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  • Rev. Bras. Cir. Cardiovasc .. 2(3) : 212-218. 1987.

    Transplante pulmonar duplo: consideraes tcnicas e aplicao clnica

    Luis Srgio FRAGOMENI*, Robert S. BONSER**, Michael P. KAYE**, Stuart W. JAMIESON**

    RBCCV 44205-42

    FRAGOMENI, L. S. ; BONSER, R. S.; KAYE, M. P.; JAMIESON, S. W. - Transplante pulmonar duplo: consideraes tcnicas e aplicao clnica. Rev. Bras.Cir. Cardiovasc., 2(3) : 212-218,1987.

    RESUMO: A reintroduo do transplante pulmonar unilateral como modalidade clnica e a experincia com o transplante cardiopulmonar propiciaram o desenvolvimento do transplante pulmonar duplo como tratamento da doena pulmonar no seu estdio terminai. Embora este procedimento se encontre em fase inicial, os resultados preliminares so satisfatrios. O risco de deiscncia da anastomose traqueal pode ser significativamente rE!duzido com a proteo dessa rea por epploo. As vantagens do transplante pulmonar duplo incluem remoo de todo o parnquima pulmonar doente, enquanto o corao mantido inervado. Adicionalmente, evitado o risco de aterosclerose acelerada.

    Os progressos na rea da preservao pulmonar e um diagnstico preciso de rejeio devero influenciar nos resultados, a longo prazo.

    O transplante pulmonar duplo representa um grande potencial no manejo da doena pulmonar terminal e esta tcnica dever auxiliar na utilizao racional dos poucos rgos hoje disponveis para transplante.

    DESCRITORES: transplante pulmonar, duplo.

    INTRODUO

    Apesar de HARDY et a/ii 4 terem realizado o primeiro transplante pulmonar em humanos, em 1963, pouco su~ cesso e interesse foi conseguido, nos 20 anos que se seguiram. A morbidade e a mortalidade precoces persis-tiram como denominador comum, nos quase 40 casos de transplante pulmonar unilateral relatadas at o incio de dcada de 80 17. Com a introduo da ciclosporina A como principal agente imunossupressor, associado boa experincia acumulada com o transplante de cora-o, a Universidade de Stanford iniciou, em 1981, um programa clnico de transplante cardiopulmonar para tra-tar pacientes em estdio final da doena cardiopulmo-narll 9. O aperfeioamento da tcnica do transplante co-rao-pulmo, associado idia inicial de que a rejeio pulmonar poderia ser monitorizada atravs de bipsia endocrdica, estimularam o tratamento de pacientes em estadio final de doena pulmonar com substituio con-

    junta do corao e pulmes. Paralelamente fase inicial do transplante cardiopulmonar, o grupo de Toronto inicia-va sua experincia com transplante pulmonar unilateral, tendo, at abril de 1986, transplantado 5 pacientes, 4 dos quais levavam vida normal aos 3, 6, 17 e 30 meses aps o transplante2 Entretanto, esses eram pacientes que, devido sua leso primria (fibrose pulmonar), po-deriam permanecer com um pulmo nativo. Com a me-lhor compreenso da evoluo a mdio prazo do trans-plante cardiopulmonar, com as evidncias da acelerao do processo aterosclertico nas coronrias do corao transplantado, aliado pOSSibilidade tcnica do trans-plante pulmonar combinado em pacientes selecionados, atualmente mantemos ativo um programa de transplante cardiopulmonar, isolado ou combinado, de acordo com a necessidade especfica de cada paciente. Esta prtica permitir uma melhor racionalizao da utilizao dos rgos, tanto do ponto de vista do doador, como do receptor. Sero discutidos, aqui, sumariamente, os pro-

    Trabalho realizado no Minnesota Heart and Lung Institute. Minneapolis. Minnesota. USA. Recebido para publica em 10 de maio de 1988 . Do Minnesota Heart and Lung Institute (Professor Convidado)

    Do Minnesota Heart and Lung Institute. Endereo para separatas: Luis S. Fragomeni. 435 River Road. Minneapolis. Minnesota 55455. USA.

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  • FRAGOMENI , L. 5 .; BON5ER, R. 5 .; KAYE, M. P.; JAMIE50N, 5 . W. - Transplante pulmonar duplo : consideraes tcnicas e aplicao clnica. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc" 2(3) : 212 -218, 1987.

    blemas que atualmente envolvem o transplante de tecido pulmonar, relatando os detalhes da tcnica cirrgica, bem como a manipulao dos pacientes submetidos a transplante combinado de pulmes, mantendo-se o cora-o nativo.

    INDICAES

    Atualmente, pacientes em fase terminal da doena pulmonar sem repercursso cardiolgica significativa so considerados para transplante pulmonar em bloco. O grupo mais numroso, nesta condio, o de pacientes com vrias formas de enfisema pulmonar e fibrose cs-tica,

    SELEO DOS RECEPTORES

    Para preencherem os critrios e serem aceitos para transplante, os pacientes com doena pulmonar terminal devero, preferencialmente, estar abaixo dos 45 anos de idade e os outros rgos essenciais, com funo normal, sem evidncia de doena sistmica concomi-tante, tal como diabetes descontrolada, sangramento gastrintestinal, colagenose, ou infeco sistmica. Espe-cialmente os pacientes com fibrose cstica apresentam algum grau de comprometimento sistmico, sendo que, atualmente, consideramos como candidatos apenas os pacientes que no fazem uso de insulina, ou de corticos-terides, Como a cirurgia torcica prvia acarreta maior risco perioperatrio, devido possibilidade de maior san-gramento, a indicao cirrgica, nesta situao, deve ser avaliada com cautela.

    essencial que esses pacientes tenham uma ava-liao cardiolgica completa, incluindo o ecocardiogra-ma e o cateterismo cardaco previamente deciso de preservar o corao.

    SELEO DE DOADORES

    Qualquer programa de transplante est, hoje, limita-do viabilidade de doares. Esta problema ainda mais acentuado, quando consideramos o transplante do pa-rnquima pulmonar, especialmente devido rpida dete-riorao do aparelho respiratrio em pacientes com mor-te cerebral e ventilao mecnica7, Dos ltimos 90 trans-plantes realizados na Universidade de Minnesota, em apenas 6 doadores o conjunto corao-pulmo pde ser utilizado em receptores que aguardavam o transplante cardiopulmonar (n = 5) e pulmonar (n = 1). Os restantes mostraram-se adequados apenas para transplante car-daco isolado. At recentemente, o doador de corao-

    pulmo em bloco era deslocado at o hospital do receptor e os rgos, removidos em sala cirrgica adjascente. Esta exigncia diminua ainda mais a viabilidade de doa-res , devido a problemas logsticos com transporte e o consentimento da famlia. Temos utilizado rgos para transplante cardaco, cardiopulmonar, ou pulmonar de doadores que esto em outras localidades, o que nos permite um raio de ao de aproximadamente 1700 Km .

    A morte cerebral e uma condio cardiovadcular estvel so os critrios gerais a serem seguidos, quando selecionamos doadores para transplante de tecido pul-monar, Preferentemente, o doador deve ter menos que 35 anos de idade, sem histril de doena pulmonar, ou trauma tor3.cico. A radiografia do trax deve demons-trar pulmes limpos, sem sinais de contuso, edema ou infeco. No respirador, a presso de inspirao tra-queal no deve exceder os 30 cm de gua e a ventilao, os 15 mi/Kg e 8 movimentos respiratrios por minuto. A presso parcial de oxignio no sangue arterial dever ser maior que 100 mmHg e a Fi02 deve ser mantida abaixo de 40%. imperativo que a presso venosa cen-trai seja mantida abaixo de 10 cm de gua, controlan-do-se a administrao de flu idos e a diurese, prevenindo, assim, o edema pulmonar neurognico. O tubo endotra-queal deve ser aspirado com material macio usando-se tcnica estril, sendo s secrees enviadas para culturas. Como a maioria dos doadores est conectada a respira-dores por vrios dias, at o momento do transplante, algum grau de insuficincia respiratria devido a edema pulmonar, infeco, embolismo pulmonar, ou atelectasia pode ocorrer. Geralmente, estas alteraes fisiolgicas o que determina a validade dos rgos para transplante de tecido pulmonar, importante obtermos as dimen-ses corretas da cavidade torcica do doador, compa-rando c01'D as radiografias de trax do receptor. As di-menses dos rgos do doador devem ser ligeiramente menores que as do receptor do grupo ABO compatvel , de maneira que a expanso pulmonar seja completa, uma vez que o novo bloco pulmonar esteja em posio. Provas cruzadas (tecidual) so realizadas a "posteriori" , em todos os pacientes que no tenham anticorpos pr-formados (serum) , quando previamente analisados, em compa:rao a um painel de doadores. Nos receptores com evidncia de anticorpos pr-formados, exigido que tenham prova cruzada negativa contra linfcitos do doador, previamente realizao do transplante.

    CIRURGIA DO DOADOR

    Independentemente da necessidade do receptor, seja esta corao-pulmo, ou apenas pulmes, a remo-o dos rgos ' do doador realizada de forma seme-lhante, sendo o bloco corao-pulmo transportado para o hospital do receptor. Com cuidadosa separao, o co-rao poder ser utilizado em outro paciente j prepa-rado para o implante do corao.

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  • FRAGOMENI, L. S.; BONSER, R. s.; KAYE , M. P.; JAMIESON, S. W. - Transplante pulmonar duplo: consideraes tcnicas e aplicao clnica. Rev. Bras. C/r. Card/ovasc., 2(3) : 212-218, 1987.

    Usualmente, outras unidades de transplante partici-pam do mesmo procedimento, com subseqente remo-o do fgado, pncreas e rins. O corao e pulmes so inspecionados atravs de esternotomia mediana, com mobilizao das veias inominadas, aorta, veia cava superior (VCS) e veia cava inferior (VCI). O timo remo-vido e o pericrdio, ressecado at o nvel das veias pul-monares, incluindo os nervos frnicos. A traquia ex-posta entre a VCS e aorta ascendete. A veia zigos mobilizada e dividida entre ligaduras. Aps disseco completa dos rgos a serem removidos, administrada heparina intravenosa (3 mg/Kg) e as cnulas para infu-so das solues so introduzidas, respectivamente, na artria inominada e tronco pulmonar. Aps hepariniza-o, removem-se os catteres venosos e de Swan-Ganz do corao direito, seguindo-se ligadura e diviso das veias inominadas e cava superior. A VCI pinada acima do diafragma, permitindo que o corao esvazie aps 3 ou 4 sstoles. A aorta pinada di