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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM
ENFERMAGEM E SAÚDE
DOUTORADO EM CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE
PATRÍCIA FREIRE DE VASCONCELOS
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA:
ATRIBUTOS PARA O CUIDADO CLÍNICO SEGURO
FORTALEZA-CEARÁ
2015
1
PATRÍCIA FREIRE DE VASCONCELOS
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA:
ATRIBUTOS PARA O CUIDADO CLÍNICO SEGURO
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação Cuidados Clínicos de Enfermagem
e Saúde do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Estadual do Ceará, como
requisito para à obtenção do título de Doutor
em Cuidados Clínicos em Enfermagem.
Orientador: Prof.ª Dr.ª Consuelo Helena Aires
de Freitas
FORTALEZA-CEARÁ
2015
2
3
4
A Deus, ao meu esposo Elder Ferreira e a
minha família (Mãe, Pai, Nando e Léo) pela
compreensão, amor incondicional e amizade.
Vocês são exemplos de generosidade.
5
AGRADECIMENTOS
À Professora Dra. Consuelo Helena Aires de Freitas pela oportunidade de trabalharmos juntas
durante todas as etapas desta pesquisa e pelo carinho e afeto existente na nossa relação
pessoal.
À Prof. Dra. Maria Salete Bessa Jorge por sempre estar disponível neste trabalho com
colaborações decisivas e experientes na construção da pesquisa.
À Prof. Dra Adriana Catarina de Souza Oliveira pelo suporte teórico e prático sobre a
temática.
À Prof. Dra. Rhanna Carvalho e Dra. Maria de Jesus Harada, exemplos para mim na
promoção da Segurança do Paciente.
Aos meus colegas de turma, Albertina, Viviane, Leilson, Keilla, Terezinha e Ana Célia. Em
especial a minha amiga Roberta Meneses por todo apoio, conselhos e troca de vivências sobre
a segurança do paciente.
Às minhas colegas de projeto de pesquisa, Fabiane, Ana Lívia e Glória por todo auxílio
durante todo o processo da construção da tese.
À minha amiga Perla por toda a disponibilidade em ajudar na construção do relatório final.
À Lourdes Suellen pelo apoio prestado no manuseio do software N Vivo.
Aos trabalhadores de saúde, gestores e usuários que possibilitaram a construção dos dados.
Ao Hospital de Messejana, nas pessoas do Dr. Ernani Ximenes, Dr. Marcos Gadelha, Dra.
Mazé Marques e Dra. Silvânia, pelo apoio à pesquisa e incentivo.
À Coordenadora do Centro de Saúde Floresta, Gestora Ana Paula pela compreensão na reta
final deste trabalho.
A todos, meu muito obrigada!
6
RESUMO
O estudo analisou a produção do cuidado na Atenção Primária em Saúde e as implicações
com a segurança do paciente na perspectiva do modelo de gestão da clínica que vem sendo
implantado na Estratégia Saúde da Família de Fortaleza-Ceará-Brasil. Foi objetivo desta tese
avaliar a segurança do paciente na atenção primária em saúde a partir dos atributos para a
gestão da clínica: compreensão sistêmica, trabalho em equipe, comunicação, pertencimento e
liderança. Esta pesquisa se caracteriza por uma investigação qualitativa do tipo avaliativa.
Foram selecionados trinta e sete participantes gestores, trabalhadores de saúde e usuários,
pertencentes à ESF de três Unidades de Atenção Primária em Saúde do município. As
informações foram coletadas por meio de entrevistas e grupo focal. Após transcrição integral
das gravações, o material empírico foi analisado por técnica categorial temática. Para
tratamento do material qualitativo, escolheu-se utilizar o software NVivo®. Emergiram duas
classes temáticas: 1) Produção do Cuidado na Atenção Primária à Saúde e a 2)Segurança do
Paciente na Atenção Primária à Saúde. A primeira temática abrangeu 179 unidades de
registro e subdivide-se em três categorias e sete subcategorias, reunindo aspectos relacionados
aos atributos para que a gestão da clínica pudesse ser efetiva, estando diretamente
relacionados à produção do cuidado na APS. Além disso, vislumbra os entraves à produção
do cuidado seguro, assim como, as potencialidades e possibilidades para otimização do
cuidado prestado na perspectiva de quem o faz (trabalhadores de saúde), de quem o recebe
(usuários) e de quem faz a gestão (gestores). Já a segunda classe temática contemplou 60
unidades de registro, divididas em duas categorias e cinco subcategorias. Ainda nesta classe
temática, foi possível apreender as percepções atribuídas à segurança do paciente pelos
usuários, trabalhadores e gestores. Por meio disso, foi possível ampliar a discussão sobre a
temática, inclusive, identificando os riscos e eventos adversos presentes. Com a análise
realizada, concluiu-se que a segurança do paciente pode ser construída a partir de práticas e
saberes compartilhados entre seus colaboradores com integração dos atributos, visão
sistêmica, trabalho em equipe, comunicação, pertencimento e liderança, essenciais para a
gestão da clínica e sua articulação com o modelo de saúde integral preconizado pelo Sistema
Único de Saúde para o cuidado seguro.
Palavras-cheve: Cuidado à Saúde. Segurança do Paciente. Atenção Primária à Saúde.
Pesquisa Qualitativa. Gestão da Clínica.
7
ABSTRACT
The study analyzed the design by health professionals, users and managers
attributes to the production of safe care in primary health care through an effective clinical
management. The objective was to analyze patient safety in primary health care from the
attributes for clinical management: systemic understanding, teamwork, communication,
membership, leadership through its relationship with the SUS. This research is characterized
by a qualitative research, evaluative, constructivist and participative type. They selected
thirty-seven participants belonging to the ESF three Primary Health Care Units in Fortaleza.
Information was collected through interviews and group activity. After full transcript of the
recordings, the empirical material was analyzed by technique of thematic categorical analysis.
For the treatment of qualitative material, was chosen using NVivo®. Emerged two thematic
classes: Care Production PHC and Patient Safety in APS. The thematic class production Care
PHC covered 179 UR and is divided into three categories and seven sub-categories which
includes aspects related to the attributes for which the clinical management can be effective
and that are directly related to care production at APS. Moreover, sees obstacles to production
of safe care (49 RU), as well as, the potential (UR 21) and the possibilities for optimization of
the care from the perspective of the dancer (health workers) of the recipient (users) and who
manages (managers). Already the subject class Patient Safety PHC includes 60 UR, divided
into two categories and five subcategories. Also in this issue class, it was possible to
apprehend the perceptions attributed to patient safety by users, workers and managers. By
this, it was possible to broaden the discussion on the theme, including identifying risks and
adverse events present. With the analysis, it was concluded that that patient safety can be built
from practices and shared knowledge among its employees with integration of attributes,
systemic vision, teamwork, communication, membership and leadership are essential to the
management the clinic and its articulation with the comprehensive health model
recommended by the SUS.
Keywords: Patient Safety. Primary Health Care. Qualitative Research. Clinical Management.
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Número de serviços ofertados no Brasil (1970- 2010) ........................................ 20
Figura 2 – Número de pessoas que procuram o serviço de saúde no Brasil (1970-2010)..... 20
Figura 3- Mapa conceitual referente à interface da produção do cuidado, gestão da
clínica e cuidado seguro .................................................................................... 23
Figura 4 – Interface entre a segurança do paciente e os atributos para a gestão da clínica ... 26
Figura 5– Marcos históricos para a segurança do paciente no Brasil (1960- 1999) ............. 34
Figura 6– Marcos históricos brasileiros para a segurança do paciente (2000-2013)............ 36
Figura 7 - Paradigma do Templo .......................................................................................... 43
Figura 8 – Tecnologias de microgestão propostas por Mendes (2011) ................................. 44
Figura 9 – Dimensões para a mudança na atenção à saúde ................................................... 45
Figura 10 – Secretarias Regionais do município de Fortaleza- Ceará- Barsil ......................... 48
Figura 11– Organograma da rede de saúde do município de Fortaleza – Ceará .................... 49
Figura 12– Área de cobertura das Secretarias Regionais (SR) do município de .................... 50
Figura 13– Mapa Estratégico da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza ...................... 54
Figura 14– Macroprocesso da atenção primária à saúde ........................................................ 55
Figura 15 – Situação Atual das Reformas e Ampliação .......................................................... 56
Figura 16 – Localização das Unidades da Investigação .......................................................... 57
Figura 17 - Resumo das Fases da Coleta de Material Empírico ............................................. 62
Figura 18– Fases da análise do material empírico .................................................................. 64
Figura 19– Constituição do corpus do estudo ........................................................................ 65
Figura 20 – Diagrama de Árvore por agrupamento por similaridade de codificação entre os
temas Segurança do Paciente na APS, Produção do Cuidado e Atributos para
a Gestão da Clínica ............................................................................................. 70
Figura 21 – Mapa de Árvore por comparação entre os nós por número de informações
codificadas ........................................................................................................... 71
Figura 22 – Cobertura percentual da codificação fornecida pelos gestores por nós
existentes ............................................................................................................. 72
Figura 23– Cobertura percentual da codificação fornecida pelos enfermeiros por nós
existentes ............................................................................................................. 73
Figura 24 – Cobertura percentual da codificação fornecida pelos médicos por nós
existentes ............................................................................................................. 73
Figura 25– Cobertura percentual da codificação fornecida pelos dentistas por nós
9
existentes ............................................................................................................. 75
Figura 26 - Diagrama de Árvore por agrupamento por similaridade de codificação entre os
temas Produção do Cuidado e Atributos para a Gestão da Clínica e suas
categorias e subcategorias construídas. ............................................................... 76
Figura 27- A Produção do Cuidado e sua Interface com a Segurança do Paciente na APS .. 78
Figura 28 – Fluxograma descritor da UAPS ......................................................................... 101
Figura 29– Fluxograma analisador referente o acesso do usuário a consultas programadas 102
Figura 30– Fluxograma analisador acesso aos atendimentos específicos da UAPS ............ 106
Figura 31 – Fluxograma analisador do acesso aos encaminhamentos para os outros níveis
de atenção .......................................................................................................... 107
Figura 32 - Fluxograma analisador do serviço Acolhimento ............................................... 110
Figura 33- Árvore de palavras da subcategoria Percepções atribuídas à Segurança do
Paciente pelos usuários, trabalhadores e gestores. Via QRS N.Vivo ................ 120
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Elementos chaves para o sucesso da Gestão da Clínica nas Organizações de
Saúde de acordo com HALLIGAN, DONALDSON, 2001 ................................ 41
Quadro 2 – Componentes Culturais para Gestão da Clínica.NICHOLLS et al, 2000 ........... 43
Quadro 3– Descrição do quantitativo da população, das UAPS e da delimitação territorial
por Secretaria Regional ....................................................................................... 51
Quadro 4 – Grupos de Colaboradores para o Estudo ............................................................. 59
Quadro 5 – Unidades de Atenção Primária à Saúde do Estudo.............................................. 59
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição das categorias temáticas, subcategorias e respectivas frequências
da classe temática Produção do Cuidado na APS. N= 179 UR ........................... 77
Tabela 2- Distribuição das categorias temáticas, subcategorias e respectivas frequências
da classe temática Segurança do Paciente na APS. N= 60 UR ........................... 77
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenção Básica
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ANVISA Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
APS Atenção Primária à Saúde
CAPS Centros de Atenção Psicossocial
CEMJA Centro de Especialidades Médicas José de Alencar
CEO Centro de Especialidades Odontológicas
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CHI Commission for Health Improvement
CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CORES Coordenadoria Regional de Saúde
DEPS Demanda Espontânea
Eas Eventos Adversos
EACS Equipes de Agentes Comunitários de Saúde
ESB Equipes de Saúde Bucal
ESF Estratégia Saúde da Família
EUA Estados Unidos da América
HEMOBRÁS Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia
HEMOPE Hemocentro de Pernambuco
IC Intervalo de Confiança
IOM Institute Of Medicine
ISGH Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar
JCI JointCommission International
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
GC Gestão da Clínica
MS Ministério da Saúde
NAC Núcleo de Atendimento ao Cliente
NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família
NICE National Institute for Clinical Excelllence
NHS National Health Service
13
PET Programa de Educação pelo Trabalho
PMAQ Programa Nacional de Acesso e Melhoria Contínua da Atenção Básica
PNAB Política Nacional da Atenção Básica
POP Protocolo Operacional Padrão
PROADESS Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde
PSF Programa Saúde da Família
SUS Sistema Único de Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
ONGs Organizações Não-Governamentais
RAS Redes de Atenção à Saúde
SAME 1. Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SR Secretaria Regional
SPSS Software Estatístico Windows
SUS Sistema Único de Saúde
UAPS Unidades de Atenção Primária à Saúde
UECE Universidade Estadual do Ceará
UPAS Unidades de Pronto Atendimento à Saúde
UR Unidades de Registros
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 16
1.1 APROXIMAÇÃO AO OBJETO DO ESTUDO ....................................................... 16
1.2 RECORTE CONTEXTUALIZADO DO OBJETO DE ESTUDO ........................... 18
1.3 QUESTÕES NORTEADORAS ................................................................................ 25
1.4 PRESSUPOSTOS ...................................................................................................... 26
1.5 OBJETIVOS .............................................................................................................. 27
1.5.1 Geral: ........................................................................................................................ 27
1.5.2 Específicos: ............................................................................................................... 27
2 EIXOS TEÓRICOS ................................................................................................ 28
2.1 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO CUIDADO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA ... 28
2.2 MARCOS HISTÓRICOS DA QUALIDADE E DA SEGURANÇA DO
PACIENTE NO CONTEXTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ....................... 31
2.3 GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE DA FAMÍLIA E SUA ARTICULAÇÃO
COM O CUIDADO INTEGRAL .............................................................................. 36
2.4 GESTÃO DA CLINICA E A SEGURANÇA DO PACIENTE ................................ 40
3 PERCURSO METODOLÓGICO ......................................................................... 46
3.1 DESCOBERTA DO PROCESSO INVESTIGATIVO DA PESQUISA
AVALIATIVA QUALITATIVA .............................................................................. 46
3.2 DESCOBRINDO O CAMPO INVESTIGATIVO DA PESQUISA AVALIATIVA
QUALITATIVA ........................................................................................................ 47
3.2.1 Sistema Municipal de Saúde ................................................................................... 48
3.2.2 Estratégia Saúde da Família ................................................................................... 52
3.2.3 Estratégias para Inserção no Campo Empírico .................................................... 57
3.3 COLABORADORES DA INVESTIGAÇÃO ........................................................... 58
3.4 ESTRATÉGIAS PARA A COLETA DE DADOS ................................................... 60
3.5 ESTRATÉGIAS PARA A ANÁLISE DO MATERIAL EMPÍRICO ...................... 63
3.6 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS .............................................................................. 65
4 ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ............ 67
4.1 APRESENTANDO OS COLABORADORES DAS PESQUISAS .......................... 67
4.2 EXPLORAÇÃO DO MATERIAL EMPÍRICO COLETADO ................................. 69
4.3 ANÁLISE CATEGORIAL TEMÁTICA DO MATERIAL EMPÍRICO .................. 76
15
4.4 TEMA I: A PRODUÇÃO DO CUIDADO E SUA INTERFACE COM A
SEGURANÇA DO PACIENTE NA APS ................................................................ 78
4.4.1 Classe Temática I: Produção do Cuidado na Atenção Primária à Saúde .......... 79
4.5 TEMA II: SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE .................................................................................................................... 119
4.5.1 Categoria 1.: Percepções atribuídas à Segurança do Paciente pelos usuários,
trabalhadores e gestores ........................................................................................ 120
4.5.2 Categoria 2.: Riscos e Eventos Adversos na ESF: percepção dos
trabalhadores, gestores e usuários ...................................................................... 123
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS, LIMITES E CONTRIBUIÇÕES ...................... 129
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 132
APÊNDICES .......................................................................................................... 143
APÊNDICE A– TEMÁRIO DO GRUPO FOCAL COM USUÁRIOS .................. 144
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DOS TRABALHADORES DE SAÚDE DAS UAPS ........................................... 145
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DOS
GESTORES DAS UAPS ......................................................................................... 146
APÊNDICE D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DOS
USUÁRIOS DAS UPAS ......................................................................................... 147
APÊNDICE E – ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA GESTORES E
TRABALHADORES DE SAÚDE NAS UAPS ..................................................... 149
APÊNDICE F - QUESTIONÁRIO PARA TRAÇAR O PERFIL
SOCIOECONÔMICO DE GESTORES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA ESF
................................................................................................................................. 150
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 APROXIMAÇÃO AO OBJETO DO ESTUDO
O despertar em estudar a segurança do paciente na atenção primária emergiu da
experiência profissional na Estratégia Saúde da Família (ESF). Percebi lacunas nesta temática
nesse nível de atenção, vivenciando frequentemente relatos de usuários e de trabalhadores de
saúde sobre erros no cuidado que, algumas vezes, geraram danos.
Desde a graduação em Enfermagem, em 2001 pela Universidade Federal do
Ceará, ainda como monitora em Farmacologia, observei falhas relacionada à administração de
fármacos, o que intrigava dada a insegurança vista nos cuidados prestados a saúde do usuário.
Desde então, percebia a fragilidade que havia a respeito da temática e sua abordagem no
ensino e serviço, sendo ministrada de forma fragmentada.
No mestrado em Farmacologia do Programa de Pós-Graduação em Farmacologia
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, pude aprofundar os
conhecimentos e perceber as dificuldades existentes na integração da não aplicação dos
conhecimentos teóricos a posteriori em outras disciplinas. Observava também que esta
dificuldade perpassava pela trajetória dos profissionais da saúde, dessa forma, proporcionando
frequentes falhas no sistema de medicação.
Diante disso, pretendeu-se ir além dos princípios da farmacologia na
administração de medicamentos e intensificar os estudos sobre „Segurança do Paciente‟ de
forma mais ampliada, com olhar apurado e maduro acerca da segurança no contexto do
cuidado à saúde na atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS).
Para o estudo, a definição do conceito de „Segurança do Paciente ‟ é a mesma da
Resolução da Diretoria Colegiada no36 de 25 de Julho de 2013 do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2013). Tendo em vista que a pesquisa foi desenvolvida no contexto do SUS, isso
implica a necessidade dos termos estarem em consonância com a definição adotada pelas
políticas públicas de saúde que regem o país.
Frisa-se que optou-se por adotar o termo „segurança do paciente‟. Compreende-se
que o termo é dado pela historicidade dos estudos que remontam suas origens. Hoje, o termo
“segurança do paciente” se faz presente porque é concretizado enquanto tema em pesquisas,
pois os estudos e obras consagradas da temática em todo o mundo tratam este termo
17
“paciente”. O respeito ao termo “paciente” é incorporado inclusive nos documentos
ministeriais do país sobre o tema.
Entretanto, excetuando-se as situações em que seja necessário utilizar o termo
„segurança do paciente‟, será utilizado, ao invés de paciente, o termo usuário. Já que o SUS
apresenta o termo „usuário‟ nos demais documentos e publicações relacionados ao cuidado
nas Redes de Atenção à Saúde (RAS).
O termo „usuário‟ apresenta denotação democrática, sistêmica e sugere uma
abordagem mais ampla, ultrapassando a passividade frente aos cuidados de saúde,
perpassando a dimensão política, que implica na sua participação nas decisões concernentes
às políticas de saúde e organização dos serviços. O termo usuário remonta a cada um daqueles
que usam ou desfrutam de alguma coisa coletiva, ligada a um serviço público ou particular.
Diferentemente do termo „paciente‟, em que se enfatiza o individual (SAITO et al, 2013).
A persistência da utilização do termo „segurança do paciente‟ em detrimento à
„segurança do usuário‟ demonstra pelo Ministério da Saúde o quanto ainda estamos
embebidos no sistema hegemônico em saúde e na clínica tradicional centrada na doença.
Mesmo com a reforma sanitária remontando duas décadas, ainda não houve transformação
para um novo paradigma. O termo “usuário” constitui-se o porquê dos serviços de saúde e a
produção do cuidado deve dar ênfase à satisfação do usuário e ao acesso por meio da relação
com vínculo, co-responsabilização e autonomia. Assim sendo, a „Segurança do Paciente‟
consiste na redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à
atenção à saúde (BRASIL, 2013). Isto nos leva à discussão sobre o que se concebe „dano‟ e
ainda „cuidado à saúde‟, por entender que tais conceitos embasam a implicação do
desenvolvimento da pesquisa.
Neste pensamento, o conceito de „dano‟ remete à definição da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e se identifica com o conceito proposto pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), que qualifica „dano‟ “como o comprometimento da estrutura
ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento,
morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico”
(BRASIL, 2013, p. 2).
Como tal, entende-se que a redução do risco de danos constitui a promoção e
manutenção de um ambiente seguro a fim de minimizar que danos não venham a ocorrer,
fazendo-se necessário que trabalhadores de saúde, gestores e usuários estejam envolvidos no
cuidado de forma dialógica e construtiva para o bem comum.
18
Além da atuação na atenção primária como enfermeira da Estratégia Saúde da
Família, a pesquisadora desempenhava atividades laborais em unidade de cuidados intensivos
e percebia que a temática era pouco debatida em nível estadual hospitalar. Após o lançamento
do Programa Nacional da Segurança do Paciente, que propôs a formação dos Núcleos de
Segurança do Paciente nas unidades hospitalares, houve maior divulgação. Como participante
deste núcleo, percebi também a necessidade da ampliação desta discussão no âmbito da
gestão do cuidado pelo enfermeiro, assim como também de toda equipe multidisciplinar, já
que é na micropolítica que se produz o cuidado (CECILIO, 2009) e neste lócus que se
desenvolvem as práticas em saúde.
1.2 RECORTE CONTEXTUALIZADO DO OBJETO DE ESTUDO
Para contextualizar com o cenário mundial, em 2004 a Organização Mundial de
Saúde lançou o Programa Segurança do Paciente em resposta à Assembleia Mundial de Saúde
em 2002. Em 2012, ocorreu a primeira reunião Safer Primary Care Expert Working Group
promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), um novo momento surge e se torna
necessário entender e analisar as lacunas relacionadas à temática.
Com ele, iniciou-se também, o Programa de Segurança do Paciente no Cuidado
Primário com o objetivo de compreender sobre os riscos existentes para o usuário nos
cuidados da atenção primária à saúde, a magnitude e a natureza dos danos evitáveis devido a
práticas inseguras e os mecanismos de segurança para usuário (OMS, 2012).
Segundo a OMS (2012), há poucos estudos relacionados à segurança do paciente
na Atenção Primária (APS). Pouco se sabe, por exemplo, do quantitativo dos eventos
adversos e tampouco da incidência de riscos associados para sua ocorrência, já que existe uma
falsa percepção que na atenção primária o usuário está menos susceptível a práticas não
seguras. Por outro lado, apesar dos incidentes na APS, não apresentavam consequências
drásticas, seus efeitos são em maior magnitude, por serem erros repetitivos e por exporem um
maior número de pessoas (RUNCIMAN, EDMONDS, PRADHAN, 2002; BRASIL, 2013).
Foi considerada a definição para „incidente‟ a mesma proposta pela Resolução
36/2013 que define como evento ou circunstância que poderia resultar ou resultou em dano.
Por sua vez, evento adverso é o incidente que resulta em dano (BRASIL, 2013).
Ressalta-se que há duas décadas pesquisadores estudam sobre a qualidade dos
cuidados à saúde, sendo os eventos adversos (evento que resulta em dano), um sério problema
19
relatado com índices alarmantes e provocando uma discussão mundial sobre a segurança do
paciente (MENDES et al, 2009).
Na vivência profissional da pesquisadora, como enfermeira da atenção primária,
tanto os profissionais de saúde, como os gestores e até mesmo os usuários não conseguem
compreender que estão frequentemente expostos a situações que podem promover incidentes
e não atentam para o quanto o cuidado prestado pode ser inseguro.
Apesar dos poucos estudos brasileiros referentes à quantificação da estimativa
desses incidentes, estima-se que a taxa de incidentes no cuidado primário varie de 5 a 80
casos por 100.000 consultas (SANDARS, ESMAIL, 2003), sendo 45%-76% dos erros
evitáveis (MAKEHAM et al, 2008). Os eventos adversos estiveram relacionados à: 48,2%
com medicamentos; 25,7% com a atenção prestada; 24,6% com a comunicação (MENDES,
2012).
A quantificação da frequência de incidentes deve ser feita por meio da notificação
de eventos adversos. Com essa ferramenta, é possível estabelecer estratégias direcionadas
para elucidação da causa do erro. No Brasil, estamos iniciando o processo de notificação de
eventos adversos na atenção secundária e terciária. Na atenção primária há a notificação de
eventos adversos relacionados à administração de imunobiológicos. Entretanto, ocorre
subnotificação desses eventos.
Diante disso, ressalta-se que a Estratégia Saúde da Família (ESF) por meio das
unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) é responsável no Brasil por 77, 6% do acesso
dos usuários ao sistema de saúde (PNAD, 2008). Logo, pode-se inferir que a proporção de
incidentes relacionados ao cuidado prestado deve ser bem maior, tendo em vista a grande
quantidade de usuários que estão inseridas neste nível de atenção. Com isso, vem crescendo a
ênfase na segurança do cuidado prestado, já que a maioria dos cuidados a saúde é feita fora
dos hospitais (ROSEN et al, 2008), como se observa a seguir nas Figuras 1 e 2.
20
Figura 1 – Número de serviços ofertados no Brasil (1970- 2010)
Fonte: Paim et al, 2011.
FFigura 2 – Número de pessoas que procuram o serviço de saúde no Brasil (1970-2010)
Fonte: Paim et al, 2011.
Ainda no que tange aos aspectos conceituais utilizados no presente trabalho, no
Brasil, o termo „Atenção Primária à Saúde‟ (APS), considerando as novas diretrizes da
Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), é considerado sinônimo de „Atenção Básica‟
(BRASIL, 2012). A APS é considerada a porta de entrada para o sistema de saúde pelos
usuários e é o nível de cuidados mais utilizado pela população (APEAS, 2008). Mendes
(2011) propõe que APS ultrapasse a prerrogativa de „porta de entrada‟. Dessa forma, é
considerada como isolado de parte do sistema, voltada para eventos agudos e alicerçada na
21
consulta médica. Para prosseguir com a discussão, remota-se ao conceito de APS pela OMS
(1978):
O cuidado primário é a atenção à saúde essencial baseada em métodos e tecnologias
práticas, cientificamente fundamentados e socialmente aceitáveis, colocadas ao
alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, a um custo que a
comunidade e o país possam suportar, em todas e em cada etapa do
desenvolvimento, com um espírito de autorresponsabilidade e autodeterminação
(OMS, 1978, p.1).
Atualmente, propõe-se uma estratégia de organização do sistema de atenção à
saúde na proposta de Rede de Atenção à Saúde (RAS). A APS passa a ser reconhecida por se
articular com os outros serviços de saúde na forma de redes de atenção à saúde, possuindo
caráter emancipatório no setor saúde (FONTENELLE, 2012; DUSSAULT, 1992).
No que se refere à definição do conceito „cuidado à saúde‟, ele consiste na ação
integral, que tem significados e sentidos voltados para a compreensão de saúde como direito
de ser. É o tratar, o respeitar, o acolher, o atender o ser humano (PINHEIRO, MATTOS,
2008).
Neste contexto, diferentemente da clínica tradicional, o SUS empreende a clínica
ampliada. A clínica ampliada assume a responsabilidade sobre os usuários dos serviços de
saúde, buscando a intersetorialidade na resolução dos problemas, proporcionar justiça social
numa perspectiva interdisciplinar, ajustando as competências de cada profissão às
necessidades dos usuários por meio da escuta qualificada (BRASIL, 2004). Propõe-se a
transformar a atenção individual e coletiva, dentre outros aspectos do sujeito compreendidos
não apenas no plano biológico (CUNHA, 2004).
Vale ressaltar que o desenvolvimento contemporâneo da área de segurança vem
permitindo ampliar um novo olhar sobre o cuidado de saúde, na medida em que foi
influenciado e integra variados campos do conhecimento, que se voltou para estudar „o erro
humano‟, os acidentes e sua prevenção (TRAVASSOS, CALDAS, 2013) de forma processual
e sistêmica.
A concepção do erro humano pela clínica ampliada contraria a clínica tradicional,
individual, que entende que o profissional que presta o cuidado não deve errar, e em caso de
erro, não consegue vislumbrar que sua causa é multifatorial e está ligada à complexidade dos
sistemas de saúde. Além disso, a clínica tradicional está associada à punição, censura e
humilhações. Limitada ainda à visão individualista do erro, tende-se a negar o fato ocorrido,
sem analisá-lo como forma de prevenção para que não ocorra novamente.
Na perspectiva da clínica ampliada, o modo como o erro é visto está alinhado com
a visão sistêmica, que entende que o profissional é parte de um todo, que o erro é processual e
22
não individual, sendo os processos de trabalhos revistos, permitindo que riscos sejam
reduzidos, evitando que novamente ocorram.
Na Atenção Primária à Saúde, Starfield (2002) refere características de como deve
ser a clínica na APS: acessível, geral, holística, integrada, continuada, trabalhada em equipe,
centrada na pessoa, orientada para a família e para a comunidade, coordenada, confidencial e
defensora do paciente. A clínica proposta por Starfield (2002) difere da clínica degradada, que
gera cuidado inseguro a quem utiliza.
No Brasil, a saúde coletiva está, tanto no campo acadêmico quanto político,
ocupando espaços de gestão do trabalho em saúde, o que significa que a clínica é cada vez
mais um tema do campo da saúde coletiva e que o trabalho em equipe tem uma importância
crescente. A construção da clínica ampliada é justamente a transformação da atenção
individual para a coletiva, de forma a possibilitar que outros aspectos do sujeito, não apenas o
biológico possam ser compreendidos e trabalhados.
Ainda considerando a definição de conceitos importantes para a tese, a partir da
discussão com os colegas da Turma I do Doutorado em Cuidados Clínicos pela Universidade
Estadual do Ceará, concebeu-se como „cuidado clínico‟ as ações de promoção da saúde e de
prevenção de doenças, assim como também de tratamento e de reabilitação do indivíduo nos
diversos espaços com vistas ao seu restabelecimento e equilíbrio em segurança por meio da
clínica ampliada, que promove seu cuidado com aspectos essenciais para a gestão da clínica:
trabalho em equipe, visão sistêmica, comunicação, liderança e pertencimento.
Atrelado a este conceito, está a „produção de cuidado‟ que envolve o conjunto de
trabalhadores em saúde com seus potenciais de intervenções nos processos de produção de
saúde e de doença, marcados pela relação de seus núcleos de competências específicos,
associados à dimensão de cuidador que qualquer profissional de saúde tem (MERHY, 2002).
Dentro desde contexto, na tentativa de desenvolver o cuidado clínico seguro,
surge a Gestão da Clínica (GC). Por meio dela é possível construir um ambiente para uma boa
prática clínica, pois se acredita que os cuidados à saúde devam ter homogeneidade e ser
baseado em evidências. Isso proporcionaria o desenvolvimento pessoal, já que necessitaria
que seus profissionais fossem capacitados para tal. As organizações também devem se ajustar
no que se refere aos seus sistemas, estrutura e sua cultura organizacional a fim de que possam
desenvolver o cuidado com qualidade pautada nos pressupostos da gestão da clínica
(DONALDSON, GRAY, 1998).
A fim de contextualizar o objeto de estudo com os conceitos vistos, atrelado às
experiências nas práticas de saúde neste campo de atenção da pesquisadora, almejou-se
23
articular o campo da gestão da clínica, modelo em implementação na ESF em Fortaleza e
aspectos relevantes para produção do cuidado, centrado nas necessidades do usuário e por
entender que tal implicação resulta na segurança do cuidado à saúde. Tal intento está em
síntese de pensamento na Figura 3, que compreendo como sendo a lógica da pesquisa.
Figura 3- Mapa conceitual referente à interface da produção do cuidado, gestão da
clínica e cuidado seguro
Fonte: Elaboreada pelo autor.
Neste contexto, ressalta-se que o foco da gestão da clínica para o cuidado integral
e seguro é a parceria entre o paciente e o profissional de saúde e sugere que essa relação para
ser adequada deve ser focada em cinco componentes: o pertencimento, a comunicação, o
trabalho em equipe, a liderança e a compreensão sistêmica (NICHOLLS et al, 2000).
Entende-se que estes cinco atributos ultrapassam a relação profissional e usuário
e, portanto, são atributos essenciais para que seja possível a implantação da gestão da clínica
na produção do cuidado.
Para a prática de cuidado clínico seguro, os profissionais devem sentir-se parte do
processo de atenção à saúde, ou seja, pertencer a ele. O sentido de pertencimento a um grupo
social é algo próprio do ser humano e está relacionado a complexos processos sociais e
culturais, sendo essencial para sentir-se seguro, tornando-se capaz de planejar suas ações
futuras. Além disso, as pessoas usuárias também necessitam empoderar-se para seu
24
autocuidado, sendo o cuidado centrado nelas, colocando-as numa posição de maior controle
de sua saúde (MENDES, 2011).
Mediante a interação do profissional com o usuário é que se concebe o cuidado
clínico em saúde. No processo de comunicação, a escuta é essencial para o diálogo. Por meio
da escuta atenta pode surgir a compreensão da não adesão do usuário a um tratamento, a falta
de entendimento de uma orientação e a descoberta de sua falta de interesse com sua saúde
(AYRES, 2005). Além disso, a interação-comunicação também é primordial para um cuidado
seguro. A comunicação enfraquecida entre profissionais e, principalmente, entre profissionais
e usuários, é considerada um forte e importante contribuinte relacionado a eventos adversos,
sendo responsável por 17 % deles (APEAS, 2008).
Ainda para um cuidado clínico seguro, o trabalho em equipe representa um dos
principais pilares para uma assistência integral e equânime na saúde. Por meio da soma de
variados olhares de diferentes profissionais é possível uma abordagem integral ao individuo, a
partir de um processo assistencial comum e que os profissionais desenvolvam uma ação de
interação entre si e com a comunidade (VIEGAS, PENNA, 2013). O relatório “To Error
Human” aponta que um melhor trabalho em equipe é uma forma de reduzir erros nos sistemas
de saúde (Institute of Medicine, 2000). Depois desse relatório, o trabalho em equipe e sua
importância na área da saúde vêm crescendo, demonstrando redução de erros (KALISCH,
LABELLE, BOQIN, 2013).
A liderança é outro atributo importante para um cuidado clínico seguro. Mendes
(2011) propõe que um líder é capaz de estabelecer a visão, dá a direção e influi no
crescimento pessoal de maneira a criar, inovar e aprender. Sabe-se que a ausência de liderança
é uma barreira para o desenvolvimento da segurança ao usuário (QUES, MONTORO,
GONZÁLEZ, 2010). Historicamente, a equipe de saúde era regida pela polaridade entre as
pessoas, sendo suas ações vinculadas diretamente ao domínio do conhecimento. Com o
rompimento do modelo clássico, ao qual havia níveis hierárquicos e a estruturação em equipes
de saúde da família, o diálogo horizontal foi proposto entre todos os profissionais e
trabalhadores, visando a atuação interdisciplinar e harmoniosa (LANZONI, MEIRELLES,
2012).
A compreensão sistêmica está, dentro do modelo proposto pelo SUS, diretamente
relacionado ao conceito de redes de atenção à saúde. Entende-se que o profissional deve estar
apto a compreender os níveis de atenção subsequentes para a integralidade do cuidado ao
usuário, garantindo que haja uma referência. Da mesma forma, o profissional/instituição na
qual o usuário foi direcionado deve compreender também a necessidade de fornecer a
25
informação necessária para o nível de assistência que o referenciou. De acordo com Mendes
(2011) é sabido que as redes de atenção em saúde melhoram os resultados clínicos, sanitários
e econômicos dos sistemas de saúde e devem ser horizontalizadas e integradas nos variados
níveis de atenção.
1.3 QUESTÕES NORTEADORAS
Diante do exposto, o estudo aponta a seguinte questão condutora do processo de
investigação: Como a interface da produção do cuidado na atenção primária em saúde envolve
os atributos para a gestão da clinica (compreensão sistêmica, trabalho em equipe,
comunicação, pertencimento e liderança) para a segurança do paciente?
A definição do conceito de interface é ampla e pode se expressar pela presença de
uma ou mais ferramentas para o uso e movimentação de qualquer sistema de informações,
seja ele material, seja ele virtual. Interface é o conjunto de meios planejadamente dispostos
sejam eles físicos ou lógicos com vista a fazer a adaptação entre dois sistemas para obter certo
fim cujo resultado possui partes comuns aos dois sistemas, ou seja, o objeto final possui
características dos dois sistemas.
A partir dessa questão, formularam-se questões mais específicas no intuito de
melhor conduzir os desdobramentos da pesquisa de forma a contemplar as interfaces que
constituem o fenômeno do estudo:
a) Qual a percepção dos usuários sobre a segurança na atenção à saúde recebida?
Como se sentem em relação à segurança no cuidado de atenção primária?
Quais sugestões para a promoção da segurança e cuidado de qualidade na
atenção primária?
b) Como trabalhadores de saúde e gestores se veem mediante à segurança do
paciente no contexto de trabalho?
c) Como os trabalhadores de saúde identificam a ocorrência de eventos adversos?
Como o gestor vem percebendo as questões de segurança na atenção primária à
saúde e que ações tem desenvolvido neste âmbito?
d) Qual a percepção dos profissionais de saúde sobre a gestão na unidade e da
liderança no grupo de trabalho frente a promoção da segurança do paciente?
e) Como se dá o processo de comunicação entre profissionais de saúde, usuários e
gestores na atenção primária?
26
f) Como se dá a articulação do trabalho em equipe a fim de promover o cuidado
seguro?
g) Os colaboradores da pesquisa se sentem fazendo parte na promoção do cuidado
seguro?
No intuito de melhor expressar o objeto do estudo, configurou-se a descrição na
Figura 4, a seguir.
Figura 4 – Interface entre a segurança do paciente e os atributos para a gestão da clínica
Fonte: Elaborado pelo autor.
1.4 PRESSUPOSTOS
No sentido de estruturar a discussão teórica e também de explicitar a formulação
teórico-metodológica adotada, formulam-se os seguintes pressupostos teóricos:
1o Pressuposto: A segurança do paciente no serviço de atenção primária em saúde
pode ser construída a partir de práticas e saberes compartilhados entre gestores, profissionais
de saúde e usuários a partir da integração dos atributos (compreensão sistêmica, o trabalho em
equipe, comunicação, pertencimento e liderança) essenciais para a gestão da clínica e sua
27
articulação com o modelo de saúde integral preconizado pelo SUS, possibilitando o
mapeamento dos riscos existentes, porque nos serviços públicos as atividades são realizadas
ainda de maneira distante das necessidades de saúde dos usuários decorrente da pouca
participação deste para o cuidado resolutivo.
2o Pressuposto: A segurança do paciente no Sistema Único de Saúde vem sendo
motivo de preocupação no país, compreendidas como movimento de grande desafio para a
sua promoção dada a insatisfação da sociedade nos segmentos dos níveis de atenção. O
mapeamento dos riscos existentes promove a prevenção de eventos adversos. Já que a
ocorrência de eventos adversos é usual, cuja divulgação tem ocasionado impacto na saúde
pública do país. No entanto, concebe-se que estes são de ordem sistêmica, estando implicados
no processo de gestão em saúde, necessitando-se assim redesenhar modos de práxis a atender
as necessidades de saúde de usuários e sua relação com profissionais e gestores.
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 Geral:
a) Avaliar a segurança do paciente na atenção primária em saúde pela produção
do cuidado com ênfase nos atributos para a gestão da clínica (compreensão
sistêmica, o trabalho em equipe, comunicação, pertencimento e liderança),
considerando o preconizado pelo Sistema Único de Saúde.
1.5.2 Específicos:
a) Compreender a concepção do conceito „segurança do paciente‟ pelos
trabalhadores de saúde, usuários e gestores na APS;
b) Identificar os riscos assistenciais, institucionais, profissionais e clínicos à
segurança do paciente na atenção primária à saúde;
c) Identificar os entraves para a promoção do cuidado clínico seguro, dentre eles,
a gestão autocrática e a precarização do serviço;
d) Identificar as potencialidades do serviço para a promoção no cuidado seguro.
28
2 EIXOS TEÓRICOS
Neste capítulo apresentam-se os marcos teóricos e conceituais sobre a temática do
objeto de estudo desta Tese. Dessa forma, conformações teóricas relacionadas à avaliação da
qualidade do cuidado na atenção primária, os marcos históricos brasileiros referentes a
segurança do paciente, a gestão do trabalho em saúde e como se articula ao cuidado integral e
a relação entre a gestão da clínica e a segurança do paciente esclareceram as dimensões
investigadas por meio da delimitação epistemológica do objeto de estudo.
2.1 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO CUIDADO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
No pensamento moderno, a qualidade passou a ser compreendida como parte da
função gerencial e como elemento essencial para a sobrevivência das organizações nos
mercados atuais altamente competitivos. Da mesma forma, o desenvolvimento do conceito de
qualidade aplicado aos serviços de saúde, passou por um processo evolutivo semelhante,
incorporando novos elementos com o movimento histórico da sociedade e das organizações
(NEPOMUCENO, KURCGANT, 2008).
A qualidade na assistência à saúde é definida como o grau com que os serviços de
saúde aumentam a chance de atingir desfechos desejados tanto de indivíduos quanto de
populações e que são consistentes com o conhecimento profissional coerente. As dimensões
da qualidade em sistema de saúde são: segurança do usuário, objetivos centrados no usuário,
efetividade, eficiência, oportunidade e equidade (Institute Of Medicine, 2000). Portanto,
qualidade é mais do que a prestação da assistência baseada na ciência, é bem mais abrangente,
envolvendo aspectos mais complexos.
É notória a dificuldade existente para definir qualidade, já que se trata de um
termo polissêmico (UCHIMURA, BOSSI, 2009).
Para Øvretveit, a qualidade não é uma coisa mágica como às vezes foi
apresentada, mas um conjunto de métodos e uma filosofia, que obriga as pessoas a
enfrentarem conflitos de interesses, a lidarem com situações em que o aumento de um aspecto
da qualidade pode prejudicar outro e a elaborarem soluções qualificadas para tais conflitos
(SERAPIONI, SILVA, 2011).
Para Donabedian (2001), a qualidade é a obtenção dos maiores benefícios, com
menores riscos e custos para os usuários. Afirma ainda que a qualidade dos serviços de saúde
é ponto estratégico e prioritário para os gestores, os profissionais e as organizações.
29
O indicador mais importante da qualidade dos cuidados é o resultado de saúde que
os usuários obtêm (DONABEDIAN, 2001).
Segundo a Joint Commission International (2013), qualidade seria o grau no qual
os serviços prestados ao paciente aumentam a probabilidade de resultados favoráveis e
diminuem a probabilidade de resultados desfavoráveis.
Em 1989, a OMS lançou um programa de promoção da avaliação da qualidade da
atenção primária, com o objetivo de sensibilizar gestores, administradores e profissionais da
saúde. Ao se ignorar o tema da qualidade, se consolidam, segundo a OMS, as condições de
desigualdade, já que a qualidade torna-se uma prerrogativa de uma pequena minoria da
população (SERAPIONI, SILVA, 2011).
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a qualidade é compreendida como uma
construção social, produzida com base nas referências dos sujeitos envolvidos, que varia de
acordo com o contexto histórico, político, econômico, tecnológico e cultural e com os
conhecimentos acumulados sobre o tema (BRASIL, 2011).
Na atenção primária por muito tempo não houve uma implantação institucional de
métodos de avaliação. Já que historicamente, a avaliação da qualidade da assistência foi
presente no âmbito hospitalar.
Com a ampliação das equipes de atenção primária, tornou-se necessário e
prioridade a avaliação e o monitoramento das práticas desenvolvidas também na atenção
primária.
Apesar de a avaliação ser uma atividade antiga e própria do ser humano e que
consiste em julgar, estimar, medir, classificar, analisar criticamente, enfim, atribuir valor a
algo ou a alguém (TANAKA, MELO, 2004). Para COSTA et al (2008) afirma que conceituar
avaliação não é fácil, sendo uma atividade árdua e complexa. É um termo polissêmico com
aplicabilidade em várias áreas, além de poder ser considerado um elemento pertinente às
práticas relativas a diferentes âmbitos e campos do espaço social (SILVA, 2005).
Ainda segundo Costa et al (2008), avaliar, como instrumento do conhecimento,
exige delineamento de cotidianos, sendo o processo de avaliação provisório e incompleto. No
entanto, é exatamente pela perspectiva de gerar mudanças que a avaliação se apresenta como
uma atividade essencial nos programas e políticas de saúde (PAIM, 2005).
Adotou-se nesta investigação, a definição de avaliação como sendo uma atividade
que consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção, por
meio de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente
legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes, permitindo aos diferentes atores,
30
que podem ter campos de julgamentos diferentes, posicionarem-se e construírem (individual
ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação (CONTANDRIOPOULOS,
2002).
A história moderna da avaliação sistemática das intervenções sociais começa no
século XVIII, na Grã-Bretanha e na França com as novas correntes ideológicas e filosóficas
que serviram de arrimo ao pensamento científico moderno acarretando assim a multiplicação
e o refinamento dos métodos de pesquisa social e a implementação de transformações sociais,
políticas, econômicas e culturais (CRUZ, 2011).
Somente após a Segunda Guerra Mundial, avaliações de programas públicos se
fortaleceram decorrente da necessidade da eficácia da aplicação de recursos pelo governo
devido a depressão americana. A partir disso foram desenvolvidos inúmeros métodos que
possibilitasse a análise das vantagens e custos dos programas (UCHIMURA, BOSI, 2009).
No Brasil, somente no decorrer dos anos 70, com o término do período de
implantação dos grandes programas, necessitou-se avaliar as ações sanitárias. A diminuição
do crescimento econômico e o papel do Estado no financiamento dos serviços de saúde
tornavam indispensável o controle dos custos sem comprometer a qualidade (HARTZ,
1997).
Segundo Hartz e Contandriopoulos (2004), os estudos mostram a produção de
centenas de artigos voltados para doenças ou cuidados a grupos específicos (redes de atenção
perinatal, AIDS, saúde mental), mas são poucas as referências ao desempenho de sistemas no
seu conjunto. O foco tem privilegiado a análise da coordenação em nível corporativo e
hospitalar, com pouca ênfase na atenção ambulatorial ou domiciliar e na trajetória dos
usuários no continuum dos cuidados.
Em seu estudo Melo e Almeida (2012) observaram que os dados produzidos na
Unidade Básica de Saúde não são utilizados para a avaliação e o planejamento das ações de
saúde, prevalecendo o enfoque normativo da avaliação, com lacunas no enfoque qualitativo-
participativo.
Por fim, ratifica-se a importância da institucionalização da avaliação na atenção
primária como dispositivo capaz de oferecer opções tecnológicas não só para a organização
dos serviços e das práticas de saúde, como também para possibilitar o fortalecimento do
controle social no SUS. No entanto, para isto, a avaliação deve ser compreendida e utilizada
como um instrumento de gestão no cotidiano dos serviços e embasada num projeto político-
ideológico centrado no enfrentamento das adversidades para a organização e funcionamento
dos serviços de atenção primária à saúde.
31
Diante disso, os estudos de avaliação devem construir evidências para o processo
decisório. Para tal, é necessário a aplicação de metodologias que priorizem oportunidade,
validade operacional e adequação do conteúdo ao problema a ser resolvido
(ANDRADE,QUANDT, DELZIVO, 2012).
Neste sentido, o Ministério da Saúde instituiu, por meio da Portaria nº 1.654
GM/MS de 19 de julho de 2011, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
da Atenção Básica (PMAQ). O PMAQ foi resultado de negociações e pactuações das três
esferas de gestão do SUS que contou com vários momentos, nos quais o Ministério da Saúde
(MS) e os gestores municipais e estaduais, representados pelo Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(CONASS), respectivamente, debateram e propuseram soluções para viabilizar um desenho
do programa que possa permitir a ampliação do acesso e melhoria da qualidade da atenção
primária em todo o Brasil (BRASIL, 2012).
O PMAQ propõe uma mudança no repasse de recursos para a Atenção Básica
(AB), assim como também, anuncia mudanças semelhantes no financiamento do Sistema
Único de Saúde (SUS) como um todo. Além disso, é um componente da nova Política
Nacional de Atenção Básica (PNAB) cujo sucesso está condicionado à sua capacidade de
mobilizar os atores locais em prol da mudança das condições e práticas de atenção, gestão e
participação orientadas por diretrizes pactuadas nacionalmente.
Isto depende fundamentalmente do fomento de espaços de
diálogo/problematização/negociação/gestão da mudança entre equipes, gestores e usuários,
com potência de produzir mudanças concretas na realidade cotidiana dos serviços (PINTO,
SOUSA, FLORÊNCIO, 2012). Além disso, vincula também os repasses de recursos à
implantação de padronização da qualidade das equipes de atenção primária.
2.2 MARCOS HISTÓRICOS DA QUALIDADE E DA SEGURANÇA DO PACIENTE
NO CONTEXTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
No Brasil, alguns acontecimentos marcaram seriamente a sociedade e geraram
sequelas graves e irreparáveis aos usuários. O primeiro grande episódio registrado foi em
1960 com a administração em gestantes do medicamento Talidomida, que afetou 300 recém-
nascidos, ocasionando malformações congênitas.
Diante disso foi criado em 1968, o Programa Internacional para o maior
monitoramento dos fármacos e seus possíveis efeitos. Com isso, a OMS objetivava coordenar
32
o sistema de quantificação e detecção de reações adversas. Desde a sua criação, muitos países
desenvolveram centros de notificações.
Na década de 70, o Ministério da Saúde por meio de normas e portarias
regulamentou a Qualidade e Avaliação Hospitalar. Com o passar do tempo, a acreditação
hospitalar que inicialmente surgiu para proteger e organizar a profissão médica amplia-se e
estende-se para outras áreas da saúde com ênfase na qualidade do cuidado. Todo esse
processo culminou na criação da Organização Nacional de Acreditação (ONA) em 1999
(FELDMAN, GATTO, CUNHA, 2005).
Nesse contexto, ainda na década de 70, outro grande marco para a Segurança do
Paciente no país foi a criação de hemocentros públicos, tendo em vista que anteriormente
eram privados e sem regulamentação. O Hemocentro de Pernambuco (HEMOPE) foi o
primeiro hemocentro público. Com isso, novas normatizações foram criadas. Dentre elas, o
voluntariado para doação de sangue, padronização de equipamentos e de material de consumo
utilizados no serviço. Anteriormente, somente havia hemocentros privados e sem fiscalização,
não havendo testagens sorológicas para nenhum tipo de doença. Entretanto, em 1985, na
sessão de abertura do Congresso Internacional de Hemofilia, já não havia dúvidas sobre a
necessidade de parâmetros de qualidade, dentre eles testes de triagem sorológica (SARAIVA,
2005).
Nesse período, a AIDS não era considerada uma prioridade no Ministério da
Saúde. Somente dois anos depois, o Ministério tornou obrigatória a realização de teste
sorológico para detecção do anticorpo anti-HIV (SARAIVA, 2005).
Diante do grande debate com o advento da AIDS, os hemocentros exigiam
qualidade do sangue coletado. Atualmente, o padrão de qualidade dos hemocentros do país se
assemelha ao dos países europeus e dos Estados Unidos. Diante da importância do tema, foi
criado em 2004 a Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (HEMOBRÁS) por
meio da lei no. 10.972 de 2 de dezembro de 2004. Com a implantação da empresa, o plasma
brasileiro não precisa mais ser enviado para fora do país para se tornar produto, como
acontecia anteriormente, fortalecendo ainda mais a qualidade aos usuários do SUS (BRASIL,
2015).
Na década de 80, outro importante marco foi o incidente com o Césio 137 em
Goiânia. Apesar das poucas mudanças frente a este acontecimento (BITTENCOUNT, 2007),
passou-se a atentar-se para o descarte adequado de materiais a fim de que se evitasse qualquer
tipo de contaminação. Ainda nos dia atuais, essa temática merece maior atenção do governo a
fim de que danos não ocorram decorrentes de descarte inapropriado de material hospitalar.
33
Ainda na década de 80 com a criação do Sistema Único de Saúde, houve outro
grande marco para promoção da segurança do paciente. A saúde passa a ser vista como direito
de todos e um dever do Estado. Dessa forma, objetiva prover atenção integral, universal,
preventiva e curativa por meio de gestão descentralizada com participação popular em todos
os níveis de governo (BRASIL, 1988).
Com a sua criação, o SUS conseguiu melhorar o acesso a atenção primária e dos
serviços de emergência, atingiu também cobertura universal de vacinação e assistência pré-
natal e investiu na expansão de recursos humanos e de tecnologia (PAIM et al, 2011).
No Brasil, destaca-se o Sistema Estadual de Farmacovigilância do Ceará, criado
em novembro de 1996 por convênio entre Universidade Federal do Ceará e a Secretaria de
Saúde do Estado, tendo como órgão executor o Grupo de Prevenção ao Uso Indevido de
Medicamentos (MENDES et al, 2008).
No Brasil, na tentativa de alcançar todos esses objetivos, o Programa Saúde da
Família (PSF) foi criado em 1994. O seu funcionamento se dá por meio de equipes de saúde,
composta por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes
comunitários de saúde, sendo que em 2004 passou a incluir equipe de saúde bucal. As equipes
trabalham em unidades de saúde que atuam em áreas geográficas definidas e com uma
população adscrita de 600 a 1000 famílias para cada equipe (BRASIL, 2012). As equipes
coordenam a atenção à saúde e procuram integrar os serviços de apoio diagnóstico, assistência
especializada e hospitalar. Dessa forma, mesmo não institucionalizado, foi uma tentativa que
buscou e ainda busca fornecer um cuidado mais integral e, portanto, mais seguro.
Ainda no mesmo ano, foi lançado o Programa de Qualidade pelo Ministério da
Saúde com objetivo de promover uma cultura de qualidade. Concomitante a isso, criou a
Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde que desempenhou importante
papel na elaboração das diretrizes do programa (FELDMAN, GATTO, CUNHA, 2005).
Infelizmente, esse marco não foi capaz de impedir que pacientes submetidos a
hemodiálise em Caruaru fossem a óbito decorrente da contaminação da água por cianofíceas.
Somente em 2004 foi criada pelo Ministério da Saúde a Portaria no. 518 de 25/03/04 que
estabeleceu controle e vigilância da água para consumo humano neste procedimento
(CARNEIRO, 2004).
Diante desse contexto, na tentativa de regular toda a produção e os serviços que
possam afetar a saúde da população, foi criada em 1999, a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), abrangendo tanto a regulação sanitária. ANVISA está vinculada ao
Ministério da Saúde e integra o SUS (BRASIL, 1999).
34
A partir da criação da ANVISA, há diminuição dos riscos à saúde da população
por meio de sua ação regulatória. No contexto da promoção da segurança do paciente, a
ANVISA é o órgão responsável pelo recebimento das notificações relacionadas a qualquer
evento que cause dano à saúde do paciente (BRASIL, 2015). A seguir a figura 5 apresenta o
resumo histórico dos marcos no período de 1960 a 1999 para a segurança do paciente no país.
Figura 5– Marcos históricos para a segurança do paciente no Brasil (1960- 1999)
Fonte: Elaborado pelo autor.
A partir dos anos 2000, surgem as primeiras investigações científicas sobre o tema
Segurança do Paciente no Brasil. O surgimento dessas pesquisas estava atrelado ao panorama
mundial de discussão acerca da temática e das certificações das instituições de saúde com
métodos de avaliação na forma de acreditação. Por meio da avaliação destas instituições, foi
possível constatar que os processos hospitalares não se encontravam organizados e adequados
para um cuidado seguro (BUENO, FASSARELLA, 2014).
Diante do crescimento de estudos relacionadas à temática, os eventos adversos
passam a ser mais discutidos no país. Isso foi tão evidente que somente em 2001 o Brasil é
inserido como membro oficial no Programa Internacional de Monitoramento de
Medicamentos para Eventos Adversos da OMS. O programa surgiu em 1968 e é coordenado
35
pelo Centro Colaborador do Uppsala Monitoring Centre na Suécia. Participam desse
programa 86 países (BUENO, FASSARELLA, 2014).
Sendo assim, no Brasil em 2001 foi criado o Centro Nacional de Monitoramento
de Medicamentos por meio da Portaria Ministerial no. 696 de 07/05/2001 como função
principal analisar informações recebidas e encaminhá-las ao banco de dados do Programa
Internacional de Medicamento (MENDES et al, 2008).
Diante da preocupação com os eventos adversos, o Governo cria por meio da
ANVISA, os hospitais sentinelas, cujo objetivo é notificar eventos adversos e queixas técnicas
de produtos de saúde, insumos, materiais e medicamentos, saneantes, kits para provas
laboratoriais e equipamentos médico-hospitalares em uso no Brasil para ampliar e sistematizar
a vigilância de produtos utilizados em serviços de saúde e, assim, garantir melhores produtos
no mercado e mais segurança e qualidade para pacientes e profissionais de saúde (ANVISA,
2015).
Neste contexto, o Brasil sensibilizado por fazer parte da Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente desde 2004 e preocupado com o número crescente de eventos adversos
relacionados ao cuidado em saúde, culminou em 2013, a criação do Programa Nacional de
Segurança do Paciente por meio da Portaria no. 529 de 01/04/2013 a fim de aumentar a
qualidade dos serviços de saúde com ênfase no cuidado colaborativo entre profissionais de
saúde, usuário, família e comunidade (ANVISA, 2015).
Interessante frisar que não apenas o Governo esteve preocupado com as questões
relacionadas ao cuidado seguro, mas também os profissionais de saúde. Destaca-se nesse
processo a Enfermagem, que presta cuidado direto ao usuário e assume a gestão intermediária
na maioria das instituições de saúde, usufruindo de indicadores de qualidade para avaliação
do serviço.
Neste contexto surge em 2008, a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do
Paciente (REBRAENSP) com o objetivo de discutir assuntos relevantes para a segurança do
paciente, assim como também, incentivar pesquisas com divulgação de novos métodos e
experiências (REDE, 2015).
Em 2011, Joint Commission International (JCI) lançou, na Standards Lists
Version, os objetivos internacionais para segurança do paciente, sendo eles: identificar os
pacientes corretamente; melhorar a comunicação; melhorar a segurança dos medicamentos de
alto risco; assegurar sítio, procedimentos e pacientes corretos nas cirurgias; reduzir o risco de
infecções associadas aos cuidados de saúde e reduzir o risco do paciente de danos resultantes
de quedas (BUENO, FASSARELLA, 2014).
36
Estas metas foram aderidas ao Programa Nacional de Segurança do Paciente para
serem desenvolvidas no plano de ação das instituições onde foram criados os Núcleos de
Segurança do Paciente. O foco do programa ainda é centrado no cuidado hospitalar não tendo
sido ainda estendido para a atenção primária. A seguir a figura 6 mostra os marcos
relacionados à segurança do paciente no período de 2000 aos dias atuais:
Figura 6– Marcos históricos brasileiros para a segurança do paciente (2000-2013)
Fonte: Elaborado pelo autor.
2.3 GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE DA FAMÍLIA E SUA ARTICULAÇÃO
COM O CUIDADO INTEGRAL
Os contornos da gestão pública contemporânea vêm colocando em pauta as
discussões sobre as mudanças significativas nos modos da organização da vida cotidiana, a
partir da globalização, rearranjos de vínculos sociais e entrada de novos atores na esfera
pública, o que repercute na reestruturação sem precedentes nas práticas de sociabilidade desde
as esferas institucionais fortemente reguladas até àquelas mais frouxas, de menor
complexidade na vida cotidiana, no plano das organizações das práticas e saberes primários
como a família, vizinhos, amigos, enfim os usuários (FONTES, MARTINS, 2006).
37
Ainda segundo Fontes e Martins (2006), destacam que a reconstrução destas
práticas de sociabilidade substituem gradualmente as fórmulas tradicionais de organização
institucional dominantes no século XX. Assim sendo, pesquisas de avaliação no nosso país,
precisam se integrar a tais inovações nas práticas da vida cotidiana dos usuários, a fim de
escanear fenômenos que digam respeito a cidadania, ligados às experiências dos sujeitos
usuários para uma nova perspectiva teórico-metodológica, em que o pesquisador participa do
processo e torna-se criativo na utilização de formas, métodos e técnicas de pesquisa, no
investimento na relação entre usuários, profissionais de saúde e gestores de modo a
compreender as reais necessidades de saúde da comunidade em atenção.
Neste âmbito, o cuidado pressupõe um olhar diferente às diversas perspectivas
que formam o processo de produção de saúde. É, portanto, uma visão ampliada das
necessidades de cada indivíduo, considerando o contexto e o momento da vida de cada
sujeito, na qual os projetos terapêuticos surgirão de uma interação entre a equipe de saúde e os
usuários. A integralidade é considerada como um valor a ser defendido e sustentado nas
práticas dos profissionais de saúde, sendo expresso na forma como os profissionais
respondem aos pacientes que os procuram. A integralidade é usada para designar atributos e
valores de práticas de saúde, de organização dos serviços e de políticas de saúde (MATTOS,
2006).
Pontua-se ainda a abrangência da integralidade com o intuito de mudar a atenção à
saúde para torná-la baseada no sujeito, podendo ser analisado sob três eixos: 1. Nas políticas
públicas, como resposta aos problemas de saúde, procurando a articulação de ações
preventivas e assistenciais; 2. Na organização dos serviços de saúde, que devem realizar uma
apreensão ampliada das necessidades da população atendida e não somente como uma
resposta à doença; 3. Nas práticas dos profissionais de saúde, que devem olhar seus pacientes
além de sistemas biológicos com lesões ou disfunções (MATTOS, 2006).
Nessa perspectiva, o planejamento, a gestão dos serviços e a prática clínica devem
ser resultado de um processo de diferentes profissionais, nas diferentes esferas da atenção à
saúde de modo articulado e cooperativo com respeito ao usuário, formando redes integradas e
não deixando uma dispersão nos serviços prestados.
Dessa forma, considera-se gestão do trabalho como as ações que envolvem o
trabalho e o trabalhador da saúde em sua dimensão mais ampla, desde sua formação,
incluindo a Educação Permanente, até as relações de trabalho que se estabelecem nas
instituições de saúde.
38
Na implementação do SUS, diversas mudanças ocorreram no sentido de garantir
maior acesso aos serviços de saúde para os cidadãos, em especial, a criação do Programa de
Saúde da Família em 1994. Pautada na lógica de trabalho integrado e multiprofissional, a
proposta assumiu enquanto fundamento o Movimento da Reforma Sanitária para constituir
um sistema com Universalidade, Integralidade e Equidade. Esta lógica incidiu diretamente no
trabalho na Estratégia Saúde da Família, ampliando o escopo das ações na atenção básica e
dos serviços em rede de atenção à saúde. A estruturação em Rede de Atenção à Saúde (RAS)
foi criada por meio da Portaria 4.279 de 30/12/2010 como estratégia para superar a
fragmentação da atenção e da gestão nas Regiões de Saúde e aperfeiçoar o funcionamento
político-institucional do Sistema Único de Saúde (SUS,) com vistas a assegurar ao usuário o
conjunto de ações e serviços que necessita com efetividade e eficiência (BRASIL, 2010).
Decorridos quase duas décadas de sua criação, outros processos precisaram ser
modificados, como a reestruturação curricular dos cursos de graduação em saúde no sentido
de formar profissionais com perfil adequado para o SUS.
Nessa perspectiva de ampliar a visão para o SUS, em 2008, foram criados os
Núcleos de Apoio à Saúde da Família constituído por profissionais experientes em áreas
estratégicas para melhorar a resolutividade da ESF (MORETTI-PIRES, 2012).
Sob a responsabilidade do governo na esfera federal, estadual e municipal, o SUS
passa a ser um sistema com o sentido de um conjunto de unidades, de serviços e ações que
interagem para um fim comum. A atenção básica foi, durante muito tempo, a denominação
adotada no país como um conjunto de ações de saúde que englobam estratégias de
intervenção de promoção da saúde, prevenção de doenças; agravos e atenção curativa
(BRASIL, 2003)
A entrada no sistema de saúde é visualizada nas dimensões: atenção às
necessidades e problemas de saúde da pessoa (não direcionada apenas a enfermidade);
coordenação ou integração dos diferentes níveis de atenção, mediante ações combinadas na
resolução de problemas mais comuns da comunidade, oferecendo serviços de prevenção, cura
e reabilitação; integração da atenção quando existem múltiplos problemas de saúde em
determinados territórios sociais e racionalização do uso de todos os recursos, tanto básicos
como especializados, direcionados para a promoção, manutenção e melhoria da saúde
(STARFIELD, 2012).
Desse modo a rede assistencial da ESF se insere na proposta de superar o modelo
de saúde centrado na doença e em práticas curativas, com o objetivo de reorganizar o
processo de trabalho em saúde na atenção primária; assim como incorporar conceitos e
39
práticas inovadoras, com diferentes tecnologias para responder s necessidades identificadas
nos espaços em que as pessoas manifestam o processo de saúde-doença (ASSIS; JORGE;
FRANCO, 2012).
Para tanto, a horizontalidade, vínculo, autonomia e corresponsabilidade nas ações
junto aos usuários do sistema são princípios que resignificam o papel deste, delegando
importância e responsabilidade ao usuário pela sua própria saúde, diferentemente do sistema
tradicional, cujo enfoque consiste em paciente e passivo nos processos do sistema de saúde.
Dessa forma, a ESF não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos
serviços de saúde: é uma estratégia que possibilita a integração e promove a organização
destas atividades em um território definido (BRASIL, 2007)
A ESF prioriza uma assistência pautada na concepção ampliada de saúde,
atentando para as necessidades humanas e diferenças singulares (VAITSMAN, 1992), sendo
um modelo contra hegemônico ao modelo flexneriano, que valoriza apenas os saberes
oriundos da academia e a dominação do poder do profissional sobre a saúde do paciente, com
ênfase na doença, distanciando-se das dimensões sociais, psicológicas e comportamentais
implicadas na doença (MORETTI-PIRES, 2012).
Ainda sobre a construção do SUS, o controle social exerce grande papel e está
solidamente embasado em um modelo de Gestão Participativa (ACIOLI, 2005), em que o
gestor público no mundo contemporâneo deva utilizar-se de aporte técnico legal que garanta
ao cidadão o exercício de seus direitos fundamentais, mais do que o administrador e político
no sentido clássico (MORETTI-PIRES, 2012).
Na prestação de serviços públicos de saúde, a micropolítica, ou seja, as relações
do cotidiano do serviço refletem-se na organização dos processos de trabalho, na gestão e
produção da saúde, sendo imprescindíveis, em termos de entendimento, para se promover
reais mudanças nas formas de gestão e de se produzir saúde (MERHY, 1997).
O gestor público de saúde tem seu locus de intervenção: a intersubjetividade e a
subjetividade do trabalho em saúde, por ser um tipo de produção que utiliza o aparato
tecnológico próprio, mas também detém um caráter relacional entre os agentes do Estado,
cidadãos e profissionais (MERHY, ONOKO, 1997).
Nesse sentido, indicadores quantitativos são importantes, mas a rede de relações e
como os processos se desenrolam são fundamentais, de forma que a abordagem qualitativa na
avaliação e monitoramento é imprescindível para a Gestão Pública em Saúde (MORETTI-
PIRES, 2012)
40
2.4 GESTÃO DA CLINICA E A SEGURANÇA DO PACIENTE
O termo gestão da clínica provém da governança clínica inglesa e do
gerenciamento do cuidado (managed care) americano. A governança clínica surgiu
inicialmente nas organizações financeiras a partir da governança corporativa. Esta consiste no
conjunto de processos, costumes, políticas, leis, regulamentos e instituições que regulam a
maneira como uma empresa é dirigida, administrada ou controlada. O termo está relacionado
com as relações entre os diversos atores envolvidos (stakeholders) e os objetivos pelos quais a
empresa se orienta (CARVALHO, 2002).
A governança corporativa estendeu-se para os serviços em saúde pela primeira
vez em 1997, sendo instituído pela primeira vez pelo National Health Service (NHS), sistema
inglês de saúde. Nesse contexto, foi criado o National Institute for Clinical Excelllence
(NICE) em 1999 e da Commission for Health Improvement (CHI) em 2000. Ambas são
estruturas que respondem no âmbito nacional inglês para assegurar a melhoria da qualidade e
entendem que a governança clínica é o principal veiculo para a melhoria contínua da
qualidade do cuidado ao paciente (NICHOLLS et al, 2000).
Já a expressão “managed care” foi traduzida de várias maneiras, sendo como
"manejo clínico" a mais comum, assim como também, “atenção gerenciada”. A expressão
americana é muito precisa, porque as duas palavras significavam as características clínicas
principais: em primeiro lugar, a obrigação de “cuidar” e, portanto, o que é melhor para seu
usuário e expõe também sua condição de “gerente”, ou seja, gerenciador de recursos e atende
à necessidade de controle de custos.
Em suma, o managed care entende que o campo da saúde utiliza a integração e a
coordenação, acima de tudo, como artifício para contingenciar a utilização dos serviços pelos
segurados ou evitar que médicos solicitem determinados procedimentos que venham onerar as
seguradoras. Esses procedimentos são utilizados em organizações de managed care por
operadoras de planos de saúde privados dos Estados Unidos, difundidos como instrumento de
organização da atenção para diversos países.
Para Donaldson e Gray (1998), a gestão da clínica foi definida como a estrutura
através da qual as organizações do NHS são responsáveis e responsabilizadas por melhorar a
qualidade de seus serviços de forma contínua e por assegurar elevados padrões de cuidado
através da criação de um ambiente no qual a excelência do cuidado clínico floresça. Para
Nicholls et al (2000), a gestão da clinica permite a mudança cultural no sistema como um
todo, fornecendo os meios para desenvolver uma capacidade organizacional para ofertar
41
cuidado com qualidade assegurada de forma sustentável e responsável (que preste contas).
Acredita-se que o foco é o paciente e que, portanto, deve haver a parceria entre pacientes e
profissionais.
Segundo Buetow e Roland(1999), a gestão da clínica foi concebida como uma
tentativa de vincular abordagens profissionais da avaliação da qualidade e da auditoria clínica,
com abordagens gerenciais de garantia de qualidade e de sua melhoria. Seu foco seria a
melhoria da qualidade clínica, em que não diz respeito apenas aos indivíduos, mas a
organização como um todo. Dessa forma se faz necessário uma estratégia abrangente,
incluindo métodos de melhoria da qualidade, auditoria e gestão do risco ligados diretamente à
programas de desenvolvimento profissional.
Apesar da gestão da clínica ser marcada por uma forte regulação externa, no
modelo inglês, oferece-se aos profissionais uma oportunidade de mostrar que eles podem se
autorregular de maneira consistente com as noções correntes da administração pública de
prestação de contas (BUETOW, ROLAND, 1999).
A gestão da clínica cria um ambiente para uma boa prática clínica, pois acredita
que os cuidados à saúde devem ter homogeneidade e devem ser baseados em evidências. Com
isso, proporcionaria o desenvolvimento pessoal, já que necessitaria que seus profissionais
fossem capacitados para tal.
As organizações também devem se ajustar no que se refere aos seus sistemas,
estrutura e sua cultura organizacional a fim de que possam desenvolver o cuidado com
qualidade pautada nos pressupostos da gestão da clínica. Acredita-se que para o ajuste da
cultura, a liderança seria imprescindível. Assim como também um ajuste no sistema de gestão
do conhecimento através de guidelines disponibilizados através de um sistema de informação
(DONALDSON, GRAY, 1998).
Para Halligan e Donaldson (2001), os atributos para o sucesso da gestão da clínica
seriam, conforme quadro 1 a seguir:
Quadro 1 – Elementos chaves para o sucesso da Gestão da Clínica nas Organizações de
Saúde de acordo com HALLIGAN, DONALDSON, 2001
Elementos para GC Definição do Conceito
Liderança efetiva Criar um ambiente aberto de questionamento permanente e fortalecer o
trabalho em equipe.
Planejamento para a qualidade
É necessário um plano que avalie as necessidades e visão dos usuários,
estabeleça risco clínico, exigências de regulação, competências da
equipe, necessidades de capacitação e uma apreciação realística de
(Continua)
42
desempenho atual com o de similares e padrões de melhor prática. A
tecnologia da informação, educação e treinamento e pesquisa e
desenvolvimento devem estar articuladas com a garantia de qualidade e
melhoria de qualidade.
Centrada no paciente Empoderar o paciente com informações e aumentar sua participação na
gestão do cuidado.
Informação, análise e insight Informação deve ser válida, atualizada e possibilitar insights para ser útil.
Todos alinhados para fazer o certo Equipe deve usar seu pleno potencial. Treinamento e educação
permanentes; a equipe deve se sentir valorizada, deve compartilhar a
discussão sobre o desenvolvimento da GC; necessita ter apropriado
suporte técnico; acesso às melhores evidências para tomar suas decisões
clínicas.
Cultura livre do medo Estimular o exame aberto do erro é uma característica central em
organizações que querem melhorar a qualidade e aprender. Os objetivos
da organização precisam ser consistentes com a meta de melhoria da
segurança, que passa por uma comunicação aberta e não punitiva sobre
os eventos adversos e falhas de segurança.
Bom desenho do serviço Os processos precisam ser redesenhados
Demonstrando o sucesso Habilidade para medir a qualidade: tempo de espera; redução de
desperdício (teste repetidos), taxa de inovação; efetividade da inovação,
tempo para introduzir novos serviços.
Fonte: Adaptado por Margareth Crisóstomo Portela e Sheyla Maria Lemos Lima
Entende-se que o foco da gestão da clínica é a parceria entre o paciente e o
profissional de saúde e sugere que essa relação para ser adequada deve ter como base cinco
componentes: a compreensão sistêmica, o trabalho em equipe, a comunicação, o
pertencimento e a liderança. São princípios em relação às quais é necessário compartilhar
crenças, atitudes, valores e normas de comportamento a fim de ofertar de forma sustentável a
melhoria da qualidade (NICHOLLS et al, 2000).
O NHS propôs o paradigma do templo em que são considerados sete pilares:
clínica efetiva, gerenciamento de risco efetivo, experiência do paciente, comunicação efetiva,
recurso efetivo, estratégia efetiva e aprendizado efetivo. Estes seriam os pilares para a
compreensão sistêmica, trabalho em equipe, comunicação, pertencimento e liderança.
Conforme segue a figura a seguir:
(Continuação)
43
Figura 7 - Paradigma do Templo
Fonte: NICHOLLS et al, 2000.
Para Nicholls et al (2000), a compreensão sistêmica, o trabalho em equipe, a
comunicação, pertencimento e a liderança são considerados como componentes culturais para
a relação profissional- paciente ser efetiva e, portanto, para a governança clínica.
Quadro 2 – Componentes Culturais para Gestão da Clínica.NICHOLLS et al, 2000
Componentes Culturais Definição do Conceito
Compreensão Sistêmica Organização de saúde composta por um conjunto de sistemas
que interagem e interdependem uns dos outros.
Trabalho em equipe
O trabalho em equipe pode também ser descrito como um
conjunto ou grupo de pessoas que se dedicam a realizar uma
tarefa ou determinado trabalho para resolver um problema.
Comunicação
Interdependência no trabalho exige trabalho em equipe e
comunicação lateral dada a natureza do trabalho. Necessidade
de transmissão de informação rápida, acurada e acessível
(inclusive que possibilite a compreensão facilmente).
Pertencimento
Criação de um ambiente de trabalho onde haja a real
participação das equipes, que proporcione suporte para os
profissionais e equipes que são empoderados para resolver
problemas.
Liderança
Tem papel central na criação do sentimento de pertencimento
dos profissionais e equipe, na geração de um ambiente que
estimule o diálogo, na geração de novas ideias, na cooperação
de que o erro é uma oportunidade de aprender.
Fonte: Adaptado por Margareth Crisóstomo Portela e Sheyla Maria Lemos Lima
44
Pode perceber-se que todos estes componentes podem ser considerados atributos
para que a gestão da clínica aconteça. Consequentemente, com sua implantação, o cuidado
tornar-se-ia mais seguro.
No Brasil, Mendes adotou o termo gestão da clínica ao invés de governança
clínica. Para Mendes (2011), a gestão da clínica consiste em:
[...] um conjunto de tecnologias de microgestão da clínica, destinado a prover uma
atenção à saúde de qualidade: centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com base em
evidências científicas; segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos
profissionais de saúde; eficiente, provida com os custos ótimos; oportuna, prestada no
tempo certo; equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; e ofertada de
forma humanizada (MENDES, 2011, p. 639).
Para Mendes (2011), a gestão da clínica, portanto, constitue-se das tecnologias
sanitárias que partem das tecnologias-mãe, as diretrizes clínicas, para, a partir delas,
desenvolver as tecnologias de gestão da condição de saúde, de gestão de caso, de auditoria
clínica e de listas de espera, conforme se vê na Figura 8.
Figura 8 – Tecnologias de microgestão propostas por Mendes (2011)
Fonte: Mendes (2011)
45
Nesse ínterim, Mendes (2011) propõe uma nova clínica, enfatizando o cuidado às
condições crônicas. Entende que para tal, mudanças profundas são necessárias na forma de
prestar atenção à saúde. Admite ainda que o fracasso dos sistemas de saúde fragmentado, no
plano micro, determinou a falência da consulta médica de curta duração. Modificando dessa
forma as interações produtivas entre equipes de saúde proativas e usuários ativos e
informados para obtenção de resultados clínicos efetivos. Mendes (2011) estabelece oito
dimensões para a mudança na atenção à saúde, conforme demonstrado na figura a seguir:
Figura 9 – Dimensões para a mudança na atenção à saúde
Fonte: Mendes (2011)
46
3 PERCURSO METODOLÓGICO
Nesta sessão delimitou-se a proposta investigada por meio das ferramentas
metodológicas utilizadas, a fim de que se consiga compreender os fenômenos relacionados à
segurança do paciente na Atenção Primária de Fortaleza, Ceará, Brasil.
3.1 DESCOBERTA DO PROCESSO INVESTIGATIVO DA PESQUISA AVALIATIVA
QUALITATIVA
Esta pesquisa se caracteriza por uma investigação qualitativa do tipo avaliativa.
De acordo com Santos (2010) no conhecimento pós-moderno, busca-se as
condições de possibilidades da ação humana projetada no mundo a partir de um espaço-
temporal e local, constituindo-se a partir de uma pluralidade metodológica, em que cada
método é uma linguagem e a realidade responde a língua em que é perguntada.
Assim sendo, faz-se necessário apresentar com transparência os conceitos a que o
estudo se reportou, tendo em vista a leitura da realidade a ser investigada pautada nos
conceitos apresentados pelos documentos ministeriais da saúde acerca da segurança do
paciente nos serviços de saúde no encontro aos do SUS na medida em que se for dando o
desenrolar da investigação.
Logo, a abordagem de pesquisa utilizada foi a qualitativa, definida como aquela
que se preocupa com um nível de realidade que não pode ser quantificado, trabalhando com o
universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes que, por sua vez,
correspondem a um espaço mais profundo das relações, dos processos e fenômenos que não
podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis (MINAYO, 2010).
A pesquisa qualitativa considera a subjetividade do pesquisador. Dessa forma, as
intencionalidades e subjetividades de quem processa a pesquisa, assim como também suas
reflexões, atitudes e sentimentos tornam-se dados em si mesmos e constituem material para
interpretação. Consideram a comunicação do pesquisador em campo como parte explícita da
produção de conhecimento, tornando-se parte do processo de pesquisa a subjetividade do
pesquisador e daqueles que estão sendo estudados (FLICK, 2009).
Ainda corroborando com Minayo (2010), a proposição de que a grande vantagem
de utilizar a metodologia qualitativa para avaliação seria a possibilidade da compreensão
aprofundada do fenômeno, capaz de refleti-lo em suas múltiplas dimensões, em detrimento
das generalizações.
47
No que tange à avaliação qualitativa, ela corresponde a análise das dimensões que
escapam aos indicadores e expressões numéricas. Essa análise se volta para a produção
subjetiva que permeia as práticas em saúde inscritas nos programas e serviços, repercutindo
diretamente na natureza do material a ser levantado e produzido, o qual não pode se restringir
a instrumentos estruturados que conduzam a respostas exclusivamente numéricas (BOSI,
UCHIMURA, 2006). Estudos avaliativos voltados à dimensão subjetiva da qualidade se
propõem a desvendar os sentidos dos fenômenos, respeitando sua complexidade, riqueza e
profundidade (UCHIMURA, BOSSI, 2002).
Dessa forma, a avaliação qualitativa foi adequada para o que se propôs buscar
nesta investigação, já que se pretendeu a análise da segurança do paciente na Atenção
Primária de forma a desvendar nuances ainda não desveladas pelos usuários, gestores e
trabalhadores de saúde.
A inclusão de diversos atores envolvidos com o serviço, a consideração de seus
diferentes valores e pontos de vista, bem como a preocupação com a utilização dos resultados
do processo investigativo nos parece divisores de água na constituição de processos
avaliativos participativos (ONOCKO-CAMPOS, FURTADO, 2006).
A abordagem participativa adotada objetiva engajar os atores no processo de
avaliação, visando à sua capacitação e desenvolvimento como foi vislumbrado nessa
investigação (FURTADO, 2001). Por meio do processo investigativo foi possível instigar
seus participantes sobre a temática. Tal abordagem apoia-se no paradigma construtivista, já
que o desenho é aberto à invenção; à obtenção de dados e ao descobrimento; e à análise e à
interpretação. Para o construtivismo, a crítica e a transformação estariam centradas nas metas
de reconstrução dos pontos de vista dos implicados no que está sendo estudado (SILVA,
1998).
3.2 DESCOBRINDO O CAMPO INVESTIGATIVO DA PESQUISA AVALIATIVA
QUALITATIVA
A pesquisa foi realizada no município de Fortaleza- Ceará, considerada a quinta
maior cidade do país. Possui uma área de 313,8 Km2 e população estimada pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística de 2.374.944 habitantes. Destes, 53,2% são do sexo
feminino e 40,4% encontram-se na faixa etária de 0 a 19 anos e a população acima de 60 anos
de idade corresponde a 7,48% do total (FORTALEZA, 2006). Fortaleza é apontada como a
segunda cidade mais desigual do País (FORTALEZA, 2013). A administração da prefeitura
48
está dividida em Secretarias Regionais (SR) que são sete ao todo (SR I, SR II, SR III, SR IV,
SR V, SR VI e a Regional do Centro) e apresenta seis CORES (Coordenadoria Regional de
Saúde), como demonstrado na Figura 10 seguinte.
Figura 10 – Secretarias Regionais do município de Fortaleza- Ceará- Barsil
Fonte: Conselho Municipal de Saúde de Fortaleza. Fortaleza, 2013.
3.2.1 Sistema Municipal de Saúde
Em Fortaleza, a gestão da saúde é responsável pelos serviços de atenção primária,
secundária e terciária no seu território de abrangência, que compõem a rede regionalizada e
hierarquizada do SUS (FORTALEZA, 2013).
A Secretaria Municipal de Saúde administra uma rede própria de serviços de
saúde e mantém convênio com uma rede de hospitais e clínicas públicas, particulares ou
filantrópicas. A rede própria é formada por 93 Unidades de Atenção Primária à Saúde
(UAPS), dois Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), o Centro de Especialidades
Médicas José de Alencar (CEMJA), duas Farmácias Populares, 14 Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), oito hospitais secundários, um hospital terciário, um de atenção
secundária e terciária e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192). A rede
conveniada é composta por clínicas e hospitais públicos, privados e filantrópicos
credenciados, que prestam serviços de consultas, exames e internações (FORTALEZA, 2013),
como se pode observar na figura a seguir:
49
Figura 11– Organograma da rede de saúde do município de Fortaleza – Ceará
Fonte: Conselho Municipal de Saúde de Fortaleza. Fortaleza, 2013.
50
A Figura 12 mostra a delimitação territorial por regional de saúde. Já o quadro 3 a
seguir, demonstra a descrição do número populacional, o número de UAPS por regional e a
delimitação territorial por cada Secretaria Regional:
Figura 12– Área de cobertura das Secretarias Regionais (SR) do município de
Fortaleza/ CE
Fonte: Conselho Municipal de Saúde de Fortaleza. http://cmsf.sms.fortaleza.ce.gov.br/v1/ Acesso em 22 de
outubro de 2013.
51
Quadro 3– Descrição do quantitativo da população, das UAPS e da delimitação
territorial por Secretaria Regional
Secretaria
Regional
POPULAÇÃO UAPS DELIMITAÇÃO TERRITORIAL
CENTRO 24.775 - Delimita ao Norte, pelas avenidas Historiador
Raimundo Girão, Almirante Barroso e Pessoa Anta,
ruas Adolfo Caminha e Santa Terezinha, e Avenida
Presidente Castelo Branco (Leste - Oeste); ao Leste,
pela Rua João Cordeiro; ao Oeste, pelas avenidas
Filomeno Gomes e Padre Ibiapina; e ao Sul, pela
Avenida Domingos Olímpio e início da Avenida
Antônio Sales.
I 360.000 12 Vila Velha, Jardim Guanabara, Jardim Iracema, Barra
do Ceará, Floresta, Álvaro Weyne, Cristo Redentor,
Ellery, São Gerardo, Monte Castelo, Carlito Pamplona,
Pirambu, Farias Brito, Jacarecanga e Moura Brasil
II 325.058 12 Aldeota, Cais do Porto, Cidade 2000, Cocó, De
Lourdes, Dionísio Torres, Engenheiro Luciano
Calvalcante, Guararapes, Joaquim Távora, Manuel
Dias Branco, Meireles, Mucuripe, Papicu, Praia de
Iracema, Praia do Futuro I e II, Salinas, São João do
Tauape, Varjota, Vicente Pinzon.
III 378.000 16 Amadeu Furtado, Antônio Bezerra, Autran Nunes,
Bonsucesso, Bela Vista, Dom Lustosa, Henrique Jorge,
João XXIII, Jóquei Clube, Olavo Oliveira, Padre
Andrade, Parque Araxá, Pici, Parquelândia, Presidente
Kennedy, Rodolfo Teófilo e Quintino Cunha.
IV 305.000 12 São José Bonifácio, Benfica, Fátima, Jardim América,
Damas, Parreão, Bom Futuro, Vila União, Montese,
Couto Fernandes, Pan Americano, Demócrito Rocha,
Itaoca, Parangaba, Serrinha, Aeroporto, Itaperi, Dendê
e Vila Pery.
V 570.000 20 Conjunto Ceará, Siqueira, Mondubim, Conjunto José
Walter, Granja Lisboa, Granja Portugal, Bom Jardim,
Genibaú, Canindezinho, Vila Manoel Sátiro, Parque
São José, Parque Santa Rosa, Maraponga, Jardim
Cearense, Conjunto Esperança, Presidente Vargas,
Planalto Ayrton Senna e Mondubim.
VI 600.000 20 Aerolândia, Ancuri, Alto da Balança, Barroso, Boa
Vista (unificação do Castelão com Mata Galinha),
Cambeba, Cajazeiras, Cidade dos Funcionários, Coaçu,
Conjunto Palmeiras (parte do Jangurussu), Curió, Dias
Macedo, Edson Queiroz, Guajerú, Jangurussu, Jardim
das Oliveiras, José de Alencar (antigo Alagadiço
Novo), Messejana, Parque Dois Irmãos, Passaré,
Paupina, Parque Manibura, Parque Iracema, Parque
Santa Maria (parte do Ancuri), Pedras, Lagoa
Redonda, Sabiaguaba, São Bento (parte do Paupina) e
Sapiranga. Tem como objetivos garantir a melhoria de
vida aos habitantes e a preservação das potencialidades
naturais da região. Fonte: Secretaria de Saúde de Fortaleza. FORTALEZA, 2013.
52
3.2.2 Estratégia Saúde da Família
A organização do sistema municipal de saúde tem se dado em Fortaleza pelas
redes assistenciais (RAS): Rede Assistencial da Estratégia Saúde da Família; Rede
Assistencial Ambulatorial Especializada; Rede Assistencial da Urgência e Emergência; Rede
Assistencial Hospitalar; Rede Assistencial da Saúde Mental (FORTALEZA, 2007).
A Rede Assistencial da Estratégia Saúde da Família apresenta o Programa Saúde
da Família como eixo estruturante da organização do sistema municipal de saúde. Nesse
sentido, em 2006, trabalhou-se na estruturação dessa rede concluindo a reforma de 77 (setenta
e sete) unidades dispostas nas seis regionais da cidade. Ainda nesse ano, o número de equipes
de trabalho foi ampliado, contabilizando em dezembro de 2006, um total de 304 equipes
cadastradas no Ministério da Saúde, das quais 240 compostas por profissionais médicos.
Nessa data, o município também contava com 196 equipes de saúde bucal, as quais realizaram
no ano de 2006 um total de 465.009 procedimentos (FORTALEZA, 2007).
De acordo com o Plano Diretor de Saúde (2010-2013), pretende-se efetivar a
atenção primária como espaço prioritário de organização do SUS; desenvolver estratégias de
atenção integral tendo como eixo estruturante a Estratégia Saúde da Família; ampliar o acesso
com qualidade, resolutividade e humanização da atenção e promover a participação popular e
a articulação intersetorial com as demais políticas e níveis de complexidade da atenção à
saúde.
Dados mais recentes mostram que a cidade de Fortaleza é considerada a terceira
cidade do Brasil com maior cobertura do Programa Saúde da Família (PSF), entre os
municípios com mais de 1,5 milhão de habitantes, atingindo 35% da população da capital. A
cidade fica atrás apenas de Belo Horizonte, com 75% da cobertura do PSF, e Recife, com
56%. Ainda de acordo com o Data SUS, Fortaleza mais que dobrou nos últimos anos, o
número de Equipes de Estratégia de Saúde da Família (UECE, 2013).
Em 2006, passaram de 101 para 248 equipes completas com médicos,
enfermeiros, dentistas e agentes comunitários de saúde (FORTALEZA, 2013). Entretanto, há
evasão de profissionais, principalmente médicos, ou seja, não possuem uma das categorias
profissionais básicas que deveriam estar nos quadros para serem consideradas completas
(médico, enfermeiro, dentista, auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde).
Atualmente, há 91 Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) com 327
equipes de Saúde da Família completas (372 médicos, 390 enfermeiros, 349 auxiliares de
enfermagem), 62 Equipes de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), 237 Equipes de Saúde
53
Bucal (ESB) completas, 284 dentistas e 243 auxiliares de Saúde Bucal, 2.456 agentes
comunitários de saúde e 12 equipes do NASF (Núcleos de Apoio à Saúde da Família)
compostas por 33 assistentes sociais, 21 fisioterapeutas, 16 psicólogos, 24 farmacêuticos, 10
fonoaudiólogos e 11 terapeutas ocupacionais (SMS, 2014).
Desde 2013, na tentativa de reorganizar e integrar os serviços de saúde por meio
de redes de atenção, Fortaleza está recebendo a consultoria dos técnicos em Saúde Pública,
Eugênio Vilaça e Maria Emi Shimazaki. A consultoria consiste na realização de grupos de
trabalho para discussão de propostas para a organização dos diversos níveis de atenção. São
realizadas visitas técnicas as instituições de saúde pertencentes à rede de saúde.
Dentre as oficinas, realizou-se o grupo de trabalho relativo à Atenção Hospitalar;
promoveram a oficina juntamente com o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) para
análise do novo modelo de gestão nas UAPS; grupos de trabalhos para organização da
Atenção Ambulatorial Especializada a partir de um modelo regionalizado de Atenção à
Saúde; há ainda grupos de trabalho sobre Atenção Primária à Saúde, Prontuário Eletrônico e
Macroprocessos. Além de reuniões com o ISGH e com a comissão de acompanhamento do
contrato de gestão vigente. Assim como também, tutoria sobre os laboratórios nos postos de
saúde (FORTALEZA, 2014).
No que se refere à APS, a consultoria tem como metas: Ampliar a cobertura e a
qualidade da atenção prestada pelas equipes de atenção primária a saúde; Melhorar a
Ambiência das Unidades de Atenção Primária a Saúde (UAPS); Buscar um modelo de gestão
de alto desempenho, tendo como eixo estruturante a Atenção Primária; Olhar para o futuro:
Gestão para Resultados (SMS, 2014).
Para alcançar tais intentos, a Secretaria Municipal de Saúde construiu o mapa
estratégico (SMS, 2014), conforme a seguir.
54
Figura 13– Mapa Estratégico da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza
Fonte: SMS, 2014.
55
Na tentativa de reorganizar os macroprocessos de trabalho, está a implantação da
gestão da clínica „por meio da elaboração e implantação das linhas-guia e protocolos clínicos
com a utilização da tecnologia de gestão de patologia - o que implica a programação por
riscos, o contrato de gestão, o sistema de monitoramento eletrônico, a educação permanente
dos profissionais da atenção primária e de educação em saúde dos usuários e da tecnologia de
auditoria clínica‟ (SMS, 2014).
A seguir, tem-se os elementos que compõe os macroprocessos da atenção primária
à saúde.
Figura 14– Macroprocesso da atenção primária à saúde
Fonte: SMS, 2014
Outra mudança realizada foram as ações de melhoria física nas unidades de saúde
com reforma e ampliação. Frisa-se que nem todas ainda estão sendo reformadas, mas há um
56
cronograma para a realização. Conforme segue a figura a seguir, apresenta-se a situação atual
das reformas e ampliação.
Figura 15 – Situação Atual das Reformas e Ampliação
Fonte: SMS, 2014.
Diante do contexto de mudanças no processo de trabalho nas UAPS, foram
escolhidas pela gestão central, unidades que seriam “unidades-laboratórios” para a
implantação de mudanças nos seus macroprocessos. Portanto, na época da construção do
projeto desta investigação, havia três unidades de saúde nestes moldes e que, portanto, foram
escolhidas. São unidades que possuem apenas Estratégia Saúde da Família e que recebem
com frequência visitas da consultoria e que são acompanhadas quase que diariamente por
tutores de cada secretaria regional. As unidades localizam-se conforme mapa a seguir:
57
Figura 16 – Localização das Unidades da Investigação
Fonte: SMS, 2014.
3.2.3 Estratégias para Inserção no Campo Empírico
Para Minayo (2013), a “Estratégia de Entrada em Campo” consiste na fase
exploratória de campo. Por meio disso, pode-se obter maior proximidade com os participantes
da investigação. O fato da pesquisadora pertencer também aos profissionais da Atenção
Primária, mesmo que não sendo da mesma unidade, favoreceu o vínculo e a confiança, que
são imprescindíveis para o aprofundamento das questões norteadoras. Logo, a receptividade
foi muito boa, não necessitando de maior convencimento para participação dos gestores e
profissionais de saúde. Mesmo assim, respeitou-se a fase exploratória da pesquisa para a
imersão da pesquisadora.
As estratégias para a entrada no campo deram início em agosto e setembro de
2014 e antecederam o período de entrada no campo e se caracterizaram por uma aproximação
na busca de conhecer a realidade de cada UAPS. Foi-se ao campo diversas vezes e a
pesquisadora foi inserida participando da rotina diária de cada unidade, inclusive participando
de momentos dos profissionais com os tutores de cada secretaria regional.
O primeiro contato foi feito com os tutores de cada secretaria regional. Após o
fornecimento de documentos necessários para a coleta propriamente dita e apresentação da
proposta de trabalho, cada tutor enviou uma comunicação interna para cada gestor. Em
seguida, o investigador, juntamente com bolsista, compareceu a cada unidade pessoalmente a
fim de apresentar-se para o gestor local e obter informações sobre localização da unidade.
58
Apreender a realidade, quando o pesquisador está inserido no contexto, foi uma
preocupação sempre presente durante todo o trajeto da investigação. Sendo o objeto
investigado instigante e, considerando que faz refletir sobre o cuidado, a pesquisadora, a fim
de mergulhar na problemática, realizou o estudo atenta ao desenho metodológico, mantendo o
distanciamento necessário para que não interferisse na coleta e prejudicasse a confiabilidade
do material empírico. Apesar de que, segundo Minayo (2010), nenhuma pesquisa é neutra,
compartilhando a pesquisadora desta investigação esse pressuposto.
Em cada uma das unidades exploradas, a realidade social econômica era bem
semelhante: inseridas em comunidades carentes com alto índice de violência. No que se refere
ao processo de trabalho, também havia homogeneidade das ações desenvolvidas.
Durante essa fase, percebeu-se que os trabalhadores de saúde, assim como os
gestores, não conheciam a temática, quando em alguns momentos dificultou para a coleta de
informações. Porém, apesar disso, houve interesse dos colaboradores em contribuir com a
pesquisa. Entretanto, houve certa dificuldade para a participação dos usuários, o que foi
amenizado pela ajuda prestada pelos profissionais de saúde para alocá-los em um ambiente
em que fosse possível a realização da coleta de dados. Para aproximação, os usuários
participantes estavam aguardando consulta do profissional, que previamente já havia aceitado
participar da pesquisa. Isso facilitou a participação deles na discussão.
3.3 COLABORADORES DA INVESTIGAÇÃO
Os sujeitos do estudo foram usuários, profissionais de saúde e gestores das UAPS.
Foram constituídos três grupos de informantes: Grupo A – Trabalhadores de saúde (19
trabalhadores de saúde: quatro médicos, três enfermeiros, três dentistas e nove agentes
comunitários de saúde), obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: trabalhar há, no
mínimo, um ano na UAPS em que estavam locado, pois já participaram do processo de
territorialização e conhecem a realidade de sua área adscrita; Grupo B - Gestores das UAPS
admitidos no último processo de seleção para o referido cargo (três gestores); Grupo C –
Usuários cadastrados e acompanhados (24 usuários) pelos respectivos trabalhadores do Grupo
1 deste estudo (quadro 4)
A divisão dos grupos representantes ocorreu como descritos a seguir:
59
Quadro 4 – Grupos de Colaboradores para o Estudo
GRUPO REPRESENTAÇÃO
A Trabalhadores de saúde pertencentes a ESF
completas que trabalham pelo menos há 1 anos na
UAPS em que está locado.
B Gestores das UAPS admitidos no último processo de
seleção para o referido cargo.
C Usuários cadastrados e acompanhados pelas
respectivas equipes do Grupo 1 deste estudo.
Fonte: Elaborado pelo autor.
Mediante a intencionalidade da pesquisa com os grupos amostrais, foi realizado
um levantamento da população para se conhecer o quantitativo de profissionais, gestores e
usuários existentes no cenário do estudo, apresentado no quadro a seguir.
Quadro 5 – Unidades de Atenção Primária à Saúde do Estudo
SECRETARIA
REGIONAL
UAPS
Número de
profissionais
pertencentes
às equipes
completas
da ESF
População de abrangência
I A 18 17.000 mil pessoas cadastradas
IV B 15 18.088 mil pessoas cadastrados
VI C 12 34.000 mil pessoas cadastradas
TOTAL 45 69.088 mil pessoas cadastradas
Fonte: Secretaria de Saúde de Fortaleza. FORTALEZA, 2013.
Para a coleta qualitativa dos dados foi adotada como ponto de partida uma equipe
completa para cada Secretaria Regional (SR) investigada. No total, foram 19 participantes
para o grupo A (trabalhadores de saúde), três para o grupo B considerada uma boa
representação, tendo em vista que cada UAPS possui apenas um gestor, e 18 participantes
(usuários) para o grupo C.
60
3.4 ESTRATÉGIAS PARA A COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados no período de agosto a dezembro de 2014 e ocorreram
em dois momentos distintos. O primeiro momento constitui-se na fase descritiva para
aproximação com o campo empírico por meio da observação sistemática e não-participante
com registro em diário de campo. No segundo momento da coleta de dados foram utilizadas
as seguintes técnicas: observação sistemática e não-participante, questionário, entrevista
semiestruturada e grupo focal.
No primeiro momento, pretendeu-se descrever por meio de observação a produção
do cuidado dos profissionais de saúde das ESF e gestores das UAPS na atenção à saúde aos
usuários. Esta fase permitiu, ainda, descrever as condições de estrutura física e do ambiente de
trabalho, a comunicação e o trabalho em equipe na atenção ao usuário.
A observação sistemática é a maneira de compreender a realidade de forma
complementar a análise obtida a partir da entrevista, pois permite captar uma realidade
empírica em suas diferentes dimensões, tais como atos, significados e relações (TRIVINOS,
1992). Ocorre por meio da aplicação de um esquema de observação mais ou menos
padronizado (FLICK, 2009), que observou as condições de estrutura física e do ambiente de
trabalho; o pertencimento do usuário; a comunicação entre os profissionais e com o usuário; a
liderança do gestor no processo de produção do cuidado; o trabalho em equipe na atenção ao
usuário e a compreensão sistêmica pelos profissionais e gestores pertencentes a unidade de
atenção a saúde na rede de saúde no SUS.
Complementarmente, foram realizadas observações “não-participantes”, sem
intervenção (FLICK, 2009), durante a exploração do campo e coleta para complementar os
dados, buscando vivenciar os fenômenos relatados nas entrevistas, grupos focais e
documentos, além de estabelecer uma aproximação com o cotidiano do trabalho dos
diferentes sujeitos e conhecer in loco.
Na observação não-participante somente se observam e registram os
acontecimentos em um ambiente real (ARNOULD, WALLENDORF, 1994). As anotações
em diário de campo foram por meio de registro cursivo (contínuo) e uso de palavras-chaves.
Frisa-se que durante a observação não participante houve participação da pesquisadora. Isso
ocorreu devido estar tão inserida no contexto da pesquisa, que muitas vezes a pesquisadora
era questionada frente a situações diversas vivenciadas. Ressalta-se que esta situação não
caracteriza observação participante, já que a mesma exige um método próprio.
61
O segundo momento consistiu-se na fase qualitativa com os colaboradores que
cumpriram os critérios de elegibilidade estabelecidos em cada grupo. O fechamento da
amostra intencional foi feita tecnicamente por saturação teórica, interrompendo-se a captação
de novos participantes quando os dados obtidos forem julgados suficientes para sustentar
empiricamente o desenvolvimento de novas reflexões sobre o tema (GLASER, ST RAUSS,
1967; FONTANELLA, RICAS, TURATO, 2008).
De forma a conhecer o perfil profissional de gestores e profissionais de saúde foi
aplicado um questionário com quesitos sobre a aspectos relacionados a formação
profissional, assim como também, dados socioeconômicos (APENDICE A).
Para os profissionais de saúde e os gestores foram aplicadas entrevista
semiestruturada, cujo roteiro está pautado nos atributos para gestão da clinica direcionado
para a segurança do usuário (APENDICE B). A entrevista é uma técnica que busca abordar
questões subjetivas e objetivas e possibilita a obtenção de informações a partir das falas dos
entrevistados. A estruturação prévia da entrevista que vai caracterizar a “entrevista
semiestruturada” parte de questionamentos e reflexões baseados em teorias e/ou hipóteses
formuladas antes e até mesmo no processo de aplicação do instrumento, o que decorrerá o
aumento da amplitude investigativa (TRIVIÑOS, 1992).
A neutralidade na relação empreendida no processo de aplicação da entrevista é
limitada pelo fato de os sujeitos (pesquisador-entrevistado) estarem inseridos em um mesmo
contexto e, portanto, vivenciam também o espaço onde está focalizada a investigação
(MINAYO, 2013).
Em relação as entrevistas, foi feito previamente um encontro para agendar o
melhor horário possível para sua realização. O local e o horário da entrevista foram definidos
pelos colaboradores.
Em relação aos usuários foi aplicado o grupo focal, que foram realizados em um
ambiente reservado, sem interrupções, com tempo médio de 60 minutos de duração. Foram
feitos 3 grupos focais com usuários e no período previamente combinado com os profissionais
de saúde, já que o grupo focal foi feito antes do atendimento dos usuários com o profissional,
que em um momento anterior já havia participado da pesquisa. Já quanto aos agentes
comunitários de saúde foi realizado um grupo focal no turno da manhã, antes de
encaminharem-se para sua área adscrita com duração de 58 minutos.
Visando abordar questões em maior profundidade, pela interação grupal, cada
grupo focal não pode ser grande, ficando sua dimensão entre 6-12 pessoas e seguirá temas
específicos relacionados ao assunto estudado. O temário do grupo focal foi desenvolvido com
62
temas acerca da segurança que estes recebem na Atenção Primária, na visão dos usuários, as
opiniões e sugestões para o cuidado integral e de qualidade (APÊNDICE C).
Anteriormente ao inicio do grupo focal, foi explicada a importância da
participação dos colaboradores. Reforçou-se que todos os aspectos éticos foram cumpridos,
informando inclusive que as entrevistas serão gravadas e transcritas, garantindo o anonimato
posterior para divulgação dos dados obtidos.
Para Minayo, Souza, Constantino e Santos (2007), a técnica de grupo focal é
bastante utilizada nas pesquisas de avaliação. Os princípios de definição amostral se baseiam
na busca de aprofundamento e compreensão de um grupo social, de uma organização. A partir
desses princípios, o foco se volta para questões acerca de quais serão os grupos a quem e o
que observar. Portanto, foram feitos grupos focais com os usuários.
Após a coleta do material empírico, os dados contidos no material gravado foram
transcritos na íntegra de forma a seguir os passos recomendados para a fase de análise do
material.
Na figura 17 a seguir mostra resumidamente as fases da coleta do material
empírico. Ressalta-se que a divisão apresentada é apenas didática a fim de facilitar a
visualização de cada fase.
Figura 17 - Resumo das Fases da Coleta de Material Empírico
Fonte: Minayo, Souza, Constantino e Santos (2007).
63
3.5 ESTRATÉGIAS PARA A ANÁLISE DO MATERIAL EMPÍRICO
Durante a aproximação no campo, foram realizadas observações do campo
empírico e a descrição das atividades de rotina desenvolvidas nas unidades. Nesta fase
descritiva, para a melhor compreensão de como deve ocorrer o fluxo do atendimento nas
UAPS, foi utilizado o fluxograma analisador construído por Merhy (2002). Este é constituído
a partir de três figuras: a elipse, que representa momentos de entrada e saída; o retângulo,
momentos de ação, e o triângulo de decisão. Esse fluxograma permite analisar o modelo de
atenção de um serviço e consiste em um diagrama simples utilizado com a perspectiva de
desenhar certo modo de um conjunto de processos de trabalho.
Dessa forma, representa uma ferramenta reflexiva para analisar os processos de
trabalho, não apenas descrevê-los. Por meio do fluxograma analisador revelam-se as relações
estabelecidas entre os trabalhadores e destes com os usuários, demonstrando os nós críticos do
processo de trabalho. Pretende-se retratar e revelar áreas de sombra que não estão claras e
explícitas para os trabalhadores e gestores (MERHY el al, 2007).
Para a análise das características sóciodemográficos e laborais foi realizada uma
análise descritiva das variáveis, utilizando escala de razão por estimadores de tendência
central (média e desvio padrão), sendo apresentadas por proporções e porcentagens.
As informações coletadas por meio de entrevistas e atividade grupal, após
transcrição integral das gravações, foram analisadas utilizando a técnica de análise categorial
temática, que utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das
mensagens em três fases: Pré-análise; Exploração do material; Tratamento dos resultados,
inferência e interpretação (BARDIN, 2010).
Para tratamento do material qualitativo, escolheu-se utilizar o software QRS
(Qualitative Solutions Research) NVivo® versão 10.0, doravante escrito como NVivo. O
NVivo é o software mais utilizado em pesquisas qualitativas (30%), seguida pelo software
Atlas (26%) e do MaxQDA (9%). Seu uso está bem demonstrado por sua facilidade e
contribuição para a investigação (PINTO et al, 2014).
Devido a grande quantidade de material empírico obtido, o software foi uma
ferramenta computacional de suporte para organização dos dados coletados por meio da
codificação, tratamento, armazenamento e gerenciamento do material coletado, facilitando
dessa forma o processo de análise por meio da criação de códigos, determinação de categorias
analíticas e suas relações (SAMPAIO, 2014). Ressalta-se que o software não realiza análise,
64
sendo esse processo feito pela pesquisadora. O software limitou-se a organização dos dados, o
que facilitou a análise do material empírico.
Para a análise seguiu-se as seguintes etapas como demonstrado a seguir.
Figura 18– Fases da análise do material empírico
Fonte: Minayo, Souza, Constantino e Santos (2007).
A etapa de Pré-Análise iniciou-se com a transcrição dos áudios gravados durante
os grupos focais e entrevistas. Por meio do recurso computacional, importação de fonte, os
dados foram transportados para o software NVivo, gerando um banco de dados para
organização e codificação do material empírico.
Após este procedimento, iniciou-se a etapa seguinte, Exploração do Material.
Nessa fase, por meio da leitura flutuante e exaustiva pode apreender as ideias centrais e
relevantes para sua codificação e categorização. A codificação compreendeu a escolha de
unidades de registro, a seleção de regras de contagem e a escolha de categorias. Unidade de
registro (UR) é a unidade de significação a codificar, a qual pode ser o tema, palavra ou frase.
A frequência com que aparece uma UR denota importância. Já como Unidade de Contexto
(UC) é considerada o pano de fundo que dá significado à unidade de análise, serve como
unidade de compreensão para codificar a unidade de registro e corresponde ao segmento da
mensagem. É a parte mais ampla do conteúdo analisado e indispensável para decodificação do
material a ser analisado (BARDIN, 2010).
65
Esse processo de recorte textual das unidades de registro e das unidades de
contexto é chamado também de codificação pelo software NVivo, sendo que são organizados
em “nós”, no qual o pesquisador reúne o material em um único lugar de acordo com seus
critérios de análise (QRS INTERNACIONAL, 2013).
A partir da leitura feita do material empírico, designou-se a UR selecionada do
texto para seu devido nó. Dessa forma, se criou a partir dos nós livres, os “nós de árvore”,
conhecidos como temas e subtemas.
É importante ressaltar que algumas subcategorias dentro das categorias foram
emergindo também ao longo do processo de recorte de dados, através dos relatos dos
participantes, numa formulação bottom-up, ou seja, que deriva de baixo para cima, do campo
empírico para o campo teórico (GUERRA, 2006).
Após os dados codificados e devidamente organizados, iniciou-se o tratamento
dos dados. Nesse momento, volta-se atentamente aos marcos conceituais e teóricos
pertinentes à investigação para que se possa inferir e interpretar mediante a articulação do
material empírico coletado e o referencial teórico proposto.
A seguir, apresenta-se um organograma representando a constituição do corpus do
presente estudo:
Figura 19– Constituição do corpus do estudo
Fonte: Elaborado pelo autor.
3.6 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
O projeto foi submetido à análise do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Estadual do Ceara (UECE) e a pesquisa de campo se iniciou após sua aprovação
mediante parecer de aprovação no. 735.550 de 01/08/2014. Os sujeitos entrevistados
66
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICES D, E e F) para sua
participação na pesquisa, atendendo aos princípios éticos, conforme Resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2012).
Em se tratando dos aspectos éticos em pesquisa envolvendo seres humanos,
consta na Resolução 466/12 que “individual ou coletivamente, tenha como participante o ser
humano, em sua totalidade ou partes dele, e o envolva de forma direta ou indireta, incluindo o
manejo de seus dados, informações ou materiais biológicos“ (BRASIL, 2012).
As entrevistas e os grupos focais foram gravados na íntegra com autorização
prévia dos entrevistados. Após gravação, foi colocado à disposição do entrevistado, para que
o mesmo pudesse ouvi-la, e caso desejasse modificar ou acrescentar questões relativas ao seu
depoimento ficasse a vontade para fazê-lo. Dessa forma, foram utilizados letras para
identificar as falas utilizadas. Usou-se “E” para enfermeiros, “M” para médicos, “G” para
gestores, “ACS” para agente comunitário em saúde e “U” para usuário.
Vale salientar, que mesmo após analisados, o material será guardado por cinco
anos, sob responsabilidade do pesquisador para serem utilizadas por outros pesquisadores que
se interessarem sobre o tema em estudo, contanto que seja preservado o anonimato dos
sujeitos.
67
4 ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
4.1 APRESENTANDO OS COLABORADORES DAS PESQUISAS
Os colaboradores deste estudo caracterizam-se como profissionais jovens, com
idade variando entre 20 a 60 anos.
No que se refere ao sexo dos profissionais de saúde e gestores, houve
predominância do sexo feminino, representando 77%. O que corrobora com o PNAD (2008),
que identifica que há uma concentração maior da participação laboral feminina em alguns
setores, em especial, o setor saúde. Dessa forma, decorrente do papel da mulher na sociedade,
há uma injusta divisão social e sexual do trabalho, que acarreta na sobrecarga de trabalho
(BARBOSA et al, 2012).
Quanto ao vínculo empregatício, 47% dos colaboradores apresentavam mais de
um vínculo empregatício. Diante dessa realidade, é válido frisar que estudos relacionados a
segurança do paciente enfatizam que a sobrecarga de trabalho está diretamente relacionada a
ocorrência de erros relacionados ao cuidado. É sabido que os riscos dos profissionais de
cometer erros aumentam em jornadas superiores a 40h semanais, quando em turnos que
excedem 12 horas e/ou quando se submetem a hora extra (ROGERS et al, 2004; HOLDEN et
al, 2011; LIU et al, 2012; NOVARETTI et al, 2014). Olds e Clarke (2010) demonstraram que,
mesmo no caso de horas extras voluntárias, cada período adicional de três horas de trabalho
por semana, passado 40 horas, foi associado com um aumento médio de 3% de erros na
medicação ou dose e de 3% de lesões por punção venosa. Ainda sobre o excesso de trabalho,
segundo Needleman et al (2011), o cuidado de saúde associado a um dimensionamento
inadequado de trabalhadores está associado a aumento de mortalidade de pacientes.
No que se refere à idade, a maioria dos colaboradores da pesquisa é composta por
adultos jovens (71%), prevalecendo a faixa etária entre 30 a 40 anos de idade. Evidenciou-se
ainda que 39% mostraram-se com tempo de formação entre 11 a 15 anos. Devido a isso houve
certa dificuldade para a realização das entrevistas decorrente do desconhecimento da temática.
Ressalta-se que o Programa Nacional de Segurança do Paciente é recente e ainda é
desconhecida por alguns profissionais, principalmente pelos profissionais e gestores na
Atenção Primária à Saúde (APS). Em geral, os colaboradores da pesquisa que conheciam a
temática estavam ligados à instituição hospitalar aonde a temática vinha sendo trabalhada.
68
Atrelada ao desconhecimento da temática, outra problemática existente é a
dificuldade nas matrizes curriculares em integrar saberes de disciplinas diversas que para a
segurança do paciente é uma competência primordial. Percebe-se que a formação dos
trabalhadores, em especial dos profissionais, e gestores em saúde ainda está em transição para
a perspectiva de um modelo mais democrático e adequado para o SUS. Ainda sobre
formação, 71% dos participantes são especialistas em áreas diversas.
Dos colaboradores, 15% apresentam bolsa de incentivo, sendo que 100% destas
bolsas é Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-SAÚDE). Nesta bolsa de
incentivo, as UAPS recebem alunos das universidades. O PET- Saúde consiste em um
programa do governo federal a fim de formar graduandos em saúde de acordo com as
necessidades do SUS por meio de sua inserção na APS, bem como um instrumento de
qualificação em serviço dos profissionais de saúde (BRASIL, 2011). Dessa forma, é possível
troca de saberes entre os trabalhadores de saúde e os graduandos.
Quanto ao tempo que está no serviço, 71% apresentavam entre 6 a 10 anos, destes
93% são funcionários públicos egressos mediante concurso público. A permanência do
profissional de saúde no serviço por períodos prolongados pode favorecer a formação do
vínculo com a comunidade. Segundo Merhy (2009), o vínculo entre profissional e usuário
refletem os momentos de intersecção e do encontro trabalhador-usuário no cotidiano da APS.
Ressalta-se que a permanência desse profissional na unidade de saúde não necessariamente
proporcionará que isso aconteça, já que esses momentos de encontro envolvem interesses
distintos, necessidades diversas e estão relacionadas diretamente com o acolhimento, ou seja,
ouvir o usuário e dar respostas as suas demandas (MERHY, 2009).
Embora para GONÇALVES et al (2014) o vinculo empregatício seja uma
preocupação frequente entre os gestores da APS por sabe-se que sem vínculos empregatícios
estáveis, a rotatividade aumenta (VIEIRA et al, 2004) e prejudica a longitudinalidade e
continuidade na APS, a grande maioria dos profissionais e gestores do estudo são concursados
e sua rotatividade é relativamente baixa.
Foi observado que 78% recebem proventos entre 6 a 20 salários mínimos. O
salário dos profissionais de saúde na APS em Fortaleza é o maior quando comparado a
municípios do estado e até mesmo no país. Segundo Schrader (2012), os participantes de seu
estudo afirmaram que a qualidade do atendimento não deve ser condicionada ao salário que o
trabalhador recebe. Até porque já se sabe que apenas as questões salariais não são
determinantes para a satisfação no trabalho. Herzberg (1975) já considerava o salário como
um fator para evitar a insatisfação, sendo considerado por ele como fator extrínseco à
69
satisfação. Entretanto, o conteúdo do cargo, a natureza das tarefas que o indivíduo executa e
as recompensas ao desempenho profissional são fatores intrínsecos para a satisfação e,
portanto, determinantes para motivação profissional. Salienta- que a 90% dos usuários
apresentam renda mensal de dois salários mínimos, evidenciando-se a grande desigualdade
social.
Ainda sobre o que tange os aspectos salariais, outro aspecto identificado nas
entrevistas realizadas foi a diferença salarial entre as categorias profissionais,
sequencialmente: o médico possui os maiores proventos, o cirurgião-dentista, o enfermeiro e
os gestores.
Vieira et al (2004) também identificou as divergências salariais entre as categorias
profissionais na APS e esse fato, consequentemente, provocaria rivalidades e insegurança.
Como averiguado também por Pinto, Meneses e Villa (2010), as diferenças salariais
comprometem as relações de trabalho e profissionais. Para os médicos, a diferença do salário
com a enfermeira justifica-se pela formação, pela responsabilidade e pela valorização no
mercado de trabalho. Enquanto que para os enfermeiros essa condição é injusta, já que o
enfermeiro tem maior vínculo com a comunidade e a maior parte das atividades
administrativas é de sua responsabilidade (PEDROSA,TELES, 2001).
De fato, o salário é um fator que pode influenciar na satisfação do profissional de
enfermagem. No Brasil, aponta-se que a insatisfação do profissional enfermeiro está
relacionada ao acúmulo de atividades e às escassas perspectivas de obter novos
conhecimentos, prejudicando a qualidade do seu desempenho junto ao usuário, tornando o
cuidado menos seguro (DEL CURA, RODRIGUES, 1999).
Salienta-se que a satisfação profissional é um ponto chave, já que influencia o
comportamento do trabalhador e implica em menos erros no cuidado prestado (LOCKER,
1984).
4.2 EXPLORAÇÃO DO MATERIAL EMPÍRICO COLETADO
Inicialmente, analisou-se a exploração geral do material empírico sem o
aprofundamento para cada classe temática construída. Essa visão geral e panorâmica dos
dados coletados foi feita utilizando os recursos do software NVivo a partir do agrupamento
de todas as codificações características de cada tema de análise, no caso, Produção do
Cuidado na APS e Segurança do Paciente na APS. Com isso, foram obtidos 239 unidades de
registros (UR) relativos a 100% do corpus analisado.
70
Dentre os recursos utilizados, destaca-se a análise de agrupamento que gera um
diagrama de árvore (Dendrograma). A análise de agrupamento é um recurso usado com
frequência em pesquisas quantitativas. Entretanto o software admite que seja utilizado em
pesquisas qualitativas, permitindo o cruzamento entre o conjunto de codificações que compõe
cada classe temática estudada (SANTANA, 2014).
A partir disso, foi possível gerar uma imagem para visualização de semelhanças
de codificação. O outro recurso utilizado foi a consulta de pesquisa de texto que gera uma
árvore de palavras. Por meio de seus galhos é possível visualizar os diferentes contextos em
que a palavra ou frase ocorre. Permite também visualizar o conteúdo das codificações em
busca de tendências nas expressões dos sujeitos da pesquisa (SANTANA, 2014).
A partir desses recursos, as codificações semelhantes se agrupam no mesmo ramo.
Já as codificações não tão semelhantes, se agrupam em ramos mais distantes. Como
observado na Figura 20 a seguir.
Figura 20 – Diagrama de Árvore por agrupamento por similaridade de codificação entre
os temas Segurança do Paciente na APS, Produção do Cuidado e Atributos para a Gestão
da Clínica
Fonte: Santana, 2014).
O diagrama revela que há conceitos semelhantes entre os materiais codificados
das respectivas classes temáticas, Produção do Cuidado e Atributos para a Gestão da
Clínica, visualizado pela proximidade dos ramos. Já a classe temática Segurança do Paciente
na APS apresentou menor relação de similaridade com esses dois temas citados.
A partir disso, pode-se inferir que os atributos, considerados essenciais para que a
gestão da clínica seja possível, apresentam conceitos associados à produção do cuidado
relatados pelos trabalhadores de saúde. Entretanto, percebe-se a similaridade menor desses
temas com a Segurança do Paciente na APS, evidenciando-se a necessidade de retomar essa
temática na APS com ênfase na integração dela com a produção do cuidado. Retoma- se
71
posteriormente esta discussão na seção Segurança do Paciente na APS: Percepções e
conceitos atribuídos pelos usuários, trabalhadores e gestores.
Outro recurso utilizado pelo software NVivo foi a construção do mapa de árvore.
O mapa de árvore permitiu visualizar a comparação entre os nós por número de codificações
(QSR, 2011). Com a utilização da codificação, percebe-se a linha tênue que separa as
investigações quantitativas das investigações qualitativas, já que se pode atribuir valores a
dados qualitativos no momento que é categorizado, permitindo ser visto como quantitativo
(ATIENO, 2009).
As codificações são representadas pelo material empírico selecionado para cada
nó. Com isso, se podem visualizar panoramicamente os nós construídos e o quão foram
representativos por meio do tamanho do quadrado ou retângulos gerados, conforme
apresentado na figura 21.
Figura 21 – Mapa de Árvore por comparação entre os nós por número de informações
codificadas
Fonte: ATIENO, 2009.
Outro recurso para a exploração do material empírico é a visualização por
codificação por nó, no qual se pode visualizar a cobertura percentual de cada fonte, no caso,
os gestores entrevistados, relacionado aos nós construídos. Conforme visto na figura 22, a
seguir.
72
Figura 22 – Cobertura percentual da codificação fornecida pelos gestores por nós
existentes
Fonte: ATIENO, 2009.
O gráfico revela que os gestores detinham maior frequência de informações
codificadas, isto é, unidades de registro, no que se refere visão sistêmica. O gestor,
geralmente, consegue ter dimensão do todo por vivenciar, na sua rotina de trabalho, a
necessidade de compreender como o sistema de saúde se configura já que em muitos
momentos é indagado pelo usuário para a resolução de suas demandas.
Frisa-se que esse dado não necessariamente indica que os gestores tenham de fato
uma compreensão sistêmica da realidade, mas há uma preocupação direta a respeito dela.
Diferentemente dos demais profissionais que muitas vezes têm uma visão fragmentada do
sistema de saúde. Além disso, segundo Andre et al (2014) a visão sistêmica é caracterizada
pelos gestores em seu estudo como uma das competências mais importantes para gestão eficaz
e eficiente.
73
Figura 23– Cobertura percentual da codificação fornecida pelos enfermeiros por nós
existentes
Fonte: Andre et al 2014.
Para os enfermeiros, houve uma maior frequência de unidades de registros
relacionados a precarização do serviço. A precarização do serviço consiste na categoria que
aborda aspectos relacionados a pontos críticos no serviço. Entretanto, foi a categoria
profissional que mais apontou potencialidades para promover a segurança do paciente na
produção do cuidado. Acredita-se que isso decorra por ser o profissional que vivencie mais
diretamente os pontos críticos para o cuidado, tendo que muitas vezes enfrentá-los
diretamente, como visto na figura 23.
Figura 24 – Cobertura percentual da codificação fornecida pelos médicos por nós
existentes
Fonte: Andre et al 2014.
74
Já a categoria profissional médica, apresentou maior quantidade de registro no nó
precarização e gestão autocrática. Observa-se que são capazes de identificar entraves
existentes ao cuidado seguro. Foi interessante perceber que de todos os grupos entrevistados,
os médicos foram quem demostraram menor quantidade de codificação para pertencimento.
Corroborando com os achados de Gonçalves et al (2009), os médicos tiveram
dificuldades em formular sugestões para a melhoria da APS, demonstrado na menor
quantidade de codificação na figura 24.
No que tange ao pertencimento, Kreindler et al (2014) refere a dificuldade que se
tem de engajar esta categoria, de fazer com que se faça parte do processo, principalmente nas
mudanças da organização nos serviços de saúde.
Os resultados da investigação corroboram com o estudo de Ahmed et al (2014),
que ao investigar quais seriam os atributos mais importantes para cuidado seguro na atenção
primária, liderança foi considerada a menos importante para 36% dos entrevistados.
Diferentemente de sua pesquisa feita em nível de atenção secundário, onde os médicos
conseguem desenvolver mais claramente sua liderança direcionada para a segurança do
paciente por meio de atribuições em diretorias clínicas, por exemplo.
Em seus achados, Ahmed et al (2014) remete ainda a necessidade de incentivar os
médicos generalistas a compreenderem seu papel de líder em sua prática na produção do
cuidado, já que estes profissionais são incapazes de reconhecerem como tal, considerando que
muitas vezes a segurança pode ser exercida mais na prática individual ao invés de uma prática
em equipe. Isso está diretamente relacionado a gestão do cuidado.
O consultório é um espaço onde o cuidado também acontece. Deve-se entender
que a primeira dimensão da gestão do cuidado encontra-se na responsabilidade profissional
mediante a postura ética do profissional da forma como concebe o outro (usuário) que
necessita do seu cuidado, a competência com que o profissional opera o seu núcleo de saber, o
que nos remete ao menor ou maior domínio técnico e científico para buscar as melhores
respostas para o problema apresentado pelo usuário e a capacidade de criar um bom vínculo
profissional-usuário (CECÍLIO, 2009).
75
Figura 25– Cobertura percentual da codificação fornecida pelos dentistas por nós
existentes
Fonte: Andre et al 2014.
Já para os dentistas, conforme visualizado na figura 25, houve maior codificação
para a identificação de entraves para o cuidado seguro, assim como também visualizado na
codificação referente aos médicos. Entretanto, conseguiram visualizar potencialidades no
serviço que promovem o cuidado seguro. Araújo e Dimenstein (2006) identificaram que a
precarização do serviço faz com que esta categoria não opte em trabalhar na APS.
A figura 26 ilustra a relação entre as codificações do material empírico. Pode-se
perceber que das dezenove subcategorias, há similaridade de conteúdo entre doze delas.
Apesar de “Risco Clínico”, “Eventos Adversos” e “Risco Profissional” pertencer ao mesmo
encadeamento das dozes categorias similares, houve um distanciamento no que tange a
similaridade com o grupo. Observou-se também que “Produção do Cuidado”, “Atributos da
Gestão da Clínica”, “Entraves” e “Segurança do Paciente na APS” formam um outro grupo
por semelhança de codificação. Conforme a figura ilustra há encadeamento entre todos os
grupos, demonstrando alguma similaridade entre todos eles.
76
Figura 26 - Diagrama de Árvore por agrupamento por similaridade de codificação entre
os temas Produção do Cuidado e Atributos para a Gestão da Clínica e suas categorias e
subcategorias construídas.
Fonte: Araújo e Dimenstein 2006.
4.3 ANÁLISE CATEGORIAL TEMÁTICA DO MATERIAL EMPÍRICO
Por meio da observação e das entrevistas realizadas com profissionais de saúde e
gestores e do grupo focal realizado com agentes comunitários de saúde e os usuários estão
representadas os resultados da análise categorial temática. Foram construídas duas classes
temáticas: Produção do Cuidado na APS e a Segurança do Paciente na APS.
A classe temática Produção do Cuidado na APS abrangeu 179 UR e subdivide-se em
três categorias e sete subcategorias que reúne aspectos relacionados aos atributos para que a
gestão da clínica possa ser efetiva e que estão diretamente relacionados a produção do
cuidado na APS. Além disso, vislumbra os entraves a produção do cuidado seguro (49 UR) ,
assim como também, as potencialidades (21 UR) e as possibilidades para a otimização do
cuidado prestado na perspectiva de quem o faz (trabalhadores de saúde), de quem o recebe
(usuários) e de quem faz a gestão (gestores). Conforme demonstrado na tabela 1 a seguir:
77
Tabela 1 - Distribuição das categorias temáticas, subcategorias e respectivas
frequências da classe temática Produção do Cuidado na APS. N= 179 UR
CLASSE
TEMÁTICA
CATEGORIA
(CODIFICAÇÃO)
Ƒ (%) SUBCATEGORIA
(CODIFICAÇÃO)
Ƒ (%)
I- Produção do
Cuidado na APS
1. Atributos da Gestão da
Clínica (ATGC)
109
(60,8%)
1.1. Comunicação
(ATGCC)
46 (40%)
1.2. Liderança
(ATGCL)
22 (21%)
1.3. Visão Sistêmica
(ATGCVS)
20 (19%)
1.4. Pertencimento
(ATGCP)
12 (11%)
1.5. Trabalho em Equipe
(ATGCTE)
8 (9%)
2. Entraves a Promoção da
Segurança do Paciente
(EPSP)
49
(27,4%)
2.1. Precarização do Serviço
(PCESFEPS)
30 (61 %)
2.2. Gestão Autocrítica
(PCESFEGA)
19 (39%)
3. Potencialidades para a
Promoção da Segurança
do Paciente
(PSP)
21
(11,8%)
------ -----
Fonte: Elaborado pelo autor.
Já a classe temática Segurança do Paciente na APS contempla 60 UR, divididas em 2
categorias e 5 subcategorias. Ainda nesta classe temática, foi possível apreender as
percepções atribuídas à segurança do paciente pelos usuários, trabalhadores e gestores. Por
meio disso, foi possível ampliar a discussão acerca da temática, inclusive, identificando os
riscos e eventos adversos presentes. Conforme demonstrado na tabela 2 a seguir:
Tabela 2- Distribuição das categorias temáticas, subcategorias e respectivas frequências
da classe temática Segurança do Paciente na APS. N= 60 UR
CLASSE
TEMÁTICA
CATEGORIA
(CODIFICAÇÃO)
Ƒ
(%)
SUBCATEGORIA
(CODIFICAÇÃO)
Ƒ (%)
II- Segurança do
Paciente na APS
1.Percepções e conceitos atribuídos
pelos usuários, trabalhadores e
gestores. (SPESFPC)
31
(52%) ----
2. Riscos e Eventos Adversos na
APS: percepção dos trabalhadores,
gestores e usuários. (SPESFREA)
29
(48%) ----
Fonte: Elaborado pelo autor.
78
Os dois temas que emergiram do processo analítico do campo empírico se reporta:
A Produção do Cuidado e sua Interface com a Segurança do Paciente na APS. A discussão
foi a partir do referencial epistemológico sobre os estudos de avaliação na perspectiva
qualitativa e marcos conceituais referentes à segurança do paciente, buscando-se o sentido e
significados do contexto investigado.
O objeto de estudo pressupõe uma interface entre os dois campos temáticos
amplamente discutidos e vistos separadamente pela literatura, tanto no campo teórico, como
no campo prático, sendo que a segurança do paciente é mais frequentemente vista em uma
perspectiva positivista.
Já a produção do cuidado na APS é vista numa perspectiva muitas vezes
distanciada do contexto real de onde ocorre e por quem a faz. Com isso, o objeto do estudo
sugere que há partes comuns entre eles, já que é no processo e no contexto da produção do
cuidado em que “riscos”, “erros” e “eventos adversos” ocorrem. Neste sentido, é
imprescindível minimizar essa dicotomia e integrar estes saberes.
Figura 27- A Produção do Cuidado e sua Interface com a Segurança do Paciente na APS
Fonte: Elaborado pelo autor.
4.4 TEMA I: A PRODUÇÃO DO CUIDADO E SUA INTERFACE COM A SEGURANÇA
DO PACIENTE NA APS
Para a temática investigada, tomaram-se como referencial teórico, os estudos da
segurança do paciente e da gestão da clínica proposta por Mendes (2011), buscando-se
compreender a segurança na Atenção Primária por meio do material empírico coletado.
79
4.4.1 Classe Temática I: Produção do Cuidado na Atenção Primária à Saúde
4.4.1.1 Categoria 1: Atributos para a Gestão da Clínica na APS
Esta categoria possui 109 unidades de registro relacionadas aos atributos que são
essenciais para a gestão da clínica e consequentemente para um cuidado seguro na APS,
sendo eles divididos em 5 subcategorias: comunicação, liderança, visão sistêmica,
pertencimento e trabalho em equipe.
Apesar de estes atributos estarem relacionados, são necessárias análises
específicas de como ocorrem na produção do cuidado na promoção da segurança do paciente.
A seguir, cada subcategoria será discutida à luz da literatura científica pertinente.
4.4.1.1.1 Subcategoria 1.: Comunicação
Segundo Mourão et al, (2009), a comunicação é muito mais que um meio pelo
qual o ser humano fornece informações para persuadir de forma a gerar mudanças de
comportamento, dentro de uma troca de experiências e para ensinar e discutir os mais
variados assuntos. Nesta perspectiva, a comunicação envolve relações interpessoais e,
frequentemente, podem ocorrer problemas, dificuldades e restrições de maneira que a
mensagem enviada não é decodificada corretamente (STEFANELLI, 2005), podendo ainda
ser expressada verbalmente ou não por meio de um olhar, por exemplo. Merhy (2006)
enquadra a comunicação nas tecnologias leves por se tratar das relações na produção do
cuidado vivo.
A não decodificação devida da informação foi observada nas UAPS investigadas.
Isso foi frequentemente observado e, várias vezes, relatados pelos colaboradores da pesquisa.
O que demonstrou o que Coelho e Jorge (2009) já apontavam: a necessidade do treinamento
dos trabalhadores para humanizar o cuidado, promovendo a execução de atividades de
acolhimento pautadas nas tecnologias das relações, tendo em vista a satisfação dos usuários.
Ninguém sabe lhe responder nada, ninguém sabe lhe orientar de nada, a gente fica
perdido [...] aqui não tem comunicação não, é o que eles dizem e ninguém não pode
dizer nada, é voltar, ir pra casa e pronto. (ACS 3, ACS 4, ACS 5, U2, U3)
80
Já está bem documentado que a comunicação entre o usuário e a equipe de saúde
influencia nos resultados sanitários e implica no envolvimento das pessoas na elaboração e
monitoramento do seu plano de cuidado. Além disso, é um critério para avaliar a satisfação do
usuário no cuidado recebido (MENDES, 2011). Percebe-se que o processo de interação entre
usuário e profissional no interior do consultório é adequado. Interessante a inferência obtida
em um dos relatos, quanto ao significado do toque pelo profissional de saúde. Para o usuário a
linguagem não verbal por meio do exame físico ainda é algo importante, como relatado a
seguir.
[comunicação com profissional de saúde] [...] a gente está muito bem assistido, a
gente sai da sala muito bem esclarecida [...] Eu gostei, eles passam muito tempo
perguntando sobre tudo que a gente sente, eles vão examinar direitinho, examinar
pulmão, coração, tudo eu gostei dele mesmo assim [...] (U2, U3, U9, U11)
Para os profissionais de saúde, o processo comunicativo também se revela
adequado. Assim como também foi observado.
[comunicação profissional com usuário] Uma comunicação aberta, nós temos
liberdade de falar, de expor nossas opiniões, às vezes eu não tenho uma resposta
satisfatória, uma solução imediata, mas eu consigo explicar pra ele o que eu posso
fazer naquele momento [...] (D4, E4, M1, E1, D1, M4, E6)
Entretanto, os profissionais de saúde conseguem identificar as limitações na
comunicação, não considerando totalmente satisfatória, demonstrando que o processo
interativo não deve limitar-se ao consultório, mas que outros espaços e meios de comunicar-se
devem ser criados.
Não considero satisfatória [comunicação com usuário] a oportunidade de ter
comunicação com os usuários da sua própria área, pra fortalecer esse vinculo, é só
dentro do consultório... (E6)
Um aspecto que chama atenção é o número de interrupções durante o
atendimento. Durante o período de observação evidenciou-se em uma semana de atendimento
(32 horas/semanal). Destes, 12 horas são para demanda espontânea e 20h para demanda
programada. No entanto, o tempo de interrupções correspondeu a 35 minutos para demanda
programada. Durante o Acolhimento, há mais interrupções proporcionalmente ao tempo
destinado para esta atividade, totalizando 26 minutos. Dessa forma, observou-se que o
profissional em atendimento não conseguia concentrar-se totalmente decorrente do grande
número de interrupções, prejudicando sua comunicação com o usuário. Os profissionais
81
relatam que “[...] tem muita gente que bate na porta só querendo informação, não quer
atendimento” (D1).
Ressalta-se que a comunicação é uma função da APS, sendo um indicador
importante para a qualidade do serviço de saúde prestada pela UAPS (MENDES, 2011).
Entretanto, percebeu-se que a comunicação fora dos consultórios dos profissionais é tensa e
bastante prejudicada. Foi visível a insatisfação dos usuários com o Núcleo de Atendimento ao
Usuário (NAC), conforme relatado a seguir.
[...] naquela janela de vidro como o pessoal que fica lá na porta não é esclarecedor
[..] a questão aqui é NAC, sempre NAC, a confusão sempre é na janela de vidro que
ninguém entende a linguagem deles [...] elas atendem muito mal, aquelas atendente
que ficam lá dentro [...] elas são muito ignorantes, elas não aceitam você dizer nada
[...] aconteceu de eu chegar aqui no NAC e dizer que a doutora não tá e a doutora
passar do meu lado [...] {reclamação junto ao NAC do usuário porque o NAC
marcou consulta errada} [...] e eu tenho culpa? Pra que eu fui dizer isso, ela só faltou
me engolir (U2, U8, U11,U12)
O NAC consiste no local que anteriormente era nomeado de SAME, onde
consultas, exames e marcação para os outros níveis de atenção são realizados.
É possível inferir o distanciamento existente entre os trabalhadores do NAC e os
usuários, longe do acolhimento esperado. Isso fica claro no discurso ao fazer referência à
“janela de vidro”, como barreira para o processo comunicativo e simboliza a frieza percebida
pelo usuário. Ressalta-se que não há vínculo destes trabalhadores com usuários e é
desconhecida a realização de capacitação para aprimorar este vínculo.
Porém, foi observada nesse setor a insatisfação dos profissionais que estão do
“outro lado da janela de vidro” no que se refere à sobrecarga de trabalho, já que as filas são
imensas e há poucos recursos humanos para o atendimento. Além disso, há poucas vagas
ofertadas para o usuário pelo sistema informatizado. Sem contar, que eles também são
vítimas do fluxo inadequado de informações. Percebe-se que algumas vezes as informações
são repassadas equivocadamente, sem uma apuração do que realmente ocorreu, seja falta de
material para realização de exames, seja a ausência de algum profissional da unidade.
Reis et al (2012) frisa que organizações de saúde com uma cultura de segurança
estabelecida se caracterizam pela comunicação fundada na confiança mútua. Com isso,
percebe-se a necessidade de melhorar a comunicação neste nível de atenção no que se refere a
aumentar o nível de confiança. Como demonstrado a seguir.
[...] ele ficou com o meu papel que é da consulta do meu menino, até hoje ele ficou de
ligar e não ligou [....] a gente faz aquela confusão, que é quando alguém grita, alguém
82
briga, aí resolve [...] nunca vi um lugar pra ter mais cavalo que posto de saúde [...] eles
só chegam pra passar alguma informação pra gente usuário quando já tem virado uma
polemica [...] a gente passa a informação e quando chega é totalmente outra [...] (U8,
U9, U11, U12, ACS 1, ACS 3, ACS 5)
Diante deste contexto, isso é preocupante, a demanda não vem sendo atendida,
questiona-se o modelo de saúde ofertado, modelo centrado na doença, longe do que o SUS
preconiza. De acordo com as diretrizes para a implantação das Redes Assistenciais à Saúde
(RAS), a APS é o centro de comunicação, que é considerada sua função na APS (MENDES,
2011). Logo, é preocupante perceber o frequente ruído no processo comunicativo vivenciado
diariamente nas UAPS, relatados pelos usuários do serviço U1 e U7: “ [...] não tem uma
comunicação entre a unidade de saúde com o usuário pra informar [....] se alguém quiser
informação a gente tem que sair atrás [...]”, sinalizando insatisfação dos usuários, que se
apresentam tensos, verificando verdadeiros nós na rede.
Para os gestores, a comunicação foi apontada como uma “ferramenta importante”
(G1, G4, G6) por meio do qual há abertura entre a gestão e os usuários: “a gente tenta receber
todos os usuários para os que vêm fazer alguma solicitação sejam um pedido ” (G1, G4, G6).
Entretanto, foi observado e relatado pelos demais colaboradores da investigação,
limitações na relação interpessoal tanto entre gestores e trabalhadores de saúde, assim como
gestores e usuários.
[gestora da unidade] é uma tendência da unidade inteira evitar essa comunicação,
porque muitas vezes ela gera mais problemas do que soluções [...] (M6, E6, D6).
[...] se a gente chega lá na coordenação pra fazer queixa ou em outro setor qualquer
aqui dentro, ainda fazem questão de dizer que o usuário é barraqueiro, que o usuário
gosta de confusão... (ACS2, ACS4, ACS 12, U13).
“Barraqueiro” na linguagem informal e popular se refere a alguém que cria casos
por qualquer mínima divergência, seja de conceitos ou ações, com outra pessoa por meio de
conflitos expressos verbalmente, com expressões e até mesmo podendo causar danos morais e
físicos. Logo, é crítico o usuário perceber que é encarado dessa maneira, o que vai limitar
ainda mais a comunicação efetiva com os profissionais da UAPS.
Sabe-se que as instituições devem contar com estratégias efetivas de trabalho em
equipe e comunicação para garantir uma assistência segura ao paciente (WATCHER, 2010).
Entretanto, foi perceptível que o trabalho em equipe juntamente a gestão na unidade não é
efetivo. Dessa forma, compromete-se a implantação de uma cultura de segurança do paciente.
Uma estratégia que possibilita o compartilhamento de informações é por meio de
reuniões com trabalhadores de saúde. No período da coleta do material empírico, percebeu-se
83
que estas não ocorriam, o que também foi relatado pelos trabalhadores de saúde. Pelo discurso
de G6:“[...] nós não estamos com um fluxo organizado de reuniões, elas acontecem sempre
em cima de uma necessidade”. Isto demonstra claramente a falta de planejamento das ações, o
que pode muitas vezes impossibilitar ações efetivas para a continuidade do cuidado.
Planejamento é uma competência fundamental para a gestão em saúde.
Infere-se que isso implique na ausência de quórum para que estas reuniões
ocorram, como relatado por G6 “{reunião}[...] duas vezes elas aconteceram mais a última já
foi extremamente esvaziada [...]”. Além disso, foi relatado pelos profissionais que os seus
resultados demonstram sua ineficiência. Atrelado a isso, os trabalhadores de saúde não são
sensibilizados previamente. Foi observado que as reuniões são marcadas subitamente e muitas
vezes já estão programadas atividades, dentre elas, atendimento a população.
Foi observado e relatado pelos trabalhadores de saúde a necessidade de que as
reuniões ocorram sistematicamente e que sejam programadas previamente. No relato de D6 a
seguir, percebe-se essa necessidade: “[...] não tem mais aquelas reuniões que existia
anteriormente, eu sou sincera, sinto falta disso [...]”.
Apesar da angústia percebida entre os trabalhadores, percebe-se que esse
sentimento também é vivenciado pelos gestores. Além disso, os gestores evitam o
enfrentamento junto aos trabalhadores, referindo a dificuldade vivenciada para que as
reuniões aconteçam. Dentre elas, foi citada a seguir por G1: “[...]ter uma reunião é mais
complicado por uma questão de horário, eles estão trabalhando em escalas”.
Há uma percepção de que reunião significa não estar trabalhando, por entender
que trabalho é quando o trabalhador está atuando junto ao usuário no atendimento a saúde.
Reunião é uma estratégia importante na perspectiva de encontro de pessoas que buscam um
mesmo sentido, seja entre gestores, entre trabalhadores e gestores; entre usuários, gestores e
trabalhadores, enfim, entre pessoas que buscam negociar, fazer arranjos rumo a um sentido.
Ressalta-se que os gestores também são “vítimas” e “vilões” desse processo, pois
muitas vezes também não tem como argumentar com os gestores dos outros níveis, recebendo
previamente as determinações do que deve ser feito. No entanto, deixam-se moldar no
processo e não rompem com tais linhas, buscando estratégias e flexibilidade em seu grupo de
trabalho. Sabe-se com isso, que enfrentam dificuldades como comunicar-se junto aos
trabalhadores, como relatado a seguir por M4: “[...] é muito informal, espontâneo, ainda não
tenho participado assim de reuniões”.
As reuniões previamente agendadas seriam uma forma de minimizar conflitos nas
relações interpessoais, que são essenciais para o cuidado seguro.
84
[...] ocorrem mudanças e essas mudanças só são avisadas pra gente depois [...] são
informações que são úteis e elas não são passadas em tempo hábil, elas chegam
praticamente de surpresa (D1)
A reunião é um espaço necessário para planejar e definir estratégias para o
cuidado da população que faz uso do serviço de saúde. Segundo Silva e Trad (2005), a
reunião tem uma função importante enquanto possibilidade dos diversos membros da equipe
conhecer o trabalho do outro e de discussão dos problemas que se apresentam na prática
cotidiana da equipe. As soluções para os problemas identificados são negociadas e se procura
construir consensos.
Embora sempre provisórios, os consensos buscam refletir os interesses dos
profissionais ou ao menos, a opinião da maioria. Entretanto, percebe-se que não há um
interesse de que as reuniões aconteçam a fim de que dessa forma se evite o enfrentamento.
Isso foi observado e relatado algumas vezes pelos profissionais de saúde.
Como enfermeira pertencente à Estratégia Saúde da Família, a pesquisadora
vivencia a dificuldade no que se refere à comunicação na APS. As informações são
desencontradas e muitas vezes implicam diretamente na organização do serviço.
Outro agravante é a falha quanto a sinalização no interior das UAPS. Diante disso,
os usuários se sentem perdidos nas UAPS. Então, há ausência de fluxos, comunicação dúbia
da gestão, de ordem macro e micro, comunicação limitada nas relações entre os grupos de
trabalho, entre as equipes da Estratégia de Saúde da Família.
A produção do cuidado deve ser operada dinâmica e ciclicamente, sob atuação de
vários trabalhadores, numa lógica produtiva determinada macro e micro politicamente na busca de
sentidos que venham ocasionar impacto nas ações de cuidado que desenvolve. Os conceitos
adotados devem dialogar com as ações empreendidas pelos profissionais da saúde, suas
implicações e divergências. A incorporação desses conceitos precisa ser refletida, tendo em vista a
sua potência de utilização em diversos cenários (MERHY, 2002).
No micro espaço das equipes, também há dificuldade no que compete a
elaboração de planos terapêuticos singulares. O plano terapêutico singular incorpora a
interdisciplinaridade que recolhe a contribuição de distintas profissões. O termo “projeto”
sinaliza a discussão prospectiva e não retrospectiva. Já o termo “singular” remete a essência
do projeto terapêutico, buscando-se alcançar o cuidado, a melhoria da qualidade de vida dos
usuários, ampliação do entendimento e apropriação do processo saúde doença (PINTO et al,
2011).
Os gestores apresentam dificuldade em utilizar a comunicação como ferramenta
para agregar esforços. Foi interessante o relato pelo profissional D4 de associar a boa
85
comunicação com a segurança do paciente na APS: “[...] uma boa comunicação pra esse
paciente pra que ele possa tá informado, pra ver se ele vai tá se sentindo seguro naquele
ambiente [...]”.
Diante disso, entende-se que a educação permanente poderia voltar-se para o
acompanhamento dos colaboradores e construir estratégias nas UAPS a fim de que a
comunicação melhorasse. Enquanto isso se houvesse um vínculo entre o espaço acadêmico e
as UAPS para o desenvolvimento dessa competência ainda na formação desses profissionais,
haveria uma forte possibilidade para a promoção de um cuidado mais seguro.
4.4.1.1.2 Subcategoria 2.: Liderança
A liderança é um atributo da gestão em saúde. Gera e aplica energia nas pessoas,
proporciona-lhes uma direção e sincroniza seus esforços. Com efeito, representa o indicador
fundamental do potencial de uma empresa, pois, diferentemente dos resultados financeiros,
que apenas indicam onde a empresa já esteve. Uma forte liderança faz com que uma boa
empresa seja ainda melhor da mesma forma que, com certeza, uma fraca liderança reduz seu
potencial e, com o tempo, o destrói (CHARAN, 2008).
Entretanto, nos achados da presente investigação, os gestores acreditam que suas
funções remetem o de “fornecer condição (G6)” para que o cuidado seja realizado. Não
havendo uma percepção por parte deles ampliada do real papel do líder.
Sabe-se que liderança é um processo de influenciar as atividades de um indivíduo
ou grupo para que um objetivo seja alcançado em uma dada situação (HERSEY,
BLANCHARD, 1986).
Essa habilidade apresenta-se limitada quando o gestor no seu discurso, conforme
visto no depoimento a seguir, refere-se que foi dada autonomia para que um protocolo fosse
elaborado e mesmo assim o documento não foi implementado. Evidenciando-se a dificuldade
do gestor em desempenhar tal competência, já que não basta apenas solicitar, é necessário que
participe ativamente do processo para que ele ocorra. Essa dificuldade pode ser demonstrada a
seguir no relato do gestor (G6): “[...] a gestão te dar total autonomia pra que esse protocolo
seja implementado e providenciar os insumos para que isso aconteça e a coisa não saiu [...]”.
Já se sabe que a ausência de liderança é uma barreira para a promoção de uma
cultura de segurança do paciente (QUES et al, 2010; AHMED et al, 2014; TSUNO,
86
KAWAKAMI, 2015). Já que é por meio da liderança que se podem transformar os sistemas
de prestação de cuidados primários.
Acredita-se que o cuidado centrado no usuário é fundamental na cultura e na
organização da atenção primária. Logo, líderes engajados podem mobilizar recursos,
estrutura organizacional e processos clínicos adequados para que essa mudança ocorra
(McMULLEN et al, 2013).
Ainda para os gestores investigados, são características imprescindíveis para o
desempenho de sua gestão: “fornecer insumos, ter bom senso, elogiar quando necessário,
saber entender e desenvolver a descentralização das ações gerenciais”(G1,G6, G4).
Entretanto, Costa et al (2015) infere que o trabalho do líder na APS exige
articular estratégias institucionais com ênfase na promoção da saúde e na efetivação dos
princípios do SUS, mobilizando atitudes e habilidades em prol do coletivo, trabalhando
sempre no gerenciamento e organização da UAPS na qual atua, harmonizando os recursos
humanos com os recursos materiais que possui para a realização do cuidado. Dessa forma, o
papel do gestor como líder não pode ser observado pela pesquisadora e nem relatado pelos
colaboradores da pesquisa.
Diante dessa realidade, os trabalhadores de saúde esperam que o gestor tenha uma
postura de líder. Para eles, o líder é:
[...] uma pessoa dinâmica, formadora de opinião, que divulga e sabe conduzir o
grupo, motiva, compartilha, escuta opinião, junta e une a equipe, articula as pessoas
por meio do diálogo, ajuda na organização, negocia, postura decisiva e permite que
sejam relatas as necessidades (D1, D4, D6, M1, M1L, M6, ACS 6, ACS 8, E1, E4).
Para a govenança da RAS, uma liderança orientada para a ação cooperativa e para
a comunicação de objetivos e de estratégia é fundamental. A liderança efetiva tem as
seguintes características: é inclusiva, não exclusiva; encoraja a participação de todos na
missão, visão e valores das RAS; desenvolve lideranças em todos os níveis do sistema; avalia
as necessidades das pessoas usuárias das RAS; e desenvolve uma cultura sistêmica que foca
na melhoria contínua do desempenho do sistema para atender a essas necessidades
(MENDES, 2011).
Percebe-se que os trabalhadores têm uma visão ampliada sobre o papel do gestor
para cuidado seguro. Acredita-se que isso se deva ao sofrimento com atitudes inadequadas
que os gestores venham a desempenhar. Dessa forma, promove uma reflexão aprofundada
frente ao estilo de liderança desenvolvida nestas UAPS.
87
Ainda foi relatada pelos profissionais de saúde uma limitação no que se refere ao
papel do líder. Para alguns, o líder é alguem que organiza papéis, remetendo a função de
organização que perpassa ao líder. Entretanto, é importante que o gestor não se reduza apenas
a esta função.
[...] tenho colegas também no meu setor que gostam também de estar liderando,
organizando papéis, trabalhar com a parte burocrática, de estar nesse processo de
organização dos processos de trabalho, organizando eventos [...] (D4)
De fato, ao serem indagados sobre como qualificariam a gestão, tanto os usuários,
quanto os trabalhadores não estão satisfeitos, qualificando até mesmo como “péssima” a
atuação do gestor (U8, U10, U13). Aliado a baixa resolubilidade das demandas dos usuários e
dos trabalhadores de saúde ao gestor, como observado e relatado a seguir: “[...] a gente chega
para fazer uma reclamação na coordenação, ela simplesmente diz: eu não posso fazer nada”
(ACS 6).
Entende-se também que há insufuciência de insumos e falta de autonomia para
decisão em alguns setores estratégicos pelo gestor da UAPS. Setores como NAC, laboratório
e Farmácia estão sobre a coordenação de outro gestor, que não é o mesmo da direção geral. A
descentralização parece interessante. Entretanto, se o gestor desses setores, que são
considerados críticos, na UAPS, não tiver uma postura resolutiva e trabalhar conjuntamente
com o gestor geral da APS haverá dificuldades para resolver as demandas do usuário.
Houve ainda relatos de comportamento opressor pelo gestor, mediante uma
relação difícil e distante (M6, E6, D6, ACS7, E4, M4, D4). Assim como também o
comportamemto de passividade (M2). O que foi constatado no período de observação no
campo empírico.
Foi interessante observar que o profissional enfermeiro é tido como uma possível
liderança nas unidades. A liderança do enfermeiro é vista pelos colaboradores da pesquisa
como alguém que resolve problemas da equipe e dos usuários e está mais sensivél as questões
relacionadas ao gerencimento da equipe. Isto foi relatado pelos colaboradores da pesquisa
também: “[enfermeira] supõe essa liderança junto a equipe, flui muito bem [...] (M1, M2)”.
Acredita-se que isso se deva a sua formação profissional, por possuir no seu
currículo disciplinas relacionadas a gerenciamento, assim como também suas atribuições na
ESF, como coordenação dos agentes comunitários de saúde e da equipe de enfermagem.
Porém, ainda percebe-se que sua atuação limita-se a uma liderança diretiva com ênfase na
supervisão dos liderados. Isso também foi observado na pesquisa de Costa et al (2015). Em
88
estudo recente, a liderança foi apontado como a competência mais importante e mais presente
nos gerentes de enfermagem (FURUKAWA, 2011).
Atualmente, propõe-se um novo tipo de liderança: liderança coaching. A
Liderança Coaching é um novo direcionamento das organizações do setor saúde e inovadora,
sendo oportuno e necessário estudá-la em nossa realidade, por que há poucos estudos a
respeito. A essência do Coaching é o desenvolvimento das competências para alcance das
metas (CARDOSO, RAMOS, D‟INNOCENZO, 2011).
Dessa forma, corrobora-se com Paduzzi (2011) que o papel do gestor na UAPS
está relacionado à construção do compromisso das equipes e dos trabalhadores com o projeto
institucional, estímulo à autonomia das equipes, definição de responsabilidades e
accountability na promoção de mudança da cultura institucional e supervisão externa.
Diante deste complexo contexto, apesar da escolha do gestor se dar por meio de
seleção pública e todos os gestores serem servidores do munícipio, percebe-se a necessidade
de aprimoramento para desempenhar as funções gerenciais. Já que na formação profissional
durante a graduação, ainda é pouco enfatizando e quando enfatizado não é voltado para as
necessidades do SUS. Além disso, capacitações efetivas e aporte para tomada de decisão e
resolução de problemas são fundamentais.
Diante dessa realidade, exigem-se profissionais com competências diferenciadas,
com novos requisitos de qualificação, novos perfis, comportamentos e habilidades
(SIQUEIRA, 2014).
Com isso, houve um processo de reestruturação do setor saúde, o que favoreceu
transformações no ensino a fim de aproximar a formação dos profissionais com a realidade
dos serviços de saúde pública para que se gere uma resposta a sociedade. Logo, a
complexidade do campo de atuação dos profissionais de saúde exige o desenvolvimento de
competências, traduzida em conhecimentos, habilidades e atitude, que possibilitam a atuação
multiprofissional na promoção da saúde.
Essas competências foram definidas nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os
cursos da área da saúde de forma democrática e com participação popular e podem ser
definidas como: atenção à saúde, tomada de decisão, comunicação, liderança administração e
gerenciamento. Os cursos da área da saúde devem desenvolver essas competências em
consonância com seus projetos políticos-pedagógicos (BRASIL, 2001).
4.4.1.1.3 Subcategoria 3: Compreensão Sistêmica
89
A compreensão sistêmica vem se tornando cada vez mais necessária nos
ambientes de produção do cuidado decorrente da complexidade dos sistemas de saúde.
Segundo a concepção de Chechetto e Ming (2012), quando se trabalha „sistema‟, requer a
visão do todo, interação, autonomia, organização e objetivos, a interação complexa entre
componentes e o meio requer a compreensão dos níveis. O „complexo‟ origina-se do
emaranhado de eventos, interações, retroações, incidentes que constituem o mundo dos
fenômenos (MORIN, 2003).
Diante da necessidade de interação no sistema de saúde, Mendes (2001) propôs a
construção das Redes de Atenção à Saúde (RAS) no SUS por meio de uma análise crítica da
fragmentação do sistema público brasileiro e sugeriu a integração dos sistemas de saúde que
articulassem os territórios sanitários, os componentes de integração e a gestão da clínica. Em
seus estudos Mendes relata ainda que a integração dos sistemas melhoram os resultados
clínicos, sanitários e econômicos.
No entanto, no que se refere à integração desse complexo sistema em níveis de
atenção, observou-se em todas as unidades visitadas, o descontentamento da população,
principalmente no que se referiu aos encaminhamentos a outros níveis de atenção, decorrente
da insuficiência de oferta nos serviços nos outros níveis de atenção.
Assim como visto também por Almeida et al (2012), essa insuficiência de oferta é
uma barreira quase instransponível para a coordenação entre os níveis, acarretando sempre
longos tempos de espera e impossibilidade de cuidado oportuno, mesmo que os mecanismos
de integração estejam desenvolvidos. Entretanto, apesar das mudanças no sistema de saúde
municipal, a população ainda não conseguiu sentí-la. O usuário permanece com seu acesso
limitado no serviço especializado, como relatado por U11: “[...] vai para o Gonzaguinha e não
tem também atendimento, eles dizem que o atendimento tem que ser no posto [...]”.
Percebeu-se também que não há uma definição clara para os profissionais que
pertencem aos serviços da rede de atenção sobre o papel desempenhado em cada nível. Com
isso, o usuário permanece sem saber ao certo onde realmente deveria estar. Como é relatado
frequentemente pelos usuários ao chegar ao nível secundário: „não você tem que ir para o
posto‟, „pode lhe atender lá no posto‟[...] eles mandam pra UPA, quando chega na UPA não é
resolvido também, volta para o posto [...] (U8, U9 e U10).
Além do descontentamento vivenciado pelos usuários, os trabalhadores de saúde
também referem-se à dificuldade da APS em coordenar os níveis de atenção, não havendo
nenhum tipo de contato entre estes níveis. Como profissional, a pesquisadora também percebe
90
esta dificuldade em acompanhar o usuário. Esta dificuldade ainda persiste mesmo nas UAPS
que foram reformadas e preconizam o novo modelo da APS para ESF de Fortaleza.
Curiosamente, foi relatado pelos profissionais que a segurança do paciente na
APS pode ser garantida por meio do seguimento/acompanhamento do usuário. Reforça-se que
na literatura internacional, o termo „continuidade‟ tem sido utilizado como sentido semelhante
a „longitudinalidade‟. Entretanto, considerou-se a definição de longitudinalidade como
“relação terapêutica estabelecida entre usuários e profissionais da equipe de APS, que se
traduz no reconhecimento e utilização da unidade básica de saúde como fonte regular de
cuidado ao longo do tempo” (CUNHA, GIOVANELLA, 2011). Já Starfield (2002) considera
a longitudinalidade um atributo central e exclusivo da APS.
Todavia, foi observado que os profissionais não conseguem garantir a
longitudinalidade do cuidado. Isso decorre, principalmente, pela oferta limitada do serviço
especializado e a falta de comunicação com os outros níveis de atenção. Associado a isso, há
uma visão reducionista pelos profissionais frente ao seu papel para assegurar a continuidade
do cuidado. Isso pode ser observado e inferido pelos relatos a seguir.
[...] a maioria dos pacientes que nos procuram eles têm a necessidade de um
atendimento secundário, de um atendimento terciário e muitas vezes eles ficam
soltos porque o sistema não favorece [...] não proporciona o seguimento do seu
tratamento e eles ficam perdidos [...] (M1, M2)
A distorção do papel da APS fica mais evidente neste relato do gestor (G6): “[...]
profissional da atenção secundária ele só sai do plantão quando chega o outro pra render e na
atenção primária ele não tem essa preocupação de passar plantão [...]”, quando o gestor
refere-se à necessidade de “passar plantão”, que remete ao cuidado hospitalar, que diverge do
cuidado a nível primário.
Atrelado a isso, percebe-se a insegurança dos profissionais frente à compressão
limitada dos usuários quanto ao seu fluxo no serviço de saúde. Com isso, entende-se a atitude
dos usuários quando em situações extremas se dirigem a UAPS, pois para o usuário a atenção
primária é resolutiva para ele. Seria talvez a oportunidade de fortalecer seu papel de
coordenador dos níveis subsequentes de atenção.
[usuário alvejado por arma de fogo] [...] ao invés de proceder um serviço de
urgência, terciário, ele procurou o posto [...] uma expectativa de que qualquer coisa
pode ser atendida na unidade de saúde [...] (E6, M1)
91
Infelizmente, a comunicação entre os níveis de atenção é algo tão frágil, que no
decorrer na inserção do campo investigado, marcou-se uma reunião com gestor da atenção
especializada e gestor da atenção primária. Esta reunião teve que ser remarcada por falta de
coro.
Na reunião marcada, os especialistas médicos convidados para discussão não
compareceram. Com isso, foi relatado pelo gestor o prejuízo que tal situação ocasiona
principalmente aos usuários, já que os profissionais da unidade desmarcaram seus
atendimentos. Percebe-se claramente que a comunicação é frágil também no que se refere a
vagas disponíveis no sistema informatizado para o serviço especializado. Isto é, verificou-se
que há serviços especializados que têm a disponibilidade da vaga, mas não são visualizados
no sistema informatizado. Isso denota um erro grave e que limita ainda mais o acesso do
usuário na RAS.
Diante dessa realidade, há uma maior procura pelos usuários do serviço da UAPS
decorrente de suas necessidades não atendidas. Dessa forma, gerou-se um aumento de
consultas não programadas com ênfase no atendimento de emergência, , descaracterizando a
ESF, conforme relatado por M6: “[...] população tá vendo a unidade básica sem muita
diferenciação das unidades de pronto atendimento (UPA) [...]”.
Na consulta programada com o profissional de saúde foi percebido o
desconhecimento dos serviços de atenção da rede por parte dos usuários e pelos profissionais.
Há ainda dificuldade frente a organização dessa demanda, como relatado por M6:
“[...] como eu trabalho também em unidade de pronto atendimento o que acontece é: eu vejo
aqui o que é de lá e vejo lá o que é do posto [...]”.
Ainda mais grave, foi observado a distorção do modelo proposto. A atenção
primária à saúde na perspectiva de sua inserção na rede de atenção com ênfase nas condições
crônicas é o modelo que está se tentando implantar nestas unidades mediante a consultoria do
Dr. Eugenio Vilaça. Entretanto, é notória a distorção observada e relatada:
[modelo de saúde das cronicidades] dentro do próprio sistema existem contradições
na forma como ele é aplicado [...] {atendimento odontológico} os diabéticos e
hipertensos, antigamente existia uma atenção maior, no modelo novo da prefeitura,
os diabéticos foram deixados de fora [...] ( D1, D4)
Percebe-se que há um foco grande voltado para as consultas de curta duração,
onde grande quantidade de usuários é consultada com ênfase nas condições agudas.
Constatou-se ainda que os profissionais de saúde não foram sequer sensibilizados para esta
92
mudança, evidenciando resistência ao mesmo, tendo em vista que desconhecem o modelo
proposto. Como relatado a seguir.
[...] prefeitura preconiza mais o acolhimento do que o PSF [...] essa DEPS acabou,
descaracterizou o PSF e a gente tem feito das tripas o coração pra conseguir um
tempo pra suprir a necessidade dos programas [...] (M2, M6)
Conforme citado nos relatos anteriores, na tentativa de reorganização do fluxo dos
usuários nas UAPS, criou-se o serviço „Acolhimento‟ também conhecido como demanda
espontânea (DEPS) com ênfase na díade queixa-conduta. Neste serviço, o foco são usuários
com queixas agudas e com necessidade imediata de atenção. A DEPS reforça o modelo
médico centrado, por ter seu foco estritamente na doença e na prescrição medicamentosa.
Fato é que se o usuário precisar de um encaminhamento para outro nível de
atenção, ele será direcionado para consultas agendadas, isto é, programadas, acarretando um
prolongamento desta condição. Com isso, pode haver um atraso do diagnóstico. Segundo
Wallis e Dovey (2009), os eventos adversos mais frequentes na APS estão relacionados ao
atraso do diagnóstico (16%). Essa incidência cresce no estudo de Wetzels et al. (2009) para
20%.
Diante da limitação apresentada pelos colaboradores da investigação no que tange
à compreensão sistêmica, há a necessidade de pensar no modelo formador para a Saúde da
Família. Em 1997, Demo já demonstrava o grande nó crítico relacionado a falha dos
especialistas em dar conta das necessidades de saúde dos indivíduos e da limitação dos
generalistas em abordar os pacientes integralmente, “distribuindo” os pacientes aos
especialistas. Não obstante, isso não se limita apenas à formação médica, mas a fragmentação
do indivíduo também pode ser vista nos demais trabalhadores de saúde. Essa reflexão foi
proposta a seguir: “[...] essa postura profissional é uma coisa que a gente precisa pensar na
faculdade, no modelo formador dos nossos recursos humanos [...]” (G6).
Além disso, os gestores também referem limitações na sua gestão local para lidar
com os entraves do sistema. Não havendo autonomia suficiente para transpor as dificuldades.
[...] infelizmente em alguns momentos não está dentro da governabilidade da gente
então, a gente vai ate onde a gente pode [...] vou dar um exemplo: um paciente que
precisa fazer uma tomografia computadorizada, a gente sabe que é um procedimento
de alto custo, um procedimento que é difícil hoje de conseguir no município porque,
todos os problemas que tem na parte especializada, então assim a gente tenta as
vezes, liga para a secretaria, tenta falar com alguém da regulação, envia email para
regulação pedindo que aquele paciente seja priorizado, que o caso dele é de
urgência, a gente tenta esgotar o que a gente pode, mas nem sempre a gente
consegue ter o acesso e o paciente tem que permanecer na fila de espera aguardando
para quando aparecer algum tipo de vaga para ele [...] então isso foge da
93
governabilidade da gente, as vezes é um pouco frustrante porque a gente não
consegue ajudar, mas realmente não consegue resolver tudo 100% (G1).
Logo, a compreensão do todo favorece e amplia a discussão para a qualidade de
atenção prestada, tornando UAPS mais segura para o cuidado.
Entender que A UAPS “não são somente paredes” (D4) não é o suficiente para
transformar a realidade, mas já permite uma reflexão inicial sobre o cuidado integral e seguro.
Na abordagem da produção do cuidado em saúde, há necessidade de olhar o todo
e não somente as partes separadas. A ESF como estratégia facilitadora e estimuladora do
processo de ampliação e consolidação das redes de cuidado em saúde não se traduz em uma
prática linear e pontual, mas se constitui num processo gradual, dinamizada pela integração de
uma visão sistêmica e intermediada pela multiplicidade de relações e interações que
interferem positivamente tanto na atuação dos profissionais de saúde, quanto na dinâmica dos
usuários/famílias (BACKES et al, 2012).
Diante disso, considera-se o papel essencial do acompanhamento do usuário na
RAS, mesmo que haja obstáculos que aparentemente parecem intransponíveis. Isso permite
que o usuário se sinta seguro e evita até certo ponto que sua condição de adoecimento não seja
exacerbada.
4.4.1.1.4 Subcategoria 4.: Pertencimento
Pertencer-se está relacionado ao sentido do sujeito fazer parte de. Para o SUS
(BRASIL, 2009) está relacionado ao “empoderamento” para a construção de um sistema que
contemple ampla participação social e cogestão, estando relacionado com consciência
coletiva. Para tal, entende-se que o cuidado centrado no usuário é capaz de promover isso.
Ao capacitá-lo, permite-se que ele assuma seu cuidado em parceria com o serviço.
Entretanto, observou-se que o usuário não é inserido ativamente neste processo, no qual ainda
prevalecem as decisões clínicas pelos profissionais de saúde. Como pode ser visto, no relato
dos usuários U7 e U10: [solicitação para seguir a terapêutica] „a senhora tem que seguir
assim‟, às vezes é difícil, vou ser sincera [...].
Percebe-se que há resistência pelos usuários em seguir o que foi solicitado.
Mendes (2011) sugere o autocuidado apoiado como estratégia para empoderar os usuários
para autogerenciar sua saúde. Nessa perspectiva, o cuidado seria mais seguro e haveria menos
erros clínicos no seu seguimento e exige uma mudança de postura dos envolvidos. Dessa
forma, o usuário passa a ser protagonista na sua saúde. Neste processo, incluem-se avaliação
94
do estado de saúde, metas a serem alcançadas, elaboração de planos de cuidado, ações para
resolver problemas e monitoramento.
Entretanto, os usuários ao ser indagados sobre participar conjuntamente com
profissional de saúde no seu cuidado, entendem que seu papel é apenas receber o que foi dito,
sem questionar. Conforme relatado por U3, U4, U10, U16, U19: “O médico é que tem que
dizer o que deve ser feito [...]”.
Diante disso, pode-se inferir claramente que ainda não houve avanço na proposta
pelo SUS de ultrapassar o termo „paciente‟ para „usuário‟. Talvez se deva ao processo
histórico no qual a população está inserida. O setor saúde, principalmente na APS, pode
possibilitar a emancipação por meio do autocuidado apoiado, pois sustenta o princípio de que
pessoas portadoras de condições crônicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condição e
necessidade de atenção.
Dessa forma, pode-se inserí-lo e fazê-lo parte do seu cuidado. Ainda segundo
Mendes (2011) o autocuidado efetivo é muito mais que dizer o que o usuário deve fazer, é
desenvolver um sentido de auto-responsabilização sanitária. Já que segundo Freire (1999),
onde há assistencialismo não há responsabilidade, pois não há decisão, revelando passividade
e „domesticação do homem‟. Dessa forma, não há possibilidades de participar de sua própria
recuperação.
Diante dessa preocupação frente a cidadania no processo emancipatório na saúde,
fortalece-se os Conselhos de Saúde por meio da Lei 8142/90 que dispõe sobre a participação
da comunidade na gestão do SUS. Nesta proposta, nas UAPS reformadas, há salas destinadas
para os Conselhos de Saúde Local. Infelizmente, observou-se e foi relatado que são
subutilizados e mal-usados. Foi observado também que a comunidade, os profissionais de
saúde e os trabalhadores não conhecem os seus integrantes:
[...] a gente conseguiu fazer eleição, mas a partir dai, foram agendadas reuniões,
mas sempre esvaziadas, que não foram adiante e pessoas já abandonaram [...] (E4,
G6).
A concepção enraizada na maioria dos trabalhadores de saúde e dos usuários é de
que fazer saúde se resume a medicamentos. Com isso, os profissionais não valorizam o
espaço de diálogo para discussão de assuntos pertinentes para APS e os usuários utilizam esse
espaço como “balcão de reclamação”.
Há ainda aqueles que se recusam a frequentar às reuniões de controle social por
não compreenderem a dimensão política que a UAPS tem de espaço de discussão (CRUZ et
95
al, 2012). Foi observado também que há um sentimento de indiferença também por parte dos
conselheiros de mudar essa realidade. No período de investigação, não houve nenhum contato
deles com os profissionais.
Dessa forma, reflete-se também sobre o papel do Conselho Local em estimular e
promover essa interação maior, tendo em vista que se supõe que tenham consciência social e
política do seu papel na transformação, em especial, da concepção de saúde.
Ainda segundo Cruz et al (2012), a participação nos conselhos permite a
transformação da participação popular nos serviços locais de saúde. Mas infelizmente esse
espaço se mantém fechado e subutilizado.
Freire (1999) acredita que somente será possível mudança por meio da
consciência, organização e participação da população. Essa mudança só pode ocorrer de
baixo para cima.
Portanto, corroborando com a ideia de Groene et al (2010), o empoderamento do
usuário permite constribuiçoes para a gestão da qualidade através do qual ele consegue
expressar suas necessidades, apresenta suas preocupações, elabora estratégias de participação
na tomada de decisão e alcança a ação política, cultural e social para atender suas
necessidades.
Outro aspecto importante é a autorresponsabilidade. Não apenas do usuário frente
a sua saúde por meio do autocuidado apoiado, mas também pelos profissionais de saúde.
Sabe-se que decorrente da cultura hegemônica médico-centrado e hospitalocêntrica, há uma
dificuldade para a produção do cuidado voltado para família e comunidade. Pode-se inferir
que a ausência de reflexão sobre o cuidado produzido e prestado limita ultrapassar esse
modelo, manifestando-se por meio de apatia, como relatado por M2: “[...] eu sou uma pessoa
pacífica, obediente, adoro obedecer, adoro ser mandada e ter chefe”.
Entretanto, observou-se também que há uma mobilização dos profissionais, ainda
que incipiente, na melhoria da qualidade. Mas ainda numa perspectiva reducionista e limitada,
sem organização e planejamento, conforme sugerido por M6, E6, D6: “[...] os próprios
profissionais, que resolveram se juntar para tentar amenizar muitas coisas”.
O sentimento de “pertença” pode ser a mola propulsora para a realização de
mudanças por meio de uma construção coletiva. Entretanto, observou-se que os profissionais
não se sentem fazendo parte e acreditam que os problemas vivenciados não lhe dizem
respeito. O relato do médico (M4) a seguir expressa a gravidade do fato, já que o princípio da
Estratégia da Família é estar inserido no território vivo e dinâmico: “[...] eu ainda não me
considero fazendo parte de uma equipe ainda, me sinto um pouco é excluído”.
96
Para a promoção de um cuidado seguro, isso se torna crítico, pois a mudança para
uma cultura de segurança perpassa o empoderamento, que se acredita vai além do sentimento
de pertença. O empoderamento rompe com as dificuldades e vislumbra mudança para que se
mudem práticas e saberes. O cuidado seguro exige que o indivíduo esteja realmente inserido
no seu contexto laboral por meio de suas atitudes e sentimentos para realizar essa mudança.
Dessa forma, proporcionaria uma cultura de segurança, que influenciaria na qualidade na
assistência prestada (PAESE, SASSO, 2013).
Nessa perspectiva, os achados da investigação corroboram com os achados de
Moretti-Pires (2009) quando os pacientes são percebidos pelos profissionais como pessoas
sem instrução é o conhecimento médico que tem o papel de esclarecê-los, de iluminá-los.
Ainda o autor, defende que a abordagem à saúde é pautada no contexto cultural claramente
desconsiderando o conhecimento do usuário, assim como também a horizontalidade
necessária ao vínculo e à corresponsabilidade entre usuário e profissional, prevalecendo a
visão biomédica pautada na doença (MORETTI-PIRES, 2012).
Atrelada a essas considerações, a gestão do caso, ferramenta para a gestão da
clínica, objetiva que os trabalhadores de saúde advoguem pelo usuário em condição de saúde
complexa, em especial, o portador de evento crônico. O papel de advocacia implica em
defender os interesses do usuário, coordenar o cuidado em toda a rede de atenção à saúde e
empoderá-lo para o autocuidado e para sua autonomia (MENDES, 2011). Com isso, o
cuidado torna-se de qualidade e, consequentemente, seguro. Já que o sentimento de pertença
está diretamente relacionado ao cuidado seguro e de qualidade. Entretanto, observou-se essa
dificuldade no relato dos profissionais a seguir, que diverge do que foi observado.
Observou-se que há um interesse genuíno deles de resolver os problemas dos
usuários. Apesar de que isto nem sempre ocorre e depende do profissional conforme relatado
(D6): “[resolução de problemas dos usuários] [...] tem profissional que já tenta resolver,
outros já ficam mais distantes, indiferentes [....]”, articularam junto aos gestores de NAC e da
própria unidade pelo o que podia ser feito para atender aquela necessidade enfrentada pelo
usuário.
Entende-se que para que se advogue pelo usuário, tanto gestores, como todos os
trabalhadores de saúde, devem ter o sentimento de pertença embutido em si para que
assumam esse papel de gestor de caso. Isto ultrapassa as obrigações profissionais, estando
relacionado com mudança de postura profissional como relatado a seguir.
97
[assumir a responsabilidade junto a população adscrita]..é um processo que a agente
não vai conseguir só com implantação de pops, é uma mudança de postura do
profissional frente a seu papel dentro da equipe...(G6)
Diante disso, o empoderamento permite a consciência social que ultrapassa a
tomada de iniciativa individual de conhecimento e superação de uma realidade em que se
encontra. A redução dos riscos existentes e dos eventos adversos na atenção primária seria
reduzida se todos os envolvidos na produção do cuidado se apropriassem de seu papel. Com
isso, talvez se conseguisse uma mudança radical nos cuidados prestados na APS, algumas
vezes cuidados não tão seguros.
4.4.1.1.5 Subcategoria 5: Trabalho em Equipe
Nas últimas décadas, a qualidade é uma máxima que ampliou a discussão sobre o
cuidado prestado em saúde. Neste contexto, emerge a necessidade da prática interprofissional
para aumentar a eficiência e eficácia na atenção à saúde (PEDUZZI et al, 2011).
A fim de atender essa necessidade urgente, o SUS percebe que fortalecer o
trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade
possibilita a humanização no cuidado (BRASIL, 2008).
O trabalho em equipe representa um processo de relações a serem pensadas pelos
próprios trabalhadores e tem múltiplas possibilidades de significados (VIEGAS, PENA,
2013). Mendes (2011) reforça ainda que a atenção multiprofissional não é apenas um grupo
de pessoas de diferentes categorias profissionais trabalhando juntas. Frequentemente esse
trabalho resume-se à participação de duas categorias profissionais, não havendo o
envolvimento entre todos os membros da equipe, como relatado a seguir pelos profissionais
M1, M2, D1, D6: “[...] o médico e a enfermeira tem mais essa proximidade de tá nos
comunicando e conseguindo fazer o melhor para o paciente [...]”.
A ineficiência do trabalho em equipe tem sido citada com frequência como fator
contribuinte para a ocorrência de eventos adversos. Já foi demonstrada que há maior chance
de ocorrer complicações e morte quando a equipe não interage adequadamente (WEAVER,
DY, ROSEN, 2014). Além disso, na perspectiva da gestão da clínica, a falta dessa interação é
um entrave sério. Cita-se a gestão da condição de saúde no instante em que haverá a
elaboração do plano de cuidado para o usuário. Neste momento é necessário atitudes para o
trabalho em equipe a fim de que esse plano seja realizado de forma a vislumbrar a realidade
do usuário.
98
Observou-se também a baixa interação e ausência de momentos entre os
trabalhadores de saúde para o planejamento das ações de promoção da saúde e até mesmo de
discussão de casos clínicos. Como relatado pela profissional E1: “[...] no que é possível, no
que a gente consegue, a gente planeja juntos, mas nem sempre acontece [...]”.
Entretanto, é possível notar que há uma distorção sobre o real sentido da
finalidade do trabalho em equipe. Muitas vezes confundida com relação interpessoal.
Conforme visto no relata de M2: “[...] a minha equipe a gente trabalha junto há muito tempo e
nós temos uma parceria excelente [...]”.
A boa relação interpessoal é facilitadora desse processo, mas não pode ser vista
unicamente como condição para o trabalho em equipe. Afinal, segundo Mendes (2011) se faz
necessária a criação do espírito de equipe, que implica no compartilhamento de saberes e na
solução de problemas na comunicação, permitindo a otimização das habilidades de cada um.
Mendes (2011) reforça ainda a importância da interação produtiva com ênfase no
cuidado colaborativo:
[...] baseado em evidência e atendendo às necessidades de saúde das pessoas usuárias,
com participação da família e que envolve: a avaliação do estado de saúde; a avaliação
das habilidades e do grau de confiança para o autocuidado; a atenção personalizada e
estruturada em diretrizes clínicas; o plano de cuidado elaborado em conjunto pela
equipe de saúde e pessoa usuária, com metas e instrumentos de solução de problemas
acordados; e o monitoramento ativo e colaborativo do plano de cuidado (MENDES,
2011).
Situando-se que na proposta do cuidado colaborativo na perspectiva do plano de
cuidado, o plano é elaborado não só pela equipe, mas envolve o usuário. A partir disso, há o
estabelecimento de metas a serem cumpridas por todas as partes envolvidas por meio da
gestão colaborativa e centrada na pessoa e na família (MENDES, 2011). Essa proposta
pretende romper com o paradigma da relação de poder que existe na interação entre
trabalhadores de saúde e o usuário.
Assim como visto por Peduzzi et al (2011), em seu estudo sobre a contribuição da
ação gerencial para promover a prática interprofissional, a comunicação é a principal
ferramenta utilizada pelos gestores G1,G4 e G6, mediante relato a seguir : “ [...] o que eu
venho desenvolvendo é mais a comunicação”.
Entretanto, no processo de observação durante a investigação, esta ferramenta não
foi tão utilizada, reforçando a insatisfação dos profissionais referente à relação da equipe com
os gestores. Isso pode ser vislumbrando conforme relato desta gestora (G6): “[...] trabalhar
junto com as equipes de maneira a proporcionar condição pro trabalho delas [...]”.
99
Estranhamente, os gestores apresentaram uma compreensão ampliada no que se
refere ao seu papel para propiciar o trabalho em equipe. Com isso, percebe-se o conflito
existente entre o que se diz e o que de fato ocorre e a compreensão pelo outro do que se esta
fazendo. Apesar dos gestores estarem convictos da promoção do trabalho em equipe, os
trabalhadores não conseguem perceber dessa forma, o que gera conflito e limita a
potencialidade desse trabalho.
Infelizmente, a investigação inferiu que no trabalho em equipe prevalece ainda o
modelo flexneriano/biomédico que reduz e fragmenta o indivíduo e o trabalho em saúde,
evidenciando a sobrecarga de uma categoria específica a fim de que organize o serviço, sem a
participação de todos os envolvidos. Há um destaque maior para a enfermagem neste processo
de organização, segundo relato desta gestora (G6): “[...] a enfermagem é quem acaba tocando
a atenção primária [...].
Diante de tamanha divergência de olhares entre os sujeitos da investigação, deve-
se apoiar uma mudança na cultura das instituições, onde se valorize pessoas, estimule novas
ideias, desenvolvam trabalhos em equipe e haja reconhecimento pessoal(OMS, 2012). O
trabalho em equipe, onde os profissionais estejam envolvidos com o planejamento e ações
conjuntas é uma necessidade para a melhoria da qualidade da assistência prestada, do acesso
integral e da atitude humanizada (TAVARES, QUEIROZ, JORGE, 2006). Sendo
imprescindível pactuações por meio de negociação entre os envolvidos no cuidado para que o
desfecho seja resolutivo. Isto é um aspecto ressaltado pelo profissional médico M6: “[...]
conversar dos problemas, pactuar com os profissionais, escutar a opinião deles, eu acho que o
processo de trabalho nenhum em equipe vai pra frente.”
Os atributos para a gestão da clínica na APS são dispositivos que podem ser
disparados quando os sujeitos se agregam para um mesmo sentido, a forma como se desenvolvem
são arranjos desenvolvidos nas relações entre gestores, trabalhadores e usuários. Esse modo de
atuação leva à construção de autonomia, corresponsabilização no processo terapêutico entre
profissional e usuário, que desenvolve motivação e satisfação no trabalho, devido à visualização
da eficácia e eficiência do trabalho (CAMPOS, 2007).
4.4.1.2 Categoria 2: Entraves na Promoção da Segurança do Paciente
Esta categoria abrange os entraves experimentados diariamente na APS e que
limitam a produção do cuidado pelos trabalhadores de saúde, gerando insatisfação nos
100
usuários. Os entraves estão relacionados à precarização do serviço e a gestão autocrática não
participativa.
4.4.1.2.1 Subcategoria 1.: Precarização do Serviço
O termo precarização do trabalho é apontado como a fragilidade de vínculos
empregatícios existentes para os profissionais de saúde (GONÇALVES et al, 2009).
Entretanto, na presente investigação, os trabalhadores de saúde possuem vínculo estatutário.
Com isso, ampliou-se essa terminologia para precarização do serviço, enfatizando as
condições de trabalho precárias para que o cuidado clínico aconteça com segurança.
Por meio do fluxograma analisador, que serão apresentados e comentados a
seguir, identificaram-se os nós críticos existentes que limitam a produção do cuidado seguro.
Para tal, utilizou-se o fluxograma descritor (Figura 28) utilizado nas UAPS e proposto pelo
Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH), órgão responsável pela gestão da rede de
atenção à saúde municipal.
101
Figura 28 – Fluxograma descritor da UAPS
Fonte: UAPS.
Desta forma, demonstra-se esse fluxograma a partir dos dados obtidos nesta
pesquisa. No primeiro momento retratou-se a entrada do usuário na UAPS e o acesso e não
acesso aos serviços da unidade, conforme pode ser visto na figura 29.
102
Figura 29– Fluxograma analisador referente o acesso do usuário a consultas
programadas
Fonte: UAPS.
Neste contexto, a Política Nacional de Atenção Primária (PNAB) regulamenta que
um dos princípios deste nível de atenção seria a acessibilidade, o que pressupõe uma lógica de
organização do serviço com qualidade e resolubilidade que permite receber e ouvir todas as
pessoas que procuram o serviço (PNAB, 2012). Porém, foi observado e relatado pelos
colaboradores da pesquisa que a qualidade do percurso na rede de atenção é ruim, inacessível
e precária. A dificuldade de uma integração com outros níveis é percebida pelos profissionais,
conforme relatado a seguir.
[...] o paciente pra ir por CEO ele não tem conforto, ele vai volta, até cansar ou não
dar pra ir ou se desinteressa...a gente tinha que ter um vinculo com a unidade
secundária, unidade terciária, devia ter um fluxo estabelecido, de consultas com
especialistas, de procedimentos, de cirurgias, um canal aberto, que você pudesse
entrar em contato com o serviço online. (D1,M2)
O PNAB (2012) também reforça que o acesso deve ser de forma universal e sem
diferenciações excludentes. Entretanto, foi observado e relatado que as UAPS, mesmo
reformadas, ainda apresentam limitações que proporcionam exclusão e desconforto aos
usuários.
103
Em 1978, a declaração de Alma-Ata anunciou uma mudança de paradigma no
cuidado em saúde, enfatizando a equidade em saúde com abordagem centrada no usuário, na
gestão do cuidado e na medicina preventina (OMS, 2012). Entretanto, no que tange a
equidade ainda não se conseguiu níveis de equidade que favorecessem o acesso. Inclusive aos
usuários acamados que estão impossibilitados de ir a UAPS e de serem acompanhados pelos
profissionais de saúde, já que o número de transportes para este serviço é insuficiente.
Mediante relato a seguir dos trabalhadores de saúde ACS 5, ACS 6, E6: “[...] acesso as
cadeirantes é limitado e o local onde usuários esperam são muito quentes [...] [visita
domicilar][...] eles dizem que tem um carro só para não sei quantos postos”.
Já no relato dos usuários, essas barreiras implicam diretamente na continuidade do
cuidado e na resolução da sua condição de saúde. A dificuldade no acesso é evidente no relato
a seguir.
Mandam pra UPA, quando chega na UPA não é resolvido também, volta para o
posto [...] vai para o Gonzaguinha e não tem também atendimento, eles dizem que o
atendimento tem que ser no posto. (U9,U10)
Mediante a essa situação, a (des)organização nas UAPS evidenciada durante a
observação da pesquisa foi latente. As UAPS continuam sem sinalização adequada e sem um
fluxo de informações aos usuários, como visto na figura 29.
As UAPS investigadas são reformadas e possuem nas portas placas indicativas,
porém os usuários relataram a necessidade da sinalização adequada na unidade, tendo em
vista a sua limitação até mesmo na leitura destas placas presentes nas portas dos setores, isso
pode ser constatado mediante relato a seguir de usuários U18, U19: “[sinalização no posto]
ficava organizando dizia „clínico fica aqui, pediatra aqui‟ [...]. Devia ter mais organização,
devia ter outra pessoa pra auxiliar”. Reforça-se que grande parte da clientela que frequenta as
UAPS tem nível educacional baixo com déficits relacionados à leitura.
Ainda no que se refere ao acesso, houve bastante reclamação pelos usuários, que
destacaram barreiras também para agendamento das consultas, conforme pelos usuários
U1,U2, U3,U4,U5, U6, U9: “[...] esse negócio de marcar consulta esse mês ser só daqui a dois
meses, isso não existe, é horrível”.
Para os trabalhadores de saúde, tal situação ocasiona preocupação à continuidade
do cuidado sem uma organização adequada no gerenciamento da agenda do profissional,
como relatado a seguir.
[...] o agendamento ainda é um prazo muito longo [...] a gente tem uma grande
dificuldade com marcação que isso dificulta muito a continuidade desse
atendimento... A agenda do médico passa dias e dias fechada e quando abre, ai vem
todo mundo de uma vez (E6, M1, ACS 2)
104
Uma sugestão apontada na tentativa de minimizar esta situação seria que as
agendas fossem abertas aos usuários paulatinamente:
Tentar abrir a agenda de uma forma a não preencher um espaço tão grande, mas
tentar ir abrindo aos poucos e colocando realmente aqueles que estão necessitando
de uma consulta agendada. (M1)
Decorrente da demora do atendimento foi observado que o usuário, na tentativa de
resolução imediata do seu problema, tenta se direcionar a outros serviços. Dessa forma, o
índice de absenteísmo pelos usuários as consultas programadas é elevado, percebendo-se que
não há gestão adequada do agendamento das consultas. Tal situação faz com que os usuários
cogitem a situação anterior de marcação de consulta, o que demonstra a necessidade de
reorganização desse processo: “[...] muito simples isso de resolver: “A gente faz a fichinha
mesmo, número um, médico tal, a quantidade x e saia distribuindo. Acabou a ficha, pronto, só
no próximo mês [...]” (U12,14,17,18).
Além disso, o setor que é responsável pela gestão da marcação de consultas
programadas, em todas as UAPS investigadas, foi apontado pelo mau atendimento e baixa
resolubilidade, como visto a seguir.
[NAC] não esperou nem ela [usuária] dizer o que é que ela precisava [...]o que eu
tenho contra, é aqui o NAC, o atendimento deixa muito a desejar [...] o que a gente
encontra lá fora [NAC] é que não tem [...] colocaram pessoas inexperientes pra
trabalhar, o pessoal do NAC que não entende nada [...] (U1, U11, ACS 3, ACS4,
U9).
O usuário ao apontar o NAC como „lá fora‟ evidencia o distanciamento dele a
este setor. No relato a seguir esse distanciamento e a dificuldade sentida por ele nesta
expressão: “ [...] tem esses problemas aí, mal atendimento, então por isso não somos bem
recebidos nas micro áreas não [...] NAC precisaria ser muito mais bem preparado [...]”
(ACS7, E6).
Além disso, foi relatado por um trabalhador de saúde a „troca de favores‟ para se
conseguir algo neste setor, que é considerado um setor estratégico na UAPS: “[...] para
conseguir acesso ao NAC, é um conjunto de favor, ela faz por mim eu faço por ela [...]”
(ACS8).
Outro aspecto vislumbrado foi a falta constante de insumos, estando essa condição
relacionada à segurança do paciente: “Sempre oferecer condições de trabalho para o
profissional para que ele possa tá oferecendo um bom serviço de forma segura [...]” (D4).
105
Relatou-se a falta de itens que interferem diretamente na segurança do paciente,
como por exemplo, materiais para higienização das mãos. Conforme pode ser visualizado na
figura 30.
As situações visualizadas no fluxograma também foram relatadas pelos
trabalhadores de saúde:
[...] falta alguns itens como o álcool gel [..]. [falta de papel para envolver a maca] eu
já tive um caso de escabiose em gestante, transmitida por um paciente que eu atendi
antes dela [...] falta água praticamente toda semana, a nossa higienização muitas
vezes é feita com álcool gel, porque não tem agua para lavar as mãos, não tem papel
toalha [...] não tinha material, no posto não tem uma gaze [...]Porque se há quebra de
algum instrumental, de algum equipamento, vai ficar limitado o desenvolvimento
dessa segurança e ate atrapalhar o serviço [...] tem o profissional, tem uma boa
estrutura, mas a logística do material que a gente necessita para realizar o tratamento
tá meio complicado (M2, M4, ACS 1, ACS 2, ACS 5, D1, D4, D6).
Outra situação que gera insegurança no cuidado prestado na APS é o atendimento
a urgências e emergências. Foi observado e relatado que não há suporte de insumos
suficientes e treinamento específico para tal.
[...] existe também uma deficiência ate nessa questão de suporte de emergência [...]
nós temos uma bala de oxigênio aqui, mas não tem a válvula [...] se tivesse o
material, talvez se conte nos dedos quem era o profissional que estaria preparado
para uma situação de emergência. (E6, M6, D6, E1)
106
Figura 30– Fluxograma analisador acesso aos atendimentos específicos da UAPS
Fonte: UAPS.
Um aspecto bastante ressaltado por usuários e que foi observado que gera angústia
e insegurança ao profissional de saúde é a falta de medicamentos na farmácia básica nas
UAPS, o que não garante o seguimento seguro aos usuários: “[..] .não tem o remédio que a
doutora passou pra mim, não tem na farmácia” (U1,U2,U,4,U5,U11, U13,U15,U16).
A ausência de homogeneidade no cuidado ao usuário foi outra situação que
ocasiona insegurança. Frisa-se que para a implantação da gestão da clínica é fundamental que
o cuidado seja guiado por diretrizes clínicas. Apesar dos profissionais de saúde informarem
que utilizam os protocolos clínicos do Ministério da Saúde, observou-se que não condiz com
o que é proposto nestas diretrizes, havendo uma variabilidade de condutas para uma mesma
condição clínica.
107
Protocolo clínico, eu não vejo muito isso aqui, então a gente não tem padronizado
algumas condutas... ...sistematizam de um jeito o atendimento, outros de outro jeito,
torna um pouco confuso o atendimento (M4, M6).
Dessa forma, foi sugerido também que não basta ter protocolos, é essencial que
eles sejam implementados mediante capacitação e treinamento em serviço para que sejam
efetivos, segundo sugestão da profissional de saúde (M6): “Ter protocolos bem estabelecidos,
que esses protocolos sejam respeitados sobre maneira”.
Aliado a isso, a ausência de prontuário integrado aos outros níveis de atenção e os
registros de informações insuficientes e inconsistentes sobre a condição do usuário propicia
um cuidado fragmentado e inseguro, já que é por meio dos dados que a coordenação pela APS
é possível, conforme apresentado na página 31.
Figura 31 – Fluxograma analisador do acesso aos encaminhamentos para os outros
níveis de atenção
Fonte: APS
[...] a falta realmente do prontuário...de fazer relatório, de preencher prontuário, ele
{profissional de saúde} tem dificuldade de acompanhar o paciente... ... a questão do
prontuário eletrônico que dá mais segurança pra tudo... {uso do prontuário
108
eletrônico} tentando sempre colocar as informações necessárias pra um bom
acompanhamento do paciente... (E1, G6, M1, M4)
A ausência do acompanhamento efetivo pelos agentes comunitários de saúde
(ACS) também foi relatado pelos usuários U3: “[...] eu nunca vi o meu [ACS][...] não minha
área não tem[...] agente de saúde aqui não funciona.” Enfatiza-se que o ACS é o elo de
ligação do usuário com a UAPS. Foi observado que os ACS encaram seu acompanhamento
sempre atrelado a „fornecer algo ao usuário‟, havendo uma distorção do seu papel na
comunidade.
O vínculo também com os profissionais de saúde é almejado pelos usuários,
relatando que não ficam satisfeitos quando não têm acesso a sua equipe de saúde, o que é
bastante comum nas UAPS e que é decorrente do desconhecimento de quem é responsável
por marcar as consultas, assim como também do desconhecimento da própria população da
sua área adscrita.
[...] além de tudo isso ainda tem que ficar passando pela a mão de um e outro
profissional [...] as duas vezes que eu me consultei o médico uma vez foi um, outra
vez já foi outro [...] Aqui é tudo por cor e eu nem sei a cor da minha equipe (U1,U2,
U3,U4,U5, U6, U10).
Devido a isso, os usuários referem não se sentirem seguros no cuidado, relatando
que há diferenças nas condutas prestadas: “[...] também não sinto segurança porque eu não
conheço os médicos [...] médica passou vários exames de sangue, inclusive eu nunca nem fiz
aqui, porque eu acho que demora demais” (U3, U4).
Dessa forma, a rotatividade de atendimentos pelos profissionais é usual, já que
dão suporte a equipes que não possuem médicos. Além disso, há equipes com número
superior de microáreas preconizado pelo PNAB. Como consequência da grande quantidade
de microáreas por equipe, há uma população além da capacidade de atendimento pelos
profissionais de saúde. Com isso, há relatos frequentes de sobrecarga de trabalho.
[...] um problema que ainda existe na unidade é porque tem equipe que ainda não
está completa [...] a gente sabe que hoje tem varias áreas que são descobertas, então
isso compromete muito [...] eu acho que precisaria de uma ampliação maior, uma
reorganização da questão da cobertura dos profissionais da área [...] quando
tivermos realmente as equipes completas, vai resolver muita coisa [...] (D6, M1, E6,
M1).
Foi observado que em geral os usuários não sabem a qual equipe pertence. Isto
limita seu acesso ao cuidado em saúde. Os trabalhadores de saúde entendem que tal vínculo é
109
essencial para o cuidado: “[...] saber qual a equipe em que ele tá vinculado pra evitar os
prejuízos de um paciente não ter a continuidade da assistência pelo profissional da sua área
[...]” (E6).
Além disso, com a implantação do serviço do Acolhimento, as queixas de
sobrecarga e insatisfação do trabalho aumentaram bastante, gerando um clima de estresse e de
tensão para todos os envolvidos. Os nós críticos podem ser vistos no fluxograma analisador
na figura 32.
Nesta situação, não há protocolo e é visível a desorganização do serviço,
conforme relatado.
[...] ninguém consegue trabalhar sem parar feito um robô [...] eu acho que é o que
esta sendo o problema maior daqui por conta da grande demanda de atendimentos
[...] o tempo que é dispensado pra esse acolhimento é o que tem que ser repensado
[...] o enfermeiro atende 60 a 80 pessoas [...] uma melhor organização dessa
demanda pra que tanto os profissionais como os usuários se sintam de forma mais
confortável pra direcionar e solucionar os problemas. (D6, E6, M1)
Os usuários percebem essa sobrecarga de trabalho e até sugerem
acompanhamento para esses profissionais de saúde: “tem que ter psicólogo pra esse pessoa”
(U17).
110
Figura 32 - Fluxograma analisador do serviço Acolhimento
Fonte: APS.
111
Referem também que para atuar na APS, o treinamento deve existir. Isso ressalta
que a população também percebe esta necessidade. Os usuários anseiam por treinamentos que
enfatizem a humanização e o acolhimento pela UAPS por todos seus funcionários: “A pessoa
para atender a população tem que ter preparo [...]” (U10).
Essa necessidade também foi sugerida pelos gestores e profissionais de saúde:
[...]deveria ter educação continuada pra eles, deveria ter educação em serviço, uma
orientação mais próxima, ofertados cursos [...] tem que tá trabalhando a questão da
educação permanente [...] para funcionar melhor deveria haver treinamento melhor
com os funcionários [...] a questão da capacitação sempre, especialmente nas
auxiliares da enfermagem. (G1, G4, M4, E1)
Interessante que também foi citada a necessidade de capacitação na área da
Segurança do Paciente para a melhoria do serviço na tentativa de minimizar erros:
[...] capacitação dos profissionais envolvidos para a gente tá melhor conhecendo a
temática {segurança do paciente} e tá aplicando na nossa realidade. Porque se ele
não é bem capacitado, ele vai correr o risco de cometer falhas e erros durante o
atendimento [...] perguntar ao paciente, confirmando nomes, checando realmente a
questão da identificação do paciente pra evitar exatamente esses erros
[...] (E4, G4).
Certamente, a maior problemática na APS é a não superação do paradigma com
ênfase na doença e no atendimento médico. Os profissionais apesar de terem essa percepção,
ainda não conseguiram superá-lo.
[...] fazer com que o paciente se sinta mais a vontade na unidade, não tanto que eles
venham pra cá acreditando que vão encontrar só barreiras e dificuldades, mas que
esse acolhimento seja feito de uma forma esclarecedora, dialogando, explicando pro
paciente [...] (M1).
A situação se torna bastante agravada decorrente da influência política por meio
de legendas partidárias, influenciando o cuidado prestado. Essa situação é sentida pelos
trabalhadores de saúde, o que proporciona um clima institucional tenso e estressante.
[...] se as coisas fossem feitas de uma forma pra ficar, de uma forma fixa, pensando
no futuro e não apenas em 4 anos de gestão, as coisas fluiria de uma forma melhor
[...] (M2).
4.4.1.2.2 Subcategoria 2.: Gestão Autocrática
112
Outro entrave crítico e que dificulta a implantação de uma cultura de segurança
atualmente na APS em Fortaleza, Ceará é a presença da Gestão Autocrática. A gestão
autocrática se configura como modelo de gestão centralizada baseado nos pressupostos da
Administração Clássica proposta por Taylor e Fayol (ALMEIDA,MELO, 2012), no qual as
diretrizes a serem seguidas são determinadas pelo gestor, sem qualquer participação do grupo
(DITTERICH, MOYSÉS, MOYSÉS, 2012).
Diante disso, foi observado claramente que os trabalhadores de saúde, assim como
também os usuários, não participam do que é deliberado na UAPS. Isso foi corroborado pela
ausência de reuniões para que fossem discutidos aspectos relevantes sobre o planejamento de
ações para o cuidado. Assim como também no período observado não houve reuniões com
Conselho Local de Saúde.
Ressalta-se que quando ocorreram reuniões para discutir problemas da UAPS,
não se percebe a necessidade dos profissionais participem, como relatado a seguir: “[...]
alguém lá da gerência dizendo que não havia necessidade [participar de reunião da unidade]
porque era para discutir problemas de organização aqui [...]” (M4).
Nesse sentido, Dussault (1992) afirma que a gestão autoritária não deveria ser
adotada nos serviços públicos de saúde, pois não reconhece o papel central dos profissionais.
Portanto, sua capacidade de promover o comprometimento e envolvimento destes com os
objetivos organizacionais torna-se limitada, afastando-os das atividades que não sejam
eminentemente técnicas, não gerando a sinergia que ocorre quando há participação plena de
todos os atores envolvidos no processo.
Dessa forma, tal situação vai de encontro aos princípios e diretrizes propostos
pelo Plano Nacional da Atenção Básica (PNAB, 2012), no qual determina que sua gestão
deve ser democrática e participativa por meio do trabalho em equipe. Sobre a participação na
tomada de decisão da unidade foi observado a dificuldade de autonomia para o gestor decidir
algo. Isto pode ser confirmado no relato a seguir.
[...] mesmo que seja uma opinião unânime de todos os profissionais, eles [gestão]
não concordam de forma nenhuma [...] todas as opiniões que foram emitidas [para a
gestão] não foram acatadas, não foram escutadas (E4, M1, M6, E6, E1, D1, D6,
ACS2, ACS3, ACS15, ACS19).
Sendo relatada ainda a imposição das ações de saúde e que as diretrizes proviam
do nível central de gestão. A alienação do processo de cuidado é evidente. Com isso, não há
envolvimento dos colaboradores, pois não conseguem agregar valor ao que se quer
implementar, reforçando a pouca resolubilidade das ações propostas.
113
[...] há mudança no protocolo de atendimento, há mudanças em papeladas, em
alguns tipos de normas, de horários, e as vezes nos só temos que nos encaixar, a
gente não tem que opinar [...] É opinião de alguém e pronto, alguém que muitas
vezes não conhece as normas técnicas para ser executados esse trabalho e alguém
que além de não ter o conhecimento da área, não se dispõe a escutar quem tem,
quem tá justificando o porquê disso [...]. (M6, D4)
Infere-se que a falta de resolubilidade deva-se a não participação na elaboração do
planejamento pelos envolvidos diretos: quem faz o protocolo é quem não participa
diretamente do processo. Isto gera nos envolvidos diretos no processo descrédito nos
protocolos nos quais não houve participação direta. Com isso, há pouco envolvimento e pouca
importância dele.
[...] é importante que as decisões sejam tomadas por nós profissionais junto com eles
[gestão] e não eles tomarem decisão e trazer aqui pra dentro e nós sermos apenas
executores do que eles estão pedindo [...] você não é motivado, alguém chega e diz:
„tem que ser assim‟, isso não é motivação, não há como ser motivado um funcionário
dessa forma. (D1, M1, M6, E6, E4, M4)
Os resultados corroboram com os achados de Almeida e Melo (2012), que
evidenciaram a inexistência de espaços de diálogo e participação, a pouca criatividade da
gestão no nível local e a caracterização meramente burocrático-distorcida da prática gestora,
revelando uma gestão centrada na figura do gestor.
[...] nenhuma decisão é compartilhado com os profissionais, não se tem direito de
dar opinião a nada, a decisão chega imposta, muitas vezes nem explicação porque
aquilo esta sendo feita [...] As decisões já vem de cima pra baixo e nós só temos que
acatar. Elas não são discutidas [...] [gestão] existem normalmente ordens, „façam!‟, e
a gente tenta cumprir... (D6, M6, E4, D4)
Percebeu-se ainda que essa situação ocorre desde níveis mais altos para os níveis
mais descendentes, isto é, a não participação da tomada de decisão perpassa dos níveis mais
centrais para níveis regionais e resvala em nível local. Isso pode ser observado e pontuado
pelos gestores locais sobre a dificuldade na sua autonomia frente a tomada de decisão de
assuntos relacionados a UAPS (G1,G6,G4): “[...] a nossa gestão não tem tanta autonomia
[...]”. Tal situação também é percebida pelos profissionais de saúde: “[..] muitas vezes quando
nós vamos dar alguma opinião, a decisão já havia sido tomada antes [...] a maioria dos nossos
processos eles vem de cima, vem da gestão [...]” (D1, M1).
Conforme relatado por trabalhadores de saúde, isso gera impactos diretos no
cuidado prestado. Há um desequilíbrio evidente na saúde mental e física deles. Isso se
manifestou durante a investigação por meio de choro, rispidez e angustia ao relatar situações
vivenciadas.
114
Percebe-se ainda que a falta de autonomia não gerou apenas consequências para
os trabalhadores, mas também para os gestores. Alguns gestores também se manifestaram
com comportamento de sofrimento semelhante aos dos trabalhadores. No relato a seguir,
evidenciou-se a angústia sofrida, tanto para o médico que fez a avaliação de saúde, quanto
para o trabalhador de saúde.
[...] me deparei com duas situações de angústias de funcionário daqui que se dizem
preocupados porque tão passando por problemas e não conseguem tirar férias e tem
medo de perseguição. (M4)
Nesta perspectiva, para que a segurança do paciente seja possível na APS, o
primeiro entrave a ser vencido é a gestão autocrática, livre do medo e com diálogo entre os
envolvidos: “[...] estimular essa cultura de diálogo, entre os profissionais [...]conversa, com
acolhimento dos funcionários, trabalhadores, é tentando ouvir as angustias.” (M4)
Na presente investigação, há relatos que evidenciam o caráter punitivo existente
na APS. Na situação relatada, a profissional mostrou-se satisfeita pelo resultado alcançado, ou
seja, achou justa a demissão do funcionário decorrente do seu erro. Além disso, informou que
não houve discussão sobre o que levou ao erro. Ressalta-se que diante desse relato, fica claro
que não apenas os gestores possuem uma visão punitiva e de medo, mas está imbuído no
profissional de saúde também.
Os últimos casos [entrega errada de medicamentos] que aconteceram as pessoas
responsáveis já foram removidos pra outros locais, aliás, perdeu o emprego [...] as
pessoas que não são concursadas tem medo de perder o emprego [...] (M2, M4)
Diante disso, o primeiro passo para tornar o cuidado seguro é reconhecer os erros
e identificar os riscos para prevenir sua ocorrência. Entretanto, para que isso seja possível, um
clima institucional adequado é fundamental. Diferentemente do que é relatado a seguir.
[...] a gente recebe ordens, a gente recebe pressão, a gente recebe muito mais uma
ação disciplinatória [...] cultura de submissão mesmo, de vigiar, de vigilância, um tá
um vigiando o outro, ficar apontando o dedo, então passa por isso mesmo, de
punição. (D1, E6, M4)
O histórico de punições aos profissionais de saúde frente a ocorrência de erros,
acompanhados frequentemente de exposições públicas, provocando sentimentos de medo e
vergonha contribuem para a manutenção de uma cultura punitiva (MOURA, MAGALHÃES,
2013). O desconforto em falar sobre erro e a forma como é visto pode ser notado no relato a
115
seguir: “[...] eu não tenho como chegar [colega que comete erro] e discutir isso com ele, não
tenho essa abertura [...]” (M2).
Logo, o reconhecimento e a comunicação do erro demonstram a autonomia do
sujeito para agir de maneira responsável e prudente (COLI, ANJOS, PERREIRA, 2010), o
que é dissonante com uma gestão autocrática.
4.4.1.3 Categoria 3.: Potencialidades para a Promoção da Segurança do Paciente
Foi possível apreender que mesmo diante dos entraves existentes, há
potencialidades para promover a segurança do paciente. Nesta categoria, vislumbram-se
aspectos positivos e sugestões apontados pelos colaboradores da pesquisa.
Tanto gestores, trabalhadores de saúde e usuários conseguiram visualizar
aspectos que permitem um cuidado seguro na APS. No que tange a estrutura, foi relatada e
observada a melhoria da ambiência das UAPS, que favoreceu a organização do serviço e
aumentou a estima dos trabalhadores em trabalhar em um local com estrutura mais adequada.
Entretanto, ainda assim o número de consultórios é pequeno em relação ao número de
profissionais e os equipamentos dificultam a ergonomia para os profissionais.
...o posto tá lindo, as paredes estão linda, o estacionamento está grande, as plantas
estão bem aguadas... ficou mais confortável para o usuário, isso é inquestionável...
estrutura no momento foi melhorada em relação ao que era antes, então assim,
favorece claro, que essa assistência seja prestada de uma forma mais organizada...
(U7, D6, E6, E4)
Foi possível perceber que os profissionais convergiram com o que propõe o
Ministério da Saúde (MS) ao associar o ambiente físico como possibilidade para organização
do serviço. De acordo com diretrizes do MS, a ambiência na saúde refere-se ao tratamento
dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais
que deve proporcionar atenção acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2010).
Segundo Baião et al (2014), o conceito de ambiência tem como eixos norteadores
o espaço que visa à confortabilidade, focalizando a privacidade e individualidade dos sujeitos
envolvidos; o espaço que possibilita a produção de subjetividades (encontro de sujeitos); e o
espaço usado como ferramenta facilitadora do processo de trabalho, favorecendo a otimização
de recursos, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo.
Valorizam-se elementos do ambiente que interagem com as pessoas, tais como
cor, cheiro, som, iluminação e morfologia, garantindo conforto aos trabalhadores e usuários.
116
Dessa forma, percebeu-se que a ambiência das unidades de saúde promove
conforto e facilita a organização do serviço. Entretanto, foram sugeridas melhorias para
acessibilidade para deficientes físicos, pois ainda foram relatadas dificuldades por estes
usuários.
Mesmo que ainda não avaliado, outro processo que certamente diminuirá os erros
no que se refere a administração de medicamentos é a prescrição informatizada. Nas unidades
investigadas, essa estratégia é vista como uma potencialidade do serviço: “ [...] a prescrição é
impressa, ele corre menos risco de ter a medicação confundida [...]” (E1).
Foi relatado como ponto positivo entre os médicos o uso do prontuário eletrônico
favorecendo a oportunidade de obter as informações necessárias para o seguimento adequado
do paciente. Lamenta-se que o prontuário não seja integrado em todos os níveis de atenção a
fim de que se fortaleçam os mecanismos de referência e contra referência dos variados níveis
de atenção: “[...] o prontuário digital, informatizado, ele é um ganho excelente”. (E1, M1)
Corroboramos com Crosson et al (2011) ao sugerir em seus resultados que a e-
prescrição auxiliará na mudança da prática clínica e exige recursos suficientes para que essas
mudanças sejam implementadas, principalmente melhorias na infraestrutura de informação
em saúde, permitindo o acompanhamento do usuário : “[...] eu pude ter acesso a esse
acompanhamento dele e, isso favorece muito o seguimento e favorece muito a relação
médico- paciente, que melhorou bastante”. (M1)
Já no que tange ao abastecimento de insumos, percebe-se que há um esforço da
gestão local para suprir os insumos das UAPS a fim de promover a segurança de usuários e
trabalhadores. Entretanto, os gestores relataram que têm dificuldades financeiras para suprir
os insumos relacionados à atenção primária. O abastecimento de insumos na APS em
Fortaleza é de responsabilidade do ISGH. Dessa forma, os gestores por meio de comunicação
interna solicitam o suprimento de insumos para o ISGH, que vem em quantidade insuficiente.
[...] a gente tenta disponibilizar primeiramente para os profissionais os EPI‟s
necessários, para que tanto os profissionais tenham segurança como eles gerem
segurança no atendimento do paciente. (G4, G1, G6)
Outro aspecto para o cuidado seguro se refere à relação terapêutica que o usuário
tem com a equipe de saúde, o que vai influenciar positivamente na recuperação da sua saúde.
Foi observado e relatado pelos usuários que a confiança existe e que se sentem seguros com o
cuidado prestado no interior do consultório pelos profissionais que fazem parte da equipe:
117
“[...] eles são ótimos profissionais eu confio muito neles, tanto a capacidade do médico como
do enfermeiro” (U13).
Para a gestão da clínica, os usuários são a razão de ser. O núcleo central deve ser a
parceria entre usuários e profissionais (NICHOLLS et al, 2000). Dessa forma,
aperfeiçoamentos focados no Acolhimento e em Escuta Qualificada devem ser priorizados a
fim de que a implantação desse modelo seja possível.
Outro aspecto que foi demonstrado é que a parceria entre usuários e profissionais
pode ser fortalecida por meio do reconhecimento da qualificação dos profissionais pelos
usuários no que compete a sua habilidade técnica, conforme foi observado. Ressalta-se que a
confiança favorece o cuidado seguro: “Nós temos médicos bastante competentes [...]
reclamam porque demora a consulta aqui dentro, mas demora porque é uma consulta de
qualidade” (ACS1, U9).
Acredita-se que o cuidado seguro não seja apenas promovido por técnicas bem
desenvolvidas, mas também por uma relação terapêutica, mediada pelo acolhimento e
vínculo, que promova o conforto e o bem-estar de todos os envolvidos.
Nesta perspectiva, o acolhimento pode favorecer a formação do vínculo. Segundo
Coelho e Jorge (2009), o vínculo é uma conquista, não um acontecimento imediato. Quanto
mais apropriado for o vínculo, melhor será o resultado, maior a troca de saberes entre
trabalhadores da saúde e comunidade. Para gestor e profissional de saúde estar há certo
tempo na unidade favoreceu o vínculo entre profissionais, usuários e gestores: “[...] estou
nessa unidade há oito anos, então muitos usuários já me conhecem, já sabem a minha forma
de trabalhar, de agir [...]” (M1).Entretanto, entende- se que esse é um fator facilitador, mas
não determinante para que o vínculo ocorra.
O profissional que se tornou gestor por meio de um processo seletivo tem
facilidade para gerir (quando lotado na mesma unidade que desempenhava anteriormente suas
funções laborais). Isto decorre do bom relacionamento de outrora: “[facilidade para gerenciar]
o fato de eu ser servidor e ser lotada nessa própria unidade.” (G1).
Foi sugerido pelos colaboradores que seria interessante que a escolha de gestores
fosse por meio de meritocracia. Segundo Almeida et al (2013), a meritocracia é um princípio
orientador das políticas e práticas de gestão de pessoas, de modo a direcionar as decisões para
o merecimento – uma combinação entre capacidade intelectual, esforço, competência e
resultados gerados. A escolha de gestores baseado na meritocracia poderia ser uma forma de
estimular o trabalhador de saúde para estar se capacitando e buscando melhoria contínua. É
118
válido reforçar que o processo seletivo já representou mudança, pois em outro momento a
indicação era política.
O profissional que galga a gestão por meio da meritocracia pode estar mais
estimulado para promover mudanças e proporcionar uma gestão voltada para as diretrizes do
SUS. Dentre as diretrizes, a gestão compartilhada torna-se essencial e desafiante na gestão em
rede, tendo em vista a multiplicidade de atores presentes no contexto organizacional (FEURY,
OUVERNEY, 2012). Neste processo, a descentralização por meio de estabelecer
responsabilidade técnica, favorece a implantação da gestão compartilhada. Em uma UAPS
investigada foi possível visualizar os profissionais assumindo a responsabilidade técnica na
unidade como forma de melhoria da qualidade do cuidado prestado. A escolha do responsável
técnico se deu mediante a competência e estímulo para que fosse de fato assumida.
[responsabilidade técnica] ver a necessidade de cada setor, as necessidades de
treinamento dos profissionais, da dificuldade que cada profissional tem, né, além da
liderança que o enfermeiro exerce na equipe de saúde da família. (E6)
Neste contexto, a fim de promover a gestão compartilhada, estabelecer calendário
para que reuniões ocorram é fundamental. Como base para isso, a reunião interna entre as
equipes proporciona o diálogo e a discussão sobre assuntos diversos no cuidado do usuário de
sua área adstrita. Entretanto, foi observado que as reuniões de equipe contam apenas com o
enfermeiro e os agentes comunitários de saúde a fim de elaborar o consolidado mensal do
Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Está se propondo aqui reuniões que visem
analisar os dados obtidos pela consolidação dos dados e com a participação de todos os
membros da equipe a fim de se discutir e avaliar os indicadores no cuidado à atenção
primária. Além disso, a reunião permite o aprendizado e o crescimento da equipe por meio de
troca e vivências entre os membros da equipe.
Houve relatos de implantação de Protocolos Operacionais Padrão (POP), o que
padronizaria as atividades exercidas nas UAPS: “[...] a gente tem alguns POPs [...] a gente
segue linhas, a gente segue diretrizes [...]” (G1, G6). Entretanto, não há avaliação e
monitoramento frequente dos processos relacionados aos POP.
A definição de protocolo, em especial, protocolo clínico garante a eliminação de
intervenções desnecessárias e respeita a singularidade do sujeito, promovendo assim a
segurança do paciente. A utilização de protocolos estabelecidos permite ainda a mudança na
lógica do atendimento, permitindo que o critério de priorização da atenção seja o agravo e/ou
o grau de sofrimento e não mais a ordem de chegada (BRASIL, 2008).
119
Segundo Mendes (2011), as consultas dos profissionais baseadas em linhas-guias
e protocolos clínicos são essenciais para a gestão do caso para implantação do plano de
cuidado. Entretanto, não foi observado, apesar de relatado, seu uso pelos profissionais no
período observado:
[...] sigo as normas de atendimento dos pacientes, as técnicas necessárias para
atendê-los pra que eu possa fornecer essa segurança [...] a gente trabalha muito
dentro do protocolo de atendimento, ficha de acolhimento, a realização de
tratamento completo. (D4, D6)
É importante que os protocolos sejam elaborados por quem participa do processo,
pois facilita sua construção e utilização do serviço. Protocolo elaborado pelos próprios
profissionais permite que seja replicado, como aconteceu com o protocolo para o serviço de
Acolhimento em uma das UAPS: “Existe um protocolo que foi elaborado aqui na nossa
unidade e até replicado pra outras unidades [...]” (E6).
Referiu-se a necessidade de seguir padrões estimulados, que se entendeu aqui
como protocolos. No que tange ao uso de protocolos, de acordo com resultados preliminares
do PMAQ apontaram que 62% dos profissionais de saúde não utilizam os protocolos
recomendados para realizar a avaliação clínica inicial, indicando espaço para melhorias das
práticas seguras. Corroborando com a observação da pesquisadora, que observou-se que não
foram utilizados protocolos, apesar destes serem apontados como necessários para a
segurança do paciente: “[...] o acompanhamento seguindo os padrões já estipulados
[biossegurança]”. (M1)
Para estabelecimento de protocolos, mapear processos é fundamental. Por meio do
mapeamento dos processos é possível aperfeiçoá-los a fim de que riscos e erros sejam
minimizados.
[...] nós tivemos condição de mapear alguns pontos e solicitar alguns
posicionamentos da regional e posteriormente, provavelmente da secretaria pra
definição de fluxo de atendimento dentro da unidade garantindo a segurança do
usuário. (G6)
Foi observado o ganho quando esse processo é feito em conjunto e mobiliza todos os
envolvidos diretamente no processo que está sendo rediscutido. Para tal, é necessário que o
gestor perceba a importância desse momento de avaliação dos processos instaurados.
4.5 TEMA II: SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
120
4.5.1 Categoria 1.: Percepções atribuídas à Segurança do Paciente pelos usuários,
trabalhadores e gestores
Por meio do recurso de árvore de palavras do software NVivo foi possível ilustrar
panoramicamente os diversos contextos em que foram utilizados a palavra “segurança”.
Figura 33- Árvore de palavras da subcategoria Percepções atribuídas à Segurança do
Paciente pelos usuários, trabalhadores e gestores. Via QRS N.Vivo
Fonte: APS.
Como pode ser visualizado na Figura 33, a temática Segurança do Paciente é
considerada por muitos na APS como algo novo. Isso também foi relatado por todos os
121
entrevistados:“[...] uma temática que no universo da atenção primária é uma coisa ainda muito
incipiente [...] uma temática nova para nós profissionais da ponta” (D1, G4, E4). Talvez isso
ocorra porque poucos são os estudos relacionados à segurança do paciente em países em
desenvolvimento.
É importante destacar que a Política Nacional de Segurança do Paciente,
inicialmente, voltou-se para o âmbito hospitalar com ênfase nas Metas Internacionais.
Entretanto, a temática ainda não está institucionalizada na APS, o que reforça ainda mais o
desconhecimento sobre a temática. Atrelada a isso, observou-se que as pessoas de um modo
geral, não percebem os riscos que podem estar imbuídos no cuidado prestado na APS.
Há uma falsa impressão que o cuidado prestado na APS é seguro, o que já foi
questionado pela OMS na reunião inaugural do grupo de trabalho em segurança do cuidado na
APS que ocorreu em Genebra em 2012. Nas UAPS investigadas, apenas uma gestora
conhecia a temática, pois trabalhava em uma unidade hospitalar onde o tema estava sendo
bastante debatido. Por isso, ela tinha a percepção que o erro também poderia ocorrer nas
UAPS, como pode ser percebido no relato a seguir.
[...] eu acho que é um tema que passa despercebido dentro das unidades. Como te
falei, a gente vê muito isso dentro das unidades hospitalares por conta dos erros e
aqui a gente também é passível de erro [...] O risco que ele corre de ter uma
medicação mal aplicada, de receber um remédio errado na farmácia [...] (G4, E1)
Decorrente do desconhecimento sobre a temática, durante as entrevistas ao
instigá-los por meio de tempestade de ideias sobre o tema, foi frequente a associação pelos
colaboradores com a Segurança Pública, relacionando com violência vivenciada por usuários
na UAPS. Pelo o que se observou, isso se deve a sensação de insegurança vivida nas UAPS:
“[...] eu pensei na segurança pública mesmo [...]”. (D6, E1)
Porém, após o primeiro momento, a segurança do paciente na APS foi bastante
associada a biossegurança em procedimentos, especialmente odontológicos. Foi dada bastante
ênfase ao uso de equipamentos de proteção individual (EPI) pelos profissionais de saúde.
Quanto aos gestores, a segurança do paciente ficou ligada ao suprimento destes materiais para
que o cuidado fosse prestado de forma segura: “[...] no sentido de segurança de atendimento
mesmo, de procedimentos e a forma como ele é tratado dentro das normas de biossegurança
[...]”. (G1, D6, D1, D4, M4)
Apesar dos profissionais no primeiro momento não conhecerem a temática, eles
conseguem perceber e despertar por meio de insgths sobre aspectos relacionados ao controle
de infecção, que é uma das metas internacionais propostas pela OMS.
122
[...] a questão de barreiras de proteção para evitar contaminação / infecção
cruzadas... o profissional que esta atendendo deve usar de higiene, limpeza, lavagem
das mãos, troca de luvas, higienização de estetoscópio entre um paciente e outro,
coisas que muitas vezes nós não temos tempo de fazer por conta da alta demanda
[...]. (M2, D1)
Alguns profissionais enfatizaram a segurança do paciente ao cuidado prestado e às
condutas clínicas tomadas. No entanto, muito pouco se sabe sobre os possíveis riscos para os
pacientes na APS. É sabido que uma proporção significativa de incidentes relacionados à
segurança do paciente que ocorrem em hospitais tinha origem em níveis anteriores de cuidado
(OMS, 2012). Valorizou-se a importância da anamnese e do exame físico adequados de
forma a evitar que erros ocorressem. Assim como também, atender às necessidades básicas do
usuário. Entretanto, observou-se que nem sempre isso ocorre, já que a vontade do profissional
prevalece em detrimento ao que o usuário deseja.
[...] a questão da tentativa da segurança vem muito ligada a anamnese, conduzir da
melhor forma possível para ter o menor risco possível [...] sentir amparado pelas
necessidades básicas que a equipe pode suprir [...]. (D4, D6, M1)
Inferiu-se também que pelos colaboradores da investigação, há uma percepção de
que a relação terapêutica “usuário e profissional” é determinante para o cuidado seguro.
Confiança e aptidão foram apontados como fortalezas nessa relação: “[...] eu acho que a
segurança também envolve isso de você confiar no profissional que você tá nas mãos [...]”
(D4, E1).
Já para os usuários, houve fortemente relatos de que a segurança está intimamente
ligada com o acesso. Alguns profissionais fizeram essa relação de que para alcançar a
segurança, o acesso deve estar garantindo. Para a OMS, a cobertura universal por meio do
acesso seguro a APS é uma meta prioritária (OMS, 2012). Para os usuários, o acesso é um
ponto chave para se sentir seguro: “[...] mas quando se pensa em segurança, é a gente
pensando em acesso [...]” (M1, E6, M1, U1,U2,U4,U5,U7,U13).
Na perspectiva de acesso, a continuidade do cuidado é outro fator associado a
segurança do paciente pelos colaboradores da investigação.
[...] falando em continuidade, eu tento ao máximo conseguir com que ele saia daqui,
encaminhado, com seguimento pra que ele possa ter a segurança do seu atendimento
garantido. (M1, M2, E6)
Apesar da dificuldade em definir o que seria segurança do paciente, para um
gestor (G4) a segurança do paciente está relacionada a “evitar erros”. Importante frisar que a
123
gestora já tinha conhecimento prévio por exercer atividades laborais em uma unidade
hospitalar onde a temática está sendo trabalhada.
[...] é uma ferramenta que a gente tem que tá utilizando constantemente para evitar
os erros dentro das unidades, dentro dos procedimentos que são executados dentro
da unidade [...] (G4)
Para uma profissional, percebeu-se que a sua percepção sobre o que seria
segurança do paciente estava alinhada com a definição proposta pelo Ministério da Saúde
(MS) (BRASIL, 2013). Para o MS, a definição seria a redução do risco de dano desnecessário
à atenção à saúde.
[...] são todas as ações desempenhadas no sentido de preservar o cliente, tanto no
sentido de fazer menos intervenções possíveis, as intervenções que a gente faz
necessárias a gente faça com eficiência, naquela ação com qualidade e sempre e
preservando o cliente [...] (E4)
Este conceito está intimamente relacionado com o proposto pelo Institute of
Medicine (2000), que define segurança do paciente como a capacidade de um sistema de
atenção à saúde evitar os danos da atenção que se supõe ser prestada para ajudá-las a melhorar
suas condições de saúde.
Dessa forma, pode-se inferir que a segurança do paciente na APS tem outro foco,
visto que a redução de danos aos usuários é possível por meio do entendimento sobre o que
realmente pode causar dano e com isso ampliar a definição do conceito sobre a segurança do
paciente para APS.
4.5.2 Categoria 2.: Riscos e Eventos Adversos na ESF: percepção dos
trabalhadores, gestores e usuários
A gestão de riscos consiste em desenvolver boas práticas clínicas a fim de reduzir
os riscos clínicos e a ocorrência de incidentes que causem danos aos usuários (MENDES,
2011). Diante disso, minimiza-se ou eliminam-se fatores que poderiam desencadear riscos e
eventos danosos. Desde 2012, a OMS vem ampliando a discussão sobre os riscos para os
pacientes no cuidado primário (OMS, 2012). Logo, conhecer esses fatores é primordial para o
desenvolvimento da qualidade do cuidado no APS e é isto que se propõe nesta categoria
investigada.
Foi possível apreender nesta categoria os tipos de riscos identificados pelos
colaboradores da pesquisa. Dessa forma, poderá ser feita a gestão desses riscos. A gestão dos
124
riscos consiste na aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e
recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde
humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional (FELDMAN,
2004).
A gestão de riscos da atenção à saúde procura aumentar a capacidade das
organizações de saúde e de seus membros para desenvolver ações positivas que reduzam os
riscos de morte e de sequelas para as pessoas usuárias e as suas consequências econômicas,
morais ou de prestígio para as organizações de saúde (MENDES, 2011).
Os riscos assistenciais são provenientes das situações que envolvem a dinâmica
dos cuidados durante seu atendimento (FELDMAN, 2009). No que tange ao risco assistencial
foram relatadas situações que poderiam ter gerado dano ao usuário. Entretanto, frisa-se que os
casos foram relatados e não houve observação do seguimento destes.
Foi relatada situação de fornecimento de resultado errado de exames, o que nesta
situação específica ocasionou o retardo do diagnóstico precoce. Atrelado a isso, há a demora
na realização dos exames, o que pode virá causar dano a paciente e ter sua condição de saúde
ainda mais prejudicada: “[...] o exame, que eu vim para consultar dois meses depois, pra
mostrar pra a doutora que eles pegaram e disseram que estava errado [...]” (U7).
Outra situação relatada está relacionada a erros de prescrição médica.
[...] muitas vezes a prescrição [feito por colegas médicos] não é correta né, as
posologias muitas vezes diferentes, eu considero que muitas vezes erradas [...] erros
médicos de prescrição a gente observa também. (M2, E4)
Há ainda a não observância ao protocolo nas UAPS. No caso a seguir, o usuário
relata que foi administrado um medicamento que somente pode ser feito na atenção
secundária e terciária, mas mesmo assim, isso não foi seguido: “[...] eu já fiz três vezes aqui
[aplicação de benzetacil] essa já é a quarta”. (E6). Há uma grande discussão que envolve a
administração de benzetacil em UAPS.
A portaria 3.161/ 2011 do Ministério da Saúde determina que a Penicilina seja
administrada em todas as UBS. No entanto, há pareceres técnicos de alguns Conselhos
Regionais de Enfermagem e discussão no Conselho Federal de Enfermagem para que haja
condições necessárias para que seja realizada sua administração, como suporte de emergência
para reação anafilática. Há ainda a recomendação de POP específico para a administração de
penicilina e que a responsabilidade seja compartilhada pelos profissionais médico,
farmacêutico e enfermeiro.
125
Além disso, ainda há o risco biológico relatado pelos profissionais. O risco
biológico, segundo a NR-32, consiste na probabilidade de exposição a agentes biológicos.
Para que as normatizações propostas pela NR-32 sejam efetivas, é necessário o fornecimento
de insumos para reduzir a exposição a agentes biológicos pelos utentes e profissionais de
saúde. Entretanto, há relatos, conforme a seguir, de situações em que a falta de insumos
prejudica a segurança no cuidado prestado.
[...] não há uma limpeza efetiva, por exemplo, de cadeira, é passado pano, mas
barreiras de proteção biológica não há [...] luva rasgou na hora do atendimento [...]
eu tenho uma sala de curativo que tá funcionando sem material para elas enxugarem
a mão, sem papel pra cobrir a maca, sem o material adequado para fazer curativo,
você deita um paciente infectado, faz um curativo todo contaminado e depois vai
pegar outro que não tá infectado ele deita na mesma maca sem higienização
nenhuma. Será que realmente os profissionais estão lavando as mãos se não tem nem
aonde secar? (D1, D4, M6)
Foi válido perceber que há consciência pelos profissionais de situações de
cuidados críticos que exigem normatizações e que são pouco valorizadas.
[...] o ambiente é todo o tempo entrando e saindo gente, todo mundo considera um
exodontia como se fosse uma besteira, mas exodontia é uma cirurgia, ninguém entra
em um centro cirúrgico médico sem esta todo paramentado [...] (D1)
Foi ainda citado o erro no diagnóstico (D4). Não se pode afirmar que tal situação
tenha gerado dano, mas acredita-se que certamente houve um risco na continuidade do
cuidado deste usuário.
O risco profissional é oriundo das ações e procedimentos realizados diretamente
no paciente pelo responsável da conduta e da tomada de decisão e pela aplicação e tratamento
fornecido (FELDMAN, 2009). Os eventos mais citados foram os relacionados com a
administração de medicamentos, como se segue: “Erros da administração de medicamentos e
a falta de destreza manual de alguns técnicos de enfermagem, no acesso venoso [...]” (E4)
Uma situação frequente relatada e observada foi relacionada a administração de
medicamentos, o que não diverge de estudos anteriores (KUO et al, 2008; GAAL et al, 2010).
A dispensação errada de medicamentos pela farmácia foi identificada em 10 % dos erros
relacionados a medicamento (KUO et al, 2008). Outra situação relatada foi a entrega de
medicamentos com a data de validade expirada.
[...] a gente já teve medicação trocada [...] os hipertensos recebem muitas
medicações erradas [...] No mês de setembro eu recebi os medicamentos tudo
vencido [...] eu tive casos de gestantes receber no lugar do sulfato ferroso outra
medicação, receber no lugar de um paracetamol, o sulfametoxazol com trimetropim
126
são a cartela muito parecida, a cor do comprimido e o tamanho é o mesmo do
paracetamol [...] (E1, M2,U10)
Ao se investigar as causas disso, foi relatado que a medicação trocada aconteceu
anteriormente da implantação da prescrição eletrônica. Já no momento da entrega de
medicamentos com data de validade expirada não havia farmacêutico presente.
No caso da troca de medicamento da gestante, os funcionários eram novatos.
Pretende-se com isso inferir que a causa dessas ocorrências de risco está relacionada à falta de
supervisão do profissional responsável e falta de capacitação específica para a função.
O risco institucional refere-se a situações decorrentes de conflitos e crises de
relacionamento entre pessoas, quer seja profissional, gestor, usuário ou organização de saúde
e que geram danos por ações e processos contra a organização de saúde (FELDMAN, 2009).
Geralmente, provém de comunicação ineficaz ou inadequada, conforme relatado a seguir:
“[...]a gente marca consulta, quando vem ai ele diz que marcou errado [...]” (U8).
Foi observado que frequentemente consultas são marcadas erradas, seja em datas
e/ou horários em que o profissional não está presente. Dessa forma, são orientados a remarcar.
Com isso, há demora no diagnóstico e agravamento dos sinais e sintomas apresentados pelo
usuário.
Outra situação que sugere risco institucional relacionada à falha no processo
comunicativo refere-se a informações incorretas e não uniformizadas: “Informações não
corretas, informações que tipo assim, uma pessoa dá uma informação e a outra dá outra [...]”
(D4)
A falha no processo comunicativo não ocorre somente em relação a usuários, mas
também afeta os trabalhadores. Não há um trabalho em equipe. Em geral, os trabalhadores se
sentem oprimidos e não participam do processo decisório da unidade.
A reunião que tem aqui é quando a prefeitura ou a chefe da equipe quer mandar a
gente fazer alguma coisa, ai a gente tem reunião, pra impor [...] pedem para fazer tal
coisa em tal área ou em tal local quando é a tarde muda tudo e a gente fica sem saber
[...] (ACS 2,3)
Com isso, há um sentimento de desconforto e de baixa autoestima, como relatado
a seguir: “ [...] eu já fui aí varias vezes e fui tratada assim, que nem um lixo [...]”. (ACS 3)
Os riscos clínicos representam-se por variâncias nas intervenções diagnósticas ou
terapêuticas em relação a padrões definidos intencionalmente (MENDES, 2011). Essa
situação fica clara no depoimento do usuário a seguir. A usuária relatou que sua semana
gestacional estava divergente na avaliação de dois profissionais, gerando dúvidas quando ao
cuidado prestado.
127
[...] fizeram minhas contagens erradas, vou fazer 38 semanas [...] eu tava com
anemia, aí a Dra.A disse que eu não tava com anemia, quando eu mostrei para a
Dra.B, ela disse que estava [...] (U9)
Situações como estas geram descrédito no serviço e consequentemente
influenciarão no prognóstico do usuário.
[...] eu cheguei na UPA, tenho pedra no rins, eu cheguei na UPA para tomar
medicação a doutora me passou dipirona, não vou tomar, porque dipirona é para
febre né [...] (U7)
Outra situação relatada que infere em risco clínico está relacionada a falta de
seguimento e continuidade do cuidado. A dificuldade de acesso a outros níveis de atenção
persiste, agravando a sua condição clínica.
[...] paciente fica solta passa nove meses esperando uma consulta com a
endocrinologista e não consegue [...] paciente com fibromialgia com dores intensas e
encaminhei para o reumatologista. Há 1 ano, ela espera um diagnóstico. Hoje ela
veio solicitar um novo encaminhamento, porque há 1 ano ela tá numa fila de espera
e não consegue né, então é uma coisa sem vínculo, quebrada, fracionada, nós como,
a atenção básica não temos como dar esse seguimento, precisamos de especialista...
(M2)
Os eventos adversos são eventos que resultam em dano ao paciente (MENDES et
al, 2009). É sabido que a cada dez pessoas hospitalizadas, um sofre evento adverso
relacionado ao cuidado recebido. Entretanto, na APS brasileira ainda não há estudos que
quantifiquem estes eventos. No presente estudo houve dificuldade pelos profissionais em
identificar situações de ocorrência de eventos adversos. Isso se torna preocupante, pois denota
a falta de acompanhamento, pois não se acredita que não tenha ocorrido, já que em outros
momentos foi possível identificar algumas situações que remetem a danos ao paciente, como
relatado a seguir: “ [...] nós temos casos de óbitos dos pacientes, que tem acidentes vasculares
cerebrais, tem infartos, por conta de uma falta de assistência [...]” (M2)
Foi observado e apontado que a falta de cuidado seria uma das principais causas
dos eventos adversos nas UAPS investigadas. Isso corrobora com dados prévios que inferem
que na APS 70% dos efeitos adversos são evitáveis e prevenir os efeitos adversos é visto
como uma estratégia prioritária (APEAS, 2008). Outra situação comum observada e relatada é
o aparecimento de úlceras por pressão em idosos que não recebem visitas devido à falta de
acompanhamento pela equipe de saúde decorrente de causas diversas, dentre as quais a
principal seria a falta de transporte para deslocamento até a residência desses usuários, como
128
visto a seguir: “[idosos acamados] estão tendo escaras e isso é por falta de continuidade de
assistência”. (E6)
Reconhece-se que os erros e os eventos adversos são resultados acumulativos de
problemas que se dão na forma como os processos são organizados e nos ambientes físico e
social em que a atenção à saúde é prestada (MENDES, 2011), conforme relata a seguir:
Eu saí de licença durante esse tempo nenhum profissional substituiu, então quando eu
retornei eu soube que essa paciente sofreu dois AVCs consecutivos, ela continuou
usando a medicação, mas da maneira que ela estava usando a muito tempo atrás, sem
o devido acompanhamento. Hoje essa paciente tem sequelas, aí querendo ou não é
decorrente de uma quebra desse atendimento... (E6)
Neste contexto, em busca da qualidade pelos padrões ótimos da clínica, há um
reconhecimento crescente que a gestão de risco deve estar integrada à prática dos
profissionais e dos serviços de saúde. Dentro da proposta de gestão de riscos, há a
implantação do relato de eventos adversos.
No que tange à gestão da cínica, uma ferramenta bem documentada é a gestão do
caso na redução de eventos adversos (MENDES, 2011). Outra ferramenta que precisa ser
implementada é a auditoria clínica com ênfase a revisão dos eventos adversos.
129
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS, LIMITES E CONTRIBUIÇÕES
No transcorrer deste estudo procurou-se apresentar de forma singular a segurança
do paciente na atenção primária em saúde na perspectiva por quem dela participa diariamente:
o gestor local, o trabalhador de saúde e o usuário. Atrelada a isso, a experiência da
pesquisadora no decorrer da pesquisa foi fundamental para sua inserção neste campo, no qual
também está inserida por fazer parte da ESF.
Em consonância com o pressuposto inicial, evidenciou-se que a segurança do
paciente no serviço de atenção primária pode ser construída a partir de práticas e saberes
compartilhados entre gestores, profissionais de saúde, usuários e família, a partir da
integração dos atributos (compreensão sistêmica, o trabalho em equipe, comunicação,
pertencimento e liderança) essenciais para a gestão da clínica e sua articulação com o modelo
de saúde integral preconizado pelo SUS e que se está tentando implantar na cidade de
Fortaleza por meio de UAPS “pilotos”.
Outra singularidade do estudo foi identificar que mesmo havendo esta tentativa
de implantação do Modelo de Atenção às Condições Crônicas nestas unidades, as atividades
realizadas ainda são distantes das necessidades dos usuários, não se conseguindo visualizar
mudanças impactantes no modus operandi outrora realizadas pela ESF: ainda há ênfase no
evento agudo e má gestão do cuidado ao paciente portador de cronicidade. É visível que a
estrutura física melhorou, mas os processos de cuidado ainda são limitados e confusos.
Uma singularidade também do estudo é tentar avaliar a segurança do paciente em
uma perspectiva epistemológica qualitativa. Os estudos em geral referentes à segurança do
paciente são de ordem quantitativa. Acredita-se que a visão da pesquisa qualitativa pode
evidenciar lacunas que somente são identificadas por meio da subjetividade do indivíduo e do
pesquisador. Ressalta-se que a triangulação dos métodos qualitativos e quantitativos,
relacionando-os é primordial. Porém, a ênfase da pesquisa foi explorar profundamente a APS
para que identificasse pontos críticos que dificultam a implantação de um ambiente seguro.
Reconhecer que a APS não é um espaço totalmente seguro e livre de riscos é outra
singularidade da pesquisa. Isso foi possível por meio da reflexão gerada pelos colaboradores
no transcorrer de sua construção, podendo ser evidenciado pelo relato dos colaboradores em
questionar sobre como poderia haver melhorias a fim de proporcionar a segurança do
paciente.
130
Acredita-se que incutir isso na APS por meio de indicadores é o caminho viável,
mas para que isso ocorra são necessários gestores locais envolvidos e treinados para
direcionar os trabalhadores no uso de ferramentas gerenciais para a qualidade.
Ainda sobre o que tange ao gestor local, percebe-se que além da capacitação
ineficiente, não há autonomia para tomada de decisão e até mesmo receio em discutir junto às
equipes o que poderia ser melhorado, pois há um temor que as expectativas da resolução dos
problemas não sejam alcançadas.
A pesquisadora entende ainda que o gestor torna-se refém de decisões em níveis
hierárquicos superiores e que não são “envolvidos” o suficiente para compreender sua
importância. Dessa forma, as mudanças não acontecem. Além disso, por não haver discussão
aprofundada referente sobre o que é decidido, é repassado aos trabalhadores apenas como
algo a ser cumprido, não conseguindo apropriar-se suficientemente do que deve ser feito.
Mediante o que foi visto, a organização do serviço é um ponto nevrálgico na APS.
Há descontentamento em todos os âmbitos. Não há como haver uma prática segura com
serviço que não é organizado, onde faltam insumos e com trabalhadores não capacitados.
Além disso, vislumbrou-se que práticas precisam ser mudadas. Para utilização de
ferramentas para a gestão da clínica, é necessário que o profissional seja capacitado e que haja
suporte na Rede de Atenção á Saúde (RAS). O uso da rede informal pelos profissionais para a
continuidade do cuidado do usuário é usual.
No que tange à microgestão, a gestão do cuidado feito pelo profissional é de suma
importância. A demanda excessiva nos serviços de alta complexidade depende como a gestão
do cuidado se desenvolve. Dessa forma, as estratégias para a gestão da clínica favorece que a
gestão do cuidado seja feita de forma segura. Uma estratégia urgente é a implantação de
protocolo e que os protocolos sejam repassados por meio de treinamento em serviço.
Protocolos clínicos efetivos para que haja critérios claros para o cuidado e para referencia
para outros níveis de atenção.
Além disso, o trabalho em equipe atrelado ao suporte da RAS é essencial para que
o cuidado se concretize. No entanto, ele não ocorre na UAPS, limitando ainda mais o acesso
ao cuidado pelo usuário. Dessa forma, por meio do trabalho em equipe poderia ser fortalecida
a relação com o usuário e aos usuários assumir autorresponsabilidade no seu cuidado.
No que se refere aos riscos identificados, é possível dentro das competências
gerenciais e profissionais, desenvolver meios para que a segurança do cuidado seja
implantada. No entanto, o mapeamento dos riscos e notificação dos eventos adversos devem
ser realizados continuamente.
131
Ao mesmo tempo pertencer ao universo da APS foi fator facilitador para a
pesquisadora, também foi limitante. Já que o distanciamento necessário em alguns momentos
foi inevitável. Entretanto, fazer parte da ESF também foi bastante favorável, pois se
conseguiu mergulhar mais profundamente nas questões ocultas e veladas referentes a
segurança do paciente.
Outro fator limitante, observado foi o temor de alguns colaboradores sobre a
pesquisa. Como a pesquisa tratava-se de avaliação, em alguns momentos, percebeu-se que
houve uma tentativa de “sugerir” ao pesquisador quem deveria ser entrevistado. Por isso, a
fase da estratégia para imersão no campo foi essencial para que os colaboradores não se
sentissem com receio de fazer parte da pesquisa.
No que tange à colaboração da pesquisa, percebeu-se que os colaboradores se
mostraram interessados pela temática, sugerindo inclusive um curso sobre a temática, que será
marcado posteriormente com as respectivas secretarias regionais.
Acredita-se que por meio da análise dos dados gerados poderá elaborar-se um
plano de ação a fim de que intervenções sejam feitas para minimizar riscos. Para tal, a
pesquisadora sugere que processos avaliativos e de monitoramento sejam feitos na medida do
possível, e por que não desenvolver-se a cultura de avaliação da segurança do paciente?
A pesquisadora ressalta ainda que ao tecer as considerações finais avalia que
houve ampliação do olhar do pesquisador frente a temática do estudo, assim como também
aos métodos utilizados para a construção do conhecimento no que tange a pesquisa
qualitativa, limitada até então pela experiência nos estudos quantitativos da pesquisadora.
Adquirindo assim uma nova perspectiva por meio deste estudo. Dessa forma, pode-se inferir
que os pressupostos iniciais mantêm-se pertinentes para que outros trabalhos sejam realizados
e aprofundados.
Acrescento ainda que pesquisas sobre segurança do paciente estimulam
profissionais de saúde a refletirem suas ações sobre o tema.
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143
APÊNDICES
144
APÊNDICE A– Temário do Grupo Focal com Usuários
- Segurança no cuidado
- Comunicação
- Pertencimento
145
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Trabalhadores de Saúde
das UAPS
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Leia
cuidadosamente o que segue e me pergunte sobre qualquer dúvida que você tiver. Após ser
esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso aceite fazer parte do estudo, assine ao
final deste documento, que consta em duas vias. Uma via pertence a você e a outra ao
pesquisador responsável. Em caso de recusa você não sofrerá nenhuma penalidade.
Declaro ter sido esclarecido sobre os seguintes pontos:
O trabalho tem por finalidade contribuir com a melhoria da qualidade na assistência,
tanto para profissionais, assim como também para os usuários e dos gestores. Ao participar
desse trabalho estarei contribuindo para que esse objetivo seja alcançando, proporcionando
um cuidado melhor e seguro no posto de saúde. Não terei que doar para a realização dessa
pesquisa, nenhum material (ais) biológico (s). A minha participação como voluntário deverá
ter a duração de no máximo 3 horas. Poderei deixar de participar do estudo a qualquer
momento sem prejuízo. Meu nome será mantido em sigilo, assegurado assim a minha
privacidade e se desejar, deverei ser informado dos resultados dessa pesquisa; Qualquer
dúvida ou solicitação de esclarecimentos poderei entrar em contato com a equipe científica
pelo telefone (85) 3101- 9891.
Diante dos esclarecimentos prestados, concordo em participar do estudo
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE:
ATRIBUTOS PARA O CUIDADO CLÍNICO SEGURO na qualidade de voluntário (a).
Fortaleza,________de__________________de________.
_________________________________________________________________
Assinatura do voluntário
146
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Gestores das UAPS
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Leia
cuidadosamente o que segue e me pergunte sobre qualquer dúvida que você tiver. Após ser
esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso aceite fazer parte do estudo, assine ao
final deste documento, que consta em duas vias. Uma via pertence a você e a outra ao
pesquisador responsável. Em caso de recusa você não sofrerá nenhuma penalidade.
Declaro ter sido esclarecido sobre os seguintes pontos:
O trabalho tem por finalidade contribuir com a melhoria da qualidade na assistência,
tanto para profissionais, assim como também para os usuários e dos gestores. Ao participar
desse trabalho estarei contribuindo para que esse objetivo seja alcançando, proporcionando
um cuidado melhor e seguro no posto de saúde. Não terei que doar para a realização dessa
pesquisa, nenhum material (ais) biológico (s). A minha participação como voluntário deverá
ter a duração de no máximo 1 horas. Poderei deixar de participar do estudo a qualquer
momento sem prejuízo. Meu nome será mantido em sigilo, assegurado assim a minha
privacidade e se desejar, deverei ser informado dos resultados dessa pesquisa; Qualquer
dúvida ou solicitação de esclarecimentos poderei entrar em contato com a equipe científica
pelo telefone (85) 3101- 9891.
Diante dos esclarecimentos prestados, concordo em participar do estudo
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE:
ATRIBUTOS PARA O CUIDADO CLÍNICO SEGURO na qualidade de voluntário (a).
Fortaleza,________de__________________de________.
_________________________________________________________________
Assinatura do voluntário
147
APÊNDICE D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Usuários das UPAS
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Leia
cuidadosamente o que segue e me pergunte sobre qualquer dúvida que você tiver. Após ser
esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso aceite fazer parte do estudo, assine ao
final deste documento, que consta em duas vias. Uma via pertence a você e a outra ao
pesquisador responsável. Em caso de recusa você não sofrerá nenhuma penalidade.
Declaro ter sido esclarecido sobre os seguintes pontos:
O trabalho tem por finalidade contribuir com a melhoria da qualidade na assistência,
tanto para profissionais, assim como também para os usuários e dos gestores. Ao participar
desse trabalho estarei contribuindo para que esse objetivo seja alcançando, proporcionando
um cuidado melhor e seguro no posto de saúde. Não terei que doar para a realização dessa
pesquisa, nenhum material (ais) biológico (s). A minha participação como voluntário deverá
ter a duração de no máximo 20 minutos. Poderei deixar de participar do estudo a qualquer
momento sem prejuízo. Meu nome será mantido em sigilo, assegurado assim a minha
privacidade e se desejar, deverei ser informado dos resultados dessa pesquisa; Qualquer
dúvida ou solicitação de esclarecimentos poderei entrar em contato com a equipe científica
pelo telefone (85) 3101- 9891.
Diante dos esclarecimentos prestados, concordo em participar do estudo “Avaliação
da cultura de segurança na perspectiva da gestão da clínica na atenção primária em
saúde da cidade de Fortaleza-CE. ” , na qualidade de voluntário (a).
Fortaleza,________de__________________de________.
_________________________________________________________________
Assinatura do voluntário
148
Pesquisa: “Avaliação da cultura de segurança na perspectiva da gestão da clínica na
atenção primária em saúde da cidade de Fortaleza-CE. ”
Fortaleza,CE, ___/___/___.
Assinatura do Participante
Assinatura do Pesquisador
149
APÊNDICE E – Roteiro de Entrevista para Gestores e Trabalhadores de Saúde nas UAPS
Identificação (Iniciais):
Data da entrevista:
Local: Hora:
GESTORES:
- Fale sobre a segurança do paciente na UAPS.
- Que atributos você considera essencial para desenvolver sua gestão?
- Fale sobre a sua comunicação com usuários e com os trabalhadores.
PROFISSIONAIS:
- Fale sobre a segurança do paciente na UAPS.
- Fale sobre 3 situações que causaram danos ao paciente aqui na unidade.
- Como se dá o trabalho entre os membros da equipe?
- Fale um pouco sobre a questão da liderança no dia a dia do seu trabalho?
- Fale como se dá a tomada de decisão a respeito das questões relacionada ao trabalho e o
cuidado aqui dentro da unidade.
- Fale sobre a comunicação entre os profissionais e entre você com a gestora?
- Fale da comunicação entre você e os usuários.
150
APÊNDICE F - Questionário para Traçar o Perfil Socioeconômico de Gestores e Profissionais
de Saúde da ESF
1.Dados de identificação
Sexo: 1. ( ) Masculino 2.( ) Feminino
Idade:
Naturalidade:
2. Dados Familiares
Estado civil: 1. ( ) casado 2. solteiro 3. ( ) separado 4. ( ) divorciado 5. ( ) viúvo 6.
outros:______
Quantidade de dependentes na família: ________
Renda Pessoal: ( ) Menos de 1 salário mínimo ( ) De 2 a 3 salários mínimos ( ) De 4 a 5
salários mínimos ( ) De 5 a 10 salários mínimos ( ) De 10 a 20 salários mínimos ( ) De 20
a 30 salários mínimos ( ) De 30 a 40 salários mínimos.
Outra: _______________
4. Dados profissional
Escolaridade:
Período ou anos cursados de graduação:
Tempo de formado:
Possui ou faz outra graduação.
( ) Sim Especifique: ____________ ( ) Não:
Possui alguma bolsa de incentivo. Se sim Especifique
Possuem algum vinculo empregatício:
Tempo de ingresso no serviço:
Qual tipo de vínculo empregatício : 1. ( ) Funcionário público 2. ( ) celetista 3. ( ) cargo
comissionado 4. ( ) Terceirizado 5. ( ) Outro: _____________
Possui mais de um vinculo empregatício? Qual (is)?
Tem participado de cursos de capacitação ou treinamento? Se sim especificar tema, carga
horário e período.
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________
151
Na sua formação ou serviço, qual curso ou treinamento que você considera necessário para
sua qualificação?___________________________________________________
_____________________________________________________________________