TRANSTORNO BIPOLARPor Mário Quilici Psipoint Outubro de 2003 Psicopatologia nº 10

O transtorno bipolar era denominado até, há bem pouco tempo, como Psicose Maníaco-depressiva. Esse nome foi abandonado porque alguns estudiosos acreditam que este transtorno não apresenta, necessariamente, sintomas psicóticos. Eu discordo, porque parece haver um quadro dissociativo bastante evidente nessa patologia, coisa que veremos mais à frente. De qualquer forma, com a mudança de nome, esse transtorno deixou de ser considerado uma perturbação psicótica, para ser considerada uma perturbação afetiva.

No Transtorno Bipolar, o paciente apresenta episódios de mania, alternados com episódios depressivos (altos e baixos). As fases maníacas não precisam necessariamente serem seguidas por fases depressivas, nem as depressivas por maníacas. Na prática, observa-se muito mais uma tendência dos pacientes a fazerem várias crises de um tipo e poucas do outro; há pacientes bipolares que nunca fizeram fases depressivas e há deprimidos que só tiveram uma fase maníaca, enquanto as fases depressivas foram numerosas.

Esse tipo de transtorno atinge 0,5% da população e é caracterizado por dois quadros: mania e depressão. Esses quadros de humor, tão diferentes, aparecem de forma alternada ou, mais raramente, de forma mista. A idade média de início do transtorno é por volta dos 30 anos. Em algumas pessoas, o primeiro episódio pode ocorrer por volta dos 5 ou 6 anos, ou mesmo, depois dos 70 anos. Observa-se que em torno de 50% dos pacientes portadores deste distúrbio apresentam parentes também com alguma forma de Distúrbio de Humor.

O diagnóstico nem sempre é fácil, porque esse tipo de transtorno não tem um padrão que poderíamos chamar de uniforme. Muitas vezes temos quadros mistos. Pode surgir uma depressão inicial e depois de alguns anos, surgir o quadro maníaco. Por essa razão, o diagnóstico correto é demorado.

O início desse transtorno pode ocorrer tanto pela fase depressiva (depressão) como pela fase maníaca (mania). O surgimento pode ser abrupto ou menos marcante. Nos casos abruptos em que surge a mania, é mais fácil reconhecer, porque os sintomas maníacos parecem rupturas psicóticas (ou são?). O indivíduo muda completamente de comportamento, passando de um estado de humor deprimido para um outro completamente oposto. Em geral, começam a ter atitudes onipotentes e egoístas, são alegres faladores e realizadores.

Além dos quadros depressivos e maníacos mais definidos, há os quadros mistos (sintomas depressivos simultâneos aos maníacos) o que muitas vezes pode confundir ou então ajudar no diagnóstico. Em geral nesses quadros, ainda que as pessoas pareçam normais, observa-se alguns comportamentos hipomaníacos como euforia “fora do lugar”, gastos além das possibilidades, promessas que não podem ser cumpridas e uma certa “onipotência em relação à vida”. Tais pessoas podem fazer inúmeras coisas ao mesmo tempo sem, entretanto considerarem as eventuais conseqüências.

Entre uma fase e outra a pessoa pode ser normal, tendo uma vida como outra pessoa qualquer; outras pessoas podem apresentar leves sintomas entre as fases, não alcançando uma recuperação plena. Há também os pacientes, uma minoria, que não se recuperam, tornando-se incapazes de levar uma vida normal e independente.

Para que possa ficar mais claro, vamos observar as duas faces da bipolaridade:

Sintomas da Depressão:

O individuo em geral fica quieto, distante e triste. Apresenta uma inibição das atividades e pode chegar até a inércia total, apresentando inclusive lentidão psicomotora. A capacidade física fica comprometida, pois o indivíduo sente um cansaço constante. O humor é melancólico e a auto-estima rebaixada. O indivíduo tem sentimentos de inferioridade.

Em geral é uma pessoa triste, pessimista e desesperançada. Não consegue refletir e, em muitas ocasiões, quando consegue entabular uma conversa, perde o fio do pensamento deixando-o sem conclusão. Às vezes parece-nos que ele desistiu do que ia dizer porque simplesmente pára de falar. Ele pode ou não se aperceber disso. Isso ocorre porque as idéias fluem com lentidão e dificuldade e há uma impossibilidade de manter a concentração e a atenção. Há muito pouco interesse pelas coisas em geral, e o prazer pela realização dos objetivos de vida, que antes eram agradáveis, desaparece. Na medida em que o processo torna-se mais grave, o sujeito evita estabelecer laços afetivos de qualquer natureza.

Seu interesse pelo ambiente e pelas pessoas de quem gostava diminui ,o que contribui para um aumento do isolamento familiar e social. Em geral o indivíduo vê as coisas do passado com culpa, chamando para si a responsabilidade pelos erros e fracassos da sua vida e daqueles que o cercam. A culpa e a auto-recriminação, são constantes. Lamentos são freqüentes e a irritabilidade, mais forte, também acontece devido a uma diminuição da paciência.

No dia a dia há sérias dificuldades para adormecer. Quando consegue dormir, entretanto, o indivíduo dorme mal e de forma agitada. Ao amanhecer, há uma inquietação que o impede de levantar-se, mas ele não consegue ficar na cama. Mas o oposto também pode ocorrer, ou seja, sono em demasia. Essa é uma forma de fugir da realidade, e é mais comum em adolescentes.

Há uma diminuição do apetite, com perda acentuada de peso ou, como no sono, ocorre o oposto, há um ganho excessivo de peso. Há também uma redução na imunidade, o que predispõe o indivíduo a doenças. Observou-se que em pacientes deprimidos há uma redução significativa de linfócitos T Killer, que são importantes para a defesa do organismo. Geralmente a depressão deixa a imunidade diminuída.

A libido ou, desejo sexual, fica reduzida. O indivíduo afasta-se da companheira(o). Surge o pensamento ansioso, com idéias fixas e circulares que incomodam o individuo e agravam seu estado. Tais formas de pensamento, também incomodam aquelas pessoas que os cercam.

Em alguns casos, a depressão pode estar mascarada por uma doença física, que é conseqüência da própria depressão, como por exemplo, úlcera, infarto, gastrite, dores reumáticas e tantas outras doenças de ordem psicossomática. Alguns casos de depressão se caracterizam por dores vagas e difusas pelo corpo ou cabeça. Os exames laboratoriais apresentam resultados normais, o que pode despertar angústias persecutórias de que o paciente está padecendo de algum mal incurável. Juntamente com tudo isso, surge o pânico que agrava ainda mais o quadro. A ansiedade compromete a memória e causa ainda mais aflição, criando fantasias de doenças mentais degenerativas. A situação fica realmente grave quando o indivíduo entra naquele estado de apatia, onde não consegue sentir nem alegria, nem tristeza ("sensação da falta de sentimentos").

Durante a depressão, é comum a presença de ideação suicída. Tais idéias não se concretizam porque o indivíduo não sente que tem energia suficiente para efetivar seus intentos. Tais idéias podem surgir

diretamente ou na forma de fantasias persistentes de acidentes ou doenças. Mas, na medida em que o quadro se agrava, pode acontecer que o paciente realmente venha a realizar o suicídio.

SINTOMAS DA MANIA

O indivíduo que está na fase maníaca, geralmente, é uma pessoa agradável, disposto e excessivamente alegre. Junto a essa elevação do humor, observamos outros sintomas, como uma elevação exagerada da auto-estima, sentimentos de grandiosidade que podem chegar a uma manifestação delirante de grandeza, onde o individuo sente-se uma pessoa muito especial. Em muitas situações o indivíduo considera-se uma pessoa dotada de poderes e capacidades especiais. Não há limites a serem respeitados, ou barreiras que impeçam qualquer ação. Em geral, há uma perda da consciência a respeito de sua própria condição patológica, o que faz com que se tornem pessoas socialmente inconvenientes.

Ao contrário da depressão, as atividades são aceleradas e até mesmo caóticas. Há uma evidente sensação de onipotência, que acaba por torná-los aborrecidos e, ao mesmo tempo, perigosos. Não conseguem considerar a opinião dos demais. Eles sabem tudo, se metem em tudo, sabem fazer qualquer coisa, resolvem todos os problemas e têm as melhores idéias. Não é fácil para um indivíduo, em estado maníaco, aceitar opiniões ou conselhos de quem quer que seja.

Nessa fase, esse tipo de paciente fala ininterruptamente. Mas de forma semelhante ao que ocorre na fase de depressão, ainda que de maneira diametralmente oposta, as idéias ocorrem rapidamente, a ponto deles não conseguirem concluir o que começaram. A diferença é que na mania, o indivíduo fica emendando uma idéia não concluída em outra diferente e assim, sucessivamente. A semelhança está apenas no fato de perder as idéias. Como a percepção está mais aguçada, há um aumento para a percepção de estímulos externos que podem levá-los freqüentemente a distrair-se com acontecimentos e detalhes insignificantes, e que são alheios à conversa em andamento.

Um dos grandes problemas desses indivíduos é que, por causa dessa falta de limites causada pela mania, podem perder muito dinheiro, comprometer os bens de família e, mesmo, se endividar de maneira muito grave. Lembro-me de um paciente que, numa determinada manhã acordou de sua depressão, levantou-se, arrumou-se e foi hospedar-se num hotel cinco estrelas de São Paulo. Como todo maníaco que se preze, ele não fez por menos, alojou-se na suíte principal. Depois de instalar-se, tomar banho e dar uma infinidade de telefonemas a seus amigos, ele desceu e foi a uma joalheria comprar presentes para cada um dos empregados com quem tinha tido contato. Fez uma festa de cheques sem fundos. Sua mãe, que era uma modesta cozinheira, teve um grande trabalho para desfazer as trapalhadas de seu filho bipolar.

Esses pacientes, quando estão na fase maníaca, apresentam reflexão acelerada, interesse por tudo, excesso de otimismo e uma grande facilidade nos contatos sociais. Observe-se que todos estes comportamentos carecem de senso crítico e podem, de maneira ruim, acabar por expor o paciente a situações vexatórias e, mesmo, levá-los a fazerem parcerias com pessoas que se aproveitam de seu estado para obter benefícios. Por exemplo, muitos pacientes fizeram empréstimos de grandes somas em dinheiro para pessoas ou organizações que não poderiam reembolsá-los. Tais somas foram tirados das reservas da família e assim, vieram depois, a causar problemas no orçamento dessas mesmas famílias. Os prejuízos sociais e econômicos de uma fase Maníaca podem ser devastadores, não só para o paciente, como também para seus familiares.

Tais pacientes não sentem culpa e parecem amorais. Não tem senso crítico, o que agrava o seu comportamento sexual, já que sua sexualidade fica exacerbada nesse período. Eles tendem a ficar dando

cantadas em pessoas por quem se interessam. A “onipotência” característica destes estados faz com que os pacientes não tomem os devidos cuidados e assim, muitos deles, aparecem com quadros de DST no período de depressão. Muitos pacientes maníacos apresentam quadros de DST, como gonorréia, sífilis e condiloma, após a fase maníaca. Aliás, este aumento da libido pode levá-los a situações críticas, como por exemplo cantar companheiros de outras pessoas ou fazer propostas inadequadas para pessoas desconhecidas com quem eles não tem a menor intimidade.

Em geral, esses pacientes dormem pouco e apesar disso, acordam bem dispostos. Conseguem executar muitas tarefas ao mesmo tempo e também aquelas tarefas que haviam sido deixadas de lado durante o período depressivo. Diferente do estado encontrado na fase depressiva, o paciente em fase maníaca, não sente que está doente e nem que pode ficar doente. Esse é um aspecto que pode dificultar a busca e a realização do tratamento.

Sintomas (maníacos):

· Sentimento de estar no topo do mundo, com uma alegria e bem, estar inabaláveis; nem mesmo más notícias, tragédias ou acontecimentos horríveis diretamente ligados ao paciente, podem abalar o estado de humor. Nessa fase o paciente literalmente ri da própria desgraça.

· Sentimento de grandeza, o indivíduo imagina que é especial ou possui habilidades especiais, é capaz de considerar-se um escolhido de Deus, uma celebridade, um líder político. Inicialmente, quando os sintomas ainda não se aprofundaram, o paciente sente-se como se fosse ou pudesse ser uma grande personalidade; com o aprofundamento do quadro esta idéia torna-se uma convicção delirante .

· Sente-se invencível, acha que nada poderá detê-los.

· Hiperatividade, os pacientes nessa fase não conseguem ficar parados, sentados por mais do que alguns minutos ou relaxar.

· O senso de perigo fica comprometido, e eles envolvem-se em atividades que apresentam tanto risco para sua integridade física, como patrimonial.

· O comportamento sexual fica excessivamente desinibido e, mesmo, promíscuo tendo numerosos parceiros num curto espaço de tempo.

· Os pensamentos ocorrem de forma incontrolável para o próprio paciente. Essa grande confusão de idéias, na verdade, constitui-se de uma interrupção de temas que foram interrompidos antes de terem sido completados e deram lugar ao inicio de outro, que por sua vez, também não é terminado, e assim sucessivamente. Chama-se a isso de fuga de idéias.

· A maneira de falar, geralmente, se dá em tom de voz elevado, cantar é um gesto freqüente nesses pacientes.

· A necessidade de sono nessa fase é menor, com poucas horas o paciente se restabelecer e fica durante todo o dia e quase toda a noite em hiperatividade.

· Mesmo estando alegre, explosões de raiva podem acontecer, geralmente provocadas por algum motivo externo, mas da mesma forma como aparece, se desfaz.

Qual a causa da doença?

Apesar de sabermos que o transtorno bipolar tem origens genéticas, a causa propriamente dita é desconhecida. Mesmo sendo considerado endógeno, geralmente o transtorno bipolar é desencadeado por algumas das diversas condições estressantes que ocorrem na vida, como traumas, acidentes, mudanças, quebras financeiras, troca de emprego, perda de status social, separações , morte de pessoa querida etc.

No Brasil não conhecemos as estatísticas, mas sabemos que nos Estado Unidos, mais de 2 milhões de americanos sofrem de distúrbio bipolar, popularmente conhecido como psicose maníaco depressiva. Mesmo sendo considerada uma doença endógena, até agora, não há marcadores químicos ou psicológicos que possam ser utilizados para diagnosticar a doença. Ela é diagnosticada por sintomas comportamentais, incluindo mudanças freqüentes de humor, entre a euforia excessiva e a depressão grave.

Muitos grupos de cientistas estudam o distúrbio familiar bipolar. Alguns desses estudos escolheram pacientes que herdaram o distúrbio de seus pais, e o objetivo foi o de verificar se existiam mudanças dignas de nota, na função e nas estrutura cerebrais.

Para chegar a esses resultados, os pesquisadores estão usando espectroscopia de ressonância magnética do próton. Nenhuma novidade importante foi obtida até o momento. A única observação que vem sendo considerada uma descoberta, é uma mudança nos níveis de um aminoácido chamado N-acetilaspartato, ou NAA, no hipocampo, que é parte de um complexo de aminoácidos dos circuitos neurais do cérebro e que regulam as emoções e a memória ( Fonte: American Journal of Psychiatry, 06/05/2003) .

Segundo essa pesquisa, observou-se que há concentrações significativamente mais baixas de N-acetilaspartato no hipocampo direito dos homens com distúrbio bipolar, quando comparados ao grupo de controle. Observou-se, também, que quanto mais tempo os pacientes sofrem do distúrbio bipolar, menores se tornam os níveis de N-acetilaspartato que eles têm no hipocampo direito. Essa associação entre duração da doença e o NAA parece estar restringida a certas regiões cerebrais, uma vez que essa associação não foi encontrada em estudos anteriores que envolveram o lobo frontal e o tálamo.

Mas o que significa isso? Bem, segundo os pesquisadores, uma baixa quantidade de N-acetilaspartato é uma indicação de que a integridade dos neurônios e/ou axônios está comprometida de alguma maneira, ou por dano, perda ou disfunção, dizem eles. A diminuição de N-acetilaspartato no hipocampo dos indivíduos testados ao longo do tempo, indica que talvez exista uma natureza progressiva desta doença. Mas o problema aqui, como sempre aparece nas depressões, é que a diminuição dos níveis de N-acetilaspartato é também observada em doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer, a doença de Parkinson e a Esclerose Múltipla. Então, fica difícil saber se estes indivíduos estão evoluindo para uma dessas doenças ou se essa é uma condição relacionada com o transtorno Bipolar.

De acordo com Deicken, as descobertas também confirmam o importante papel do hipocampo no distúrbio bipolar. Os estudos das imagens cerebrais dos pacientes que sofrem de depressão têm demonstrado hipocampos menores.

Psicoterapia Individual

A falta de controle sobre si mesmo, experimentada pelo paciente durante o período de crise, é uma profunda ferida narcísica a qual ele terá que dar conta em seus períodos de estabilidade. O apoio psicoterápico o auxiliará não apenas durante a crise, mas também no estabelecimento de uma “qualidade de vida” que restabeleça seu equilíbrio egóico e o torne menos suscetível a novas crises.

Psicoterapia FamiliarO Distúrbio Bipolar é visto como uma doença que se espalha no seio familiar, com um poder desestruturante não apenas para o doente, como também para aqueles que o cercam mais intimamente. Enquanto um membro familiar padecer de bipolaridade, todos, de alguma forma, estarão implicados em seus efeitos. A Psicoterapia vem em auxílio à família com o objetivo de melhor orientá-la na forma de lidar com o paciente Bipolar, como também em reestruturar-se diante dos conflitos.