tratamentos para laminite equina: uma revisão...

UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DA AMAZÔNIA

INSTITUTO DA SAÚDE E PRODUÇÃO ANIMAL

CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA

BRENDA VENTURA LOPES CARVALHO

TRATAMENTO PARA LAMINITE EQUINA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

BELÉM 2019

BRENDA VENTURA LOPES CARVALHO


Monografia apresentada ao Curso de

Medicina Veterinária da Universidade

Federal Rural da Amazônia como

requisito para obtenção do grau de

Bacharel em Medicina Veterinária.

Área de concentração:

Clínica Veterinária

Orientador:

Prof. Dr. Rinaldo Batista Viana

BELÉM 2019

Brenda Ventura Lopes Carvalho


Monografia apresentada ao Curso de

Medicina Veterinária da Universidade

Federal Rural da Amazônia como

requisito para obtenção do grau de

Bacharel em Medicina Veterinária.

_____________________

Data da aprovação

_______________________________________

Prof. Dr. Rinaldo Batista Viana

Orientador/Presidente da Banca Examinadora

Instituto da Saúde e Produção Animal

Universidade Federal Rural da Amazônia

_______________________________________

Prof. Dr. Bruno Moura Monteiro

Membro Titular da Banca Examinadora Universidade Federal Rural da Amazônia

Campus Paragominas

_______________________________________

MV. MSc. Rodrigo dos Santos Albuquerque

Membro Titular da Banca Examinadora Universidade da Amazônia

Gaia/Ufra Tratamentos para laminite equina: uma revisão sistemática

4

Carvalho, Brenda Ventura Lopes

Tratamento para Laminite Equina: uma revisão sistemática / Brenda Ventura Lopes Carvalho. – Belém, 2019.

27 f.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina

Veterinária) – Universidade Federal Rural da Amazônia, 2019.

Orientador: Prof. Dr. Rinaldo Batista Viana.

1. Laminite Equína. 2. Equinos – Tratamento Terapêutico.

3.

Laminite – Possibilidades Terapêuticas. 4.Equinos -

Casqueamento. 5.

Equinos - Ferrageamento. I. Viana, Rinaldo Batista (orient.) II.

Título.

CDD – 636.1089671

AGRADECIMENTOS

À energia que rege o mundo e todas as coisas, por guiar meus passos e minhas escolhas,

por manter-me no caminho do bem e do correto, por me dar forças para continuar apesar das

adversidades.

Ao meu pai e meu avô, Edvaldo e Expedito, por terem me levado desde tão pequena a

amar a vida no campo, na fazenda, por jamais terem ousado me dizer “isso não é para

meninas” e sempre se orgulhado de quem eu escolhi ser.

À minha mãe, Keila, por ter me ensinado a importância do estudo e de imprimir esforço e

dedicação em tudo o que se faz, a senhora sempre será meu maior exemplo de perseverança e

garra.

A toda minha família, por sempre apoiar minhas decisões e torcer pelo meu sucesso;

nenhuma distância importa para mim pois, onde quer que eu vá, sei que carrego comigo a

torcida e o amor de todos vocês.

Ao meu orientador, Prof. Rinaldo, pelos conselhos, por insistir em mim e acreditar no meu

potencial desde aquela entrevista de seleção do PETVet, e por ter sido meu guia nas decisões

acadêmicas desde então. Sem a sua liderança e sua ajuda eu não chegaria até aqui tão

realizada, muito obrigada.

À dupla dinâmica, Marina e Sandy, pois mesmo escolhendo outra área da Veterinária,

jamais me deixaram na mão nos momentos de dúvida e desespero. Disse e continuo dizendo:

metade do meu diploma é de vocês duas. Obrigada por todo amor que fazer parte desse trio

me proporcionou.

Aos melhores amigos e companheiros de trabalho que a UFRA poderia me dar, Anderson,

Brunna, Carol, Douglas, Elisa, Jimmy, Louise, Luís, Luise e Raysa. Por todas as aulas que

assistimos amando ou odiando juntos, por cada piada e cada risada nos momentos mais

aleatórios, pelas madrugadas de estudo em grupo e desespero coletivo. Por terem se tornado

minha família durante os anos que passamos juntos, por termos nos mantido assim durante a

separação do estágio e para que continuem sendo sempre parte do que eu sou.

Aos membros do PETVet/Gaia, pela parceria de trabalho, pela amizade e

companheirismo em todas as missões a nós confiadas, por me ensinarem como trabalhar em

equipe pode ser difícil e feliz ao mesmo tempo.

Por último, mas não menos importante, à Isabella. Por estar comigo em cada momento, por ser

quem é e, assim, jamais me deixar esquecer quem eu sou. Obrigada por tudo, linda.

SUMÁRIO

RESUMO ....................................................................................................................... 7

ABSTRACT ................................................................................................................... 8

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 9

2 MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................... 11

3 RESULTADOS ......................................................................................................... 13

4 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 15

4.1 Utilização de Anti-inflamatórios em Equinos com Laminite .................................. 15

4.2 Agentes vasoativos, para controle da dor e inflamação (anestésicos,

analgésicos, sedativos e anticoagulantes) ................................................................. 20

4.3 Crioterapia ............................................................................................................. 21

4.4 Toxina Botulínica ................................................................................................... 22

4.5 Homeopatia ........................................................................................................... 22

4.6 Tratamentos cirúrgicos .......................................................................................... 23

4.7 Terapias de suporte .............................................................................................. 24

5 CONCLUSÕES ........................................................................................................ 26

REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 27

RESUMO

Laminite é a inflamação das lâminas sensíveis do casco, uma afecção perivascular

periférica, que pode levar a processos isquêmicos, necrose, rotação da falange

distal e perda de função do membro acometido. O desconhecimento acerca da

etiopatogenia e dos tratamentos disponíveis e recomendados, torna difícil a conduta

médica frente a escolha do tratamento mais adequado para cada animal acometido.

Deste modo, objetiva-se com essa revisão sistemática sintetizar evidências

científicas relevantes acerca do tratamento preconizado para laminite equina nos

últimos vinte anos. A população elegida foi a espécie equina e a intervenção foi os

tratamentos recomendados para casos de laminite. Utilizou-se a base de dados

ScienceDirect, usando-se os seguintes termos: equine OR horse AND laminitis AND

treatment OR therapy OR therapeutic. Dos 3.099 artigos coligidos, restaram 897

após a remoção de duplicatas. Foram incluídos nesta pesquisa somente os

resultados classificados como Research Articles e Review Articles, publicados entre

os anos de 1999 a 2019. A primeira seleção consistiu na exclusão de estudos cujo

título, palavras-chave ou abstract não contivessem os termos da pesquisa ou não

respondessem à pergunta científica, resultando em 37 artigos. Após a leitura

completa destes artigos triados, foram escolhidos 13 resultados a serem incluídos e

discutidos nesta revisão. O tratamento farmacológico aparece como destaque nas

recomendações terapêuticas dos autores coligidos, especialmente o uso dos anti-

inflamatórios não-esteroidais (61,54% das preconizações), seguido das estratégias

de manejo dos cascos, como casqueamento e ferrageamento terapêuticos (53,84%).

Além disso a crioterapia e a tenotomia do tendão flexor digital profundo também

foram recomendadas pelos autores (30,77%). A laminite nos equinos é uma doença

descrita há mais de um século, todavia o tratamento não tem sido uma pauta muito

discutida na atualidade ou no passado recente. Apesar disso, percebe-se uma gama

de possibilidades terapêuticas disponíveis, destacando-se que os anti-inflamatórios

ainda são a principal recomendação para tratamento dos equinos com laminites,

seguida dos tratamentos de suporte como casqueamento e ferrageamento.

Palavras-chave: Equino. Laminite. Tratamento. Revisão sistemática.

ABSTRACT

Laminitis is the inflammation of the hoof sensitive laminae, a peripheral perivascular

disorder, which can lead to ischemic processes, necrosis, distal phalanx rotation and

loss of function in the affected limb. Lack of knowledge about the etiopathogenesis

and the available and recommended treatments makes it difficult to choose the most

appropriate treatment for each affected animal. Thus, this systematic review aims to

synthesize relevant scientific evidence about the recommended treatment for equine

laminitis in the last twenty years. The chosen population was the equine species and

intervention was the recommended treatments for cases of laminitis. ScienceDirect

database was used, with the following search terms: equine OR horse AND laminitis

AND treatment OR therapy OR therapeutic. Of the 3,099 articles collected, 897

remained after duplicates removal. Only results classified as Research Articles and

Review Articles published between 1999 and 2019 were included in this study. The

first selection consisted in excluding studies whose title, keywords or abstract did not

contain the research terms or did not respond to the scientific question, resulting in

37 articles. After the complete reading of these articles, 13 results were elected to be

included and discussed in this review. Pharmacological treatment appears as a

highlight in the therapeutic recommendations of the authors, especially the use of

non-steroidal anti-inflammatory drugs (61.54% of the recommendations), followed by

hoof management strategies such as therapeutic trimming and shoeing (53.84%). In

addition, the authors (30.77%) also recommend cryotherapy and tenotomy of the

digital flexor tendon. Laminitis in horses is a disease described more than a century

ago, but its treatment has not been currently discussed, or in the recent past. Despite

this, a range of therapeutic possibilities is available, emphasizing that anti-

inflammatory drugs are still the main recommendation for treatment of horses with

laminitis, followed by support treatments such as trimming and shoeing.

Keywords: Equine. Laminitis. Treatment. Systematic review.


9

1 INTRODUÇÃO

Laminite, em sua definição mais simples, é a inflamação das lâminas sensíveis

do casco (FERREIRA, 2008). Mas, mais do que isso, é uma afecção perivascular

periférica, que afeta em especial a vascularização dos membros, podendo levar a

processos isquêmicos e até necrose e, nos casos crônicos, rotação da falange distal

e perda de função do membro acometido (THOMASSIAN et al., 2000; POLLITT,

2004; BUSCH, 2009).

Esta condição tem sido reconhecida há anos como uma das principais causas

de claudicação em equinos (PATTERSON-KANE; KARIKOSKI; MCGOWAN, 2018),

apesar de ser uma enfermidade de ocorrência esporádica, mas que pode acometer

diversos animais em um mesmo local, pois muito tem a ver com as condições de

criação e manejo (THOMASSIAN et al., 2000; VERONEZI et al., 2008).

Hoje em dia, a laminite é classificada como uma síndrome, com diversas

alterações sistêmicas (PATTERSON-KANE; KARIKOSKI; MCGOWAN, 2018) sendo

enfermidade de origem multifatorial, em que as principais teorias sobre sua etiologia

incluem: vascular, traumática, enzimática e por privação de glicose (WYLIE et al.,

2011). Quatro estádios podem ser identificados no desenvolvimento da laminite: 1)

prodrômico (ou de desenvolvimento), quando ocorre o contato inicial com o agente

etiológico; 2) agudo, quando aparecem os sinais iniciais de desconforto no membro;

3) subagudo, ao instituir tratamento que seja capaz de amenizar a claudicação e; 4)

crônico, quando não houve sucesso no controle do processo e já ocorreu

agravamento da afecção vascular (PARKS; O’GRADY, 2003; BUSCH, 2009)

O principal sinal clínico é a dor, seguida da relutância em apoiar o membro

acometido e elevação das frequências cardíaca e respiratória e da pulsação da

artéria digital (FERREIRA, 2008). O tratamento geralmente é instituído a partir da

fase aguda, quando o animal começa a apresentar claudicação e, tendo em vista

que objetiva reduzir a dor e minimizar os danos secundários às lâminas do casco

bem como corrigir os distúrbios hemodinâmicos, deve ser instituído o mais

precocemente possível (THOMASSIAN et al., 2000; BUSCH, 2009).

Os tratamentos são recomendados de acordo com a fase em que se encontra

a doença (LASKOSKI et al., 2016); embora controvérsias ainda existam, é essencial

que o tratamento também seja dirigido à causa primária dos distúrbios que podem

ter levado ao quadro de laminite, e não apenas à claudicação ou inflamação em si


10

(O’GRADY, 2011). O desconhecimento acerca da etiopatogenia e dos tratamentos

atuais disponíveis, por parte dos clínicos, torna cada vez mais difícil a escolha da

terapêutica a ser instituída e faz com que a decisão frequentemente seja tomada

com base em conhecimentos empíricos (EADES; HOLM; MOORE, 2002).

Dentro da rotina médica, é cotidiano conviver com a dúvida. Ela está presente

na análise dos conhecimentos científicos e empíricos para a tomada de decisão

frente a um problema (NOBRE; BERNARDO; JATENE, 2003). A chamada Prática

Baseada em Evidência (PBE) é usada não somente na rotina clínica veterinária, mas

também no ensino da medicina (SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007).

Na busca por facilitar estudos e diminuir a quantidade de divergências com as

quais se pode esbarrar durante uma pesquisa, surgiu a revisão sistemática da

literatura, cujo objetivo é compilar e triar os estudos de melhor qualidade sobre

determinado assunto, desde que se encaixem no delineamento experimental

estabelecido. Revisões sistemáticas visam identificar, selecionar, avaliar e sintetizar

a evidência científica, diferentemente das revisões narrativas; onde não há critério

para busca e seleção das evidências (GALVÃO; PEREIRA, 2014).

A elaboração de uma pergunta científica bem definida é parte determinante no

processo de encontrar a resposta à dúvida (NOBRE; BERNARDO; JATENE, 2003).

A estratégia PICO (Population, Intervention, Comparison and Outcome) é

amplamente usada para PBE e consiste em requisitos fundamentais na construção

da pergunta para a pesquisa bibliográfica (BERNARDO; NOBRE; JATENE, 2004;

SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007).

Neste contexto, a aplicabilidade das revisões sistemáticas na clínica médica

aparece quando esta decisão demanda pesquisa, tendo na revisão sistemática um

compilado de toda a evidência considerada relevante sobre determinado assunto,

espera-se que o clínico disponha de um método rápido, eficiente e criterioso para

consultar informações.

Assim, a finalidade desta revisão sistemática foi identificar e sintetizar as

evidências científicas acerca do tratamento da laminite, publicadas entre os anos de

1999 a 2019, e discutir as principais terapêuticas instituídas na literatura coligida.


11

2 MATERIAL E MÉTODOS

Através da estratégia PICO, a população escolhida foi a espécie equina e a

intervenção consistiu nos tratamentos recomendados para casos de laminite. A

comparação ocorreu entre a opinião dos autores acerca dos diversos tratamentos

estabelecidos ao longo dos anos e, como resultado, avaliou-se a evolução e as

mudanças nas terapêuticas recomendadas.

Após a definição da pergunta científica, a base eletrônica de dados selecionada

para a pesquisa foi a ScienceDirect. Com o objetivo de encontrar estudos que

abordassem tratamentos para casos de laminite na espécie equina, as pesquisas na

base de dados foram feitas utilizando-se os seguintes termos: equine OR horse AND

laminitis AND treatment OR therapy OR therapeutic, conforme combinações

apresentadas na Tabela 1. Somente termos em inglês foram utilizados. Foram

incluídos na pesquisa somente os resultados classificados pelo ScienceDirect como

Research Articles e Review Articles, publicados em inglês entre os anos de 1999 a

2019. Nesta revisão, não foram incluídos resultados classificados como literatura

cinza.

Tabela 1. Resultados apresentados na busca pelo ScienceDirect para cada uma das combinações

entre os termos da pesquisa

Termos da Pesquisa Research Articles

Review Articles

Total

Equine AND laminitis AND treatment 487 277 764

Equine AND laminitis AND therapy 193 215 408

Equine AND laminitis AND therapeutic 173 168 341

Horse AND laminitis AND treatment 520 291 811

Horse AND laminitis AND therapy 198 222 420

Horse AND laminitis AND therapeutic 183 172 355

Total 1.754 1.345 3.099

Todos os artigos apresentados pela base de dados foram triados. A primeira

seleção consistiu na exclusão de estudos cujo título, palavras-chave ou abstract não

contivessem os termos da pesquisa (equine ou horse; laminitis; treatment ou therapy

ou therapeutic) e informações pertinentes à pergunta científica. A segunda fase da


12

triagem foi feita através da leitura dos estudos em sua forma completa, analisando a

concordância de cada um com os objetivos desta revisão e definindo quais estariam

aptos à etapa de síntese das informações. Foram escolhidos estudos cujo foco foi o

tratamento da laminite, seja de maneira experimental ou através de relatos e

revisões.


13

3 RESULTADOS

A busca na base de dados produziu, somadas todas as combinações entre os

termos de pesquisa 3.099 artigos (Figura 1). Após a busca com as diferentes

palavras-chave e operadores booleanos, verificou-se que muitos artigos apareciam

em mais de uma das combinações realizadas e, para remover as duplicatas e

chegar ao número real de artigos triados, foi utilizado o gerenciador de referências

Mendeley©, encontrando o número de 897 artigos coligidos pela base de dados

através das diferentes estratégias de buscas. Feita a pesquisa, iniciou-se a primeira

triagem dos resultados, onde somente foram acessados aqueles que contivessem

os termos da pesquisa em título, palavras-chave e/ou abstract e informações

pertinentes à pergunta científica. Nessa etapa foram selecionados 37 resultados,

sendo 20 do tipo Research Article e 17 do tipo Review Article.

Figura 1. Fluxograma de identificação e seleção dos artigos para revisão sistemática sobre

tratamentos para laminites nos anos de 1999 a 2019.

A elegibilidade dos estudos para esta revisão foi determinada a partir do

acesso ao conteúdo completo e leitura cuidadosa de cada um deles. Por fim,

Estudos identificados a partir de buscas na

base de dados 3.099

Artigos restantes após remoção de duplicatas

897

Artigos elegíveis por leitura de título,

palavras-chave e abstract

37

Artigos excluídos após leitura completa

24

Artigos incluídos na revisão

13

Critérios de elegibilidade e exclusão: Somente foram incluídos Research Articles e Review Articles,

Artigos publicados em inglês entre os anos de 1999 a 2019.

Nesta revisão, não foram incluídos resultados classificados como literatura cinza (tese, dissertações, abstracts e short communication).


14

restaram sete Research Articles e seis Review Articles a serem analisados e

sistematizados para inclusão nos resultados e posterior discussão (Tabela 2).

Tabela 2. Artigos selecionados para discussão após todas as etapas de triagem.

Ano Título Autores Categoria

1999 The pharmacologic basis for the treatment of developmental and acute laminitis

BRUMBAUGH, G.W.; LÓPEZ, H.S.; SEPÚLVEDA, M.L.H.

Research

1999 Pharmacologic and alternative therapies for the horse with chronic laminitis

LÓPEZ, H.S.; SEPÚLVEDA, M.L.H.; BRUMBAUGH, G.W.

Research

1999 Treatment of acute laminitis PARKS, A.H.; BALCH, O.K.; COLLIER, M.A.

Research

2003 Chronic laminitis: current treatment strategies

PARKS, A.; O’GRADY, S.E. Review

2008 COX inhibitors: making the best choice for the laminitic case

DIVERS, T.J. Research

2008 Evidence-based treatment for laminitis – what works?

MOORE, R.M. Research

2009 A novel approach to the treatment and prevention of laminitis: botulinum toxin type a for the treatment of laminitis

CARTER, D.W.; RENFROE, J.B. Research

2010 The pharmacologic basis for the treatment of developmental and acute laminitis

BELKNAP, J.K. Review

2010 Neuropathic pain management in chronic laminitis

DRIESSEN, B.; BAUQUIER, S.H., ZARUCCO, L.

Review

2010 The use of the wooden shoe (steward clog) in treating laminitis

STEWARD, M.L. Review

2010 Acute laminitis: medical and supportive therapy

VAN EPS, A.W. Review

2011 Long-term prognosis using deep digital flexor tenotomy and realignment shoeing for treatment of chronic laminitis

MORRISON, S. Research

2012 Treating laminitis - Beyond the mechanics of trimming and shoeing

BAKER JR, W.R. Review

Os artigos selecionados para síntese dos dados e discussão consistiram de

estudos que abordaram um ou mais tratamentos para laminite; na forma de

experimentos, relatos de experiência ou revisões de literatura. Publicações que

abordavam a laminite de diversas maneiras, mas não apresentavam o tratamento

como foco, foram desclassificadas durante a triagem.


15

4 DISCUSSÃO

Esta revisão não pretendeu explicar ou discutir a farmacologia ou mecanismo

de ação dos tratamentos abordados, o objetivo foi tão somente apresentá-los

conforme as recomendações dos autores (Tabela 3). Além disso, foram adicionados

somente os tratamentos descritos e recomendados pelas literaturas coligidas, não

sendo levados em consideração tratamentos citados como “não-recomendado” ou

“informação insuficiente acerca do assunto”. Os tratamentos para as enfermidades

primárias (tais como endotoxemia, cólica, distocia, fraturas, entre outras) que podem

levar ao desenvolvimento da laminite de forma secundária também não foram

abordados.

4.1 Utilização de Anti-inflamatórios em Equinos com Laminite

Dos trabalhos coligidos, cerca de 61,54% (8/13) mencionaram a utilização de

anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) no tratamento de cavalos acometidos por

laminite (Tabela 3). Os principais fármacos recomendados foram fenilbutazona (4,4

mg kg-1), flunixin meglumine (1,1 mg kg-1), cetoprofeno (2,2 mg kg-1) e meloxicam

(0,6 mg kg-1).

O emprego dos AINEs no tratamento da laminite é, certamente, uma das mais

antigas alternativas utilizadas pelos clínicos veterinários ao redor do mundo,

podendo muitas vezes ser erroneamente aplicada, pela popularização excessiva que

sofreu. Os anti-inflamatórios são utilizados, principalmente, para o combate da dor

de origem central e decorrente da inflamação, sendo sua ação analgésica não

imediata (BRUMBAUGH; LÓPEZ; SEPÚLVEDA, 1999; LÓPEZ; SEPÚLVEDA;

BRUMBAUGH, 1999; MOORE, 2008; BAKER JR, 2012).

O tratamento instituído depende da experiência do clínico e do caso em

questão, alguns animais adaptam-se bem a tratamentos diários enquanto outros

precisam da medicação duas vezes ao dia, podendo também a dose necessária

variar para cada indivíduo. Isso depende da base farmacológica escolhida.

Fenilbutazona, por exemplo, apresenta respostas rápidas em animais com laminite

aguda, enquanto nos animais em estado crônico são necessários aproximadamente

três dias para visualizar os efeitos do fármaco (BRUMBAUGH; LÓPEZ;


16

SEPÚLVEDA, 1999; LÓPEZ; SEPÚLVEDA; BRUMBAUGH, 1999; DRIESSEN;

BAUQUIER; ZARUCCO, 2010).

O uso de dois ou mais anti-inflamatórios não-esteroidais em associação não é

justificável, tampouco recomendável, tendo em vista que a abundância de efeitos

adversos superaria os benefícios de tal associação (LÓPEZ; SEPÚLVEDA;

BRUMBAUGH, 1999). Deste modo, a escolha da base a ser utilizada pode não ser

tão simples quanto se espera. O nível de dor e inflamação a ser combatida são os

principais fatores a serem levados em consideração (DIVERS, 2008).

Fenilbutazona e flunixin meglumine são, sabidamente, os AINEs mais

comumente utilizados para tratamento das laminites. A fenilbutazona seria o melhor

fármaco para modulação da dor provocada pela laminite, enquanto o flunixin

meglumine tem nas inflamações advindas de endotoxemias a sua melhor

aplicabilidade (BRUMBAUGH; LÓPEZ; SEPÚLVEDA, 1999; DIVERS, 2008;

BELKNAP, 2010; DRIESSEN; BAUQUIER; ZARUCCO, 2010; VAN EPS, 2010).

Um fármaco seguro para uso em animais que apresentem lesões hepáticas,

renais e/ou gastrointestinais, ou estejam em risco de desenvolvê-las, é o

cetoprofeno, por ser considerado pouco tóxico (DIVERS, 2008; BELKNAP, 2010).

Entretanto, há controvérsias quanto à eficácia analgésica deste medicamento,

Divers (2008) afirmou que o cetoprofeno pode ser comparado à fenilbutazona no seu

potencial analgésico enquanto Belknap (2010) o considerou um analgésico fraco e

que deve ser utilizado em doses elevadas para se alcançar o efeito esperado.

A utilização de meloxicam e firocoxib (0,1 mg kg-1) como moduladores da dor

nos casos de laminite é mais recente e constantemente colocada em cheque. Estes

fármacos são conhecidos por provocar menos efeitos adversos ao organismo

animal, entretanto, sua eficiência no controle da dor decorrente das laminites é

questionável, sendo eles recomendados apenas para casos crônicos onde o

tratamento é longo e necessita-se proteger o animal contra os efeitos adversos dos

AINEs tradicionais (BRUMBAUGH; LÓPEZ; SEPÚLVEDA, 1999; DIVERS, 2008;

DRIESSEN; BAUQUIER; ZARUCCO, 2010; VAN EPS, 2010).

O DMSO (dimetilsulfóxido) está incluso na lista dos fármacos com propriedades

semelhantes aos anti-inflamatórias utilizados nos tratamentos para laminite, sendo

considerado um bom antioxidante. É utilizado no controle da dor e na redução do

edema tecidual pela atividade osmótica no plasma e indução da diurese

(BRUMBAUGH; LÓPEZ; SEPÚLVEDA, 1999; MOORE, 2008; BAKER JR, 2012).


17

Tabela 3. Tratamentos descritos para laminite em equinos pelos autores coligidos no período de 1999 a 2019 (Parte 1 de 3)

Ordem Estudo, ano (referência) Tratamentos sugeridos Recomendações

1 BRUMBAUGH; LÓPEZ; SEPÚLVEDA, 1999

Agentes vasoativos, sedativos, analgésicos ou anticoagulantes

Acepromazina 0,1 mg kg-1

Promazina 1 mg kg

-1

Clorpromazina 1 mg kg-1

Dimetilsulfóxido 1g kg-1

Heparina 100 UI kg-1

Anti-inflamatórios não-esteroidais Fenilbutazona 4,4 mg kg

-1

Flunixin meglumine 1,1 mg kg-1

Cetoprofeno 2,2 mg kg-1

2 LÓPEZ; SEPÚLVEDA; BRUMBAUGH, 1999

Anti-inflamatórios Fenilbutazona

Manejo alimentar Fornecer forragem de alta qualidade e limitar a ração

Homeopáticos

Arnica montana Aconitum napellus Antimonium crudum Apis mellifica Atropa belladonna Bellis perenis Calendula officinalis Papaver somniferum Pulsatilla nigricans

Acupuntura ----

3 PARKS; BALCH; COLLIER, 1999

Stall resting Manter o animal estabulado em espaço restrito e com cama alta

Suporte mecânico Casqueamento corretivo Ferraduras de elevação Ferraduras de correção de apoio

Tenotomia do TFDP ----


18

Tabela 3. Tratamentos descritos para laminite em equinos pelos autores coligidos no período de 1999 a 2019 (Parte 2 de 3).


4 DIVERS, 2008 Anti-inflamatórios

Firocoxib Fenilbutazona Meloxicam Flunixin meglumine Cetoprofeno

5 MOORE, 2008 Crioterapia 48h

Agentes vasoativos Acepromazina 0,04 mg kg-1

6 CARTER; RENFROE, 2009 Toxina botulínica 25 unidades por local de aplicação

7 MORRISON, 2011 Tenotomia do TFDP ----

Suporte mecânico Ferraduras de correção do apoio

8 PARKS; O’GRADY, 2003

Suporte mecânico Casqueamento e ferrageamento corretivo

Anti-inflamatórios Fenilbutazona Flunixin meglumine Dimetilsulfóxido

Agentes vasoativos, sedativos, analgésicos, anestésicos ou

anticoagulantes Acepromazina


Drenagem cirúrgica de conteúdo purulento

----

Ressecção cirúrgica da parede do casco

----


19

Tabela 3. Tratamentos descritos para laminite em equinos pelos autores coligidos no período de 1999 a 2019 (Parte 3 de 3).


9 BELKNAP, 2010

Vasoativos Acepromazina

Anti-inflamatórios não-esteroidais

Fenilbutazona 4,4 mg kg-1



Anestésicos locais Lidocaína

10 DRIESSEN; BAUQUIER; ZARUCCO, 2010

Anti-inflamatórios não-esteroidais

Fenilbutazona 4,4 mg kg-1



Meloxicam 0,6 mg kg-1

Sedativos, anestésicos e analgésicos

Morfina 0,2 mg kg-1

Butorfanol 0,4 mg kg

-1

Acepromazina 0,08 mg kg-1

Detomidina 30 mg kg

-1

Lidocaína 1,5 mg kg-1

Ketamina 800 µg kg-1

Bupivacaina/Ropivacaína 0.125 - 0.25% Xilazina 0,17 mg kg

-1

11 STEWARD, 2010 Suporte mecânico Ferrageamento corretivo Sapatos de madeira “Steward clog”

12 VAN EPS, 2010

Stall resting Manter o animal estabulado em espaço restrito e com cama alta

Sedativos Acepromazina 0,04 mg kg-1

Crioterapia ----

Manejo nutricional ----

13 BAKER JR, 2012

Anti-inflamatórios AINEs DMSO

Vasodilatadores Acepromazina

Crioterapia ----

Suporte mecânico Casqueamento e ferrageamento corretivo



20

4.2 Agentes vasoativos, para controle da dor e inflamação (anestésicos,

analgésicos, sedativos e anticoagulantes)

Dos trabalhos compilados 30,77% (4/13) mencionaram o uso de agentes

vasoativos, anestésicos, analgésicos, sedativos ou anticoagulantes no tratamento da

laminite em equinos, sendo os agentes mais recomendados o cloridrato de

lidocaína, maleato de acepromazina e ketamina (Tabela 3).

O uso da Lidocaína por via intravenosa, em bolus (1,5 mg kg-1) seguida de

infusão contínua (0,05 mg kg-1 por minuto) demostrou-se eficiente na modulação da

dor em pacientes com dores crônicas e não responsivas aos AINEs; enquanto o uso

dos opioides em suas doses tradicionais (morfina 0,1 mg kg-1 e butorfanol 0,01 mg

kg-1) não promoveu analgesia de maneira comprovada em equinos (BELKNAP,

2010; DRIESSEN; BAUQUIER; ZARUCCO, 2010; VAN EPS, 2010). Entretanto, a

administração de doses elevadas (Tabela 3) de opioides tem sido eficaz na

antinocicepção e analgesia, porém, devido aos efeitos adversos de

hiperexcitabilidade, precisam ser combinados com fármacos sedativos, como

acepromazina e detomidina; além disso seus efeitos deletérios à motilidade intestinal

impedem o uso prolongado em equinos (DRIESSEN; BAUQUIER; ZARUCCO,

2010).

A acepromazina (0,1 mg kg-1), além do uso supracitado, como sedativo

juntamente aos opioides, é comprovadamente capaz de aumentar o fluxo sanguíneo

no dígito equino, por um curto período, após administração intramuscular, podendo

então ser utilizada nos estádios de desenvolvimento (prodrômico) e subclínico da

laminite, na tentativa de melhor irrigar as lâminas do casco (BELKNAP, 2010).

Clorpromazina e promazina também podem ser utilizadas na tentativa de melhorar o

fluxo sanguíneo no dígito equino (BRUMBAUGH; LÓPEZ; SEPÚLVEDA, 1999).

Em animais com laminite crônica dos membros posteriores e apresentando dor

intensa e contínua, a administração de analgésicos, com ou sem associação a

anestésicos, por via epidural caudal pode auxiliar na modulação da dor por longos

períodos; nestes casos pode-se utilizar morfina (0,1 mg kg-1) ou xilazina (0,17 mg kg-

1) em associação com bupivacaína (0,25%). A infusão continua de ketamina, em

doses inferiores à dose padrão (<2 mg kg-1), também pode ser utilizada

adicionalmente à outras terapias, como tentativa de controlar a dor de origem central

(DRIESSEN; BAUQUIER; ZARUCCO, 2010).


21

O bloqueio dos nervos periféricos com anestésicos locais (bupivacaína ou

ropivacaína de 0,125 a 0,25%) através da fixação de cateteres também pode ser

uma alternativa à terapia sistêmica e promove controle eficiente da dor (DRIESSEN;

BAUQUIER; ZARUCCO, 2010), além de inibir a vasoconstrição neurogênica e

melhorar o fluxo sanguíneo do dígito (BRUMBAUGH; LÓPEZ; SEPÚLVEDA, 1999).

A utilização de inibidores de agregação plaquetária, como a heparina (100 UI

kg-1) é mais comum durante as fases de desenvolvimento da laminite, como forma

de evitar o aparecimento da enfermidade (BELKNAP, 2010). Porém, durante a fase

aguda, pode ser combinada com os demais tratamentos na tentativa de melhorar o

fluxo sanguíneo no dígito em casos de isquemias ou injúrias relacionadas à perfusão

(DRIESSEN; BAUQUIER; ZARUCCO, 2010).

4.3 Crioterapia

Cerca de 30,77% (4/13) dos estudos citaram o tratamento com gelo e água

fria para redução da temperatura nos membros de equinos acometidos por laminite.

Durante o estádio prodrômico ou de desenvolvimento, a utilização da

crioterapia pode retardar ou evitar o aparecimento da laminite, porém sua eficácia

não é comprovada para o combate da doença a partir de quadros agudos já em

curso . Entretanto, a crioterapia é eficiente na promoção de analgesia e redução da

ação enzimática na inflamação (VAN EPS, 2010; BAKER JR, 2012).

Apesar da crioterapia ter sua eficácia comprovada somente para a fase de

desenvolvimento, a técnica tem ganhado espaço entre os clínicos e sido

amplamente utilizada durante os tratamentos para laminite. Deve-se ressaltar que,

caso seja realizada, deve ser contínua por, pelo menos, sete dias e é principalmente

recomendada para casos em que o edema do membro possa atrapalhar a circulação

local no dígito, além de que, o resfriamento do membro pode ajudar a manter o

conforto do cavalo, ao limitar a intensidade da resposta inflamatória e a sensibilidade

local à dor (PARKS; BALCH; COLLIER, 1999; BAKER JR, 2012).

A crioterapia é capaz de reduzir a temperatura do casco em torno 2,8ºC e

mantê-la assim por um período de 48 horas, sendo bem tolerada pelos animais, sem

apresentar efeitos adversos nem anormalidades no casco. A perfusão sanguínea no

dígito e, consequentemente, as taxas metabólicas, mantem-se consideravelmente

baixas durante a crioterapia (MOORE, 2008).


22

4.4 Toxina Botulínica

Dentre os artigos triados, somente o estudo de Carter e Renfroe (2009)

abordou o uso da toxina botulínica (botox) como alternativa de tratamento para a

laminite. Os autores propuseram realizar a “denervação química” do tendão flexor

digital profundo através da toxina botulínica. Segundo Carter e Renfroe (2009) sete

cavalos que apresentavam graus variados de claudicação (3 – 4) acometidos por

laminite em estádios diferentes de evolução clínica (de laminite aguda a crônica com

rotação de falange) foram tratados com doses que variaram de 200 a 400 unidades

de botox diluído em solução fisiológica na proporção de 100 unidades para cada

2mL e administrado em injeções de 0,5mL por sitio de aplicação, por via

intratendínea. De todos os cavalos tratados, apenas dois não demonstraram êxito no

tratamento: o proprietário de um dos animais optou por encerrar a terapia e realizar

eutanásia, devido às intensas dores que o animal apresentava; quanto ao segundo

animal, não foi possível manter contato com o proprietário após encerrarem-se os

procedimentos. Todos os demais cavalos apresentaram remissão dos sintomas a

partir dos 60 dias de aplicação do botox, e permaneceram saudáveis até, pelo

menos, 36 meses após tratamento. De acordo com os autores, a injeção da toxina

botulínica pode ser comparada à tenotomia do TFDP, porém de efeito mais curto e

sem sequelas permanentes. Afirmaram ainda que seu experimento foi seguro e

eficaz no tratamento e prevenção das laminites, porém concordam que são

necessários mais testes para consolidar o uso da técnica de maneira ampla.

4.5 Homeopatia

O estudo de López, Sepúlveda e Brumbaugh (1999) descreveu extensamente

terapias alternativas que podem ser utilizadas para o tratamento da laminite; a opção

por este tipo de tratamento acontece principalmente devido ao insucesso das

terapias tradicionais. Neste caso, a utilização de ervas e plantas medicinais é uma

das principais escolhas, amparada pelos conhecimentos da etnomedicina

veterinária. Aconitum napellus e Atropa belladonna apresentam ação anti-

inflamatória, assim como Bellis perenis, que apresenta, além dessa propriedade,

também a capacidade de reduzir hematomas; a Arnica montana tem esse mesmo


23

potencial, além de reduzir a dor local. O extrato de Apis mellifica é mais um

homeopático utilizado para tratamento da dor e inflamação. Além desses, o

Antimonium crudum é utilizado como analgésico nas dores agudas, além de

estimular o crescimento do casco de maneira organizada e saudável, sem

deformidades. Já o óleo de calêndula (Calendula officinalis) tem propriedades

cicatrizantes e antissépticas, podendo ser utilizado em laminites com características

infecciosas ou que apresentam lesões. A Pulsatilla nigricans, que tem características

antioxidantes, também auxilia na drenagem dos fluidos inflamatórios. O ópio, extrato

de Papaver somniferum, pode ser utilizado para estimular o fluxo sanguíneo na

região do casco.

4.6 Tratamentos cirúrgicos

Dentre os tratamentos cirúrgicos, a tenotomia do tendão flexor digital profundo

(TFDP) é recomendada por 30,77% (3/8) dos estudos aqui discutidos e a ressecção

cirúrgica parcial da muralha do casco para descompressão e/ou drenagem

recomendada por por 15,38% (2/13) dos autores.

A secção do TFDP é indicada quando a cronicidade do processo levou à

rotação da falange distal, quando ocorrem deformidades flexurais decorrentes da

lesão ou quando a dor nas laminites crônicas não é mais controlável

farmacologicamente. As taxas de sucesso da cirurgia são altas, o procedimento

resulta em benefício imediato, entretanto, há riscos de lesão articular provocada pelo

desprendimento do osso navicular após a secção do tendão (PARKS; BALCH;

COLLIER, 1999; PARKS; O’GRADY, 2003).

A escolha dos casos para efetuar a tenotomia do TFDP deve ser criteriosa,

levando-se em consideração o estádio no qual o animal se encontra, não se

esquecendo da terapia de suporte como casqueamento e ferrageamento corretivo,

fisioterapia e realização de exercícios controlados, imprescindíveis no tratamento

pós-cirúrgico para auxiliar na recuperação do animal (MORRISON, 2011).

A ressecção cirúrgica parcial da muralha do casco pode ser utilizada como

técnica para o alívio da pressão lamelar por acumulo de líquido inflamatório; em

adição, este procedimento é benéfico à circulação e estimula o crescimento

saudável dos tecidos (BAKER JR, 2012). No caso das laminites infecciosas, a

drenagem cirúrgica pode ser uma saída para, além de aliviar a pressão interna do


24

casco, remover material purulento e necrótico; porém, a recomendação é que este

procedimento seja realizado somente quando há certeza da presença de conteúdo

purulento; de outra maneira, poderá servir como porta aberta à entrada de agentes

contaminantes. A utilização da drenagem para alívio da pressão em associação ao

ferrageamento corretivo é eficaz de tal maneira que pode corrigir até mesmo o

processo infeccioso, por melhorar a circulação local (PARKS; O’GRADY, 2003).

4.7 Terapias de suporte

Sete dos 13 estudos (53,84%) incluíram em sua lista de tratamentos para

casos de laminite, as terapias de suporte, sendo o casqueamento e ferrageamento

corretivo os principais métodos citados (Tabela 3).

Diversas podem ser as etiologias das laminites e, portanto, as terapias de

suporte podem variar com o caso clínico. A terapia de suporte tem como objetivo

promover conforto e bem-estar ao animal de maneira que o reparo natural das

lâminas do casco seja possível com o mínimo de perturbação, além de prevenir

danos secundários às estruturas do dígito (PARKS; BALCH; COLLIER, 1999;

PARKS; O’GRADY, 2003; STEWARD, 2010; BAKER JR, 2012).

Em laminites induzidas pela sobrecarga de carboidratos, o fornecimento de

rações e outros alimentos ricos em açúcar deve ser interrompido ou estritamente

controlado, concomitantemente devem ser oferecidos alimentos ricos em fibras de

boa qualidade e água. Caso o animal não beba água como esperado, deve ser feita

a reposição através de sonda nasogástrica ou, em caso de desidratação grave, por

via parenteral (VAN EPS, 2010).

Para animais que atingiram o estádio crônico da laminite, a terapia inicial pode

ser a continuidade daquela instituída na fase aguda, porém outras medidas devem

ser tomadas visando limitar injúrias futuras às estruturas do casco, controlar a dor e

dar suporte ao organismo na tentativa de renovar a região lesada (PARKS;

O’GRADY, 2003).

A sustentação do peso corporal é uma função que não pode ser

completamente retirada dos cascos, desta maneira, é necessária a limitação do

espaço destinado ao animal (stall resting) portador de laminite para impedir a

movimentação desnecessária, além da utilização de material tenro ou almofadado,

macio, para forrar o piso das baias. (PARKS; BALCH; COLLIER, 1999; VAN EPS,


25

2010). Associado a isso, o cuidado com os cascos é também uma medida protetiva

contra lesões futuras; o casqueamento e ferrageamento terapêutico tem a

capacidade não apenas de modificar a estrutura mas também de prevenir futuras

injúrias, controlar a dor e estimular o crescimento saudável do casco (BAKER JR,

2012; PARKS; O’GRADY, 2003).

A utilização de ferraduras comercialmente disponíveis para ferrageamento

corretivo pode ser eficaz, mas, algumas vezes, é preferível utilizar ferraduras

artesanalmente feitas para cada animal, conforme suas necessidades. O objetivo do

procedimento é oferecer suporte mecânico para as áreas lesionadas e reduzir a

pressão nas áreas mais sensíveis do casco, além das forças exercidas sobre o

tendão flexor digital profundo (BAKER JR, 2012; PARKS; O’GRADY, 2003).

Outros métodos disponíveis como terapia de suporte para os animais com

laminite crônica são os “sapatos” de madeira (Steward Clog), borracha, silicone.

Estes artefatos reduzem as forças sobre as regiões lesionadas ao redistribuí-las,

estimulam o fluxo sanguíneo da região e, principalmente, estabilizam a falange

distal. Todas essas características aumentam as chances de melhora do quadro de

laminite (BAKER JR, 2012; STEWARD, 2010).

O uso das ferraduras com elevação para os cascos, especialmente após a

realização de tenotomia do TFDP, é benéfico, pois previne a hiperextensão da

articulação interfalangeana. A elevação ajuda a reduzir as forças aplicadas sobre o

TFDP e os tecidos das lâminas sensíveis (PARKS; BALCH; COLLIER, 1999;

PARKS; O’GRADY, 2003; MORRISON, 2011; BAKER JR, 2012).

O estudo de López, Sepúlveda & Brumbaugh (1999) descreveu as técnicas de

acupuntura e eletroestimulação que podem ser utilizadas em casos de laminite. Para

os autores, a aplicação da acupuntura é especialmente válida como terapia de

suporte, mas precisa ser feita por profissional especializado e pode ser de realização

dificultosa em alguns animais.


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5 CONCLUSÕES

A laminite nos equinos é uma doença descrita há mais de um século, todavia o

tratamento não tem sido uma pauta muito discutida na atualidade ou no passado

recente. Apesar disso, percebe-se uma gama de possibilidades terapêuticas

disponíveis, destacando-se que os anti-inflamatórios ainda são a principal

recomendação para tratamento dos equinos com laminites, seguida dos tratamentos

de suporte como casqueamento e ferrageamento.


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tratamentos para laminite equina: uma revisão...

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