tratamento ortodôntico-cirúrgico da má oclusão de classe...

Caso Clínico

46 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 2 - abr./maio 2005

Tratamento ortodôntico-cirúrgico da má oclusão de Classe IIIEloísa Marcântonio Boeck*, Silvia Amelia S. Vedovello**, Adriana Simoni Lucato***, Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani****, Darcy Flávio Nouer*****

*DoutorandaemOrtodontiaFOP-UNICAMP.ProfessoradadisciplinadeOrtodontiadaUNIP-CampusRibeirãoPreto.ProfessoradosCursosdePós-GraduaçãoemOrtodontiadaUNIARARAS. **DoutorandaemOrtodontiaFOP-UNICAMP.ProfessoradadisciplinadeOrtodontiaedosCursosdePós-GraduaçãoemOrtodontiadaUNIARARAS.ProfessoraConvidadadoCursodeMestradoemOrtodontiadoC.P.O.São

LeopoldoMandic–Campinas. ***DoutorandaemOrtodontiaFOP-UNICAMP.ProfessoradosCursosdePós-GraduaçãoemOrtodontiadaUNIARARAS.ProfessoraConvidadadoCursodeMestradoemOrtodontiadoC.P.O.SãoLeopoldoMandic–Campinas. ****ProfessoraDoutoradadisciplinadeOrtodontiadaFOP-UNICAMP.*****ProfessorDoutorTitulardadisciplinadeOrtodontiaeCoordenadordosCursosdePós-GraduaçãoemOrtodontiadaFOP-UNICAMP.

ResumoAsmásoclusõesdeClasseIIIsãocaracteri-zadaspeloposicionamentomaisanteriordamandíbulaemrelaçãoàmaxila,sendoqueadiscrepânciapodesercausadapeladefici-ênciaanteriordamaxila,prognatismoman-dibularexcessivoouacombinaçãodeam-bos.OtratamentodamáoclusãodeClasse

PalavRas-chave: Tratamentocombinado.Cirurgiaortognática.Ortodontiaemadultos.

IIIemadultosélimitado.Asopçõespodemrecairsobreumtratamentocompensatóriooucombinado,istoé,ortodôntico-cirúrgico.ApropostadesteestudoéabordaraspectospertinentesàmáoclusãodeClasseIII,bemcomodemonstrarestetópicocomumrela-todecaso,noqualintegram-seaOrtodon-tiaeaCirurgiaOrtognática.

EloísaMarcântonioBoeck,SilviaAmeliaS.Vedovello,AdrianaSimoniLucato,MariaBeatrizBorgesdeAraújoMagnani,DarcyFlávioNouer

47R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 2 - abr./maio 2005

intRoduçãoAmáoclusãodeClasseIIIdespertaespecialinteresseparaos

ortodontistas devido ao comprometimento estético e funcional,eprognósticodesfavorávelàmecânicaortopédicaeortodôntica.SegundoAngle1,amáoclusãodeClasseIIIcaracteriza-sepelorela-cionamentoanormalentreosmaxilares,comacúspidemesiovesti-bulardoprimeiromolarpermanentesuperiorocluindodistalmenteao sulcomesiovestibular doprimeiromolar permanente inferior.Normalmente, os incisivos e caninos inferiores estão inclinadospara a lingual, ao contrário de seus homólogos superiores queestão inclinados para a vestibular. Em muitos casos ocorre umarelaçãodemordidacruzadaanterior,sendoqueesta inversãodetrespassehorizontaldosincisivosestáassociadaaumarelaçãolá-bio-dentediferentedonormal.

Freqüentemente, considera-seaClasse III comoprognatismomandibular11.Contudo,diferentesestudostêmdemonstradoapar-ticipaçãodediversosfatoresdentoesqueléticos.Dopontodevistadoscomponentesesqueléticos,aClasseIIIpodeocorrerporumaprotrusãomandibular,retrusãomaxilarouacombinaçãodeambos.Contrariamenteaosresultadosclínicos,aretrusãomaxilartêmsidoconsideradaofatorquemaiscontribui,emaproximadamente63%paraoaparecimentodamáoclusãodeClasseIIIemcombinaçãocomváriostamanhosdemandíbula8,19.Alémdisso,estamáoclusãogeralmenteassocia-seaumângulogoníacoobtusoealturafacialântero-inferioraumentada10.

DeacordocomSilvaFilhoetal.16,osdesviosmorfológicosdaoclusão, na dentadura decídua, reinam soberanos em relação àoclusãonormal.Aincidênciadamáoclusãoencontradaporestesautores foi de 73,26% entre crianças de 3 a 6 anos, sendo que3,57%apresentarammordidacruzadaanterior.Considerandoare-laçãosagitalentreosarcosdentários,2,93%dascriançasapresen-taramrelaçãodeClasseIII.Outrotrabalhoparaseidentificarapor-centagemdemáoclusão,porémnadentaduramista,mostrouque89%dascriançasanalisadasentre7a11anostinhammáoclusão,sendo somente 3% de Classe III14. A comparação dos resultadoslevaaconcluirqueamáoclusãonãosecorrigeespontaneamente,pelocontrárioparecequeairrupçãodosdentespermanentescriaaoportunidadedenovasirregularidades.

Atendênciadodesenvolvimentodamáoclusãoquandoexis-teoclusãonormalnadentaduradecíduaé fato,pois foiconsta-tadoporLegovic,Mady (1999apudJANSONetal.,2002)8citadoemJansonemseuestudolongitudinal,onde72,7%dascriançasanalisadas na dentadura decídua com oclusão normal vieram adesenvolvermáoclusãoapósairrupçãodosdentespermanentes,dentre elas a mordida cruzada anterior. Portanto, a ausência deautocorreçãoeaelevadaincidênciadamáoclusãonoestágiodedentaduradecíduatornamimperativoaatuaçãoprecoceeracionaldamecanoterapiacompropósitoprofilático.A incertezadenor-

malidadenosestágiosfuturosapartirdeumaoclusãonormalnadentaduradecídua,tornadegrandeimportânciaanecessidadedeacompanhamentododesenvolvimentodaoclusão,natentativaderemoverouatécontrolarosprováveisfatoresetiológicosempo-tencialdamáoclusão.

SegundoSilvaFilhoetal.14,ohomemduranteodesenvolvimen-todaoclusãoatravessatrêsestágiosdistintos;dentadurasdecídua,mistaepermanente.Ascondiçõesmorfológicasdaoclusãonestesdiferentesperíodossãodeterminadasinicialmentepelacodificaçãogenética,poréminfluenciadassubseqüentemente,pelosfatoresam-bientais.Ferreira4citaoshábitosadquiridosaolongododesenvolvi-mentodaoclusãocomoumdosresponsáveispelodesenvolvimentodamáoclusão,dentreeles:respiraçãobucal,sucçãodigitalouchu-peta,posturainadequadaaodormirousentar-seeposicionamentoalteradodalínguanarespiraçãooudeglutição,etc.PorémosautoresacreditamqueasmáoclusõesesqueléticasdeClasseIIeClasseIIIguardamumaforterelaçãocomagenética,nãosendovulneráveisaosfatoresambientais,pelomenosparasuainstalação.

Amaneirapelaqualafacecresceéimportanteparaodiagnós-ticoeplanode tratamento,poispode-se considerar as limitaçõesdocaso,determinaramelhorépocaparaoiníciodotratamentoeotempodecontençãonecessária.Sabe-sequeocrescimentofacialsedáparabaixoeparafrentedemaneiraeintensidadediferentesdeacordocomopadrãoherdado,nãotendomudançacomaidade,porémacaracterísticaestéticapodeseralteradacomotratamento,desdequeacriançasejadiagnosticadaprecocemente2.Porexemplo,uma simplesmordida cruzadaanterior (pseudoclasse III), deve sertratadaentre6a9anosparaquecomodescruzamentoamaxilasejaliberadaparasedesenvolvereeliminaracaracterísticadeClasseIII.

Paraavaliaratendênciadecrescimentofacial,Tweed20,consi-derouapartemédiaeinferiordaface,tomandocomoreferênciaoânguloANBemumdeterminadoespaçodetempo.NamáoclusãodeClasseIII,considerouaindaoFMAqueindicaaalturaangulardaface.EleclassificouemtiposA,BeCdeacordocomocrescimentodamaxilaemandíbula.NotipoCestãoosindivíduosqueapresen-tamcrescimentodamaxilaemandíbulaparabaixoepara frentecom resultante anterior, porém, predominantemente horizontal(60%dapopulação).AmandíbulacresceemvelocidademaiorqueamaxilaeoânguloANBpodevariarde6a-10graus.NotipoCpropriamentedito,arelaçãodosmolaresédeClasseIII,oânguloANBestáentre-1a-10grauseoFMAémenorque20graus.Nestetipoháduascategorias:categoriaA(PseudoclasseIII),ondeoân-gulogoníacoéreto,amaxilaémenoreamandíbulamaiorqueamédia,podendoapresentarcruzamentoanteriore/ouposterior(unioubilateral).Osplanosoclusalemandibularsãoparalelosentresi,eamusculaturadoorbiculardoslábiosdefineaposiçãodosincisi-vosinferiores.Quandoestamusculaturaéforte,osincisivosestarãoverticalizadosou lingüo-vertidoseapinhados,quandoé fraca,os

Tratamentoortodôntico-cirúrgicodamáoclusãodeClasseIII


incisivosapresentam-seemvestíbulo-versãoecomdiastemas.ParaestetipoC,otratamentoprecoceédecisivo.NacategoriaB(3%dapopulação),osindivíduosapresentamfacelongaemandíbulaavan-çadaanteriormente,alémdoqueixoproeminente.Oplanooclusaléconvergenteparaposterior,oFMAvariade20atémaisde50graus.Oscasosmaisgravesapresentamincisivosbemretruídos,mordidaaberta,FMAalto,ângulogoníacoobtusoelábioinferiormuitode-senvolvido.Estasubdivisãocaracterizaumgrupodepacientesquedeverãosertratadoscirurgicamente.OtipoCsubdivisãocaracteri-za-seporrelaçãomolardeClasseIouClasseII1adivisãodeumladoeClasseIIIdooutro,comANBvariandode2a6graus.Oprognós-ticoéfavoráveldesdequetratadoprecocemente.

OtratamentoortodônticodamáoclusãodeClasseIIInaden-tadurapermanenteélimitado.Asopçõespodemseradeumtra-tamentoortodônticocompensatóriooucombinado,OrtodontiaxCirurgiaOrtognática.Otratamentoortodôntico-cirúrgicoconsoli-dou-secomoumprocedimentoseguroederesultadosprevisíveis,umavezqueas técnicas cirúrgicas revelaramenormeaprimora-mento,juntamentecomodesenvolvimentodemateriaisdefixaçãoeadeterminaçãodepadrõesdenormalidadedaanatomiafacial,evitandoassim,problemasderecidivapós-cirurgia,etornandooprocedimentoviávelcomocoadjuvantenaresoluçãodedeformi-dadesdentofaciaisemindivíduosadultos12.

TRATAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICOAsmáoclusõesdeClasse III esqueléticascaracterizam-sepelo

posicionamento mais anterior da mandíbula em relação à maxila,sendoqueadiscrepânciapode ser causadapeladeficiênciaante-riordamaxila,prognatismomandibularexcessivoouacombinaçãodeambos.Osdentestendemaestarcominclinaçõescompensadas,porémdemaneirainversa,poisosincisivossuperiorespodemseen-contrarvestibularizadoseosinferioreslingualizados.Maisumavezaênfasedeveserdadaparaamanutençãodotrespassehorizontalsuficienteparaqueasmodificaçõesântero-posterioresdamaxilaedamandíbulaplanejadasparaoatocirúrgicosejampassíveisdese-rem realizadas, buscando a harmonia da face. A descompensaçãodentáriapossuipapeldeextremaimportânciapormudarosuportelabial.Tendoemvistaacorreçãoesquelética,osincisivossuperioreseinferioresdevemestarcomsuasinclinaçõescorretasparaqueoslábiosrepousemadequadamente,comselamentopassivoeexpondoatonalidadevermelhaproporcionalentresuperioreinferior.

Os procedimentos pré e pós-cirúrgicos também podem in-fluenciaroresultadofinal.NaOrtodontiapré-cirúrgica,segundoUrsi et al.21, devemestar presentes tais procedimentos básicos:1)alinhamentoenivelamentodosdentessuperiorese inferiores,comacorreçãodoposicionamentoverticalesagitaldosincisivos;2)coordenaçãodosarcossuperioreseinferiores;3)determinaçãodasinclinaçõesaxiaismesiodistais(angulação)evestíbulo-lingüais

(inclinação)desejadas,permitindoaobtençãodarelaçãodeClasseIdecaninosemolares,pós-cirurgia.

Nafasepós-cirurgia,aOrtodontiadevecomplementarasne-cessidadesdecadacaso,efetuandoosprocedimentosdefinaliza-ção,como:estabilidadedosarcos,alinhamentoenivelamentode-finitivos,manipulaçãocorretadoselásticos,torqueideais,relaçãode sobremordida e sobressaliência compatíveis, posicionamentoartísticoeindicaçãoparaterapiafonoaudiológica9,21.

CASO CLÍNICOParamelhor ilustraro tópico sobreo tratamento combinado

ortodôntico-cirúrgico,optou-seporrelatarumcasodemáoclusãodeClasseIIIcomdeficiênciamaxilaremordidaabertaanterior,deumapacientemelanodermadogênerofemininocom20anosdeidade,tratadanoCEDEFACE-Araraquara.

Ao exame clínico e radiográfico, observou-se que a pacienteera portadora de má oclusão de Classe III associada à atresia edeficiênciamaxilarnosentidoântero-posterioremordidaabertaanterior(Fig.1-7).

Otratamentopropostofoiacombinaçãoortodôntica-cirúrgi-ca,consistindoinicialmentedeexpansãoortopédicadamaxilacomaparelhoHyrax.ApósestafasefoiiniciadaaOrtodontiacorretiva,comamontagemdoaparelhofixosuperioreinferior,paraalinha-mentoenivelamentodentário(Fig.8-10).

Aavaliaçãopré-cirúrgicaevidenciouanecessidadedeavançomaxilarereposiçãoinferiordamaxila,paracorreçãodadeficiênciaântero-posteriorevertical(RXpré-operatório).

Apósmontagemdosmodelosemarticuladorsemi-ajustável(Fig.11),etraçadodeprevisãonatelerradiografialateral,foirealizadaaci-rurgiadosmodelos,visandocorrigirasdeficiênciasjámencionadas;avançando-seamaxila4mmeabaixandoaregiãoanteriorem2mm.Destaforma,obteve-seumguiaparautilizaçãonacirurgia.

AmobilizaçãodamaxilafoiobtidaatravésdaosteotomiatipoLeFortI,liberando-adovômeredaplacapterigóidebilateralmente(Fig.12).

Opassoseguintefoiodecolocaramaxilaemsuanovaposição,bloqueandoosdentesnoguiacirúrgicocomoscôndilosmandibu-larescorretamenteposicionadosnafossaarticular.

Apósesteprocedimento,amaxilafoifixadaatravésdeminipla-caseparafusosdetitânio,complementadacomenxertoósseonaregião anterior, garantindo maior estabilidade pós-cirúrgica (Fig.13).Nestemomento,foramremovidososbloqueiosdosdentesedoguiacirúrgico,conferindo-seanovaoclusãodentária(Fig.14).

Decorridos30diasdecirurgia(Fig.15-16RXpós-operatório-teleepan),apacienteretornouparaoortodontistafinalizartrata-mentodeintercuspidação(Fig.17).

Ocontroleclínicoapós3anosevidenciaaestabilidadedotra-tamentoortodôntico-cirúrgico(Fig.18-22).



FIGURA 1- Extrabucal frontal inicial. FIGURA 2 - Extrabucal perfil inicial.

FIGURA 3 - Intrabucal lateral direita inicial. FIGURA 4 - Intrabucal frontal inicial. FIGURA 5 - Intrabucal lateral esquerda inicial.

FIGURA 6 - Telerradiografia lateral de cabeça inicial. FIGURA 7 - Panorâmica inicial.

FIGURA 8 - Intrabucal lateral direita: preparo ci-rúrgico.

FIGURA 9 - Intrabucal frontal: preparo cirúrgico. FIGURA 10 - Intrabucal lateral esquerda: preparo cirúrgico.



FIGURA 11 - Modelo em articulador pré-cirurgia. FIGURA 12 - Ato cirúrgico.

FIGURA 13 - Ato cirúrgico. FIGURA 14 - Ato cirúrgico.

FIGURA 15 - Telerradiografia lateral de cabeça pós-ci-rurgia.

FIGURA 16 - Panorâmica pós-cirurgia.



FIGURA 17 - Intrabucal frontal pós-cirurgia.

FIGURA 20 - Intrabucal lateral direita final. FIGURA 21 - Intrabucal frontal final. FIGURA 22 - Intrabucal lateral esquerda final.

FIGURA 18 - Extrabucal frontal final. FIGURA 19 - Extrabucal sorriso final.



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eloísa marcântonio BoeckRuaJosédeGoody,n.88CentroMogi-Guaçu-SP-Cep:13840-051e-mail:[email protected]

Endereço para correspondência

KeY WoRds:Interdisciplinarytreatment.Orthognaticsugery.Adultorthodontics.

Orthodontic-surgical treatment of Class III malocclusionTheClassIIImalocclusionsarecharacterizefortheante-riorpositioningofmandibleinrelationtomaxilla,andthediscrepancy would be caused for anterior deficiency ofmaxilla, mandibular prognathism or both. The treatment

ofClassIIIinadultsisrestrict.Theoptionsareacompen-satory treatmentoraorthodontic-surgical. Theproposeof thisstudy is to tackle theClass IIImalocclusion,andexplainaclinicaltreatmentofindisciplinarytreatment.

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