os pacientes desistentes não deram início ao tratamento por
indisponibilidade e/ou incompatibilidade de horários dos grupos oferecidos. Foram
oferecidos 8 grupos, divididos nos turnos da manhã e tarde.
O grupo de pacientes que iniciou o tratamento foi comparado aos que não deram
início quanto a sua condição sócio demográfica, avaliação clínica e neuropsicológica.
As variáveis sócio-demograficas estão representadas na tabela 3. Foram observadas
diferenças significativas entre os 2 grupos quanto a escolaridade: os pacientes com
maior nível de escolaridade foram a maioria daqueles que deram início ao tratamento.
Os dois grupos demonstraram homogeneidade quanto às demais variáveis sócio
demográficas.
Tabela 3. Dados sócio demográficos dos pacientes que deram início ao tratamento e
que não deram início
72
Foram observadas diferenças significativas quanto a idade atual dos pacientes
que deram início ao tratamento, sendo esse formado por um grupo de pacientes mais
velhos. Não foram observadas diferenças significativas relacionadas às demais variáveis
clínicas. Essas informações estão representadas na tabela 4.
Tabela 4. Comparação entre as linhas de base das variáveis clínicas entre os pacientes
que iniciaram o tratamento e que não deram início.
Tabagistas que
iniciaram o tratamento
(N=32)
Tabagistas que não
iniciaram o
tratamento (N=22)
X² ou
Fisher
p
Sexo 2,265 0,132
Mulheres 25 (78%) 13 (59%)
Escolaridade 2,900 0,0338
Fund.
Incompleto
7 (22%) 7 (32%)
Fund. Completo 5 (15,6%) 3 (13,6%)
Médio
Incompleto
1 (3,1%) 5 (22,7%)
Médio Completo 10 (31,3%) 4 (18,2%)
Superior
Incompleto
2 (6,3%) 3 (13,6%)
Superior
Completo
7 (21,9%) 0 (0%)
Critério Brasil 0,209 0,509
B1-B2 14 (46,6%) 7 (31,8%)
C1-C2 12 (40%) 14 (63,7%)
D 4 (13,3%) 1 (4,5%)
Tabagistas que
iniciaram o
tratamento (N=32)
Tabagistas que não
iniciaram o
tratamento (N=22)
X² ou
Fisher
P
Uso regular de
álcool
0,239 0,625
Sim 21 (65,6%) 9 (41%)
Motivação para o
tratamento
3,644 0,056
Contemplação 0 (0%) 5 (26,3%)
Preparação 12 (100%) 14 (73,7%)
Qto tempo fumou
o ultimo cigarro
0,521 0,470
0-30 minutos 2 (10,5%) 3 (16,7%)
31-60 minutos 11 (58%) 4 (22,%)
61-89 minutos 2 (10,5%) 7 (38,9%)
90-120 minutos 1 (5,3%) 0 (0%)
> 120 minutos 3 (15,8%) 4 (22,%)
Classificação da 0,394 0,530
73
Os pacientes que não deram inicio ao tratamento relataram a presença de mais
comportamentos relacionados a impulsividade atencional. Não foram observadas
diferenças significativas quanto às características dos pacientes que abandonaram e que
iniciaram o tratamento. Todos os resultados podem ser conferidos na tabela 5 e 6. Além
disso, todos os pacientes que iniciaram o tratamento estavam na fase motivacional de
preparação para o tratamento, variável que indicou uma tendência significativa.
Também foi observada uma tendência significativa quanto a impulsividade por não
planejamento, maior entre os pacientes que não iniciaram o tratamento.
Tabela 5. Comparação entre as linhas de base das variáveis clínicas do grupo de
pacientes que iniciaram e não iniciaram o tratamento
Tabagistas que
iniciaram o tratamento
(N=32)
Tabagistas que não
iniciaram o tratamento
(N=22)
Média
(SD)
Mediana Média (SD) Mediana U ou T P
Idade 56,19
(5,46)
57,0 48,95
(12,37)
50,0 -2,574 0,016
Fagerstron
Total 6,59 (1,99) 7,0 6,27 (2,12) 7,0 0,644 0,574
BDI
Escore total 17,63
(8,56)
16,0 20,36
(16,28)
16,5 0,723 0,475
Asrs-18
Total 29,87
(9,08)
32,0 27,95
(14,25)
27,0 -0,593 0,556
UPPS
Subteste urgência 31,75
(5,41)
32,0 33,90 (6,08) 34,0 1,349 0,183
Subteste falta de
premeditação
20,59
(4,95)
21,0 22,05 (8,58) 23,5 0,716 0,480
Subteste falta de
perseverança
19,44
(4,77)
19,0 19,55 (6,64) 20,0 0,070 0,945
fissura atual
Ausência de
fissura
2 (9,1%) 1 (5%)
Fissura Leve 2 (9,1%) 7 (35%)
Fissura moderada 9 (40,9%) 4 (20%)
Fissura intensa 9 (40,9%) 8 (40%)
74
ASRS-18
Hiperatividade 16,38
(5,63)
15,5 15,67 (5,32) 17,0 -0,857 0,396
QSU
Somas das
resposta 1-10
44,60
(12,02)
45,0 32,83
(16,63)
32,0 -0,125 0,901
Subescala
antecipação dos
efeitos positivos
de fumar
10,89
(2,80)
11,0 6,82 (3,73) 8,0 -1,017 0,316
Subescala
intenção de
fumar
13,33
(4,15)
13 12,73 (4,71) 14,0 -0,609 0,546
Tabela 6. Comparação entre as linhas de base das variáveis neuropsicológicas do grupo
de pacientes que iniciaram e não iniciaram o tratamento
Tabagistas que
iniciaram o tratamento
(N=32)
Tabagistas que não
iniciaram o tratamento
(N=22)
Variável Média (SD) Mediana Média
(SD)
Mediana U ou T P
BIS-11
Impulsividade
por não
planejamento
26,63 (5,13) 27,5 29,57
(5,56)
30,0 1,977 0,053
Impulsividade
atencional
19,34 (4,52) 18,0 25,24
(5,10)
25,0 4,407 0,000
Ravlt
Ravlt B1 4,69 (2,17) 5,0 4,36 (1,91) 4,0 -0,574 0,569
A6_evoc
imediata
8,50 (2,84) 8,0 8,38 (2,95) 9,0 -0,147 0,884
Total A1 a A5 42,41 (9,15) 42,0 44,14
(11,99)
46,0 0,601 0,550
Lot 16,31 (5,45) 16,5 13,5 (5,24) 12,5 -1,892 0,064
WSCT
Acertos 35,16 (9,63) 36,0 34,10
(9,59)
33,0 -0,385 0,702
Erros 29,19 (9,69) 29,0 29,95
(9,61)
31,0 0,273 0,786
Respostas
perseverativos
13,17 (7,17) 10,5 11,35
(7,35)
11,5 -0,869 0,389
Erros
perseverativos
12,07 (5,92) 10,5 10,53
(5,70)
11,0 -0,899 0,372
Erros não
perseverativos
18,80 (8,76) 16,5 17,84
(10,22)
15,0 0,380 0,706
Resposta de
nível conceitual
26,61(12,97) 28,0 24,60
(13,61)
21,0 -0,531 0,598
IGT
75
Escolhas pilha A 22,68 (5,92) 24,0 25,48
(7,05)
25,0 1,547 0,128
Escolhas pilha C 23,06 (5,41) 24,0 22,81
(5,66)
32,0 -0,164 0,871
Escolhas pilha D 26,45 (7,71) 25,0 24,05
(5,50)
24,0 -1,230 0,225
Tend. bloco 3 -0,52 (5,56) -2,0 -2,10
(6,76)
0,00 -0,920 0,362
Tendência geral -1,61 (18,68) -4,0 -5,33
(16,44)
-6,0 -0,739 0,464
Dígitos
Dígitos direto
acertos
7,75 (2,07) 7,5 7,41 (2,01) 7,5 -0,599 0,552
8.2.3. Perfil clínico e neuropsicológico dos pacientes que pararam e não pararam
de fumar
Foram 17 sujeitos que pararam de fumar, ou seja, foram aqueles que
abandonaram totalmente o hábito de fumar. Estes frequentaram ao menos 2 sessões,
sendo que atingiram 64,7% das presenças em todas as 4 sessões.
A maioria dos pacientes que parou de fumar eram mulheres (76,5%) com idade
média de 56,06 (SD=5,12) e idade de início do tabaco aos 16,27 anos (SD=6,49). A
maioria tinha o ensino médio completo (35,3%) ou ensino superior completo (29,4%).
Esses pacientes fumavam em media de 11 a 20 cigarros diariamente (58,8%), tendo sido
observado um elevado grau de dependência de nicotina (52,9%), com valor médio de
6,59 (SD=1,99). Esse grupo relatou sintomas de fissura intensa (35,3%) e apenas 31 a
60 minutos de abstinência de seu último cigarro (29,4%). Quanto a motivação para o
tratamento, estavam na fase equivalente a preparação (29,4%).
Tabela 7. Dados sócio demográficos dos pacientes que pararam e não pararam de fumar
Pacientes que pararam
de fumar N=17
Pacientes que não
pararam de fumar
N=15
X² ou
Fisher
P
76
* O programa SPSS não informou esse valor
Não foram observadas diferenças significativas quanto as variáveis clínicas,
conforme a tabela 8.
Tabela 8. Comparação entre as linhas de base das variáveis clínicas do grupo de
pacientes que pararam e não pararam de fumar
p* não foi possível fazer o cálculo da motivação para o tratamento, pois todos os
pacientes estavam apenas em uma fase.
** a fissura teve seus itens reagrupados em função do baixo tamanho amostral
*** O programa SPSS não informou esse valor
Sexo * 1,000
Mulheres 13 (76,5) 12 (80%)
Idade 56,06 56,33 0,139 0,890
Escolaridade 2,064 0,151
Fund. Incompleto 2 (11,8%) 5 (33,3%)
Fund. Completo 3 (17,6%) 2 (13,3%)
Méd. Incompleto - 1 (6,7%)
Médio Completo 6 (35,3%) 4 (26,7%)
Sup. Incompleto 1 (5,9%) 1 (6,7%)
Sup. Completo 5 (29,4%) 2 (13,3%)
Critério Brasil 2,951 0,086
B1-B2 9 (52,9%) 5 (33,3%)
C1-C2 5 (29,4%) 7 (46,7%)
D 1 (5,9%) 3 (20,0%)
Pacientes que pararam
de fumar (n=17)
Pacientes não pararam
de fumar (n=15)
X² ou
Fisher
P
Cage
Sim 11 (64,7%) 10 (66,7%) -2,060 0,059
Escala de Ladder * p*
Preparação 5 (29,4%) 7 (46,7%)
Qto tempo fumou
o último cigarro**
*** 0,390
0-30 minutos - 2 (13,3%)
31-60 minutos 5 (29,4%) 6 (40,0%)
61-89 minutos 1 (5,9%) 1 (6,7%)
90-120 minutos 1 (5,9%) -
> 120 minutos 2 (11,8%) 1 (6,7%)
QSU 2,738 0,098
Ausência de
fissura- Fissura
Leve
4 (23,5%) 3 (20,0%)
Fissura moderada-
Fissura intensa
6 (35,3%) 9 (60,0%)
77
Os pacientes que não pararam de fumar relataram a presença de mais sintomas
de ansiedade do que aqueles que pararam e essa diferença foi estatisticamente
significativa (p=0,014).
Tabela 9. Comparação das variáveis neuropsicológicas de tabagistas que pararam e não
pararam de fumar
Pacientes que pararam
de fumar (n=17)
Pacientes não pararam
de fumar (n=15)
U ou T P
Média
(SD)
Mediana Média
(SD)
Mediana
Idade de início
do tabagismo
14,65
(2,87)
14,0 16,27
(6,49)
14,0 -0,160 0,890
Fagerstrom
Total 7,0 (1,54) 7,0 6,13
(2,38)
7,0 -1,203 0,241
Psicopatologia
BDI 15,76
(7,11)
15,0 19,73
(9,77)
18,0 1,325 0,195
BAI 10,94
(9,06)
11,0 20,87
(12,05)
20,0 2,603 0,014
UPPS
Subt. urgência 30,88
(4,19)
30,0 32,73
(6,55)
35,0 0,963 0,343
Subt. falta de
premeditação
20,76
(4,19)
21,0 20,40
(5,84)
21,0 -0,205 0,839
Subt. falta de
perseverança
19,40
(5,36)
19,0 19,47
(4.36)
19,0 -0,041 0,968
Subt busca por
sensações
26,53
(10,0)
25,0 24,6
(9,20)
23,0 -0,819 0,577
ASRS
Desatenção 12,59
(4,86)
13,0 14,80
(5,89)
17,0 -0,856 0,254
Hiperatividade 16,38
(5,63)
15,5 15,67
(5,32)
17,0 -0,359 0,722
As variáveis neuropsicológicas do grupo de pacientes que pararam e não
pararam de fumar foram representadas na tabela 10. A impulsividade atencional se
destacou entre os paciente que não pararam de fumar. Podemos observar que houveram
diferenças significativas quanto as respostas perseverativas e erros perseverativos e uma
78
tendência em relação ao fracasso em manter o contexto índices do teste de cartas
Wisconsin. Também houve uma tendência no bloco 5 do teste IGT.
Tabela 10. Comparação entre as linhas de base das variáveis neuropsicológicas do
grupo de pacientes que pararam e não pararam de fumar
Pacientes que pararam
de fumar (N=17)
Pacientes não pararam
de fumar (N=15)
Variável Média (SD) Mediana Média (SD) Mediana U ou T P
Raven
Total 35,14(11,05) 37 29,14(11,12) 25 -0,228 0,164
BIS-11
Impulsividade
por não
planejamento
26,18 (4,51) 27,0 27,13 (5,87) 29,0 0,520 0,607
Impulsividade
motora
20,00 (3,12) 20,00 20,60 (3,77) 21,0 -1,509 0,626
Impulsividade
atencional
17,76 (4,14) 17,0 21,13 (4,38) 22,0 2,231 0,033
Ravlt
Ravlt B1 4,94 (1,75) 5 4,40 (2,50) 4 -0,716 0,479
A6_evoc
imediata
8,06 (2,81) 8 9,00 (2,78) 8 0,934 0,358
A7_evoc tardia 8,76 (1,98) 8 9,00 (2,39) 8 -0,743 0,763
Total A1 a A5 43,06 (7,35) 42 41,67(11,07) 42 -0,424 0,675
Lot 17,47 (5,36) 17 15,00 (5,42) 15 -1,293 0,206
WSCT
Acertos 37,38 (9,51) 39 32,80 (9,51) 32 -1,338 0,191
Erros 26,63 (9,51) 25 31,93 (9,41) 33 1,560 0,130
Respostas
perseverativas
10,56 (4,16) 10 16,14 (8,77) 15,5 2,273 0,031
Erros
perseverativos
9,81 (3,43) 9 14,64 (7,16) 15 2,405 0,023
Erros não
perseverativos p=0,706
16,81 (9,59) 13 16,79 (8,06) 18 -0,008 0,091
Resposta de
nível conceitual
30,63(13,12) 32,5 22,33(11,74) 22 -1,849 0,075
Categorias
completadas
1,69 (1,35) 1,0 1,47 (1,06) 1,12 -0,112 0,756
Ensaios para a
1ª categoria
27,44(20,69) 18,5 31,79(21,05) 25,5 -1,335 0,573
Fracasso em
manter o
contexto
1,06 (0,99) 1,0 0,43 (0,85) 0,0 -0,846 0,053
IGT
Pilha A 23,31(6,67) 23 22,0 (5,15) 24 -0,610 0,547
Pilha B 28,19(6,70) 28 28,27(7,01) 26 -0,131 0,975
Pilha C 23,38(5,80) 23 22,73(5,14) 24 -0,325 0,748
79
Pilha D 27,87(8,09) 27 25,13(7,34) 23,5 0,988 0,331
Tend. bloco 1 -1,13(4,06) -2 0,27 (2,91) 0,0 -1,777 0,285
Tend. bloco 2 -0,25(6,88) 0,0 0,67 (4,82) 0,0 -1,366 0,673
Tend. bloco 3 -0,38(5,27) -2,0 -0,67(6,03) -2 -0,144 0,887
Tend. bloco 4 3,0 (9,23) 5 -0,40(4,48) 0,0 -0,470 0,202
Tend. bloco 5 -2,75(6,88) -3 1,73 (5,54) 0,0 -0,329 0,056
Tendência geral -3,0(21,09) -6 -1,13(16,3) -4,0 0,421 0,677
Dígitos
Direto acertos 7,87 (2,38) 7 7,65 (1,83) 8 0,294 0,771
Direto span 5,41 (1,12) 6 5,53 (1,59) 5 -0,799 0,803
Direto total 40,76(18,53) 35 46,47 25,6) 35 -0,425 0,472
Inverso acertos 5,0 (2,20) 4 4,47 (1,84) 4 -0,440 0,468
Inverso total 21,82(15,89) 16,0 19,33(14,23) 16 -0,383 0,646
Inversa span 3,88 (1,21) 4,0 3,87 (1,35) 4,0 -0,222 0,598
Cubos
Direta span 5,06 (0,68) 5,0 5,33 (0,81) 5,0 -1,030 0,352
Direta acertos 7,10 (1,35) 7,0 6,82 (1,91) 7,0 -0,888 0,611
Direta total 35,88 (9,41) 35,0 37,07 12,69) 30,0 -0,828 0,984
Inversa acertos 5,63 (1,66) 5,0 5,00 (1,25) 5,0 -0,616 0,450
Inversa span 4,19 (0,75) 4,0 4,27 (0,70) 0,70 -0,682 0,598
Inversa total 24,5 (11,9) 20 21,8 (7,72) 24,0 -0,681 0,842
Onze pacientes pararam de fumar e frequentaram as 4 sessões e entre os
pacientes que não pararam de fumar apenas 7 completaram o tratamento, mas essa
diferença não foi significativa (p=0,554). Em relação ao uso da medicação, 76%
utilizaram bupropiona ou adesivo no grupo que alcançou a abstenção e 66,6% entre
aqueles que não abandonaram o tabaco (p=0,652).
Tabela 11. Comparação da frequência no tratamento e utilização da medicação entre os
pacientes que pararam e não pararam de fumar
Pacientes que pararam
de fumar (n=17)
Pacientes não pararam
de fumar (n=15)
X² ou
Fisher
P
Quantas sessões
frequentou
* 0,280
1 - -
2 1 (5,9%) -
3 5 (29,4%) 8 (53,3%)
4 11 (64,7%) 7 (46,7%)
Utilizou algum
medicamento
* 0,652
Nenhum 4 (23,5%) 5 (33,3%)
Bupropiona 12 (70,6%) 8 (53,3%)
Adesivo 1 (5,9%) 2 (13,3%)
80
* O programa SPSS não informou esse valor
8.2.4. Análise de preditores relacionados ao sucesso do tratamento
Para identificar os preditores clínicos e neuropsicológicos relacionados ao
desfecho “abandono do tabaco” (variável dependente) foi conduzida uma análise de
regressão logística. A partir dos resultados da análise univariada, foram selecionadas
todas as variáveis (independentes) que obtiveram um nível de significância de 20%. Em
seguida, foi feita uma redução manual “passo a passo”, em que a variável que
apresentava maior valor de alfa (tendo p<0,05 como referência) era removida. Esse
procedimento foi repetido até encontrar a(s) variável(is) que preenchia(m) o valor de
significância critério que comporiam os modelos finais. As variáveis explicativas
selecionadas nos modelos parciais foram então incluídas em cada modelo final
apresentado.
O primeiro modelo significativo foi composto pelas variáveis relacionadas a
impulsividade atencional (BIS11 C) e a fissura (QSU-Total). A impulsividade
atencional demonstrou ser um fator de proteção (Exp(B)<1), ou seja, quanto maior o
nível de impulsividade menor a probabilidade em parar de fumar. Além disso, o
aumento de uma unidade diminui em 0,840 a probabilidade de o sujeito abandonar o
tabaco. Enquanto isso, a fissura apresentou-se como um fator de risco (Exp(B)>1):
quanto maior a fissura, maior a probabilidade em abster-se do cigarro. E o aumento de
uma unidade aumenta em 1,082 a probabilidade do sujeito abandonar o tabaco.
Tabela 12. Variáveis da equação do modelo 1 de regressão logística
B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95% C.I.for
EXP(B)
81
Menor Maior
Step
1a
BIS11-imp_atencional -,175 ,075 5,439 ,020 ,840 ,725 ,972
QSUB-total ,079 ,035 5,017 ,025 1,082 1,010 1,160
a. Variável(is) incluída (s) na etapa 1: BIS11-imp_atencional, QSUB-total.
Foi observado na amostra estudada, a importância do uso da medicação para o
abandono do tabaco. Por isso, essa variável foi incluída no modelo como variável
preditora de modo a identificar sua influência sobre os dados. O segundo modelo
encontrado também foi significativo (p=0,513). Porém a inclusão dessa variável fez
com que as demais variáveis perdessem a sua significância, ou seja, seu valor preditivo,
tornando o modelo inadequado.
Tabela 13. Variáveis da equação do modelo 2 de regressão logística
B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95% C.I.for
EXP(B)
Menor Maior
Step 1a BIS11_imp_atencional -,360 ,195 3,408 ,065 ,698 ,476 1,022
QSUBtotal ,072 ,040 3,181 ,074 1,074 ,993 1,162
Apoio_medicamentoso ,352 ,839
Apoio_medicamentoso_
bupropiona
22,10
0
40192,
982
,000 1,000 3,962E
9
,000 .
Apoio_medicamentoso_
adesivo
21,25
8
40192,
982
,000 1,000 1,707E
9
,000 .
Constant -
17,44
2
40192,
982
,000 1,000 ,000
a. Variável(is) incluída (s) na etapa 1: BIS11.C_atencional, QSUBtotal,
Apoio_medicamentoso.
8.3. Desenvolvimento do protocolo de tratamento fissura
Como dito anteriormente, o protocolo fissura foi construído a partir do
levantamento bibliográfico pelo qual se identificou as principais técnicas para o manejo
82
da atenção. Além disso, foram levantados dados do estudo 1 a respeito do perfil
cognitivo dos paciente que pararam e não pararam de fumar a partir da aplicação do
protocolo padrão de tratamento. O protocolo fissura constitui-se de 4 sessões que
abordaram em específico a fissura.
Na primeira sessão do protocolo fissura conceitos de síndrome de abstinência
são abordados, de maneira a destacar a fissura como um dos mais importantes aspectos
da cessação. A fissura seria o desejo de consumir uma substância quando estamos
abstinentes dela. São caracterizadas as formas de experimentar essa fissura, seja de
modo somático, cognitivo ou afetivo. Em seguida é discutido que o desejo pelo cigarro
é acompanhado de algum desconforto, como ansiedade e pensamentos negativos. É feita
uma psicoeducação sobre pensamentos automáticos: são ideias que falamos para nós
mesmos e que desencadeiam reações emocionais, fisiológicas e comportamentais em
nós. Elas podem aparecer na forma de frases ou de imagens mentais. Nesse ponto é feita
a diferenciação dos pensamentos automáticos negativos e positivos e enfatizado que os
pensamentos automáticos negativos são disfuncionais porque que não se baseiam em
lógica e surgem espontaneamente em nossa mente diante dos acontecimentos do dia a
dia. Pelo fato de serem negativas, essas ideias não ajudam a atingir os objetivos
pessoais. Destaca-se a possiblidade de identificação desses pensamentos automáticos
após treinamento, sendo que essa identificação tem por objetivo encontrar os erros
desses pensamentos e reestruturá-los. Como tarefa de casa, é pedido ao paciente que
faça o registro dos pensamentos automáticos negativos e tente reestruturá-los.
Na segunda sessão, o objetivo é realizar o treinamento de estratégias para o
manejo da fissura. Por isso, são ensinadas técnicas comportamentais, como relaxamento
e respiração e técnicas cognitivas, refocalização e distração atencionais, substituição de
imagens. Além disso, é discutido como o paciente deve utilizar essas técnicas diante das
83
diferentes situações. A tarefa de casa continua sendo o registro diário das situações de
fissura.
Na terceira sessão são aplicadas as técnicas de Exposição e Prevenção de
Respostas. Primeiramente os pacientes são expostos de forma imaginária e em seguida a
um cigarro de verdade. Os pacientes são convidados a aplicar as técnicas ensinadas na
sessão anterior. Também é feito uma exposição imaginária pela qual se busca o
pareamento de imagens positivas relacionadas as expectativas positivas de fumar com
sentimentos negativos despertados pelas consequências de fumar. A tarefa de casa
consiste em pequenos exercícios de exposição.
Na quarta sessão é apresentado e discutido o modelo cognitivo da recaída e se
relaciona com as técnicas ensinadas e aplicadas nas sessões anteriores. São discutidos os
conceitos de lapso e recaída e como identificar situações de alto risco. É realizado um
fechamento do tratamento com feedback geral.
As sessões placebos eram semi estruturadas e guiadas por objetivos em cada
uma delas tendo em todas elas como principal objetivo, a prevenção a recaída. Na
primeira sessão era proposto o exercício de balança decisória. Na segunda sessão e
terceira sessão identificação de gatilhos em situações de alto risco e na quarta sessão a
construção de um plano de ação pessoal para enfrentar as situações de alto risco. Um
resumo pode ser conferido na tabela a seguir.
Tabela 14. Resumo das sessões protocolo fissura
Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4
Objetivo Introduzir o modelo cognitivo com foco nos pensamentos automáticos que desencadeiam fissura
Ensinar técnicas de manejo de fissura e comportamentos alternativos
Dessensibilização frente à estímulos condicionados e que desencadeiam fissura.
Introduzir o treinamento de prevenção de recaída
84
Técnicas Psicoeducação, Reestruturação cognitiva
Psicoeducação, Reestruturação cognitiva, Relaxamento, Refocalização Distração, Cartão de enfrentamento.
Exposição com Prevenção de Resposta
Prevenção a recaida
Resumo da sessão
1- Revisão da semana e conexão com a sessão anterior 2-Conceitos do dia 3- Psicoeducação: Sobre a síndrome de abstinência e fissura 4- Psicoeducação sobre modelo cognitivo Tempo de duração: 15 minutos 5- Psicoeducação sobre Pensamentos automáticos 6- Resumo da sessão 7- Tarefa de casa 8- Feedback da sessão
1- Revisão da semana e conexão com a sessão anterior 2-Revisão da tarefa de casa 3-Conceitos do dia 4- Exercícios breves de relaxamento 5- Técnicas cognitivas: Refocalização x Distração; Substituição de imagens positivas por imagens negativas X substituição de imagens negativas por imagens positivas. 6- Resumo da sessão 7- Tarefa de casa 8- Feedback da sessão
1- Revisão da semana e conexão com a sessão anterior 2-Revisão da tarefa de casa 3-Conceitos do dia 4-Exercício de exposição pela imaginação e in vivo 5- Resumo da sessão 6- Tarefa de casa 8- Feedback da sessão
1- Revisão da semana e conexão com a sessão anterior 2-Revisão da tarefa de casa 3-Conceitos do dia 4-Prevenção de recaída: modelo cognitivo-comportamental do processo de recaída 5-Diferenciação entre lapso e recaída 6-Vivência: Análise de recaídas anteriores e identificação de situações de alto risco, discussão de intervenções possíveis. 7-Resumos periódicos e resumo final Feedback do tratamento.
8.4. Estudo 2 – Protocolo Fissura
8.4.1. Participantes
Foram acolhidos 90 tabagistas na reunião admissional. Após o preenchimento
das escalas de avaliação clínica 40 pacientes foram encaminhados para a avaliação
psiquiátrica para adequação do tratamento medicamentoso e identificação de outras
comorbidades psiquiátricas. 4 pacientes foram excluídos por não preencherem os
critérios de inclusão e foram encaminhados para outras formas de tratamento dentro e
fora do ambulatório de dependência química. Os demais pacientes foram convocados
para a primeira reunião de grupo, mas 25 desistiram ou não tinham horário compatível
com os horários de realização dos grupos.
85
Sessenta e um pacientes foram submetidos a avaliação neuropsicológica, deram
início ao tratamento frequentando a primeira reunião e foram alocados aleatoriamente
em um dos grupos. Quarenta e dois pacientes chegaram até a última sessão e dezenove
pacientes não deram continuidade ao tratamento. Entre os pacientes que completaram o
tratamento, apenas 15 fizeram uso de medicação (12 pacientes do grupo tratamento e 3
do grupo controle).
Figura 4. Fluxograma de seleção dos participantes
8.4.3. Características sócio demográficas dos grupos controle e tratamento
A amostra final foi composta por quarenta e dois pacientes. Eles foram atendidos
ao longo dos 20 grupos de apoio para tabagistas realizados, sendo 10 grupos para
pacientes na condição de tratamento e 10 na condição controle. Entre eles, 64,3% eram
mulheres com idade entre 25 e 64 anos (M=46,5; SD=11,0) e 26,3% completaram o
Reunião de Admissão
90
Randomização simples
N=42
Grupo Tratamento
N=26
Grupo Controle
N=16
Avaliação Neuropsicológica
N=61
Grupo INCA
N=61 19 Desistências
4 Exclusões por critérios
25 Desistências
86
ensino médio. Quanto a classificação socioeconômica, 52,4% pertenciam a classe C de
acordo com o Critério Brasil (Brasil, 2008). Essas informações estão representadas na
tabela 15, na qual pode-se observar a sua distribuição de acordo com a condição
assumida.
Tabela 15. Dados sócio demográficos dos pacientes condição controle e
tratamento
* O programa SPSS não informou esse valor
Não foram observadas diferenças significativas relacionadas as variáveis sócio
demográficas, indicando homogeneidade dos grupos.
8.4.3. Perfil clínico e neuropsicológico dos grupos controle e tratamento
As características clínicas estão representadas na tabela 16. Não foram
observadas diferenças significativas quanto a estas variáveis.
Tabela 16. Variáveis clínicas dos pacientes condição controle e tratamento
Variável categórica Controle
N=16
Tratamento
N=26
X² ou
Fisher
P
Sexo * 0,511
Mulheres 9 (56,3%) 18 (69,2%)
Idade 47,38 (11,44) 45,96 (10,93) 0,400 0,692
Escolaridade 0,286 0,593
Fund. Incompleto 3 (18,8%) 6 (23,1%)
Fund. Completo 0 (0%) 1 (3,8%)
Médio Incompleto 1 (6,3%) 4 (15,4%)
Médio Completo 5 (31,3%) 6 (23,1%)
Superior Incompleto 4 (25,0%) 2 (7,7%)
Superior Completo 3 (18,8%) 7 (26,9%)
Critério Brasil 0,093 0,761
B1-B2 8 (50%) 11 (42,3%)
C1-C2 7 (43,7%) 15 (57,7%)
D 1 (6,3%) 0 (0%)
Controle
N=16
Tratamento
N=26
X² ou
Fisher
P
87
* Os itens tiveram que ser reagrupados devido ao pequeno tamanho amostral.
Foram observadas diferenças significativas quanto a média de impulsividade
motora, sendo maior entre os pacientes da condição controle. Do mesmo modo, o
subteste busca por sensações (Questionnaire of Smoking Urges Brief – versão brasil-
QSU-BR) foi maior entre os pacientes na condição tratamento. Não foram observadas
outras diferenças. Todos os resultados podem ser conferidos na tabela 17.
Tabela 17. Variáveis clínicas dos pacientes condição controle e tratamento
Controle
N=16
Tratamento
N=26
U ou T P
Média
(SD)
Mediana Média
(SD)
Mediana
Idade 47,38
(11,44)
48,5 45,96
(10,93)
49,0 0,400 0,692
Fagerstron
Total 4,81
(2,19)
5,0 5,81 (2,75) 6,0 -1,713 0,087
BDI 12,38
(9,33)
13,0 15,81
(9,87)
13,5 -1,116 0,271
BAI 14,13
(10,2)
14,0 13,65
(10,3)
9,5 -0,181 0,856
BIS-11
Impulsividade 24,13 24,5 19,96 19,5 2,768 0,011
Uso regular de álcool 0,001 0,974
Sim 11 (68,8%) 18 (69,2%)
Motivação para o
tratamento
0,001 0,973
Pré-contemplação 0 (0,0%) 1 (3,8%)
Contemplação 3 (18,8%) 3 (11,5%)
Preparação 13 (81,3)% 22 (84,6%)
Qto tempo fumou o
ultimo cigarro
0,195 0,659
0-30 minutos 5 (31,3%) 6 (23,1%)
31-60 minutos 5 (31,3%) 6 (23,1%)
61-89 minutos 2 (12,5%) 7 (26,9%)
90-120 minutos 0 (0,0%) 2 (7,7%)
> 120 minutos 4 (25,0%) 5 (19,2%)
Classificação da fissura
atual
0,276 1,000
Ausência de fissura 1 (6,2%) 3 (11,6%)
Fissura Leve 5 (31,2%) 7 (26,9%)
Fissura moderada 8 (50,0%) 7 (26,9%)
Fissura intensa 2 (12,6%) 9 (34,6%)
88
motora (5,35) (3,50)
Impulsividade por
não planejamento
28,94
(4,38)
28,5 27,23
(3,80)
26,5 1,331 0,191
Impulsividade
atencional
25,19
(4,10)
25,0 23,38
(3,40)
23,0 1,541 0,131
UPPS
Subteste urgência 33,00
(7,06)
33,0 31,81
(4,94)
32,5 0,592 0,559
Subteste falta de
premeditação
21,63
(5,80)
22,5 18,73
(4,92)
18,5 -1,662 0,097
Subteste falta de
perseverança
19,50
(6,45)
19,0 17,73
(3,49)
18,0 1,155 0,255
Busca por
sensações
28,88
(7,16)
27,5 24,81
(5,13)
23,5 2,107 0,041
ASRS-18
Desatenção 14,75
(5,98)
15,5 18,81
(5,06)
14,5 -0,033 0,973
Hiperatividade 16,44
(7,30)
15,5 15,50
(5,20)
16,0 0,486 0,630
QSU
Somas das resposta
1-10
31,56
(15,95)
31,0 33,77
(15,91)
34,0 -0,436 0,665
Sub. antecipação
dos efeitos
positivos de fumar
7,00
(3,54)
7,0 7,35 (4,25) 7,0 -0,195 0,845
Sub. intenção de
fumar
11,38
(4,09)
11,5 11,15
(4,41)
11,0 0,162 0,872
Sub. Desejo de
fumar
8,06
(5,48)
7,0 9,88 (5,79) 11,0 -1,077 0,282
Sub. Alivio dos
sintomas de
abstinência
5,31
(3,80)
4,5 5,12 (3,17) 5,0 -0,757 0,449
As variáveis neuropsicológicas foram representadas na tabela 18. Podemos
observar diferenças significativas quanto aos resultados do teste de aprendizagem
auditivo-verbal de Rey nos índices de interferência retroativa (ITR), aprendizagem ao
longo de todas as tentativas (LOT) e velocidade de esquecimento. O LOT e a
velocidade de esquecimento foram menores para os pacientes na condição controle
enquanto ITR foi maior. Outras diferenças significativas e que beneficiaram os
pacientes no grupo controle foram os índices do teste IGT, tendência no Bl 5 e
tendência geral. Não foram observadas quaisquer outras diferenças entre os pacientes.
89
Tabela 18. Variáveis neuropsicológicas dos pacientes da condição controle e tratamento
Controle
N=16
Tratamento
N=26
U ou T
Variável Média
(SD)
Mediana Média (SD) Mediana P
Raven
Total 40,13
(11,48)
43,0 40,58 (7,56) 41,0 -0,556 0,578
Ravlt
A6_evoc
imediata
9,67 (1,71) 10,0 8,58 (2,13) 9,0 1,682 0,101
A7_evoc tardia 9,13 (2,90) 10,0 8,76 (2,35) 9,0 -0,510 0,610
Total A1 a A5 44,13
(10,28)
42,0 41,81 (10,8) 43,5 -0,109 0,914
ITP 0,67 (0,27) 0,62 0,89 (0,49) 0,81 -1,617 0,106
ITR 0,90 (0,14) 0,88 0,83 (0,26) 0,80 -2,019 0,044
REC 11,66
(3,53)
12,0 11,88 (2,53) 12,0 -0,178 0,858
Lot 11,0 (7,56) 12,0 18,26 (8,28) 18,0 -2,798 0,008
ESQ 0,88 (0,21) 0,87 1,02 (0,19) 1,0 -2,133 0,033
WSCT
Acertos 32,93
(10,76)
36,0 34,68
(12,05)
37,0 -0,461 0,647
Erros 31,07
(10,76)
28,0 29,32 (27,0) 27,0 -0,461 0,647
Respostas
perseverativos
14,87
(6,42)
13,0 12,44 (5,87) 12,0 -1,290 0,197
Erros
perseverativos
13,47
(5,15)
12,0 12,28 (4,56) 12,0 -0,576 0,565
Erros não
perseverativos
17,60
(8,45)
17,0 17,40
(10,84)
14,0 -0,617 0,538
Resposta de
nível conceitual
24,67
(12,0)
26,0 26,84
(15,15)
26,0 -0,472 0,640
Categorias
Completas
1,60 (1,12) 2,0 2,04 (1,30) 2,0 -1,019 0,308
Ensaios para a
primeira
categoria
26,07
(21,38)
14,0 24,52
(19,27)
13,0 -0,057 0,955
Fracasso em
manter o
contexto
0,40 (0,63) 0,0 0,36 (0,56) 0,0 -0,136 0,892
IGT
Escolhas pilha A 19,44
(6,08)
6,08 24,12 (5,55) 30,9 -2,554 0,015
Escolhas pilha B 29,31
(7,08)
29,5 29,04 (5,22) 28,5 0,144 0,886
Escolhas pilha C 23,38 24,0 22,23 (5,11) 23,5 0,595 0,555
90
(7,34)
Escolhas pilha D 27,88
(7,47)
29,5 24,62 (5,79) 25,0 -1,130 0,259
Bloco 1 -0,50
(3,46)
-1,0 -2,31 (4,29) -2,0 -1,819 0,069
Bloco 2 -0,13
(4,16)
-1,0 -1,0 (3,58) -2,0 0,722 0,474
Bloco 3 -0,75
(5,29)
0,0 -1,15 (5,80) 0,0 0,230 0,628
Bloco 4 0,00 (6,15) 0,0 0,08 (4,50) 0,0 -0,026 0,979
Bloco 5 4,0 (6,77) 2,0 -3,15
(11,52)
0,0 -2,945 0,003
Tendência geral 2,50 (11,9) 0,0 -6,31
(18,87)
-8,0 -2,039 0,041
Digitos
Direto span 6,33 (1,49) 6,0 5,68 (1,39) 6,0 -1,208 0,227
Direto acertos 9,0 (2,0) 9,0 8,32 (1,88) 8,0 0,294
Direto total 55,07
(19,0)
57,0 49,28
(20,91)
48,0 0,856 0,397
Inverso acertos 5,27 (1,98) 6,0 5,44 (1,5) 5,0 -0,072 0,943
Inverso span 4,07 (1,1) 4,0 4,20 (0,81) 4,0 -0,267 0,789
Inverso total 23,33
(13,4)
24,0 23,88
(11,34)
20,0 0,105 0,200
Cubos
Direto span 4,77 (1,16) 5,0 4,88(1,07) 5,0 -0,396 0,692
Direto acertos 6,85 (1,86) 8,0 7,0 (1,97) 8,0 -0,343 0,731
Direto total 34,38
(15,5)
40,0 35,92 (15,8) 37,5 -0,208 0,835
Inverso acertos 7,08 (1,70) 8,0 6,46 (1,86) 3,47 0,991 0,328
Inverso span 5,46 (1,0) 5,46 4,79 (1,21) 5,0 1,675 0,103
Inverso total 40,0
(15,27)
42,0 32,63 (16,9) 32,5 1,305 0,200
Os dados relacionados a taxa de abstenção, distribuição do uso de medicação e
seu tipo bem como a frequência ao tratamento e foram representadas na tabela 19. Não
foram observadas diferenças significativas quanto a essas variáveis. Podemos observar
que a abstenção entre os pacientes do grupo tratamento foi maior do que aqueles na
condição controle. Além disso, os pacientes submetidos ao tratamento fizeram mais uso
de medicação (46,2%) e foram mais frequentes nas reuniões de terapia uma vez que 12
(46,2%) tabagistas completaram o tratamento frequentando as 8 sessões.
91
Tabela 19. Variáveis relacionadas ao tratamento dos na pacientes condição controle e
tratamento
Controle
N=16
Tratamento
N=26
X² ou
Fisher
P
Abstinência do tabaco
Parou de Fumar 4 (25,0%) 9 (34,6%) * 0,733
Não Parou de fumar 12 (75,0%) 17 (65,4%)
Medicação 3,421 0,181
Nenhum 13 (81,3%) 14 (53,8%)
Bupropiona 2 (12,5%) 6 (23,1%)
Adesivo 1 (6,3%) 6 (23,1%)
Frequência 1,877 0,171
1 1 (6,3%) 2 (7,7%)
2 1 (6,3%) 0 (0,0%)
3 2 (12,5%) 3 (11,5%)
4 2 (12,5%) 5 (19,5%)
5 5 (31,3%) 1 (3,8%)
6 2 (12,5%) 2 (7,7%)
7 1 (6,3%) 1 (3,8%)
8 2 (12,5%) 12 (46,2%)
* O programa SPSS não informou esse valor
A média e diferença entre os sintomas de fissura no inicio e fim do tratamento
também foram representadas e estão na tabela 20. Não houve redução significativa dos
subtipos de fissura ou da dependência de nicotina, bem como não houve aumento
significativa do tempo de abstinência. Destaca-se que apesar de não significativo, houve
maior redução dos sintomas de fissura entre os pacientes na condição tratamento.
Tabela 20. Média dos sintomas de fissura e diferença entre médias relacionadas ao
tempo inicial e final dos pacientes condição controle e tratamento
Controle
N=16
Tratamento
N=26
X² ou
Fisher
P
Média
(SD)
Mediana Média (SD) Mediana
QSU1 31,56
(15,9)
31,0 33,77 (15,9) 34,0 -0,436 0,665
Tempo de
abstinência 1
0,195 0,659
0-30 min 5 (31,3%) 6 (23,1%)
31-60 min 5 (31,3%) 6 (23,1%)
61-89 min 2 (12,5%) 7 (26,9%)
90-120 min 0 (0,0%) 2 (7,7%)
92
> 120 min 4 (25,0%) 5 (19,2%)
QSU3 22,19
(12,37)
16,5 21,81
(15,45)
15,5 -0,629 0,529
Tempo de
abstinência 3
-1,331 0,183
0-60 min 4 (25,0%) 3 (11,5%)
60-120 min
ou mais
12 (75,0%) 23 (88,4%)
Dif qsu 1 e 3 9,37
(17,18)
7,5 11,96
(17,98)
10,0 -0,460 0,648
Para identificar modificações específicas produzidas pela intervenção focada na
fissura, foram avaliadas alterações em cada subitem da fissura bem como do grau de
dependência de nicotina, comparando o tempo inicial e final. Esses dados estão
representados na tabela 21. Podemos observar que a intervenção não produziu impactos
significativos no grupo tratamento, apesar de reduzir mais os índices dependência de
nicotina e desejo de fumar.
Tabela 21. Comparações entre ano tempo 1 e 2
Controle
N=16
Tratame
nto
N=26
T ou U P
Média
(SD)
Mediana Média
(SD)
Mediana
Diferença
Fagerstron 1 e 3
2,18 2,0 4,04 4,0 -1,644 0,100
QSU
Dif. Desejo de
fumar
1,75 1,0 3,57 3,0 -0,859 0,395
Dif. Antecipação
dos efeitos positivos
2,31 1,5 2,73 2,5 -0,298 0,767
Dif. Alívio dos
sintomas de
abstinência
0,68 0,0 0,65 0,0 0,028 0,978
Dif. Intenção de
fumar
4,31 4,0 4,46 6,0 -0,091 0,928
93
9. DISCUSSÂO
O presente estudo teve como objetivo construir uma intervenção para o manejo
da fissura, um dos principais componentes da dependência química e precursor de
recaídas. Para tanto, o estudo foi desenvolvido nas seguintes etapas: revisão
bibliográfica, estudo com o tratamento padrão, construção da intervenção e
implementação de nova intervenção para a fissura.
Através da revisão de bibliografia foi possível identificar a terapia cognitiva e
comportamental como principais estratégias para o tratamento da dependência química.
Nesse sentido, as técnicas mais utilizadas focavam a psicoeducação, técnicas cognitivas,
como o redirecionamento da atenção e a imagery, técnicas comportamentais, como o
relaxamento, a exposição com prevenção de respostas e prevenção a recaída.
Ao mesmo tempo, foram realizados 8 grupos utilizando o tratamento padrão,
com o intuito de conhecer e descrever o perfil dos pacientes atendidos, acessando suas
características e necessidades.
Todas essas informações técnicas e práticas foram agrupadas conforme uma
sequência terapêutica, dando origem a intervenção elaborada e testada nesta pesquisa. A
seguir serão discutidos os principais resultados observados no estudo 1 e 2.
No estudo 1, houveram pacientes que não deram inicio ao tratamento. Estes
eram mais jovens, tinham escolaridade menor, maiores índices de impulsividade auto-
relatada, em especial ao subtipo de impulsividade atencional do que aqueles que
94
iniciaram o tratamento. Esse perfil é compatível com dados disponíveis na literatura, os
quais apontam baixos níveis de escolaridade e idade inferior como aspectos
relacionados a dificuldades em abandonar o tabaco (Burris, 2013).
Quanto aos aspectos neuropsicológicos dos desistentes do tratamento, a
impulsividade é apontada como um fator que dificulta o engajamento no tratamento
para abandono do tabaco (Doran, 2004), mas não existem estudos que explorem a
relação entre os subtipos de impulsividade e aderência ou abandono ao tratamento.
Sendo a impulsividade manifesta pela emissão de comportamentos rápidos e pouco
refletidos, associados a incapacidade em antecipar riscos e consequências destes,
padrões elevados de impulsividade levam os sujeitos à exposição mais frequente de
riscos e a tomada de decisões precipitada. Por isso, a impulsividade parece estar
relacionada a diversos transtornos psiquiátricos, inclusive com a dependência química e
tabagismo. Nesse sentido, pressupomos que altos níveis de impulsividade podem afetar
diretamente a adesão a tratamentos médicos.
No estudo 1, foram comparados os pacientes que pararam e não pararam de
fumar. Os pacientes que pararam de fumar pertenciam a um nível socioeconômico
superior, tinham um grau de dependência de nicotina maior, bem como relataram níveis
de fissura mais graves. O nível socioeconômico já foi apontado como um preditor do
desfecho do tratamento em outras pesquisas (West et al., 2001; Ferguson et al., 2003).
Alto nível de escolaridade e idade avançada foram preditores relacionados a desfechos
positivos de tratamento (Stolz, 2013). Porém altos níveis de fissura e de dependência de
nicotina foram descritos como preditores relacionados ao fracasso no tratamento para o
tabagismo (Stolz, 2013). Além disso, altos níveis de dependência de nicotina estão
relacionados a pequena probabilidade de tentar abandonar o tabaco (Zhou et. al., 2009).
Levantamos a hipótese de que esse resultado parece ter relação com o fato de que 72%
95
dos pacientes que interromperam o uso do tabaco utilizaram alguma medicação
enquanto os pacientes que não pararam apenas 18% fizeram uso. É possível que os
pacientes que relataram maiores índices de fissura e dependência de nicotina tenham
sido mais medicados e o fato de utilizarem mais um recurso, tenha garantido o sucesso
do tratamento. Nesse sentido, estes resultados apontam a importância da medicação
associada a psicoterapia para o abandono do tabaco em populações de tabagistas graves.
Pacientes que não conseguiram abandonar o tabaco relataram maiores índices de
impulsividade atencional, ou seja, tais sujeitos possuem dificuldades em inibir
informações irrelevantes e focar na tarefa em andamento por falta de concentração. Não
existem dados na literatura que relacione o subtipo específico, impulsividade atencional
ao tratamento do tabagismo. Tal traço pode se acentuar nas tentativas de abandono do
tabaco (Doran, 2004) e levantamos como hipótese o comportamento de fumar como
uma estratégia compensatória para tal dificuldade. Ao aumentar o alerta e a
concentração, o comportamento de fumar se manteria através de seu efeito
positivamente reforçador.
A ansiedade também se destacou entre os pacientes que não pararam de fumar e
este sintoma tem sido descrito como um aspecto que dificulta o tratamento do
tabagismo (Zvolensky et al.2007; McDermott et al.2013). Stefanidou et. col., (2014)
observaram que a ansiedade foi uma característica importante que influenciou o
desfecho do tratamento e seguimento em uma amostra de gregos. A ansiedade contribui
para a manutenção do tabagismo conforme seu efeito de reforçamento negativo, pois o
cigarro é usado como uma estratégia de auto-medicação, alívio e compensação diante
dos sintomas ansiosos.
Também, pacientes que não pararam de fumar tinham maiores índices de
respostas e erros perseverativos no teste de cartas Wisconsin. Os erros perseverativos
96
correspondem ao total de erros cometidos pela persistência em responder a uma
característica inadequada do estímulo, explicada pelo princípio anteriormente reforçado.
As respostas perseverativas dizem respeito a quantidade de respostas repetidas que são
emitidas independente do feedback do contexto, indicando tendência a não tentar outras
alternativas. Desse modo, ambos os índices correspondem a medidas de flexibilidade
cognitiva, ou seja, a capacidade em modificar de estratégia quando a meta não é
alcançada. Tal resultado aponta uma dificuldade de mudança de comportamento
explicável por uma tendência a inflexibilidade cognitiva. Resultados semelhantes foram
observados anteriormente: a abstinência de nicotina aumentou os índices de
perseveração no teste de cartas de Wisconsin (Lyvers, Maltzman and Miyata, 1994).
Essa tendência pode ser explicada pelo fato de que a nicotina melhora o desempenho
cognitivo devido a sua ação estimulante, que proporciona aumento rápido da atenção e
vigilância. Além disso, a abstinência aguda de nicotina tem sido correlacionada à
prejuízos nas habilidades de flexibilidade cognitiva de fumantes (Nesic et al., 2011).
Não houveram outras diferenças quanto ao perfil neuropsicológico de pacientes
que alcançaram a abstinência de cigarros e aqueles que não conseguiram abandonar a
nicotina.
A análise de preditores do abandono do tabaco apontou que maiores níveis de
impulsividade atencional diminuem a probabilidade em cessar o tabagismo, sendo esse
resultado, compatível com a literatura (Doran, Cook, Mcchargue, Myers, and Spring,
2008; Doran, 2004). Enquanto isso, altos níveis de fissura aumentaram a probabilidade
de abandonar o tabagismo. Esse resultado contraria nossas expectativas já que a fissura
tem sido amplamente descrita como um obstáculo para tentativas de abandono do
tabaco (Orleans, Rimer, Cristinzio, Keintz, & Fleisher, 1991), além de ser um aspecto
relacionado ao fracasso e não adesão aos tratamentos (Stolz, 2013). Embora o nível de
97
fissura não seja um critério de indicação para a medicação, a dependência de nicotina
constituía um requisito para a utilização de farmacoterapia durante o tratamento.
Germeroth, Wray, Gass, & Tiffany (2013) apontam a relação entre o nível de fissura e a
gravidade da dependência de nicotina, na medida que a primeira representa um preditor
discriminativo da segunda. Nesse sentido, levantamos a hipótese de que quanto maior o
nível de fissura, mais grave a dependência de nicotina e por isso, os pacientes com altas
taxas de fissura serem mais medicados. Em nossa amostra tais pacientes foram aqueles
que responderam melhor ao tratamento e como já foi observado, tanto a bupropiona
quanto os adesivos de nicotina são apontados como insumos que aumentam as chances
de abandono do cigarro (Fiore e cols., 2008). Para identificar a ação da farmacoterapia,
essa variável foi incluída na análise multivariada, mas não houve resultados
significativos quanto ao poder preditivo que tal variável teria em relação a resposta ao
tratamento. Esse resultado pode ter ocorrido em função do pequeno tamanho de
amostra. Sendo assim, através da análise multivariada foi possível identificar a
impulsividade e a fissura como fatores determinantes da resposta ao tratamento de
tabagismo, sendo caracterizados como preditores do sucesso no abandono do tabaco.
No estudo 2, a amostra foi composta por pacientes com características
sociodemográficas mais homogêneas, não sendo observadas diferenças significativas
entre pacientes na condição controle e tratamento.
Quanto aos aspectos neuropsicológicos, foi possível observar diferenças
significativas quanto a média de impulsividade motora, sendo maior entre os pacientes
da condição controle. Tal construto se refere a tendência que o sujeito tem em responder
de forma automática devido a um déficit em inibir respostas costumeiras. É importante
ressaltar que o grupo controle foi composto por um grupo de pacientes que tiveram
baixa adesão ao tratamento, ou seja, tiveram baixa frequência durante as sessões de
98
terapia, ao mesmo tempo em que a taxa de abstenção do tabaco foi baixa. Nesse sentido,
a impulsividade demonstra ser um aspecto determinante para a participação e adesão ao
tratamento do tabagismo. Esse achado é compatível com diversos dados disponíveis na
literatura, os quais relacionam a impulsividade com o comportamento de fumar e
apontam a elevação desse traço como um aspecto dificultador para o abandono do
cigarro (Doran, Cook, Mcchargue, Myers, and Spring, 2008). Sabe-se também que a
impulsividade está associada a elevados níveis de fissura por tabaco, induzida por
estímulos condicionados (Doran, Spring, & McChargue, 2007), sendo esta associação,
outro elemento que pode representar dificuldades diante dos esforços para abstenção do
tabaco.
Do mesmo modo, o subteste Busca por sensações (Impulsive Behavior Scale -
UPPS) também resultou numa média maior entre os pacientes na condição controle.
Esse teste se refere a necessidade de estimulação e novidade, incluindo condutas de
risco (Zuckerman, 1994). Esse índice representa uma faceta da impulsividade de acordo
com o modelo de Whiteside et Lynam (2001). Doran, Spring, & McChargue (2007)
observaram que níveis mais elevados do traço de busca de sensação estão associados
com maiores taxas de resposta negativa e fissura. No presente estudo, não observamos
tal associação, sendo que os pacientes com maiores índices de fissura compuseram o
grupo tratamento e este grupo teve maior redução de fissura e maior abstenção do
tabaco. Do mesmo modo que no estudo 1, tais pacientes receberam mais medicações
(46,2%), fato que apesar de não significativo, aumentou as taxas de adesão e abstenção
do tabaco. Outra possibilidade é os pacientes que possuem maiores índices de busca por
sensações encararem a abstinência como uma novidade na fase inicial e aderirem ao
tratamento rapidamente (Piasecki et al., 2002). A grande dificuldade é na manutenção
99
dessa abstinência, cuja novidade passa e logo o paciente retorna a um estado de
estimulação costumeiro (Piasecki et al., 2002).
Ainda quanto as variáveis neuropsicológicas, foi possível observar diferenças
significativas quanto aos resultados do teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey
nos índices de interferência retroativa (ITR), aprendizagem ao longo de todas as
tentativas (LOT) e velocidade de esquecimento. O LOT e a velocidade de esquecimento
foram menores para os pacientes na condição controle enquanto ITR foi maior. O índice
de aprendizagens ao longo do teste, LOT (learning over trials), representa a capacidade
de aquisição da nova informação ao longo das 5 exposições a lista A. A velocidade de
esquecimento é a quantidade de conteúdo aprendido e evocado após um intervalo de 20-
30 minutos e exposição a uma lista de distratores. E o índice de interferência retroativa
(ITR) refere-se ao efeito deletério que o aprendizado de novo conteúdo exerce sobre
outro já previamente aprendido. O grupo controle tinha uma capacidade menor de
aprendizagem e baixa tendência ao esquecimento, fatores que contribuiriam para o
sucesso do tratamento. Porém observamos que tal grupo teve baixa adesão ao
tratamento, maior evasão, menor abstenção de tabaco e menor participação nos grupos.
Existem poucos dados disponíveis na literatura que investigam a relação entre o teste
RAVLT e o tabagismo, os quais ainda mantêm resultados inconclusos. Soar et al.
(2008) observaram que tabagistas em abstinência tiveram menores índices de
aprendizagem do que tabagistas sem abstinência e não tabagistas. Esse resultado foi
encontrado também por Starr et al. (2007), mas não foi observado por Paul et al. (2006).
Hoffman & al’Absi (2013) avaliaram uma amostra de tabagistas usuários de khat
(estimulante) e não observaram déficits quanto as habilidades de memória verbal e
aprendizagem.
100
Também foi observado no grupo controle maiores índices de impulsividade por
não planejamento, no Bloco 5 e Tendência Geral, medidas através do teste IGT. Esse
subtipo caracteriza-se por uma tendência em orientar o comportamento para o momento
presente em relação ao futuro a despeito das consequências a longo prazo. Como
discutido anteriormente tal tendência não favorece a tentativas bem sucedidas de
abandono do tabaco (Doran, Cook, Mcchargue, Myers, and Spring, 2008).
Foi observada redução nos sintomas de fissura, sendo que essa redução foi maior
no grupo tratamento. Porém tal resultado não foi estatisticamente significativo. Do
mesmo modo, não foi observado impacto significativo nos itens específicos de fissura,
bem como no nível de dependência de nicotina. Levantamos como hipótese para tal
desfecho o aumento do tempo de tratamento. É importante notar que, embora o aumento
do tempo de tratamento favoreça maior interação entre os pacientes e acompanhamento
por período mais longo, tal aspecto parece ter contribuído para maior evasão.
Destacamos que os pacientes frequentaram os grupos longe do local de sua referência
de saúde e precisavam custear seu deslocamento até o local de realização dos grupos, ao
mesmo tempo em que pertencia a classes sociais menos favorecidas.
Alguns limites da pesquisa podem ser apontados. A amostra em ambos os
estudos foi composta apenas por pacientes que queriam tratamento, ou seja, uma
amostra de conveniência, sendo seus resultados limitados em sua generalização e não
abrangentes para a população de tabagistas que abandonam o cigarro.
Foram incluídos na presente pesquisa pacientes com diversos níveis de
dependência de nicotina o que resultou numa amostra bastante heterogênea quanto as
características relacionadas ao grau de severidade do tabagismo. Tal fato provocou
diferentes formas de tratamento e pode ter influenciado os resultados deste estudo,
sendo a medicação uma variável confundidora.
101
10. CONCLUSÃO
No presente estudo buscou-se adaptação e aprimoramento de um módulo para o
controle da fissura para cultura brasileira, de modo que pudesse ser incorporado ao
protocolo de tratamento do tabagismo, além de avaliar a sua eficácia quanto a
abstinência e redução de fissura. Esse módulo de tratamento com foco na fissura
promoveu maior redução dos sintomas de fissura e dependência de nicotina do que um
tratamento controle baseado apenas em intervenções para prevenção a recaída, embora
tal resultado não tenha alcançado a significância estatística. Foi investigada a existência
de um perfil neuropsicológico comum entre os aqueles que pararam e não pararam de
fumar, bem como buscou-se identificar variáveis preditoras que influenciassem o
desfecho do tratamento. Entre todos os resultados obtidos, destacamos a impulsividade
e a ansiedade como aspectos pré-tratamento e que são determinantes para a abstenção
do tabaco, adesão ao tratamento e redução dos sintomas de fissura. Além disso, a
impulsividade e a fissura foram preditores de resposta ao tratamento.
A medicação mostrou-se mais uma vez um aspecto importante para o
tratamento, aumentando as chances de abstenção e sucesso do tratamento. Na presente
pesquisa mostrou-se um aspecto confundidor dos resultados.
Cerca de 70% dos pacientes na condição tratamento relataram dependência
elevada ou muito elevada de nicotina. A adequação do tratamento para esse perfil
parece incluir necessariamente a farmacologia e/ou a combinação dessa à psicoterapia,
para os casos de dependência elevada e muito elevada. Enquanto isso, a monoterapia
102
baseada apenas numa abordagem psicológica pode ser mais efetiva apenas nos casos de
dependência de nicotina muito baixa a média.
Outro aspecto importante foi a influência da impulsividade nos resultados do
tratamento e nesse sentido, faz-se necessário uma abordagem específica e anterior ao
tratamento do tabagismo, de modo a reabilitar o sujeito em termos de impulsividade e
flexibilidade cognitiva.
11. PERSPECTIVAS FUTURAS
Os pacientes serão acompanhados durante um seguimento de 12 meses para
verificação da manutenção dos resultados obtidos durante esta pesquisa.
Serão realizados outros grupos com amostras mais homogêneas de modo a
uniformizar o tratamento e controlar seu impacto sobre os resultados. Nesse sentido,
iremos testar o protocolo em pacientes com dependência de nicotina muito baixa a
média em um design constituído apenas de monoterapia. Além disso, iremos compará-la
ao tratamento combinado em pacientes com dependência elevada e muito elevada.
Todas as investigações continuarão enfocando as relações entre impulsividade,
fissura e tabagismo de modo a determinar qual a associação e o papel de cada um desses
fenômenos.
103
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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