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ResumoO objetivo deste estudo foi avaliar as

alterações cefalométricas ocorridas entreuma telerradiografia lateral em MIH eoutra em RC obtida através do uso daTENS, realizadas em 71 pacientes. Combase na análise estatística, encontraram-se os seguintes resultados: 1) Existe di-ferença significante entre RC e MIH namaioria de seis medidas comparadas; 2)Quando RC foi ajustada (RCA) eliminan-do-se a alteração na dimensão vertical,encontrou-se diferença estatisticamentesignificante em cinco de seis medidaspara a maioria dos subgrupos estudados;3) Quando se procurou saber qualsubgrupo apresentou maior discrepânciaentre RCA e MIH constatou-se que: 3.1)não houve diferença significante entre ne-nhuma medida quando comparados ossubgrupos normoclusão e Classe II nemquando comparados os subgrupos Clas-se I e Classe II; 3.2) o subgrupo de ClasseI apresentou maior discrepância quandocomparado com o subgrupo normoclu-são para as medidas SNB e Plano Man-dibular; 3.3) o subgrupo má-oclusão apre-sentou maior discrepância quando com-parado com normoclusão para as medi-das Eixo Facial e Plano Mandibular.

INTRODUÇÃONum passado recente, a meta prin-

cipal do diagnóstico e tratamento era ob-ter uma máxima intercuspidação em umrelacionamento oclusal estático. O tra-balho clássico de ANGLE5 e as Seis cha-ves de oclusão de ANDREWS4 estabele-ceram critérios para uma oclusão idealmorfológica da dentição humana. Atu-almente, muitos profissionais têm pro-curado alcançar, além desta relação es-tática, uma relação funcional, restauran-do e mantendo a posição normal de as-sentamento dos côndilos em relaçãocêntrica (RC). O posicionamento dentá-rio prescrito por ANDREWS4 foi enrique-cido pelos preceitos de uma oclusão fun-cional69, 70, 71, 72, 73, 74, 76, 100.

A meta de um planejamento orto-dôntico apropriado deve buscar equilí-brio muscular e harmonia no posicio-namento mandibular proporcionada pe-los dentes e articulações temporoman-dibulares (ATMs)81. Vários autores8, 9, 36,

70, têm recomendado que, na fase finaldo tratamento ortodôntico, a RC devacoincidir com a máxima intercuspidaçãohabitual (MIH).

Para que se obtenha uma finalizaçãoem RC tem sido discutido e proposto que

Artigo Inédito

Ivan TadeuPinheiro da Silva

Fábio deSouza Telles

Ivan Tadeu Pinheiro da Silva**Fábio de Souza Telles***Alexandre Moro****

* Resumo da Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ortodontia e Ortopedia Facial da Escola deAperfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia Secção Paraná, como requisito parcial paraobtenção do Título de Especialista.

Alexandre Moro

* * Especialista em Odontopediatria pela EAP – ABO Ponta Grossa PR; Especialista em Ortodontia e OrtopediaFacial pela EAP – ABO Curitiba.

* * * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UFP; Prof. do Curso de Especialização em Ortodontia eOrtopedia Facial da ABO PR.

* * * * Mestre em Ortodontia pela UMESP; Doutorando em Ortodontia pela FOB- USP; Prof. do Departamento deAnatomia da UFPR; Prof. dos cursos de Especialização em Ortopedia Facial da UFPR e ABO – PR.

Palavras-chave:Ortodontia;Cefalometria; PosicãoMiocêntrica; CêntricaNeuromuscular;Diferença entre RC eMIH; Diagnóstico emRelação Cêntrica; TENS.

Diagnóstico Ortodôntico em Relação Cêntrica:Comparação de Medidas Cefalométricas emRelação Cêntrica Obtida pela “TENS” comMedidas em Máxima Intercuspidação Habitual*Orthodontic Diagnosis in Centric Relation Position: Cephalometricsmeasurements Comparison in Centric Relation Position Obtained Throughthe use of “TENS” with Measurements in Intercuspal Position

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 7-24, maio/jun. 2001 7

o diagnóstico e o plano de tratamentoortodôntico sejam feitos com a mandí-bula em RC8,9,45,51,58,70,71,72,73,77,79,

81,89,92,95,100,101. A coincidência ou proxi-midade da MIH com a RC é um fatoraramente observado6,10,18,21,26,28,36,37,39,

51,62,63,71,79,87,92,97,101, no entanto, as teler-radiografias são normalmente tomadasem MIH58,95. Para que o diagnóstico sejapreciso, a conversão do traçadocefalométrico de MIH para RC éindicada por alguns autores9,77,79,81,92

quando a diferença entre ambas ultra-passar 2 mm tanto no sentido ânte-ro-posterior (A-P) como no sentidosúpero-inferior (S-I). Para determinara discrepância entre RC e MIH, tor-na-se necessária a montagem dosmodelos no articulador SAM79,81,PANADENT9 ou similar com o uso doindicador da posição mandibular(MPI)79,81 ou indicador da posição con-dilar (CPI)9 .

Motivados pelos aspectos positivosdescritos em vários estudos sobre diag-nóstico em RC e outros sobre o uso daTENS3,21,31,32,33,34, 35, 41, 45 para obtenção derelaxamento, desprogramação muscu-lar e registro da RC, propusemo-nos aestudar as alterações ocorridas emgrandezas cefalométricas de duas te-lerradiografias laterais, uma em MIH eoutra em RC obtida pelo Miotens 1420

em 71 pacientes.

REVISÃO DA LITERATURAOclusão causa DisfunçãoTemporomandibular (DTM)?

O relacionamento entre oclusão eATM tem sido controverso na literatu-ra odontológica. Alguns autores12,19,

50,63,65,71,73,76 consideram que a oclusãotem um papel etiológico primário nodesenvolvimento da DTM. Em contras-te, outros autores44,62,68,78 têm sugeridoque a oclusão não é envolvida ou de-sempenha apenas um papel menor noproblema. Para LASKIN44 (1969) “amaioria dos casos de Síndrome DorDisfunção Miofacial tem implicaçõesemocionais antes que fatores mecâni-cos como principal agente etiológico”enquanto que para RICKETTS65.(1953) os dentes e os músculos têm

uma influência profunda sobre a ATM.ROTH75 (1982) considerou que a dor-disfunção é um problema multifatorialna qual a oclusão pode exercer um pa-pel. Segundo RAMFJORD e ASH63

(1984) “pequenas interferências oclu-sais em pacientes com grande estresseemocional ou grandes interferênciasoclusais associadas com pequenoestresse emocional podem desencade-ar espasmos musculares. ParaMIRANDA49 (1988), a falta de coinci-dência entre RC e MIH aumenta o po-tencial para descoordenação muscular,podendo ocasionar uma disfunção ouespasmo muscular, principalmente, empresença de estresse emocional, en-quanto para DAWSON15 (1988) “ra-ramente o problema é puramente psi-cológico; no entanto, como qualquerdistúrbio dos sistemas do corpo, o es-tresse emocional diminui a resistênciado paciente e intensifica o dano.MOLINA50 (1989) encontrou, como fa-tor que mais freqüentemente podia de-sencadear disfunção da ATM, a discre-pância grande entre RC e MIH enquan-to PULLINGER, SELIGMAN eGORBEIN62 (1993) propuseram que aoclusão não podia ser consideradacomo o fator mais importante na defi-nição da DTM. ROTH76 (1973) consi-derou extremamente raro encontrarSíndrome Dor Disfunção onde nãoexistem interferências oclusais. ParaCOOPER (1996)12, os achados do seuestudo, associando TENS e eletromio-grafia, com a finalidade de obter umaposição terapêutica em 1.182 pacien-tes com DTM, suportam a hipótese deque a oclusão tem um papel primáriona etiologia e manejo da DTM concor-dando com JANKELSON35 (1984),GIORDANI20 (1994), LEARRETA45

(1994) que acreditam que a disfunçãoou um potencial pré-sintomático de dis-função pode ser detectado e tratado pelorestabelecimento da oclusão com di-mensão vertical adequada e ambientemuscular relaxado.

Embora a DTM, há muito tempo,seja reconhecida como um problemaclínico, pouca ênfase se deu dentro daOrtodontia ao seu diagnóstico e trata-

mento, até que os litígios que atribuí-ram ao tratamento ortodôntico a cau-sa provável da DTM nos pacientes,despertaram o interesse da comunida-de ortodôntica dos anos 80. Após vá-rios julgamentos de litígios47,61, uma sériede estudos clínicos, avalizadas pelaAssociação Americana de Ortodontia,cujos resultados foram publicados emjaneiro de 1992 no American Journalof Orthodontics and DentofacialOrthopedics, consideraram que, emgeral, o tratamento ortodôntico não éo principal fator da DTM.

Atualmente, tem sido dada muitaimportância a um exame criterioso dasituação do sistema estomatognáti-co do paciente para detectar possí-veis sinais e sintomas de DTM paraque o tratamento possa ser bem con-duzido do início ao fim. E tambémpara que o estado da ATM do pacien-te, antes do início do tratamento, fi-que bem documentado. SLAVICEK80

(1988) propôs uma análise funcio-nal clínica do paciente que deve pre-ceder à análise funcional instrumen-tal que envolve entrevista (históriamédica e dentária), exame muscular(palpação), análise do movimentomandibular, teste de resistência, aná-lise da oclusão e exame neurológico(palpação dos nervos da face), con-cordando com PARKER55 (1978) quetambém considerou importante a his-tória clínica do paciente como umaquestão chave para tentar descobriralguns problemas da ATM.

Relação Cêntrica (RC)RC é uma clássica posição de refe-

rência e de tratamento. O Glossário determos utilizados em prótese1 relacionasete definições de RC. As alterações sig-nificativas no conceito estão relaciona-das às teorias da posição condilar, istoé, ao posicionamento ântero-posteriore súpero-inferior do côndilo na fossamandibular, chamada de relaçãognatológica que usa movimentos ma-nipulados da mandíbula e em oposiçãoà teoria neuromuscular que sugere queo relaxamento muscular é pré-requisi-to na obtenção da posição


de oclusão que, em troca, sustentaráa musculatura relaxada31. Para PAIVAet al.54 (1989), o maior impacto entreos estudiosos da oclusão pode ter ocor-rido em 1974, quando DAWSON13

afirmou que a definição de RC consa-grada pelo tempo não era válida e,contrariando os conceitos clássicosque afirmavam ser a RC a posiçãomais retrusiva dos côndilos nas cavi-dades articulares, definiu RC como aposição mais superior que os côndilospodem assumir nas fossa mandibula-res e argumentou ser impossível for-çar os côndilos mais distalmente semque ocorra um movimento destes parabaixo. Para CELENZA (1973)11, noentanto, a imutabilidade da posiçãoligamentosa tem sido dogmaticamenteaceita pela escola gnatologista, masde modo algum estabilizada cientifi-camente. Este autor, contestou a vali-dade do método de se registrar a RCatravés de pressão posterior no men-to, levando-se o côndilo para umaposição retrusiva. TRIPODAKIS et al.90

(1995) concluíram que a posição neu-romuscular é capaz de prover adequa-da reprodutibilidade e pode ser usadacomo um ponto de referência em ma-nejo clínico oclusal. DAWSON14 (1995)definiu postura cêntrica adaptada(PCA) como uma relação da mandí-bula com a maxila que é encontradaquando a ATM é deformada e tem seadaptado para o grau onde ela pode,confortavelmente, aceitar firme cargaquando assentada na posição mais su-perior contra a eminência articular. Se-melhante à RC, a PCA é uma posturaaxial horizontal que ocorre independen-te da dimensão vertical ou contato den-tário. É também uma posição mais cen-tral, porque se o disco está totalmentedeslocado, o polo medial do côndiloadapta-se à concavidade da fossa emantém contato contra a inclinaçãomedial. Em 1996, DAWSON13 apresen-tou um sistema de classificação quedefine o relacionamento entre MIH eas posições e condições da ATM.

A teoria neuromuscular é relativa-mente nova, a “TranscutaneousEletrical Stimulation” (TES) foi usada

inicialmente no controle da dor pósoperatória60. JANKELSON et al.34

(1975) encontraram dados estabele-cendo que a transmissão do estímuloda TENS é realizada por estimulaçãotranscutânea neural. JANKELSON eRADKE32 (1978) descreveram que aTENS estimula transcutaneamente osramos motores do V e VII nervoscranianos, relaxa a musculatura as-sociada e permite o registro em posi-ção oclusal que é compatível com umcontinuado estado de relaxamento. Eque, em caso de paciente com DTM, oregistro oclusal é feito automaticamentepelos próprios músculos do pacientesobre o controle da TENS. NOBLE53

(1975) constatou que a cêntrica obti-da com a TENS foi anterior à RC elevemente posterior a MIH. LAMPE43

(1978) afirmou que as unidades TENSsão desenhadas para proverestimulação sensorial antes quemotora. JANKELSON e RADKE31

(1980) afirmaram que a as leves con-trações dos músculos de mastigaçãoque resultam da estimulação com aTENS produzem ativamente um esta-do mais intenso de relaxamento atra-vés do mesmo mecanismo associadoà atividade muscular normal. Afirma-ram também que os espasmos de fa-diga ou contrações miostática são eli-minadas pelos movimentos muscula-res leves e rítmicos, o equilíbrio fisio-lógico normal é restaurado e a repeti-tividade dos registros neuromuscula-res é graficamente demonstrável. Em1984, JANKELSON35, descreveu o usodo eletromiógrafo (EM2) e cinesiógra-fo (MKG) que, respectivamente, me-dem a atividade elétrica dos músculose a relação esquelética da mandíbulaao crânio, uma abordagemdiagnóstica tridimensional que objeti-va o tratamento para uma posição deoclusão neuromuscularmente relaxa-da (miocêntrica). ALLGOOD3, em1986, considerou o uso da TENScomo um meio de obtenção de alívioda dor e relaxamento muscular, segu-ro, não invasivo e bem aceito pelopaciente para registro oclusal.KONCHAK et al.41 (1988) encontra-

ram maior número de pacientes commusculatura mastigatória relaxada eaumento do espaço livre, após o usoda TENS. Segundo os autores41, o re-laxamento de músculos mastigatóriosé realizado por estimulação de nervostranscutâneos para a divisão motorado nervo trigêmeo pela TENS e confir-mado por redução na atividadeeletromiográfica, por aumento de res-posta muscular em forças e velocida-de para estimulação elétrica em níveisiniciais. HICKMAN, CRAMER eSTAUBER25 (1993) concluíram que aposição neuromuscular (NM),induzida pela TENS, produz totalrestabelecimento muscular, com mai-or envolvimento do masséter duranteo apertamento máximo, e permite aopaciente gerar grande força deapertamento nessa posição quandocomparada com as posições de RC pormanipulação bimanual e lâminascalibradoras (leaf-guage). A posiçãoNM, segundo os autores, provou sera mais funcional das posições tera-pêuticas com relação ao balanço e ati-vidade da musculatura dos maxilares.GIORDANI20 (1994) desenvolveu oMIOTENS 14 que apresenta a conju-gação simultânea de alta FreqüênciaContínua, ou Modulada, com BaixaFreqüência. Apenas 15 (quinze) mi-nutos de aplicação simultânea da altafreqüência contínua ou modulada ebaixa freqüência são necessários, se-gundo o autor20, para a obtenção dorelaxamento e desprogramação mus-cular. Afirmou que a mioestimulaçãoprovoca relaxamento normal e nãoinvasivo de áreas específicas da mus-culatura; por sua ação analgésica, pro-duz a liberação de endorfinas,encefalinas e a despolarização das cé-lulas nervosas, possuindo tambémação miorrelaxante pela diminuição datensão das fibras musculares. ParaLEARRETA45 (1994), a TENS permi-te a recuperação do comprimentomuscular, trazendo um descanso man-dibular que permite recriar o espaçoarticular para recolocação normal e re-generação das estruturas articulares.TURANO, FICHHMAN e SILVA91


(1993) obtiveram dimensão verticalde oclusão e espaço funcional, coma TENS, e encontraram medidas maisuniformes, mais próximas entre si esem grande variação na sua ampli-tude. GIORDANI20 (1994) recomen-dou a seguinte fórmula para encon-trar a posição de oclusão: D.V.O=D.V.R. - E.L.I. (Dimensão vertical deOclusão é igual a Dimensão Verticalde Repouso, menos Espaço LivreInteroclusal). COOPER (1996)12 uti-lizou a TENS antes da confecção deplacas oclusais (ou sobredentaduraschamadas orthosis) e de reabilitaçãoprotética, em pacientes com DTM,encontrando a oclusão neuromuscu-lar ou posição de tratamento 1 mmacima da posição de repouso.JANKELSON35 (1984) demonstrouque o espaço livre aumentou quandoa TENS foi usada para relaxar a mus-culatura tensa e proprioceptivamen-te encurtada para seu comprimentode repouso. A mandíbula moveu-seposteriormente, em média, 1mm paracada 2 mm de aumento vertical deabertura. Segundo o autor, o meroato de reposicionar verticalmente amandíbula para uma maior abertu-ra, na posição relaxada, pode alterara classificação de ANGLE5 .

Há necessidade de obter-seoclusão funcional em RC no finaldo tratamento?

ROTH70,76 (1973, 1981) introduziua OCLUSÃO FUNCIONAL com os con-ceitos desenvolvidos por McCOLLUM46

(1929), STALLARD e STUART84

(1963) e STUART86 (1964) juntamen-te com as considerações deANDREWS4. Segundo estes conceitos,os côndilos estão centrados transver-salmente e assentados contra os dis-cos articulares na vertente póstero-su-perior da eminência articular quandoos dentes alcançam a MIH, caracteri-zando a RC coincidente com MIH. Se-guindo o ideal estático, ROTH70,71

(1981) buscou uma oclusão funcional,de acordo com os princípios gnatológi-cos. Segundo ele, sempre que as seischaves são obtidas com a mandíbula

em RC, obtém-se uma oclusão funcio-nalmente ideal. Em 1981, o autor71 des-creveu que embora idealmente RC eMIH deveriam coincidir, não acreditaser realista esperar isso em um casotratado ortodonticamente, mas sim tra-tar o caso bastante próximo de RC paraque não haja discrepância discernívelou detectável clinicamente. JANSON36

(1986) encontrou 85% dos casos semcoincidência de RC com MIH e 10%com disfunção, em 20 casos, um anoapós o término do tratamento ortodôn-tico enquanto KATZBERG et al.40

(1996) não encontraram correlaçãoentre história anterior de tratamento or-todôntico e desarranjo interno da ATM.WESTLING94 (1995) examinou 193adolescentes com idade de 17 anos econsiderou que contatos unilaterais emRC devem ser considerados como umfator predictivo de perturbação da ATM,enquanto para SADOWSKY78 (1992)o tratamento ortodôntico em criançase adolescentes não é um risco para aDTM pela adaptação desses pacientesàs alterações graduais causadas pelamecanoterapia e pela multiplicidade defatores envolvidos no desenvolvimen-to e na exacerbação da DTM. ParaMcNAMARA JR., SELIGMAN,OKESON47 (1995) “finalizar o trata-mento ortodôntico com um ligeiro des-lizamento está dentro da capacidadeadaptativa dos pacientes”. Para TIPTONe RINCHUSE88 (1991) “a aceitação dotipo de oclusão funcional como a idealfoi baseada na noção de que uma oclu-são funcional predomina na naturezae/ou é encontrada associada com omenor sinal e sintomas de DTM e com-plicações periodontais”, mas “nenhumtipo singular de oclusão funcional temsido encontrado para predominar nanatureza”; Consideraram ser possívelexistir uma oclusão funcional para cadatipo de oclusão estática que seja har-moniosa e compatível com o sistemaestomatognático. JANSON36 (1986) re-alizou ajuste oclusal obtendo uma oclu-são de RC e eliminação dos sintomasnos pacientes com disfunção, enquan-to ALEXANDER, MOORE e DuBOIS2

(1993) em um estudo utilizando ima-

gem de ressonância magnética e mon-tagem no articulador SAM, não con-seguiu dar suporte ao conceito clínicode tratar para RC como uma medidapreventiva para melhorar o relaciona-mento côndilo-disco. TIMM,HERREMANS e ASH87 (1976) consi-deraram que “o conceito de pontocêntrico, MIH coincidindo com RC, exi-gindo que a cúspide de apoio estejanuma fossa também não é uma metarealista para a Ortodontia ou para ajusteoclusal.

CELENZA11 (1973) descreveu arecorrência de MIH em 30 dos 32 pa-cientes de 2 a 12 anos após teremcompletado a terapia em que haviamsido tratados gnatologicamente paraobter coincidência de MIH e RC, con-cluiu que “deve haver várias posiçõesRC aceitáveis”. Segundo GRASSO eSHARRY22 (1968), a teoria de liberda-de em oclusão cêntrica é uma aborda-gem mais próxima da atividade fisioló-gica da mandíbula do que a oclusãolocalizada precisamente em posiçãocêntrica. Para JOHNSTON JR., FULLERe HADDAD38 (1988), uma diferençaRC - MIH pode ser um normal fisiolo-gicamente significante por produto danatureza no padrão da função mandi-bular e o mecanismo de intercuspida-ção dentária para o homem modernoconcordando com a pesquisa deCELENZA11 (1973). MOLINA50

(1989), verificou que o fator mais fre-qüente que podia desencadear disfun-ção da ATM era uma discrepância gran-de entre RC e MIH, concordando comPULLINGER, SELIGMAN e GORBEIN62

(1993). ROTH e GORDON72 (1981)afirmaram ser possível a DTM advir deuma falha no tratamento ortodônticodo paciente, relacionada a padrões gna-tológicos que não incluam o estabele-cimento de uma “oclusão mutuamenteprotegida e a acomodação adequadado côndilo mandibular na fossa man-dibular causando uma posição maisanterior do côndilo, enquantoPULLINGER, SELIGMAN e GORBEIN62

(1993) consideraram como aspectos“normais”, sem risco significativa-mente elevado de disfunção os


deslizamentos RC - MIH de 2 mmou menos, trespasse vertical profun-do, trespasse horizontal mínimo,desvios da linha média, todas asclassificações de ANGLE5, Posição deContato Retruído (RC) unilaterais emenos de cinco dentes posterioresausentes. Para VLACHOS93 (1995),o tratamento ortodôntico não repre-senta risco ao desenvolvimento deDTM e, quando a Ortodontia é bemconduzida, pode elevar a estética ea estabilidade oclusal. RAMFJORD64

(1961) estudou clínica eeletromiograficamente 34 pacientescom bruxismo, antes e após ajusteoclusal, encontrando como gatilhomais comum para o espasmo mus-cular, bruxismo e DTM a discrepân-cia entre RC e MIH.

A discrepância entre RC e MIH temsido estimada e medida por vários auto-res. HOFFMAN, SILVERMAN eGARFINKEL26 (1973) encontraram dis-crepância média de 0,28 mm.RAMFJORD e ASH63 (1984) 0,1 a 0,2mm nas ATMs e 0,2 a 0,5 mm ao níveldentário. CELENZA10 (1988) considerouque a maioria da população com denti-ção natural apresenta alguma discrepân-cia sendo anormal ter intercuspidaçãodos dentes em RC. JOHNSTON JR.,FULLER e HADDAD38 (1988) encon-traram menos de 0,75 mm de diferen-ça entre RC e MIH na metade dos gru-pos tratados e não tratados ortodonti-camente. O grupo controle apresentouum pouco mais de indivíduos com aoclusão de RC (RC coincidente comMIH). HUBER e HALL28 (1990) encon-traram deslize anterior de RC para MIHem 24% dos homens e 27% das mu-lheres e deslize assintomático em 17%dos homens e 16% das mulheres.ARTUN, HOLLENDER e TRUELOVE6

(1992) encontraram uma média 0,66mm para o grupo tratado sem extraçãoe 0,78 mm para o grupo tratado comextração. WISE97 (1992) encontrou asmédias de: 0,78 mm para o movimen-to superior com um componente hori-zontal maior que o vertical; 0,75 mmpara o grupo com uma distância verti-cal igual à horizontal; 1,11 mm para o

grupo com o componente vertical mai-or que o horizontal. WOOD e KORNE101

(1992) obtiveram a média levementemaior que 1 mm na direção inferior, comum pequeno componente posterior.PULLINGER, SELIGMAN e GORBEIN62

(1993) afirmaram deslizamentos oclu-sais, menores que 1 mm, foram comunsem todos os grupos de pacientes e emindivíduos normais, mas osdeslizamentos sagitais maiores que 2mm foram encontrados apenas nos gru-pos com disfunção. GRAY21 (1993) con-siderou que em MIH os côndilos estãousualmente 1 mm a frente e abaixo daposição de RC, mas em ótima oclusãoessa distância deve ser menor que 1 mm.WOOD e ELLIOTT100 (1994) encontra-ram contato dentário em RC em dentesposteriores em 36 de 39 indivíduos. UTTet al.92 (1995) encontraram 18,7% dospacientes com deslocamento condilarsúpero-inferior ou ântero-posterior demenos de 2 mm em um ou ambos oslados, e 15,9% dos pacientes com alte-rações transversais do côndilo num ní-vel de 5 mm ou mais. A média de deslo-camento ântero-posterior foi 0,61 mm,súpero-inferior 0,84 mm e diferençatransversal RC - MIH foi de 0,27 mm,sendo duramente criticado porRINCHUSE68 (1995) com relação à va-lidade da pesquisa. GAITHER et al.18

(1997) obtiveram resultados indicandotendência de aumento na média da dis-tância tridimensional entre RC - MIH aonível condilar nas dimensões X, Y, Z,do articulador SAM da fase de pré-tra-tamento para a fase de contenção.

Enquanto a maioria dos autores aci-ma citados preocupa-se com o desloca-mento e posicionamento dos côndilos,os autores que estudam a teoria neuro-muscular como JANKELSON35 (1984),GIORDANI20 (1994), LEARRETA45

(1994) e COOPER (1996)12 preocupam-se com o relaxamento e estado de ativi-dade da musculatura envolvida.

Porque realizar diagnóstico emRC?

Tem sido recomendado por algunsclínicos8,9,24,51,70,71,72,77,79,81,82,86,89,92,95,100 queo diagnóstico e o plano de tratamento

de pacientes ortodônticos sejam feitoscom a mandíbula em RC porque o tra-tamento ortodôntico é, essencialmen-te, uma reconstrução total da denti-ção do paciente necessitando obter-se uma representação mais exata dorelacionamento inter-arcos para umdiagnóstico preciso e um plano de tra-tamento seguro.

O uso de cefalometria com registrode RC foi descrito em 1952 por Pyott eSchaeffer que determinou a RC e di-mensão vertical de oclusão porcefalometria radiográfica52. STEINER85

(1959) indicou o uso de telerradiogra-fia em duas incidências: em posição deoclusão (MIH) e de repouso. WOOD99

(1977) utilizou modelos montados emum articulador “Whip-mix”, arco faciale telerradiografia lateral. Sua técnica desombra projetada “Centric-Ceph” per-mitiu analisar a cefalometria em RCcomparando RC e MIH. STUART86

(1964) considerava necessária a mon-tagem de modelos em articulador ePARKER55 (1978) recomendou que odiagnóstico e decisão de tratamentocom estudo de modelos montados emarticulador em RC para verificar discre-pância RC - MIH, no início e términodo tratamento. WILLIAMSON et al.96

(1978), após uso da técnica “Centricceph” para avaliação da discrepânciaRC - MIH na telerradiografia, concluí-ram que a análise e avaliaçãocefalométrica devem continuar a serfeitas em radiografias obtidas em MIH;todos os casos devem ser avaliados cli-nicamente com a mandíbula em RC an-tes do tratamento e todos os casos deClasse II devem ser montados emarticulador. MONGINI e SCHMID51

(1982) argumentaram que, se a posi-ção da mandíbula não for considera-da, há um grande risco que os dentessejam alinhados em posição mandibu-lar incorreta. ROTH75 (1982) recomen-dou que o diagnóstico final não sejafeito até que a mandíbula tenha sidoestabilizada com uma placareposicionadora por, pelo menos, trêsmeses, concordando com SLAVICEK83

(1989). Para RICKETTS, ROOT eCHACONAS66 (1982), os tra-


çados em RC apresentam côndilos as-sentados em posição adequada, em-bora o mento não esteja em sua reallocalização porque a interferência den-tária causa abertura da mordida crian-do uma falsa dimensão vertical”.SLAVICEK81,82 (1988) e ROTH77

(1993) afirmaram que, no diagnósti-co ortodôntico, os traçados cefalomé-tricos são ajustados a partir da MIHpara RC até a sobremordida original,usando informações de modelos mon-tados em RC onde as discrepânciasentre MIH e RC são medidas em milí-metros nos 3 planos do espaço, coor-denadas X, Y e Z, com o indicador daposição mandibular. TIMM,HERREMANS e ASH87 (1976) queafirmaram ser um erro comum o deaceitar um encaixe dentário que estáem Classe I em MIH, quando, na ver-dade, trata-se de uma Classe II quan-do a mandíbula for posicionada emRC. SLAVICEK81,82 (1988) e ROTH77

(1993) que consideraram insuficien-te para o plano de tratamento o usode modelos MIH ou avaliação cefalo-métrica de uma telerradiografia late-ral feita nesta posição. SLAVICEK81

(1988) justificou que fazer o cefalo-grama lateral em RC é mais proble-mático do que fazer em MI e conver-ter a posição mandibular para RC, en-quanto RICKETTS, ROOT eCHACONAS et al.66 (1982) conside-raram o sistema manual para conver-ter o traçado cefalométrico, desenvol-vido por Slavicek, como um métodoque “embora seja útil é totalmente te-dioso e confuso”. Asseveraram que ométodo mais fácil e mais preciso deavaliação é feito pelo computador, oqual realiza a análise MIH - RC base-ado em duas telerradiografias lateraisseparadas, uma com a mandíbula po-sicionada em MIH e uma em RC oucom a telerradiografia em MIH e osdados do articulador SAM.

SHILDKRAUT, WOOD e HUNTER79

(1994) encontraram diferenças sig-nificantes em 21 das 24 medidas daposição mandibular em 68 pacientesentre os traçados em MIH e o mesmotraçado convertido em RC estando o

côndilo sempre deslocado verticalmen-te e mais freqüentemente posicionadodistalmente em RC do que quando osdentes estavam em MIH.

Com base na revisão da literaturapode-se concluir que:

1 - A DTM tem origem multifato-rial. A oclusão pode ser um dos fatorespredisponentes ou agravantes da DTM;

2 - Uma pequena discrepância ân-tero-posterior e súpero-inferior entreRC e MIH parece ser comum tanto emindivíduos com oclusão normal comoem indivíduos com má-oclusão;

3 - No final do tratamento ortodôn-tico RC e MIH devem coincidir ou esta-rem muito próximas, devendo tambémhaver harmonia neuromuscular;

4 - Não há consenso na literaturaquanto ao uso do indicador da posi-ção condilar para registro do eixo ar-ticular verdadeiro em todos os pacien-tes ortodônticos.

PROPOSIÇÃOO objetivo deste trabalho foi

elucidar as seguintes questões:1 - São significativas as alterações

ocorridas nas medidas SNB, Profundi-dade Facial (PF), Eixo Facial (EF), NPerp. a Pog.(NPP), Plano Mandibular(PM) e Witts (W) da telerradiografia emMIH quando essa é realizada em RC?

2 - Eliminando-se as influênciasocorridas na dimensão vertical deter-minadas pelas interferências oclusaismais a abertura da mordida causadapelo “Jig”, na telerradiografia lateralem RC, isto é, RC ajustada vertical-mente, se comparadas com as medi-das de MIH, são significantes as alte-rações das medidas (SNB, Profundi-dade Facial, Eixo Facial, N Perp. aPog., Plano Mandibular e Wits)?

3 - Quando comparadas as mé-dias das diferenças entre RC e MIHentre os subgrupos normoclusão, má-oclusão, Classe I e Classe II, algumdesses subgrupos estudados apresen-tam maior discrepância em relação aosoutros ?

MATERIAL E MÉTODOSA amostra utilizada constou de 71

pacientes, 34 do sexo masculino e 37do sexo feminino, divididos em doisgrupos:

A - Grupo normoclusão - cons-tou de 31 pacientes (16 com denti-ção mista e 15 com dentição perma-nente) com relação molar de Classe Ide ANGLE5, não tratados ortodonti-camente e sem a necessidade de tra-tamento ortodôntico.

B - Grupo com má-oclusão - cons-tituiu-se de 40 pacientes (13 com den-tição mista e 27 com dentição perma-nente) Foram divididos da seguinteforma: 16 pacientes com Classe I, 16Classe II primeira divisão, 2 pacientesClasse II segunda divisão e 6 pacien-tes Classe III de ANGLE5.

Foram realizados dois tipos de in-cidências radiográficas: telerradiogra-fia lateral em MIH e em RC obtida peloeletroestimulador MIOTENS 14. A téc-nica de aplicação seguiu as orienta-ções do Manual do MIOTENS 1420

para relaxamento e desprogramaçãoda musculatura mastigatória e facial.Todas as telerradiografias foram rea-lizadas em um aparelho PANOURA 10- C, série DH-018, (THE IOSHIDADENTA MFG. CO LTDA TOKIO –JAPAN).

A seleção dos pacientes com oclu-são normal seguiu os seguintes cri-térios:

a) relação molar de Classe I deANGLE5; b) sobremordida de, no má-ximo 50%; c) ausência de mordidaaberta; d) ausência de apinhamento ouapresentando um apinhamento leve; e)ausência de sintomas DTM; f) não tersido submetido a tratamento ortodôn-tico ou ajuste oclusal. De acordo com adefinição de “normal” descrita porMOLINA50 (1989).

A seleção dos pacientes com má-oclusão seguiu a ordem de chegadade pacientes que procuraram trata-mento ortodôntico e que não haviamsido submetidos anteriormente a tra-tamento ortodôntico ou ajuste oclusal.

O Registro da RC foi feito usandoresina “Duralay”59 na técnica do regis-tro anterior, que é descrita por DAWSON16

(1993). “O registro deve ser


estreito o suficiente para que o primei-ro ponto de contato dentário poste-rior seja apenas ligeiramente perdido,mas sob nenhuma circunstância devepermitir o contato de qualquer denteposterior quando o ponto de paradaanterior está no lugar”.

Todas as telerradiografias foramrealizadas pelo mesmo técnico em ra-diologia e conferidas quanto às posi-ções mandibulares (RC e MIH) peloautor do trabalho.

Os traçados foram realizados empapel acetato fosco (ultrafan) seguin-do a técnica descrita por JOHNSTON

FIGURA 2 - SNB (1-Ponto S; 2-Ponto Na; 3-Ponto B)

JR.37 (1996) em que os detalhes co-muns de cada radiografia são traça-dos nos dois filmes colocados lado alado, sobre o negatoscópio, com a salaescurecida, por um único examinador.

Os pontos, linhas e planos cefalomé-tricos42, 57 são demonstrados na Fig. 1.

Após concluído o traçado cefalo-métricos medidas foram realizadascom o uso de um “template” deRicketts. Inicialmente foram realiza-das e analisadas estatisticamente seismedidas seguintes (objetivo 1):

1) SNB57,67,85 (Fig. 2); 2) Profundi-dade Facial17 (Fig. 3); 3) Eixo Facial42

(Fig. 4); 4) N Perp. a Pog48 (Fig. 5);5) Plano Mandibular42 (Fig. 6);Wits29,30 (Fig. 7).

No método de conversão do tra-çado cefalométrico de MIH para RCdescrito por BARBOSA (1994)9,

SLAVICEK81 (1988) e SHILDKRAUT,WOOD e HUNTER79 (1994) a dimen-são vertical se mantém porque hácoincidência no trespasse vertical (so-bremordida) do traçado em RC com ode MIH. Neste estudo foi utilizada aAFAI (altura facial inferior)48 (Fig. 8)para representar a dimensão vertical.Após ter sido obtida a alteração na di-

FIGURA 4 - Eixo Facial (1-Ponto Pt; 2-Ponto Gn)FIGURA 3 - Profundidade facial (1-Ponto Na; 2-Pontopogônio; 3-Plano de Frankfurt)

Me

S

P OPT

CF

3

N

Or

2

GO

5

1

ENAA

AOBO

BPM

Pog

4

FIGURA 1 - Pontos, linhas e planos cefalométricos utilizados.


FIGURA 5 - N Perp.Pog. (1-Ponto Na; 2-Plano de Frank-furt; 3-Ponto Pogônio).

1

2

3

FIGURA 6 - Plano Mandibular (1-Ponto Go; 2-Ponto Me; 3-Paralela a Frankfort).

FIGURA 9 - Eixo Articular (1-Plano de Frankfort; 2-Eixocondilar; Em azul - Plano do eixo orbital).

FIGURA 7 - Wits (1-Ponto A; 2-Ponto B; 3-Ponto AO; 4-Ponto BO). FIGURA 8 - AFAI (1-Ponto ENA; 2-Ponto Me).


mensão vertical de cada paciente peladiferença entre a AFAI em RC e a AFAIem MIH, a mandíbula foi rotada notraçado em RC, de modo que a dimen-são vertical retornasse ao valor daAFAI em MIH (objetivo 2).

Procedeu-se da seguinte forma, afim de corrigir verticalmente o traça-do: 1) foi marcado no traçado em RCo eixo condilar; 2) uma nova folha depapel acetato (Ultrafan) foi colocadasobre o traçado em RC; 3) a mandí-bula, o eixo condilar, demais pontosda mandíbula e ENA foram copiados;4) a mandíbula foi rotada com o cen-tro de rotação no eixo articular, demodo que a distância entre os pontosENA e Me fosse igual à distância me-dida no traçado cefalométrico obtidoem MIH; 5) foram copiados os de-mais pontos, linhas e planos faciais;6) as seguintes variáveiscefalométricas foram medidas: SNB,Profundidade Facial, Eixo Facial, NPerp. a Pog, Plano Mandibular e Wits.

Segundo RICKETTS, ROOT eCHACONAS et al.66 (1982) o eixo ar-ticular é o ponto em torno do qual amandíbula rota quando abre ou fecha.Este eixo é localizado ao longo do pla-no do eixo orbital e passa aproxima-damente 6,5º abaixo do plano Hori-zontal de Frankfort com o ponto mé-dio na intercessão entre o plano doeixo orbital e o eixo condilar. (Fig. 9) .

Tanto para comparação das variá-veis em RC e MIH quanto das variá-veis em RCA e MIH, consideraram-seos seguintes subgrupos: 1) Todos ospacientes (71); 2) Pacientes com nor-moclusão (31); 3) Pacientes com má-oclusão (40); 4) Pacientes da Classe I(16); 5) Pacientes com Classe II pri-meira divisão (16); 6) Pacientes dosexo masculino (34); 7) Pacientes dosexo feminino (37); 8) Pacientes dosexo masculino com normoclusão(16); 9) Pacientes do sexo femininocom normoclusão (15); 10) Pacien-tes do sexo masculino com má-oclusão(18); 11) Pacientes do sexo femininocom má-oclusão (22). Os dois pacien-tes Classe II segunda divisão e os seisClasse III de ANGLE5 constaram da

amostra, mas não foram analisadosestatisticamente em separado dentrodo subgrupos por serem em númeropequeno.

MÉTODO ESTATÍSTICOPara cada um destes subgrupos foi

feita a avaliação para verificar se exis-tia diferença significativa nas seismedidas com RC não ajustada (RC) enas 6 medidas com RC ajustada quan-do comparadas com MIH (objetivos1 e 2). Para tanto, em cada variável,consideraram-se os dados como sen-do pareados testando-se a hipótesenula de igualdade entre as médias dasavaliações feitas sob ambas as radio-grafias. Esta hipótese foi testada con-tra a hipótese alternativa de diferençaentre as referidas médias. Em todosos testes foi considerado o nível de sig-

nificância de 5%.O teste aplicado em todas as situa-

ções foi o “t” de Student para dadospareados.

Para cada subgrupo consideradoe para cada variável de interesse,criou-se uma variável resultante da di-ferença entre as medidas em RCA eem MIH (RCA menos MIH). Em se-guida, para cada comparação de doissubgrupos, testou-se a hipótese nulade que as médias destas novas variá-veis são iguais nos dois subgrupos,versus a hipótese alternativa de queestas médias são diferentes (objetivo3). Para tanto, aplicou-se o teste “t deStudent” para amostras independen-tes, tomando-se o devido cuidado naverificação da homogeneidade dasvariâncias e adotando-se o nível designificância de 5%.

TABELA 1 - SUBGRUPO 1Todos os Pacientes (71 Pacientes)

Variável

1. SNB

2. PF

3. EF

4. NPP

5. PM

6. W

Diferença

Média

-0.68

-0.55

-0.58

-0.84

0.79

0.48

“t”

-6.77

-8.06

-6.72

-6.28

5.72

2.65

p

0.0000

0.0000

0.0000

0.0000

0.0000

0.0100

RC

DP

3.8385

3.4532

3.6234

6.4789

4.4994

3.3372

Média

78.96

88.88

89.75

-2.16

25.89

-1.55

MIH

DP

3.7609

3.4344

3.7568

6.6468

4.4406

3.4537

Média

79.64

89.43

90.33

-1.32

25.10

-2.03

DPe

0,59

0,62

0,80

0,84

0,77

1,55

DPe

0,65

0,63

0,83

0,81

0,86

1,80

TABELA 2 - SUBGRUPO 2Pacientes com normoclusão (31 pacientes)

Variável

1. SNB

2. PF

3. EF

4. NPP

5. PM

6. W

Diferença

Média

-0.66

-0.50

-0.46

-0.63

0.90

0.05

“t”

-3.38

-5.39

-3.59

-2.98

4.32

0.18

p

0.0020

0.0000

0.0012

0.0057

0.0001

0.8614

RC

DP

3.9048

2.6098

2.6182

4.7861

4.0165

2.3047

Média

78.74

88.69

90.72

-2.40

24.97

-1.61

MIH

DP

3.5459

2.5970

2.9680

4.8284

3.7030

2.3252

Média

79.40

89.19

91.18

-1.77

24.06

-1.66

DPe

0,59

0,62

0,80

0,84

0,77

1,55

DPe

0,65

0,63

0,83

0,81

0,86

1,80

TABELA 3 - SUBGRUPO 3Pacientes com má-oclusão (40 pacientes)

Variável

1. SNB

2. PF

3. EF

4. NPP

5. PM

6. W

Diferença

Média

-0.70

-0.59

-0.67

-1.01

0.70

0.81

“t”

-7.16

-6.00

-5.80

-5.91

3.80

3.54

p

0.0000

0.0000

0.0000

0.0000

0.0005

0.0011

RC

DP

3.8276

4.0143

4.1206

7.5920

4.7679

3.9871

Média

79.12

89.02

89.01

-1.97

26.60

-1.50

MIH

DP

3.9541

3.9879

4.1887

7.8147

4.8307

4.1304

Média

79.82

89.61

89.67

-0.96

25.90

-2.31

DPe

0,65

0,63

0,83

0,81

0,86

1,80

DPe

0,59

0,62

0,80

0,84

0,77

1,55


A confiabilidade das medidas utili-zadas foi avaliada da seguinte forma:escolheu-se aleatoriamente 15 pacien-tes (21,12% da amostra); as radiogra-fias (RC e MIH) foram traçadas e medi-das novamente (objetivo 1); a RC foiajustada verticalmente (objetivos 2). Se-guiu-se a mesma técnica anteriormentedescrita para os objetivos 1 e 2. Para ocálculo do desvio padrão do erro foi uti-lizada a fórmula de DAHLBERG(HOUSTON27,1983), DPe = ([D2 /2N)1/2,em que [D2 corresponde ao somatóriodos quadrados das diferenças entre aprimeira e a segunda medição e N signi-fica o número total de casos utilizadosna avaliação. Os erros acima de 1 mmpara as medidas lineares e acima de 1,5ºpara as medidas angulares foram con-sideradas como erros absolutos, altos esignificantes.

RESULTADOS E DISCUSSÃOAs tabelas I a V apresentam os re-

sultados do objetivo 1. No objetivo 3,apenas as medidas SNB e Plano Man-dibular foram maiores no subgrupo deClasse I quando comparado com osubgrupo normoclusão e as medidasEixo Facial e Plano Mandibular forammaiores no subgrupo má-oclusãoquando comparado com normoclusão.

Após o ajuste da dimensão verti-cal no traçado em RC, que chama-mos de RC ajustada (objetivo 2), adiferença média de RCA para MIH emtodos os 11 subgrupos estudados va-riou da seguinte forma (TABELAS VIA XVI): SNBSNBSNBSNBSNB: de 0,11º a 0,51º, sen-do a maior diferença encontrada nosubgrupo 4 - pacientes Classe I; PFPFPFPFPF:de 0,25º a 0,43º, sendo a maior di-ferença encontrada no subgrupo 11- pacientes do sexo feminino com má-oclusão; EFEFEFEFEF: de 0,12º a 0,50º, maiordiferença encontrada no subgrupo 5- pacientes Classe II primeira divisão;NPPNPPNPPNPPNPP: de 0,04 a 0,69, com a maiordiferença no subgrupo 5 - Classe II;PMPMPMPMPM: de 0º a 2,22º, com a maior dife-rença no subgrupo 4 - Pacientes deClasse I; WWWWW: de 1,0 mm a 1,27 mm,com a maior diferença no subgrupo 11- pacientes do sexo feminino com má-

TABELA 6 - SUBGRUPO 1Todos os Pacientes (71 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.30

-.34

-.34

-.45

-.27

.56

“t”

-3.74

-6.64

-5.47

-4.16

-.059

2.38

p

.0004

.0000

.0000

.0001

.5550

.0198

DP

3.8369

3.7725

3.4362

3.4450

3.6745

3.7568

6.6276

6.7388

4.0411

4.4406

3.4386

3.4942

Média

79.35

79.65

89.11

89.44

89.99

90.33

-1.66

-1.21

24.83

25.10

-1.41

-1.96

Desvio Padrão

da Diferença

0.6687

0.4287

0.5228

0.9022

3.8013

1.9640

TABELA 7 - SUBGRUPO 2Pacientes com normoclusão (31 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.26

-.25

-.20

-.25

.77

.10

“t”

-3.86

-3.79

-2.51

-1.66

3.74

.39

p

.0006

.0007

.0177

.1080

.0008

.7024

DP

3.5496

3.5756

2.5550

2.6326

2.7177

2.9680

4.6992

4.8540

3.9694

3.7030

2.3185

2.3793

Média

79.16

79.42

88.98

89.23

90.98

91.18

-1.95

-1.69

24.84

24.06

-1.59

-1.69

Desvio Padrão

da Diferença

0.3765

0.3604

0.4435

0.8457

1.1535

1.4898

TABELA 4 - SUBGRUPO 4Pacientes da Classe I (16 pacientes)

Variável

1. SNB

2. PF

3. EF

4. NPP

5. PM

6. W

Diferença

Média

-0.75

-0.72

-0.56

-0.87

0.69

0.81

“t”

-5.81

-4.75

-3.09

-3.13

2.55

1.69

p

0.0000

0.0002

0.0074

0.0069

0.0222

0.1116

RC

DP

2.2949

2.4967

3.9967

5.3292

4.0331

2.5098

Média

79.50

88.50

88.91

-2.50

27.22

-1.22

MIH

DP

2.5884

2.6644

4.2445

5.9708

4.2952

2.5591

Média

80.25

89.22

89.47

-1.62

26.53

-2.03

DPe

0,65

0,63

0,83

0,81

0,86

1,80

DPe

0,59

0,62

0,80

0,84

0,77

1,55

TABELA 5 - SUBGRUPO 5Pacientes da Classe II/1 (16 pacientes)

Variável

1. SNB

2. PF

3. EF

4. NPP

5. PM

6. W

Diferença

Média

-0.56

-0.50

-0.70

-1.09

0.69

0.75

“t”

-3.58

-2.83

-3.54

-3.73

1.90

3.99

p

0.0027

0.0127

0.0030

0.0020

0.0769

0.0012

RC

DP

3.8458

4.2720

3.9118

7.4060

4.6579

3.4199

Média

77.84

88.37

87.99

-3.93

26.69

-0.31

MIH

DP

3.7560

3.9264

3.5957

6.9323

4.3665

3.2397

Média

78.41

88.87

88.69

-2.84

26.00

-1.06

DPe

0,68

0,63

0,83

0,81

0,86

1,86

DPe

0,59

0,62

0,80

0,84

0,77

1,55


A medida linear, em milímetros,deste estudo que pode melhor repre-sentar a discrepância ântero-posteriorentre RC e MIH é N Perp Pog. Estamedida variou de 0,63 mm a 1,09 mmno objetivo 1 (RC/MIH) e de 0,04 mma 0,69 mm no objetivo 2 (RCA/MIH)nos 11 subgrupos estudados. A mé-dia de N Perp Pog nos subgrupos foi0,26 mm para normoclusão, 0,32mm para má-oclusão, 0,51 mm paraClasse I e 0,11 mm para Classe II. Es-tes resultados estão de acordo com osachados de HOFFMAN, SILVERMANe GARFINKEL26 (1973) de 0,28 mm;RAMFJORD e ASH63 (1984) de 0,2 a0,5 mm ao nível dentário; JOHNSTONJR., FULLER e HADDAD38 (1988) demenos de 0,75 mm e UTT et al.92

(1995) de 0,61 mm.Quando comparamos os dados

das medidas estudados no objetivo 2com os dados dessas medidas no ob-jetivo 1, notamos que antes do ajuste,na dimensão vertical, a maioria dasmedidas foram significantes e algumasdelas deixaram de ser após esse ajus-te em alguns subgrupos. Notamostambém que o valor da diferença en-tre RC - MIH diminuiu. Isso demons-tra que, com a rotação da mandíbulano sentido anti-horário, houve umcomponente horizontal que a protruiu.

Os resultados do objetivo 2 desteestudo, apesar de estatisticamente sig-nificantes para várias medidas entreRCA e MIH, parecem não ser clinica-mente significantes alterando diagnós-tico e, consequentemente, o plano detratamento, como sugerido porSHILDKRAUT, WOOD e HUNTER79

(1994).Devemos levar em consideração a

maneira de obtenção da RC quandocomparamos os resultados deste tra-balho com os de outros. Neste, foi uti-lizada a RC, imediatamente anterior aoprimeiro contato dentário, durante atrajetória de fechamento induzida pelaTENS que, segundo KANTOR,SILVERMAN e GARFINKEL39 (1973),apresenta posições mais protrusivas doque as produzidas pela utilização do“jig” anterior, guia na ponta do mento

TABELA 8 - SUBGRUPO 3Pacientes com má-oclusão (40 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.32

-.41

-.45

-.60

-1.08

.91

“t”

-2.47

-5.56

-5.07

-4.06

-1.41

2.58

p

.0179

.0000

.0000

.0002

.1676

.0137

DP

4.0841

3.9541

4.0186

3.9879

4.1451

4.1887

7.8572

7.9408

4.1462

4.8307

4.1281

4.1780

Média

79.50

79.82

89.20

89.61

89.23

89.68

-1.43

-.84

24.83

25.90

-1.27

-2.18

Desvio Padrão

da Diferença

0.8317

0.4667

0.5584

0.9262

4.8354

2.2196

TABELA 9 - SUBGRUPO 4Pacientes da Classe I (16 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.51

-.39

-.37

-.55

-2.22

.61

“t”

-5.14

-4.10

-3.22

-2.65

-1.60

2.85

p

.0001

.0009

.0057

.0181

.1312

.0122

DP

2.3732

2.5884

2.6350

2.6644

3.9867

4.2445

5.5814

5.8941

4.2696

4.2952

2.4414

2.7506

Média

79.74

80.25

88.83

89.22

89.09

89.47

-2.14

-1.59

24.31

26.53

-1.18

-1.78

Desvio Padrão

da Diferença

0.3941

0.3838

0.4655

0.8294

5.5586

0.8512

TABELA 10 - SUBGRUPO 5Pacientes da Classe II/1 (16 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.11

-.43

-.50

-.69

-.75

.60

“t”

-.37

-2.82

-2.91

-2.45

-.65

2.78

p

.7193

.0128

.0108

.0270

.5227

.0139

DP

4.3993

3.7560

4.1803

3.9264

3.9424

3.5957

7.8101

7.4339

3.0787

4.3665

3.1913

3.1753

Média

78.29

78.41

88.44

88.88

88.19

88.69

-3.25

-2.56

25.25

26.00

-.37

-.97

Desvio Padrão

da Diferença

1.2285

0.6107

0.6880

1.1224

4.5832

0.8583

oclusão. O ângulo SNB e PF apresen-taram-se estatisticamente significan-tes em 9 de 11 subgrupos, isto é, hou-ve redução nesses ângulos, nos tra-

çados com RCA, confirmando os da-dos de SHILDKRAUT, WOOD eHUNTER79 (1994) para os ânguloscitados.


de espaço livre interoclusal, o que nãofoi seguido neste estudo, pois registrou-se a RC com ou uso da TENS imediata-mente antes de ocorrer o primeiro con-tato dentário. Para o objetivo 2, no quechamamos de RC ajustada , eliminamosa alteração vertical ocorrida de formasemelhante ao método de conversãocefalométrica descrito por BARBOSA9

(1994), SLAVICEK81 (1988) eSHILDKRAUT, WOOD e HUNTER79

(1994), para analisar as alterações nasmedidas estudadas sem a influência damodificação na dimensão vertical, ouseja, apenas o deslocamento ântero-posterior da mandíbula9,61,77,79,81,82,89.

Segundo SHILDKRAUT, WOOD eHUNTER79 (1994), SLAVICEK81,82,ROTH77 (1993), BARBOSA (1994) 9 eTORRES89 (1995), a abertura verticalda mandíbula, devido às interferênciasverticais, necessita ser eliminada comtécnica de conversão para que a ver-dadeira discrepância da relação ânte-ro-posterior e maxilo-mandibular sejaavaliada.

WILLIAMSON et al.96 (1978) ava-liaram o deslize cêntrico de MIH paraRC, em 18 pacientes com Classe I e 28com Classe II pela técnica “CentricCeph”, de modo que a posição mandi-bular em RC estivesse de acordo com adimensão vertical original. Relataramque a discrepância entre RC e MIH fo-ram maiores nos casos de Classe II doque nos de Classe I; SHILDKRAUT,WOOD e HUNTER79 (1994) encontra-ram as diferenças médias RC - MIHentre Classe I e II similares. Neste estu-do (objetivo 2), encontramos em 6medidas, 5 significantes na Classe I e4, na Classe II. No entanto, ao anali-sarmos estatisticamente as médias dasdiferenças RC - MIH entre Classe I eClasse II (objetivo 3) não encontramossignificância na diferença, confirman-do os resultados de SHILDKRAUT,WOOD e HUNTER79 (1994).

Quando comparamos as discrepân-cias RC - MIH entre normoclusão commá-oclusão, encontramos em 6 medi-das 4 significantes na normoclusão e 5significantes na má-oclusão, no entan-to, ao analisarmos estatisticamente

e técnica bimanual. Os autores que de-fendem o uso da cêntrica neuromuscu-lar como JANKELSON35 (1984),GIORDANI20 (1994), LEARRETA45

(1994) e COOPER12 (1996) recomen-dam que, para obtenção da referida cên-trica, seja recuperada a dimensão verti-cal do paciente, deixando-se 1 a 2 mm

TABELA 11 - SUBGRUPO 6Pacientes do sexo masculino (34 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.30

-.34

-.38

-.50

-.56

.16

“t”

-4.37

-4.05

-4.39

-3.37

-.74

.64

p

.0001

.0003

.0001

.0019

.4621

.5261

DP

3.9500

3.9930

3.9436

3.9949

4.0157

4.1005

7.7554

7.8569

4.0478

4.7788

3.9293

3.9971

Média

79.07

79.37

88.53

88.87

90.46

90.84

-2.74

-2.24

24.69

25.25

-1.36

-1.51

TABELA 13 - SUBGRUPO 8Pacientes do sexo masculino com normoclusão (16 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.22

-.27

-.27

-.45

.88

-.19

“t”

-2.26

-2.88

-3.72

-2.38

3.95

-.38

p

.0390

.0115

.0020

.0312

.0013

.7066

DP

3.6276

3.6548

2.4940

2.6171

2.4788

2.5428

4.7947

4.7077

3.2092

3.1157

2.6168

2.7017

Média

79.44

79.66

88.76

89.03

91.01

91.28

-2.51

-2.06

25.78

24.91

-1.47

-1.28

TABELA 12 - SUBGRUPO 7Pacientes do sexo feminino (37 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.30

-.34

-.30

-.39

-.00

.92

“t”

-2.12

-5.46

-3.39

-2.54

-.00

2.42

p

.0407

.0000

.0017

.0157

1.0000

.0205

DP

3.7659

3.5937

2.8474

2.8012

3.3281

3.4007

5.3061

5.4602

4.0865

4.1673

2.9722

2.9543

Média

79.61

79.91

89.63

89.97

89.56

89.86

-.66

-.27

24.96

24.96

-1.46

-2.38


tre RC - MIH entre o sexo masculinoe feminino encontramos em 6 medi-das, 4 significantes para o sexo mas-culino e 5 para o sexo feminino masquando comparamos apenas os pa-cientes de normoclusão, encontra-mos 5 medidas significantes para osexo masculino e 3 para o feminino.A comparação feita dentro da má-oclusão também apresentou 5 medi-das significantes para o sexo mas-culino e 3 para o sexo feminino.

Apenas nas medidas SNB e PM(Plano Mandibular), a discrepânciaentre RC e MIH foi maior para o sub-grupo de Classe I quando compara-das as médias das diferenças entreRC e MIH dos subgrupos Normoclu-são e Classe I; não houve diferençassignificantes entre nenhuma medidaquando comparadas médias das di-ferenças entre RC e MIH dossubgrupos Normoclusão e Classe II.

O teste de confiabilidade foi reali-zado pelo mesmo examinador utili-zando o desvio padrão do erro. En-controu-se os seguintes valores nosdesvios padrões do erro para as gran-dezas cefalométricas: Traçados emRC: SNB: 0,59; PF: 0,62; EF: 0,80;NPP: 0,84; PM: 0,77; W:1,55; Tra-çados em MIH: SNB: 0,65; PF: 0,63;EF: 0,83; NPP: 0,81; PM: 0,86; W:1,80. RC ajustada verticalmente:SNB: 0,41; PF: 0,01; EF: 0,55; NPP:0,75; PM: 0,56; W: 2,10.

Todas as medidas angulares mos-traram-se confiáveis, pois o desviopadrão do erro esteve abaixo de 1,5º.Entre as medidas lineares, NPP apre-sentou-se confiável e W não foi con-fiável, possivelmente pela dificuldadeencontrada na determinação do pla-no oclusal funcional.

Com base na revisão da literatura,ficou clara a validade e a utilidade dosmétodos precisos de avaliação da po-sição e movimentação condilar comoa axiografia, o uso dos ArticuladoresSAM79, 81, PANADENT9 ou similarescom o Indicador da Posição Mandi-bular (ou Condilar) (MPI), mas have-rá necessidade de utilizar esses proce-dimentos rotineiramente em todos os

as médias das diferenças RC - MIHentre normoclusão e má-oclusão, asdiferenças médias para as medidasEF (Eixo Facial) e PM (Plano Mandi-

bular) foram todas maiores para es-sas medidas no subgrupo de má-oclusão do que nas de normoclusão.

Comparando as discrepâncias en-

TABELA 14 - SUBGRUPO 9Pacientes do sexo feminino com normoclusão (15 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.31

-.21

-.12

-.04

.67

.41

“t”

-3.18

-2.39

-.83

-.17

1.83

2.35

p

.0066

.0316

.4212

.8670

.0884

.0337

DP

3.5659

3.5989

2.6844

2.7247

3.0399

3.4531

4.6828

5.1402

4.5421

4.1605

2.0365

1.9773

Média

78.86

79.17

89.22

89.43

90.95

91.07

-1.34

-1.30

23.83

23.17

-1.72

-2.13

TABELA 15 - SUBGRUPO 10Pacientes do sexo masculino com má-oclusão (18 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.37

-.39

-.47

-.55

-1.83

.46

“t”

-3.86

-2.93

-3.18

-2.39

-1.36

3.43

p

.0013

.0093

.0054

.0290

.1927

.0032

DP

4.2937

4.3608

4.9610

4.9889

5.0348

5.1561

9.8173

10.0111

4.5393

5.9628

4.8895

4.9474

Média

78.74

79.11

88.33

88.72

89.97

90.44

-2.94

-2.39

23.72

25.56

-1.26

-1.72

TABELA 16 - SUBGRUPO 11Pacientes do sexo feminino com má-oclusão (22 pacientes)

Variável

SNB RCA

MIH

PF RCA

MIH

EF RCA

MIH

NPP RCA

MIH

PM RCA

MIH

W RCA

MIH

Diferença

Média

-.29

-.43

-.43

-.63

-.45

1.27

“t”

-1.27

-5.21

-3.95

-3.28

-.53

2.04

p

.2172

.0000

.0007

.0036

.5985

.0546

DP

3.8939

3.5845

2.9817

2.8552

3.2441

3.1844

5.7528

5.6764

3.6539

3.7908

3.5063

3.5048

Média

80.12

80.41

89.91

90.34

88.62

89.05

-.20

.43

25.73

26.18

-1.27

-2.55


pacientes? PARKER55 (1978) ressal-tou não ser possível fazer registro comarco facial para todos as más-oclu-sões e considerou importante a histó-ria clínica do paciente, pois “... quan-do obtemos a história do paciente nóstemos, sem dúvida, o melhor a ser per-guntado sobre questões chaves paratentar descobrir alguns problemas deATM”. Para HEW24 (1996), nem to-dos os pacientes ortodônticos neces-sitam de análise de um articulador to-talmente ajustável ou modelos mon-tados analisados por um indicador daposição mandibular (MPI), concor-dando com WOOD e KORNE101

(1992) que concluíram não ser justi-ficado o uso rotineiro do eixo facialverdadeiro por obtenção de registrocom uso de MPI para análise de diag-nóstico de modelos. HANS et al.23

(1992) concluíram que a história e oexame clínico são os testes diagnósti-cos de escolha para todos os pacien-tes porque, juntos, eles são um testesensitivo para todas as formas poten-ciais de DTM. Para COOPER12 (1996)o diagnóstico inicial de DTM e decisãode instituir tratamento são baseadosnuma história ampla, exame e julga-mento clínico do dentista, seguido demedição eletrônica do movimentomandibular e função mastigatória. Noentanto, UTT et al.92 (1995), após exa-minarem 107 pacientes, em 1995,recome ndaram que o diagnóstico sejafeito, a partir de modelos de todos ospacientes, montados em um articula-dor em RC como parte de procedimentode registro e como um filtro para fina-lizar casos com diferenças significati-vas. BARBOSA9 (1994) considerouque as diferenças entre RC e MIH, nospacientes adultos, são mais evidentes,“mas não se deve cometer o erro demontar apenas esses casos ou aque-les com disfunção da ATM”, enquan-to que para WISKOTT e BELSER98

(1995) “as mecânicas do sistema es-tomatognático não são tão precisasquanto sua contrapartida em um arti-culador, a ATM não é uma ferramen-ta de precisão. Assim como qualqueroutro tecido vivo, a ATM apresenta

variações anatômicas ao longo dotempo e não permite a duplicação ab-soluta em medidas repetidas”.

Diante de tudo o que foi exposto ediscutido, existem vários caminhos quepodem ser seguidos: 1 - EscolaGnatológica: uso rotineiro do EixoFacial verdadeiro em todos os pacien-tes. Desprogramação com placainteroclusal por três meses ou comTENS; montagem em articulador quepermita o uso de indicador da posiçãocondilar; determinação da discrepân-cia entre RC e MIH e conversão dotraçado cefalométrico de MIH para RCquando a discrepância exceder a 2mm.9,77,79,81,89,92. 2 - Teoria neuromus-cular: uso rotineiro, em todos os pa-cientes, de TENS, axiógrafia e eletro-miografia para determinar precisa-mente a posição de repouso e posiçãode tratamento ou apenas o uso daTENS para desprogramar, determinara dimensão vertical de repouso, sub-trair um a dois milímetros para o es-paço livre interoclusal e obter a posi-ção de tratamento. Este método deobtenção da dimensão vertical de re-pouso utiliza medições feitas sobre otecido mole da face, não sendo tãopreciso quanto o anterior. Em ambasas maneiras de tratamento, dentro doconceito de cêntrica neuromuscular,quando houver perda da dimensãovertical, a telerradiografia deve ser rea-lizada com a orthosis na boca, após,aproximadamente, três mesesininterrupto de uso da mesma, isto é,após o paciente ter se mantido con-fortável na nova posição e com a mus-culatura relaxada 12, 20, 35 , 45 .

Torna-se necessário fazermos umadiferenciação entre o ideal e o possível,entre o real e o utópico, de forma quepossamos individualizar o paciente, comutilização de um método prático edescomplicado de diagnóstico, classifi-cando casos que necessitem de umaanálise mais completa. Talvez, a reali-zação de um exame detalhado do paci-ente, como proposto por SLAVICEK80

(1988) na análise funcional clínicaseguida de desprogramação do paci-ente com o MIOTENS14,12,20,45, a obten-

ção e registro interoclusal perene emRC feito com elastômero de Siliconevulcanizável59 como sugerido porDAWSON16 (1993), BAPTISTA8

(1996), PENCHAS e MOHAMED56

(1993). Este procedimento proposto ésimples, não tem custo elevado, nãogasta muito tempo, é bem aceito pelopaciente e permite melhor diagnóstico.Nos pacientes sem sinais e sintomasde DTM e sem grandes discrepânciasclínicas entre RC e MIH, ou perda dadimensão vertical, após correta despro-gramação e registro, pode-se recortaros modelos em RC, como proposto porWILLIAMSON e BRANT95 (1981) eBAPTISTA8 (1996). Nos pacientes emque seja notado algum sinal ou sinto-ma de DTM ou um deslize clínico entreRC e MIH, após a desprogramação,montar os modelos em articulador e ob-ter gráficos de deslocamento condilarpor meio de Indicador da Posição Man-dibular (MPI)9,77,79,81,89,92 ou Verificador tri-dimensional do deslocamento condilar(VTDC)7 e converter o traçado cefalo-métrico quando a discrepância excedera aproximadamente 2 mm ou tratá-loconforme proposto pela teoria da cên-trica neuromuscular, de acordo com afilosofia adotada.

Mas, e se estiverem corretas asestimativas de ROTH75 (1982) queaproximadamente, 15% das discre-pância entre RC e MIH, em jovens,não serão encontradas sem os pro-cedimentos de montagem de mode-los e que, nos adultos, particularmentenos que apresentam perda de dentese grandes restaurações, a porcenta-gem de discrepância significante RC- MIH aumenta para aproximada-mente 65%?

O objetivo principal do diagnós-tico em RC é reconhecer a diferen-ça entre RC e MIH, afim de que sejapossível planejar a mecânica e fi-nalizar em RC ou muito próximodela. Diversos autores 8, 22, 87 têmsugerido que, no final do tratamen-to, haja uma certa liberdade emcêntrica, devido a RC ocorrer emuma área e não em um ponto10.Então pode-se perguntar: porque


necessita-se partir de um ponto tãopreciso se, no final, permite-se certaliberdade?

Um ponto fundamental, para quese obtenha uma coincidência entreRC e MIH no final do tratamento, éque o paciente seja manipulado emRC a cada sessão clínica para ava-liação dos resultados e objetivos dotratamento72. Não é possível pedirpara o paciente morder, ao avaliar oengrenamento dentário, e acreditarestar tratando para RC.

Mais pesquisas são necessárias,principalmente comparando a dife-rença RC e MIH de pacientes orto-dônticos finalizados em RC após vá-rios anos de controle, como no estu-

do de CELENZA (1973)11 realizadoapós reabilitação. A estabilidade detratamentos ortodônticos finalizadosem cêntrica neuromuscular e a per-manência da ausência de sintomasa longo prazo, em pacientesdisfuncionados, como descrito porJANKELSON35 (1984), LEARRETA45

(1994) e estudado por COOPER(1996)12, devem ser investigadas.

CONCLUSÕESCom base na análise estatística

dos resultados expostos e discutidos,pode-se concluir que:

1 - Existe diferença significanteentre RC e MIH na maioria de seismedidas comparadas;

2 - Existe diferença ântero-poste-rior, estatisticamente significante, emcinco de seis medidas para a maioriados subgrupos estudados quando a di-mensão vertical entre RC e MIH é man-tida, isto é RC ajustada na dimensãovertical para valores existentes em MIH.

3 - Os resultados encontrados nãonos permitem concluir que algum tipode oclusão apresenta maior discrepân-cia ântero-posterior que outro. Apenasas medidas SNB e Plano Mandibularforam maiores no subgrupo de Classe Iquando comparado com o subgruponormoclusão e as medidas Eixo Faciale Plano Mandibular foram maiores nosubgrupo má-oclusão quando compa-rado com normoclusão.

AbstractThe objective of this research was

to evaluate the cephalometric changespresented in a lateral telerradiographin a intercuspal position (MIH) andcentric relation position (RC) obtainedthrough the use of TENS, tested in 71subjects. Considering the statisticsanalyses the next results were found:1) There are significant differences be-tween centric relation and intercuspalpositions in most part of the comparedsix measurements; 2) When centricrelation was adjusted (RCA) eliminat-ing the change in vertical dimension,

it was found significant differences in5 of the 6 measurements to most ofthe tested subgroups; 3) Whensearching for which subgroup presen-ted more discrepancy between centricrelation adjusted and intercuspalposition it was concluded that: 3.1)There was no significant differencebetween the measurements when theywere compared to the subgroups nor-mocclusion in Class II neither when itwas compared to the Class I and ClassII subgroups; 3.2) Class I subgrouppresented the highest discrepancy

when compared to normocclusionsubgroup for measurement SNB andmandibular plane; 3.3) malocclusionsubgroup presented the highestdiscrepancy when it was compared tonormocclusion for the facial axis andmandibular plane measurements.

Key-words: Orthodontics; Cepha-lometry; Myocentric position;Intercuspal and centric difference;Centric relation and centric occlusiondifference; Centric relation diagnosis;TENS.

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM - Articulação temporomandibularAF - Alta FreqüênciaBF - Baixa FreqüênciaDCM - Disfunção craniomandibularDTM - Disfunção temporomandibularDVO- Dimensão Vertical de OclusãoEF - Eixo FacialEMPI - Indicador de Posição Mandi-bular EletrônicoIRM- Imagem de Ressonância Mag-nética

IPC - Indicador de Posição CondilarMIH- Máxima Intercuspidação Ha-bitualMPI - Indicador da Posição Mandi-bularNNP- NPerp a Pog.ORTHOSIS - Sobredentadura usadapara recuperar a dimensão vertical(Cêntrica Neuromuscular)PF - Profundidade FacialPM - Plano Mandibular

RC - Relação CêntricaRCA- Relação Cêntrica AjustadaSAM - Study Articulator MunickSDD- Síndrome Dor DisfunçãoTES - Transcutaneous ElectricalStimulationTENS - Transcutaneous ElectricalNeural StimulationVTDC - Verificador tridimensional dedeslocamento condilarW - Wits


REFERÊNCIAS

1 - ACADEMY OF PROSTHODONTICSFOUNDATION. The glossary ofprosthodontics terms. 6th ed. U.S.A.:Ed. Council of the J Prosthet Dent,1994. 116 p.

2 - ALEXANDER R. Steven R.; MOORE,Robert N.; DuBOIS, Linda M. Mandi-bular condyle position: comparison ofarticulator mounting and magneticresonance imaging. Am J OrthodDentofacial Orthop, St. Louis, v. 104,no. 3, p. 230-239, Sept. 1993.

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Endereço para correspondênciaIvan Tadeu Pinheiro da SilvaAv. T9, 701 - Setor Bueno74215-025 - Goiânia - GOe-mail: [email protected]


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