tratamento 2012 rev
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Artrite ReumatoideInforme-se e conheça todas as
opções de tratamento
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Estratégia de Tratamento
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Primeira Linha de Tratamento
• As drogas devem ser introduzidas imediatamente após o diagnóstico.
• A meta alcançada deve ser a remissão ou pelo menos a baixa atividade.
• O Metotrexato deve ser a DMCD de escolha.• Caso haja contra indicação a Sulfassalazina ou
o Leflunomide também são opções.
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• Doses baixas de Prednisona (até no máximo 15mg/dia) e antiinflamatórios não hormonais, podem ser introduzidas no início do tratamento.
• Não havendo a resposta esperada com a dose máxima tolerada de Metotrexato, ou na ocorrência de efeitos colaterais, temos duas opções:
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1) Troca por outra DMCD2) Combinar o Metotrexato com outra DMCD
(exemplo: Metotrexato + Leflunomide, Metotrexato+ Hidroxicloroquina)
• Você deve ser avaliado mensalmente pelos primeiros 6 meses de tratamento para ajuste de doses, avaliação de presença de efeitos colaterais, etc.
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• Devemos aguardar um período máximo de 6 meses para definirmos ausência de resposta à primeira linha de tratamento.
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Segunda Linha de TratamentoDrogas Biológicas
• Indicada para pacientes com atividade moderada a alta após pelo menos 2 esquemas propostos no tratamento de primeira linha.
• Os Anti-TNF são as drogas biológicas de primeira escolha e salvo exceções, devem ser as primeiras introduzidas.
• Eventualmente, podem ser prescritos Tocilizumabe e Abatacepte como primeira escolha.
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Atenção
Em pacientes com fatores de mau prognóstico (doença com atividade muito intensa, muitas articulações inflamadas/dolorosas, erosões precoces no raio-x, etc) podem ser tratados com terapia biológica após falha de apenas um esquema de primeira linha.
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Terceira Linha de Tratamento
• Na ausência de resposta ao tratamento biológico inicial, perda da resposta inicial ou eventos adversos importantes.
• Temos duas opções:No lugar do anti TNF inicial Abatacepte,
Tocilizumabe ou Rituximabe.No lugar do anti TNF inicial outro anti TNF
diferente.
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• A sequência da prescrição das drogas será sempre individualizada pelo seu reumatologista.
• É recomendado que as decisões de troca de terapia biológica ocorram em um período mínimo de 3 meses e máximo de 6 meses.
• A seguir, resumo de tratamento da artrite reumatoide em fluxograma.
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Os medicamentos
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Antiinflamatórios Não Hormonais
• Úteis principalmente no início do tratamento pois as drogas modificadoras do curso da doença demoram mais tempo para agir.
• A escolha do antiinflamatório é individual do médico levando em conta as características de cada paciente.
• Atenção para as comorbidades: problemas renais, problemas gástricos, hipertensão, dentre outros.
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Corticoides
• Agem reduzindo o processo inflamatório e a dor.
• Também têm um papel como modificadores da doença.
• Utilizamos na maioria das vezes, doses baixas (<=15mg/dia de Prednisona).
• Usar pelo menor tempo possível pela chance de efeitos colaterais (diabetes, glaucoma, osteoporose)
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Corticoides
• Se for utilizar por mais de 3 meses, sempre suplementar com cálcio e vitamina D. Eventualmente, pode ser necessário o uso de drogas específicas para osteoporose (os bifosfonatos) como tratamento ou prevenção.
• Quando usamos o corticoide em associação com anti inflamatórios não hormonais é importante usar medicamentos protetores gástricos.
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Drogas Modificadoras do Curso de Doença (DMCD)
• Assim que o diagnóstico de artrite reumatoide for definido, devemos iniciar esse tipo de medicamento o mais breve possível.
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Metotrexato
• É o medicamento padrão no tratamento da artrite reumatoide.
• Se o paciente não tiver contra indicações, deverá ser a primeira droga introduzida.
• Com ele obtemos melhora da inflamação, dos sintomas e redução da progressão das alterações encontradas no raio-X.
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Metotrexato
• O Metotrexato pode ser introduzido na forma oral, intramuscular ou subcutânea.
• Iniciamos com doses baixas que podem ser aumentadas a cada 2-4 semanas.
• O ácido fólico tomado no dia seguinte ao do Metotrexato ajuda a combater os efeitos colaterais mais comuns.
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Leflunomida
• Também melhora a qualidade de vida, reduz a inflamação e reduz a progressão das alterações radiológicas.
• Prescrevemos a medicação por via oral, 1 comprimido por dia ou em dias alternados.
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Sulfassalazina
• Outra opção de droga modificadora do curso da doença.
• É administrada por via oral, em 2 tomadas diárias.
• Consegue controlar a dor a inflamação e as alterações radiológicas.
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Antimaláricos• Difosfato de Cloroquina e Hidroxicloroquina.• Drogas bastante antigas no tratamento da artrite
reumatoide.• Muito úteis em casos mais leves e iniciais.• Tem início de ação lenta, podendo levar até 4 meses
para se obter uma ação moderada do medicamento.• É importante realizar o fundo de olho 1x por ano
pois ele pode se depositar na mácula do olho, prejudicando sua visão.
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Biológicos
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ANTI TNF
• No Brasil, temos 5 anti TNFs disponíveis, não há dados que mostrem superioridade de cada um deles entre si.
1) Adalimumabe2) Certolizumabe3) Etanercepte4) Infliximabe5) Golimumabe
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Anti TNF
• Quando indicado o uso do anti TNF, o reumatologista deverá definir o medicamento mais adequado de acordo com cada paciente.
- Por exemplo, medicação aplicada subcutânea, intravenosa, semanal, mensal....
• Cada caso deverá ser sempre individualizado!
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Outros biológicos com mecanismos de ação distintos:
• MODULADOR DE CO ESTIMULAÇÃO: Abatecepte
• DEPLETOR DE LINFÓCITOS B: Rituximabe
• BLOQUEADOR DE RECEPTOR DE IL-6: Tocilizumabe
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