apresentação: dra. ana luiza d´Ávila viana (diretora do decit/sctie/ms) dra. luciana dias de...

Apresentação:

Dra. Ana Luiza d´Ávila Viana (Diretora do Decit/SCTIE/MS)

Dra. Luciana Dias de Lima (Pesquisadora do Daps/ENSP/Fiocruz)

REGIONALIZAÇÃO E RELAÇÕES FEDERATIVAS NA POLÍTICA DE SAÚDE DO BRASIL

CEENSPRio de Janeiro

05 de outubro de 2011

Equipe da pesquisa

Coordenação geralAna Luiza d`Ávila Viana (DMP/FMUSP)

Sub-coordenaçãoLuciana Dias de Lima (DAPS/ENSP/FIOCRUZ)

Equipe permanente

Cristiani Vieira Machado

João Henrique Gurtler Scatena Mariana Vercesi de Albuquerque Roberta Gondim de OliveiraFabíola Lana Iozzi Guilherme Arantes Mello Adelyne Maria Mendes PereiraAna Paula Santana Coelho

Processamento e análise dos dados quantitativosMaria Paula FerreiraNádia P. Dini Maria Luiza LeviRenata Vianna

Desenvolvimento do sistemaJasmil A. Oliveira Márcio B. MelloViviane Akamine

Apoio administrativoChristiane MartinsCamila Silva

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Diretrizes antigas estando presente em várias experiências de

reordenamento do sistema de saúde nos municípios e estados

brasileiros.

Entretanto, é somente na CF 88 que, de modo complementar,

assumem papel estratégico na configuração político-territorial do

sistema nacional de saúde (SUS), com o objetivo de:

expandir o acesso às ações e serviços de saúde (universalidade e integralidade);

atender às necessidades loco-regionais;

ampliar a participação social;

melhorar a eficiência na gestão dos recursos.

Descentralização e regionalização no Brasil

Dissociação (descolamento) entre as estratégias de descentralização e regionalização, tendo sido mais fácil explorar os caminhos de um dado modelo de descentralização do que o da regionalização:

natureza finalística e não-complementar da descentralização (ênfase nos municípios sem um enfoque regional e sistêmico);

destaque tardio da regionalização na política nacional de saúde (anos 2000: NOAS e Pacto pela Saúde);

fragilidade de experiências combinadas de regionalização e descentralização.

Peculiaridade da implementação do SUS (1990 a 2006)

Algumas hipóteses explicativas

Fatores JustificativasSentido político-ideológico da descentralização e força do discurso descentralizador.

Oposição ao regime militar e ao autoritarismo, associado à ampliação da democracia e maior eficiência governamental.

Contexto político-econômico da década de 1990.

Possibilidade de acomodação da descentralização aos projetos de enxugamento do Estado brasileiro e de estabilização macroeconômica.

Fragilidade da lógica territorial na formulação de políticas públicas.

Baixa tradição da formulação de políticas nacionais (e estaduais) de desenvolvimento regional;ênfase na escala local (localismo).

Características do pacto federativo brasileiro pós-1988.

Tradição centralista e força do Executivo Nacional; ênfase nas instâncias municipais com indefinições quanto ao papel dos governos estaduais; exacerbação de conflitos e dificuldades para a coordenação e cooperação intergovernamental.

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Embora avanços possam ser observados, permanecem problemas

relativos à iniqüidade, à intensa fragmentação e à desorganização de

serviços de saúde devido aos milhares de “sistemas locais isolados”

existentes.

A regionalização é fundamental para obtenção de maiores avanços na implantação do sistema público de

saúde.

Resultados do modelo de descentralização implantado no SUS

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O Pacto pela Saúde:início de um novo ciclo?

Destaque da regionalização, da negociação e pactuação intergovernamental nos processos de organização político-territorial do SUS.

Atualização dos instrumentos de planejamento da NOAS e ampliação da visão da regionalização para além da assistência à saúde.

Incorporação da diversidade territorial, com ênfase na condução e adaptação estadual nos processos de descentralização e regionalização do SUS.

Valorização das esferas estaduais e municipais e criação de novas instâncias de coordenação federativa nos estados (Colegiados de Gestão Regional - CGR).

• A importância adquirida pelas instâncias estaduais no contexto do Pacto pela Saúde, associada à diversidade territorial do Brasil sugerem as seguintes questões de investigação:

1. Que fatores condicionantes da regionalização em curso nos estados explicam a diversidade de situações encontradas?

2.Considerando a variedade de contextos, é possível a identificação de modelos diferenciados da regionalização nos estados brasileiros?

3.Existem processos comuns entre estados que apresentam modelos diferentes da regionalização na saúde? Quais as diferenças entre

estados com modelos similares de regionalização?

4.Que fatores explicam as dificuldades para a regionalização em alguns estados ?

Questões de investigação

Objetivos principais

Analisar os processos de regionalização da saúde nos estados brasileiros, com ênfase nos condicionantes e nas mudanças introduzidas nos sistemas de saúde.

Identificar a dinâmica de funcionamento das Comissões Intergestores Bipartites (CIB) e seu papel nos processos de regionalização nos estados.

Regionalização

Processo político que envolve:

– a distribuição de poder e o estabelecimento de um sistema de inter-relações entre diferentes atores

sociais (governos, organizações públicas e privadas, cidadãos) no espaço geográfico;

– a criação de estratégias e instrumentos de planejamento, integração, coordenação, regulação e

financiamento de uma rede de ações e serviços de saúde no território.

– a incorporação de elementos e diferenciação e diversidade socioespacial na formulação e

implementação de políticas de saúde

– a integração de diversos campos da atenção à saúde e a articulação de políticas econômicas e sociais

voltadas para o desenvolvimento e redução das desigualdades territoriais.

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Objeto da regionalização: “regiões de saúde”

Duplo sentido das regiões geográficas na saúde:

1- base territorial cujos elementos engendram o planejamento de uma

rede de atenção integral à saúde, os processos de incorporação

tecnológica, qualificação e alocação de recursos humanos, de modo

a garantir a auto-suficiência do sistema em áreas específicas.

2- espaço geográfico vinculado à condução política e administrativa de

uma rede de ações e serviços de saúde no território.

Regionalização

Três grandes questões para a gestão pública:

Como institucionalizar uma rede homogênea de serviços e intervenções respeitando a diversidade territorial e superando as

desigualdades injustas?

Como formalizar a responsabilidade pública com participação e envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que compõem

o sistema de saúde no território?

Como garantir a regulação centralizada com a manutenção da autonomia dos governos locais?

Regionalização

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O estudo se apoiou no referencial da análise de políticas públicas que tem como objeto o curso da ação proposta por um ator ou grupo de atores, seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas conseqüências.

A pesquisa também valorizou a influência da trajetória histórica nos desdobramentos das políticas, as regras que regem a atuação dos governos e condicionam as escolhas políticas, os atores mobilizados e os aspectos políticos nas articulações intergovernamentais (institucionalismo histórico).

2 categorias foram privilegiadas para aferir os estágios da regionalização em saúde nos estados (modelo da regionalização): institucionalidade e governança.

Referencial teórico-metodológico

Referencial teórico-conceitual

Institucionalidade de uma estratégia/política: regulariza, modela e impacta comportamentos sociais

[1] SCOTT, Richard W. Institutions and Organizations. Sage Publ Series. Thousand Oaks , 1995: 178 pp.

Três pilares que caracterizam uma instituição:

Regulatório: recompensa e punições (legitimidade legalmente sancionada que limita e constrange comportamentos sociais);

Normativo: estrutura e modela comportamentos sociais (obrigação social, certificação, credenciamento e governança moral);

Cognitivo: aglutina preferências e cria identidades sociais (correção conceitual e reconhecimento cultural)[1]


Governança

Sistema de regras que se apóia em um jogo de relações interpessoais, envolvendo:• Atores públicos e privados (expressão de interesses de indivíduos ou instituições)• Objetivos comuns (negociados)• Estabelecimento de elos e redes entre os atores e instituições

Conceito mais amplo que o de governo: ação coletiva

Governo Governança

Assuntos Público Assuntos Coletivos

Decisão baseada na ordem ou hierarquia Decisão baseada na negociação

Mecanismos governamentais Mecanismos governamentais e Dispositivos informais

Finalidade: unidade Finalidade: diversidade


Governança: uso na saúde e, em específico, na regionalização

Características do sistema de saúde brasileiro

Mix público-privado Formação de complexos e redes específicas de saúde com

dinâmicas próprias e elevado grau de autonomia

Características do processo de regionalização

Mix público-privado:

Construção de inúmeras

instâncias não oficiais de

negociação, com definição de

objetivos comuns (muitas vezes

não identificados nos mecanismos

públicos de planejamento)

Formação de complexos e redes

específicas de saúde:

Interesse geral constituído na forma

de negociações em rede, com a

finalidade de coordenar ações

coletivas (processos de negociação e

interação sistemáticos).

Referencial teórico-metodológico

Institucionalidade e governança da regionalização nos estados

Institucionalidade Conformada pela existência de normas, processos e estratégias que regularizam, modelam e influenciam comportamentos sociais• Regras formais e informais integrantes de processo regulatório.•Construções cognitivas. Trajetória histórica da regionalização no estado.

Governança Determinada pela capacidade dos atores integrantes da política de construir um quadro institucional estável que favoreça:• A participação e negociação de uma ampla gama de atores.• A administração de conflitos e o estabelecimento de relações cooperativas entre diferentes atores.• O estabelecimento de uma ação coordenada, direção ou rumo voltado para a consecução de metas e objetivos definidos e acordados.

Marco analítico

Estadual

Contexto Direcionalidade Processo

Histórico-estrutural Político- institucional

Conjuntural

OrientaçõesObjetoAtores

EstratégiasInstrumentos

Institucionalidade Governança

Impactos e inovações institucionais

Nacional

Institucionalidade da política social e da regionalização

Loco-regional

Perfil sócio-econômico e características da rede de

serviços de saúde

Recursos financeiros disponíveis e condições de financiamento público em

saúde

Dinâmica dos complexos regionais (relações público-

privadas)

Estratégias metodológicas

Eixos de análise

Estratégias

Condicionantes no plano nacional

•Revisão bibliográfica e análise documental

Condicionantes no plano estadual

• Visitas por dupla de pesquisadores em 24 estados (TO e MA não foram investigados).•91 entrevistas semi-estruturadas com 103 dirigentes e técnicos das Secretarias de Estado de Saúde e COSEMS•Análise documental (planos, leis, normativas, atas das CIB)•Observação participante nas reuniões da CIB

Condicionantes no plano loco-regional

•Elaboração de base de indicadores e aplicação do modelo de análise fatorial e de agrupamentos para diferenciação das regiões de saúde (CGR formalmente constituídos até janeiro de 2010).• Análise dos gastos públicos em saúde com base no SIOPS.• 5 estudos de caso nos CGR : Belém (PA), Vitória da Conquista (BA), Cachoeiro de Itapemirim (ES), Caxias do Sul (RS), Rondonópolis (MT).

Resultados

Contexto nacional: as diferentes institucionalidades da política social

A institucionalidade da política social

A institucionalidade influencia e é influenciada por contextos específicos em um processo dinâmico

Características de cadacontexto/período de política social:

Econômicas e políticas

Interligações entre as políticas (econômica e social)

Estratégias-chave, público-alvo, forma e agentes da provisão de serviços

Tipo de financiamento desenhado para a política social e, em especial, para a política de saúde

Liberal(1995 a 2002)

Transição(2003 a 2006)

Neo-desenvolvimentista(2007 a 2010)

Privilegia o mercado em detrimento do Estado (papel passivo) e subordina a política social à política econômica.

Continuidade na política econômica com resultados positivos em relação à balança comercial e de pagamentos.

Maior sinergia na relação Estado-mercado, com novos padrões de competitividade e inovação produtiva, investimentos em infra-estrutura (PAC), expansão das exportações e fortalecimento do mercado interno.

Política social: foco nos excluídos do circuito econômico, ênfase na descentralização, incentivo às parcerias público-privado, estímulo ao controle social e a ações focalizadas.

Política social: ênfase no bolsa-família com traços de complementaridade com as políticas universais de educação e saúde , e redução nos padrões de pobreza e de desigualdade ; criação do Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social.

Política social: combate aos padrões de desigualdade social, maior protagonismo das políticas territoriais e importantes investimentos públicos (saneamento, habitação e saúde); expansão da “nova classe média”.

Política de saúde: descentralização acompanhada pela ênfase na atenção primária como principal estratégia.

Política de saúde: expansão da estratégia do Saúde da Família com sinais de esgotamento da estratégia de descentralização; formulação do Pacto pela Saúde com mudanças na lógica da regionalização.

Política de saúde: expansão do investimento público voltado para a construção de equipamentos; estímulo ao fortalecimento do complexo econômico-industrial da saúde e do seu componente científico-tecnológico (“Mais Saúde”).

Institucionalidade da política socialInstitucionalidade da política social

Tipologia das regiões de saúde (CGR): perfil socioeconômico e características da rede de serviços de saúde

Resultados

CaracterísticasSocioeconômicas

Complexidade doSistema de Saúde

Condições deSaúde

da PopulaçãoGrupos

Socioeconômicos

Produçãoambulatorial

Capacidade instalada

Perfil do prestadordo SUS

Tipologia de CGR

5 grupos

3 grupos

15 tipos

Desenho esquemático dos componentes da tipologia das regiões de saúde (CGR)

Universo do estudo: 397 CGRs constituidos até janeiro de 2010, que agregam 5071 municípios e 173

milhões de habitantes (não foram incluídos os estados do AC, AM, RR, MA e parte do PI).

Variáveis utilizadas no modelo de análise fatorial na dimensão socioeconômica

Sub-dimensões Variáveis MédiaDesvio- padrão

Nível de urbanização

(ano 2008)

Concentração da população do CGR no total da população brasileira (%) 0,22 0,40

Densidade populacional (hab./km2) 137,52 541,07

Condições socioeconômicas da população

(ano 2000)

IDH -M (valor médio) 0,73 0,07IDH -M renda (valor médio) 0,65 0,09IDH -M longevidade (valor médio) 0,73 0,06IDH-M escolaridade (valor médio) 0,82 0,08

Características da economia regional (CGR) (ano 2006)

% do Pib da agropecuária no Pib total 14,79 9,90% do Pib da indústria no Pib total 24,11 12,98% do Pib dos serviços no Pib total 61,10 11,39

% do Pib da administração pública no Pib total 21,42 11,97

Importância da economia do CGR no Brasil (ano 2006)

Concentração do Pib da agropecuária do CGR no Pib Brasil do setor 0,24 0,24Concentração do Pib industrial do CGR no Pib Brasil do setor 0,22 0,61Concentração do Pib dos serviços do CGR no Pib Brasil do setor 0,21 0,79

Concentração do Pib da administração. Pública do CGR no Pib Brasil do setor 1,77 3,40

Concentração do Pib do CGR no Pib Brasil 0,22 0,71

Fonte: Fundação IBGE; IPEA. Elaboração dos autores.

Cargas fatoriais das variáveis na dimensão socioeconômica (redução de 14 variáveis para 4)

Fonte: Fundação IBGE; IPEA. Elaboração dos autores.

VariáveisFator 1

Desenvolvimento Econômico

Fator 2 Desenvolvimento

Humano

Fator 3 Economia local

voltada aos Serviços

Fator 4 Economia local

voltada à Agropecuária

% da variância explicada 39,9 27,2 12,4 11,1

Concentração do Pib do CGR no Pib Brasil 0,98 0,11 -0,01 -0,03Concentração do Pib dos serviços do CGR no Pib Brasil do setor 0,98 0,09 0,03 -0,02Concentração do Pib da administração. Pública do CGR no Pib Brasil do setor 0,96 0,15 0,08 -0,04Concentração da população do CGR no total da população brasileira 0,96 0,12 0,07 -0,06Concentração do Pib industrial do CGR no Pib Brasil do setor 0,95 0,16 -0,13 -0,10Densidade populacional 0,86 0,05 0,01 -0,15

IDH -M renda 0,21 0,94 -0,06 -0,01IDH -M escolaridade 0,16 0,93 -0,13 -0,04

IDH-M longevidade 0,03 0,91 -0,09 0,00

% do Pib da administração pública no Pib total -0,15 -0,84 0,41 -0,05

% do Pib dos serviços no Pib total 0,13 -0,18 0,93 -0,28% do Pib da indústria no Pib total 0,07 0,38 -0,80 -0,41

% do Pib da agropecuária no Pib total -0,24 -0,30 -0,01 0,86Concentração do Pib da agropecuária do CGR no Pib Brasil do setor 0,00 0,43 -0,04 0,73

Variáveis utilizadas no modelo de análise fatorial na dimensão condições de saúde da população

Sub-dimensões Variáveis MédiaDesvio- padrão

Infectocontagiosas (anos 2005 a 2007)

Taxa de morbidade de doenças infecciosas e parasitárias (Em 10 mil hab.) – 2008 61,15 37,23

Taxa de incidência de Doenças Endêmicas (Em 100 mil hab.) 212,12 261,26

Taxa de incidência de Hepatite Viral (Em 100 mil hab.) 31,64 22,30

Taxa de incidência de Tuberculose ( Em 100 mil hab.) 29,11 15,69

Taxa de incidência de Aids (Em 100 mil hab.) 8,02 6,31

Crônicas

(ano 2008)

Taxa de morbidade de neoplasias (Em 10 mil hab.) 29,38 13,47

Taxa de morbidade de doenças do aparelho circulatório (Em 10 mil hab.) 70,56 28,34

Causas externas

(ano 2008)

Taxa de morbidade de causa externas (Em 100 mil hab.)

1,89 2,68

Morbidade total

(ano 2008)Taxa de morbidade total (em 10 mil hab.) 632,86 131,49

Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.

Cargas fatoriais das variáveis na dimensão condições de saúde (redução de 9 variáveis para 4)


VariáveisFator 1 Doenças Crônicas

Fator 2 Incidência

Aids

Fator 3 Doenças

Endêmicas

Fator 4 Causas

Externas

% da variância explicada 25,5 19,1 14,6 12,9

Taxa de morbidade de doenças do aparelho circulatório 0,89 0,05 -0,14 0,20

Taxa de morbidade total 0,85 -0,38 0,16 0,07

Taxa de morbidade de neoplasias 0,79 0,37 0,06 0,05

Taxa de morbidade de doenças infecciosas e parasitárias 0,11 -0,83 0,28 -0,19

Taxa de incidência de Aids 0,16 0,82 0,27 -0,14

Taxa de incidência de Doenças Endêmicas -0,08 -0,08 0,75 0,14

Taxa de incidência de Hepatite Viral 0,08 0,07 0,73 -0,08

Taxa de morbidade de causa externas 0,01 0,17 0,11 0,81

Taxa de incidência de Tuberculose -0,32 0,18 0,08 -0,61

Variáveis utilizadas no modelo de análise fatorial na dimensão complexidade do sistema de saúde

Sub-dimensões Variáveis MédiaDesvio Padrão

Capacidade instalada (ano 2008)

Leitos totais por mil habitantes 2,21 0,73

Leitos SUS por mil habitantes 1,69 0,57

Unidades básicas de saúde por 20 mil habitantes 16,37 8,37

Produção e cobertura (ano 2008)

População cadastrada no PSF 74,03 24,39

Internações totais por mil habitantes 63,72 12,99

Internações de alta complexidade por mil habitantes 2,44 1,39

% de internações de alta complexidade no total 3,88 2,12

Recursos humanos (ano 2008)

Médicos por mil habitantes (vínculos) 1,11 0,93

Médicos SUS por mil habitantes (vínculos) 0,74 0,55

% de médicos SUS no total 73,72 16,12

Outros profissionais de saúde por mil habitantes (vínculos) 4,38 1,63

Outros profissionais de saúde SUS por mil habitantes (vínculos) 3,78 1,29

% de outros profissionais de saúde SUS no total 88,01 8,38Medicina suplementar (ano 2008) Cobertura dos planos privados 12,51 11,92


Cargas fatoriais das variáveis na dimensão complexidade do sistema de saúde (redução de 14 variáveis para 2)


VariáveisFator 1 -

Complexidade

Fator 2 - Capacidade

Instalada

% da variância explicada 49,1 28,5

Internações de alta complexidade (por mil hab.) 0,85 0,16

% de internações de alta complexidade 0,87 -0,12

Médicos SUS (por mil hab.) 0,90 0,04

Outros profissionais de saúde (por mil hab.) 0,90 0,16

Outros profissionais de saúde SUS (por mil hab.) 0,85 0,25

Leitos SUS (por mil hab.) -0,04 0,94

Leitos totais (por mil hab.) 0,29 0,88

Internações totais (por mil hab.) 0,05 0,71

Grupos Socioeconômicos

GruposDesenvolvimento

econômicoDesenvolvimento

HumanoSistema de saúde

1 Baixo Baixo Menos complexo

2 Baixo Alto Mais complexo

3 Baixo Médio Menos complexo

4 Alto Alto Mais complexo

5 Médio Alto Mais complexo

Resultado da análise de agrupamentos com os quatro fatores identificados

Nota: As variáveis relacionadas as condições de saúde não definem o padrão de criação dos grupos, dado que não se mostraram importantes para sua diferenciação.

Distribuição dos CGR segundo os Cinco Grupos Socioeconômicos

0 400 800 1,200

Kilometers

AgrupamentosDivisão não disponívelGrupo 1Grupo 2Grupo 3Grupo 4Grupo 5

Características Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Total

CGR 183 78 62 27 47 397

% no total de CGR 46,1% 19,6% 15,6% 6,8% 11,8% 100,0%

Municípios 2.047 1.041 1.080 328 575 5.071

% no total de municípios 40,4% 20,5% 21,3% 6,5% 11,3% 100,0%

População (projeção 2008) 41.513.911 20.067.424 18.914.17463.543.00

129.564.292 173.602.802

% no total da população 23,9% 11,6% 10,9% 36,6% 17,% 100,0%

Média de municípios por CGR 11 13 17 12 12 13

Média da população por município 20.280 19.277 17.513 193.729 51.416 34.234

Beneficiários de planos de saúde na população (%)

3,6 16,3 9,6 35,6 32,2 22,3

População cadastrada no PSF (%) 72,5 52,2 58,3 30,7 29,2 45,9

Médicos por mil habitantes 0,54 1,29 0,92 2,10 1,74 1,45

Médicos SUS no total de médicos (%) 92,2 85,4 87,0 70,0 74,3 75,7

CGR com faculdades de medicina (%) 4,4 29,5 14,5 85,2 51,1 21,9

Leitos por mil habitantes 1,8 2,3 1,9 2,0 1,8 1,9

Leitos SUS no total de leitos (%) 87,4 75,2 75,4 63,9 68,3 71,5

Despesas totais em saúde por habitante (R$ 2008)

240 315 282 324 332 300

Transferência SUS por habitante (R$ 2008) 120 116 106 138 112 123

Transferência SUS na despesa total em saúde (%)

49,8 36,8 37,8 42,5 33,7 41,0

Principais características dos agrupamentos socioeconômicos de CGR

Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.Nota: Exclusive os estados do Acre, Amazonas, Roraima, Maranhão e parte do Piauí.

Perfil do Prestador SUS

Variáveis

Capacidade instalada

Leitos SUS não públicos por mil habitantes (inclui privados, filantrópicos, e de sindicatos)

Produção ambulatorial

Participação percentual dos prestadores privados na produção ambulatorial de média e alta complexidade no total da produção ambulatorial de média e alta complexidade

Participação porcentual dos prestadores privados na produção ambulatorial total no total da produção ambulatorial

Participação porcentual dos prestadores privados nos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT) de média complexidade no total desse tipo de produção ambulatorial

Participação porcentual dos prestadores privados nos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT) de alta complexidade no total desse tipo de produção ambulatorial

Variáveis utilizadas na construção dos agrupamentos relacionados ao perfil dos prestadores do SUS (perfil público-privado)

Nota: Os grupos de Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT) considerados foram adaptados do apresentado por Solla, J. e Chioro A. em Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil: Atenção ambulatorial especializada. 2008; Rio de Janeiro, Fiocruz.

Perfil do Prestador SUS

Três grupos resultantes:

•Grupo 1 – prestador público: 183 CGR que se caracterizam por apresentar presença expressiva do prestador público

•Grupo 2 – prestador privado: 81 CGR que se caracterizam por apresentar presença expressiva do prestado privado no SUS

•Grupo 3 - intermediário: 133 CGR que se caracterizam por apresentar perfil intermediário entre os dois anteriores.

Distribuição dos CGR segundo Tipos de Prestador SUS

0 400 800 1,200

Kilometers

Perfil do prestador SUSDivisão não disponívelPrredominantemente públicoPrredominantemente privadoSituação intermediário

Base de indicadores dos CGR

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php


Resultados

Contexto, direcionalidade e características do processo de regionalização

Resultados

Contexto Direcionalidade Processo

Histórico-estrutural Político- institucional

Conjuntural

OrientaçõesObjetoAtores

EstratégiasInstrumentos

Institucionalidade GovernançaImpactos e inovações

institucionais

Contexto da regionalização em saúde nos estados

Dimensão Detalhamento(principais aspectos considerados)

Influência predominante

Histórico-estrutural

•Histórico de conformação do estado e de suas regiões (antiguidade do processo, presença de identidade regional)

•Dinâmica sócio-econômica e características geopolíticas do estado (extensão territorial, importância na federação, características dos municípios)

•Favorável

•Desfavorável

•Indefinido




Político-institucional

•Trajetória da política de saúde no estado

•Modo de funcionamento das instituições e regras da saúde (incluindo cultura organizacional da SES)

•Perfil da rede de serviços (peso do privado)

•Papel desempenhado pelos atores no sistema de saúde (SES, SMS, COSEMS, CIB, CES)

•Favorável

•Desfavorável

•Indefinido




Conjuntural •Prioridade da regionalização na agenda do governo e da Secretaria de Estado de Saúde

•Conjuntura político-econômica do estado

•Perfil e trajetória dos atores institucionais

•Favorável

•Desfavorável

•Indefinido

Contexto da regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009

Nota: F: favorável;D: desfavorável;I: indefinido;NI: não investigado.

Eixos de análise

Detalhamento(elementos predominantes)

Orientaçõespredominantes

•Gerencial: melhoria das condições/capacidade institucional do Estado para atuação na área da saúde

•Democrático-participativa: ampliação da participação dos atores envolvidos na regionalização

•Equidade: melhoria das condições de saúde, ampliação do acesso, redução de desigualdades e integralidade

•Determinantes sociais: articulação de políticas sociais voltadas para a promoção da saúde

•Desenvolvimentismo: articulação de políticas sociais e econômicas voltadas para o desenvolvimento e bem-estar

•Mercado: ampliação do setor privado no financiamento e prestação de serviços com retração do papel do Estado

Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados

Orientações predominantes do processo de regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009

Eixos de análise

Detalhamento(elementos predominantes)

Objeto •Definição de região: delimitação territorial para o planejamento e organização do sistema de saúde

•Organização de redes e fluxos: definição de pólos, integração e articulação de ações e serviços de saúde, montagem do sistema de referência e contra-referência e de fluxos de encaminhamento entre municípios

•Ampliação da capacidade instalada: por meio de investimentos ou credenciamento de serviços


Objeto do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009

1 estado do SE1 estado do N 1 estado do NE

– Em todos os estados estudados (24) observam-se: diversidade de atores com predomínio dos governos estaduais (incluindo instâncias regionais já constituídas) e municipais (incorporação de municípios no plano regional e maior comprometimento dos pólos) ;

importância das instâncias colegiadas em âmbito estadual (CIB e COSEMS);

introdução de estratégias voltadas para a criação e revisão de instrumentos;

fragilidade dos instrumentos de regulação da assistência.

– Na maioria dos estados (22) verificam-se estratégias de implantação e fortalecimento de estruturas de pactuação e coordenação regional (CGR e CIB regionais), incluindo a revisão do papel das estruturas regionais das SES previamente constituídas.

– Em grande parte dos estados (11) a participação de agentes privados.é significativa e em alguns (8) observam-se como estratégia a ampliação dos recursos financeiros atrelados a investimentos.


Atores, estratégias e instrumentos

Dimensões Detalhamento(variáveis/indicadores-chave)

Tipos

Institucionalidade da regionalização

•Histórico da regionalização da saúde e robustez/conteúdo do desenho da regionalização (territorialidade)

•Implantação de estratégias de planejamento e regulação voltadas para coordenação de ações, serviços e intervenções sanitárias em âmbito regional

• Implantação de mecanismos de financiamento/investimentos voltados para a regionalização

•Papel da SES na condução da regionalização: estruturas de coordenação definidas, existência de estratégias políticas, importância da regionalização na agenda governamental

•Avançada

•Intermediária

•Incipiente

Características do processo de regionalização em saúde nos estados

Dimensões Detalhamento(variáveis/indicadores-chave)

Tipos

Governança da regionalização

•Diversidade de atores e instâncias com peso na regionalização

•Existência de mecanismos de coordenação das ações conduzidas pelos atores com peso na regionalização

•Natureza das relações entre os atores governamentais

•Importância da CIB na regionalização

•Coordenada/cooperativa

•Cooperativa

•Coordenada/conflitiva

•Conflitiva

•Indefinida

Características do processo de regionalização em saúde nos estados

Tipologia do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009

Impactos e inovações institucionais do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009

Discussão

A regionalização em saúde nos estados brasileiros evidencia mudanças importantes no exercício de poder no interior da política de saúde, que se traduz por:

– introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos, regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias;

– relevância das SES na condução da regionalização, revalorização e fortalecimento das suas instâncias de representação regional;

– criação de novas instâncias de pactuação e coordenação federativa no plano regional (CGR) com incorporação de municípios, maior comprometimento dos municípios pólo e dos representantes regionais das SES;

– revisão das formas de organização e representatividade dos COSEMS e das CIB;

– revisão dos acordos intergovernamentais estabelecidos no processo de descentralização.

Desafios relacionados à governança e à atuação do Estado orientada pela lógica dos interesses coletivos e do SUS no espaço regional.

Os resultados sugerem ganhos de institucionalidade em contextos histórico-estruturais e político-institucionais desfavoráveis, entretanto, tais dificuldades comprometem maiores avanços e a sustentabilidade da política desenvolvida em muitas regiões.

Há necessidade de fortalecimento do enfoque territorial no planejamento governamental de modo a integrar os investimentos

(federais, estaduais e municipais) na atenção à saúde, às ações de fomento ao complexo industrial da saúde e à política de ciência

e tecnologia no SUS.

A preponderância da lógica organizativa (redes e fluxos) e setorial enquanto objeto central da regionalização sugere certo reducionismo da concepção de “regiões de saúde”.

Há necessidade de promover um enfoque mais integrado das políticas sociais e econômicas e de articulação dos diversos

campos da atenção à saúde no território.

Discussão

Observa-se diversidade dos condicionantes e dos modelos de regionalização nos estados, associada à fragilidade de alguns resultados.

Há necessidade de atualização e criação de novas estratégias e instrumentos de indução e coordenação nacional e estadual da regionalização, que envolvem, entre outros:

- as estruturas de negociação e pactuação federativa em âmbito nacional e estadual previamente constituídas (ex: CIT; CIB; Conass; Conasems; Cosems);

- a criação de novos mecanismos de apoio aos processos;

- o modelo de financiamento do SUS;

- a construção de abordagens diferenciadas segundo os estágios e modelos de regionalização identificados nos estados;

- o fortalecimento do planejamento e da regulação nas diferentes esferas de governo e no âmbito regional (estruturas regionais das SES, CGR).

Discussão

Artigo já publicado: Viana AL, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência e

Saúde Coletiva, v.15, n.5, p. 2317-2326, 2010.

Livro: Viana AL, Lima LD (Organizadoras). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

Obrigada!

Obrigada!


apresentação: dra. ana luiza d´Ávila viana (diretora do decit/sctie/ms) dra. luciana dias de...

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