1. Estudar anatomia, histologia e fisiologia do estômago.

Anatomia:

O estômago atua como misturador e reservatório do alimento: sua principalfunção é a digestão enzimática. Um estômago tem grande capacidade de expansãoe pode armazenar de 1,5 a 2,5 litros de alimento.

Anatomicamente dividido em quatro partes:

- Cárdia (óstio e incisura cárdica);

- Fundo;

- Corpo (incisura angular, curvatura maior e curvatura menor);

- Piloro (antro, canal e esfíncter).

É coberto pelo peritônio e relaciona-se com os omentos maior e menor(forma a parede anterior da bolsa omental), diafragma, lobo esquerdo do fígado,pâncreas, baço, rim e suprarrenal, mesocolo e colo transverso e parede abdominalanterior.

Vascularização:

- Artéria gástrica esquerda: origina-se diretamente do tronco celíaco e segueao longo da curvatura menor para anastomosar-se com a artéria gástrica direita.

- Artéria gástrica direita: origina-se da artéria hepática comum, desvia-separa a esquerda ao longo da curvatura menor e anastomosa-se com a artériagástrica esquerda.

- Artéria gastromental direita: origina-se de um dos ramos terminais daartéria gastroduodenal. Corre para a esquerda ao longo da curvatura maior eanastomosa-se com a artéria gastromental esquerda.

- Artéria gastromental esquerda: origina-se da artéria esplênica e segue aolongo da curvatura maior para anastomosar-se com a artéria gastromental direita.

- Artérias gástricas curtas: são quatro ou cinco. Originam-se da extremidadedistal da artéria esplênica e passam para o fundo do estômago.

- Veias gástricas: são paralelas às artérias em posição e trajeto. Drenampara a veia porta do fígado.

- Veias gástricas curtas e a veia gastromental esquerda: drenam para a veiaesplênica, que se une à veia mesentérica superior para formar a veia porta dofígado.

- Veia gastromental direita: esvazia-se na veia mesentérica superior.

Os vasos linfáticos gástricos acompanham as artérias ao longo dascurvaturas. Drenam a linfa proveniente das faces anterior e posterior do estômagopara as curvaturas, onde ficam os linfonodos gástricos e gastromentais.

Numa situação de impedimento de fluxo portal, cirrose, por exemplo, que osangue não consegue passar adequadamente pelo fígado, há um aumento depressão dentro do sistema porta e o sangue é desviado para veias tributárias. Aveia ázigo se comunica com a veia gástrica esquerda e serve de “ladrão”, nesses

casos. No entanto, essas veias são muito finas e com aumento de pressão, a luzfica tortuosa, formando as chamadas varizes de esôfago.

Inervação:

Parassimpática:

O suprimento nervoso parassimpático do estômago provém dos troncosvagais anterior e posterior e seus ramos.

O tronco vagal anterior, derivado principalmente do nervo vago esquerdo,entra no abdômen como um único ramo. Corre em direção à curvatura menor,onde emite ramos hepáticos e duodenais. O resto do tronco vagal anterior continuaao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos anteriores.

O tronco vagal posterior, o maior, derivado principalmente do nervo vagodireito, passa em direção à curvatura menor do estômago também. Fornece ramospara as faces anterior e posterior do estômago. Emite um ramo celíaco que correpara o plexo celíaco e depois continua ao longo da curvatura menor.

Simpática:

Provém dos segmentos T6 até T9 da medula espinal e passa para o plexocelíaco através do nervo esplâncnico maior e é distribuído através dos plexos emtorno das artérias gástricas e gastromentais.

Histologia:

Mucosa:

- Revestida por um epitélio colunar simples que sofre invaginações emdireção à lâmina própria, formando as fossetas gástricas.

- A lâmina própria do estômago é composta por um tecido conjuntivo frouxocontendo células musculares lisas e células linfoides.

- Todas as células secretam muco, composto por água (95%), glicoproteínase lipídios. O bicarbonato secretado por essas células forma um gradiente de pH quevaria de 1 (lúmen) à 7 (superfície celular). Assim, o muco forma uma espessacamada que protege as células da acidez do estômago.

Cárdia:

- É uma banda circular estreita com cerca de 1,5 - 3,0 cm de largura, natransição entre o esôfago e o estômago.

- Possui muitas células produtoras de muco e lisozima, mas poucas célulasoxínticas produtoras de HCl.

Fundo e Corpo:

- Lâmina própria preenchida por numerosas glândulas tubulares (glândulasfúndicas)

Glândulas com três regiões distintas:

- istmo: possuiu células mucosas, células-tronco (epitélio se renova a cada4-7 dias) e células oxínticas (secretam HCl e fator intrínseco. São estimuladas pelagastrina, histamina e impulsos parassimpáticos).

- colo: contém células-tronco, mucosas do colo (secretam mucina diferentedas células mucosas normais) e células oxínticas.

- base: contém principalmente células oxínticas e zimogênicas (produtora depepsinogênio e de doses baixas de lipase).

- Células enteroendócrinas estão distribuídas pelo colo e base das glândulas.

Piloro:

- Possui fossetas mais longas e glândulas mais curtas que as da cárdia emenos numerosas que as do fúndicas.

- Células secretam muco e quantidades apreciáveis de lisozima.

- Possui muitas células G, produtoras de gastrina, que estimula a secreçãode HCl.

Camada muscular:

Possui três orientações de fibra: interna oblíqua, circular média elongitudinal externa.

Fisiologia:

Funções motoras do estômago:

1. Armazenamento de grandes quantidades de alimento até que ele possaser processado.

2. Misturar o alimento com as secreções gástricas até formar o quimo.3. Esvaziar o quimo do estômago para o intestino delgado, a uma vazão

compatível com a digestão e absorção adequadas.

Função de armazenagem do estômago:

Normalmente, quando o alimento distende o estômago, um reflexovagovagal reduz o tônus muscular da parede muscular, distendendo o órgão eacomodando mais e mais alimento até o limite, que é de 0,8 a 1,5 litro.

Mistura e propulsão do alimento no estômago:

Ondas peristálticas fracas (de mistura) iniciam-se nas porções média asuperior da parede estomacal e movem-se em direção ao antro, uma a cada 15 –20 segundos. São desencadeadas pelo ritmo elétrico básico da parede.

À medida que as ondas constritivas progridem para o antro, ganhamintensidade e formam anéis constritivos que forçam os conteúdos antrais emdireção ao piloro. No entanto, o óstio pilórico é pequeno e apenas alguns mililitrossão ejetados para o duodeno. O restante do conteúdo faz um movimento de“retropulsão”, um mecanismo de mistura importante no estômago.

Esvaziamento do estômago:

Quando o tônus pilórico é normal, cada onda peristáltica intensa força váriosmililitros de quimo para o duodeno. Assim, as ondas peristálticas, além decausarem a mistura no estômago, também proporcionam uma ação debombeamento denominada “bomba pilórica”.

O esfíncter pilórico é principal responsável mecânico pelo controle doesvaziamento estomacal. Seu óstio abre-se o suficiente para permitir somente a

passagem de água e outros líquidos, retendo assim, partículas de alimentos maldigeridas. Age sobre efeito de reflexos nervosos e hormonais.

Fatores gástricos que promovem o esvaziamento:

- Não é o aumento da pressão no estômago que causa um esvaziamentomaior, já que a pressão não varia tanto, graças à distensão gástrica. Ocorre que adilatação do estômago desencadeia reflexos mioentéricos locais que acentuam aatividade da bomba pilórica e inibem o esfíncter.

- A gastrina tem efeitos potentes de secreção de suco gástrico. Ela temainda, efeitos estimulantes brandos a moderados nas funções motoras doestômago, intensificando a atividade da bomba pilórica.

Fatores duodenais que inibem o esvaziamento:

- Quando o quimo entra no duodeno, múltiplos reflexos nervosos temorigem na parede duodenal que passa por detrás do estômago e retardam oumesmo interrompem o esvaziamento gástrico, se o volume de quimo no duodenofor excessivo. Isso se dá por meio da inibição da bomba pilórica e do aumento dotônus do esfíncter pilórico.

- Os reflexos inibidores enterogástricos são especialmente sensíveis àpresença de irritantes (exemplo: líquidos hiper e hipotônicos) e ácidos no quimoduodenal.

- Os produtos da digestão de proteínas também provocam reflexosenterogástricos inibitórios; ao diminuir-se a taxa de esvaziamento gástrico,assegura-se tempo suficiente para a digestão adequada das proteínas no duodeno eno intestino delgado.

- Hormônios, especialmente a CCK (colecistocinina) e a secretina, podeminibir o esvaziamento gástrico quando quantidades excessivas de quimo,especialmente quimo ácido ou gorduroso, entram no duodeno.

Secreção gástrica:

Além de células secretoras de muco que revestem toda a superfície doestômago, a mucosa estomacal possui dois tipo de glândulas:

- Glândulas oxínticas, que secretam HCl, pepsinogênio, fator intrínseco emuco. Estão presentes no corpo e fundo do estômago, constituindo 80% doestômago proximal.

Possui três tipos celulares básicos: células mucosas do pescoço, célulaszimogênicas e células oxínticas.

- Glândulas pilóricas, que secretam principalmente muco para proteger opiloro do ácido estomacal, mas também secretam gastrina. Estão localizadas naporção antral do estômago, que corresponde aos 20% distais do estômago.

São estruturalmente semelhantes às glândulas oxínticas, mas contémpoucas células zimogênicas e quase nenhuma célula oxíntica. Possui células G,secretoras de gastrina.

Estimulação da secreção de ácido pelo estômago:

- As células oxínticas são controladas por um outro tipo de céluladenominada ECL, cuja função primária é secretar histamina.

- As células ECL localizam-se na submucosa, próximas às oxínticas, atuandopor meio de secreção parácrina de histamina.

- As ECL são estimuladas de duas maneiras, uma pelo hormônio gastrina eoutra através da acetilcolina liberada pelas terminações vagais ou outrassubstâncias liberadas pelo sistema neuroentérico da parede estomacal.

- Alimentos de origem protéica estimulam a secreção de gastrina pela regiãoantral do estômago. O que estimula rapidamente as ECL e consequentemente, ascélulas oxínticas produtoras de HCl.

Regulação da secreção de pepsinogênio:

- Dois tipos de sinais regulam as células zimogênicas, acetilcolina liberadapelo plexo neuroentérico ou pelo estímulo direto do ácido no estômago.

- A taxa de secreção de pepsinogênio é fortemente influenciada pelaquantidade de ácido no estômago.

Fases de secreção gástrica:

1. Fase cefálica: resulta da visão, do odor, memória, etc. Esta fase contribuicom cerca de 20% da secreção gástrica.

2. Fase gástrica: o alimento que entra no estômago excita os reflexosvagovagais, os reflexos entéricos locais e o mecanismo da gastrina.Contribui com cerca de 70% da secreção gástrica.

3. Fase intestinal: a presença de alimento na porção superior do intestinodelgado, particularmente duodeno, continua a causar secreção estomacalde pequenas quantidades de suco gástrico.

2. Estudar anatomia, histologia e fisiologia do intestino delgado eintestino grosso.

Anatomia:

O intestino delgado é a parte mais longa do trato gastrointestinal,estendendo-se do óstio pilórico do estômago até o lábio ileocecal. Este tubo oco deaproximadamente 6-7 metros de comprimento e que se estreita desde seu inícioaté o final. Consiste no duodeno, jejuno e íleo.

Duodeno:

É a primeira e menor parte do intestino delgado – também é a parte maislarga e fixa (não é totalmente recoberta por peritônio). Segue um trajeto em formade C em torno da cabeça do pâncreas.

Começa no piloro e termina na junção duodenojejunal. A junçãonormalmente tem a forma de um ângulo agudo, a flexura duodenojejunal.

Os primeiros 2 cm da parte superior do duodeno possuem um mesentério esão móveis. Essa parte livre é a ampola ou bulbo duodenal. Os 3 cm distais daparte superior e as outras três partes do duodeno não tem mesentério e sãoimóveis porque são retroperitoneais.

O duodeno é dividido em quatro partes:

- Parte Superior: possui aproximadamente 5 cm. É sobreposta pelo fígado evesícula biliar. Desprovida de peritônio posteriormente, exceto na ampola. A parteproximal possui o ligamento hepatoduodenal (omento menor) fixado superiormentee o omento maior, fixado inferiormente.

- Parte Descendente: possui de 7 a 10 cm. Curva-se em torno da cabeça dopâncreas. Os ductos colédoco e pancreático se unem para formar a ampolahepatopancreática, que se abre na papila maior do duodeno. A parte descendente étotalmente retroperitoneal.

- Parte Horizontal: possui de 6 a 8 cm. É cruzada pela artéria e veiamesentéricas superiores e pela raiz do mesentério do jejuno e íleo. É separada dacoluna vertebral pelo psoas maior direito, veia cava inferior e aorta.

- Parte Ascendente: possui aproximadamente 5 cm. Une-se ao jejuno naflexura duodenojejunal, que tem forma de ângulo agudo e é sustentada pelafixação do ligamento de Treitz (músculo suspensor do duodeno). A contração dessemúsculo alarga o ângulo da flexura, facilitando o movimento dos conteúdos nointestino.

Vascularização e Inervação do Duodeno:

As artérias duodenais originam-se do tronco celíaco e da artéria mesentéricasuperior (AMS).

- Artéria gastroduodenal: ramo direto do tronco celíaco. Supre o duodenoproximal à entrada do ducto colédoco na parte descendente do duodeno.

- Artéria pancreaticoduodenal superior: ramo da artéria gastroduodenal.Atua suprindo as mesmas regiões da gastroduodenal.

- Artéria pancreaticoduodenal inferior: ramo da AMS. Supre o duodeno distalà entrada do ducto colédoco. Supre também a cabeça do pâncreas.

Ocorre uma anastomose entre as artérias pancreaticoduodenais superiores einferiores, que é uma anastomose indireta entre as artérias celíaca e mesentéricasuperior.

As veias duodenais seguem as artérias e drenam para a veia porta dofígado, direta ou indiretamente, através das veias mesentérica superior e esplênica.

Os nervos do duodeno derivam dos nervos vago e simpático através dosplexo celíaco e mesentérico superior.

Jejuno e íleo:

Juntamente, o jejuno e o íleo medem 6 a 7 metros de comprimento, com ojejuno constituindo aproximadamente os primeiros dois quintos.

O mesentério fixa o jejuno e o íleo à parede abdominal posterior. Entre asduas camadas do mesentério estão os vasos mesentéricos superiores, linfonodos,uma quantidade variável de gordura e nervos autônomos.

Características diferenciais entre jejuno e íleo in vivo:

Característica Jejuno Íleo

Parede Espessa e forte Fina e leve

Vasos retos Longos Curtos

Pregas circulares Grandes, altas e juntas Baixas e esparsas

Nódulos linfoides agreg. Pouco Muitos

Vascularização e inervação do jejuno e íleo:

A artéria mesentérica superior supre o jejuno e o íleo. Origina-sediretamente da aorta, 1 cm abaixo do tronco celíaco, e corre entre as camadas demesentério, enviando 15 a 18 ramos para o jejuno e o íleo. As artérias unem-separa formar as arcadas arteriais que dão origem aos vasos retos.

A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo. Termina atrás do colodo pâncreas, onde se une com a veia esplênica para formar a veia porta do fígado.

Os vasos linfáticos especializados que absorvem gordura – lactíferos – nasvilosidades intestinais lançam seu líquido leitoso nos plexos linfáticos situados nasparedes do jejuno e íleo.

A artéria mesentérica superior e seus ramos são circundados por um plexonervoso perivascular através do qual os nervos são conduzidos para as partes dointestino supridas por esta artéria.

As fibras simpáticas que inervam o jejuno e o íleo se originam nossegmentos T5 a T9 da medula espinal e alcançam o plexo celíaco através dostroncos simpáticos e nervos esplâncnicos torácicos maior e menor.

As fibras parassimpáticas situadas nos nervos para o jejuno e íleo derivamdos troncos vagais posteriores. Fazem sinapse com os neurônios pós-ganglionaressituados nos plexos mioentérico e submucoso.

Em geral, o estímulo simpático reduz a motilidade e secreção do intestino eatua como um vaso constritor, reduzindo ou parando a digestão. O estímuloparassimpático aumenta a atividade digestória após uma reação simpática. Ointestino é insensível à maioria dos estímulos de dor, contudo, ele é sensível àdistensão, que é percebida como cólica.

Intestino grosso:

O intestino grosso estende-se da porção terminal do íleo até o ânus, comuma distância de aproximadamente 1,5 metro. Consiste no ceco, apêndice, colosascendente, transverso, descendente e sigmoide, reto e no canal anal.

Ceco e Apêndice:

O ceco é uma bolsa intestinal cega com aproximadamente 7,5 cm de largurae comprimento. É quase todo envolvido pelo peritônio e pode ser levantadolivremente, contudo, não possui mesentério.

A parte terminal do íleo entra no ceco obliquamente e invagina parcialmentepara seu interior, isto produz pregas no óstio ileal, formando a papila ileal.

O músculo circular é muito pouco desenvolvido em torno do óstio; por essarazão, é provável que a papila não tenha ação esfinctérica. A papila provavelmente

impede o refluxo do ceco para o íleo quando as contrações ocorrem paraimpulsionar os conteúdos para cima no colo ascendente.

O apêndice vermiforme é um divertículo cego do intestino com 6-10 cm decomprimento. Possui um mesentério triangular, o mesoapêndice. Normalmente estáem posição retrocecal.

Colo:

- Colo ascendente: inicia-se a partir do ceco e termina na flexura direita docolo (flexura hepática). É mais estreito que o ceco e situa-se retroperitonealmenteao lado da parede abdominal posterior. Em 25% das pessoas possui mesentériocurto.

- Colo transverso: possui aproximadamente 45 cm de comprimento e é aparte mais larga e mais móvel do intestino grosso. Situa-se entre as flexurashepática (direita) e esplênica (esquerda). Tem posição variável, normalmentependendo para o nível do umbigo.

A flexura esquerda do colo normalmente é mais superior, mais aguda emenos móvel do que a flexura direita do colo. Fixa-se ao diafragma através doligamento frenocólico.

- Colo descendente: é retroperitoneal, contudo, em 33% das pessoas, possuium mesentério curto. Assim como o colo ascendente, possui um sulco paracólico nasua face lateral.

- Colo sigmoide: possui cerca de 40 cm e une o colo descendente ao reto. Aterminação das tênias do colo, a 15 cm do ânus, indica a junção reto-sigmoide.Normalmente possui um mesentério longo e liberdade considerável de movimentos,principalmente em sua parte média.

Reto e ânus:

A junção retossigmoide situa-se anterior à vértebra S3. Nesse ponto, astênias do colo espalham-se para formar uma lâmina longitudinal externa contínuade músculo liso. A flexura anorretal é importante na continência fecal, sendomantida em contração ativa durantes os movimentos peristálticos, se a defecaçãonão ocorre. A parte terminal dilatada do reto, suportada pelo diafragma da pelve, éa ampola do reto, que recebe e acomoda o material fecal durante a defecação.

Vascularização e inervação do intestino grosso:

Artéria Origem Distribuição

Mesentérica superior AMS Aorta abdominal Intestino médio*Cólica média Mesentérica superior Colo transversoCólica direita Mesentérica superior Colo Ascendente

Ileocólica Ramo terminal da AMS Reto, ceco e colo asc.Apendicular Ileocólica Apêndice vermiforme

Mesentérica inferior AMI Aorta abdominal Intestino posterior*Cólica esquerda Mesentérica inferior Colo descendente

Sigmoides (n=3-4) Mesentérica inferior Colo desc. e sigmoideRetal Superior Ramo terminal da AMI Proximal do retoRetal Média Ilíaca interna Média do reto

Retal Inferior Pudenda Interna Distal do reto e ânus

*Intestino médio: intestino delgado distal ao ducto colédoco, ceco, apêndice e amaior parte do colo transverso.

*Intestino posterior: parte distal do colo transverso, colo descendente, colosigmoide e reto.

A drenagem do ceco e do apêndice é realizada através da veia Ileocólica,tributária da veia mesentérica superior.

As veias ileocólica e cólica direita, tributárias da VMS, drenam o coloascendente. O colo transverso é drenado diretamente pela VMS, e este seanastomosa com a veia esplênica para formar a veia porta do fígado.

Os colos descendente e sigmoide são drenados pela veia mesentéricainferior (VMI), que flui para a veia esplênica e depois para a veia porta do fígado.

O suprimento nervoso para o ceco, apêndice e colo ascendente deriva dosnervos simpáticos e parassimpáticos provenientes do plexo mesentérico superior.As fibras nervosas simpáticas originam-se na parte torácica inferior da medulaespinal e as fibras nervosas parassimpáticas derivam dos nervos vagos.

O suprimento nervoso do colo transverso é misto, deriva em parte do plexomesentérico superior (seguem as artérias cólicas direita e média), em parte doplexo mesentérico inferior (seguem a artéria cólica esquerda).

O suprimento nervoso simpático dos colos descendente e sigmoide e do retoé proveniente da parte lombar do tronco simpático e do plexo hipogástrico superiore segue a AMI e seus ramos. O suprimento parassimpático é proveniente dosnervos esplâncnicos pélvicos.

Histologia:

Camada mucosa do intestino delgado:

O revestimento interno do intestino delgado apresenta uma série de pregaspermanentes – válvulas de Kerckring – em forma semilunar, circular ou espiral, queconsistem em dobras da mucosa e submucosa.

As vilosidades intestinais são projeções alongadas da mucosa (epitélio elâmina própria) com cerca de 0,5-1,5 mm de comprimento. Entre elas existempequenas aberturas para as criptas (glândulas de Lieberkühn).

O epitélio das vilosidades é formada principalmente por enterócitos (célulasabsortivas) e células caliciformes e se continua com o epitélio das criptas, que porsua vez, contém células enteroendócrinas, células de Paneth e células tronco, alémdas supracitadas.

Nos enterócitos, há um grande número de microvilosidades (borda emescova) que aumentam muito a superfície de absorção dessas células. Calcula-seque em conjunto, as microvilosidades, as pregas, e as vilosidades intestinaisaumentem aproximadamente 600x a superfície do epitélio intestinal, resultando emuma área aproximada de uma quadra de tênis.

Enzimas como as dissacaridases e dipeptidase são produzidas pelosenterócitos e podem fazer parte do glicocálix nas microvilosidades.

Células caliciformes estão distribuídas entre as células absortivas. Essascélulas produzem glicoproteínas ácidas do tipo mucina, que são hidratadas paraformar o muco, cuja função principal é proteger o revestimento do intestino.

Células de Paneth, localizadas na porção basal das glândulas de Lieberkühn,secretam grânulos que contém lisozima e defensina, enzimas que permeabilizam edigerem a parede das bactérias.

Células M (microfold) são células epiteliais especializadas que recobremfolículos linfoides das placas de Peyer, no íleo. Possuem invaginações basaiscontendo muitos linfócitos e células apresentadoras de antígenos, como osmacrófagos.

IgA, presente nas secreções intestinais, formam a primeira linha de defesa.Outro mecanismo protetor é formado pelas junções oclusivas. O TGI possuiinúmeros macrófagos e linfócitos, que foram o tecido linfoide associado.

Células endócrinas do intestino delgado:

O intestino contém células amplamente distribuídas com características dosistema neuroendócrino difuso. A atividade do sistema digestivo é claramentecontrolada pelo sistema nervoso e modulada por um sistema complexo dehormônios peptídicos produzidos localmente.

Lâmina própria à serosa do intestino delgado:

A lâmina própria do intestino delgado é composta por tecido conjuntivofrouxo com vasos sanguíneos e linfáticos, fibras nervosas e fibras musculares lisas.

A submucosa contém as glândulas duodenais (glândulas de Brünner) cujascélulas secretam muco alcalino.

A lâmina própria e a submucosa do intestino delgado contêm agregados denódulos linfoide (GALT) que são mais numerosos no íleo e neste órgão sãoconhecidos como placas de Peyer. Cada placa contém 10-200 nódulos visíveis aolho nu no lado antimesentérico do intestino. Existem aproximadamente 30 placasnos humanos e são revestidas por células M.

As camadas musculares são bem desenvolvidas, compostas de uma túnicacircular interna e uma longitudinal externa.

Vasos e nervos do intestino delgado:

Os vasos sanguíneos que nutrem o intestino e removem os produtos dadigestão penetram na camada muscular mucosa e formam um grande plexo nasubmucosa.

Os vasos linfáticos (lactíferos) do intestino surgem como capilares de fundocego no centro das vilosidades. Os lactíferos correm em direção à lâmina própriaacima da muscular da mucosa, onde formam um plexo. Estes vasos se anastomosarepetidamente e deixam o intestino juntamente com os vasos sanguíneos. Sãoespecialmente importantes para a absorção de lipídeos, porque a circulaçãosanguínea não aceita facilmente as lipoproteínas.

A inervação dos intestinos possui um componente intrínseco e umcomponente extrínseco:

- Inervação intrínseca: ocorre através do plexo nervoso mioentérico (deAuerbach), situado entre as camadas musculares circular e longitudinal e do plexonervoso submucoso (de Meissner), na submucosa.

- Inervação extrínseca: pertence ao SNA e é formado por fibras nervosascolinérgicas parassimpáticas que estimulam a musculatura intestinal e por fibrasnervosas adrenérgicas simpáticas que deprimem a atividade da musculaturaintestinal.

Intestino grosso:

A camada mucosa do intestino grosso não tem pregas nem vilosidades,contudo, há abundância de enterócitos e células caliciformes. As microvilosidadessão curtas e irregulares.

O intestino grosso está bem adaptado para exercer suas funções: absorçãode água, fermentação formação de massa fecal e produção de muco.

A lâmina própria é rica em células linfoides e em nódulos (GALT) devido àpopulação bacteriana abundante.

A camada muscular está constituída pela circular interna e longitudinalexterna, porém estas fibras (longitudinais externas) se unem para formar trêsbandas espessadas denominadas tênias do colo. Nas porções livres do colo, acamada serosa é caracterizada por protuberâncias formadas por tecido adiposo, osapêndices omentais (epiplóicos).

Na região anal, a camada mucosa forma uma série de dobras longitudinais,as colunas retais (de Morgagni). Cerca de 2 cm acima da abertura anal, a mucosaintestinal é substituída por epitélio pavimentoso estratificado.

Fisiologia:

Movimentos de mistura do intestino delgado:

Quando uma porção do intestino é distendida pelo quimo, o estiramento daparede intestinal provoca contrações concêntricas localizadas, espaçadas ao longodo intestino. Essas contrações causam segmentação do intestino delgado econsequentemente, do quimo, de duas a três vezes por minuto, promovendo amistura do alimento com as secreções intestinais.

A frequência máxima das contrações de segmentação no intestino delgado édeterminada pela frequência de ondas elétricas lentas na parede intestinal. Essasondas lentas se originam diretamente no músculo liso da parede, mas sãoexcitadas pelo plexo nervoso mioentérico.

Movimentos propulsivos do intestino delgado:

O quimo é impulsionado através do intestino delgado por ondas peristálticas,na direção do ânus a uma velocidade de 0,5 a 2,0 cm/s, mais rápidas no intestinoproximal e mais lentas no terminal. Assim, são necessárias três a cinco horas paraa passagem do quimo do piloro até a válvula ileocecal.

Controle da peristalse por sinais nervosos e hormonais:

A entrada do quimo no duodeno causa a distensão da parede duodenal, masa entrada de alimento no estômago causa o reflexo gastroentérico, que é conduzidopelo plexo mioentérico da parede do estômago até o intestino delgado.

Diversos hormônios afetam a peristalse, incluindo gastrina, CCK, insulina,motilina e serotonina, que intensificam a motilidade intestinal. Por outro lado, asecretina e o glucagon inibem a motilidade do intestino delgado.

Ao chegar à válvula ileocecal, o quimo por vezes fica ali retido por váriashoras, até que a pessoa faça outra refeição; neste momento, um reflexo gastroilealintensifica a peristalse no íleo e força o quimo remanescente através da válvulaileocecal para o ceco.

Exacerbação peristáltica:

Embora a peristalse no intestino delgado seja normalmente fraca, a irritaçãointensa da mucosa intestinal, como ocorre em casos graves de diarreia infecciosa,pode causar peristalse intensa e rápida de exacerbação peristáltica.

As contrações peristálticas intensas percorrem longas distâncias no intestinodelgado em questão de minutos, varrendo os conteúdos do intestino para o colo e,assim, aliviando o intestino delgado do quimo irritativo e da distensão excessiva.

Movimentos da mucosa e das vilosidades:

A muscular da mucosa pode provocar pregas curtas na mucosa intestinal. Aspregas mucosas aumentam a área de absorção. Além disso, contrações erelaxamentos das vilosidades “massageiam” as vilosidades, de maneira que a linfaflui livremente dos lactíferos centrais para o sistema linfático.

Esses movimentos são desencadeados basicamente por reflexos nervososlocais no plexo nervoso submucoso, em resposta à presença do quimo no intestinodelgado.

Função da valva ileocecal:

A válvula ileocecal projeta-se para o lúmen do ceco e é fechada quando apressão aumentada no intestino grosso empurra os conteúdos contra a abertura daválvula.

A parede do íleo alguns centímetros acima da válvula ileocecal tem umamusculatura circular espessa, denominada esfíncter ileocecal, que retarda oesvaziamento dos conteúdos ileais no ceco. Normalmente, apenas 1,5 a 2,0 litrosde quimo esvaziam-se no ceco por dia.

Quando o ceco se distende, a contração do esfíncter ileocecal se intensifica ea peristalse ileal é inibida, o que retarda o esvaziamento.

Movimentos do intestino grosso:

Movimentos de mistura – haustrações:

Grandes constrições circulares ocorrem no intestino grosso. A cada umadessas constrições, uma extensão de músculo circular se contrai, por vezes, quaseocluindo o lúmen do colo. Ao mesmo tempo, as tênias do colo, se contraem,fazendo com que a porção não estimulada do intestino grosso se infle em sacosdenominados haustrações.

Às vezes elas se movem lentamente em direção ao ânus, principalmente noceco e no colo ascendente, contribuindo com a propulsão dos conteúdos adiante.Sendo assim, todo o material fecal no intestino grosso é lentamente revolvido,sendo exposto à mucosa do intestino para absorção de líquidos e solutos. Apenas80 a 200 mL de fezes são expelidos por dia.

Movimentos propulsivos – movimentos de massa:

Do ceco ao sigmoide, movimentos de massa podem por vários minutosassumir o papel propulsivo. Ocorrem apenas uma a três vezes por dia, por cerca de15 minutos durante a primeira hora seguinte ao desjejum.

Um anel constritivo ocorre em resposta à distensão ou irritação do colo.Então rapidamente, nos 20 centímetros distais ao anel constritivo, as haustraçõesdesaparecem e o segmento passa a contrair-se como uma unidade, impulsionandoo material fecal em massa adiante.

Uma série de movimentos de massa normalmente se mantém por 10 a 30minutos. Quando tiverem forçado a massa de fezes para o reto, surge a vontade dedefecar.

O surgimento dos movimentos de massa depois das refeições é facilitado porreflexos gastrocólicos e duodenocólicos, quase certamente são transmitidos pormeio do SNA.

Defecação:

A maior parte do tempo, o reto encontra-se vazio, devido a um esfíncterfuncional fraco a 20 cm do ânus, na junção retossigmoide. Há também umaangulação aguda neste local que contribui com resistência extra ao enchimento doreto.

Quando um movimento de massa força as fezes no reto, surge a vontade dedefecar, com a contração reflexa do reto e o relaxamento dos esfíncteres anais, quesão dois, um interno (músculo liso espesso) e um externo (músculo estriado), quecircunda o interno e é controlado pelas fibras do nervo pudendo.

Reflexos de defecação:

Quando as fezes entram no reto, a distensão da parede retal desencadeiasinais que se propagam pelo plexo mioentérico. À medida que a onda peristáltica seaproxima do ânus, o esfíncter interno relaxa-se por sinais do plexo mioentérico e seo esfíncter anal externo estiver relaxado conscientemente, a defecação ocorre.

Para que a defecação ocorra, geralmente é necessário o concurso de outroreflexo, o reflexo de defecação parassimpático, que intensifica as ondasperistálticas e relaxa o esfíncter anal interno.

Sinais de defecação que entram pela medula iniciam outros efeitos, comoinspiração profunda e contração da parede abdominal, o que faz com que oassoalho pélvico relaxe e empurre o anel anal para baixo.

Reflexos autônomos:

O reflexo peritoneointestinal resulta da irritação do peritônio e inibefortemente os nervos entéricos excitatórios, podendo causar paralisia intestinal.

Os reflexos renointestinal e vesicointestinal inibem a atividade intestinalcomo resultado de uma irritação renal ou vesical.

Secreção de muco no duodeno:

Glândulas mucosas compostas chamadas glândulas de Brünner, localizam-sena parede dos primeiros centímetros do duodeno. Essas glândulas secretam mucoalcalino que protege o duodeno contra a acidez do quimo estomacal. Sãoestimuladas por:

- estímulos táteis e irritativos;

- estimulação vagal;

- hormônios gastrointestinais, especialmente secretina.

São inibidas por atividade simpática e esse talvez seja um dos fatores quefazem com que esta área do TGI seja o local de úlceras pépticas em 50% dospacientes.

Secreção de sucos digestivos intestinais:

Na superfície do intestino delgado há depressões denominadas criptas deLieberkühn, que possuem células importantes, os enterócitos, que secretam água eeletrólitos e logo os reabsorvem, trazendo consigo os produtos da digestão.

São formados aproximadamente 1,8 L de secreção pelas glândulas por dia.Esse fluxo de líquido das criptas para as vilosidades proporciona um veículo aquosopara absorção de substâncias.

A secreção envolve dois processos secretores ativos:

- secreção de íons cloreto nas criptas;

- secreção ativa de íons bicarbonato;

Esses íons criam um potencial elétrico responsável pela secreção dos íonssódio. Tudo isso causa um fluxo osmótico da água.

Enzimas digestivas:

As secreções do intestino delgado não possuem quase nenhuma enzima.Estas estão dentro dos enterócitos que cobrem as vilosidades e digerem assubstâncias alimentares enquanto elas atravessam o epitélio absortivo.

Estas enzimas são:

- diversas peptidases;

- sucrase, maltase, isomaltase e lactase;

- pequenas quantidades de lipase intestinal.

Secreção de muco pelo intestino grosso:

A mucosa do intestino grosso tem muitas glândulas de Lieberkühn. Ascélulas epiteliais não contém quase nenhuma enzima. A secreção preponderante émuco, que protege a mucosa contra escoriações e proporciona um meio adesivopara o material fecal. Além disso, protege a parede intestinal da intensa atividadebacteriana que ocorre nas fezes. Por fim, o muco alcalino constitui uma barreirapara impedir que os ácidos formados ataquem a parede do intestino.

Sempre que um segmento do intestino grosso torna-se intensamenteirritado a mucosa secreta quantidades de água e eletrólitos além do normal. Istodilui os fatores irritantes e causa o movimento mais rápido das fezes para o ânus. Oresultado é a diarreia, com grande perda de água e eletrólitos. Contudo a diarreiapromove a recuperação mais rápida da doença, porque elimina os fatoresirritativos.