tratamento como prevenÇÃo da transmissÃo do hiv ronaldo hallal departamento de dst e aids...
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TRATAMENTO COMO PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DO HIV
RONALDO HALLAL
DEPARTAMENTO DE DST E AIDS
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
CPLP MARÇO DE 2010
DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE
• ASSESSOR TÉCNICO DO PROGRAMA NACIONAL DE DST-AIDS DESDE 2004
• COORDENAÇÃO DA ELABORAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES EM TARV – 2008
• COORDENAÇÃO DOS TRABALHOS DO COMITÊ ASSESSOR ADULTO
• NÃO RECEBI OU RECEBO NENHUMA FORMA DE APOIO OU PAGAMENTO DE COMPANHIAS FARMACÊUTICAS
TESTAR E TRATAR É UMA ALTERNATIVA VIÁVEL COMO ESTRATÉGIA DE SAÚDE
PÚBLICA?
ACESSO AO TRATAMENTO NO MUNDO: QUESTÕES BÁSICAS
A RESPONDER
• ACESSO A PRESERVATIVOS NO MUNDO É INFERIOR A 50% DAS NECESSIDADES
• ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE RESTRITO PRINCIPALMENTE NA ÁFRICA
• APROXIMADAMENTE 10 MILHÕES DE PESSOAS NECESSITAM TARV NO MUNDO
• CERCA DE 42% TEM ACESSO PARTE DESTAS PESSOAS TEM ACESSO APENAS
A MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA E ALGUNS DE SEGUNDA LINHA
AUMENTO DA DEMANDA POR TRATAMENTO NO BRASIL
• 600.000 pessoas vivem com Hiv ou Aids• Em 2009 190.000 pessoas em tratamento• Em 2009 25.000 pessoas iniciaram com
tratamento antirretroviral no Brasil• Aumento da sobrevida para mais de 108 meses• Cerca de 15 mil pacientes estão em seguimento
clinico com CD4 350-500 cel• Aproximadamente 3 mil mulheres que viviam com
HIV engravidaram em 2008• Orçamento/2009 para Aquisição de ARV: R$ 1
bilhão
*Produzidos atualmente no Brasil
RITONAVIR (1996) SAQUINAVIR (1996)* INDINAVIR (1997)* AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r -cáp (2002) LOPINAVIR/r-comp (2006) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2005) DARUNAVIR (2007)
ZIDOVUDINA (1993)* ESTAVUDINA (1997)* DIDANOSINA (1998)* LAMIVUDINA (1999)* ABACAVIR (2001) DIDANOSINA EC (2005) TENOFOVIR (2003)
NEVIRAPINA (2001)* EFAVIRENZ (1999)*
ITRN e ITRNt
ENFUVIRTIDA (2005)
IP
INIBIDOR DE FUSÃO
ITRNN
INIBIDOR DE INTEGRASE
RALTEGRAVIR (2009)
Recomendações de tratamento não inclui o objetivo prevenção da transmissão
Contagem de CD4
Brasil2010
OMS 2006
EACS 2007
DHHS 2008
IAS 2008
França 2009
Reino Unido2008
<200 Tratar Tratar TARV recomendada sem demora.
Iniciar TARV recomendada
Recomendar sempre
Tratar
200-350 Recomendar tratamento
Recomendar tratamento
TARV recomendada
Iniciar Considerar tratamento
Recomendar na maioria das
ocasiões
Considerar, com tendência a iniciar quando CD4 está mais próximo de 350 que de 200 cel/mm3
>350 TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml,
idade > 55 anos, co-morbidades.
nefropatia associada ao
HIV, co-infecção hepatite B. co-infecção HCV,
neoplasias
Não iniciar TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai
mais de 50-100 cel/ano, idade >
55 anos, co-infecção HCV
Não tratar se CD4>500 cel/ml, independente da
CV
O momento ideal não está
definido. Considerar
especificidades do paciente e
co-morbidades. Iniciar se: nefropatia
associada ao HIV, gestante ou
co-infecção hepatite B.
TARV geralmente não recomendada, mas considerar se CV >105 c/ml.
Considerar idade e
presença de co-morbidades
TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai
mais de 50-100 cel/ano.
Considerar idade > 50 anos, presença de co-infecção B e C,
nefropatia e motivação
Não recomendar para a maioria.
Aponta tendência a se considerar para pacientes selecionados (carga viral
elevada, idosos, com co-
morbidades como hepatite B ou C)
Quadro 1 – Novas recomendações para início de terapia antirretroviral no Brasil - 2010
Status clínico e imunológico Recomendação
Assintomáticos sem contagem deCD4 disponível ou CD4 > 500 células/mm3
Não tratar (1)
(Nível de evidência 5 Grau derecomendação D)
Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350 células/mm3
Considerar tratamento para determinados subgrupos (2)
(Nível de evidência 2b Grau derecomendação B)
Assintomáticos com CD4 < 350células/mm3
TratarQuimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3)
(Nível de evidência 1b Grau derecomendação B)
Sintomáticos TratarQuimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3) (Nível de evidência 1b Grau derecomendação B)
PARADIGMA
• OBJETIVOS DO INICIO DO TRATAMENTO ESTÃO ASSOCIADOS A REDUÇÃO DO RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA E MORTE. EXCETO:– PROFILAXIA POS-EXPOSIÇÃO SEXUAL– PROFILAXIA POS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL– VIOLËNCIA SEXUAL– PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL DO HIV
• REDUÇÃO DA TRANSMISSIBILIDADE CONSIDERADA VANTAGEM ADICIONAL A SUPRESSÃO DA REPLICAÇÃO VIRAL
EVIDÊNCIAS DE TRANSMISSÃO SEXUAL ENTRE CASAIS SORODISCORDANTES
• ESTUDO LONGITUDINAL ESPANHOL ENTRE 1991-2003 ENVOLVENDO 393 CASAIS SORODISCORDANTES NÃO IDENTIFICOU TRANSMISSÃO QUANDO FOI USADO TARV, MAS SEM TARV A TAXA CUMULATIVA DE TRANSMISSÃO FOI 8.6%
• ESTUDO EM TAIWAN DE 1984 A 2002, ESTIMOU UMA QUEDA DE 53% NA TAXA DE TRANSMISSÃO APÓS A INTRODUÇÃO DA TARV
• ESTUDOS EM UGANDA, RWANDA E ZAMBIA: GRANDES COORTES CASAIS SORODISCORDANTES CONFIRMAM QUE TRATAMENTO REDUZ O RISCO DE TRANSMISSÃO
• COORTE DE 145 PACIENTES EM TARV COM CV INDETECTÁVEL (<40 CÓPIAS): 7 PACIENTES (5%) TINHAM CV DETECTÁVEL NO SÊMEN (AIDS, 2008 LETTER)
Crepaz N, Hart TA, Marks G. Highly Active Antiretroviral Therapy and Sexual Risk Behavior. A meta-analytic Review. JAMA 2004;292: 224-36. Burman W, Grund B, Neuhaus J, Douglas J, Friedland G, Telzak E, Colebunders E, Paton N, Fisher M, Rietmeijer C. EpisodicAntiretroviral Therapy Increases HIV Transmission Risk Compared With Continuous Therapy: Results of a Randomized Controlled Trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:142–150.
CARGA VIRAL E RISCO DE INFECÇÃO SEXUAL
Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):921-
9.
CONCLUSÕESBulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2008;89: 5
• A UTILIZAÇÃO DE TARV PERMITE EXCLUIR TODO RISCO RELEVANTE DE TRANSMISSÃO
• EM CASO DE SUPRESSÃO VIRAL COMPLETA O RISCO DE TRANSMISSÃO SEXUAL SEM USO DE PRESERVATIVOS É INFERIOR A 1:100 000
• PARA CASAIS QUE DECIDIREM POR SEXO DESPROTEGIDO, A ADESÃO E ACONSELHAMENTO SE TORNARÃO TEMAS CENTRAIS NA SUA RELAÇÃO
• RECOMENDAÇÕES: TRATAMENTO E SEGUIMENTO REGULARES, SUPRESSÃO VIRAL MÁXIMA APÓS 6 MESES DE TARV E AUSÊNCIA DE DST
• CONSEQUÊNCIA PARA CASAIS SORODISCORDANTES: APÓS INFORMAÇÕES E ACONSELHAMENTO DECIDIR SOBRE SEXO DESPROTEGIDO DESDE QUE CV SUPRIMIDA E AUSÊNCIA DE DST
• PESSOA SEM PARCEIRO DEVERIA SABER QUE SE ESTIVER EM TRATAMENTO E SEM DST NÃO TRANSMITE O VÍRUS: POTENCIAL EFEITO DESINIBIDOR X ACONSELHAMENTO PERMANENTE PARA SEXO SEGURO
PUBLICAM BOLETIM REAFIRMANDO PRÁTICAS DE SEXO SEGURO COM USO DE PRESERVATIVO SEMPRE
Discussão
• Os estudos analisados não identificaram transmissão em casais heterossexuais sorodiscordantes quando o parceiro soropositivo estava em tratamento e tinha CV < 400 cópias.
• Não foi possível estratificar taxas de transmissão de acordo com a presença de DST, uso de condom, direção da transmissão ou prática sexual
• Comparação pelo uso ou não de TARV demonstrou uma redução de transmissão de 92% (de 5.64 para 0.46/100 pessoas/ano)
• Há considerável incerteza quando ao papel da presença de DST e quanto a real risco de transmissão: a redução atribuída a TARV varia entre 2 e 100 vezes
• Um ECR com 1750 casais sorodiscordantes e seguimento de 5.75 anos produzirá importantes informações
AIDS, 2009, 23:000-000
METODO - PREMISSAS
• CASAIS MONOGÂMICOS SEM 0UTROS CONTATOS SEXUAIS COM 100 RELAÇÕES SEXUAIS EM 1 ANO
• PROJETADO RISCO PARA 10 000 CASAIS (1 000 RELAÇÕES SEXUAIS) EM 10 ANOS
• RISCO AUMENTA COM O MAIOR NUMERO DE EXPOSIÇÕES
• ESTABELECIDOS ESTRATOS DE CV INDETECTAVEL (5, 10, 50 E 400 COPIAS) E SEU RESPECTIVO RISCO DE TRANSMISSÃO
CONCLUSÕES
• EMBORA A TARV REDUZA DE FORMA IMPORTANTE A INFECTIVIDADE, NÃO DEVERIA SUBSTITUIR O USO DE PRESERVATIVOS
• EMPREGO DA TARV NÃO SIGNIFICA AUMENTAR O USO DE PRESERVATIVOS E PODE SIGNIFICAR O OPOSTO: CASAIS SORODISCORDANTES PODERIAM SENTIR-SE “FALSAMENTE SEGUROS” PARA O SEXO DESPROTEGIDO
• MESMO COM CARGA VIRAL ABAIXO DE 400 CÓPIAS, O RISCO DE TRANSMISSÃO AINDA ESTARIA PRESENTE
TRANSMISSIBILIDADE DISTINTA EM DIFERENTES ESTÁGIO DA INFECÇÃO
CONCLUSÕES
• O POTENCIAL TAMANHO DO EFEITO RELACIONA-SE COM A PREVALÊNCIA DA EPIDEMIA
• MAIOR FREQÜÊNCIA DE TESTAGEM: ANUALMENTE PARA IDENTIFICAR INFECÇÃO RECENTE
• CUSTO-EFETIVIDADE E CUSTO TOTAL NÃO SÃO ACESSÍVEIS PELA MODELAGEM
• O MODELO UTILIZADO NÃO CAPTA A VARIAÇÃO REAL NO RISCO DE TRANSMISSÃO ENTRE DIFERENTES PARCERIAS SEXUAIS: FREQUÊNCIA DE RELAÇÕES, USO DE PRESERVATIVO, PRESENÇA DE DST
CONSEIL NATIONAL DU SIDA OPINION AND RECOMMENDATIONS REGARDING THE POTENTIAL FOR
TREATMENT AS AN INNOVATIVE TOOL FOR FIGHTING THE HIV EPIDEMIC - 9 APRIL 2009 - ADOPTED BY THE FRENCH NATIONAL AIDS COUNCIL, IN PLENARY SESSION, 9 APRIL 2009
• AFIRMA O DIREITO DE ACESSO AO CONHECIMENTO
• TARV NÃO ELIMINA O RISCO E NÃO SE OPÕE AS MEDIDAS DE SEXO SEGURO: É MEDICALIZADO, NÃO-COMPORTAMENTAL, DISSOCIADO DO ATO SEXUAL E RESPONSABILIZA APENAS QUEM ESTÁ SOB TARV
• MENSAGEM DEVE SER DADA COM CAUTELA SEM SUBSTITUIR MÉTODOS DE BARREIRA
• PODE SER UM AUXÍLIO A PVHA COM INIBIÇÃO SEXUAL DEVIDO AO MEDO DE TRANSMITIR
• MOTIVAÇÃO ADICIONAL PARA O TRATAMENTO
RECOMENDAÇÕES
• PARA AUTORIDADES DE SAÚDE– FORTALECER DIAGNÓSTICO PRECOCE E ESTRUTURAR AMPLIAÇÃO DO TRATAMENTO
– FINANCIAR ESTUDOS QUE DIMENSIONEM O IMPACTO EM PREVENÇÃO, QOL...
– REDEFINIR MENSAGEM DE PREVENÇÃO ESTABELECENDO CARÁTER COMPLEMENTAR ENTRE DISTINTAS FERRAMENTAS: TARV, RISCO RESIDUAL E CONDOM
• PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE– TÉCNICAS E TREINAMENTO PARA ABORDAR ESTAS
QUESTÕES– APERFEIÇOAR A ABORDAGEM A SEXUALIDADE DE PVHA– IDENTIFICAR PVHA COM DIFICULDADES COM A PREVENÇÃO
E DISCUTIR TRATAMENTO PARA REDUZIR TRANSMISSIBILIDADE CASO DEMANDADO PELA PESSOA
CONSEIL NATIONAL DU SIDA OPINION AND RECOMMENDATIONS REGARDING THE POTENTIAL FOR
TREATMENT AS AN INNOVATIVE TOOL FOR FIGHTING THE HIV EPIDEMIC - 9 APRIL 2009 - ADOPTED BY THE FRENCH NATIONAL AIDS COUNCIL, IN PLENARY SESSION, 9 APRIL 2009
PROBLEMAS PARA ADOÇÃO COMO MEDIDA DE SAÚDE PÚBLICA
• TOXICIDADE: QUANTOS CASOS DE LIPODISTROFIA OCORRERÃO?• FADIGA DO TRATAMENTO A LONGO PRAZO• FLUTUAÇÃO DA ADESÃO• OSCILAÇÃO NA CARGA VIRAL (BLIPS)• RESISTÊNCIA TRANSMITIDA: QUANTAS PESSOAS COM
MULTIRRESISTÊNCIA?• RISCOS EM INTERROMPER O TRATAMENTO• PRESENÇA DE DST• CAPACIDADE DO REGIME ARV EM PENETRAR EM
COMPARTIMENTOS DO CORPO• INDICAÇÃO DE TRATAMENTO SEM BENEFICIOS CLINICOS• AVALIADO APENAS EM PEQUENO NUMERO DE CASAIS
HETEROSSEXUAIS, COM TEMPO DE SEGUIMENTO CURTO• TRANSMISSIBILIDADE SEXUAL X SUBTIPOS VIRAIS• ACESSO AO TRATAMENTO: PRODUÇÃO DE MEDICAMENTOS,
COBERTURA…
CONCLUSÕES CONSIDERANDO TARV PARA PREVENÇÃODA TRANSMISSÃO
– EXISTEM EVIDÊNCIAS QUE A INDETECÇÃO VIRAL REDUZ TRANSMISSIBILIDADE, MAS NÃO EXISTE “RISCO ZERO”
– RESPONSABILIZA EXCLUSIVAMENTE A PVHA PELA PREVENÇÃO COM O RISCO DE REDUZI-LA A UMA FONTE VIRAL
– MODELOS MATEMÁTICOS NÃO CONSEGUEM TRADUZIR A DIVERSIDADE DO COMPORTAMENTO HUMANO
– NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS NA LITERATURA PARA SUA ADOÇÃO COMO MEDIDA DE SAUDE PUBLICA
– EXISTEM INTERESSES EVIDENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA
– DEVE SER CONSIDERADA COMO ESTRATÉGIA EM CONTEXTOS ESPECÍFICOS• NO PLANEJAMENTO PARA REPRODUÇÃO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM
HIV E DESEJAM FILHOS• PROFILAXIA DA EXPOSIÇÃO SEXUAL• ABORDAGEM INDIVIDUALIZADA PARA PESSOAS QUE NÃO CONSEGUEM
UTILIZAR PRESERVATIVO
REESTABELECER O FOCO
• AMPLIAR O ACESSO A PREVENÇÃO E AO TRATAMENTO
• INTRODUÇÃO DE MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA
• ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO BASEADAS ESSENCIALMENTE NAS PRÁTICAS DE SEXO SEGURO E NO USO SEGURO DE DROGAS
PARTE DO NOSSO DESAFIO É DETERMINAR QUAIS TECNOLOGIAS E
QUAIS USOS TEM IMPACTO NA VIDA DAS PESSOAS E NÃO NO INTERESSE
ECONÔMICO
