tratado de cirurgia dermatologica, cosmiatria e laser da sbd

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BOGDANA KADUNC

DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

TRATADO DE CIRURGIA DERMATOLÓGICA,COSMIATRIA E LASER

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O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

T698

Tratado de cirurgia dermatológica, cosmiatria e laser : da Sociedade Brasileira de Dermatologia / editores Eliandre Palermo ... [et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012.

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-5957-5

1. Dermatologia. 2. Cirurgia plástica. 3. Lasers em medicina. 4. Pele - Cuidado e higiene. I. Palermo, Eliandre.

12-8471. CDD: 616.5 CDU: 616.5

21.11.12 22.11.12 040714

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Bogdana Victoria KaduncProfessora Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloMédica Assistente da Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Eliandre PalermoDermatologista especialista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaPós-Graduada em Cirurgia Dermatológica Latu Sensu pela Faculdade de Medicina da FUABC Colaboradora do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo(UNIFESP) na Unidade de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia

Flávia Alvim Sant’Anna AddorDermatologista com Mestrado - FMUSPEx-Professora Associada - UNISAExtensão em Dermatocosmética e Segurança de Cosméticos - Vrije university - Bruxelas, Bélgica

Leandra d’Orsi MetsavahtMembro Titular da Sociedade Brasileira de DermatologiaMembro da Sociedade Brasileira de Cirurgia DermatológicaNon-Resident Fellow da American Academy of Dermatology

Luciana RabelloMestre em Saúde Pública pela Universidade Estadual da Paraíba Professora Assistente de Dermatologia da Universidade Federal de Campina Grande

Roberto MattosCoordenador do Departamento de Laser da SBD (2012)Preceptor de Ensino de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE–SP) Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Sarita Martins de Carvalho BezerraEspecialista em Dermatologia pela AMB/SBDMestrado em Medicina Tropical pela UFPEDoutora em Dermatologia pela USPPreceptora do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Recife (CEDER)

Editores

Um dos maiores mestres da Dermatologia do mundo, o professor Anthony du Vivier, inicia o capítulo de seu li-vro fazendo uma referência de gratidão aos médicos que lhe ensinaram a Dermatologia.

À exemplo desse autor, gostaríamos de iniciar agrade-cendo aos professores que nos ensinaram o caminho da cirurgia dermatológica.

Poderíamos enumerar todos os nossos mestres, porém certamente seríamos injustos com alguns. Seria preciso mais espaço do que permite o momento para enume-rar todas as pessoas cujo comportamento, integridade, caráter, discernimento e inteligência moldaram o nosso Ser. A todos que ousaram, viveram e vivem por algo maior e que contribuíram direta ou indiretamente com a evolução da dermatologia brasileira e fizeram parte da nossa história.

Agradecemos em especial ao professor Sebastião de Almeida Sampaio, exemplo de integridade e pioneiris-mo. Através do seu eterno espírito moderno, compreen-deu a importância da Cirurgia Dermatológica e estimu-lou a sua inserção no cenário dermatológico brasileiro. Abraçar a Dermatologia, fazer parte da história, contri-buir para formação e crescimento de muitos, é privilégio de poucos. A ele agradecemos todos os momentos e todo

aprendizado que pudemos conquistar. Referenciá-lo hoje nos faz reviver o filósofo Hegel: “Nada de grande se rea-liza no mundo sem paixão...”.

Ao professor Luis Carlos Cucé, pelo estímulo ao en-foque científico e acadêmico que imprimiu à Cosmiatria no Brasil.

Aos nossos queridos colaboradores, pelos trabalhos compartilhados, exemplos vividos e paixão exercida pela docência. A realização de um sonho só é possível quando mãos e desejos se unem num só ideal.

Aos nossos familiares, que pelos momentos de au-sência, justificamos o nosso compromisso em Servir! A vocês dedicamos o nosso Amor!

E finalmente, a Deus, por sua luz divina nos concebe o dom da vida e a arte de viver.

Somente através da tua luz compreendemos o verda-deiro sentido de existir.

Assim com muito orgulho e honra, reconhecendo a grandeza da missão de nossos antecessores e compreen-dendo que a grandeza nunca é um fato consumado, con-sagramos esse momento aos nossos colegas do porvir.

Os Editores

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Agradecimentos

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A Construção Permanente do Saber Científico

Com o lançamento do Tratado de Cirurgia Dermatológi-ca, Cosmiatria e Laser, nossa centenária Sociedade Bra-sileira de Dermatologia, a entidade representativa dos dermatologistas brasileiros, retoma a tradição de pro-duzir e registrar o saber científico da Especialidade e reforça o seu processo de educação médica continuada, que é um dos principais instrumentos para o avanço da Medicina.

Organizada pela Professora Dra. Bogdana Victória Kadunc, presidente da SBD na gestão 2011/2012, e ela-borada por editores com longa vivência em suas áreas de atuação, a obra tem como foco dois dos principais pilares da Dermatologia, a Cirurgia Dermatológica e a Cosmia-tria, que juntas com a velha e boa Clínica, completam o cenário de domínio do dermatologista e destacam a importância do trabalho consistente, permanente e har-monioso com as demais especialidades médicas.

Esta obra soma-se a um acervo relevante e signifi-cativo de produção científica elaborada por mestres da Dermatologia brasileira entre os quais o Professor Se-bastião Sampaio, Luiz Henrique Paschoal, Luiz Carlos Cucé, Rubem David Azulay, Alcidarta dos Reis Gadelha, Izelda Carvalho Costa e muitos outros que geraram co-nhecimento e que é oferecido à comunidade médica em obras fundamentais para a formação dos dermatologistas brasileiros.

Se olharmos pelo retrovisor da História da Derma-tologia, nossos autores agregam nos tempos modernos contribuições que consolidam e se somam às dos es-tudiosos que, ao longo da história, têm se debruçado sobre o estudo da pele, a partir do pioneiro Geroni-mo Mercuriali que, no século XVI, em Forli, na Itá-lia, publicou o que é considerado o primeiro tratado científico sobre doenças dermatológicas – De Morbis Cutaneis.

É esta construção, desenhada com a régua e o com-passo da pesquisa e evidências registradas de casos clíni-cos, erguida coluna a coluna por meio de livros e publi-cações, que põe à disposição da comunidade científica a base indispensável para o avanço permanente.

Nesta caminhada, no século XVIII, destacaram-se Jo-seph Plenck, considerado um dos fundadores da moder-na Dermatologia europeia e Anne-Charles Lorry, com a primeira obra sobre Dermatologia publicada na França, o Tractatus de Morbis Cutaneis,

Mas foi o médico inglês Roberto Willan que no frutí-fero final do século XVIII, ingressou na História da Der-matologia como o criador da Especialidade. Associado a seu colega Thomas Bateman, ele ofereceu à comunida-de médica a primeira classificação das doenças de pele a partir de um ponto de vista anatômico e que incluiu, entre outras doenças, a descrição da psoríase difusa em

1798 e do eritema infeccioso, no ano seguinte. Este tra-balho valeu aos autores a medalha de ouro concedida pela Sociedade Médica de Londres.

Os avanços da pesquisa científica, os novos produ-tos oferecidos pelo desenvolvimento tecnológico e os procedimentos criados a partir do empenho e dedicação de profissionais diferenciados, têm permitido um ritmo acelerado de conquistas nas últimas décadas.

Assim, foi no começo do século XX que o derma-tologista americano William Allen Pusey provocou uma transformação que impactou o tratamento das doenças cutâneas com a introdução da crioterapia com anidrido carbônico para lesões superficiais, técnica que foi sendo aprimorada até a incorporação do nitrogênio, na década de 60.

A chegada dos quimioterápicos e antibióticos, segui-dos pelos corticoides, revolucionou, também, as áreas de atuação dos dermatologistas. Os novos medicamentos tiveram influência determinante na evolução dos trata-mentos graças ao aumento do arsenal terapêutico dispo-nível.

Os procedimentos cirúrgicos na Dermatologia vieram com mais força a partir da década de 50 do século XX, abrindo uma grande era de transformação da Especia-lidade. Entre os dermatologistas inovadores destaca-se Abner Kurtin, do Mount Sinai Hospital, de Nova York, que acrescentou avanços nos procedimentos de dermo-abrasão, a partir de 1953, com o uso, inicialmente, de equipamentos odontológicos adaptados para serem apli-cados na pele.

As novas técnicas deram uma feição de destaque a procedimentos conhecidos desde a antiguidade pelos egípcios para o tratamento de cicatrizes e evoluíram sig-nificativamente a partir da década de 80 com os bene-fícios agregados pela chegada dos lasers e de produtos abrasivos inovadores.

Em meados da década de 50, outro transformador, Ervin Epstein, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford, nos Estados Unidos, publi-cou a obra Skin Surgery, voltada para dermatologistas e cirurgiões plásticos, que logo se tornou um clássico da literatura médica e tem sido reeditada várias vezes e atu-alizada com capítulos que cobrem todos os aspectos re-levantes da cirurgia dermatológica.

Outro destaque neste panteão de transformadores da Dermatologia moderna é Norman Orentreich que, ao final da década de 50, introduziu uma nova técnica que fez avançar muito os procedimentos e deram um novo enfoque científico ao transplante de cabelos. Orentrei-ch foi o primeiro presidente da Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica e fundou a Fundação Orentreich para o Avanço da Ciência.

x A Construção Permanente do Saber Científico

Outro dermatologista ilustre, da Califórnia, Estados Unidos, Jeffrey Klein, tem o crédito por ter desenvol-vido a técnica tumescente de lipoaspiração, que apre-sentou, pela primeira vez, num encontro científico em 1986. Graças a Klein, a lipoaspiração tornou-se um dos procedimentos cosmiátricos mais comumente realizado nos Estados Unidos e, também, no Brasil.

A Cirurgia Micrográfica de Mohs, cuja origem re-monta à década de 30 como resultado das pesquisas do médico americano Frederic Mohs, na Universidade de Wisconsin, marcou outro momento de mudança impor-tante nas técnicas cirúrgicas dermatológicas para trata-mento de cânceres de pele.

Conhecida originalmente como químiocirurgia, utili-zava uma pasta de cloreto de zinco para marcar o tecido tumoral, camada por camada. O método avançou ao lon-go dos anos com a redução do uso de produtos químicos e o avanço técnico dos microscópios para a realização de exame histopatológicos mais precisos e rápidos concomi-tante ao ato cirúrgico.

A roda do tempo científico para a cirurgia dermato-lógica passou a girar ainda mais rapidamente a partir da década de 60 com os progressos permitidos pelo desen-volvimento da eletrônica e da tecnologia de computação, que impactaram as fronteiras da Medicina.

Foi outro dermatologista americano, Leon Goldman, da Universidade de Cincinnati que, no começo dos anos 60, tornou-se o primeiro pesquisador a utilizar o laser para o tratamento de doenças da pele, ao tratar o melano-ma, abrindo a porta para numerosas aplicações que têm oferecido um amplo horizonte terapêutico até os dias de hoje. O Dr. Goldman foi um dos fundadores e ex-presi-dente da Sociedade Americana de Cirurgia e Medicina de Laser, sendo autor de vários livros sobre o tema.

O estado da arte da tecnologia médica continua a nos trazer um instrumental valioso que provoca mudanças contínuas nos métodos de tratamento e exige uma gran-de dedicação dos profissionais de saúde à educação con-tinuada para que possam acompanhar o ritmo do conhe-cimento. Dermatoscopia digital, microscopia confocal, lasers e tantos outros equipamentos inovadores lançados nos congressos da Especialidade têm surpreendido con-tinuamente até mesmo os dermatologistas mais atuali-zados.

A hora e a vez da Cosmiatria são mais recentes. A nova área de atuação do dermatologista teve forte ex-pansão e cresceu em popularidade junto às pessoas ao final da década de 80 em função das pesquisas dos ir-mãos canadenses, a oftalmologista Jean Carruthers e o dermatologista Alastair Carruthers, que aprofundaram as aplicações de toxina botulínica com objetivos estéti-cos e terapêuticos.

Minha aproximação com este fascinante e desafiador universo da cirurgia dermatológica teve início ao final da década de 50, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, em São Paulo, quando comecei traba-lhar com o Professor Dr. Roberto Farina, que era assis-tente da Clínica Dermatológica da FMUSP, cujo titular era o Professor Dr. João de Aguiar Pupo.

O Serviço, já à época, havia desenvolvido experiência considerável no tratamento de tumores, nas queratoder-mias palmoplantares e outras doenças. A cirurgia derma-tológica recebeu impulso definitivo quando o Professor Dr. Sebastião de Almeida Prado Sampaio assumiu o De-partamento de Dermatologia e empenhou-se na monta-gem de uma sala cirúrgica completa no terceiro andar do edifício central.

Graças à cristalização desta nova atividade, a maio-ria das biópsias que vieram a enriquecer a tese de cá-tedra do Professor Sampaio puderam ser feitas pela equipe cirúrgica do Serviço. Sob a liderança e a ins-piração de Sampaio, os dermatologistas começaram a interessar-se pelas novas técnicas cirúrgicas. Foram formados nesta época especialistas de alta qualidade que vieram a escrever capítulos importantes desta his-tória, entre os quais o Professor Raymundo Martins de Castro, Luiz Henrique Camargo Paschoal, José Carlos Cucé, Maurício Alchorne, Fernando Almeida, entre outros.

Outro impulso marcante para a ampliação do conhe-cimento das técnicas cirúrgicas dermatológicas foi dado a partir de nossa iniciativa, apoiada pelo Professor Sam-paio, de oferecer um curso de especialização em cirurgia dermatológica aberto a especialistas de todo o país, com conteúdo teórico e prático. O curso atraia, anualmente, mais de cem médicos que acompanhavam, com grande interesse e participação, as demonstrações cirúrgicas re-alizadas no ambulatório de Dermatologia do HC. Como os procedimentos eram ainda inovadores para a maioria dos participantes, chegávamos a conduzir pela mão os menos experientes e inseguros, porém ávidos por domi-nar as novas técnicas.

O curso foi oferecido durante 17 anos consecutivos e ajudou a disseminar conhecimentos da cirurgia derma-tológica por todo o país, tendo sido interrompido após a fundação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Derma-tológica, em 1988, que passou a oferecer um estrutu-rado programa de educação médica continuada, com o Congresso de Cirurgia Dermatológica e a divulgação das técnicas mais recentes em seminários e workshops.

A experiência tem demonstrado que as áreas de atua-ção do dermatologista ostentam pontos em comum com outras especialidades em procedimentos como recons-trução de tumores, por exemplo, entre outros, onde as competências são enriquecidas pelo conhecimento do dermatologista e vice-versa. Os caminhos se encontram e se completam.

Estamos convencidos de que o avanço e o grau de so-fisticação da Cirurgia Dermatológica demandam a oferta crescente de cursos de preparação cada vez mais estru-turados visando à formação profissional. Neste cenário onde a tecnologia está cada vez mais presente, o der-matologista que inclinar-se pela cirurgia dermatológica deverá buscar um amplo treinamento nos fundamentos da cirurgia geral, que só poderá ser obtida em serviços bem equipados, com preceptores qualificados, com con-teúdos que vão muito além dos rudimentos oferecidos em cursos de curta duração.

xiA Construção Permanente do Saber Científico

Os especialistas somam seus campos de domínio para uma assistência mais ampla ao paciente. Vemos, de for-ma cada vez mais frequente, as diferentes especialidades atuando em parceria em procedimentos complexos que exigem conhecimentos qualificados e específicos como, por exemplo, em casos desafiadores de câncer de pele e em procedimentos cosmiátricos, entre outros, onde os resultados finais são muito positivos.

A convergência e a colaboração entre as áreas de atu-ação dos especialistas observam-se na temática aborda-da pelas publicações científicas, nas técnicas que apro-ximam as atividades, nos equipamentos, como lasers e outros que são lançados nos congressos das sociedades. Preenchedores, enxertos, toxinas, produtos e técnicas completam o ferramental científico que está ao alcance dos cirurgiões.

Mas, é importante destacar que formação do cirur-gião passa pelo primado da clínica e pelo longo caminho da residência médica, que pode ser complementada com pós-graduação e por um processo de educação médica continuada que fazem do médico moderno um estudan-te em regime permanente.

A Dermatologia tem avançado e é respeitada em con-gressos internacionais onde trabalhos apresentados por especialistas brasileiros são bem aceitos e atraem pesqui-sadores de todo o mundo. Serviços dermatológicos de qualidade podem ser encontrados em escolas de Medi-cina de todo o país e oferecem formação de qualidade,

o que faz com que a procura pela Especialidade cresça junto aos formandos.

Na base deste avanço devem estar o imutável prin-cípio da ética, da responsabilidade profissional e da boa formação profissional. Estes são pressupostos que fazem da profissão médica uma das mais respeitadas pela socie-dade, uma posição invejável que aumenta ainda mais a nossa responsabilidade.

O Dr. Benjamin Golcman é professor convidado do Serviço de Cirurgia Dermatológica da Escola Paulista de Medicina/Unifesf. Trabalha, também, no Hospital Albert Einstein, em São Paulo. É professor aposentado da pós- graduação da Universidade de São Paulo e ex-chefe do Serviço de Cirurgia Dermatológica do Hospi-tal das Clínicas da FMUSP. Fez Doutorado pela USP, é membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – SBCP, ex-presidente da Regional São Paulo da SBCP, fundador do Grupo Brasileiro de Cirurgia Dermatoló-gica, sócio contribuinte da SBD - Sociedade Brasileira de Dermatologia e cirurgião emérito do Colégio Brasi-leiro de Cirurgiões.

Dr. Benjamin GolcmanDocente Voluntário da Cirurgia Dermatológica

da UNIFESP Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Sócio Colaborador da SBD

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A Caneta e o Bisturi

Convidado pela presidente de nossa Sociedade Brasileira de Dermatologia, Professora Dra. Bogdana Victória Ka-dunc, para escrever sobre este Tratado de Cirurgia Der-matológica, Cosmiatria e Laser, que celebra o Centenário de nossa entidade mater, aceitei, com orgulho, a missão como uma homenagem ao perfil do dermatologista mo-derno que ajudamos a desenhar, ao lado de um grupo no-tável de pioneiros da Especialidade mais ampla – clínica, cirúrgica e cosmiátrica.

A gênese desta visão ampliada da Dermatologia re-monta a meados dos anos 60 quando estagiamos com o famoso Especialista argentino, Dr. Aaron Kaminsky, re-conhecido por ter desenvolvido um dos mais avançados centros de estudos e pesquisa de pele na América Latina, em Buenos Aires. Ao final do curso, ao despedir-me do mestre, ouvi um conselho que fez acender uma luz na proa deste projeto que passaríamos a desenvolver.

“O avanço da Dermatologia passa pela caneta e avan-ça pelo bisturi”, vaticinou o Professor Kaminski. Esta foi a ideia-força que trouxemos para o Brasil, cuja adoção não foi fácil diante da concepção, à época, de alguns ex-poentes da Dermatologia brasileira apegados aos cânones da Especialidade e às suas raízes clínicas que não estimu-lavam nossos dermatologistas a realizar nem mesmo uma simples coleta de material para um exame anatomopa-tológico.

O tempo veio a mostrar que estávamos certos em nossa visão, pois a cirurgia dermatológica veio a ser um divisor de águas no ensino da Dermatologia no Brasil e es-timulou o avanço da atividade do Especialista para além do diagnóstico clínico. A busca da cura do doente, com a utilização dos modernos instrumentos de um arsenal te-rapêutico sofisticado e em permanente evolução, passou a ser o novo norte no trabalho do dermatologista.

Outro desafio que vem sendo superado ao longo das últimas décadas é o convencimento de nossa comunida-de a respeito do valor dos tratamentos estéticos que, in-corporados à rotina dos procedimentos dermatológicos, têm ajudado a superar a antiga concepção da existência de “dermatoses inestéticas”, como eram classificadas as doenças cutâneas que impactavam a vida social das pes-soas. Por ironia, a única “dermatose estética” que regis-tramos é a “lepra bonita de Lúcio”, descrita pela primeira vez pelos mexicanos Rafael Lúcio e Ignácio Alvarado, em meados do século 19, para identificar uma forma parti-cular de hanseníase que conferia ao doente uma aparên-cia saudável devido ao aspecto brilhante que conferia à pele, mas que, ardilosamente, escondia um dos cavalei-ros do apocalipse.

Alinhamos-nos, também, entre os primeiros especialis-tas que introduziram avanços importantes em transplante de cabelos no País, graças ao descortino do Professor Se-bastião Sampaio que nos encaminhou para estágio na Clí-nica Mayo, nos Estados Unidos, onde nos familiarizamos com as novas técnicas, que trouxemos para o Brasil.

Em 1972, ao assumir a chefia da disciplina de Derma-tologia da Faculdade de Medicina na Unicamp todo este conhecimento e experiência foi importante para incen-tivar e mobilizar meus colegas de trabalho e residentes a abrir seu campo de visão da Dermatologia para este cenário mais amplo que incluiu a cirurgia dermatológica e a cosmiatria, somadas à velha e boa clínica.

Depois, ao ingressar na Faculdade de Medicina do ABC, na primeira fase da construção desta grande insti-tuição, tive o privilégio de participar da implantação de um Serviço que logo tornou-se referência no ensino da Dermatologia. Pude, desta forma, completar o projeto que havia nascido anos antes.

Em 1987, ao lado do saudoso Professor Sebastião de Almeida Prado Sampaio, o maior dermatologista brasi-leiro do século XX, um novo pilar desta construção foi erguido com a fundação da Sociedade Brasileira de Ci-rurgia Dermatológica – SBCD, marco importante para a consolidação das áreas de atuação do Especialista. A nova entidade passou a atuar de forma harmoniosa com a SBD, que tive a honra de presidir no biênio 1990-1991, em busca de objetivos comuns relacionados com ética, defesa profissional e educação médica continuada, entre outros temas fundamentais para a formação deste novo dermatologista que queremos.

Esta nova obra científica que a SBD põe à disposição dos dermatologistas completa o ciclo virtuoso do conhe-cimento ao reunir um grupo de nossos mais talentosos especialistas em cirurgia dermatológica, cosmiatria e la-ser que expõem, com textos didáticos e foco na prática, aspectos importantes da Especialidade.

A SBD marca os seus 100 profícuos anos com este Tratado, consagra o trabalho desta equipe de grandes au-tores e abre caminho para uma produção científica cada vez mais atualizada, capaz de acompanhar e registrar os grandes avanços da Dermatologia, em benefício de toda a cidadania.

Professor Dr. Luiz Henrique PaschoalEx-presidente SBD 1998 e 1999

Ex-presidente SBCD 1999 e 2000Docente Livre da Escola Paulista de Medicina

- UNIFESP

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Um Pouco da História da Cirurgia Dermatológica no Brasil

O presente não existe sem o passado e não existirá o futuro sem o presente. Portanto, a Cirurgia Derma-tológica não foi como ela é hoje. Se não registrarmos o passado, os jovens não tomarão conhecimento das difi-culdades que foram vencidas.

No início das minhas atividades como dermatologista no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo no início da década de 70 do século passado, 4 serviços ofereciam residência médica em dermatologia no Estado de São Paulo: o hospital das clínicas da USP, o hospital do Servidor Público Estadual, o hospital do Servidor Pú-blico Municipal e a Faculdade de Medicina de Botucatu.

Nos serviços de Dermatologia mais importantes do Brasil que realizavam cirurgias, era sempre designado um cirurgião plástico para fazê-las e os auxiliares eram resi-dentes em Cirurgia Plástica. Os dermatologistas somen-te observavam. Nos outros serviços de Dermatologia, os pacientes eram encaminhados para as áreas cirúrgicas, inclusive no Servidor Público Municipal. A Dermatolo-gia era considerada uma especialidade clínica e os derma-tologistas se limitavam a assistir aos procedimentos.

Por sua vez, a AMB não reconhecia os procedimen-tos cirúrgicos realizados por dermatologistas, os quais não constavam da lista de autorizações dos convênios da época.

Entretanto, somente observar não é suficiente para adquirir aptidão em determinadas atividades. O melhor exemplo seria o de uma pessoa que frequenta o Jóquei Club, apostando nas corridas de cavalos por anos. Sabe qual é o melhor jóquei e o melhor cavalo, porém, não sabe montar. É muito importante que a arte de operar seja transmitida diretamente, mão na mão; assim quando um indivíduo domina a técnica, ao observar uma cirurgia conseguirá reproduzí-la imediatamente.

Mas voltando ao passado, quando passei pelo pron-to socorro, no sexto ano de medicina, um assistente da equipe cirúrgica, perguntou se eu poderia auxiliar tem-porariamente um médico urologista. Aceitei e durante 6 meses o auxiliei. Quando entrei no HSPM, onde todas as cirurgias eram encaminhas para Cirurgia Plástica. O Dr. Alexandre Melo Filho chefe da clínica na época, per-guntou se eu não poderia fazer as biópsias, para evitar a demora na obtençao dos resultados. Apesar de nunca ter feito uma antes, obtive sucesso e meu chefe provi-denciou uma caixa cirúrgica para que as biópsias fossem rotineiramente feitas na Clínica Dermatológica. Passei a estudar e a me arriscar fazendo procedimentos cada vez maiores. De muito me valeu a experiência adquirida nos 6 meses de auxílio ao professor urologista.

Estes novos fatos acarretaram ciúmes das especialida-des clínicas que passavam pela Dermatologia e nos viam operando. Sempre perguntavam se a Cirurgia Plástica já sabia... Até que um dia houve uma reunião entre os che-fes da cirurgia, da clínica médica, da anatomia patológi-ca e da cirurgia plástica para resolver se a Dermatologia deveria continuar a operar no HSPM. Meus argumentos foram: 1- a cirurgia dermatológica estava começando nos Estados Unidos e quem criava especialidades depois da segunda guerra mundial eram os americanos; 2 - as fotos que tiramos dos atos cirúrgicos. Esta reunião pôs fim em qualquer restrição à atuação da Dermatologia do HSPM na área cirúrgica. O chefe da cirurgia geral ficou tão en-tusiamado com os casos da Dermatologia que cogitou em me transferir para Cirurgia Plástica.

Assim, pudemos nos aprofundar sem medo na Ci-rurgia Dermatológica e permitir que colegas de outros serviços com título de especialista em Dermatologia pu-dessem aprender a arte cirúrgica no HSPM. Lá fizemos a primeira jornada de Cirurgia Dermatológica promovi-da pela SBD-RESP com o apóio do presidente da época o Prof. Dr. Maurício Alchorne. Durante a RADLA de 1989 em São Paulo, o saudoso professor Sampaio líder da dermatologia brasileira criou a Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica e convidou vários colegas para participarem da fundação desta sociedade, alguns fazen-do parte da diretoria.

Não posso esquecer colegas dermatologistas um pou-co mais novos que eu e que também são multiplicado-res do conhecimento cirúrgico: os Profs. Drs. Bogdana Victória Kadunc, Carlos Machado, Eugênio Pimentel, Cassio Vilaça, Hamilton Stolf, Nilton di Chiachio, Izeda Maria Carvalho Costa, Alcidarta dos Reis Gadelha, Je-sus Santamaria, os saudosos Yassunobo Uytiama e Edson Morimoto, e outros mais novos cujos nomes não poderei citar por falta de espaço.

Membros de várias diretorias da SBD lutaram para que o CFM e a AMB reconhecessem a validade dos atos cirúrgicos realizados pelo dermatologista o que hoje aconteceu e já consta como normal.

Mas nem sempre foi assim.

Prof. Dr. Ival Peres RosaEx-Chefe da Clínica Dermatológica do HSPM

Professor Colaborador do Departamento de Dermatologia da EPM-UNIFESP

Doutorado - EPM-UNIFESP

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Prefácio

Esta obra que contém uma completa e atualizada abor-dagem da Cirurgia Dermatológica, da Cosmiatria e do Laser e outras tecnologias em Dermatologia, foi proje-tada e executada pela Diretoria da Sociedade Brasilei-ra de Dermatologia, em 2012, na comemoração do seu centenário.

Além de contribuir para a produção científica da es-pecialidade, este Tratado demarca institucionalmente importantes campos de atuação desta especialidade.

A criteriosa escolha dos autores para cada capítulo baseou-se não somente na profunda experiência de cada um no próprio assunto, como também na habilidade de transcrever didaticamente o seu conhecimento.

Divididos em 5 grupos, 90 temas foram abordados de maneira profunda em seus aspectos teóricos e práticos.

- Seção 1: A primeira seção deste Tratado aborda de forma direta e conceitual temas importantes na prática diária do consultório do dermatologista. O objetivo foi reunir temas básicos, porém abrangentes que são essen-ciais para o bom planejamento e manejo no atendimento adequado dos pacientes. Esperamos que esta leitura seja muito proveitosa e que estes conceitos possam auxiliar tanto o jovem dermatologista quanto os que desejam re-ciclar seu aprendizado.

Eliandre Palermo

- Seção 2: Esta seção aborda os diversos aspectos fisiológicos e fisiopatológicos da cosmiatria atual, bem como as principais condutas terapêuticas não invasivas para dermatoses como acne, melasma, rosácea, etc., tão comuns no dia a dia da nossa especialidade. Reúnem-se aqui, não somente os dados que possuem respaldo em li-teratura científica como também a experiência de profis-sionais de referência na dermatologia brasileira, no senti-do de harmonizar conceitos e condutas, em uma área da dermatologia tão discutida e por vezes polêmica.

Nosso objetivo é trazer informações relevantes e con-fiáveis para a prática do dermatologista brasileiro.

Flávia Alvim Sant’Anna Addor e Luciana Rabello

- Seção 3: Composta por 19 capítulos, abordamos os

procedimentos cosméticos não invasivos ou cirúrgicos, já previamente aceitos e descritos na literatura mundial,

porém acrescidos do reconhecido talento e da criativida-de dos cirurgiões e cosmiatras brasileiros. Entre vários procedimentos comuns à prática diária do dermatolo-gista, são descritos: peelings, preenchimentos e técnicas relacionadas à aplicação de toxina botulínica, passando também pelo tratamento das estrias e da celulite, pelas cirurgias corretivas para as fendas do lóbulo auricular, hiperidrose, alopecia, vasculopatias, alterações da região palpebral e cicatrizes, além da imprescindível rotina de avaliação da face envelhecida e dos próprios procedi-mentos.

Bogdana Victoria Kadunc

- Seção 4: Em nossa seção, dividimos os 25 capítu-los entre os cirurgiões dermatológicos brasileiros com experiência nos assuntos, procurando abranger desde a excisão simples dos nevos até complicações da cirurgia dermatológica, passando por todas as técnicas cirúrgicas usadas em Dermatologia. Esperamos com isto agregar uma obra nacional na biblioteca do dermatologista brasi-leiro, mostrando como é ampla a nossa formação e que exige cada vez mais habilidades cirúrgicas.

Sarita Martins de Carvalho Bezerra e Leandra d’Orsi Metsavaht

- Seção 5: Procuramos valorizar tanto o clássico, como as tecnologias já estabelecidas dos lasers fracionados não ablativos, e também as técnicas mais recentes: o laser lipólise, o ultrassom focado e a criolipólise. Assim, en-globamos todas as técnologias: lasers com seus múltiplos usos, radiofrequência de vários tipos para tratamento fa-cial e corporal, ultrassom focado para flacidez, criolipóli-se para perda de gordura localizada, além dos tratamen-tos para estrias, fotoenvelhecimento e outras alterações inestéticas. Também são discutidos técnicas polêmicas com resultados variáveis, às vezes bons e às vezes piores para doenças de difícil tratamento como o melasma e também o tratamento muito recente e auxiliar das on-comicoses com laser. Portanto, tentamos reunir em 20 capítulos o que há de novo e o tradicional, lembrando sempre que para a execução de todas estas técnicas é ne-cessário saber as normas de segurança de cada aparelho, havendo um capítulo específico para isto.

Roberto Mattos

Ada Regina Trindade de Almeida

Médica Dermatologista Assistente da Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Adilson Costa

Mestre e Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM)Coordenador dos Ambulatórios de Cosmiatria e Acne e do Núcleo de Pesquisa Clínica em Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-CAMPINAS)Professor Titular de Dermatologia da PUC-CAMPINAS

Adriana Amorim Vanti

Médica Dermatologista com Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMestre em Dermatologia pela Universidade do Estado de São Paulo

Alcidarta dos Reis Gadelha

Professor Doutor do Curso de Medicina da Universidade Estadual do AmazonasEx-Professor Titular do Curso de Medicina da Universidade Federal do AmazonasEx-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica

Aldo Toschi

Sócio Efetivo e Conselheiro da Sociedade Brasileira de DermatologiaCoordenador da Equipe de Dermatologia do IBCC- Instituto Brasileiro de Controle do CâncerMembro da Comissão de Ética e Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Dermatologia-Regional de São Paulo

Alessandra Cesário Garcia

Médica pela Universidade Estadual de Maringá (UEM)Formação Dermatológica pelo Serviço de Dermatologia do Hospital de Base da Faculdade Estadual de Medicina de São Jose do Rio Preto – SPMembro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Alexandre de Almeida Filippo

Médico DermatologistaMembro Efetivo da SBD e SBCD e da Academia Americana de Dermatologia Ex-Coordenador do Departamento de Laser da SBD por 3 mandatos

Ana Carolina de Souza Machado Igreja

Médica do Programa de Residência Médica em Derma-tologia do Hospital Universitário de Brasília/Universida-de de Brasília (UnB)

Ana Carolina J. Ferolla

Mestre e Doutora pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Coordenadora da Dermatologia do Ambulatório Médico de Especialidades Barradas

Ana Cecília Arruda

Membro Titular da Sociedade Brasileira de DermatologiaProfessora da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande

Ana Cristina Fortes Alves

Médico Assistente da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clinicas da FMUSP

Ana Flávia Nogueira Saliba

Médica Residente da Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal

xix

Colaboradores

xx Colaboradores

Ana Maria Omena Brêda

Médica Dermatologista com Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia

Ana Paula Gomes Meski

Mestre em Dermatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Dermatologista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMembro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica

André V. Braz

Médico Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)Coordenador Científico do Curso de Anatomia Aplicada para Toxina Botulínica e Preenchimento do M.A.R.C(Miami Anatomical Research Center)Professor Assistente do Setor de Cosmiatria da Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ)

Andrea Matheus

Mestre em Dermatologia pela UFRJ

Andrea Miranda Godoy

Dermatologista Membro Efetivo da SBD

Aparecida Machado de Moraes

Professora-Associada, Livre-docente em Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMPCoordenadora dos Serviços de Cirurgia Dermatológica e Criocirurgia, Divisão de Dermatologia do HC-FCM da UNICAMP

Benjamim Golcman

Docente Voluntário da Cirurgia Dermatológica da UNIFESP Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Doutor em Cirurgia Dermatologicapela FMUSP

Bhertha M. Tamura

Mestre e Doutora pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Coordenadora da Dermatologia do Ambulatório Médico de Especialidades Barradas


Professora Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médica Assistente da Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Bruna Villarejo

Acadêmica do Terceiro Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Souza Marques - RJ

Camila Arai Seque

Dermatologista pela Escola Paulista de Medicina – UnifespEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia

Camile L. Hexsel

Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e pela American Board of Dermatology

Carla de Sanctis Pecora

Médica Colaboradora do Setor de Cosmiatria da Escola Paulista de Medicina do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo

Carla Tamler

Especialista em Dermatologia pela SBDPreceptora do Ambulatório de Cosmiatria do Instituto de Dermatologia Professor Azulay (IDPA)

Carla Wanderley Gayoso

Professora Adjunta de Dermatologia da Universidade Federal da ParaíbaMestre em Dermatologia pela USP – São PauloDoutora em Farmacologia pela UFPB

Carlos Barcaui

Prof. Adjunto de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ

Carlos D. Aparecida Santos Machado Filho

Livre-docenteRegente da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC - São Paulo

xxiColaboradores

Carlos Machado

Regente da Disciplina de Dermatologia da FMABC, Livre Docente

Carlos Roberto Antonio

Professor Responsável pela Cirurgia Dermatológica do Serviço de Dermatologia do Hospital de Base da Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto – SPMembro da SBD, SBCD e Academia Americana de DermatologiaAutor do livro online de Dermatologia (www.ipele.com.br)

Carlota Emilia Cesar de Figueiredo

Médica DermatologistaMembro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Carmelia Matos Santiago Reis

Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/Fundação de Ensino e Ciências da Saúde (FEPECS)/Secretaria de Estado de Saúde (SES) – Distrito Federal (DF)Coordenadora do Serviço de Dermatologia do Hospital Regional da Asa Norte HRAN/SES-DFChefe do Laboratório de Micologia e Preceptora da Dermatologia do Hospital Universitário (HU) da Universidade de Brasília (UnB)

Carolina Reato Marçon

Médica Dermatologista Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Célia Luiza Petersen Vitello Kalil

Membro Titular da Sociedade Brasileira de DermatologiaPreceptora e Responsável do Ambulatório de Cosmiatria do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – UFRGS/RS

Chinobu Shizaki

Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMédica Dermatologista do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, SP

Christiane Donato Piazza

Mestre em Dermatologia pela Universidade de São Paulo

Christiane Gomes Belinho Cruz

Médica DermatologistaMembro Efetivo da SBD

Christine Guarnieri Munia

Médica Pesquisadora do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clinicas da FMUSP

Cleide Eiko Ishida

Professora Assistente da Faculdade de Medicina da UFRJ Mestre em Medicina - Dermatologia pela UFRJ Responsável pelo Setor de Cirurgia Dermatológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ

Daniel Gontijo Ramos

Preceptor de Cirurgia Dermatológica do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas de Belo Horizonte.Título de Especialista da Sociedade Brasileira de DermatologiaMembro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica e da American Academy of Dermatology

Denise Rocha Luna Barcelos

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica

Denise Steiner

Residência em Dermatologia no Hospital das Clínicas da Universidade de São PauloDoutora em Dermatologia pela UNICAMPPresidente Eleita para o Biênio 2013-2014 da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Doris Hexsel

Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaPreceptora do Setor de Cosmiatria do Curso de Especialização em Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS)

xxii Colaboradores

Edileia Bagatin

Profa. Adjunta - Departamento de Dermatologia Orientadora do Programa de Pós-Graduação em Medicina Translacional Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo – EPM / UNIFESP

Eduardo Bornhausen-Demarch

Médico pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR)Pós-graduado em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Prof. Rubem D. Azulay - Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro / Escola Médica de Pós-graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio)Observer Fellow pela Yale School of Medicine, Department of Dermatology, Yale University, New-Haven, CT, Estados Unidos

Eliandre Costa Palermo

Dermatologista Especialista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaPós-Graduada em Cirurgia Dermatológica Latu sensu pela Faculdade de Medicina da FUABC Colaboradora do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) na Unidade de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia

Elisa Raquel Martins da Costa Marques

Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDermatologista do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Emerson de Andrade Lima

Doutor em Dermatologia pela USPCoordenador do Ambulatório de Cirurgia Dermatológica da Santa Casa de Misericórdia do Recife (CEDER)Preceptor do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Recife (CEDER)

Emmanuel França

Doutor e Livre-Docente em DermatologiaProfessor Adjunto e Chefe do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco da Universidade de Pernambuco

Erica Monteiro

Médica Colaboradora do Setor de Cosmiatria da Escola Paulista de Medicina do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo

Érico Pampado Di Santis

Médico Dermatologista Coordenador da Dermatologia Cirúrgica e Cosmiátrica do Hospital Universitário de Taubaté Coordenador do Grupo de Gordura Cutânea da SBD – RESP

Eugênio Galdino de Mendonça Reis-Filho

Especialista em Dermatologia e Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)/Associação Médica Brasileira (AMB) e Sócio Efetivo da Sociedade de Cirurgia DermatológicaProfessor Assistente da Universidade Católica de BrasíliaMédico Dermatologista da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/SES/DF

Eugenio Pimentel

Mestre e Doutor em Dermatologia pela FMUSP Responsável pela Cirurgia Dermatológica e Cirurgia Micrográfica de Mohs da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clinicas da FMUSP

Fabiane Mulinari-Brenner

Médica Dermatologista, Associada da Sociedade Brasileira de DermatologiaProfessora da Disciplina de Dermatologia da Universidade Federal do ParanáOrientadora do Ambulatório de Distúrbios do Cabelo do Hospital das Clínicas de Curitiba

Fábio Roismann Timoner

Médico Assistente do Setor de Cirurgia Dermatológica da Faculdade de Medicina do ABC Mestre em Dermatologia pela FMABC

Fábio Roismann Timoner

Médico Assistente do Setor de Cirurgia Dermatológica da Faculdade de Medicina do ABC

xxiiiColaboradores

Fernanda B. Campany

Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaPreceptora do Ambulatório de Cirurgia Dermatológica do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro

Fernando Sperandeo de Macedo

Dermatologista Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica e da American Academy of DermatologyColaborador da UNICCO - Unidade de Cosmiatria Cirúrgica e Oncologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

Flávia Addor

Dermatologista com Mestrado-FMUSPEx-Professora Associada-UNISAExtensão em Dermatocosmética e Segurança de Cosméticos- Vrije university- Bruxelas, Bélgica

Flávia Naranjo Ravelli

Dermatologista pela SBDColaboradora do Serviço de Dermatologia da UNIFESP

Flávia Pereira Reginatto

Especialização em Dermatologia no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre – RSMestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente – FAMED/UFRGSMembro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Francine Batista Costa

Especialização em Dermatologia no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre – RSMembro Titular da Sociedade Brasileira de DermatologiaMembro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica

Francisco Le Voci

Especialista Sociedade Brasileira de DermatologiaCoordenador do Ambulatório de Cabelos do ABCMembro da International Society of Hair Restoration Surgery

Francisco Macedo Paschoal

Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de São PauloProfessor Assistente da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABCGabriel Ângelo de Araújo SampaioMédico Residente da Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Gabriel Gontijo

Professor de Dermatologia da Faculdade de Medicina da UFMGMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da UFMGPreceptor de Cirurgia Dermatológica do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG

Gabriela Casabona

Dermatologista da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Gisele Gargantini Rezze

Especialista em Dermatologia pela SBDDermatologista Assistente do Núcleo de Câncer da Pele e Dermatologia, Hospital A C Camargo, São Paulo Mestre e Doutora em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente

Giuliana Bottino Rangel

Especialista em Clínica Médica e Dermatologia pela SBDPreceptora do Ambulatório de Cosmiatria do Instituto de Dermatologia Professor Azulay (IDPA)

Gustavo Alonso

Título de Especialista da SBD 2003 - Médico Assistente da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clinicas da FMUSP

Hamilton Stolf

Professor Assistente Doutor do Depto de Dermatologia da FMB-Unesp-São Paulo

Hélio Amante Miot

Dermatologista Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu Membro Efetivo da SBD

xxiv Colaboradores

Irina Afonso

Especialista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMembro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Ival Peres Rosa

Professor Colaborador do Departamento de Dermatologia da EPM- UNIFESP Ex-Chefe da Clínica Dermatológica do HSPM-SP Doutorado - EPM-UNIFESP

Ivander Bastazini

Médico Dermatologista, Doutor Preceptor do Serviço de Residência Médica em Dermatologia do Instituto Lauro de Souza Lima (Bauru - SP)

Ivander Bastazini Junior

Médico DermatologistaChefe do Serviço de Residência Médica em Dermatologia e da Seção de Clínica Médica e Cirúrgica do Instituto Lauro de Souza Lima (Bauru - SP)

Izelda Maria Carvalho Costa

Professora Adjunta da Disciplina de Dermatologia da Universidade de Brasília (UnB)Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Jayme de Oliveira Filho

Prof. Titular de Dermatologia da Universidade de Santo AmaroMestre pela UNIFESPDoutor pela USP

João Paulo Junqueira Magalhães Afonso

Médico Dermatologista com Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaEspecialista em Dermatologia Avançada pela UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

João Roberto Antônio

Doutor em Medicina pela FAMERPProfessor Emérito de Dermatologia da Faculdade Estadual de Medicina – São José do Rio Preto – SPChefe do Serviço de Dermatologia do Hospital de Base de São Jose do Rio Preto – SP

Joaquim Mesquita Filho

Chefe do Setor de Cirurgia Dermatológica do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay da Santa casa de Misericórdia do Rio de Janeiro Dermatologista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaCirurgião Dermatológico pela FuABC Cirurgião Geral pelo HMMC-RJ

José Rogério Régis

Especialista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMembro Efetivo da Sociedade Brasileira de Cirurgia DermatológicaMembro da International Society of Hair Restoration Surgery

Juliana Arêas

Especialista em Dermatologia pela SBDDermatologista Assistente do Núcleo de Câncer da Pele e Dermatologia, Hospital A C Camargo, São PauloMestranda em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente

Juliana Casagrande

Especialista em Dermatologia pela SBDDermatologista Assistente do Núcleo de Câncer da Pele e Dermatologia, Hospital A C Camargo, São PauloDoutoranda em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente

Juliana Marcondes Macéa

Médica Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia

Juliana Merheb Jordão

Médica Dermatologista pela SBD – Curitiba-PR Médica Assistente da Clínica Valéria Campos – Jundiaí-SPClinical Fellow Dr. Christine Dierickx Skin and Laser Center of Boom – Bélgica

xxvColaboradores

Karime Hassun

Médica Do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista De Medicina - Universidade Federal De São Paulo

Laura Abdo Nalon de Q. Fuscaldi

Médica Pós-graduada em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David AzulayEspecialista em Dermatologia pela SBDCoordenadora do Ambulatório de Dermatoscopia do CAS/ UFJF

Lauro Lourival Lopes Filho

Mestre e Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo - EPMProfessor Associado-Doutor de Dermatologia da Universidade Federal do PiauíTitular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC)

Lauro Rodolpho Soares Lopes

Mestrando em Ciências e Saúde - Área de Atuação em Dermatologia da Universidade Federal do PiauíProfessor de Dermatologia da Faculdade Integral Diferencial (FACID)Título de Especialista em Dermatologia da SBD/AMB

Leandra d’Orsi Metsavaht

Membro Titular da Sociedade Brasileira de DermatologiaMembro da Sociedade Brasileira de Cirurgia DermatológicaNon-Resident Fellow da American Academy of Dermatology

Letícia Almeida Silva

Coordenadora do Ambulatório de Laser do Hospital Geral de Bonsucesso

Letícia Cardoso Secco

Médica voluntária da Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Leticia Megumi Odo

Cirurgiã Plástica

Lilian Mayumi Odo

Mestre em Dermatologia

Luciana C. Maluf Azevedo

Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD)Médica Preceptora do Ambulatório de Cosmiatria da Faculdade de Medicina do ABCMédica Assistente do Ambulatório de Dermatoscopia da Faculdade de Medicina do ABC

Luciana Conrado

Mestrado em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Doutorado em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)Pós-Graduação em Psicossomática Psicanalítica pelo Instituto Sedes Sapientiae – São Paulo

Luciana P. F. Abbade

Professor Assistente Doutor do Depto. de Dermatologia da FMB-Unesp - São Paulo

Luciana Silveira Rabello de Oliveira

Mestre em Saúde Pública pela Universidade Estadual da Paraíba Professora Assistente de Dermatologia da Universidade Federal de Campina Grande

Lucíola Teixeira Moscoso de Albuquerque

Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e Associação Médica Brasileira (AMB)Preceptora da Pós-graduação em Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Recife – Centro de Estudos Dermatológicos do Recife (CEDER)

Luís Antonio R. Torezan

Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina da USPMédico Responsável pelo Ambulatório de Terapia Fotodinâmica do Hospital das Clínicas da FMUSP

Luis Fernando Figueiredo Kopke

Mestre em Dermatologia pela UFMGPós-graduado em Cirurgia Micrográfica pela Ludwig-Maximilians Universität (Munique – Alemanha)

Luiz Fernando Tovo

Mestre e Doutor em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

xxvi Colaboradores

Luiz Roberto Terzian

Mestre pela Faculdade de Medicina da USPProfessor de Cirurgia DermatológicaCoordenador da Cirurgia Micrográfica de Mohs da Faculdade de Medicina do ABCMembro e Conselheiro da SBD e da SBCD

Luíz Torezan

Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina da USPMédico Responsável pelo Ambulatório de Terapia Fotodinâmica e de Laser do Hospital das Clínicas da FMUSP

Luna Azulay-Abulafia

Mestre e Doutora em Dermatologia pela UFRJProfessora Adjunta em Dermatologia da UERJProfessora de Dermatologia da Universidade Gama FilhoPreceptora dos Cursos de Pós-graduação em Dermatologia da UERJ e do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem D. Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro

Marcelo Avè

Especialista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaEspecialista em Cirurgia Dermatológica pela Faculdade de Medicina do ABC – SP

Marcia Cristina Linhares da Silva

Médica DermatologistaMembro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica

Marcio Bouer

Médico-Pesquisador do Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da Universidade de São PauloMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Marcio Martins Lobo Jardim

Doutorando em Medicina pela Faculdade Pernambucana de Saúde

Marco Antônio de Oliveira

Médico Assistente do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia do Hospital A C Camargo, São PauloMembro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Marcos Antônio Rodrigues Martinez

Mestre em Dermatologia pela FMUSPProfessor Associado de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABCMembro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Marcos Eiji Hayashida

Dermatologista Colaborador do Setor de Cirurgia Dermatológica da Disciplina de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo

Maria Carolina Fidelis

Aperfeiçoanda de Dermatologia do Serviço de Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)

Maria Paulina Villarejo Kede

Doutora em Dermatologia pela UFRJEspecialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia

Mariana Carvalho Costa

Dermatologista pela SBDMédica colaboradora do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Brasília - HUB-UnB

Mariana de Andrade Lima

Especialista em Dermatologia pela SBD/AMBPreceptora do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Recife (CEDER)

Mariana Lins de Albuquerque Souza

Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e Associação Médica Brasileira (AMB)Preceptora da Pós-graduação em Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Recife – Centro de Estudos Dermatológicos do Recife (CEDER)

xxviiColaboradores

Marina Emiko Yagima Odo

Dermatologista

Mauricio Mendonça do Nascimento

Médico do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

Mauro Yoshiaki Enokihara

Mestre e Doutor em Dermatologia pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, responsável pelo Setor de Cirurgia Dermatológica e Ambulatório de Tumores Cutâneos do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Meire Parada

Médica Dermatologista com Título de especialista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaColaboradora da Unidade de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia (UNICCO) da UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de MedicinaMerlei Cristina ManziniDermatologista da Sociedade Brasileira de DermatologiaMestranda da Faculdade de Medicina do ABC

Milvia Maria Simões

Mestre e Doutor em Patologia pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São PauloResponsável pela Dermatopatologia do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Mônica Manela-Azulay

Mestre e Doutora em Dermatologia pela UFRJEspecialista em Dermatologia pela SBDProfessora Adjunta de Dermatologia da UFRJ e da FTESM

Nádia Maria Gebelein

Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloAnestesiologista pela Sociedade Brasileira de AnestesiologiaMestre em Economia e Gestão da Saúde pela UNIFESPInstrutora dos Cursos ATLS e PHTLS

Nalu Iglesias Martins de Oliveira

Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo

Natalia Cymrot

Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMembro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Natássia Pinheiro de Lavor Queiroz

Médica Residente da Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal

Nelson Marcos Ferrari

Chefe do Setor de Cirurgia Dermatológica - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo

Nelson Marcos Ferrari Junior

Médico Assistente do Setor de Cirurgia Dermatológica da Disciplina de Dermatologia da Santa Casa de São PauloMestre em Dermatologia pela FMUSP

Neusa Yuriko Sakai Valente

Mestre e Doutora pelo Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDermatopatologista do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médica-Pesquisadora do LIM-53 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Nilton Di Chiacchio

Mestre e Doutor em Dermatologia pela FM-USPEspecialista em Dermatologia pela SBDChefe do Serviço de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

xxviii Colaboradores

Nuno Osório

Médico Dermatologista pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Oleg Sabatovich

Cirurgião Plástico e Dermatologista, SBCP, SBD, SBCD, PhD pela UFRJ , PUC-RJ

Olga Maria Ribeiro Leite

Membro Titular da Sociedade Brasileira de DermatologiaProfessora da Disciplina de Dermatologia da Universidade Federal de Campina Grande e Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande

Otavio Sergio Lopes

Membro Titular da SBD e SBCDChefe da Oncologia Cutânea do Hospital do Câncer Napoleão Laureano – PB/ Drª Sandra- DermatologistaMédico Assistente da Oncologia Cutânea do Hospital do Câncer Napoleão Laureano – PBMembro da SBD

Patrick Giscard Sabatovich

Medico Cirurgião Geral, Residente Otorinolaringologia, UNAH, PUC-RIO

Paula Bellotti

Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica

Paulo Roberto Barbosa

Doutorando em Dermatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)Membro da Academia Europeia de DermatologiaMembro da Academia Americana de DermatologiaEx-coordenador do Serviço de Oncologia Cutânea do Hospital Aristides Maltez (HAM)Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)Membro do Conselho da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD)

Raquel Cristina Tancsik Cordeiro

Doutora em Dermatologia pela UNICAMPCoordenadora do Ambulatório Especializado em Cosmiatria, Divisão de Dermatologia, HC-FCM da UNICAMP

Régia Celli Ribeiro Patriota

Mestre em Dermatologia pelo Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São PauloMédica da Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) - São Paulo Responsável pelo Ambulatório de Cosmiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) - São Paulo

Reinaldo Tovo Filho

Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Doutor em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Roberta Almada

Médica Residente da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA)

Roberto Mattos

Coordenador do Departamento de Laser da SBD (2012) Preceptor de Ensino de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE–SP) Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Roberto Mattos

Coordenador do Departamento de Laser da SBD (2012)Preceptor de Ensino de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE–SP) Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Rossana Fischer V. Mascena

Membro Titular da Sociedade Brasileira de DermatologiaProfessora da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande

xxixColaboradores

Samira Yarak

Professora e Chefe da Disciplina de Dermatologia da Universidade Federal do Vale do São FranciscoDoutora e Mestre em Ciências pela UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

Sandra Maria Carvalho

DermatologistaMédico Assistente da Oncologia Cutânea do Hospital do Câncer Napoleão Laureano – PBMembro da SBD

Sarita Martins

Médica DermatologistaEspecialista em Dermatologia pela AMB/SBDMestrado em Medicina Tropical pela UFPEDoutora em Dermatologia pela USPPreceptora do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Recife (CEDER)

Selma Cernea

Médica Dermatologista Assistente Voluntária da Clínica Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo Responsável pelo Serviço de Cirurgia Micrográfica de Mohs

Sergio Schalka

Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Professor Associado da Universidade de Santo Amaro (UNISA)

Sergio Schrader Serpa

Especialista em Dermatologia pela SBD e AMBMestre em Dermatologia pela UFRJProfessor Adjunto de Dermatologia da UNESA

Sergio Talarico

Professor Adjunto, Chefe do Departamento de Dermatologia e Coordenador do Setor de Cosmiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Silva Enokihara

Mestre e Doutor em Patologia pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, responsável pela Dermatopatologia do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Solange Maciel

Professora Adjunto da Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Doutorado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Mestrado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Membro Efetivo da Sociedade de Dermatologia Membro Efetivo da Sociedade de Cirurgia Dermatológica Chefe da Cirurgia Dermatológica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Solange Pistori Teixeira

Médica Colaboradora do Departamento de Dermatologia da EPM-UNIFESPMestre em Dermatologia pela EPM-UNIFESP

Suelen Montagner

Médica Formada pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)

Taciana Dal Forno Dini

Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaDoutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Coordenadora do Setor de Cosmiatria do Curso de Especialização em Dermatologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS)

Tais Valverde

Médica Voluntária do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA)Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)

Tania Maria Henneberg Benemond

Dermatologista Colaboradora do Serviço de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Thaís H. Sakuma

Residência Médica em Dermatologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio)Membro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)Membro da Academia Americana de Dermatologia (AAD)

xxx Colaboradores

Themis Hepp

Médica Especialista em Medicina InternaEspecializanda do Segundo Ano em Dermatologia no Hospital das Clínicas de Curitiba – UFPR

Valéria Campos

Mestre em Dermatologia pela Universidade de São Paulo – USPPós-graduação em Laser-dermatologia pela Harvard UniversityProfessora Convidada do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí

Vania Marta Figueiredo Yokomizo

Dermatologista Colaboradora do Serviço de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo

Walter Refkalefsky Loureiro

Médico Voluntário do Serviço de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São PauloEspecialista em Dermatologia pela SBD

Zuleika Maria Vieira de Andrade

DermatologistaMédico Assistente da Oncologia Cutânea do Hospital Napoleão Laureano - PB Membro Titular da SBD e SBCD

SEÇÃO 1 CONCEITOS GERAIS

Editor: ELIANDRE COSTA PALERMO

1. Arquitetura e Regulamentação das Salas para Procedimentos, 1

Mauricio Mendonça

2. Assepsia, Anti-sepsia e Esterilização, 9

Eliandre Costa PalermoLuciana C. Maluf Azevedo

3. Anatomia de Face, Pescoço e Couro Cabeludo / Áreas de Risco, 21

Carlos d’Aparecida Santos Machado FilhoNelson Marcos Ferrari JuniorFábio Roismann Timoner

4. Considerações Gerais Sobre a Anatomia da Região Axilar, 43

Ival Peres Rosa

5. Manejo das Emergências no Consultório Dermatológico, 55

Fábio Roismann TimonerNelson Marcos FerrariCarlos d’Aparecida Santos Machado Filho

6. Avaliação Clínica Pré-operatória e Indicação de Antibióticos, 67

Eugenio PimentelAna Cristina Fortes AlvesGustavo Alonso

7. Aspectos Ético-legais em Cirúrgia Dermatológica e Cosmiatria, 73

Aldo Toschi

8. Abordagem do Paciente, Avaliação Psicológica, Transtorno Dismórfico Corporal (Dismorfobia), 81

Luciana Conrado

xxxi

Sumário

9. Documentação e Armazenamento de Imagens (Fotografia e Vídeo), 89

Hélio Amante MiotAndrea Miranda Godoy

10. Analgesia e Sedação: Sedação Consciente, Óxido Nitroso, Monitorização, 99

Nádia Maria Gebelein

11. Anestesia, 109

Nalu Iglesias Martins de OliveiraChristiane Donato Piazza

12. Princípios Básicos da Cicatrização e Curativos em Cirurgia Dermatológica, 127

Nelson FerrariMarcos Eiji Hayashida

13. Métodos Diagnósticos em Cirúrgia Dermatológica, 139

Carlos BarcauiMárcio BouerLaura NalonGizele Gargantini RezzeJuliana CasagrandeJuliana ArêasNeusa Yuriko Sakai Valente

SEÇÃO 2 COSMIATRIA

Editores: Flavia Addor e Luciana Rabelo

14. Bases Da Cosmiatria: Conceitos Gerais (noções históricas, conceitos), 185

Luciana Silveira Rabello de Oliveira

15. Cuidados Diários Com a Pele e Anexos ao Longo da Vida e em Situações Fisiológicas: O Que o Dermatologista Deve Saber, 191

Ana Paula Gomes MeskiAdilson CostaFlavia Addor

xxxii Sumário

16. Cosmiatria em Grupos Específicos (gestação, aspectos fisiológicos, particularidades e cuidados na abordagem cosmiátrica), 197

Jayme de Oliveira FilhoIrina Afonso

17. Alopecias em Cosmiatria: (Bases Fisiopatológicas das Tratáveis em Cosmiatria, Diagnostico Diferencial, Métodos Diagnósticos e Terapêuticas), 203

Fabiane Mulinari-BrennerThemis Hepp

18. Melasma, 219

Karime Hassum

19. Transtornos Foliculares (acne, rosácea, foliculites), 223

Andrea MatheusLuciana Silveira Rabello de OliveiraJayme de Oliveira Filho Flávia Naranjo Ravelli

20. Envelhecimento Cutâneo: Bases Fisiopatológicas, 233

Luna Azulay-AbulafiaSuelen Montagner Adilson Costa

21. Afecções da Derme: Bases Fisiopatológicas, 237

Raquel Cristina Tancsik CordeiroAparecida Machado de Moraes

22. Lipodistrofia, 243

João Roberto AntonioCarlos Roberto AntonioAlessandra Cesário Garcia

23. Terapêutica do Envelhecimento Cutâneo, 255

Denise Steiner Carolina Reato Marçon

24. Tratamentos Orais em Cosmiatria, 269

Edileia Bagatin

25. Terapêutica Tópica em Cosmiatria, 279

Flávia Addor

26. Fotoproteção, 287

Sergio Schalka

SEÇÃO 3 PROCEDIMENTOS E CIRURGIA COSMÉTICA

Editor: Bogdana Victoria Kadunc

27. Características da Face Envelhecida e Indicações de Procedimentos, 291

Sergio TalaricoCarla de Sanctis PecoraErica Monteiro

28. Recursos para Avaliação dos Procedimentos Cosméticos, 299

Mônica Manela-AzulayGiuliana Bottino RangelCarla Tamler

29. Peelings Químicos, 307

Bogdana Victoria KaduncMaria Paulina Villarejo KedeLuiza Soares Guedes Chinobu Shizaki Ediléia Bagatin

30. Toxina Botulínica Tipo A, 329

Ada Regina Trindade de AlmeidaNatássia Pinheiro de Lavor QueirozLetícia Cardoso SeccoRégia Celli Ribeiro PatriotaAndré V. BrazThaís H. SakumaElisa Raquel Martins da Costa MarquesAda Regina Trindade de Almeida

31. Técnicas de Preenchimento, 347

Ada Regina Trindade de AlmeidaMeire ParadaGabriel Ângelo de Araújo SampaioChristine Guarnieri Munia André V. BrazThaís H. SakumaBhertha M. TamuraAna Carolina J. Ferolla

32. Lipoenxertia, 377

Tania Maria Henneberg BenemondVania Yokomizo

xxxiiiSumário

33. Técnicas de Repigmentação – Abordagem Cirúrgica, 387

Carlos D. Aparecida Santos Machado FilhoGabriela CasabonaMerlei Cristina Manzini

34. Revisão de Cicatrizes: Pós-traumáticas, Pós-cirúrgicas e Pós-acne, 397

Bogdana Victoria Kadunc Ana Flávia Nogueira Saliba

35. Tratamento de Olheiras, 407

Natalia Cymrot Cymbalista

36. Tratamento de Celulite e Estrias, 413

Doris HexselCamile L. HexselTaciana Dal Forno Dini

37. Tratamento Cirúrgico da Hiperidroses, 421

Adriana Amorim VantiAna Maria Omena Brêda

38. Lipoaspiracão de Pequenos Volumes, 425

Érico Pampado Di Santis

39. Dermabrasão, Microdermabrasão e Microagulhamento, 437

Izelda Maria Carvalho CostaAna Carolina de Souza Machado IgrejaMariana Carvalho Costa

40. Tratamento da Tenda do Lóbulo Auricular, 449

Adriana Amorim VantiAna Maria Omena Brêda

41. Rejuvenescimento da Região Palpebral, 455

Eliandre Palermo Gabriela R Casabona Merlei Manzini

42. Rejuvenescimento da Região Cervical, 489

Marina Emiko Yagima OdoLilian Mayumi OdoLeticia Megumi Odo

43. Lifting Cervicofacial com Incisão Clássica e Tratamento do SMAS, 497

Oleg SabatovichPatrick Giscard Sabatovich

44. Escleroterapia, 503

Reinaldo Tovo Filho

45. Transplante de Cabelos e Sobrancelhas, 509

Francisco Le VociJosé Rogério RégisMarcelo Avè

SEÇÃO 4 CIRURGIA DERMATOLOGICA

Editores: Sarita Martins e Leandra D’orsi Metsavaht

46. Equipamentos e Instrumental Cirúrgico, 523

Mariana de Andrade LimaEmerson de Andrade LimaSarita Martins

47. Eletrocirurgia, 531

Sarita Martins de Carvalho Bezerra Emerson de Andrade Lima Marcio Martins Lobo Jardim

48. Criocirurgia, 537

Cleide Eiko Ishida

49. Quimiocirúrgia, 555

Carmelia Matos Santiago ReisEugênio Galdino de Mendonça Reis-Filho

50. Curetagem e Shaving, 559


51. Princípios do Movimento dos Tecidos: Linhas de Melhor Incisão, Linhas de Junção, Regiões Periorificiais, Planos de Fechamento, Técnicas de Expansão, 567

Joaquim Mesquita Filho Eduardo Bornhausen-DemarchFernanda B. Campany

52. Fios, Técnicas de Hemostasia e Sutura, 579

Ivander Bastazzini Filho

xxxiv Sumário

53. Cirurgia Excisional: Elipse e Variantes, 589

Emerson de Andrade LimaSarita MartinsMariana de Andrade Lima

54. Cicatrização por Segunda Intenção, 595

Emerson Vasconcelos de Andrade LimaLucíola Teixeira Moscoso de AlbuquerqueMariana Lins de Albuquerque Souza

55. Enxertos, 601

Luiz Roberto TerzianGabriela Ribeiro Casabona

56. Retalhos, 611

Luis Fernando Figueiredo Kopke

57. Cistos (Epidérmico, Pilar, Mixoide, Dermoide), Dermatofibroma, Lipoma, 617

Lauro Lourival Lopes FilhoLauro Rodolpho Soares Lopes

58. Abordagem dos Nevos Pigmentares, 625

Bogdana Victoria KaduncBenjamim GolcmanLuís Torezan

59. Pequenas Lesões Palpebrais: Siringomas, Xantelasma, Hidrocistoma, 633

Sergio Schrader Serpa

60. Hiperplasia Sebácea, Queratose Seborreica, Verrugas Virais, 637

Olga Maria Ribeiro LeiteAna Cecília ArrudaRossana Fischer V. Mascena

61. Cirurgia da Unha, 645

Nilton Di ChiacchioWalter Refkalefsky Loureiro

62. Rinofima, 659

Carlos Machado

63. Hidradenite Supurativa, 663

Ival Peres Rosa

64. Cicatrizes Hipertróficas e Queloides, 673

Leandra d’Orsi Metsavaht

65. Lesões Pré-malignas e in situ: QA, Queilites, Leucoplasia, Ceratoacantoma, 681

Francisco Macedo PaschoalMarco Antonio de OliveiraMarcos Antonio Rodrigues Martinez

66. Oncologia Cutânea: CBC, CEC, Melanoma, Outros Tumores, 689

Milvia Maria Simões e Silva Enokihara

67. Reconstrução da Região Frontal e Temporal, 695

Solange Cardoso Maciel Costa Silva

68. Reconstruçao por Região: Perioral, Nasal, Palpebral, Orelha, 709

Hamilton StolfIvander Bastazzini Filho

69. Cirurgia Micrográfica, 737

Selma Schuartz Cernea

70. Complicações em Cirurgia Dermatológica, 743

Otavio Sergio Lopes Sandra Maria CarvalhoZuleika Maria Vieira de Andrade

SEÇÃO 5 LASER E OUTRAS TECNOLOGIAS

Editor: Roberto Mattos

71. Princípios Básicos: Física do Laser, 749

Célia Luiza Petersen Vitello KalilFrancine Batista CostaFlávia Pereira Reginatto

72. Lasers Fracionados Não Ablativos no Rejuvenescimento, 757

Roberto MattosJuliana Merheb Jordão

73. Lasers Fracionados Ablativos no Rejuvenescimento, 765

Nuno OsórioJuliana Marcondes Macéa

xxxvSumário

74. Light-Emitting Diodes (LED), 769

Juliana Merheb JordãoValéria Campos

75. Radiofrequência Ablativa e Não Ablativa no Tratamento Facial, 773

Paulo Roberto BarbosaTais ValverdeRoberta Almada

76. Infravermelho no Tratamento Facial, 779

Carlos Roberto AntonioJoão Roberto Antonio

77. Luz Intensa Pulsada no Tratamento Facial, de Colo e Mãos, 783

Fernando Sperandeo de Macedo

78. Radiofrequência para Tratamento Corporal, 793

Marcia Cristina Linhares da SilvaDenise Luna BarcelosCarlota Emilia Cesar de Figueiredo

79. Infravermelho para tratamento corporal, 797

Solange Pistori Teixeira

80. Terapias Combinadas no Tratamento Corporal, 801

Alexandre de Almeida FilippoMárcia Cristina Linhares da SilvaCarlota Emilia Cesar de FigueiredoChristiane Gomes Belinho Cruz

81. Criolipólise Seletiva - Redução De Gordura Localizada Por Congelação, 807

Gabriel Gontijo

82. Laserlipólise, 819

Paula Amendola Bellotti Schwartz de AzevedoDenise Rocha Luna BarcelosLetícia Almeida Silva

83. Estrias Recentes e Antigas, 825

Carla Wanderley Gayoso

84. Cicatrizes Atróficas e Hipertróficas, 833

Camila Arai SequeNuno Osório

85. Tatuagens , 841

Daniel Gontijo Ramos Gabriel Gontijo

86. Lasers Em Lesões Vasculares, 855


87. Melasma, 861

Emmanuel França

88. Remoção De Pelos A Laser, 867

Valéria Campos

89. Terapia Fotodinâmica, 881


90. Conceitos De Biossegurança: Laser/Dermatologia, 887

Roberto Mattos

21

Capítulo 3 A

natomia de Face, Pescoço e C

ouro Cabeludo/Á

reas de Risco

3 Anatomia de Face, Pescoço e Couro Cabeludo/Áreas de Risco

Carlos d’Aparecida Santos Machado Filho • Nelson Marcos Ferrari Junior • Fábio Roismann Timoner

Pontos Principais

1. O sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) é único e suas características interferem no resultado cosmético cirúrgico.

2. Danificar vasos superficiais na face não leva a grandes danos, pois as anastomoses são ricas e mantêm o suprimento sanguíneo.

3. Danificar nervos sensitivos geralmente leva a anestesias localizadas temporárias, e dano em nervo motor deve ser evitado ao máximo.

4. A linha mediopupilar e a borda do músculo masseter são os mais importantes marcadores anatômicos na face.

5. O ponto de Erb, a fossa temporal e a borda masseteriana junto ao ângulo da mandíbula são as principais áreas de risco da face.

� INTRODUÇÃO

Todo procedimento cirúrgico ou estético exige do der-matologista conhecimento anatômico do terreno no qual estiver atuando, desde os pontos adequados para realizar os bloqueios anestésicos e as anestesias de campo até o planejamento de descolamento e retalhos.

� MUSCULATURA

Os músculos superficiais da face (Figura 3-1) não ape-nas têm atributos funcionais, como ajudar na mastigação, fala e visão, como também servem à expressão facial.Eles representam o componente principal da lingua-gem corporal. Ao contrário dos músculos esqueléticos, eles se inserem na pele ou em músculos superficiais ad-jacentes. Assim, a pele é movida pela contração desses músculos em uma variedade infinita de combinações que aprendemos como parte de nossa herança cultural. Além disso, acredita-se que essa aderência à pele é o fator prin-cipal na formação das linhas de expressão. Todos esses músculos são parte de um sistema unificado constituído por camadas de músculos e fáscia integrados que se situa superficialmente na face, o chamado SMAS.

Músculos da Fronte

O músculo frontal ou músculo da surpresa (Figura 3-2) é inervado pelo ramo temporal do nervo facial e responsá-

vel pelas rugas horizontais da fronte. A perda da função deste músculo resulta em queda da sobrancelha e fronte lisa. Além de elevar as sobrancelhas, ele ajuda o múscu-lo orbicular dos olhos a abrir as pálpebras amplamente. Com a idade, a ptose progressiva das sobrancelhas e a dermatocalásia da pálpebra superior ocorrem, fazendo o músculo frontal se contrair para elevar as sobrancelhas e permitir ao individuo olhar para cima. Geralmente esses músculos estão em constante estado de tensão, causando fadiga e, por vezes, dor de cabeça.

Figura 3-1. Visão Geral da Musculatura Facial.

22

Seção 1 C

onceitos Gerais

Músculos do Olho

Os músculos do olho são o orbicular, o prócero e o corru-gador do supercílio (Figura 3-3). O mais importante é o orbicular do olho, que é um complexo muscular que cir-cunda a órbita. O corrugador do supercílio, inervado por ramos temporais do nervo facial, é um pequeno músculo em forma de “V”cuja contração puxa as sobrancelhas me-dialmente e para baixo, sendo responsável pela expressão do aborrecimento. A contração repetida desse músculo é responsável pela prega oblíqua que se estende da parte me-dial da sobrancelha até a glabela e por suas rugas verticais. O músculo prócero insere-se na pele da raiz nasal e sua contração encurta o nariz, puxa a pele da fronte e sobran-celhas e cria uma pequena ruga transversal na raiz nasal.

Músculos do Nariz

Os músculos nasais (Figuras 3-4 e 3-5) são pouco fun-cionais nos humanos e trabalham principalmente como dilatadores e compressores das narinas. Esses músculos são inervados pelos ramos zigomático ou bucal do nervo facial.

Músculos da Boca

A boca é capaz de uma inacreditável variação de mo-vimentos e atitudes resultantes do complicado siste-ma muscular que age nos lábios, na mucosa labial e na área perioral. Esse sistema é dividido em músculos que circulam a boca, como o orbicular, o grupo superior de elevadores do lábio e retratores do ângulo da boca, e o grupo dos depressores do lábio e retratores da comissura e o bucinador. O orbicular é inervado pelo ramo bucal e, ocasionalmente, pelo marginal da mandíbula do nervo facial. O grupo superior da boca consiste em: quatro ele-vadores do lábio, zigomático maior, zigomático menor, elevador do lábio superior e elevador do lábio superior e da asa nasal, conhecidos coletivamente como quadrantus labii superioris. Os outros são os retratores e elevadores

do ângulo da boca, o músculo elevador do ângulo da boca e o risório. Este último é inervado pelos ramos bucais do nervo facial, enquanto o grupo superior dos músculos do lábio é inervado pelo ramo bucal ou pelo ramo zigomático do nervo facial. Os músculos elevadores da boca cobrem e, assim, podem proteger contra o dano inadvertido as veias e artérias faciais no seu curso da mandíbula à órbi-ta medial. O músculo bucinador corresponde à porção muscular da bochecha, sendo cruzado superficialmente pela artéria e veia faciais. O ducto parotídeo passa sobre a borda medial do músculo masseter e perfura o buci-nador para entrar na boca, ao nível do segundo molar superior. A artéria facial transversa é paralela ao duto, geralmente acima deste. O grupo inferior de músculos da boca consiste em três músculos: depressor do ângu-lo da boca ou triangularis, depressor do lábio inferior ou quadrantus e mentoniano. O músculo mentoniano, o mais profundo desse grupo, é responsável por elevar e

Figura 3-2. Músculo frontal. Figura 3-3. Músculo sorbicular dos olhos, prócero e corrugador.

Figura 3-4. Musculatura nasal. Vista lateral.

Prócero

M. levantador do lábio superior e da asa do nariz

M. nasal lateral

M. nasal transversal

23

Capítulo 3 A


ouro Cabeludo/Á

reas de Risco

M. corrugador do supercílio

Prócero

M. nasal (transverso)

M. levantador do lábio superior alar do nariz

CARTILAGEM ALAR

Cruzada lateralCruzada medial

Abertura nasal

M. levantador superior do lábio

M. depressor nasal do septo

M. orbicular oral

Levantador do lábio superior e asa nasal

Levantador do lábio superior

Zigomático menor

Zigomático maior

Risório

Orbicular da boca

Abaixador do ângulo da boca

Abaixador do lábio inferior

enrugar a pele do queixo e por everter o lábio inferior. Todos são inervados pelo ramo marginal da mandíbula do nervo facial e ocasionalmente também por alguns ramos inferiores do ramo bucal do nervo facial. O músculo pla-tisma é largo e fino e altamente variável, bem desenvolvi-do e espessado em alguns indivíduos, fino e insignificante em outros e ausente em poucos. É inervado pelo ramo cervical do nervo facial e cobre e protege a artéria e veia faciais anteriores, bem como o ramo mandibular do ner-vo facial. O modíolo é uma estrutura muscular formada

pela confluência dos músculos zigomático maior, eleva-dor do ângulo da boca, bucinador e platisma na lateral do músculo orbicular, localizado 1 cm lateral à comissura oral e tem aproximadamente 1 cm de espessura. Quando contraído, forma as “covinhas” faciais.

Músculos da Mastigação

Sob os músculos da expressão facial estão os músculos esqueléticos da mastigação, primariamente envolvidos

Figura 3-6. Musculatura oral e correlações.

Figura 3-5. Musculatura nasal. Vista geral e conexões com o músculo orbicular oral.

24

Seção 1 C

onceitos Gerais

em movimentos de morder, mastigar e moer, associados ao comer. Eles também ajudam na fala e na expressão facial e são todos inervados por fibras motoras do ramo mandibular do nervo trigêmeo (Figura 3-7).

� VASCULARIZAÇÃO

O suprimento de sangue da face deriva principalmente da artéria carótida externa (Figura 3-8).

A artéria carótida interna fornece uma pequena con-tribuição arterial para a face superior e couro cabeludo.

Os maiores ramos da artéria carótida externa são: arté-ria facial com os ramos cutâneos, labial inferior, labial superior, angular e os nasais laterais; artéria temporal superficial com os ramos cutâneos, facial transverso, temporal médio, zigomático orbital, anterofrontal e pa-rietal; artéria occipital com o ramo auricular posterior e artéria maxilar interna com os ramos, mentoniano, bucal e infraorbital. A maior divisão cutânea do sistema carotídeo interno é a artéria oftálmica com os ramos cutâneos, supraorbital, supratroclear, infratroclear e na-sal dorsal (Figura 3-9).

Figura 3-9. Vascularização facial. Anastomoses do sistema carotídeo interno e externo e ramos da carótida interna.

Figura 3-7. Musculatura da mastigação. Figura 3-8. Ramos da artéria carótida externa.

S. orbital

S. troclear

Dorsal nasal

Anastomosesistemas carotídeos

interno e externo

Temporal

Parótida

Masseter

Temporal superficial

Facial

Occipital

Carótida externa

Angular

Lábio superior

Infraorbital

25

Capítulo 3 A


ouro Cabeludo/Á

reas de Risco

Artéria Facial

A artéria facial origina-se da artéria carótida externa no pescoço. Inicialmente ela é medial e profunda na man-díbula, perto da faringe, e continua ascendendo profun-damente dentro do ventre posterior dos músculos digás-trico e estilo-hióideo. Acima destes desce na face medial da mandíbula, passando atrás ou através da glândula sub-mandibular, às vezes formando sulco sobre a glândula. A artéria passa ao redor da borda inferior da mandíbu-la, onde aparece sobre a face imediatamente anterior ao músculo masseter, no qual sua pulsação pode ser palpada e continua em direção diagonal anterior e superiormente ao ângulo da boca e passa ao longo do nariz, terminando no canto medial do olho. Depois de emitir, a artéria supe-rior labial é chamada de artéria angular e cruza o tendão cantal medial aproximadamente 1 cm medial ao canto do olho e anastomosa-se com o ramo dorsal nasal da artéria oftálmica, que é ramo terminal da artéria carótida inter-na. Esta é uma importante anastomose entre os sistemas carotídeos interno e externo. No nariz, emite as artérias nasais laterais e muitas artérias pequenas sem nome. As artérias labiais são localizadas sobre o lado mucoso do lá-bio, aproximadamente 1,5 cm da borda do vermelhão, junto ao músculo orbicular. Mas com a idade aumenta sua tortuosidade e pode assumir uma localização mais super-ficial, às vezes submucosa. Como a artéria facial ascende ao longo da face, é coberta inicialmente pelos músculos platisma e risório inferiormente e pelos zigomáticos maior e menor na face média inferior. Pode encontrar-se tanto acima como abaixo do músculo elevador do lábio supe-rior e usualmente coberta na face superior pelo músculo óculo-orbicular e o elevador do lábio superior e asa nasal até o ângulo medial do olho. A artéria facial também se anastomosa com outras artérias, como o ramo infraorbi-tário da artéria maxilar interna e a artéria facial transversa do sistema arterial temporal superficial.

Artéria Temporal Superficial

A artéria temporal superficial é a artéria das porções la-terais da face, fronte e couro cabeludo. Esses vasos ele-vam-se profundamente dentro do lóbulo superficial da parótida, onde cursam superficialmente com as divisões principais do nervo facial. Ela continua através da paróti-da, progressivamente mais superficial, e antes de deixá-la emite a artéria facial transversa, que toma posição ho-rizontal aproximadamente 2 cm abaixo e paralelo ao arco zigomático. A artéria temporal superficial sai da parótida e entra na gordura subcutânea imediatamente anterior ao trágus, cruzando o arco zigomático. Nesta localização está em contato com a cartilagem do meato auditivo posteriormente e com a cápsula da articulação tempo-romandibular medialmente, onde sua pulsação pode ser facilmente palpada. Permanece ascendendo em sentido cefálico e divide-se em dois ramos:· parietal e frontal ou anterior, na parte superior da orelha, aproximadamente 2 cm acima do arco zigomático. O ramo auriculotemporal do nervo trigêmeo está atrás da artéria, e a veia temporal superficial está atrás dele. Os ramos terminais da artéria

temporal superficial anastomosam-se amplamente com outros vasos do couro cabeludo. Ligeiramente inferior e superficialmente ao arco zigomático, a artéria temporal média é emitida da artéria temporal superficial. Esta en-tra na fáscia temporal profunda, imediatamente acima da borda superior do arco zigomático, e permanece na profundidade da fáscia temporal profunda, dando ramos para o músculo temporal. A artéria zigomática orbital, que supre o músculo óculo-orbicular lateral e o osso zigo-mático, é também ramo da artéria temporal superficial. Esses vasos se conectam com ramos da artéria carótida interna por meiodo sistema arterial das pálpebras.

Artéria Occipital A artéria occipital sai posteriormente da artéria caróti-da externa, quase ao mesmo nível da artéria facial. Após cruzar a artéria carótida interna e a veia jugular interna, sai entre os músculos trapézio e esternocleidomastóideo em companhia do nervo occipital. Ela supre o sangue para o couro cabeludo posterior, amplamente com ramos da artéria temporal superficial e ramos supraorbitários da artéria oftálmica.

Artéria Auricular Posterior A artéria auricular posterior sai da face posterior da artéria carótida externa no nível em que o digástrico e estilo-hióideo cruzam a artéria carótida externa. Esta lo-calização é coberta pela parótida e continua ascendendo ao longo do processo estiloide, no sulco entre o ouvido externo e o processo mastóideo. Ela supre de sangue a parótida e os músculos adjacentes e emite as artérias estilomastóideas e timpânica posterior, artéria auricular por trás da orelha e o ramo occipital do couro cabeludo acima e atrás da orelha.

Ramos da Artéria Carótida InternaA artéria carótida interna fornece o suprimento arterial primariamente para pálpebras, nariz superior, dorso na-sal, fronte e couro cabeludo por meio da artéria oftál-mica. Os ramos da artéria oftálmica incluem as artérias supraorbital, supratroclear, infratroclear e nasal dorsal. A artéria supraorbitária sai da órbita pelo forame supra-orbital e passa pelo músculo frontal, na fronte, e couro cabeludo. A artéria supratroclear ao redor do anel orbital médio supre a fronte inferior e a raiz do nariz. A artéria do dorso nasal cruza sobre a raiz nasal e se anastomosa com as artérias contralateral e angular do sistema caro-tídeo externo. A artéria nasal externa é outro ramo da artéria carótida interna e provém da cavidade nasal, na junção do osso nasal e a cartilagem nasal superior, para suprir a pele do dorso nasal (Figura 3-9).

Veias da Face

A drenagem venosa da face (Figura 3-10) acompanha pa-ralelamente as artérias. Em geral as artérias citadas são anteriores às veias, mas elas têm um curso tortuoso e as veias são retas. As veias faciais não têm válvulas, sendo possível um fluxo de sangue de duas vias.

26

Seção 1 C

onceitos Gerais

Conceitos Clínicos e Considerações Cirúrgicas

O suprimento de sangue na pele deriva do plexo arterial subdérmico, que é abastecido pela artéria subcutânea por meio de vasos perfurantes orientados dos músculos para a pele (Figura 3-11).

Frequentemente o caminho dos vasos pode ser fácil de ver e sentir. Por exemplo, é fácil de traçar o cami-nho do ramo anterior da artéria temporal superficial. O

cuidado ao intervir permite ao cirurgião isolar os vasos principais, evitando injúria inadvertida.

� INERVAÇÃO

Inervação Sensitiva da Face

O principal suprimento sensitivo da face e da parte an-terior do couro cabeludo é feito pelo nervo trigêmeo ou

Figura 3-11. Plexo vascular cutâneo: as artérias septocutâneas e musculocutâneas irrigam as camadas fasciais, subcutâneas e subdérmicas.

Figura 3-10. Drenagem venosa facial.

Plexo pterigoide

Veia facial profundaVeia maxilar

Seio cavernoso

Veia ocular inferior

Veia ocular superior

Veia retromandibular Veia facial

Veias vorticosas

Veia angular

Veia nasofrontal

Veia supraorbitalVeia supratroclear

Subdermal

Subcutânea

Fascial

A. musculocutânea

A. septocutânea

27

Capítulo 3 A


ouro Cabeludo/Á

reas de Risco

quinto par craniano, enquanto os nervos cervicais su-periores, C2 e C3, inervam a parte posterior do couro cabeludo e o pescoço (Figuras 3-12 e 3-13). Contribui-ção menor deriva dos nervos cranianos, facial, glossofa-ríngeo e vago, que suprem pequenas porções sobrepos-tas do pavilhão auricular. Em geral, os nervos sensitivos são independentes dos nervos motores, que correm em plano profundo, abaixo da camada fibrosa do SMAS, ou seja, abaixo dos músculos da expressão facial. Os nervos sensitivos cursam superficialmente na junção da gordu-ra subcutânea com o SMAS. Os ramos sensitivos maio-res tendem a cursar em grandes feixes neurovasculares, como o formado pelo nervo auriculotemporal com a artéria e veia temporal superficial. Outro exemplo é o feixe formado pelo nervo supraorbital com a artéria e veia de mesmo nome. Seccionar ou causar dano a um nervo sensitivo é menos grave do que seccionar um nervo motor. A disestesia, ou anestesia resultante, usualmente regride após um período de, em média, seis meses, de-pendendo da distância entre o local da injúria e o gânglio sensitivo e do grau da lesão que ocorreu.

Nervo Trigêmeo

O principal nervo sensitivo da face e da parte anterior do couro cabeludo é o trigêmeo, ou quinto par craniano. Suas principais divisões sensitivas são os nervos oftálmi-co, maxilar e mandibular. Os músculos da mastigação,

também derivados do mesênquima do primeiro arco, são inervados pelo nervo trigêmeo. Esse nervo é o maior dos 12 cranianos e também distribui fibras secretoras pós-gangliô nicas para as glândulas lacrimais, parótidas e mu-cosas, em adição às suas fibras sensitivas e motoras.

Nervo Oftálmico

O nervo oftálmico é puramente sensitivo, sendo o me-nor dos três ramos. Ele inerva a área cutânea frontona-sal após entrar na órbita pela fissura orbital superior e dividir-se nos seus três principais ramos internos: os ner-vos nasociliar, frontal e lacrimal. O nervo nasociliar dá origem a dois outros nervos cutâneos: o infratroclear e o ramo externo do nervo etmoidal anterior. O nervo in-fratroclear fornece inervação sensitiva para a raiz nasal e porções do canto medial. O ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior alcança a superfície nasal entre o osso nasal e a cartilagem nasal lateral superior, inervando a pele do dorso, área superior à ponta, ponta e columela. O nervo frontal é a maior divisão do nervo oftálmico, sen-do uma continuação direta do mesmo e dividindo-se em dois ramos cutâneos principais, os nervos supratroclear e supraorbital. O nervo supratroclear deixa a órbita cerca de 1 cm lateralmente à linha média, curva-se para cima sobre a margem supraorbital medial, originando a incisu-ra supratroclear, e então penetra no músculo corrugador do supercílio para atingir o plano subcutâneo. Os seus

Figura 3-13. Inervação dos ramos dos nervos cervicais e trigeminais.

Figura 3-12. Nervo trigêmeo: ramos oftálmico, maxilar e mandibular.

R. oftálmico

R. maxilar

R. mandibular

V1

SOGO

LO

C2

GA

AC V3

M

B

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ZF IO

ST

C2/C3

C3

V2

311

Capítulo 29 Peelings Q

uímicos

11. Os intervalos de aplicações variam de semanais, quinzenais e mensais.

12. É muito utilizado como um dos agentes esfoliantes dos peelings combinados.

Considerações Gerais

A solução de Jessner é um preparado usado apenas para descamações leves ou no preparo para um peeling com ácido tricloroacético (ATA).

Tem sido utilizada nas alterações de fotoenvelheci-mento, no melasma e na acne comedogênica.

A aplicação pode ser suave ou maciça e depende do número de camadas aplicadas e do modo de aplicação. Os estágios de alterações com a solução de Jessner, em ordem crescente de profundidade da lesão, são: eritema discreto, eritema vermelho brilhante, finos pontilhados de frosting e verdadeiro frosting (enregelamento) bran-co-pálido, que surge lentamente e produz descamação importante por até sete a oito dias.

A aplicação da solução de Jessner produz alterações epidérmicas semelhantes às da tretinoína e é útil nos pa-cientes intolerantes ao ácido retinoico. É importante di-ferenciar o verdadeiro esbranquiçamento (frosting), que ocorre pela coagulação tecidual, daquele que ocorre pela precipitação e deposição de um dos componentes da so-lução na pele e que é facilmente removido com gaze ou algodão embebido em água.

A alergia a um dos componentes pode ser evidenciada pelo edema desproporcional à intensidade do peeling.

As áreas não faciais com alterações de cor (pigmen-tações) e de textura (ceratoses e melanoses) respondem muito bem a uma ou duas aplicações mensais de solução de Jessner.

Atualmente, a solução de Jessner está sendo combina-da ao 5-FU (fluorouracil ) para tratamento de ceratoses actínicas, com excelentes resultados após oito semanas. Limpa-se a pele previamente com solução desengordu-rante e aplica-se uma quantidade abundante em várias camadas da solução de Jessner, seguida da aplicação dire-ta da solução de 5-FU a 2 ou 5 % com a mão enluvada. O paciente permanece com ambas as soluções na área tra-tada e, no dia seguinte, lava o local com água. Isso deve ser repetido semanalmente durante oito a 12 semanas, para clareamento importante das ceratoses.

Complicações� Reações alérgicas (menos de 0,1 %)� Toxicidade sistêmica: não fazer em áreas muito ex-

tensas, devido ao resorcinol e ácido salicílico� Infecção� Eritema persistente (raro)

Resorcina

O resorcinol está relacionado estrutural e quimicamente com o fenol. Alguns estudos comprovam que ele desfaz as ligações débeis da ceratina, desempenhando papel ce-ratolítico nas concentrações de apenas 5%.

Pode causar reações irritativas até dermatite de con-tacto.

É um peeling considerado superficial e indicado para tratamento da acne e do dorso.

As concentrações variam, nas diferentes fórmulas, entre 10 e 53% de resorcina.

Necessita de teste prévio.A aplicação deve ser feita na posição supina para

evitar síncope, com abaixador de língua ou dedo en-luvado e o pote previamente aquecido para facilitar o procedimento. A ardência é bastante intensa, e o peeling é realizado em três dias consecutivos (três ses-sões), com tempo de permanência da pasta aumen-tado a cada dia, na dependência da tolerabilidade do paciente.

Esses peelings são de difícil execução e pouco prá-ticos.

Complicações

Na dependência das concentrações podemos observar:� Hiperpigmentaçào transitória� Tontura, palidez e sudorese� Meta-hemoglobinemia

Ácido Tricloroacético (TCA ou ATA)

Fórmula

Ácido tricloroacético – 10 a 30%Água destilada qsp – 100 mL

Recomendações

1. Não causa toxidade sistêmica.2. É estavel e de baixo custo.3. Não é necessário neutralizar.4. A profundidade da lesão (descamação) corres-

ponde à intensidade (nível) do enregelamento (frosting).

5. A principal indicação é o fotoenvelhecimento. Nas cicatrizes superficiais os resultados são bons, mas pobres nos melasmas podendo até agravá-lo, quan-to mais profundo for o peeling.

6. Pode ser utilizado para realização de peeling super-ficial, médio e profundo. Esta profundidade do pe-eling vai depender de:� Tipo de pele do paciente� Como a pele foi preparada� Como o ácido é aplicado� Quantidade de camadas� Concentração do ácido

O ATA pode ser aplicado em concentrações que va-riam de 10 a 50% para efeito peeling. Na concentração de 35%, produz um peeling que varia de superficial a mé-dio, com menor risco de complicações.

A aplicação pode ser feita com compressas de gaze úmida ou aplicadores com ponta de algodão.

O ATA é um cauterizante químico que coagula pro-teínas na pele. Presume-se que isso seja a base para a

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rocedimentos e C

irurgia Cosm

ética

formação do enregelamento (frosting – branqueamen-to). Quanto maior a quantidade de camadas do ácido aplicadas, maior a penetração dele. Isso pode ser avalia-do observando-se o nível de enregelamento e o turgor cutâneo.

Os níveis de enregelamento (cobertura) criado pelos peelings de profundidade superficial e média podem ser classificação em quatro grupos: nível 0, nível 1, nível 2 e nível 3.

Nível 0

Sem cobertura branca. A pele pode parecer um pouco brilhante e polida. Não há cobertura nem eritema, ou o eritema é insignificante.

Este é um peeling muito superficial, que no máximo remove o estrato córneo; e a descamação, quando ocor-re, é mínima.

Nível 1

Cobertura branca leve e irregular. Além da aparência bri-lhante, a pele apresenta alguns eritemas e áreas espalha-das de cobertura branca, semelhantes a fiapos.

Este é um peeling superficial epidérmico que provoca leve descamação de dois a quatro dias (Figura 29-1).

� FREQUÊNCIA DOS PEELINGS SUPERFICIAIS (REPEELING)

Como os peelings superficiais e de média profundidade geralmente são aplicados repetidas vezes no mesmo pa-ciente para que se obtenham resultados melhores, foram

traçadas diretrizes que orientam qual o intervalo ideal entre os peelings, de acordo com seu espectro de pro-fundidade.

A frequência dos peelings varia de acordo com a in-tensidade da profundidade do peeling anterior:

� Peelings muito superficiais (estrato córneo): até uma vez por semana.

� Peelings superficiais (intraepidérmicos): podem ser repetidos a cada duas a seis semanas, dependendo da quantidade de necrose epidérmica secundária.

Não se deve realizar um repeeling em um paciente que tenha sensibilidade decorrente de peeling prévio.

Figura 29.1. Nível 0 a 1 de frost após aplicação de ATA a 20% na região frontal.

Figura 29.2. Pré e pós – quatro aplicações de peeling de ácido retinoico a 6% (intervalos quinzenais) no tratamento do fotoenvelhecimento.

A B

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uímicos

MÉDIOS E COMBINADOS


Pontos Principais

1. Os peelings médios realizados com a associação de solução de Jessner provocando queratólise, e ATA a 35% provocando queratocoagulação e precipitaçao de proteínas, são de uso mais frequente entre os dermatologistas, devido à segurança e simplicidade na execução.

2. O branqueamento sólido e uniforme resultante do contato do ATA a 35% com a pele pode demorar de três a cinco minutos; deve-se, portanto, aguardar esse hiato de tempo para a reaplicação do cáustico em áreas onde não houve completo branqueamento.

3. Em pacientes com queratoses actínicas múltiplas, na face e/ou no ouro cabeludo, pode ser utilizado o 5-fluorouracil a 5% em creme, nos sete dias que antecedem o peeling médio, com a função de evidenciar as lesões do campo de cancerização.

4. Sugere-se a seguinte sequência para peelings combinados: solução de Jessner + ATA a 35% nas regiões frontal, zigomático-malares e nariz; fenol saturado 88% na região palpebral; quimioabrasão nas regiões perioral e mentoniana; e ATA a 20% na região cervical.

5. Peelings químicos médios na face toda, ou combinados segundo as necessidades regionais, terão seus resultados otimizados se forem precedidos por aplicações de toxina botulínica e sucedidos por injeções de materiais de preenchimento.

� INTRODUÇÃO

Os peelings médios criam injúrias químicas controladas até a derme papilar e reticular superior, alcançando a profundidade de 0,45 mm. Têm como principais indi-cações o tratamento dos eventos clínicos provocados pelo fotoenvelhecimento moderado a severo, tais como: modificações texturais, discromias, rugas finas, telan-giectasias, perda de elasticidade e queratoses actínicas, frequentemente múltiplas. As substâncias descritas para a obtenção de peelings médios são: fenol 88%, ácido pi-rúvico, ATA a 50% e combinações de ATA a 35% com outros procedimentos.

O ácido tricloroacético (ATA) sempre foi a substân-cia mais utilizada para a realização dos peelings médios, por sua versatilidade e ausência de toxicidade sistêmica. O seu alto poder cáustico provoca a coagulação de pro-teínas na pele, e a ausência de toxicidade é resultante da ocorrência de um processo de neutralização da subs-tância nos vasos do plexo dérmico. É de fácil armazena-mento e não necessita de refrigeração. Constituído por cristais brancos deliquecentes, altamente higroscópicos, a água é o seu veiculo ideal. A concentração é obtida a partir da relação peso/volume: a concentração de 35% pode ser obtida a partir da diluição de 35 g de cristais de ATA em 100 mL de água destilada.

� RESULTADOS DOS PEELINGS QUÍMICOS SUPERFICIAIS

Excelentes

� Efélides� Melasma epidérmico� Hiperpigmentação epidérmica

Variáveis� Lentigos simples� Lentigos senis� Melasma ou hiperpigmentações pós-inflamatórias

mistas (epidérmicas ou dérmicas)

Pobres� Ceratose seborreica� Melasma dérmico� Hiperpigmentação pós-inflamatória dérmica

Complicações

O risco de complicações aumenta proporcionalmente à profundidade do peeling. Nos peelings superficiais, as complicações normalmente são de natureza pigmentar e estão geralmente associadas a pacientes de pele escura e à exposição ao sol após o peeling.

O tratamento pode ser expectante, já que tende a de-saparecer gradualmente com o tempo, ou pode ser insti-tuída terapia com agentes clareadores e fotoprotetores.

As reações alérgicas aos agentes químicos são raras e geralmente associadas ao resorcinol.

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ética

A absorção do ATA pela pele se traduz semiologica-mente pela presença e intensidade de eritema seguido de branqueamento, havendo alta correlação entre es-ses dois sinais clínicos e a profundidade alcançada pelo cáustico. A ação cutânea desse fármaco foi classificada em níveis de 0 a 3, de acordo com a intensidade cres-cente do branqueamento, que se torna sólido e substitui paulatinamente o eritema. A sua absorção percutânea é lenta e resulta em branqueamento irregular, encon-trando-se na literatura vários relatos da ocorrência de cicatrizes hipertróficas e atróficas resultantes do uso do ATA em concentrações superiores a 45%. Por essa razão, alguns autores desenvolveram o uso de agentes epidermolíticos previamente à aplicação do ATA, para obter a sua penetração mais profunda em concentra-ções menores (até 35%), com o objetivo de aumentar a segurança de seu uso.

Brody e Hailey foram os primeiros a descrever este tipo de associação, quando, em 1986, preconizaram o uso de neve carbônica previamente ao ATA a 35%. Segundo esses autores, havia renovação epidérmica suficiente e um bom estímulo dérmico após a utilização dessa combi-nação, com poucos riscos de cicatrizes. Com os mesmos objetivos, em 1989, Monheit descreveu uma variante desta técnica, substituindo a neve carbônica pela solução de Jessner (SJ) constituída por resorcina, ácido lático e ácido salicílico a 14% em álcool 96 ºGL. Por sua vez, Colleman, em 1994, preconizou a aplicação de ácido gli-cólico a 70% previamente ao ATA a 35%.

A opção descrita por Monheit, associando substân-cias de diferentes mecanismos de ação – SJ provocando queratólise, e ATA provocando queratocoagulação e pre-cipitaçao de proteínas – é a de uso mais frequente entre os dermatologistas até os dias de hoje, pela segurança e facilidade de uso da SJ.

� PEELINGS MÉDIOS COM SOLUÇÃO DE JESSNER E ATA A 35%

Preparo Prévio

É necessária história clínica completa, incluindo medica-ções em uso, hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, potencial pessoal e familiar para queloides e cirurgias faciais recentes. O paciente deve ser previamente preve-nido sobre a aparência da pele, cuidados e restrições que ocorrerão pelo período de oito dias após o procedimento e orientado quanto à necessidade de desenvolver disci-plina para a proteção solar.

É importante a utilização de tretinoína tópica por 15 a 30 dias antes dos peelings médios. Mandy, em 1994, atra-vés de um estudo comparativo, observou que essa subs-tância encurta o período de reepitelizaçao pelo estimulo à proliferação epidérmica e ao fluxo sanguíneo do tecido.

Técnica

A dor pode ser controlada através da utilização de ven-tiladores ou aparelhos que emitem jatos de ar em baixa

temperatura, promovendo analgesia temporária. Pode também ser realizado nesse momento o bloqueio anes-tésico dos nervos sensitivos faciais na linha médio pupi-lar – nervos supra e infraorbitários e mentoniano –, que auxiliará o controle da dor na região central da face.

O procedimento tem início com o vigoroso desengordu-ramento da pele, utilizando-se gaze com acetona ou álcool absoluto. O próximo passo é a aplicação da SJ. O contacto dessa solução com a pele provoca eritema acompanhado de leve branqueamento em rede, que corresponde à aglu-tinação proteica. Pode ser necessária mais de uma camada de SJ, até que surja esse tipo de branqueamento, sinali-zando a penetração do agente na derme papilar. Em segui-da, inicia-se a aplicação cuidadosa do ATA a 35%, até que todas as unidades estéticas apresentem o branqueamento sólido e uniforme, que pode demorar de três a cinco minu-tos para surgir. Deve-se, portanto, aguardar esse hiato de tempo para a reaplicação em áreas onde não houve com-pleto branqueamento. A região periorbicular também deve ser atingida pelos agentes do peeling, para que se evitem as linhas de demarcação, chamando-se a atenção,entretanto, para a probabilidade de maior absorção, devido à menor espessura da pele. Por sua vez, a pele da região cervical pode ser tratada com ATA a 20% isolado, com a finalidade de superficializar a esfoliação nas áreas de transição. No momento imediatamente anterior ao branqueamento, ocorre o pico de dor do paciente. Após aproximadamente 10 minutos, o branqueamento é substituído por forte eri-tema, constituindo-se as crostas após 24 a 48 horas.

Período Posterior

Os pacientes recebem as recomendações de dormir com a cabeça elevada e utilizar anti-inflamatórios não hormo-nais VO. A pele tratada deve ser lavada com água corren-te abundante e loções de limpeza emolientes três a qua-tro vezes ao dia, seguindo-se a aplicação de lubrificantes (petrolato líquido). Compressas com ácido acético diluí-do (uma colher de sopa de vinagre branco em meio litro de água) ajudam a remoção das secreções e previnem infecções bacterianas. Esses procedimentos facilitarão o destacamento espontâneo e uniforme das crostas, que se completa em sete dias, quando pode então ser reintrodu-zido o protetor solar, preferencialmente de composição física. O novo epitélio apresenta sensibilidade e eritema, que podem perdurar até 30 dias. Devem ser evitadas nesse período, substâncias de uso tópico com potencial irritante (Figura 29-3).

As esfoliações médias podem ser repetidas, se houver necessidade, após um período mínimo de 60 dias.

Queratoses Actínicas Múltiplas

Quando o paciente é portador de queratoses actínicas múltiplas, na face e/ou no couro cabeludo, podemos uti-lizar os benefícios do 5-fluorouracil a 5% em creme, sem provocar no paciente a irritação incômoda que se observa nos esquemas terapêuticos mais prolongados com essa droga. Esse agente pode ser aplicado na face toda duas

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uímicos

Figura 29.3. Peeling médio com solução de Jessner e ATA 35%. A. Pré. B. Imediatamente após. C. Seis dias após. D. Sessenta dias após.

A B

C D

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vezes dia nos sete dias que antecedem o peeling médio, permitindo a demarcação das queratoses actínicas e a me-lhor penetração do fármaco nestas lesões (Figura 29-4).

Esse tipo de conduta permite a abordagem do campo de cancerização, caracterizado por uma área que exibe aparência clínica normal mas oculta mudanças paraneo-plásicas multifocais.

Curetagem, shave e/ou aplicações focais de fenol 88% também aprofundam o procedimento nas querato-ses actínicas e seborreicas, proporcionando melhor con-trole dessas lesões.

Segundo a literatura, no xeroderma pigmentoso, esfoliações médias periódicas têm indicação devido ao efeito profilático nas lesões malignas.

� CONTRAINDICAÇOES

Constituem contraindicações aos peelings médios: a uti-lização na pele do corpo por insuficiência de anexos; a presença ou história prévia de melasma; gravidez, quan-do se pretende utilizar substâncias com absorção sistê-mica (resorcina, ácido salicílico ou fenol); radiodermite ou outras condições em que os anexos cutâneos possam estar diminuídos ou ausentes; tabagismo intenso; e ins-tabilidade emocional, devida à dificuldade de suportar o desconforto no período pós-operatório.

A indicação para peles tipo IV, V e VI de Fitzpatrick é discutível, uma vez que pode ocorrer a hiperpigmen-tação pós-inflamatória aproximadamente três semanas após o procedimento. No entanto, essa condição respon-de satisfatoriamente ao tratamento com associação de hidroquinona, tretinoína e corticosteroide tópicos.

� COMPLICAÇÕES

A possibilidade de herpes simples labial sempre constitui importante preocupação na realização de esfoliações mé-dias, que são naturalmente contraindicadas na presença de lesões ativas. O tratamento profilático deve ser insti-tuído regularmente com aciclovir, valaciclovir ou famci-clovir orais, desde 48 horas antes até o fim da reepite-lizaçao, mesmo na ausência de história pregressa. Ainda assim, o paciente deve ser monitorado durante todo o período de recuperação, visto que lesões herpéticas nes-sa fase podem ser intensas, tardias e deixar sequelas ci-catriciais.

As infecções bacterianas são raras e geralmente liga-das à má higiene das crostas no período que se segue ao peeling, ou à imunodepressão. Cultura e antibiograma da secreção darão mais segurança ao seu tratamento.

As cicatrizes hipertróficas são sempre precedidas por eritema persistente localizado, que deve ser preventiva-mente tratado com corticoides locais, oclusivos ou mes-mo infiltrados. São comuns na região mandibular.

As hipopigmentações podem ser temporárias, quando causadas por inibição da atividade melanocítica, porém se tiverem sido precedidas por cicatrizes hipertróficas, serão definitivas, resultantes de agressão cutânea dema-siadamente profunda, com destruição de anexos.

� PEELINGS COMBINADOS

Segundo o conceito de unidades estéticas introduzido na literatura desde 1954, a face pode ser dividida em 11 unidades estéticas – fronte, pálpebras, orelhas, regi-ões zigomático-malares, nariz, lábio, queixo e pescoço –, cada uma exibindo um tipo característico de pele quanto a coloração, textura e espessura, o que determina, con-sequentemente, diferentes respostas frente aos métodos ablativos. Outro fato a ser lembrado é a possibilidade de graus diferentes de fotoenvelhecimento segundo as várias unidades estéticas.

Assim, é muito útil combinar diferentes níveis de profundidade de esfoliação, segundo a necessidade espe-cífica de cada unidade estética facial, utilizando-se dife-rentes fármacos ou procedimentos.

O fenol saturado a 88% tem especial indicação para a região palpebral. A sua utilização em pequenos volumes é segura e dispensa monitoramento de pressão arterial e batimentos cardíacos. O branqueamento provocado por esse fármaco é instantâneo, uniforme e sólido, revelando sua ação na derme papilar e reticular superior. A aplica-ção pode ser feita com cotonete ligeiramente umedeci-do, iniciando-se na região central da pálpebra inferior, estendendo-se a seguir para baixo e para os lados, até o limite das unidades estéticas, e finalmente para cima, até o rebordo ciliar. Na pálpebra superior, o procedimento é semelhante, mantendo-se como limite inferior o sulco palpebral. Atenção especial deve ser dada ao lacrimeja-mento, que necessita ser prontamente enxugado, evitan-do-se assim que o fármaco possa atingir a conjuntiva por fluxo retrógrado.

A recuperação desse procedimento, que apresenta resultados que em tudo se assemelham ao resurfacing regional com laser CO2, se estende por período de três até seis meses, passando por fases sequenciais de erite-ma, hiperpigmentação pós-inflamatória e hipocromia transitória, até que a coloração e textura normais da pele se estabeleçam.

As regiões perioral e mentoniana, com rítides não distensíveis resultantes do fotoenvelhecimento e/ou do tagabismo crônico necessitam de procedimentos mais profundos. Uma das opções é o uso da solução de Baker-Gordon contendo fenol a 55% e óleo de cróton a 2,1%, caracterizando um peeling profundo. Entretanto, esse procedimento resulta em grande deposição de coláge-no na derme papilar levando à hipocromia persistente uniforme em toda a região, e consequentemente a uma diferença importante de coloração em relação às re giões zigomático-malares. Assim, torna-se uma boa opção para a região perioral, a quimioabrasão, que consiste na aplicação de ATA a 35% seguida de lixamento manu-al com lixas d’água número 120 e depois 220. Através desse procedimento, é possível graduar a profundidade a ser atingida, buscando-se planos mais profundos jun-to ao vermelhão, onde as rítides são mais profundas, e superficializando-se gradualmente o procedimento em direção às linhas de junção das unidades estéticas, esta-belecendo-se assim a transição satisfatória. Esse proce-

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uímicos

Figura 29.4. Peeling médio precedido do uso de 5-Fu 5% por sete dias. A. sétimo dia de aplicação de 5 FU. B. Toques de fenol 88% nas queratoses actínicas demarcadas imediatamente antes da aplicação de solução de Jessner e ATA 35%. C. Seis dias após. D. Sessenta dias após.

A B

C D

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ética

dimento exige a realização de bloqueios anestésicos dos nervos infraorbitários.

As rítides periorais podem também ser tratadas com lasers ablativos de erbium ou CO2 .

Sugere-se a seguinte sequencia: SJ + ATA a 35% nas regiões frontal, zigomático-malares e nariz; fenol saturado 88% na região palpebral; quimioabrasão nas regiões perioral e mentoniana; e ATA a 20% na região cervical.

Com raras exceções, essa é a combinação mais re-comendável, pelo resultado, que leva a um significati-vo grau de fotorrejuvenescimento geral da face, e pela segurança da combinação desses métodos, que permite a realização do procedimento em regime ambulatorial e sem necessidade de monitoração sistêmica.

Os cuidados posteriores ao procedimento, bem com as complicações e contraindicações, seguem as orienta-ções gerais para peelings médios, com exceção da área que sofreu lixamento, onde se utilizam membranas sin-téticas.

� CONCLUSÕES

Os peelings médios na face toda ou combinados segun-do as necessidades regionais promovem resultados gra-tificantes no fotorrejuvenescimento, principalmente na profilaxia do câncer cutâneo.

Esses procedimentos terão seus resultados otimizados se forem precedidos por aplicações de toxina botulínica e sucedidos por aplicações de materiais de preenchimen-to (Figura 29-5).

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PROFUNDOS

Chinobu Chisaki

Pontos Principais

1. Seleção do paciente: fotoenvelhecimento severo e perfil psicológico adequado.

2. Orientações por escrito do pré ao pós-operatório tardio.3. Promover analgesia eficaz. 4. Preferencialmente fazer o procedimento assistido por

anestesista.5. Respeitar os intervalos de tempo entre as unidades

estéticas para evitar arritmias cardíacas.6. Fazer acompanhamento constante do paciente na

primeira semana, espaçando gradativamente até completar três meses.

7. Pode-se variar a profundidade do peeling de Baker segundo o número de gotas de óleo de cróton (1, 2 ou 3 gotas), número de passadas, volume da solução de Baker e oclusão ou não com esparadrapo.

Figura 29.5. Paciente antes e após a realização de: toxina botulínica, quimioabrasão e injeções de ácido hialurônico na região perioral.

A

B

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Figura 29.3. Peeling médio com solução de Jessner e ATA 35%. A. Pré. B. Imediatamente após. C. Seis dias após. D. Sessenta dias após.

A B

C D

563

Capítulo 50 C

uretagem e Shaving

50 Curetagem e Shaving


Pontos Principais

1. A Curetagem e o Shaving são procedimentos simples, rápidos e bastante úteis em Dermatologia.

2. As principais indicações da curetagem cirúrgica são a retirada de molusco contagioso, ceratoses seborreicas e actínicas e de carcinomas basocelular e espinocelular primários, de pequeno tamanho e em áreas de baixo risco.

3. A curetagem inicial deve ser feita com uma cureta maior, em movimento de báscula, para remover um fragmento não esfacelado e adequado ao exame histopatológico, quando necessário. Uma cureta menor é empregada para retirar todo tecido visível da lesão e ou até se perceber o “grito da cureta”.

4. Os objetivos da curetagem no tratamento de neoplasias malignas são: auxiliar no diagnóstico pela percepção da friabilidade ou não do tecido, delimitar melhor a lesão e reduzir a massa tumoral.

5. O Shaving superficial consiste em seccionar a base de uma lesão paralelamente à superfície e é indicado, principalmente, para o tratamento de lesões benignas, filiformes ou pedunculadas, como os Acrocordons, a Verruga filiforme ou o Nevo molusco.

6. O Shaving profundo é feito com movimento semicircular, em forma de pires, visando a retirar toda ou quase toda a lesão, como em casos de Nevos, ou assegurar uma margem mais segura em casos de lesões pré-malignas, como o corno cutâneo, ou em Carcinomas basocelulares e espinocelulares de pequeno tamanho.

7. Em todos os casos de Shaving profundo o material deve ser encaminhado para exame histopatológico.

8. Nas lesões suspeitas ou claramente malignas, para aumentar a segurança do procedimento, é aconselhável complementar o Shaving profundo com Criocirurgia,eletrocoagulação ou vaporização com radiofreqüência ou Laser de CO2.

9. Tanto no Shaving profundo como no superficial a hemostasia pode ser obtida com compressão, aplicação de solução aquosa a 40% de Hidróxido de alumínio ou parcimoniosa eletrocoagulação ou vaporização com radiofreqüência ou laser de CO2 na base cruenta.

� CURETAGEM

É um procedimento simples e fácil, mas extremamen-te útil, que consiste em retirar uma lesão ou parte dela, com finalidade diagnóstica e/ou terapêutica, utilizando-

se curetas descartáveis ou não, com diâmetros variando, geralmente, entre 0,5 e 10 mm na extremidade arredon-dada cortante.

A curetagem diagnóstica pode ser:� Clínica � CirúrgicaA curetagem metódica de Brocq, utilizando uma pe-

quena cureta ou mesmo, de maneira menos recomendá-vel, um objeto como a tampa de uma caneta ou a unha, é um exemplo de curetagem diagnóstica clínica. O sinal da vela, a identificação da membrana de Duncan e, por fim, o orvalho sanguíneo de Auspitz são elementos importan-tes no diagnóstico da Psoríase. Em menor proporção, o sinal da unhada positivo, complementado pelo sinal de Zireli, não deixa de ser uma curetagem discreta e sutil, empregada na identificação das escamas furfuráceas ob-servadas na Pitiríase versicolor.

A curetagem cirúrgica propriamente dita também pode ser utilizada com finalidades:

� Diagnósticas� Terapêuticas

Curetagem Cirúrgica como Auxiliar Diagnóstico

Às vezes, ao examinar lesões de molusco contagioso, identificam-se algumas lesões suspeitas, porém não se-guramente diagnósticas. Uma curetagem delicada e su-til permite retirar facilmente a lesão, caso seja molusco contagioso, deixando uma pequena erosão com escassa quantidade de sangue. De modo semelhante, na realiza-ção de um procedimento, às vezes, fica-se em dúvida se uma lesão papulosa, aparentemente translúcida, é ou não um carcinoma basocelular. Nesse caso, pressionando-se uma cureta do tamanho da lesão em uma das bordas, faz-se a retirada em movimento de trás para diante e em curva. Nos carcinomas basocelulares, como o tecido é friável, retira-se com facilidade um fragmento, compre-endendo quase toda a lesão não esfacelada, aumentando, portanto, a acuidade clínica diagnóstica e, ainda, obtendo uma adequada amostra para exame histopatológico. To-davia, se a lesão fosse um Tricoepitelioma ou um Nevo, por exemplo, a consistência da lesão dificultaria ou limi-taria a remoção da amostra com a cureta.

564

Seção 4 C

irurgia Derm

atológica

Curetagem como Método Terapêutico Isolado ou Associado

As principais lesões em que, a nosso ver, a curetagem permite um tratamento eficaz e com resultados estéticos muito satisfatórios são:

Lesões Benignas

Molusco ContagiosoCom a dificuldade de se obter a cantaridina e com a pouca eficácia ou a possibilidade de riscos maiores de complicações com outros métodos, como o uso de áci-do tricloroacético ou o emprego da criocirurgia, a cure-tagem, um método clássico, volta a ter importância no tratamento do Molusco contagioso. Deve ser precedida de aplicação pontual de anestésico local como a lidoca-ína a 4% ou a mistura eutética de prilocaína e lidocaína a 2,5%, sempre se evitando passar em áreas extensas, pelo risco de toxicidade em crianças. Faz-se a remoção das lesões com a cureta de borda cortante de pequeno tamanho, chamada de cureta para molusco, utilizan-do-se o álcool a 70% para antissepsia prévia. Após o procedimento, aplica-se tintura de iodo ou antibiótico tópico, podendo ou não recobrir-se a área erosada com micropore. Os resultados estéticos são habitualmente excelentes e sem cicatrizes. Deve-se, apenas, recomen-dar que o paciente não se exponha ao sol por alguns dias, para evitar hipercromia residual. Cabe lembrar também que algumas lesões podem não ser visualizadas na primeira sessão, ou podem surgir outras em poucos dias. Os pais do paciente podem, por expressão com os dedos, retirar as lesões remanescentes, com os devidos cuidados de antissepsia ou, é mais recomendável, que o médico as retire em nova sessão, evitando-se assim a sua propagação.

Ceratose SeborreicaA curetagem de lesões de ceratose seborreica, além de proporcionar excelentes resultados cosméticos, é de fá-cil e simples execução, podendo ser feita com anestesia infiltrativa, tópica, ou mesmo sem anestesia. Inicialmen-te, faz-se um movimento rápido de pressão e em curva com uma cureta maior, e depois, se necessário, utiliza-se uma cureta menor para remover os pequenos resíduos da lesão, se existentes. O primeiro e maior fragmento pode ser colocado em formol a 10%, para posterior exa-me histopatológico. Todavia, a sensação da consistência da lesão, não tão friável como a do CBC, e a visualização da base erosada superficial e com pequeno sangramen-to permitem, muitas vezes, o diagnóstico clínico (Figura 50-1). Para facilitar a retirada da lesão, em casos em que se julgue desnecessário o exame histopatológico, pode ser feita uma discreta e superficial vaporização da lesão com radiofrequência ou com laser CO2 pulsado antes da curetagem. Nesse caso, para não agredir muito a pele e ocasionar uma cicatriz ou discromia persistente, usam-se baixas fluências, disparando a energia em forma de pul-sos e evitando múltiplas passadas.

O controle do sangramento, que é mínimo quando se pinça a base da lesão ou se usa anestesia infiltrativa com lidocaína e epinefrina ou solução tipo regra dos 4 e se esperam 15 a 20 minutos antes de iniciar o procedimen-to, pode ser feito com curativo com algodão estéril. A solução aquosa a 40% de hidróxido de alumínio também pode ser empregada como hemostática e, com muito mais delicadeza, vaporização da base com CO2 pulsado, eletrocautério ou radiofrequência.

Fazem-se a limpeza com álcool a 70% e o curativo com antibiótico e micropore.

Verruga PlantarCureta-se a lesão e, em seguida, aplica-se ácido nítrico fumegante (66%). Repete-se o procedimento a cada dois a três dias. Sampaio e Rivitti consideram o tratamento de eleição para Verrugas plantares, pela alta eficácia – apesar de demorado –, por não causar dor e não impedir as atividades normais.

Figura 50-1 A e B. Curetagem terapêutica de lesão benigna (Ceratose seborreica). Notar área cruenta superficial com pequeno sangramento.

A

B

565

Capítulo 50 C

uretagem e Shaving

Lesões Pré-malignas

CeratoseA nosso ver, também é uma boa indicação de curetagem ou, quando a ceratose for mais elevada, de shaving, per-mitindo, por vezes, fazer o diagnóstico diferencial com CBC, pela “sensação” e pela visualização da profundida-de da área cruenta. Além disso, permite colher amostra suficiente e apropriada para exame histopatológico. A técnica e os cuidados são os mesmos utilizados no trata-mento da ceratose seborreica.

Lesões MalignasCarcinoma Basocelular (CBC)

A curetagem, neste caso, além de auxiliar no diagnós-tico, é importante para:

a) Delimitar melhor a lesão e, posteriormente, esta-belecer a margem cirúrgica mais correta. Sabe-se que aproximadamente 95% das lesões primárias, bem delimitadas e menores que 1 cm de diâmetro de CBC, são excisadas completamente com uma pequena margem de 0,4 cm, e de apenas 0,2 cm após curetagem da lesão.

b) Reduzir a massa tumoral e, obviamente, a inten-sidade da criocongelamento e ou da eletrocoagu-lação ou vaporização com laser de CO2 e, assim, a área de tecido necrótico, melhorando o aspecto estético da cicatriz (Figura 50-2).

Entretanto, para a escolha de uma lesão de carcino-ma basocelular adequada para a realização da cureta-gem x eletrocoagulação ou vaporização, devem-se levar em conta:

a) Se a lesão é primária ou recidivante. Nesta última, está contraindicado este método terapêutico.

b) O tamanho da lesão e a área anatômica onde está localizada a neoplasia.

Segundo Silverman, os melhores graus de cura ob-servados em um período de 27 anos na Universidade de Nova York para tratamento de Carcinoma basocelular (CBC) com curetagem × eletrocoagulação foram:

a) Índice de 3,3% de recorrência em cinco anos para CBC situados em áreas de baixo risco (pescoço, tronco e quatro extremidades).

b) Cinco por cento (5%) para CBC não infiltrantes localizados em áreas de médio risco (couro cabelu-do, região frontal e áreas malares e pré e retroauri-culares), mas com tamanho menor que 1,0 cm de diâmetro.

c) Cinco por cento (5%) para CBC com menos de 6 mm de diâmetro situados em regiões de alto risco, como região nasal, paranasal, auricular, mandibu-lar, mentoniana, perioral e periorbitária e em sul-cos nasogenianos.

Deve-se ressaltar que, segundo Silverman, os graus gerais de recorrência em cinco anos subiam para 12,9% para os CBC em zonas de médio risco, obviamente quan-do eram também incluídas as lesões infiltrantes e com mais de 1,0 cm de diâmetro, e para os CBC em regiões de alto risco, a média de recorrência subia para inacei-

táveis 17,5%, quando eram incorporados os CBC com mais de 6 mm.

d) Tipos histológicos do Carcinoma basocelular. É óbvio que os graus de recorrência dos CBC trata-dos com curetagem × eletrocoagulação têm nítida

A

B

C

Figura 50-2 A, B e C. Curetagem como auxiliar terapêutico em lesões malignas (CBC), antes e após vaporização com laser de CO2 e criocirurgia.

566

Seção 4 C

irurgia Derm

atológica

correlação com os tipos histológicos da neoplasia, sendo maiores em Carcinomas basocelulares infil-trantes, esclerodermiforme e micronodular, nos quais esse método, portanto, não deve ser em-pregado. Os melhores resultados são obtidos no tratamento dos CBC histologicamente nodulares (sólidos) ou superficiais, embora, neste último caso a margem lateral deva ser mais ampla, pois os pe-quenos “brotos” se estendem, às vezes, até 1 cm além das margens clínicas.

Técnica de Curetagem x Eletrocoagulação e/ou Criocirurgia mais Empregada no Tratamento do Carcinoma BasocelularA técnica mais utilizada consiste em:

a) Fazer a antissepsia com álcool a 70% e secar muito bem.

b) Anestesiar com lidocaína a 2% com adrenalina ou, de preferência, com a solução tipo regra dos 4 de Gadelha.

Regra dos 4 de Gadelha:Lidocaina a 2% sem adrenalina 4 mL ou 1 mLBicarbonato de sódio 4 mL ou 1 mLAdrenalina a 1:1.000 4 gotas ou 1 gotaSoro fisiológico qsp 40 mL ou 4 mL

Como é do conhecimento geral, o bicarbonato, além de elevar o pH da solução, diminuindo a dor da infil-tração, potencializa a ação microbicida da lidocaína. A adrenalina, pela ação vasoconstritora, e a intumescência, colabando os vasos, reduzem bastante o sangramento. A regra permite calcular com precisão as quantidades exatas de cada componente na solução e é fácil de pre-parar. Coloca-se em um Becker autoclavável com escala milimétrica a lidocaína aspirada com uma seringa des-cartável, depois o bicarbonato, a adrenalina e, por fim, completa-se com soro fisiológico até a marca do volume desejado: 80, 40 ou 4 mL (múltiplos de 4), dependen-do do tamanho e do número de lesões a serem trata-das. Faz-se um botão com carpule, utilizando lidocaína com epinefrina e também uma anestesia superficial com quantidades mínimas de anestésico. Em segunda, e após aspirar, infiltra-se a solução na hipoderme, provocando a intumescência desejada, e esperam-se 15 a 20 minutos antes de se iniciar o procedimento.

b) Inicia-se o procedimento com uma cureta de ta-manho maior. Depois, usa-se uma menor, continuan-do até se sentir uma resistência maior do tecido ou o “grito da cureta”, e o material não mais se desprender com facilidade. Em seguida, faz-se a eletrocoagulação ou vaporização com laser de gás carbônico. São recomen-dáveis dois ou três ciclos, complementados ou não com congelamento da base, com margens totais de pelo me-nos 0,4 cm para as lesões nodulares (sólidos) e 1,0 cm para os CBC superficiais. Os resultados terapêuticos – observadas as recomendações de Silverman –, estéticos e funcionais costumam ser muito bons, se a técnica for executada corretamente. Entretanto, em alguns casos, como em idosos com múltiplas lesões ou quando a cirur-

gia convencional estaria contraindicada, como exceção, contrariando os princípios de segurança de Silverman, faz-se a curetagem seguida de outros métodos.

Carcinoma Espinocelular In SituNesses casos, a confirmação histopatológica de biópsia prévia é imprescindível.

A técnica que recomendamos é:a) Fazer antissepsia com álcool a 70% e, em seguida,

enxugar muito bem com gaze.b) Vaporizar a lesão com margem de, pelo menos, 0,5

cm com laser de CO2 contínuo ou pulsado a 5 ou 6 W ou radiofrequência, ou com aparelho de ele-trocoagulação convencional, tentando destruir todo o epitélio comprometido. O material é curetado, a base da lesão é limpa firmemente, esfregando-se uma gaze umedecida em soro, e completam-se dois ou três ciclos de vaporização x curetagem x limpeza com soro.

c) Aplicar curativos convencionais, diariamente, ou, es-peciais (tipo Veloderm®), a cada cinco a sete dias.

� SHAVINGA técnica de shaving ou barbirese consiste em retirar, parcial ou totalmente, uma lesão para coleta de amostra para exame histopatológico e ou com finalidade terapêu-tica, isoladamente ou complementada com outros proce-dimentos, como eletrocoagulação e/ou criocirurgia.

Faz-se o shaving com uma tesoura tipo Íris, reta ou cur-va, ou com tesourinha para remoção de acrocórdons (Figu-ra 50-3), uma lâmina de bisturi ou ainda, com uma lâmina de barbear (Figura 50-4), daí o nome barbirese. Pode-se também fazê-lo, tendo muito mais cuidado, com uma alça de aparelho de radiofrequência ou com laser de CO2.

De modo geral, classifica-se o shaving em:

Shaving Superficial

Quando se secciona a lesão na base, paralelamente à su-perfície. O processo pode ser facilitado pela ligeira tra-ção da extremidade distal da lesão com uma pinça dente de rato delicada ou com a própria tesoura. Esta técnica é muito empregada em lesões benignas pedunculadas ou filiformes como acrocórdons e molusco pêndulo. Para se obter a hemostasia, pode-se fazer uma suave eletrocoa-gulação ou vaporização com laser de CO2, que, se for intempestiva, pode deixar hipocromia ou acromia resi-dual, aplicando solução aquosa de hidróxido de alumínio a 40%, ou simplesmente colocando um pedacinho de al-godão estéril e, em seguida, um micropore.

Shaving Profundo

Neste, caso secciona-se a lesão movimentando o objeto cortante em curva ou sob a forma de um pires, apro-fundando-o no centro da lesão e superficializando-o nas margens habitualmente de 2 mm. Faz-se a secção na der-me reticular, sem estendê-la à hipoderme.

567

Capítulo 50 C

uretagem e Shaving

A técnica mais utilizada de shaving profundo é:a) Faz-se a antissepsia com álcool a 70%.b) Desenha-se a área a ser seccionada de maneira cir-

cular ou oval, conforme o formato da lesão ou a linha de clivagem da pele, com 2 mm de margem.

c) Faz-se uma infiltração na base da lesão com lido-caína a 2% com epinefrina ou solução dos 4, aguar-dando-se 15 a 20 minutos para iniciar o procedi-mento.

d) Com o polegar e o indicador da mão não dominan-te, pinça-se a base da lesão, elevando-a ainda mais e, assim, aumentando a hemostasia. Secciona-se o tecido com uma tesoura bem amolada, tipo Íris curva, ou lâmina de barbear encurvada, assumindo a ferida cirúrgica a forma de um pires.

Principalmente em nevos, pode-se empregar uma va-riante do shaving profundo, que consiste em fazer uma secção da pele até a derme em uma extremidade da mar-

gem, que é elevada com o auxílio de um gancho. Assim, completa-se a retirada da lesão sempre com corte através da derme reticular esbranquiçada. Para melhorar o re-sultado da cicatriz, coloca-se o maior eixo da incisão ao longo das linhas de clivagem da pele (Figura 50-5).

Completa-se o procedimento aplicando uma pomada ou creme de antibiótico e cobrindo a área cruenta com gaze e/ou micropore.

As principais indicações do shaving profundo são:

Lesões BenignasMúltiplos Nevos Em pessoas jovens, especialmente, localizados na região do tronco, onde uma exérese cirúrgica pode originar uma cicatriz alargada e maior e menos estética que o próprio nevo. Ademais, a excisão cirúrgica, além de mais one-rosa, consome muito mais tempo na retirada de três ou mais lesões, quando comparada ao shaving profundo.

Figura 50-3. Shaving superficial com tesoura para retirada de acrocórdon. Ver as extremidades pequenas e retas e a secção paralelas à superfície.

Figura 50-4. Shaving com lâmina de barbear encurvada.

Figura 50-5 A e B. Shaving profundo em nevos na região do tronco. Antes e logo após. Notar a intumescência para facilitar o procedimento, a margem desenhada, a coloção da incisão transdérmica com o maior eixo nas linhas de clivagem e o mínimo sangramento.

A

B

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Capítulo 75 R

adiofrequência Ablativa e N

ão Ablativa no Tratam

ento Facial

75 Radiofrequência Ablativa e Não Ablativa no Tratamento Facial

Paulo Roberto Barbosa • Tais Valverde • Roberta Almada

Pontos Principais1. Radiofrequência.2. Ablativa.3. Não ablativa.4. Flacidez.5. Facial.

� HISTÓRICO

O uso da radiofrequência (RF) começou na década de 1920. No entanto, tem sido utilizada em medicina há cerca de 30 anos em cirurgias minimamente invasivas. Duas tecnologias de radiofrequência existiam até recen-temente: primeira geração ou monopolar (requer placa de retorno) e segunda geração ou bipolar.

� INTRODUÇÃO

A RF é uma forma de corrente elétrica alternada cuja frequência varia de 3 kHz a 300 MHz. A RF transmi-te elétrons e tem como base a impedância dos tecidos. Ela se baseia no aquecimento volumétrico controlado da derme, enquanto a epiderme é preservada por meio de sistema de resfriamento, levando à contração imediata do colágeno e à neocolagênese tardia. As RFs são classifi-cadas em ablativas e não ablativas.

Radiofrequência Não Ablativa

Os primeiros aparelhos para uso na dermatologia produ-ziam RF monopolar. Na RF monopolar a corrente elétrica é emitida por um eletrodo aplicado à área de tratamento e retorna ao gerador por meio de um eletrodo de dimensões maiores localizado a distância (geralmente no dorso ou ab-dome). A energia elétrica se concentra próximo à ponteira do eletrodo ativo e diminui rapidamente com a distância.

A radiofrequência bipolar produz um aquecimento superficial em até 4 mm na derme. Na radiofrequência unipolar esse aquecimento pode chegar a 20 mm (hipo-derme).

Dispositivos atuais de RF que possuem tanto o modo monopolar, para penetração na derme profunda e na jun-

ção subcutânea, quanto o bipolar, para atingir a derme superficial e média (Accent®), assim como o de posicio-namento de elétrons bipolares assistidos a vácuo (Alu-ma®), melhoraram as rugas e a flacidez da pele nos es-tudos iniciais. Existem aparelhos recentes que usam RF tri e hexapolar, fazendo que o fluxo de elétrons na área aplicada seja maior, gerando mais calor no tecido-alvo.

A RF monopolar (ThermaCool TC® Thermage) foi a primeira tecnologia desenvolvida no tratamento da flaci-dez cutânea. Produz corrente elétrica alternada de 6,78 MHz e apresenta uma membrana capacitora na ponteira que proporciona um aquecimento dérmico volumétrico e uniforme na derme profunda ocasionado pela resistên-cia do fluxo de corrente, gerando calor devido à resistên-cia do tecido, enquanto o criógeno preserva e resfria a epiderme. Existem disponíveis ponteiras de 0,25, 1,5 e 3 cm2, de uso único, com duração limitada pelo número de disparos (200, 400, 600 e 1.200) e pelo tempo.

A RF bipolar apresenta os eletrodos de saída e retor-no da corrente na própria ponteira, gerando, dessa forma, um circuito elétrico de efeito mais superficial em relação à RF monopolar (até 20 mm de profundidade).

Diversos estudos demonstram a eficácia e a segurança dessa modalidade de tratamento para redução das rítides e retração da pele da face e do pescoço. Recomendam-se múltiplas passadas sobre uma mesma área, com energia mais baixa (redução significativa no desconforto do pa-ciente, assim como dos eventos adversos relatados), de menos de 1% para 0,05%. Deve-se ter cautela com anes-tesia completa ou sedação, pois o feedback do paciente em relação à dor durante o tratamento é fundamental, a fim de se evitar dano térmico e queimaduras subse-quentes.

Raros casos de irregularidades teciduais por lipoatro-fia foram descritos (taxa estimada de 0,08%, segundo o fabricante).

O Accent® consiste numa plataforma única com dois handpieces configurados de RF: unipolar, para um aquecimento volumétrico mais profundo (profundida-de de ação descrita de até 20 mm. Transmite a energia da RF à pele em contato pela extremidade da ponteira sem eletrodo de retorno da corrente e atua por rotação das moléculas de água no campo eletromagnético alter-nado), e bipolar, de atuação mais superficial. Opera na frequência de 40,68 MHz e possui um sistema de res-

780

Seção 5 Laser e O

utras Tecnologias

friamento epidérmico por acoplamento termoelétrico. Estudos demonstraram redução de medidas, melhora na textura e em irregularidades da superfície da pele que acompanham a lipodistrofia ginoide e melhora no con-torno facial.

O Aluma (Lumenis®) utiliza a tecnologia Functio-nal Aspiration Controlled Electrothermal Stimulation (FACES), que combina a RF bipolar com o vácuo. O módulo de RF atua na frequência de 468 kHz. O vácuo promove uma dobra cutânea, permitindo que profun-didades variáveis e predeterminadas de derme fiquem alinhadas e posicionadas entre os dois eletrodos de emissão da RF.

Em tratamentos que utilizam a RF (ablativa ou não ablativa) não há cortes ou equimoses, não tem necessi-dade de afastamento do trabalho e todos os tipos de pele podem ser tratados. Estudos indicam que os resultados podem durar entre 12 a 18 meses.

O dano térmico causa uma reação inflamatória su-bepidérmica, levando à conversão do fibroblasto em fibrócito, com consequente neocolagênese. O colágeno existente sofre uma desnaturação proteica por causa das quebras das pontes de hidrogênio, ocorrendo, após várias sessões, o espessamento dérmico.

A tecnologia Electro Optical Synergy (ELOS) do e-max® (Figura 75-1) utiliza várias combinações de tra-tamentos com RF bipolar com laser de diodo pulsado (900 nm), luz intensa pulsada (500 a 1.000 nm) e/ou luz infravermelha (700 a 2.000 nm), reduzindo o fotoenve-lhecimento, as rugas e a flacidez da pele. São necessárias três sessões com o intervalo de quatro semanas.

Essa tecnologia de combinação tem sido avaliada também para o tratamento de estrias e celulite.

Na plataforma Tripollar® (RF de terceira geração) (Figura 75-2) a corrente e a polaridade são ajustadas para gerar energia focalizada em diferentes camadas da pele. A configuração exclusiva de três ou seis eletrodos focali-za a potência e a energia de RF exatamente onde é neces-sário. A alta concentração de energia possibilita o uso de uma baixa potência, capaz de atingir alta densidade sobre

a pele. A epiderme é resfriada e a energia é passada para as camadas mais profundas.

O aquecimento efetivo do tecido resulta em: con-tração das fibras de colágeno existentes, aumento do metabolismo dos fibroblatos, produção de moléculas de colágeno e retração da pele tratada.

Normalmente, os pacientes precisam de quatro a seis sessões; entretanto, peles mais envelhecidas ou enruga-das podem necessitar de mais tratamento. Os tratamen-tos de manutenção são recomendados a cada quatro a oito semanas para prolongar e melhorar os resultados (Figura 75-3).

Figura 75-1. (A) Antes do tratamento. (B) Depois do tratamento. Cortesia do Dr. Emannuel França.

Figura 75-2. Cortesia do fabricante.

BA BA

Figura 75-3. (A) Antes do tratamento. (B) Depois do tratamento. Cortesia do Dr. Paulo Barbosa.

781

Capítulo 75 R



ento Facial

Indicações

� Cicatriz de acne.� Redução da flacidez facial e do pescoço.� Redução das rugas e linhas finas.� Redução do pescoço duplo.� Remodelamento do contorno facial.� Retração da pele.

Tratamento

� A temperatura deve ser mantida em torno de 40ºC a 42ºC.

� Alguns aparelhos requerem consumíveis, outros não.

� É adequada para todos os tipos de pele, pois não afeta o pigmento.

� Evitar a área da tireoide.� Não é necessário o uso de óculos de proteção.� Não tem downtime.� Nunca tratar a pele em cima do globo ocular.� O número de sessões pode variar entre pessoas,

idades e tipos de pele.� São necessárias oito a 10 sessões com intervalo de

uma a duas semanas para retração da pele.

Contraindicações

� Gravidez.� Histórico de coagulopatias e sangramentos.� Histórico de herpes simples (fazer profilaxia).� Implantes metálicos na área de tratamento.� Marcapasso ou desfibrilador interno, implantes

permanentes.� Preenchimento com biomaterial injetado na área

tratada nos seis meses anteriores ao procedimento.� Queloides.

Efeitos Adversos

� Crosta, bolha (mais comuns nas áreas de proemi-nência óssea) ou queimadura.

� Desconforto ou dor pós-tratamento.� Eritema e/ou edema.� Hiper ou hipopigmentação.

Resultados Imediatos

� Aquece simultânea e homogeneamente as camadas adiposas superficiais e profundas da pele.

� As fibras de colágeno aquecidas se contraem, re-traindo a pele, aumentando o metabolismo das cé-lulas dos fibroblastos e a remodelação do colágeno em um tempo mais curto.

� Ocorre o aumento da tonicidade da pele.� Alto índice de satisfação dos pacientes após o ter-

ceiro mês de tratamento.

Radiofrequência Ablativa

O Matrix RF Sublative® (Figura 75-4) foi o primeiro dispositivo a utilizar tecnologia de RF fracionada para rejuvenescimento da pele. O Tip (chip) do aplicador é descartável e fornece energia de RF bipolar por meio de 64 eletrodos. A energia de RF gera aquecimento dérmi-co profundo na região da matriz com eletrodos, indu-zindo também microlesões na epiderme e provocando regeneração cutânea. São disponibilizados três tipos de programas: Programa A (renovação cutânea mais super-ficial, epiderme), Programa B (intensidade moderada, atingindo derme papilar) e Programa C (atuação mais profunda, alcançando derme média). São necessárias em média três sessões, com intervalo de quatro a seis semanas. O downtime é de dois a quatro dias (Figura 75-5).


Ponteira descartável

Extremidade distal da peça de mão

Cordão umbilical, conectando o aplicador à plataforma

782

Seção 5 Laser e O

utras Tecnologias

O AccentXL LEGATO® (Figura 75-6) é a mais nova tecnologia para infusão transepidérmica de substâncias ativas. Esse equipamento combina uma ponteira de ra-diofrequência fracionada e um transdutor especial de ultrassom, o Impact®. A RF fracionada permite cobrir toda a área a ser tratada com centenas de microperfura-ções de profundidade controlável, para que, em seguida, o Impact® possa realizar a infusão transepidérmica de princípios ativos na região, de acordo com o tratamento desejado.

Também no mercado há o novo equipamento de ra-diofrequência fracionada (Renesis®) que utiliza microa-gulhas de radiofrequência bipolar, que são eficazes para o tratamento de flacidez.

Figura 75-5. (A) Antes do tratamento. (B) Depois do tratamento. Cortesia do Dr. Nuno Osório.


Indicações

� Cicatriz de acne.� Flacidez cutânea.� Fotoenvelhecimento.� Rugas finas e profundas.

� CONCLUSÃO

Embora o face-lift continue como padrão ouro para tra-tamento da flacidez de face e pescoço, os métodos mini-mamente invasivos como a RF vêm sendo cada vez mais usados por causarem menos efeitos adversos e propor-cionarem aos pacientes um rápido retorno a suas ativi-dades.

DICAS1. Não aplicar radiofrequência na região da tireoide.2. Não utilizar a RF em pacientes que tenham feito

preenchimentos com materiais definitivos.3. Deixar claro para o paciente que a radiofrequência é um

método que não substitui o lifting cirúrgico.4. Todos os materiais metálicos próximos à região tratada

deverão ser retirados (inclusive brincos).5. Nunca ultrapassar a temperatura de 42º C (válido para

todas as radiofrequências não ablativas)

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tratado de cirurgia dermatologica, cosmiatria e laser da sbd

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