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Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento – IP&D
Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia
TAMIRES DE SOUZA MOREIRA PRIANTI
MÉTODO PILATES x WATER PILATES NO ALINHAMENTO POSTURAL E SUA
RELAÇÃO COM A CAPACIDADE RESPIRATÓRIA E FUNCIONALIDADE DE
PESSOAS COM HEMIPARESIA ESPÁSTICA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO
RANDOMIZADO
São José dos Campos - SP
2015
TAMIRES DE SOUZA MOREIRA PRIANTI
MÉTODO PILATES x WATER PILATES NO ALINHAMENTO POSTURAL E SUA
RELAÇÃO COM A CAPACIDADE RESPIRATÓRIA E FUNCIONALIDADE DE
PESSOAS COM HEMIPARESIA ESPÁSTICA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO
RANDOMIZADO
São José dos Campos - SP
2015
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós Graduação em Bioengenharia, como
complementação dos créditos necessários para
obtenção do título de Mestre em Bioengenharia.
Orientadora: Prof. Dra. Fernanda Pupio Silva
Lima.
FICHA CATALOGRÁFICA
Autorizo exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial
desta dissertação, por processos fotocopiadores ou transmissão eletrônica, desde que citada à
fonte.
Assinatura do aluno:
Data da defesa:
TAMIRES DE SOUZA MOREIRA PRIANTI
MÉTODO PILATES x WATER PILATES NO ALINHAMENTO POSTURAL E SUA
RELAÇÃO COM A CAPACIDADE RESPIRATÓRIA E FUNCIONALIDADE DE
PORTADORES DE HEMIPARESIA ESPÁSTICA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO
RANDOMIZADO
Dissertação de mestrado aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em
Bioengenharia, do Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia, do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, pela
seguinte banca examinadora:
Presidente: Prof. Dr. PAULO ROXO BARJA (UNIVAP)_______________________
Orientador: Prof. Dra. FERNANDA PUPIO SILVA LIMA (UNIVAP)____________
Membro externo: Prof. Dr. PAULO ROBERTO GARCIA LUCARELI (UNINOVE)
_____________________________________________________________________
Profa. Dra. Sandra Maria Fonseca da Costa
Diretora do IP&D – Univap
São José dos Campos, 12 de Março de 2015.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço àquele sem o qual eu não estaria aqui: DEUS. Ao final dessa etapa da minha vida, posso olhar
para trás e ver a mão dEle presente em cada etapa, me capacitando, me sustentando, sendo meu provedor. Sou grata por
Ele ter me escolhido e me chamar de filha. Minha vida é Tua, Senhor! Que seja tudo sempre para Tua glória!!
Ao melhor presente que Deus me deu... meu marido, meu amigo, meu co‐orientador em tantos momentos...rs, Bruno
Prianti. Não sei como teria conseguido sem você. Ser sua companheira de turma e de vida tornou a jornada muito mais fácil.
Obrigada pela ajuda, pelo carinho, pelo olhar amoroso dizendo que tudo ia dar certo! Te amo meu anjo.. pra sempre!
Aos meus pais, Benedito e Ana, que nunca mediram esforços para me ajudar, sempre incentivando e intercedendo por
mim. Devo a vocês muito do que sou. Essa vitória não é só minha, é nossa! Amo vocês daqui até o infinito.. um monte de
vezes!
A minha família como um todo, que sempre torceram e oraram por mim. Em especial as minhas irmãs, Tatiane e Taise;
meus cunhados Claudir e Sidney e a aos meus amores, os meus sobrinhos: Manuella, Milena e Joaquim.
Aos meus sogros, Francisco e Maria, que me ajudaram e me apoiaram como se fosse sua filha. Obrigada por permitir que eu
faça parte da família de vocês!
A minha orientadora, Profª. Fernanda Pupio Silva Lima por ter contribuído para o meu sucesso e crescimento pessoal.
Ao Prof. Paulo Barja por todo apoio dedicado a essa pesquisa.
Aos amigos, Izabela e Felipe, Marina e Claudinho, Evelina e Nilton. De perto ou de longe, vocês sempre deram um jeito de
me animar, de torcer, de me ajudar. A amizade de vocês fez essa caminhada ficar mais leve...rs.
A grandes mestres que passaram na minha vida acadêmica e de alguma forma me incentivaram a chegar até aqui e ser
uma profissional melhor: Prof. Sérgio Takeshi, Profª Renata Amadei, Profº Rodrigo Silva.
Aos membros do LERSM que dividiram suas opiniões e conhecimento, sendo de grande ajuda para elaboração desse
trabalho, além de toda descontração durante esses dois anos. Agradeço em especial a aluna Juliana Rosa que me auxiliou
na coleta de vários pacientes. Obrigada, Ju!
Aos queridos voluntários dessa pesquisa, o trabalho seria impossível sem a participação de vocês. Obrigada pela
colaboração com esse trabalho e por permitir que eu conhecesse a história de vocês e de alguma forma contribuísse para sua
melhor reabilitação. Que Deus os abençoe grandemente.
Aos meus pacientes de Caçapava, do Stúdio Due Pilates, pela enorme colaboração e apoio. Vocês foram essenciais para que
concluísse esse mestrado. Obrigada por entenderem as trocas de horários, por torcerem por mim e me apoiarem.
A Fundação Valeparaibana de Ensino, pelo incentivo e bolsa de estudo concedida, contribuindo para a realização deste
estudo.
Que Deus abençoe ricamente a vida de vocês!!! Muito obrigada!
“Pois dEle, por Ele e para Ele são todas as coisas. A Ele seja a glória para sempre! Amém!”
(Romanos 11.36)
RESUMO
A hemiparesia espástica promove um desequilíbrio da atividade dos músculos que controlam o tronco, o que afeta a capacidade de manter o controle postural. A postura incorreta, além de interferir na autoconfiança, dificulta a eficiência do ciclo respiratório, alterando a capacidade respiratória desses indivíduos. O Método Pilates mostra-se eficaz na melhora da postura, mas há poucos estudos com pacientes neurológicos. A inovação dos recursos terapêuticos utilizados em indivíduos que sofreram o AVE é de fundamental importância, considerando que muitas sequelas instalam-se de forma definitiva e crônica. Diante disso, o objetivo desse trabalho foi avaliar a eficácia do tratamento com o Método Pilates, realizado no solo e na piscina terapêutica, no alinhamento postural e sua relação com a capacidade respiratória e funcionalidade de membros superiores em portadores de hemiparesia espástica. Realizou-se um estudo clínico, longitudinal do tipo experimental constituído por 12 indivíduos, com idade média de 56,5 anos, divididos em dois grupos: Grupo Pilates Solo (GPS), constituído de 6 indivíduos que realizaram o Pilates no solo e Grupo Water Pilates (GWP), onde 6 indivíduos realizaram os exercícios na piscina terapêutica. Antes e após tratamento foram avaliados atividade elétrica dos músculos posturais, a força dos músculos da região escapular, a postura em ortostatismo, a capacidade respiratória e a funcionalidade de membros superiores. Realizaram-se dez atendimentos, de 40 minutos cada, constituídos por exercícios baseados no Método Pilates. Os resultados mostraram que ambos os grupos obtiveram melhora no alinhamento postural, aumento da atividade mioelétrica e da força dos músculos da região escapular, além de melhora da funcionalidade. Somente o Grupo Pilates Solo promoveu melhora significativa da capacidade inspiratória (p= 0,0072). Ao comparar a eficiência das técnicas, o Grupo Pilates Solo apresentou-se mais eficaz apenas na melhora da capacidade respiratória (p= 0,0001). Concluiu-se então que o Método Pilates foi eficaz nas situações descritas para tratar o alinhamento postural de indivíduos com hemiparesia e melhorar sua funcionalidade de membros superiores, independente do ambiente que ele seja realizado, porém para a capacidade respiratória, o Pilates realizado no solo mostrou melhores resultados. Palavras-chave: Hemiparesia. Pilates. Postura. Capacidade Respiratória. Funcionalidade.
ABSTRACT
Pilates method x water pilates in posture alignment and its relation to the respiratory capacity and functionality for people with spastic hemiparesis: randomized controlled
clinical trial.
Spastic hemiparesis promotes an imbalance of activity of the muscles that control the trunk, which affects the ability to maintain postural control. Incorrect posture interfere with the self-confidence, hinders the efficiency of the respiratory cycle, changing the respiratory capacity of these individuals. The Pilates method is effective in improving posture, but there are few studies with neurological patients. The innovation of therapeutic resources used in individuals who have suffered a stroke is extremely important, considering that many sequels install in permanent and chronic form. Thus, the aim of this study was to evaluate the efficacy of the Pilates Method, held in soil and therapy pool, postural alignment and its relationship with respiratory capacity and functionality of the upper limbs in patients with spastic hemiparesis. We conducted a clinical, longitudinal study of experimental type consisting of 12 subjects with a mean age of 56.5 years, divided into two groups: Group Mat Pilates, consisting of 6 subjects who underwent the Pilates on the ground and Group Water Pilates, where six subjects performed the exercises in the therapy pool. Before and after treatment were evaluated electrical activity of postural muscles, the strength of the muscles of the scapular region, posture while standing upright, breathing capacity and functionality of the upper limbs. There were ten sessions, 40 minutes each, consisting of exercises based on the Pilates Method. The results showed that both groups improved postural alignment, increased myoelectric activity and muscle strength of the scapular region, in addition to improved functionality. Only the Solo Pilates Group substantially increased inspiratory capacity (p = 0.0072). When comparing the efficiency of techniques, Solo Pilates Group presented a more effective only in improving respiratory capacity (p = 0.0001). It was therefore concluded that the Pilates method was effective in the situations described to treat postural alignment of individuals with hemiparesis and improve functionality of the upper limbs, regardless of the environment that it is carried out, but for the respiratory capacity, Pilates held in the soil showed best results. Keywords: Hemiparesis. Pilates. Posture. Breathing Capacity. Functionality.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Ilustração de um AVE isquêmico. ........................................................................... 17 Figura 2 - Ilustração de um AVE hemorrágico. ....................................................................... 17 Figura 3 - Principais artérias cerebrais como aparecem na base do encéfalo.ebrais como aparecem na base do encéfalo. ................................................................................................. 18 Figura 4 - Indivíduo posicionado nas quatro vistas para realização da fotogrametria. ............ 31 Figura 5 - Equipamentos utilizados para instrumentação: eletromiógrafo e seus respectivos acessórios (eletrodos, cabos, eletrodo de referência) e dinamômetro escapular. ..................... 32 Figura 6 - Ponto motor dos músculos segundo o protocolos Surface-EMG for the non invasive assessment of muscle (SENIAM). ............................................................................................ 33 Figura 7 - Indivíduo durante a coleta da eletromiografia dos músculos posturais. .................. 33 Figura 8 - Representação dos sinais obtidos de eletromiografia de superfície. (A) trapézio médio direito; (B) trapézio médio esquerdo; (C) eretor da espinha direito; (D) eretor da espinha esquerdo; (E) reto abdominal direito; (F) reto abdominal esquerdo. .......................... 34 Figura 9 - Representação do sinal obtido por meio do dinamômetro escapular....................... 35 Figura 10 - Equipamento de espirometria utilizado, junto ao clipe nasal e bucal descartável. 36 Figura 11 - Indivíduo realizando a coleta da espirometria. ...................................................... 37 Figura 12 - Indivíduo realizando o fortalecimento de glúteo máximo em decúbito dorsal. ..... 39 Figura 13 -Indivíduo realizando o fortalecimento de trapézio médio e rombóides em sedestaçãoFigura 13 - Indivíduo realizando o fortalecimento de trapézio médio e rombóides em sedestação. .......................................................................................................................... 39 Figura 14 - Indivíduo realizando alongamento ativo de cadeia posterior de membros inferiores em ortostatismo. ....................................................................................................................... 40 Figura 15 - Participante do Grupo Water Pilates realizando fortalecimento de reto abdominal. .................................................................................................................................................. 41 Figura 16 - Participante do Grupo Water Pilates realizando fortalecimento glúteo máximo em ortostatismo. ............................................................................................................................. 41 Figura 17 - Participante do Grupo Water Pilates realizando alongamento de cadeia posterior de membros inferiores em ortostatismo ................................................................................... 42 Figura 18 - Comparação da atividade mioelétrica do trapézio fibras médias, antes e depois do tratamento, no hemicorpo espástico (A) e sadio (B) respectivamente, em ambos os grupos. . 47 Figura 19 - Comparação da atividade mioelétrica dos eretores da espinha, antes e depois do tratamento, no hemicorpo espástico (A) e sadio (B) respectivamente, em ambos os grupos. . 48 Figura 20 - Comparação da atividade mioelétrica do reto abdominal, antes e depois do tratamento, no hemicorpo espástico (A) e sadio (B) respectivamente, em ambos os grupos. 49 Figura 21 - Comparação do percentual de melhora da atividade eletromiográfica de cada musculatura analisada, entre os grupos: trapézio médio (A), eretores da espinha (B) e reto abdominal (C). .......................................................................................................................... 50 Figura 22 - Dinamometria escapular, antes e após o tratamento no GPS e GWP respectivamente. ....................................................................................................................... 51 Figura 23 - Comparação do percentual de melhora da força muscular entre os grupos. .......... 51 Figura 24 - Score obtido na função motora antes e depois do tratamento, no GPS e GWP respectivamente ........................................................................................................................ 52 Figura 25 - Score obtido no item ‘movimento articular passivo’, antes e depois do tratamento no GPS e GWP respectivamente. ............................................................................................. 52 Figura 26 - Comparação do percentual de melhora do item ‘função motora’ e ‘movimento articular passivo’ da Escala de Fugl Meyer entre os grupos. ................................................... 53 Figura 27 - Comparação do volume de reserva inspiratório antes e depois do tratamento. ..... 53
Figura 28 - Comparação da capacidade inspiratória antes e depois do tratamento. ................. 54 Figura 29 - Comparação da frequência respiratória antes e depois do tratamento. .................. 54 Figura 30 - Comparação da frequência respiratória antes e depois do tratamento. .................. 55 Figura 31 - Comparação do percentual de melhora do ‘volume de reserva inspiratório’ e ‘capacidade inspiratória’ entre os grupos. ................................................................................ 55
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Médias e desvios padrão das medidas da avaliação postural nas vistas anterior, posterior e lateral direita, antes e após o tratamento do Grupo Pilates Solo (GPS) ................. 45
Tabela 2 - Médias e desvios padrão das medidas da avaliação postural nas vistas anterior, posterior e lateral direita, antes e após o tratamento do Grupo Water Pilates (GWP) ............. 46
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
AVD’s – Atividades de Vida Diária
AVE – Acidentes Vascular Encefálico
CAAE – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
C3 – Terceira Vértebra Cervical
EFM – Escala de Avaliação de Fugl-Meyer
EIAS – Espinha Ilíaca Antero-Superior
EMG – Eletromiografia de Superfície
et al. - e outros
IP&D – Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
MMII – Membros Inferiores
MMSS – Membros Superiores
OMS – Organização Mundial da Saúde
RMS – Root Mean Square
SAPO – Software de Avaliação Postural
SENIAM - Surface-EMG for the Non Invasive Assessment of Muscle
SNC – Sistema Nervoso Central
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
T3 – Terceira Vértebra Torácica
UNIVAP – Universidade do Vale do Paraíba
WHO -World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 14 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ................................................................................. 16 2.1 Acidente Vascular Encefálico ................................................................................. 16 2.2 Complicações clínicas .............................................................................................. 19 2.2.1 Alteração Postural ................................................................................................. 19 2.2.2 Comprometimento Respiratório ............................................................................ 21 2.2.3 Alteração da função motora .................................................................................. 23 2.3 Tratamento Fisioterapêutico ................................................................................... 24 2.3.1 Pilates .................................................................................................................... 24 2.3.2 Water Pilates ......................................................................................................... 26 3 OBJETIVOS .............................................................................................................. 27 3.1 Objetivo Geral .......................................................................................................... 27 3.2 Objetivos Específicos ............................................................................................... 27 4 METODOLOGIA ...................................................................................................... 28 4.1 Aspectos éticos ......................................................................................................... 28 4.2 Caracterização do estudo ......................................................................................... 28 4.3 Caracterização da amostra ...................................................................................... 28 4.4 Local e data da realização do estudo ...................................................................... 29 4.5 Protocolo de pesquisa .............................................................................................. 29 4.6 Instrumentos de avaliação ....................................................................................... 30 4.6.1 Escala de Funcionalidade de Fugl-Meyer ............................................................ 30 4.6.2 Fotogrametria ........................................................................................................ 30 4.6.3 Eletromiografia de Superfície ............................................................................... 31 4.6.4 Dinamometria Escapular ...................................................................................... 34 4.6.5 Espirometria .......................................................................................................... 35 4.7 Protocolos de Intervenção ....................................................................................... 37 4.7.1 Protocolo de tratamento – Grupo Pilates Solo (GPS) .......................................... 38 4.7.2 Protocolo de tratamento – Grupo Water Pilates (GWP) ...................................... 40 4.8 Análise estatística .................................................................................................... 42 5 RESULTADOS .......................................................................................................... 44 5.1 Resultados da fotogrametria ................................................................................... 44 5.2 Resultados da atividade elétrica muscular ............................................................. 47 5.3 Resultados da dinamometria escapular .................................................................. 50 5.4 Resultados da funcionalidade – Escala de Fugl Meyer Adaptada ........................ 51 5.5 Resultados da espirometria ..................................................................................... 53 6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 56 7 CONCLUSÃO ............................................................................................................ 59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 60 APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO . 67 ANEXO I – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ............................................ 71 ANEXO II – REGISTRO CLINICAL TRIALS ........................................................ 72 ANEXO III – ESCALA DE FUNCIONALIDADE DE FUGL MEYER ADAPTADA...................................................................................................................73 ANEXO IV - MARCAÇÃO DE REFERÊNCIAS ANATÔMICAS PELO PROTOCOLO DO SOFTWARE PARA AVALIAÇÃO POSTURAL – SAPO - V.0.68, NAS VISTAS ANTERIOR, POSTERIOR E LATERAIS (DIREITA E ESQUERDA)..................................................................................................................76
14
1 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) resulta da restrição na irrigação sanguínea ao
cérebro, causando lesão celular e danos às funções neurológicas. Ele pode ser de origem
isquêmica ou hemorrágica. Dentre suas principais causas estão a hipertensão arterial,
hiperlipidemia, malformação dos vasos sanguíneos, tumores cerebrais, entre outras condições
(NILANONT et al., 2014; TSAI et al., 2014).
A sequela mais comum após um AVE é a hemiparesia, onde os músculos apresentam-se
paréticos e com isso há uma perda importante da atividade seletiva nos músculos que
controlam o tronco, levando esses indivíduos a manterem-se em uma posição de assimetria
postural, com distribuição de peso menor sobre o hemicorpo parético, que compromete a
manutenção do controle postural (AKOSILE; FABUNMI, 2011; OBEMBE; OLAOGUN;
ADEDOYIN, 2014).
A postura incorreta, além de interferir na autoconfiança, dificulta a eficiência do ciclo
respiratório. Um estudo realizado por Manor e colaboradores (2012) comprovou uma relação
entre o controle postural e a respiração nos indivíduos que sofreram um AVE. Segundo o
mesmo autor, a eficiência da função muscular respiratória é profundamente influenciada e
dependente da mecânica respiratória, além de depender do alinhamento do tronco e da
integridade da condução neuromuscular.
A fisioterapia busca sempre expandir as opções de tratamento melhorando as perspectivas
de recuperação dos indivíduos. O Método Pilates tem como base o conceito denominado de
contrologia, ou seja, o controle consciente de todos os movimentos do corpo. Trabalha-se
constantemente o fortalecimento do centro de força (Powerhouse) que, quando fortalecido,
contribui para a melhora da postura e do alinhamento vertical do corpo. O princípio da
respiração no Método Pilates é um dos mais importantes, levando o indivíduo a respirar
corretamente durante a execução de todos os exercícios (MUSCOLINO; CIPRIANI, 2004;
SACCO et al., 2005; MIRANDA; MORAIS, 2009).
Sabe-se que o Método Pilates contribui para a manutenção da postura, alinhamento vertical
do corpo, melhora do sinergismo muscular e flexibilidade (MUSCOLINO; CIPRIANI, 2004;
MIRANDA; MORAIS, 2009). Quirino e colaboradores (2012) constataram a eficácia do
Pilates na melhora da força muscular respiratória, pico de fluxo expiratório e a mobilidade
toracoabdominal em jovens sedentários. Outro benefício proporcionado pelo método refere-se
ao alívio da dor na região lombar (CRITCHLEY; PIERSON; BATTERSBY, 2011;
POSADZKI; LIZIS; HAGNER-DERENGOWSKA, 2011).
15
Um estudo de caso realizado com um paciente com esclerose múltipla analisou a
funcionalidade e qualidade vida, porém os resultados não foram significativos para as
variáveis estudadas (HAY-SMITH; STANDRING, 2010). Shea e Moriello (2014) realizaram
outro estudo de caso com um indivíduo com AVE, na fase subaguda, submetido a um
programa de tratamento de 9 meses, baseado no Pilates. Foram observadas melhorias no que
se diz respeito ao equilíbrio, força da extremidade inferior e qualidade de vida, além de uma
pequena mudança na postura.
Uma técnica baseada nos princípios do Método Pilates realizado no solo, denominada
Water Pilates, foi recentemente desenvolvida. A nova técnica adapta os exercícios do solo,
mudando os planos para que o corpo fique imerso, porém o indivíduo possa manter a cabeça
fora da água. A posição do corpo é diferente, porém os movimentos e músculos recrutados
são similares (GONZALEZ, 2006). Os exercícios realizados no meio aquático facilitam a
realização de movimentos que, muitas vezes, são realizados com dificuldades nos programas
tradicionais de exercícios em solo, sendo um grande recurso de tratamento pós AVE
(FREITAS JUNIOR, 2005; BECKER, 2009; MOOVENTHAN; NIVETHITHA, 2014).
A inovação dos recursos terapêuticos utilizados em indivíduos que sofreram o AVE é de
fundamental importância, considerando que muitas sequelas instalam-se de forma definitiva e
crônica, levando-os a um tratamento a longo prazo. O Método Pilates, segundo a literatura,
apresenta importantes benefícios no que diz respeito à melhora da postura e funcionalidade de
indivíduos saudáveis, porém com pouca utilização em indivíduos portadores de sequelas
neurológicas. Além disso, torna-se necessário o uso de instrumentos de avaliação que
permitam um melhor acompanhamento da melhora adquirida por esses indivíduos, como uso
de equipamentos biomédicos que auxiliam na avaliação dos fenômenos fisiológicos e
fisiopatológicos.
16
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Na revisão sistemática de literatura foram abordados temas pertinentes ao trabalho
executado, com a busca da interação dos aspectos mais relevantes sobre a pesquisa.
2.1 Acidente Vascular Encefálico
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é caracterizado por uma perturbação focal da
função cerebral, de origem vascular e início súbito, no qual os sintomas devem persistir por
mais de 24 horas. Dentre as suas causas encontram-se a hipertensão arterial, hiperlipidemia,
diabetes, malformação dos vasos sanguíneos, tumores cerebrais, traumas e outras condições.
Encontra-se entre as quatro principais causas de morte em muitos países, tornando-se um
importante problema de saúde pública, sendo a principal causa de incapacidade em adultos
(CURY; PINHEIRO; BRUNETTO, 2009; HOSP; LUFT, 2011). O número de mortes em
decorrência de um AVE, a nível mundial, poderá atingir 6,5 milhões de pessoas em 2015 e
7,8 milhões em 2030 se não forem implementadas iniciativas estratégicas. De acordo com a
World Health Organization (WHO, 2011) mais de um bilhão de pessoas no mundo convivem
com algum tipo de deficiência, sendo que 1 em cada 6 habitantes poderão sofrer um AVE
(MARQUES; NOGUEIRA, 2011; NILANONT et. al, 2014).
Existem dois tipos patológicos de AVE: isquêmico e hemorrágico. O AVE isquêmico é
causado por uma redução transitória ou permanente no fluxo sanguíneo cerebral devido a uma
embolia ou trombose local. Após a isquemia cerebral, ocorre uma cascata complexa de
eventos bioquímicos, que envolvem a inflamação, necrose neuronal, interrupção da barreira
sangue-cérebro e disfunção neurológica (TSAI et al, 2014).
17
Figura 1 - Ilustração de um AVE isquêmico.
Fonte: Medicinenet, 2015.
O AVE hemorrágico é resultante da ruptura dos vasos intracranianos, com extravasamento
de sangue para o tecido cerebral ou para o espaço subaracnóideo (BROWN; KING, 2011),
tendo diversos fatores predisponentes como a hipertensão, arteriosclerose, aneurismas
congênitos, tumores, entre outros (MARTINS, 2002). Apesar de ocorrerem mais raramente
(em apenas 15% dos casos), constituem a forma mais grave de AVE, com mortalidade até
50% nos 30 dias subsequentes, ocorrendo mais frequentemente numa população mais jovem
(MENOITA, 2012).
Figura 2 - Ilustração de um AVE hemorrágico.
Fonte: Barrow Neurological Institute, 2015.
As sequelas do AVE estão relacionadas diretamente com a localização, tamanho da área
atingida e o tempo que o indivíduo esperou para ser socorrido. Assim, a oclusão de diferentes
artérias cerebrais origina quadros clínicos distintos. Sabe-se inicialmente que o encéfalo é
irrigado por vasos que fazem parte do Polígono de Willis, formado por: artéria cerebral
anterior, artéria cerebral posterior, artéria comunicante anterior e artéria comunicante
posterior. Outras artérias importantes parra irrigação encefálica são as vertebrais, que
18
posteriormente se unem formando a artéria basilar (MACHADO, 2006; PATYAR et al.,
2011).
A artéria cerebral média é a mais comumente atingida durante um AVE (VALENTE et al.,
2006). Essa artéria é responsável pelo irrigamento da área motora, córtex sensitivo e de
associação sensório-motora, áreas de Broca e Wernick (no hemisfério esquerdo), putâmen,
núcleo caudado, globo pálido, cápsula interna e coroa radiada. Isso resulta ao indivíduo um
padrão de acometimento de hemiparesia ou hemiplegia com predomínio braquial, onde o
membro superior e face são mais acometidos que o membro inferior (MACHADO, 2006;
VOOS, VALLE, 2008).
Figura 3 - Principais artérias cerebrais como aparecem na base do encéfalo.ebrais como aparecem na base do
encéfalo.
Fonte: Machado, 2006.
Inicialmente, logo após o AVE, o paciente apresenta fraqueza e hipotonia muscular,
confusão mental e incontinência urinária. Após aproximadamente 6 meses, ocorre a
espasticidade, que é definida como uma desordem motora caracterizada pelo aumento do
tônus muscular dependente da velocidade. Com o estiramento exagerado do tendão,
resultante da hiperexcitabilidade do estiramento reflexo, há a dificuldade de movimentar
passivamente uma articulação, devido à intensa contração dos músculos que normalmente a
mobilizam e pela tendência de volta imediata para a posição original quando a força imposta é
cessada (SCHUSTER; SANT; DALBOSCO, 2007; AKOSILE; FABUNMI, 2011).
Outra característica bastante comum adquirida pelo indivíduo após sofrer um AVE é a
hemiparesia, que corresponde à deficiência motora caracterizada por fraqueza no hemicorpo
contralateral a lesão, onde os músculos apresentam-se paréticos (ROWLAND, 2002). A
hemiplegia é definida como uma sequela neurológica caracterizada por paralisia em um
hemicorpo devido a uma doença neurovascular com consequências e comprometimentos em
19
vários níveis de acordo com a área atingida. Isso leva a limitações funcionais e incapacidades
contralaterais ao hemisfério lesado, causando alterações de tônus, coordenação e equilíbrio.
Inicialmente as hemiplegias são acompanhadas por um estado de flacidez e hipotonia
muscular, variando desde um pequeno período até meses, seguindo de retorno das funções
musculares e instalação de um quadro hipertônico. O resultado dessa deficiência é um
impacto significativo sobre independência, qualidade de vida e perda de produtividade
(MACHADO, 2006; BENSMAIL et al., 2010; OBEMBE; OLAOGUN; ADEDOYIN, 2014).
Na hemiparesia, há uma perda importante da atividade seletiva nos músculos que
controlam o tronco, particularmente nos músculos responsáveis pela flexão, rotação e flexão
lateral, podendo haver uma inclinação da coluna torácica para trás, usando a posição
anteriorizada de cabeça para contrabalançar a si próprio (GOMES; NARDONI; GODOY,
2006). Também há um padrão do membro superior, onde o indivíduo adquire uma protrusão e
adução de ombro, flexão de cotovelo, flexão e pronação de punho com flexão de dedos e
adução do polegar. No membro inferior, o padrão extensor é caracterizado pela rotação
interna e adução de quadril, semiflexão de joelho, tornozelo em flexão plantar e inversão de
pé. Além dessas alterações, o comprometimento mais evidente é a tendência em manter-se em
uma posição de assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o hemicorpo
parético, afetando na capacidade de manter o controle postural (STOKES, 2000).
2.2 Complicações clínicas
As complicações clínicas do AVE incluem a alteração postural, comprometimento
respiratório e alteração da função motora, que serão descritos a seguir.
2.2.1 Alteração Postural
Postura pode ser definida como uma posição ou atitude do corpo, o arranjo relativo das
partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira característica de alguém
sustentar seu corpo, sendo também usado para descrever o alinhamento do corpo. A postura
correta implica num mínimo de estiramento e estresse das estruturas do corpo com o menor
gasto de energia para se obter o máximo de eficiência no uso do corpo (ROSÁRIO, 2014;
FERREIRA et al., 2010). Partindo desse princípio, qualquer posição que aumente esse
estresse é considerada uma postura errônea. Se um indivíduo possuir músculos fortes e
flexíveis, as articulações se tornam capazes de mudar de posição facilmente, não causando
20
estresse em excesso. Porém, se as articulações forem rígidas, ou os músculos forem fracos ou
encurtados, a postura não poderá ser alterada facilmente, ocasionando alguma forma de
incômodo que, com o passar do tempo, pode gerar algum tipo de condição clínica, como uma
alteração significativa do esquema corporal, que ocorre quando há assimetria entre os
segmentos corporais (MAGEE, 2002; ROSÁRIO, 2014).
A avaliação postural é o passo inicial para qualquer tratamento fisioterapêutico. A partir do
alinhamento dos segmentos corporais, cria-se uma hipótese de distribuição de carga e
solicitação mecânica para estruturas como músculos, ligamentos e articulações, o que permite
que o profissional elabore sua conduta de tratamento com o propósito de conduzir o indivíduo
ao mais próximo do padrão de referência, diminuindo sobrecargas e estresses (FERREIRA et
al., 2010). No entanto, a observação experimental revela que o padrão ideal de simetria
postural proposto como referência por Kendall et al (1995) é subjetivo e não predominante na
população em geral, apesar de ter sido adotado como base internacional para postura
(HADDICK, 2007).
Nas fases iniciais pós AVE, o nível de disfunção em relação a capacidade de manter a
postura em ortostatismo sem suporte é um dos maiores fatores a serem trabalhados antes de se
obter um bom resultado funcional. Isto pode ocorrer devido ao fato que essa atividade requer
estabilidade postural de tronco. A diminuição da estabilidade postural do tronco em
indivíduos acometidos pelo AVE atrapalha a recuperação do desempenho funcional global e
precisa ser melhor compreendida (GEURTS et al, 2005; VAN NES et al., 2008).
Inicialmente, pensava-se que o comprometimento do tronco observado após o AVE
unilateral poderia ter um curso de recuperação mais rápido em comparação com as
extremidades. Embora as extremidades sejam predominantemente controladas pelo hemisfério
contralateral, há evidências que sugerem que os aglomerados de neurônios motores da
musculatura do tronco são bilateralmente conduzidos a partir do tronco encefálico, bem como
de cada hemisfério (PARTRIDGE; JOHNSTON; EDWARDS, 1987; CARR; HARRISON;
STEPHENS, 1994; PURVES et al., 2004).
Em decorrência dessas múltiplas projeções que contribuem para a manutenção postural do
tronco, acredita-se que o hemisfério não lesionado e as regiões sub-corticais podem fornecer
um adequado controle postural após o AVE. Torna-se então necessário estudar a estabilidade
postural do tronco durante a postura em ortostatismo, usando ferramentas quantitativas para
melhorar a nossa compreensão dessa disfunção e potencializar a reabilitação desses
indivíduos (GENTHON et al., 2007; VAN NES et al., 2008; PERLMUTTER; LIN;
MAKHSOUS, 2010).
21
A necessidade de quantificar as variáveis relacionadas à avaliação postural é antiga e o
desenvolvimento tecnológico possibilitou o uso de ferramentas simples e que oferecem boa
resposta. O software para avaliação postural (SAPO) foi desenvolvido por Ferreira (2005)
com o objetivo de avaliar o alinhamento e controle postural de adultos e jovens por meio de
um método quantitativo de avaliação postural, de fácil utilização pelo usuário que possibilita
marcação livre de pontos ou de acordo com o protocolo SAPO, além da medição de ângulos e
distâncias.
Outras formas de mensuração que vêm sendo utilizadas para correlacionar com
alinhamento postural são a eletromiografia de superfície e a dinamometria escapular. A
eletromiografia de superfície é um recurso de monitoramento não invasivo que permite o
registro dos sinais elétricos gerados pelas fibras musculares e a análise da atividade muscular
durante o movimento ou em repouso. O dinamômetro isocinético permite a mensuração da
força muscular, com comprovação científica de estudos que utilizaram o dinamômetro para
avaliar a força da musculatura escapular de indivíduos portadores de hemiparesia (AQUINO
et al., 2007; BACK et al., 2008; AL-MULLA; SEPULVEDA; COLLEY, 2011;
NASCIMENTO et al., 2012).
A utilização de todos os recursos supracitados (fotogrametria, eletromiografia e
dinamometria escapular) fornece ao terapeuta recursos suficientes para analisar
quantativamente o estado inicial de um paciente ou a melhora do mesmo após um tratamento
fisioterapêutico estabelecido.
2.2.2 Comprometimento Respiratório
A hemiparesia espástica ocasiona fraqueza muscular em todo hemicorpo acometido,
incluindo importantes músculos do sistema respiratório, como diafragma, reto abdominal,
intercostais internos e externos, entre outros. Associada a essa fraqueza, ocorrem as
disfunções posturais do tronco que promovem o comprometimento respiratório
(SARMENTO, 2009; SILVA et al., 2013).
A evolução e o tratamento de complicações respiratórias que ocorrem durante a fase aguda
da doença têm sido amplamente estudados porque são um risco importante para o paciente
durante as primeiras horas de evolução (ROWAT; WARDLAW; DENNIS, 2007). No
entanto, quando se trata de pacientes com hemiplegia/hemiparesia crônica, um dos fatores que
foi e continua sendo esquecido é a função pulmonar. Talvez porque esses pacientes não
22
relatam sintomas respiratórios e as estratégias terapêuticas são abordadas especialmente para
diminuir suas deficiências motoras (PAZ; DONIZ, 2011).
As alterações nos padrões respiratórios alteram a mecânica pulmonar e desencadeiam uma
diminuição na potência diafragmática, além de um bloqueio inspiratório, prejudicando a
função pulmonar desses indivíduos que acabam acometidos por complicações respiratórias
(ANNONI; ACKERMANN; KESSELRING, 1990; SILVA et al., 2013) .
Os músculos do tronco recebem inervação bilateral do sistema nervoso central (SNC), por
meio dos tratos descendentes anteriores e dos interneurônios cruzados, afetando a musculatura
respiratória contralateral a lesão focal. A fraqueza e a ativação insuficiente da abdominal
combinada a um assoalho pélvico hipotônico impossibilita o paciente de criar pressões
positivas intra-abdominais suficientes para gerar fluxos expiratórios eficazes (LANINI et al.,
2003).
Annoni, Ackermann e Kesselring (1990) fizeram um estudo com 23 pacientes
hemiplégicos não-fumantes, onde os mesmos realizaram a espirometria dinâmica após a fase
aguda. Os achados comprovaram que a diminuição da capacidade inspiratória forçada lenta
está relacionada com comprometimento motor e não varia com o tempo. A inspiração forçada
e capacidades vitais expiratórias são semelhantes à capacidade vital inspiratória lenta nos
primeiros seis meses de doença, mas tendem depois a diminuir significativamente,
independentemente da deficiência motora. Seus resultados apontaram para uma síndrome
respiratória restritiva devido à limitação mecânica da excursão do tórax causada por fraqueza,
hipotonia e descoordenação da musculatura do tronco, enfatizando a importância da
fisioterapia de tronco em longo prazo.
Uma forma de mensuração da capacidade respiratória que vem ganhando espaço, tanto no
âmbito científico como no clínico, é a espirometria, que avalia a medida do ar que entra e sai
dos pulmões, podendo ser realizada durante a respiração lenta ou manobras expiratórias
forçadas. É um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação de
distúrbios ventilatórios (PEREIRA, 2002). Teixeira-Salmela et al. (2005) realizaram um
estudo que visava investigar e caracterizar os componentes de padrão respiratórios em
sobreviventes de um AVE. Os autores concluíram que há um comprometimento da
capacidade respiratória nesses indivíduos, fato que pode ser associado à fraqueza da
musculatura, no caso respiratória, característica da lesão.
23
2.2.3 Alteração da função motora
Na maioria dos casos, o AVE tende a deixar suas vítimas com incapacidades seja de
caráter temporário ou permanente, levando os indivíduos a assumir um padrão de vida
sedentário, com limitações que implicam em necessidades variadas de grau de dependência,
principalmente para o desenvolvimento das atividades de vida diária (SHELTON; REDING,
2001).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a funcionalidade deve ser entendida
como termo genérico para as funções e estruturas do corpo, atividades e participação,
indicando os aspectos positivos entre a interação entre um indivíduo com uma condição de
saúde e seus fatores contextuais, sejam eles ambientais ou pessoais (FARIAS; BUCHALLA,
2005).
Os locais mais comuns para a ocorrência de lesões são a origem da artéria carótida comum
ou a transição desta para a artéria cerebral média (em sua bifurcação principal) e a junção das
artérias vertebrais com a artéria, levando a um déficit maior na funcionalidade dos membros
superiores (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; VALENTE et al., 2006).
Os programas de reabilitação de pessoas com sequelas de AVE têm o objetivo de
minimizar os impactos causados pelas alterações das funções sensório-motoras, adquiridas em
decorrência de um AVE, promovendo a independência funcional. A mensuração dos
parâmetros relacionados à funcionalidade permitem o direcionamento e acompanhamento da
eficácia da conduta de tratamento adotada (TELES; GUSMÃO, 2012).
Uma forma de mensuração do comprometimento motor e sensorial em decorrência a um
AVE é a Escala de Avaliação de Fugl- Meyer (EFM), que é uma escala muito conhecida e
usada para a pesquisa e/ou prática clínica. Trata-se de um sistema de pontuação numérica
acumulativa que avalia seis aspectos do indivíduo: a amplitude de movimento, dor,
sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio. Esta escala tem
um total de 100 pontos para a função motora normal, em que a pontuação máxima para a
extremidade superior é 66 pontos e para a inferior, 34. A avaliação motora inclui mensuração
do movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril,
joelho e tornozelo (MAKI et al., 2006).
Teles e Gusmão (2012) avaliaram a função motora dos pacientes com AVE, utilizando
para isso a escala de Fugl-Meyer e concluíram que esses indivíduos possuíam
comprometimento da sua funcionalidade, principalmente na amplitude articular, sendo que a
maioria (95%) possuía diminuição da motricidade de membro superior.
24
2.3 Tratamento Fisioterapêutico
Os indivíduos que sofreram um AVE perdem algumas funções e as recuperam (em parte
ou quase totalmente) devido a dois componentes: o intrínseco, por recuperação neurológica,
anatômica e fisiológica, pela redução de edema cerebral e desenvolvimento de novas vias e
plasticidade neuronal; e o adaptativo, que ocorre por meio do aprendizado de novas maneiras
para executar as funções. Sendo assim, a fisioterapia torna-se indispensável para a
reorganização cortical e, consequentemente, o reaprendizado motor (LAURITO;
BUSTAMANTE, 2001).
O grande impacto epidemiológico e social que envolve o AVE tem impulsionado
progressos nos métodos de reabilitação de pacientes que sofrem de suas consequências,
estimulando-os buscar sua independência funcional e reintegração social (PAZ; DONIZ,
2011).
Na elaboração do tratamento fisioterapêutico, deve-se priorizar os objetivos funcionais,
estabelecendo os componentes do movimento e as deficiências significativas que interfiram
no desempenho do indivíduo (MARQUES; NOGUEIRA, 2011). Nesse contexto cresce a
busca por novas terapias de reabilitação que promovam a melhora dos déficits motores e
funcionais desses indivíduos e sirvam de estímulo para pacientes que, devido a sofrerem de
sequelas crônicas, necessitam de fisioterapia por um longo período de suas vidas (SHEA;
MORIELLO, 2014). Uma técnica que vem crescendo nos ultimos anos e pode servir como
uma nova modalidade de terapia para pacientes neurológicos é o Método Pilates, muito
utilizado para desordens ortopédicas, porém com pouca utilização em reabilitação de sequelas
neurológicas.
2.3.1 Pilates
O Método Pilates foi criado pelo alemão Joseph Pilates após a observação e pesquisa do
corpo humano e do seu funcionamento natural. É um programa de treinamento físico e mental
que considera o corpo e a mente como uma unidade, tendo como base o conceito denominado
de contrologia, ou seja, o controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo,
trabalhando em sequências de movimentos controlados e precisos (PILATES; MILLER,
1945; JUNIOR; TEIXEIRA; RODRIGUES, 2008; MIRANDA; MORAIS, 2009).
O método baseia-se em seis princípios fundamentais (PILATES; MILLER, 1945;
MUSCOLINO; CIPRIANI, 2004; HERRINGTON; DAVIES, 2005):
25
• Centro - conhecido como “Powerhouse”, seria a origem de todos os movimentos. O
método preconiza a importância de um centro alongado e fortalecido;
• Respiração - princípio mais importante do método. Segundo seu criador, “se não
conseguir fazer nada correto, apenas respire corretamente”. Consiste em uma inspiração lenta
seguida de uma expiração prolongada e forçada, ativando a musculatura acessória da
expiração;
• Concentração - essencial para realização dos exercícios com qualidade, é “a mente que
controla o corpo”;
• Controle - controle consciente de todos os movimentos executados pelo corpo, além do
controle sobre o alongamento axial, importantíssimo durante a execução dos exercícios;
• Precisão - movimentos precisos e harmônicos, sem compensações desnecessárias. O
método busca a excelência de movimento;
• Fluidez – os exercícios são realizados de forma lenta, evitando lesões musculares.
A base do trabalho do Método Pilates está no fortalecimento do centro de força
(Powerhouse) expressão que denomina a circunferência do tronco inferior, estrutura que
suporta e reforça o tronco (formado pela musculatura abdominal superficial e profunda,
assoalho pélvico e multífidos) que, quando fortalecido, contribui para a melhora da postura,
facilitando a realização de movimentos harmônicos e aprimorando o controle motor das
extremidades (MUSCOLINO; CIPRIANI, 2004).
Durante uma sessão de exercícios utilizando o Método Pilates, o praticante tem que se
concentrar para ativar os músculos específicos, em uma velocidade controlada, enfatizando a
qualidade, precisão e controle do movimento. As repetições de exercícios raramente excedem
a quantidade de 10 movimentos, com resistência geralmente sob a forma do peso do corpo ou
molas (KEAYS et al., 2008). Os proponentes do Método Pilates afirmam que a prática regular
promove o relaxamento e controle da mente e do corpo, maior auto-conhecimento, melhor
estabilidade do centro de força (Powerhouse) e coordenação, promovendo uma adequação
postural, além do desenvolvimento muscular uniforme e diminuição do estresse mental. O
Método Pilates contribui para a restauração da postura, alinhamento vertical do corpo,
corrigindo os desequilíbrios musculares, melhorando a flexibilidade e fortalecendo os
músculos posturais (JUNIOR; TEIXEIRA; RODRIGUES, 2008).
26
2.3.2 Water Pilates
A força física da água, agindo sobre um organismo imerso, provoca alterações fisiológicas
extensas, influenciando no funcionamento de todos os sistemas do organismo. Os efeitos
fisiológicos da imersão dependem de alguns fatores, como a temperatura da água,
profundidade da piscina, tipo e intensidade do exercício, duração da terapia, postura e
condição patológica do paciente (MORRIS, 1997; FIORELLI; ARCA, 2002).
Ao explorar as diferentes propriedades físicas da água, podem-se encontrar muitos efeitos
benéficos, tais como a redução do impacto sobre as articulações, a melhora do retorno venoso,
o fortalecimento da musculatura respiratória, o estímulo sobre a circulação periférica e a
diminuição da fadiga muscular. Muitos são os protocolos utilizados para reabilitação no solo,
porém nota-se uma escassez de estudos sobre programas de reabilitação em meio aquático
(BATES; HANSON, 1998; PAULIN, 2003). Esses programas aquáticos para alcançar aptidão
e restaurar a função podem ser concebidos para uma ampla gama de indivíduos, por meio do
entendimento dos princípios físicos e fisiológicos da imersão em piscina aquecida, trazendo
grande benefício aos mesmos (BECKER, 2009).
Kakihara e Neves (2005) realizaram um estudo cujo objetivo era avaliar o grau de
funcionalidade de pacientes que sofreram um AVE, antes e após intervenção fisioterapêutica
no solo e na hidroterapia. Os autores concluíram que, mesmo em um curto período de tempo,
tanto a fisioterapia no solo como a hidroterapia auxiliaram na melhora da realização das
atividades de vida diárias (AVD’s) nos pacientes com AVE, sugerindo que, sempre que
possível, à hidroterapia deve ser utilizada como uma terapia complementar ao tratamento.
Nesse contexto, unindo os benefícios da hidroterapia aos conceitos do Método Pilates, na
ultima década surgiu o Water Pilates, que vem ganhando seu espaço no meio clínico, porém
com escassez de estudos científicos. É um método relativamente novo, cujos primeiros
registros datam de 2005 e consiste na adaptação do Método Pilates ao ambiente aquático, com
a finalidade de proporcionar de maneira inovadora um tratamento para diversas doenças e o
condicionamento físico. O Pilates na água adapta os exercícios em solo mudando os planos
para manter a cabeça fora da água. A posição do corpo é diferente, porém os movimentos e
músculos usados são similares (GONZALEZ, 2006).
27
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar a eficácia do tratamento com o Método Pilates no alinhamento postural e sua
correlação com a capacidade respiratória e funcionalidade de membros superiores em
indivíduos com hemiparesia.
3.2 Objetivos Específicos
Analisar a atividade elétrica dos músculos responsáveis pela manutenção postural
em ortostatismo, por meio da eletromiografia;
Avaliar a força da musculatura escápulo torácica, por meio do dinamômetro
escapular;
Avaliar o alinhamento postural por meio da fotogrametria, utilizando o Protoloco
SAPO;
Mensurar a capacidade respiratória, por meio da espirometria;
Mensurar a funcionalidade de membros superiores, por meio da Escala de Fugl
Meyer.
Comparar os parâmetros supracitados antes e após a aplicação do Método Pilates
realizado no solo e na piscina terapêutica.
28
4 METODOLOGIA
4.1 Aspectos éticos
O projeto referente a esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
envolvendo Seres Humanos da Universidade do Vale do Paraiba, sob o nº. CAAE
19284013.6.0000.5503 em 7 de outubro de 2013 (ANEXO I), e no Clinical Trials
NCT02065505 (ANEXO II), cumprindo todas as exigências éticas de respeito humano
previstas na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os voluntários que
participaram do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE A).
4.2 Caracterização do estudo
O estudo se caracteriza por ser do tipo longitudinal e experimental.
4.3 Caracterização da amostra
Participaram deste estudo 12 indivíduos com hemiparesia em decorrência de um Acidente
Vascular Encefálico (AVE), de origem isquêmica ou hemorrágica, de ambos os gêneros, de
idade entre 40 a 70 anos. Foram convidados a participar do estudo os indivíduos que
frequentam o Setor de Fisioterapia Neurológica da Clínica de Fisioterapia da Universidade do
Vale do Paraíba (UNIVAP) que correspondessem aos critérios de inclusão e exclusão.
O recrutamento seguiu os critérios de inclusão estabelecidos, como: indivíduos que foram
acometidos pelo AVE há no mínimo 2 anos (para garantir que estivessem na fase crônica da
doença, onde não há mais brotamentos e o grau de espasticidade já está definido), com
predomínio de MMSS (artéria cerebral média); espasticidade grau 1, 1+ e 2 pela escala de
Ashworth Modificada (permitindo a funcionalidade do indivíduo, sem a presença de
deformidade articular); que possuíssem boa cognição; conseguissem assumir a posição
ortostática e aqueles que concordaram e assinaram o TCLE.
Foram considerados como fatores de exclusão os seguintes aspectos: indivíduos com
doenças cardiovasculares graves; deformidades articulares; déficit de equilíbrio; convulsão;
hipertensão e diabetes descontrolados; restrição ao meio líquido, déficit cognitivo que
29
impedisse o entendimento das atividades propostas e a realização de qualquer atividade física
ou outro tratamento em paralelo, evitando assim interferências no estudo.
Os participantes que correspondiam aos critérios pré-estabelecidos eram submetidos
inicialmente à avaliação da atividade eletromiográfica e força muscular, avaliação da postura
em ortostatismo, avaliação da funcionalidade de membros superiores e análise da capacidade
respiratória, sendo reavaliados após o término do tratamento. Após avaliação fisioterapêutica
os indivíduos foram divididos em dois grupos, de forma aleatória por meio de sorteio: Grupo
Pilates Solo (GPS) e Grupo Water Pilates (GWP), onde foram submetidos aos respectivos
protocolos de tratamento.
Grupo Pilates Solo (GPS) constituído de 6 voluntários que realizaram os exercícios
provenientes do Método Pilates, no solo e com auxílio da bola suíça e faixas elásticas.
Grupo Water Pilates (GWP) – constituído de 6 indivíduos que realizaram os mesmos
exercícios que foram aplicados no solo, entretanto na piscina aquecida à 34º C.
4.4 Local e data da realização do estudo
A coleta de dados e os protocolos de tratamento do estudo foram realizados nas
dependências do Laboratório de Engenharia de Reabilitação Sensório Motora do Instituto de
Pesquisa e Desenvolvimento (IP&D) e Setor de Hidroterapia, pertencentes à Universidade do
Vale do Paraíba (UNIVAP), no período compreendido entre março e novembro de 2014.
4.5 Protocolo de pesquisa
Após a divisão dos participantes nos grupos supracitados, foram executados os protocolos
de tratamento, que para ambos os grupos tiveram a duração de quatro semanas consecutivas,
com sessões três vezes por semana, utilizando o primeiro e o último dia desse período para
realização das avaliações, totalizando assim 10 sessões de tratamento com duração de 40
minutos cada sessão.
A escolha da duração do protocolo de tratamento foi baseada no levantamento
bibliográfico realizado, como no estudo de Newell, Shead e Sloane (2012), que visava
benefício na estabilidade postural dos seus voluntários e com 8 sessões (realizadas uma vez
por semana), obteve resultados positivos, sugerindo que um programa de Pilates com curta
duração pode ter potencial para melhorar os parâmetros estudados. Como orienta a teoria do
30
Método Pilates, os exercícios foram realizados com poucas repetições (de 8 a 10), apenas uma
série de cada modalidade.
4.6 Instrumentos de avaliação
A seguir serão descritos os métodos utilizados para a coleta dos dados e o protocolo de
tratamento.
4.6.1 Escala de Funcionalidade de Fugl-Meyer
A funcionalidade de membros superiores foi avaliada por meio da Escala de
Funcionalidade de Fulg-Meyer adaptada, que avaliava quatro aspectos do indivíduo: função
motora da extremidade superior (ombro, cotovelo, punho e mãos), sensibilidade, movimento
articular passivo e dor articular, onde a pontuação máxima para se alcançar no teste todo é de
126 pontos (extremidade superior=66; sensibilidade=12; movimento articular passivo=24; dor
articular=24) (ANEXO III).
Essa escala foi aplicada individualmente, na forma de entrevista por um único pesquisador
com o intuito de evitar diferenças de interpretação, antes e após completar todas as sessões de
tratamento.
4.6.2 Fotogrametria
A postura dos indivíduos foi avaliada em quatro vistas (anterior, posterior, vista de perfil
direita e perfil esquerda), antes e após a aplicação do tratamento pelo programa e protocolo
SAPO®, onde os indivíduos permaneceram em pé, relaxados e confortáveis, com as
demarcações nos pontos anatômicos específicos para que fossem fotografados.
Os pontos anatômicos foram manualmente palpados e demarcados com bolas de isopor e
fita crepe, de acordo com o protocolo de marcação de pontos do protocolo SAPO®. Na vista
anterior, bilateralmente, foram: tragus, acrômio, espinha ilíaca ântero-superior (EIAS),
trocânter maior, projeção lateral da linha articular do joelho, centro da patela, tuberosidade da
tíbia, maléolos laterais e maléolos mediais. Na vista posterior, bilateralmente, foram: ângulo
inferior da escápula, terceira vértebra torácica (T3), ponto medial da perna, linha
intermaleolar e tendão do calcâneo. Na vista lateral esquerda: tragus, sétima vértebra cervical
(C7), acrômio, EIAS, espinha ilíaca póstero - superior, trocânter maior, projeção lateral da
31
linha articular do joelho, maléolo lateral, região entre o segundo e o terceiro metatarso
(ANEXO IV).
Figura 4 - Indivíduo posicionado nas quatro vistas para realização da fotogrametria.
Fonte: Autor.
Os dados obtidos foram processados por meio do próprio software, onde o mesmo
realizava a medida das angulações e distâncias entre as demarcações pré-estabelecidas,
fornecendo valores de referência indicados pela literatura, para que pudesse ser acompanhada
a melhora do indivíduo. Posteriormente o programa gerava uma planilha no Microsoft Office
Excel®2013, para posterior análise estatística.
4.6.3 Eletromiografia de Superfície
A captação da atividade elétrica muscular foi obtida por um eletromiógrafo de 8 canais da
marca EMG System do Brasil, modelo EMG830 WF, sendo os sinais adquiridos a uma taxa
de 2000 Hz para cada canal utilizado. O equipamento possuía as seguintes propriedades: uma
placa de conversão analógico-digital (A/D) de 16 bits de resolução; eletrodo pré-amplificado
bipolar diferencial com ganho de 20 vezes, totalizando amplificação final de 1000 vezes;
impedância > 10 M Ohms, taxa de ruído do sinal < 3 µV RMS, razão de rejeição de modo
comum > 120 dB, além de um filtro analógico passa-faixa de 20-500Hz, com unidade µv,
Ymin -2000, Ymáx 2000, Coef.A 0 e Coef.B 500.
Para aquisição de sinais foram utilizados eletrodos reutilizáveis de Ag/AgCl (prata/cloreto
de prata) com borda plástica e centro de metal, em forma de disco, bipolares ativos (pré-
32
amplificado) com tamanho de dez milímetros e distância entre o centro do eletrodo de vinte
milímetros entre eles. Os eletrodos foram untados com gel condutor e aderidos à pele,
constituindo uma superfície de detecção que capta corrente por meio da interface pele-
eletrodo, sendo fixados com discos adesivos descartáveis após a higienização da área com
algodão embebecido de álcool a 70% a fim de minimizar a impedância da pele (figura 5).
Figura 5 - Equipamentos utilizados para instrumentação: eletromiógrafo e seus respectivos acessórios (eletrodos, cabos, eletrodo de referência) e dinamômetro escapular.
Fonte: Autor.
Os mesmos foram colocados aos pares, bilateralmente, sobre os músculos trapézio fibras
médias, eretores da espinha e reto abdominal, conforme o protocolo Surface-EMG for the Non
Invasive Assessment of Muscle (SENIAM), acompanhando o sentido longitudinal das fibras
musculares (figura 6).
33
Figura 6 - Ponto motor dos músculos segundo o protocolos Surface-EMG for the non invasive assessment of muscle (SENIAM).
Fonte: Seniam, 2015.
O eletrodo de referência do tipo pregador, untado com gel, foi posicionado sobre o
processo estiloide da ulna no lado contralateral ao lado hemiparético.
Os dados foram coletados com o voluntário posicionado em ortostatismo, sendo orientado
a ficar de forma confortável, como lhe é de costume, para captar o sinal eletromiográfico dos
músculos posturais em repouso, durante 30 segundos.
Figura 7 - Indivíduo durante a coleta da eletromiografia dos músculos posturais.
Fonte: Autor.
Após as coletas, os sinais captados foram gravados no banco de dados do computador, para
posterior análise e interpretação. Os dados foram processados pelo software EMGWorks
Analysis da Delsys®, utilizando filtro passa banda de 4ª ordem Butterworth, ajustado para
34
frequência de corte de 20Hz a 400Hz para eliminar ruído residual, obtendo-se o valor médio
quadrático RMS – Root Mean Square de cada musculatura analisada (Figura 8).
Os dados foram agrupados em uma planilha do Microsoft Office Excel® 2013, onde foram
calculadas as médias de cada musculatura analisada, tanto do lado sadio quanto do lado
espástico, sendo posteriormente feita a análise estatística.
Figura 8 - Representação dos sinais obtidos de eletromiografia de superfície. (A) trapézio médio direito; (B) trapézio médio esquerdo; (C) eretor da espinha direito; (D) eretor da espinha esquerdo; (E) reto abdominal
direito; (F) reto abdominal esquerdo.
Fonte: Autor.
4.6.4 Dinamometria Escapular
Para mensuração da força escapular, foi utilizado um dinamômetro escapular portátil da
marca EMG System do Brasil, modelo dinamômetro escapular DFE021115/200, conectado ao
eletromiógrafo e este á rede do computador, com a seguinte calibração: frequência de
amostragem de 2000 Hz, unidade adotada Kgf, Xmin 0, Ymáx 100, Coef. A -0,753, Coef. B
35,79.
Os dados foram coletados com o voluntário posicionado em sedestação, mantendo os pés
apoiados no chão. Os ombros ficaram em abdução de 90º, juntamente com flexão de
cotovelos e ambas as mãos posicionadas no pegador do equipamento, a frente do tronco, na
altura dos ombros. Após o correto posicionamento, os participantes foram orientados a
35
realizar movimento de adução das escápulas durante 15 segundos realizando a força
isométrica máxima.
Os sinais obtidos de dinamometria (Figura 9) foram salvos no formato txt e processados
pelo software EMGWorks Analysis da Delsys®, excluindo-se o segundo inicial e o último
segundo do tempo total da coleta, obtendo-se deste modo os valores de RMS, que
posteriormente foram organizados em uma planilha da Microsoft Office Excel® 2013 para
posterior análise.
Figura 9 - Representação do sinal obtido por meio do dinamômetro escapular.
Fonte: Autor.
4.6.5 Espirometria
A avaliação foi realizada utilizando um espirômetro da marca MicroQuark, onde o
indivíduo permaneceria em sedestação, com bucais descartáveis e clipe nasal (Figura 10). O
indivíduo permaneceu em repouso por 5 minutos antes da realização do teste, para
normalização da frequência respiratória. Em seguida, o mesmo foi instruído a respeito do teste
que iria realizar, sendo explicado pelo terapeuta quais seriam os ciclos respiratórios
necessários, fazendo um ciclo de teste para se acostumar com a tarefa. Sempre era utilizado
um clipe nasal e o indivíduo era instruído a realizar ajuste dos lábios no bocal de forma a não
permitir o escape aéreo.
36
Figura 10 - Equipamento de espirometria utilizado, junto ao clipe nasal e bucal descartável.
Fonte: Autor.
Após o treino, iniciou-se de fato a coleta onde o participante realizava vários ciclos
respiratórios normais e ao comando do terapeuta realizava uma inspiração máxima, seguida
de expiração rápida e sustentada, voltando a realizar ciclos respiratórios normais até que se
encerrasse o tempo da coleta. A mesma tarefa era realizada por três vezes para que
posteriormente fosse feito uma média dos resultados.
Posteriormente, realizando primeiro um treinamento da tarefa e a repetindo por três vezes,
o participante era instruído a realizar uma inspiração máxima, seguida de expiração rápida e
sustentada até que o terapeuta ordenasse a interrupção, sendo que a duração da expiração
forçada deveria ser no mínimo de 6 segundos. Todo o procedimento foi realizado conforme
recomendações das Diretrizes para Testes de Função Pulmonar (figura 11).
37
Figura 11 - Indivíduo realizando a coleta da espirometria.
Fonte: Autor.
Posteriormente, os dados foram exportados para o software PFT Suite, onde foram
analisados e organizados em uma planilha do Microsoft Office Excel®2013, sendo executada
uma média para cada variável analisada, seguindo para posterior análise estatística.
Para todas as variáveis analisadas, um terapeuta era responsável pela coleta dos dados e
tratamento dos participantes do estudo, e outro indivíduo foi responsável pela análise dos
dados, garantindo assim a confiabilidade dos resultados encontrados.
4.7 Protocolos de Intervenção
Antes do tratamento, os voluntários realizaram um leve aquecimento, com duração de 3
minutos aproximadamente, composto por movimentos ativos das articulações a serem
trabalhadas, como dissociação de cíngulos escapular e pélvico, movimentos ativos dos
ombros e coluna cervical, além da mobilidade de cotovelos e joelhos.
38
O protocolo de exercícios foi constituído de uma sequencia de posicionamentos funcionais,
que, inicialmente, foram realizados em decúbito dorsal, seguido pelo posicionamento em
sedestação, finalizando com exercícios e alongamento final em ortostatismo.
Os exercícios, baseados no Método Pilates, foram realizados com o propósito de alongar
os músculos encurtados em decorrência do padrão postural característico da hemiparesia
(peitoral maior e menor, adutores de ombro, bíceps braquial, flexores de punho cadeia lateral
de tronco); fortalecer os músculos responsáveis por fornecer suporte postural e a realização
das atividades de vida diária relacionadas ao uso do membro superior (tríceps, bíceps
braquial, rotadores internos, rotadores externos e abdutores de ombro). Foi realizado o
alongamento da cadeia posterior de membro inferior, que segundo Busquet (2001) tem grande
importância na manutenção postural devido à ligação entre as cadeias musculares, onde se um
indivíduo não possuir boa flexibilidade da cadeia posterior de membros inferiores, terá
dificuldade em manter alinhamento postural em sedestação.
Para o Grupo Water Pilates (GWP), foi mantido o nível de imersão na altura do processo
xifoide, com a água sempre aquecida a 34ºC. O protocolo de tratamento foi semelhante ao
realizado no GPS, porém com auxílio de flutuadores e halteres. Foram necessárias algumas
adaptações no posicionamento dos indivíduos para evitar a imersão da cabeça. Entretanto,
também foi trabalhada a execução dos exercícios nos três posicionamentos funcionais
supracitados. Em todas as situações, o terapeuta estava constantemente ao lado do
participante, fornecendo apoio quando necessário e garantindo sua segurança.
4.7.1 Protocolo de tratamento – Grupo Pilates Solo (GPS)
Foi realizado um protocolo composto por exercícios de fortalecimento muscular,
elaborados com base no conceito do Método Pilates, acompanhados da respiração específica
do método, realizando 10 repetições de cada exercício. O indivíduo era sempre orientado a
inspirar ao se preparar para realizar o exercício e expirar durante a realização do mesmo. Com
isso, era realizado o fortalecimento isotônico enquanto era vencida a resistência imposta e o
fortalecimento isométrico enquanto o indivíduo inspirava novamente para retornar a posição
inicial do exercício. A resistência era dada por meio de um tubo elástico da cor verde, da
marca Arktus, onde o terapeuta ou uma superfície de fixação era considerado um ponto fixo e
o participante iniciava o tratamento se posicionando próximo ao ponto de fixação, evoluindo
39
de forma a ficar cada vez mais longe desse ponto de fixação, aumentando a resistência que lhe
era imposta.
As seguintes musculaturas foram fortalecidas, na ordem apresentada:
Em decúbito dorsal: glúteo máximo, reto abdominal, oblíquo abdominal, abdômen
inferior.
Em sedestação: trapézio médio, romboides, latíssimo do dorso.
Em ortostatismo: tríceps braquial, rotadores externos e abdutores de ombro.
Figura 12 - Indivíduo realizando o fortalecimento de glúteo máximo em decúbito dorsal.
Fonte: Autor.
Figura 13 -Indivíduo realizando o fortalecimento de trapézio médio e rombóides em sedestaçãoFigura 13 - Indivíduo realizando o fortalecimento de trapézio médio e rombóides em sedestação.
Fonte: Autor.
40
Ao final dessa sequência de exercícios, foi realizado alongamento ativo das seguintes
cadeias musculares, mantendo 1 minuto em cada posição:
Cadeia anterior de membros superiores (peitoral maior, bíceps e flexores de punho);
Cadeia posterior de membros inferiores;
Cadeia lateral de tronco.
Figura 14 - Indivíduo realizando alongamento ativo de cadeia posterior de membros inferiores em ortostatismo.
Fonte: Autor.
4.7.2 Protocolo de tratamento – Grupo Water Pilates (GWP)
O aquecimento realizado na piscina terapêutica foi o mesmo do que o realizado no solo.
Em seguida realizou-se um protocolo composto por exercícios de fortalecimento, trabalhando
os mesmos grupos musculares que o Grupo Pilates Solo. A resistência nesse grupo era dado
por halteres e caneleira de 1 kg, evoluindo para 2 kg posteriormente, além da própria
resistência que a água exercia sobre o indivíduo. Para flutuação em decúbito dorsal, foram
utilizados coletes cervicais e lombares, além de flutuadores de espuma na altura de fossa
poplítea.
Algumas posturas foram adaptadas para a piscina terapêutica, evitando a imersão da
cabeça. Foram fortalecidos os seguintes músculos, na ordem e posicionamento apresentados:
41
Decúbito dorsal: Reto abdominal e obliquo abdominal.
Sedestação: trapézio médio, rombóides e latíssimo do dorso.
Ortostatismo: abdômen inferior, glúteo máximo, tríceps braquial, rotadores externos e
abdutores de ombro.
Figura 15 - Participante do Grupo Water Pilates realizando fortalecimento de reto abdominal.
Fonte: Autor.
Figura 16 - Participante do Grupo Water Pilates realizando fortalecimento glúteo máximo em ortostatismo.
Fonte: Autor.
42
Ao final dessa sequência de exercícios, realizou-se alongamento ativo das seguintes
cadeias musculares, mantendo 1 minuto em cada posição:
Cadeia anterior de MMSS (peitoral maior, bíceps e flexores de punho)
Cadeia lateral de tronco
Cadeia posterior de MMII, utilizando um flutuador de membros inferiores.
Figura 17 - Participante do Grupo Water Pilates realizando alongamento de cadeia posterior de membros inferiores em ortostatismo
Fonte: Autor.
4.8 Análise estatística
A análise estatística foi realizada por meio do software estatístico Instat®. A metodologia
utilizada na análise foi descritiva e paramétrica, visto que todas as variáveis apresentaram
distribuição normal de acordo com o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov.
Para a verificação de existência de diferenças estatísticas entre as médias dos dados,
utilizou-se o Teste T-Student pareado, considerando as seguintes condições para os dois
grupos da pesquisa (intragrupos): antes e depois do tratamento, sendo mensurada a atividade
eletromiográfica, dinamometria, fotogrametria, espirometria e funcionalidade. O mesmo teste
foi utilizado posteriormente na comparação intergrupos, a fim de verificar se alguma das
técnicas utilizadas apresentou uma melhoria mais significativa do que a outra.
Neste estudo, o nível de significância de cada comparação foi definido como
estatisticamente significativo para p ≤ 0,05.
43
Os dados estão apresentados em forma de tabelas, valores de p, gráficos de caixa (Box
Plot) com valores de média e erros padrões. Todos gráficos foram realizados por meio do
programa estatístico BioEstat® versão 5.0.
44
5 RESULTADOS
Foram concluídas as coletas de 6 indivíduos que realizaram o tratamento no Grupo Pilates
Solo (GPS), com idade média de 58±10 anos, onde 50% eram do sexo feminino e 50% do
sexo masculino; 83,3%% apresentavam hemiparesia a direita e 16,7% hemiparesia a esquerda
e o tipo de lesão era 50% por isquemia e 50% por hemorragia.
Já em relação ao Grupo Water Pilates (GWP), foram concluídas as coletas de 6 indivíduos
que realizaram o tratamento no (GWP), com idade média de 59±9 anos, onde 50% eram do
gênero feminino e 50% do gênero masculino; 33,3% apresentavam hemiparesia a direita e
66,7% hemiparesia a esquerda e o tipo de lesão era 66,7% por isquemia e 33,3% por
hemorragia.
5.1 Resultados da fotogrametria
Inicialmente, foi realizada uma comparação entre os grupos, quando a situação inicial dos
participantes desse estudo, analisando as principais assimetrias posturais avaliadas, para que
fosse possível comprovar uma situação postural homogênea entre eles, ou seja, que nenhum
grupo possuía indivíduos inicialmente com uma assimetria postural discrepante, que pudesse
ludibriar os resultados positivos de alguma das técnicas. O teste estatístico indicou que não
havia diferença significativa entre os grupos (p=0,66).
Em relação à postura corporal dos indivíduos, em todas as vistas onde as fotografias foram
analisadas pelo protocolo SAPO, houve melhora dos valores. Das dez medidas angulares que
o protocolo SAPO fornece como referência, em sete ambos os grupos apresentaram melhora
estatística, chegando próximo ao valor de referência dado pelo software.
Segundo o protocolo SAPO de medidas, na vista anterior, o alinhamento horizontal da
cabeça é o ponto entre o trago direito e o esquerdo, sendo que um ângulo positivo significa
que a cabeça está rodada para o lado direito. O alinhamento horizontal dos acrômios nos
indica o alinhamento dos ombros, seguindo o mesmo princípio supracitado para valores
positivos e negativos.
O alinhamento horizontal das espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS) mostra qual delas
encontra-se mais alta e o ângulo positivo significa que a EIAS esquerda está mais alto que a
direita, podendo indicar uma alteração no ilíaco do indivíduo ou uma diferença no
comprimento dos membros.
45
Em relação ao ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS, um ângulo positivo significa
que a distância entre o acrômio e EIAS direito é menor que no lado esquerdo, nos mostrando
uma inclinação lateral do tronco. Os resultados mostraram um padrão entre os indivíduos
nessa medição, onde os indivíduos que possuíam hemiparesia a direita apresentaram
inclinação do tronco para a direita e os indivíduos com inclinação para o lado esquerdo foram
aqueles que apresentaram hemiparesia a esquerda.
A diferença no comprimento dos membros inferiores foi medida através da distância entre
a EIAS e o maléolo medial homolateral. Ressalta-se que em indivíduos com hemiparesia o pé
tende a ficar em equino varo, posição que tende a atrapalhar essa medida.
O ângulo Q trata-se do ângulo que é formado a partir de uma linha imaginária que se
estende da EIAS até o centro da patela e outra que se estende do centro da patela até o a
tuberosidade da tíbia homolateral. Este indica uma possível lateralização da patela e seu
aumento pode indicar um varo de joelho. Todos os indivíduos apresentaram esse ângulo
diminuído bilateralmente, indicando um valgo de joelho, o que foi melhorado após o
tratamento, chegando bem próximo ao valor de referência preconizado na literatura (15º).
Em relação à assimetria da escápula em relação a terceira vértebra torácica (T3), medida
que quando aumentada indica uma abdução das escápulas, todos apresentaram alteração,
predominante do lado hemiparético. Ao comparar a eficácia das duas técnicas para a melhora
da postura, ambas apresentaram melhora ao indivíduo, porém sem diferença significativa
entre elas.
Para uma melhor análise dos dados, o software nos fornece valores negativos ou positivos,
para que possa ser compreendido o lado da assimetria. As tabelas a seguir representam a
média desses valores.
Tabela 1- Médias e desvios padrão das medidas da avaliação postural nas vistas anterior, posterior e lateral direita, antes e após o tratamento do Grupo Pilates Solo (GPS)
AVALIAÇÃO POSTURAL
ASSIMETRIAS ANTES/DP GPS
DEPOIS/DP GPS
REFERÊNCIA TESTE T GPS
Vista Anterior
Alinhamento horizontal dos acrômios
2,5±1,0 1,1±0,4 0° 0, 026*
Alinhamento horizontal das EIAS
2,9±1,1 1,5±0,5 0° 0, 036*
Ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS
2,5±1,2 1,2±0,3 0° 0,105
Alinhamento horizontal das tuberosidades das tíbias
6,4±3,0 2,6±0,7 0° 0,042*
46
Ângulo Q direito 11,5±1,3 13,7±0,8 15° 0,002* Ângulo Q esquerdo 10,9±1,3 14,2±0,5 15° 0,001*
Vista Posterior
Assimetria horizontal da escápula em relação à T3
25,8±10,8 12,1±2,9 0% 0,019*
Vista Lateral Direita
Alinhamento vertical da cabeça (acrômio)
21,9±2,8 17,2±4,7 0° 0,465
Legenda: DP = Desvio Padrão; * = valor estatisticamente significativo. Fonte: Aautor.
Tabela 2 - Médias e desvios padrão das medidas da avaliação postural nas vistas anterior, posterior e lateral direita, antes e após o tratamento do Grupo Water Pilates (GWP)
AVALIAÇÃO POSTURAL
ASSIMETRIAS ANTES/DP GWP
DEPOIS/DP GWP
REFERÊNCIA TESTE T GWP
Vista Anterior
Alinhamento horizontal dos acrômios
1,2±0,5 0,2±0,3 0° 0,009*
Alinhamento horizontal das EIAS
3,5±1,5 1,3±0,6 0° 0, 012*
Ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS
4,5±2,5 2,4/2,1 0° 0,215
Alinhamento horizontal das tuberosidades das tíbias
1,9±0,5 0,8±0,3 0° 0,001*
Ângulo Q direito 8,6±1,3 13,8±0,7 15° 0, 001*
Ângulo Q esquerdo 9,9±2,9 14,1±1,0 15° 0, 011*
Vista Posterior Assimetria horizontal da escápula em relação à T3
24,2±12,1 18,6±10,9 0% 0, 046*
Vista Lateral Direita
Alinhamento vertical da cabeça (acrômio)
36,6±3,1 13,6±5,9 0° 0,054
Legenda: DP = Desvio Padrão; * = valor estatisticamente significativo. Fonte: Autor.
Conforme indicado nas tabelas acima, em sete itens os valores analisados apresentaram
ganho estatisticamente significante, indicando assim uma redução na assimetria postural de
todos os indivíduos.
47
5.2 Resultados da atividade elétrica muscular
A normalização dos dados referentes a eletromiografia foi realizada com relação ao valor
inicial de cada paciente, onde dividiu – se o valor final pelo valor inicial, com o intuito de
obter uma comparação pareada, garantindo a avaliação do ganho real de cada paciente. A
partir disso, foi feita a comparação da melhora de ambos os lados em cada indivíduo.
Ao proceder à análise do trapézio médio, houve aumento na atividade muscular tanto no
lado espástico como no lado saudável em ambos os grupos estudados, com os seguintes
valores estatísticos: lado espástico - valor de p=0,004 para o GPS e p=0,001 para o GWP;
lado saudável - valor de p= 0,043 para o GPS e p= 0,040 para o GWP.
Figura 18 - Comparação da atividade mioelétrica do trapézio fibras médias, antes e depois do tratamento, no hemicorpo espástico (A) e sadio (B) respectivamente, em ambos os grupos.
Fonte: Autor.
O mesmo aconteceu com a musculatura de eretores da espinha, onde ambos os grupos
apresentaram aumenta da atividade mioelétrica dos dois lados analisados, com os seguintes
valores estatísticos: lado espástico - valor de p=0,030 para o GPS e p=0,037 para o GWP;
(A) (B)
(A) (B)
48
lado saudável - valor de p=0,030 para o GPS e p=0,048 para o GWP, conforme representado
na figura abaixo.
Figura 19 - Comparação da atividade mioelétrica dos eretores da espinha, antes e depois do tratamento, no hemicorpo espástico (A) e sadio (B) respectivamente, em ambos os grupos.
Fonte: Autor.
O mesmo padrão repetiu-se para a musculatura de reto abdominal, onde os valores
estatísticos nos dois grupos analisados foram: lado espástico – p=0,048 para o GPS e p= p=
0,037 para o GWP; lado saudável – p=0,015 para o GPS e p= 0,028 para o GWP.
(A)
(B) (A)
(B)
49
Figura 20 - Comparação da atividade mioelétrica do reto abdominal, antes e depois do tratamento, no hemicorpo espástico (A) e sadio (B) respectivamente, em ambos os grupos.
Antes Depois0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
RM
S (
106
V)
GWPAtividade Mioelétrica
Reto Abdominal - Espástico
Fonte: Autor.
Apesar de todos os indivíduos apresentarem um aumento do recrutamento muscular, do
lado espástico e do lado sadio, após o tratamento em ambos os grupos, na comparação entre
as técnicas nenhuma apresentou diferença com valor estatisticamente significativo (figura 21).
(A) (B)
(A) (B)
50
Figura 21 - Comparação do percentual de melhora da atividade eletromiográfica de cada musculatura analisada, entre os grupos: trapézio médio (A), eretores da espinha (B) e reto abdominal (C).
Fonte: Autor.
5.3 Resultados da dinamometria escapular
Em relação à dinamometria escapular, os indivíduos participantes de ambos os grupos
obtiveram ganho de força, com valor significativo e p=0,008 para o GPS e p=0,011 para o
GWP, como se pode ver no gráfico a seguir.
(A)
(B)
(C)
51
Figura 22 - Dinamometria escapular, antes e após o tratamento no GPS e GWP respectivamente.
Fonte: Autor.
Ao comparar aos dois grupos, novamente notou-se que não houve diferença
estatisticamente significante, com valor de p=0,230 entre eles, sem superioridade de alguma
técnica, conforme indicado na figura abaixo.
Figura 23 - Comparação do percentual de melhora da força muscular entre os grupos.
Fonte: Autor.
5.4 Resultados da funcionalidade – Escala de Fugl Meyer Adaptada
Notou-se, ao analisar isoladamente os itens que formam a função motora (extremidade
superior, punho, mão, coordenação/velocidade), que o GPS e o GWP não apresentaram
melhora estatística em nenhum item. Porém no somatório delas – que forma a função motora
total – houve melhora estatística em ambos os grupos, com p=0,045 para o GPS e p=0,004
para o GWP.
52
Figura 24 - Score obtido na função motora antes e depois do tratamento, no GPS e GWP respectivamente
Fonte: Autor.
Nos outros critérios avaliados (sensibilidade, movimento articular passivo e dor articular),
houve melhora em ambos os grupos, porém com resultado estatístico apenas em um item:
movimento articular passivo (com valor de p=0,024 para GPS e p=0,013 para GWP).
Figura 25 - Score obtido no item ‘movimento articular passivo’, antes e depois do tratamento no GPS e GWP respectivamente.
Fonte: Autor.
Ao comparar aos dois grupos, notou-se que não houve diferença estatística entre eles, ou
seja, ambas as técnicas foram eficientes para melhora da funcionalidade, mas nenhuma
apresentou resultado superior à outra, conforme indicado na figura abaixo.
53
Figura 26 - Comparação do percentual de melhora do item ‘função motora’ e ‘movimento articular passivo’ da Escala de Fugl Meyer entre os grupos.
Fonte: Autor.
5.5 Resultados da espirometria
Analisando os dados obtidos por meio da espirometria no GPS, nota-se melhora
estatisticamente significante em três importantes aspectos: volume de reserva inspiratório
(p=0,0314), frequência respiratória (p=0,0293) e capacidade inspiratória (p=0,0072),
conforme gráficos abaixo.
Figura 27 - Comparação do volume de reserva inspiratório antes e depois do tratamento.
Fonte: Autor.
54
Figura 28 - Comparação da capacidade inspiratória antes e depois do tratamento.
Fonte: Autor.
Figura 29 - Comparação da frequência respiratória antes e depois do tratamento.
Fonte: Autor.
Ao analisar os resultados do GWP, notou-se em todos os indivíduos que a maioria dos
aspectos analisados permaneceu com os mesmos valores, sem indicativo de melhora após o
tratamento. Apenas a frequência respiratória apresentou melhora estatisticamente significante
(p=0,04), chegando mais próximo à frequência preconizada pela literatura, que é de 12 a 15
ciclos respiratórios por minuto, conforme indicado na figura 30.
55
Figura 30 - Comparação da frequência respiratória antes e depois do tratamento.
Fonte: Autor.
Ao comparar o percentual de melhora das duas técnicas, observou-se que o GPS
apresentou-se mais eficaz para melhora da capacidade respiratória nesses indivíduos, quando
comparado ao tratamento realizado na piscina terapêutica. Essa diferença estatística teve
resultado significativo, com valor de p= 0,0001 para a capacidade inspiratória.
Figura 31 - Comparação do percentual de melhora do ‘volume de reserva inspiratório’ e ‘capacidade inspiratória’ entre os grupos.
Fonte: Autor.
56
6 DISCUSSÃO
A hemiparesia espástica ocasiona disfunções sensório-motoras que interferem na qualidade
de vida do indivíduo. Os recursos terapêuticos utilizados no âmbito da fisioterapia tem o
objetivo de promover a melhora funcional, entretanto há necessidade da realização de estudos
científicos para avaliar e identificar quais deles são os mais eficazes e que subsequentemente
podem acelerar o processo de recuperação do mesmo.
Sabe-se que o Método Pilates proporciona diversos benefícios no que concerne ao
alinhamento postural e sinergismo muscular de indivíduos saudáveis (MIRANDA; MORAIS,
2009; MUSCOLINO; CIPRIANI, 2004). No caso dos pacientes neurológicos, essa pesquisa
quantificou e demonstrou os efeitos terapêuticos do método na postura, atividade elétrica,
força muscular, função motora e respiratória.
Neste estudo, no que diz respeito à avaliação postural, foi constatado por meio da
fotogrametria que todos os participantes dos grupos 1 e 2 possuíam alterações posturais
significativas, principalmente em medidas relacionadas ao tronco, como alinhamento dos
acrômios, alinhamento das espinhas ilíacas ântero-superiores e assimetria da escápula em
relação a T3. Após a realização dos exercícios do Método Pilates, tanto no solo quanto no
meio aquático, houve melhora significativa em todos os parâmetros supracitados. Em
contrapartida, Shea e Moriello (2014) realizaram uma pesquisa com um indivíduo acometido
por AVE há 8 meses. Os autores avaliaram a postura, utilizando uma régua flexicurva,
marcha, equilíbrio e força e após a realização de dois atendimentos por semana durante nove
meses. Houve melhora do equilíbrio, força dos músculos da extremidade inferior (reto
femoral, isquiotibiais, iliopsoas), da qualidade de vida e uma pequena melhora na postura,
porém sem resultados significativos. Os próprios autores creditam a manutenção da postura à
ênfase em exercícios de supino durante as sessões, em posições favoráveis à gravidade
(SHEA; MORIELLO, 2014).
O nível de disfunção em relação à capacidade de manter a postura em ortostatismo pode
ocorrer devido ao fato que essa atividade requer estabilidade postural de tronco, com uma
adequada ativação da musculatura de tronco, fator este que está debilitado em indivíduos pós-
AVE (VAN NES et al, 2008). Segundo Jandt e colaboradores (2011), as sequelas de lesões
encefálicas incluem a perda de seletividade dos grupos musculares do tronco, onde os
músculos abdominais são recrutados isoladamente, sem o auxílio do tronco superior para
mover a coluna. Esta alteração é apresentada tanto nos músculos que estão diretamente
57
relacionados com a manutenção do controle da postura, como naqueles associados à
respiração.
De acordo com a eletromiografia, pôde-se constatar o aumento da atividade elétrica em
todos os músculos analisados, após a realização dos exercícios do Método Pilates, no solo e
no meio aquático, tanto no hemicorpo parético quanto no não parético. Pereira et al. (2011)
realizaram um estudo com o propósito de avaliar a atividade dos músculos do tronco de
indivíduos hemiparéticos, por meio da eletromiografia de superfície, durante a execução de
exercícios de flexão e extensão do tronco. O músculo reto abdominal apresentou maior
ativação do lado parético do grupo experimental que no lado correspondente do grupo
controle, indicando assim a ocorrência de estratégias compensatórias em indivíduos
portadores de hemiparesia.
As pessoas com sequelas de AVE, geralmente, apresentam fraqueza dos músculos
rombóides, serrátil anterior e trapézio médio, além do consequente encurtamento da cadeia
muscular anterior (OBEMBE; OLAOGUN, ADEDOYIN, 2014). No estudo realizado, foi
constatada a melhora significativa da força dos músculos da região escapular, mensurada por
meio da dinamometria, pois inicialmente todos os participantes, independente do grupo que
estavam, apresentavam uma fraqueza notória dessa musculatura. Além desses achados,
também notou-se melhora significativa da assimetria das escápulas, avaliadas por meio da
fotogrametria, após a realização dos tratamentos propostos pelo estudo. De acordo com
Soares et al. (2012), a força muscular, avaliada por meio do dinamômetro isocinético,
apresenta uma importante relação com a capacidade funcional.
Em relação aos critérios referentes à funcionalidade, foi constatado que nenhum
participante atingiu a pontuação máxima da escala, entretanto, após o término do tratamento,
todos obtiveram melhora da função motora total. Confirmando os achados deste trabalho,
Teles e Gusmão (2012) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a função motora de
pacientes com AVE, por meio do protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer. Como
resultado, foi constatado que os indivíduos avaliados não conseguiram alcançar a pontuação
máxima (66 pontos), onde 5% receberam pontuação 0 e 95% cursavam com pontos abaixo do
valor previsto, além de apresentar limitação da amplitude de movimento e dores a
movimentação passiva de membro superior.
Ao analisar a capacidade pulmonar, verificou-se o grande ponto de diferença entre as duas
técnicas: embora todos os indivíduos apresentassem redução da função respiratória, apenas o
grupo que realizou os exercícios no solo apresentou melhora estatisticamente significante.
Fagundes e Silva (2006) avaliaram os efeitos da imersão em água aquecida sobre o sistema
58
respiratório de estagiários de hidroterapia e observaram que houve redução significativa da
capacidade inspiratória. Mesmo com situações de análise diferentes as deste trabalho,
considerando amostra e intervenção terapêutica, os achados quanto à capacidade respiratória
foram semelhantes. Os autores supracitados creditam essa redução a dois fatores: a ação da
pressão hidrostática contra o tórax e o deslocamento de sangue da periferia aos pulmões,
diminuindo a complacência e expansibilidade pulmonar.
A redução da capacidade respiratória dos indivíduos antes da aplicação do protocolo de
tratamento proposto, pode se justificar com a afirmação de Jandt e colaboradores (2011), ao
dizer que na presença de lesão cerebral e alterações na ativação da musculatura de tronco,
pode haver consequências na atividade do diafragma, bem como uma diminuição da eficácia
do processo respiratório.
As análises realizadas nesse estudo demonstraram a eficácia do Método Pilates na melhora
da postura e da função motora tanto no solo, quanto no meio aquático. Quando realizado no
solo, o método proporcionou benefícios terapêuticos significativos ao sistema respiratório.
Este estudo foi pioneiro no que concerne a comparação dos benefícios do Pilates dois
ambientes distintos: solo e água.
Os instrumentos de mensuração utilizados proporcionaram um melhor acompanhamento
da evolução do tratamento. Portanto, considera-se que o Pilates possa ser utilizado como um
recurso terapêutico diferencial na reabilitação de pacientes neurológicos, sendo uma opção ao
tratamento conservador desses indivíduos.
No decorrer desta pesquisa foram identificados pontos a serem desenvolvidos em
futuros estudos, os quais validarão mais os resultados descritos. Entre eles destacam-se um
maior número de voluntários; a existência de um Grupo Controle que realizasse uma técnica
convencional de reabilitação para comparar com o uso da técnica ou de um Grupo Controle
que não passasse por nenhuma intervenção a fim de verificar se simplesmente com o passar
do tempo, os indivíduos não melhorariam nos critérios avaliados.
59
7 CONCLUSÃO
O Método Pilates foi eficaz nas situações descritas para tratar o alinhamento postural de
indivíduos com hemiparesia, aumentando a atividade elétrica dos músculos posturais e a força
dos músculos da região escapular, além de melhorar sua funcionalidade de membros
superiores, seja a técnica realizada no solo como na piscina terapêutica. Quanto à capacidade
respiratória, o Método Pilates realizado no solo mostrou melhores resultados, indicando que
essa modalidade de exercícios pode ser utilizada no tratamento do alinhamento postural e
respiratório desses indivíduos.
Deste modo o Método Pilates pode ser usado na reabilitação de pacientes neurológicos,
sendo uma opção ao tratamento conservador desses indivíduos. Estudos futuros podem ser
realizados utilizando um número maior de participantes ou mesmo avaliando indivíduos
portadores de outras sequelas neurológicas.
60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AQUINO, C. F. et al. A Utilização da Dinamometria Isocinética nas Ciências do Esporte e Reabilitação. Revista Brasileira Ciência e Movimento, v. 15, n. 1, p. 93-100, 2007. AKOSILE, C. O.; FABUNMI, A. A. Pathophysiology, Functional Implications and Management of Spasticity in Stroke – A review. AJPARS, v. 3, n. 1, p. 6-12, 2011. AL-MULLA, M. R.; SEPULVEDA, F.; COLLEY, M. A Review of Non-Invasive Techniques to Detect and Predict Localised Muscle Fatigue. Journal Sensors, v. 11, n. 4, p. 3545-3594, 2011. ANNONI, J. M.; ACKERMANN, D; KESSELRING, J. Respiratory function in chronic hemiplegia. Int Disabil Stud, v.12, n. 2, p.78-80, 1990. BACK, C. G. N. et al. Correlação entre a proporção de fibras rápidas do músculo bíceps braquial e o torque relativo da flexão do cotovelo em sujeitos com hipótese clínica de miopatia. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 12, n. 2, p. 107-12, 2008. BARROW NEUROLOGICAL INSTITUTE. 2015. Disponível em: <http://www.thebarrow.org/index.htm >. Acesso em: 10 jan. 2015. BATES, A.; HANSON, N. Exercícios Aquáticos Terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998. 320p. BECKER, B. E. Aquatic Therapy: Scientific Foundations and Clinical Rehabilitation Applications. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 1, n. 9, p. 859-872, 2009. BENSMAIL, D. et al. Botulinum Toxin to Treat Upper-Limb Spasticity in Hemiparetic Patients: Analysis of Function and Kinematics of Reaching Movements. Neurorehabil Neural Repair, v. 24, n. 2, p. 273-281, 2010. BROWN, A.; KING, D. Urgências Neurológicas: da teoria á prática. Loures: Lusociência, 2011. BUSQUET, L. As cadeias musculares: membros inferiores. Rio de Janeiro: Busquet. 2001. CARR, L.; HARRISON, L.; STEPHENS, J. Evidence for bilateral innervation of certain homologous motoneurone pools in man. J Physiol., v. 475, n. 2, p.217-27, 1994. CRITCHLEY, D. J.; PIERSON, Z.; BATTERSBY, G. Effects of Pilates mat exercises and conventional exercise programmes on transverse abdominis and obliquus internus abdominis activity: pilot randomized trial. Man. Ther. J., v. 16, n. 2, p.183-189, 2011. CURY, J. L.; PINHEIRO, A. R.; BRUNETTO, A. F. Modificações da dinâmica respiratória em indivíduos com hemiparesia pós-acidente vascular encefálico. ASSOBRAFIR Ciência, 2009
61
FAGUNDES, A. A.; SILVA, R. F. Efeitos da imersão em água aquecida sobre o sistema respiratório. Fisioterapia em Movimento, v. 19, n. 4, p. 113-118, 2006. FARIAS, N.; BUCHALLA, C. M. A classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde da organização mundial da saúde:conceitos, usos e perspectivas. Rev Bras Epidemiol, v. 8, n. 2, p. 187-93, 2005. FERREIRA, E. A. G., et al. Postural assessment software (PAS/SAPO): validation and reliability. Clinics, v. 65, n. 7, p. 675-681, 2010. FERREIRA, E. A. G. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação de método quantitativo de avaliação postural. 114 p. 2005. Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005. FIORELLI, A.; ARCA, E. A. Hidrocinesioterapia: princípios e técnicas terapêuticas. São Paulo: Imprensa Oficional. 2002, p. 23-43. FREITAS JUNIOR, G. C. A Cura pela Água: Hidrocinesioterapia. 1. ed. Rio de Janeiro: Ed. Rio, 2005. GENTHON, N. et al. Biomechanical assessment of the sitting posture maintenance in patients with stroke. Clin Biomech, v. 22, n. 9, p. 1024-1029, 2007. GEURTS, A. et al. A review of standing balance recovery from stroke. Gait Posture., v. 22, n. 3, p. 267-281, 2005. GOMES, B. M.; NARDONI, G. C. G.; GODOY, E. O efeito da técnica de reeducação postural global em um paciente com hemiparesia após acidente vascular encefálico. Acta Fisiatr., v. 3, n. 2, p. 103-108, 2006. GONZALEZ, P. R. Curso do método de Water Pilates, Sistema de Treinamento Aqua Training. México, 2006. HADDICK, E. Management of a patient with shoulder pain and disability: a manual therapy approach addressing impairments of the cervical spine and upper limb neural tissue. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, v. 37, n.6, p. 342-350, 2007. HAY-SMITH, J., STANDRING, D. Choosing outcome measures that reflect what is important to the patient: a case study of clinical Pilates in a woman with multiple sclerosis. N. Z. J. Physiother., v. 38, n. 3, p. 91-97, 2010. HERRINGTON, L.; DAVIES, R. The influence of Pilates training on the ability to contract the transversus abdominis muscle in asymptomatic individuals. Journal of bodywork and movement therapies, v.9, n. 1, p.52-57, 2005. HOSP, J. A.; LUFT, A. R. Cortical Plasticity during Motor Learning and Recovery after Ischemic Stroke. Neural Plasticity., v. 2011, n. 2011, p.1-9, 2011.
62
JANDT, R. S. et al. Correlation between Trunk Control, Respiratory Muscle Strength and Spirometry in Patients with Stroke: An Observational Study. Physiother. Res. Int., v.16, n. 4, p. 218-224, 2011. JUNIOR, P. C. N.; TEIXEIRA, A. L. M.; RODRIGUES, C. Os efeitos do método pilates no alinhamento postural: estudo piloto. Fisioterapia Ser., v. 3, n. 4, 2008. KAKIHARA, C. T.; NEVES, C. G. Avaliação do grau de funcionalidade de pacientes que sofreram acidente vascular encefálico antes e após intervenção fisioterapêutica no solo e na hidroterapia. Fisioter. Bras., v. 6, n. 5, p.332-338, 2005. KEAYS, K. S. et al. Effects of Pilates Exercises on Shoulder Range of Motion, Pain, Mood, and Upper-Extremity Function in Women Living With Breast Cancer: A Pilot Study. Phys ther., v. 88, n. 4, p. 494-510, 2008. KENDALL, F. P. et al. Músculos: provas e funções – com postura e dor. 4. ed. São Paulo: Manole; 1995. LANINI, B. et al. Chest wall kinematics in patients with hemiplegia. Am J Respir Crit Care Med., v. 168, n. 1, p. 109-113, 2003. LAURITO, D.; BUSTAMANTE, M. La eficacia de un programa de rehabilitación en pacientes com accidente carebrovascular. Salus Militiae., v. 26, n. 2, p. 85-88, 2001. MACHADO, A. B. M. Neuroanatomia Funcional. São Paulo: Atheneu. 2006 MAKI, T. et al. Estudo de confiabilidade da aplicação da escala de fugl-meyer no Brasil. Rev. bras. fisioter., v. 10, n. 2, p. 177-183, 2006. MARTINS, M. M. Uma Crise Acidental na Família O doente com AVC. Coimbra: Formasau, 2002. MANOR, B. D. et al. Posturo-respiratory synchronization: Effects of aging and stroke. Gait & Posture., v. 36, n. 2, p. 254–259, 2012. MARQUES, P. S.; NOGUEIRA, S. P. B. O. Efeitos da Eletroestimulação Funcional e Kabat na Funcionalidade do Membro Superior de Hemiparéticos. Rev Neurocienc., v. 19, n. 4, p. 694-701, 2011. MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002. MENOITA, E. C. Reabilitar a Pessoa Idosa com AVC. Contributos para um Envelhecer Resiliente. Loures: Lusociência, 2012. MEDICINENET. 2015. Disponível em: <http://www.medicinenet.com/script/main/hp.asp>. Acesso em: 30 out. 2014. MIRANDA, L. B.; MORAIS, P. D. C. Efeitos do método Pilates sobre a composição corporal e flexibilidade. Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, v. 3, n. 13, p. 16-21. 2009.
63
MOOVENTHAN A, NIVETHITHA L. Scientific Evidence-Based Effects of Hydrotherapy on Various Systems of the Body. North American Journal of Medical Sciences, v.6, n. 5, 2014. MORRIS, D. M. Reabilitação Aquática do Paciente com Prejuízo Neurológico, In: RUOTI, R. G.; Morris, D. M. Cole AJ. Aquatic Rehabilitation. Lippincott: Philadelphia, 1997, cap. 7. MUSCOLINO J. E.; CIPRIANI, S. Pilates and the “Powerhouse” - Journal of bodywork and movement therapies, v. 8, n. 1, p. 15-24, 2004. NASCIMENTO, L. R. Isometric hand grip strength correlated with isokinetic data of the shoulder stabilizers in individuals with chronic stroke. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2012. NEWELL, D.; SHEAD, V.; SLOANE, L. Changes in gait and balance parameters in elderly subjects attending an 8-week supervised Pilates programme. Journal of Bodywork & Movement Therapies., v. 16, n. 4, p. 549-554, 2012. NILANONT, Y. et al. Quality of Acute Ischemic Stroke Care in Thailand: A Prospective Multicenter Countrywide Cohort Study. Journal of Stroke and . Cerebrovascular Diseases, v. 23, n. 2, p. 213-219, 2014. OBEMBE, A. O.; OLAOGUN, M. O.; ADEDOYIN, R. Gait and balance performance of stroke survivors in South-Western Nigeria - A cross-sectional study. Pan Afr Med J., v. 17, n.6, 2014. O’SULLIVAN, S. B.; SCMHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4. ed. São Paulo: Manole, 2004. PARTRIDGE, C.; JOHNSTON, M.; EDWARDS, S. Recovery from physical disability after stroke: normal patterns as a basis for evaluation. Lancet, 1987. PATYAR, S.et al. Role of vinpocetine in cerebrovascular diseases. Pharmacological Reports., v. 63, n. 3, p. 618-628, 2011. PAULIN, E. Efeitos de programa de exercícios físicos direcionado ao aumento da mobilidade da caixa torácica em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J pneumol., v. 29, n. 5, p. 287-94, 2003. PAZ, A. L.; DONIZ, M. L. G. La función pulmonar en sujetos con hemiplejía/hemiparesia crónica. Revisión bibliográfica. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol., v. 14, n. 1, p. 38-45, 2011. PEREIRA, C. A. C. Espirometria. J Pneumol., v. 28, Supl. 3. 2002. PEREIRA, L. M. et al. Electromyographic activity of selected trunk muscles in subjects with and without hemiparesis during therapeutic exercise. Journal of Electromyography and Kinesiology., v. 21, n. 2, p. 327–332, 2011.
64
PERLMUTTER, S.; LIN, F.; MAKHSOUS, M. Quantitative analysis of static sitting posture in chronic stroke. Gait & Posture, v. 32, n. 1, p. 53-56, 2010. PILATES, J. H.; MILLER, W. Pilates’ Return to Life through Contrology. Incline Village, NV, Presentation Dynamics, 1945 POSADZKI, P.; LIZIS, P.; HAGNER-DERENGOWSKA, M. Pilates for low back pain: a systematic review. Complement. Ther. Clin. Pract., v. 17, n. 2, p. 85-89, 2011. PURVES, D. et al. Neuroscience. 3rd ed. Sunderland: Sinauer Associated, Inc., 2004. QUIRINO, C. P. et al. Efeitos de um protocolo de exercícios baseados no método Pilates sobre variáveis respiratórias em uma população de jovens sedentários. Fisioterapia Brasil, v. 3, n. 2, p. 124-132, 2012. ROSÁRIO, J. L. P. Biomechanical assessment of human posture: A literature review. Journal of Bodywork & Movement Therapies., v. 18, n. 3, p. 368-373, 2014. ROWAT, A. M.; WARDLAW, J. M.; DENNIS, M. S. Abnormal breathing pat- terns in stroke: relationship with location of acute stroke lesion and prior cerebrovascular disease. Neurol Neurosurg Psychiatry., v. 78, n. 3, p. 277-279, 2007. ROWLAND, L. P., Merritt Tratado de Neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. SACCO, I. C. N. et al. Método pilates em revista: aspectos biomecânicos de movimentos específicos para reestruturação postural – Estudos de caso. Rev. Bras. Ciênc. Mov., v. 13, n. 4, p. 65-78, 2005. SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. 1. ed. Barueri: Manole. 2009. SCHUSTER, R. C.; SANT, C. R.; DALBOSCO, V. Efeitos da estimulação elétrica funcional (FES) sobre o padrão de marcha de um paciente hemiparético. Acta Fisiatr., v. 14, n. 2, p. 82-86, 2007. SENIAM. 2015. Disponível em: <http://www.seniam.org/>. Acesso em: 10 jan. 2015. SHEA, S.; MORIELLO, G. Feasibility and outcomes of a classical Pilates program on lower extremity strength, posture, balance, gait, and quality of life in someone with impairments due to a stroke. Journal of Bodywork & Movement Therapies, v. 18, n. 3, p. 332-360, 2014. SHELTON, F. N.; REDING, M. J. Effect of lesion location on upper limb motor after stroke. Stroke, v. 32, n. 1, p. 107-112, 2001. SILVA, S. M. et al. Comparação da força muscular respiratória entre idosos após acidente vascular cerebral. Acta Fisiatr., v. 20, n. 1, p. 20-23, 2013.
65
SOARES, A. V. et al. Correlação entre os testes de dinamometria de preensão manual, escapular e lombar. Rev. Acta Brasileira do Movimento Humano., v. 2, n. 1, p. 65-72, 2012. STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000. TEIXEIRA-SALMELA, L. F. et al. Respiratory Pressures and Thoracoabdominal Motion in Community- Dwelling Chronic Stroke Survivors. Arch Phys Med Rehabil., v. 86, n. 10, p. 1974-1978, 2005. TELES, M. S.; GUSMÃO, C. Avaliação funcional de pacientes com Acidente Vascular Cerebral utilizando o protocolo de Fugl-Meyer. Rev Neurocienc., v. 20, n. 1, p. 42-49, 2012. TSAI, J. P. et al. A prescription at discharge improves long-term adherence for secondary stroke prevention. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, v. 23, n. 9, p. 2308-2315, 2014. VALENTE, S. C. F. et al. Resultados da fisioterapia hospitalar na função do membro superior comprometido após acidente vascular encefálico. Rev Neurocienc., v. 14, n. 3, p. 122-126, 2006. VAN NES, I. et al. Posturographic assessment of sitting balance recovery in the subacute phase of stroke. Gait Posture, v. 28, n. 3, p. 507-512, 2008. VOOS, M. C., VALLE, L. E. P. Estudo comparativo entre a relação do hemisfério acometido no acidente vascular encefálico e a evolução funcional em indivíduos destros. Rev Bras fisioter., v. 12, n. 2, p. 113-20, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). World Report on Disability. [S. l.]: The World Bank, 2011, 349 p. Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/ 9789240685215_eng.pdf?ua=1>. Acesso em: 30 out. 2014.
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APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Dados de identificação:
Título do Projeto: Método Pilates x Water Pilates no alinhamento postural e sua
correlação com a capacidade respiratória de portadores de hemiparesia espástica.
Pesquisador Responsável: Tamires de Souza Moreira Prianti
Equipe Executora: Tamires de Souza Moreira Prianti, Fernanda Pupio Silva Lima.
Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Universidade do Vale do
Paraíba (UNIVAP) – Laboratório de Engenharia de Reabilitação Sensório Motora.
Telefones e e-mails para contato: (12) 3947-1000 ramal: 2066;
[email protected], tel. (12) 9139-4476; [email protected], tel. (12)9770-0096.
Nome do voluntário: ________________________________________________
Idade: ___________________________________
R.G.: ____________________________________
O (A) Sr. (ª)_______________________________________________________ está
convidado(a) a participar do projeto de pesquisa de mestrado tendo como título: “ Método
Pilates x Water Pilates no alinhamento postural e sua correlação com a capacidade
respiratória de portadores de hemiparesia espástica.”, de responsabilidade do pesquisador
Tamires de Souza Moreira Prianti.
O Método Pilates, que é formado por exercícios realizados com a ajuda de bolas
terapêuticas e faixas elásticas e que são feitos junto com uma respiração específica, foi o
recurso escolhido para ser utilizado nessa pesquisa, por ser considerado uma técnica
postural nova, muito comentada nos últimos anos, mas que apresenta poucos estudos que
mostrem seu resultado no tratamento de indivíduos acometidos por um Acidente Vascular
Encefálico (AVE, mas conhecido como derrame).
O objetivo desse estudo é avaliar o alinhamento postural, a atividade e força do
músculo, mensurar a capacidade do pulmão e funcionalidade de indivíduos que tiveram
um AVE antes e após a aplicação de protocolos de tratamento, através do Método Pilates.
O participante será submetido à avaliação fisioterapêutica, a fim de analisar a atividade
elétrica dos músculos, força muscular, alinhamento postural (por meio de fotos),
mensuração da capacidade do pulmão e funcionalidade antes do início do tratamento e
68
após completar todas as sessões. Na avaliação do alinhamento postural, o participante será
fotografado vestindo trajes de banho e com bolinhas de isopor em determinadas partes do
corpo. É assegurado que em nenhum momento sua identidade será revelada.
Neste estudo, o voluntário poderá participar somente de um grupo, onde sua
participação vai ser escolhido por meio de um sorteio, podendo ser: (G1) grupo pilates
solo, que serão tratados com o Método Pilates realizando os exercícios no solo, com
auxílio da bola terapêutica e faixas elásticas; (G2) water pilates, onde o voluntário também
será tratado com o Método Pilates, porém realizando os exercícios na piscina aquecida,
com auxílio de flutuadores e pesos específicos para piscina, trabalhando os mesmos
músculos que o G1. Haverá ainda um Grupo Controle (G3), composto por indivíduos sem
hemiparesia que serão avaliados e passarão pelo mesmo atendimento do G1.
A execução dos protocolos de tratamento para ambos os grupos terá a duração de 2
semanas consecutivas, de segunda a sexta-feira, totalizando 10 sessões de tratamento com
duração de 40 minutos cada. Este estudo será realizado no Laboratório de Engenharia de
Reabilitação Sensório Motora e no Setor de Hidroterapia, da Universidade do Vale do
Paraíba (UNIVAP), situado a Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova, bloco 9.
Os fatores de risco estão relacionados à presença de desconfortos, dores musculares ou
cansaço físico por causa dos exercícios realizados. Para minimizar esta possibilidade, o
protocolo de tratamento foi elaborado contendo intervalos de descanso entre as atividades,
e se necessário, haverá interrupção na atividade quando os participantes relatarem dores
ou cansaço à terapia.
Os benefícios esperados deste estudo são a melhora da postura corporal, aumento da
capacidade de trabalho do pulmão, aumento da atividade do músculo e melhora da força
da musculatura da escápula, promovendo melhora da funcionalidade dos indivíduos após a
realização do tratamento.
Sempre que necessário o voluntário poderá entrar em contato para obter informações
sobre o projeto de pesquisa, sua participação no mesmo ou outros assuntos relacionados à
pesquisa, com o pesquisador responsável, equipe executora ou o CEP – Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), pelo telefone (12) 3947-
1111, ou pessoalmente na Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova, bloco 11 - Instituto de
Pesquisa e Desenvolvimento II, sala 19, de segunda a sexta feira, 8:00h-12:00h e 13:00h-
17:00h.
Fica ciente deste termo, que ao concordar em participar desta pesquisa o voluntário
poderá se retirar a qualquer momento antes ou durante o estudo, sem penalidades, prejuízo
69
a sua saúde ou perda de qualquer benefício para seu acompanhamento ou sofrer quaisquer
sanções ou constrangimentos. Também é garantido que não haverá custo algum para a
participação neste estudo. Caso necessário à instituição responsável pela pesquisa
fornecerá auxílio transporte e alimentação ao voluntário.
O voluntário terá assistência integral e indenização no caso de qualquer dano causado
pela pesquisa, de forma imediata ou tardia pela instituição responsável pela pesquisa.
Os dados obtidos do voluntário não poderão ser utilizados para outras finalidades não
descritas no termo, e terão sigilo, confidencialidade e privacidade de acordo com as
normas éticas destinadas à pesquisa envolvendo seres humanos, da Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde.
Eu, ______________________________________________________________, RG
nº _________________________________, fui informado (a) e concordo em participar,
como voluntário (a), do projeto de pesquisa acima descrito.
São José dos Campos, _____ de ______________________ de 2013.
Assinatura do paciente/representante legal:___________________________________
Data:____/_____/_______.
Assinatura da testemunha:
_____________________________________________
Data: ____/_____/_______.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste voluntário ou representante legal para a participação neste estudo.
Assinatura do responsável pelo estudo:
___________________________________
Data: ____/_____/_______.
Assinatura da testemunha:
_____________________________________________
Data: ____/_____/_______.
70
APÊNDICE B – TRABALHOS DESENVOLVIDOS
o Trabalhos apresentados em Congressos:
PRIANTI, T. S. M. ; PRIANTI, B. M. ; MENDES, I. S. ; LIMA, F. P. S. . A eficácia do
método Pilates x Water Pilates na simetria postural e na capacidade respiratória de
portadores de hemiparesia espástica - Projeto de pesquisa. In: XI Congresso de Saúde e
Qualidade de Vida do Cone Leste Paulista, 2013, São José dos Campos. XI Congresso de
Saúde e Qualidade de Vida do Cone Leste Paulista, 2013.
PRIANTI, T. S. M.; PRIANTI, B. M.; LIMA, M. O.; LIMA, F. P. S. Eficácia do Método
Pilates no alinhamento postural e capacidade respiratória de indivíduo portador de
hemiparesia espástica – Estudo de caso. In: XII Congresso de Saúde e Qualidade de Vida
do Cone Leste Paulista, 2014, São José dos Campos.
o Artigo submetido:
PRIANTI, T. S. M.; PRIANTI, B. M.; LIMA, M. O.; LIMA, F. P. S. Pilates x Water Pilates
postural alignment and its relationship with respiratory capacity and functionality of
patients with spastic hemiparesis. Acta of Bioengineering and Biomechanics - B1 em
Engenharias IV.
o No prelo:
PRIANTI, T. S. M.; PRIANTI, B. M.; LIMA, M. O.; LIMA, F. P. S. Pilates x Water Pilates
postural alignment and its relationship with respiratory capacity and functionality of
patients with spastic hemiparesis. Acta of Bioengineering and Biomechanics - B1 em
Engenharias IV.
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ANEXO I – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
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ANEXO II – REGISTRO CLINICAL TRIALS
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ANEXO III – ESCALA DE FUNCIONALIDADE DE FUGL MEYER ADAPTADA
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ANEXO IV - MARCAÇÃO DE REFERÊNCIAS ANATÔMICAS PELO
PROTOCOLO DO SOFTWARE PARA AVALIAÇÃO POSTURAL – SAPO - V.0.68,
NAS VISTAS ANTERIOR, POSTERIOR E LATERAIS (DIREITA E ESQUERDA).