uningÁ – unidade de ensino superior ingÁ … · monografia apresentada à unidade de...
TRANSCRIPT
UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
ARLEI MARTINS DA ROSA
REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA NA IMPLANTODONTIA
PASSO FUNDO
2008
1
ARLEI MARTINS DA ROSA
REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA NA IMPLANTODONTIA
Monografia apresentada à unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito Parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. José Carlos Martins da Rosa
PASSO FUNDO
2008
2
ARLEI MARTINS DA ROSA
REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA NA IMPLANTODONTIA
Monografia apresentada à comissão julgadora da unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito Parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia.
Aprovada em ____/_____/______. BANCA EXAMINADORA:
____________________________________________________________ Prof. Ms. José Carlos Martins da Rosa
____________________________________________________________
Prof. Ms. Christian Schuh
____________________________________________________________ Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
3
DEDICATÓRIA
Dedico a minha esposa Gelsa Maria, companheira e amiga, sem seu estímulo, muito
da conquista obtida não teria alcançado. Continuaremos juntos no esforço de melhor a cada dia tornando nossas vidas uma só. Obrigado por você ser como é.
Dedico a minha filha Bruna (alegria da minha vida), você faz o meu mundo girar e é o meu maior e melhor investimento. Todos os dias agradeço a Deus por ter uma filha maravilhosa como você. Obrigado por ser compreensiva e carinhosa com o seu pai que muitas vezes se ausenta da vida familiar para dar continuidade a sua vida acadêmica na busca de dias melhores para todos.
Dedico aos meus pais Maria e Darcy (em memória) pelo exemplo de vida, amor, dedicação e sacrifício.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por estar sempre me iluminando para o bem. Meu simples agradecimento é muito pouco diante do esforço e despreendimento que
cada um dedicou ao meu trabalho. Agradeço ao professor Dr. Darcymar Martins da Rosa pelo caminho que me abriu,
assim como incentivo nos momentos difíceis, a paciência que me dedicou no decorrer deste trabalho sempre orientando-me, mostrando-me a luz.
Agradeço ao professor Dr. José Carlos Martins da Rosa pela firmeza, dureza e dedicação que conduziu os trabalhos assim como o curso.
Agradeço aos professores de Metodologia Científica e aos demais professores pelas orientações que nos foram prestadas.
Ao amigo Dr. Fabiano Antunes e a minha filha Bruna, assim como a minha esposa Gelsa Maria pelo incentivo e compreensão de tantos dias de estudo e dedicação a este trabalho.
Agradeço a minha mãe Maria e a meu pai Darcy (em memória) pelos ensinamentos do caminho que cada filho deveria seguir na busca da vitória.
Sou grato aos colegas pela força, “do vamos lá”.
5
“A alegria está na luta, na tentativa, no sofrimento envolvido. Não na vitória
propriamente dita”.
Mahatma Gandhi
6
RESUMO
O objetivo do trabalho foi analisar o crescimento ósseo na implantodontia, quando se emprega a Regeneração Óssea Guiada (ROG). Além disso, verificar o índice deste crescimento, associado à instalação de implante, relacionando condições e requisitos para que ocorra a ROG. Em relação à colocação de implantes dentais, existem diferentes aplicações da ROG: (1) para regeneração, ou aumento do rebordo, seguido de enxerto ou não, e subseqüente colocação de implante dental; (2) para cobertura de implante já instalado, em área com defeito ósseo, para promover a regeneração da área combinada com a instalação dos mesmos. Com esse objetivo, têm sido empregadas membranas de diferentes materiais, tais como as reabsorvíveis e as não-reabsorvíveis. Como conclusão, o estudo demonstrou que a combinação da aplicação de enxerto ósseo autógeno e membranas e-PTFE é um procedimento cirúrgico previsível para aumento do rebordo que resulta num aumento da crista alveolar em pacientes parcialmente edêntulos.
Palavras-chave: Regeneração óssea Guiada. Membrana. Crescimento ósseo. Implante dentário endósseo.
7
ABSTRACT
The aim of this study was to analyze the bone growth in implantodology, when use guided bone regeneration (GBR). Besides, verify the growth index associated with implant installation, making relation with conditions and requisites in order to occur GBR. In relation with the dental implant installation, exists different applications of GBR: (1) to regenerate, or ridge growth, follow by grafting or not, and subsequent dental implant installation; (2) to cover the implant already installed, in areas with bone defect, to provide the regeneration of the area combined with dental implant installation. With this aim, different matters of membranes have been used, as resorbable and nonresorbable membranes. As conclusion, this study showed that the combination of the autogenous bone graft application with e-PTFE membranes is a predictable surgery procedure to lateral ridge growth, what result in an alveolar ridge crest wideness in partial edentulous patients. In relation with a vertical growth, showed to be more predictable in areas with a narrow edentulism.
Key-words: Guided bone regeneration. Membrane. Dental implant endosseous.
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................09
2 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................11
3 DISCUSSÃO.............................................................................................................29
4 CONCLUSÃO...........................................................................................................32
REFERÊNCIAS............................................................................................................33
9
1 INTRODUÇÃO
De acordo com Brånemark et al 1977, várias técnicas foram propostas objetivando-se
aumentar a largura e/ ou altura óssea, com o propósito de permitir a ampliação das indicações
da reabilitação com Implante Dentário Osteointegrado e sua colocação em posições e
inclinações que viessem facilitar a estética e a funcionalidade.
Segundo Nyman et al 1989, para se esperar um prognóstico a longo-prazo previsível
para a osteointegração dos implantes, um volume suficiente de osso saudável deve estar
disponível no possível sítio receptor. Então, uma avaliação pré-cirúrgica cuidadosa faz-se
necessário para se obter informações sobre a qualidade óssea, a altura vertical e largura do
tecido ósseo orofacial. Quando esta análise revela que a largura e/ou altura do rebordo
alveolar é insuficiente para a desejada localização do implante, uma reconstrução cirúrgica é
necessária para colocação de implantes endósseos. Uma técnica de aumento é baseada no
princípio da regeneração tecidual guiada, com a utilização de membranas, as quais foram
desenvolvidas inicialmente para regeneração periodontal.
Becker et al., 1990 e Dahlin et al., 1988 testaram este princípio para a regeneração do
tecido ósseo em diferentes tipos de defeitos ósseos e também ao redor de implantes.
Especificamente, as membranas são colocadas sobre o defeito ósseo e adaptadas de forma
próxima ao redor da superfície óssea, criando um espaço fechado entre o tecido ósseo e a
membrana. Dessa forma, a preferência é dada às células formadoras de tecido ósseo que se
originam a partir do osso adjacente para popularizar e regenerar estes defeitos com tecido
ósseo neoformado, desde que as células competidoras dos tecidos moles sejam excluídas
desses defeitos. As pesquisas mostram que sítios de controle, sem o uso de membranas,
demonstram uma regeneração óssea incompleta e presença de tecido mole dentro dos defeitos.
Para a regeneração dos defeitos ósseos, utilizando membranas, o termo regeneração óssea
guiada (ROG) é preferível, desde que este termo descreva o propósito da aplicação da
membrana e não o termo regeneração tecidual guiada, usada para regeneração periodontal.
Em combinação com a colocação de implantes endósseos, duas diferentes aplicações da ROG
são possíveis: numa delas, utiliza-se membranas para regenerar defeitos ósseos ao redor do
implante inserido; na outra, utiliza-se membranas para um aumento localizado do rebordo e
subseqüente colocação de implantes dentro do novo rebordo alveolar neoformado em um
procedimento cirúrgico secundário.
10
Brånemark et al., 1985 e Schroeder et al., 1991 mostraram que o uso de implantes
osteointegrados (ancorados no tecido ósseo dos maxilares com contato direto osso- implante)
tem trazido uma enorme importância na modalidade de tratamento para a reposição de dentes
faltantes.
Segundo Buser et al, 1994 a neoformação de tecido ósseo mediante a ROG requer
as seguintes condições:
· Presença de coágulo sanguíneo no defeito ósseo: irrigação vascular adequada
na área tratada, que permite a formação do coágulo, migração de células osteogênicas dentro
do próprio coágulo e sua nutrição;
· Presença de tecido ósseo vitalizado: do tecido ósseo adjacente ao defeito,
oportunamente preparado provêm células angiogênicas e osteogênicas;
· Proteção do coágulo pela membrana: a membrana, além de impedir a invasão
pelas células não-osteogênicas, cria uma proteção mecânica do coágulo e depois uma delicada
estrutura vascular em vias de formação.
· Estabilização e prevenção do colapso da membrana: essa deve ser
adequadamente estabilizada por meio de parafusos, pois eventuais movimentos próprios
determinam a evolução do tecido neoformado, com indesejáveis qualidades fibrosas. Além do
mais, é indispensável que, por baixo da membrana seja criado e mantido um espaço adequado
para a regeneração do tecido ósseo (BUSER et al., 1993).
Com base nestas considerações o objetivo deste trabalho de revisão de literatura é
analisar o crescimento ósseo em implantodontia e quando empregar a Regeneração Óssea
Guiada (ROG).
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Hurley et al 1959, o uso de barreiras mecânicas para isolar um sítio
anatômico, no intuito de selecionar determinado tecido e excluir outros, direcionando a
regeneração da área, foi relatado há algum tempo, em cirurgias reconstrutivas de tendões e
feixes nervosos.
No estudo de Melcher et al 1962, o processo normal de cicatrização em um defeito
que foi comunicado com a cavidade medular do fêmur de rato foi descrito, mostrando também
que o osso orgânico homógeno implantado dentro desses defeitos prontamente sofreu
reabsorção. Neste estudo, a investigação foi feita com o objetivo de determinar quais os
efeitos de proteção que o coágulo sanguíneo com barreira óssea orgânica e sintética tem sobre
a cicatrização de um defeito no fêmur do rato. Defeitos de penetração foram encontrados no
fêmur de 25 ratos albinos. Em 15 desses animais os defeitos nas pernas direitas foram
protegidos com membrana de acetato de celulose, enquanto nos outros, as pernas esquerdas
não foram protegidas e nem permitidas cicatrizarem como as do controle. Nos dez animais
remanescentes, os defeitos em ambas as pernas foram protegidas com membranas feitas de
osso homogêneo orgânico. Novo tecido ósseo se proliferou dentro da cavidade da barreira na
maioria dos animais e protruiu além dos contornos do fêmur. O desenvolvimento desta
protuberância pareceu depender do grau no qual a barreira foi adaptada na superfície do osso
femural. Existem indicadores que a manutenção da protuberância é dependente da presença
continuada da barreira. A função da membrana na formação da protuberância óssea é formar
uma camada dupla que protege da invasão de células do tecido conectivo e controla o
tamanho do hematoma. Além disto, previne a distorção pela pressão recebida do tecido
conjuntivo sobreposto a membrana.
Dahlin, 1988 fez uso de membrana de politetrafluoretileno (e-PTFE) para excluir
tecido conectivo do contato com defeitos padrões nas mandíbulas de ratos. Os defeitos do
grupo controle não foram protegidos com membranas. Após seis semanas, os defeitos tratados
com membranas foram cicatrizados com tecido ósseo, enquanto uma mínima cicatrização
ocorreu no grupo controle. As membranas e-PTFE foram colocadas sobre implantes para
isolá- los do tecido conectivo e epitelial. O isolamento dos implantes com membranas criou
um espaço para a retenção do coágulo e crescimento ósseo. Nos sítios de controle não foi feito
uso de membrana. A média de formação de tecido ósseo nos sítios com membrana foi 3.8
mm, enquanto no controle teve média 2.2 mm de regeneração óssea.
12
Segundo Becker e Becker 1990, a regeneração tecidual guiada é um princípio
baseado sobre a seletividade da população de células. Este conceito tem sido usado para obter
nova adesão em vários tipos de lesões ósseas periodontais. As membranas usadas para realçar
a formação de tecido ósseo adjacente ao implante dentário deveriam manter espaço suficiente
para a organização de coágulo e formação óssea. A fim de minimizar o trauma do paciente, a
membrana deveria permanecer coberta até que a segunda etapa do procedimento do implante
seja feita. A fim de reduzir a possibilidade de infecção pós-operatória e inflamação, é
importante que o sítio cirúrgico seja completamente fechado após a colocação do implante.
Este sítio deve permanecer coberto até a segunda etapa do procedimento do implante. Caso o
material venha a ser exposto durante a cicatrização, este deve ser removido entre quatro e seis
semanas. Quando possível, o material deve ser fixado ao implante, pois isto facilita o
fechamento do retalho pela imobilização do material e pode prever o seu deslocamento
durante a sutura. O princípio da regeneração tecidual guiada pode ter importante aplicação
para o implante odontológico. O princípio biológico da regeneração óssea guiada permite a
neoformação óssea. Para tanto, é usado uma membrana como barreira mecânica à migração
de células epiteliais, e proteção quanto à coaptação do coágulo causado pela pressão exercido
pelo tecido mole.
No estudo de Buser et al 1990 no qual o objetivo foi apresentar procedimentos
cirúrgicos e respostas clínicas do tratamento da regeneração óssea guiada (ROG), focada para
a regeneração local do tecido ósseo da mandíbula em situações onde a anatomia do rebordo
não permite a colocação de implantes dentais. Neste estudo foram selecionados 12 pacientes
para aumento do rebordo, ou para regeneração de defeito ósseo. Uma combinação de retalho
dividido e inteiro foi levantada em áreas designadas para subseqüente colocação de implante.
Seguido de perfuração da cortical para criar uma superfície óssea com sangramento, uma
membrana de e-PTFE foi ajustada para o sítio cirúrgico de tal forma que um espaço fosse
separado com objetivo de aumentar a largura do rebordo, ou regenerar o defeito ósseo
presente. Um fechamento livre de tensão dos tecidos moles do retalho foi enfatizado. Seguido
um período de cicatrização de seis a doze meses, os procedimentos de reabertura foram feitos
e o ganho da dimensão óssea foi avaliado. Em 9 pacientes com 12 sítios potenciais para
implante, um volume ósseo suficiente foi obtido para subseqüente colocação de implante. Em
três pacientes, houve desenvolvimento de infecção aguda, necessitando de remoção precoce
das membranas, sem que uma formação óssea fosse alcançada. Os resultados do estudo
indicaram que o princípio da ROG é altamente previsível para aumento de rebordo, ou
regeneração do defeito sob o pré-requisito de uma cicatrização livre de complicação.
13
Buser et al, 1990 relata que amostras histológicas, obtidas a partir de preparos de
leitos de implante, documentaram recentemente um tecido ósseo regenerado de estrutura e
morfologia normais. No presente material, um pequeno número de complicações ocorreu
durante a cicatrização. Em três pacientes, o desenvolvimento de abscessos na área cirúrgica
requeriu a remoção precoce da membrana, e a regeneração óssea não pode ser alcançada. Em
dois pacientes, foi desenvolvido deiscências e as membranas foram removidas
prematuramente. No entanto, uma regeneração óssea completa ocorreu, apesar da remoção
precoce da membrana, sugerindo que uma nova formação de tecido mole encontrada embaixo
das membranas representou uma matriz óssea não-mineralizada. Em um sítio de um paciente
não foi observado ganho em largura do tecido ósseo, devido ao fato da membrana ter sido
pressionada pelos tecidos moles e ter ficado em contato próximo com a superfície óssea. Esta
incidência demonstra claramente a importância de se promover um espaço adequado para
regeneração. Para esta proposta, parafusos mini-corticais foram aplicados em certas
circunstâncias para funcionar como mantedores de espaço. No entanto, é concebível que, no
futuro, um material de membrana com uma armação melhor, própria para manter espaço, será
produzido. Em respeito a isto, a variação de ganho ósseo achado no presente material,
variando entre 1.5 à 5.5 mm, foi a maior probabilidade de efeito de espaço que poderia ter
sido obtido a partir de uma técnica.
No estudo de Buser et al 1990, o período de cicatrização, para assegurar o
aumento de largura do rebordo, ou a regeneração do defeito, foi aguardado de seis a doze
meses. Obviamente estes períodos foram escolhidos com base no empirismo, ao invés de
evidências científicas. A partir do momento que uma completa regeneração óssea também foi
observada em dois casos em que ocorreu deiscência, no qual as membranas foram removidas
prematuramente, isto pode ser antecipado que o efeito mantedor de espaço da membrana
talvez não seja necessário um prazo de seis a doze meses para o período de cicatrização. Por
outro lado, o período de tempo requerido para a mineralização da matriz óssea mandibular
não é sabido. Até que o período de mineralização tenha sido determinado por estudos
controlados, um período de cicatrização de pelo menos seis meses deve ser recomendado
antes da instalação de um implante. A partir dos resultados do estudo, é evidente que o
princípio biológico da ROG é altamente previsível para o aumento do rebordo antes da
colocação de implantes. No entanto, fatores técnicos, tais como o desenho do retalho,
colocação de membranas provendo espaço suficiente para regeneração óssea, fechamento do
retalho e o controle de infecção pós-operatório, influenciam o prognóstico para um melhor
grau e estes devem ser otimizados. A fim de se alcançar uma cobertura total da membrana e
14
um fechamento do retalho livre de tensão, uma combinação de técnica de retalho dividido e
total foi usada neste presente estudo em todos os pacientes, a exceção dos dois primeiros.
Apesar destas precauções, a deiscência nestes foi observada. Para tal, a técnica cirúrgica deve
sofrer melhoramentos.
Buser et al 1990, também relata que os resultados do estudo clínico de 40 pacientes
tratados consecutivamente confirmaram o potencial do uso da combinação de membranas e-
PTFE e enxerto ósseo autógeno para o aumento em espessura do rebordo em pacientes
parcialmente edêntulos. O encapsulamento observado em um novo tecido ósseo com tecido
conectivo em um paciente pode ser explicado pelo crescimento, para dentro do defeito, de
células do tecido mole, a partir do canal nasopalatino. Em um segundo paciente, este
crescimento foi, mais comumente, causado pela má adaptação da membrana ao osso. No
entanto, esta pequena complicação ainda permitiu a inserção de um implante em ambos
pacientes. Os pequenos defeitos ósseos foram preenchidos com coleta de enxerto ósseo local.
De acordo com Seibert 1990, em conjunção à colocação de implantes dentais, há
pelo menos duas diferentes aplicações da ROG: (1) para regeneração, ou aumento do rebordo
e subseqüente colocação de implante dental; (2) para cobertura de um implante já instalado
com defeito ósseo, causado por periimplantite. O potencial do procedimento da ROG para
ambos os tipos de aplicações foi demonstrado em um caso reportado previamente.
Segundo Ogiso et al 1991, para diminuir a velocidade de reabsorção das membranas
constituídas de ácido poliláctico, agregam-se a elas, ácido poliglicólico, ou ésteres do ácido
cítrico. Uma vez que essas membranas são obtidas através de um processo químico,
exclusivamente sintético, não existe risco de transmissão de enfermidades bacterianas, virais e
outras. Os polímeros orgânicos que as compõem provocam, além de tudo, escassa resposta
imune. Na ausência da membrana, as células não-osteogênicas e, em especial, os fibroblastos
presentes nos tecidos contíguos ao defeito ósseo, tendem a ocupar a área em fase de
cicatrização mais rápido que as células osteogênicas presentes na medula óssea. Além disso,
experimentos efetuados in vitro evidenciaram que os fibroblastos podem tornar a osteogênese
mais lenta por meio de mecanismos de inibição da regeneração óssea.
Para Mundell et al, 1993, - a velocidade de reabsorção está diretamente ligada ao
número de ligações cruzadas presentes entre as moléculas: o colágeno tipo I é aquele que
apresenta tempo de reabsorção mais prolongado, da ordem de quatro a oito semanas; o
colágeno fibrilar possui tempo de degradação tão rápido que resulta ineficiente para os
objetivos da ROG.
15
Fontana et al, 1994, relatou que o uso de uma membrana de dura-máter congelada e
liofilizada em conjunto com implantes e observou-se que, em todos os casos, havia uma
deposição óssea sobre os implantes.
De acordo com Fugazzoto, 1996, - foram utilizadas lâminas ósseas desmineralizadas
como membranas para promover regeneração óssea guiada ao redor de implantes. O material
pareceu ser clinicamente capaz de promover ROG. Porém, a taxa de reabsorção das lâminas
ósseas desmineralizadas na cavidade bucal ainda é desconhecida, não sabendo se a presença
ou ausência de fechamento primário altera o tempo de reabsorção desse material. O tempo de
reabsorção parece variar mesmo quando obtido o fechamento primário da ferida.
Buser, 1996, relata que a baixa incidência de complicações do tecido mole foi
reportada. Somente um paciente (2.5%) desenvolveu uma deiscência de tecido mole,
requerendo remoção parcial da membrana. A membrana foi removida somente na área da
crista, e a porção bucal foi deixada para servir como barreira. Esta baixa taxa de complicações
foi principalmente, devido ao uso de uma técnica de incisão apropriada, cuidado com o
manejo do tecido mole durante o fechamento da ferida e um bom tratamento pós-cirúrgico.
Todos esses esforços, combinado com um aumento da experiência cirúrgica que envolve um
cirurgião, ajudou a baixar significativamente a incidência de deiscência de tecido mole, de
mais de 40% no início do uso desta técnica para 2.5%.
Segundo Buser 1996, a meta principal da ROG é o uso de um material temporário
que provoca um ambiente adequado, permitindo ao organismo utilizar seu potencial de
cicatrização natural e regenerar os tecidos perdidos e ausentes. A ROG é a recuperação óssea
resultante de conexões planejadas e bem realizadas dentro da técnica correta. É indicada para
facilitar o crescimento ósseo vertical e horizontal em um rebordo alveolar reabsorvido, com a
intenção de obter uma boa morfologia da crista óssea, facilitando a colocação dos implantes.
Buser et al, 1996, relatou que a membrana de e-PTFE teve uma função tripla.
Primeiro, serviu como uma barreira física bioinerte, preservando o crescimento para dentro do
defeito de células do tecido mole da mucosa sobrejacente. Então, a preferência é dada às
células osteogênicas e angiogênicas, migrando a partir da cavidade medular óssea aberta para
dentro do coágulo sangüíneo no defeito protegido pela membrana. Segundo, a membrana
estabilizou o enxerto ósseo e o coágulo sangüíneo, por que isto foi fixado na superfície óssea
com mini-parafusos de aço Stainless. Estes mini-parafusos são muito úteis durante a cirurgia,
porque eles tornam mais fáceis o manuseio cirúrgico da membrana e isto aproxima a
adaptação na superfície óssea, assegurando um selamento efetivo. Terceiro, a membrana
serviu como um dispositivo de preservação do enxerto, por não haver sinais clínicos de
16
reabsorção nos 40 pacientes observados. Isto pode ser verificado pelo exame dos enxertos em
blocos e pela fixação dos parafusos do enxerto; a cabeça do parafuso serviu como uma
referência para avaliar o nível imediatamente após a aplicação do enxerto e na cirurgia de
reabertura. Muito freqüente, os blocos de enxertos estavam parcialmente cobertos por uma
fina camada de osso neoformado.
De acordo com Simion et al 1996, alguns estudos permitiram comparar os resultados
histoclínicos obtidos com as membranas reabsorvíveis e aqueles com as membranas não-
reabsorvíveis tradicionais, como as de e-PTFE. A partir desses estudos, é possível chegar a
algumas conclusões comuns que podem orientar o clínico na seleção do material utilizado na
ROG. Se não forem expostas, as membranas de e-PTFE permitem maior regeneração óssea;
isso com relação à melhor função de criar espaço dessas membranas, pela ausência do
processo de reabsorção que pode influenciar negativamente no processo de regeneração e pela
maior experiência clínica obtida com esse tipo de membranas. Ao contrário, as membranas
reabsorvíveis apresentam um processo de degradação, cuja duração não está ainda bem
controlada e, portanto, o efeito barreira é menos previsível. Além disso, especificamente pelo
fato de serem reabsorvíveis, não podem ser reforçadas por estruturas de titânio, diminuindo
dessa maneira a capacidade do mantimento de espaço e, assim sendo, devem ter associadas à
sua utilização com um material de preenchimento, à exceção de casos de defeitos de quatro
paredes, onde o osso residual é capaz, por si próprio, de desempenhar um efeito de
sustentação confiável.
Segundo Schlegel et al 1997, as membranas derivadas de colágeno são constituídas
de puro colágeno suíno tipo I e tipo III, extraído de porcos com certificado veterinário de
cautelosa purificação do animal (para prevenir respostas antigênicas do paciente), sendo
realizada por radiação gama. Ela consiste de uma superfície porosa, que deve ser posicionada
adjacente ao osso, para permitir a invasão de osteoblastos e uma superfície lisa que previne a
invasão de tecido fibroso para o interior do defeito ósseo, devendo ficar adjacente ao retalho.
As membranas de colágeno, em especial as de origem bovina ou suína, apresentam a
vantagem de serem bem toleradas pelo organismo, provocarem pouca resposta imune,
favorecerem a migração de células mesenquimáticas e serem de fácil manipulação. Elas
possuem permeabilidade celular semelhante às membranas de e-PTFE.
Para Hammerle et al 1998, as membranas reabsorvíveis são degradadas pelo
organismo por meio do processo de hidrólise enzimática. Essa degradação é desencadeada
pelo modesto infiltrado inflamatório que se forma ao redor do biomaterial, após a inserção no
17
defeito. As pesquisas experimentais conduzidas em animais, com esse tipo de membrana,
mostram resultados discordantes, enquanto alguns autores relataram resultados favoráveis.
De acordo com Hammerle et al 1998, o biomaterial osso bovino
desproteinizado, tem mostrado boas capacidades osteocondutoras. Em estudo recente
realizado em primatas, foram criados cirurgicamente defeitos do tipo deiscências,
padronizados em forma e dimensões. Os defeitos foram tratados associando-se osso bovino
desproteinizado e membranas não-reabsorvíveis ou apenas membranas, comparando dessa
forma os resultados obtidos. A partir dos resultados expostos, evidencia-se que os dois
materiais de enxerto em estudo demonstram capacidade regenerativa semelhante à própria do
osso autógeno; o uso desses substitutos ósseos, na técnica da ROG, está indicado em todos os
casos cuja extensão do defeito requeira coleta com quantidade notável de osso autógeno de
área intra ou extra-oral.
Schliephake et al, 2000, fez um estudo piloto, avaliando a ROG comparando
membrana reabsorvível versos não-reabsorvível. Dois implantes foram inseridos dentro de um
defeito cirúrgico criado em cada lado das mandíbulas de 6 cães beagle adultos após 3 meses
extração de todos pré-molares. Um implante sobre cada lado foi coberto com membrana de
ácido poliláctico e membrana de e-PTFE, respectivamente, enquanto o segundo inplante
serviu como controle. Foi administrado fluorochromo durante a primeira, quinta, décima
segunda e a décima oitava semana. Três dos animais foram avaliados após 6 meses. A
regeneração óssea foi mensurada pela distância a partir da primeira marca de fluorochrome no
nível ósseo regenerado imediatamente ao lado da superfície do implante. Após 6 meses, a
altura óssea foi significativamente aumentada somente ao topo do contorno alveolar, abaixo
das membranas de e-PTFE, enquanto as membranas de ácido poliláctico mostraram sinais de
reabsorção superficial.
Hämmerle et al, 2002, propôs uma revisão sistemática para comparar a longevidade
dos implantes, quando utilizado o método da ROG e quando este não era empregado. Os
estudos para serem inclusos precisavam de, no mínimo, 12 meses de resultados após
reabilitação protética de implantes de titânio pela ROG com ou sem membrana. Foi feito um
medline em que se pegaram dois estudos diferentes que tinham ambos o teste e o controle de
implantes incluídos nas suas análises e qualificados como amostra de controle clínico. As
taxas de sobrevida dos implantes colocados com o uso de barriras variou de 79% a 100% e
após um ano de função, mais de 90%; e não houve dados significantes quando usado no osso
regenerado sem barreira. Considerando a questão longevidade, não houve diferenças
18
significativas achadas nas amostras clínicas de controle entre implantes em tecido ósseo
regenerado e não regenerado.
De Boever et al, 2005, investigou num estudo clínico prospectivo a sobrevida a longo
prazo e os parâmetros clínicos dos implantes não submersos com ampla deiscência bucal
tratada com um enxerto de Bio-Oss e uma membrana não-reabsorvível numa única
abordagem. Foram incluídos 16 pacientes, sendo que apenas um caso não houve
osteointegração. Nos demais casos os implantes osteointegraram com sucesso. No momento
da remoção percebeu-se que a área abaixo da membrana estava completamente coberta com
um rico tecido vascularizado.
Chen et al, 2005, relata que um estudo comparativo entre membrana reabsorvível e
não-reabsorvível mostrou que ambas proporcionaram aumento tanto a um crescimento ósseo
horizontal, como também ao vertical. Enquanto, a membrana reabsorvível apresentou um
discreto favorecimento ao crescimento horizontal, a membrana não-reabsorvível teve uma
vantagem maior em relação ao crescimento vertical. Quando a comparação feita com a
membrana reabsorvível isolada e associada ao enxerto ósseo autógeno, o favorecimento foi
discreto; porém, maior para a associação com enxerto, pois, dentre os itens avaliados, o item
complicação obteve um percentual maior para o emprego da membrana de forma isolada.
Além disto, para esta mesma comparação, o crescimento ósseo horizontal e vertical foi mais
favorecido com a associação com o enxerto.
Segundo Chen et al 2005, um ensaio comparou dez pacientes que recebiam Bio-Oss
com dez pacientes que recebiam Bio-Oss mais uma barreira reabsorvível em implantes únicos
imediatos colocados em alvéolos de extração recentes nos sítios maxilares anteriores, ou em
pré-molares, por três anos posteriores à carga. Neste estudo se incluiu medição óssea da altura
vertical do defeito no momento da colocação do implante e seis meses depois da exposição do
implante. Não houve fracassos da prótese, ou do implante. Houve duas complicações do
grupo de Bio-Oss mais barreira: um abscesso durante o período de cicatrização em um
implante. Todos os tratamentos resultaram em um incremento ósseo estatisticamente
significativo, no entanto, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas no
incremento ósseo entre os procedimentos. Depois de três anos da carga com as próteses, três
de dez sítios tratados com Bio-Oss e quatro de dez sítios tratados com Bio-Oss mais barreira
foram considerados esteticamente insatisfatórios pelo operador. Os dois sítios que se
consideraram insatisfatórios pelos pacientes, também foram considerados insatisfatórios pelo
operador. Depois da colocação das restaurações finais (aos dois meses aproximadamente), o
19
operador considerou que a estética era deficiente em três de dez pacientes do grupo Bio-Oss e
quatro de dez do grupo de Bio-Oss mais barreira. No que se respeita a duração do tratamento,
as diferenças entre os grupos podem não ser clinicamente significativas. A única diferença no
custo entre os dois procedimentos foi o custo adicional da barreira. Considerou-se que o
ensaio era de alto risco.
De acordo com Chiapasco 2007, as membranas de politetrafluoretileno expandido (e-
PTFE) são aquelas que apresentam a mais numerosa documentação histoclínica e são
atualmente as mais empregadas. As membranas de e-PTFE são bioinertes, não provocam
reações de corpo estranho nem respostas inflamatórias. Elas são formadas por camadas
sobrepostas de Teflon de estrutura altamente ordenada. Isso lhes confere uma porosidade
controle que permite a passagem de líquidos, porém não de células, através delas. As
membranas não-reabsorvíveis são constituídas de duas partes diferentes: uma periférica de
maior porosidade e flexibilidade, que permite a adaptação às margens do defeito ósseo; e
outra, central, de menor permeabilidade e com maior rigidez, que auxilia a concretizar o
chamado “efeito carpa” (tenda de camping). A principal vantagem das membranas não-
reabsorvíveis é a permanência do dispositivo na área até o momento de sua remoção cirúrgica,
permitindo estabelecer com precisão o tempo de cicatrização do defeito ósseo. As
desvantagens são a necessidade da intervenção cirúrgica adicional para a remoção e as
complicações associadas à exposição precoce da membrana (possível infecção com
necessidade de retirada imediata da membrana e seqüente interrupção do processo
regenerativo). Sua principal vantagem é o fato de que, sendo degradados pelo organismo,
evitam a necessidade da segunda intervenção cirúrgica de remoção. As complicações
causadas por exposição precoce da membrana, além disso, têm magnitude muito menor. A
principal desvantagem está relacionada à previsão limitada do tempo de reabsorção e
tendência de entrar em colapso. O tempo de reabsorção é influenciado, por certo, de forma
significativa, pelas características individuais em si; portanto, não é possível estabelecer com
precisão o tempo de cicatrização “protegida” pelo defeito ósseo. As membranas reabsorvíveis
são classificadas em dois principais grupos, com base nos polímeros orgânicos que as
compõem: membranas de colágeno e membranas de ácido poliláctico.
Para Chiapasco 2007, outro grupo de membranas de colágeno é aquele
derivado da dura-máter do encéfalo humano. Este é coletado, tratado para eliminar as
substâncias antigênicas presentes e, portanto, submetido a um processo de liofilização. Antes
do posicionamento, a membrana deve ser rehidratada por imersão em solução fisiológica
estéril.
20
Segundo Chiapasco 2007, durante a fase diagnóstica, também devem ser avaliadas a
quantidade e qualidade do osso presente no sentido apical ao defeito. Se estiver bem
constituído e com capacidade de oferecer estabilidade primária ao implante, pode-se optar por
uma abordagem simultânea, inserindo-se os implantes ao mesmo tempo da aplicação da
membrana; se o osso for escasso ou de qualidade não muito boa, selecionam-se uma
abordagem em duas fases, efetuando, de início, os procedimentos regenerativos e
posicionando os implantes em uma segunda fase, depois de alcançada a cicatrização (em
geral, ao mesmo tempo da remoção da membrana) (Figuras. 6 e 7).
Fig. 6 Esquema de abordagem simultânea.
CHIAPASCO, M.; ROMEO, E. Reabilitação Oral com Prótese Implantossuportada para Casos
Complexos, cap 5, p. 211, 2007.
Fig. 7 Esquema de abordagem em duas fases
CHIAPASCO, M.; ROMEO, E. Reabilitação Oral com Prótese Implantossuportada para Casos
Complexos, cap 5, p. 211, 2007.
21
Contra-indicações
De acordo com Chiapasco 2007, além das contra- indicações gerais para todas as
intervenções cirúrgicas, os seguintes elementos podem constituir fatores de risco para essa
técnica:
· Deficiências de qualidade dos tecidos moles como, por exemplo, conseqüência
de infecções crônicas ou de intervenções pré-protéticas e/ou periimplantes anteriores, sem
nenhum êxito.
· Conseqüência de traumatismo ou perda, não apenas do dente e do osso
alveolar, mas também de tecidos moles.
· Radioterapia na região cervicofacial.
· Fumantes excessivos.
Relatos de casos clínicos
Caso clínico I - membrana sem reforço de titânio associada a enxerto em bloco -
aumento em expessura.
Vista oclusal mostrando o defeito em espessura e incisão na crista associada a
incisões relaxantes, distantes da área a ser enxertada.
22
Descolamento do retalho e posicionamento de 2 blocos de enxerto autógeno
removido do mento.
Fixação dos blocos e estabilização da membrana Goretex. com parafusos synthes.
Verificar o preenchimento dos espaços vazios com enxerto particulado.
Membranas fixadas em posição e sutura.
23
Após 6 meses promoveu-se a remoção da membrana e constatação do crescimento
ósseo em espessura, corrigindo o defeito e possibilitando a instalação dos implantes.
24
Caso clínico II - membrana com reforço de titânio associada a implantes e enxerto
particulado: aumento em altura.
Vista clínica e radiográfica mostrando a reabsorção óssea em altura e rebordo
inferior direito.
Incisão e deslocamento do retalho expondo o mentoniano e intalação de 3 implantes
através do guia cirúrgico.
25
Os implantes foram estabilizados 3mm aquém da crista óssea visando o crescimento
ósseo vertical.
26
Preenchimento dos espaços vazios ao redor dos implantes com osso autógeno
particulado (raspador ósseo).
Estabilização da membrana Goretex com parafusos e sutura colchoeiro vertical e
simples.
Radiografia panorâmica.
27
Após 4 semanas a membrana é removida e constata-se o crescimento ósseo tanto em
altura como em espessura.
Remoção do parafuso de cobertura e instalação dos cicatrizadores e sutura.
28
Prótese concluída e instalada.
Casos clínicos cedidos pela clínica CEO (Centro Especializado de Odontologia) em
Novo Hamburgo, pelo Dr. Darcymar Martins da Rosa.
29
3 DISCUSSÃO
O uso de barreiras mecânicas foi empregado para a reconstrução de defeitos ósseos
alveolares e mandibulares (BOYNE et al, 1980; KAHNBERG, 1979).
O princípio da ROG usando uma técnica de membrana foi inicialmente desenvolvido
para regenerar a adesão do aparato ao redor dos dentes naturais com avançada perda do tecido
periodontal (NYMAN et al., 1989). Este princípio foi mais tarde aplicado em uma série de
estudos experimentais para a regeneração de tecido ósseo em diferentes tipos de defeitos
ósseos da mandíbula, como também ao redor de implantes dentais (DAHLIN et al., 1988,
BECHER et al., 1990; SEIBERT, 1990). Após estudos em animais, o princípio da ROG foi
aplicado com êxito em humanos, nas seguintes situações clínicas:
- Implantes imediatos pós-extração (LAZZARA, 1989);
- Deiscências e fenestrações periimplantes (BECKER e BECKER, 1990);
- Aumento localizado da crista no sentido horizontal (BUSER et al., 1990) com o
objetivo de regenerar o processo alveolar destruído por processos inflamatórios, ou
traumatismos.
Em cirurgias, com o objetivo para a regeneração dos tecidos periodontais, perdidos
como resultado de doença periodontal foi intitulado a regeneração tecidual guiada (RTG).
Este novo princípio é baseado sobre a hipótese de que diferentes tipos de células, as quais
rodeiam a ferida cirúrgica, proliferam para dentro deste espaço, em conseqüência disto,
determinam a resposta do processo da cicatrização. Pela colocação de membranas, a
preferência pode ser dada às células osteogênicas para repopular a ferida, as quais têm o
potencial para regenerar o tecido desejado (tecido ósseo). Ao mesmo tempo, as células que
podem interferir negativamente com a adequada regeneração podem ser excluídas da
proliferação dentro da ferida. Outro pré-requisito para se obter sucesso na RTG é a criação de
um espaço suficiente para permitir a formação do tipo de tecido desejado. O princípio da
ROG foi aplicado para regenerar tecidos fora do periodonto, para ser mais específico, o tecido
ósseo em conjunção com a colocação de implantes dentais. Em todas as instâncias com uma
eventual não cicatrização, um volume ósseo suficiente foi promovido pelo procedimento da
ROG para permitir a subseqüente colocação de implantes. Isto é de inteira concordância com
publicações prévias das aplicações deste princípio biológico para regeneração óssea em
animais experimentais (BECKER et al., 1990; DAHLIN et al., 1988; SEIBERT, 1990) e em
humanos (LAZZARA, 1989).
30
O uso de enxertos tem sido reavaliado após o advento dos implantes osteointegrados
tipo parafuso, os quais parecem inibir a reabsorção óssea do rebordo, como também do osso
transplantado, e em caso de reabsorção severa, como demonstrada por um número de
publicações (CHIAPASCO et al., 1999; KAHNBERG et al., 1989).
Modelo animal e o uso de membranas
Melcher et al, 1962; Becker et al., 1990; Dahlin et al., 1988 e Seibert, 1990, fizeram
estudo em modelo animal com o emprego de membranas. Dahlin, 1988, relacionou o uso da
membrana de e-PTFE e Hammerle et al, 1998, com a membrana reabsorvível.
ROG x não uso da ROG
Dentro dos limites desta sistemática revisão, pode-se concluir o seguinte: a taxa de
longevidade dos implantes colocados dentro de sítios com tecido ósseo
regenerado/aumentado, usando membranas variou de 79% a 100% com a maioria dos estudos
indicando mais de 90% após, pelo menos, um ano de função; os índices de longevidade
obtidos nesta sistemática revisão foram similares àquelas geralmente reportadas para
implantes colocados convencionalmente dentro de sítios sem a necessidade de aumento ósseo
(Hämmerle et al, 2002; De Boever et al, 2005).
Membrana reabsorvível versus não-reabsorvível
Segundo Simion et al 1996; Chen et al, 2005; Chiapasco 2007, a membrana não-
reabsorvível tem mostrado melhores resultados, seja por ser a de maior experiência clínica já
publicada, por apresentar maior estabilidade inicial ao longo do tempo e por não necessitar
enxerto ósseo para garantir que o espaço entre o tecido ósseo e a membrana sejam mantidas,
como é o caso da membrana reabsorvível. Logo, se não forem expostas, as membranas de e-
PTFE permitem maior regeneração óssea tendo uma vantagem maior em relação ao
crescimento vertical.
Membrana reabsorvível e não-reabsorvível associada ao implante
31
Seibert 1990 mostrou duas formas de aplicação da membrana reabsorvível:
regeneração, ou aumento do rebordo e subseqüente colocação de implante dental; para
cobertura de um implante já instalado com defeito ósseo, causado por periimplantite.
Buser 1990 e 1996 afirmou que a ROG é uma boa e confiável indicação para
aumento de até 4 mm na altura, principalmente quando utilizada associada à instalação dos
implantes osteointegrados. A membrana de e-PTFE tem função tripla, como uma barreira
física bioinerte, estabilizadora e como um dispositivo de preservação do enxerto.
Membrana reabsorvível versus enxerto ósseo
Chen et al 2005 e Chiapasco 2007 mostraram um maior favorecimento para a
associação da membrana com enxerto; n o entanto, a membrana reabsorvível mostrou
reabsorção óssea ao final de 6 meses.
Complicações da membrana
Buser 1990, 1996 relatou que a baixa taxa de complicações foi principalmente,
devido ao uso de uma técnica de incisão apropriada, cuidado com o manejo do tecido mole
durante o fechamento da ferida e um bom tratamento pós-cirúrgico, assim como um aumento
da experiência cirúrgica.
Chen et al, 2005 embora tenha relatado em seu estudo dois casos de insucesso, ainda
sim mostrou resultados estatisticamente significativos favoráveis ao emprego de membranas
associado ao enxerto ósseo.
Outros tipos de membrana
Mundell et al, 1993, Fugazzoto, 1996; Chiapasco 2007 apresentaram outros tipos de
membrana reabsorvível, mas que, no entanto, ainda carecem de maior experiência clínica.
Ogiso et al 1991 mostrou uma associação de membrana reabsorvível com ácido
poliglicólico para diminuir a velocidade de reabsorção óssea, causada pela resposta imune da
membrana reabsorvível.
32
4 CONCLUSÃO
Em face ao exposto nesta revisão de literatura pode-se concluir que duas diferentes
aplicações da ROG são possíveis: 1º aproximação simultânea, utilizando membranas para
regenerar defeitos ósseos ao redor do implante inserido; 2º aproximação em estágio,
utilizando membranas para um aumento localizado do rebordo e subseqüente colocação de
implantes dentro do novo rebordo alveolar neoformado em um procedimento cirúrgico
secundário. O princípio da ROG é aplicado com êxito no aumento localizado da crista no
sentido horizontal, ou vertical, com o objetivo de regenerar o processo alveolar destruído por
processos inflamatórios, ou traumatismos, ou subdesenvolvimento por agenesia dentária.
A principal vantagem das membranas não-reabsorvíveis é a permanência do
dispositivo na área até o momento de sua remoção cirúrgica, permitindo estabelecer com
precisão o tempo de cicatrização do defeito ósseo. As desvantagens são a necessidade da
intervenção cirúrgica adicional para a remoção e as complicações associadas à exposição
precoce da membrana (possível infecção com necessidade de retirada imediata da membrana
e seqüente interrupção do processo regenerativo). A principal vantagem da membrana
reabsorvível, é o fato de que, sendo degradada pelo organismo, evitam a necessidade da
segunda intervenção cirúrgica de remoção. As complicações causadas por exposição precoce
da membrana, além disso, têm magnitude muito menor. Já a principal desvantagem está
relacionada à previsão limitada do tempo de reabsorção e tendência de entrar em colapso. O
tempo de reabsorção é influenciado de forma significativa, pelas características individuais;
portanto, não é possível estabelecer com precisão o tempo de cicatrização “protegida”.
O uso de membrana colocada como revestimento do osso autógeno, permite prevenir
a reabsorção diante da ausência de carga funcional em 6 meses. O osso autógeno é o material
que garante resultados melhores e mais previsíveis, embora se evidencie que o osso bovino
desproteinizado e membranas não-reabsorvíveis demonstram capacidade regenerativa
semelhante à própria do osso autógeno; o uso desses substitutos ósseos, na técnica da ROG,
está indicado em todos os casos cuja extensão do defeito requeira coleta com quantidade
notável de osso autógeno de área intra ou extra-oral.
A associação do uso de membrana com a instalação de implante permite
proporcionar o início do ganho da dimensão óssea no mesmo ato cirúrgico da colocação de
implante, reduzindo uma segunda etapa e viabilizando uma reabilitação protética num espaço
de tempo menor, quando comparado a procedimentos de instalação e regeneração de forma
isolada.
33
REFERÊNCIAS
BECKER, W.; BECKER, B. E. Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: surgical techniques and case reports. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. V. 10, n. 5, p. 377-391, 1990. BECKER, W. et al. Bone formation at dehisced dental implant sites treated with implant augmentation material: a pilot study in dogs. International Journal of Peridontology, Restauration and Dentistry. v. 10, p. 93, 1990. BECKER, W. et al. Human demineralized freeze-dried bone: inadequate induced bone formation in athymic mice. A preliminary report. J. Periodontol., v.66, p.822-8, 1995. BOYNE, P. J. et al. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. Journal of oral and surgery. v. 38, p. 613-6, 1980. BRÄNEMARK, P. I. et al. Tissue Integrated prostheses-osseointegration in clilnical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985 BRÄNEMARK, P. I. et al. Osseointegrated dental implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-years period. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., II SUPPL., v. 16, 1977. BUSER, D., et al. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin. Oral Impl. Res. v. 1, p. 22-32. 1990. BUSER, D., et al,. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. I. Surgical Procedure in the maxilla. J. Periodontics & Restorative Dentistry. V.13, no.1, 1993. BUSER, D., et al. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients. J. Oral. Maxillifac. Surg. v. 54, p. 420-432, 1996. CHEN, S.T. et al. A prospective clinical study of bone augmentation techniques at immediate implants. Clin. Oral Impl. Res. v. 16, n. 2, p. 176-184, 2005. CHIAPASCO, M. et al. Clinical outcome of autogenous bone blocks or guided bone regeneration with e-PTFE membranes for the reconstruction of narrow edentulous ridges. Clin. Oral Impl. Res. v.10, p. 278-288, 1999. CHIAPASCO, M.; ROMEO, E. Reabilitação oral com prótese implantossuportada para casos complexos. 1. ed. São Paulo: Santos, 197-223 p. 2007. DAHLIN, C., et al. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast. Reconstr. Surg., v. 81, n. 5, p. 672-6, 1988. DAHLIN, C., et al. Generation of new bone around titanium implants using a membrane technique: an experimental study in rabbits. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v.4, p.19-25, 1989.
34
DE BOEVER AL, DE BOEVER JA. Guided bone regeneration around non-submerged
implants in narrow alveolar ridges: a prospective long-term clinical study.
Clin. Oral Impl. nº.16, p. 549–556, 2005.
FONTANA, E., et al.Freeze dried dura mater for guided tissue regeneration in post extraction dental implants: a clinical and histologic study. J. periodontol., Chicago, vol. 65, p. 658-65, 1994. FUGAZZOTTO, P. A. The use of demineralized laminar bone sheets in guided bone regeneration procedures: report of three cases. Int. j. oral maxillofac. implants, Lombard, v. 11, p. 239-44, 1996. HÄMMERLE, C. H. F. et al. The effect of a deproteinized bovine bone mineral on bone regeneration around titanium dental implants. Clin. Oral Implants Research. v. 9, p. 151-162, 1998. HÄMMERLE, C. H. et al. A systematic review of the survival of implants in bone sites augmented with barrier membranes (guided bone regeneration) in partially edentulous patients. J. Clin. Periodontol. nº29, Suppl 3, p. 226-31, 2002. HURLEY, A. L. et al. The role of soft tissues in osteogenesis. J. Bone joint Surg., v:41a, p. 1243-54, 1959 KAHNBERG, K. E. Restoration of mandibular jaw defects in the rabbit by subperiosteally implanted teflon mantle leaf. Int. J. Oral Surg., v.8, p. 449-56, 1979 KAHNBERG, K. et al., Combined use of bone grafts and Brånemark fixtures in treatment of severely resorbed maxillae. Int. J. oral Maxillofac. Implants, v.4, n.4, p. 297-304, 1989. LAZZARA,R. J. Immediate Implant placement into Extraction sites: Surgical and restorative Advantaged. v.9, no.5, p. 333-43, 1989. MUNDELL, R. D. et al.. Osseous guided tissue regeneration using a collagen barrier membrane. J. Oral Maxillifac. Surg. v. 51, 1004-1012, 1993. MELCHER, A. H. et al. Protection of the blood clot in healing circumscribed bone defects. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 44b, no. 2, p. 424-430, 1962. NYMAN, S. et al. Reattachment-new attachment. In: LINDHE, J. (ed). Textbook of Clinical Periodntology, ed 2, p. 450-476, 1989. OGISO, B.; HUGES, F. J.; MELCHER, A. C. et al. Fibroblast inhibit mineralized bone enodule formation by rat bone marrow stromal cells in vitro. J. Cellular Phisiol. p. 146-442. 1991. SCHLEGEL. A. K. et al. Preclinical and clinical studies of a collagen membrane (Bio-guide). Biomaterials, Oxford, vol. 18, p. 535-38, 1997.
35
SCHLIEPHAKE et al. Guided bone regeneration around endosseous implants using a resorbable membrane vs a PTFE membrane. Clin. Oral Implants Res. Jun, nº 11, v. 3, p. 230-41, 2000. SCHROEDER, A. et al. Oral Implantology. General basics and ITI-hollow-cylinder system. New York: Thieme Medical, 1991. SEIBERT, J., NYMAN, S. Localized ridge augmentation in dogs: a pilot study using membranes and hydroxyapatite. Journal of periodontology. v. 61, p. 157-165, March, 1990. SIMION, M. et al. GBR with an e-PTFE membrane associated with DFDBA: histologic and histochemical analysis in a human implant retrieved after 4 years of loading. Int. J. Periodont. Rest. Dent. v.16, p. 339-347, 1996.