Caso clínicoLUES CONGÊNITA

Anamnese

Identificação: T. E. V. C. F., 31 dias de vida, parda, natural e procedente de Cornélio ProcópioQPD: Injúria renal agudaHMA: RN transferida da Santa Casa de Cornélio Procópio à UTI pediátrica do HU dia 19/8/2015.

Anamnese

Pré-natal: mãe 15 anos, drogadição, com VDRL 1:8 inadequadamente tratada (1 dose de penicilina benzatina).

Nasceu de 34 semanas, com TPP devido ITU materna, realizado uma dose de corticoide seguida de cesariana, Apgar 9/10, 2.140g (AIG). Apresentou desconforto respiratório, sendo interrogada membrana hialina. Realizado surfactante, e paciente colocada em CPAP por 3 dias.

Anamnese

• Penicilina e gentamicina até o 7° dia de vida• No 10° dia, apresentou hipoatividade progressiva,

evoluindo para coma, sendo intubada. Exames: Na 120, K 6,7, Cr 1,5, PCR normal.

• No 12° dia, foi extubada por “melhora neurológica”. Neste dia, exames mostraram Na 96 (?), K 4,6, Caiônico 1,0, Cr 2,8, Ur 90, sendo usados por 48h: SF e furosemida (para corrigir função renal) e bicarbonato de sódio para corrigir acidose (?)

Anamnese

• Apresentou diurese adequada durante a internação em Cornélio Procópio

• No 16° dia (19/8): transferida para o HU por injúria renal aguda em uso de cefepime, soro de manutenção e fórmula infantil

BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, ativa, eupneica, Fant 3x2, MV+ com roncos difusos, BRNF2T s/ sopro, abdome globo e flácido, fígado 2cm RCD, lojas renais livres, baço não palpável, hematoma (1x1cm) em região inguinal bilateral, sem edemas

CD: Suspenso o cefepime

Data 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8

pH 7,36 7,33 7,52 7,27 7,34

pO2 Normal 145 283 108 117 127

pCO2 Normal 15,8 20,6 15,6 19 26

HCO3 9,0 11,1 12,7 9,1 14

SO2 98% 99% 95% 97% 98%

BE -14 -13,1 -12 -6 -15 -9,3

Lactato

Na 120 96 131 140

K 6,7 2,9 4,9

Ca 1 1

Mg

Glicemia 83

Ur / Cr / 1,5 / 2,3 90 / 2,8

Exames do serviço de origem

Data 6/8 10/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8

Hb 13,8 12,6 12,2 12,4 11,8 7,52 9,9

Ht 40,4 37,2 34,4 34,4 31,5 20,7 27,8

Leuco 10.500 12.500 22.400 22.400 19.100 12.900 15.000

Bast / Seg 0 / 67% 0 / 50% 0 / 76% 0 / 76% 0 / 48% 0 / 57% 0 / 52%

Eosi / Baso 2% / 4% / 2% / 4% / 4% / 2% /

Linfo / Mono

27% / 4% 42% / 4% 18% / 4% 15% / 8% 45% / 6% 37% / 4% 42% / 4%

Plaquetas 224 mil 513 mil 576 mil 495 mil 299 mil 225 mil

PCR NR NR NR NR Negativo Negativo

TGO 93

TGP 42

GGT 92

CPK 618 347 575 126

LCR 13/8 19/8

Aspecto Límpido Incolor, ligeiramente turvo

Hemáceas 160 200

Leucócitos 1 1

Glicose 67 37

Cloretos 113

Proteínas 78 91

Lactato 1,40

VDRL NR

Bacterioscopia Ausência de microrganismos coráveis

Cultura aeróbia Negativa

Evolução na UTI do HU

• No 17° dia (20/8), por falta de penicilina, foi iniciado tratamento com ampicilina-sulbactam (Unasyn 120mg 2x/dia) por 10 dias. Flebotomia facial do lado direito.

Urina 19/8 21/8 26/8 3/9

Proteína (mg/dL) 30,00 116 55 86

Creatinina (mg/dL) 3,27 14,78 5,72 26,51

Razão Proteína / Creatinina (normal: ≤ 0,2) 9,17 7,85 9,62 3,24

Por relação Proteína / Creatinina na urina de 9, aventou-se a possibilidade de síndrome nefrótica secundária a sífilis congênita, mas não havia edema.

Hipóteses diagnósticas

• Lues congênita?• Mãe com ITU no 3° trimestre• IRA por nefrotoxicidade + hipovolemia +

prematuridade?• Síndrome nefrótica? Secundária à sífilis congênita?• Hiperpotassemia (15/8)• Hiponatremia grave? (16/8) Revertida em 48h• Hipoglicemia (HGT: 22 e 29 no dia 19/8)

Sorologias 20/8 31/8

Toxo IgG R

Toxo IgM NR

VDRL Sangue 1:2 NR

FTA-ABS Total Reagente

FTA-ABS IgM NR

HIV NR

HSV IgM NR

HSV IgG R

Anti-HCV NR

CMV IgM NR

CMV IgG R

USG de aparelho urinário (21/8)

• Sinais de nefropatia bilateral (discreto aumento da ecogenecidade do parênquima)

• Discreta ectasia piélica bilateral

• Após correção dos distúrbios hidroeletrolíticos (Ca, Mg, K, feita reposição de bicarbonato), paciente evoluiu com melhora do quadro, sem necessidade de terapia dialítica.

• No 21° dia (24/8), foi transferida p/ Enfermaria: BEG, descorada 1+/4, hidratada, eupneica, anictérica,

acianótica S/C: Fant 2x2 S/T: BRNF2T s/ sopro, MV+ s/ RA S/A: abdome globoso, flácido, indolor, RHA+, sem VCM,

lojas renais livres Sucção difícil, DNPM adequado Desnutrida

Exame oftalmológico (25/8)

• Papila normal AO• Mácula normal AO• Retina colada e sem alterações AO• Vítreo limpo AO• Deverá ser repetido com 30 dias de vida

Radiografia de ossos longos (25/8)

• Braços normais• Antebraços normais• Pernas normais• Coxas normais

Data 19/8 20/8 22/8 24/8 26/8 31/8 2/9 3/9

pH 7,40 7,29 7,30 7,38 7,4 7,53 7,52

pO2 80 116 106 85 80 106 90

pCO2 23 26 26 29 27 18 19

HCO3 14,3 12,5 12,8 17,2 16,7 15 15,5

SO2 96% 98% 97% 96% 96% 99% 98%

BE -10 -14,1 -13,6 -7,9 -8,1 -7,7 -7,4

Lactato 3,30 1,8 2,7 2,4 1,8 3,8 2,70

Na 120 139 154 138 135 142 140

K 3,6 2,9 4,5 3,8 4,0 4,0 3,5 / 3,7 / 5,50

Ca 1,16 / 9,7 1,01 / 8,40 0,63 / 7,50 1,06 / 8,60 1,13 8,9 1,15 1,20 / 9,20

Mg 1,60 1,6 1,0 1,50 1,4 1,5 1,6

Glicemia 89 83 58 65 64 66 63

Ur / Cr 89 / 2,8 72 / 2,5 28 / 1,3 11 / 0,8 7 / 0,7 / 0,4 / 0,5 / 0,5

Sangue 19/8 20/8 22/8 31/8 2/9

Hb 10,9 7,4 8,7 8,4

Ht 30,4 22,1 25,8 25

Leuco 15.950 10.620 12.870

Bast / Seg 0 / 40% 0 / 34% 0 / 33%

Eosi / Baso 8% / 6% / 0 7% / 0

Linfo / Mono 42% / 10% 56% / 4% 50% / 4%

Plaquetas 181 mil 164 mil 350 mil 384 mil

PCR 8 3,9

TGO 46

TGP 33

GGT

CPK

Culturas 19/8 20/8 24/8

Hemocultura Negativa

Urocultura Negativa

LCR Negativa

Swab retal p/ VRE Negativa Negativa

Swab axilar/ nasal/ orofaríngeo p/ MRSA

Negativa Negativa

Swab inguinal e retal p/ bacilo GN multirresistente

K. pneumoniae ESBL K. pneumoniae CR

Ponta do catéter Negativa

Urina I 19/8 20/8 25/8 03/9

Densidade 1015 1025 1020 1015

pH 8 7 5 6

Proteínas 1+ 1+ - 2+

Glicose 1+ Traços 2+ 2+

Hemoglobina 1+ 3+ - 4+

Bilirrubinas - - - -

Cetonas - - - 1+

Nitrito - - - Positivo

Hemáceas 7.000 1.000 250 150.000

Leucócitos 11.000 11.000 1.000 50.000

Células epiteliais 20.000 20.000 10.000 25.000

Microrganismos - - Leveduras 4+Presença de pseudo-hifas

Bactérias 3+