universidade do sul de santa catarina dÉbora …
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
DÉBORA VICTORETI DEMAY
PECULIARIDADES NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE
PACIENTES COM SÍNDROME DE DOWN
Tubarão
2020
DÉBORA VICTORETI DEMAY
PECULIARIDADES NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE
PACIENTES COM SÍNDROME DE DOWN
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao curso de Odontologia da Universidade do
Sul de Santa Catarina como requisito parcial à
obtenção do título de Bacharel em
Odontologia.
Orientadora: Prof. ª Sandra Teixeira Bittencourt, Msc
Tubarão
2020
DÉBORA VICTORETI DEMAY
PECULIARIDADES NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE
PACIENTES COM SÍNDROME DE DOWN
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao curso de Odontologia da Universidade do
Sul de Santa Catarina como requisito parcial
à obtenção do título de Bacharel em
Odontologia.
Tubarão, 06 de Julho de 2020.
Professora e orientadora Sandra Teixeira Bittencourt, Msc. Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Wladimir Vinicios Pimenta, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Aires Antonio de Souza Junior, Esp.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Gostaria de dedicar este trabalho a toda minha
família, em especial minha mãe, meu pai e
meu irmão, por fazerem o possível e o
impossível por mim.
AGRADECIMENTOS
Gratidão e admiração pelos ensinamentos da “Tia Sandra” que me mostrou o
quanto é incrível o mundo da odontopediatria. Ela me permitiu ser sua paciente durante 21
anos, sempre me incentivando. Também sou grata por ter me aceito como orientanda. Você é
meu maior exemplo na área para seguir esse caminho.
Grata a todos os professores que fizeram parte dessa minha jornada. Grata aos
professores que aceitaram ser minha banca e me auxiliar. Grata ao professor Wladimir por
abrir as portas do seu consultório e me mostrar a rotina de um odontólogo.
Grata pela minha família, por sempre me fazer seguir em frente e nunca me deixar
desistir de ser uma cirurgiã dentista. Grata pelos melhores vizinhos que eu tive até hoje, tia
Carol, Raulzinho e tio Ka. Obrigada pela paciência que tiveram comigo e por todo apoio.
Grata pela minha mãe e pelo meu pai, que estiveram sempre comigo, que nunca mediram
esforços para me fazer ser o que sou hoje. Por não me deixarem faltar nada. Na saúde ou na
doença, para sempre.
Grata pelo meu irmão que me atura até quando não quer, que topa minhas
loucuras e me deixa de cabelo em pé, afinal, irmão é para isso, sempre vou protegê-lo. Grata
pelo meu namorado, Bruno, pela cumplicidade que temos e por todo apoio. Por me aturar nos
bons e nos maus momentos. Grata por todas as crianças que cuidei como babá. Grata por esse
mundo mágico da pediatria que me encantou. Espero nunca ter que desistir dessa área da qual
sou apaixonada.
Grata pelas amizades que fiz durante a faculdade, pelos amigos que ganhei e que
irão fazer muita falta. Grata às duas duplas de faculdade mais importantes que eu poderia ter,
Arthur e Polly, pelo trabalho de apoio e ajuda, pelos olhares de “me salva” quando o professor
falava algo que não entendíamos, por quando esquecíamos algum material ou por quando
víamos um caso que nunca tínhamos visto. Grata pelos salvamentos e palavras de calma e
conforto em procedimentos de cirurgia, pelos momentos pré clínica em que o jato de água era
nossa melhor arma e pela parceria.
Grata pelas minhas amigas de escola, pelas memórias que tenho, por estarem
sempre presente. Saudades da rotina de ensino médio e fundamental. Saudades delas. Grata
pelo meu anjo, Vô Celso, que lá do céu faz seu trabalho de me cuidar, me abençoar e me
iluminar todos os dias. Grata por ter me ensinado tanto.
Gratidão por todas as oportunidades. Gratidão pela vida.
“Talento é dom, é graça. E sucesso nada tem a ver com sorte, mas com determinação
e trabalho” (AUGUSTO BRANCO, 2018).
RESUMO
Esta monografia propõe por objetivo analisar, através de revisão bibliográfica, as
características gerais e orais de pacientes com Síndrome de Down, assim como no manejo e
nas técnicas de atendimento. Os pacientes portadores desta Síndrome, que possuem um
cromossomo extra no par 21, apresentam uma elevada incidência de alterações sistêmicas e
orofaciais e necessitam de um tratamento diferenciado na odontologia, isso os torna pacientes
únicos. São características orais pertencentes a esse grupo: a macroglossia ou
pseudomacroglossia; a língua fissurada; palato em forma de ogiva ou em V; e grande
incidência de doença periodontal. Na abordagem ao paciente com síndrome de Down, é
necessário adotar técnicas e estratégias que possam trazer um atendimento odontológico mais
humanizado, e o cirurgião dentista deve procurar estabelecer um vínculo afetivo, criando um
ambiente seguro e de confiança, para assim, obter maior colaboração do paciente no
tratamento.
Palavras-chave: Anomalia. Odontologia. Síndrome de Down.
ABSTRACT
This monograph applies to the objective of analyzing, through bibliographic review, as
general and oral resources for patients with Down Syndrome, as well as no treatment and
attendance techniques. Patients with this syndrome, who have an extra chromosome in pair
21, have a high incidence of systemic and orofacial changes and use different treatment in
dentistry, these patients being affected. Oral characteristics belonging to this group are: a
macroglossia or pseudomacroglossia; a fissured tongue; warhead or V-shaped palate; and a
high incidence of periodontal disease. In approaching the patient with Down syndrome, it is
necessary to adopt techniques and strategies that can bring a more humanized dental care, and
the dental surgeon must seek an affective bond, create a safe and trusting environment and,
thus, obtain greater patient collaboration. in treatment.
Keywords: Anomaly. Dentistry. Down syndrome.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 10
2 OBJETIVOS ................................................................................................................. 12
2.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................................... 12
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 12
3 METODOLOGIA ........................................................................................................ 13
4 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 14
4.1.1 A SÍNDROME DE DOWN....................................................................................... 14
4.1.2 CARACTERÍSTICAS GERAIS ............................................................................... 14
4.2 CARACTERÍSTICAS ODONTOLÓGICAS ESPECÍFICAS....................................... 15
4.2.1 MACROGLOSSIA ................................................................................................... 15
4.2.2 LÍNGUA FISSURADA ............................................................................................ 16
4.2.3 PALATO .................................................................................................................. 16
4.2.4 DENTIÇÃO .............................................................................................................. 16
4.2.5 DOENÇA PERIODONTAL ..................................................................................... 17
4.2.6 LESÕES DE CÁRIE ................................................................................................. 17
4.3 MANEJO DO PACIENTE .......................................................................................... 18
5 DISCUSSÃO ................................................................................................................. 22
6 CONCLUSÃO .............................................................................................................. 26
7 REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 27
10
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome de Down foi descrita pela primeira vez pelo médico inglês John
Longden Hyden Down, em 1866, sendo também designada naquela época de “idiotia
mongoliana”, devido às semelhanças físicas com a raça mongólica. Mas foi apenas em 1959
que LeJeune e Jacobs demonstraram que esta Síndrome resultava da presença de um
cromossomo extra no par 21, daí o termo Trissomia 21, provocando uma anomalia física e
mental manifestada em vários graus (CARVALHO; CAMPOS; REBELLO, 2010; DESAI,
1997; GONZÁLEZ-AGÜERO et al., 2009; OLIVEIRA et al., 2010; SILVA; DESSEN, 2002;
WUO, 2007).
Os fatores etiológicos que levam ao nascimento de crianças com essa desordem
genética ainda não foram totalmente definidos. Um dos fatores mais frequentemente
associado a essa Síndrome é a idade da mãe, devido ao envelhecimento dos óvulos, o que os
torna mais propensos a alterações. Assim, quanto mais velha for a mãe, maior será a
probabilidade de ter um filho com Síndrome de Down, o que não exclui a possibilidade de
incidência desta desordem em crianças com mães mais jovens (SCHWARTZMAN, 1999;
SILVA; DESSEN, 2002).
Clinicamente pode-se observar nos pacientes com Síndrome de Down uma
dismorfia craniofacial e braquicefalia - cabeça desproporcionalmente grande; rosto
tipicamente hipotônico; a língua tornando-se visível e com a boca permanecendo aberta-
macroglossia relativa; face achatada (base nasal achatada); prega da pele no ângulo interno do
olho (orientação mongolóide das fendas palpebrais) – epicanto; má formação dos pavilhões
auriculares; região occipital achatada; pescoço curto e achatado; baixa estatura podendo-se
observar mãos e pés pequenos e largos (membros curtos); com braquidactilia (dedos curtos e
grossos) e clinodactilia (curvado), especialmente no quinto dedo; pode-se observar também
nariz em forma de sela (CARVALHO; CAMPOS; REBELLO, 2010; MACHO et al., 2008;
MORAES et al., 2007; SANTANGELO et al., 2008; SILVA; DESSEN, 2002).
Esses pacientes especiais, entre os quais estão inclusos os pacientes com
Síndrome de Down, possuem uma série de alterações orais, funcionais e um déficit cognitivo
que podem dificultar os cuidados de saúde e higiene oral (GANEM, 2011; SANTANGELO et
al., 2008).
São observadas nos pacientes com Síndrome de Down inúmeras alterações orais
ao nível do palato, da língua, dos lábios, dos dentes e na saliva. Os hábitos deletérios e a má
oclusão devem também ser considerados como aspetos muito importantes na avaliação buco-
11
dental de pacientes com Síndrome de Down (DESAI, 1997; CARVALHO; CAMPOS;
REBELLO, 2010; MACHO et al., 2008; SANTANGELO et al., 2008).
Compreender e interpretar a personalidade do paciente infantil com
Síndrome de Down é fundamental na relação de confiança entre o cirurgião-dentista, paciente
e até família, pois irá favorecer um tratamento tranquilo e com resultados positivos
(KALTENBACH, 1999). E Pilcher (1998), complementa que o cirurgião dentista deve
direcionar a sua abordagem ao nível da compreensão e da comunicação da criança.
Nesta perspectiva, estima-se que hoje, no Brasil, exista pequeno número de
profissionais da área odontológica que atendam esses pacientes. Além disso, o tratamento
odontológico é dificultado pelo pouco conhecimento que possuem das suas principais
características bucais, para determinar os procedimentos clínicos a serem realizados
(SANTANGELO et al., 2008).
Visando um atendimento com conhecimento e qualidade pelos cirurgiões dentistas
a esses pacientes, os quais requerem alguns cuidados especiais, o objetivo deste trabalho foi
descrever, com base na literatura, as características e peculiaridades no atendimento
odontológico a pacientes com Síndrome de Down.
.
12
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Encontrar as características e as peculiaridades voltadas ao atendimento
odontológico de pacientes com Síndrome de Down, descritos com base na literatura.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Relatar as principais características da Síndrome de Down relacionadas à
odontologia;
Descrever o manejo adequado no atendimento odontológico de pacientes com
Síndrome de Down;
Discutir os desafios do atendimento odontológico destes pacientes.
13
3 METODOLOGIA
A metodologia desta obra caracterizou em pesquisa de abordagem qualitativa
fundamentada em análises bibliográficas, com a finalidade de esclarecer os principais
métodos para o atendimento a pacientes com Síndrome de Down na odontologia, e a fatores
correlacionados as características apresentadas por estes indivíduos.
Durante o trabalho, realizou-se uma revisão de literatura narrativa em publicações
de diversos autores, através de livros, artigos científicos, monografias e casos clínicos, os
quais estão disponíveis em bases de dados virtuais: PubMed e Google Acadêmico.
Nas buscas em bases de dados virtuais, os idiomas encontrados foram inglês e
português. Sendo assim, utilizou-se as palavras-chave, em português, “comunicação”,
“odontopediatria”, ''odontologia'' e “Síndrome de Down”. Os termos utilizados em inglês
foram “communication”, “Pediatric Dentistry”, ''odontology'' e “Down Syndrome”.
Os dados necessários para a realização da revisão da literatura foram obtidos
através da leitura de artigos na íntegra, e os dados levantados foram agrupados com o objetivo
de sistematizar os achados. As publicações que estivessem de acordo com o objetivo proposto
no trabalho foram selecionadas para o estudo, com o objetivo de elucidar maiores
conhecimentos sobre o tema.
14
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1.1 A SÍNDROME DE DOWN
O termo Trissomia 21, resultou da presença de um cromossomo extra no par 21,
demonstrado por Lejeune e Jacobs em 1959, provocando uma anomalia física e mental
manifestada em vários graus. Porém, em 1866, devido ás semelhanças com a raça mongólica,
a Síndrome já havia sido descrita pelo médico inglês John Logden Hyden Down
(CARVALHO; CAMPOS; REBELLO, 2010; DESAI, 1997; GONZÁLEZ-AGÜERO et al.,
2009; OLIVEIRA et al., 2010; SILVA; DESSEN, 2002; WUO, 2007).
O envelhecimento dos óvulos os deixa mais propensos a alterações, a associação
com a idade da mãe e dos óvulos é um dos fatores endógenos frequentemente associado á
probabilidade de um filho com Síndrome de Down (SCHWARTZMAN, 1999; SILVA;
DESSEN, 2002). A possibilidade desta desordem em mães mais jovens não é excluída. É
importante um aconselhamento genético, sobretudo em mães mais velhas (SANTANGELO et
al., 2008; SILVA; DESSEN, 2002).
4.1.2 CARACTERÍSTICAS GERAIS
Os portadores desta Síndrome apresentam um desenvolvimento facial alterado o
que se deve em parte à hipotonia muscular, que acomete inclusivamente o sistema
estomatognático, hiperflexibilidade de todo o corpo (no lactente e na primeira infância) e
envelhecimento precoce. Estas crianças apresentam normalmente um volume cerebral menor
do que as outras crianças incluindo reduções no córtex parietal e no lobo temporal
(CARVALHO; CAMPOS; REBELLO, 2010; MACHO et al., 2008; MORAES et al., 2007;
SILVA; DESSEN, 2005; WUO, 2007).
A deficiência mental é uma das características mais constantes da Síndrome de
Down e irá variar de indivíduo para indivíduo (MACHO et al., 2008). Os indivíduos com a
Síndrome apresentam déficit de atenção causado por alterações neurológicas; déficit de
memória relacionado com a memória auditiva imediata, o que pode afetar o processamento da
linguagem e apresentar também um déficit na memória a longo prazo (WUO, 2007;
VOVOIDIC, 2004).
15
Clinicamente pode-se observar em pacientes com Síndrome de Down, uma
dismorfia craniofacial e braquicefalia; a má formação dos pavilhões auriculares; a região
occipital achatada; o pescoço curto e achatado; a baixa estatura podendo-se observar as mãos
e os pés pequenos e largos, com braquidactilia e clinodactilia (CARVALHO; CAMPOS;
REBELLO, 2010; SANTANGELO et al., 2008; MACHO et al., 2008, SILVA; DESSEN,
2002; MORAES et al., 2007).
São referidas, ainda, alterações do sistema endócrinometabólico (Diabetes
mellitus), envolvendo principalmente as glândulas da tiróide (hipotiroidismo); do sistema
hematológico (leucemia); alterações gastrointestinais e defeitos cardíacos (DESAI, 1997;
SANTANGELO et al., 2008; SANZ-SANCHÉZ; BASCONES-MARTINEZ, 2008).
O imunocompromisso é manifestado em infecções recorrentes especialmente de
caráter respiratório como pneumonia e sinusite (SANZ-SÁNCHEZ E BASCONES-
MARTINEZ, 2008). A apneia obstrutiva do sono também é referida em crianças com
Síndrome de Down e ocorre em 50% dos portadores (CHENG et al., 2011).
4.2 CARACTERÍSTICAS ODONTOLÓGICAS ESPECÍFICAS
4.2.1 MACROGLOSSIA
A macroglossia é observada nestes indivíduos e caracteriza-se por um aumento
excessivo da musculatura da língua. Tem origem congênita, podendo ser determinante no
deslocamento de dentes, má oclusão e nos hábitos orais e deletérios (SANTANGELO et al.,
2008).
Macroglossia pode ser considerada relativa quando o espaço encontrado para o
posicionamento da língua é reduzido, vindo do termo de pseudomacroglossia (CARVALHO;
CAMPOS; REBELLO, 2010). A pseudomacroglossia ou macroglossia ocasiona um
movimento lingual impreciso e lento, dificultando a eficácia da língua na deglutição, na
realização de bochechos, na mastigação e na limpeza natural dos dentes (MACHO et al.,
2008).
16
4.2.2 LÍNGUA FISSURADA
A língua fissurada é clinicamente manifestada por numerosos e pequenos sulcos
ou ranhuras no dorso da língua que se irradia do sulco central. Geralmente são assintomáticas,
mas apresentam sintomatologia quando restos alimentares ficam acumulados nesses sulcos,
causando irritação e halitose (CARVALHO; CAMPOS; REBELLO, 2010; DESAI, 1997;
SANZ-SÁNCHEZ; BASCONES-MARTINEZ, 2008).
4.2.3 PALATO
O palato apresenta-se geralmente em forma de ogiva, com arcada em V, forma de
abóboda e ocorre insuficiência de palato mole. Pelo seu hipodesenvolvimento no terço médio
da face há uma redução antero-posterior e vertical do palato (SANTANGELO et al., 2008;
DESAI, 1997).
4.2.4 DENTIÇÃO
Nos pacientes com Síndrome de Down é frequente encontrar na dentição
permanente agenesias dentárias, dentes supranumerários e fusões (CARVALHO; CAMPOS;
REBELLO, 2010; MACHO et al., 2008).
A agenesia dos incisivos laterais é a alteração de número mais frequente na
dentição temporária, enquanto na dentição permanente são os terceiros molares, os segundos
pré-molares e os incisivos laterais (DESAI, 1997; MORAES et al., 2007).
Nas crianças com Síndrome de Down, os dentes decíduos podem erupcionar
tardiamente, iniciando pelos 12 e 14 meses de vida e demorar para os dentes entrarem em
oclusão. A ordem de erupção também costuma ser diferente se comparado a crianças que não
possuem a Síndrome e ainda os dentes permanentes anteriores podem demorar até os 9 anos
de idade para erupcionar (DESAI et al., 1997).
17
4.2.5 DOENÇA PERIODONTAL
Há grande predominância de doença periodontal, e isso ocorre devido à flacidez
da articulação dento-alveolar, alteração da função leucocitária e diminuição da higiene oral
por conta da dificuldade motora (SANTANGELO et al., 2008).
A doença periodontal atinge tecidos de sustentação e proteção dos dentes,
podendo levar a mobilidade e reabsorção (MARSH; MARTIN, 2005). O índice de
manifestação nos indivíduos com a Síndrome chega em torno de 30 á 40%, sendo a
periodontite aguda a mais comum (CAVALCANTE et al. 2009).
A doença periodontal é agravada decorrente da imunossupressão, tendo estes, as
células de defesa menos eficientes. (GOMES; RIBEIRO, 2009).
4.2.6 LESÕES DE CÁRIE
Castilho e Marta (2010) realizaram uma pesquisa de campo analisando 24
indivíduos com Síndrome de Down, com idade entre um e 48 anos, que teve como objetivo
identificar a incidência de cárie por meio dos índices CPO-D, CPO-S (cariados, perdidos e
obturados por superfície), CEO-D (dentes decíduos cariados, extração indicada e obturados) e
CEO-S (superfície de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados) dos
pacientes regularmente matriculados em um programa preventivo. Os resultados mostraram
uma baixa incidência de cárie dentária nos indivíduos com Síndrome e de novas lesões,
mostrando, assim, que mantê-los em programas de prevenção auxilia-os na qualidade de vida.
Seguindo este caminho, Areias et al., (2011) realizaram um estudo transversal
com o objetivo de caracterizar os fatores ambientais e os hospedeiros associados à cárie em
pacientes com a Síndrome de Down e seus irmãos sem a Síndrome, com idades entre 6 e 18
anos. Logo, verificaram que quanto maior a idade do paciente, maior é a exposição dos dentes
aos fatores cariogênicos, e que hábitos de higiene e padrões alimentares estão diretamente
relacionados a prevalência de cárie. Esse estudo pôde mostrar que as crianças portuguesas
com Síndrome de Down apresentam uma menor prevalência de cárie comparada às crianças
sem Sídrome. A ingestão de alimentos doces e ácidos foi semelhante entre as crianças com e
sem Síndrome de Down, mostrando que a dieta não é responsável pela diferença no que se
refere à prevalência de cárie entre os dois grupos. Os hábitos de higiene podem explicar a
diferença das taxas, já que os pacientes com Síndrome de Down apresentam maior dificuldade
18
em realizar a escovação dos dentes sozinhos, precisando da supervisão dos pais, o que torna a
escovação mais eficiente. Outro fator que pode interferir na prevalência da cárie é a erupção
tardia dos dentes, visto que estão expostos a fatores cariogênicos por um menor período de
tempo. Os autores concluíram que as crianças que tem Síndrome de Down tem menores taxas
de cárie em relação às crianças que não apresentam a Síndrome, e que isto poderia estar
relacionado ao retardo na erupção dental, a maior preocupação dos pais com a saúde bucal
dos filhos e os hábitos de higiene.
Uma uma pesquisa de campo realizada com o intuito de relacionar a presença de
cárie com o Ph salivar das pessoas com Síndrome de Down, dividindo os pacientes em dois
grupos: um composto por pacientes com a Síndrome e o outro como grupo controle, que não
apresentava a Síndrome, com a idade de 13 à 26 anos. Os resultados em relação ao Índice
Gengival com os pacientes da Síndrome foi de 2% e em relação ao Índice de O’Leary foi
56%. No grupo de pacientes que não apresentam a Síndrome, os valores foram maiores que
1% em relação ao Índice Gengival e no Índice de O’Leary 49%. Ao avaliar a condição de
saúde bucal, ambos os grupos obtiveram o valor de 4,5, indicando o índice de cárie CPO-D
alto de acordo com a Organização Mundial da Saúde. O Ph dos pacientes com Síndrome de
Down teve uma variação entre cinco e sete, variando entre a referência normal de Ph 6,5. No
grupo com Síndrome de Down a prevalência de cárie foi de 60,5% e no grupo de pacientes
que não apresentam a Síndrome foi de 62,8%. Concluíram então que não há relação entre o
Ph e cárie dentária em nenhum dos dois grupos avaliados (BARRIOS et al., 2014).
Mansur (2019) realizou uma pesquisa em crianças com Síndrome de Down na
cidade de Ajdabiya, na Líbia, avaliando o índice de cárie em crianças com a Síndrome quando
comparadas ao grupo controle. O resultado apontou um menor índice de cárie nas crianças
com a Síndrome de Down quando comparadas ao grupo controle. O autor apontou que
possíveis motivos seriam a erupção tardia, microdontia, agenesias e dentição com espaços
interdentários. Além disso, o baixo índice da doença cárie em crianças nestes pacientes
também pode devido ao seu alto Ph salivar e níveis de bicarbonato. A maior preocupação por
parte dos pais com a saúde bucal das crianças, por estas apresentarem deficiências, pode
também contribuir para esses achados.
4.3 MANEJO DO PACIENTE
19
A anamnese apresenta papel fundamental dentro da abordagem odontológica,
através dela que o cirurgião dentista obtém informações do início da gravidez até o momento
atual, podendo, assim, analisar a relação entre mãe e filho no aspecto psicossocial e na
importância do vínculo profissional-pais-paciente (CORREA PIRES, 2002).
Além de uma anamnese bem detalhada, é essencial que haja uma relação de
confiança entre as partes. O profissional precisa conhecer a história individual e médica do
paciente, observando suas limitações e comportamento, assim como os de sua família. Além
disso, segundo os autores, a família precisa ser informada sobre a importância da sua
participação e sobre sua conduta e à saúde do paciente (CANCINO et al., 2005).
O planejamento do paciente deve ser divido em quatro partes: Fase sistêmica, a
qual investiga os dados sobre a saúde geral do paciente, sendo possível solicitar exames
complementares a fim de auxiliar no planejamento; Fase preparatória, a qual permite a
adequação do meio bucal, proposição de mudanças nos hábitos do paciente e seus familiares e
remoção de focos de infecção; Fase restauradora, a qual ocasiona o restabelecimento da forma
e função dos dentes, proporcionando uma correta oclusão; Fase de manutenção, a qual se
encarrega de realizar visitas periódicas ao cirurgião dentista, a fim de preservar a saúde bucal
(RODRIGUES; CORREA, 2005).
O tratamento dentário de crianças com Síndrome de Down é quase que totalmente
preventivo, tornando-se necessário a criação de um protocolo clínico. Um organograma de
prevenção oral aos pacientes com Síndrome de Down foi organizado no que diz: 1° Consulta:
Consulta com os pais ou responsáveis para orientar sobre hábitos de higiene oral, dieta e
estado geral, quando é importante terem contato com profissionais da equipe multidisciplinar
envolvido com o paciente; 2° Consulta: motivar os responsáveis para a higiene oral da criança
e sensibilizá-los ao tratamento odontológico; 3° Consulta: Aplicar revelador de placa, realizar
a profilaxia e introduzir uma técnica de escovação descomplicada ao paciente com o objetivo
de obter uma higiene oral mais completa e satisfatória; 4° Consulta: elaborar o plano de
tratamento, reforçando a higiene oral e a técnica ensinada nessa consulta e nas próximas.
(ELIAS, 1995)
O cirurgião dentista deverá considerar se o atendimento será realizado em
ambiente ambulatorial ou hospitalar sob anestesia geral. Já que pacientes com Síndrome de
Down raramente necessitam de atendimento hospitalar, pois com uso de técnicas de
gerenciamento comportamental não farmacológicas geralmente é possível obter a colaboração
do paciente (HADDAD, 2007).
20
Técnicas de manejo comportamental são necessárias e indispensáveis para o
conforto e segurança do paciente durante o atendimento, e caso estas não atinjam seu
propósito desejado, é necessário fazer uso das técnicas de contenção mecânica, com utilização
de equipamentos específicos. Pode-se dispensar, na maioria das vezes, o uso de anestesia
geral em um ambiente hospitalar para se realizar o tratamento odontológico (BRANDÃO et
al., 2011).
O atendimento de pacientes com Síndrome de Down devem ser sempre realizados
em dupla (cirurgião e auxiliar), e na presença do responsável pelo paciente. O tempo de
consulta, se possível, não deverá ultrapassar de 30 minutos, e o profissional terá que impor
limites ao paciente, não permitindo que este mexa nos equipamentos, instrumentais e
materiais. Materiais como micromotor, caneta de alta rotação, equipamentos de contenção
física, sugador de saliva e abridor de boca devem estar sempre disponíveis e ao alcance do
dentista, e o consultório deve ser equipado com todo arsenal necessário para caso haja uma
possível emergência (HADDAD, 2007).
Para corroborar essa idéia, apresentar fisicamente as partes do consultório aos
pacientes com Síndrome de Down é uma boa dinâmica física, sendo bem estruturada e com o
profissional sempre no domínio da situação. A utilização de jogos do qual a criança vivencia
o tratamento odontológico é uma boa alternativa para uma dinâmica lúdica (VARELLIS,
2005).
Como técnicas de manejo para estes pacientes, ''Falar, mostrar e fazer'' é uma das
técnicas mais utilizadas, que demonstram ao paciente o procedimento que será realizado,
tranquilizando-o durante todo o atendimento. Controlar a voz é outra técnica importante, pois
o ritmo e o tom influenciam no comportamento do paciente. O reforço positivo consiste em
gratificar e elogiar o paciente quando este apresentar uma boa atitude, realizando-o
imediatamente após a atitude desejada, para que fique claro qual o tipo de comportamento
almejado. Utiliza-se a distração para mudar a atenção do paciente do que possa ser
considerado desagradável. Com a modelação, aprende-se por meio da observação. Reforçar e
conduzir o comportamento do paciente mediante o contato, postura e expressão facial é a
técnica da comunicação não-verbal (HADDAD, 2007).
O atendimento a crianças com Síndrome de Down pode se tornar difícil,
dependendo da gravidade da Síndrome, da compreensão do problema, da localização da dor,
da quantidade da dor e de outros problemas orais. Ter um encontro regular com o odontólogo
é importante para a avaliação dos problemas orais, dentários e para um tratamento futuro e
oportuno, pois como resultado, um simples problema dentário pode resultar em um tratamento
21
muito complicado para tão pouco tempo. Devido ao baixo nível de colaboração por parte do
paciente, a anestesia geralmente é usada para tratamento, portanto encontrar um cirurgião-
dentista qualificado e experiente no tratamento a esses pacientes pode ter um enorme impacto
no tratamento. Ao planejar tratamento odontológico a esses pacientes, deve-se sempre ser
levada em consideração sua saúde de forma geral, a fim de alcançar uma abordagem mais
interdisciplinar (MOHAMMAD, 2019).
Oliveira e Giro (2011) realizaram uma revisão de literatura para ilustrar a
importância do tratamento precoce em pacientes com necessidades especiais, na qual
precisaram de um tratamento odontológico individualizado devido às limitações de sua
deficiência, seja ela mental, física ou sensorial. As autoras concluíram que quanto mais cedo
os pacientes e familiares procurarem ajuda profissional, maior será a cooperação no
tratamento, e o mais indicado é a procura por um programa de promoção de saúde bucal
voltado para pacientes com necessidades especiais.
Com o conhecimento e conscientização do profissional, há uma melhora na
qualidade de vida do paciente com a Síndrome de Down e que com os avanços da área da
saúde é possível fazer uma inclusão social, tratando o paciente com Síndrome da mesma
maneira que qualquer outro paciente (VILELA et al., 2018).
Além disso, e com o intuito de visar a integração multiprofissional e familiar,
Elias (1995) e Varellis (2005) sugerem a criação de programas de saúde bucal para paciente
portador de necessidade especial. Há uma grande discussão sobre a interação entre diversos
profissionais da saúde, devendo ser estimulado o trabalho em equipe (MACHADO et al.,
2007).
22
5 DISCUSSÃO
Os portadores da Síndrome de Down apresentam como característica um
desenvolvimento facial alterado, que se dá, em parte, a hipotonia muscular, acometendo
exclusivamente o sistema estomatognático, a hiperflexibilidade de todo corpo e o
envelhecimento precoce. Carvalho, Campos e Rebello (2010) conceituaram que a redução no
córtex parietal e no lobo temporal são apresentadas, assim como o volume cerebral, que é
menor quando comparado a crianças sem Síndrome. Para Macho et al (2008) a deficiência
mental é uma das características mais constantes da Síndrome de Down e varia a cada
indivíduo. Voivodic (2008) complementa que o déficit de atenção é causado por alterações
neurológicas, e quando relacionado com a memória auditiva, pode apresentar um déficit na
memória em longo prazo, afetando o processamento da linguagem.
Clinicamente, Santagelo et al (2008) relataram, em características dos pacientes
com Síndrome de Down, uma dismorfia craniofacial e braquicefalia; rosto hipotônico; língua
visível e boca aberta; face achatada; má formação dos pavilhões auriculares; região occipital
achatada; pescoço curto e achatado; baixa estatura; braquidactilia e clinodactilia. Sanz e
Bascones (2008) cita alterações do sistema endócrinometabólico, principalmente
hipotireoidismo, do sistema hematológico, alterações gastrointestinais e cardíacos e ressaltam
também que nesses indivíduos as infecções recorrem especialmente por caráter respiratório.
Além disso, Cheng et al (2011) complementaram que a apneia obstrutiva do sono também é
referida em crianças com Síndrome de Dowm.
Para Santangelo et al (2008), a macroglossia caracteriza-se por um aumento
excessivo da musculatura da língua, com origem congênita, ocasionando um movimento
lingual impreciso e lento. Macho et al (2008) concordam no que diz respeito à dificuldade de
deglutição, mastigação e nos hábitos deletérios. Porém em contra partida, Carvalho, Campos e
Rebello (2010) afirmaram que a macroglossia pode ser considerada relativa quando há pouco
espaço encontrado na arcada inferior para o posicionamento da língua, usando o termo
pseudomacroglossia para referir esta alteração.
Bascones et al (2008) afirmaram que a língua fissurada é manifestada por
numerosos e pequenos sulcos no dorso da língua, sendo, geralmente, assintomáticas, sendo
apresentada apenas quando restos alimentares ficam depositados pelos sulcos. Desai (1997)
complementa que o palato encontra-se em forma de V, de abóboda e que possui insuficiência
de palato mole.
23
Sobre os dentes, Carvalho, Campos e Rebello (2010) comentaram que é muito
frequente encontrar agenesias de permanentes em pacientes com Síndrome de Down, e Desai
(1997), juntamente com Moraes et al (2007), concordaram e acrescentaram que a agenesia de
incisivos laterais é a mais comum na dentição temporária, e a de incisivos laterais, segundos
pré molares e os terceiros molares, são as agenesias mais comum na dentição permanente. Na
erupção, Desai et al (1997) afirmaram que nas crianças com a Síndrome, os dentes podem
erupcionar tardiamente, começando pelos 12 meses e durando até os 24 meses, e relataram,
também, que os dentes permanentes anteriores podem levar até 9 anos para erupcionarem.
A grande predominância de doença periodontal em pacientes com Síndrome de
Down deve-se, segundo Santangelo et al (2008), à diminuição da higiene oral devido à
dificuldade motora. Gomes e Ribeiro (2019) acrescentaram que a alteração nas células de
defesa, da função leucocitária, também é um motivo da doença periodontal. Marsh e Martin
(2005) complementam dizendo que a doença periodontal atinge os tecidos de sustentação e
proteção dos dentes, podendo levar a mobilidade e reabsorção. Para Cavalcante et al (2009), o
índice de manifestação chega em torno de 30 à 40%, sendo a doença periodontite aguda como
a mais comum.
Uma pesquisa realizada por Castilho e Marta (2010) mostrou que manter os
pacientes com a Síndrome de Down em programas de prevenção auxilia na qualidade de vida
dos mesmos e mostrou a baixa incidência de cárie nesses indivíduos e de novas lesões. Não
houve nenhuma relação entre menor Ph e maior índice de cárie dentária em pacientes com
Síndrome de Down em uma pesquisa realizada por Barrios et al (2014).
Areias et al (2011) realizaram um estudo transversal e verificaram que quanto
maior a idade do paciente, maior a exposição dos dentes aos fatores cariogênicos, e
observaram que os hábitos de higiene e padrões alimentares estão diretamente relacionados à
prevalência de cárie. Além disso, também verificaram que a erupção tardia dos dentes é outro
fator que influência, visto que os dentes estão expostos a fatores cariogênicos por um menor
período de tempo. Em concordância, Mansur (2019), numa pesquisa na Líbia, obteve como
resultado um menor índice de cárie em crianças com a Síndrome quando comparado à
crianças sem Síndrome, e os possíveis motivos seriam a erupção tardia, microdontia,
agenesias, dentição com espaços interdentários, Ph salivar e também a maior preocupação por
parte dos pais com a saúde bucal das crianças.
Analisando o vínculo entre mãe e filho e mostrando a importância da relação
profissional-pais-paciente, o cirurgião deve obter informações do início da gravidez até o
momento atual na anamnese. Correa Pires (2002) e Cancino et al (2005) afirmaram a
24
importância da participação familiar e a conduta para uma anamsese bem detalhada, para que
o profissional conheça a história individual e médica do paciente.
O planejamento do paciente deve ser divido em 4 partes, de acordo com
Rodrigues e Corrêa (2005): fase sistêmica, investigando dados gerais de saúde e solicitando
exames; fase preparatória, com adequação do meio bucal e propondo mudança nos hábitos;
fase restauradora, quando se restabelece forma e função dental; e fase de manutenção. Elias
(1995) complementou com um organograma de prevenção dizendo que na 1° consulta deve-
se orientar os pais sobre os hábitos de higiene oral, dieta e estado geral, tendo contato com
uma equipe multidisciplinar; na 2° consulta motiva-se novamente os responsáveis sobre a
higiene oral e sensibilizá-los sobre tratamento odontológico; na 3° consulta deve-se aplicar
revelador de placa e realizar profilaxia, introduzindo uma técnica de escovação
descomplicada ao paciente; na 4° consulta fazer o plano de tratamento, reforçando a higiene
oral e técnica ensinada.
Com o uso de técnicas não farmacológicas é possível obter a colaboração do
paciente com Síndrome de Down, pois eles raramente necessitam de atendimento hospitalar
(HADDAD, 2007). Porém para Brandão et al (2011) pode-se fazer uso de técnicas de
contenção mecânica quando o propósito não é atingido, e que, na maioria dos atendimentos,
dispensa-se o uso de anestesia geral em ambiente hospitalar já que algumas técnicas de
manejo comportamentais são indispensáveis para o conforto e segurança do paciente.
Utilização de jogos para uma dinâmica lúdica, assim como apresentar o
consultório ao paciente com Síndrome de Down é uma boa alternativa (VARELLIS, 2005).
Materiais como micromotor, caneta de alta, sugador, equipamentos de contenção física,
abridor de boca e equipamentos para uma possível emergência devem estar sempre ao alcance
do dentista, além de que os atendimentos devem ser realizados em dupla e na presença de um
responsável do paciente, e o tempo de consulta não deve ultrapassar os 30 minutos,
preferencialmente (HADDAD, 2007).
Uma das técnicas de manejo mais utilizadas é a de ''Falar-mostrar-fazer'', que
demonstra ao paciente o procedimento que irá ser realizado, tranquilizando-o; ''Controle de
voz'' é outra técnica que influência pelo seu ritmo e tom; ''Reforço positivo'' se gratifica e
elogia o paciente quando houver uma boa atitude; na ''Distração'' se muda a atenção do
paciente, por fim a ''Modulação'' se aprende por meio da observação, Haddad (2007)
acrescenta também que reforçar e conduzir o comportamento mediante contato, postura e
expressão facial é a técnica de ''Comunicação não-verbal''.
25
A gravidade da Síndrome, a quantidade da dor e problemas orais são fatores que
podem tornar o atendimento difícil para Mohammad (2019), ter um encontro regular com o
dentista é importante para futuros tratamentos complicados e devido ao baixo nível de
colaboração do paciente, a anestesia geralmente é utilizada, também deve-se avaliar a saúde
de forma geral, tendo uma abordagem mais multidisciplinar. Quanto mais cedo os pacientes e
familiares procurarem ajuda profissional, maior será a cooperação no tratamento e para
Oliveira e Gino (2011), o mais indicado é a procura por um programa de promoção de saúde
para pacientes com necessidades especiais. Vilela et al. (2018), também concluíram que
conscientização e conhecimento por parte do profissional tem melhorado a qualidade de vida
do paciente com Síndrome e que com os avanços da área da saúde é possível fazer uma
inclusão social e tratar o paciente da mesma maneira que qualquer outro paciente.
Devendo ser estimulado o trabalho em equipe, deve haver a interação entre
profissionais da área da saúde, Machado et al (2007). Sugerindo a criação de programas de
saúde bucal para pacientes portadores de necessidades especiais, Varellis (2005), visa uma
interação multiprofissional e familiar.
26
6 CONCLUSÃO
A Síndrome de Down é uma síndrome de origem cromossômica, em que os seus
portadores apresentam uma elevada incidência de alterações sistêmicas e orofaciais. O que
torna os pacientes com Síndrome de Down únicos são suas características orais,
principalmente macroglossia ou pseudomacroglossia, língua fissurada, palato em forma de
ogiva ou em V e grande incidência de doença periodontal. Para atender essa demanda, muitas
vezes é necessário trabalhar com uma equipe multidisciplinar, sendo também necessário
adotar técnicas e estratégias que possam trazer um atendimento odontológico mais
humanizado para pacientes especiais.
Logo, na abordagem ao paciente, o cirurgião dentista deve procurar estabelecer
um vínculo afetivo com o seu paciente com Síndrome de Down, criando um ambiente seguro
e de confiança, e, assim, obter maior colaboração no tratamento. O acompanhamento dentário
com um profissional da área odontológica é de extrema importância para manter os cuidados
de higiene em dia, diminuindo a chance da necessidade de procedimentos mais complexos.
27
7 REFERÊNCIAS
AREIAS, C. M. SAMPAIO-MAIA, B.; GUIMARAES, H. MELO, P. ANDRADE, D. Caries
in Portuguese Children with Down Syndrome. Clinics, 2011.
BARRIOS, C. E. VILA, V. G. MARTÍNEZ, S. E. ENCINA, T. A. J. Relación entre pH
salival y caries dental en pacientes con síndrome de Down. Odontoestomatología, 2014.
BRANDÃO C. M. Abordagem odontológica para pacientes portadores de Síndrome de
Down [Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação]. Piracicaba, SP: Universidade
Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba; 2011.
CARVALHO, A. C; CAMPOS, P.S.F; REBELLO, I. E. Síndrome de Down: aspectos
relacionados ao sistema estomatognático. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, 9 (supl.
1), pp. 49-52,2010.
CANCINO, C. M. H. et al. Odontologia para pacientes com necessidades especiais-
percepções, sentimentos, e manifestações de alunos e familiares de pacientes. Pontificia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul, faculdade de Odontologia. Rio Grande do Sul,
2005.
CASTILHO, A. R. F. MARTA, S.N. Avaliação da incidência de cárie em pacientes com
síndrome de Down após sua inserção em um programa preventivo. Ciência & Saúde
Coletiva 2010; (15): 3249-3253.
CAVALCANTE, L. PIRES; J, P; SCAREL-CAMINAGA, R. M. Doença periodontal em
indivíduos com síndrome de Down: enfoque genético. RGO, Porto Alegre, v. 57, n.4, p. 449-
453, out./dez. 20097
CHENG, R. H. W et al. (2011). Oral Health in Individuals with Down Syndrome,
Prenatal Diagnosis and Screening for Down Syndrome, Prof. Subrata Dey (Ed.), ISBN,
978-953-307-355-2, InTech. [Em linha]. Disponível em:
http://www.intechopen.com/books/prenatal-diagnosis-and-screening-for-down-
syndrome/oral-health-in-individuals-witn-down-syndrome. [Consultado em 06/05/2020].
CORRÊA PIRES, N. S. M. Atendimento Odontopediátrico Aspectos Psicológicos. 1.
edição, Santos, São Paulo, 2002, p 529-534.
DESAI, S.S. Down syndrome - A review of the literature. Oral surgery Oral Medicine Oral
Pathology, 84(3), pp. 279-285, 1997.
ELIAS, R. Odontologia de Alto Risco – Pacientes especiais. Rio de Janeiro, Revinter. 1995.
28
GOMES, J. I. R.RIBEIRO, S. M. S. Condições periodontais de pacientes portadores de
Síndrome de Down. Porto Velho. Centro Universitário São Lucas, 2019.
GONZÁLEZ-AGÜERO, A. et al. Masa muscular, fuerza isométrica y dinâmica enlas
extremidades inferiores de niños y adolescentes com síndrome de Down. Biomecânica,
17(2), pp. 46-51, 2009.
HADDAD, A. S. Odontologia para pacientes com necessidades especiais.1. ed., Santos,
São Paulo: 2007.
KALTENBACH, RF. Psychological aspects of pain. J Dent Pediatric, Houston, USA, 6(4):
67-9, 1999.
MACHADO, M. et al.Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas do
SUS - uma revisão conceitual. Rev. CiencSaudeColetiva.,v.12(2), p.335-342, 2007.
MANSUR, E. K. M. Dental Caries Experience of Down's Syndrome Children in Ajdabiya-
Libya. Libyan Journal of Dentistry. 3(1):11-17, 2019.
MOHAMMAD KARINI, D.M.D.''What Should be Done for Dental Care in Down's
Syndrome Children?''. EC Dental Science 18.3:429-434,2019.
MACHO, V. et al. Alterações craniofaciais e particularidades orais na Trissomia 21. Acta
Pedriatr Port, 39(5), pp. 190-194,2008.
MARSH, P; MARTIN, M. Microbiologia Oral. 4.ed.São Paulo: Santos, 2005.
MORAES, M.E.L. et al. Dental Anomalies in Patients with Down Syndrome. Braz Dent J,
18(4), pp. 346-350, 2007.
OLIVEIRA, F.F. ANDREAN, C. M. A, GHIRELLO-PIRES, C. S. A. Amamentação,
hábitos orais deletérios e alterações fonoaudiológicas: um estudo sobre suas relações.
ISBN, 978-85-61091-69-9, 2010.
OLIVEIRA A. N. B. M, GIRO E. M. A. Importância da abordagem precoce no tratamento
odontológico de pacientes com necessidades especiais. Portal Metodista de Periódicos
Científicos e Acadêmicos; 38(19): 45-51, 2011.
PILCHER, E.S. Dental Care for the Patient with Down Syndrome. Down Syndrome
Research and Practice. 5(3), pp. 111-116, 1998.
29
RODRIGUES C. R. M. D; CORREA M. S. N. P. Plano de tratamento. Uma abordagem
integral do paciente infantil. ln: Correa, MSNP. Odontopediatria na primeira infância. 2ed.
Silo Paulo, Editora Santos, 225-81, 2005.
SANZ-SANCHEZ, I. E BASCONES-MARTINEZ, A. Otras enfermedades periodontales. I:
Periodontitis como manisfestación de enfermedades sistémicas. Avances en Periodoncia, 20
(1), pp. 59-66, 2008
SANTANGELO, C.N. et al.Avaliação das características bucais de pacientes portadores de
síndrome de Down da APAE de Mogi das Cruzes – SP. ConScientiae Saúde, 7(1), pp. 29-34,
2008.
SCHWARTZMAN, J. S. et al. Síndrome de Down. São Paulo: Memnon, 1999.
SILVA, N.L.P e DESSEN, M.A. Síndrome de Down: etiologia, caracterização e impacto na
família. Interação em Psicologia, 6 (2), pp.167-176.2002.
VARELLIS, M. L. Z. O Paciente com Necessidades Especiais na Odontologia- Manual.
Prático. 1. ed., Santos, São Paulo, 2005.
VILELA J. M. V; NASCIMENTO M. G; NUNES J; RIBEIRO E. L. Características bucais
e atuação do cirurgião-dentista no atendimento de pacientes portadores de Síndrome de
Down. Ciências Biológicas e de Saúde Unit, 2018.
VOIVODIC, Maria Antonieta M. A. Inclusão escolar de crianças com síndrome de Down.
5. ed. Petrópolis, RJ: Vozes, 2008.
WUO, A. A construção social da Síndrome de Down. Pontifícia Universidade Católica de
São Paulo, v.6, 2007. Disponível em: http://pepsic.bvs-
psi.org.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-492007000100002&lng=pt&nrm=isso.
Acesso em 16 de maio de 2020.