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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS–UEA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
DOUTORADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE SÍFILIS E HIV NO AMAZONAS
CLAUDIA MARQUES DE OLIVEIRA SOEIRO
MANAUS 2011
i
CLAUDIA MARQUES DE OLIVEIRA SOEIRO
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE SÍFILIS E HIV NO AMAZONAS
Tese apresentada ao Programa de Pós Graduação de Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas, em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do titulo de Doutor em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira
Co-orientadora: Profª Angélica Espinosa Miranda
MANAUS 2011
Ficha Catalográfica
S681e Soeiro, Cláudia Marques de Oliveira. Estudo epidemiológico da Transmissão Vertical de Sífilis e
HIV no Amazonas / Cláudia Marques de Oliveira Soeiro. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2012.
82 f. : il.
Tese de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas – UEA/FMT, 2012.
Orientador: Profº. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira. Co-orientador: Profª. Angélica Espinosa Miranda. 1. Transmissão Vertical. 2. HIV - Infecção. 3. Sífilis.
I. Título. CDU: 616.98
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Suziane Batista Marinho.
ii
FOLHA DE JULGAMENTO
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE SÍFILIS E HIV NO AMAZONAS.
CLAUDIA MARQUES DE OLIVEIRA SOEIRO
“Esta Tese foi julgada adequada para obtenção do Título de Doutor em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
_______________________________ Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira, Dr.
Presidente
_____________________ Prof. Sinesio Talhari, Dr.
Membro
_______________________ Prof. Reinaldo Ditze, Dr.
Membro
____________________________________________ Profª. Angelica Espinosa Barbosa Miranda, Drª.
Membro
______________________________________ Profª. Maria Jacirema Ferreira Gonçalves, Dra.
Membro
iii
DEDICATÓRIA
A minha familia, pelo investimento em
mim, tornando possível a realização, desta
tese, dedico-lhes essa conquista como
gratidão.
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a ajuda de meu orientador, Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira,
pela paciência e disponibilidade, colaboração sem a qual não seria possível a
realização deste trabalho.
À Profª Maria das Graças do Vale Barbosa pelo apoio e dedicação, mas
principalmente pelo incentivo em prosseguir mesmo após as derrotas.
A Diretora da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Profª Graça
Alecrim, que nos permitiu a realização deste trabalho.
Ao Prof. Sinésio Talhari que colaborou decisivamente para a realização
deste trabalho, orientando todas as etapas de sua execução. Mas, especialmente
por seu incentivo e apoio, ensinando-nos a verdadeira essência do Ensino e da
Pesquisa.
A minha co-orientadora Profª Angélica Espinosa Miranda, que depositando
confiança profissional em mim, alem do apoio técnico, cientifico e emocional
possibilitou a realização desta tese.
Aos funcionários do ambulatório de DST/AIDS da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, que colaboraram de forma grandiosa para a realização do
trabalho de pesquisa.
Ao Coordenador do Programa de DST/AIDS do Amazonas, Dr. Noaldo
Oliveira de Lucena, permitindo a realização de pesquisa nos dados de notificação
do SINAN Amazonas.
Ao Dr. Marcelo Cordeiro por permitir a realização de pesquisa de dados de
notificação de sífilis no Sistema de Informação sobre Mortalidade do Amazonas
(SIM), assim como sua importante contribuição na elaboração do trabalho.
v
Aos funcionários da Coordenação do Programa de pós-graduação que nos
ajudaram e escutaram muitos desabafos.
Aos meus pais, que de forma especial cada um, contribuíram com seus
valiosos ensinamentos e apoio nos momentos de dúvidas, influenciando de forma
decisiva a minha formação.
Aos meus três filhos, Álvaro, André e Arthur, motivação maior pela qual
sigo buscando crescimento profissional e pessoal.
Ao meu marido Álvaro que com o seu amor tem sido meu maior
incentivador, priorizando sempre os meus sonhos antes mesmo dos seus.
Aos professores do curso de Doutorado, que nos ensinaram a aprender
novamente.
Aos colegas da turma do curso de doutorado, terei boas recordações e um
elo de amizade que apenas se iniciou neste curso.
A todos aqueles que talvez não tenha mencionado, mas foram
fundamentais na elaboração desta pesquisa.
A todas as pacientes que participaram deste estudo, através das
informações colhidas nos bancos de dados, possibilitando aquisição de
conhecimentos que contribuirão para a melhoria da assistência as mulheres
através deste trabalho.
A Fundação de Medicina Tropical do Dr. Heitor Vieira Dourado/FMT-HVD e
Superintendência da Zona Franca de Manaus através do convênio nº 035/2002
com recursos parcialmente providos.
Agradeço finalmente a Deus, pela saúde e o privilégio de estar aqui e ter
alcançado meu objetivo.
vi
RESUMO
A transmissão vertical é a principal via de infecção pelo HIV em crianças, sendo responsável no Brasil, por 95,1% dos casos de AIDS em menores de 14 anos. No Brasil estima-se 13 mil parturientes infectadas pelo HIV no momento do parto e foram detectados, de 2000 a junho de 2010, 54.141 casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é a fonte de dados disponível para se conhecer aspectos importantes da transmissão vertical, de interesse para a Vigilância Epidemiológica de sífilis e do vírus HIV. O objetivo do estudo foi descrever o perf i l epidemiológico da transmissão vertical de síf i l is e do vírus HIV no Amazonas. Foi realizado levantamento de dados do SINAN e resgate de dados incompletos nos prontuários de paciente; com subsequente análise descritiva, incluindo distribuição de freqüência para variáveis qualitativas e cálculo de média e desvio-padrão para variáveis quantitativas . A taxa de transmissão vertical do HIV em Manaus no período de 2007 a 2009 foi de 9,4%. Cento e trinta e oito crianças com AIDS foram notificadas de 1991 a 2009 e a taxa de incidencia de SC no Amazonas no período de 2007 e 2009 variou entre 2,0 a 2,6 casos por mil nascidos vivos. O diagnostico das possíveis falhas no atendimento destas mulheres na tentativa de reverter as estatísticas alarmantes no Amazonas permitirá adequadas ações e investimentos nas políticas de saúde do Estado Palavras-chave : Transmissão vertical, Infecção pelo HIV, síf i l is.
vii
ABSTRACT
Mother to child HIV transmission is the main way of AIDS infection in children under 14 years old in Brazil with 95,1% of the cases. The prevalence of HIV infection is almost 13 thousand parturientes at childbirth, and 54.141 cases of congenital syphilis were notified in Brazil from 2000 to 2010. The Notification system program has the information’s to understand important facts of the mother to child HIV and syphilis transmition. The objective of this study was describe epidemiological aspects of mother to child syphilis and HIV transmition in Amazonas. Syphilis and HIV infect ion data notif ied on STD/SIDA program of FMTAM, patient’s archives studies from 2005 and 2009, and incomplete information on the notification data were inquired. Statistics analyses were done with descriptive analyses including frequency distribution to quality variables and average count and standard desviation from quantity variables. Mother to child HIV transmission rate in Manaus from 2007 to 2009 was 9,4%. A hundred thirty eigth children with AIDS were notif ied from 1991 to 2009 and congenital syphilis incidence in Amazonas from 2007 to 2009 was from 2,0 to 2,6 cases in thousand childbirth. The diagnostic of prenatal care deficiencies will be important to adequate the measures already established as being effective in guaranteeing a reduction in HIV transmission to the maternal and infant population.
Key words: Syphilis, HIV infection, Mother to child transmition
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS Adquired Imnudeficiency Sindrome DST Doenças Sexualmente Transmissíveis HIV Human Immunodeficiency Vírus UDI Usuárias de Drogas Injetáveis ARC Assintomatic Retroviral Clinic CDC Centers for Disease Control OMS Organização Mundial de Saúde HAART Highly Active Antiretroviral Therapy FMTAM Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
ix
SUMARIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1 1.1 Histórico...................................................................................................... 1 1.2 Sífilis............................................................................................................ 1 1.3 O Agente etiológico da sífilis e sua transmissão......................................... 3 1.4 Os testes sorológicos para a sífilis.............................................................. 4 1.5 A evolução do tratamento da sífilis............................................................. 5 1.6 Sífilis e gravidez.......................................................................................... 5 1.7 Sífilis congênita........................................................................................... 6 1.8 Síndrome de Imunodeficiência adquirida.................................................... 7 1.9 Vírus HIV..................................................................................................... 8 1.10 Fisiopatologia da infecção pelo HIV............................................................ 9 1.11 Epidemiologia da AIDS............................................................................... 10 1.12 Transmissão Vertical................................................................................... 11 1.13 Antiretrovirais............................................................................................... 12 1.14 Diagnóstico da transmissão Vertical do HIV............................................... 13 1.15 AIDS, Gestante HIV positiva e Sífilis Congênita no Amazonas.................. 14 2 OBJETIVOS......................................................................................................... 16 2.1 Geral..................................................................................................................... 16 2.2 Específicos........................................................................................................... 16 3 METODOLOGIA................................................................................................... 17 3.1 Modelo de Estudo....................................................................................... 17 3.2 Universo de Estudo..................................................................................... 17 3.3 População de Estudo.................................................................................. 17 3.4 Critérios de Inclusão.................................................................................... 17 3.5 Critérios de Exclusão................................................................................... 18 3.6 Procedimentos............................................................................................. 18 3.7 Análise dos Resultados.............................................................................. 18 4. RESULTADOS..................................................................................................... 19 4.1 Artigo 1 - Mother-to-child HIV transmission in Manaus, Amazonas, Brazil:
a cross-sectional study 19 4.2 Artigo 2 - Aspectos Clínicos dos Casos de AIDS em Crianças Notificados
no Amazonas, 1991-2009 35 4.3 Artigo 3 – Relato de dados de sífilis Congênita no Amazonas de 2007 a
2009 40
x
5. DISCUSSÃO........................................................................................................ 53 6 CONCLUSÃO...................................................................................................... 55 7 REFERÊNCIAS.................................................................................................... 56 8 ANEXOS............................................................................................................... 63 8.1 Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa.............................................. 63 8.2 Anexo 2- Fichas de Notificação do Sinan.............................................................. 64
1
1. INTRODUÇÃO
Os padrões de disseminação da infecção pelo vírus da imunodeficiência
adquirida (HIV) mudaram, devido ao predomínio da forma de transmissão
heterossexual. O crescimento de casos de AIDS entre mulheres teve como
consequência, o aumento da transmissão vertical da infecção pelo HIV, com
elevação do número de casos de AIDS em crianças, em todo o mundo. No Brasil,
cerca de 84% dos casos de AIDS pediátrica, em crianças com até 13 anos de
idade, é decorrente de transmissão vertical¹.
Observa-se tendência mundial no reaparecimento da sífilis entre a
população em geral e, particularmente, da sífilis congênita (SC), tornando-a um
desafio para a Saúde Pública .2
Entretanto, somente o acesso ao diagnóstico não é suficiente para garantir a
melhoria da qualidade da atenção à gestante portadora de HIV, AIDS e/ou sífilis.
Indissociável à testagem é a conformação de uma rede organizada a partir da
definição de atribuições entre os níveis de atenção à saúde no âmbito do SUS,
que garanta o acesso das gestantes, parturientes e recém nascidos às mais
recentes tecnologias de diagnóstico, controle e manejo da infecção pelo HIV e
sífilis3.
1.1 Sífilis
Conhecida há mais de 500 anos, a sífilis é uma doença causada pelo
Treponema pallidum. É, na maioria das vezes, de transmissão sexual, embora
possa ser transmitida por transfusão de sangue contaminado, por contato com
lesões mucocutâneas ricas em treponemas e por via transplacentária para o feto
ou pelo canal do parto, o que configura a sífilis congênita 4.
A sífilis primária caracteriza-se pelo aparecimento do cancro no local de
inoculação do treponema, com aumento dos linfonodos locais após 15 a 20 dias.
Pode, ainda, ocorrer lesão primária de localização extragenital. As lesões
secundárias aparecem em média oito semanas após o desaparecimento do
2
cancro, sendo a apresentação mais comum da fase secundária as máculas. Os
sintomas das fases primária e secundária regridem espontaneamente, mesmo
sem tratamento, e as lesões da fase terciária, que surgem após décadas são, na
atualidade, raramente descritas5.
Existe também a sífilis que ocorre sem as manifestações clínicas da doença,
denominada sífilis latente, a qual se subdivide em precoce e tardia. O diagnóstico
da sífilis na ausência de manifestações clínicas é realizado por exames
sorológicos. O Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) e o Rapid Plasma
Reagin (RPR) são testes não treponêmicos, quantitativos e de alta sensibilidade4.
Os testes treponêmicos Fluorescent treponemal antibody absorption -
absorption (FTA-ABS), Microhemaglutination-Treponema pallidum (MHA-TP),
Treponema pallidum hemaglutination (TPHA) e Enzyme-Linked ImmunoSorbent
Assay (ELISA) são qualitativos e detectam anticorpos antitreponêmicos com
elevada especificidade; portanto, úteis na exclusão de resultados falsos-positivos.
Porém, a sorologia treponêmica tem menor sensibilidade , podendo resultar em
exames falsos-negativos e, uma vez positivos, tendem a não se negativarem
mesmo após a cura da infecção.6
O advento da penicilina, na década de 1940 e a melhoria dos cuidados de
saúde levaram à diminuição abrupta da incidência de sífilis tanto adquirida quanto
congênita, chegando-se a prever a erradicação total da doença até o final do
século 207.
Entretanto, os números voltaram a crescer a partir da década de 1960 e mais
acentuadamente na década de 1980, concomitantemente à popularização do uso
de crack e cocaína e à maior liberação sexual. Observa-se tendência mundial no
reaparecimento da sífilis entre a população em geral e, particularmente, da sífilis
congênita (SC), tornando-a um desafio para a Saúde Pública8 .
A prevalência de sífilis em parturientes encontra-se em 1,6%, cerca de 4
vezes maior que a infecção pelo HIV, representando cerca de 50 mil gestantes
infectadas no ano de 2005, com estimativa de 12 mil casos de sífilis congênita.
3
Foram notificados de 2005 a 2010 no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN), 29.544 casos sífilis em gestantes no país, sendo que a
maioria destes ocorreu nas Regiões Sudeste e Nordeste, com 9.340 (31,6%) e
8.054 (27,3%) casos, respectivamente. A taxa de detecção para o país, no ano de
2009, foi de 3,0 casos por 1.000 nascidos vivos, taxa esta superada apenas pelas
Regiões Centro-Oeste, com 5,2 e Norte, com 4,5. 9
Recomenda-se o tratamento com 2.400.000 UI de penicilina benzatina para
a sífilis primária, 2.400.000 UI por duas semanas consecutivas para a sífilis
secundária ou latente recente e 2.400.000 UI a cada semana, por três semanas,
para a sífilis tardia ou de duração indeterminada. Para as gestantes com alergia a
penicilina, evento muito raro, a recomendação é dessensibilizar e utilizar
penicilina, única droga que trata o feto. Portanto, tanto o tratamento quanto o
diagnóstico são bastante acessíveis10.
1.3 O agente etiológico da sífilis e a sua transmissão
A descoberta do Treponema pallidum por Schaudinn & Hoffmann em 3 de
março de 1905 foi o passo inicial para o desenvolvimento dos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos nos anos subseqüentes11.
A penetração do treponema é realizada por pequenas abrasões decorrentes
da relação sexual. Logo após, o treponema atinge o sistema linfático regional e,
por disseminação hematogênica, outras partes do corpo. A resposta da defesa
local resulta em erosão no ponto de inoculação, enquanto a disseminação
sistêmica resulta na produção de complexos imunes circulantes que podem
depositar-se em qualquer órgão. Entretanto, a imunidade humoral não tem
capacidade de proteção. A imunidade celular é mais tardia, permitindo ao T.
pallidum multiplicar e sobreviver por longos períodos. 12
A transmissão do agente se dá de pessoa a pessoa, durante o contato
sexual, na maior parte dos casos. A transmissão por contato com lesões
mucocutâneas ricas em treponemas pode ocorrer, sendo particularmente
importante nos recém-nascidos que necessitam de manipulação freqüente. A
4
transmissão pode ocorrer, também, através da transfusão de sangue
contaminado, pela via transplacentária para o feto e pela contaminação do último
no canal de parto. A transmissão ocupacional é rara, e o risco de transmissão por
parceiro sexual foi estimado em 60%. Todos os seres humanos são susceptíveis
ao T.pallidum, porém apenas cerca de 30% das exposições terminam em
doença13.
1.4 Os testes sorológicos para a sífilis
O diagnóstico laboratorial da sífilis deverá considerar a fase evolutiva da
doença. Na sífilis primária e em algumas lesões da fase secundária, o diagnóstico
poderá ser direto, isto é, feito pela demonstração do treponema. A utilização da
sorologia poderá ser feita a partir da segunda ou terceira semana após o
aparecimento do cancro, quando os anticorpos começam a ser detectados12.
O diagnóstico da sífilis na ausência de manifestações clínicas é feito por
exames sorológicos. A triagem é feita por métodos ditos não treponêmicos, por
utilizarem antígenos não derivados do agente causal. Os testes, que são de
floculação, utilizam antígenos como a reagina, formado da cardiolipina, a lecitina e
o colesterol, baseados na suposição da formação de anticorpos anti-lipídicos
durante a reação imune entre agressor e hospedeiro. O mais utilizado no nosso
meio é o teste do VDRL, que tem como antígeno a cardiolipinade bovinos, com
métodos qualitativo (positivo ou negativo) e quantitativo (titulação)14.
O VDRL é um exame de baixo custo, de fácil execução, mas suscetível a
resultados falso-positivos. Os anticorpos antilipídicos detectados por esses testes
podem aumentar de maneira inespecífica no curso da gravidez e em outras
situações, como idade avançada, uso de drogas ilícitas, neoplasias, desordens
auto-imunes e doenças causadas por vírus (como o Epstein-Baar e as hepatites
virais), por protozoários e por Mycoplasma spp. Os testes treponêmicos tendem a
se manter positivos por toda a vida do indivíduo, não permitindo sua utilização em
controle de cura,14 tornando-se positivos antes dos seus equivalentes não-
treponêmicos16.
5
1.5 A evolução do tratamento da sífilis
A evolução do tratamento da sífilis foi mais lenta do que o desenvolvimento
dos testes diagnósticos. Mercúrio, arsênico, bismuto e iodetos foram inicialmente
usados na tentativa de tratar à sífilis, mas mostraram baixa eficácia, toxidade e
dificuldades operacionais. A penicilina age interferindo na síntese do
peptidoglicano, componente da parede celular do T. pallidum.12
Apesar da penicilina ser o tratamento recomendado para a sífilis desde
1947, até hoje não existem relatos concretos de emergência de resistência à
penicilina pelo T.pallidum. Este agente não é passível de cultura in vitro, o que
impede, até o momento, estudos de sensibilidade aos antibióticos. Por sua
capacidade de penetração no sistema nervoso central, a penicilina é bastante
eficaz no tratamento da sífilis. A baixa biodisponibilidade da penicilina por via oral
impede seu uso nos casos de sífilis, principalmente nos casos da doença em
mulheres grávidas16.
Outras drogas que são eficazes para tratar a sífilis adquirida, como a
eritromicina, não conseguem atravessar a barreira hematoencefálica e, assim,
não são eficazes no caso da transmissão transplacentária, pois não penetram no
sistema nervoso central dos fetos5.
1.6 Sífilis e gravidez
A sífilis na grávida pode causar abortamento, morte intrauterina, óbito
neonatal ou deixar sequelas graves nos recém-natos. A transmissão do T.
pallidum para o concepto pode ocorrer em qualquer momento da gestação, por
via transplacentária. 17 Quanto mais avançada à doença materna, menor o risco
de transmissão para o feto, conforme postulado por Kassowitz em 1876.18
Em 2007, foram notificados ao Ministério da Saúde (MS) do Brasil, 6.143
casos de sífilis em gestantes e 1.004 casos de sífilis congênita. No ano de 2006,
entre os casos notificados de crianças com sífilis congênita, 78,7% das mães
6
tinham história de ter feito pré-natal e destas 43,6% detectaram a sífilis na
ocasião e em somente 23,6% dos casos o parceiro sexual foi tratado 19.
O Ministério da Saúde recomenda a triagem sorológica pré-natal para a
sífilis, com realização do VDRL na primeira consulta e, em sendo a mulher
negativa no primeiro teste, a repetição do mesmo no início do terceiro trimestre.
Para as gestantes positivas, o controle do tratamento e da cura deve ser realizado
através de exames mensais até o parto. O tratamento durante o pré-natal pode
resultar em falha em até 14% dos casos. Além disso, uma gestante, identificada
como portadora de sífilis e tratada durante o pré-natal, pode sofrer re-infecção por
contágio sexual com seu parceiro no curso da gravidez, se o parceiro não for
tratado também16.
1.7 Sífilis congênita
Todo ano, pelo menos meio milhão de crianças nascem com sífilis congênita
(SC) no mundo e a sífilis materna causa outro meio milhão de natimortos e
abortos. A implementação de um programa eficiente para eliminar a sífilis
congênita como problema de saúde pública também poderia contribuir para a
redução da mortalidade infantil, melhorar a saúde materna e combater HIV/ AIDS
e outras doenças20.
As manifestações clínicas da sífilis congênita se dividem em precoces,
quando ocorrem até os dois anos de idade, e tardias, quando aparecem após os
dois anos. Na sífilis congênita precoce, os sinais e sintomas mais comuns
incluem: febre, anemia, retardo no desenvolvimento, irritabilidade, lesões
mucocutâneas (rash maculopapular no tronco, palmas das mãos e plantas dos
pés; condilomata lata; erupções bolhosas), rinite sero-sanguinolenta,
hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenopatia, dactilite, e pseudoparalisia devido
à osteocondrite.6
A sífilis congênita tardia se caracteriza por manifestações ósseas variadas,
como fronte olímpica e tíbia em lâmina de sabre, pelos chamados dentes de
Hutchinson, nariz em sela, rágades (cicatrizes lineares periorais), paresia juvenil,
7
ceratite intersticial, surdez por lesão do 8º nervo craniano e articulações de
Clutton (derrames articulares indolores). Estas manifestações de sífilis congênita
tornaram-se raras, na época, após o uso da penicilina para o controle da
doença21.
A doença nos recém-nascidos evoluiu para um quadro clínico menos
agressivo na era pós-penicilina. O diagnóstico clínico no recém-nascido se baseia
na ocorrência de sinais e sintomas descritos na sífilis congênita recente e na
investigação de todas as crianças cujas mães apresentaram sífilis na gravidez,
detectada durante o pré-natal ou no parto20.
O tratamento do recém-nascido com sífilis congênita deve ser realizado com
penicilina procaína ou cristalina, por 10 dias, na dependência do acometimento ou
não do sistema nervoso central. A sífilis congênita é uma doença de notificação
compulsória no Brasil, existindo uma definição de caso própria, revisada
periodicamente, e uma ficha que deve ser preenchida para cada caso. Cabe à
Vigilância Epidemiológica de cada serviço de saúde estabelecer o melhor fluxo de
notificação dentro de cada unidade básica, hospital ou maternidade22.
1.8 Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS)
A AIDS, identificada em 1981 nos Estados Unidos em homossexuais
masculinos, expandiu-se rapidamente tornando-se um dos maiores problemas de
saúde do século e tem crescido principalmente nas populações marginalizadas e
empobrecidas23.
Em 1993, foi recomendado por Comitê Internacional de taxonomia o termo
HIV (Human Immunodeficiency Vírus) para o agente etiológico da doença, assim
como a sua classificação em dois tipos (1 e 2).24 O HIV – 1 foi isolado em 1983
de pacientes com AIDS por Luc Montaignier na França, recebendo o nome de
Lymphadenophaty Associated Vírus (LAV). Foi identificado em 1986, um segundo
retrovírus com características semelhantes ao HIV – 1, tendo sido designado HIV
– 2.25
8
Em média, 16.000 pessoas são infectadas a cada dia pelo vírus da AIDS, e
mais de 90% das pessoas contaminadas vivem em países da Ásia, África,
América Latina e Caribe.26 Segundo relatório da ONU, 38,6 milhões de pessoas
viviam com HIV/Aids no mundo em 2005 e o número absoluto de infectados
continua a aumentar pelo simples crescimento populacional e pelo prolongamento
da vida dos soropositivos por meio de terapias à base de anti-retrovirais. Com
cerca de 620 mil infectados, o Brasil concentra a maior população de
soropositivos na América Latina, pelo tamanho da população27.
A heterossexualização é uma das características mais marcantes da
epidemia do HIV e o número de mulheres infectadas continua a crescer
principalmente entre aquelas com relação estável. 28 O Brasil encontra-se hoje
entre os dezenove países da Organização Pan-Americana de Saúde com alta
prevalência da retrovirose29.
1.9 Vírus HIV
O HIV pertence à subfamília lentivírus dos retrovírus humanos.30 Contém a
enzima Transcriptase Reversa que permite a transcrição do RNA viral em DNA, e
possui um envelope genético altamente variável31. Apresenta em sua superfície,
uma membrana lipídica oriunda da membrana externa do hospedeiro e de duas
glicoproteínas, a gp 41 e gp 120. Internamente a essa membrana se encontra a
matriz protéica formada pela proteína p 17 e o capsídeo viral, composto pela
proteína p 2432. Foi isolado no sangue, sêmen, secreções vaginais, saliva, lágrima
e no leite materno33.
O HIV apresenta tropismo específico para células com o antígeno de
superfície CD4, cujos principais representantes são linfócitos T auxiliares e
células do sistema macrofágico-monocitário. As moléculas CXCR4 e CCR5
também são receptores do vírus e a ligação do HIV com a célula hospedeira
ocorre por interação entre a glicoproteína do envelope viral, a gp120 e a molécula
CD4 das células hospedeiras, propiciando a internalização da partícula viral. Uma
vez no interior da célula hospedeira, o vírus é descoberto e seu RNA é convertido
9
em DNA por ação da enzima Transcriptase Reversa. O DNA viral será então,
incorporado ao DNA do hospedeiro por uma enzima (integrasse), possibilitando o
início da sua replicação34 quando a célula é ativada.
O vírus da AIDS é bastante lábil no meio externo, sendo inativado pelo calor,
hipoclorito de sódio e glutaraldeído. Em condições experimentais, verificou-se
que as partículas virais intracelulares sobrevivem no meio externo por até no
máximo um dia, enquanto partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias à
temperatura ambiente, ou até 11 dias à 37ºC32.
A transmissão do HIV ocorre predominantemente através da relação sexual,
sendo o risco de infecção num único contato dependente de práticas sexuais
desprotegidas, infectividade do parceiro ativo e suscetibilidade do parceiro
passivo35.
O papel desempenhado pelos usuários de drogas injetáveis (UDI) tornou-se
marcante nos anos de 1987 a 1989.36 A presença de úlceras genitais no momento
da relação, o uso de contraceptivos hormonais orais e história de doenças
sexualmente transmissíveis; como herpes genital, gonorréia e infecção por
clamídia principalmente, contribuem para o aumento do risco de infecção.
Favorece a transmissão viral, atividade sexual durante o período menstrual e as
ectopias cervicais, responsáveis por sangramentos na cérvice friável37.
Como conseqüência do contexto da epidemia e do controle da transmissão
por meio de transfusões de sangue no Brasil, ao longo dos anos, a transmissão
vertical, de mãe para filho, vem assumindo grande importância.
Aproximadamente 85% dos casos de AIDS em menores de treze anos no Brasil
têm como modalidade a transmissão vertical do HIV, tornando-se grande desafio
para a saúde pública38.
1.10 Fisiopatologia da infecção pelo HIV
10
A infecção pelo HIV, afeta o sistema imune do organismo e causa disfunções
humorais e celulares, porém, o comprometimento celular tem sido apontado como
de maior importância imunopatogênica. Com o surgimento do HIV, os estudos
mostraram que o vírus ativa o sistema complemento humano, mas esta ativação
não é eficaz na neutralização e na lise viral39 .
Na evolução da infecção até o desenvolvimento da AIDS, inicialmente o
indivíduo apresenta infecção retroviral aguda com alta viremia, podendo durar de
uma a quatro semanas. A soroconversão ocorre entre duas a doze semanas
após a transmissão do HIV, e mais de 95% das pacientes apresentam
soropositividade nos seis meses seguintes à exposição.40
1.11 Epidemiologia da AIDS
A distribuição da AIDS nos continentes mostra-se desigual, com 46,97% dos
casos concentrados nas Américas, na África 36,24%, na Europa 10,98%, na Ásia
5,35% e por último, a Oceania com 0,46% das notificações. 25
Indicadores epidemiológicos mostram que a dinâmica da epidemia da AIDS
vem mudando. Com o crescente aumento da transmissão entre os
heterossexuais, houve também elevação do número de casos de mulheres
contaminadas, constatada na tendência de uma paridade de gênero na
proporção de 1:1 a partir de 1996.41
A tendência à estabilização da incidência da doença é observada apenas
entre os homens, que registrou em 2003 22,6 casos por 100 mil homens, menor
do que a observada em 1998, de 26,3 por 100 mil. Observa-se o crescimento da
incidência em mulheres, com maior taxa de incidência em 2003: 14,0 casos por
100 mil mulheres42.
As mulheres portadoras do vírus somam hoje 17,6 milhões, de um total de
37,2 milhões de adultos43. A AIDS é a 5ª causa principal de morte em mulheres e
a 1ª causa de óbito em mulheres em idade fértil em várias capitais americanas.
11
Estima-se que a cada dia aproximadamente 3.000 mulheres são infectadas pelo
vírus HIV em todo o mundo, sendo a maioria jovens em idade reprodutiva40.
No Amazonas foram notificados no SINAN 5.341 casos de AIDS no período
entre 1980 a junho de 2010, de um total de 592.914 casos notificados no Brasil no
mesmo período.9
1.12 Transmissão Vertical
A via de transmissão de mãe para filho é um dos aspectos mais dramáticos
vividos pela mulher infectada pelo HIV. E é particularmente importante devido à
característica de feminização que a epidemia tem assumido em nosso país. A
taxa de transmissão do vírus da mãe infectada para o filho está em torno de 25%,
chegando até 40% na África, sem qualquer tipo de intervenção44.
Anualmente 3 milhões de mulheres dão à luz no Brasil. Segundo estudo
realizado em 2004, numa amostra representativa de parturientes de 15 a 49 anos
de idade, de todas as regiões do país, a taxa de prevalência de mulheres
portadoras do HIV no momento do parto é de 0,42%, o que corresponde a uma
estimativa de cerca de 13 mil parturientes infectadas.45 Diante desta situação
epidemiológica e da existência de esquema profilático altamente eficaz contra a
transmissão materno-infantil do HIV, torna-se de grande importância o
conhecimento, o mais cedo possível, do estado sorológico das gestantes, a fim de
iniciar a terapêutica da doença e profilaxia adequada da transmissão vertical do
vírus22.
Dentre os fatores associados à transmissão materno-infantil, destacam-se: a
alta carga viral materna, a ruptura prolongada das membranas amnióticas, a
presença de infecção sexualmente transmissível, o tipo de parto, a prematuridade
e o uso de drogas.46 O uso da zidovudina (AZT) pela gestante infectada e pelo
recém-nascido, durante as primeiras semanas de vida, pode reduzir em cerca de
70% o risco de a criança ser infectada. Além disso, o uso de terapia anti-retroviral
combinada, é capaz de reduzir significativamente a carga viral plasmática da mãe
para níveis não detectáveis, reduzindo, assim, o risco de transmissão do HIV para
o recém-nascido.47
12
1.13 Antiretrovirais
O primeiro ensaio clínico no qual se administrou um agente anti-retroviral a
gestantes para avaliação de sua segurança, tolerância e eficácia na redução da
transmissão vertical do vírus da imunodeficiência tipo 1 (HIV-1) concluiu que a
utilização de azidotimidina (AZT) durante o período gestacional e durante o
trabalho de parto, além do uso dessa medicação pelo recém-nascido, pôde
reduzir a transmissão do vírus em 67,5%48.
Para o tratamento da infecção pelo HIV são usadas correntemente três
classes de antiretrovirais: análogos nucleosídeos e nucleotídeos, inibidores não-
nucleosídeos da transcriptase reversa e inibidores da protease. Há cerca de 20
produtos licenciados, incluindo formulações isoladas ou combinadas de
antiretrovirais. Os inibidores da transcriptase reversa são administrados para
impedir que o vírus consiga transformar o seu código genético de RNA em DNA.
Já os inibidores da protease têm como função, bloquear a protease, um dos
componentes do HIV, impedindo que as novas cópias do vírus infectem novas
células49 .
A combinação de três ou mais agentes anti-retrovirais está recomendada
durante a gestação quando o tratamento da mãe é necessário em função da
carga viral elevada ou do comprometimento orgânico decorrente da infecção.
Dentre esses possíveis para-efeitos destacam-se as alterações sobre o
metabolismo lipídico, notadamente com o uso dos inibidores de proteases50.
Dentre os efeitos maternos, são reconhecidos a anemia, elevação de
transaminases, náuseas e vômitos, intolerância à glicose, nefrolitíase, diarréia e
diabete melito. Dentre os efeitos colaterais fetais e neonatais, destacam-se a
prematuridade, anemia, anasarca, anoftalmia, angioma cutâneo, criptorquidismo,
costela supranumerária e hepatite transitória 51.
No Brasil, a partir de 1995, o uso profilático de AZT tem sido recomendado e
divulgado pelo Ministério da Saúde, que o preconiza a partir da 14ª semana de
gestação, durante o parto e no recém-nascido (RN) por seis semanas52 .
13
1.14 Diagnóstico da Transmissão Vertical do HIV
O diagnóstico precoce da infecção pelo vírus HIV no recém-nato é
necessário para identificar crianças que possam beneficiar-se do uso de terapia
antiviral precoce. Dos testes usados, um dos mais comuns é o ELISA com
especificidade e sensibilidade maior que 98,8%. Identifica única e exclusivamente
anticorpos, não fazendo diferenciação entre os anticorpos produzidos pela mãe e
transferidos por via placentária para o feto e os anticorpos da classe lgG
produzidos pelo feto. Quando o acompanhamento do recém-nato se faz única e
exclusivamente por teste tipo ELISA deve-se repeti-lo até o segundo ano de vida,
quando é possível dizer-se que os anticorpos específicos detectados são
produzidos pela própria criança, e não anticorpos maternos transferidos por via
placentária53.
O Western Blot é usado na prática diária como teste suplementar ou
confirmatório do ELISA. Detecta exclusivamente anticorpos da classe IgG. Pode
ser usado no acompanhamento de recém-natos comparando as bandas
identificadas inicialmente com aquelas que surgem posteriormente, desta forma o
diagnóstico pode ser firmado ainda no primeiro ano de vida52.
Anticorpos IgA e IgM anti-HIV não atravessarem a placenta, sua presença
no soro da criança indica infecção. As dificuldades com tais anticorpos se devem,
sobretudo à possibilidade de negatividade até três meses e positividade após seis
meses, fato que não possibilita o uso da pesquisa destes para diagnóstico
precoce. Isto ocorre porque o anticorpo IgA não é produzido em quantidade
suficiente para ser detectado durante os primeiros meses de vida, o mesmo
ocorrendo nos anticorpos da classe IgM. Anticorpos das classes IgA e IgM podem
ser detectados pelas técnicas de ELISA ou de IMUNOBLOT. Esta técnica requer
que a IgG materna seja removida previamente, e a falha nesta remoção
determina dificuldade na utilização deste método diagnóstico53.
A detecção de antígeno p24 pode auxiliar no diagnóstico, porém nos
primeiros seis meses de vida geralmente resulta negativa devido ao excesso de
anticorpos matemos, que concorrem para a formação de imunocomplexos com
partículas p24 produzidas pelo recém-nato, tornando o teste falso-negativo. O
14
PCR (polimerase-chain-reaction), reação baseada na detecção de genoma viral
amplificado em sangue periférico é a técnica mais sensível no diagnóstico de
infecção pelo HIV. Detecta o DNA-proviral eliminando o problema da persistência
de anticorpos matemos. Exibe 30% a 60% de positividade ao nascimento e
próximo a 100% aos três meses nas crianças infectadas. Muito específica, porém
de alto custo, está indicada para o diagnóstico da infecção em crianças, filhas de
mães HIV positivas, pois, com 2 resultados positivos em lactentes menores de 6
meses, comprova-se a infecção. 53
1.15 AIDS, Gestante HIV soropositiva e Sífilis Congênita no Amazonas
A partir de 2000, observa-se tendência de aumento da taxa de incidência de
casos notificados de sífilis congênita em menores de um ano, no Amazonas. Em
2006, a mesma ultrapassou as taxas encontradas na Região Norte e no Brasil. 54
Desde 2000, até junho de 2010, no Amazonas foram notificados 914 casos
de gestantes infectadas pelo HIV no SINAN e 165 casos de AIDS em menores de
cinco anos de idade. No mesmo período foram notificados 969 casos de
gestantes com sífilis no Amazonas e 1075 casos de sífilis congênita em menores
de um ano de idade.9
Uma parcela considerável dos diagnósticos de casos de infecção retroviral e
da sífilis na população feminina se dá durante o período gestacional, refletindo a
adequação da política de saúde na atenção pré-natal. Um importante marcador
para a adequada aplicação das ações de profilaxia da TV do HIV é a utilização do
AZT injetável nas parturientes. Este indicador tem-se mantido estável nos últimos
3 anos, apontando para a necessidade de ampliação do uso dos testes rápidos
em maternidades e durante o pré-natal.
Contribuem como fatores limitantes para que as taxas nacionais de
transmissão vertical do HIV e de sífilis sejam mais baixas, o diagnóstico tardio da
infecção na gestação, a baixa adesão dos serviços de saúde às recomendações
técnicas e a qualidade da assistência.
15
O tratamento hospitalar de pacientes com AIDS e da sifilis congênita no
Brasil, assim como tratamento com antiretrovirais e das doenças oportunistas em
pacientes com AIDS, gera gastos públicos, sendo compensatório o investimento
em assistência à gestante e prevenção da doença congênita no País. O
diagnostico das possíveis falhas no atendimento destas mulheres na tentativa de
reverter às estatísticas desfavoráveis no Amazonas permitirá instituição de
adequadas ações e investimentos nas políticas de saúde do Estado.
16
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Descrever o perfil epidemiológico da transmissão vertical da infecção pelo
vírus HIV e sífilis no Estado do Amazonas.
2.2 Objetivos Específicos:
1. Descrever o perfil epidemiológico de gestantes HIV positivas notificadas no
Município de Manaus no período de 2007 a 2009.
2. Descrever o perfil epidemiológico das crianças expostas à infecção pelo vírus HIV
notificadas no Estado do Amazonas no período de 1991 a 2009 e a taxa de
transmissão do HIV.
3. Descrever o perfil epidemiológico das crianças notificadas com sífilis congênita no
Estado do Amazonas no período de 2007 a 2009.
17
3. METODOLOGIA 3.1 Modelo de Estudo
Estudo descritivo retrospectivo de dados das fichas de notificação de
gestantes portadoras do vírus HIV, gestantes com sífilis, crianças com AIDS e
com sífilis congênita.
3.2 UNIVERSO DE ESTUDO
Gestantes e crianças notificadas como HIV positivas e com sífilis no Estado
do Amazonas.
3.3 População de estudo
Para o levantamento de dados epidemiológicos de transmissão vertical do
HIV e sífilis, foram realizadas análises dos dados de notificação no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Amazonas com autorização da
Coordenação de DST/AIDS do Amazonas e do Sistema de Informações de
Mortalidade (SIM) da Secretaria de Vigilância Epidemiológica do Amazonas.
Foram estudados casos de transmissão vertical do HIV no Município de
Manaus e sífilis no Estado do Amazonas notificados no período entre 2007 e
2009, e de crianças com AIDS no período de 1991 a 2009.
3.4 Critérios de Inclusão
Dados epidemiológicos de transmissão vertical do HIV e sífilis notificados no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) Amazonas e do
Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) da Secretaria de Vigilância
Epidemiológica do Amazonas, com autorização da Coordenação de DST/AIDS da
FMTAM, Amazonas.
18
Este estudo foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Estado do Amazonas/FMTAM, aprovação nº 1993.
3.5 Critérios de Exclusão
Dados de notificação com variáveis apresentando mais de 20% de dados
incompletos e que não se tenha obtido as informações através dos registros das
Maternidades.
3.6 Procedimentos
A análise estatística foi realizada utilizando-se o Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) versão 16.0 para Windows. Foi realizada uma análise
descritiva, incluindo distribuição de frequência para variáveis qualitativas e cálculo
de média e desvio-padrão para variáveis quantitativas.
4.7 Análise dos dados
A prevalência de sífilis, de sífilis congênita e da transmissão vertical do HIV
foi estimada pela freqüência do diagnóstico em questão, sendo calculado o
correspondente intervalo de confiança de 95%. As possíveis associações entre a
variável de desfecho e comportamentos de risco ou variáveis demográficas e
clínicas foram testadas por meio de testes de qui-quadrado. Odds Ratio e
intervalos de confiança foram calculados para estimar o grau de associação entre
a infecção e os potenciais fatores de risco. Análise multivariada de regressão
logística foi utilizada para estimar o efeito de ter o resultado positivo para o
desfecho ao mesmo tempo em que se controla o efeito das demais variáveis
preditoras.
19
4. RESULTADOS
Os resultados estão apresentados na forma de artigos originais.
20
Artigo 1
ARTICLE (on line) 1075-55918
Mother-to-child transmission of HIV infection in Manaus, Sate of Amazonas, Brazil
Transmissão materno-infantil da infecção pelo HIV em Manaus, Estado do
Amazonas, Brasil
Running title: Oliveira CM et al - Mother-to-child HIV transmission in Manaus
Claudia Marques de Oliveira Soeiro1, Angélica Espinosa Miranda1,2, Valeria Saraceni3, Noaldo Oliveira de Lucena1, Sinésio Talhari1 and Luiz Carlos de Lima
Ferreira1
ABSTRACT Introduction: Reduction in the vertical transmission of HIV is possible when prophylactic measures are implemented.. Our objective was to determine demographic characteristics of HIV-infected pregnant women and the rate of mother-to-child transmission of HIV in Manaus, Amazonas, Brazil. Methods: A descriptive study was conducted using notification and investigating data from the Notifiable Diseases Data System (SINAN) in the Brazilian State of Amazonas were used to analyze data from Manaus and medical charts in the municipal maternity hospitals related to HIV-positive pregnant women, between 2007 and 2009. Results: During the study period, notification was received of 509 HIV-positive pregnant women. The vertical transmission was 9.9% (95%CI: 7.2 - 12.6%). The mean age of women was 27 years (SD: 5.7) and the majority (54.8%) had not completed elementary school (eighth grade). Diagnosis of HIV seropositivity was made prior to pregnancy in 115 (22.6%) women, during prenatal care in 302(59.3%), during delivery in 70(13.8%) and following delivery in 22(4.3%). Four hundred and four of these women (79.4%) had had prenatal care, with (79.4%) of patients receiving antiretroviral during pregnancy and 61.9% of the newborn infants receiving prophylaxis. In the final multivariate logistic regression model, living in urban area [OR=0.7 (95%CI: 0.35-0.89)] and having had prenatal care [OR=0.1 (95%CI: 0.04-0.24)] remained as protective factors against vertical HIV transmission in this population. Conclusions: The relevance of adequate compliance with the measures already established as being effective in guaranteeing a reduction in HIV transmission within the maternal and infant population should be emphasized. Keywords: Vertical transmission. HIV. AIDS. Pregnancy. Prophylaxis. _____________________ 1. Fundação Amazonas de Medicina Tropical, Universidade Estadual do Amazonas, Manaus, AM. 2. Unidade de Doenças Infecciosas, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES. 3. Vigilância Epidemiológica, Secretaria Municipal de Saúde do
21
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ. Address to: Drª Claudia Marques de Oliveira Soeiro. Av. Constantino Nery 2.789/802, Chapada, CEP 69 040-000 Manaus, AM, Brasil. Phone: 55 92 2127-3455 e-mail: [email protected] RESUMO Introdução: A redução da transmissão vertical do HIV é possível quando medidas profiláticas são implementadas. Nosso objetivo foi determinar as características demográficas de gestantes soropositivas e a taxa de transmissão vertical do HIV em Manaus, Amazonas, Brasil. Métodos: Estudo descritivo foi realizado usando dados de notificação e investigação do Sistema de Informações de Agravos de Notificações (SINAN) do Estado do Amazonas e pesquisa de informações em prontuários das gestantes nas Maternidades do Município de Manaus, entre 2007 e 2009. Resultados: No período do estudo, foram notificadas 509 gestantes HIV positivas. A taxa de transmissão vertical foi de 9,9% (95%CI: 7.2 - 12.6%). A idade media das pacientes era de 27 anos (SD: 5,7) e a maioria (54,8%) não completou o ensino fundamental. O diagnóstico da infecção pelo HIV foi realizado antes da gravidez em 115 (22,6%) pacientes, durante o pré-natal em 302 (59,3%), no momento do parto em 70 (13,8%) e no puerpério em 22 (4,3%). Quatrocentos e quatro (79,4%) gestantes tiveram acompanhamento pré-natal, com (79,4%) das pacientes recebendo drogas antirretrovirais na gestação e 61,9% dos recém-nascidos recebeu profilaxia antirretroviral. No modelo final de regressão logística multivariada, residir em área urbana [OR=0,7 (95%CI: 0,35-0,89)] e ter realizado pré-natal [OR=0,1 (95%CI: 0,04-0,24)] demonstraram ser fatores protetores da transmissão vertical nesta população. Conclusões: A relevância de acompanhamento adequado e instituição de medidas já estabelecidas como efetivas em garantir a redução da transmissão vertical do HIV em gestantes e seus recém-nascidos deve ser enfatizada. Palavras-chaves: Transmissão vertical. HIV. AIDS. Gravidez. Profilaxia.
22
INTRODUCTION The majority of HIV-positive women are young and of reproductive age1. The
increase in the heterosexual form of transmission was an important factor in
increasing the incidence of AIDS cases in women and, consequently, in increasing
the number of AIDS cases in children as a result of vertical HIV transmission2.
A considerable percentage of the cases of HIV infection in the female population are
diagnosed during pregnancy, reflecting the appropriateness of prenatal healthcare
policies requiring serological screening for HIV3. The estimated prevalence of HIV
infection in pregnant women in Brazil is 0.4%4. Between 2000 and 2009, notification
was received for a total of 47,705 HIV-positive pregnant women, with 2,095 of these
cases situated in the north of the country3. Reducing vertical HIV transmission
becomes viable when seropositive pregnant women are identified and treated
prophylactically with antiretroviral drugs during pregnancy and delivery and the
newborn infant is also treated at birth5. Important prerequisites for the implementation
of these measures include access to and the factual use of healthcare services
during pregnancy, delivery and in the postpartum, which must include adequately
trained healthcare professionals, pre and post-screening counselling, available and
reliable free-of-charge HIV-testing and a well-equipped and adequate laboratory in
which to monitor HIV-related blood parameters6.
The Paediatric AIDS Clinical Trial Group protocol 076 (ACTG 076) has been
recommended by the Brazilian Ministry of Health since 1996, and antiretroviral
therapy has been made available in antenatal services and maternity clinics. Brazil
adopts the policy of voluntary HIV counseling and testing for all pregnant women3.
Notification of HIV-positive pregnant women cases and infants exposed to the risk of
HIV transmission is compulsory (Decree #933 of September 4, 2000). In addition to
the epidemiological aspects, the objective of implementing this measure concerns
the important operational nature of evaluating the interventions7. Cases of vertical
transmission represent 95.1% of AIDS cases in individuals under 14 years of age in
Brazil. Between 1996 and June 2009, 10,739 cases of AIDS were identified in
children under five years of age in the country, representing 2% of all cases3.
23
Of the various forms of HIV transmission, mother-to-child transmission is the form
that has the greatest impact on control of the infection. The Ministry of Health has
prioritized a program to control vertical HIV-1 transmission in an attempt to reduce
transmission rates to the levels found in the United States and Europe. In fact, the
vertical transmission of HIV could be considered to be the macroeconomic result of
the equation between the frequency of risk factors and the investments made to
avoid it8.
To increase the access of pregnant women to diagnostic tests of HIV-infection,
different initiatives have to be implemented to progressively decentralize HIV-testing
and the availability of CD4 cell counts and viral load tests9. Data on the number of
infected pregnant women in the country as a whole remain sparse and monitoring of
the stages of prophylaxis to reduce vertical HIV transmission is deficient. Studies
published in Brazil report a prevalence rate of vertical HIV transmission that ranges
from 2.5% to 8.6% (Table 1)10-20.
The objective of the present study was to determine sociodemographic
characteristics of HIV-infected pregnant women and the rate of mother-to-child
transmission of HIV in Manaus, Amazonas, Brazil.
METHODS This study was submitted to and approved by the Internal Review Board of the
Amazonas Tropical Medicine Foundation (FMTAM). Written consent was given by
the patients for their information to be stored in the hospital database and used for
research.
A cross-sectional descriptive study based on data from notification records and
patient charts (complementing data) for the period ranging from 2007 to 2009 was
conducted with HIV-positive pregnant women living in Manaus. The data were
provided by the Amazonas State Coordination for Sexually Transmitted
Diseases/AIDS.
24
To collect epidemiological data on vertical HIV transmission, an analysis was made
of the data contained in the Notifiable Diseases Database (SINAN) of the state of
Amazonas and a search was made in the municipal maternity hospitals.
The following data was extracted from the database of HIV-positive pregnant women:
age, race, education level, time at which HIV was diagnosed, whether the patient had
had prenatal care, type of delivery, prophylaxis with antiretrovirals during pregnancy
and delivery, prophylaxis for the newborn infant, length of time and starting date of
antiretroviral use by the newborn infant and diagnosis of HIV infection in the child.
Notification data that were incomplete were updated with information from the
patient’s medical charts or from the birth registries of the municipal maternity
hospitals.
Statistical analysis was performed using a database in Excel spreadsheet format
(Microsoft® Office, Excel 2003) and the Minitab software program, version 14. First,
a descriptive analysis was performed that included the frequency distribution of
qualitative variables and measures of central tendency for quantitative variables. The
frequency of the diagnosis in question was estimated, together with the respective
95% confidence intervals.
Bivariate analysis was then performed to check for the presence of association
between the variables. Chi-square (χ2) tests were used for proportion differences and
Student’s-t tests and variance analysis were used for testing differences between
mean values. In order to estimate associations with vertical HIV transmission, the
odds ratio was used as a measure of association, estimated with a 95% confidence
interval. Multivariate analysis was performed to estimate joint effects of independent
variables, through the use of logistic regression models.
RESULTS Notification of HIV infection was received for 509 pregnant women in Manaus
between 2007 and 2009. In 2007, 152 cases were notified, with an incidence rate of
4.1 cases per 1,000 pregnant women. In 2008, there were 186 notified cases (4.9
cases per 1,000 pregnant women) and in 2009, 171 cases (4.5 cases per 1,000
25
pregnant women). The mean age of the women was 27 years (SD: ± 5.7 years;
range: 13-45 years). The majority (478 women; 94%) lived in urban areas, while 21
(4%) lived in rural areas and only 3 women resided in suburban areas.
The vertical transmission rate in this period was 9.9% (95%CI: 7.2-12.6%).
Calculation of the vertical transmission rate was based on 48 cases of HIV-positive
infants in the 487 pregnant women delivered and the remaining 22 cases, the
pregnancy resulted in miscarriage.
The demographic data of the pregnant women in this study are described in Table 2.
The majority of women were in the 20-29 year age-group (60.6%; n = 308). Most of
the women (54.8%) had not completed elementary school (eighth grade), while 128
had completed high school and only 13 women had graduated from university. In 115
(22.6%) women, the diagnosis of HIV infection was made prior to pregnancy, while in
302 (59.3%) diagnosis was made during prenatal care, in 70 (13.8%) cases during
delivery and in 22 (4.3%) cases following delivery. Of the 509 women, 404 (79.4%)
had attended prenatal care.
A total of 298 (58.6%) women initiated prophylactic HIV treatment during pregnancy.
In 198 (38.9%) cases, delivery was vaginal, while in 228 (44.8%) an elective
Cesarean section was performed and in 61 (12%) cases, the women were submitted
to an emergency Cesarean section. Of the liveborn infants, 317 (62.3%) initiated
treatment with antiretrovirals in the first 24h after birth and 32 (6.3%) after the first
24h, while 138 (27.1%) were not submitted to prophylactic antiretroviral treatment
(Table 3).
When the HIV-positive infants were compared with the HIV-negative babies in the
bivariate analysis, residing in a rural area (8.3% versus 3.7; p = 0.002) was found to
be a risk factor for vertical transmission, whereas having a diagnosis of HIV infection
prior to or during pregnancy (41.7% versus 61.2%; p = 0.001), prophylactic
antiretroviral therapy for the infant (31.3% versus 54.7%; p=0.001) and delivery by
elective Cesarean section (27.1% versus 46.9%; p=0.010) constituted protective
factors.
26
In the final multivariate logistic regression model, living in an urban area [OR=0.7
(95%CI: 0.35-0.89)] and having had prenatal care [OR=0.1 (95%CI: 0.04-0.24)]
remained as protective factors against vertical HIV transmission in this population
(Table 4). DISCUSSION The rate of vertical HIV transmission in Manaus between 2007 and 2009 was 9.4%.
In a multicenter study conducted in Brazil, Menezes Succi reported a rate of vertical
transmission of 7.1% (95%CI: 5.8% - 8.6%) in 2001 for Brazil as a whole, ranging
from 4.9% in the midwest to 17.6% in the north19. The prevalence in the present
study, although still high, was lower than the value calculated for the northern region
in the multicenter study19. This may be explained by the fact that Manaus is not
representative of the entire region, since it is the largest city in terms of urban area
and probably has better healthcare facilities compared to the other municipalities in
the region. Furthermore, the health conditions in the region improved after the
previously conducted 2001 study.
The rate of vertical transmission in Manaus identified in the present study is in
agreement with that found in other studies carried out in Brazil, which range from
2.5% to 8.6%10-20. These rates found in Brazil are higher than those reported in
studies published in Europe, where prophylactic measures are implemented early in
pregnancy, resulting in mother-to-child transmission rates of around 1%21-25.
The mean age of the HIV-positive pregnant women in the present study was 27
years. In Brazil, 55% of notified cases of pregnant women with AIDS fall within the
20-29 year age group3. The majority of seropositive pregnant women in Manaus
(54.8%) had at most some elementary education. Approximately 50% of the HIV-
positive women in Brazil have between one and seven years of schooling3. The poor
education level of these women hampers their access to information on HIV, placing
the woman and her family at an even greater risk of HIV transmission18.
Delayed diagnosis of HIV infection may have been the reason in the present study
for the fact that less than seventy percent of the seropositive women used
27
antiretrovirals during pregnancy to prevent vertical transmission. The fact that 79.4%
of the patients stated that they had undergone prenatal care is relevant. The Sentinel
Childbirth Study conducted in 2004 reported that only 62.5% of the women giving
birth had undergone HIV testing during pregnancy and were aware of the result of
their test prior to being admitted to hospital for delivery4. Other studies conducted in
Brazil have also reported the difficulty of access to prenatal care and problems in
blood sampling and in receiving the results of HIV screening tests during pregnancy
and delivery14,26,27. These data show that prophylactic actions related to vertical HIV
transmission remain deficient with respect to prevention and care. This situation is
aggravated when it is taken into consideration that the act of providing a blood
sample for testing does not guarantee that the woman will receive the results of her
test, which would permit awareness of her HIV serological status and consequently
enable preventive measures to be implemented.
The situation also differs from country to country. In 2008, 45% of HIV-positive
pregnant women in Sub-Saharan Africa were receiving antiretrovirals1. In Botswana,
37% had begun highly active antiretroviral therapy (HAART) during pregnancy, while
42% were using only zidovudine prophylactically and 21% received no medication at
all during pregnancy28. In Asia, only 25% of pregnant women had access to
antiretrovirals1. In Western Europe and in the United States, vertical transmission is
considered to be under control29.
In the present study, 54.6% of the women received zidovudine in the maternity
hospital, while 30.5% were not treated prophylactically at the time of delivery in
Manaus and the remaining women miscarried prior to initiating prophylaxis. In a
study carried out in the Brazilian state of Maranhão, 78.5% of seropositive pregnant
women failed to receive adequate prophylaxis to prevent vertical transmission and
55% of the babies were delivered vaginally30. This high rate of vaginal delivery, which
was also found in the present study, has been reported by other authors31,32. Of the
deliveries carried out in HIV-positive pregnant women in Manaus during the study
period, 38.9% were vaginal, whereas 56.8% of the women were submitted to
Cesarean section. Nevertheless, Cesarean sections were elective in only 44.8% of
these patients, while in the remaining 12%, they occurred as the result of an obstetric
emergency in which labor had already begun and amniotic membrane rupture may
28
already have occurred, a situation that may incur a risk of transmission at the
moment of delivery.
In Manaus, 62.3% of the infants were treated with antiretrovirals within 24h of birth,
while almost 30% were not submitted to prophylaxis. The data found in the present
study are disquieting and reveal a severe shortcoming in maternal and child
healthcare, particularly with respect to the prevention of vertical HIV transmission
during pregnancy. In other states in Brazil, antiretroviral use was much higher15,18.
The low use of antiretrovirals as prophylaxis during pregnancy in Manaus is probably
the result of the delayed diagnosis of HIV infection in pregnant women. These
findings raise other questions such as: Was there a delay in initiating prenatal care?
When the tests were performed, were the results provided in time? Was prenatal
care being provided by a multidisciplinary team in a complete and satisfactory
manner as appropriate for the care of an HIV-positive pregnant woman?
The present study is unable to provide answers to these questions in view of the
limited data available in the databases, patient charts and registries of the maternity
hospitals; however, it is important to highlight the role of prenatal care in adopting
strategies for reducing vertical HIV transmission.
Although antiretroviral therapy is offered universally in Brazil, the proportion of HIV-
positive pregnant women who do not have access to the prophylactic measures
recommended by the National Department of Sexually Transmitted Diseases/AIDS
and Viral Hepatitis, and who ultimately fail to be HIV-tested, remains high, either as a
function of the women’s social condition or due to inadequacies in the healthcare
system. Late detection of HIV infection during prenatal care represents an
opportunity to intervene in the case of the HIV-infected patient that is lost, thus
limiting the possibilities of reducing the number of pediatric cases caused by vertical
transmission4.
Adequate prenatal care implemented early in pregnancy and accesses to HIV testing
are measures that are crucial to achieving a reduction in vertical transmission rates.
Based on the findings of the present study, the relevance of adequately complying
with measures that have proven effective in reducing HIV transmission in the
29
maternal and pediatric populations should be emphasized. These actions should be
carried out by a trained multidisciplinary team. The social and economical impact of
these measures on the country is potentially significant.
CONFLICT OF INTEREST
The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to
publish, or preparation of the manuscript. The authors declare that they have no
competing interests.
ACKNOWLEDGEMENTS
Authors thank the Coordenação Estadual de AIDS do Amazonas for the technical
support and donation of the AIDS databases and also to Public Maternity Hospitals of
Manaus for allowed us to review medical records.
REFERENCES
1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). The 2008 Report on the Global AIDS Epidemic. Geneva: UNAIDS; 2009.
2. Brito AM, Sousa JL, Luna CF, Dourado I. Trends in maternal-infant transmission of AIDS after antiretroviral therapy in Brazil. Rev Saude Publica 2006; 40:18-22.
3. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico AIDS. Ano VI nº 1. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
4. Souza-Júnior PRB, Szwarcwald CL, Barbosa Júnior A, Carvalho MF, Castilho EA. HIV infection during pregnancy: the Sentinel Surveillance Project, Brazil, 2002. Rev Saude Publica 2004; 38:764-772.
5. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173-1180.
6. Nishimoto TMI, Eluf Neto J, Rozman MA. Mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus (HIV-I): evaluation of control measures in the city of Santos. Rev Assoc Med Bras 2005; 51:54-60.
30
7. Cavalcante MS, Ramos Jr AN, Pontes LRSK. Linkage of health information systems: a strategy to optimize the surveillance of pregnant women infected by HIV. Epidemiol Serv Saúde 2005; 14:127-133.
8. Duarte G, Quintana SM, El Beitune P. Risk factors for vertical transmission of the human immunodeficiency virus type 1. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27:698-705.
9. Lemos LMD, Gurgel RQ, Dal Fabbro AL. Prevalence of infection within unified health care system maternities. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27:32-36.
10. Tess BH, Rodrigues LC, Newell ML, Dunn DT, Lago TD. Infant feeding and risk of mother-to-child transmission of HIV-1 in São Paulo State, Brazil. São Paulo Collaborative Study for Vertical Transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998; 19:189-194.
11. Nogueira SA, Abreu T, Oliveira R, Araújo L, Costa T, Andrade M, et al. Successful prevention of HIV transmission from mother to infant in Brazil using a multidisciplinary team approach. Braz J Infect Dis 2001; 5:78-86.
12. João EC, Cruz ML, Menezes JA, Matos HJ, Calvet GA, d'Ippolito MM, et al. Vertical transmission of HIV in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS 2003; 17:1853-1855.
13. Mussi-Pinhata MM, Kato CM, Duarte G, Paschoini MC, Bettiol H, Quintana SM. Factors associated with vertical HIV transmission during two different time periods: the impact of zidovudine use on clinical practice at a Brazilian reference center. Int J STD AIDS 2003; 14:818-825.
14. Fernandes RC, Araújo LC, Medina-Acosta E. Prevention of vertical HIV transmission in Campos dos Goytacazes, Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Publica 2005; 21:1153-1159.
15. Miranda AE, Soares RA, Prado BC, Monteiro RB, Figueiredo NC. Mother to child transmission of HIV in Vitória, Brazil: factors associated with lack of HIV prevention. AIDS Care 2005; 17:721-728.
16. Kakehasi FM, Pinto JA, Romanelli RM, Carneiro M, Cardoso CS, Tavares MDT, et al. Determinants and trends in perinatal human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission in the metropolitan area of Belo Horizonte, Brazil: 1998 - 2005. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008; 103:351-357.
17. Dal Fabbro MM, Cunha RV, Paniago AM, Lindenberg Ade S, Freitas GM, Nogueira SA. Prospective study on the prevention of vertical transmission of HIV in Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brazil, from 1996 to 2001. Braz J Infect Dis 2005; 9:20-27.
31
18. Torres SR, Luz AMH. HIV + pregnant woman and exposed children: epidemiological study on compulsory notification. Rev Gauch Enferm 2007; 28:505-511.
19. Menezes Succi RC. Mother-to-child transmission of HIV in Brazil during the years 2000 and 2001: results of a multi-centric study. Cad Saude Publica 2007; 23 (suppl 3); 3:379-389.
20. Tornatore M, Gonçalves CV, Mendoza-Sassi RA, Silveira JM, D'ávila NE, Maas CG, al. HIV-1 vertical transmission in Rio Grande, Southern Brazil. Int J STD AIDS 2010; 21:351-355.
21. Fernández-Ibieta M, Ramos Amador JT, Guillén Martín S, González-Tomé MI, Navarro Gómez M, Gonzalez-Nicolas I, et al. Why are HIV-infected infants still being born in Spain? An Pediatr (Barc) 2007; 67:109-115.
22. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22:973-981.
23. Goetghebuer T, Haelterman E, Marvillet I, Barlow P, Hainaut M, Salameh A, et al. Vertical transmission of HIV in Belgium: a 1986–2002 retrospective analysis. Eur J Pediatr 2009; 168:79-85.
24. European Collaborative Study, Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med 2010; 11:368-378.
25. Pádua E, Almeida C, Nunes B, Cortes Martins H, Castela J, Neves C, et al. Assessment of mother-to-child HIV-1 and HIV-2 transmission: an AIDS reference laboratory collaborative study. HIV Med 2009; 10:182-190.
26. Maturana AP, Rizzo CV, Vasquez DF, Cavalheiro N, Holzer S, Morais, VS. Evaluation of delivery assistance in HIV infected pregnant women. Arq Med ABC 2007; 32:11-16.
27. Morimura MCR, Mendes MDC, Souza AI, Alencar LCA. HIV testing prevalence during antenatal care in women admitted for delivery at the Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira, IMIP. Rev Bras Saude Mater Infant 2006; 6:S69-S76.
28. Chen JY, Ogwu AC, Svab P, Lockman S, Moffat HJ, Gaolathe T, et al. Antiretroviral Treatment Initiation Among HIV-Infected Pregnant Women with Low CD4(+) Cell Counts in Gaborone, Botswana. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 54:102-106.
32
29. Newell ML, Huang S, Fiore S, Thorne C, Mandelbrot L, Sullivan JL, et al. Characteristics and management of HIV-1-infected pregnant women enrolled in a randomised trial: differences between Europe and the USA. BMC Infect Dis 2007; 7:60.
30. Maluf e Silva MJ, Mendes WS, Gama MEA, Chein MBC, Veras DS. Clinical and laboratory profile of children living with vertically transmitted HIV/AIDS in a city in northeastern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2010; 43:32-35.
31. Yoshimoto CE, Diniz EMA, Vaz FAC. Clinical and laboratory evolution of children born to HIV positive mothers. Rev Assoc Med Bras 2005; 51:100-105.
32. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-545.
33
TABLE 1 - Studies on mother-child HIV transmission conducted in Brazil and published in the literature.
Author Year Location (city, state)
Number % (95%CI)
Tess et al 1998 São Paulo, SP 434 16.0 (13.0-
20.0)
Nogueira et al 2001 Rio de Janeiro, RJ 145 2.8 (0.1-5.4)
João et al 2003 Rio de Janeiro, RJ 297 3.6 (1.5-5.7)
Mussi-Pinhata et
al
2003 Ribeirão Preto, SP 239 8.6 (5.0-13.0)
Fernandes et al 2005 Campos, RJ 44 6.8 (1.4-18.7)
Miranda et al 2005 Vitória, ES 208 3.1 (0.8-5.5)
Kakehasi 2005 Belo Horizonte, MG 900 6.2 (4.8-8.1)
Dal Fabbro et al 2005 Campo Grande, MS 76 2.5 (-1.0-6.0)
Torres et al 2007 Porto Alegre, RS 389 2.8 (1.2-4.4)
Succi Menezes 2007 Brazil 2,924 8.6 (7.2-10.2)*
7.1 (5.8-8.6)**
Tornatore et al 2010 Rio Grande, RS 144 4.9 (1.4-8.4)
HIV: human immunodeficiency virus, % (95%CI): 95% confidence interval, SP: São Paulo, RJ: Rio de Janeiro, ES: Espírito Santo, MG: Minas Gerais, MS: Mato Grosso do Sul, RS: Rio Grande do Sul. *related to year 2000. **year 2001
34
TABLE 2 - Characteristics of the HIV-positive pregnant women notified between 2007 and 2009.
HIV: human immunodeficiency virus, N: number, %: percentage, 95%CI: 95% confidence interval of frequency in the population.
Variables N % 95%CI*
Year of notification 2007
2008
2009
152 29.9
186 36.6
171 33.5
25.9-33.8
39.7-39.7
38.5-38.5
Age-group 13-19 years
20-29 years
30-39 years
> 40 years
34 6.5
308 60.6
154 30.3
13 2.6
5.4-11.9
53.6-62.1
26.1-34.0
1.9-5.1
Education level illiterate
elementary school
high school
university
data missing
2 0.4
279 54.8
128 25.1
13 2.6
87 17.1
0.1-1.4
40.4-55.9
21.9-28.9
1.2-6.7
13.7-19.8
Prenatal care yes
no
miscarriage
404 79.4
83 16.3
22 4.3
76.3-83.4
12.8-19.3
2.6-6.4
Diagnosis of HIV prior to pregnancy
during prenatal care
during delivery
following delivery
115 22.6
302 59.3
70 13.8
22 4.3
19.2-26.6
54.9-63.7
10.8-17.0
2.8-6.6
35
TABLE 3 - Vertical HIV transmission prophylaxis in pregnant women notified between 2007 and 2009.
Variable N % 95%CI**
Use of antiretroviral during pregnancy yes
no
data missing
not applicable*
298 58.6
135 26.5
54 10.6
22 4.3
49.1-68.2
19.7-31.1
4.0-12.2
2.5-6.1
Type of delivery vaginal
elective cesarean
emergency cesarean
not applicable*
198 38.9
228 44.8
61 12.0
22 4.3
23.6-48.0
38.1-59.2
7.1-19.5
2.5-6.1
Use of antiretroviral during delivery yes
no
data missing
not applicable*
278 54.6
155 30.5
54 10.6
22 4.3
45.8-64.5
26.8-44.5
6.2-13.6
2.5-6.1
Outcome of pregnancy live born infant
stillborn infant
miscarriage
481 94.5
6 1.2
22 4.3
87.4-99.8
0.5-3.4
2.5-6.1
Initiation of antiretroviral therapy in the newborn
in the first 24h more than 24h after delivery
not applicable*
not used
317 62.3
32 6.3
22 4.3
138 27.1
52.7-72.4
3.5-7.9
2.5-6.1
17.9-43.1
HIV-positive newborn infant yes
no
48 9.9
439 90.1
7.2-12.6
87.4-92.7
HIV: human immunodeficiency virus, N: number, %: percentage, 95%CI: 95% confidence interval of frequency in the population *not applicable: patients excluded due to miscarriage, **95%C: 95% confidence interval of frequency in the population.
36
TABLE 4 - Multivariate analysis of factors associated with HIV vertical transmission among pregnant women notified in Manaus between 2007 and 2009.
Factors Adjusted Odds ratio 95% CI P value
Living in an urban area (yes versus no) 0.71 0.35-0.89 0.018
Atending prenatal care (yes versus no) 0.13 0.04-0,24 0.009
HIV diagnostic during pregnancy or delivery versus HIV diagnostic before pregnancy
1.48 0.79-2.73 0.215
HIV prophylaxis during pregnancy (yes versus no) 0.81 0.63-1.10 0.119
HIV prophylaxis during delivery (yes versus no) 0.75 0.36-1.54 0.434
HIV prophylaxis in the first 6h after delivery (yes
versus no)
0.50 0.11-2.24 0.366
Delivery (vaginal versus cesarean section) 1.22 0.76-1.97 0.415
Pregnancy outcome (stillborn/miscarriage versus
alive)
1.48 0.87-2.51 0.149
HIV: human immunodeficiency virus, 95%CI: 95% confidence interval
37
Artigo 2
ASPECTOS CLÍNICOS DOS CASOS DE AIDS EM CRIANCAS NOTIFICADOS NO AMAZONAS, 1991-2009
CLINICAL ASPECTS OF AIDS CASES NOTIFIED AMONG CHILDREN IN AMAZONAS, 1991-2009
Titulo abreviado: AIDS em crianças no Amazonas
Short title: AIDS in children in Amazonas
Autores
Claudia Marques de Oliveira Soeiro1, Angélica Espinosa Miranda1,2, Valeria
Saraceni3, Sinésio Talhari1, Luiz Carlos de Lima Ferreira1
1 Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Universidade Estadual do
Amazonas
2 Núcleo de Doenças Infecciosas, Universidade Federal do Espírito Santo
3 Superintendência de Vigilância em Saúde, Secretaria Municipal de Saúde e
Defesa Civil do Rio de Janeiro
Palavras chaves: AIDS, crianças, aspectos clínicos, notificação
38
Carta ao Editor
O curso clínico da AIDS é mais rápido na criança em relação ao adulto
devido à imaturidade imunológica.1 O diagnóstico em crianças é um desafio,
já que as apresentações clínicas são semelhantes às outras doenças
comuns da infância.2 O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV, tanto nas
crianças identificadas como expostas, como naquelas que apresentam
sintomas constitucionais inespecíficos demandando atenção médica
recorrente, irá determinar o prognóstico dessas crianças.3
Realizamos um estudo descritivo a partir dos dados de crianças com
AIDS no Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação
(SINAN) do Amazonas, no período de 1991 a 2009. A análise estatística foi
realizada com o software MINITAB 14. O estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas/FMTAM.
Cento e trinta e oito crianças com AIDS foram notificadas neste
período, sendo 58% do sexo masculino, com mediana de idade de 3 anos.
Apenas em 23 casos (17%) a evidência laboratorial do HIV ocorreu antes
dos 18 meses de vida. Os outros casos foram diagnosticados tardiamente,
pelo quadro clínico compatível, contrariando as recomendações para
identificação de HIV na gestação para evitar o caso de AIDS pediátrica.4
Em relação ao número de casos de AIDS pediátrica informados ao
SINAN-AM, de 1991 a 2002 foram notificados menos de 10 casos por ano,
com um súbito aumento para 30 casos em 2003, redução para uma média
de 8 por ano de 2004 a 2007, para novamente subir para 32 em 2008. No
ano de 2009 foram notificadas apenas 6 crianças, mostrando uma
instabilidade local no quadro de prevenção da transmissão materno-infantil
do HIV.
Na Tabela 1 observa-se que, dentre os critérios clínicos de gravidade
leve para diagnóstico de AIDS em crianças, os mais freqüentes foram a
presença de linfoadenopatia >=0,5 cm em mais de 2 sítios em 55% dos
39
casos e a dermatite persistente em 46%. Outros estudos realizados no Brasil
obtiveram resultados semelhantes.5, 6, 7
Entre os critérios clínicos de gravidade moderada/grave, diarréia
recorrente ou crônica ocorreu em 44%, seguida por infecções bacterianas de
repetição em 43% e anemia em 41% dos casos. Estas são as manifestações
mais comuns de AIDS e foram as principais doenças definidoras neste
estudo. As manifestações pulmonares foram causa comum de internação
em outros estudos. 8, 9
A avaliação de crianças expostas ao HIV deve ser realizada garantindo
rigorosa investigação clinica e laboratorial, visando o diagnóstico precoce e
tratamento adequado de eventuais doenças, diminuindo assim a morbidade
relacionada.
Cabe aos pediatras valorizarem os sintomas clínicos, quase sempre
pouco específicos, da infecção pelo HIV, para realizar o diagnóstico precoce
de crianças infectadas, não subestimando sinais e sintomas tão comuns.
Crianças que retornam frequentemente aos serviços de saúde com febre,
diarréia e infecções de repetição, além de linfoadenopatia inespecífica e
aumento da parótida, devem ter sua história clínica, familiar e epidemiológica
cuidadosamente colhidas, para que não se perca a chance do diagnóstico
do HIV, uma vez que já se perdeu a chance da prevenção da transmissão
através do diagnóstico da gestante.
References
1. Bagenda D, Nassali A, Kalyesubula I, Sherman B, Drotar D, Boivin MJ, et al. Health, neurologic, and cognitive status of HIV-infected, long-surviving and antiretroviral-naive Ugandan children. Pediatrics 2006;117:729-40.
2. Machado ARL, Silva CLO, Dutra CE, Galvão NAM. AIDS na infância: orientação básica no atendimento. Jornal de Pediatria 1994 1:(70). 5-9.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV, Brasília; Brasil. Ministério da Saúde; 2009. 211 p. tab. (Manuais, 85).
40
4. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes 2010. Versão preliminar publicada em Portaria SVS/MS Nº 151, de 14 De Outubro de 2009 DOU 16.10.2009 Ministério da Saúde, Brasília, 2010.
5. Pinheiro Neto CD, Weber, Araújo-Filho BC, Miziara ID. Rinossinusites em crianças infectadas pelo HIV sob terapia anti-retroviral. Rev Bras Otorrinolaringol 2009;75(1):70-5.
6. Carvalho VO, Luzilma LP, Martins TF, Giraldi S, Taniguchi K, Bertogna J. Alterações dermatológicas em crianças com Aids e sua relação com categorias clínico-imunológicas e carga viral. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 2003;78(6):679-69.
7. Silva EB, Grotto HZW, Vilela MMS. Aspectos clínicos e o hemograma em crianças expostas ao HIV-1: comparação entre pacientes infectados e soro-reversores. Jornal de Pediatria. 2001; 6 (77):503-511.
8. Yparraguirre ITR, Sant’anna CC, Lopes VGS, Madi K. Acometimento Pulmonar em crianças com a Síndrome da Imunodeficiência Humana (Aids): Estudo Clínico e de Necrópsia de 14 casos. Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 129-36.
9. Vieira MBC; Cardoso CAA; Carvalho AL; Fonseca EBM; Freire HBM. Perfil das crianças infectadas pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), internadas em hospital de referência em infectologia pediátrica de Belo Horizonte/MG, 2003. Revista Médica de Minas Gerais 2008; 18(2): 82-86.
41
Tabela 1: Distribuição de crianças notificadas com AIDS no Estado do Amazonas de acordo com critérios clínicos de caráter de gravidade leve e moderado/grave, 1991 a 2009.
Gravidade leve N %
Aumento crônico de parotid 9 6,5
Dermatite persistente 63 45,7
Esplenomegalia 16 11,6
Hepatomegalia 62 44,9
Gravidade moderado/grave
Anemia por mais de 30 dias 57 41,3
Candidose de esôfago 4 2,9
Candidose oral resistente ao tratamento 25 18,1
Diarréia recorrente ou crônica 60 43,5
Encefalopatia pelo HIV 3 2,2
Febre persistente > 1 mês 40 28,9
Herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrointestinal
9 6,5
Infecções bacterianas de repetição/múltiplas (pneumonia, abscessos em órgãos internos, infecções osteo-articulares)
59 42,8
Linfopenia por mais de 30 dias 3 2,2
Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse (único episodio)
4 2,9
Pneumonia por P. carini 9 6,5
Síndrome de emaciação (AIDS Wasting Syndrome) 7 5,1
Toxoplasmose cerebral em crianças com mais de 1 mês de idade
4 2,9
Tuberculose pulmonary 8 5,8
Fonte: SINAN – AM, Dados sujeitos à revisão.
42
Artigo 3
Congenital Syphilis: linkage of databases in Amazonas State, Brazil
Sífilis Congênita: relacionamento de bases de dados no estado do Amazonas, Brasil
Sífilis congênita no Amazonas
Autores: Claudia Marques de Oliveira Soeiro1, Angélica Espinosa Miranda1,2, Valeria
Saraceni3, Marcelo Cordeiro dos Santos1,4, Sinésio Talhari1, Luiz Carlos de
Lima Ferreira1
Instituto de Medicina Tropical do Amazonas1, Universidade Federal do Espírito
Santo2, Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro3, Fundação de
Vigilância em Saúde do Amazonas4
Correspondência: Claudia Marques de Oliveira Soeiro.
Av. Constantino Nery 2.789/802, Chapada, CEP 69 040-000 Manaus, AM,
Brasil.
Phone: 55 92 2127-3455
e-mail: [email protected]
43
RESUMO A sífilis não tratada durante a gestação resulta em considerável proporção de mortes fetais e neonatais precoces. Nosso objetivo foi descrever os casos notificados de sífilis em gestantes e sífilis congênita (SC) no Estado do Amazonas de 2007-2009. Foi realizado estudo com dados contidos nas fichas de notificação e investigação de crianças com SC e de sífilis em gestantes contidos no Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN). Os casos de perdas fetais e neonatais precoces relacionados à SC foram identificados na busca ativa no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Após a seleção dos casos foi conduzido relacionamento das bases de dados. Um total de 57% foram classificadas como casos de sífilis primária; 83% apresentavam VDRL positivo na notificação e 59% foram tratadas com uma única dose de Penicilina. Nos casos de SC, o diagnóstico da sífilis materna ocorreu no parto ou curetagem em 51,9% e no pré-natal em 29,6%. Apenas 17% das mulheres foram tratadas adequadamente. O tratamento do parceiro foi realizado em 25% dos casos. No relacionamento do SIM com o SINAN foram encontrados 10 casos onde o nome da mãe constava na Declaração de Óbito e na ficha de sífilis congênita. Todos os casos foram óbitos fetais (natimortos), e em nenhum desses casos havia menção a SC entre as causas que levaram ao óbito. Ações de vigilância epidemiológica são ferramentas importantes para a monitoração dos casos e da qualidade da assistência oferecida as gestantes e seus conceptos. O relacionamento de bases de dados pode ajudar a prover informações mais consistentes.
Palavras-chaves: Sífilis, gestação, sífilis congênita, bases dados, relacionamento
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ABSTRACT Syphilis cases that are not treated during pregnancy cause in many cases of fetal and newborns deaths. Our goal was to describe notified cases of syphilis in pregnancy and congenital syphilis (CS) in the State of Amazonas from 2007 to 2009. The study was performed using data present in the notification and investigation charts of children with CS and and syphilis in pregnant women from Brazilian National Health Information System (SINAN). Cases of miscarriage and early newborn deaths related to CS were identified by active search in the Brazilian National Mortality (SIM). After selecting cases, database linkage was performed. A total of 57% were classified as primary syphilis; 83% had positive VDRL and 59% were treated with only one doses of penicillin. In SC cases, diagnosis of syphilis in mother had happened in delivery or abortion procedure curettage in 51,9% and during antennal care in 29,6%. Only 17% of women were adequately treated das mulheres. Partner treatment was performed in 25% of cases. In the SIM and SINAN linkage were found 10 cases where mothers’ name were in the Death declaration and in the congenital syphilis data. All cases were newborns deaths and no cases mentioned CS as a cause of death. Surveillance is an important tool for monitoring cases and to improving care among pregnant women and their babies. Database linkage can help providing more consistent information.
Key-words: Syphilis, pregnancy, congenital syphilis, database, linkage.
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INTRODUÇÃO
A sífilis não tratada durante a gestação resulta em considerável proporção de mortes fetais e neonatais precoces.1 A Sífilis materna e a sífilis congênita (SC) representam ameaça persistente para as gestantes, recém-nascidos e crianças, principalmente com o aumento do número de casos notificados, onde considerando-se 3.059.402 parturientes ao ano no país, estima-se 48.950 casos de gestantes com sífilis anualmente.2 A SC pode ser prevenida com o diagnostico e tratamento adequados realizado durante o período gestacional.3
A SC é uma doença de notificação compulsória no Brasil desde 1986,
existindo definição de caso própria, revisada periodicamente, e uma ficha de notificação/investigação que deve ser preenchida para cada caso e inserida no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Sua utilização efetiva permitirá a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de SC na população; podendo fornecer subsídios para explicações causais, além indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação da realidade epidemiológica local.4
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo
Ministério da Saúde em 1975 para a obtenção regular de dados sobre mortalidade no País. Ele é uma das mais importantes fontes de informação para o planejamento e avaliação das ações de saúde.5 A sífilis congênita se insere no quadro de causa perinatal evitável, pois é possível fazer o diagnóstico e proceder ao tratamento efetivo na gestação.6
A integração das diversas bases de dados ocorre de forma descontínua e desarticulada entre os vários níveis governamentais. Isso ocorre em parte porque a produção e a utilização de informações em saúde no País também se processam em um complexo contexto de relações institucionais.7 O relacionamento de bases de dados é uma ferramenta muito importante para a integração das diversas bases de dados uma vez que ele realiza a busca de pares ou registros duplicados dentro de um mesmo arquivo ou entre arquivos.8
O relacionamento de registros de diferentes bases de dados tem sido amplamente utilizado na saúde pública nos últimos 50 anos, desde a publicação do trabalho de Newcombe e colaboradores.9 Ao longo das últimas décadas, o reconhecimento da importância de avaliar os resultados obtidos por meio dos métodos de relacionamento nominal de variáveis tem crescido.
O objetivo deste estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos
casos notificados de sífilis em gestantes e SC no Estado do Amazonas no período de 2007 a 2009, usando o relacionamento das bases de dados disponíveis, a fim de orientar a implementação das medidas de controle para a SC no Amazonas.
METODOLOGIA
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Trata-se estudo descritivo dos dados contidos nas fichas de notificação e investigação de crianças com SC e de sífilis em gestantes no SINAN (versão SINANNET) no período de 2007 a 2009 no estado do Amazonas. Casos de perdas fetais e neonatais precoces relacionados à SC (CID-10 de A50 a A52) foram identificados através de busca ativa no SIM, através de causas múltiplas de óbito.
Após a seleção dos casos notificados no período, foi realizado o relacionamento das bases de sífilis em gestantes e de SC e, posteriormente, da base do SINAN-SC com o SIM, utilizando a variável nome da gestante como “NOME DA MÃE” para identificação dos casos, através do programa Reclink (versão 3), com o suporte do Programa Stata (versão 9) para trabalhar os casos presentes nas 3 bases.
Durante a investigação dos casos foi verificado que no SINAN-SC o registro dos casos de aborto era precedido da palavra “ABORTO DE” antes do nome da mãe na ficha de notificação. Utilizou-se esta denominação para identificar os casos de aborto por SC no SINAN. A busca no SIM identificou um destes casos como natimorto e não aborto. Para o caso dos natimortos, buscou-se as palavras “NATIMORTO DE” ou “FETO MORTO DE” antes do nome da mãe nas bases de dados do SIM e do SINAN-SC, na variável nome do paciente.
Após o relacionamento das bases de dados, foi construída uma base
final, onde as variáveis relacionadas à gestante (ou mãe do caso de SC) analisadas foram ano de diagnóstico, idade, raça, escolaridade, realização de pré-natal, momento do diagnóstico de sífilis, classificação clinica da doença materna e tratamento da gestante e do parceiro. Em relação aos casos de SC, foram analisadas as variáveis sexo, idade no diagnóstico de SC, presença de sintomas ao diagnóstico de SC na criança, realização de exame radiológico de ossos longo e de líquor e classificação final do caso.
A análise descritiva foi realizada utilizando-se o software TABWIN para
o SINAN e para a análise estatística o software MINITAB 14, a partir de dados planilhados em MICROSOFT® OFFICE Excel 2003. Inicialmente foi realizada uma análise descritiva, incluindo distribuição de freqüência para variáveis qualitativas e medidas de tendência central para variáveis quantitativas.
Os dados foram cedidos pela Coordenação Estadual de DST/AIDS do Amazonas e pela Fundação de Vigilância em Saúde (FVS). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas/ FMTAM.
RESULTADOS Casos de sífilis em gestante
Em relação à notificação de sífilis em gestantes no SINAN, ocorreram 666 notificações no período, sendo 224 em 2007, com o coeficiente de incidência 3,8/1.000 gestantes; 244 (4,5/1.000 gestantes) em 2008 e 198 (4,0/1.000 gestantes) em 2009. Os dados demográficos e clínicos destas gestantes estão na Tabela 1. A maioria delas era de cor parda (75%), com
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menos de 30 anos (81%) e com escolaridade baixa (66%). Sessenta e quatro por cento das notificações foram de mulheres residentes em Manaus, a capital do estado. Quanto ao estadiamento da doença, 57% foram classificadas como casos de sífilis primária (57%), 83% apresentavam VDRL positivo na notificação e 59% delas foram tratadas com uma única dose de Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI. Casos de sífilis congênita
Um total de 486 casos de SC foi notificado no SINAN de 2007 a 2009 no estado do Amazonas, sendo 153 casos em 2007, com o coeficiente de incidência 2,1/1.000 nascidos vivos (NV); 193 (2,6/1.000 NV) em 2008 e 140 (2,0/1.000 NV) em 2009. Setenta e oito por cento das notificações foram de mães residentes na capital. Em 252 (51,9%) notificações de SC, o diagnóstico da sífilis materna ocorreu tardiamente no parto ou curetagem, e em 144 (29,6%) no pré-natal. Apenas 17% das mulheres foram tratadas adequadamente. O tratamento do parceiro foi realizado em menos de um quarto dos casos (Tabela 2).
Apenas 25 crianças foram informadas como sintomáticas na notificação,
56,6% apresentaram VDRL reagente no sangue periférico, 20,6% realizaram radiografia de ossos longos e 6% realizaram exame do líquor (Tabela 2). Relacionamento das bases de dados
Após o relacionamento entre as bases de dados de sífilis em gestantes e SC, foram encontradas 237 gestantes com resultantes casos de SC notificados em que houve uma relação temporal no período, sendo que 3 mulheres estavam representadas duas vezes, em anos distintos, sendo então considerados 2 casos de diagnóstico de sífilis na gestação, resultando em casos de SC em períodos distintos.
No relacionamento do SIM com o SINAN-SC foram encontrados 10 casos onde o nome da mãe constava na Declaração de Óbito e na ficha de sífilis congênita. Todos os casos foram óbitos fetais (natimortos), e em nenhum desses casos havia menção a sífilis congênita (A50 pelo código internacional de doenças – CID-10) entre as causas que levaram ao óbito. Dos 20 casos que constam como natimortos no SINAN-SC, apenas dois foram encontrados no SIM. Apesar do diagnóstico final de natimorto, a evolução de 15 casos foi para “VIVO”, 2 como natimortos, 1 como óbito por SC, 1 por óbito por outra causa e 1 como ignorado.
DISCUSSÃO
No presente estudo encontramos uma taxa de incidência de SC que variou de 2,0 a 2,6 casos por mil nascidos vivos. No Brasil, a SC permanece como um evento de alta magnitude e ainda apresenta indicadores desfavoráveis em termos do seu controle, gerando a necessidade de uma prioridade política para sua abordagem. Em 1986 a SC tornou-se de notificação compulsória no Brasil10 e, embora a notificação dos casos não se aproxime ainda do número real de casos, entre os anos de 1998 e 2009 foram notificados 55.124 casos de SC no Brasil.11
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No relacionamento das bases de dados foram encontradas 237 mulheres com sífilis na gestação cujos produtos da gestação também estavam notificados no SINAN-SC no mesmo período. Isto corresponde a 35,6% das mulheres notificadas. Entretanto, verificamos que a maioria dessas mulheres foi erroneamente classificada como sífilis primária e tratadas inadequadamente. A lesão primária (cancro duro) em mulheres, quase sempre apresenta localização interna (parede vaginal ou fundo de saco)12 o que gera dúvidas na notificação desses casos como como sífilis primária. As informações contidas nas bases de dados precisam ser mais consistentes e confiáveis para contribuir com as estratégias de prevenção e assistência. Na clínica, a maioria dos casos de sífilis é diagnosticado em fase latente, pela triagem sorológica com teste não treponêmico (VDRL).13 Além disso, a maioria das mulheres foram tratadas inadequadamente, não sendo possível avaliar o tratamento dos parceiros. Hildebrand (2010), em sua dissertação de mestrado, mostra que o tratamento inadequado das gestantes leva necessariamente ao tratamento inadequado do parceiro.14
Em relação à natimortalidade, dos 20 casos que constavam como
natimortos no SINAN-SC, apenas 2 foram encontrados no SIM. Apesar do diagnóstico final de natimorto, a evolução de 15 casos foi para “VIVO” na base de dados. Por termos encontrado informações de evolução tão discordantes, só a busca no Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) poderia dimensionar o real número de natimortos. Muitos óbitos fetais não são resgatados para sepultamento pelas famílias nas maternidades e podem não receber uma Declaração de Óbito. Entretanto, com a instituição dos Comitês de Investigação de Mortalidade Infantil e Fetal, todos esses casos deveriam ser investigados, e quando necessário, uma declaração de óbito epidemiológica ser feita.15
O relacionamento de registros realizado neste estudo em diferentes bases de dados contendo dados de SC foi uma ferramenta de muita utilidade para melhorar a qualidade de informação obtida nessas grandes bases de dados informatizadas. Em geral o relacionamento das bases é importante para monitorar a ocorrência de evento de interesse16,17,18,19 ou para ampliar a quantidade de informação a ser obtida por cada unidade de estudo a partir da combinação de bases qualitativamente distintas9,20
Outros dados chamam a atenção neste estudo. Um total de 67,3% dos casos de mulheres tinham relato de consultas de pré-natal, porém o maior percentual de diagnóstico de SC foi realizado no momento do parto ou curetagem (51,9%). Apenas em 29,6% dos casos o diagnóstico de sífilis foi realizado no decorrer do pré-natal. Entre os casos notificados no Brasil em 2005, 79,8% das mães realizaram pré-natal. Entretanto, na maioria das vezes as oportunidades do diagnóstico e tratamento adequado dessas mulheres foram perdidas durante a gestação. Destas, 53,8% tiveram o diagnóstico de sífilis durante a gravidez e apenas 13,2 % tiveram os seus parceiros tratados.21
Os resultados observados neste estudo suscitam que sejam levantados alguns questionamentos sobre a qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes e sobre a qualidade e a cobertura das notificações ao SINAN, tanto
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de SC como de sífilis em gestantes. O presente estudo não permite responder a estes questionamentos, dado o limite das informações constantes nos bases de dados secundárias que foram utilizadas.
A ação mais consistente para controle da SC está na garantia de
assistência pré-natal ampla e de qualidade, garantindo-se o diagnóstico precoce e tratamento da sífilis materna em tempo hábil22. Entretanto, considerando que as ações de vigilância e assistência à sífilis são conduzidas a partir das análises de bancos de dados distintos e, ainda, essas ações não são integradas entre si, nosso estudo indica que o relacionamento de bancos de dados pode revelar informações mais consistentes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Goldenberg RL,. Culhane JF, Johnson DC. Maternal Infection and Adverse Fetal and Neonatal Outcomes. Clin Perinatol. 2005; 32:523 – 559.
2. Ministério da Saúde. Dados epidemiológicos sífilis em gestantes. Boletim Epidemiológico Aids e DST. 2010; 1:34-36.
3. Schmid G. Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention. Bull World Health Organ. 2004; (82) 6:402-409.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan: normas e rotinas / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 2. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2007.
5. Manual de procedimento do sistema de informações sobre mortalidade : . Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 2001.
6. Saraceni V, Guimarães MHSF, Theme Filha MM, Leal MC. Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança. Cadernos de Saúde Pública 2005;21: 1244-1250.
7. Silveira DP, Artmann E. Acurácia em métodos de relacionamento probabilístico de bases de dados em saúde: revisão sistemáticaRev Saúde Pública 2009;43(5):875-82.
8. Camargo Jr KR, Coeli CM. RecLink: aplicativo para o relacionamento de base de dados, implementando o método probabilistic record linkage. Cad Saude Publica. 2000;16(2):439-47.
9. Newcombe HB, Kennedy JM, Axford SJ, James AP. Automatic linkage of vital records. Science. 1959;130:954-9.
10. Brasil. Portaria no 542 de 22 de Dezembro de 1986. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 24 de Dezembro de 1986, Seção 1, p. 19827.
11. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Sífilis congênita: diretrizes para o controle. Brasília: MS; 2010.
50
12. Sanchez PJ, Wendel GD. Syphilis in pregnancy. Clinics in Perinatology 1997;24:71-90.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. HIV/Aids, hepatites e outras DST / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica.(Cadernos de Atenção Básica, n. 18) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 197 p. il. - (Cadernos de Atenção Básica, n. 18) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
14. Hildebrand VLPC. Fatores que dificultam o tratamento dos parceiros das gestantes com sífilis. Dissertação de mestrado profissionalizante. ENSP – Fiocruz, 2010.
15. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 96 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
16. Zingmond DS, Ye Z, Ettner SL, Liu H. Linking hospital discharge and death records accuracy and sources of bias. J Clin Epidemiol. 2004; 57(1):21-9.
17. Coutinho ESF, Coeli CM. Acurácia da metodologia de relacionamento probabilístico de registros para identificação de óbitos em estudos de sobrevida. Cad Saude Publica. 2006;22(10):2249-52.
18. Rogot, E., P. Sorlie and N.J. Johnson. Probabilistic methods in matching census samples to the National Death Index. Journal of Chronic Diseases. 1986; 39(9): 719-734.
19. Van Den Bradt, P. A.; Schouten, L.; Gold-Bohm, R. A.; Dorant, E. & Hunen, P. M. H. Development of a record linkage protocol for use in the Dutch Cancer Registry for epidemiological research. International Journal of Epidemiology, 1990; 19:553-558.
20. Coutinho RGM, Coeli CM, Faerstein E, Chor D. Sensibilidade do linkage probabilístico na identificação de nascimentos informados: Estudo Pró- Saúde. Rev Saude Publica. 2008;42(6):1097-100.
21. Paz LC, Pereira GI, Matida LH, Saraceni V, Ramos Jr AN. Vigilância epidemiológica da sífilis no Brasil: definição de casos, 2004. Boletim Epidemiológico Aids e DST 2004;XVII(1):10-15.
22. Villazón-Vargas N, Conde-Glez CJ, Juárez-Figueroa L, Uribe-Salas F. Revalencia de sífilis materna y evaluación de una prueba diagnóstica rápida en Cochabamba, Bolivia Rev Méd Chile 2009; 137: 515-521.
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Tabela 1 – Distribuição dos casos de sífilis em gestante notificados ao SINANNET em relação a variáveis sócio-demográficas e clínicas, estado do Amazonas, 2007 a 2009 (n=666).
Variável Número de casos % Faixa etária Até 19 anos 170 25,5% 20 a 29 anos 366 54,9% 30 a 39 anos 119 17,8% 40 anos e mais 11 1,6% Raça / cor Branca Preta Amarela Parda Indígena Ignorado
87 37 10
500 17 15
13,0% 5,5% 1,5% 75% 2,5% 2,2%
Escolaridade Analfabeta 13 1,9% Ensino fundamental 428 64,2% Ensino médio 122 18,3% Ignorada/Em branco 103 15,4% Classificação clínica Sífilis primária 378 56,7% Sífilis secundária 51 7,6% Sífilis latente 83 12,4% Sífilis terciária 15 2,2% Ignorada/Em branco 139 20,8% Teste não treponêmico (VDRL) Reativo 552 82,8% Não reativo 32 4,8% Não realizado 58 8,7% Ignorado/Em branco 24 3,6% Teste treponêmico Reativo 181 27,1% Não reativo 34 5,1% Não realizado 384 57,6% Ignorado/Em branco 67 10,0% Esquema de tratamento Penicilina G benzantina 2.400.000 UI 391 58,7% Penicilina G benzantina 4.800.000 UI 77 11,5% Penicilina G benzantina 7.200.000 UI 97 14,5% Outro esquema 17 2,5% Não realizado 53 7,9% Ignorado/Branco 31 4,6%
Fonte: SINANNET – AM, Dados sujeitos à revisão.
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Tabela 2 – Distribuição dos casos de SC notificados ao SINANNET em relação a variáveis das crianças e maternas, estado do Amazonas, 2007 a 2009 (n=486). Variável Número de casos % Realização de pré-natal Sim 327 67,3 Não 149 30,7 Ignorado / Em branco 10 2,0 Tratamento materno adequado Sim 81 16,7 Não 338 69,5 Ignorado / Em branco 67 13,8 Tratamento do parceiro Sim 117 24,1 Não 326 67,1 Ignorado / Em branco 43 8,8 Sintomático ao diagnóstico Sim 25 5,1 Não 101 20,8 Ignorado / Em branco 360 73,1 VDRL no sangue periférico Reativo 275 56,6 Não Reativo 104 21,4 Não realizado / Ignorado 107 22,0 Realização de Raios-X ossos longos Sim 100 20,6 Não 325 66,9 Ignorado / Em branco 61 12,5 Realização de Exame de Líquor Sim 29 6,0 Não 422 86,8 Ignorado / Em branco 35 6,2 Classificação final do caso SC precoce 405 83,3 SC tardia 13 2,7 Aborto 7 1,4 Natimorto 20 4,2 Descartado 41 8,4 Evolução Vivo 429 88,3 Óbito por SC 17 3,5 Óbito por outra causa 15 3,4 Ignorado / Em branco 25 4,8
Fonte: SINANNET – AM, Dados sujeitos à revisão
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5. DISCUSSÃO
A taxa de transmissão vertical do HIV em Manaus esta em concordância com a encontrada em outros estudos brasileiros. Os dados nacionais são maiores que os verificados em estudos publicados na Europa onde a taxa de transmissão materno-fetal do HIV esta em torno de 1,0% (Madri, Holanda, Reino Unido, Bélgica e Inglaterra).55 56 57 58
A maioria das gestantes soropositivas em Manaus estudou ate o ensino
fundamental (49,6%). Aproximadamente 50% das gestantes portadoras do HIV no Brasil têm entre um e sete anos de estudos concluídos.22 A baixa escolaridade dificulta o acesso à informação sobre o HIV, expondo, mais ainda, a mulher e sua família à disseminação da doença.
O diagnóstico tardio da infecção pelo HIV pode ter sido o motivo para que somente 52,5% das gestantes soropositivas, tenham usado antiretrovirais durante o pré-natal para prevenção de transmissão vertical em nosso estudo. É relevante o fato de que 80,9% das pacientes informaram ter realizado consultas de pré-natal. No Estudo Sentinela Parturiente em 2004, foi demonstrado que apenas 62,5% das parturientes no Brasil tinham realizado o teste anti-HIV na gestação e conheciam o resultado do teste antes da internação para o parto.59
Cento e trinta e oito crianças com AIDS foram notificadas no período deste estudo, sendo 58% do sexo masculino, com mediana de idade de 3 anos. Apenas em 23 casos (17%) a evidência laboratorial do HIV ocorreu antes dos 18 meses de vida. Os outros casos foram diagnosticados tardiamente, pelo quadro clínico compatível, contrariando as recomendações para identificação de HIV na gestação para evitar o caso de AIDS pediátrica.60
No presente estudo encontramos uma taxa de incidência de SC que variou de 2,0 a 2,6 casos por mil nascidos vivos. No Brasil, a SC permanece como um evento de alta magnitude e ainda apresenta indicadores desfavoráveis em termos do seu controle, gerando a necessidade de uma prioridade política para sua abordagem. Em 1986 a Sífilis Congênita tornou-se de notificação compulsória no Brasil e, embora a notificação dos casos não se aproxime ainda do número real de casos, entre os anos de 1998 e 2009 foram notificados 55.124 casos de SC no Brasil.61
Os resultados observados neste estudo suscitam que sejam levantados
alguns questionamentos sobre a qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes e sobre a qualidade e a cobertura das notificações ao SINAN. O presente estudo não permite responder a estes questionamentos, dado o limite
54
das informações constantes nos bases de dados secundárias que foram utilizadas.
A ação mais consistente para controle da infecção pelo HIV e da Sífilis
Congênita está na assistência pré-natal ampla e de qualidade, garantindo-se o diagnóstico precoce, tratamento e instituição de medidas profiláticas em tempo hábil.
55
6. CONCLUSÃO
1. A taxa de transmissão vertical do HIV em Manaus no período de 2007 a
2009 foi de 9,9% e esta em concordância com a que se observou em outros
estudos brasileiros, variando de 2,5 a 8,6%.
2. A maioria das gestantes soropositivas em Manaus tem escolaridade até o
ensino fundamental (54,8%). A baixa escolaridade dificulta o acesso à
informação sobre o HIV, expondo, ainda mais, a mulher e sua família à
transmissão do HIV.
3. O diagnóstico tardio da infecção pelo HIV pode ter sido o motivo para que
somente 66,3% das gestantes soropositivas tenham usado antirretrovirais
durante a gravidez, sendo relevante o fato de 79,4% das pacientes
informarem ter realizado consultas de pré-natal.
4. Cento e trinta e oito crianças com AIDS foram notificadas de 1991 a 2009,
sendo 58% do sexo masculino, com mediana de idade de 3 anos. Apenas
em 23 casos (17%) a evidência laboratorial do HIV ocorreu antes dos 18
meses de vida. Os outros casos foram diagnosticados tardiamente, pelo
quadro clínico compatível, contrariando as recomendações para
identificação de HIV na gestação para evitar o caso de AIDS pediátrica.
5. Dentre os critérios clínicos de gravidade leve para diagnóstico de AIDS em
crianças, os mais freqüentes foram a presença de linfoadenopatia e a
dermatite persistente. Entre os critérios clínicos de gravidade
moderada/grave, diarréia recorrente ou crônica ocorreu em 44%, seguida
por infecções bacterianas de repetição em 43% e anemia em 41% dos
casos. Estas são as manifestações mais comuns de AIDS e foram as
principais doenças definidoras neste estudo.
6. A taxa de incidência de SC no Amazonas no período de 2007 e 2009 variou
entre 2,0 a 2,6 casos por mil nascidos vivos. Apenas 29,62% dos
diagnósticos de sífilis foi realizado no decorrer do pré-natal.
7. O diagnóstico das possíveis falhas no atendimento destas mulheres na
tentativa de reverter às estatísticas desfavoráveis no Amazonas, permitirá a
instituição de adequadas ações e investimentos nas políticas de saúde do
Estado.
56
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brito AM, Sousa JL, Luna CF, Dourado I (2006): Trends in maternal-infant
transmission of AIDS after antiretroviral therapy in Brazil. Rev Saúde Pública,
40:18-22.
2. Avelleira JCR, Bottino G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. An.
Bras. Dermatol. 2006; 81(2): 111-126.
3. Vasconcelos A L R, Hamann E M. Por que o Brasil ainda registra elevados
coeficientes de transmissão vertical do HIV? Uma avaliação da qualidade da
assistência prestada a gestantes / parturientes infectadas pelo HIV e seus
recém-nascidos. Rev. Bras. Saude Mater. Infant; 2005; 5(4): 483-492.
4. Milanez H; Amaral E. Why are we still unable to control the problem of
syphilis in pregnant women and their newborns? Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia, 2008, .30 (7):325-327.
5. Saraceni V; Vellozo V, Leal M C, Hartz Z M A. Estudo de confiabilidade do
SINAN a partir das Campanhas para a Eliminação da Sífilis Congênita no
Município do Rio de Janeiro. Rev. bras. epidemiol., 2005; 8 (4):.419-424.
6. Carvalho, N S. Naud, P.; Nadal, S R. HPV clínico e subclínico em DST. In: I
Consenso Brasileiro de HPV. São Paulo: BG Cultural, 2000;105-110.
7. Schetini, J; Ferreira, D.C., Passos, M.R.L., Salles, L.B.,Santos,
D.D.G,Rapozo, D.C.M. Estudo da Prevalência de Sífilis Congênita em um
Hospital da rede SUS de Niterói – RJ. DST – J bras Doenças Sex Transm,
2005, 17(1): 18-23.
8. Donalisio M R, Freire, J B, Mendes E T. Investigação da sífilis congênita na
microrregião de Sumaré, Estado de São Paulo, Brasil - desvelando a
fragilidade do cuidado à mulher gestante e ao recém-nascido. Epidemiol.
Serv. Saúde. set. 2007, 16 (3):165-173.
9. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico. Brasília, 2010.
57
10. Vieira, A.A. Contribuição ao Estudo Epidemiológico de Sífilis Congênita no
município de Carapicuíba-Sp: Ainda uma realidade em 2002. DST – J bras
Doenças Sex Transm 2005;17(1): 10-17.
11. Souza, Macedo Elemir. Há 100 anos, a descoberta do Treponema pallidum.
An Bras Dermatol.2005 ;80(5):547-8.
12. Avelleira João Carlos Regazzi, Bottino Giuliana. Sífilis: diagnóstico,
tratamento e controle. An. Bras. Dermatol. 2006 Mar 81(2): 111-126.
13. Gianvecchio Rosângela P., Goldberg Tamara B. L.. Fatores protetores e
de risco envolvidos na transmissão vertical do HIV-1. Cad. Saúde Pública
2005 Apr; 21(2): 581-588.
14. Nadal Sr; Framil Vms. Interpretação das Reações Sorológicas para
Diagnóstico e Seguimento Pós-Terapêutico da Sífilis. Rev bras
Coloproct,;2007; 27(4): 479-482.
15. Mello, L.C; Suassuna, M.A., Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
editado por Paulo R. Margotto, 2ª Edição, 2004.
16. De Lorenzi Dino Roberto Soares, Madi José Mauro. Sífilis Congênita como
Indicador de Assistência Pré-natal. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2001 Dec ;
23(10): 647-652.
17. Genç, M.,Ledger, W.J. Syphilis in pregnancy.Sex Transm Infect ;2000; 73(2):
76:73-79.
18. Ingall D, Sanchez Pj, Musher Dm. Syphilis. Infectious diseases of the fetus &
newborn. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Company. 2001; 643 681.
19. Miranda, A.E; Rosetti Filho, E.; Trindade, C.R.; Gouvêa, G.M; Costa, D.M;
Oliveira, O. G; França, L, C; Dietze, R. Prevalência de sífilis e HIV
utilizando testes rápidos em parturientes atendidas nas maternidades
públicas de Vitória, Estado do Espírito Santo. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 2009; 42 (4):386-391.
58
20. Lima, Lucia Helena M , Gurgel, Maria Fátima C , Silva, Sandra F Moreira,
Avaliação da Sífilis Congênita no Estado do Espírito Santo DST–J bras
Doenças Sex Transm 2006;18(2): 113-116.
21. Picchi, M.; da Costa, M.T.Z.; Yassuhiko Okay, Y. Sífilis Congênita:
Controvérsias na Abordagem Terapêutica. Pediatria ,São Paulo,1996;18:.
120-124.
22. Ministério Da Saúde. Boletim Epidemiológico. Brasília, 2006.
23. Vermelho, L.L.; Silva, L.P.; Costa, A.J.L. Boletim da Coordenação Nacional
de DST/Aids Epidemiologia da Transmissão Vertical do HIV no Brasil.
Ministério da Saúde, Brasília, 1999.
24. Sabino, E.C.; Saéz-Alquezár, A. S. Etiologia e Subtipos do HIV. In:
Veronesi, R.; Focacica, R.; Lomar, A.V. Retroviroses Humanas HIV/AIDS.
Etiologia, Patogenia e Patologia Clínica: Tratamento e Prevenção - São
Paulo: Atheneu, p. 1-11., 2000.
25. Ribeiro, A.F.; Veras, M.A.S.M; Guerra, M.A.T. Epidemiologia. In:
Retroviroses Humanas HiV/AIDS. São Paulo: Atheneu, p. 27-45, 2000.
26. Russomano F, Reis A, Camargo M.J, Grinsztejn B, Barbosa GC.
Prevalência do HIV em portadoras de neoplasia intra-epitelial cervical de alto
grau. Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, 2001;
13(2): 37-9.
27. Relatório Anual do Programa da ONU para AIDS, 2006.
28. Souza, Lúcia M S, Nery, José C, Andrade, Arnaldo FB CO-Infecção de
Sífilis e Papilomavívus Humano: Interrompendo uma Cadeia de Transmissão
Vertical, DST – J bras Doenças Sex Transm, 2006, 18(4): 266-269.
29. Fialho, S.C.A.V.; Almeida, G.L.; Maldonado, P.M.; Val, I.; Andrade,A.C.V.
Prevalência das Neoplasias Intra-Epiteliais Cervicais e das Lesões
induzidas pelo HPV no Trato Genital Inferior em Mulheres HIV
Soropositivas/AIDS. DST – Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente
Transmissíveis, 2002, 14:13-17.
59
30. Schechter, M. Síndrome De Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) In:
Schecter, M.; Marangoni, D.V. Doenças Infecciosas Conduta Diagnóstica e
Terapêutica. 2ª.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 558-564, 1998.
31. Talhari, S.; Neves, R. G. Doenças sexualmente transmissíveis:
manifestações cutâneas associadas à AIDS. Manaus: editado pelo autor,
2002.
32. Sabino, E.C.; Saéz-Alquezár, A. S. Etiologia e Subtipos do HIV. In:
Veronesi, R.; Focacica, R.; Lomar, A.V. Retroviroses Humanas HIV/AIDS.
Etiologia, Patogenia e Patologia Clínica: Tratamento e Prevenção - São
Paulo: Atheneu, p. 1-11., 2000.
33. Giraldo, P.; Simões, J.A. Doenças Sexualmente Transmissíveis. In: Neme,
Bussâmara. Obstetrícia Básica. São Paulo: Savier, 1994.
34. Ortigão-de-Sampaio, M.B.; Castello-Branco, L.R.R., 1997 Imaturidade
imunológica fetal e neonatal: implicações na evolução clínica da infecção
pelo HIV-1 em crianças Rev. Assoc. Med. Bras. 1997;.43 (1):29-34.
35. Tenório, T.;Leal,J.W.B. Síndrome da imunodeficiência Adquirida – AIDS.In:
Halbe, W.H. Tratado de Ginecologia. 2.ed.São Paulo. Roca, 1994; 825-833.
36. Sanches, K. R.B. A AIDS e as mulheres jovens: uma questão de
vulnerabilidade. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional
de Saúde Pública,1999;.143.
37. Shah R, Bradbeer C. Women and HIV – revisited tem years on.
International Journal of - STD&AIDS, London, 2000;11: 277- 283.
38. Cavalcante Maria do Socorro, Silveira Ângela Cristina Bonfim da, Ribeiro
Ana Maria de Sousa, Ramos Júnior Alberto Novaes. Prevenção da
transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana: análise da
adesão às medidas de profilaxia em uma maternidade de referência em
Fortaleza, Ceará, Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. ; 8(4): 473-479.
60
39. Lian, Y.C. Negra, M. D.; Grumach, A. S. O Sistema Complemento e a
Resposta Imunológica ao HIV. Revista Brasileira de Alergia e
Imunopatologia, São Paulo, 1999,;.22(3): 94 – 100.
40. Mello, L.C; Suassuna, M.A., Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
editado por Paulo R. Margotto, 2ª Edição, 2004.
41. Grinsztejn, B. Veloso, V. Infecção pelo HIV e Mulher. Atualizações Fórum
Científico HIV & AIDS. Rio de Janeiro, 2003.
42. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico. Brasília, 2004.
43. Jacobs, C.S., 2004. BBC Brasil.
44. Matos, H,J; Gismondi, R, C. Prevenção da transmissão vertical do HIV
Projetos de Pesquisa em Pós-graduação, UERJ, 2006.
45. Relatório Anual do Programa da ONU para AIDS, 2006.
46. Souza Junior P R B, Szwarcwald C L, Barbosa Junior A, Carvalho M F,
Castilho E A. Infecção pelo HIV durante a gestação: Estudo-Sentinela
Parturiente, Brasil, 2002. Rev. Saúde Pública, São Paulo, 2004; 38 ( 6)
764-772.
47. Israel, G.R. Como é que eu vou dizer para a gestante? Dilemas morais da
oferta do teste anti-HIV a gestantes em trabalho de parto: uma contribuição
da bioética. Dissertação de Mestrado; Fundação Oswaldo Cruz, Escola
Nacional de Saúde Pública; 2002. 77 p.
48. Figueiro-Filho E A, Duarte G, El Beitune P, Quintana SM, Marcolin A C.
Efeito diabetogênico das drogas anti-retrovirais em ratas Wistar prenhes.
Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, 2004; 26 (1): 31 -36.
49. Lima, D.B. AIDS e Câncer. Canal de notícias do Hospital Universitário Pedro
Ernesto UERJ, 2003.
50. El Beitune P, Duarte G, Santos J E, Quintana S M, Figueiró-Filho E A,
Marcolin A C. O uso de anti-retrovirais em gestantes modifica o perfil
61
lipídico?. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, 2003; 25 (8) 593-
598.
51. Figueiró-Filho,E A, El Beitune P, Rudge M C V, Quintana S M, Marcolin A C,
Duarte G. Efeitos das drogas anti-retrovirais sobre o metabolismo glicídico e
células de Langerhans de pâncreas de ratas Wistar prenhes. Rev. Bras.
Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, 2004; 26 (5):369-375.
52. Yoshimoto CE; Diniz E.M.A, Vaz FAC. Evolução clínica e laboratorial de
recém-nascidos de mães HIV positivas. Rev. Assoc. Med. Bras. 2005;
51:100-105.
53. Simonetti, J. P; Zunino, J. N; Bertani, A. C; Reynaud, M. D; Reche, C;
Carvalho, V. F; Simonetti, S. R. R. J. Brás AIDS., 2002, (3) :.29-33.
54. Sífilis congênita e sífilis na gestação. Rev. Saúde Pública 2008; 42(4): 768-
772.
55. Miranda AE, Soares RA, Prado BC, Monteiro RB, Figueiredo NC. Mother to
child transmission of HIV in Vitória, Brazil: factors associated with lack of HIV
prevention. AIDS Care 2005; 17:721-728.
56. Kakehasi FM, Pinto JA, Romanelli RM, Carneiro M, Cardoso CS, Tavares
MDT, et al. Determinants and trends in perinatal human immunodeficiency
virus type 1 (HIV-1) transmission in the metropolitan area of Belo Horizonte,
Brazil: 1998 - 2005. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008; 103:351-357.
57. Dal Fabbro MM, Cunha RV, Paniago AM, Lindenberg Ade S, Freitas GM,
Nogueira SA. Prospective study on the prevention of vertical transmission of
HIV in Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brazil, from 1996 to 2001. Braz
J Infect Dis 2005; 9:20-27
58. Torres SR, Luz AMH. HIV + pregnant woman and exposed children:
epidemiological study on compulsory notification. Rev Gauch Enferm 2007;
28:505-511.
22. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim
Epidemiológico AIDS. Ano VI nº 1. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
62
59. Tornatore M, Gonçalves CV, Mendoza-Sassi RA, Silveira JM, D'ávila NE,
Maas CG, al. HIV-1 vertical transmission in Rio Grande, Southern Brazil. Int J
STD AIDS 2010; 21:351-355.
60. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.
Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia
Antirretroviral em Gestantes 2010. Versão preliminar publicada em Portaria
SVS/MS Nº 151, de 14 De Outubro de 2009 DOU 16.10.2009 Ministério da
Saúde, Brasília, 2010.
61. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Sífilis congênita:
diretrizes para o controle. Brasília: MS; 2010.
63
8. ANEXOS
8.1 Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
Andamento do projeto - CAAE - 0008.0.114.000-10
Título do Projeto de Pesquisa
Estudo Epidemiológico da Transmissão vertical do HIV e sífilis no Amazonas
Situação Data Inicial no CEP Data Final no CEP Data Inicial na CONEP Data Final na CONEP
Aprovado no CEP 06/04/2010 12:06:36 14/05/2010 10:47:30
Descrição Data Documento Nº do Doc Origem
1 - Envio da Folha de Rosto pela Internet 24/03/2010 18:28:35 Folha de Rosto FR326770 Pesquisador
2 - Recebimento de Protocolo pelo CEP (Check-List) 06/04/2010 12:06:36 Folha de Rosto 0008.0.114.000-10 CEP
3 - Protocolo Aprovado no CEP 14/05/2010 10:47:30 Folha de Rosto 1993 CEP
64 8.2 Anexo 2
8.2 Fichas de Notificação SINAN
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