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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
ROGÉRIO DE SOUZA E SILVA
LOSA (LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT) NA OPERAÇÃO OFF SHORE
DENTRO DA ÁREA DO PRÉ-SAL
Palhoça
2018
ROGÉRIO DE SOUZA E SILVA
LOSA (LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT) NA OPERAÇÃO OFF SHORE
DENTRO DA ÁREA DO PRÉ-SAL
Monografia apresentada ao Curso de
graduação em Ciências Aeronáuticas, da
Universidade do Sul de Santa Catarina, como
requisito parcial para obtenção do título de
Bacharel em Ciências Aeronáuticas.
Orientador: Prof. Joel Irineu Lohn, MSc.
Palhoça
2018
ROGÉRIO DE SOUZA E SILVA
LOSA (LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT) NA OPERAÇÃO OFF SHORE
DENTRO DA ÁREA DO PRÉ-SAL
Esta monografia foi julgada adequada à
obtenção do título de Bacharel em Ciências
Aeronáuticas e aprovada em sua forma final
pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da
Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 04 de Junho de 2018
__________________________________________
Orientador: Prof. Joel Irineu Lohn, MSc.
__________________________________________
Prof. Orlando Flavio Silva, Esp.
Dedico este trabalho aos familiares e amigos
que apoiaram esta caminhada, e em especial a
minha mãe, Maria de Lourdes que estará
sempre em meu coração.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, em primeiro lugar, a oportunidade que Deus me deu de alcançar este
grande objetivo: a construção e finalização deste trabalho acadêmico, que representa enorme
vitória em minha vida.
Aos meus pais, Mario Dolores Pereira da Silva e Maria de Lourdes Souza e Silva
que me educaram, sempre acreditaram em mim e me deram uma vida digna e saudável.
Aos meus irmãos, Renato de Souza e Silva e Helena de Souza e Silva que sempre
estiveram ao meu lado em todos estes anos da minha vida.
A minha mulher, Renata Sodré Montebello, mãe do meu único filho, João Pedro
Montebello de Souza e Silva, minha grande companheira, corajosa, pessoa extremamente
forte e competente e principal motivadora para que este sonho se tornasse realidade agora.
À família que sempre acreditou nos meus sonhos.
Aos amigos do trabalho que apoiaram e ajudaram nos estudos para que
conseguisse completar a tão almejada graduação.
RESUMO
Esta pesquisa tem como objetivo geral compreender a importância da aplicação do LOSA
(Auditoria de Segurança nas operações de Linha) nas empresas de taxi aéreo Off Shore.
Caracteriza-se como trabalho exploratório com procedimento bibliográfico e documental por
meio de leis, regulamentos e documentos expedidos pelos órgãos de aviação nacional e
internacional. Os dados coletados foram analisados por meio de fundamentação teórica
apresentada sob a visão pessoal do pesquisador, com abordagem qualitativa e quantitativa e
através de entrevistas estruturadas. Uma das grandes preocupações das empresas que utilizam
helicópteros para o transporte de seus funcionários e dos órgãos reguladores diz respeito à
segurança das operações aéreas. É neste escopo, que as companhias de transporte aéreo deste
setor vêm buscando constante aprimoramento na gestão de segurança operacional como a
aplicação do programa LOSA, elevando ainda mais a segurança de seus voos. Após análise
dos dados e resultados fica evidente que com o programa LOSA implementado e uma análise
SWOT bem estruturada, a organização estará comprometida com a elevação do seu nível de
segurança e à frente dos seus concorrentes para obtenção e manutenção de seus contratos,
alcançando longa permanência no mercado de Óleo e Gás.
Palavras-chave: LOSA. ANAC. ICAO. Gestão de Segurança Operacional. SWOT.
.
ABSTRACT
This research had, as a general purpose, to understand the importance of the application of the
LOSA (Safety Audit in Line Operations) in Off-Shore taxi companies. This is an exploratory
research with a bibliographic and documentary procedure through laws, regulations and
documents issued by international and national aviation bodies. The data collected for this
research were analyzed through a theoretical basis presented under the personal view of the
researcher with a qualitative and quantitative approach and also through a structured
interview. One of the major concerns of companies using helicopters to transport their
employees and also of regulators concerns the safety of air operations. It is within this scope
that the airlines of this sector have been seeking a constant improvement in their safety
management, such as the application of LOSA programs, further enhancing the safety of their
flights. When analyzing the data and results of this research, it is evident that with the LOSA
program properly implemented and, with a well-structured SWOT analysis, this company will
be committed to raising its level of safety and ahead of its competitors for obtaining and
maintenance of their contracts, thus seeking a long stay in the oil and gas market.
Keywords: LOSA. ANAC. ICAO. Operational Safety Management. SWOT.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Área do Pré-sal ........................................................................................................ 17
Figura 2 – Empresas e Áreas Licitadas .................................................................................... 19
Figura 3 – Evolução da Segurança ........................................................................................... 25
Figura 4 – Estrutura do PSO-BR .............................................................................................. 31
Figura 5 – Análise SWOT ........................................................................................................ 44
Figura 6 – Produção X Proteção ............................................................................................... 47
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Anexos ICAO ......................................................................................................... 26
Quadro 2 - Ameaças ................................................................................................................. 36
Quadro 3 - Erros ....................................................................................................................... 37
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.
LISTA DE SIGLAS
AC Advisory Circular
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
ASV Agente de segurança de Voo
CBAer Código Brasileiro de Aeronáutica
CRM Crew Resource Management
COMAER Comando da Aeronáutica
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
FAA Federal Aviation Administration
HFDM Helicopter Flight Data Monitoring
GSO Gerente de Segurança Operacional
IAC Instrução de Aviação Civil
ICA Instrução do Comando da Aeronáutica
ICAO International Civil Aviation Organization
LOSA Line Operations Safety Audit
MCA Manual do Comando da Aeronáutica
MGO Manual Geral de Operações
MGSO Manual Geral de Segurança Operacional
NSCA Normas de Serviço do Comando da Aeronáutica
PPAA Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
PSO-BR Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil
PSAC Provedores de Serviço de Aviação Civil
RBAC Regulamento Brasileiro da Aviação Civil
RBHA Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica
RELPREV Relatório de Prevenção
RFM Rotorcraft Flight Manual
SARPs Standards and Recommended Practices
SGQ Sistema de Gestão de Qualidade
SGSO Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
SMM Safety Management Manual
SWOT Strenghts Weakness Opportunities Threats
SOP Standard Operating Procedures
TEM Treat and Error Management
UAS Undesired Aircraft States
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................. 13
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ....................................................................................... 16
1.2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 16
1.2.1 Objetivo geral ............................................................................................................. 16
1.2.2 Objetivos específicos .................................................................................................. 16
1.3 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................... 16
1.4 METODOLOGIA........................................................................................................... 20
1.4.1 Natureza e tipo da pesquisa ....................................................................................... 20
1.4.2 Materiais ..................................................................................................................... 20
1.4.3 Procedimento de coleta de dados .............................................................................. 21
1.4.4 Procedimentos de análise de dados ........................................................................... 22
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ............................................................................. 22
2 REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................................... 23
2.1 CONTEXTO HISTÓRICO ............................................................................................ 23
2.1.1 International civil aviation organization .................................................................. 25
2.1.2 Line Operations Safety Audit ................................................................................... 26
2.1.3 Safety Management Manual ..................................................................................... 30
2.1.4 Agência Nacional de Aviação Civil ........................................................................... 31
2.2 MÉTODOS DO LOSA................................................................................................... 32
2.3 CARACTERÍSTICAS DO LOSA ................................................................................. 33
2.4 GERENCIAMENTO DE AMEAÇA E ERRO (TEM) .................................................. 34
2.4.1 Ameaças na operação off shore ................................................................................. 36
2.4.2 Erros na operação off shore ...................................................................................... 37
2.5 BENEFÍCIOS DO LOSA ............................................................................................... 38
2.5.1 Benefícios operacionais .............................................................................................. 38
2.5.2 Benefícios comerciais ................................................................................................. 39
3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .......................................... 45
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 49
REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 51
APÊNDICE A - Questionário de Pesquisa ........................................................................ 54
APÊNDICE B - Roteiro de Entrevista .............................................................................. 56
13
1 INTRODUÇÃO
Com a necessidade da demanda para atender os voos entre o continente e as
plataformas marítimas na área do Pré-sal em face de uma nova rodada de licitações, a chegada
de novas empresas nacionais e estrangeiras configura uma nova realidade para o mercado do
petróleo. Empresas de transporte aéreo Off Shore precisam estar preparadas operacional e
estrategicamente para este novo cenário competitivo.
A ICAO (Organização da Aviação Civil Internacional), criada em 1944 na
Convenção de Chicago com o objetivo de padronizar as operações entre os estados membros,
criou normas de padronização (SARPs - Standards and Recomended Practices), através de
seus 19 anexos, que se destinam a auxiliar no gerenciamento dos riscos de segurança na
aviação, em coordenação com seus prestadores de serviços (PSACs - Provedores de Serviço
de Aviação Civil). No ano de 2010, após uma conferência de segurança realizada pela ICAO,
o Anexo 19 foi desenvolvido, e no ano de 2013 teve a sua primeira edição publicada,
versando sobre o Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO), na qual
princípios modernos de gerenciamento com enfoque sistêmico são abordados de forma mais
proativa.
O SGSO tem uma abrangência não só no aspecto operacional, mas também em
todo o ambiente onde está inserida a aviação. Está embasado no Sistema de Gestão de
Qualidade (SGQ), com diferença apenas no escopo, em que um remete à segurança
operacional e o outro se volta para a satisfação do cliente. São complementares e trabalham
para a melhoria contínua do nível geral de segurança operacional.
Para a complementação do SGSO, ferramentas para a segurança da aviação foram
criadas. Uma delas, o programa LOSA (Line Operations Safety Audit) é objeto deste estudo.
Criado através do Doc 9803 A/N 761 da ICAO (Internacional Civil Aviation Organization), e
da AC (Advisory Circular) 120-90 do FAA (Federal Aviation Admnistration) consiste no
desenvolvimento de atividades voltadas para a coleta de dados durante as operações aéreas
cotidianas. Tem como objetivo identificar estados indesejáveis na atitude das aeronaves, as
ameaças existentes e os erros cometidos pelos tripulantes e como tudo isso é gerenciado.
Dados obtidos através deste programa serão úteis para a adequação das ações de prevenção de
acidentes e incidentes aeronáuticos, utilizando como recursos medidas de prevenção a serem
tomadas dentro de uma organização, e desta forma, estando de acordo com o que preconiza a
ANAC (Agencia Nacional de Aviação Civil) através do RBAC (Regulamento Brasileiro da
Aviação Civil) 135 item 135.29.
14
Segundo o CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos) (2012), o acidente resulta de uma sequência de acontecimentos. Eles se
originam em falhas enquadradas em dois fatores: Fator Humano e Material. Analisados e
identificados estes fatores, medidas poderão ser aplicadas para a neutralização destes. Ainda
de acordo com o CENIPA (2012), todo acidente resulta de uma sequência de eventos, e nunca
de uma causa isolada.
No mundo moderno, entre os diversos aspectos que caracterizam o
comportamento dos seres humanos, dois se destacam quando a matéria a ser analisa diz
respeito à segurança. O primeiro, a falibilidade, entendido como risco inerente a qualquer
ação de errar ou falhar. O segundo, o conceito inicial de imprevisibilidade, em que se verifica
a impossibilidade de estipular um padrão preciso para prever a reação ou resposta a um
determinado estímulo. Toda atividade humana tem a probabilidade de ocorrências diversas,
denominadas risco. Ele é medido em graus numa escala de menor a maior, prevendo as
conseqüências para cada uma dessas ocorrências.
No que diz respeito à aviação estes conceitos são temas centrais nos programas de
gestão de riscos contidos no Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
Conforme a MCA (Manual do Comando da Aeronáutica) 3-3/2012, o PPAA
(Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) é um programa que estabelece as
políticas de prevenção a serem adotadas pela organização, sendo esta a principal ferramenta
do SIPAER (Sistema de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), que veio facilitar o
gerenciamento da prevenção de acidentes numa organização, estabelecendo todas as
atividades que serão implementadas pelas as empresas visando única e exclusivamente à
prevenção de acidentes aeronáuticos.
Da mesma forma que as empresas precisam estar estruturadas com relação à
segurança das suas operações, o lado estratégico deverá ter também um papel essencial. Para
isso aplica-se o uso de uma metodologia muito conhecida na área da administração, a análise
SWOT (Strenghts-Weakness-Opportunities-Threats), que consiste no conhecimento dos
sintomas do principal negócio de uma empresa e todo o ambiente que a cerca. Após esta
análise, cria-se a matriz SWOT, em que fatores internos e externos são devidamente
identificados e trabalhados, ajudando os gestores a conhecer o cenário real, a sua posição em
relação aos seus concorrentes para que se tenha uma tomada de decisão mais segura.
A aviação Off Shore no Brasil é um serviço indispensável no mercado do petróleo,
uma vez que todo o transporte de passageiros que trabalham nas plataformas marítimas é
realizado através da utilização de helicópteros, cabendo a este modal o transporte de 100% da
15
força de trabalho. Com o advento da exploração do Pré-sal no Brasil as empresas de aviação
Off Shore se viram na necessidade de se preparar para se manterem competitivas face à
perspectiva da intensa utilização de aeronaves de médio e grande porte com crescentes
volumes de passageiros em resposta a uma demanda de atividades de exploração nunca antes
imaginada.
A crise da Petrobrás entre 2015 e 2016 acarretou uma redução nos custos e corte de
investimentos por parte da empresa, devido ao processo interno de reestruturação, associado
também à queda do valor do barril do petróleo no mercado internacional.
Diante deste quadro as empresas que operavam neste ramo da aviação Off Shore
tiveram que procurar alternativas para se manterem no mercado, revendo seus planos de
negócio. Algumas sucumbiram com a crise, enquanto outras buscaram formas de se manterem
vivas operacionalmente, focando em: redução de seus custos, atração de novos investidores,
otimização de suas operações e novas práticas de gerenciamento, controle e aperfeiçoamento
na área de recursos humanos. O objetivo é alcançar mais competitividade, consolidando-se
cada vez mais neste mercado e atendendo às necessidades das empresas exploradoras de óleo
e gás. Investimentos são primordiais para implementação destas práticas que visam a atingir
um objetivo, que é o da excelência em suas operações aéreas. Implantar e melhorar os
sistemas gerenciais de segurança operacional é necessário, uma vez que toda a força de
trabalho nas plataformas é transportada por meio aéreo. Esta atividade tem aumento do valor
agregado e é passível de sofrer elevado impacto operacional e econômico em caso de
ocorrência indesejável, podendo tomar proporções catastróficas.
De outro lado, estão as empresas exploradoras de petróleo e gás que constantemente
buscam excelência e segurança do serviço prestado quando da contratação de empresas de
táxi aéreo Off Shore para o transporte de seus colaboradores, com a realocação de auditorias
em diversos setores da organização.
A Petrobrás é a principal contratante dos serviços de transporte aéreo deste setor, e
realiza anualmente o seu Programa de Excelência no Transporte Aéreo e Marítimo
(PEOTRAM) com todas as suas empresas contratadas.
O programa estabelece padrões de gestão a serem atendidos pelas empresas. O
objetivo principal do programa é apoiar as empresas prestadoras de serviços aéreo e marítimo
na melhoria do desempenho operacional, através de verificações periódicas da gestão de
segurança, meio ambiente e saúde. O PEOTRAM tem como base as Diretrizes Corporativas
de Segurança, Meio Ambiente e Saúde da Petrobrás e as melhores práticas operacionais e
16
gerenciais nestes segmentos observados mundialmente, tendo com benchmarking práticas
adotadas no Mar do Norte e Golfo do México. (http://peotram.peoter.kinghost.net/)
Este trabalho visa a compreender a importância da aplicação da metodologia do
LOSA na aviação Off Shore brasileira, mais precisamente na área do Pré-sal (Bacia de
Santos), destacando a necessidade de utilização dos métodos operacionais preconizados no
programa, bem como os benefícios operacionais e comerciais através da análise SWOT, que
estes podem trazer para a uma organização.
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
Que benefícios o LOSA oferece a uma empresa operadora da aviação Off Shore
na área do Pré-sal?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo geral
Compreender a importância na aplicação do LOSA na aviação Off Shore na área
do Pré-sal.
1.2.2 Objetivos específicos
- Discriminar os métodos para análise do LOSA.
- Identificar as características principais do LOSA.
- Identificar os erros e ameaças nas operações Off Shore na área do Pré-sal.
- Descrever os benefícios operacionais e comerciais após a implementação do
LOSA.
1.3 JUSTIFICATIVA
O desenvolvimento desta pesquisa é direcionado tanto para os profissionais que
operam helicópteros em voos Off Shore, em particular na área do Pré-sal situada na Bacia de
17
Santos, quanto para os gestores das empresas prestadoras deste serviço, uma vez que o LOSA
está ligado diretamente à gestão de segurança operacional e também a consequências
positivas no âmbito comercial.
Segundo (PINHO, 2014, n.p.)
A camada pré-sal é um gigantesco reservatório de petróleo e gás natural, localizado
nas Bacias de Santos, Campos e Espírito Santo (região litorânea entre os estados de
Santa Catarina e o Espírito Santo). Estas reservas estão localizadas abaixo da
camada de sal (que podem ter até 2 km de espessura). Portanto, se localizam de 5 a 7
mil metros abaixo do nível do mar.
Figura 1 - Área do Pré-sal
Fonte: http://www.tnpetroleo.com.br/noticia/producao-de-petroleo-ultrapassa-1-milhao-de-bpd-
na-area-do-pre-sal/ (2016).
Inseridas nesta operação há inúmeras variáveis que estão presentes nos voos entre o
continente e as plataformas marítimas, tais como: o clima, a autonomia, plataformas com
características de estruturas diversificadas com impacto direto nas aproximações para pousos
e decolagens, logística de transporte de passageiros e cargas, falta de cobertura radar para
monitoramento dos voos, aeroportos com poucos recursos e o tripulante operando aeronaves
com alta tecnologia embarcada.
Tudo isso deve ser gerenciado em voos que cobrem enormes distâncias, podendo
chegar até 300 km da costa, o que torna primordial o uso correto das ferramentas de segurança
operacional como o CRM (Crew Resource Management), SOP (Standard Operating
18
Procedures), HFDM (Helicopter Flight Data Recording) e o LOSA que passam a ter
importante impacto na segurança dos voos.
A tecnologia favorece muito, mas é preciso estar preparado para utilizá-la. Fatores
humanos são causa de grande parte dos acidentes com helicópteros no mundo.
Globalmente chega a 80%. O que podemos fazer para melhorar este índice é a
questão. A pergunta que fica é: Que tipos de ferramentas podemos adotar para
melhorar o aproveitamento da tecnologia? (VERGIS , 2016, n.p.)
O mercado de óleo e gás no Brasil e em especial na área do Pré-sal, como
mencionado anteriormente, sofreu com a ineficiência produtiva da Petrobrás, com a falta de
investimento e com os escândalos de corrupção, somados ao baixo valor do barril do petróleo.
Porém um novo horizonte começa a surgir e, com a retomada do crescimento, um novo
cenário pode voltar a trazer investimentos para o país, tornando-o mais competitivo no
mercado internacional.
No ano de 2017, depois de cinco anos sem a realização de licitações na aérea do
petróleo, um novo ciclo de leilões para diversos blocos na costa brasileira voltou a chamar a
atenção dos investidores.
Dados coletados do site Pré-sal Petróleo da Empresa Brasileira de Administração de
Petróleo e Gás Natural S/A - Pré-Sal Petróleo S/A, vide figura abaixo, mostram que vários
consórcios foram formados por diversas empresas como a Petrobras, Shell, Repsol, Statoil,
Petrogal, Exxonmobil e BP, mostrando que a crise que assolou a área de exploração e
produção de óleo e gás no país está sendo aos poucos superada com uma perspectiva de
retomada dos investimentos nos anos de 2018 e 2019.
19
Figura 2 - Empresas e Áreas Licitadas
Fonte: http://www.presalpetroleo.gov.br/ppsa/noticias/pre-sal-petroleo-comemora-resultado-em-
rodadas-de-licitacao (2017).
De acordo com especialistas do setor, a possibilidade de retomada dos investimentos
poderá ser responsável por uma das maiores movimentações de fusões entre empresas deste
segmento. Com isso, novas empresas estrangeiras e nacionais deverão chegar e, com elas, a
utilização de novas tecnologias. Como exemplo, a PetroRio, fundada em 2011, que pretende
investir 350 milhões de reais com a compra e contratações de serviços como locação de
helicópteros para o transporte de trabalhadores até suas plataformas.
Segundo o site Senado notícias (2016), foi sancionada em 2016 a Lei sobre
exploração do Pré-sal pela Petrobrás
Pela lei anterior, de 2010, a Petrobrás atuava como operadora única dos campos do
pré-sal, com uma participação de pelo menos 30%. Além de ser a empresa
responsável pela condução e execução, direta ou indireta, de todas as atividades de
exploração, avaliação, desenvolvimento e produção. De acordo com a nova lei,
caberá ao Conselho Nacional de Política Energética oferecer à Petrobras a
exploração mínima de 30% em cada campo, e a empresa se manifestará se aceita ou
não a responsabilidade.
(https://www12.senado.leg.br/noticias/materias/2016/11/30/sancionada-lei-que-
revoga-obrigatoriedade-de-exploracao-do-pre-sal-pela-petrobras)
Em 2016, a Lei federal nº13.365 acabou com esta obrigatoriedade de 30% de
participação na extração do petróleo nas áreas do Pré-sal. Já em 2017 uma resolução extinguiu
a obrigatoriedade de se contratar itens e fornecedores brasileiros, abrindo o mercado para
fornecedores internacionais. Por fim, o Decreto nº 9.128/2017 que regulamenta administração
20
das atividades aduaneiras que ampliou o prazo até 2040 para a isenção tributária na
exportação e importação de produtos relacionados à exploração do petróleo, favorece um
mercado mais ágil e competitivo globalmente. Todos estes fatores deram ânimo para que
novas empresas nacionais e estrangeiras se voltassem para o mercado do petróleo em nosso
país, especialmente na área do Pré-sal.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza e tipo da pesquisa
Considerando o tema abordado neste trabalho, foi realizada uma pesquisa com
características exploratórias, com uma busca bibliográfica e documental, e abordagem tanto
quantitativa como qualitativa.
De acordo com Gil (2002) a pesquisa exploratória “tem como objetivo proporcionar
maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir
hipóteses” (Gil 2002).
Segundo Selltiz et al., (1967, p. 63), “na maioria dos casos estas pesquisam
envolvem: (a) levantamento bibliográfico; (b) entrevistas com pessoas que tiveram
experiências práticas com o problema pesquisado; e (c) análise de exemplos que estimulem a
compreensão”
As autoras, Marconi e Lakatos (2011, p. 43-44), enfatizam que uma pesquisa
documental engloba “todos os materiais, ainda não elaborados, escritos ou não, que podem
servir como fonte de informação para a pesquisa científica”.
O procedimento documental, conforme Gil (2002), “tem o objetivo de descrever e
comparar dados, características da realidade presente e do passado”. (GIL, 2002)
A abordagem da pesquisa foi qualitativa, “por se basear na realidade para
compreender uma situação única”, (RAUEN, 2002) e quantitativa por intermédio de
entrevistas estruturadas.
1.4.2 Materiais
Os materiais a serem analisados serão:
21
Bibliográficos: Livros e Manuais em meios físicos e eletrônicos em sites oficiais,
artigos físicos de organizações e eletrônicos em sites especializados sobre segurança na
aviação.
Documentais: Documentos diversos sobre as legislações que regem a Aviação Civil
brasileira e oferecem requisitos e padrões de procedimentos em relação ao tema proposto.
São eles:
o ANAC, RBAC 135, Requisitos Operacionais: Operações
Complementares por Demanda, de 21 de Fevereiro de 2014.
o ____, Lei 7565 Código Brasileiro de Aeronáutica, de 19 de Dezembro de
1986.
o ____, PSO-BR- Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da
Aviação Civil, de 20 de Dezembro de 2017.
o COMAER, ICA 3-7, Programa de Reporte Voluntario para a Segurança
de Vôo, de 26 de Julho de 2016.
o ____, MCA 3-3, Manual de Prevenção do SIPAER, de 03 de Dezembro
de 2012.
o ____, NSCA 3-3, Gestão da segurança de vôo na Aviação Brasileira, de
23 de Dezembro de 2013.
o ICAO, Line Operations Audit (LOSA), Doc 9803 AN/761, First Edition,
2002.
o ____, Safety Management Manual (SMM), Doc 9859 AN/474, Third
Edition, 2013.
o FAA, Advisory Circular, AC No 120-90, de 27 de Abril de 2006.
1.4.3 Procedimento de coleta de dados
Os procedimentos técnicos para a coleta de dados serão levados a cabo por meio de
pesquisa bibliográfica e documental, através de levantamento de registros realizados em sites
oficiais e livros voltados para a segurança da aviação e por intermédio da realização de
entrevistas com profissionais ligados diretamente ao tema da pesquisa.
22
Anderson & Kanuka (2003), consideram “a entrevista com um método único na
recolha de dados, por meio do qual o investigador reúne dados, através da comunicação entre
indivíduos”.
1.4.4 Procedimentos de análise de dados
Os dados serão analisados pela relevância que têm para o objeto de estudo, com a
análise de relatórios, sites e documentos do conteúdo pesquisado.
Segundo Rauen (1999, p. 141), “é a parte que apresenta os resultados obtidos na
pesquisa e analisa-os sob o crivo dos objetivos e/ou das hipóteses. Assim, a apresentação dos
dados é a evidência das conclusões e a interpretação consiste no contrabalanço dos dados com
a teoria”.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O primeiro capítulo consta da introdução, onde se apresentam os problemas do
estudo, os objetivos e a metodologia.
No segundo capítulo, é apresentado o referencial teórico, com um resumo do
contexto histórico, sua introdução na regulamentação brasileira, conceitos, métodos e
características do LOSA. Foi abordado o tema sobre o gerenciamento de erros e ameaças bem
como os benefícios que o LOSA traz para uma organização.
Em seguida, no terceiro capítulo, é realizada uma apresentação e discussão dos
resultados.
As considerações finais são descritas no quarto capítulo, seguidas das referências,
apêndices e anexos.
23
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 CONTEXTO HISTÓRICO
Desde o século passado, quando Santos Dumont voou com “ o mais pesado que o ar”
e a aviação era praticada esportivamente, com a realização de shows aéreos, constata-se uma
evolução enorme no aspecto tecnológico e humano, com reflexos diretos na segurança dos
voos. Naquela época, a segurança ainda era incipiente e, portanto, diversos acidentes eram
comuns de ocorrer.
A partir da primeira grande guerra, com o emprego do avião de forma mais efetiva, e
a consequente e necessária evolução da aviação, mesmo que lenta, tornou-se notório que o
emprego do avião, como meio de transporte, seria uma questão de muito pouco tempo.
Inicialmente as pessoas eram transportadas de forma precária e embarcavam junto com a
carga do correio aéreo, caso houvesse espaço. Não se tinha, neste período, nenhuma
preocupação com a segurança ou conforto do passageiro ou ainda, qualquer regulamentação
do setor aéreo neste sentido.
Ao final do conflito da segunda grande guerra, surgiu a necessidade de o homem
alcançar grandes distâncias em grandes velocidades, uma vez que apenas os navios faziam
este transporte. Assim, as travessias aéreas aparecem como ideia de se transportar pessoas
para fins comerciais além de possibilitar a expansão das viagens nacionais e internacionais. A
evolução da aviação sem uma normatização seguia e, neste cenário, foi criado o primeiro
avião a jato comercial, com a finalidade de suprir tais necessidades.
Entretanto, diante do binômio aumento da demanda de utilização do uso do avião
comercial e a não correspondente normatização necessária, pagou-se um preço alto. Com o
Comet, primeiro avião comercial a jato fabricado, houve um grande número de acidentes com
vítimas, devido ao projeto de suas janelas quadradas que sofriam fadiga do material a uma
determinada altura e se partiam em voo, danificando a fuselagem pela descompressão
explosiva. Constata-se, assim, que vários fatores foram responsáveis pelos acidentes ocorridos
ao longo dos anos, ressaltando-se o desconhecimento da engenharia, a falta de preparo dos
envolvidos na produção das aeronaves aliados à avidez das empresas pelo lucro, não sendo
priorizada a questão da segurança no afã de alcançar uma demanda elevada e, por fim, pilotos
e mecânicos pouco capacitados.
24
Diante de tais fatos, começou a surgir a preocupação com a segurança dos voos, com
projetos sendo modificados para resolver estas falhas e novas tecnologias empregadas na
busca de a aviação se tornar cada vez mais segura, e a confiança nos aviões ficar cada vez
maior.
Com base nesta breve narrativa da evolução histórica da aviação, verifica-se que
segurança de voo está dividida em três eras de acordo com o Doc 9859 da ICAO:
A Era Técnica, que datou de 1900 até o final de 1960, na qual a maioria dos
acidentes era atribuída a fatores técnicos, e a segurança era voltada para a solução destes
problemas. Próximo ao ano de 1950, os acidentes tiveram uma queda e os processos de
segurança foram ampliados para abranger o cumprimento e a supervisão regulatória.
A Era dos Fatores Humanos ficou compreendida entre 1970 e meados de 1990.
Apesar da diminuição dos acidentes devido aos avanços tecnológicos obtidos, a grande
questão era inserir o estudo dos fatores humanos, observando o homem, a máquina e o meio
como ocupantes de um mesmo lugar. Os acidentes relacionados aos fatores humanos
aconteciam e houve uma tendência de se julgar apenas o indivíduo, deixando a organização
fora deste contexto.
Já na Era Organizacional, que ocorre desde meados do ano de 1990 até a presente
data, a segurança teve o foco voltado para o gerenciamento da segurança, visando a adotar
uma postura mais proativa e reativa para monitorar os riscos de segurança conhecidos.
25
Figura 3 - Evolução da Segurança
Fonte: SMM (2013)
2.1.1 International civil aviation organization
De acordo com o site (https://cursoaviacao.wordpress.com/2011/07/20/oaci-
organizacao-da-aviacao-civil-internacional/), a história da ICAO, remete ao fim da primeira
guerra mundial, quando em Versailles ocorreu a “Conferência da Paz”. Esta conferência,
porém não obteve o sucesso esperado. Seus objetivos eram a regulamentação do tráfego aéreo
(Coordenação, Controle, Padronização e Sistemas de Medidas).
Com o crescimento da aviação comercial e das grandes distâncias percorridas pelas
aeronaves, as diferenças operacionais entre os países tornaram-se evidentes, fazendo-se
necessária a realização de uma nova convenção com o objetivo de desenvolver
procedimentos, normas e padrões internacionais, ocasião em que foram discutidos os mesmos
objetivos da Convenção de Paz. Uma nova Convenção foi realizada em Chicago, no ano de
1947, e contou com a presença de 51 países, entre eles o Brasil. (Hoje, esta Convenção tem
192 membros). Desta vez obteve-se sucesso com alcance dos objetivos propostos, resultando
na criação da ICAO em 1947, com status de agência técnica vinculada à ONU.
O objetivo da ICAO, segundo Orlando Silva (2012),
É o desenvolvimento da aviação civil internacional, por meio da criação de normas
técnicas de padronização de procedimentos, documentos, operação, fabricação e
desempenho mínimo, e da implementação de facilidades à atividade aérea, no qual
concerne a navegação, atualizando a Convenção de Chicago, à luz de novas
26
tecnologias e mudanças no cenário político internacional. (ORLANDO SILVA,
2012, p. 47-48)
Em função destes objetivos, a ICAO através do seu art.28, determina a uniformidade
de seus procedimentos, estabelecendo normas e métodos para cada área de responsabilidade
da aviação civil nos chamados de Anexos à Convenção. Estes anexos foram chamados de
SARPs (Standards And Recommended Practices), em português (Normas e Práticas
Recomendadas), divididos em 19 anexos de acordo com o quadro abaixo:
Quadro 1 - Anexos ICAO
Anexo 01 Licença de Pessoal
Anexo 02 Regras do Ar
Anexo 03 Meteorologia
Anexo 04 Cartas Aeronáuticas
Anexo 05 Uunidades de Medida
Anexo 06 Operações de Aeronaves
Anexo 07 Marca da Nacionalidade e Matrícula
Anexo 08 Aeronavegabilidade de Aeronaves
Anexo 09 Facilitação
Anexo 10 Telecomunicações Aeronáuticas
Anexo 11 Serviço de Tráfego Aéreo
Anexo 12 Busca e Salvamento
Anexo 13 Investigação de Acidentes e Incidentes
Aeronáuticos
Anexo 14 Aeródromos
Anexo 15 Serviços de Informações Aeronáuticas
Anexo 16 Ruído de Aeronaves
Anexo 17 Segurança (Interferência Ilícita)
Anexo 18 Transporte da Cargas Perigosas
Anexo 19 Gerenciamento de Segurança
Fonte: https://www.skybrary.aero/index.php/ICAO_Annexes_and_Doc_Series (2017)
2.1.2 Line Operations Safety Audit
O LOSA iniciou o seu desenvolvimento em 1991, com o financiamento do FAA, na
universidade do Texas, em Austin (UT-Austin), a pedido da Delta Airlines, para validar o
impacto operacional em seu curso de CRM. Este curso fora criado no final da década de 70
27
em gestões patrocinadas pela NASA a partir da identificação do erro humano como causa de
grandes acidentes. Pregava o uso eficaz de recursos humanos, de hardware e informações
disponíveis para que os pilotos tivessem melhores condições para tomadas de decisão a fim de
aumentar a segurança e eficiência das operações de voo. A Gestão de Recursos na Cabine de
Comando visava a fornecer variedade de estratégias à tripulação, para redução de erros.
A função do LOSA nesta perspectiva foi avaliar se o sistema de CRM funcionava de
forma adequada em toda sua extensão. Os analistas que participaram das análises do processo
chegaram à conclusão que os dados obtidos não possuíam informações adequadas a respeito
da adesão dos seus tripulantes para os procedimentos SOP’s.
O LOSA foi concebido para empresas que operam na aérea de aviação com o
objetivo de vir a desenvolver coletas de dados durante suas operações aéreas cotidianas em
diversos cenários, favoráveis ou de alta complexidade, levando em conta condições
ambientais com o objetivo de identificar as ameaças existentes, os erros sistêmicos cometidos
pelos tripulantes, bem como ambos são gerenciados.
A finalidade sempre foi - e ainda é - o controle de situações previsíveis ou não contra
atos que possam levar a situações indesejáveis nas operações desenvolvidas no ambiente da
aviação.
Em 1994, foi firmada a parceria da Delta Airlines e a Universidade do Texas (UT-
Austin) coma finalidade de desenvolver uma metodologia para a implementação do LOSA
nos seus voos regulares com observadores dentro da cabine. Inicialmente, o LOSA teve seu
foco no desempenho de CRM dos tripulantes, a fim de obter dados sobre os pontos fracos e
fortes, levando então à melhoria do treinamento.
O próximo passo foi o início da pesquisa de erros humanos no campo dos fatores
humanos na aviação.
Em 1997, a equipe da UT-Austin colaborou com a Continental Airlines para
expandir o método para se concentrar no gerenciamento de Ameaças e Erros (TEM)
e a criação do quadro teórico subjacente da LOSA atual. Em 1997 e 1998, o time de
pesquisa UT-Austin realizou o LOSA em três companhias aéreas.
(https://www.faa.gov/about/initiatives/maintenance_hf/losa/history/. Tradução do
autor).
Foram coletados dados referentes às ameaças como: condições meteorológicas
adversas, situações externas de solo, erros de tripulantes e, após a coleta, destes dados foram
classificados em uma escala de desempenho de TEM (Treat and Error Management).
Concluiu-se que erros e ameaças são comuns a estas operações de rotina e variam de acordo
com cada empresa.
28
Em 2001, o LOSA foi operacionalmente implantado pela ICAO como programa
voltado para a segurança da aviação, tornando-se hoje uma peça chave do SGSO de uma
empresa aérea. “Com base no sucesso do LOSA, a ICAO fez deste um foco central do seu
Programa de Segurança de voos e Fatores Humanos e aprovou-a como uma das melhores
práticas do setor para monitoramento de operações normais”.
(https://www.faa.gov/about/initiatives/maintenance_hf/losa/history/. Tradução do autor).
A UT-Austin ajudou a desenvolver duas diretrizes principais que balizam o programa
do LOSA:
1- Doc 9803 AN/761 Line Operations Safety Audit (LOSA) (ICAO, 2002)
Este manual descreve um programa para gestão de erro humano em operações de
aviação, conhecido como Auditoria de Segurança de Operações de Linha (LOSA).
De acordo com este documento de 2002, em 1986 foi adotada a Resolução A26-9
sobre segurança de voo e fatores humanos, a qual inclui materiais de orientação e uma série
de informações que abordam vários aspectos dos fatores humanos e seu impacto na segurança
da aviação.
O LOSA é proposto como uma estratégia organizacional crítica destinada a
desenvolver contramedidas a erros operacionais. É uma ferramenta organizacional
usada para identificar ameaças à segurança da aviação, minimizar os riscos que tais
ameaças podem gerar e implementar medidas para gerenciar erros humanos em
contextos organizacionais. (ICAO, 2002, Doc 9803 AN/761. Introduction 1, p.Vii,
Tradução do autor).
2- Advisory Circular AC No 120-90 (FAA, 2006)
O propósito desta AC é fornecer orientações para conduzir uma Auditoria de
Segurança nas Operações de Linha (LOSA) em uma companhia aérea.
O principal objetivo da ICAO é a manutenção da segurança nas operações aéreas em
todo o mundo. É sabido que melhorias no aumento da segurança têm sido obtidas, porém,
acidentes e incidentes resultantes de um desempenho humano abaixo do esperado ainda
continuam a ocorrer, principalmente em países onde o item fator humano não está sendo
trabalhado de forma correta e contínua. No caso do Brasil, verificou-se na aviação de táxi
aéreo que o principal fator contribuinte dos acidentes está relacionado ao aspecto psicológico.
É neste fator que as empresas devem identificar as falhas e atuar de forma pró-ativa.
Chapanis (1996) descreve que:
(...) a engenharia dos fatores humanos estuda e aplica a informação sobre o
comportamento humano, capacidades, limitações e outras características para a
concepção de ferramentas, máquinas, sistemas, tarefas, trabalhos e ambientes para
produção segura, confortável e de fácil emprego. (CHAPANIS, 1996, p.11).
29
O principal objetivo do LOSA é de identificar os estados indesejáveis na atitude das
aeronaves (UAS – Undesired Aircraft States), as ameaças existentes, os erros cometidos pelos
tripulantes e como todo este processo é gerenciado pela empresa de forma a identificar
oportunidades de melhoria nos processos e procedimentos que melhorem a eficácia e a
padronização das operações.
A aplicação do programa tem como pilares fundamentais a voluntariedade dos
tripulantes e a mais absoluta confidencialidade dos dados. Nenhum tripulante, aeronave,
dados de voo, ou qualquer outra forma de identificação pode ser mencionado nos relatórios.
Para a garantia da lisura e confidencialidade dos dados, todos os envolvidos na coleta
e análise do programa (colaboradores do setor de segurança operacional e observadores),
obrigatoriamente, devem assinar um termo de confidencialidade.
Normalmente os Gerentes de Segurança Operacional das empresas são os
responsáveis pelo programa, cabendo a eles planejar e coordenar a condução da LOSA.
Os observadores do programa são colaboradores da empresa, selecionados e
treinados para o desempenho da tarefa de colher dados nos voos regulares, inserindo-os nas
planilhas de acordo com os códigos e outras peculiaridades do programa.
O analista dos dados é o responsável por consolidar todos os registros feitos pelos
observadores em uma única planilha, transformando-os em dados estatísticos que servirão de
subsídios para a elaboração do relatório. O analista pode ser o próprio ASV (Agente de
Segurança de Voo) da empresa ou outro colaborador qualquer, desde que ligado ao setor de
Segurança Operacional.
Os tripulantes são os comandantes, copilotos e comissários da empresa, responsáveis
por conduzir as aeronaves e passageiros durante os voos observados. Devem concordar com a
realização da auditoria e são devidamente informados da sua realização.
O LOSA é uma ferramenta adicional fornecida para um sistema de Gerenciamento
de Segurança Operacional de voo, do qual fazem parte também outros sistemas já
desenvolvidos como o CRM, HFDM, RELPREV (Relatório de Prevenção), Boletins de
Segurança (Safety Alerts) entre outros.
Através do programa LOSA, são obtidos dados úteis para a adequação das ações de
prevenção de acidentes aeronáuticos, esses dados serão utilizados como recursos para o
estabelecimento de medidas de prevenção apropriadas. Outro aspecto muito importante está
calcado no compromisso da utilização do LOSA ser apenas para fins de prevenção de
acidente, ou seja, nenhuma informação observada através deste programa, poderá ser usada
30
para fins punitivos, sob pena de inviabilizar toda a sua essência que é a relação de confiança
entre os gestores de uma organização e os grupos operacionais.
Segundo Hemreich (2006), o LOSA “Fornece um instantâneo diagnóstico de pontos
fortes e fracos que uma companhia aérea pode usar para reforçar suas margens de segurança e
evitar sua degradação”.
Analisada temporalmente, a implementação do programa LOSA nas empresas Off
Shore brasileiras teve início a partir de 2014-15. Na ocasião, cada operadora procedeu de
forma distinta e de acordo com as experiências já conhecidas. Algumas buscaram expertise
nas coligadas estrangeiras, outras partiram para a contratação de empresas consagradas no
mercado de linha aérea (asa fixa), como, por exemplo, a empresa Baines/Simmons (World
Leaders in Aviation Safety), com reconhecimento comprovado no mercado europeu.
Em geral este processo levou toda a documentação existente para a aplicação em
empresas de aviação regular de asa fixa, para a aviação Off Shore de helicópteros, sendo
então adaptada as operações destes vôos para atender as plataformas marítimas.
2.1.3 Safety Management Manual
A ICAO desenvolveu um manual de prevenção de acidentes e incidentes
aeronáuticos baseado no Doc 9859 AN/474 do ano de 2013 que está na sua terceira edição, e
que deve ser adotado pelos seus membros.
De acordo com este documento, o conceito de segurança é:
No contexto da aviação, segurança é o estado em que a possibilidade de danos a
pessoas ou a danos à propriedade é reduzida e mantida em um nível aceitável ou
abaixo deles por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e
gerenciamento de riscos de segurança. (SMM, Doc 9859 AN/474, Third Edition,
2013, Tradução do autor)
Por meio deste manual, cada Estado deverá desenvolver o seu SSP (State Safety
Program) ou PSO (Programa de Segurança Operacional - Brasil) e cada provedor de serviços
da aviação civil (PSAC) deverá implementar o seu SSM (Safety Management Manual) ou
SGSO (Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional - Brasil) com o objetivo de
alcançar níveis aceitáveis de segurança operacional.
31
2.1.4 Agência Nacional de Aviação Civil
No Brasil, em 8 de janeiro de 2009, o Programa Brasileiro para a Segurança
Operacional da Aviação Civil (PSO-BR) foi aprovado e assinado, consolidando uma ação
conjunta entre a ANAC e o COMAER para o gerenciamento da segurança operacional da
aviação civil brasileira. Neste programa buscou-se o cumprimento das emendas dos Anexos 1,
6, 8, 11, 13 e 14 da Convenção de Aviação Civil Internacional.
A partir desta data, o PSO-BR foi disposto em Programas Operacionais Específicos
(PSOE), isto é: O PSOE-COMAER, voltado para provedores de serviços de navegação aérea
e o PSOE-ANAC, voltado para organizações de treinamento, operadores de aeronaves
(empresas de táxis aéreos e regulares), organizações de manutenção e responsáveis por
projetos e fabricação de aeronaves.
Figura 4 - Estrutura do PSO-BR
Fonte: Brasil ([200-], p. 8).
Neste sentido, a organização que possui uma Gestão de Segurança Operacional
sólida, implementando uma cultura de segurança para todos os seus colaboradores, sejam
tripulantes ou pessoal de solo, estará elevando o seu alerta situacional e, assim, reduzindo as
possibilidades de ocorrências de acidentes e incidentes aeronáuticos dentro da organização.
Assim como o LOSA deve visar à prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos
como dito anteriormente, também deve estar em conformidade com PPAA da empresa, que
está fundamentado nos documentos abaixo relacionados:
Lei 7565 de 19 de dezembro de 1986 do CBAer
32
NSCA 3-3/2017
RBAC 135
MGO (Manual Geral de Operações) e MGSO (Manual Geral de Segurança
Operacional) da empresa
2.2 MÉTODOS DO LOSA
Para a implementação de um processo LOSA, cada empresa poderá mudar a sua
estrutura de acordo com o que está publicado nas regulamentações da ICAO e do FAA.
Este processo está dividido em: Coleta e Análise de dados e Feedback.
Primeiramente a empresa deverá elaborar um comitê e nomear um coordenador para
o LOSA. No caso de ser o primeiro LOSA a ser aplicado, a empresa deverá buscar
informações adicionais de outras empresas que já utilizam este programa, para que se
compartilhem técnicas, seleção de observadores e documentos de observação.
Um item muito importante no início de um programa LOSA, é dar ciência, por meio
de um comunicado específico a todos os envolvidos, explicitando qual o seu significado e
como ele será empregado na empresa. Dentro das prioridades de cada empresa, deverá ser
definido o foco que balizará o emprego do LOSA, podendo este foco ter uma abrangência
total ou observando apenas pontos específicos que foram identificados em outras ferramentas
como, por exemplo, o HFDM.
É importante, também, definir o número de observadores que serão colaboradores
treinados para a tarefa de colher dados dos voos de linha e que estejam familiarizados com a
operação, não sendo recomendável mais do que duas observações por dia bem como é de
importância que esses dados sejam colhidos em frotas diferentes de aeronaves. Assim, ao
final, o observador conseguirá inserir o maior número de dados possíveis em seu relatório.
Um formulário de observação deverá ser criado para inserção de dados relativos à
operação normal da empresa, constando aí suas particularidades.
Os dados observados devem ser seguramente guardados pelo coordenador do LOSA
e não poderão, em hipótese nenhuma, ter a sua fonte identificada, sejam dados de aeronaves,
vôos e nome de tripulantes. Um suporte logístico é fornecido aos observadores, para que estes
tenham uma pessoa responsável em caso de algum problema com a coleta de dados.
Na verificação de dados, o chefe da frota ou um membro do comitê do LOSA analisa
os dados coletados e os confronta com os manuais de voo (RFM- Rotorcraft Flight Manual) e
SOPs. Caso haja incompatibilidade nestes dados, o comitê excluirá este “Erro” do banco de
33
dados. Desta forma, a integridade dos dados coletados estará de acordo com os procedimentos
da empresa e do fabricante da aeronave.
A vulnerabilidade da operação é evidenciada na análise de dados do LOSA, quando é
investigado o gerenciamento de diferentes eventos e erros pela tripulação. Com o
conhecimento prévio, por parte do analista, das informações que são úteis para a segurança da
operação, os resultados obtidos serão adaptados ao trabalho desenvolvido pela empresa.
Como exemplo: o não cumprimento de alguns itens do SOP, com base nestes eventos,
determinará como alvo principal o aprimoramento destes itens.
O último estágio é a apresentação do relatório LOSA, que deverá apresentar apenas
os dados mais significativos; e junto será encaminhada uma lista de aprimoramento com
metas pré-estabelecidas. Um briefing com os gestores é realizado e os dados passam a ser
investigados mais profundamente.
Caberá à empresa apresentar o resultado do LOSA ao grupo de voo por meio de um
canal de comunicação efetivo, para que tomem ciência das recomendações e das mudanças na
operação decorrente do resultado da aplicação deste programa.
Todo este processo deverá ser monitorado para que a empresa possa agir de maneira
proativa na prevenção de acidentes e incidentes dentro da organização. O LOSA fornece
resultados quantitativos e específicos, e para que se tenha o máximo de aproveitamento, cabe
à empresa manter uma continuidade para a melhoria da segurança. A experiência mostra que
deve existir um intervalo de pelo menos um ano entre uma rodada de observações e outra,
considerando-se a mesma frota de aeronaves.
2.3 CARACTERÍSTICAS DO LOSA
De acordo com a AC 120-90, dez características definem o LOSA. Recomenda-se
que estas sejam observadas para que a integridade seja garantida e a qualidade do processo
seja atingida. São características:
1-Observadores em voos normais.
2- Acordo de pilotos e gestores
3-Participação voluntária da tripulação
4-Coleta de dados confidencial e não punitiva
5-Formulário de observação padronizado
6-Observadores treinados e confiáveis
34
7-Repositório de dados confiáveis
8-Verificação de dados
9-Proposta de melhoria
10-Feedback de resultados para o grupo de vôo
2.4 GERENCIAMENTO DE AMEAÇA E ERRO (TEM)
A origem e o desenvolvimento do Gerenciamento de Ameaça e Erro (TEM- Threat
and Error Management) foram previamente descritos no contexto histórico. Neste momento,
serão abordadas apenas suas definições e estrutura. Exemplos de ameaças e erros que estão
inseridos na operação Off Shore também serão comentados neste capítulo.
O modelo de Gerenciamento de Ameaça e Erro (TEM) é uma estrutura conceitual
para a compreensão do desempenho operacional em ambientes complexos. O
modelo é genérico e pode ser aplicado a inúmeras situações de trabalho. Este
modelo captura o desempenho contínuo em seu contexto operacional normal, e sua
descrição é realista, dinâmica e holística. Ele também pode quantificar as
especificidades do ambiente e a eficácia do desempenho nesse ambiente. (FAA, AC
120-90. Appendix 1, p.1, tradução do autor)
Para compreensão de forma prática, exemplificando, seria como ensinar voo
acrobático a um piloto. A função deste ensinamento não seria mostrar como se pousa ou
decola uma aeronave, mas sim como se deve atuar nos comandos para que se efetue uma
determinada manobra acrobática. O sistema de Gerenciamento de Ameaça e Erro funciona da
mesma forma, pois não vai ensinar como um piloto deve operar sua aeronave e sim como ele
deverá gerenciar seu trabalho de forma proativa para que as margens de segurança estejam
dentro de um limite aceitável, independente da complexidade da operação.
As ameaças e os erros que podem levar a estados indesejáveis da aeronave (UAS –
Undesired Aircraft States) estão presentes durante as operações aéreas independente de sua
complexidade. O que se espera é que todos os tripulantes possam lidar com estes fatores e
gerenciá-los com sucesso. O TEM permite que os tripulantes tenham a melhor técnica para o
gerenciamento de ameaças, erros e estados indesejados de aeronave, que se observam através
de ameaças do ambiente e ameaças da empresa.
Ameaças são situações externas que devem ser administradas pela tripulação no
cockpit durantes os voos normais. Tais eventos aumentam a complexidade
operacional do voo e representam um risco à segurança para o voo em algum nível.
Ameaças podem ser esperadas ou antecipadas, neste caso a tripulação deverá fazer
um Briefing antecipadamente. (OACI Doc 9803 AN/761 first edition-2002 Chapter
2 P.2-1 Tradução do autor).
35
De acordo com a definição acima, ameaças podem ser um mau funcionamento da
aeronave, dados inseridos incorretamente pelo despacho de voo, área congestionada por
outras aeronaves próximo a um aeroporto, mau tempo na rota, entre outras. Ou seja, são
eventos que ocorrem independentemente da tripulação de voo.
Algumas técnicas usadas pela tripulação para gerenciar estas ameaças são: efetuar
um pré-voo antes da partida, verificar os reportes de manutenção quanto ao correto
funcionamento dos sistemas da aeronave, checar antecipadamente toda a documentação do
voo e fazer o uso correto do radar meteorológico.
Erro da tripulação é definido como ação ou falta de ação que leva a um desvio das
expectativas e intenções da tripulação e da organização. Os erros no contexto
operacional tendem a reduzir a margem de segurança e aumentar a probabilidade de
acidentes ou incidentes. (AC 120-90. Appendix 1. p.2 Tradução do autor).
Reason (1990) diz que: “Erro humano é termo genérico que compreende toda a
ocasião nas quais a sequência mental planejada de atividades mentais ou físicas falha em
alcançar seu resultado pretendido”.
O erro da tripulação pode ser causado por um esquecimento não intencional que
levará o voo para uma condição de risco, por exemplo: durante a leitura do check antes da
decolagem, um fator externo qualquer que levou a uma interrupção da leitura e, após esta ser
retomada, algum item da lista foi esquecido. Ou também pode-se observar um erro
deliberado, quando o tripulante cria um atalho para o não cumprimento de um procedimento,
por exemplo: o não cumprimento do check de verificação antes da decolagem.
Esse erro pode ser dividido em três tipos: erros de pilotagem, de comunicação e de
procedimentos.
Erros de pilotagem podem ser definidos como erros de pilotagem manual ou erro
causado pela inserção de algum dado que leve a aeronave para uma atitude incompatível com
fase do voo atual. Erro de procedimentos diz respeito ao não cumprimento das normas
estabelecidas pela autoridade aeronáutica segundo as quais a aeronave está sobrevoando, bem
como o não cumprimento dos procedimentos preconizados pela empresa e desvios do manual
de voo. Por fim, o erro de comunicação é aquele que, por algum motivo, envolve membros da
tripulação ou um membro da tripulação e um controlador de tráfego aéreo e ou alguém que
esteja operando um rádio, como a coordenação de voo de uma empresa, por exemplo.
A AC 120-90 do FAA ressalta que compreender como foi gerenciado o erro é tão
importante, se não mais importante, do que compreender a prevalência de diferentes tipos de
erros. É de interesse saber quando e por quem o erro foi detectado, bem como a (s) resposta
(s) ao detectar o erro e o resultado do erro. Como as ameaças, alguns erros são rapidamente
36
detectados e resolvidos, enquanto outros são mal detectados e mal gerenciados. Um erro mal
gerenciado é definido como um erro que está vinculado e/ou induz a um erro adicional ou a
um estado indesejável da aeronave (UAS).
Estados Indesejáveis da Aeronave, (UAS) são definidos como uma posição, condição
ou atitude de uma aeronave que claramente reduz as margens de segurança e são resultado de
ações da tripulação. São estados comprometedores de segurança que resultam de um
gerenciamento ineficaz de erros, como por exemplo: aproximações não estabilizadas, incursão
na pista sem autorização, desvios laterais em rota, entre outras.
Neste caso, a técnica que deverá ser utilizada pela tripulação será de retornar a
atitude desta aeronave para o perfil de um vôo normal e seguro.
2.4.1 Ameaças na operação off shore
Tanto as ameaças como os erros e seus exemplos listados nas tabelas 2 e 3 foram
descritos através das características da operação Off Shore na área do Pré-sal, bem como nos
aeroportos nos quais estas aeronaves operam, em toda a área ao seu redor, e também na área
onde as plataformas de petróleo estão inseridas.
É através do conhecimento e experiência prévia neste tipo de voo e de dados
apresentados por meio de RELPREVs, que as ameaças e os erros nesta operação serão
representados.
Quadro 2 – Ameaças
Ameaças encontradas Exemplos
Aeroporto / Unidade Marítima Sinalização falha, tráfego aéreo elevado, falta de
sistema de aproximação por instrumentos.
Pássaros Grande concentração de pássaros no entorno dos
aeroportos e plataformas marítimas.
Controle de Tráfego Aéreo e Radioperador da
plataforma
Erros de controladores, problemas na recepção das
comunicações.
Meteorologia Falta de um boletim preciso nas áreas das
plataformas, fortes ventos nas unidades marítimas.
Aeronave Falha de sistemas.
Aeroportos Falta de estrutura para receber este tipo de
operação, bem como a falta de um procedimento
para pouso com auxílio de instrumentos.
37
Pressão operacional / empresa Tráfegos na área das plataformas, grandes
distâncias percorridas, autonomia, movimentos de
navios e de plataformas devido às condições do
mar, cumprimento de horários.
Despacho e coordenação de voo Erros no preenchimento da documentação,
mudanças de planejamento.
Manutenção / Pessoal de solo Reparos, erros de manutenção, suporte
inapropriado, erros de reabastecimento.
Fonte: Do autor (2018)
Como visto acima, há uma gama enorme de ameaças que cercam esta operação, e
cabe à tripulação procurar se antecipar e agir de forma correta para que estas ameaças sejam
bem gerenciadas
2.4.2 Erros na operação off shore
Entendemos que, dado que os seres humanos operam com sistemas complexos, erros
ocorrerão e que sob situações de estresse e/ou sobrecarga de trabalho (ou trabalho
monótono ou sub carga), a probabilidade de ocorrência de erro pode ser ainda maior.
(HELMERICH, 1998)
Quadro 3 - Erros
Erros Exemplos
Checklist Erros de leitura, não cumprimento do check list.
Comunicações Falha de comunicação entre a tripulação e/ou
controlador de voo ou radioperador da plataforma.
Automação Falha na inserção de dados.
Controles de voo e voo manual Falhas em ajustes de potência, desvios verticais e
laterais, velocidades acima dos limites.
Briefings Falha na execução dos briefings ou a sua não
realização.
Instrumentos e radios Falhas na seleção dos rádios, ou dos instrumentos.
Outros procedimentos Desvios dos regulamentos, manuais de voo e SOP.
Fonte: Do autor (2018)
38
2.5 BENEFÍCIOS DO LOSA
2.5.1 Benefícios operacionais
Segundo o site do FAA (2011), os benefícios que o LOSA apresenta para uma
organização são:
a) Envolve Colaboradores
Estes são considerados especialistas na área em que atuam, e estão em uma posição
muito importante para identificar e registrar erros e ameaças. Com o treinamento de
observador do LOSA, eles terão as ferramentas necessárias, condições de se afastar de seus
papéis diários e identificar ameaças e erros que não são óbvios.
b) Complementa Programas de Segurança
O LOSA é distinto e ao mesmo tempo complementa outros programas de segurança,
como o HFDM mencionado anteriormente, sendo este dependente de resultados para gerar
dados. Em contraste, o LOSA mostra todas as atividades em operações normais.
c) Identifica e Gerencia Ameaças
Observadores analisam eventos no ambiente operacional (clima adverso, pressão do
tempo, documentação incompleta, entre outros) e como eles são gerenciados, desenvolvendo
procedimentos especiais ou avisos para ajudar a equipe a lidar com a ameaça conhecida.
d) Identifica e Gerencia Erros
Observadores analisam erros decorrentes das operações da própria organização e
como eles são gerenciados (itens de mau funcionamento da aeronave, não cumprimento de
lista de verificações entre outros).
e) Avalia a Eficácia do Treinamento
Os dados fornecidos pelos programas de treinamento permitem uma visão sobre
como os conceitos de treinamento são aprendidos e não se eles são realmente praticados. O
LOSA fornece informações operacionais, que podem ser revisadas através da perspectiva do
treinamento, para entender em quais áreas do treinamento, se houver, não estão sendo
transferidas com sucesso.
f) Verifica a Qualidade e a Empregabilidade dos Procedimentos
O LOSA fornece informações sobre problemas potenciais com procedimentos. Por
exemplo, se 5% dos tripulantes não conseguem cumprir um determinado procedimento,
39
poderá então haver um problema com estes tripulantes. Porém se 50% deles cometerem o
mesmo erro, então esta evidência sugere um problema com este procedimento.
g) Avalia as Margens de Segurança
Ameaças e erros mal gerenciados podem resultar em estados indesejados, com
diferentes graus de gravidade. Um erro de manutenção que não foi corrigido antes do
despacho de uma aeronave é um exemplo de um estado indesejado, também conhecido como
acidente e incidente precursor. O LOSA fornece dados sobre a prevalência e gerenciamento
desses acidentes e incidentes precursores. Assim, uma organização adquire dados sobre o
quão perto é operar no limite deste envelope de segurança sem que se cruze o limite de um
acidente ou incidente.
h) Estabelece Linha de Base para Mudança Organizacional
Os resultados do LOSA fornecem dados de medição de resultado, em relação a quais
intervenções organizacionais podem ser medidos. Usando um exemplo da área de saúde, isso
seria semelhante à determinação de cortar alimentos fritos ao haver indicação de colesterol
alto. No próximo check up, vai-se verificar se esta nova estratégia foi eficaz na redução do
colesterol.
Da mesma forma, um acompanhamento LOSA fornece um novo conjunto de
resultados que irá mostrar se as mudanças organizacionais foram eficazes na redução de certas
ameaças, erros e ou estados indesejados.
2.5.2 Benefícios comerciais
Aqui se demonstra ao leitor a diversidade e importância que o LOSA possui para a
organização. Sabe-se que este programa possui uma importância técnica fundamental para
uma empresa aérea operadora de helicópteros Off Shore, como estudado neste trabalho. No
entanto, a preocupação neste sub-item é mostrar que esta importância não se restringe
unicamente à parte Técnica e de Segurança, mas também se torna uma grande oportunidade
como diferencial para a empresa que o possui quando se analisa a importância da vinda de
empresas concorrentes existentes hoje no mercado.
Para poder explicar melhor esta oportunidade, a seguir apresentamos breve estudo
sobre quando a acirrada ameaça mercadológica referenciada acima se iniciou, observando,
inicialmente, o conceito da Globalização.
40
De acordo com o site De acordo com o site Brasil Escola (2017), a globalização é um
nome muito empregado para descrever a atual conjuntura do sistema capitalista e sua
consolidação no mundo. Na prática, ela é a total ou parcial integração entre as diferentes
regiões do planeta e a maior instrumentalização proporcionada pelos sistemas de comunicação
e transporte.
Mas o que é globalização exatamente?
Seguindo o mesmo entendimento, diversos estudiosos nas diferentes áreas do
conhecimento apresentam diferentes maneiras de conceituar globalização.
Em síntese, a globalização é a inter-relação sócio-espacial em escala mundial,
instrumentalizada pela conexão entre as diferentes regiões de nosso planeta. Pode-se afirmar
ainda que se trata de um processo que se iniciou há muitos anos e que está em contínua
evolução e transformação, de tal maneira que a união mundial entre as partes (regiões) do
mundo está cada vez maior. Há um século, por exemplo, a comunicação entre diferentes
partes do planeta até existia, porém era muito mais lenta e menos eficiente que a dos dias
atuais; esta, por sua vez, poderá ser considerada menos eficiente / eficaz em comparação com
as prováveis evoluções tecnológicas que ocorrerão nas próximas décadas.
Podemos dizer, então, que o mundo se encontra cada dia mais globalizado? Fica a
pergunta para que o leitor possa pensar nas recentes mudanças mundiais, tais como o Brexit e
o crescente movimento nacionalista que vem ocorrendo nos últimos anos em diversos países,
como nos Estados Unidos, França e outros.
Muitos analistas utilizam a expressão “aldeia global” para justificar este termo
globalização. O termo “aldeia” faz referência a algo pequeno, onde todas as coisas estão
próximas umas das outras, e remete à ideia de que a integração mundial no meio técnico-
informacional tornou o planeta metaforicamente menor.
Uma das características da Globalização é o fato de ela se apresentar em diversas áreas
do conhecimento que definem uma sociedade: cultura, espaço geográfico, educação, política,
direitos humanos, saúde, economia, e por que não, tecnologia.
Existem muitos autores que apontam os problemas e os aspectos negativos da
globalização, embora existam muitas polêmicas e discordâncias no cerne desse debate. De
toda forma, considera-se que o principal, entre os problemas da globalização, é uma eventual
desigualdade social por ela proporcionada, em que o poder e a renda se encontram em maior
parte concentrados nas mãos de uma minoria, o que atrela a questão às contradições do
capitalismo.
41
Além disso, acusa-se a globalização de proporcionar uma desigual forma de
comunicação entre os diferentes territórios, em que culturas, valores morais, princípios
educacionais e outros são reproduzidos obedecendo a uma ideologia dominante. Nesse
sentido, forma-se, segundo essas opiniões, uma hegemonia em que os principais centros de
poder exercem um controle ou uma maior influência sobre as regiões economicamente menos
favorecidas, obliterando, assim, suas matrizes tradicionais.
Entre os aspectos positivos da globalização, é comum citar os avanços
proporcionados pela evolução dos meios tecnológicos, bem como a maior difusão de
conhecimento. Assim, por exemplo, se a cura para uma doença grave é descoberta no Japão,
ela é rapidamente difundida (a depender do contexto social e econômico) para as diferentes
partes do planeta.
Outra vantagem da globalização é a maior difusão comercial e também de
investimentos, entre diversos outros fatores.
É claro que o que pode ser considerado como vantagem ou desvantagem da
globalização depende da abordagem realizada e, também, de certa forma, da ideologia
empregada em sua análise.
Não é objetivo, portanto, entrar aqui no mérito da discussão para dizer se esse
processo é benéfico ou prejudicial para a sociedade e para o planeta.
Neste trabalho, o objetivo é mostrar a importância que o LOSA possui como
oportunidade contra a ameaça que a concorrência acirrada impõe entre as empresas de
transporte aéreo Off Shore justamente num mercado altamente globalizado
Para entender esta análise da oportunidade versus ameaça, apresentamos a seguir um
estudo sobre Análise SWOT (Strenghts-Weakness-Opportunities-Threats), muito utilizado
no âmbito da área administrativa, mas que pode ser empregado em outras áreas do
conhecimento, principalmente a tecnológica.
Análise SWOT
Com a globalização, o estudo da estratégia empresarial é muito importante para as
empresas.
Quando se fala em estratégia, o que mais se analisa são os recursos que a empresa
possui. Quando se fala em recursos, muitos os relacionam com a área financeira. Mas isto é
uma verdade só em parte. O conceito de recursos é muito mais amplo. “Recursos” incluem
todos os ativos tangíveis e intangíveis de uma empresa (como capital, empregados,
42
conhecimento, informação, tecnologia). Simplificando, são riquezas que a empresa possui ou
que deve possuir para poder continuar no processo de vida e crescimento.
As empresas vivem em um ambiente altamente mutável. Uma empresa somente
consegue sobreviver quando possui a capacidade de se transformar, de ser flexível às
mudanças que ocorrem no ambiente em que vive. Pode-se conceituar ambiente como o meio
em que a organização vive. E o ambiente pode ser dividido em dois ambientes: o macro
ambiente, formado por forças potenciais como Forças Tecnológicas (neste trabalho cita-se o
LOSA), Forças Político-Legais, Forças Econômicas e Forças Sociais; e o ambiente setorial,
formado pelas cinco forças setorias (conhecidas também como as 05 Forças de Potter). São
elas: Concorrentes, Fornecedor, Cliente, Produtos (novos produtos) e os Novos Concorrentes.
Para que as empresas possam sobreviver e buscar seu crescimento, é importante
realizar constantemente Análise SWOT e estabelecer seus cruzamentos, para garantir o
permanente crescimento e sobrevivência.
Análise SWOT (Strenghts-Weakness-Opportunities-Threats): metodologia
desenvolvida por professores de Harvard nos anos 1960, considera as forças internas da
empresa (representada por suas forças e fraquezas relativas), bem como as forças externas
(representadas por oportunidades e ameaças) que o mercado apresenta.
As empresas Off Shore de transporte aéreo de pessoas são fundamentais para que estas
possam se deslocar buscando objetivos para as empresas em que trabalham de forma rápida e
eficaz. Para tanto, a busca por segurança de voo é fundamental, para que as empresas de
transporte aéreo possam continuar buscando novos clientes e manter os que possuem. Mas
como manter esta segurança com concorrências acirradas e os clientes buscando cada vez
mais preços baixos para reduzirem custos (pode-se considerar para estes fatos as ameaças do
Mercado)? Estamos então, diante, de um verdadeiro dilema: Custo x Concorrência x Clientes.
Enfim, a análise SWOT pode ajudar, quando se trabalha na busca de uma
oportunidade sob a ameaça de uma quantidade de concorrentes executando o mesmo serviço
com qualidade, e com clientes buscando diminuição de preços (Custo). A oportunidade está
justamente em adquirir um produto (Força) que traga maior interesse para o cliente e ao
mesmo tempo, elimine os concorrentes. Assim como ocorreu nos anos 90 com o Certificado
ISO 9000, as empresas aéreas de transporte Off Shore, implementado o LOSA em suas
operações, podem apresentá-lo como um diferencial (um produto novo e revolucionário –
uma força interna), diretamente ligado à vida das pessoas que ali são transportadas. Neste
quesito, o LOSA traz este diferencial.
43
Análise Cruzada de SWOT. As informações referidas abaixo devem ser enquadradas
nas categorias SWOT, para análise do cenário da empresa:
Strengths (forças) - vantagens internas da empresa em relação às
concorrentes. Ex.: qualidade do produto oferecido, bom serviço prestado ao cliente,
solidez financeira, etc.
Weaknesses (fraquezas) - desvantagens internas da empresa em relação
às concorrentes. Ex.: altos custos de produção, má imagem, instalações inadequadas,
marca de pouco valor, entre outros.
Opportunities (oportunidades) - aspectos externos positivos que
podem potenciar a vantagem competitiva da empresa. Ex.: mudanças nos gostos dos
clientes, falência de empresa concorrente, etc.;
Threats (ameaças) - aspectos externos negativos que podem pôr em
risco a vantagem competitiva da empresa. Ex.: novos competidores, perda de
trabalhadores fundamentais, etc.
É nesta visão que a análise cruzada é trabalhada.
Parte diferencial deste trabalho é apontar que ter o LOSA como um “produto de
segurança de vida” para as pessoas que ali estão utilizando o serviço é fundamental para
manter a empresa no topo de seus serviços no quesito qualidade, estando à frente da
concorrência que possui um preço mais baixo, com um serviço de qualidade inferior no que
diz respeito à segurança.
A organização que utiliza o serviço de transporte para seus funcionários certamente
pagará um preço justo e / ou mais caro quando se trata da segurança de vida dos mesmos. Ou
seja, uma empresa de transporte aéreo que tem o programa LOSA como pilar diferenciado em
relação à gestão de Segurança Operacional, sairá à frente dos concorrentes, já que a vida
humana não possui preço. Esse é o pensamento comum nas empresas que utilizam este
serviço.
Com isto, concluímos que a crescente globalização de mercados aumenta a
competição entre as empresas e o decorrente desafio para sua sobrevivência.
As aquisições, fusões e privatizações em curso ilustram bem o quadro atual das
iniciativas estratégicas de resposta empresarial à confrontação global. O emprego cada vez
maior da informática, tecnologia associadas às telecomunicações, está eliminando barreiras,
encurtando distâncias e aproximando pessoas e organizações.
44
Ao analisarmos como as Forças e Fraquezas de uma empresa estão influenciando a
chance de Oportunidades ou Ameaças acontecerem, estamos realizando a Análise Cruzada de
SWOT. Esse cruzamento pode ser um dos principais determinantes de quais planos de ação
serão desenvolvidos para colocar na prática suas estratégias.
Figura 5 - Análise SWOT
Fonte: https://marketingdeconteudo.com/como-fazer-uma-analise-swot/ (2016)
45
3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Este capítulo tem por objetivo a apresentação dos resultados de pesquisa aplicada a
colaboradores de uma empresa operadora de helicópteros Off Shore no Rio de Janeiro que faz
o uso do LOSA como ferramenta adicional na gestão de segurança operacional. Foi elaborado
um questionário com cinco perguntas relacionadas ao objetivo proposto, levando em
consideração os conceitos teóricos apresentados no capítulo anterior. Este material foi
enviado via e-mail para ser respondido pelos seguintes entrevistados: Gerente de Operações,
GSO (Gerente de Segurança operacional), ASV (Agente de segurança de Voo), Chefe de
Equipamento que opera o maior número deste modelo de aeronave na área do Pré-sal,
observadores do LOSA e comandantes que operam na área da Bacia de Santos (Pré-sal).
Foram citadas as funções mantendo a identificação individual em sigilo para a preservação da
fonte.
Abaixo apresentamos o cruzamento das respostas de forma sintetizada para melhor
compreensão da pesquisa realizada.
Respondendo a primeira questão em relação ao diferencial das empresas que aplicam
o LOSA em suas operações, houve unanimidade dos entrevistados em suas respostas
ressaltando a importância da utilização desta metodologia. As expressões em destaque são:
alto padrão de excelência, segurança de voo, prévio gerenciamento de ameaças,
rastreabilidade de treinamento, identificação e correção de erros, implementação de barreira
de segurança para prevenção de acidentes e incidentes, diferencial comercial em disputas de
contratos, ferramenta proativa para sedimentar o SOP. Na análise das respostas fica claro que
todos os envolvidos apontam para a importância da questão da padronização das operações e
conseqüente aumento de segurança nos voos.
Na segunda questão, que destaca pontos positivos e negativos do LOSA, 100% dos
entrevistados citaram pontos positivos e apenas 20% mencionaram aspectos negativos.
Dentre os pontos positivos foram mencionadas a importância do diagnóstico com consequente
padronização, operações com a elevação de níveis de segurança, redução de vícios de
trabalho, boas práticas e melhoria contínua, minimização de estados indesejáveis. No que diz
respeito à análise dos aspectos negativos, foram observados problemas relacionados às
avaliações elaboradas por auditorias, apuração de erros individuais e coletivos, que, com a
quebra do sigilo, podem levar a punições para os colaboradores o que pode criar um ambiente
organizacional negativo. Neste ponto deve-se ter muita cautela na implantação e treinamento
de colaboradores. Em suma, a empresa não deve utilizar a implementação da metodologia
46
para outro fim que não seja a procura pela melhoria contínua dos procedimentos operacionais.
A possível punição de colaboradores pode representar obstáculo na implantação do LOSA.
A terceira pergunta aborda a questão da segurança após implantação do LOSA. Há
praticamente um consenso dos entrevistados em relação aos ganhos na qualidade da
segurança de voo e minimização dos possíveis riscos. É lugar comum nesta abordagem a ideia
de que a metodologia e conceitos aplicados pelo programa reforçam os padrões operacionais,
transmitindo mais confiança às pessoas envolvidas no processo.
Cabe, ainda, nesta questão levar em consideração a análise relativa a custo X
benefício. Toda organização tem custos diretos e indiretos, sendo que estes últimos não terão
cobertura em caso de sinistro (acidente ou incidente), acarretando prejuízos à operação tais
como: perdas de equipamentos materiais e humanos, ações judiciais e considerável dano à
imagem da organização junto aos seus contratantes e à sociedade, em face de evento adverso.
Acidentes e incidentes têm impacto negativo nos negócios de qualquer empresa,
principalmente do setor aéreo, onde o alto valor agregado está inserido em suas operações.
Gestores destas empresas precisam buscar um equilíbrio entre produção e segurança,
objetivando o planejamento dos recursos financeiros para alcance de melhor competitividade
no mercado.
Segundo o documento 9859 AN 474 da ICAO, a busca do equilíbrio citado no
parágrafo anterior é chamado de Management Dilemma (Dilema do Gerenciamento) e
consiste em:
Processos de gerenciamento de segurança que identificam riscos com o potencial de
afetar adversamente a segurança. Estes processos também fornecem mecanismos
efetivos e objetivos para avaliar o risco apresentado pelos perigos e formas de
eliminar ou mitigar os riscos associados a eles. O resultado desses processos é
facilitar a realização de um nível de segurança aceitável, equilibrando
simultaneamente a alocação de recursos entre a produção e a proteção / segurança.
(Doc 9859 AN 474. Chapter 2. P. 2-13. Tradução do autor)
Inserido neste processo de gerenciamento, temos o que se chama de Safety Space
(Espaço de Segurança). A figura abaixo mostra uma área onde deverá haver equilíbrio entre
produção e a proteção esperada. De nada adiantará para a organização investir em produção
em detrimento da proteção, ação que poderá resultar na ocorrência de acidente.
Em contrapartida, a maior alocação de recursos para a proteção pode vir a
inviabilizar a operação de uma empresa.
47
Figura 6: Produção X Proteção
Fonte: SMM ICAO Doc 9859 (2013)
Do ponto de vista comercial, foi pontuada vantagem competitiva em relação aos
concorrentes, uma vez que a operadora com o programa LOSA implantado reduz
significativamente os riscos de incidentes e acidentes. Nas respostas ficou clara a impressão
de que os clientes optam, preferencialmente por empresa com alta performance de segurança
operacional. Em termos de lucratividade, foi citada também, como conseqüência, a redução
do custo operacional relacionado ao valor do seguro e baixa rotatividade de colaboradores.
Finalmente, a questão que aborda ameaças e erros na operação Off Shore no Pré-sal
enfoca aspectos relativos às dificuldades na rotina com ênfase na precariedade do controle de
fluxo aéreo no percurso da base à plataforma. Outras dificuldades previstas no gerenciamento
de riscos são falhas no cumprimento do checklist, condições meteorológicas, gerenciamento
de combustível, sinalização de pistas e helidecks, voos visuais sob condições meteorológicas
por instrumentos e ameaça de perigo aviário. Para todas estas ocorrências existem
procedimentos padronizados de segurança de voo.
Sem deixar de valorizar a importância dos conceitos teóricos aqui fundamentados, o
trabalho ganhou corpo com as entrevistas realizadas em que a prática, experiência e vivência
dos entrevistados complementaram de forma enriquecedora a base teórica.
Concluindo, a pesquisa de campo nos permite verificar que o programa do LOSA é
considerado de suma importância para segurança e padronização dos procedimentos
operacionais. É imprescindível que a equipe responsável pela implantação do sistema
48
privilegie a conscientização dos envolvidos na busca de melhorias como ponto forte, deixando
claro que a intenção do processo não é ser um instrumento punitivo e, sim, de treinamento e
aprendizado contínuo.
49
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na aviação, acidentes e incidentes não são comuns mas, quando ocorrem, podem
trazer sérios danos para as pessoas e organizações envolvidas, como também um impacto
direto no mercado, gerando consequências financeiras e legais.
Prioritariamente, as empresas precisam assegurar o real cumprimento de normas
adotadas pelos órgãos reguladores e adotar técnicas para a manutenção de suas operações com
um alto padrão de segurança.
Como citado anteriormente, com o avanço tecnológico das aeronaves e, como
consequência, a diminuição de falhas, o fator humano ganhou destaque devido à relação com
o avanço da tecnologia e complexidade das operações.
Além disto, verificamos que a regulamentação internacional preconizada através da
ICAO sempre buscará a padronização dos procedimentos, bem como o aumento da segurança
operacional para que todos os estados membros possam adotar os mesmos padrões,
facilitando, assim, as operações aéreas e elevando o nível da segurança na aviação. Também é
fato que apenas o cumprimento ou adequação das normas impostas ou propostas pela agência
reguladora e instituições internacionais não garantem uma efetividade esperada dos
programas implementados pelas organizações. Os gestores devem incentivar e valorizar a
adoção de cultura de segurança para todos os colaboradores envolvidos, buscando um alto
nível de qualidade em seus voos, mitigando, desta forma, erros e ameaças que são inerentes às
operações aéreas e que podem ser mal gerenciados pelos tripulantes, levando a situações
indesejáveis.
Qualificação e treinamento também de nada adiantarão se a organização, através de
seus gestores, não estiver comprometida com uma cultura de segurança operacional proativa.
Sendo assim, estes processos apenas servirão para cumprir o que é preconizado pela agência
reguladora, deixando de ter um resultado efetivo na área da segurança das suas operações.
Cabe também aos gestores estruturar os diversos programas que estão inseridos no SGSO,
entre eles, o LOSA, descrito neste estudo.
O LOSA deve ser sistemático, estando em conformidade com um plano
predeterminado pela empresa, devendo ser aplicado em toda a sua estrutura. Proativo, uma
vez que identifica as ameaças e busca a mitigação dos riscos inseridos nas operações e, por
último, deverá ser explícito, pois o processo é integralmente documentado, ficando disponível
para todos os colaboradores da organização.
50
As empresas não deverão aceitar nenhum risco desnecessário, pois não obterão
qualquer retorno proporcional em termos de benefícios ou oportunidades. Tudo envolve risco.
As opções mais lógicas para realizar uma tarefa são aquelas que atendem a todos os
requisitos, com o risco mínimo aceitável, desde que, os benefícios superem os custos. Como
afirma Reason (2001, p. 27. Tradução do autor), “Eu comparo o gerenciamento da segurança
operacional com uma luta de guerrilha, na qual não ha vitoria final. É uma batalha sem fim
para identificar e eliminar ou controlar os perigos”.
Esta pesquisa visa a contribuir para que as empresas de táxi aéreo Off Shore,
operadoras de helicópteros, possam, através do LOSA, programa que surgiu das grandes
companhias aéreas, um avanço nas suas tomadas de decisões, já que buscam a redução dos
riscos de acidentes e incidentes, uma vez que o ambiente onde se localizam as plataformas
marítimas é extremamente hostil. Também procuram a alocação mais adequada de seus
recursos, da forma exemplificada na análise SWOT.
Após a apresentação e análise do vasto material bibliográfico utilizado nesta pesquisa,
aliado ao relato das experiências práticas apontadas nas entrevistas gentilmente concedidas
pelos colaboradores das empresas, não restam dúvidas quanto à importância da aplicação do
programa LOSA nos voos Off Shore na área do Pré-sal.
51
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54
APÊNDICE A - Questionário de Pesquisa
55
QUESTIONÁRIO
A - PERFIL DO ENTREVISTADO
1 Cargo:
( ) Gestor ( ) Tripulante ( ) Segurança de voo ( ) Terceirizado
Divisão/Unidade em que trabalha:______________________________________________
2 Faixa Etária:
( ) Até 19 anos ( ) 25 – 29 anos ( ) 35 – 39 anos ( ) 45 – 49 anos
( ) 20 – 24 anos ( ) 30 – 34 anos ( ) 40 – 44 anos ( ) Acima de 50 anos
3 Sexo:
( ) Feminino ( ) Masculino
4 Há quanto tempo trabalha na instituição?
( ) Há menos de 1 ano ( ) Entre 5 e 9 anos ( ) Entre 15 e 19 anos
( ) Entre 1 e 4 anos ( ) Entre 10 e 14 anos ( ) Há mais de 20 anos
5 Nível de escolaridade:
( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Técnico
( ) Graduação ( ) Graduação em andamento Curso: ___________________________
( ) Especialização ( ) Especialização em andamento Área: ________________________
( ) Mestrado ( ) Mestrado em andamento Área: ___________________________
( ) Doutorado ( ) Doutorado em andamento Área: ___________________________
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APÊNDICE B - Roteiro de Entrevista
57
Roteiro de Entrevista
Entrevistado 1
Nome: A.R. Idade: 40 anos. Função: Gerente de Operações. Tempo de empresa: 10
anos. Graduação: Superior incompleto.
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: As empresas produtoras de óleo e gás seguem um padrão de excelência no campo
da segurança de voo sempre visando a uma operação padronizada e com o máximo de
segurança para os seus colaboradores. Com isto, as empresas de táxi aéreo que definem este
mercado como target, precisam se adequar a estes padrões operacionais.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: De positivo, podemos garantir que a operação estará sempre buscando um padrão
operacional elevado, diminuindo assim os desvios possíveis na operação.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: Sim. Após a análise de um ciclo de auditoria LOSA, os erros e desvios são
informados para o grupo de voo. Com o objetivo de mitigar tais eventos, os tripulantes
tendem a se policiar na operação; com isso, podemos concluir que após a emissão dos
relatórios do LOSA, as ocorrências tendem a diminuir.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: Além de demonstrar para os clientes que a empresa tem em seu portfolio o LOSA,
mostrando assim o seu compromisso com a segurança nas suas operações, padronizam-se suas
operações, o que se traduz em economia operacional e, sobretudo em segurança.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
Resposta: A maior ameaça é a falta de um controle de fluxo aéreo em todos os setores de Pré-
sal. Atualmente temos aeronaves oriundas de diversas direções sendo elas do Rio de Janeiro,
Cabo Frio. Após as saídas das aéreas monitoradas pelo radar de área, as aeronaves realizam
uma autocoordenação dentro da área do Pré-sal, elevando assim o risco destas operações. Um
dos maiores erros é o cumprimento incorreto da leitura do checklist.
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Entrevistado 2
Nome: F.K. Idade: 56 anos. Função: GSO. Tempo de empresa: 8 anos. Graduação:
Mestrado em Ciências Navais.
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: Poder gerenciar as ameaças que se apresentam na operação de forma preventiva,
sem depender de reportes voluntários.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: Somente pontos positivos, tais como diagnosticar procedimentos e processos que
precisam ser mais bem entendidos ou aprimorados.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: Sim. Pois as ameaças da operação foram gerenciadas e com isso o risco pode ser
reduzido com a implementação de novas medidas de controle e/ou reformulação das medidas
já existentes.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: A elevação do nível de segurança da empresa é percebida por atuais ou potenciais
clientes que podem contratar a empresa baseados também na efetividade do SGSO.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
Resposta: Principais ameaças são os movimentos de helideck, voos visuais sob condições
meteorológicas de voo por instrumentos, conflito de tráfego aéreo, pássaros nas imediações
das áreas de pouso, diversidades de documentos legais. E erros de cumprimento de padrões
operacionais.
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Entrevistado 3
Nome: H.C. Idade: 61 anos. Função: ASV. Tempo de empresa: 1 ano. Graduação:
Mestrado e MBA em gestão de Negócios.
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: Certamente apresentará um sistema de padronização mais robusto e consistente
com resultados rastreáveis com aplicações eficazes, tanto na padronização quanto no
treinamento.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: Quando sua implementação é realizada de forma clara com apresentações objetivas
e demonstração de praticidade, o programa de auditoria LOSA é sempre bem aceito em
virtude da identificação de melhorias na condução padronizada das operações que as tornam
mais seguras.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: Sim. Porque os perigos e ameaças identificadas no processo são tratados de forma
sistêmica e permitem aplicar barreiras eficazes na padronização de procedimentos que visam
garantir a condução segura dos voos, não deixando margem a improvisos ou uso excessivo de
criatividade em situações em que as decisões da tripulação, face às ameaças já identificadas,
ganham respaldo e confiança dos clientes contratantes dos serviços da empresa.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: Com a diminuição das taxas de incidentes e ocorrências indesejadas há um reflexo
direto na lucratividade da empresa e um menor custo do seguro; com isso, a empresa passa a
ser mais competitiva no mercado.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
Resposta: Em geral a operação Off Shore é realizada em ambiente muito peculiar quando
comparada a outras operações de linha aérea em geral. O pouso a bordo, a dinâmica das
unidades marítimas (navios, sondas e plataformas de produção) aliado à intensidade dos voos,
tornam as operações complexas e passíveis de diversas ocorrências que têm a origem em
ameaças sempre presentes e que, se não identificadas e devidamente tratadas com as barreiras
eficazes tais como treinamento, padronização e procedimentos claros, podem levar a eventos
indesejáveis e com grande impacto econômico.
Podemos elencar as seguintes ameaças e erros mais comuns:
Erros de planejamento de voos.
Erros de cumprimento de checklist.
Erros de interpretação de sinalização de pistas e helidecks.
Erros no cumprimento de procedimentos de voo.
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Ameaça de interferência de tráfego ou quase colisão.
Ameaça de vertigo por baixa proficiência e treinamento mal dimensionado para voos visuais
em condições meteorológicas por instrumentos.
Ameaça do perigo aviário.
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Entrevistado 4
Nome: D.L. Idade: 52 anos. Função: Chefe de Equipamento. Tempo de empresa: 6 anos.
Graduação: Mestrado em Ciências Navais.
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: O programa LOSA traz padronização de procedimentos dentro da empresa e dentro
de uma frota específica, além de permitir identificação e correção de erros de procedimentos.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: Conforme a resposta anterior, o resultado positivo maior é a padronização dos
procedimentos. Os tripulantes que têm a consciência do que o LOSA traz de positivo, estarão
contribuindo para uma elevação nos níveis de segurança operacionais com o correto
cumprimento das normas operacionais preconizadas pela empresa.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: Sim. Todo o processo com o objetivo de identificar a falta de padronização e erros
de procedimentos traz uma maior segurança a toda a empresa.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: A adoção de um processo formal do LOSA, com ciclos completos de trabalho
confirmados em auditorias, pode pesar na decisão de potenciais contratantes que sabem da
real importância quando uma empresa investe na segurança de suas operações de vôo.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
Resposta: Há uma gama enorme de ameaças e erros que podem ocorrer na operação Off
Shore, para os quais barreiras precisam ser criadas e nunca negligenciadas. Em minha
opinião, problemas de gerenciamento de combustível devido às grandes distâncias e o perigo
aviário representam grandes ameaças a esta operação no Pré-sal, e um dos maiores erros são
os desvios de procedimentos padronizados (SOP).
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Entrevistado 5
Nome: V.M. Idade: 42 anos. Função: Cmte e Observador LOSA. Tempo de empresa: 7
anos. Graduação: Superior completo.
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: A empresa que adota o LOSA pode acompanhar com maior proximidade o nível de
adequação dos tripulantes aos procedimentos operacionais, as maiores fontes de ameaças e os
erros mais comumente ocorridos durante uma operação normal, ou seja, sem as diferenças em
relação a voos realizados em simuladores ou sob a presença de um examinador.
Consequentemente, ela pode se valer dos dados coletados para implementar barreiras de
segurança muito antes que tais ameaças ou erros ingressem ou resultem em uma cadeia de
eventos catastróficos – incidentes ou acidentes.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: De positivo, além de uma possível adoção de práticas ou barreiras que aumentam o
nível de segurança, como já citado, o grupo de voo se beneficia com uma maior padronização
do voo, com menor diferença entre as formas de trabalho dos indivíduos e menor nível de
estresse.
De negativo, entendo que o maior problema decorre de eventuais erros de implementação do
programa, que possam resultar em rejeição ás auditorias, aos relatórios emitidos ou ás práticas
que seriam adotadas em consequência das auditorias. Por exemplo: quebra nos sigilos das
auditorias, utilização das mesmas para punir erros (individuais ou coletivos) dos tripulantes
ou a implantação de metodologias contrárias á prática anteriormente adotada e
comprovadamente segura.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: Sim. Porque o programa permite a identificação de erros e ameaças que
efetivamente fazem parte do dia a dia da companhia. Em outras palavras, as alterações
procedimentais a serem implementadas a partir dos estudos do LOSA decorrem diretamente
de situações observadas na empresa e não de problemas vivenciados em outros locais ou
outros tipos de operação, que podem nem ser relevantes para a empresa.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: Os custos de implementação de uma auditoria LOSA são reduzidos e a empresa se
beneficia diretamente por um aumento geral dos níveis de segurança que tende a reduzir os
custos operacionais e um ganho de imagem perante aos seus clientes, o que aumenta a
possibilidade de uma contratação de serviços. Podemos dizer, também, que com o aumento da
segurança há uma satisfação dos colaboradores em fazer parte desta equipe, diminuindo assim
a rotatividade e os custos de treinamento.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
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Resposta: As ameaças mais frequentes encontradas são: perigo aviário, em especial nas
proximidades dos aeroportos, alteração de hora dos voos já planejados, variações nas
condições meteorológicas, erros de serviços de estações de comunicações (torres de controle e
serviços de rádio das plataformas), trafego aéreo e falhas de sistemas da aeronave.
Os erros mais observados são: utilização incompleta ou incorreta dos checklists, ausência de
briefings e erros de digitação de comandos nos sistemas da aeronave como piloto automático
e nos sistemas de navegação.
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Entrevistado 6
Nome: F.O. Idade: 60 anos. Função: Cmte e Observador LOSA. Tempo de empresa: 6
anos. Graduação: Superior incompleto.
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: A empresa que tem o LOSA implementado demonstra que está preocupada com a
segurança e a padronização de seus procedimentos ligados ao voo. Ela será beneficiada com o
aumento da segurança de voo já que a padronização das operações minimizam as
possibilidades de erros no processo. Também será beneficiada por este diferencial sobre
outras empresas que ainda não aplicam o LOSA quando na disputa de contratos com as
empresas interessadas nos seus serviços.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: Para o grupo de voo o positivo é que com a padronização exigida os procedimentos
ficam mais claros, e a operação de voo mais segura, já que elimina boa parte dos vícios e
maus costumes que alguns pilotos trazem de operações anteriores. Não vejo parte negativa
para o grupo de voo.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: Teoricamente sim, já que a grande maioria dos envolvidos nas operações tende a
seguir a padronização que o LOSA exige. Mas é preciso ver se os resultados estão
melhorando realmente ou se os desvios se tornam repetitivos, demonstrando que os
envolvidos não estão assimilando as mudanças.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: Como dito acima, os benefícios comerciais serão mais clientes procurando os
serviços das empresas sabidamente envolvidas com uma padronização que leva ao aumento
da segurança de voo. Isso resultará em novos contratos.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
Resposta: As ameaças na aviação são muitas: meteorologia, manutenção e muitas outras.
Especialmente no pré-sal, uma área bastante distante da costa, esses problemas ficam mais
evidentes já que pela distância e a quase inexistência de pousos seguros - caso haja algum
evento negativo - torna a operação bastante crítica. Somente com bastante treinamento, tanto
das equipes de voo como de manutenção, os padrões de segurança serão alcançados. A
prevenção é a melhor arma contra os imprevistos.
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Entrevistado 7
Nome: N.F. Idade: 56 anos. Função: Cmte. Tempo de empresa: 7 anos. Graduação:
Superior incompleto.
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: O aumento dos níveis de segurança traz como consequência a qualidade dos
serviços prestados, a aderência por parte dos tripulantes aos diversos procedimentos da
empresa.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: De positivo, uma maior conscientização da importância do correto cumprimento
dos procedimentos operacionais, levando o tripulante a adotar uma forma proativa no
gerenciamento dos erros e ameaças durante os voos.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: As operações Off Shore já estão em um patamar de segurança elevado, porém com
a auditoria LOSA busca-se uma nova mentalidade dos tripulantes no sentido de se manterem
dentro dos parâmentos operacionais estabelecidos pela empresa.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: Com uma operação mais padronizada, a empresa vai gerar um lucro pela
continuação de seus voos sem incidentes ou acidentes, valores de seguro irão cair e assim a
empresa continuará com preços competitivos perante seus clientes.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
Resposta: A maior ameaça é a localização da área de exploração que coloca as aeronaves em
seu limite de autonomia. Adicionado a isso, temos o fato de que um dos aeródromos que serve
como base principal, está limitado às operações VFR. Os erros de procedimento costumam ser
os mais comuns.
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Entrevistado 8
Nome: S.H. Idade: 52 anos. Função: Cmte. Tempo de empresa: 6 anos. Graduação:
Mestrado em Ciências Navais.
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: O diferencial é a elevação do nível de padronização dos tripulantes através da
observação de desvios ou ausência de cumprimento de procedimentos ou regras, assim como
dos acertos e boas práticas, contribuindo desta forma, através de ajustes, para elevação do
nível de segurança das operações.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: Positivo: A identificação de “pontos fracos” ou falhas, muitas vezes fruto do
trabalho de rotina, ou vícios, trazidos de experiências anteriores; os quais, quando bem
interpretados, divulgados e trabalhados, irão contribuir para sua correção e aperfeiçoamento, o
que normalmente é bem recebido por todos. A identificação positiva de boas práticas e
procedimentos bem realizados tornanda-se um estímulo ao grupo de voo na busca da melhoria
contínua.
Negativo: A deficiente compreensão do objetivo do trabalho do LOSA ou ainda, a
participação de observadores sem qualificação e a interpretação por alguns tripulantes como
sendo este um processo que irá transmitir à chefia os erros ou deficiência individuais durante
a auditoria dos voos LOSA. Isto contribui para um clima organizacional indesejado, caso o
programa não seja bem disseminado e conduzido.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: Sim. O processo como um todo é uma oportunidade para uma contínua melhoria da
segurança e dos padrões operacionais da empresa, através de identificação de pontos fracos e
fortes, permitindo ajustes que ao longo do tempo levam a empresa aos mais elevados padrões
de qualidade.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: Um sistema de auditoria interna como o LOSA demonstra preocupação e
investimento da empresa na melhoria de seus processos e incremento da segurança das
operações, assim como a elevação da qualidade dos serviços prestados. Os benefícios
comerciais decorrerão da conquista de contratos e interesse dos clientes em empresas que
possam oferecer qualidade e, acima de tudo, segurança nas operações e transporte de seus
colaboradores, material e executivos.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
Resposta: As principais ameaças estão relacionadas às condições meteorológicas, falta de
alternativas de pouso sobre o mar, limitação de autonomia, assim como um acompanhamento
e controle deficiente da movimentação destas aeronaves dentro da aérea do Pré-sal.
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Como erros podem-se considerar: deficiente planejamento em função de falhas na confecção
da documentação do voo, nos cumprimentos de regras além dos erros normalmente
conhecidos e atribuídos ao fator humano.
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Entrevistado 9
Nome: V.S. Idade: 63 anos. Função: Cmte. Tempo de empresa: 5 anos. Graduação:
Mestrado em Ciências Navais.
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: É uma ferramenta proativa para detectar falhas na operação e também para
sedimentar o cumprimento correto dos procedimentos operacionais padronizados.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: Só vejo pontos positivos, como uma conscientização do grupo de voo para manter
os níveis aceitáveis de segurança operacional de vôo, de forma a minimizar os estados
indesejáveis.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: Sim. Com o LOSA os erros e ameaças são mitigados, procurando evitar que um
acidente ou incidente possa a vir ocorrer durante as operações da empresa.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: Acredito que com o LOSA implementado, a empresa poderá aplicar valores mais
competitivos nas licitações e na busca de novos clientes, na medida em que o seu custo
operacional ficará mais barato em face da maior segurança das suas operações.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
Resposta: Voos de longa duração tendem a levar as tripulações a serem menos diligentes nos
procedimentos operacionais. Essa redução do alerta situacional poderá levar a erros de
interpretação nos momentos mais críticos do voo. Longas distâncias também são uma grande
ameaça visto que a autonomia das aeronaves fica bem próxima de seu limite. O risco aviário e
erros de interpretação de documentos também estão presentes nesta operação.
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Entrevistado 10
Nome: G.S. Idade: 63 anos. Função: Cmte. Tempo de empresa: 6 anos
1- Qual o diferencial que uma empresa operadora de helicópteros Off Shore possui com o
LOSA implementado em seu Sistema de Segurança Operacional?
Resposta: É fato que o LOSA implementa uma elevação da consciência situacional,
principalmente ao permitir, a bordo, um auditor piloto com o objetivo de identificar as
“Fraquezas” no convívio de cabine.
2- O que o LOSA traz de positivo ou negativo para o grupo de voo?
Resposta: Traz de positivo exatamente a oportunidade de identificar atitudes cotidianas que
podem desviar a atenção dos procedimentos previstos.
3- As operações de uma empresa, após o processo do LOSA podem ser consideradas mais
seguras? Por quê?
Resposta: É evidente que após auditoria do LOSA a empresa adota procedimentos para
minimizar os desvios encontrados e, com isto, eleva-se a segurança das operações.
4 – Quais os benefícios comerciais que o LOSA pode trazer para a empresa?
Resposta: Ao corrigir desvios eventuais, eleva-se o nível de segurança através da disciplina e
da consciência situacional. Isto gera operações mais seguras e diminui a possibilidade de
incidentes/acidentes que são onerosos.
De forma similar, a operação mais segura atrai mais clientes.
5 – Descreva quais as ameaças e erros que podem estar inseridos na operação Off Shore na
área do Pré-sal.
Resposta: A maior ameaça na operação do Pré-sal é a autonomia restrita devido á grande
distância percorrida; também podemos incluir o risco de pássaros nas proximidades dos
aeroportos e unidades marítimas, além de panes nas aeronaves.
O erro mais preocupante é a execução de checklist e procedimentos operacionais
padronizados de forma incorreta por parte da tripulação.