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UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
ISABEL CRISTINA ZANCANELLA PROTOCOLO MANDIBULAR COM CARGA IMEDIATA – RELATO DE
UM CASO CLÍNICO
CURITIBA 2016
ISABEL CRISTINA ZANCANELLA PROTOCOLO MANDIBULAR COM CARGA IMEDIATA – RELATO DE
UM CASO CLÍNICO
CURITIBA 2016
Trabalho de conclusão de curso
apresentado à UNINGÁ - Faculdade
Ingá, Regional Curitiba - como pré-
requisito para a obtenção do titulo de
Especialista em Implantodontia.
Orientador: Prof. Msc. Paulo Roberto
Camati
ISABEL CRISTINA ZANCANELLA
PROTOCOLO MANDIBULAR COM CARGA IMEDIATA – RELATO DE
UM CASO CLÍNICO
Aprovada em _______ / _________/ __________ COMISSÃO EXAMINADORA
______________________________________
Prof.
______________________________________ Prof.
______________________________________ Prof.
Trabalho de conclusão de curso
apresentado à UNINGÁ - Faculdade
Ingá, Regional Curitiba - como pré-
requisito para a obtenção do titulo de
Especialista em Implantodontia.
Orientador: Prof. Msc. Paulo Roberto
Camati
Aos meus pais, Francisco e Cornélia
pelos ensinamentos, oportunidades e
acima de tudo o amor incondicional. E ao
meu namorado Cristian, companheiro de
todas as horas.
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Msc. Paulo Roberto Camati, pelos ensinamentos,
disponibilidade e paciência, durante o decorrer da especialização e na realização
deste trabalho.
A minha dupla, Alexandre Gritti Magalhães, pelo companheirismo ao longo desta
jornada.
Aos professores Hugo e Maria Cecília pelo encorajamento, orientações e
aprendizados.
Aos Monitores, Janderson, Fabio e José pela amizade e disposição em sempre
ajudar.
Aos colegas de curso, pelas trocas de informação, materiais e descontração nas
horas vagas.
Aos funcionários da CEO- Odontologia, pelo carinho e dedicação ao longo do curso.
Aos pacientes, que permitiram meu aprendizado e crescimento profissional.
ZANCANELLA, Isabel Cristina. Protocolo mandibular com carga imediata – relato de um caso clínico. Monografia (Especialização em Implantodontia) Unidade de Ensino Superior Ingá - Faculdade Ingá – Curitiba, 2016
RESUMO
O Uso de implantes dentários tem demonstrado altas taxas de sucesso e
previsibilidade, permitindo ao cirurgião dentista oferecer diversas soluções
reabilitadoras, seja nos casos unitários, parciais ou para pacientes totalmente
edêntulos. A reabilitação com próteses do tipo protocolo tem sido o tratamento de
escolha no caso dos desdentados totais. Branemark estabeleceu um tempo de
cicatrização óssea para o carregamento protético. Mas com o aperfeiçoamento das
técnicas cirúrgicas e dos materiais em implantodontia a carga imediata, ou seja, o
carregamento protético imediatamente à instalação dos implantes, tornou-se uma
técnica segura e inegavelmente de grande sucesso. O objetivo desse trabalho foi
relatar, a partir de um caso clinico, a eficácia da reabilitação de um paciente através
da confecção de uma prótese do tipo protocolo mandibular com carga imediata,
sobre quatro implantes.
Palavras-chave: Protocolo Mandibular, planejamento reverso, carga imediata.
ZANCANELLA, Isabel Cristina. Mandibular protocol with immediate loading -report of a clinical case. Monograph (Specialization in Implantology) Unidade de Ensino Superior Ingá - Faculdade Ingá – Curitiba, 2016
ABSTRACT
The use of dental implants has shown high rates of success and predictability,
allowing the dentist to offer various rehabilitative solutions, either in unit cases, partial
or fully edentulous patients. The rehabilitation with prosthesis type protocol has been
the treatment of choice in the case of edentulous. Branemark established a bone
healing time for the prosthetic loading. But with the improvement of surgical
techniques and implant materials for immediate loading, or loading the prosthetic
implant placement immediately it became a safe technique and undeniably very
successful. The aim of this study was to report, from a clinical case, the effectiveness
of rehabilitation of a patient through the making of a prosthesis of the mandibular
type protocol with immediate loading on four implants.
Keywords: Mandibular Protocol, reverse engineering, immediate loading.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Foto inicial do paciente ........................................................................ 15
FIGURA 2 - Radiografia panorâmica região mandibular ........................................... 16
FIGURA 3 – Cortes tomográficos região anterior da mandíbula ............................... 16
FIGURA 4 – Cortes tomográficos região anterior da mandíbula ............................... 17
FIGURA 5 – Prótese total superior nova e guia multifuncional inferior ..................... 17
FIGURA 6 – Posicionamento dos Implantes ............................................................. 19
FIGURA 7 – Implantes instalados ............................................................................ 19
FIGURA 8 – Cerclagem dos transferentes, união ao guia multifuncional e moldagem
.................................................................................................................................. 20
FIGURA 9 – Prova da montagem de dentes e barra ................................................ 21
FIGURA 10 – Radiografias periapicais para comprovação da adaptação da barra . 22
FIGURA 11 – Foto final da prótese inferior imediatamente a sua instalação ............ 22
FIGURA 12 – Radiografia panorâmica após 3 meses da realização das próteses ... 23
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 10
2.1 PLANEJAMENTO REVERSO ............................................................................ 10
2.2 PRÓTESES TIPO PROTOCOLO ....................................................................... 11
2.3 CARGA IMEDIATA .............................................................................................. 11
2.4 DISTRIBUIÇÃO TRIDIMENSIONAL DOS IMPLANTES ..................................... 13
3 RELATO DE CASO CLÍNICO ................................................................................ 15
3.1 ANAMNESE E AVALIAÇÃO CLÍNICA ................................................................ 15
3.2 PLANEJAMENTO REVERSO ............................................................................. 17
3.3 DESENVOLVIMENTO CIRÚRGICO ................................................................... 18
3.3.1 Anestesia ....................................................................................................... 18
3.3.2 Incisão e Descolamento ................................................................................. 18
3.3.3 Regularização Óssea, Fresagem e Instalação dos Implantes .................... 18
3.3.4 Instalação dos Pilares Protéticos e Sutura .................................................. 20
3.4 MOLDAGEM COM O GUIA MULTIFUNCIONAL ................................................ 20
3.5 PROVAS E INSTALAÇÃO .................................................................................. 21
4 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 24
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 26
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 27
9
1 INTRODUÇÃO
A qualidade de vida do paciente está diretamente relacionada com sua saúde
bucal, quando são levados em consideração fatores ligados ao conforto em suas
atividades diárias - como mastigação, fonética e convívio social (BEZERRA et al.,
2011). Pacientes com edentulismo total apresentam alterações significativas na
qualidade de vida e de saúde.
Bezerra et al. (2011), mostraram em seu estudo que o tratamento
reabilitador da mandíbula edêntula com implantes osseointegráveis e próteses fixas,
tiveram um impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes, dos pontos de vista
funcional, psicológico e social. Porém, de acordo com o protocolo de Branemark et
al. (1977), após a realização dos implantes deve-se esperar o período de
cicatrização óssea de 4 meses em mandibulas para a realização do carregamento
protético.
Zanetti et al., (2010) ressaltam que durante este período, é necessário o uso
de uma prótese removível, que possui varias desvantagens como instabilidade,
dificuldade mastigatória e fonética alteradas. Destacam ainda, que a possibilidade
de se instalar uma prótese fixa imediatamente após a cirurgia reduz o desconforto e
a ansiedade do paciente e elimina os inconvenientes inerentes a espera nas
próteses convencionais.
A carga imediata compreende a instalação de um implante endósseo em
condições ideais de estabilidade primária, seguida da ativação protética em até 48
horas, evitando-se micromovimentações que promoveriam a fibrointegração e não, a
osseointegração (FREITAS et al., 2008). Segundo Agliard et al. (2010), as
vantagens do procedimento de carga imediata são a morbidade reduzida, a alta
satisfação do paciente e os custos relativamente baixos desta técnica cirúrgica.
O objetivo desse trabalho foi relatar, a partir de um caso clinico, a eficácia da
reabilitação de um paciente através da confecção de uma prótese do tipo protocolo
mandibular com carga imediata, sobre quatro implantes.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Planejamento Reverso
O sucesso em implantodontia é atingido levando-se em consideração a
correta avaliação e execução de várias etapas, já que diferentes fatores interferem
no processo da osseointegração e interagem entre si, podendo levar ao sucesso ou
insucesso do tratamento proposto (MARTINS et al., 2011).
Para o correto planejamento são necessários alguns procedimentos de
extrema importância para individualização do caso e proposta de tratamento
(AMOROSO et al., 2012).
É de extrema importância que a saúde geral dos pacientes seja avaliada no
pré-operatório, prevenindo-se possíveis complicações e imprevistos durante a
cirurgia e recuperação do paciente. Histórias sistêmicas alteradas, inflamações
bucais, diabetes não compensados, tabagistas, pacientes com grande alteração do
sistema nervoso e presença de hábitos parafuncionais como a onicofagia e o
bruxismo podem alterar significativamente o resultado do tratamento (FERNANDES
JUNIOR et al., 2014).
Tradicionalmente, as radiografias periapicais e panorâmicas são usadas, em
conjunto com modelos de diagnóstico, como importantes coadjuvantes para verificar
a situação óssea a fim de determinar a angulação e a posição do implante, mas
nenhuma dessas opções é segura em determinar exatamente este posicionamento
(TALWAR et al., 2012). Por outro lado, a tomografia computadorizada de feixe
cônico permite a visualização da anatomia individual de cada paciente com uma
avaliação interativa em 3D, descartando suposições e permitindo aos clínicos
tomarem decisões verdadeiramente orientadas em relação ao tratamento que será
proposto (GANZ, 2011).
Amoroso et al. (2012) afirmam que o planejamento reverso em Implantodontia
apresenta-se como uma ferramenta que busca facilitar a correta reabilitação do
paciente permitindo uma melhor previsibilidade para o tratamento. Os autores ainda
dizem que a utilização desta ferramenta permite controlar possíveis imprevistos
previamente identificados, procurando atingir o sucesso na reabilitação em estética e
função.
No caso das próteses do tipo protocolo, este planejamento consistirá na
confecção de um enceramento com a intenção de reestabelecer corretamente todas
11
as relações intermaxilares e alcançar um posicionamento ideal dos implantes
(FREITAS et al., 2008). O registro destas relações é alcançado através da
confecção de um guia multifuncional, resultante da duplicação deste enceramento, e
que possui este nome por desempenhar várias funções como: guia radiográfico, guia
cirúrgico, guia para confecção da barra metálica, registro intermaxilar e moldeira
individual (FREITAS et al., 2008). Além disso, o guia multifuncional faz uma ligação
entre as fases diagnóstica e cirúrgica, uma vez que contribui tanto para a estética
quanto funcionalidade correta na reabilitação protética implanto-suportada
(ANNIBALI et al., 2009).
O maior benefício do planejamento reverso e posterior posicionamento guiado
dos implantes é um adequado diagnóstico pré-operatório e um procedimento de
implantação mais previsível, respeitando as estruturas anatômicas e os aspectos
protéticos (SCHNEIDER et al., 2009).
2.2 Próteses do tipo Protocolo
A prótese tipo protocolo definida por Branemark et al. (1977) caracteriza -se
pela colocação de 4 a 6 implantes na região anterior da mandíbula, entre os forames
mentuais, e cantilever distal de ambos os lados, a fim de reabilitar um arco edêntulo.
Neste tipo de prótese utiliza-se uma infraestrutura metálica e uma base de resina
para uni-la aos dentes de resina acrílica.
Albrektsson et al., (1981) concluiu que o tempo de cicatrização óssea sem o
carregamento protético para a realização desse protocolo deve ser de pelo menos 3
a 4 meses após a realização dos implantes.
Estudos mais recentes mostram que o sucesso do tratamento com esse tipo
de prótese também poderá ser alcançado quando houver o carregamento protético
imediatamente após a instalação dos implantes (KAYATT et al., 2008; ZANETTI et
al., 2010; DE MORAES et al., 2015).
2.3 Carga Imediata
Define-se como carga imediata, a instalação de um elemento protético sobre
um implante, sem que tenha ocorrido a sua osseointegração. Em 2008, a Quarta
conferência de consenso do ITI (International Team for Implantology) estabeleceu
12
que o carregamento protético deve ser feito imediatamente ou até 72 horas após a
instalação dos implantes para uma previsibilidade no sucesso da técnica.
A aplicação do protocolo de carga imediata sobre implantes osseointegráveis
é viável sempre que sejam planificados e executados os múltiplos fatores
indispensáveis para obter o êxito esperado com este tipo de tratamento
(FERNANDES JUNIOR et al., 2014).
Para que seja possível a realização da carga imediata, e o sucesso seja
alcançado alguns critérios devem ser respeitados: qualidade do tecido ósseo;
propriedades macroscópicas e microscópicas do implante, estabilização inicial;
distribuição dos implantes; e uso cauteloso de cantilevers. (KAYATT, et al. 2008).
Javed et al., (2010) afirmam que o principal fator para realização da carga imediata é
a estabilidade primária, ou seja o torque dos implantes deve ser maior ou igual a
40Ncm2. Os autores ainda destacam que a estabilidade primária é dependente de
vários fatores, incluindo a densidade e qualidade óssea, forma do implante, design e
características da superfície e técnica cirúrgica.
Fernandes Junior et al., (2014) atentam para a importância de uma boa
estabilidade primária para que se evitem as micromovimentações na interface osso
implante antes da total osseointegração. Micromovimentos entre 50 e 150 μm
podem influenciar negativamente a osseointegração e a remodelação óssea, pois
resultam em formação de tecidos fibrosos na interface osso-implante ao invez da
formação ossea (JAVED et al., 2010). Com a compreensão da mecânica do osso
maxilar e dos pré requisitos biomecânicos da osseointegração, pode-se observar
que a esplintagem dos implantes recem instalados diminui essas
micromovimentações (FERNANDES JUNIOR et al., 2014).
Além disso, os fatores biomecânicos são de suma importância, pois a
ausência do ligamento periodontal, como elemento de amortecimento entre o dente
e o tecido ósseo, representa uma dificuldade nos tratamentos de prótese sobre
implantes. Assim, é necessário proporcionar um esquema oclusal específico, tanto
em relação cêntrica como em relação excêntrica. As forças oclusais transmitidas na
interface osso – implante, em um tecido ósseo em processo de cicatrização- devem
ser direcionadas axialmente ao implante, de modo a evitar forças oblíquas ou
horizontais que incrementam as forças de tração e cisalhamento (GARCÍA et. al.,
2008). O desenho protético para a carga imediata deve minimizar as forças de
oclusão não axiais que não são favoráveis para o sucesso do tratamento e facilitar a
13
dissipação destas ao longo de toda sua estrutura rígida metálica, desta forma se
diminui complicações como a fratura da barra ou o afrouxamento dos parafusos
(Maffezzolli et al.,2013).
Outro fator muito importante para o sucesso da carga imediata é a
passividade e adaptação das próteses, pois a adaptação das infra-estruturas aos
pilares possibilitará uma diminuição da quantidade de tensões transmitidas aos
implantes (FREITAS et al., 2008).
Zanetti et al., (2010) salientam que os profissionais envolvidos nas etapas
cirúrgicas e protéticas devem trabalhar em conjunto, já que essa reabilitação com
carga imediata exige que etapas das duas áreas sejam realizadas
concomitantemente, pois o inicio da reabilitação protética se dá imediatamente após
a cirurgia de instalação dos implantes.
As principais vantagens da técnica de carga imediata são: reduzir o tempo de
tratamento, eliminação da necessidade do uso de próteses removíveis e
reembasamentos frequentes (FERNANDES JUNIOR et al., 2014). Alem da
diminuição da ansiedade e aumento da satisfação do paciente (BEZERRA, et al.
2011).
2.4 Distribuição Tridimensional dos Implantes
De acordo com Moreschi et al., (2008) a quantidade de implantes a ser
utilizada bem como a distribuição desses implantes é de extrema importância para o
sucesso e longevidade das próteses tipo protocolo. Por isso muitos estudos têm
sido feitos para se estabelecer a melhor configuração dos implantes em próteses
tipo protocolo, visando a simplificação do procedimento. Em seu estudo os autores
concluíram que a partir da posição do forame mentual, as médias indicam a
possibilidade da colocação de, no máximo, seis implantes osseointegrados entre os
forames mentuais, levando-se em consideração a distância mínima de 3 mm entre
implantes, bem como o diâmetro-padrão de 4,1 mm de plataforma protética.
Costa (2011) analisou a distribuição de tensão pelo método de elementos
finitos tridimensionais em próteses totais fixas inferiores implantossuportadas e
região óssea peri-implantar em modelos com 4 ou 5 implantes recebendo cargas
axiais de 100 N bilateral e de 300 N bilateral e unilateral. Após a análise estatística
14
dos resultados obtidos concluiu que cinco implantes não representam benefício em
relação ao uso de quatro na condição avaliada.
A localização anatômica e preservação do nervo mentual são de extrema
importância em cirurgias para colocação de implantes osseointegrados (MORESCHI
et al., 2008). Geralmente os forames mentuais localizam-se abaixo e entre os
primeiros e segundos pré-molares (GUEDES et al., 2011). Podendo apresentar uma
grande variabilidade de alguns parâmetros anatômicos (LIMA et al., 2010). A
ausência total dos dentes também deve ser considerada para a localização e
evidenciação do forame mentual, uma vez que sua posição é alterada em indivíduos
desdentados quando comparada a indivíduos dentados (AMORIM et al., 2008). A
ausência de elementos dentários leva absorção do osso alveolar, conduzindo à
diminuição da dimensão vertical da mandíbula, e fazendo com que o forame mentual
assuma uma posição mais próxima à margem superior do osso mandibular,
deixando-o assim mais propenso a lesões durante o tratamento cirúrgico (LIMA et
al., 2010). Misch, (2000) afirma que a posição dos implantes anteriores ao forame é
de 2mm, respeitando a posição mais anterior do nervo, dependendo portanto da
ausência ou presença da alça anterior do nervo mandibular.
Rocha et al., (2013) afirmam que esse posicionamento dos implantes cria
como consequência o cantilever distal para dar estabilidade oclusal à prótese. Os
autores recomendam que o tamanho do cantilever não possa ser superior a 2,5
vezes a distância entre o implante distal e o implante mesial.
Maffezzolli et al., (2013) recomendam minimizar os extremos livres, ou seja
diminuir o tamanho dos cantilevers ou se possível evita-los. Os autores destacam a
utilização da técnica all-on-four, consistindo na reabilitação de um paciente edêntulo
com prótese fixa sobre quatro implantes, sendo dois posteriores inclinados e dois
anteriores instalados verticalmente, visando a diminuição do tamanho do cantilever e
melhor distribuição de forças.
15
3 RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente C. S., 47 anos, sexo masculino, usuário de prótese total superior e
inferior. Apresentou-se ao curso de especialização em Implantodontia da Faculdade
Ingá - Regional Curitiba devido a queixa de desgaste de suas próteses, insatisfação
com a falta de retenção e estabilidade e principalmente com o desejo de torná-las
fixas.
3.1 ANAMNESE E AVALIAÇÃO CLÍNICA
Ao exame clínico observou-se grande desgaste das próteses totais, com
consequente diminuição da dimensão vertical de oclusão (DVO). Após a remoção da
prótese total inferior, verificou-se grande reabsorção óssea e rebordo remanescente
em “lâmina de faca”, além da presença de apenas uma estreita faixa de tecido
queratinizado.
FIGURA 1 – Foto inicial do paciente
No preenchimento da ficha de anamnese o paciente não relatou nenhum
problema de saúde. Para avaliação da condição sistêmica foram solicitados exames
laboratoriais e avaliação cardiológica. Nenhuma alteração foi observada.
A radiografia panorâmica apresentada no exame inicial sugeria boa
disponibilidade óssea na região anterior da mandíbula, suficiente para a instalação
de implantes. Porém, para confirmação desta disponibilidade óssea, foi solicitada ao
paciente uma tomografia computadorizada do tipo cone bean.
16
FIGURA 2 - Radiografia panorâmica região mandibular
Ao analisar os cortes tomográficos verificou-se altura, espessura e inclinação
óssea na região anterior, posição do canal mandibular e do forame mentual e a
possibilidade de instalação de implantes entre os forames mentuais.
FIGURA 3 – Cortes tomográficos região anterior da mandibula
17
FIGURA 4 – Cortes tomográficos região anterior da mandibula
3.2 PLANEJAMENTO REVERSO
O plano de tratamento proposto para a região inferior consistia na instalação
de quatro implantes e a confecção de prótese tipo protocolo com carga imediata.
O Inicio do tratamento obedeceu à mesma sequência que seria utilizada para
a confecção de um novo par de próteses totais, alcançando assim a estética e
função desejadas. O enceramento inferior foi duplicado a fim de confeccionar o guia
cirúrgico.
FIGURA 5 – Prótese total superior nova e guia multifuncional inferior
18
3.3 DESENVOLVIMENTO CIRÚRGICO
Em ambulatório, o paciente recebeu a medicação profilática conforme o
protocolo da instituição, a ficha de anamnese, avaliação cardiológica e os exames
laboratoriais foram novamente conferidos.
3.3.1 Anestesia
Consistiu na técnica pterigomandibular, para bloqueio bilateral dos nervos
alveolar inferior, bucal e lingual (mepivacaina HCL 2% + epinefrina 1:100.000 (DFL
– São Paulo – Brasil)); bloqueio do nervo mentual (mepivacaina HCL 2% +
epinefrina 1:100.000 (DFL – São Paulo – Brasil)) além de anestesias infiltrativas
nas regiões vestibulares e palatinas correspondentes (articaína HCL 4% + epinefrina
1:100.000 (DFL – São Paulo – Brasil)) para promover hemostasia.
3.3.2 Incisão e Descolamento
Foi realizada uma incisão crestal sobre o rebordo edêntulo, estendendo-se da
região do dente 37 até a região do dente 47, acompanhada de duas incisões
relaxantes posteriores. O descolamento executado foi muco-periostal, com
evidenciação do feixe vasculo-nervoso mentual de ambos os lados para visualização
do forame mentual.
3.3.3 Regularização Óssea, Fresagem e Instalação dos Implantes
Inicialmente foi feita a regularização do rebordo ósseo para a remoção da
porção fina da crista (“lâmina de faca”) e formação de um platô possibilitando um
nivelamento dos implantes. Com o guia cirúrgico em posição foram marcados os
locais das quatro perfurações, com a broca lança. As marcações foram posicionadas
a uma distância de 5 mm dos forames mentuais, nas regiões correspondente aos
dentes 34 e 44, e as marcações anteriores foram feitas nas regiões correspondentes
aos elementos 32 e 42.
19
FIGURA 6 – Posicionamento dos Implantes
Os implantes planejados eram todos Titamax Ti cortical 3,75 x 11mm
(Neodent – Curitiba – Brasil) portanto a sequência de brocas utilizadas seguiu o
protocolo do catalogo da empresa. Os implantes foram instalados com estabilidade
primária suficiente para a obtenção da carga imediata.
FIGURA 7 – Implantes instalados
20
3.3.4 Instalação dos Pilares Protéticos e Sutura
Ao final da instalação dos implantes foram instalados os minipilares cônicos
(Neodent – Curitiba – Brasil). Como o posicionamento ideal dos implantes foi
alcançado, todos os minipilares eram retos e com altura de transmucoso de 2 mm.
Os intermediários receberam o torque de 32 N cm2 e então foram instalados os
transferentes de moldagem.
A síntese foi realizada utilizando sutura de colchoeiro horizontal, para
aproximação das bordas, nas áreas distais aos implantes e nas áreas entre os
implantes, acompanhada por pontos simples para fechamento da ferida cirúrgica.
Toda a sutura foi realizada com fio de nylon 5.0.
3.4 MOLDAGEM COM O GUIA MULTIFUNCIONAL
A cerclagem (união) dos tranferentes foi feita utilizando fio dental e resina
pattern (GC – Alsip – USA). O guia cirúrgico, após adaptado, foi unido aos
transferentes também com a mesma resina pattern (GC - Alsip – USA). A oclusão do
paciente foi registrada no guia multifuncional através da tomada de 3 pontos – 2 na
região de molares e 1 na região dos incisivos. Foi executada a moldagem com
silicona de condensação fluida. Após a presa final do material, a peça foi removida
da boca e os protetores dos minipilares cônicos foram então instalados.
21
FIGURA 8 – Cerclagem dos transferentes, união ao guia multifuncional e moldagem
Após a higienização, os análogos foram instalados e a moldagem enviada para o
laboratório. Foram feitas a prescrição medicamentosa segundo o protocolo e as
recomendações pós-operatórias ao paciente.
3.5 PROVAS E INSTALAÇÃO
O paciente recebeu a orientação de retornar no dia seguinte para a prova da
barra metálica e montagem dos dentes na cera. Durante a prova foi verificada
passividade de assentamento devido a ótima adaptação da barra, fato confirmado
através de radiografias periapicais. Verificamos ainda o bom relacionamento entre a
montagem dos dentes inferiores e a prótese total superior, conferindo, além do
reestabelecimento da DVO, também a manutenção da estética estabelecida
previamente e aprovada pelo paciente. O trabalho foi enviado novamente ao
laboratório para finalização.
FIGURA 9 – Prova da montagem de dentes e barra
22
FIGURA 10 – Radiografias periapicais para comprovação da adaptação da barra
A prótese protocolo foi instalada 48 horas após a cirurgia. Os ajustes oclusais
foram feitos e o paciente orientado quanto aos cuidados com higiene e alimentação
no período de cicatrização.
FIGURA 11 – Foto final da prótese inferior imediatamente a sua instalação
23
FIGURA 12 – Radiografia panorâmica após 3 meses da realização das próteses
24
4 DISCUSSÃO
O caso clínico relatado foi desenvolvido buscando estabelecer o melhor plano
de tratamento de acordo com as condições ósseas, sistêmicas e clínicas do
paciente.
O cuidado em se fazer um bom e criterioso planejamento reverso reduz
significativamente a margem de erro e permite um resultado funcional e estético de
grande qualidade. Autores demonstraram, por meio de uma técnica com utilização
de um guia multifuncional, a possibilidade de realização desses procedimentos com
maior simplicidade e rapidez, garantindo a precisão da prótese dentro do período
desejado e, consequentemente, aumentando a previsibilidade dos resultados do
tratamento. Planejar previamente o posicionamento ideal do implante permite a
confecção prévia das reconstruções protéticas e a fabricação de um guia que guiará
o profissional durante a cirurgia e a aplicação de carga imediata torna-se possível
(SCHNEIDER et al., 2009;.MARTINS et al., 2011; AMOROSO et al., 2012; ZANETTI
et al., 2010).
A fase de planejamento pré-cirúrgico é beneficiada pela tecnologia das
tomografias computadorizadas de feixe cônico que apresentam vários dados que
serão usados na tomada de decisões durante o tratamento. A tomografia nos
permite avaliar esses benefícios e os riscos possíveis na instalação de implantes
pois permitem uma avaliação tridimensional da anatomia individual de cada paciente
(GANZ, 2011). Ainda Talwar et al., (2012) afirmaram que o uso de um guia
juntamente com uma tomografia computadorizada é um método não oneroso para o
paciente, e que torna o planejamento do tratamento com implantes muito mais
preciso e seguro.
Branemark et al., (1977), já evidenciavam que o uso de implante dental
osseointegrável demonstrava elevado nível de previsibilidade e sucesso clínico
através do protocolo de dois estágios cirúrgicos. Atualmente, sabe-se que os
protocolos de carga imediata constituem uma excelente alternativa para atender a
expectativa do paciente; tanto pelo estado de conforto pós-cirúrgico quanto pelo fato
de não existir o período convencional para a espera da osseointegração, resultando
em imediata satisfação. Pois, devolve ao paciente a função, o conforto e estética
satisfatória, com alto índice de sucesso. (FERNANDES JUNIOR et al., 2014;
SHIBLY et al., 2012; BEZERRA, et al. 2011). Além de a previsibilidade entre
25
protocolo de dois estágios distintos e o protocolo de carga imediata ou precoce
funcional ser semelhante (KAYATT et al.,2008).
MORES (2011) concluiu que o sucesso das próteses totais fixas
implantossuportadas em função imediata é previsível, quando forem devidamente
indicadas e executadas as técnicas cirúrgicas - protéticas. Com isso a técnica de
carga imediata quando bem indicada apresenta funcionalidade e estética
satisfatórias (DE MORAES et al., 2015).
Os autores sugerem os seguintes fatores como pré-requisitos para o sucesso
da técnica de carga imediata: seleção rigorosa dos pacientes, baseada na história
clinica, exames laboratoriais, exames clínicos, estudos radiográficos; avaliações dos
modelos de estudo e fatores de risco; utilizar o maior número de implantes possível
para conferir maior estabilidade e maior resistência às micromovimentações; os
implantes devem ser conectados por estruturas metálicas rígidas; cargas oclusais
devem ser direcionadas no sentindo axial, minimizando a incidência de forcas no
sentido horizontal; os implantes devem ter boa estabilidade primária (torque maior
ou igual a 40Ncm²); enceramento diagnóstico deve ser utilizado como guia para
confecção de prótese provisória; colocação da prótese num tempo útil para ser
considerada carga imediata dos implantes ou seja, imediatamente ou até 72 horas
da instalação dos implantes. E os implantes devem, sempre que possível, ser
avaliados quanto ao grau de mobilidade através do Periotest. (KAYATT et al.,2008;
GARCÍA et. al., 2008; JAVED et al., 2010; FERNANDES JUNIOR et al., 2014)
O uso dos cantilevers distais deve ser cauteloso e sempre que possível
evitado (MAFEZOLLI et. Al, 2013). Entretanto, quando a distribuição dos implantes é
bem planejada e a forma da arcada favorece, pode-se ter sucesso a longo prazo
mesmo com as próteses com cantilever distal (ROCHA et al., 2013).
26
5 CONCLUSÃO
Concluiu - se com esse trabalho que o protocolo de carga imediata, quando
seguidos os critérios de planejamento e execução das técnicas cirúrgicas e
protéticas, apresenta-se como uma opção viável e previsível. Espera-se que o
compromisso do paciente com os cuidados e manutenções preservem em longo
prazo os resultados satisfatórios obtidos ao final do tratamento.
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6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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