I - Dados de identificação

Nome: A. M.P.P

Idade: 54 anos

Sexo: feminino

Cor: branca

Religião: católica

Estado civil: casada

N° de filhos: 3

Procedência: São Carlos

Ocupação: indefinida

Diagnostico médico: F 31.5 Transtorno Afetivo Bipolar , episódio atual depressivo

com sintomas psicóticos

Data de internação: 24/03/2008

Grau de instrução: 1º grau

Dados de internação: 24ª internação

Paciente chegou na unidade sozinho

Anotação das condições de chegada.

Segundo consta no prontuário a mesma paciente chegou desacompanhada, logorreica,

confusa , deprimida, ansiosa com boas condições de higiene.

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Queixa atual:

Paciente chegou na casa Caibar queixando-se de ouvir vozes, e desinteresse nos

cuidados com a casa,e vontade de se matar.

Hábitos de vida:

Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas.

II - Medicações:

2.1 - Valiun (Ansiolítico)

Propriedades

Ações ansiolíticas, sedativas , miorrelaxantes e anticonvulsivante. Atua como depressor

do sistema nervoso central, provavelmente facilitando a ação inibitória do neurotransmissor

ácido gama-aminobutirico (GABA)

Indicações

Ansiedade, agitação, sedação, espasmo muscular e crise convulsiva

Contra indicação e Precaução

Hipersensibilidade, psicose, coma, intoxicação por álcool, miastenia gravis, gestação ou

lactação

Reações adversas

Colapso cardiovascular, hipotensão transitória, bradicardia, taquicardia, hipertensão,

palpitações

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Urticária, prurido, dermatite, diaforese

Náusea, vomito,desconforto abdominal,constipação, dificuldade de deglutição

Retenção ou incontinência urinaria

Distúrbios musculares,, distúrbios visuais, distúrbios auditivos,

Depressão respiratória

Sonolência, sedação, depressão, letargia, desorientação, inquietação, confusão, tremor,

nervosismo, euforia, dificuldade de concentração, retardo psicomotor, reações extrapiramidais,

parestesia, soluço e febre

Cuidados de Enfermagem

Informe ao paciente as reações adversa mais freqüentemente relacionadas ao uso da

medicação e que, diante da ocorrência de qualquer uma delas, principalmente disfagia como

também aquelas incomuns ou intoleráveis.

Pode ocorrer secura na boca, enxágües morais freqüentes, gomas de mascar ou balas

duras podem amenizar este efeito

Recomende ao paciente que aumente a ingestão de líquido e no volume da dieta e a

pratica de exercícios para diminuir a constipação, durante a terapia

Pode causar tontura e sonolência. Recomende que o paciente evite dirigir ou outras

atividades que requerem estado de alerta, durante a terapia.

Recomende que o paciente evite o consumo de álcool e o uso contaminante de outros

depressores do SNC, como também de qualquer outra droga ou medicação, sem o

conhecimento do médico, durante a terapia.

Antes do início da terapia: documento as indicações para a terapia;o início e a duração

dos sintomas;relacione as outras tentativas de tratamento e os resultados obtidos.

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Durante a terapia, monitore ; os sinais vitais, função cardíaca, (disritmias, aumento de

FC, palpitações), o balanço hídrico (retenção /hesitação urinaria),distúrbios GI (dor,

sangramento, náusea, vomito), anorexia, os efeitos anticolinérgicos ( retenção urinaria,

constipação, delírio), principalmente em pacientes idoso, e reduza, conforme necessário, a dose.

Interações medicamentosa;

Atenção durante o uso concomitante de outra drogas, VO : a medicação deve ser

administrada, em ½ hora antes das refeições, parta possibilitar sua melhor absorção, a droga

deve ser mantida em um armário fechado e ao abrigo da luz

2.2 - Amplictil ( Neuroleptico, antipsicotico)

Propriedades

O seu mecanismo de ação ainda não é totalmente conhecido.antipsicotico que bloqueia

os receptores dopaminérgicos no cérebro

Indicações

Psicoses, abstinência de álcool, porfiria ou tétano

Contra indicação

Hipersensibilidade, supressão da medula ósseo, anestesia peridural ou raqui anestesia,

doença de Parkinson, hipotensão severa, hipertensão, glaucoma, historia de epilepsia,disfunção

renal, ulcera péptica

Reações adversas

Hipotensão postural, taquicardia, bradicardia, alterações ao ECG, hipertensão ICC,

arritmias

Fotosensibilidade

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Galactorreia, ingurgitamento das mamas ( mulheres) amenorréia, irregularidades no

ciclo menstrual, ginecomastia alteração da libido, hiperglicemia, inibição da ovulão, inibição da

ejaculação, infertilidade, redução dos níveis de gonadotrofia, estrogrnio na urina

Interação medicamentosa

Betabloqueadores recomenda usar com cautela

Cuidados de enfermagem

Instrua o paciente a tomar a medicação exatamente conforme recomendado não

interromper o tratamento sem o conhecimento do medico

Informe o paciente o objetivo da medicação para facilitar a compreensão do seu

diagnostico como a sua colaboração no tratamento.

Instrua o paciente sobre sua doença , a importância de seguir os regimes terapêuticos e

alimentar recomendados

2.3 - Biperideno ( antiparkinsoniano)

Propriedades

Bloqueadores dos receptores colinérgico. Auxilia a balancear a atividade colinérgica no

cérebro

Indicação

Síndrome extrapiramidal de origem medicamentosa

Contra indicações

Hipersensibilidade

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Reações adversas

Hipotensão postural transitória, rash, urticária, boca seca, constipação, náusea, vomito,

distúrbios GI

Cuidados de Enfermagem

Instrua o paciente tomar a medicação conforme recomendado e não interromper o

tratamento, sem o conhecimento do medico ainda que melhore

A medicação dever ser usada cuidadosamente nos casos de adenoma de próstata,

arritmias, glaucoma de anglo estreito e convulsão

Informe aio paciente as reações adversas mais freqüentemente relacionadas ao uso de

medicação e diante da ocorrência de qualquer uma delas e, principalmente retenção urinaria ou

aquelas incomuns ou intoleráveis, o medico deverá ser comunicado imediatamente

Durante a terapia, monitore ; os sinais vitais, função cardíaca, (disritmias, aumento de

FC, palpitações), o balanço hídrico (retenção /hesitação urinaria),distúrbios GI (dor,

sangramento, náusea, vomito), anorexia, os efeitos anticolinérgicos ( retenção urinaria,

constipação, delírio), principalmente em pacientes idoso, e reduza, conforme necessário, a dose.

2.4 - Carbamazepina

Propriedades

O seu mecanismo de ação não é totalmente conhecido. Estabiliza a membrana neuronal

e limita a atividade epiléptica

Indicação

Epilepsia, psicose

Contra indicações

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Hipersensibilidade, supressão da medula óssea

Reações adversas

Em pacientes que apresentam letargia, debilidade, náuseas, vômitos, confusão ou

hostilidade, anomalias neurológicas ou estupor, deve-se suspeitar de hiponatremia. São de

incidência mais freqüente: visão turva, cefaléia contínua, aumento da freqüência de crises

convulsivas, sonolência e debilidade.

Raramente: bradicardia, dificuldade de respiração, disartria, rigidez, tremor,

alucinações visuais, fezes pálidas, hemorragias ou hematomas, febre, adenopatias,

linfadenopatias e parestesias. Sinais de superdosagem: enjôos agudos, sonolência grave,

taquicardia, depressão respiratória, crises convulsivas, tremores ou contrações. Erupção cutânea

ou prurido.

Precauções

Deve-se ter cuidado ao dirigir, no manuseio de máquinas ou ao realizar trabalhos que

exijam atenção e coordenação. Em pacientes diabéticos poderá haver um aumento nas

concentrações de açúcar na urina.

Os pacientes de idade avançada podem ser mais sensíveis que os jovens à agitação e

confusão, bloqueio cardíaco auriculoventricular ou bradicardia induzidos pela carbamazepina.

Os efeitos leucopênicos e trombocitopênicos podem originar maior incidência de infecção

microbiana, retardo na cicatrização e hemorragia gengival.

Interações

O paracetamol pode aumentar o risco de hepatoxicidade e diminuir os efeitos

terapêuticos desta droga. Pode diminuir o efeito dos corticosteróides devido ao aumento do

metabolismo destes. Se estimulado o metabolismo hepático das xantinas (teofilina,

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aminofilina), podem diminuir os efeitos dos anticoagulantes derivados da cumarina por indução

da atividade enzimática microssômica hepática.

Diminuição das concentrações séricas e redução das vidas médias de eliminação de

primidona, ácido valpróico, barbitúricos, benzodiazepinas ou anticonvulsivos do grupo

succinimida ou hidantoína. Os efeitos depressores sobre o SNC são potencializados com o uso

simultâneo de antidepressivos tricíclicos, aloperidol, loxapina, fenotiazinas ou tioxantenos.

Os inibidores da anidrase carbônica podem produzir um aumento do risco de

osteopenia. A cimetidina pode aumentar a concentração plasmática de carbamazepina.Aumenta

o metabolismo e, portanto, diminuem os efeitos terapêuticos da ciclosporina, anticoncepcionais

orais que contenham estrogênios, dacarbazina, glicosídeos digitálicos, estrogênios, levotiroxina,

mexiletina e quinidina.

O danazol, diltiazem, eritromicina, dextropropoxifeno ou verapamil podem inibir o

metabolismo da carbamazepina. Em pacientes tratados com doses elevadas de mebendazol, foi

demonstrado que as concentrações plasmáticas da carbamazepina são diminuídas. O uso de

IMAO pode originar crises hiperpiréticas, crises hipertensivas e convulsões graves.

Cuidados de Enfermagem

Instrua o paciente a tomar a medicação conforme recomendado e não interromper o

tratamento sem o conhecimento do medico, ainda que melhore

O uso das medicação não deve ser suspenso subitamente ou sem o conhecimento do

medico ,informe ao paciente os sintomas relacionados a suspensão súbita do seu uso. Quando

necessário a dose deve ser aumentada gradualmente para diminuir o risco de reação adversa

2.5 - Flufenan

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Acredita-se que a flufenazina melhora os estados psicóticos por bloqueio dos

receptores pós-sinápticos dopaminérgicos mesolímbicos no cérebro. Também produz um

bloqueio alfa-adrenérgico e deprime a liberação de hormônios hipotalâmicos e hipofisários.

Entretanto, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos aumenta a liberação de prolactina da

hipófise. Tem fraco efeito antiemético, antimuscarínico e sedativo, e forte efeito extrapiramidal.

É metabolizada no fígado e excretada por via renal.

Indicações

Estados psicóticos, esquizofrenia e na fase maníaca da doença maníaco-depressiva.

Dor neurogênica crônica.

Reações adversas

Nos primeiros dias de tratamento, e com mais freqüência nos idosos podem, ocorrer

efeitos extrapiramidais distônicos e congestão nasal. São de incidência menos freqüente: visão

turva ou qualquer alteração de visão, pulso irregular, sensação de cansaço não habitual, palidez,

micção dificultada, erupção cutânea, alterações do ciclo menstrual, enjôos, sonolência, secura

na boca, secreção de leite não habitual, náuseas, vômitos, tremores dos dedos e mãos.

Precauções

Evitar o consumo de álcool ou outros depressores do SNC. Não tomar durante as 2

horas posteriores à administração de antiácidos ou medicamentos antidiarréicos. Cuidado ao

dirigir, devido à possível sonolência ou visão turva.

Possível fotossensibilidade, sendo recomendado evitar a exposição ao sol ou o uso

de lâmpadas solares. Pode ser ingerida com alimentos, água ou leite para diminuir a irritação

gástrica.

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No caso de terapêutica parenteral, controlar os pacientes geriátricos e pediátricos

devido à maior incidência de reações hipotensoras e extrapiramidais. A relação risco-benefício

deverá ser avaliada na indicação durante a gravidez e o período de lactação, já que pode

produzir sonolência no lactente e em mães que tenham recebido fenotiazinas.

Os neonatos podem apresentar icterícia prolongada, hiporreflexia e hiperreflexia e

efeitos extrapiramidais. Em crianças com doenças agudas (sarampo, infecções do SNC,

desidratação, gastroenterite), desenvolvem-se com maior facilidade reações neuromusculares,

principalmente distonias.Em idosos, sugere-se administrar a metade da dose usual para adultos.

Em pacientes com síndrome orgânica cerebral deve-se diminuir a dose a um quarto da usual

para adultos.

Interações

Os antimuscarínicos antidiscinésicos ou anti-histamínicos podem intensificar os

efeitos colaterais antimuscarínicos (confusão, alucinações, pesadelos). As anfetaminas

diminuem seu efeito estimulante quando utilizadas simultaneamente com fenotiazinas. O uso de

antiácidos ou antidiarréicos pode inibir a absorção de flufenazina.

As fenotiazinas podem baixar o limiar das crises convulsivas, podendo ser, portanto,

necessário ajustar a dose de anticonvulsivantes. Os antidepressivos intensificam os efeitos

antimuscarínicos. Os efeitos antiparkinsonianos da levodopa podem ser inibidos pelo bloqueio

dos receptores dopaminérgicos no cérebro.

O uso simultâneo de quinidina pode originar efeitos cardíacos aditivos. Os

bloqueadores beta-adrenérgicos originam uma concentração plasmática elevada de cada

medicação. O uso com antitireóideos pode aumentar o risco de agranulocitose.

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Contra-indicações

Depressão grave do SNC, estados comatosos, doença cardiovascular grave; a relação

risco-benefício deve ser avaliada na presença de alcoolismo, angina pectoris, discrasias

sangüíneas, glaucoma, disfunção hepática, Mal de Parkinson, úlcera péptica, retenção urinária,

hipertrofia prostática benigna, distúrbios convulsivos e vômitos.

Cuidados de Enfermagem

Instrua o paciente a tomar a medicação conforme recomendado e não interromper o

tratamento sem o conhecimento do medico, ainda que melhore

O uso das medicação não deve ser suspenso subitamente ou sem o conhecimento do

medico ,informe ao paciente os sintomas relacionados a suspensão súbita do seu uso. Quando

necessário a dose deve ser aumentada gradualmente para diminuir o risco de reação adversa.

2.6 - Haldol

Haloperidol é um derivado da butirofenona com efeitos similares aos das

fenotiazinas derivados da piperazina. Produz um bloqueio seletivo sobre o SNC por bloqueio

competitivo dos receptores dopaminérgicos pós-sinápticos, no sistema dopaminérgico

mesolímbico, e um aumento do intercâmbio de dopaminas no nível cerebral para produzir a

ação antipsicótica.

O decanoato, que é a forma de ação prolongada, atua como pró-fármaco, liberando

de forma lenta e estável haloperidol do veículo. O bloqueio dos receptores de dopamina

provoca reações motoras extrapiramidais, diminui a liberação do hormônio de crescimento e

aumenta a liberação de prolactina pela hipófise.

Também existe certo bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos do sistema

autônomo. Absorve-se por via oral em 70%; seu metabolismo, que é extenso, realiza-se no

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fígado; une-se às proteínas em 90% ou mais. Aproximadamente 40% de 1 dose oral única

excretam-se pela urina em 5 dias, dos quais 1% é fármaco inalterado. Os 15% da dose oral

excretam-se nas fezes por eliminação biliar.

Indicações

Tratamento de distúrbios psicóticos agudos e crônicos que incluem esquizofrenia, estados

maníacos e psicose induzida por fármacos (psicose esteróidea). Pacientes agressivos e agitados.

Em esquizofrenia crônica, é indicado o decanoato de haloperidol. Tratamento de problemas

graves de comportamento. Síndrome de Gilles de La Tourette.

Reações adversas

As crianças são muito sensíveis aos efeitos extrapiramidais. Os pacientes geriátricos

ou debilitados são mais propensos ao desenvolvimento de efeitos extrapiramidais adversos e de

hipotensão ortostática. Requerem atenção médica: disartria, instabilidade, rigidez de braços ou

pernas, tremor e agitação de dedos e mãos, disfagia, movimentos de torção do corpo.

São de incidência mais rara: movimentos de mastigação, cansaço ou debilidade não

habituais, tonturas, alucinações, erupção cutânea, aumento de sudorese. Sinais de

superdosagem: dificuldade para respirar, tonturas, sonolência grave ou estado comatoso,

tremores musculares, espasmos, rigidez ou movimentos descontrolados ou graves.

Precauções

Evitar a ingestão de bebidas alcóolicas ou de outros depressores do SNC durante o

tratamento. Ter precaução se provocar sonolência durante a realização de exercícios. Podem

aparecer secura na boca (efeito antimuscarínico) e possível fotossensibilidade da pele. Não é

recomendável sua utilização em crianças menores de 3 anos. Os pacientes geriátricos são mais

propensos à discinesia tardia e parkinsonismo.

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Os efeitos leucopênicos e trombocitopênicos do haloperidol podem provocar um

aumento na incidência de infecção microbiana, retardamento na cicatrização e gengivas

sangrentas.

Interações

A ação do álcool é potenciada e pode ser produzida hipotensão grave. Diminui os

efeitos estimulantes das anfetaminas e reduz os efeitos antipsicóticos do haloperidol. Pode

aumentar ou diminuir a atividade anticoagulante de derivados cumarínicos ou da indandiona.

O haloperidol intensifica os efeitos antimuscarínicos da atropina e compostos

relacionados. Aumenta as concentrações séricas de prolactina ao indicar-se simultaneamente

com bromocriptina. Potencia a ação de depressores do SNC. Diminui os efeitos hipotensores da

guanetidina e os efeitos terapêuticos da levodopa. Pode provocar efeitos mentais não desejados

(desorientação) usando-se simultaneamente com metildopa.

Contra-indicações

Depressão do SNC, grave ou tóxica (induzida por fármacos). Mal de Parkinson. A

relação risco-benefício será avaliada em alcoolismo ativo, alergias, epilepsia, disfunção hepática

ou renal, hipertireoidismo ou tireotoxicose, glaucoma e retenção urinária.

Cuidados de Enfermagem

A medicação deve ser administrada conforme o recomendado e o tratamento não deve

ser interrompido, sem o conhecimento do medico, ainda que o paciente alcance melhora, as

dose esquecidas devem ser administradas tão logo possível , enquanto as demais devem ser

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divididas uniformemente durante eo restante do dia. Podem ser necessárias varias semanas de

terapia até a obtenção dos efeitos desejados.

O uso da ,medicação não deve ser suspensa subitamente ou sem o conhecimento do

medico

Informe ao paciente os sintomas relacionados a suspensão súbita do seu uso. Quando

necessário a dose deve ser aumentada gradualmente para diminuir o risco de reação adversa.

III - Histórico

Paciente morou no Paraná com os pais e 10 irmão quando criança .Perdeu o pai aos 15

anos, começou a trabalhar em um hotel fazenda onde teve sua primeira crise nervosa. Casou –se

aos 18 anos e mudou para São Carlos,relata que não gosta do lugar, marido é caminhoneiro e

fica pouco tempo em casa, tem três filhos sendo que o filho do meio morreu afogado aos 15

anos e o mais novo (hoje com 23 anos) está preso por trafico de drogas e assalto, não relatou

nada sobro e filho mais velho.Informou que fazia acompanhamento no CAPS.

Ficou internada em Itirapina (sic) devido a depressão.

Sua primeira internação na casa caibar se deu no dia 03/06/1998 com diagnostico

provisório de CID F 23.3 Psicose. Segundo consta no prontuário paciente chegou na unidade

acompanhada pelo irmão o qual informou que paciente havia no dia anterior a internação saído

correndo da igreja , começou a ficar agitada, falar coisas do passado, apresentando-se

logorreica, inquieta, angustiada, verbalizando acelerado, incoerente, dissociativa , desorientada,

com critica rebaixada dizendo ter visto um amigo no hospital, onde permaneceu internada até

29/06/1998.

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2ª internação ocorreu no dia 16/07/1998, devido relatar ouvir vozes de comendo,

machucava-se com freqüência, nos momentos que estava melhor tinha mania de

limpeza,permaneceu internada até 27/07/1998.Desde então ocorreram varias outras internações.

No dia 24/03/2008 internou com CID 31.5 (transtorno afetivo bipolar , episodio atual

depressivo com sintomas psicóticos).

Exame Físico: 30/04/2008

Paciente encontrada no refeitório, encaminhada ao quarto após ter aceitado lanche

oferecido. Apresentava-se com vestimentas adequadas para o ambiente, comunicando-se

verbalmente de forma clara coerente,porém logorreica, ansiosa relatando querer ir para a

terapia. Aferido sinais vitais: sendo pulso radial direito rítmico, fraco, temperatura axilar direita:

36, 2º C, FR:18 mpm, superficial, PA:100 X 80 mmHg em artéria braquial esquerda.

Ao exame físico apresentava couro cabeludo limpo, intrego, ausência de pediculose,

cabelos curtos e limpos. Sobrancelhas simétricas com boa distribuição de pelos, abertura ocular

espontânea, esclerótica branca, conjuntiva ocular hidratada, acuidade visual preservada. Nariz

normoplantado, lábios ressequidos, mucosa oral integra, dentição preservada. Pavilhão auditivo

normoplantado, higiene satisfatória, acuidade auditiva preservada.Membros superiores com

pele integra, unhas curtas e limpas.Ansiosa relata querer ir logo para a terapia, aceitou a

medicação oferecida, refere ter um sono tranqüilo , ter aceitado bem a alimentação, diurese e

evacuação espontânea com características normais (sic), a partir da morte do filho passou a

deixar os afazeres domésticos de lado, perdeu o emprego pois não tinha mais vontade de faze

mais nada, passou a ouvir vozes que falam que a culpa do filho ter morrido era dela, então

tentou varias vezes o suicido, ingerindo comprimidos, batendo com objetos em sua cabeça,

ingerindo veneno para ratos, tentou esfaquear o marido e resolveu então se internar. E que tem

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um filho preso por trafico de drogas e roubo e que a culpa é o marido dela em seguida deixa a

unidade para ir para a terapia.

IV- Patologia CID 31.5

Transtorno Afetivo Bipolar, Episódio Atual Depressivo Grave Com Sintomas

Psicóticos

4.1 - Transtorno Afetivo Bipolar

Transtorno continuo do humor com episódios recorrentes. Apresenta-se em geral por

ciclos, com fase de mania e depressão, alternadamente, separados por estados de eutimia

(normalidade).

Prevalência de 1,2 a 1,6 % da população geral, atingindo no Brasil cerca de 2 milhões

de pessoas. Mais comum entre 10 e 30 anos de idade.

Tipos

Aceita-se a divisão do transtorno afetivo bipolar em dois tipos: o tipo I e o tipo II. O

tipo I é a forma clássica em que o paciente apresenta os episódios de mania alternados com os

depressivos. As fases maníacas não precisam necessariamente ser seguidas por fases

depressivas, nem as depressivas por maníacas. Na prática observa-se muito mais uma tendência

dos pacientes a fazerem várias crises de um tipo e poucas do outro, há pacientes bipolares que

nunca fizeram fases depressivas e há deprimidos que só tiveram uma fase maníaca enquanto as

depressivas foram numerosas. O tipo II caracteriza-se por não apresentar episódios de mania,

mas de hipomania com depressão.

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Fatores de Risco

Constelação familiar

Ciclotimia

Fatores psicossociais ou eco ambientais

Uso de drogas incluindo bebidas alcoólicas

Causas

Desconhecidas

O papel da genética é evidente

Alterações neuroquímicas são mais que prováveis

O risco para parente de primeiro grau de pacientes é de 7 vezes , ao passo que a

depressão unipolar é de 3 vezes. Os estudo com gêmeos nomo e dizigoticos estimam

herdabilidade em 75%, o que coloca os fatores ambientais em segundo plano, apenas aditivos

para a manifestação do transtorno afetivo bipolar.

Sinais e sintomas

Depressão, mania, hipomania

Quadros mistos

Fase depressiva (depressão bipolar); não difere da depressão unipolar, exceto pelo fato

de serem comuns as chamadas depressões atípicas, com piora vespertina , alguma reatividade

do humor e hipersonia.

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Mania; inicio abrupto ou insidioso. Caracteriza-se por elevação do tônus energético que

perdura por dias, semanas ou meses.

Os pacientes tendem a falar muito, alto e rápido, com incapacidade ou grande

dificuldade para interromper o fluxo verbal. O discurso sofre alteração freqüentemente, saltando

rapidamente de um tema para outro , ao sabor da associações semânticas ou fonéticas ou

deslizantes pelos objetos que fazem parte do cenário da entrevista. O pensamento pode mostra-

se carente de sentimento e até incongruente.

Predomínio da impulsividade.

Alegria pode resvalar para hostilidade ou irritabilidade em frações de segundo.

A capacidade de concentração reduz, com fácil distraibilidade.

Idéias de grandiosidade e dominação são freqüentes.

Auto critica reduzida ou nula.

Os pacientes tende a passar rapidamente de uma tarefa para outra, de tal forma que nem

mesmo as tarefa mais simples e básicas como alimentar-se são completadas.

A necessidade de dormir se reduz, alterando o padrão de sono ( aqueles que antes

dormiam 7 a 8 horas por dia passam a se contentar com apenas 2 a 3 horas de sono).

Maior interesse sexual, acompanhado por aumento do n8umero de intercursos e muitas

vezes com conduta inadequada.

Gastos excessivos em compras desnecessárias ou impróprias , vendas de bens abaixo do

valor ou mesmo doações inexplicáveis. Atitudes que implicam risco são comuns.

Há pacientes nos quais a excitação psicomotora atinge tal magnitude que eles se tornam

incontroláveis, havendo necessidade de internação

.

18

Idéias de poder, antes apenas supervalorizadas, atingem graus de delírios de grandeza

por vezes acompanhados de pseudo-alucinação ou alucinações (mania com sintomas psicóticos)

.

Em 40 a 60 % dos casos, nas primeiras décadas de evolução da doença, a um quadro de

mania segue-se um período de normalidade plena (eutimia), apos o que sobrevém a depressão

ou novo ciclo maníaco. Cerca de 20% podem tornar-se cicladores rápidos, não apresentando

eutimia intercritica ou tendo –a muito fugazmente. Podem apresentar quatro ou mais ciclos ao

ano quando não tratados ou se medicados inadequadamente.

Hipomania

A hipomania é um estado semelhante à mania, em grau mais leve, que aparece em

pacientes com TAB, no início dos episódios de mania ou, se não for no TAB, no Transtorno

Ciclotímico da Personalidade. Observa-se mudança no humor habitual para euforia ou

irritabilidade, reconhecida pelas pessoas mais íntimas do paciente.

Há também na hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de

sono, aumento da sociabilidade, atividade física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo,

e impaciência. A hipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, não precisa de

internação e o prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto no episódio de mania.

Mas a hipomania pode ou não ter fatores desencadeantes, sejam positivos ou negativos.

Se esses pacientes não forem tratados, podem apresentar ausência do juízo crítico e

proporcionar para si ou para seus familiares, severos prejuízos morais e materiais.Incidência

Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo, mais de 10 mil

internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em

homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.

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Nos estados mistos coexistem sintomas depressivos, as vezes intensos, concorrendo com

idéias de ruínas, desesperança e morte, simultaneamente com sintomas maníacos, como

agitação, pensamento e fala rápido e distraibilidade.

Comprovação Diagnóstica

Dados clínicos

Complicações

Desagregação sócio familiar

Suicídio

Abuso de drogas

Ciclagem rápida

Evolução e Prognostico

Doença crônica recorrente com tendência a encurtamento dos períodos de eutimia e

prevalência maior das fases depressivas nas ultimas décadas da vida.

Prevenção

Prevenção de ciclos com uso adequado de estabilizadores do humor.

Tratamento

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O lítio é a medicação de primeira escolha, mas não é necessariamente a melhor para

todos os casos. Freqüentemente é necessário acrescentar os anticonvulsivantes como o tegretol,

o trileptal, o depakene, o depakote, o topamax.

Nas fases mais intensas de mania pode se usar de forma temporária os

antipsicóticos. Quando há sintomas psicóticos é quase obrigatório o uso de antipsicóticos. Nas

depressões resistentes pode-se usar com muita cautela antidepressivos. Há pesquisadores que

condenam o uso de antidepressivo para qualquer circunstância nos pacientes bipolares em fase

depressiva, por causa do risco da chamada "virada maníaca", que consiste na passagem da

depressão diretamente para a exaltação num curto espaço de tempo.

O tratamento com lítio ou algum anticonvulsivante deve ser definitivo, ou seja, está

recomendado o uso permanente dessas medicações mesmo quando o paciente está

completamente saudável, mesmo depois de anos sem ter problemas. Esta indicação se baseia no

fato de que tanto o lítio como os anticonvulsivantes podem prevenir uma fase maníaca

poupando assim o paciente de maiores problemas. Infelizmente o uso contínuo não garante ao

paciente que ele não terá recaídas, apenas diminui as chances disso acontecer.

Pacientes hipertensos sem boa resposta ao tratamento de primeira linha podem ainda

contar com o verapramil, uma medicação muito usada na cardiologia para controle da

hipertensão arterial que apresenta efeito anti-maníaco. A grande desvantagem do verapamil é

ser incompatível com o uso simultâneo do lítio, além da hipotensão que induz nos pacientes

normotensos

4.2 - Depressão

21

Transtorno caracterizado por sintomas de humor deprimido ( o que é diferente de

tristeza comum), além de perda lenta e sistemática do prazer e satisfação coma vida.

Acomete em torno de 8 a 12 % ( do ponto de vista Epidemiológico) e 15 a 25 % (em

amostras clinicas) da população adulta, com 80 % de recorrências. Cerca de 10% dos pacientes

em primeiro atendimento mostram sinais depressivos. Inicia-se geralmente entre 20 e 40 anos;

mais freqüente em mulheres.

Causas

Resultam da interação de fatores biológicos, psicossociais e genéticos, com alteração

dos receptores de serotonina, norepinefrina, dopamina e acetilcolina.podem ter relevância

também os neurotransmissores de GABA e os peptídeos neuroativos (vasopressina e opiáceos

endócrinos).

Fatores de risco

Pacientes em primeiro grau de pessoas com depressão maior

Eventos estressantes podem anteceder os primeiros episódios de transtorno de humor

depressivo, incluindo doenças físicas

Culpas, abandonos, sensação de fracasso, inutilidade, desamparo, impotência podem

redundar em colapso de auto-estima.

Separação conjugal, morte ou doença crônica na família, migração, lesão corporal,

isolamento , estresse crônico de qualquer natureza.

Sinais e sintomas

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Provável existência de depressão) episodio ou recorrência ) quando se observa pelo

menos 1 dos dois primeiros sintomas, ou ambos, e pelo menos quatro dos sintomas adiante

relacionados, por um período mínimo de duas semanas.

Humor deprimido

Adenonia; perda do interesse e do prazer por coisas ou atividades que a pessoa

apreciava

Fadiga , cansaço desproporcional aos esforços realizados

Energia reduzida com atividade diminuída

Redução ou perda do libido

Alteração do apetite(diminuição ou aumento)

Distúrbio do sono (insônia ou hipersonia)

Lentidão psicomotora ou agitação (inquietação ou retraimento0

Auto imagem desvalorização (auto reprovação0

Desesperança em relação ao futuro

Idéias de culpa desproporcionais aos fatos de sua vida

Dificuldade de se concentrar, sensação de memória deficiente, incapacidade de tomar

decisões

Ideação suicida ( em algumas situações o paciente inicia processo de melhora dos sinais

e passa a ter energia suficiente para cometer suicídio)

Dores generalizadas, cefaléia, mal estar

Depressões psicóticas ( até 15 % dos quadros depressivos com alucinação e delírios). Os

delírios são geralmente congruentes com o humor e com a personalidade do paciente, estando

ligados a interpretações do cotidiano , com culpa e punição intensas por defeitos mínimos, ruína

financeira, do corpo ou mesmo do espírito

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Fenômenos não congruentes com o humor (temas de perseguição e de estar sendo

controlado) indica pior prognostico

As alucinações são geralmente transitórias e pouco elaboradas, também coerentes com o

humor- xingamento demoníacos, vozes que julgam e condenam o paciente.

Diagnostico

Dados clínicos

Entrevista especificas podem ser necessárias para confirmação diagnostica

Complicações

Severa incapacitação sócioprofissional

Rebaixamento de status financeiro e social

Em torno de 15% dos pacientes se suicidam

Evolução

Em geral evolução longa, crônica, com recaídas

Graves problemas em relação a qualidade de vida, quando os pacientes são tratados

inadequadamente

Um primeiro episódio tende a alterar a biologia cerebral, predispondo a novos episódios.

Muitos pacientes não se recuperam totalmente, desenvolvendo sintomas residuais

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Indicadores de bom prognostico

Episódios leves sem sintomas psicóticos, família estáveis e colaboradoras, bom

funcionamento social do paciente em anos anteriores, ausência de outros transtornos

psiquiátricos, inicio em fase avançada da vida

Indicadores de mau prognostico

Co-morbidades, inclusive distimia, abuso de álcool e outra substancias , necessidade de

hospitalização

Depressão resistente deve ter atenção especifica com relação ao uso concomitante de

vários psicofármacos, inclusive com monitorização de seus níveis séricos

Regras básicas para uso de antidepressivos

Melhora dos sintomas nos primeiros 30 dias ocorre em 60 a 70 % dos pacientes.

Insucesso pode star associado a doses insuficientes

Período de 6 a 8 semanas é necessário para obtenção de resposta significativa em casos

de depressão maior

Escolha do medicamento deve ser de acordo com a intensidade dos sintomas, idade,

gravidez, presença de sintomas psicóticos, custo, uso concomitante com outras drogas

Ansiolíticos podem ser necessário, tendo em conta o prazo de latência dos

antidepressivos, com preferência pelos ansiolíticos de alta potencia em doses e duração

adequada (em torno de 20 a 30 dias)

A interrupção deve ser gradativa, já que os sintomas de descontinuação podem ocorrer

de 1 a 20 dias após. Os mesmos sintomas podem urgir quando o paciente não toma o

medicamento por 1 ou 2 dias

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Por falta de adesão, redução da dose, tolerância farmacológica, acumulo de metabolitos ,

perda da eficiência , mudança na evolução ( cicladores rápidos) pode haver perda da eficácia do

medicamento. Nesse caso pode-se reduzir ou aumentar a dose, potencializarão com

estabilizador de humor, ou mudança para outra classe de antidepressivo

Tempo de tratamento não deve ser inferior a 8 meses no primeiro episodio. Pode ser

necessário prolongá-lo por 2 a 5 anos em casos de recorrência . A dose eficaz deve ser mantida

durante o tratamento. Retirada deve ser gradual em torno de 20 a 40 dias, para evitar efeitos de

abstinência

Paciente com idealização suicida, em inicio de tratamento deve ser encaminhado para

eletroconvulsoterapia

Escolha do tratamento deve ser de acordo com a gravidade dos sintomas:

Leve: psicoterapia – não havendo resposta usar inibidor seletivo de serotonina

( fluoxetina, sertralina)

Moderado: psicoterapia, inibidores seletivos ou tricíclicos

Severos: Inibidores seletivos, tricíclicos, eletroconvulsoterapia

4.3 - Episodio Depressivo Grave com Sintomas Psicóticos

Episódio depressivo correspondente á descrição de um episódio depressivo grave, mas

acompanhado de alucinações, idéias delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de

uma gravidade tal que todas as atividades sociais normais tornam-se impossíveis; pode existir o

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risco de morrer por suicídio, de desidratação ou de desnutrição. As alucinações e os delírios

podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo.

Episódios isolados de:

Depressão maior com sintomas psicóticos

Psicose depressiva

V - Diagnostico de enfermagem

Ansiedade relacionado a mudança no ambiente, no estado de saúde, estresse

,manifestado por agitação, inquietação e nervosismo

Baixo auto estima crônica, manifestado por expressão de culpa

Controle ineficaz do regime terapêutico relacionado a complexidade do regime

terapêutico, manifestado por fracasso na inclusão dos regimes de tratamento nas rotinas diárias

Angustia relacionada a mudança no estilo de vida, manifestado por expressão de culpa e

desesperança.

Tristeza crônica relacionada a morte de uma pessoa amada (filho), manifestado por

expressar de sentimento de tristeza.

Síndrome de estresse por mudança relacionada a saúde psicossocial prejudicada,

manifestada por ansiedade, isolamento, perda da auto-estima, preocupação e retraimento.

Risco de automutilação, relacionado a perturbação emocional, estado psicótico.

Risco para comunicação verbal prejudicada, relacionada a efeitos colaterais de

medicamentos, condições emocionais.

Risco para suicídio relacionado a verbalização de tentativas anteriores.

Risco de constipação relacionado a ingestão de anticonvulsivantes, antidepressivos

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Risco de dignidade humana comprometida, relacionado a tratamento desumano

percebido, humilhação percebida

VI - Cuidados de enfermagem

Orientar o paciente a mudar a estilo de vida

Estimular atividades em grupo

Manter ambiente seguro e tranqüilo

Estimular autonomia do paciente

Administrar medicamentos prescritos no horário correto

Verificar sinais vitais antes de depois da administração de medicamentos

Atentar para sintomas extrapiramidais

Estimular ingestão hídrica

Observar comportamento de risco

Manter boa relação com paciente

Motivar a família a participar ativamente dos cuidados com o paciente

Informar a família sobre a doença, fases, complicações, tratamento

VII - Referencias

Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem:2007/2008. - 5ª Ed.-

Rio de janeiro:EPUB, 2006

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Diagnostico de Enfermagem da NANDA : definições e classificações 2007-

2008/North American Nursing Diagnosis Association ; tradução Regina Machado Garcez. –

Porto Alegre : Artmed, 2008

PORTO. C. C. Vandemecum Clinica Médica.Vol.2/ de L a Z; Rio de Janeiro Editora;

Guanabara Koogan, 2007

BENAZZI. F. Transtorno afetivo Bipolar. Disponível em

WWW.psicosite.com.br/tra/hum/bipolar.htm., acessado em 08/05/2008

Transtorno afetivo Bipolar .Disponível em

WWW.datasus.gov.br/cid10/webhelp/f31.htm, acessado em 08/05/2008

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