transplante pulmonar – estado da arte

TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE

Transplante Pulmonar – Estado da ArteTransplante Pulmonar – Estado da Arte

José Eduardo Afonso JúniorMédico Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da USP

[email protected]


Transplante PulmonarTransplante Pulmonar

Primeiro transplante – 1983 (Toronto Transplant Group)

1983 → 2010: 25938 transplantes

Única opção eficaz de tratamento em algumas doenças pulmonares avançadas

Seleção rigorosa de receptores Maior sobrevida e qualidade de vida

J Heart Lung Transplant 2010;27: 1104-1118


Transplante Pulmonar InCorTransplante Pulmonar InCorTotal = 149 transplantes Total = 149 transplantes

1 1 1 12

3

1

4 4

7

1113

15 16

24

30


Transplante Pulmonar – Registro Transplante Pulmonar – Registro Nacional (ABTO 2010): n = 502 (1,5%)Nacional (ABTO 2010): n = 502 (1,5%)

2010


*Outros incluem:

Sarcoidose: 2.1%

Bronquiectasias: 0.4%

Caediopatia Congênita: 0.2%

LAM: 0.8%

Bronquiolite (não-ReTx): 0.5%

Miscelânea: 6.3%


TRANSPLANTES UNILATERAIS


*Outros incluem:

Sarcoidose: 2.9%

Bronquiectasias: 4.5%

Cardiopatia Congênita: 1.1%

LAM: 1.2%

Bronquiolite (non-ReTx): 1.1%

Miscelânea: 7.7%


TRANSPLANTES BILATERAIS


0

10

20

30

40

50

60

70

Myopathy

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

19940

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Transplant Year

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

CF IPF COPD Alpha-1 IPAH Re-Tx

ISHLT 2010J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

Número de Indicações - PulmãoNúmero de Indicações - Pulmão


0

50

100

150

200

250

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

Transplante Coração/Pulmão – Transplante Coração/Pulmão – Registro Internacional: n = 3546Registro Internacional: n = 3546

2010

J Heart Lung Transplant 2010;29(10)


“Outras” includem câncer, LAM, BO, sarcoidose, bronquiectasias

2010

TRANSPLANTES CORAÇÃO-PULMÃO



0

25

50

75

100

125

150

175

Transplant Year

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

Congenital Heart Disease IPAH Cystic Fibrosis COPD/Alpha-1 Retransplant


Número de Indicações – Coração/PulmãoNúmero de Indicações – Coração/Pulmão


0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Years

Su

rviv

al

(%)

Half-life = 3.6 YearsConditional Half-life = 9.5 Years

N=2,774

N at risk at 20 years = 28


Sobrevida – Transplante Coração/PulmãoSobrevida – Transplante Coração/Pulmão




Bronquiolite Obliterante

Disfunção Primária do Enxerto + Infecção

100

80

60

40

20

0

ISHLT


Causas de MorteCausas de Morte

CAUSAS DE MORTE0-30 Dias

(N = 1,621)

31 Dias –

1 Ano

(N = 3,110)

>1 Ano –

3 Anos

(N = 2,776)

>3 Ano –

5 Anos

(N = 1,593)

>5 Ano – 10 Anos

(N = 1,797)

>10 Anos

(N = 392)

BRONQUIOLITE 0.4% 4.6% 25.3% 28.9% 24.7% 19.1%

REJEIÇÃO AGUDA 4.3% 1.8% 1.6% 0.7% 0.8% 0

LINFOMA 0.1% 2.6% 2.1% 1.7% 2.2% 5.1%

CÂNCER, NÃO LINFOMA 0.2% 2.7% 6.3% 8.4% 10.0% 8.4%

CMV 0 3.0% 1.0% 0.3% 0.2% 0

INFECÇÃO, NÃO-CMV 20.0% 35.4% 23.1% 19.0% 17.9% 17.3%

DISFUNÇÃO DO ENXERTO 28.8% 17.6% 18.9% 18.9% 18.9% 18.4%

CARDIOVASCULAR 11.0% 4.3% 3.7% 4.6% 5.0% 6.1%

TÉCNICA 8.0% 2.2% 0.6% 0.4% 0.7% 1.8%

OUTROS 27.3% 25.9% 17.4% 17.1% 19.6% 23.7%



2010ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

Ago/2003 – Nov/2010

1 ano: Uni 54,3% vs Bilat 77,2%

3 anos: Uni 46,3% vs Bilat 72%

5 anos: Uni 46,3% vs Bilat 68,5%

7 anos: Uni 38,5% vs Bilat 68,5%

1 ano: Uni 77% vs Bilat 80%

3 anos: Uni 60% vs Bilat 65%



Dias após transplante

%

0 300 600 900 1200150018002100240027000

20

40

60

80

100

Unilateral

Bilateral

p=0,007


Sobrevida – Transplante PulmonarSobrevida – Transplante Pulmonar

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Anos

So

bre

vid

a (

%)

Alfa-1 (N=2,085) FC (N=3,746) DPOC (N=8,812)

FPI (N=4,695) HAPI (N=1,065) Sarcoidose (N=597)

Sobrevida Média Alfa-1: 6.1 Anos; FC: 7.0 Anos; DPOC: 5.1 Anos; FPI: 4.3 Anos; HAPI: 5.6 Anos; Sarcoidose: 5.3 Anos

ISHLT

2010J Heart Lung Transplant 2010;29(10)


0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Anos

So

bre

vid

a (

%)

Alpha-1 (N=1,558) FC (N=2,779)DPOC (N=6,649) FPI (N=3,108)HAPI (N=674) Sarcoidose (N=396)

Sobrevida Média Alfa-1: 8.5 Anos; FC: 9.2 Anos; DPOC: 6.4 Anos; FPI: 6.7 Anos; HAPI: 9.0 Anos; Sarcoidose: 8.7 Anos

ISHLT


Sobrevida – Transplante PulmonarSobrevida – Transplante Pulmonar


Sobrevida por Doença - InCorSobrevida por Doença - InCor

Dias após transplante

%

0 300 600 900 1200150018002100240027000

20

40

60

80

100

Enfisema

Fibrose

Fibrose CísticaBronquiectasias

Outros

p=0,045

Enfisema vs Fibrose p=0,96Enfisema vs Fibrose cística p=0,017

Enfisema vs Bronquiectasias p=0,045Enfisema vs outros p=0,9

Fibrose vs Fibrose cística p=0,03Fibrose vs Bronquiectasias p=0,065

Fibrose vs outros p=0,97Fibrose cística vs Bronquiectasias p=0,71

Fibrose cística vs outros p=0,029Bronquiectasias vs outros p=0,12


0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Ano (N = 6,820) 3 Anos (N = 4,333) 5 Year (N = 2,492) 10 Anos (N = 422)

Sem limitações às atividades Alguma Assistência Assistência Total

ISHLT


Limitações às AtividadesLimitações às Atividades


Quem é candidato a Quem é candidato a transplante???transplante???


Seleção de ReceptoresSeleção de Receptores

Tratamento inefetivo ou não disponível

Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos

Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial

Perfil psicossocial adequado

Suporte familiar

Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal


Contra-Indicações AbsolutasContra-Indicações Absolutas

Doença intratável de órgão alvo (Cl Cr < 50; doença

coronariana significante, FE VE < 40 %)

Neoplasia maligna nos últimos 2 anos (exceto carcinoma

basocelular ou epidermóide de pele)

Infecção por HIV; Hepatite B ou C ativas

Deformidade importante do tórax/coluna

Doença psiquiátrica intratável

Ausência de suporte social

Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)


Contra-Indicações RelativasContra-Indicações Relativas

Idade > 65 anos

Osteoporose sintomática

Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d)

Peso corporal <70% ou >130% do ideal

Distúrbios psico-sociais

Ventilação mecânica invasiva

Colonização por fungos ou micobactérias


Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)(DPOC)

• BODE 7 a 10 ou pelo menos um dos achados abaixo:

• Hospitalização por exacerbação associado com hipercapnia aguda (Pco2 > 50 mmHg)

• Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale, ou ambos, apesar de oxigenioterapia

• VEF1 < 20% com DLco < 20% ou enfisema com distribuição homogênea


DPOCDPOC

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Years

Su

rviv

al (

%)

COPD/Single lung (N=5,959)

COPD/Double lung (N=3,653) N=115

N=51

P < 0.0001


N at risk at 5 years = 1,970



Fibrose PulmonarFibrose Pulmonar

Encaminhamento ao Grupo de Transplante Indicação de Transplante

Evidência histológica de pneumonia

intersticial usual (UIP)

Evidência histológica de pneumonia

intersticial não específica (NSIP) em fase

fibrosante

Para UIP:

o DLCO menor que 39% do predito

o Queda de 10% da CVF em seguimento

de 6 meses

o Queda da saturação abaixo de 88% no

TC6M

Para NSIP ou pneumonia de

hipersensibilidade crônica:

o DLCO menor que 35% do predito

o Queda de 10% na CVF ou 15% na

DLCO em seguimento de 6 meses



Fibrose PulmonarFibrose Pulmonar

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Years

Su

rviv

al (

%)

IPF/Single lung (N=3,418)

IPF/Double lung (N=2,040)N=55

N=24

p < 0.0001





TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL ESQUERDO


Fibrose CísticaFibrose Cística

VEF1 < 30% ou rápido declínio do VEF1, em especial em mulheres abaixo de 20 anos

Exacerbação com necessidade de UTI Aumento da frequência das exacerbações com necessidade

de antibioticoterapia Pneumotórax refratário ou recorrente Hemoptise recorrente, não controlada com embolização Hipoxemia em repouso Hipercapnia Hipertensão Pulmonar



Hipertensão Pulmonar IdiopáticaHipertensão Pulmonar Idiopática

Encaminhamento ao Grupo de

Transplante

Indicação de Transplante

Classe funcional III ou IV

(NYHA) da vigência de

tratamento com uma droga

Doença rapidamente

progressiva

Persistência de classe funcional

III e IV mesmo com terapia

combinada

TC6M menor que 350 metro

Um dos dois primeiros,

associados a pressão de átrio

direito maior que 15 mmHg

Índice cardíaco menor que 2

l/min/m²



Realidade no Estado de São PauloRealidade no Estado de São Paulo

96 pacientes em lista de espera

Tempo médio em lista de espera = 20 meses

Mortalidade em lista de espera = 21%

Não há priorização por gravidade

Central de Transplantes do Estado de São Paulo



Encaminhamento de pacientes moribundos

Falta de interesse e conhecimento dos pneumologistas em relação à realidade do transplante pulmonar

Poucos centros atuantes no Brasil



Cuidado com doador inadequado: Lesão induzida por ventilação Hiperhidratação Falta de prevenção de pneumonia associada a

ventilação

Apenas 4,9% dos doadores de múltiplos órgão têm o pulmão aproveitado!!!

Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006


Motivos de Recusa de PulmõesMotivos de Recusa de Pulmões

Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006


Perfusão Pulmonar EX VIVOPerfusão Pulmonar EX VIVO

Steen S et al. Lancet 2001


EX VIVOEX VIVO


ConclusõesConclusões

O transplante pulmonar no mundo tem quase 30 anos de experiência e já foram realizados quase 26000 transplantes

No Brasil já foram realizados mais de 500 transplantes e o sucesso hoje é semelhante ao mundial



Os centros de transplante no Brasil recebem pacientes tardiamente, muitas vezes sem condições de serem transplantados ou de aguardarem o tempo em lista de espera

Não há uma lei no Brasil que permita a priorização de um paciente por gravidade!



Há uma baixa oferta de órgãos e o cuidado com os doadores é inadequado

Com a possibilidade da utilização da técnica EX VIVO espera-se que haje um aumento de pelo menos 30% no número de transplantes

transplante pulmonar – estado da arte

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