treinamento comafito marcus tolentino técnico especializado ms/sctie/decit
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Treinamento COMAFITO
Marcus TolentinoTécnico especializado
MS/SCTIE/DECIT
PROGRAMAÇÃO
Programação
• Introdução as práticas em saúde baseadas em evidências
• Formulando perguntas factíveis de serem respondidas
• Aspectos epidemiológicos essenciais: tipos de estudos
• Fontes de informação da evidência científica em saúde: estratégia de busca
Programação
• Estatística aplicada a saúde em doses homeopáticas: medidas de risco e metanálise
• Fontes de informação da evidência científica em saúde: principais bases de dados
• Como avaliar criticamente um artigo científico: estudo observacional
Programação
• Aspectos epidemiológicos essenciais: ensaio clínico randomizado, cuidados envolvendo fitoterápicos
• Como avaliar criticamente um artigo científico: ensaio clínico randomizado
• Aspectos epidemiológicos essenciais: revisões sistemáticas
• Como avaliar criticamente um artigo científico: revisão sistemática
Programação
• Quatro estudos de caso:– 1:– 2:– 3:– 4:
DECLARAÇÃO DE POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE
INTRODUÇÃO AS PRÁTICAS EM SAÚDE BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
Origens das práticas em saúde baseadas em evidências
• Nos últimos anos, o desenvolvimento da sociedade propiciou um enorme impacto sobre a possibilidade das pessoas viverem mais e de ficarem livres de sérios problemas saúde.
• Estima-se que o atendimento à saúde tem sido responsável por mais ou menos um terço e meio do aumento na expectativa de vida e uma média de cinco anos a mais livre de problemas crônicos de saúde. 10
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Origens das condutas baseadas em evidências
• Entretanto, a sociedade poderia ter obtido – e ainda pode obter – um benefício muito maior dos recursos investidos em pesquisas voltadas para a melhoria da saúde.
• Além disso, alguns tratamentos mal-sucedidos do passado poderiam ter sido evitados, assim como outros poderão ser evitados no futuro
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Pressupostos
• A farmácia e a farmacoterapia estão em mudança constante.
• Novas técnicas, novos produtos e novas informações sobre produtos tradicionais estão em crescente desenvolvimento.
• Todos os profissionais de saúde, incluindo os farmacêuticos, são encarados constantemente por nova informação.
• Nem toda informação é relevante, e um “filtro” pode ajudar a assimilar e usar essa informação na prática diária.
Busca por fitoterapia em 28/11/2010 no Medline
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Pressupostos
• Medicamentos podem ser uma das intervenções em sistemas de saúde mais custo-efetivas em termos de aliviar a dor, o sofrimento e de prevenir a morte.
• Os medicamentos podem diminuir os gastos relacionados à saúde.
• Por outro lado, algumas práticas de mercado dificultam identificar os benefícios reais dos produtos farmacêuticos.
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Pressupostos
• É essencial para os profissionais de saúde entender e estar apto a usar ferramentas de busca e de avaliação crítica diante do volume de informação encontrada.
• Na maioria dos casos, devido as circunstâncias do local de trabalho, a melhor evidência disponível não está acessível.
O que observar na seleção de medicamentos?
1. Relevância quadro nosológico2. Segurança e eficácia comprovada3. Propriedades farmacocinéticas adequadas4. Evidências de custo-efetividade5. Acessibilidade econômica financiamento para
haver disponibilidade contínua6. Registro / distribuição / Fabricação no País7. Decisão política de incorporação/padronização
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Pressupostos
• Listas nacionais de medicamentos essenciais, diretrizes clínicas e formulários terapêuticos.– Existe na maioria dos países– Baseadas no perfil epidemiológico e quais
medicamentos estarão disponíveis e o nível de cuidado.
– Em alguns países a listagem é acompanhada das diretrizes de tratamento.
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Pressupostos
• Listas nacionais de medicamentos essenciais, diretrizes clínicas e formulários terapêuticos.– Formulário terapêutico: síntese das diretrizes clínicas,
revisões sistemáticas, referências relevantes, custo de medicamentos, informação sobre nomenclatura, padronização de segurança da qualidade.
– Usualmente são desenvolvidos por um comitê terapêutico nacional ou institucional que dispõe dos medicamentos que são aprovados para o uso.
– Em alguns países a lista é usada como referência para reembolso.
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Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento
• 1ª etapa: aprovação para comercialização no mercado– Baseada na eficácia, segurança, qualidade e raramente na
comparação com outros produtos no mercado.• 2ª etapa: comparação com outras alternativas de
tratamento e análise econômica.– Um número limitado de “medicamentos essenciais” custo-
efetivos pode otimizar o uso dos orçamentos disponíveis, especialmente das regiões menos favorecidas.
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Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento
• Desde 1977, a Organização Mundial da Saúde (OMS) atualiza a lista de medicamentos essenciais, no sentido de subsidiar a construção de listas nacionais e institucionais de medicamentos.
• A OMS define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem às necessidades de saúde prioritárias da população, os quais devem estar acessíveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade.
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Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento
• A maior parte dos medicamentos considerados essenciais estão presentes nas diretrizes de tratamento das doenças prioritárias da população.
• A lista também pode apontar as prioridades de saúde pública para o setor farmacêutico.
• Em alguns países desenvolvidos é adotada a lista positiva, em que é feito reembolso total ou parcial do valor pago pelos medicamentos.
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Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento
• Critérios primários– Eficácia e segurança em estudos clínicos– Evidência de performance em diferentes contextos de
atenção a saúde– Qualidade da forma farmacêutica, biodisponibilidade– Estabilidade em condições de armazenamento e uso– Custo do tratamento– Monofármaco
• Critérios secundários– Propriedades farmacocinéticas– Disponibilidade no mercado– Aspectos logísticos (como armazenamento)
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Listas de medicamentos essenciais e diretrizes de tratamento
• O uso de diretrizes de tratamento e listas de medicamentos essenciais melhoram a qualidade do cuidado e direcionam a melhores resultados em saúde da população.
• Medicamentos essenciais não são medicamentos baratos para pessoas em áreas rurais em países em desenvolvimento; a lista reflete o tratamento mais custo-efetivo para uma condição conhecida.
• A lista de medicamentos essenciais sustenta a base científica e da saúde pública para o desenvolvimento do setor farmacêutico.
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FORMULANDO PERGUNTAS FACTÍVEIS DE SEREM RESPONDIDAS
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Pergunta factível de ser respondida
• Perguntas gerais vs perguntas específicas– O que é dengue?• Inúmeras possibilidades de resposta.
– O que é dipirona?• Inúmeras possiblidades de resposta.
– A dipirona é indicada em casos suspeitos de dengue?• Provavelmente, vários aspectos apontados
anteriormente não serão debatidos.
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Pergunta factível de ser respondida
• População:• Intervenção:• Controle/comparação:• Desfecho/resultado/impacto:
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Pergunta factível de ser respondida
• População: casos suspeitos de dengue• Intervenção: dipirona• Controle: placebo/outro analgésico• Desfecho: remissão dos sintomas
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Tipos de pergunta clínica
• Etiologia– Que condições levam a doença? Quais são as origens da
doença?• Diagnóstico– Qual a acurácia dos testes utilizados para diagnosticar a
doença?• Tratamento– Como o tratamento altera o curso de uma doença?
• Prognóstico– Quais são as conseqüências de se ter uma doença?
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ESSENCIAIS: TIPOS DE ESTUDOS
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Conhecimento científico• É fundamental compreender o conhecimento
científico, pois assim ele nos ajudará a entender com clareza os acontecimentos do universo, que muitas vezes são de difícil compreensão.
• Sem a conhecimento científico o homem não teria consciência de si e dos múltiplos acontecimentos a sua volta.
• A medida que o individuo obtém conhecimento, ele se liberta da ignorância.
• O conhecimento é privilégio de todo ser humano.
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Conhecimento popular• Diferentemente da ciência, o
conhecimento popular é intuitivo, espontâneo, com forte inclinação para erros, pois não é estudado, analisado e comprovado.
• A ciência busca uma explicação para o fenômeno. Para isso, primeiramente o fenômeno é estudado, as informações são recolhidas para serem analisadas e depois confirmadas.
• O mesmo não acontece com o conhecimento popular. As informações que são transmitidas não tem embasamento teórico.
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• Parte do princípio que os achados clínicos encontrados em grupos de pacientes semelhantes são previsíveis a pacientes individuais.
• Erros sistemáticos e aleatórios.
?
VALIDADE INTERNA
Todos os pacientes com a condição clínica de interesse
Viés de
seleção
Viés de aferição e de confusão
Acaso
CONCLUSÃO
AMOSTRAAMOSTRAAmostragem
??
VALIDADE EXTERNA
(capacidade de generalização)
A epidemiologia clínica
Alguns aspectos essenciais
• Passos das práticas em saúde baseadas em evidências:– Elaborar perguntas factíveis de serem respondidas– Localizar a melhor evidência disponível– Avaliar criticamente– Aplicar a evidência– Analisar o seu desempenho– Propor novas pesquisas
Procura por evidências
• Fontes secundárias– Diretrizes clínicas– Sínteses baseadas em evidências– Resumos estruturados da melhor evidência
disponível– Revisões sistemáticas– Serviços de meta-busca como TripDatabase
• Fontes primárias– PubMed
Alguns conhecimentos que norteiam esse processo
• Os diversos tipos de estudos (desenhos epidemiológicos) fornecem diferentes níveis de confiabilidade (melhor ou pior evidência)
• Os estudos de melhor qualidade metodológica são preferidos para o processo de tomada de decisão.
• Ao longo dos anos, a epidemiologia evoluiu alguns fatores que permitiram definir os estudos de maior confiabilidade.
Fatores que permeiam o rigor epidemiológico dos estudos
• Estudos experimentais são melhores que estudos observacionais
• Estudos longitudinais são melhores que estudos transversais
• Estudos prospectivos são melhores que estudos retrospectivos
• Estudos controlados são melhores que estudos não-controlados
• Estudos randomizados são melhores que estudos não randomizados
• Estudos cegos são melhores que estudos não-cegos
Estudos originais (primários) x integrativos
• Primários– Relato de caso– Série de casos– Caso-controle– Coorte– Ensaio clínico
randomizado
• Integrativos– Revisões sistemáticas– Custo-efetividade– Diretrizes clínicas– Opinião acrítica
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Dados primários
População
Intervenções
Desfechos
Tem
po d
e
seg
uim
en
to
Horizo
nte
tem
pora
l
Direção da análise
A
I
•Estudos ecológicos•Estudos transversais•Estudos de caso-controle•Estudos de coorte•Ensaios clínicos aleatorizados
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População
Intervenções
Desfechos
Tem
po d
e
seg
uim
en
to
Horizo
nte
tem
pora
l
A
I
Estudos epidemiológic
os
Prática clínica
habitual
Centenas, raramente
alguns milhares,
devidamente selecionadosControladas, posologia e formas de
administração
Seguimento rigoroso,
maior informação
Dias/Semanas
Dezenas de milhares a dezenas de
milhões
Inúmeras interações e variações de
uso
Variável
Dias a anos
Principais tipos de estudos originais
Estudos transversais
• Um estudo que examina a relação entre doenças (ou outras características relacionadas a saúde) e outras variáveis de interesse quando existe uma população bem definida em um momento particular.
• A exposição e os desfechos são mensurados ao mesmo tempo.
• São os melhores para quantificar a prevalência de uma doença ou fator de risco e para quantificar a acurácia de um teste diagnóstico.
Estudos transversais
• Vantagens– Barato e simples– Eticamente seguro
• Desvantagens– Estabelece relações usualmente não causais– Está sujeito ao viés de suscetibilidade– Os confundidores podem ser distribuídos
inadequadamente– Viés de Neyman (prevalência/incidência)– O tamanho dos grupos pode estar inadequado
Estudos tipo caso-controle
• Pacientes com um determinado desfecho ou doença e um apropriado grupo de controles sem o desfecho ou a doença são selecionados (usualmente com o cuidado da seleção adequada de controles, pareamento, etc) e a informação é obtida sobre se os sujeitos foram expostos ao fator em pesquisa.
Estudos tipo caso-controle
• Vantagens– Rápido e barato– Único método factível para distúrbios raros ou que
requer longo período entre exposição e desfecho– Amostra necessária menor que estudos transversais
• Desvantagesn– Viés de memória– Confundimento– Dificuldade na seleção de grupos controles
Estudos de coorte
• Os dados são obtidos de grupos que tenham sido expostos, ou não expostos, a uma nova tecnologia ou a um fator de interesse.
• A alocação da exposição não é definida pelo pesquisador.
• Útil para estimar o efeito de fatores de riscos preditivos para um desfecho.
Estudos de coorte• Vantagens
– Eticamente seguro– Sujeitos podem ser pareados– Podem estabelecer o horizonte temporal e a direcionalidade dos eventos– Os critérios de elegibilidade e a avaliação dos desfechos pode ser
padronizada– Administrativamente mais fácil e barato do que um ensaio clínico
• Desvantagens– Os controles pode ser difíceis de encontrar– As exposições podem estar relacionadas a confundidores– O cegamento é difícil– A randomização não está presente– Para distúrbios raros, é necessário uma amostra muito grande ou um longo
período de seguimento.
Ensaio clínico randomizado
• Um estudo de comparação experimental em que os participantes são alocados a um tratamento/intervenção ou controle/placebo usando um mecanismo de aleatorização.
• Melhor estudo para avaliar o efeito de uma intervenção.
Ensaio clínico randomizado
• Vantagens– Distribuição enviesada dos confundidores– Cegamento (vedamento) mais factível– A randomização facilita a análise estatística
• Desvantagens– Consome muito tempo e recursos– Viés de voluntários– Eticamente problemático com o tempo
Revisões sistemáticas
• A revisão sistemática é um tipo de estudo integrativo.• As revisões sistemáticas reúnem - de forma organizada,
grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão.
• Uma revisão sistemática responde a uma pergunta claramente formulada utilizando métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e coletar e analisar dados de estudos incluídos na revisão.
Revisões sistemáticas
• Nas revisões sistemáticas os "sujeitos" da investigação (unidade de análise) são os estudos primários selecionados através de método sistemático e pré-definido.
• Os estudos primários podem ser ensaios clínicos aleatórios, estudos de acurácia, estudos coortes ou qualquer outro tipo de estudo.
• A escolha do tipo de estudo depende da pergunta que se pretende responder.
Opinião acrítica
RS
ECR
Coorte
Caso-controle
Séries de casos
Relato de casos
Opinião acrítica
Pesquisa animal/in vitro
FONTES DE INFORMAÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA EM SAÚDE: ESTRATÉGIA DE BUSCA
Alguns aspectos essenciais
• Passos das práticas em saúde baseadas em evidências:– Elaborar perguntas factíveis de serem respondidas– Localizar a melhor evidência disponível– Avaliar criticamente– Aplicar a evidência– Analisar o seu desempenho– Propor novas pesquisas
Localizar a melhor evidência disponível
• Transformar a pergunta estruturada em componentes de busca
• Identificar os melhores termos de busca• Procurar por fontes secundárias (previamente
avaliadas criticamente)• Procurar por fontes primárias
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Identificar os melhores termos de busca
• DeCS– http://decs.bvs.br
• MeSH– http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
• Alguma fonte confiável de nomes científicos de plantas usadas em medicamentos fitoterápicos?
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Fim