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Tratamento do Transtorno

Bipolar

Profª.Drª. ALEXANDRINA MELEIRO

Doutora em Medicina – Departamento de Psiquiatria FMUSP

Secretária Adjunta da Região Sul da ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria

Conselho Científico da ABRATA- Associação Brasileira de Portadores de Transtorno Bipolar

Declaração de conflitos de interesse

Palestras realizadas para: Astrazeneca, Abbott, Aché, Bristol, Lilly, Pfizer,

Novartis, Lundbeck, Torrent, Novartis, Eurofarma.

Patrocínio para participação em congressos: Lundbeck, Lilly, Boehring,

Pfizer, Abbott, Novartis, Astrazeneca, Servier.

Patrocínio de pesquisas clínicas: Bristol (Aripripazol em mania aguda) pela

Faculdade de Medicina do ABC.

Palestras para: diversas Universidades e Serviços de Saúde Mental, Acadepol

São Paulo, Fundação CASA (antiga Febem), Abrata e Fênix.

Participação Ministério da Saúde: Programa da Saúde do Homem, 2008/9.

Profa. Dra. Alexandrina Meleiro Profa. Dra. Alexandrina Meleiro

Transtorno Bipolar: problema de saúde pública

Doença crônica cíclica, que

evolui por fases

Afeta entre 1% a 5% da

população

Início entre 15 a 30 anos

Demora 5 a 10 anos para o

diagnóstico correto

Hospitalização freqüente

Problema conjugal e

promiscuidade (DST e gestação)

Mudança ou perda de

emprego

Desastre financeiro

Abuso de álcool e/ou outras

drogas

Falta de adesão em 50%

Mortalidade cardiovascular

aumentada

Alto índice de suicídio (maior

dentro de 10 anos de início de doença)

Profa. Dra. Alexandrina Meleiro

Transtorno Bipolar Mania Subsindrômica

(Hipomania)

Mania

Depressão

Mania

EUTIMIA

Depressão Subsindrômica

Paciente e

médico na corda

bamba

Sintomas e sinais atuais

Idade de

Início Curso dos

sintomas

História

familiar Resposta ao

tratamento

Avaliação

Diagnóstica

TAB

Diagnóstico: 5 Fatores

Personalidade


Fisiopatologia

Fatores biológicos

Genética:

Hipofunçao serotonérgica (Aberg et al., 1972, Lester, 1995, Oquedo 2003, Turecki, 2001, 2003)

Hiperatividade do eixo-HPA

↓norepinefrina no locus coeruleus (pós-morte)

Hiperintensidade de substância branca periventricular

Ambiente

Religiosidade pouco estudada em bipolar

Comorbidades, sintomas depressivos, impulsividade

Abuso sexual na infância e adolescência


DIMENSÃO DA DEPRESSÃO

HUMOR

Depressivo

Anedonia

Disforia

Desesperança

Culpa excessiva

Suicidalidade

CIRCLADIANO

Baixa energia

Iniciativa diminui

Apetite

Sono

Libido

COGNITIVO Apatia

Atenção diminuída Dificuldade de concentraçaõ

Memória curto prazo

Função executiva

Ruminação

MOTOR Lentificação

Inquietação

Agitação


SUICIDIO


Angst et al., JAD, 2002

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Neoplasia Cérebro- vascular

Acidentes Suicídio Outros Todas as causas

p <0,01 p <0,01

p <0,001

p <0,01 p <0,01

Não tratados

Tratados

Zurich Cohort, N=147 óbitos

Transtorno Depressivo Maior não tratados X tratados

Cardio-

vascular

Causas de óbito Profa. Dra. Alexandrina Meleiro

Bipolaridade e Suicídio

Cerca de 25 % a 50 % tentam suicídio uma vez na vida

8.6 % a 18.9 % se matam (BP I e II)

Homens se matam mais que mulheres, mas essa

diferença é bem menor que comparado a população

geral

Não há muita correlação entre ser casado, ser

empregado, perda precoce ou isolamento social. Judd et al, 2003, Slama et al. 2004; Hawton et al, 2055; Valtonen et al, 2006


Depressão no Transtorno Bipolar

ao longo da vida

A maior parte do tempo sintomático é com

depressão

Tempo

com

sintomas

47% Depressão

68%

Hipo/ mania

20%

Episódios

Mistos

12%

Suppes et al., 2001


Há redução de BDNF em hipocampo de pacientes

deprimidos

Estresse crônico reduz a expressão de BDNF no

hipocampo

Alterações no tamanho do hipocampo ocorre pela

redução de fatores neurotróficos e consequentes

cascatas de reações

A neurogênese parece ser a via final comum dos

tratamentos já existentes e dos futuros

Lee et al. Molecular Brain 2010, 3:8

British Journal of Pharmacology (2010), 159, 1187–1200

BDNF no hipocampo


Plasticidade do sistema neuronal

Experiências traumáticas precoce de vida tornam as pessoas mais

susceptíveis a doenças e ao comportamento suicida

Tomografia

Atrofia do

Hipocampo

Se tratado,

volta a

normalidade


Pode-se evitar a cronicidade e a

resistência no tratamento da Depressão?

Reconhecimento

Resposta

Recaída

Residual

Remissão

Recuperação

Recorrência

Resistente


Objetivos do Tratamento

Reduzir morbidade e mortalidade

Manter uma tratamento que funcione

Aumentar a adesão

Identificar precocemente os novos episódios

Minimizar a deterioração funcional

Promover atividade de rotina

Normalizar o padrão de sono

Ter consciência dos estressores

Educar pacientes e famílias

APA Practice Guidelines, 2012


ESCOLHA DA DROGA DEPENDE

Diagnóstico e Idade

Sintomas alvo e resposta anterior

Comorbidades de outras doenças médicas

Interação com outras drogas

Intoxicação ou abstinência

Estado do paciente: gravidez, amamentação,

convulsão, insuficiência de órgãos (renal, hepática,

cardíaca)


Algoritmo para tratamento de depressão Bipolar tipo I

Mania

Hipomania

Eutimia

Depressão menor

Depressão Maior

Fase inicial Fase preventiva

Fases de tratamento do transtorno bipolar Resposta, Remissão, Recuperação, Recaída, Recorrência

Frank E e colaboradores. Biol Psychiatry. 2000;48(6):593-604.

CURSO INEXORAVÉL = ALTA MORBIDADE E MORTALIDADE

Fase de tratamento


Tratamento de Transtorno Bipolar

Estabilizador do

humor de base

Ansiolítico

Estabilizador

do humor

adicional

Antipsicótico

Antidepressivo

Polifarmácia é mais uma regra que a exceção (Sachs GS et al, Biol Psychiatry 2003;53(11):1028-42) Profa. Dra. Alexandrina Meleiro

Recomendações para o tratamento agudo do

Transtorno Bipolar com algumas diretrizes Bipolar tipo I mania Bipolar tipo I depressão Bipolar tipo II

DEPRESSÃO

HUMOR

NORMAL

MANIA

HIPOMANIA

EPISÓDIO MISTO Fases

da

Doença

Tratamento

1ª linha

2ª linha

Lítio Lítio Lítio Lítio Adicionar antipsicótico Adicionar antipsicótico Adicionar antipsicótico 2ª

2ª geração ou AD 2ª geração + Valproato / lamotrigina

Tratamento de primeira linha por todas Diretrizes em todas as fases da doença

(Yatham et al., 2005; 2009; APA, 2002; Malhi et al, 2009d; NICE, 2006)


Tratamento para mania aguda


Modifidado de Stahl S M, Essential Psychopharmacology, 2001

Interação Citocromo P45

intestino

droga

droga

droga

biotransformada

CYP 450

1 = família; A = subtipo; 1= gene

Enzimas do CYP450

3A4 2C19 2C9 2D6 1A2

sangue


Comorbidades doenças físicas

Hipo/ Hipertiroidismo

Obesidade

Tabagismo

Pressão arterial elevada

Hipercolesterolemia

Prolactina elevada

Insuficiência renal

Boca seca

Glaucoma

Obstipação intestinal

Acatisia

Sintomas

extrapiramidais

Síndrome neuroléptica

maligna


Uso de álcool e drogas

Consumo de álcool

dependente do estado

de humor?

Tratar insônia

Impulsividade

Manter euforia

Desinibição

Indução de anestesia

Auto-medicação

Ansiolítico

dor do

trauma Alcohol Bipolar Internet Survey

www.npi.ucla.edu/uclamdrp/bipolarsurvey.htm

MANIA

DEPRESSÃO


Tratamento do Transtorno Bipolar

Trata os episódios de mania

Ajuda a controlar os episódios de depressão

Ajuda a prevenir as recaídas

na fase de manutenção


Esclarecimentos para o Paciente e Família

1. O que é a doença ?

2. Quais as opções de tratamento ?

3. Como monitorar sintomas/efeitos colaterais ?

4. O que fazer se esquecer uma dose da droga?

5. É importante a qual hora do dia eu tomo a medicação?

6. O que fazer se o 1º tratamento falhar/tiver sucesso ?

7. E se a depressão voltar ou se a euforia aparecer de novo?

8. Quando o tratamento acaba ?

9. Quais dificuldades para aderência podem ocorrer ?

10. Manejo: situações de vida a longo-prazo como trabalho,

casamento, gravidez, doença intercorrente.


Necessidade de prevenção do TAB Nem todos respondem ao tratamento proposto

Efeitos colaterais podem ser minimizados

Remissão da fase aguda não é cura

– Tratado o episódio agudo

– É necessário tratar-se a doença

– Introdução de um estabilizador de humor

– Negação da doença e comorbidades


Transtorno Bipolar


Alexandrina Meleiro

Transtorno Bipolar

Tratado


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