estudo dos efeitos do tratamento ortodôntico intercetivo

Artigo de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Estudo dos Efeitos do Tratamento Ortodôntico Intercetivo em

Pacientes com Má Oclusão Classe II sobre a Via Aérea

Superior- uma Revisão Sistemática

Catarina Sofia Sousa Rocha

Orientador

Prof. Doutor Eugénio Martins

Coorientadora

Profª. Doutora Maria João Ponces

Porto, 2017

II

Estudo dos Efeitos do Tratamento Ortodôntico Intercetivo em Pacientes com

Má Oclusão Classe II sobre a Via Aérea Superior- uma Revisão Sistemática

Autora: Catarina Sofia Sousa Rocha

Aluna do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária na Faculdade de

Medicina Dentária da Universidade do Porto

Contacto: [email protected]

Orientador:

Prof. Doutor Eugénio Martins

Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do

Porto

Co-Orientadora:

Profª. Doutora Maria João Ponces

Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do

Porto

mailto:[email protected]

III

Agradecimentos

Aos meus pais, César e Idalina, a quem devo tudo. Pelo apoio incansável

e incondicional. Por estarem sempre presentes mesmo a quilómetros de

distância e por serem as pessoas que mais amo.

Aos avós pela sabedoria transmitida e pelos valores que me incutiram.

Ao Rui, por toda a paciência, por sempre me fazer acreditar que era

capaz, pela força constante que me deu, por todo o amor e por todos os

momentos de cumplicidade.

À minha binómia, Andreia, por ter sido o meu braço direito, por partilhar

momentos únicos comigo e por toda a amizade.

Aos meus amigos, que me proporcionaram muitos e bons momentos

durante estes 5 anos. Por viverem esta jornada comigo e por me terem tornado

numa pessoa melhor tanto a nível profissional como pessoal.

Ao meu orientador, Prof. Doutor Eugénio Martins, pela dedicação,

motivação, orientação e paciência que teve.

À minha co-orientadora, Profª. Doutora Maria João Ponces, pelo apoio,

disponibilidade, pela competência e colaboração.

Ao Doutor Carlos Pires, por toda a ajuda essencial na realização desta

dissertação.

Um eterno obrigado a todos vós, sem vocês nada disto era possível.

IV

“A vida, que parece uma linha recta, não o é. Construímos a nossa vida só

nuns cinco por cento, o resto é feito pelos outros, porque vivemos com os

outros e às vezes contra os outros. Mas essa pequena percentagem, esses

cinco por cento, é o resultado da sinceridade consigo mesmo.”

José Saramago (1997)

V

Resumo

Introdução: Vários estudos evidenciaram uma associação entre os

problemas respiratórios e as discrepâncias esqueléticas de Classe II. Os

aparelhos funcionais usados para a correção destas discrepâncias permitem

uma alteração do padrão morfológico, podendo causar também um aumento das

dimensões da via aérea superior.

Objetivo: O objetivo desta monografia é analisar o conhecimento e a

literatura atual sobre os efeitos dos aparelhos ortodônticos funcionais, utilizados

no tratamento intercetivo de pacientes com Classe II esquelética, na via aérea

respiratória superior.

Metodologia de pesquisa: A pesquisa foi realizada em várias bases de

dados, através de combinações das palavras-chave. Foram aplicadas as normas

PRISMA e dos 141 artigos encontrados, foram selecionados 24 para esta revisão

sistemática.

Discussão/Conclusão: Dos estudos utilizados, 7 tinham alto nível de

evidência, 4 médio nível de evidência e 13 baixo nível de evidência. Constatou-

se que na maioria houve uma melhoria da má oclusão Classe II e um aumento

das dimensões das vias aéreas. Contudo, a falta de homogeneidade dos autores

no que diz respeito a métodos de avaliação e medição tanto da Classe II como

das vias aéreas limita uma possível comparação entre eles. São necessários

mais estudos de modo a ser possível retirar conclusões sobre o efeito dos

aparelhos funcionais utilizados no tratamento intercetivo, nas vias aéreas

superiores.

Palavras-chave: “angle class II”, “functional appliance”, “pharyngeal

airway”, “airway”, “activator”, “forsus”, “twin block”, “herbst”, “class II

malocclusion”, “funcional treatment” e “oropharyngeal airway”.

VI

Abstract

Introduction: Several studies have shown an association between

respiratory problems and Class II skeletal discrepancies. The functional devices

used to correct these discrepancies allow changes in the morphological pattern

and may also increase the size of the upper airway.

Objective: The aim of this study is to analyze the knowledge and the

current literature about functional orthodontic appliances, used in the early

treatment of patients with skeletal Class II, in the upper airway.

Search Strategy: The research was made in multiple databases through

combinations of keywords. The PRISMA standards for systematic review were

applied and, out of 141 articles found, 24 were selected for this bibliographic

systematic review.

Discussion/Conclusion: From the studies used, 7 had high level of

evidence, 4 medium level of evidence and 13 low level of evidence. It was found

that there was an improvement in Class II and an increase in airway dimensions,

in the majority of the studies. However, the author’s lack of homogeneity with

regard to Class II and airway evaluation and measurement methods, limits a

possible comparison between then. More studies will be needed to draw more

conclusions about the effect of functional appliances, used in early treatment, in

the upper airway.

Keywords: “angle class II”, “functional appliance”, “pharyngeal airway”,

“airway”, “activator”, “forsus”, “twin block”, “herbst”, “class II malocclusion”,

“funcional treatment” and “oropharyngeal airway”.

VII

Lista de Abreviaturas e Acrónimos

SOAS – Síndrome obstrutivo da apneia do sono

DAM – Dispositivo de avanço mandibular

2D – Bidimensional

3D – Tridimensional

CBCT – Cone beam computarized tomography

S – Sella

N – Nasion

Po- Pórion

Or – Orbitário

Go – Gónion

A – Ponto A

B – Ponto B

Me – Menton

ANS – Anterior nasal spine

PNS – Posterior nasal spine

Ptm – Pterigomaxilar

Ba – Basion

Pog – Pogónion

Hy – Osso hioide

U – Extremidade do palate molde

UPW – Upper pharyngeal airway

VIII

MPW – Middle pharyngeal airway

LPW – Lower pharyngeal airway

V – Valécula

SN – Linha que une os pontos S e N

FH – Linha que une os pontos Po e Or

Ptm perpendicular – Plano perpendicular ao plano FH que intersecta o ponto

Ptm

Ba-N – Linha que une os pontos Ba e N

SPL – Distância linear entre os pontos V e PNS

SPT – Máxima espessura do palate mole

DNP – Distância linear entre Ptm e UPW

HNP – Menor distância entre entre PNS e o plano Ba-N

DOP – Distância linear entre V e MPW

DHP – Distância linear entre V e LPW

SPI – Ângulo entre Ptm perpendicular e o palate mole

SNA – Ângulo entre os pontos S, N e A

SNB – Ângulo entre os pontos S, N e B

FMA – Ângulo entre o plano FH e o plano mandibular

ANB – Ângulo entre os pontos A,N e B

SN-FH – Ângulo entre SN e FH

FH-PL – Ângulo entre FH e PL

FH-OP - Ângulo entre o plano FH e o plano OP

RL – Reference line

IX

PL - Plano palatino

SP plane – Plano paralelo ao plano palatino que passa pelo ponto mais inferior

da úvula

EB – Epiglottis base

EB plane – Plano paralelo ao plano palarino que passa pela base da epiglote

C4 – Quarta vértebra cervical

TAv – Volume total da via aérea faríngea

RAv – Volume da via aérea retropalatina

OAv – Volume da via aérea orofaríngea

LAv – Volume da via aérea laringofaríngea

X

Índice

I. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1

I. Introdução .............................................................................................................. 2

II. METODOLOGIA DE PESQUISA .............................................................................. 4

II. Metodologia de Pesquisa ...................................................................................... 5

II.1 Fontes de informação ...................................................................................... 5

II.2 Estratégia de pesquisa .................................................................................... 5

II.3 Seleção de artigos ........................................................................................... 6

II.4 Recolha de dados ............................................................................................ 8

II.5 Análise de qualidade dos artigos incluídos ...................................................... 8

III. DISCUSSÃO .......................................................................................................... 14

III. Discussão ........................................................................................................... 15

III.1 Anatomia das vias aéreas superiores ........................................................ 15

III.2 Caracterização má oclusão Classe II ............................................................ 15

III.2.1 Tipos de tratamento para a má oclusão Classe II ................................... 16

III.3 Distúrbios respiratórios do sono .................................................................... 16

III.3.1 Etiologia dos Distúrbios respiratórios do sono ........................................ 16

III.4 Relação entre a má oclusão classe II e problemas respiratórios ................... 16

III.5 Importância do tratamento ortodôntico .......................................................... 17

III.6 Intervenção Ortodôntica Intercetiva e efeitos nas vias aéreas superiores ..... 17

III.6.1 Definição dos grupos de estudo e grupos de controlo ............................ 17

III.6.1.1 Grupos de estudo ................................................................................ 17

III.6.1.2 Grupos de controlo .............................................................................. 18

III.6.2 Definição de T1/T2/T3 ............................................................................ 19

III.6.3 Avaliação da Classe II e vias aéreas superiores ..................................... 20

III.6.3.1 Cefalometrias Laterais ......................................................................... 20

III.6.3.2 Tomografia computorizada cone beam (CBCT) ................................... 20

III.6.4 Pontos cefalométricos, linhas e áreas de referência ............................... 21

III.6.5 Tipos de aparelho utilizados ................................................................... 26

III.6.6 Efeitos dos aparelhos na Classe II e vias aéreas superiores .................. 27

III.6.6.1 Efeitos dos aparelhos nas vias aéreas superiores ............................... 27

III.6.6.2 Efeitos dos aparelhos nas más oclusões Classes II esqueléticas ........ 28

III.6.6.3 Efeitos dos aparelhos na posição da língua, osso hióide e palato mole

......................................................................................................................... 29

III.6.6.3.1 Efeitos dos aparelhos na posição da língua ...................................... 29

XI

III.6.6.3.2 Efeitos dos aparelhos na posição do osso hióide ............................. 30

III.6.6.3.3 Efeitos dos aparelhos no palato mole ............................................... 30

IV. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 32

IV. Conclusão .......................................................................................................... 33

V. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 34

V. ANEXOS ................................................................................................................ 37

XII

Índice de Tabelas

Tabela I :Estratégia de pesquisa e resultados .............................................................. 5

Tabela II: Análise de qualidade dos artigos incluídos .................................................. 10

Índice de Figuras

Figura 1: Fluxograma de busca, seleção e distribuição dos estudos (Adaptado de

PRISMA(25)) ................................................................................................................... 8

Figura 2: Modelo 3D da via aérea superior (Adaptado de Li et al.(21)) .......................... 15

Figura 3: Pontos, planos e ângulos de referência (Adaptado de Jena et al.(10)) ........... 22

Figura 4: Pontos de referência cefalométricos e medidas utilizadas no estudo

(Adaptado de Iwasaki et al.(16)) .................................................................................... 24

Figura 5: Pontos de referência cefalométricos anteroposteriores medidos paralelo e

perpendicularmente ao plano FH. (Adaptado de Iwasaki et al.(16)) .............................. 24

Figura 6: Medida do comprimento da via áerea faríngea. (Adaptado de Iwasaki et

al.(16)) .......................................................................................................................... 25

Figura 7: Medidas do volume da via aérea faríngea. (Adaptado de Iwasaki et al.(16)) .. 26

Figura 8: Medidas das secções transversais da via aérea faríngea. (Adaptado de

Iwasaki et al.(16)) .......................................................................................................... 26

Figura 9: Gráfico de barras referente aos tipos de aparelhos utilizados nos estudos

selecionados. .............................................................................................................. 27

Estudo dos Efeitos do Tratamento Ortodôntico Intercetivo em Pacientes com Má Oclusão Classe II sobre a Via Aérea Superior- uma Revisão Sistemática | Catarina Sofia Rocha

I. INTRODUÇÃO


2

I. Introdução

O espaço aéreo faríngeo é descrito genericamente como a distância entre

as paredes posterior e anterior da farínge, tendo como limite anterior a base da

língua. A sua largura depende essencialmente da posição do palato mole, da

língua e do osso hióide (1), cuja alteração de posição pode afetar adversamente

as dimensões da via aérea (2).

Certos fatores epigenéticos, como o estabelecimento e a manutenção da

via respiratória, podem levar a alterações na relação entre a cabeça, os

maxilares, a dentição e a língua sugerindo uma relação entre as alterações

respiratórias e o possível desenvolvimento de más oclusões (3).

As alterações induzidas na via aérea após o tratamento ortodôntico em

indivíduos em fase de crescimento e em indivíduos após essa fase têm vindo a

ser investigadas (4).

Alguns estudos evidenciaram uma associação estatisticamente

significativa entre problemas respiratórios e discrepâncias esqueléticas Classe II

(3, 5). O crescimento e a função das cavidades nasais, nasofarínge e orofarínge

estão fortemente associadas ao crescimento normal do crânio (6). Pacientes com

má oclusão Classe II caracterizam-se por terem uma protrusão maxilar, uma

retrusão mandibular ou ambas (7), sendo que a maioria podem ser atribuídas a

uma retromandibulia (8, 9). Estas são consideradas um fator de risco para o

desenvolvimento de distúrbios das vias aéreas superiores e défices na via

orofaríngea, já que o espaço entre a coluna cervical e o corpo da mandíbula se

encontra diminuído, o que leva a uma posição mais posterior da língua e do

palato mole, aumentando a probabilidade de um comprometimento da função

respiratória durante o dia e possivelmente, causando problemas noturnos, tais

como roncopatia, síndrome de resistência das vias aéreas superiores ou

síndrome obstrutivo da apneia do sono (SOAS) (10-13).

No sentido de melhorar o espaço aéreo foram desenvolvidos dispositivos

de avanço mandibular (DAM), particularmente em pacientes adultos com apneia

do sono e problemas de ronco, (10, 14-16) uma vez que permitem um avanço da

mandíbula aumentando o espaço das vias aéreas. Os aparelhos funcionais,

utilizados no tratamento precoce de Classes II com retrognatia, têm efeitos

semelhantes aos DAM, uma vez que também permitem um avanço da posição


3

mandibular (14, 17). Estes aparelhos funcionais miotónicos são aparelhos fixos ou

removíveis, que alteram a relação maxilo-mandibular através de forças geradas

pelo acrílico ou pelos componentes em arame para a dentição e/ou estruturas

adjacentes. Estas forças são geradas pelo alongamento dos músculos, fáscia

e/ou periósseo. Os aparelhos funcionais removíveis produzem alterações

através de diferentes mecanismos, mas na essência, estes criam um padrão de

função que encoraja um novo padrão morfológico em algumas estruturas

dentárias e faciais (18), podendo causar também um aumento das dimensões da

orofarínge (19) forçando a mandíbula, osso hióide, língua e palato mole

anteriormente (20).

Visto que cerca de 2 a 10% das crianças em idade escolar sofrem de

distúrbios respiratórios do sono (10, 21), termo geral para definir as dificuldades na

respiração que ocorrem durante o sono (22), e cerca de 8-10% sofre de roncopatia

(23), um diagnóstico precoce tanto ortodôntico como respiratório é recomendado,

com intuito de prevenir potenciais problemas respiratórios e melhorar a

qualidade de vida dos pacientes.

Em suma, pacientes em fase de crescimento diagnosticados com Classes

II esqueléticas com retrognatia poderão beneficiar de um tratamento ortodôntico

precoce utilizando aparelhos funcionais para avanço mandibular (2), uma vez que

o uso destes durante o período de crescimento pode ser eficiente na prevenção

de um possível agravamento da má oclusão Classe II esquelética, de problemas

respiratórios e de problemas craniofaciais relacionados com as vias aéreas

estreitas (18, 24).

O objetivo desta monografia foi realizar uma revisão da literatura atual

sobre os efeitos dos aparelhos ortodônticos funcionais, utilizados no tratamento

intercetivo de pacientes com Classe II esquelética, na via aérea respiratória

superior.


4

II. METODOLOGIA DE PESQUISA


5

II. Metodologia de Pesquisa

As recomendações das normas PRISMA (25) foram tidas em conta para a

elaboração do processo de pesquisa e de revisão deste trabalho. A questão a

que este estudo tenta responder é a seguinte: “Haverá efeitos na via aérea

superior do tratamento ortodôntico intercetivo em pacientes com má oclusão

Classe II?”

II.1 Fontes de informação

Foi realizada uma pesquisa sistemática em cinco bases de dados:

Medline (PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials,

Scielo, Lilacs e Scopus desde a data da sua iniciação, em outubro de 2016 até

final de dezembro de 2016.

II.2 Estratégia de pesquisa

Utilizaram-se as seguintes palavras-chaves: (1) angle class II, (2)

functional appliance, (3) pharyngeal airway, (4) airway, (5) activator, (6) forsus,

(7) twin block, (8) herbst, (9) class II malocclusion, (10) funcional treatment e (11)

oropharyngeal airway.

A estratégia de pesquisa passou por combinar as palavras-chave (tabela

1), sem a aplicação de qualquer filtro com o intuito de obter o número máximo

de artigos possíveis relacionados com o tema.

Tabela I :Estratégia de pesquisa e resultados

Combinações

Base de dados

Pubmed

Cochrane

Scielo

Lilacs

Scopus

Total

Functional appliance AND angle

class II AND pharyngeal airway

13 0 0 0 0 13

Functional appliance AND angle

class II AND airway

15 0 0 0 0 15

Activator AND angle class II AND

airway

7 1 0 0 7 15

Forsus AND angle class II AND

airway

1 0 0 0 1 2


6

II.3 Seleção de artigos

Através da combinação das palavras-chaves apresentadas na Tabela 1,

obteve-se um total de 141 artigos nas cinco bases de dados utilizadas para a

pesquisa.

Numa fase inicial foram eliminados os artigos duplicados, reduzindo o

número de artigos a 35.

Seguidamente delinearam-se os critérios de inclusão e de exclusão. Os

títulos e os resumos dos artigos foram analisados com o intuito de eliminar todos

os artigos que não se encontrassem relacionados com o tema ou com os critérios

estipulados.

Critérios de inclusão:

(1) Pacientes com Classe II dentária e esquelética com retromandibulia;

(2) Sem qualquer síndrome congénito craniofacial;

(3) Pacientes não submetidos a qualquer tipo de cirurgia ortognática ou

craniofacial;

(4) Estudos realizados em seres humanos.

Critérios de exclusão:

(1) Estudos efetuados em animais;

(2) Estudos efetuados em adultos;

(3) Classes I e/ou Classes III (no grupo de estudo);

Herbst AND angle class II AND

airway

4 0 0 0 4 8

Twin block AND angle class II AND

airway

6 0 0 0 5 11

Class II malocclusion AND

pharyngeal airway AND activator

7 0 0 0 3 10

Class II malocclusion AND airway

AND functional appliance

17 0 0 0 25 42

Class II AND oropharyngeal airway

AND functional treatment

15 0 0 0 10 25

Total 85 1 0 0 55 141


7

(4) Estudos que abordem o tratamento cirúrgico ortognático;

(5) Artigos de estudo de caso;

(6) Artigos de opinião pessoal;

(7) Capítulos de livros.

Foram eliminados 6 artigos, por não se encontrarem na base de dados da

Universidade do Porto e 4 artigos pela leitura do título e do resumo em

conformidade com os critérios de seleção.

Após a este processo de triagem, permaneceram 25 artigos de

investigação, os quais foram lidos na íntegra.

Um artigo foi excluído posteriormente à leitura dos materiais e métodos

uma vez que não respeitava os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos

para a pesquisa, já que incluía indivíduos com Classe I no grupo de estudo.

Concluindo, foram utilizados para a elaboração desta monografia 24

artigos.

Nº de artigos identificados no

banco de dados de busca

N= 141

Nº de artigos identificados em

outras fontes

N = 0

Ide

ntificaçã

o

Se

leção

Nº de artigos após eliminar os duplicados

N= 35

Ele

gib

ilid

ad

e

Nº de artigos rastreados

N= 35

Nº de artigos (texto completo)

para avaliação da elegibilidade

N= 25

Inclu

são

Nº de artigos incluídos na

análise

N= 24

Nº de artigos excluídos

N= 10

Nº de artigos (texto

completo) excluídos com

motivo

N= 1


8

Figura 1: Fluxograma de busca, seleção e distribuição dos estudos (Adaptado de PRISMA(25))

II.4 Recolha de dados

Foram recolhidos e anotados numa folha de excel os seguintes dados: o

autor, o ano da publicação, a revista da publicação, o tipo de estudo, o tamanho

e descrição da amostra, os testes estatísticos utilizados por cada autor, a

existência ou não de grupos de controlo, a média de idades dos pacientes nos

grupos de estudo e/ou controlo, o método de avaliação, os pontos cefalométricos

utilizados, os pontos, linhas e áreas medidas, o tipo de aparelho utilizado e as

alterações verificadas a nível craniofacial, das vias aéreas e dentoalveolares.

II.5 Análise de qualidade dos artigos incluídos

Para a análise da qualidade estatística dos estudos, foi verificado se foi

realizada a estimativa da dimensão da amostra (ou apresentada a potência dos

testes estatísticos), a análise do erro estatístico de medição e a adequabilidade

dos testes estatísticos utilizados, tendo em conta os dados e os objetivos

(hipóteses). Foi ainda avaliado se as amostras foram convenientemente

descritas quanto ao género e idade e se as estatísticas fornecidas foram

adequadas. Os resultados são sumarizados na tabela abaixo.

Dos 24 artigos analisados, apenas seis (3, 7, 14, 16, 18, 20) fizeram a estimativa

da dimensão da amostra (ou apresentaram a potência dos testes), a análise do

erro de medição, apresentaram adequadamente a caraterização da amostra e

as estatísticas obtidas, e utilizaram testes estatísticos adequados aos dados e

objetivos. Em dois estudos (4, 8) foram seguidos os mesmos procedimentos, no

entanto foram utilizados testes paramétricos (Teste T de Student, MANOVA) sem

que fossem apresentados dados sobre a verificação dos pressupostos para a

utilização destes testes (normalidade dos dados, homogeneidade das

variâncias). Por este motivo não é possível confirmar se a metodologia estatística

seguida foi adequada.

A estimativa prévia da dimensão da amostra foi feita em apenas sete (3, 7,

8, 14, 18, 20, 24) dos 24 artigos incluídos. Em dois artigos (4, 16) não foi feito o cálculo

prévio, mas foi apresentada a potência dos testes estatísticos utilizados. Nos


9

restantes 15 artigos não foi feita qualquer referência à estimativa da dimensão

da amostra ou à potência dos testes.

A análise do erro estatístico de medição e a apresentação desses

resultados foram feitos adequadamente em 16 (3-5, 7, 8, 11, 12, 14-22) dos 24 artigos.

Em um artigo (2) a análise do erro de medição foi considerada insuficiente uma

vez que apenas foi estudada a significância das diferenças entre as medições e

as repetições (erro sistemático). Um artigo (13) refere a análise do erro de

medição, mas não apresenta quaisquer resultados dessa análise. Nos restantes

seis artigos não foi feita qualquer referência à análise do erro de medição.

A caraterização da amostra apenas não foi feita de forma adequada num

estudo (9) – apenas apresentou o intervalo de idades dos participantes.

A apresentação das estatísticas foi feita de forma adequada e completa

na maioria dos artigos (em 23 dos 24 artigos). Esta apresentação foi considerada

insuficiente em um estudo (6) : por não ter apresentado os desvios-padrão.

Quanto à análise estatística, os testes estatísticos utilizados foram

considerados adequados, tendo em conta os objetivos e os dados, em nove (3, 7,

12, 14, 16, 18, 20, 23, 24) dos 24 artigos analisados. Nestes estudos, ou foram utilizados

testes não paramétricos (Teste de Mann-Whitney, Teste de Wilcoxon), ou,

quando foram utilizados testes paramétricos (Teste T de Student ou ANOVA), foi

referida a validação dos pressupostos para a sua utilização (pelo menos a

normalidade dos dados). Nos restantes 15 artigos, foram utilizados testes

estatísticos paramétricos (Teste T de Student, ANOVA, MANOVA ou regressão

linear) sem que tenha sido feita qualquer referência à validação dos

pressupostos para a sua utilização. Por este motivo, não é possível confirmar se

os testes foram adequados.

Os seis artigos (3, 7, 14, 16, 18, 20) que fizeram a estimativa da dimensão da

amostra (ou apresentaram a potência dos testes), a análise do erro de medição,

que apresentaram adequadamente a caraterização da amostra e as estatísticas

obtidas, e que utilizaram testes estatísticos adequados aos dados e objetivos

foram classificados com nível de evidência “alto”. Nos casos em que falhou um

dos procedimentos, os artigos foram classificados com nível de evidência

“médio”. Quando falhou mais do que um dos procedimentos, os artigos foram

classificados com nível de evidência “baixo”.


10

Tabela II: Análise de qualidade dos artigos incluídos

Artigo Estimação da dimensão da amostra

Descrição da amostra (sexo e idade)

Análise do erro

Estatística fornecida adequada

Análise estatística Nível de evidência

Ozdemir (2014) "Effects of fixed functional therapy on tongue and hyoid positions and posterior airway"

Não, mas

apresenta

potência dos

testes

estatísticos

Sim Sim Sim Utiliza testes paramétricos

(Teste T de Student) sem

referir pressupostos

(normalidade dos dados)

Médio

Restrepo (2011) "Oropharyngeal airway dimensions after treatment with functional appliances in class II retrognathic children"

Sim Sim Sim Sim Adequada Alto

Jena (2013) "Effectiveness of twin block and mandibular protraction appliance-IV in the improvement of pharyngeal airway passage dimensions in class II malocclusion subjects with retrognathic mandible"

Não Sim Não Sim Utiliza testes paramétricos

(Teste T de Student, ANOVA)

sem referir pressupostos


Alto

Ozbek (1998) "Oropharyngeal airway dimensions and functional-orthopedic tretament in skeletal class II cases"

Não Sim Sim Sim Utiliza testes paramétricos




Baixo

Ghodke (2014) "Effects of twin block appliance on the anatomy of pharyngeal airway passage (PAP) in class II malocclusion subjects"

Não Sim Sim Sim Adequada Médio

Han (2013) "Long term pharyngeal airway changes after bionator treatment in adolescents with skeletal class II malocclusion"


(Teste T de Student, modelos

lineares) sem referir

Baixo


11



Análise do erro



pressupostos (normalidade dos

dados)

Vinoth (2013) "Cephalomteric changes in airway dimensions with twin block therapy in growing class II patients"

Não Sim Não Não (não

apresenta

desvio-

padrão)

Utiliza testes paramétricos




Baixo

Koay (2016) "Effects of two-phase with herbst and preadjusted edgewise appliances on the upper airway dimensions"


Schutz (2011) "Class II corrections improves nocturnal breathing in adolescents"

Não Sim Não Sim Adequada Baixo

Godt (2011) "Changes in upper airway associated with class II treatments (headgear vs activator) and different growth patterns"

Não Sim Sim Sim Utiliza testes paramétricos (Tukey Kramer) sem referir pressupostos (normalidade dos dados)

Baixo

Bavbek (2015) "Changes in airway dimensions and hyoid bone position following class II correction with forsus fatigue resistant device"


Iwasaki (2014) "Three-dimensional cone-beam computed tomography analysis of enlargement of the pharyngeal airway by the herbst appliance"

Não, mas

apresenta

potência dos

testes

estatísticos

Sim Sim Sim Adequada Alto


12



Análise do erro



Celikoglu (2016) "Pharyngeal airway effects of herbst and skeletal anchored forsus FRD EZ appliances"


Verma (2012) "Cephalometric evaluation of hyoid bone position and pharyngeal spaces following treatment with twin block appliance"

Não Sim Insuficiente (apenas Teste T para amostras emparelhadas)

Sim Utiliza testes paramétricos

(Teste T de Student, ANOVA)

sem referir pressupostos


Baixo

Temani (2016) "Volumetric changes in pharyngeal airway in class II division 1 patients treated with Forsus-fixed functional appliance: A three-dimensional cone-beam computed tomography study"

Não Insuficiente

(apenas

intervalo de

idades)

Não Sim Utiliza testes paramétricos




Baixo

Li (2014) "CBCT evaluation of the upper airway morphological changes in growing patients of class II division 1 malocclusion with mandibular retrusion using twin block appliance:a comparative research"





Baixo

Rizk (2015) "Changes in the oropharyngeal airway of class II patients treated with the mandibular anterior repositioning aplliance"

Sim Sim Sim Sim Utiliza testes paramétricos

(MANOVA) sem referir

pressupostos (normalidade dos

dados)

Médio

Hanggi (2008) "Long term changes in pharyngeal airway dimensions following activator-headgear and fixed appliance treatment"


(Teste T de Student, regressão

linear) sem referir pressupostos


Baixo


13



Análise do erro



Hourfar (2016) "Effects of two different removable functional appliance on depth of the posterior airway space"





Baixo

Maspero (2015) "Upper airway obstrution in class II patients. Effects of Andresen activator of the anatomy of pharingeal airway passage. Cone beam evalution"

Não Sim Refere que foi

feito, mas não

apresenta

resultados

Sim Utiliza testes paramétricos




Baixo

Ulusoy (2014) "Evaluation of airway dimensions and changes in hyoid bone position following class II functional theraphy with activator"


Aras (2016) "Upper airway changes following single-step or stepwise advancement using functional mandibulr advancer"

Sim Sim Não Sim Adequada Médio

Kinzinger (2011) "Effects of fixed appliances in correcting Angle class II on the depth of the posterior airway space"


(Teste T de Student, regressão

linear) sem referir pressupostos


Baixo

Ciavarella (2014) "Cephalometric evaluation of tongue position and airway remodelling in children treated with swalling occlusal contact intercept appliance (S.O.C.I.A)"

Não Sim Não Sim Utiliza testes paramétricos




Baixo


14

III. DISCUSSÃO


15

III. Discussão

III.1 Anatomia das vias aéreas superiores

A via aérea superior é dividida em nasofarínge, orofarínge e

laringofarínge, sendo que a nasofarínge e a orofarínge as zonas com mais

importância na respiração (5).

O espaço aéreo faríngeo é descrito como a distância entre as paredes

posterior e anterior da farínge, tendo como limite a base da língua. A sua largura

depende essencialmente da posição do palato mole, da língua e do osso hióide

(1).

Figura 2: Modelo 3D da via aérea superior A) A via aérea superior foi dividida em

três partes por dois planos perpendiculares ao plano sagital e cada região está

referenciada por cores diferentes. As referências usadas para definir os planos

foram: PNS, espinha nasal posterior e SE, o bordo superior da epiglote. B ) Cada

região da via aérea superior foi reconstruída, respetivamente. A nasofarínge é a

região desde o topo da via aérea superior até à PNS. A orofarínge é a região

entre PNS e SE, e a hipofaringe é a região desde SE até ao nível da terceira

vértebra cervical (C3). (Adaptado de Li et al.(21))

III.2 Caraterização má oclusão Classe II

Pacientes com má oclusão esquelética Classe II são caracterizados por

uma protrusão maxilar, por uma retrusão mandibular ou por ambos (7), sendo que

cerca de 60% destas são consequência de uma mandíbula retruída (9), com

relações dentárias anómalas e discrepância do perfil (7).


16

III.2.1 Tipos de tratamento para a má oclusão Classe II

Há uma grande variedade de modalidades de tratamento para a Classe II

tais como, aparelhos funcionais, aparelhos extraorais, aparelhos fixos ou

tratamento cirúrgico, dependendo da causa subjacente e da idade do início do

tratamento (8, 20).

III.3 Distúrbios respiratórios do sono

Distúrbios respiratórios do sono é uma nomenclatura generalista para as

dificuldades respiratórias que ocorrem durante a noite, tais como roncopatia,

síndrome de resistência das vias aéreas superiores e síndrome da apneia

obstrutiva do sono (11-13), sendo esta última a sua forma mais severa (22).

Os distúrbios respiratórios do sono podem afetar a ventilação pulmonar,

a oxigenação, a qualidade de sono, a sudorese e a enurese noturna, para além

que também podem ser encontrados, em crianças, problemas de

comportamento tais como défice de atenção e hiperatividade (8), sonolência

diurna excessiva e um comprometimento da performance cognitiva (4).

III.3.1 Etiologia dos Distúrbios respiratórios do sono

A visão atual é que a hipertrofia adenotonsilar, a qual comprime a via

aérea, é a maior causa de distúrbios respiratórios do sono em crianças saudáveis

(4, 5), no entanto, existem outros fatores tais como asma, obesidade, alergias e

más formações cranianas que os predispõem (8).

III.4 Relação entre a má oclusão Classe II e problemas respiratórios

O crescimento e a função das cavidades nasais, nasofarínge e orofarínge

estão fortemente associadas com o crescimento normal do crânio. O tamanho

da nasofarínge aumenta em conjunto com o crescimento da base do crânio e do

desenvolvimento do terço médio da face (6).

A importância das dimensões da via aérea é que estas estão relacionadas

com distúrbios respiratórios (5), uma vez que dimensões estreitas da via aérea

superior na zona da orofarínge causam problemas respiratórios e podem levar a

uma redução dos níveis da hormona de crescimento em crianças.


17

As más oclusões podem ter efeitos adversos nas funções orais, estética,

discurso, e ou no comportamento social dos pacientes. Em particular Classes II

com deficiência mandibular podem ser uma das causas possíveis de desordens

e deficiências da via aérea superior (3, 20).

Um grande número de pacientes com problemas respiratórios também

apresenta má oclusão Classe II devido a micrognatia e/ou retrognatia. Crianças

entre os 4 e os 10 anos de idade com obstrução da via aérea apresentam

alterações da morfologia craniofacial, as quais incluem mordidas cruzadas

laterais, má oclusão esquelética Classe II e direção de crescimento vertical da

mandíbula (5, 18).

Como as más oclusões esqueléticas Classe II são derivadas de uma

combinação de fatores genéticos e ambientais, é difícil estabelecer uma relação

causa/efeito (18).

III.5 Importância do tratamento ortodôntico

Sem uma interação terapêutica, não se verifica uma compensação

anteroposterior voluntária do crescimento normal da mandíbula. Assim sendo,

crianças com má oclusão esquelética Classe II podem ter uma maior

probabilidade de manter o fenótipo esquelético, mesmo após o crescimento,

visto que possuem dimensões menores das vias aéreas superiores do que

crianças com má oclusão Classe I (5).

III.6 Intervenção Ortodôntica Intercetiva e efeitos nas vias aéreas

superiores

III.6.1 Definição dos grupos de estudo e grupos de controlo

III.6.1.1 Grupos de estudo

A maior parte dos grupos de estudo foram escolhidos através de critérios

de inclusão e/ou exclusão, houve apenas um estudo (17) que não utilizou qualquer

critério de seleção para a escolha dos indivíduos do grupo de estudo.


18

Cerca de 11 estudos utilizaram tanto critérios de inclusão como critérios

de exclusão (1, 2, 6, 7, 9, 12-14, 18, 22, 23), nove estudos utilizaram apenas critérios de

inclusão (3-5, 11, 15, 16, 20, 21, 24) e três estudos apenas critérios de exclusão (8, 10, 19).

Os critérios de inclusão mais utilizados foram:

(1) Classe II esquelética;

(2) ANB>4/4,5/5º

(3) Overjet>4/5/7 mm

(4) Retromandibulia;

(5) Sem tratamento ortodôntico prévio;

(6) Sem história clínica de problemas respiratórios;

(7) Sem história clínica de cirurgia às vias aéreas;

(8) Sem extrações ou falta congénita de dentes permanentes;

Os critérios de exclusão mais utilizados foram:

(1) Presença de anomalias e/ou síndromes congénitos;

(2) Tratamento ortodôntico prévio;

(3) Patologias sistémicas ou locais que comprometam os resultados;

(4) Cirurgia às vias aéreas;

(5) Proinclinação severa dos dentes anteriores;

(6) Assimetrias faciais;

Relativamente à faixa etária dos indivíduos presentes nos estudos, uma

grande maioria apresentava-se em período de crescimento, apenas dois estudos

utilizaram indivíduos que se encontravam depois do pico de crescimento (4, 20).

III.6.1.2 Grupos de controlo

Apenas cerca de metade dos estudos presentes utilizaram grupos de

controlo com o objetivo de comparar os resultados obtidos com o tratamento

ortodôntico intercetivo.

Dentro destes, uns autores utilizaram como grupo de controlo indivíduos

com Classe I (5, 16), outros indivíduos com Classe II (3, 8, 11-13, 20, 21, 24) e ainda Jena

et al.(10) utilizaram dois grupos de controlo, um com grupo saudável, indivíduos

com Classe I e outro de indivíduos com Classe II. O grupo de controlo do estudo

de Hanggi et al.(15) era constituído por indivíduos que já tinham pequenos

tratamentos ortodônticos com aparelhagem fixa parcial ou total.


19

A existência de grupos de controlo neste tipo de estudos é de elevada

importância, uma vez que se consegue cruzar e comparar dados e valores entre

os indivíduos do grupo alvo de tratamento e os indivíduos não tratados ou ditos

“saudáveis”, aumentando assim o rigor científico.

A outra metade dos estudos analisados não utilizaram qualquer grupo de

controlo, não apresentando justificação para tal facto (1, 2, 6, 7, 9, 14, 17-19, 22). Apenas

Ozdemir et al.(4) referenciaram que os pacientes selecionados se encontravam

no estágio de desenvolvimento após o pico de crescimento e não apresentava

um grupo controlo para comparação e Schutz et al.(23) referiram que um grupo

de controlo não foi selecionado pois consideram anti ético reter o tratamento a

adolescentes com má oclusão Classe II com retrognatia no pico de crescimento

durante a puberdade.

III.6.2 Definição de T1/T2/T3

Cerca de 20 dos 24 artigos selecionados apenas utilizaram T1 e T2 (1, 2, 4,

6-13, 16-24), os restantes 4 artigos utilizaram T1, T2 e T3 (3, 5, 14, 15).

Para a maioria dos artigos que utilizaram apenas T1 e T2, T1 era referente

à avaliação antes do tratamento e T2 referente à avaliação no final do tratamento

com o aparelho funcional, no entanto existiram algumas exceções, tais como:

Restreppo et al.(18) e Schutz et al.(23) definiram T2 após 1 ano de tratamento,

Ghodke et al.(12) definiram T2 após 6 meses de tratamento e Maspero et al.(13)

definiram T2 após 16 meses de acompanhamento. Já Iwasaki et al.(16), Rizk et

al.(8) e Aras et al.(24), consideraram T2 apenas no final do tratamento com

aparelhagem fixa.

Nos casos em que foram utilizados T1, T2 e T3, todos os 4 artigos (3, 5, 14,

15) consideraram T1 como a avaliação antes do tratamento e T2 como a avaliação

no fim do tratamento com a aparelhagem funcional, sendo que para Han et al.(5),

T3 representou a avaliação feita aos indivíduos do grupo de estudo no fim do

crescimento, para Koay et al.(14) a avaliação foi efetuada no fim do tratamento

com aparelhagem fixa, para Hanggi et al.(15) a avaliação posicionou-se após um

longo tempo de acompanhamento, sendo a idade mínima dos pacientes 18 anos.

Finalmente, Ulusoy et al.(3) assinalaram a avaliação durante a fase de retenção.


20

Pelo facto de os estudos não utilizarem a mesma definição para T2 e

apenas uns utilizarem o conceito de T3, ainda que diferente de autor para autor,

torna difícil a comparação entre eles, uma vez que não existe uma

homogeneidade das amostras.

III.6.3 Avaliação da Classe II e vias aéreas superiores

III.6.3.1 Cefalometrias em incidência lateral

A análise do trato respiratório é realizada por diversos métodos, entre os

quais as cefalometrias em incidência lateral (3). A maioria dos estudos examina

as alterações das vias aéreas superiores (21) e os efeitos dos tratamentos com

aparelhos funcionais (13) através de cefalometrias laterais.

Ulusoy et al.(3) referem que esta é uma técnica bem aceite e usada

frequentemente para diagnóstico e avaliação dos resultados do tratamento

relativo à apneia do sono e que a pesar da existência de algumas limitações, foi

relatado que as medidas nas cefalometrias laterais relativas às vias aéreas

superiores eram altamente precisas.

Já outros autores defendem que a reprodutibilidade deste método é

complexa. Apontam, as limitações representadas pela sobreposição de

estruturas (13), e existem condicionalismos na precisão das medições da via

aérea, uma vez que as imagens bi-dimensionais (2D) apenas permitem medir

dimensões anteroposteriores no plano sagital, e também a falha no fornecimento

de imagens a uma escala real das vias aéreas (21).

Com o intuito de comparar e avaliar os resultados atingidos com os

aparelhos funcionais vários autores utilizaram cefalometrias laterais (1-7, 10-12, 14,

15, 17-20, 22-24).

III.6.3.2 Tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT)

A capacidade de realizar medições precisas de várias áreas transversais,

reconstruções tri-dimensionais (3D) e medições volumétricas das vias aéreas

superiores e o facto de permitir baixa exposição à radiação, são algumas das

vantagens do uso da tecnologia CBCT, quando comparada com outras técnicas

radiológicas (9, 21).


21

Os registos tri-dimensionais possuem a vantagem única de visualizar os

objetos num rácio de 1:1 sem complicações, como a distorção, a ampliação ou

a sobreposição de estruturas anatómicas, típicas de radiografias bi-dimensionais

(13).

CBCT permite um registo 3D dos dados pré e pós tratamento através da

identificação de estruturas específicas da base craniana. Produz imagens mais

exatas e reproduzíveis para aceder a todas as estruturas craniofaciais, incluindo

as suturas circun maxilares (13). Portanto, as alterações nas vias aéreas

superiores após o avanço mandibular conseguem ser avaliadas com precisão

(21).

Iwasaki et al.(16), Temani et al.(9), Li et al.(21), Rizk et al.(8) e Maspero et

al.(13) utilizaram como método de avaliação o CBCT.

O facto de uns autores terem utilizado cefalometrias e outros tomografia

computorizada dificulta a comparação entre estudos, uma vez que métodos de

avaliação diferentes não podem ser comparáveis e podem levar a resultados e

conclusões desiguais.

III.6.4 Pontos cefalométricos, linhas e áreas de referência

Uma vez que os pontos e os planos de referência utilizados variaram de

autor para autor torna-se inexequível descrevê-los a todos. Posto isto foram

escolhidos dois estudos, um a representar a cefalometria e outro a tomografia

computorizada.

Jena et al.(10), utilizou os seguintes pontos de referência nas radiografias

cefalométricas dos indivíduos estudados: S (sella), N (nasion), Po (pórion), Or

(orbitário), Go (gónion), A (ponto A), B (ponto B ), Me (menton), PNS (espinha

nasal posterior), Ptm (pterigomaxilar), Ba (basion), U (extremidade do palato

mole), UPW (parede faríngea superior - a interseção da linha Ptm-Ba e a parede

faríngea posterior), MPW (parede faríngea média - a interseção da linha

perpendicular em Ptm perpendicular a partir de U com a parede faríngea

posterior), LPW (parede faríngea inferior - a interseção da linha perpendicular

em Ptm perpendicular a partir de V com a parede faríngea posterior) e V

(valécula). Os planos de referência utilizados foram os seguintes: SN (linha que

une os pontos S e N), FH (linha que une os pontos Po e Or), Ptm perpendicular


22

(plano perpendicular do plano FH que intersecta o ponto Ptm), Ba-N (linha que

une os pontos Ba e N). Os parâmetros lineares foram: SPL (U-PNS) - distância

linear entre U e PNS, SPT - máxima espessura do palato mole, DNP (Ptm-UPW)

-distância linear entre Ptm e UPW, HNP – menor distância desde PNS ao plano

Ba-N , DOP (U-MPW) - distância linear entre U e MPW, DHP (V-LPW)- distância

desde V até LPW. Os parâmetros angulares utilizados foram: SPI (Ptm per x

PNS-U) – ângulo entre Ptm perpendicular e o palato mole (PNS-U), SNA - ângulo

entre S, N e A, este representa a posição antero-posterior da maxila em relação

à base craniana anterior, SNB - ângulo entre S, N e B, este representa a posição

antero-posterior da mandíbula em relação à base craniana anterior, FMA -

ângulo entre o plano FH e o plano mandibular (Go-Me).

Figura 3: Pontos, planos e ângulos de referência (Adaptado de Jena et al.(10))

Já Iwasaki et al.(16), reconstruiram as imagens cefalométricas a partir dos

dados do CBCT para avaliar o crescimento durante o tratamento, utilizando

medidas cefalométricas tradicionais e movimentos verticais e horizontais de

pontos de referência e medições selecionadas, sendo eles: S (sella), N (nasion),


23

Po (pórion), Or (orbitário), PNS (espinha nasal posterior), ANS (espinha nasal

anterior), A (ponto A), B (ponto B ), Pog (pogonion), Me (menton), Hy (osso

hióide), Go (gónion), ângulo SN-FH, ângulo FH-PL, ângulo FH-OP, ângulo

gónico. Os pontos de referência cefalométricos anteroposteriores e verticais

medidos paralela e perpendicularmente ao plano de Frankfurt (FH) foram: RL

(linha de referência- plano paralelo ao plano de FH passando pela sella), S

(sella), A (ponto A), B (ponto B ), Pog (pogonion), Me (menton) e H (osso hióide).

Para avaliar a via aérea faríngea foram medidos, o comprimento, os cortes

transversais e o volume. O comprimento da via aérea faríngea foi avaliado desde

a espinha nasal posterior à margem superior do osso hióide no plano sagital

médio. O volume foi medido através de pontos de referência e planos na seção

axial da via aérea faríngea que foram utilizados para segmentar a via aérea em

regiões, sendo eles: o plano palatino (PL plane – plano paralelo ao palato duro

que passa pela espinha nasal posterior), o plano do palato mole (SP plane -

plano paralelo ao plano palatino que passa pelo ponto mais inferior da úvula),

plano da base da epiglote (EB plane - plano paralelo ao plano palatino que passa

pela base da epiglote), plano faríngeo C4 (C4 plane - plano paralelo ao plano

palatino que passa pelo ponto mais inferior da quarta vértebra cervical). Os

volumes da via aérea foram definidos como: TAv (volume total da via aérea

faríngea - via aérea entre o plano PL e o plano C4), RAv (volume da via aérea

retropalatina - via aérea entre o plano PL e o plano SP), OAv (volume da via

aérea orofaríngea - via aérea entre o plano SP e o plano EB) e LAv (volume da

via aérea laringofaríngea - via aérea entre o plano EB e o plano C4).

Como foi referenciado, a via aérea, através de cortes transversais, foi

então segmentada em: RA (via aérea retropalatina - seção transversal medida

paralelamente ao plano PL, na zona mais estreita da via aérea na imagem

cefalométrica), OA (via aérea orofaríngea - seção transversal medida

paralelamente ao plano PL passando pelo ponto médio gónion bilateralmente) e

LA (via aérea laringofaríngea - seção transversal medida ao longo do plano C4).


24

Figura 4: Pontos de referência cefalométricos e medidas utilizadas no estudo

(Adaptado de Iwasaki et al.(16))

Figura 5: Pontos de referência cefalométricos anteroposteriores medidos

paralelo e perpendicularmente ao plano FH. (Adaptado de Iwasaki et al.(16))


25

Figura 6: Medida do comprimento da via áerea faríngea. (Adaptado de Iwasaki

et al.(16))


26

Figura 7: Medidas do volume da via aérea faríngea. (Adaptado de Iwasaki et al.(16))

Figura 8: Medidas das secções transversais da via aérea faríngea. (Adaptado

de Iwasaki et al.(16))

Como podemos verificar através destes dois exemplos, cada autor optou

por utilizar referências e medidas sem seguir nenhum padrão quer nas imagens

cefalométricas, quer no CBCT. Esta falta de homogeneidade de referências

entre os vários autores impede que uma comparação dos resultados possa ser

feita entre os vários estudos, uma vez que foram escolhidas referências

diferentes ou atribuídos nomes diferentes às mesmas.

III.6.5 Tipos de aparelhos utilizados

Com o intuito de verificar os efeitos do tratamento ortodôntico intercetivo

em pacientes com problemas respiratórios e de má oclusão Classe II foram

utilizados diversos tipos de aparelhos ortodônticos (Figura 9).

Sabendo que existem demais planos, como tais como, o vertical e o

transversal, os quais podem ser alterados pelos aparelhos funcionais, neste

estudo apenas foi tido em conta o plano sagital.

Alguns autores optaram por utilizar apenas um aparelho durante a sua

investigação (1-6, 8, 9, 12-16, 20, 21, 23), enquanto que outros optaram por utilizar dois


27

(7, 10, 11, 17, 18, 22, 24) ou mais (19) grupos de estudo, cada um com um aparelho

ortodôntico diferente, com o intuito de comparar resultados entre estes.

Figura 9: Gráfico de barras referente aos tipos de aparelhos utilizados nos

estudos selecionados.

III.6.6 Efeitos dos aparelhos na Classe II e vias aéreas superiores

III.6.6.1 Efeitos dos aparelhos nas vias aéreas superiores

Após a analisar os estudos incluídos, verificamos que em cerca de 21 em

24 estudos ocorreram melhorias da via aérea superior.

Restreppo et al.(18), concluiu que as medições ao longo da nasofarínge

aumentaram, outros estudos (9, 10, 12, 14, 21), verificaram uma melhoria nas

dimensões da orofarínge a da hipofaringe. Houve autores (5, 8, 11, 20, 24) que,

apenas relataram alterações na orofarínge, sendo que nesta, todas as suas

dimensões aumentaram.

Hanggi et al.(15) e Hourfar et al.(22), concluíram que ocorreu um aumento

das dimensões da via aérea faríngea, Vinoth et al.(6) e Celikoglu et al.(7), referiram

aumentos na largura da farínge superior, inferior e da área da nasofarínge óssea.

No entanto, para Schutz et al.(23), Maspero et al.(13) e Ciavarella et al.(1), a via

aérea faríngea posterior aumentou e para Verma et al.(2), a via aérea faríngea

superior aumentou.

0

1

2

3

4

5

6

Nºe

stu

dos

Aparelhos utilizados


28

Por fim Iwasaki et al.(16), referiram que a profundidade e o volume tanto da

orofarínge como da laringofarínge aumentaram e Ulusoy et al.(3), verificaram

efeitos favoráveis na nasofarínge e orofarínge com o uso dos aparelhos

funcionais.

Relativamente aos restantes estudos (4, 17, 19), demostraram que os efeitos

na via aérea foram muito poucos ou até nulos.

Godt et al.(19), relatou que as mudanças na via faríngea aérea foram

menores e que o uso isolado da máscara facial poderia causar uma redução da

largura faríngea.

Kinzinger et al.(17), justifica os resultados negativos com o facto de que

não é possível medir dimensões transversais nas cefalometrias, método que

este utilizou para análise, daí os resultados das dimensões da via aérea superior

posterior não serem absolutamente confiáveis.

O facto destes dois autores não terem resultados positivos e favoráveis

nas vias aéreas pode dever-se ao facto de ambos não terem utilizado grupo de

controlo, de possuírem um nível de evidência estatística baixo e de Godt et al.(19),

apenas utilizarem um critério de exclusão para a escolha de indivíduos do grupo

de estudo.

Por fim Ozdemir et al.(4), não verificou alterações significantes nas vias

aéreas posteriores dos indivíduos estudados. A pesar do nível de evidência

estatística ser médio, este autor não utilizou grupo de controlo e selecionou

indivíduos para grupo de estudo que já não tinham potencial de crescimento.

III.6.6.2 Efeitos dos aparelhos nas más oclusões Classes II

esqueléticas

Seis autores (6, 7, 10-12, 22) evidenciaram uma melhoria da Classe II

esquelética após o tratamento com os aparelhos funcionais.

Apenas um estudo (4) relatou não ter havido melhorias, no entanto é

justificável uma vez que o grupo de estudo era constituído por jovens adultos,

que já tinham ultrapassado a fase de crescimento.

Restreppo et al.(18) e Ciavarella et al.(1) não abordam os efeitos que os

aparelhos utilizados por ambos provocaram relativamente à Classe II esquelética

dos indivíduos em estudo. Uma vez que a principal função destes aparelhos


29

funcionais é aproveitar o potencial de crescimento dos pacientes e auxiliar no

posicionamento dos maxilares dos indivíduos com Classe II esquelética para

uma correta relação, torna-se importante saber se os resultados do seu uso são

positivos ou nulos nos pacientes alvo do estudo.

Os restantes estudos não chegam a concluir se ocorreu uma melhoria ou

não, porém relatam um aumento do ângulo SNB e uma diminuição do ângulo

ANB (14, 16, 23, 24), outros estudos referem apenas uma diminuição do ângulo ANB

(2, 3, 5, 17). Houve ainda autores que evidenciam uma diminuição do ângulo SNA e

uma diminuição do ângulo ANB (8, 15) e Godt et al.(19) verificaram uma diminuição

do ângulo SNA e um aumento do ângulo ANB enquanto Bavbek et al.(20),

referiram uma diminuição do ângulo SNA, um aumento do ângulo SNB e uma

diminuição do ângulo ANB, que o que nos leva a calcular terem provocado uma

melhoria na relação intermaxilar nos pacientes com Classe II esquelética.

De relatar ainda que Temani et al.(9), referiram que o tratamento com o

aparelho Forsus é adequado para a correção da Classe II esquelética através do

avanço mandibular, mas não apresenta valores de ângulos ou medidas que o

justifiquem. Por fim, Li et al.(21), apenas relataram um avanço da mandíbula tanto

horizontal como vertical, porém não o justificam.

III.6.6.3 Efeitos dos aparelhos na posição da língua, osso hióide e palato

mole

Como já foi referido anteriormente, a largura do espaço aéreo faríngeo

depende essencialmente da posição do palato mole, da língua e do osso hióide

(1). Daí que importa saber de que maneira atuaram os aparelhos ortodônticos

funcionais nestas estrutura e quais os seus efeitos.

III.6.6.3.1 Efeitos dos aparelhos na posição da língua

Apenas quatro dos 24 artigos referiram alterações na posição e/ou nas

dimensões da língua com o uso dos aparelhos ortodônticos funcionais. Ozdemir

et al.(4), relataram um aumento da área da língua, em resposta às alterações

dentoalveolares. Schutz et al.(23), referiram que a altura da língua aumentou

cerca de 3 milímetros, Aras et al.(24), verificaram que a altura da língua aumentou

no grupo FMA Stepwise (a mandíbula foi avançada para uma super Classe I

molar), no entanto no grupo FMA Single step (avanço mandibular inicial de 4


30

milímetros, seguido de avanços de 2 milímetros a cada dois meses através de

uns suportes de inserção rosqueáveis, até que o overjet seja eliminado) , este

aumento não foi significativo. Por fim, Ciavarella et al.(1), descreveram um

aumento estatisticamente significativo do comprimento da língua.

III.6.6.3.2 Efeitos dos aparelhos na posição do osso hióide

Relativamente à posição do osso hióide, esta só foi referenciada por dez

dos 24 artigos incluídos. Verificou-se um movimento anterior nos estudos

realizados por Rizk et al.(8), Bavbek et al.(20), Li et al.(21) , Schutz et al.(23) e Aras

et al.(24) no entanto o primeiro referiu também um movimento superior do osso

hióide em relação ao plano mandibular. Já Verma et al.(2) e Maspero et al.(13)

referiram apenas um movimento superior em relação ao plano mandibular. No

estudo de Ulusoy et al.(3) o osso hióide moveu-se para uma posição mais inferior,

em relação ao plano mandibular. Godt et al.(19) verificaram que a distância do

osso hióide à base mandibular aumentou significativamente com o tratamento.

E por fim, Ozdemir et al.(4), relataram que não ocorreram alterações na posição.

III.6.6.3.3 Efeitos dos aparelhos no palato mole

Dos 24 artigos, apenas Jena et al.(10), Ghodke et al.(12), Maspero et al.(13)

e Aras et al.(24) evidenciaram alterações no palato mole resultante do uso dos

aparelhos. No entanto essas alterações foram todas positivas, verificando-se

uma melhoria na adaptação do palato mole, resultante de uma melhoria no seu

comprimento, aumento de espessura e redução da inclinação.

Como podemos verificar, poucos estudos fizeram referência às

modificações destas três estruturas que, a pesar de não fazerem parte da

constituição propriamente dita do espaço aéreo faríngeo, delimitam-no e estão

intimamente relacionadas com ele. De facto, têm, uma importância quando se

faz referência aos efeitos ocorridos neste espaço derivados do uso da

aparelhagem funcional.

Em suma, uma vez que este é um assunto ainda pouco desenvolvido por

ter sido abordado por poucos estudos e, portanto com grande potencial de

crescimento de conhecimento, serão necessárias mais investigações para se

retirarem mais conclusões sobre os efeitos nas vias áreas superiores dos


31

diferentes aparelhos ortodônticos funcionais, usados em pacientes com má

oclusão Classe II, numa fase de tratamento intercetivo.

Nota: Por imposição do regulamento para a realização da monografia, o

capítulo Introdução está limitado na sua dimensão, daí algum do material

exposto neste capítulo Discussão ter sido incluído, segundo Pedro Serrano (26).


32

IV. CONCLUSÃO


33

IV. Conclusão

A realização de diagnósticos precoces ortodônticos e respiratórios em

pacientes jovens em fase de crescimento é de extrema importância, uma vez

que estes permitem a deteção de problemas esqueléticos como má oclusões

Classes II com retrognatia, que são uma das causas primárias de problemas

respiratórios associados com o encurtamento do espaço aéreo faríngeo.

Os aparelhos ortodônticos funcionais, usados para o tratamento de tais

problemas esqueléticos promoverem uma melhoria nas relações intermaxilares

e esqueléticas, beneficiando também as dimensões da via aérea superior e das

estruturas associadas a esta, como a língua, o osso hioide e o palato mole.

Após uma revisão da literatura foram encontradas algumas limitações,

sendo a mais desafiadora a não concordância entre os vários autores sobre o

método de medição da Classe II e das vias respiratórias. Vários pontos, linhas e

ângulos de referência diferiam de autor em autor, tornando assim difícil realizar

uma possível comparação.

Em resposta à questão apresentada na metodologia, foi verificado que

existem efeitos positivos na via aérea superior derivados do tratamento

intercetivo em pacientes com má oclusão Classe II.


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V. BIBLIOGRAFIA


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V. Bibliografia

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VI. ANEXOS


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estudo dos efeitos do tratamento ortodôntico intercetivo

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