Manejo actual delpie diabético

DR. CARLOS LOPEZ HERNANDEZEx presidente del Colegio Guerrerense de Cirujanos A.C.

Presidente Fundador de Asociación Guerrerense de Atención Integral al Paciente con Pie Diabético A.C.

“PARA RESOLVER UN PROBLEMAES ESENCIAL COMOPRIMER PASOTOMAR CONCIENCIADE QUE EXISTE”

JOSLIN

PIE DIABETICO

Objetivo generalES UNA URGENCIA!!!INTEGRAR EQUIPOIDENTIFICAR FACTORES DE RIESGOEXPLORAR Y CLASIFICARMANEJO AMBULATORIO-

HOSPITALARIOTROMBOPROFILAXISEDUCAR AL PACIENTE

PADECIMIENTO CRONICO DEGENERATIVO,

CON ELEVACION ANORMAL DE GLUCOSA, PRODUCE CEGUERA, DAÑO RENAL Y DAÑO AL CORAZON, LESION EN LOS PIES…

Diabetes, Epidemiología

PIE DIABETICO, CONCEPTO

Complicación frecuente y seria de DM, condicionada por: daño endotelial, aumento de viscosidad, aterogénesis con aterosclerosis acelerada, alteración factores coagulación; que se manifiesta por daño neurológico sensitivo motor autónomo, infección, úlcera, que requiere equipo médico y cirugía; mutilante e incapacitante.

Diabetes,Factores de riesgo

Pie diabético, factores de riesgo

- Obesidad- Sedentarismo- Tabaquismo- Alcoholismo- Stress- Baja escolaridad- Desconocimiento - Hipertensión- Hipertrigliceridemia- EDAD, HERENCIA

- edad > 45, DM > 10- Masculino, Solos- Socioeconómico- Mal control G- Retinopatía, Nefropatía- Osteoartropatía- Biodinámica - Calzado inadecuado- Neuropatía- Traumatismo- Antecedente de úlcera

Evaluación del pie diabético-No se realiza en el 53% de los pacientes-Es un examen fácil de realizar- no ocupa tiempo excesivo- los instrumentos a utilizar no son caros- sorprende cuando se conocen las consecuencias de esta complicación

EXPLORACION DEL PIEEN 30” EN 2´

Lesiones previasPalpar pulsosSensibilidadDeformidades

importantes

Toda la superficieLas uñasDeformidades del

pieRevisar zapatosEducación del

paciente

Evaluación y clasificación del pie diabético

Evaluación y clasificación del pie diabético

Síntomas de enfermedad vascular periférica

Frialdad en los piesRetardo en cicatrización de

heridasAparición de pequeña escarasClaudicación intermitenteDolor en reposoNecrosis

Signos de enfermedad vascular periférica

Engrosamiento unguealPerdida del velloAtrofia del tejido celular subcutáneoUlceras de cicatrización tórpidaUlceras en sacabocadosRubor de pendenciaNecrosis franca

La Neuropatía Diabética:

sensación de ardor en la planta de los pies y/o comezón

calambres y adormecimiento

disminución de fuerza muscular así como de pérdida de sensibilidad

piel seca, callos, pie deformado

Signos de neuropatía

Dedos en garra o en martilloAcortamiento eje AP del pieProminencia de cabeza de

metatarsianosAumento de la concavidad del pieNeuroartropatia de charcotSequedadHiperqueratosis

Evaluación y clasificación del pie diabético

Evaluación y clasificación del pie diabético

Tratamiento sistémico:

- Ciprofloxacino/

Levofloxacino + clindamicina/

metronidazol- Ertapenem- Tigeciclina

- Amoxacilina-acidoclavulanico

Marcadores de infección

146 pacientes c/lesión 43% infección

Fiebre, leucocitosis, glucemia, signos locales de infección, velocidad sg

40% sin leucocitosis, 23% con fiebre, signos locales 84%

Aragon, 2002

Tiña de los pies

Pie de atleta

Dra. Maritza Astudillo MelgarDermatóloga

Tratamiento Local

- SESI (antisépticos que no dañan tejidos)Tratamiento adyuvante:

- Rivaroxaban- Medicina hiperbarica

SESI: Tecnología de Punta en Antisepsia

SESI, siglas de Solución Electrolizada por Selectividad Iónica.

SESI es la tercera generación de investigación en soluciones ionizadas, que comenzaron hace más de 35 años, y que desde un inicio han mostrado altas capacidades de eliminación de microorganismos.

La innovación SESI presenta grandes ventajas respecto a otras soluciones ionizadas:

• Un pH neutro

• Capacidades de reducción de procesos inflamatorios

• La creación de un medio semisólido con las ventajas de SESI (gel)

• Un respaldo confiable de investigación que avala sus capacidades.

Solución Electrolizada por Selectividad Iónica (SESI)

• Surge resultado del perfeccionamiento tecnológico del concepto de aguas súper oxidadas y soluciones de súper

oxidación, creado a partir de investigaciones Mexicanas.

• Tienen una estabilidad de 18 meses (Pruebas de envejecimiento no acelerado).

• Compatibles con tejidos humanos y animales.

• Económicas en comparación de sus primeras generaciones.

• Poseen un elevado efecto desinfectante.

• Múltiples presentaciones a diferentes concentraciones (Antisépticos, Desinfectantes, y Esterilizantes),

• No mancha los tejidos, el propio paciente puede hacer sus curaciones

SESIAntisepsia de Última Generación

La tecnología SESI está llamada a convertirse en un parteaguas en la ciencia médica considerando sus múltiples capacidades. Un tratamiento antiséptico de vanguardia proporciona a médicos, pacientes e instituciones de salud beneficios incomparables que se extenderán en los próximos años.

OXIGENACION HIPERBARICAEFECTOS FISIOLOGICOS

EN LA SANGRE Aumenta la concentración de O2 hasta 20 veces más de

los niveles normales Mejora la plasticidad de los eritrocitos para captar más O2.

al pasar por los alveolos Incrementa la elasticidad arterial. Mejora el tono (fuerza) de las paredes arterial y venosa. Favorece la angiogénesis capilar.

Indicado en: Insuficiencia venosa y arterial, linfedema, várices esofágicas e intestinales, pié diabético, etc.Dr. David Gutiérrez Sáenz

PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS EMOCIONES EN LA DIABETES.

RECONOCER LAS EMOCIONES.HABLAR SOBRE ELLAS Y ANALIZAR LAS MISMAS.DETERMINAR EL PODER DE LAS CREENCIAS Y

SU EFECTO DE ACCION O INACCION EN EL TRATAMIENTO.

ANALIZAR VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE UN CONTROL DE LA ENFERMEDAD.

MANTENER CONTACTO CON FAMILIARES

PSIC. JOSE ANTONIO CARBAJAL MORENO

RESPUESTAS EMOCIONALESIncertidumbre ante lo desconocidoactitud de negación y rechazosentimiento de inseguridadsentimiento de culpabilidadnatural tendencia a la sobreprotección o abandonoconflicto entre la sobreprotección y la necesidad de

independencia.

Psicóloga Anahi Ayala A.

O.P. Héctor Martínez Martínez

Procedimientos endovasculares1. ANGIOPLASTIA (balón)

2. By-pass

3. ATERECTOMIA

Catéter Simpson.

Kensey rotoblastor.

Catéter extracción transluminal.

4. LASER

5. ENDOPROTESIS/SATENT

Wallstent.

Palma.

Strecker.

Intracoil.

MODELO DE ATENCION INTEGRALCLINICA DE PIE DIABETICO

• EN URGENCIAS: • 1. PALPE PULSOS, EXPLORE SENSIBILIDAD, CLASIFIQUE• 2. TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, Rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG• 3. VALORACION INICIAL POR CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL,

ENFERMERIA, ANESTESIOLOGIA……• • EN QUIROFANO: • 2. DESBRIDAMIENTO “JUSTO Y VALIENTE”, FASCIOTOMIA, DRENAJE, AMPUTACION MENOR O MAYOR; HERIDA

ABIERTA O CERRADA.• • EN HOSPITALIZACION: (SI NO FUE AMBULATORIO)• 1. CURACIONES GENTILES EN HERIDAS ABIERTAS, CONTROL METABOLICO, CONTROL DE COMORBILIDADES.• 2. VALORACION POR DIETOLOGIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ORTOPEDIA• 3. INICIA EL PACIENTE Y FAMILIARES PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES• • EN CLINICA DE PIE DIABETICO:• 1. CURACIONES TRES-DOS-UNA VECES POR SEMANA• 2. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA LOS CANDIDATOS A INJERTOS DE PIEL• 3. SEGUIMIENTOS DE CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, DIETOLOGIA, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA,

ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ENFERMERIA, TRABAJO SOCIAL• 4. VALORACION POR REHABILITACION• 5. CONTINUACION DEL PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES PARA PACIENTES Y FAMILIARES.•  •  

Pie diabético: PREVENCION

1. EJERCICIO FISICO y PLAN DE ALIMENTACION2. EDUCACION PARA LA SALUD:- - Informar factores de riesgo y complicaciones- Enseñar cuidados de los pies- Asesoría genética- Detección oportuna- Capacitar personal: detectar-controlar-tratar- Modificar estilo de vida- Involucrar a la familia, participar en grupos- Control de stres- Informar signos y síntomas del pie diabético- Implementar clínicas de pie diabético

REVISAR DIARIO:

CORTADASCONTUSIONESHERIDASCOLORACIONCALLOSINFECCIONES

LAVADO DIARIOAGUA TIBIAJABON SUAVESECADOCREMAUÑAS RECTASLIMAR ESQUINAS

ZAPATO CERRADOAMPLIODE PIELSIN COSTURAS INTERNAS

CALCETINES DE ALGODÓN O LANAEVITAR NYLONSIN LIGAS

CUIDADO DE LOS PIES:

directrices para el desarrollo de centros de atención al pie diabético

el modelo básico: para prevenir problemas de pie diabético y evitar que los pequeños problemas se conviertan en catástrofes

el modelo intermedio: atención preventiva y básica y organización de la atención adecuada para todos los tipos de problemas de pie diabético

centros de excelencia y centros terciarios especializados: que ofrezcan diagnóstico y tratamiento óptimos y generen mejores servicios (investigación clínica) de pie diabético en todo el mundo.

INVESTIGACION CLINICA :Eficacia y tolerancia de rivaroxaban para tratamiento del pie diabético

I. Antecedentes II. Problema III. Objetivo IV. Hipótesis V. Material y métodosVI. Resultados

Tromboembolismo

Tromboembolismo

Anticoagulantes tradicionalesVentana terapéutica

estrechaMonitoreo por laboratorioRiesgo hemorrágicoAplicación parenteralInhibición de varias enzimas

Heparina

Neuroproteccion (<isquemia)Aumenta IL10Disminución de marcadores inflamatorios

RivaroxabanInhibidor directo del Factor Xa, que se

administra por vía oral.Indicado en la prevención del

tromboembolismo después de cirugía ortopédica.

Estudios en prevención de EVC en FANo requiere ajustes por peso, edad

avanzada, función renalNo requiere monitoreo por laboratorio

Sin interactuar con:

Experiencias clínicas no publicadas

1997, Heparina convencional: en quemaduras, abscesos perirenales, abscesos perianalas, Fournier, pie diabético (tópico e intralesional)

2005, Enoxaparina : pie diabético

Jörneskog G, Brismar K, Fagrell B. Low molecular weight heparin seems to improve local capillary circulation and healing of chronic foot ulcers in diabetic patients. Vasa. 1993;22(2):137-42.

The results indicate that Fragmin positively influences the healing process of chronic foot ulcers in diabetic patients, possibly by improving the capillary circulation in the ulcer margin, in spite of an unchanged arterial and total skin microcirculation of the region

.

Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, et al. Effect of dalteparin on healing of chronic foot ulcers in diabetic patients with peripheral arterial occlusive disease: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Diabetes Care 2003;26:2575–80.

Edward Alca1, Manuel del Solar2, Francisco Bravo2 Efecto de la xantopterina en la cicatrización de heridas por quemaduras en ratas, Folia dermatol. Peru 2009; 20 (1): 13-17

Rullan M, Cerdà L, Frontera G, Masmiquel L, Llobera J. Treatment of chronic diabetic foot ulcers with bemiparin: a randomized, triple-blind, placebo-controlled, clinical trial. Diabet Med. 2008 Sep;25(9):1090-5.

RESULTS: Ulcer improvement rates were 70.3% (26 of 37 patients) in the bemiparin group and 45.5% (15 of 33 patients) in the placebo group [absolute difference 24.8; 95% confidence interval (CI) 2.3, 47.3; P = 0.035] (number needed to treat 4; 95% CI 2, 43).

CONCLUSIONS: Bemiparin is more effective than placebo in the management of diabetic foot ulcers and has few side-effects.

II. Problema

Urgencias, HGR Vicente Guerrero IMSS, Acapulco, 2008

- consulta por diabetes = 2do lugar- Ocupación por pie diabético = 10-15% (4-6

pacientes/dia)- Estancia promedio: 5.5 días

III. Objetivo

Demostrar que rivaroxaban es eficaz (acorta el tiempo de cicatrización, reduce el numero y nivel de amputaciones, disminuye la estancia hospitalaria, reduce los costos) y bien tolerado en la atención integral y urgente del paciente con pie diabético,

IV. Hipótesis

Si se implementa la atención integral y urgente del paciente con pie diabético MAS RIVAROXABAN, se acortara el tiempo de cicatrización, se disminuirá el numero y el nivel de amputación, se disminuirán los días de internamiento y se reducirán los costos de atención.

V. Material y métodos

Ensayo clínico abierto, pacientes mayores de 18 años, institucionales y privados, durante un periodo de 3 meses , en Acapulco

VariablesReducción del tamaño de la

heridaPorcentaje y nivel de

amputaciónDías de estanciaCosto estimado

VI. Resultados (pba. piloto)N= 3014 mujeres 16 hombresEdad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 añosHb glucosilada = 9.2

Reducción nivel de amputación 46.6%6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios

Wagner Sin pulso Con pulso

I 1 0 1

II 3 7 10

III 3 8 11

IV 6 1 7

V 1 0 1

RESUMEN:Es una urgencia realTrabajo en equipoClasificarAntibióticos de amplio espectro, secuencial,

monodosisAntisépticos que no dañen los tejidosTerapias adyuvantesEducación, prevención, investigación

CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUDPACIENTE CON PIE DIABÉTICO

EN LA ACTUALIDAD, EXISTEN MÚLTIPLES TRATAMIENTOS Y VARIADOS PROCEDIMIENTOS.

CONJUNTAR CRITERIOS ESTABLECIDOS EN MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA ES UN COMPROMISO.

SER OPORTUNOS Y ÉTICOS EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ADECUADO ES PROFESIONAL.

Dra. Maricela González Radilla

Gracias! Preguntas? Comentarios

clopezmb@msn.com

CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO