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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
MICHEL MARTINS
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM CRIANÇAS PORTADORAS DE PNEUMONIA
Tubarão, 2007
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MICHEL MARTINS
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM CRIANÇAS PORTADORAS DE PNEUMONIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora Profª. Esp. Dayane Montemezzo
Tubarão, 2007
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho as pessoas que fizeram com este
momento se realiza-se, meus pais, Alexandre e Cleusa.
Em especial a minha namorada Mônia, que com seu amor
fez com que os momentos difíceis se tornassem fáceis,
mostrando assim meu potencial. A vocês obrigado por
estarem sempre do meu lado, amo cada um de vocês.
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por te iluminado meu caminho, por ter me dado
saúde, força e persistência para ir atrás de meus objetivos.
Aos meus Pais, Alexandre e Cleusa, que me deram toda a estrutura para que me tornasse a
pessoa que sou hoje. Pela confiança e pelo amor que me fortalece todos os dias.
À minha namorada Mônia, ofereço um agradecimento mais do que especial, por ter mostrado o
caminho certo na realização deste trabalho, esta que com seu amor e carinho vivenciou todos os
momentos de estresse, tristeza e felicidade.
A minha Orientadora, Dayane Montemezzo, que através de seus conhecimentos soube esclarecer
sempre minhas dúvidas, sempre com muita paciência e competência.
Aos demais professores, que com suas experiências e dedicações, souberam passar seus
conhecimentos para que assim eu possa entrar no mercado de trabalho, tornando-se estes grandes
amigos e colegas de profissão.
Agradeço meus familiares que sempre acreditaram muito no meu trabalho e me ajudaram no que foi
preciso.
Aos funcionários do Hospital, por me abrirem portas para a realização deste estudo.
Enfim, agradeço a todas as pessoas que passaram pela minha vida nesses anos de faculdade,
dividindo as alegrias e as tristezas. Ficarão sempre guardados na memória.
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RESUMO
As pneumonias agudas são freqüentes e muitas vezes graves, em crianças podendo ser de
diversas etiologias. Podem ocorrer em todas as idades, porém a prevalência é acentuada nos
primeiros anos de vida; quando diagnosticada precocemente, em geral, representam boa resposta
ao tratamento. Este estudo tem como objetivo estudar as pneumonias na fase aguda no ambiente
hospitalar que receberam tratamento fisioterapêutico, especificamente determinar quais são os
procedimentos fisioterapêutico empregados com maior freqüência às crianças portadores de
pneumonia atendidas pelos estagiários do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa
Catarina - UNISUL, Campus Regional Sul no município Tubarão, SC. A amostra compreendeu
quarenta e cinco (45) crianças internadas no setor pediátrico do Hospital Nossa Senhora da
Conceição (HNSC), no período de agosto a dezembro de 2006. Os instrumentos de coleta de
dados utilizados para pesquisa foram: ficha de coleta de dados, elaborado especificamente para
este estudo; prontuário do paciente, para se obter idade, gênero, o laudo laboratorial, radiológico,
presença de complicações, tratamento clínico e fisioterapêutico. Após análise dos resultados,
pode-se notar que dentre os procedimentos mais utilizados destacaram-se as manobras de
remoção de secreção e reexpansão pulmonar, dentre as: Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE)
em 88,1% das crianças, Tensão Expiratória Manual Passiva (TEMP) em 85,7%,
Vibrocompressão em 50%, Compressão e Descompressão em 45,2%, sendo estas mais utilizadas
pelos estagiários de fisioterapia. Pode-se observar, que de maneira geral, os procedimentos
adotados pelos estagiários foram empregados de forma correta, porém em alguns casos poderiam
ser adotados outros tipos de procedimentos a determinados pacientes.
Palavras-chave: Pneumonia, crianças, tratamento fisioterapêutico.
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ABSTRACT
The acute pneunonias are frequent and many times serius, in children happening on various
etiologies. It could occor in all ages, however the prevalence is accented in the first years of life;
when diagnosised precociously, in general, they represent good reply to the treatment. This study
has for objective to study the pneumonias in the acute phase in the hospital environment that had
received physiotherapy treatment, specifically to determine which physiotherapy procedures with
greater frequencies to the children carrying pneumonia taken care by the trainees of
physiotherapy of the university of the south of Santa Catarina – UNISUL, regional campus in the
municupality of Tubarão/SC. The sample taken of forty live (45) hospitalized children in the
pediatric sector oh Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), beetween august and
december of 2006. The instruments of collection utilized for research were: data record card,
elaborated specifically fot this study; patient`s handbook, to obtain age, kind veredict, laboratorial
and radiological complication findings, clinical and physiotherapy treatment, after results of
analysis was noticed that amongst the used procedures utilized featured the maneuvers of
secretion removal and pulmonary reexpanssion had been distinguishe, amongst acceleration of
spiratory flux (AFE) in 88,1% of the children, passive manual spiratory tension (TEMP) in
85,7%, vibrocompression in 50%, compression and decompression in 45,2%, being this the most
used for the physiotherapy trainees. In can be observed, that in a generalized manner, the
procedures use by the trainees were used in the correct form, however in some cases could be
used other types of precedure in patients.
Key- Word: Pneumonia, children, treatment physiotherapy
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFE - Aceleração de fluxo expiratório
BT – Bloqueio torácico
C/D –Compressão e descompressão
DA - Drenagem autógena
DAA - Drenagem autógena assistida
DDR - Desobstrução rinofaríngea retrógrada
Elpr - Expiração lenta prolongada
FC – Freqüência cardíaca
FR – Freqüência respiratória
HNSC – Hospital Nossa Senhora da Conceição
OOAF - Oscilação oral de alta freqüência
OMS - Organização Mundial de Saúde
PV – Padrão ventilatório
SpO2 – Saturação periférica de oxigênio
SRV- Vírus sincial respiratório
SUS - Sistema Único de Saúde
TEMP - Tensão Expiratória Manual Passiva
UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina
VB – Vibração
VC – Vibrocompressão
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Distribuição da amostra conforme idade cronológica...................................................29 Gráfico 2: Distribuição da amostra conforme gênero.....................................................................30 Gráfico 3: Distribuição da freqüência de complicações apresentadas pela amostra estudada.......31 Gráfico 4: Distribuição da amostra conforme ausculta pulmonar..................................................32 Gráfico 5: Distribuição dos dados conforme laudo radiológico.....................................................34 Gráfico 6: Distribuição da amostra conforme uso de medicação...................................................35 Gráfico 7: Distribuição da amostra conforme a freqüência da utilização dos procedimentos
fisioterapêuticos..............................................................................................................................36
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................................10
2 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM CRIANÇAS PORTADORES DE
PNEUMONIA.............................................................................................................................. 12
2.1 PNEUMONIAS NA INFÂNCIA............................................................................................ 12
2.1.1 Definição conceitual.............................................................................................................12
2.1.2 Etiologia................................................................................................................................13
2.1.3 Diagnóstico...........................................................................................................................14
2.1.3.1 Diagnóstico clínico.............................................................................................................14
2.1.3.2 Diagnóstico radiológico......................................................................................................15
2.1.3.3 Diagnóstico laboratorial.....................................................................................................16
2.1.3.4 Diagnóstico diferencial.......................................................................................................16
2.1.4 Tratamento de pneumonia em crianças............................................................................16
2.1.4.1 Tratamento fisioterapeutico................................................................................................17
2.1.4.2 Tratamento clínico..............................................................................................................24
3 MATERIAL E MÉTODOS .......................................................... ...........................................26
3.1 POPULAÇÃO/AMOSTRA ....................................................................................................26
3.2 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ......................................................................27
3.3 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS.......................................................................27
3.3.1 Relatório estágio..................................................................................................................27
3.3.2 Pesquisa no livro de registro do setor periátrico do HNSC.............................................28
3.3.3 Pesquisa prontuário.............................................................................................................28
3.4 APRECIAÇÃO E APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA..........................28
3.5 ANALISE DOS DADOS E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS................................28
4 APRESENTAÇÃO DOS DADOS E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS...........................29
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................................40
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REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... ....42
APÊNDICE............................................................................................ ......................................46
APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados – ficha de avaliação ..................................47
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1 INTRODUÇÃO
Dentre as muitas doenças que comprometem o sistema respiratório das crianças
destacam-se as pneumonias agudas, que conforme Tarantino (2002), são freqüentes e muitas
vezes graves, podendo ser de diversas etiologias. Podem ocorrer em todas as idades, porém a
prevalência é acentuada nos primeiros anos de vida, quando diagnosticada precocemente, em
geral, representam boa resposta ao tratamento.
Estima-se que 15% das crianças com menos de cinco anos de idade apresentam
pneumonia a cada ano nos países em desenvolvimento. A Organização Mundial de Saúde (OMS)
relata que anualmente há 3,8 milhões de mortes por pneumonia em crianças abaixo de cinco anos,
sendo 2/3 destas abaixo de 1 ano. No Brasil, as taxas de mortalidade infantil variam por região,
sendo mais altas nos estados do norte e nordeste e mais baixas no sul (70/1.000 a 17/1.000),
conforme Silva (2001).
Dentre as várias maneiras utilizadas para o tratamento de pneumonia, independente da
etiologia, a fisioterapia respiratória para o bebê e para a criança com doenças pulmonares é
considerada de grande auxílio no tratamento preventivo e curativo de diversas patologias
pulmonares. Com isso vários procedimentos podem ser utilizados, objetivando otimizar o
clearance mucociliar, prevenir a obstrução e o acúmulo de secreções brônquicas, melhorando a
ventilação e a hematose, além do endurance muscular e respiratória, reduzir gastos energéticos
durante a respiração, manter o melhorar a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior
efetividade da tosse (FERREIRA, TROSTER, 1996).
A atuação fisioterapêutica nos problemas advindos das pneumonias através de
manobras respiratórias manuais e instrumentais, leva em consideração os objetivos dos
procedimentos, que interferem diretamente na biomecânica tóraco-abdominal. Além disso, neste
processo se torna importante a prevenção do desencadeamento de complicações, evitando a
instalação de novos processos infecciosos.
Com base no exposto, a pneumonia tende a trazer vários problemas a saúde da
criança. O diagnóstico e tratamento precoces podem, por sua vez, interferir diretamente no
quadro dos pacientes, aliviando os sintomas apresentados e prevenindo complicações, e
principalmente diminuindo a incidência de morbi-mortalidade.
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Sendo assim, este estudo tem como objetivo geral estudar as pneumonias na fase
aguda no ambiente hospitalar que receberam tratamento fisioterapêutico, especificamente
determinar quais são os procedimentos fisioterapêutico empregados com maior freqüência às
crianças portadoras de pneumonia; registrar as medicações prescritas nos casos de pneumonia;
registrar as complicações associadas na pneumonia; identificar a idade e gênero de maior
acometimento de pneumonia.
Trata-se de uma pesquisa em nível exploratório, com uma amostra de quarenta e duas
(42) crianças do setor pediátrico do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), com
diagnóstico clínico de pneumonia, de ambos os gêneros, internadas no período de agosto a
dezembro de 2006, que receberam tratamento fisioterapêutico dos estagiários do curso de
Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL, Campus Regional Sul, no
município Tubarão.
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2 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM CRIANÇAS PORTADORAS DE
PNEUMONIA
Este capítulo tem por objetivo apresentar uma breve revisão de literatura, sobre o tema
estudado, para que haja um melhor embasamento a discussão dos resultados, sendo que o mesmo
está subdividido em pneumonia na infância, etiologia, diagnóstico clínico, radiológico,
laboratorial, diferencial, tratamento clínico e fisioterapêutico.
2.1 PNEUMONIAS NA INFÂNCIA
As pneumonias na infância conforme Tarantino (2002), podem ser de diversas
etiologias, principalmente bacteriana ou virais, quando diagnosticadas precocemente, apresentam
boa resposta ao tratamento.
2.1.1 Definição conceitual
Pneumonia é definida por Tarantino (2002) com um processo inflamatório dos
pulmões, sendo difusa ou localizada. Sendo causada por microorganismos, existem também
várias outras causas não infecciosas que incluem, não estão limitadas a aspiração de alimentos ou
ácido gástrico, corpos estranhos, hidrocarbonetos e substâncias lipóides, reações de
hipersensibilidade e pneumonites induzidas por drogas ou pela radiação. Podendo esta ser
adquirida antes do nascimento, durante o nascimento e após o nascimento, podendo ser uma
causa significativa de mortalidade na infância em todo o mundo, sendo com maior evidência nos
paises em desenvolvimento.
O mesmo autor considera atual a segunda causa de morte em crianças. Caracterizada
por um processo inflamatório, geralmente agudo, que compromete os alvéolos, bronquíolos e
espaço intersticial, dificultando as trocas gasosas e prejudicando o trabalho de todas as células do
corpo, levando muitas vezes a criança a necessitar de internamento (TARANTINO, 2002).
Segundo Sarmento (2005), a pneumonia torna-se responsável por 90% das mortes,
tornando-se maior a mortalidade em indivíduos imunocomprometidos, tendo como exemplo,
portadores de HIV, fibrose cística, e aos extremos de vida, como recém-nascidos e lactentes.
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Estas representam um grave problema de saúde pública. A pneumonia compreende um grupo de
enfermidades que representam a terceira causa de morte, de 4% a 15% de todas as mortes
registradas no mundo (CORRÊA, 1998).
2.1.2 Etiologia
A definição da causa da pneumonia é de grande importância para que se possa realizar
uma conduta terapêutica, sendo que identificação do agente é possível em 25% dos casos das
crianças internadas. Sendo assim, a definição do agente é descoberta de acordo com à faixa
etária, o estado imunológico, a sazonalidade e a origem do paciente domiciliar ou hospitalar
(SILVA, 2001).
De acordo com Tarantino (2002), em países desenvolvidos os vírus são os maiores
causadores de pneumonia, já nos em desenvolvimento acontece com maior freqüência pneumonia
bacteriana. Entre os vírus mais comuns causadores de pneumonia encontram-se o vírus sincial
respiratório (SRV), parainfluenza, influenza e adenovírus, sendo que o SRV é o mais comum. Os
agentes mais comuns nas pneumonias bacterianas são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus,
Staphylococus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae. Estes podem ser
adquiridos dependendo da área geográfica, idade, estado imunológico, condições climáticas e
locais de contaminação, na comunidade ou no hospital (TARANTINO, 2002).
As causas predisponentes exercem papel muito importante. Entre elas salientam-se:
baixa idade, prematuridade e baixo peso ao nascer, mau estado nutricional e viroses prévias,
como sarampo, influenza, varicela e rinofaringites, e certas infecções bacterianas, como a
coqueluche (TARANTINO, 2002).
Para Silva (2001), as pneumonias virais em neonatos com poucas semanas de vida,
fazem parte de uma infecção generalizada de aquisição intra-uterina pelos vírus coxsakie, herpes,
varicela e rubéola; já a pneumonia bacteriana poderá ser adquirida pelo streptococcus e os gram-
negativos, através do trato genital materno. Em lactentes e pré-escolares, a pneumonia viral pode
se adquirida a partir do primeiro mês de idade com os vírus sincial, parainfluenza, influenza e
adenovírus. Nas bacterianas a incidência é variável, pois depende do tipo de população e dos
procedimentos diagnósticos. Em escolares e adolescentes, as pneumonias virais estão mais
presentes pelos vírus influenza, parainfluenza e adenovírus; e as pneumonias bacterianas poderão
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ser adquiridas na idade escolar por Mycoplasma pneumoniae, podendo haver infecção freqüente,
podendo manifestar-se durante todo o ano, com maior incidência no outono e no início do
inverno.
Para diminuir o empirismo e permitir que a escolha do procedimento adequado no
tratamento da pneumonia é de grande importância que os critérios clínicos, radiológicos e
laboratoriais sejam interpretados de forma correta antes da aplicação do tratamento. Com este
objetivo, o diagnóstico da pneumonia é dividido em diagnóstico clínico, radiológico e
laboratorial.
2.1.3 Diagnóstico
Para se definir o diagnóstico quanto ao tipo de pneumonia, deve-se analisar os dados
clínicos, radiológicos, laboratoriais e ainda, quando necessário, proceder ao diagnóstico
diferencial, os quais informarão dados para escolha do melhor tratamento.
2.1.3.1 Diagnóstico clínico
Para Marcondes (2003), as manifestações clínicas são variáveis, podendo estar
presentes logo após o nascimento nos casos de pneumonia intra-uterina ou congênita, podendo
inclusive a criança ser natimorta ou muito grave, levando ao óbito nas primeiras 24 ou 48 horas
de vida.
As manifestações clínicas são conseqüência da resposta inflamatória sistêmica e no
local da infecção. Podem ser gerais, como febre, mal-estar, calafrios e cefaléia; e também
respiratórios, como tosse, dispnéia, taquipnéia e anomalias em ausculta torácica. A semiologia e a
gravidade variam segundo o agente biológico, já que por enquanto uns dão lugar a uma
consolidação pulmonar localizada, outros provocam uma infecção mais difusa. (LIRIA,
FERNANDEZ, 2001).
Sendo assim, o quadro clínico de pneumonia viral pode apresentar sintomas de vias
aéreas superiores, como coriza, congestão nasal e espirros, acompanhados de tosse, mal-estar e
febre baixa. Evoluindo para quadro com dificuldade respiratória, taquipnéia, sendo nos casos
graves, retrações costais, batimentos de asa de nariz e cianose, podendo apresentar apnéia em
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lactentes. No exame físico pode apresentar estertores crepitantes ou subcreptantes e sibilos
(TARANTINO, 2002).
Dentre as manifestações predominantes de pneumonia bacteriana encontram-se a
febre alta acima de 39º C, dispnéia com taquipnéia, tosse produtiva e não produtiva, calafrios e
ansiedade podendo ocasionar delírio. Estes iniciando de maneira súbita, no curso de uma infecção
das vias respiratórias superiores ou de uma virose específica (KLIEGMAN, JENSON,
BEHRMAN, 2005).
Nos casos mais graves, a insuficiência respiratória é progressiva, acompanhada por
sinais e sintomas clínicos intensos, apnéia, choque e falência respiratória. Derrame pleural pode
ocorrer em geral e associado à pneumonia por estafilococo do grupo A, estreptococo e E.coli
(MARCONDES, 2003).
2.1.3.2 Diagnóstico radiológico
De acordo com Marcondes (2003), a radiografia de tórax póstero-anterior e perfil
constituem o melhor exame para o diagnóstico radiológico da pneumonia. Esta avalia o processo
e identifica complicações. Sua indicação justificará clinicamente e a sua interpretação procedida
de forma sistematizada e minuciosa, pois exames de má qualidade podem levar a um diagnóstico
equivocado (DIRETRIZES, 2007).
Nas pneumonias bacterianas, alguns tipos apresentam imagens radiológicas de
infiltração peribrônquica e áreas mal definidas de opacidade. A pneumonia pneumocócica é
encontrada em pré-escolares e escolares, apresentando consolidação de um lobo ou do pulmão
inteiro. A estafilocócica distingue-se pela rapidez com que progridem as imagens radiológicas
nas primeiras horas de instalação da doença, rarefações cistiformes aéreas ou hidroaéreas, de
parede fina, em geral múltiplas, possíveis abscessos simples ou múltiplos e precocidade do
comprometimento pleural. Em todas as modalidades de pneumonia bacteriana, as imagens
radiológicas podem custar a regredir, desaparecendo em alguns dias ou semanas após
normalização clínica (TARANTINO, 1998).
As pneumonias virais caracterizam-se por uma hiperinsulflação, com infiltrados
intersticiais bilaterais e congestão peribrônquica. (KLIEGMAN; JENSON; BEHRMAN, 2005).
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2.1.3.3 Diagnóstico laboratorial
No diagnóstico laboratorial de pneumonia destaca-se o hemograma, que embora seja
um exame inespecífico, poderá demonstrar a presença de anemia, leucocitose, plaquetopenia e
índice neutrofílico (MARCONDES, 2003).
Nos casos de pneumonia viral, a contagem de leucócitos pode ser normal ou elevada,
mas geralmente não fica acima de 20.000/mm3 com predominância de linfócitos. A pneumonia
bacteriana geralmente está associada a uma contagem elevada de leucócitos, variando entre
15.000-40.000/mm3 e predominância de granulócitos (KLIEGMAN; JENSON; BEHRMAN,
2005).
De acordo com Sarmento (2005), para casos que o indivíduo não responde ao
tratamento clínico ou que envolvem com admissão hospitalar, poderão ser solicitados também,
hemocultura, urocultura, cultura de escarro em crianças maiores, broncoscopia, aspirado
pulmonar, toracocentese casos de derrame pleural, sorologia e PPD para pesquisa de tuberculose.
2.1.3.4 Diagnóstico diferencial
Para Franco, Pereira e Torres (1998), o diagnóstico diferencial da pneumonia,
podemos acrescentar tromboembolismo pulmonar, contusão pulmonar, edema cardiogênico,
podendo estas e outras simular o quadro infeccioso de pneumonia. Com isso alguns sinais
clínicos não irão ser suficientes para indicar uma infecção pulmonar, destacando-se secreção
purulenta, febre, leucocitose e infiltrados pulmonares. De acordo com essas condições o
diagnóstico microbiológico é que será capaz de produzir com segurança o diagnóstico.
2.1.4 Tratamento de pneumonia em crianças
Pryor e Webber (2002), destacam que todas as crianças devem ser tratadas com
cuidado e respeito. Este deve ser informado e explicado de acordo com sua idade e capacidade de
entendimento, podendo assim a criança ser mais agradável e complacente ao tratamento. Torna-
se importante incluir os pais quanto ao tratamento, pois estes devem sempre ter uma explicação
quanto a necessidade do tratamento e como ele deve ser executado.
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Para o tratamento de pneumonias em criança, de acordo com Silva (2001), torna-se
empírico, podendo muitas vezes ser difícil identificar a pneumonia bacteriana da viral. A
abordagem muitas vezes é adotada pelo tipo de patógeno mais freqüente encontrado em
determinada faixa etária, levando-se em conta a avaliação clínica, achados radiológicos e
laboratoriais, comorbidades e origem do paciente, sendo esta comunidade ou hospital.
O tratamento fisioterapêutico na pneumonia vem por meio deste manter a
permeabilidade das vias aéreas, prevenindo certas complicações e melhorando a função
respiratória nas patologias que vem a acometer lactentes e crianças (KOPELMAN, MIYOSHI,
GRINSBURG, 1998).
Para esclarecer melhor quanto ao tratamento fisioterapêutico e clínico, os itens a
seguir irão abordar procedimentos fisioterapêuticos e clínicos empregados em crianças portadoras
de pneumonia.
2.1.4.1 Tratamento fisioterapêutico
A fisioterapia respiratória é um recurso auxiliar efetivo na prevenção e tratamento de
diversas doenças broncopulmonares, especialmente para a remoção da secreção brônquica. Como
resultado, há melhora da ventilação, hematose, eficiência muscular, menor gasto energético,
melhor mobilidade da caixa torácica e efetividade da tosse�(HADDAD, et al., 2006).
O tratamento fisioterapêutico, para Brunetto e Paulin (2002) tem por objetivo utilizar
procedimentos como, por exemplo, percussão torácica, vibração torácica, tosse assistida,
estimulação da tosse e ou huffing, removendo assim as secreções das vias aéreas, mesmo nos
casos em que se realize ausculta pulmonar e não apresentar ruídos adventícios, o paciente será
submetido aos exercícios respiratórios de reeducação diafragmática, fortalecimento da
musculatura abdominal e exercícios gerais de mobilidade de tronco, associado à expiração com
resistência, chamada freno labial.
Algumas técnicas desobstrutivas são descritas na literatura como as manobras de
remoção de secreção e reexpansão pulmonar.
As manobras de remoção de secreção envolvem o uso de técnicas não invasivas de
depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e depuração das secreções e
melhorar o intercâmbio gasoso, reduzindo o trabalho respiratório. Constituindo procedimentos de
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fluidificação e/ou hidratação do muco, deslocamento, eliminação e/ou expectoração (FELTRIN,
PARREIRA, 2001).
Dentre as manobras de remoção de secreção destacam-se, aceleração de fluxo
expiratório (AFE), terapia expiratória manual passiva (TEMP), vibração (VB), vibrocompressão
(VC), expiração lenta prolongada (Elpr), drenagem autógena (DA) e drenagem autógena assistida
(DAA), tosse, oscilação oral de alta freqüência (OOAF), Flutter® e desobstrução rinofaríngea
retrógrada (DDR).
O fluxograma a seguir indica quais as técnicas de remoção de secreção, sendo estas
descritas a seguir:
Fonte: FELTRIN, PARREIRA (2002).
A aceleração de fluxo expiratório (AFE) é uma expiração ativa ou passiva, realizada a
mais ou menos a alto volume pulmonar, onde a velocidade, a força e a extensão podem variar
para encontrar um ótimo débito, necessário a desobstrução das vias aéreas. Esta é indicada para
recuperar patologias pulmonares, pós-cirúrgicas e problemas respiratórios de origem neurológica
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ou traumática e suas contra-indicações são raras e relacionadas às situações particulares
(FERREIRA, TROSTER, 1996).
A Tensão Expiratória Manual Passiva (TEMP) tem por objetivo desinsuflar o tórax e
os pulmões diminuindo o espaço morto ou diminuindo, conseqüentemente, o volume residual e
aumentando o fluxo expiratório, possibilitando assim maior ventilação pulmonar, oxigenando
assim o sangue; há também um ganho da mobilidade da caixa torácica (COSTA, 1999).
Esta manobra por sua vez poderá estimular a tosse na sua fase final quando apresentar
um acúmulo de secreções nos pulmões. Podendo está também deslocar as secreções para as vias
aéreas de maior calibre.
A vibração (VB) visa fluidificar as secreções segundo as regras físicas tixotrópicas. É
uma modalidade terapêutica utilizada sob a forma mecânica ou manual. É indicada quando há
uma obstrução de volume significativo das vias aéreas proximais e quando apresenta consistência
de secreções indica uma certa adesividade e uma difícil mobilização. Será contra-indicação os
casos de enfisema subcutâneo, uma anestesia raquidiana recente, feridas de queimaduras e
infecções cutâneas, contusões pulmonares, osteoporose, osteomelite costais, as deficiências de
coagulação de sangue, a hemorragia pulmonar, a tuberculose, o broncoespasmo, a presença de
grampos no tórax, a presença de marcapasso subcutâneo, em geral, qualquer dor torácica
limitando as pressões (POSTIAUX, 2000).
A vibrocompressão (VC) se define com uma técnica que irá facilitar a mobilização do
muco para árvore bronquiolar, podendo este ser eliminado através da tosse. Quando realizada
aplica uma pressão expiratória, movendo o muco e precipita uma tosse profunda e produtiva
(RATLIFFE, 2000). É contra-indicada a bebês que apresentem aumento de desconforto
respiratório ou uma irritabilidade durante o procedimento, em caso possuam presença de
enfisema intersticial ou pneumotórax não drenado (KOPELMAN, MIYOSHI, GRUNSBUR,
1998).
A expiração lenta prolongada (ELPr) é uma técnica passiva de auxílio à expiração
aplicada aos recém nascidos, obtida por meio de uma pressão manual externa lenta iniciada no
final de expiração espontânea e realizada até o volume residual (FELTRIN, PARREIRA, 2001).
É indicada a toda obstrução brônquica que afeta o lactente com menos de 24 meses de
idade. Pode ser utilizado devido as modificações estruturais toracopulmonares da criança maior
em que o decúbito lateral permite obter maior desinsuflação do pulmão infralateral. Sua contra
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indicação é para pacientes que possuam mal formação cardíaca, atresia de esôfago operada,
afecções neurológicas centrais ou qualquer síndrome abdominal não identificada. O aprendizado
desta técnica deve por parte de fisioterapeutas não experientes, necessitam de orientação para
evitar pressão intempestiva, devido a uma compressibilidade da traquéia e dos bronquíolos
proximais (POSTIAUX, 2000).
A drenagem autógena (DA) utiliza inspirações e expirações lentas e controladas pelo
paciente, na posição sentada, sendo iniciada no volume de reserva expiratória mobilizando as
secreções distais, depois, progressivamente, no volume de reserva inspiratório para eliminação
proximal. A drenagem autógena é indicada para pacientes com problemas respiratórios crônicos,
onde há necessidade de remoção de secreção cotidiana, já que esta não necessita da presença do
terapeuta. Pode ser aplicada a pacientes a partir de 5 a 6 anos de idade após período de
treinamento, com 8 a 12 anos quando desejamos uma ação depurativa mais seletiva de um
pulmão em relação ao outro. É contra indicada quando a falta de cooperação do paciente e a
necessidade para controles de orientação e revisão da técnica (FELTRIN, PARREIRA, 2001).
A drenagem autógena assistida (DAA) é uma técnica que consiste na remoção de
secreções brônquicas através de respirações a diferentes volumes pulmonares, estas
caracterizadas por expirações lentas e ativas, proporcionando assim o máximo de fluxo das vias
aéreas. Esta irá deslocar e mobilizar as secreções de vias aéreas periféricas para as vias aéreas
centrais, sendo assim eliminadas (HADDAD, et al., 2006).
Para Lannefors, Button e Mcllwaine (2004) esta é uma adaptação da drenagem
autógena em crianças. É descrita como sendo o aumento do fluxo expiratório, da velocidade e
prolongamento do volume residual, durante o número individualizado da manobra. A Força
excessiva é evitada e o número de repetições do movimento é limitado à resposta da criança e
tolerância. A resposta da criança para força excessiva é proteção por resistir à manobra.
A Tosse, fisiologicamente representa uma expiração forçada explosiva, que irá atuar
como mecanismo de defesa da árvore traqueobrônquica. Podendo ser espontânea, provocada ou
voluntária, seja a alto volume, iniciada na capacidade pulmonar total, seja a baixo volume,
iniciada na capacidade residual funcional, seja esta por acesso único ou consecutivos. Como
relação a tosse deve-se saber distinguir uma tosse irritativa, tosse seca não produtiva, sendo esta
inibida, da tosse fisiológica, a produtiva, esta a ser educada (FELTRIN, PARREIRA, 2001). De
acordo com Coppo (1996), a tosse tem como função a remoção das secreções pulmonares,
21
tornando-se mais eficaz quando houver um fluxo aéreo linear eficaz para a retirada das secreções
da arvore traqueobrônquica e das ramificações das vias aéreas.
A tosse é dividida por três fases: uma inspiração profunda, o fechamento da glote com
relaxamento do diafragma e contração da musculatura expiratória, com abertura da glote causará
uma repentina saída de ar pelos brônquios principais e pela traquéia, que empurra qualquer
partícula retida até a boca (AZEREDO, 2000).
Feltrin e Ferreira (2001), consideram com contra indicação como técnica de drenagem
quando aparecem nas contusões torácicas, no caso pneumotórax não drenado, de fraturas de
costelas e, mais particularmente, do gradeado costal. Quando há aparecimento de traumatismo
craniano, nos casos de ressecção ou sutura da traquéia, nas cirurgias de estenose pós-intubação e
na presença de hérnia abdominal e de hiato graves.
A oscilação oral de alta freqüência (OOAF), é utilizada com uma nova alternativa
terapêutica para promover desobstrução dentro do arsenal fisioterapêutico. É denominada pressão
expiratória positiva oscilante e depende exclusivamente de aparelhos eletromecânicos ou
portáteis. Dentro os aparelhos mais utilizados na aplicação da OOAF destaca-se o Flutter®. A
OOAF definida como aplicação terapêutica periódica ou intermitente e resistor de limiar
pressórico do tipo gravitacional à fase expiratória. A aplicação deste resistor permite a frenagem
do fluxo expiratório pela produção de curtas e sucessivas interrupções à sua passagem,
permitindo uma repercussão oscilatória de alta freqüência, transmitindo a região traqueal e à
árvore brônquica, realizando com isto descolamento e deslocamento das secreções
traqueobrônquicas (AZEREDO, 2000).
Indicada a OOAF, segundo Azeredo (2000), nos casos de secreção produtiva
persistente e tosse não produtiva, bronquite aguda e crônica, asma associada à obstrução
brônquica, bronquiectasia, instabilidade traqueobrônquica, enfisema pulmonar, fibrose cística,
pré e pós operatório em geral. As contra indicações absolutas incluem qualquer caso que o
paciente não consiga gerar um fluxo expiratório suficiente para produzir oscilação,
broncoespasmo, doença cardíaca descompensada, fraturas faciais instáveis e erosões por
queimaduras, DPOC descompensada, traumatismo torácico grave entre outros; nas contra
indicações relativas se apresenta as seqüelas de tuberculose pulmonar, hipertensão arterial,
neoplasia pulmonar, distensão abdominal .
22
Ferreira e Troster (2006), acrescentam que o Flutter® é utilizado para aumentar a
expectoração das secreções brônquicas, melhorando sua função pulmonar e a oxigenação, está
produzindo na expiração uma pressão positiva oscilatória controlada e interrupções do débito
respiratório de freqüência regulável. O paciente expira contra uma resistência de 5 a 35 cm H2O,
gerada esta pela esfera. O movimento desta depois durante a expiração criará uma freqüência
entre 8 e 26 Hz.
A desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR) é uma manobra inspiratória forçada
destinada à obstrução da rinofaringe, acompanhada ou não de instilação local de uma substância
terapêutica. Esta técnica é realizada em crianças com menos de 24 meses, crianças maiores pode
ser realizada nasoaspiração ativa. Está indicada no lactente com obstrução brônquica. Utilizada
nas infecções das vias aéreas extratorácicas, rinite, sinusite, faringite entre outras. Esta se trata de
uma manobra física que não pode substituir nenhum agente medicamentoso. Na atuação prática, a
DRR possui duas contra-indicações principais, a ausência da resposta reflexa ou eficaz,
encontradas em pacientes neuromusculares e a presença de estridor laríngeo que constitui uma
contra-indicação na fisioterapia em geral (POSTIAUX, 2000).
Além das manobras de remoção de secreção, pode-se realizar também terapia de
expansão, reexpansão ou hiperinsuflação pulmonar, onde dentro de um regime terapêutico, com
inspirações ou insuflações programadas para que o volume corrente seja aumentado, dando assim
uma maior manutenção da capacidade inspiratória normal. Com isso terá um maior aumento da
complacência pulmonar, diminuição do trabalho ventilatório, aumento da oxigenação arterial e
aumento da remoção das secreções brônquicas (AZEREDO, 2000).
Dentre as técnicas de reexpansão pulmonar pode-se encontrar bloqueio torácico,
compressão e descompressão, espirometria de incentivo e padrões ventilatórios.
O bloqueio torácico é utilizado quando se pretende atingir regiões pulmonares
comprometidas pela deficiência ventilatória. Consiste na aplicação de uma força através das mãos
do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o
volume de ar colocado nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax
contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Esta indicado para quadros de
atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica (MENDES,
2004).
23
A compressão e descompressão leva a uma elevação no fluxo da expiração e uma
variação súbita durante a inspiração, o que favorece a reexpansão pulmonar quanto à
desobstrução das vias aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).
A espirometria de incentivo é uma técnica de estímulo inspiratório ou expiratório
relacionada a fluxo e/ou volume. Tem por objetivo a educação do paciente, controle da
ventilação, visualização do trabalho ventilatório e mobilização dos volumes pulmonares
(FELTRIN, PARREIRA, 2001).
De acordo com Sarmento (2005) outro procedimento que se destaca na reexpansão
pulmonar são os padrões ventilatórios, podem ser divididos em frenolabial, exercício
diafragmático, intercostal, de expansão torácica localizada, soluços inspiratórios, inspiração em
tempos, expiração abreviada, exercícios de ventilação a partir de volume residual, de ventilação a
partir da capacidade residual funcional e de tempos respiratórios equivalentes.
O frenolabial consiste na expiração com os lábios franzidos ou dentes semifechados.
Tendo por objetivo aumento do volume corrente e diminuir a freqüência respiratória, melhorando
o nível de oxigenação por manutenção da pressão positiva nas vias aéreas.
O exercício diafragmático é realizado priorizando-se a atividade do músculo
diafragmático, este melhorando a ventilação nas bases pulmonares, aumentando a capacidade
residual funcional e o volume de reserva inspiratória. Podendo ser realizado em diversos
posicionamentos dependendo das condições clínicas do paciente e os objetivos a serem
alcançados, sendo que na posição sentada obterá o maior volume corrente.
O exercício intercostal prioriza atividade da musculatura intercostal, com objetivo de
aumentar a ventilação pulmonar em zonas mediais e laterais, capacidade residual funcional e o
volume de reserva inspiratório.
Os exercícios de expansão torácica localizada se trata de um conjunto de exercícios
que objetivam a expansão da caixa torácica por meio de estímulos manuais na região que se quer
expandir. Este tem por objetivo aumentar a ventilação pulmonar em regiões que maior
descolamento da caixa torácica.
Os soluços inspiratórios é um exercício baseado em um padrão específico de
sucessivos e pequenos volumes inspiratórios, até que se consiga alcançar a capacidade
inspiratória máxima. Este tem por objetivo aumentar a ventilação nas zonas basais, com elevação
da capacidade e do tempo inspiratório.
24
Uma inspiração em tempos é uma adaptação dos soluços inspiratórios, onde se
adiciona uma pausa inspiratória entre os volumes inspiratórios sucessivos. Este tem por objetivo
a melhora da complacência do tórax e dos pulmões e aumentar a capacidade inspiratória.
Expiração abreviada utiliza inspirações fracionadas, intercaladas por breves
expirações até que se atinja a capacidade pulmonar total. Esta tem por objetivo aumentar o
volume pulmonar e o tempo inspiratório. Com o volume inspirado máximo, a expiração torna-se
suave, podendo esta ser associada a frenolabial.
O exercício com ventilação a partir do volume residual tem por objetivo promover
maior ventilação das regiões apicais e aumento da capacidade vital, o volume corrente e a
capacidade inspiratória. É realizado através de uma expiração prolongada e em seguida uma
inspiração profunda, expandindo a região não dependente.
O exercício com ventilação a partir da capacidade residual funcional permite aumentar
a quantidade de ar destinado às bases pulmonares. O objetivo deste procedimento é aumentar a
ventilação das regiões basais e diminuir a hipoventilação alveolar.
Os exercícios de tempos respiratórios equivalente tem por objetivo diminuir a
turbulência do ar inspirado, o trabalho respiratório e a capacidade residual funcional. Este age
com volume correntes pequenos com freqüência respiratória alta.
2.1.4.2 Tratamento clínico
Algumas questões se destacam no manejo das pneumonias na pediatria, destacando-se
a dificuldade em distinguir a pneumonia bacteriana e viral e a falta de estudos randomizados na
escolha de antimicrobiano. Isso pela falta de disposição o patógeno causador da pneumonia. A
dificuldade quanto a prescrever um tratamento clínico se torna por muitos uma controversa, pois
muitos acham difícil excluir a possibilidade de pneumonia bacteriana, e outros preferem observar
rigorosamente as crianças levemente nas quais a infecção viral poderá ser a mais provável
(IBIAPINA, et al., 2004).
De acordo com Kliegman, Jenson e Behrman (2002) o tratamento empírico das
suspeitas de pneumonia bacteriana em crianças requer uma abordagem baseada nas
manifestações clínicas no momento da apresentação desta, o tratamento através de drogas em
caso de pneumonia bacteriana são melhores tratados em ambiente hospitalar, pois será
25
administrado líquidos e antibióticos por via intravenosa, nestes lactentes a doença é mais variável
e as complicações mais comuns.
O tratamento na pneumonia viral os pacientes recebem antibióticos no início da
doença, caso se suspeite de pneumonia bacteriana. Caso não possua nenhuma resposta, será uma
evidência adicional de pneumonia viral. Alguns pacientes precisam de internação para
administração de líquidos intravenosos, oxigênio, ou mesmo ventilação assistida.
26
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Neste capítulo serão abordados aspectos metodológicos que foram aplicados no
estudo, quanto ao tipo de pesquisa; população e amostra; instrumentos de coleta de dados;
procedimentos de coleta de dados; procedimentos de tratamento dos dados, contendo relatório de
estágio, pesquisa no livro de registro no setor pediátrico do HNSC, pesquisa no prontuário e
aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa; análise e interpretação dos resultados.
Quanto ao tipo de pesquisa, de acordo com Heerdt e Leonel (2005), a pesquisa se da
com o nível exploratório por proporcionar maior familiaridade com o objetivo deste estudo.
Podendo este encontrar problemas em apresentar relações entre as variáveis. O pesquisador
apenas constata e estuda a freqüência de uma variável. As técnicas de pesquisa que podem ser
utilizadas na pesquisa exploratória são: formulários, questionários, entrevistas, fichas para
registro de avaliações clínicas, leitura e documentação quando se tratar de pesquisa bibliográfica.
Através de coleta de dados documental, segundo Marconi e Lakatos (1996), a fonte de
coleta de dados está restrita a documentos, escritos ou não, constituindo o que se denomina de
fontes primárias. Estas podem ser feitas no momento em que o fato ou fenômeno ocorre depois.
Este estudo apresentará uma abordagem quantitativa, onde irá quantificar dados, na
forma de coleta de informação, assim como o emprego de recursos e técnicas estatísticas desde as
mais simples, até o uso das mais completas (OLIVEIRA, 1997).
3.1 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A pesquisa foi realizada com prontuários das crianças internadas, no período de
agosto a dezembro de 2006, no setor pediátrico do Hospital Nossa Senhora da Conceição
(HNSC), da cidade de Tubarão/SC, com diagnóstico médico de pneumonia.
Os critérios de inclusão das crianças na amostras deste estudo foram pacientes
atendidos por acadêmicos do curso de Fisioterapia que freqüentam a disciplina de Estágio
Supervisionado em Pediatria no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC).
Sendo assim, estudou-se crianças portadoras de pneumonia, independente da
etiologia, no período de agosto à dezembro de 2006, atendidos por estagiários do curso de
Fisioterapia. A amostra de 42 crianças foi selecionada de forma aleatória, através da utilização de
27
um cálculo de regressão linear, conforme Callegari e Jacques (2003), que permitiu estimar o
número de pacientes para o período agosto a dezembro de 2006, onde obteve-se a população de
65 pacientes correspondente ao número de pacientes atendidos pelos estagiários de Fisioterapia e
portadores de pneumonia, sendo obtida uma amostra de 42 crianças a um nível de confiança de
95% e um erro máximo 9%.
Foi utilizada a fórmula n = z ² p q N onde,
e² (n – 1) + z² pq
n – tamanho da amostra (n = 42)
N – tamanho da população (N = 65)
p – proporção pré-amostra (p = 50%)
q – idem (50%)
Z – 1,64 correspondendo ao nível de confiança de 95%
E – erro máximo aceitável para a pesquisa (9%)
3.2 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Foram utilizados como instrumentos de coleta de dados para a realização deste estudo,
uma ficha de registro elaborada pelos pesquisadores, especificamente para este estudo com
objetivo de reunir todos os dados dos prontuários das crianças (apêndice A); prontuário da
criança fornecido pelo HNSC, para confirmação dos dados de identificação do paciente e
procedimentos realizados durante o período de internação.
3.3 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Os procedimentos de coleta de dados foram realizados no intervalo de agosto à
dezembro de 2006, no setor pediátrico do HNSC, de Tubarão/SC. A coleta de dados foi
procedida após alta de crianças com diagnóstico de pneumonia. Previamente foi feito contato
com responsável do setor pediátrico o qual consentiu a execução da pesquisa.
3.3.1 Relatório estágio
28
Através dos relatórios fornecidos pelo supervisor de estágio no período de coleta de
dados, a fim de obter-se os dados de identificação dos pacientes atendidos pelos estagiários para
conseguir o fluxograma dos atendimentos e, conseqüentemente, os dados dos pacientes.
3.3.2 Pesquisa no livro de registros do setor pediátrico do HNSC
A partir dos dados coletados nos fluxogramas, a pesquisa foi encaminhada ao livro de
registros de internação do setor pediátrico do HNSC com o intuito coletar a data de internação,
data de alta e código do prontuário do paciente, podendo assim chegar aos prontuários dos
pacientes.
3.3.3 Pesquisa de prontuário
Nesta etapa foram agrupados os dados dos prontuários dos pacientes fornecidos pelo
HNSC, com o intuito de preencher os formulários de acordo com o primeiro atendimento
realizado pelos profissionais que procederam à admissão da criança, bem como, o primeiro
atendimento aplicado pelos estagiários do curso de Fisioterapia.
3.4 APRECIAÇÃO E APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
O presente estudo foi submetido a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), sendo o projeto aprovado através do código:
06.652 4.08III, dando continuidade na realização do estudo.
3.5 ANÁLISE DOS DADOS E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
Os dados foram apresentados e discutidos a partir de gráficos elaborados com base
nos levantamentos efetuados. Para o tratamento foram observados os recursos à disposição da
estatística descritiva. Foram traçados gráficos de colunas verticais, com auxílio da planilha
eletrônica EXCEL®, seguida das considerações gerais que justifiquem o seu traçado.
29
4 APRESENTAÇÃO DE DADOS E DISCUSSÃO DE RESULTADOS
O capítulo a seguir apresentará resultados do estudo de acordo com a coleta de dados.
Está subdividido em caracterização da amostra, constando neste item dados referentes a
distribuição da amostra conforme idade cronológica, gênero, complicações, tipo de pneumonia,
ausculta pulmonar, laudo radiológico, tratamento clínico e tratamento fisioterapêutico.
Com base nos dados obtidos nos prontuário dos pacientes com diagnóstico de
pneumonia do setor pediátrico do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), no período
proposto à coleta.
1
14
910
8
0
2
4
6
8
10
12
14
RN Lactente do 1º ano Lactente do 2º ano Crianças 2 a 5 anos Crianças 5 à 7 anos
Gráfico 1 - Distribuição da amostra conforme idade cronológica
O gráfico 1 mostra a idade cronológica apresentada pelos pacientes internados com
pneumonia, onde das 42 internações 1 (2,4%) foi recém nascido, 14 (33,3%) foram lactentes do
1º ano, 9 (21,4%) foram lactentes 2º ano, 10 (23,8%) crianças com idade entre 2 a 5 anos e 8
(19,0%) crianças de 5 a 7 anos.
Considerando os resultados apresentados acima, de acordo com Ferreira (2003),
estima-se no Brasil que 8,1% das internações são causadas por pneumonia, sendo que 26,7% são
apresentadas por crianças menores de 5 anos. Dentre estas, Marcondes (2003) sita, que crianças
com idade inferior a 1 ano, apresentam 0,4% das internações por pneumonia, em especial nos
menores de 6 meses de idade.
Sendo que o índice apresentado neste estudo identificou uma proporção maior do que
os dados apresentados por Ferreira e Brito (2003), representando uma porcentagem de 81% de
internações com crianças menores de 5 anos, sendo este superior aos de idade maior que 5 anos.
30
No presente estudo houve dominância nos lactentes do 1º ano, que representam 35,7% das
internações por pneumonia, independente da etiologia.
24
18
0
5
10
15
20
25
Masculino Feminino
Gráfico 2 - Distribuição da amostra conforme gênero
Com relação ao gráfico 2, relacionado ao gênero das crianças com pneumonia, 24
(57,1%) crianças do gênero masculino e 18 (42,9%) do gênero feminino.
Mello (2000), realizou um estudo com 101 crianças com pneumonias de repetição,
apresentando como resultado 57 (56,4%) crianças do gênero masculino, 55 (43,6%) crianças do
gênero feminino.
Para Paiva (1998), crianças do gênero masculino têm maior risco de adquirir
pneumonia, principalmente os menores de 1 ano.
Neste estudo houve prevalência do gênero masculino, podendo-se dizer que há uma
concordância com os autores citados acima, o que nos confirma que o gênero masculino tem uma
maior chance em adquirir algum tipo de doença respiratória, dentre elas a pneumonia. O critério
de pneumonia de repetição não foi avaliado, pois o presente estudo utilizou com base apenas
dados de uma única internação apresentada pelas crianças.
31
1
13
1 1
26
0
5
10
15
20
25
30
Pneumotorax Derrame PleuralParapneumônico
Atelectasia Pneumatocele Não apresentamcomplicações
Gráfico 3 - Distribuição da freqüência de complicações apresentadas pela amostra estudada.
O gráfico 3 refere-se as complicações apresentadas pelos pacientes durante a
internação no setor pediátrico, onde 1 (2,4%) apresentou pneumotórax, 13 (30,9%)
desenvolveram derrame pleural parapneumônico, 1 (2,4%) atelectasia, 1 (2,4%) pneumatocele, e
os demais (62,2%) não apresentaram nenhum tipo de complicação.
Ricceto et al (2003), estudaram 85 crianças internadas com pneumonia, onde 27
apresentaram complicações, sendo 31,8% não apresentaram nenhum tipo de complicação, 29,6%
com insuficiência respiratória aguda, 44,4% com derrame pleural e 22,2% com atelectasia.
Dentre as principais complicações apresentadas neste estudo, o derrame pleural
parapneumônico teve uma maior incidência nos pacientes hospitalizados. Esta complicação é a
mais freqüente da pneumonia bacteriana, quando encontrada deve ser considerada em todo
paciente como pneumonia, de acordo com as Diretrizes (2007).
Comparando o presente estudo com o de Ricceto et al (2003), podemos dizer que há
uma prevalência no derrame pleural parapneumônico, pois houve uma proximidade nos
resultados apresentados, destacando-se como a principal complicação encontrada nesta amostra.
Outra complicação encontrada é a atelectasia, mas houve uma diferença com os resultados
apresentados por Ricceto (2003), sendo pouco encontrada nas complicações provenientes de
pneumonia.
32
A atelectasia e a pneumatocele, são outras complicações que apareceram no seguinte
estudo. Sendo que a pneumatocele desencadeou o pneumotórax, apresentado este na coleta de
dados. A atelectasia como complicação da pneumonia isoladamente.
O parênquima pulmonar adjacente ao derrame pleural pode além da consolidação
apresentar atelectasia. Esta se da através do colabamento de alvéolos, ocorrendo em virtude de
reabsorção do ar alveolar devido à obstrução total do brônquio que ventila a área. Para o
desenvolvimento da atelectasia existem três fatores que atuam combinados ou independentes, a
redução da distensão pulmonar, obstrução completa das vias aéreas e a depleção de surfactante
(MORAIS, SOUTO, 2001).
Outra complicação conforme Fraga e Klin (2002) apresentada na coleta de dados foi a
pneumatocele, que se apresentam como cistos pulmonares decorrentes de infecção pulmonar,
resultante de necrose bronquiolar e alveolar localizadas. A maioria das pneumatoceles não requer
tratamento, visto que em geral regridem progressivamente de tamanho, à medida que a infecção
pulmonar é curada. Cerca de 45% delas resolvem em 6 meses, e as restantes, dentro de 12 meses,
sem complicações clínicas ou radiográficas. Quando a pneumatocele cresce muito, com
compressão das estruturas e dificuldade respiratória, ela deve ser drenada com dreno tubular. A
pneumatocele pode romper e ocasionar pneumotórax hipertensivo, fístula broncopleural e
empiema, estas tratadas da mesma forma que a pneumatocele.
32
6
12
5
9
0
5
10
15
20
25
30
35
MVpreservado
Sibilos Estertores MVdiminuido
Roncos
Gráfico 4 – Distribuição da amostra conforme ausculta pulmonar
33
O gráfico 4 representa os achados da ausculta pulmonar realizadas pelos estagiários
de fisioterapia na 1ª consulta, encontradas nas crianças que compuseram a amostra, que segundo
Santana (2003), a ausculta pulmonar explora a parte clínica do tórax por meio da audição de
ruídos normais e anormais do aparelho respiratório durante a realização da inspiração e da
expiração.
Conforme as Diretrizes (2007), a ausculta pulmonar varia de acordo com o padrão
anatômico e a extensão da pneumonia, sendo realizada após a inspeção torácica. Em crianças é
freqüente a presença de estertores finos e grossos. Pode apresentar também um murmúrio
vesicular diminuído na condensação por pneumonia. Sendo na ausculta infantil mais dificultosa
pelas características torácicas da criança como diminuição do tórax, o choro e a falta de
colaboração por parte na criança na hora da ausculta (JANOSKI, 1989).
De acordo com os dados apresentados na coleta, podemos observa uma variação
quanto à ausculta pulmonar, onde 32 (50%) apresentaram murmúrio vesicular (MV) preservado,
6 (9,4%) apresentaram sibilos, 12 (18,7%) com estertores, 5 (7,8%) com MV diminuído e 9
(14,1%) apresentaram roncos.
Pode-se constatar neste estudo, que na apresentação quanto à presença de sibilos, não
foi especificado pelos estagiários qual a fase do ciclo respiratório que se apresentavam sibilos.
Para Postiaux (2000), as sibilância inspiratórias e expiratórias correspondem mais comumente a
situações de obstrução das vias aéreas proximais e médias. Estas constituem uma grande
importância para o fisioterapeuta, pois este irar agir sobre ela por uma manobra ativa e passiva de
remoção de secreção.
À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído na condensação
por pneumonia, como também nas grandes atelectasias e nos derrames pleurais.
Quanto ao aparecimento de roncos na ausculta pulmonar, não houve um diagnóstico
mais preciso quanto à relação inspiratória e expiratória. Para Santana, Kipper e Fiore (2003) os
roncos são ruídos intensos, graves, que ocupam a inspiração e expiração e podem desaparecer
com a tosse. Estes traduzem a estenose, espasmos e secreção aderida aos brônquios.
34
25
5
15
5
6
2
3
0 5 10 15 20 25 30
Consolidações alveolares
Consolidações
Achados compativeis com derrame pleural
Espessamento Peri bronquico
Infiltrados inflamatórios
Lesão Intersticial reticular peri hilar no LSE
Opacidade
Gráfico 5 – Distribuição da amostra conforme laudo radiológico
O gráfico 5 é referente ao laudo radiológico do exame de baixa hospitalar de cada
criança internada com pneumonia . Tendo em vista a variabilidade dos achados radiológicos
optou-se pelo agrupamento de achados compatíveis ao derrame pleural, aos espessamentos,
infiltrados, as consolidações e as opacidades.
De acordo com os casos apresentados, notou-se a presença de espessamentos em 5
(8,2%) dos casos, as consolidações e as consolidações alveolares representam 30 (49,2%) dos
casos, infiltrados em 6 (9,8%) dos casos, as opacidades em 3 (4,9%) dos casos, achados
compatíveis com derrame pleural 15 (24,6%) e a lesão intersticial reticular em 2 (3,3%).
As consolidações não estavam discriminadas nos prontuários como sendo intersticial e
alveolar. Foi encontra em 49,2% dos casos coletados. Para Silva (2001), as consolidações são
apresentas como causas bacterianas, devido a uma invasão bacteriana do parênquima pulmonar
onde irá promover a solidificação exsudativa do tecido pulmonar. Estas por sua vez apresentam
um padrão alveolar segmentar lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumomatoceles,
espessamentos ou derrames pleurais e imagens arredondadas (DIRETRIZES, 2007).
O espessamento de acordo com o estudo realizado foi encontrado em 8,2% dos casos
apresentados. O espessamento das paredes brônquicas é achado freqüente, porém inconstante em
bronquiectasia. Pequeno espessamento das paredes brônquicas é visto em normais, asmáticos, nas
infecções virais do trato respiratório inferior e em fumantes assintomáticos. É com a presença
35
deste espessamento que possibilitam a visibilização das vias aéreas periféricas do pulmão
(JUNIOR, 1999).
47
44
18
3
1
24
1
2
5
3
0 10 20 30 40 50
Antibiotico
Antitérmico e analgésico
Antiemético
Antiflamatório
Laxante
Broncodilatador
Anticonvulsivante
Anticoagulante
Antidepressivo
Antifungico
Gráfico 6 – Distribuição da amostra conforme uso de medicação.
O gráfico 6 é referente ao tratamento clínico utilizado pelas crianças internadas. Para
empregar tratamento clínico adequado, deve-se se levar em consideração que os agentes
encontrados são diferentes para cada faixa etária. O conhecimento dos agentes esperados irá
orientar o tratamento específico.
No presente estudo notou-se a prevalência na utilização do tratamento clínico, onde,
47 (31,8%) foram utilizados antibióticos, 44 (29,7%) analgésicos e antitérmicos, 18 (12,2%)
antiemético e 24 (16,2%) broncodilatadores. Estes foram classificados de acordo com
Korolkovas, França (2004) e DEF (2006).
Nos dados apresentados na coleta, observou-se o uso de antibióticos na maioria dos
casos, representando 31,8% dos casos apresentados com pneumonia. Para Kliegman, Jenson e
Behrman (2005), o tratamento empírico nas pneumonias bacterianas requer uma abordagem nas
manifestações clínicas apresentadas pelas crianças, assim que diagnosticada deve-se empregar o
uso de antibióticos. Nas pneumonias virais o uso de antibióticos deve ser suspenso, esta opção
deve-se ser reservadas a pacientes com doenças moderadas, com algumas evidências de infecções
virais e sem angústia respiratória. A maioria das crianças com infecção viral coexistem com os
36
patógenos bacterianos, isto em 30% dos pacientes, com isso caso haja a suspensão do tratamento
antibiótico no diagnóstico presuntivo de infecção viral, deve-se sinalizar o estado clínico de
infecção bacteriana, com isso o uso de antibióticos deverá ser iniciado.
De acordo com as Diretrizes (2007) o período de uso do antibiótico não precisa ser
longo, principalmente pelo uso abusivo de antibióticos em quadros virais podem aumentar a
resistência, em específico a penicilina, o antibiótico pode ser suspenso entre 3 e 5 dias após o
desaparecimento dos sintomas clínicos.
Antitérmicos e analgésico devem ser prescritos caso o paciente apresente sintomas de
dor e febre, pois nos casos de pneumonia a temperatura deve ser sempre controlada, de acordo
com as Diretrizes (2007).
O uso de broncodilatadores também tem indicação empírica, esta relacionada às
pneumonias virais, brônquiolite e asma. Para Pryor e Webber (2002), os broncodilatadores são
usados para diminuir broncoespasmo, estes podem ser administrados por via oral em crianças
abaixo de 2 anos e suplementados quando há necessidade com broncodilatadores nebulizados e
preparados com esteróides. Para que este tipo de droga seja efetiva é necessário um modo correto
de distribuição de acordo com idade da criança. Estes também podem ser usados em caso de
sibilos graves, porem a resposta efetiva é variável e não confiável.
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Gráfico 7 - Distribuição da amostra conforme a freqüência da utilização dos procedimentos
fisioterapêuticos.
37
O gráfico 7 é referente aos procedimentos do tratamento fisioterapêutico empregados
nas crianças internadas com pneumonia, demonstrando os tipos de técnicas utilizadas pelos
estagiários.
De todas as crianças atendidas pelos estagiários do curso de fisioterapia, entre os
tratamentos empregados com maior freqüência, constatou-se que 37 (88,1%) receberam AFE
lento, 36 (85,7%) receberam temp lento, 3 (7,1%) receberam vibração, 4 (9,5%) receberam Elpr,
21 (50%) vibrocompressão, 19 (45,2%) compressão e descompressão, 8 (19%) higiene nasal, 5
(11,9%) bloqueio torácico e 10 (23,8%) padrões ventilatórios.
Em estudo realizado por Serafim e Rosa (2006), os mesmos tiveram por objetivo
entrevistar os estagiários do oitavo semestre do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de
Santa Catarina (UNISUL), verificando o domínio de técnicas manuais de desobstrução brônquica
realizadas por este. Os autores obtiveram como resultado um maior destaque nas técnicas de
vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório (AFE) e tensão expiratória manual passiva
(TEMP), como sendo as primeiras opções utilizadas pelos estagiários. Com isso pode-se concluir
com presente estudo que as técnicas empregadas nas crianças portadoras de pneumonia atendidas
pelos estagiários do sétimo semestre do curso de fisioterapia obtiveram o mesmo resultado
apresentado por Serafim e Rosa (2006), destacando-se entre as mais utilizadas a
vibrocompressão, AFE e Temp.
Para Coppo (2004), a técnicas de remoção AFE, tanto lento como brusco, sugerem
uma remoção de secreção eficaz, sendo este mais reforçada pelo aumento de CO2, observado com
precisão no AFE lento. O AFE de acordo com Antunes (2004), traz benefícios ao recém nascido
prematuro de UTI neonatal, aumentando a saturação de O2. Já outro estudo realizado por Ribeiro
et al. (2002) aplicou um estudo com crianças portadoras de pneumonia analisando o efeito do
AFE na freqüência cardíaca, respiratória e na saturação de oxigênio, obtendo um resultado
significativo quanto à saturação de oxigênio, mantendo-se acima nas crianças com mais de 24
meses e naquelas com doença respiratória aguda, sendo estas beneficiadas quanto a comparação
com lactentes e com as crianças com histórias prévia de acometimento pulmonar. Comparado
estes com estudo aplicado no setor pediátrico do HNSC, podemos se dizer que o emprego do
AFE foi utilizado na maioria dos casos sendo utilizado 85,7% dos atendimentos, não sendo
descrito quanto à melhora na freqüência cardíaca, respiratória e saturação de oxigênio.
38
Em estudo realizado por Fontoura (2005), as técnicas de TEMP e AFEL não
obtiveram uma magnitude significativa quanto aos picos de fluxos expiratórios, sendo que o
objetivo deles era identificar o efeito destas técnicas nos fluxos expiratórios. Comparando estes
dados com estudos assim realizados, identificou-se que a técnica de Tensão Expiratória Manual
Passiva (TEMP) foi utilizada em 85,7% das crianças atendidas pelos estagiários de fisioterapia,
em alguns casos para gerar aumento do fluxo e como manobra de remoção de secreção, da
mesma forma a técnica aceleração de fluxo expiratório (AFE) foi empregada em 88,1% das
crianças, sendo tanto como manobra de remoção de secreção quanto para aumento do fluxo.
Em estudo realizado por Damiani e Rosa (2006), a utilização da Elpr aplicada em 9
pacientes, onde 7 tiveram redução na freqüência cardíaca, 8 diminuíram a freqüência
respiratória, a saturação periférica de oxigênio não sofreu influencia, variáveis analisadas nos
estágios pré-técnica e pós 1º,5º,10º,15º minutos. De acordo com o presente estudo assim
discutido, a Elpr foi empregada em 9,5% das crianças internadas, não sendo esclarecidos pelos
acadêmicos quanto à freqüências cardíacas, respiratórias e saturação periférica de oxigênio. Esta
de acordo com Postiaux (2000) deve ser aplicada em crianças menores de 24 meses,
considerando este critério pode ser aplicada em até 57,1% dos casos apresentados.
A manobra de vibração neste estudo foi utilizada em 7,1% das crianças atendidas
pelos estagiários de fisioterapia, sendo que esta poderia ter abrangido uma maior número de
crianças utilizando esta manobra, garantido um melhor resultado quanto ao tratamento. Em
estudo realizado por Wong et al (2003), foi constatado que durante a técnica de vibração a caixa
torácica se comporta como um sistema linear, onde na pressão intrapleural que ocorre durante a
vibração leva a um aperfeiçoamento do fluxo expiratório.
A compressão e descompressão em estudo realizado por Mendes et al. (2004) em 40
pacientes sadios, mostrou alterações significativas nos volumes pulmonares e demonstrou
também que não houve diferença na performance quando utilizada por diferentes fisioterapeutas.
Esta foi utilizada em 45,2% dos casos, em todos os casos apresentados 7,8% eram pacientes que
apresentam murmúrio vesicular diminuído, e os outros 37,4% dos pacientes, sendo estes com
murmúrio vesicular positivo, sendo que a técnica de compressão e descompressão de acordo com
Mendes et al (2004) é utilizada com técnica de reexpansão pulmonar aumentando assim seu
murmúrio vesicular. Pode-se dizer no seguinte estudo que aplicação desta técnica seria
39
desnecessária em alguns pacientes, sendo mais enfocada com objetivo de aumentar o murmúrio
vesicular.
Quanto a bloqueio torácico, o estudo realizado por Sixel et al (2007), onde o mesmo
teve por objetivo caracterizar o padrão ventilatório antes, durante e após a compressão torácica
unilateral em pacientes com via aérea artificial, sendo avaliados 14 pacientes internados no centro
de tratamento intensivo. Apresentou com resultado durante a técnica aumento da freqüência
respiratória (FR), redução do volume corrente (VC) e manutenção do volume minuto (VM)
quando este foi comparado antes da intervenção. Estes concluíram que a compressão manual
torácica unilateral promove alteração do padrão ventilatório em via aérea artificial e ventilando
espontaneamente, atingindo assim o objetivo assim estudo. Podemos comparar este estudo com a
aplicação utilizada pelos estagiários da UNISUL, onde utilizaram o bloqueio torácico em 23,8%
das crianças, sendo que de acordo com ausculta pulmonar apresentada pelas crianças deste
estudo, só 7,8% apresentam murmúrio vesicular diminuído, o que nos mostra que o emprego
desta técnica em alguns casos pode-se ser desnecessária. Sendo assim os mesmos não referiram
nas evoluções quanto ao aumento da freqüência respiratória, mas deixaram claro quanto a
ausculta pulmonar sendo apresentado no final do atendimento um murmúrio vesicular positivo.
Com relação aos demais procedimentos não foram encontrados até o presente
momento outros estudos que se assemelhassem ao método empregado neste trabalho que pudesse
agregar a discussão dos resultados apresentados.
40
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se observar que a pneumonia é uma infecção respiratória comum encontrada do
Setor Pediátrico do HNSC, durante o período de coleta de dados. Dentre os procedimentos mais
utilizados pelos estagiários destacaram-se a utilização das manobras de remoção de secreção, de
modo decrescente, a Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE lento) com 88,1%, a Tensão
Expiratória Manual Passiva (TEMP lento) com 85,7%, a vibrocompressão com 50%, a higiene
nasal com 19%, a Elpr com 9,5% e a vibração com 7,1% dos casos; da mesma forma as manobras
de reexpansão pulmonar, destacaram-se a manobra compressão e descompressão com 45,2%, os
padrões ventilatórios com 23,8% e o bloqueio torácico com 11,9%.
Com relação ao gênero o masculino foi o mais atingindo; os laudos radiológicos mais
encontrados foram consolidações alveolares, achados com derrame pleural, infiltrados,
opacidades, espessamentos e lesão reticulares; o derrame pleural foi o tipo de complicação mais
freqüente, os achados da ausculta pulmonar mais comuns foram os murmúrios vesiculares
positivos e diminuídos, sibilos, estertores, roncos e tratamento clínico mais utilizado neste tipo de
doença respiratória foram os antibióticos.
Inicialmente o objetivo deste estudo foi correlacionar o tipo de pneumonia,
especialmente viral ou bacteriana, com os procedimentos fisioterapêuticos adotados durante seu
tratamento na fase aguda. Porém o fato da pesquisa ser caracterizada como retrospectiva, a
necessidade de considerar o leucograma, o laudo radiológico e o quadro clínico para determinar
com precisão o tipo de pneumonia, restringiram este propósito.
Outra questão importante de registrar é o fato de que pelo uso de medicamentos, a
maioria das pneumonias seriam consideradas bacterianas, pois a amostra estudada apresentou
uma freqüência de uso de antibiótico igual a 47 vezes, ou seja, algumas crianças fizeram uso de
mais de um tipo de antibiótico. Ainda, no momento da baixa hospitalar não é determinado o tipo
de pneumonia que a criança está apresentando.
Sendo assim, não foi possível determinar o tipo de pneumonia que cada criança
apresentou, não podendo assim determinar o tratamento fisioterapêutico de escolha para cada tipo
de pneumonia.
Com isso a fisioterapia dentro do setor pediátrico se torna de grande auxilio nas
doenças pulmonares, sendo esta uma forma de prevenção e tratamento, melhorando assim
41
mecânica respiratória e condicionamento físico, interferindo diretamente no tempo de internação
e custos para a unidade hospitalar.
42
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APÊNDICE
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APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados – ficha de avaliação Nº____________ Nº Registro_____________ DADOS IDENTIFICAÇÃO Data internação: ____/_____/_____ Data alta: ____/_____/_____ Tempo internação: _______________ Idade Cronológica: __________ anos ___________ meses Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino Peso: _________kg Estatura:__________cm Motivo da internação: _________________________________________________________ Diagnóstico médico: ( ) Pneumonia bacteriana ( ) Pneumonia viral Diagnóstico fisioterapêutico: ___________________________________________________ Presença de complicações:______________________________________________________ Laudo radiológico da internação:_________________________________________________ Leucograma (nº total de leucócitos): ____________ Medicamentos usados durante internação: ( ) Antibiótico ___________________________ ( ) Antitérmico __________________________ ( ) Analgésico ___________________________ ( ) Antiemético __________________________ ( ) Nebulização
( ) Outros _______________________________ Procedimento fisioterapêutico: ( ) AFE Lento ( ) AFE Brusco ( ) TEMP ( ) TEMP Brusco
( ) Vibração ( ) Vibrocompressão ( ) Elpr ( ) Compressão / Descompressão ( ) Higiene nasal ( ) Outros:________________________________________
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